Capítulos

E. Civantos Fuentes, A. Rodríguez Núñez.

 

Una vez en el Escenario, si está garantizada la seguridad, el equipo asistencial accede al paciente y realiza la evaluación inicial. Esta fase es crítica, implica reconocer las lesiones y el centro útil, tratando de inmediato aquellas en las cuales el centro útil es el lugar del accidente, porque no admiten demora.

 

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Reconocimiento y tratamiento iniciales del niño traumatizado (secuencia AcBCDE).

 

ESCENARIO

Se recibe una alerta en el Centro de Salud de que ha ocurrido un accidente de tráfico y la CCUS ha enviado una ambulancia asistencial para recoger a un pediatra y una enfermera. Tras recibir la información del médico coordinador (hay dos víctimas adultas y un niño y ya están en marcha otros recursos asistenciales) y revisar el material, se dirigen al lugar del suceso. A su llegada, tras comprobar la seguridad del escenario, proceden a atender al niño, de unos 4 años. El paciente respira con dificultad y se queja con palabras sueltas. Tras realizar inmovilización cervical bimanual y apertura de la vía aérea con la triple maniobra, se coloca un collarín cervical. La evaluación inicial evidencia una dificultad respiratoria severa, con taquipnea (40 rmp), asimetría en la ventilación, con crepitación en hemitórax derecho y disminución del murmullo vesicular en base derecha.

INTRODUCCIÓN

El reconocimiento primario es una exploración rápida (de emergencia) para detectar problemas vitales y controlarlos con métodos sencillos. La valoración y el tratamiento se realizan simultáneamente y cualquier amenaza para la vida debe ser subsanada antes de avanzar en la siguiente área de prioridad .

Aunque, con fines didácticos, se desarrollará el tema como una secuencia, si hubiera personal sanitario capacitado disponible, se deberían realizar varios pasos simultáneamente. La duración óptima de esta intervención inicial no debería sobrepasar los 10 minutos, e incluso determinadas acciones como la administración de oxígeno, debería practicarse en menos de 30 segundos.

Simultáneamente a la valoración inicial se monitorizará al paciente: ECG, FC, FR, pulsioximetría, TA no invasiva y temperatura. De forma ideal, debería incluirse también la capnografía, como monitor esencial de la función ventilatoria y la perfusión pulmonar.

Se debe establecer (preferiblemente antes de iniciar la asistencia), quién va a ser el líder del equipo y el papel que tendrán los demás miembros, así como tomar una medida de protección básica inicial como es el uso de guantes. Se comentará la información disponible acerca de las características mecánicas del trauma, que será la base para anticipar posibles lesiones.

Ac: ALERTA, CONTROL CERVICAL, ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

Alerta

Se comprobará la respuesta del niño ante estímulos simples, como hablarle en voz alta o tocarle el tórax.

Control cervical

Un miembro del equipo deberá encargarse exclusivamente (por lo que no se recomienda que lo haga el líder) de la inmovilización cervical bimanual (Figura 1) hasta la colocación del collarín y los inmovilizadores bilaterales en el 2º examen físico. Cuando no se disponga de personal suficiente para poder realizar con garantías el resto de las técnicas y/o no se prevea la necesidad de intubación, estará indicada la colocación del collarín en esta fase Ac (Figura 2), quedando así una persona libre para los otros procedimientos (aunque sería bueno contar también con dispositivos de sujeción laterales).

El tamaño adecuado del collarín se calcula midiendo la distancia entre el ángulo de la mandíbula y el hombro/clavícula, con la cabeza del niño en posición neutra. El número de dedos que se pueden colocar con comodidad en este espacio se compara con las marcas en el collarín cervical.

Que el niño sea capaz de caminar no excluye la necesidad del collarín cervical. En cambio, estaría contraindicado en caso de angulaciones fijas del cuello, sangrado masivo cervical o cuando sea necesario realizar una cricotirotomía. Se debe también proteger la columna cervical y prevenir una posible extensión de lesión medular emplazando al paciente sobre una tabla espinal.

