Capítulos

L. Sánchez Santos, J.A. Iglesias Vázquez, A. Rodríguez Núñez.

Trauma pediátrico en España. Epidemiología, características y prioridades de actuación en el medio prehospitalario.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO

Los datos epidemiológicos de los traumatismos pediátricos son esenciales para establecer estrategias preventivas y para organizar la cadena asistencial inmediata y a largo plazo, de la forma más efectiva. En la práctica prehospitalaria esto implica una distribución de recursos y coordinación de la atención adaptados a las necesidades de los pacientes.

En nuestro medio, las lesiones traumáticas son la causa principal de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año de edad, con un pico de incidencia entre 1 y 4 años. En concreto, los eventos que causan más muertes infantiles son los accidentes de tráfico (40 %), los ahogamientos (15 %), las lesiones intencionadas (14 %), las quemaduras (7 %) y las caídas (4 %) (Tablas 1 y 2)

Tabla 1. Causas de muerte pediátrica por accidente en la Unión Europea (2004).

Tabla 2. Mortalidad por accidentes infantiles en España en 2010, según tipo de accidente. Tasa de mortalidad por 100.000 habitantes/año. Fuente: Organización Mundial de la Salud.

En la Unión Europea los accidentes de tráfico han disminuido de forma mantenida en la última década, desde que en 2003 se puso en marcha el 3º Programa Europeo de Seguridad Vial, con el ambicioso objetivo de disminuir un 50 % la mortalidad global por esta causa. Dicho programa se continúa con el actual 4º programa 2011-2020. En España también se ha conseguido una disminución significativa de los accidentes de tráfico, las víctimas mortales y los heridos graves ocasionados. De todos modos, su impacto es todavía notable, de modo que en 2011 el registro de la Dirección General de Tráfico (DGT) (www.dgt.es), indicaba que se produjeron 83.027 accidentes de tráfico, ocasionando lesiones a 117.687 víctimas; de ellas fallecieron por esa causa 2.060 personas en el período de un mes desde el accidente y 11.347 sufrieron lesiones graves (necesidad de permanecer hospitalizado al menos durante un período de 24 horas).

Los datos referidos a la edad pediátrica (0 a 14 años), indican que los fallecidos fueron 42 y los heridos graves, 457 (Tabla 3). Estos niños fueron mayoritariamente o pasajeros (en general en ámbito interurbano) o peatones (en ámbito urbano). Los grupos etarios en los que se concentran los fallecidos son 2-5 años y 10-14 años, que agrupan el 81 % de la mortalidad, mientras que el 75 % de los heridos graves estaban en los grupos 6-9 y 10-14 años.

Tabla 3. Morbi-mortalidad infantil (0-14 años) por accidentes de tráfico en España en 2011.

PRIORIDADES DE ACTUACIÓN EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO

La atención en el medio prehospitalario de un paciente traumatizado debe realizarse de forma secuencial y con la colaboración del personal sanitario disponible, de acuerdo con sus funciones y responsabilidades:

• Reconocimiento de una situación potencial de paciente con traumatismo y asignación efectiva de los recursos disponibles.

• Primera impresión y evaluación, con reconocimiento precoz de la gravedad.

• Identificación de lesiones críticas y tratamiento inmediato de aquéllas potencialmente mortales.

• Valoración del centro útil y anticipación del transporte al mismo.

• Estabilización in situ y transporte al centro útil o centro definitivo, según sea el caso.

• Coordinación con el centro receptor.

• Reevaluación final de la actuación de forma conjunta, por todos los implicados.

En la mayoría de los casos, los encargados de la primera intervención y de la coordinación entre niveles asistenciales son los facultativos de la CCUS de los SEM. En su actuación, para evitar que algún paciente no sea atendido, deben centrarse en la sensibilidad, a expensas de perder algo de especificidad.

Es también posible (aunque menos frecuente), que la alerta sea recibida en el Centro de Salud o el Punto de Atención Continuada (PAC). En este caso, el criterio del personal sanitario también debe ser sobreestimar la gravedad e informar de inmediato a la CCUS. La información transmitida al operador debe ser sencilla, jerarquizada, completa y sin datos no relevantes (Tabla 4). Es importante que todo el personal sanitario en el medio prehospitalario conozca y practique el flujo de comunicación con la CCUS.

La asignación inicial de recursos humanos y sus funciones dependerá de cada caso concreto, siendo esencial que haya un responsable de la atención, y que ésta se realice en equipo.

En cuanto a los recursos materiales, el material necesario debería estar listo para su uso y revisado de forma periódica mediante un listado de comprobación. Dicho material se detalla en el capítulo 4.

Si es posible, durante el traslado al punto del accidente, el personal sanitario debe recabar la mejor información posible y estar en contacto con la CCUS, que habrá cursado aviso a las Fuerzas del Orden Público y otros “primeros intervinientes” que pudieran ser necesarios (bomberos, protección civil, policías, etc.), con vistas a asegurar el escenario del trauma. Debe recordarse que un escenario inseguro contraindica la entrada al mismo del personal sanitario.

La actuación desde la llegada al escenario del trauma hasta la transferencia del paciente a los equipos hospitalarios incluye una serie de procedimientos que se describen en los siguientes capítulos de este manual. En todo momento, los responsables de la atención deben tener en cuenta una serie de prioridades en la evaluación y el tratamiento, establecidas para conseguir revertir o al menos controlar las lesiones existentes y sus consecuencias.

Tabla 4. Información que debe darse a la CCUS en caso de atención inmediata a un niño traumatizado.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL NIÑO TRAUMATIZADO

Las características físiopatológicas de los niños deben ser tenidas en cuenta, sobre todo por los profesionales acostumbrados a tratar a pacientes adultos. Debido a su tamaño, en los niños traumatizados son frecuentes las lesiones multiorgánicas. Las características anatómicas de la cabeza (macrocefalia relativa, occipucio prominente y cuello corto, macroglosia, forma y localización de la epiglotis) facilitan que se presenten problemas de obstrucción de la vía aérea. Además, la macrocefalia relativa justifica la elevada frecuencia de lesiones cerebrales en los niños traumatizados.

La mayor flexibilidad del esqueleto infantil disminuye su susceptibilidad a las fracturas óseas, sin que su ausencia excluya las lesiones viscerales, en tórax y abdomen. Por otro lado, la presencia de fracturas debe hacer sospechar un traumatismo de alta energía, tanto más cuanto más pequeño sea el paciente. La elevada relación superficie corporal/peso en los niños hace que estén más expuestos a la hipotermia.

En los niños, los traumatismos cerrados son más frecuentes que los penetrantes, de modo que las hemorragias (incluso importantes) pueden no ser evidentes, lo que obliga a tener un alto índice de sospecha clínica. En este sentido, conocer el mecanismo de la lesión puede ser de gran ayuda para determinar el riesgo de deterioro rápido del niño.

Los mecanismos de compensación hemodinámica en el niño se caracterizan por el incremento de la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas, lo que hace que mantengan cifras “normales” de tensión arterial en las fases iniciales del shock. La presencia de hipotensión en un niño es un signo claro de shock descompensado.

En cuanto al pronóstico, aunque se considera que los niños toleran mejor las lesiones multiorgánicas que el adulto, las secuelas pueden comprometer de forma importante su desarrollo físico y psíquico y su calidad de vida, de modo que las consecuencias globales del trauma en cuanto a calidad y expectativa de vida son muy importantes.