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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

MONOGRÁFICO OCTUBRE 2013

Estabilización, ventilación mecánica y transporte del niño traumatizado

Capítulos

D. Sánchez Campos, M. Fernández Sanmartín, A. Rodríguez Núñez.

 

 

En este capítulo se revisan las precauciones y peculiaridades del Transporte sanitario, y las estrategias de ventilación mecánica en el transporte, aplicadas en el dispositivo más común de uso en nuestro medio.

 


Estabilización, ventilación mecánica y transporte del niño traumatizado.

 

ESCENARIO
Tras la activación por la CCUS, llegamos al escenario de un accidente de tráfico donde un niño de 6 años ha sido atropellado por una motocicleta. Tras la primera evaluación, confirmamos que el niño no tiene la vía aérea comprometida, está taquipneico pero con una ventilación normal, y tiene buenos pulsos periféricos con tiempo de recoloración capilar normal. La puntuación según la escala de Glasgow es de 12 puntos. La monitorización señala: FR 32 rpm, SaO2 96 % (sin oxígeno), FC 112 lpm y TA 110/65 mmHg. Sospechamos un TCE leve-moderado por lo que realizamos inmovilización cervical y espinal completa con colchón de vacío, administramos oxígeno por mascarilla facial con reservorio y canalizamos dos vías venosas periféricas iniciando fluidoterapia de mantenimiento con suero salino fisiológico. Mientras informamos a la CCUS de la situación del paciente y acordamos el traslado al centro útil, el niño presenta un deterioro clínico, con disminución del nivel de conciencia y ausencia de respuesta a órdenes verbales.

ESTABILIZACIÓN PARA EL TRASLADO

Una vez que se han realizado la evaluación y tratamientos tanto primarios como secundarios, se procederá a una revaloración rápida pero exhaustiva de la estabilidad del paciente de cara al traslado, que no debe demorarse, ya que muchas de las lesiones que presentan los pacientes traumatizados son tributarias de un tratamiento definitivo urgente en un centro hospitalario.

La valoración incluirá por un lado la situación clínica (secuencia AcBCDEOT) y por otro la “estabilidad” de las medidas de monitorización y terapéuticas ya aplicadas. En esta fase, los objetivos de estabilidad deben ser realistas y adaptados a cada paciente. Por ejemplo en caso de traumatismo torácico grave, con fuga aérea, inestabilidad torácica y contusión pulmonar asociada, una vez resuelta la fuga y soportada la ventilación, no es un objetivo razonable alcanzar una saturación de oxígeno de 98 % antes de iniciar el traslado. Se debe optimizar la ventilación y oxigenación en la medida de lo posible y trasladar al niño al centro útil, donde se mejorarán las medidas de soporte y tratamiento.

Aspectos a tener en cuenta en la valoración de la “estabilidad para el traslado”

Estabilidad de la vía aérea. En caso de dudas y en especial en niños pequeños, se debe considerar la intubación previa al traslado.

Posición del tubo endotraqueal. Debe comprobarse su permeabilidad y posición antes del transporte auscultando al paciente y observando la simetría de los hemitórax. La onda de capnografía es esencial para detectar de inmediato una extubación y permite ajustar los parámetros ventilatorios. Se comprobará también la presión de inflado del neumotapón.

Fijación del tubo endotraqueal. Debe fijarse de forma segura antes del traslado, ya que una de las complicaciones más frecuentes durante el traslado es la migración del tubo o la extubación.

Aspiración de secreciones antes del traslado.

Colocación de un intercambiador de calor-humedad (nariz artificial) entre el tubo endotraqueal y la tubuladura del respirador. En traslados primarios no se realiza en casi ningún servicio, siendo generalizado su uso en los traslados secundarios.

Comprobación del respirador, revisión de los parámetros programados y ajuste de los límites de alarmas.

Colocación de sonda naso-orogástrica, si no se ha realizado previamente

Monitorización, tanto clínica como mediante dispositivos (ECG, FR, FC, pulsioximetría, capnografía, TA y temperatura), que debe mantenerse y revisarse de forma periódica durante el traslado. Hay que tener en cuenta que, los movimientos durante el transporte pueden interferir en las mediciones y generar artefactos.

Comprobación del material de transporte. Debe comprobarse todo aquello que pudiera necesitarse durante el traslado y colocarlo de modo que sea accesible en caso de necesidad.