 

 

1) Medición de la distancia mandíbula-clavícula

2) Elección del tamaño del collarín

3) Mantener la tracción bimanual en todo momento y deslizar solapa

4) Ajustar los apoyos mentoniano y esternal

 

 

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

En todos los traumatismos pediátricos es esencial valorar y asegurar la permeabilidad, presente y futura, de la vía aérea, ya que la mayoría de los niños que fallecen por traumatismos lo hacen debido a la obstrucción de la vía aérea.

Las amenazas potenciales para la vía aérea incluyen la pérdida de tono muscular (que produce una obstrucción por la lengua), un traumatismo de la lengua o cervical, y la inhalación de humos tóxicos o gases calientes. La presencia de sangre, dientes rotos u otros cuerpos extraños en la boca o en otras partes de la vía aérea, puede obstruirla de forma parcial o completa.

Las maniobras adecuadas para la apertura de la vía aérea en el paciente traumático son la tracción mandibular y la “triple maniobra modificada”, estando contraindicada la maniobra frente-mentón. Con dichas maniobras se evita la hiperflexión o hiperextensión del cuello. A continuación, mediante un catéter rígido de calibre grueso (sonda de Yankauer) deben aspirarse la sangre y secreciones de la orofaringe para visualizar posibles fragmentos de cuerpos extraños u otros materiales extraños que puedan obstruir la vía aérea. No se debe intentar retirar esos objetos con la mano.

Si el niño está inconsciente o no presenta reflejo nauseoso se colocará una cánula orofaríngea, procurando mantener la cabeza-cuello en posición neutra o “de olfateo”, lo que contribuirá a mantener la permeabilidad de la vía aérea.

La intubación orotraqueal, realizada y mantenida correctamente, asegura la vía aérea. Sus indicaciones en el politrauma pediátrica se muestran en la tabla 1, siendo opcional el poder intubar en cualquier paso de la secuencia Ac,B,C,D, e incluso E, si las características del transporte posterior lo aconsejasen. Durante la intubación, un ayudante debe mantener el control cervical. Si estuviera puesto el collarín habría que retirarlo temporalmente, volviendo a la sujeción bimanual mientras se realiza la técnica. Tras la intubación se aconseja colocar una sonda orogástrica. La vía nasales (nasotraqueal y nasogástrica) son de alto riesgo en caso de traumatismo craneoencefálico (TCE), por lo que no se deben utilizar en el politraumatizado.

En las urgencias en medio urbano, donde los tiempos de transporte suelen ser menores de 20 minutos, la ventilación con bolsa y mascarilla puede ser una alternativa segura a la intubación. El personal pediátrico debe sopesar su experiencia y destreza con una y otra técnica, así como la necesidad de sedantes y relajantes musculares, antes de proceder a la intubación.

Las mascarillas laríngeas son dispositivos supraglóticos que suponen una técnica alternativa de control de la vía aérea, aunque su colocación en niños es más difícil y menos segura que en los adultos. Existen diversos modelos y tallas, lo que tampoco facilita ni su disponibilidad ni la adquisición de experiencia en su manejo.

 

 

B: RESPIRACIÓN (OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN)

Administración de oxígeno

Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno al mayor flujo y concentración disponible, aunque tenga buen color y una saturación de oxígeno normal, una vez comprobada la permeabilidad de la vía aérea y por tanto como primera acción de la fase B.

El oxígeno debe administrarse humidificado o bien colocarse un filtro intercambiador de calor-humedad a la salida de la bolsa autoinflable. La eficacia del tratamiento se monitorizará mediante el pulsioxímetro. Las bolsas reservorio de oxígeno (acopladas a las mascarillas faciales o las bolsas autoinflables) deben mantenerse infladas, para lo que es preciso aportar un flujo alto de oxígeno (al menos 10 L/min). Sólo de este modo se puede asegurar que la FiO2 es superior al 50 %.

