Capítulos

M. Fernández Sanmartín, J. Couceiro Gianzo, E. Civantos Fuentes, J. Moure González.

 

La evaluación secundaria es la herramienta de control continuo de la estabilización del paciente in situ y a lo largo del traslado. y su estabilización para el traslado. Se describen las lesiones a identificar en esta fase y el concepto de centro útil, integrando dichos conceptos con las técnicas y los tratamientos adecuados.

 

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Evaluación y tratamiento secundarios del niño traumatizado (secuencia AcBCDEOT).

 

ESCENARIO

Finalizada la valoración primaria, drenado el neumotórax a tensión, e iniciada la expansión de volumen, se procede a una evaluación secundaria en la que aprecia un hematoma temporal derecho, sin crepitación ósea, taquipnea (FR de 35 rpm), hipoventilación leve bilateral, sin asimetría torácica clínica ni auscultatoria. A nivel abdominal presenta distensión leve, con erosión en el flanco derecho, con muecas de dolor al palpar el abdomen. La pelvis parece estable y no se aprecian deformidades ni heridas abiertas a nivel de las extremidades. Tiene frialdad distal con pulsos palpables. La puntuación según la escala de Glasgow oscila entre 8-10, las pupilas son icoóricas y la movilidad de las extremidades, normal. Tras explorar la espalda y no apreciar puntos dolorosos se coloca al paciente sobre un tablero espinal. La monitorización refleja una TAS de 75 mmHg, con FC de 150 lpm, saturación de oxígeno de 87 % y temperatura central de 35ºC.

INTRODUCCIÓN

Una vez que se ha llevado a cabo la primera evaluación, de forma rápida y secuencial, solucionando simultáneamente los problemas que supongan un riesgo vital inmediato y monitorizando las constantes del paciente, se procederá a una evaluación secundaria más detallada. Durante esta fase se continuarán los tratamientos iniciados, se iniciarán otros y se preparará al paciente para su traslado al centro útil en la mejor situación clínica posible.

En este momento se procederá a una exploración más detallada del paciente, de “arriba a abajo” y de “delante a atrás”, para tratar de diagnosticar y controlar las lesiones de riesgo vital. Es esencial no pasar por alto ninguna lesión, reevaluar al niño en caso de duda o cuando se evidencien cambios clínicos y trasladarlo de forma segura.

Se recomienda la exploración del paciente de la cabeza a los pies, incluyendo en lo posible la recopilación de datos de la historia clínica, por parte de testigos del suceso, con una anamnesis sencilla (AMPLE: Alergia a medicamentos, Medicación intercurrente, antecedentes Personales de interés, tiempo de la última ingesta (L) y completar las circunstancias-E en las que sucedió el traumatismo.

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN (Tabla 1)

 

 

Cabeza y cuello

La exploración irá dirigida a identificar fracturas con hundimiento craneal y signos de fractura de la base del cráneo (otolicuorrea, otorragia, hemotímpano, hematoma orbitario o mastoideo). Hay que desarrollar el miniexamen neurológico, que incluye: la función pupilar, la escala de Glasgow y la función motora de los miembros.

Se deben cubrir las heridas con apósitos húmedos y si es preciso (cuerpos extraños) lavar los ojos con suero salino abundante. En especial en niños pequeños, se debe recordar que las laceraciones en el cuero cabelludo pueden suponer una pérdida significativa de sangre, causante de shock hemorrágico.

En el cuello hay que comprobar la posición centrada de la tráquea, valorar la presencia de ingurgitación yugular y los pulsos carotídeos, y palpar si existe crepitación. Las lesiones de riesgo vital a descartar son un neumotórax y una rotura traqueal. Asimismo, se deberán comprobar las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, buscando puntos dolorosos.

Torax

El tórax se debe reevaluar igual que en la valoración inicial (inspección, palpación, auscultación y percusión). Revisaremos el patrón respiratorio, buscaremos puntos dolorosos, áreas de hipoventilación, fracturas costales y heridas penetrantes. Las lesiones a descartar son el neumotórax, contusiones pulmonares y heridas penetrantes.

Abdomen

Debe explorarse el abdomen en busca de sensibilidad dolorosa, laceraciones, masas pulsátiles, distensión, heridas penetrantes, quemaduras o contusiones. Se debe intentar medir y registrar el perímetro abdominal. Si presentara algún cuerpo extraño penetrante, éste no se extraerá sino que se fijará con un vendaje estéril y en caso de evisceración, se cubrirá con gasas húmedas y calientes.