Preparación de la medicación básica. Además de los fármacos de RCP debe preverse la necesidad de fármacos en cada caso. La utilización de una hoja precalculada de dosis y volúmenes según el peso del paciente es segura y agiliza la administración de los fármacos (Anexo 3).

Mantener las medidas para evitar la hipotermia, excepto en aquellos casos que esté indicada la hipotermia terapéutica.

VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL TRANSPORTE

Introducción

Muchos de los pacientes que han sufrido un traumatismo grave deben ser trasladados al centro hospitalario conectados al respirador de transporte, bien sea por las lesiones presentes, como por la previsión de un traslado prolongado o por descompensación clínica durante el mismo.

 

Figura 1. Imagen frontal del ventilador de transporte Oxylog 2000®

 

La ventilación mecánica de niños traumatizados durante el traslado tiene unas especiales características, derivadas de las características de los pacientes, los equipos de ventilación, que en general son limitados en cuando a sus capacidades de funcionamiento y monitorización, y el medio en el cual se va a realizar (ambulancia en marcha), lo que condiciona un mayor riesgo de problemas potenciales.

 

Figura 2. Imagen lateral del ventilador de transporte Oxylog 2000®

 

Se dispone de múltiples modelos de respiradores de transporte, desde los más sencillos (por ejemplo Oxylog 2000®), hasta los más modernos, con características de funcionamiento y monitorización superponibles a ventiladores de uso hospitalario no portátiles (por ejmplo Oxylog 3000®). A modo de referencia, en las figuras 1 y 2 se muestra el aspecto externo del modelo Oxylog ® 2000, de uso frecuente en nuestro medio.

Más que el modelo concreto de respirador, quizás lo más importante sea que la persona que va a realizar el traslado, conozca sus características, esté entrenado en su manejo y sea capaz de identificar y solucionar los problemas que se pudieran presentar.

Programación del respirador

Los parámetros de ventilación iniciales para la mayoría de los niños (parámetros fisiológicos o de referencia) se resumen en la tabla 1. Muchos respiradordores de transporte disponen de un código colorimétrico en los mandos que facilita la programación de los parámetros, de modo que los rangos de parámetros que suelen adaptarse a cada edad de paciente (lactante, preescolar, escolar-adulto) tienen un color distinto.

 



Tabla 1. Parámetros de referencia para la programación inicial de un respirador de transporte en un paciente pediátrico.

 

Fracción inspiratoria de oxígeno

Como norma iniciaremos con una FiO2 alta (100 %), que iremos disminuyendo en función de la monitorización de la saturación de O2. En general, el objetivo de saturación será de 94-96 %, ya que tanto la hipoxia como la hiperoxia tienen efectos adversos.

Aunque los respiradores modernos permiten ajustar la FiO2 entre 21 y 100%, algunos respiradores, como el Oxylog 2000®, solo permiten fijar una FiO2 de 60 % (mezcla de aire) o del 100 % (sin mezcla de aire).

Modalidad de ventilación

Pueden utilizarse indistintamente modalidades de volumen o de presión, aunque es frecuente que en niños pequeños (<10kg) se usen modalidades de presión, y en niños más mayores modalidades de volumen. Sin embargo, muchos de los respiradores de transporte son volumétricos, por lo que debemos poner especial precaución a la hora de ajustar el pico de presión máxima, para evitar el barotrauma (si éste es muy alto) o la hipoventilación en el caso de que utilicemos un pico de presión máxima demasiado bajo.

En los respiradores que dispongan de mecanismos de sincronización inspiratoria (trigger) escogeremos modalidades sincronizadas (SIMV, SIPPV) ya que facilitan la adaptación de los pacientes al respirador y pueden evitar la necesidad de administrar bloqueantes neuromusculares. En los respiradores sin capacidad para detectar el esfuerzo respiratorio del paciente, es preciso asegurar la adaptación al respirador, en general asociando relajación muscular a la analgosedación; de ese modo se evitarán desincronización y los riesgos de baro-volutrauma.

Sensibilidad (trigger)

Es el dispositivo que detecta el esfuerzo respiratorio del paciente y permite que el respirador abra su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente. Debe programarse cuando se utilicen modalidades de ventilación asistidas.