Detección de signos de insuficiencia respiratoria

En el paso B, el objetivo inicial es la detección de signos de insuficiencia respiratoria grave, con alerta a la presencia de un neumotórax. Deben evaluarse las características de la respiración y la ventilación:

• Frecuencia, profundidad y simetría de la ventilación (taquipnea, elevación asimétrica del tórax, respiración paradójica, segmentos inestables en el tórax…).

• Esfuerzo respiratorio (empleo de músculos accesorios, aleteo nasal…).

• Ruidos procedentes de la vía aérea (gorgoteos…) o del tórax (roncus, sibilantes, estertores…).

• Disminución o ausencia de los sonidos respiratorios en el hemitórax afectado.

• Hematomas y/o heridas abiertas en el hemitórax afectado.

• Desviación traqueal, ingurgitación yugular.

• Coloración de la piel/cianosis.

Las lesiones de riesgo inminente

1. Neumotórax a tensión: Es un neumotórax que produce compromiso hemodinámico (el aumento de la tensión intratorácica compromete el volumen sistólico) y debe sospecharse ante la presencia de shock (caída de la tensión arterial, pérdida de pulsos periféricos) en un paciente con trauma torácico. Su reconocimiento es clínico y su tratamiento inmediato sin esperar a la confirmación por otros medios. Se realizará toracocentesis mediante punción en el 2º espacio intercostal, en la línea media clavicular con angiocateter de 14-16G conectado a una válvula de Heimlich y, si fuera posible, a un sello de agua. La resolución de un neumotórax a tensión es prioritaria a la intubación traqueal.

2. Neumotórax abierto: Se sellará con una compresa estéril sobre la herida, sujeta por tres lados y dejando uno abierto para permitir la salida de aire pero no su entrada.

3. Hemotórax masivo: Se manifiesta de forma similar al neumotórax a tensión, pero con percusión mate. Precisa la reposición de la volemia de forma inmediata y puede requerir soporte ventilatorio con presión positiva. Su evacuación no es una prioridad y no debe realizarse en el medio prehospitalario.

4. “Volet costal” o tórax inestable: En este caso el compromiso del paciente se produce por la contusión pulmonar del segmento subyacente. Su tratamiento incluye la ventilación con presión positiva para reexpandir los alveolos colapsados, la analgesia y la estabilización manual del segmento inestable para disminuir el dolor.

5. Contusión pulmonar grave bilateral: Es causa de hipoxia grave y disminución de la distensibilidad pulmonar, por lo que precisa ventilación con presión positiva a través de tubo endotraqueal con balón inflado.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL SANGRADO

Los niños pueden mantener su tensión arterial (TA) en el rango de la normalidad a pesar de pérdidas del 30-45% del volumen total sanguíneo, lo que consiguen a expensas de mecanismos compensadores como el aumento de las resistencias vasculares sistémicas en territorios no preferentes (muscular, cutáneo y esplácnico). Pero cuando estos mecanismos se agotan, la TA cae y la descompensación es inmediata. En la práctica, esto se traduce en la necesidad de anticiparse y mantener una alerta constante buscando signos sutiles de shock, como la taquicardia (es el primer signo de hipovolemia en el niño) la taquipnea y el estado mental (confusión).

En un niño traumatizado, las causas de compromiso hemodinámico pueden ser múltiples y presentarse combinadas: hemorragia externa, traumatismo torácico, rotura hepática o esplénica, inestabilidad pélvica, fracturas de huesos largos (en especial el fémur), y lesión medular.

Secuencia de actuación en el apartado C

1. Control de la hemorragia: Las hemorragias externas deben controlarse mediante presión directa y, en caso de persistir, presionar sobre la arteria proximal al punto de la hemorragia. Las heridas en el cuero cabelludo (scalp) suelen ser una fuente importante de sangrado y pueden requerir una compresión sobre la circunferencia craneal con una malla elástica o un compresor elástico. Los torniquetes sólo estarían indicados (de forma intermitente) en caso de amputación grave. En ese caso, si es factible, debe introducirse el miembro amputado en una bolsa estéril y conservarlo en hielo. Si a pesar de optimizar la Ac, B y C, el niño continúa con signos sugestivos de shock, debe sospecharse una hemorragia interna y anticipar el traslado a un centro con UCIP y capacidad de resolución quirúrgica.