Pelvis y genitales

Debe explorarse la pelvis mediante la palpación ósea y la aplicación de presión suave a los lados de la misma, observando la presencia de sensibilidad dolorosa, deformidad o inestabilidad. Si en la evaluación previa se había sospechado una fractura de pelvis, no se volverá a manipular en este apartado por el riesgo de resangrado. La fractura pélvica implica una fuerza contusa de gran intensidad, por lo que es infrecuente que esta lesión aparezca de forma aislada, siendo entonces probable que coexistan lesiones internas. La inestabilidad pélvica indica una urgencia vital, en relación con una hemorragia grave no controlable, por lo que el traslado es prioritario.

La exploración del periné es importante para la identificación de contusiones, hematomas, laceraciones o sangrado uretral. Aunque la utilidad del examen rectal ha sido cuestionada, la presencia de rectorragia en el tacto puede orientar hacia una lesión intestinal y una pérdida de tono del esfínter anal hacia una lesión medular. Se debe realizar también un examen vaginal. Como procedimiento en este apartado se procederá a sondar la uretra, excepto cuando haya uretrorragia o hematoma perineal o escrotal).

Extremidades

Hay que colocar férulas en todas las lesiones de las extremidades, superiores o inferiores. Algunas fracturas de los huesos largos que no afecten a las articulaciones pueden alinearse mediante una tracción suave e inmovilizarse con una férula, valorando la situación neurológica y la perfusión distal de la extremidad, tanto antes como después de aplicar la férula. Si el paciente está en estado crítico o inestable, no hay que perder tiempo en aplicar férulas en las lesiones individuales de las extremidades, sino que se inmovilizará y asegurará en un tablero alargado, que servirá también para inmovilizar las extremidades lesionadas. Las heridas se cubrirán con apósitos estériles.

Espalda

Si se va a inmovilizar el paciente con un tablero, debe explorarse la espalda al final, cuando el niño se haya puesto en decúbito lateral para colocar el tablero y antes de apoyarlo en éste. Se palpará la espalda en busca de dolor, deformidad e inestabilidad de la columna. Se deben palpar, una a una, todas las apófisis espinosas, buscando algún resalte o movilidad anormal y valorando si existe dolor (en caso de que el niño esté consciente). También se palpará la musculatura paravertebral en busca de hematomas o signos inflamatorios.

SECUENCIA AcBCDEOT

Ac. Vía aérea y columna cervical

En la evaluación secundaria revisaremos la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea, valorando la necesidad de intubación si no se ha realizado con anterioridad, teniendo en cuenta las condiciones del traslado.

Si el paciente está intubado, comprobaremos que la fijación del tubo es adecuada, la presión de inflado del neumotapón (no debe superar los 20 cm de H2O), aspiraremos las secreciones y revisaremos el funcionamiento del respirador, comprobando y ajustando los parámetros ventilatorios.

Se colocará sonda orogástrica (en caso de sospecha de fractura de base de cráneo) o nasogástrica (en los demás casos) en los pacientes con traumatismos graves, así como en aquéllos con deterioro neurológico que pueda condicionar pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, o que han sido reanimados o ventilados con bolsa autoinflable y mascarilla previamente a la intubación, para evitar el compromiso respiratorio por sobredistensión gástrica. Se aspirará el contenido gástrico para evacuarlo y comprobar si es hemorrágico o no.

 

 

Si no se colocó en la fase inicial, el collarín cervical debe colocarse en este momento, así como los inmovilizadores laterales (Figura 1). Hay que tener en cuenta que el collarín cervical no impide totalmente los movimientos de la columna cervical; solo protege de la flexo-extensión pero no así de la movilidad lateral o la torsión. Para asegurar la estabilidad cervical se deberá utilizar algún dispositivo inmovilizador lateral de la cabeza. Aunque hay diferentes sistemas, el más común está formado por tres piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijación al tablero espinal o camilla de palas/cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base. Los inmovilizadotes laterales están indicados siempre en la movilización (su alternativa sería la tracción-estabilización manual continua) y el traslado de todo paciente traumatizado que tenga indicación de collarín, con la excepción de los que vayan en un colchón de vacío, que en este sentido realiza la misma función.

Respiración y tórax

Además de la exploración clínica (inspección, auscultación, palpación y percusión), reevaluaremos el estado de oxigenación mediante la pulsioximetría y, si el paciente está intubado, comprobaremos la posición del tubo ya que es muy frecuente (sobre todo en niños pequeños) la intubación selectiva del bronquio derecho y la curva de capnografía. Según los resultados de la monitorización y los objetivos de oxigenación y ventilación establecidos, se modificarán los parámetros del ventilador.