La sensibilidad puede ser activada de dos maneras y depende del respirador que se emplee.

Por flujo: Algunos respiradores seleccionan automáticamente un nivel fijo de sensibilidad por flujo, mientras que en otros ésta debe programarse entre 1 y 3 L/min.

Por presión: La sensibilidad por presión se suele programar entre –1.5 y –2 cm H2O.

La sensibilidad debe ajustarse para que el paciente consiga abrir la válvula con el menor esfuerzo posible. Sin embargo, hay que evitar que el nivel de sensibilidad prefijado sea demasiado bajo, ya que la aparición de turbulencias dentro de las tubuladuras o el movimiento durante el transporte podrían ser interpretadas erróneamente por el respirador como el inicio de la inspiración del paciente y generar un ciclado no solicitado (autociclado).

Volumen corriente o volumen “tidal”

Lo habitual es programar un volumen corriente (Vc) o volumen tidal (Vt) de 8-10 ml/Kg. La manera de comprobar inicialmente que el Vc es el adecuado será la observación clínica (expansión del tórax y auscultación de ambos campos pulmonares), y la monitorización mediante la capnografía y la saturación de oxígeno.

Hay que tener en cuenta que el espacio muerto incluye todos los elementos (filtro humidificador, capnógrafo, tubos corrugados, etc.) que se sitúan desde la válvula espiratoria de la tubuladura del respirador hasta los alvéolos lo cual, fundamentalmente en niños pequeños, puede provocar una elevación de la pCO2, por lo que dicho espacio muerto debe ser el menor posible.

Si el paciente padece una enfermedad pulmonar severa, se recomienda utilizar Vc más bajos (6-8 ml/Kg), tratando de evitar el volu-barotrauma, y realizar una estrategia ventilatoria de “hipercapnia permisiva”, es decir, teniendo un objetivo de EtCO2 más alto (50-60mmHg).

Frecuencia respiratoria

Dependerá de la edad del paciente y disminuye de forma progresiva cuanto más mayor es el niño. De forma orientativa, inicialmente se recomienda una frecuencia de 30-60 rpm en neonatos, 25-40 rpm en lactantes, 20-30 rpm en niños y 12-20 rpm en niños mayores y adolescentes.

Tiempo inspiratorio (Ti)

Se programa, de forma directa o indirecta (con la FR y la relación inspiración/espiración), tanto en las modalidades de volumen como de presión. Como valores de referencia podemos tomar los siguientes

Recién nacido: 0,3 a 0,5 seg

Lactante: 0,5 a 0,8 seg

Preescolar: de 0,7 a 1 seg

Niño mayor: 0,9 – 1,4 seg

Relación inspiración/espiración (relación I:E)

Habitualmente será 1:2. Se ajustará con los tiempos inspiratorios y la FR o bien directamente, según el respirador empleado. En función de la situación clínica, esta relación puede variarse, dependiendo de si el objetivo es mejorar la oxigenación (utilizaremos I:E menores, es decir 1:1,5- 1:1) o el “lavado” de carbónico (I:E 1:2,5- 1:3)

Pico de presión (PIP)

Este parámetro se programa solo en las modalidades de presión o mixtas. Si no hay patología pulmonar grave suelen ser suficientes valores que no superen los 20-25 cmH2O. En general evitaremos picos mayores de 35 cmH2O. Los respiradores volumétricos no permiten fijar el pico de presión, por lo que debemos poner especial atención en el límite máximo de presión programada y observar si con éste se consigue garantizar la entrada de gas programada inicialmente (VT).

Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

El nivel de PEEP inicial que se debe programar en un niño con un pulmón sano debe ser de 5 cmH2O. Se podrá modificar en función de la patología del paciente, incrementando la PEEP en casos de patología pulmonar severa con ocupación alveolar, siempre monitorizando la repercusión hemodinámica de una PEEP excesiva (disminución del gasto cardiaco).

Alarmas

Antes de conectar el respirador al paciente deben revisarse y ajustarse las alarmas del respirador entre un 20-30 % por encima y por debajo de los parámetros programados. Cada respirador tiene un sistema de alarmas diferentes, que es importante conocer y programar para evitar posibles complicaciones y evitar que las alarmas suenen constantemente.