2. Valoración clínica del shock: La perfusión puede valorarse al comparar los pulsos centrales y periféricos. En lactantes menores de doce meses el pulso central se palpa en la cara interior del brazo (arteria humeral o braquial) situando el segundo y el tercer dedo a modo de gancho. En niños mayores, se puede palpar el pulso carotideo del mismo lado del observador (con los mismos dedos, se localiza el cartílago cricoides y posteriormente se deslizan a ambos lados) o el pulso femoral. El pulso periférico normalmente se determina valorando el pulso radial. La debilidad o ausencia de los pulsos periféricos en presencia de pulsos centrales adecuados es un signo de shock compensado o de shock descompensado precoz, mientras que la pérdida de los pulsos centrales es un signo de shock descompensado o de parada cardiorrespiratoria.

En los niños de 1-10 años la TAS mínima normal se puede calcular por la fórmula: 70 + (2 x edad en años) mmHg. A partir de esa edad tomaremos el valor de referencia de al menos 90 mmHg de TAS.

Después de comparar los pulsos, debe valorarse la frecuencia cardiaca. También debe observarse el color y el estado de la piel del niño. Una piel pálida, fría y húmeda indica un tiempo de relleno capilar mayor de dos segundos y es otro signo indicativo de hipoperfusión. En la tabla 2 se dispone de una herramienta clínica para la evaluación de la pérdida de volumen.

 

 

3. Canalización de vías, fluidoterapia y monitorización de la respuesta: Lo ideal sería disponer de dos accesos venosos periféricos en las extremidades superiores a los 60-90 segundos de la llegada del paciente. En los lactantes, venas periféricas de las extremidades inferiores también serían aceptables. Se deben anticipar las dificultades para canalizar vías venosas periféricos en lactantes y niños y recordar la importancia de fijar de forma segura dichos accesos, por lo que se recomienda que lo hagan entre dos personas. Si es posible, se deben recoger muestras para análisis de laboratorio que se enviarán con el paciente al hospital.

La vía intraósea está indicada en caso de shock cuando no se disponga de accesos venosos en 5 minutos; es una técnica que puede realizar de forma segura una sola persona. En caso de PCR, la vía intraósea es prioritaria y está indicada si no se dispone de una vía venosa periférica en 60 segundos. La vía está contraindicada (por su inutilidad) en huesos fracturados y, si es posible, se recomienda evitar los miembros inferiores en caso de fractura pélvica. Si es preciso, pueden colocarse varias vías intraóseas (cada una en un miembro). En los niños y lactantes los puntos de punción intraósea en territorios superiores (cara posterior metáfisis radio, apófisis estilode cubital, cara anterior de cabeza humeral, esternón) se pueden utilizar pero son de acceso y mantenimiento más difícil.

La reposición volémica inicial debe realizarse con cristaloides isotónicos, como suero salino fisiológico o lactato de Ringer. En caso de shock compensado se administrará un bolo de líquido de 20 ml/kg en 10-15 minutos, monitorizando la respuesta clínica. En el shock descompensado, se requerirá la infusión rápida y secuencial 20 + 20 + 20 ml/Kg de cristaloides, así como considerar el uso de coloides y hemoderivados. Debe recordarse que el volumen no transporta oxígeno, por lo que los pacientes con hemorragias internas importantes necesitarán hematíes, de modo que su evacuación no debe diferirse.

La medicación vasopresora (dopamina, adrenalina, noradrenalina) es necesaria en casos de shock descompensado refractario a fluidos (60 ml/kg) y el shock medular, por lo que dichos pacientes deben ser trasladados de inmediato o bien (si hay dotación adecuada) iniciar su perfusión en el medio prehospitalario, monitorizando clínicamente la respuesta y ajustando la dosis según sea preciso.