Por orden de frecuencia, las lesiones más frecuentes en los traumatismos torácicos pediátricos son: contusión pulmonar, fracturas costales, neumotórax y hemotórax. Se estima que hasta un 80 % de los casos tienen lesiones asociadas extratorácicas. El neumotórax a tensión debe detectarse y tratarse de emergencia en la primera evaluación, o en cualquier otro momento.

Dado que en el medio prehospitalario no se dispone de estudios complementarios, la vigilancia y reevaluación clínica son esenciales para detectar lesiones de riesgo vital. En este sentido, debemos recordar que:

– La taquipnea (descartadas otras posibles causas, como el dolor) es un signo de hipoxia.

– El pulsioxímetro es esencial en la monitorización de la oxigenación.

– La excursión asimétrica del tórax es un signo de “ocupación” del hemitórax menos móvil.

– La palpación en busca de fracturas costales o crepitación puede orientar el diagnóstico de lesiones intratorácicas.

– La matidez orienta al hemotórax, mientras que el timpanismo al neumotórax.

– La disminución del murmullo vesicular indica hipoventilación y aparece tanto en las contusiones pulmonares como en el hemotórax o el neumotórax.

– La presencia de ruidos hidroaéreos en el tórax puede hacer sospechar una hernia diafragmática traumática.

Neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es una emergencia que debe ser tratada de forma inmediata, in situ, en cuanto se diagnostique. Si se ha drenado en la primera fase con un sistema de emergencia (angiocatéter y válvula de Heimlich), durante la evaluación secundaria y de cara al traslado, se debe colocar un sistema de drenaje torácico efectivo y seguro (Figura 2). Si el drenaje torácico ya está colocado, se debe comprobar su funcionamiento y fijarlo de forma adecuada.

 

 

Neumotórax simple

Se trata de una colección de aire pleural, sin datos de repercusión hemodinámica. A nivel prehospitalario sólo deben drenarse si la situación respiratoria del paciente es inestable, si precisa ventilación mecánica o aparecen signos de descompensación. El sistema de drenaje es igual al del neumotórax a tensión.

Neumotórax abierto

Aparece cuando una herida torácica abierta permite la entrada de aire al espacio pleural. Causa colapso pulmonar y desplazamiento mediastínico. El diagnóstico es clínico, por la presencia de una herida torácica y de un ruido soplante (por el paso de aire a través de la herida con cada respiración), unido a signos de dificultad respiratoria. El tratamiento inmediato es la oclusión de la herida con un apósito lubricado o impermeable pegado a la piel por tres de sus lados, dejando un borde libre de forma que se cree un mecanismo valvular que permita la salida del aire en la espiración e impida su entrada en la inspiración. Así se transforma en un neumotórax simple, que después se drenará con un tubo de drenaje en el 5º espacio intercostal.

Hemotórax masivo

Supone la presencia de sangre en la cavidad pleural, con compromiso hemodinámico, compresión del pulmón del mismo lado, desplazamiento del mediastino y, según su cuantía, compresión del pulmón contralateral. El diagnóstico prehospitalario es clínico, similar al del neumotórax a tensión, salvo por la matidez a la percusión en el lado afecto. Además de la hipovolemia relativa (como en el caso del neumotórax a tensión), en el hemotórax existe una hipovolemia absoluta, ya que dentro de la cavidad torácica puede acumularse más del 30 % de la volemia del niño. La reposición enérgica de volumen, el soporte ventilatorio y el traslado urgente para administración de hemoderivados es la base de la asistencia prehospitalaria. La colocación de un tubo de drenaje no está indicada en este momento, ya que puede aumentar la pérdida de sangre y empeorar el shock.

Tórax inestable o “volet costal”

La presencia de varias fracturas costales contiguas o la fragmentación bilateral de cartílagos condrocostales hacen que un segmento torácico carezca de continuidad y se mueva de forma paradójica con respecto al resto del tórax. Se asocia casi siempre a una contusión pulmonar subyacente, lo que unido al movimiento paradójico de esa zona de tórax y la hipoventilación secundaria al dolor que provoca, condicionará una situación de hipoxemia. El tratamiento a nivel prehospitalario consiste en la analgesia efectiva y, si la situación respiratoria es inestable o previsiblemente inestable, la ventilación mecánica con presión positiva.

Contusión pulmonar

Las contusiones unilaterales son relativamente frecuentes y pueden ser asintomáticas. Cuando hay contusiones bilaterales extensas se produce insuficiencia respiratoria grave hipoxémica, que requiere intubación y ventilación mecánica in situ, con FiO2 alta y parámetros ventilatorios de reclutamiento pulmonar (PEEP suficiente). La hipoxemia en ausencia de fuga aérea y la presencia de lesiones torácicas externas pueden orientar hacia este diagnóstico.