Modificación de parámetros respiratorios. Situaciones especiales

Dependiendo de la patología que presente el paciente, la respuesta clínica y de monitorización (saturación de O2 y capnografía fundamentalmente), se realizarán las modificaciones pertinentes para optimizar tanto la oxigenación como la ventilación.

En general y de forma sencilla

Para mejorar la oxigenación: Aumentaremos la FiO2, la PEEP o el tiempo inspiratorio.

Para mejorar la ventilación: Aumentaremos el volumen minuto (con el VT o la frecuencia respiratoria) o el tiempo espiratorio para mejorar el “lavado” de CO2.

Hay algunas situaciones en el paciente traumatizado en las que, bien de entrada o evolutivamente, emplearemos estrategias ventilatorias específicas, entre las que se incluyen:

Hipertensión intracraneal: Puede estar indicada una hiperventilación puntual y no excesiva, con objeto de disminuir la presión intracraneal (PIC). Lo conseguiremos aumentando el volumen minuto (incrementando la frecuencia respiratoria y/o el volumen corriente). Siempre debemos monitorizar la respuesta a los cambios, con el valor de EtCO2 y su tendencia. Se debe evitar la hiperventilación agresiva, por el riesgo de daño cerebral secundario a la isquemia que provoca la vasoconstricción por la hipocapnia.

Patología pulmonar severa hipoxémica: En casos de traumatismo torácico severo con contusión pulmonar utilizaremos volúmenes corrientes más pequeños (5-7mL), con hipercapnia permisiva, FiO2 altas y la PEEP suficiente, para abrir y mantener abiertos los alvéolos (8-12 cmH2O), siempre que la tolerancia hemodinámica sea aceptable.

Fuga aérea: En los casos de neumotórax, debemos intentar disminuir la fuga aérea, utilizando picos de presión bajos, con frecuencias más altas y FiO2 elevada.

MONITORIZACIÓN. PROBLEMAS

Durante el traslado del paciente ventilado es prioritario mantener una observación y reevaluación clínica continuada, siguiendo el esquema ABCDE, y prestando especial atención a la monitorización respiratoria, para realizar las modificaciones pertinentes en la estrategia de ventilación, así como para identificar potenciales complicaciones. La capnografía y la pulsioximetría son fundamentales y no debemos obviarlas en ningún paciente.

En este sentido, si durante el traslado se produce un deterioro clínico súbito y el paciente esta intubado debemos descartar de inmediato las siguientes complicaciones:

Extubación accidental

Migración del tubo, con intubación selectiva del bronquio derecho

Obstrucción o acodamiento del tubo

Neumotórax

Rotura del neumotapón del tubo

Broncoespasmo

Problemas en el circuito de ventilación, fuga en conexiones, fallo del respirador, etc.

Una reevaluación clínica minuciosa, permitirá descartar la mayor parte de las causas. Si el fallo parece encontrarse en el equipo de ventilación, se procederá a ventilación manual con bolsa autoinflable, hasta que se identifique y solucione el problema.

RESOLUCION DEL ESCENARIO
Ante el rápido descenso de la puntuación en la escalade Glasgow del paciente, comprobamos las constantes vitales, que muestran un incremento de la TA, bradicardia sinusal y descenso de la saturación llegando a 89 %. Decidimos asegurar la vía aérea para evitar la hipoxia, aplicar una ventilación más efectiva y el tratar la hipertensión craneal con hiperventilación. Se intuba al paciente previa sedoanalgesia, se conecta sonda de capnografía e iniciamos ventilación mecánica, ajustando los parámetros para mantener una Sat 02 > 95 % y capnografía alrededor de 35 mmHg. El transporte se hace lo más suave posible, evitando movimientos bruscos que puedan afectar a la hemodinámica, producir incrementos de PIC o complicaciones como la extubación. Informamos a la CCUS que vamos a trasladar al paciente al centro útil, por contar con UCIP y servicio de Neurocirugía.

A lo largo del traslado, ante la tendencia sostenida a la bradicardia e hipertensión, decide proceder a relajar al paciente con vecuronio y reajustar los parámetros del respirador para conseguir unas cifras de capnografía entre 30 y 35 mmHg. Hasta la llegada al centro receptor, el paciente se mantiene estable, con una saturación de O2 alrededor de 95 %, valores de capnografía entre 32-34 mm Hg y con una ligera mejora del ritmo cardíaco y la TA, sin asimetría pupilar.

 

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