D: DISFUNCIÓN-DAÑO NEUROLÓGICO

En este apartado, la evaluación inicial tiene como objetivo identificar el estado de conciencia, valorar las pupilas y los signos de herniación cerebral (lesión de riesgo inminente neurológico).

El estado de conciencia se puede establecer con la escala de coma de Glasgow o de forma más rápida y somera con la escala AVDN, según sea la respuesta del niño:

A: alerta.

V: respuesta a la voz.

D: respuesta al dolor.

N: no respuesta a estímulo.

La no respuesta al dolor sería equivalente a una puntuación de 8 en la escala de Glasgow, por tanto criterio de intubación para proteger la vía aérea.

La estimación de la parte motora de la escala de Glasgow puede ser también útil para el reconocimiento primario, teniendo en cuenta que 4 ó menos puntos, equivaldrían a 8 ó menos de la escala completa.

En la valoración pupilar se objetivará el tamaño de las mismas, simetría y su respuesta o no a la luz.

Si en cualquiera de los apartados Ac,B,C se hubiera tenido que intubar al paciente usando premedicación, se debería valorar previamente el apartado D, para no enmascarar el estado real del paciente con sedantes, analgésicos o relajantes musculares.

Si hay sospecha de herniación cerebral (bradicardia, hipertensión y anisocoria) se administrará una dosis de 5 ml/Kg de suero salino hipertónico al 3 %. Este tratamiento tiene efecto osmolar, disminuyendo la presión intracraneal, y al mismo tiempo aumenta la volemia, por lo que está especialmente indicado en casos de shock hipovolémico. Actualmente el manitol (0,2 g/Kg en 20 minutos) (en) quitar) es una alternativa al suero salino hipertónico en el tratamiento agudo de la hipertensión intracraneal. La hiperventilación controlada (manteniendo cifras de eTCO2 de 30-35 mmHg) es también efectiva en este sentido. De forma complementaria y para evitar lesiones cerebrales secundarias, debe aportarse oxígeno suficiente para mantener saturaciones por encima de 95 %.

E: EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

Se desnudará al niño para proceder a un examen rápido (objetivar lesiones como amputaciones, aplastamientos, exposición de cavidades) y cubriéndolo de inmediato, para prevenir la hipotermia. La mayor superficie corporal relativa y la inmadurez del sistema termorregulador hacen al niño más sensible a las bajas temperaturas y a desarrollar una hipotermia, que empeorará la situación, con acidosis metabólica y efecto inotrópico negativo sobre el corazón. Se debe aumentar la temperatura de la sala de exploración o la ambulancia, usar radiadores, oxígeno caliente y humidificado y cubrir al paciente con mantas calentadas previamente o mantas térmicas.

RESOLUCION DE ESCENARIO

Mientras se administra oxígeno con mascarilla con reservorio y flujo de oxígeno de 10 L/min, se coloca pulsioxímetro y se corta la ropa del tórax del paciente. Se monitoriza el ECG y se toma la TA. El pulsioxímetro no marca onda, la FC es 140 lpm y la TAS 78 mmHg. Ante el aumento progresivo de la disnea, el descenso de la TAS, la pérdida del pulso periférico y la disminución del nivel de conciencia, se sospecha un neumotórax a tensión, que se drena de inmediato según técnica de emergencia. La maniobra es efectiva, recuperándose el pulso periférico y la señal de pulsioximetría (saturación 91%), con disminución notable del trabajo respiratorio. La perfusión periférica está comprometida (relleno capilar de 3 segundos). Se canalizan dos vías venosas periféricas y se inicia una “carga” de volumen. La puntuación según la escala de coma de Glasgow es de 10 puntos (localiza el dolor (5), continúa con palabras inadecuadas (3) y presenta apertura ocular al dolor (2).) Las pupilas son isocóricas y tienen respuesta lenta a la luz.