Taponamiento cardíaco: Es raro en niños con politraumatismo y cuando ocurre suele ser secundario a rotura cardíaca o laceración de vasos coronarios. Sin ecocardiografía es difícil de diagnosticar, aunque debe sospecharse ante una herida penetrante anterior o lateral izquierda en tórax, disminución de los tonos cardíacos, ingurgitación de las venas yugulares, pulso paradójico o actividad eléctrica sin pulso. Su tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea de emergencia.

C: Circulación. Evaluación y tratamiento del shock traumático

Durante la evaluación y tratamientos secundarios se continuarán las medidas iniciadas en la evaluación primaria, se comprobará la respuesta a la expansión de volumen iniciada, se canalizarán nuevas vías si es preciso y se descartarán otras causas de shock no identificadas previamente, sobre todo si la respuesta al tratamiento no es la esperada.

Entre éstas debemos descartar:

– Neumotórax a tensión. Hemotórax masivo

– Taponamiento cardíaco. Contusión miocárdica

– Lesión medular. Shock neurogénico

– Dolor

– Hipotermia

Como se ha comentado previamente, la causa más frecuente de shock en el niño traumatizado es la hipovolemia, por sangrado externo o interno. Por tanto se debe reevaluar la efectividad de las medidas de control de hemorragias externas y continuar la reposición de volumen, hasta conseguir una perfusión y TA, sin demorar el traslado.

El shock hipovolémico puede clasificarse en 4 grados en función de la pérdida de volemia. En la tabla 2, pueden verse las características clínicas asociadas a cada grado de shock, así como una guía del volumen teórico que sería preciso administrar en cada caso.

 

 

Si bien persiste cierta controversia, los cristaloides isotónicos (suero salino fisiológico, lactato de Ringer, soluciones balanceadas –Plasmalyte®-) o hipertónicos (sueros salinos hipertónicos al 3 ó 6 %) son los fluidos de elección en el tratamiento prehospitalario del paciente traumatizado. El suero salino hipertónico tiene la ventaja que precisa menos volumen que los sueros isotónicos para conseguir la misma expansión y que tiene un efecto osmótico efectivo en caso de TCE con edema cerebral e hipertensión intracraneal.

La velocidad de administración de los fluidos es esencial para revertir de forma rápida y efectiva el shock hipovolémico. Por ello, es preciso utilizar catéteres del mayor calibre posible, canalizar al menos dos vías venosas periféricas, utilizar sistemas de infusión a presión, o infusión manual con jeringa. En estas situaciones es esencial el control continuado de las vías venosas y el ritmo de infusión, para evitar y detectar extravasaciones y, si el flujo no fuera suficiente, considerar la necesidad de una (o varias) vías intraóseas.

Tras cada bolo de fluidos, se debe reevaluar la respuesta hemodinámica reexplorando al paciente (pulsos, circulación cutánea, FC, TA y, si ha pasado tiempo suficiente, la diuresis). La respuesta a la expansión es adecuada si aumenta la TAS, disminuye la FC, mejora la perfusión periférica, aumenta la temperatura de las extremidades y se observa diuresis. El objetivo general es conseguir una TA que permita una perfusión orgánica “de rescate”, hasta que se puedan instaurar las medidas de tratamiento definitivas a nivel hospitalario (fundamentalmente infusión de hemoderivados y técnicas quirúrgicas). En caso de hemorragias internas el objetivo de TA será una hipotensión relativa, que permita una mínima perfusión orgánica y límite el sangrado adicional.

Sobre todo en lactantes y condiciones atmosféricas adversas las infusiones de grandes volúmenes de líquidos tienen riesgo de hipotermia, por lo que, si se dispone de ellos, es conveniente utilizar sistemas portátiles de calentamiento de fluidos o infundir fluidos previamente calentados.

Aunque la medida terapéutica fundamental en el tratamiento del shock traumático es la reposición de volumen, pueden darse casos de shock refractario a líquidos, en los que, una vez descartadas las causas potencialmente tratables (entre las que se encuentran el dolor y la hipotermia), debería iniciarse la perfusión de aminas vasoactivas a dosis vasoconstrictoras (dopamina a 15-20 mcg/kg/min o adrenalina a 0,1-0,5 mcg/kg/min).

D: Disfunción neurológica

Exploración clínica:

Durante la evaluación secundaria se tratará de:

– Identificar lesiones cerebrales o medulares inadvertidas

– Detectar situaciones de “riesgo neurológico inminente”

– Optimizar el tratamiento hemodinámico y respiratorio para prevenir el daño cerebral secundario

En la exploración del cráneo buscaremos signos de fractura craneal como equímosis, hematomas periorbitarios (“ojos de mapache”), signo de Battle (equímosis sobre la mastoides) y otorragia u otorrea, que harán sospechar fracturas de la base de cráneo.

El nivel de conciencia se valora mediante la escala de Glasgow, desglosada en sus tres apartados (oral, verbal, motor). Se reevaluará de forma periódica el estado pupilar (tamaño, simetría y reactividad), teniendo en cuenta su limitación si se han administrado fármacos que alteren su función (atropina, opiáceos, relajantes musculares…). La tabla 3 resume el significado clínico de las alteraciones pupilares.

 

 

La función motora se explora buscando alteraciones en los movimientos en forma de paresias o parálisis. Se valorarán tanto los movimientos espontáneos como los inducidos por estímulos verbales o dolorosos.

Las posturas de descerebración y de decorticación traducen lesiones cerebrales graves. La primera es una extensión anormal con aducción de las extremidades superiores con extensión de las inferiores y la segunda es una flexión anormal de las extremidades superiores y extensión de las inferiores que sugiere lesión cerebral por encima del nivel mesencefálico (Figura 3).

 

 

Prioridades del tratamiento neurológico:

Los objetivos fundamentales del tratamiento prehospitalario son:

– Identificar situaciones de riesgo neurológico inmediato (hipertensión intracraneal con enclavamiento inminente).

– Evitar el daño cerebral secundario, manteniendo una buena situación hemodinámica, oxigenación y ventilación.

De forma general deben considerarse las siguientes recomendaciones terapéuticas:

– Colocar la cabeza alineada con el resto del cuerpo, en posición media y ligeramente elevada (30º), vigilando su estabilidad y comprobando que el collarín no está demasiado apretado, comprometiendo el retorno venoso yugular.

– Mantener la saturación de oxígeno entre 95 y 98 %, ya que tanto la hipoxia como la hiperoxia se asocian a daño cerebral secundario.

– Intubación si en cualquier momento se produce deterioro neurológico con Glasgow <8-9, utilizando una secuencia de intubación rápida y segura (evitando fármacos que puedan provocar hipotensión, como el tiopental o que puedan aumentar la presión intracraneal, como la ketamina.

– Ajustar los parámetros ventilatorios para mantener una hiperventilación controlada (etCO2 objetivos de 30-35 mmHg).

– Analgesia en todos los pacientes y analgosedación o sedación con relajación neuromuscular en los pacientes intubados, para evitar los efectos adversos del dolor y la mala adaptación al ventilador.

– Asegurar una TA media que consiga una presión de perfusión cerebral suficiente. Dada la ausencia de neuromonitorización en el medio prehospitalario, los objetivos deben ser al menos evitar la hipotensión arterial y conseguir cifras de TA en el límite alto de la normalidad cuando se sospeche hipertensión intracraneal.

– Evitar la hipertermia y tratar las convulsiones con midazolam (bolo rápido de 0,1-0,2 mg/kg) y, si no hay respuesta, con fenitoína (20 mg/kg en perfusión en 30 minutos).

– Ante la sospecha de herniación cerebral, se debe administrar un bolo rápido suero salino hipertónico (6 ml/kg si es al 3 %, o 3 ml/kg si es al 6 %), hiperventilación puntual moderada guiada por la capnografía (no bajar el etCO2 de 25 mmHg) y si el niño estuviera euvolémico valorar la administración de una o más dosis de manitol (0,2 g/kg en 20 minutos) con reposición de la diuresis ml/ml con suero fisiológico para evitar la hipovolemia.

– Traslado: Los niños con TCE grave (Glasgow < 9) deben de ser derivados directamente a un centro hospitalario con recursos para el tratamiento integral de un niño politraumatizado.

– Ante un mecanismo causal poco claro, se debe descartar la posibilidad de malos tratos y reflejarlo en la historia clínica.

Traumatismo de columna y sospecha de lesión medular

La columna vertebral del niño es más elástica que la del adulto lo que hace que la lesión raquimedular sea globalmente menos frecuente, pero con mayor incidencia de lesiones medulares, tanto cervicales como dorsales, sin evidencia radiológica de lesión ósea.

Se sospechará una lesión medular cuando identifiquemos niveles motores (en general, las lesiones completas a nivel cervical cursan con teraplejia y las que ocurren por debajo de T1 con paraplejia) o sensitivos, o una pérdida del tono del esfínter anal. La evaluación secundaria finaliza con el volteo en bloque del niño para explorar la columna, previamente a la inmovilización completa para el traslado. En ese momento se deben palpar todas las apófisis espinosas buscando algún resalte o movilidad anormal, valorando si existe dolor en caso de que el niño esté consciente y palpar también la musculatura paravertebral en busca de hematomas, contracturas o signos inflamatorios. Otros signos de sospecha de lesión medular alta se muestran en la tabla 4.

 

 

El shock neurogénico se produce por una disfunción del sistema nervioso autónomo con pérdida del tono vasomotor, que da lugar a hipotensión y bradicardia, que debe tratarse con administración de fluidos y fármacos vasopresores.

Para la prevención de lesiones medulares secundarias debemos ser escrupulosos en la inmovilización y movilización del paciente, manteniendo en todo momento la alineación de la columna y evitando movimientos bruscos y no coordinados. Si se sospecha una lesión medular es opcional iniciar la administración de dosis elevadas de metilprednisolona (bolo de 30 mg/kg seguido perfusión de 5,4 mg/kg/hora, que se mantendrá a nivel hospitalario durante 24-48 horas).

E: Exposición

Durante la exploración sistemática del niño traumatizado, se debe prestar especial atención a evitar la hipotermia, cubriendo las zonas corporales una vez exploradas. El empleo de dispositivos que eviten la pérdida de calor corporal o que permitan el calentamiento externo, sean mantas térmicas (figura 4), sistemas de calor radiante o infusión de fluidos calientes, puede ayudarnos a cumplir este objetivo durante la estabilización y el traslado.

 

 

En todo momento se deben coordinar las acciones y evitar movimientos bruscos. Cualquier maniobra que implique alguna movilización del paciente debe ser prevista y coordinada, para impedir la pérdida de la alineación de la columna, la provocación de lesiones secundarias, la pérdida de elementos de monitorización, accesos vasculares o la movilización del tubo endotraqueal.

O: Otras lesiones

Lesiones musculoesqueléticas

La incidencia de fracturas en niños es menor que en el adulto, por su mayor elasticidad ósea. Por otro lado, suele ser más difícil inmovilizar sus fracturas (sobre todo en niños pequeños) por falta de material de tamaño adecuado para todas las edades pediátricas.

Durante la evaluación secundaria se deben buscar lesiones en relación con fracturas abiertas y lesiones graves asociadas como el daño neurovascular.

En caso de fractura abierta con hemorragia activa externa, la primera actuación será la compresión directa, seguida de la comprobación de la presencia de pulsos distales. Si no se palparan pulsos y hubiera una deformidad evidente, se aplicaría una tracción manual longitudinal de forma sostenida en el sentido del eje mayor del miembro. El objetivo no es reducir la fractura sino corregir la deformidad y, sobre todo, recuperar el pulso distal. No se insistirá en la tracción si se produce una resistencia mantenida a la reducción.

Antes y después de reducir una deformidad e inmovilizar la extremidad afecta, deben explorarse los pulsos y la función neurológica, para objetivar si la reducción ha mejorado o ha empeorado la función vascular y nerviosa distal a la lesión. Si la función neurovascular es adecuada, el objetivo es inmovilizar la fractura para evitar que durante el transporte se produzcan daños del paquete vásculo-nervioso. Las fracturas abiertas, así como las lesiones músculoesqueléticas con pérdida de sustancia, serán irrigadas con abundante suero y cubiertas con apósitos estériles.

Las luxaciones deben inmovilizarse en la posición en que se encuentran.

En general se emplearán férulas inmobilizadoras (rígidas o flexibles), teniendo en cuenta que el colchón de vacío es un buen medio de inmovilización, especialmente útil durante el traslado. Cuando se emplee una férula, ésta debe incluir las articulaciones proximal y distal a la zona afecta, por lo que no estará indicadas en las lesiones de cadera, fémur, hombro y húmero.

En las fracturas de fémur están indicadas las férulas de tracción (lesiones distales), la ferulización con el miembro contralateral (si está ileso) o colchón de vacío y en las de hombro y húmero los cabestrillos o vendajes de inmovilización del miembro al tórax.

Quemaduras

En los niños las quemaduras tienen unas características especiales, consecuencia de sus peculiaridades fisiológicas, que hacen que la perdida de calor, la pérdida hídrica, la profundidad de las quemaduras y la afectación respiratoria, sean en general más graves que en adultos. Para valorar de forma rápida su extensión se puede utilizar en niños mayores la regla de los 9 y tablas según edad en niños pequeños. La gravedad de las quemaduras no sólo depende de su extensión sino también de la profundidad, el agente causal y la afectación de zonas corporales de riesgo (tabla 5).

 

 

En la asistencia inicial prehospitalaria a los niños con quemaduras importantes se debe tener en cuenta lo siguiente:

Alerta y vía aérea:

Se debe extinguir o eliminar la ropa inflamada o retirar la ropa contaminada con productos químicos.

La inmovilización cervical debe considerarse si hay politraumatismo asociado o en el caso de quemaduras eléctricas en las que las contracturas musculares que provoca pueden derivar en luxaciones vertebrales.

Los pacientes con quemaduras faciales o por inhalación pueden precisar una intubación precoz para evitar una obstrucción por edema secundario en la vía aérea. La presencia de restos de material quemado en la boca, o de signos inflamatorios (eritema, edema) a nivel de la orofaringe pueden alertarnos sobre la necesidad de intubación precoz, fundamentalmente si se asocian signos de dificultad respiratoria o el traslado se prevé prolongado.

Ventilación: Se administrará oxígeno humidificado, en especial si hay sospecha de intoxicación por monóxido de carbono. En este caso, la monitorización mediante pulsioximetría no es útil y se debe tratar de aportar oxígeno a la FiO2 más alta posible. La inhalación de disolventes y pinturas puede ocasionar broncoespasmo, por lo que se deben considerar los broncodilatadores (salbutamol o adrenalina) en dichos casos.

Circulación: En los grandes quemados se deben canalizar al menos dos vías periféricas, preferentemente en extremidades no afectas o sin quemaduras profundas. La vía intraósea puede ser de elección cuando la extensión de las quemaduras sea amplia. Desde el primer momento se debe monitorizar el estado hemodinámico y administrar cristaloides (lactato de Ringer o suero salino fisiológico), teniendo en cuenta la posible repercusión hemodinámica del dolor o la hipotermia. En caso de quemaduras eléctricas, se debe prestar atención a posibles arritmias cardíacas asociadas.

Disfunción neurológica: En general la disfunción neurológica inicial suele ser secundaria a la hipoxemia, la situación hemodinámica inestable o al dolor, por lo que se deben controlar estos aspectos.

Exposición y otros: Se deben retirar las ropas con la mayor asepsia posible y en un ambiente cálido, irrigando abundantemente las heridas con suero salino fisiológico o agua templada; no deben utilizarse líquidos o compresas frías por el riesgo de hipotermia.

Se deben cubrir las quemaduras con apósitos o paños estériles húmedos para disminuir la pérdida de calor y líquidos.

En quemados con más del 20 % de superficie corporal afecta se considerará el sondaje nasogástrico. Si la situación hemodinámica es inestable se procederá al sondaje urinario.

Debemos prestar especial atención al riesgo de hipotermia, fundamentalmente en niños pequeños, y utilizar una analgesia suficiente (incluidos opiáceos) desde el primer momento y durante el traslado.

Ahogamiento

Es la segunda causa de muerte accidental en niños. Como puntos relevantes en la asistencia a niños se señalan:

– Necesidad de RCP precoz y prolongada.

– Frecuente asociación con hipotermia moderada-severa.

– Se recomienda la inmovilización cervical en todos los casos en los que una caída sea el desencadenante del ahogamiento.

– Suelen requerir la intubación precoz y ventilación con PEEP altas, para optimizar la oxigenación, ya que el edema pulmonar es la norma.

Analgesia

Aunque algunas guías de tratamiento del niño traumatizado incluyen la analgesia al final de la evaluación y tratamiento secundarios, probablemente sea útil la administración de analgésicos de forma precoz en cualquier niño politraumatizado, en cuanto se disponga de acceso venoso, y el paciente refiera dolor, o presente lesiones que probablemente sean dolorosas.

 

 

El llanto en un niño traumatizado puede tener múltiples razones, pero siempre se debe considerar la presencia de dolor intenso, tratando de identificar su origen, tipo e intensidad. Aunque hay múltiples herramientas para valorar el dolor en niños de diversas edades, en el contexto de la atención inicial prehospitalaria al niño traumatizado debemos hacer una estimación subjetiva, basada en los aspectos clínicos (tipo de lesiones) y las manifestaciones conductuales del niño (llanto, expresión facial, postura, movimientos). En el niño con sedación profunda o relajación neuromuscular la identificación del dolor es difícil y solamente apreciable de forma indirecta por su repercusión sobre las variables fisiológicas (taquicardia, hipertensión, midriasis, sudoración y vasoconstricción cutánea).

Guía básica para la analgesia prehospitalaria en el trauma pediátrico (tabla 6):

– La presencia de algún familiar puede facilitar la interpretación del dolor del niño y evita la agitación, facilitando la valoración clínica.

– La vía de elección será la intravenosa, pudiéndose utilizar vías alternativas como la intramuscular o la subcutánea (fentanilo, morfina, ketamina).

– En casos de dolor leve, puede administrarse cualquier analgésico menor (paracetamol, dexketoprofeno, metamizol).

– Si el dolor es moderado, la asociación de dos analgésicos menores o un analgésico menor con un opiáceo de potencia baja o intermedia (tramadol, morfina), son opciones adecuadas.

– En casos de dolor intenso, estará indicado de entrada un opiáceo potente (fentanilo), de elección en traumatismos por su escasa repercusión hemodinámica.

– Se debe ajustar la dosis y los fármacos al efecto buscado, valorando la necesidad de fármacos sedantes (benzodiacepinas).

– Se deben administrar con precaución fármacos con potencial para producir hipotensión, como el metamizol y la morfina.

– La depresión respiratoria secundaria a opioides, sobre todo cuando se combinan con benzodiacepinas debe ser tenida en cuenta, pero no debe ser un argumento para no administrar una analgesia necesaria. En caso de producirse, se aportará oxígeno, valorando la necesidad de apertura manual de la vía aérea y la ventilación con bolsa y mascarilla mientras dure la depresión respiratoria. Los efectos de los opioides se pueden revertir con naloxona (antídoto que también revierte los efectos analgésicos).

Inmovilización

Desde el primer momento y durante el traslado del niño politraumatizado, el empleo de técnicas de movilización del paciente e inmovilización de la columna vertebral y las extremidades tiene como objeto atenuar los efectos de las lesiones primarias y prevenir lesiones secundarias.

En la movilización inicial del niño se pueden emplear tableros espinales de diferentes tipos, o la camilla de palas/cuchara. De cara al traslado, se considera de primera elección para cualquier paciente traumatizado en el vehículo de evacuación el colchón de vacío, por su capacidad de inmovilizar, amortiguar las vibraciones, prevenir hipotermia y ser menos iatrogénico y más confortable para el paciente.

Ni la camilla de palas ni la tabla espinal están indicadas para trasladar a los pacientes en ambulancia o helicóptero, ya que aumentan el dolor, sin aportar ventajas sobre los colchones de vacío. En cualquier caso, es imprescindible colocar el inmovilizador de cabeza y fijar al paciente a la camilla con 4 cinturones (al menos 2 torácicos y 2 en miembros inferiores) (Figura 5).

 

 

Los pasos para colocar el colchón de vacío son:

– Preformar el colchón.

– Colocar más material en el tercio superior, darle forma para acoger la cabeza y acumular material en la charnela toracolumbar para dar soporte a la curvatura fisiológica de la columna en esa zona.

– Colocar al paciente sobre él (por ejemplo con una camilla de palas que luego retiraremos).

– Hacer el vacío y comprobar la rigidez.

– Para levantarlo del suelo colocar un sistema que le de más rigidez.

RESOLUCIÓN DEL ESCENARIO

Se cubre el tórax y abdomen del paciente con una manta térmica. Ante la inestabilidad hemodinámica, el Glasgow en descenso y la sospecha de contusión pulmonar, se realiza intubación orotraqueal con tubo con balón del nº 5, previa analgosedación y relajación neuromuscular con midazolam, fentanilo y rocuronio, retirando momentáneamente el collarín cervical, mientras se mantiene la estabilidad de la columna cervical. Se conecta a respirador de trasporte y se coloca capnógrafo, con los siguientes parámetros: FiO2 de 100 %, FR de 20 rpm, PEEP de 6 cmH2O, relación I:E 1:2, volumen tidal objetivo de 150 mL, y pico de presión máxima de 30 cmH2O. La oxigenación mejora (Saturación de oxígeno: 97 %) y el capnómetro mide 40 mmHg con buena curva de capnografía. La ventilación pulmonar es simétrica y el tubo está bien fijado, con una presión del neumotapón de 15 cmH2O. Se procede a la colocación de sonda orogástrica y sondaje urinario que muestra escasa orina sin hematuria macroscópica. Se inicia la administración de un segundo bolo de suero salino fisiológico calentado a través de un dispositivo portátil, por la segunda vía. La frecuencia cardíaca desciende a 120 lpm, la TAS alcanza de 85 mmHg y el relleno capilar es de 2 segundos. Se coloca al paciente en el colchón de vacío y luego sobre la camilla de la ambulancia, contactando con la CCUS para informar de la situación clínica del paciente, confirmar el centro de destino y estimar el tiempo de traslado al mismo.