Editorial

J. Argente Oliver

Catedrático de Pediatría. Departamento de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Pediatría y de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. CIBER de fisiopatología de la obesidad y nutrición (CIBERobn). Instituto de Salud Carlos III. Instituto IMDEA. Madrid

Pediatr Integral 2025; XXIX (4): 222 – 224

Avances en el tratamiento farmacológico de las obesidades infantiles

https://doi.org/10.63149/j.pedint.39

En los últimos tres decenios, nuestros conocimientos sobre las causas que generan la obesidad se han incrementado sustancialmente, emergiendo nuevos tratamientos farmacológicos. En consecuencia, la Endocrinología Pediátrica ha comenzado una intensa línea de investigación, no solamente en el diagnóstico, sino también en la aproximación farmacológica al tratamiento de las obesidades infantiles, ya sean estas de origen monogénico, sindrómico o poligénico. Este hecho nos llena de esperanza ante unas patologías en las que apenas hace unos años no disponíamos de ningún tratamiento farmacológico sólido. No obstante lo anterior, es menester indicar que el tratamiento farmacológico de las obesidades infantiles precisa ir acompañado de la corrección del desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético subyacente.

El diagnóstico diferencial etiológico de la obesidad infantojuvenil va a determinar las opciones farmacológicas más adecuadas para cada caso. En él deben considerarse potenciales entidades genéticas, asociadas o no a estigmas sindrómicos, que se diagnostican con más frecuencia conforme progresan nuestros conocimientos fisiopatológicos de esta enfermedad(1). Además, es menester tener en cuenta, de forma diferencial, la obesidad hipotalámica adquirida, con grave afectación del centro de control de la homeostasis energética(2). Lamentablemente, aún no es posible establecer un diagnóstico etiológico en la mayor parte de los pacientes, al padecer una obesidad idiopática o poligénica(3).

Entre los agentes farmacológicos disponibles, deben distinguirse los tratamientos específicos (basados en diagnósticos confirmados) y tratamientos no específicos (aplicables a cualquier paciente con obesidad sin necesidad de un diagnóstico etiológico específico).

En la actualidad, disponemos de dos tratamientos específicos; a saber: Leptina recombinante humana (metreleptina), en casos pediátricos de deficiencia congénita de leptina(4) y leptina bioinactiva(5) y setmelanotida, agonista del receptor 4 de melanocortina (MC4R).

La EMA (Agencia Europea de Medicamentos) ha autorizado el empleo de setmelanotida en inyección diaria en casos de deficiencia del receptor de leptina, POMC o PCSK1 causadas por mutaciones bialélicas en sus genes codificantes, que ocasionen pérdida de función (2021)(6) y, posteriormente, en pacientes afectos del síndrome de Bardet-Biedl (2022)(7), hasta dosis máximas de 2,5 mg o 3 mg (en menores o mayores de 6 años, respectivamente). La indicación inicial aceptada por la EMA (pacientes > de 6 años) se ha extendido a pacientes entre 2 y 5 años tras los resultados recientes(8). Por consiguiente, la setmelanotida puede prescribirse actualmente a partir de los 2 años de edad hasta una dosis máxima de 2,5 mg/día (modificación de la autorización por la EMA en 2024).

En los casos de deficiencia de receptor de leptina, POMC o PCSK1, este tratamiento, además de específico, es etiológico, pues restablece un defecto fisiopatológico subyacente, suponiendo una auténtica medicina de precisión.

Se está valorando la eficacia de este fármaco en pacientes con obesidad hipotalámica adquirida, mediante ensayos clínicos en pacientes afectos de obesidad e hiperfagia secundarias a patología o intervenciones en el área hipotalámica, con resultados alentadores(9,10); sin embargo, aún no constituye una indicación terapéutica aceptada por la EMA. Simultáneamente, se desarrollan ensayos clínicos con setmelanotida en niños y adolescentes afectos de obesidad y portadores de variantes de secuencia en otros genes implicados en la vía leptina-melanocortina, como NCOA1, SH2B1, TBX3 o las semaforinas y sus receptores (SEMA, NRP y PLXNA). Los resultados de dichos ensayos no han sido publicados, pero los datos preliminares son alentadores en algunos de estos pacientes(11).

En relación con los tratamientos no específicos, se dispone de dos fármacos agonistas del receptor del péptido similar a glucagón número 1 (aGLP1-R) para el tratamiento de la obesidad en niños con edad superior a 12 años, en ausencia de un diagnóstico etiológico específico, aprobados por la EMA: liraglutida y semaglutida.

La EMA no confiere, hasta la fecha, indicación en pacientes menores de 18 años de edad a la combinación de fentermina/topiramato en pacientes pediátricos (aprobada por la FDA –Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos– desde 2022 en pacientes mayores de 12 años) al disponer de datos de eficacia y seguridad de su empleo en adolescentes(12), ni al empleo de orlistat, también aprobado para su uso en adolescentes mayores de 12 años de edad por la FDA con anterioridad, tras comprobarse su potencial eficacia y seguridad(13). Ni la FDA ni la EMA avalan el empleo para la reducción ponderal en pacientes menores de 18 años de otros fármacos, como sibutramina, exenatida, lisdexanfetamina, lorcaserina o metformina(14).

El empleo de liraglutida (3 mg) fue aprobado por la EMA (2021) en administración diaria, en pacientes a partir de 12 años de edad, en virtud de los datos derivados de ensayos clínicos(15). Se sugiere que el tratamiento se inicie a una dosis de 0,6 mg/día por vía subcutánea, que se incrementará semanalmente, en ausencia de efectos adversos, a intervalos de 0,6 mg/semana hasta la dosis máxima de 3 mg/día. Es menester destacar que, en febrero de 2025, se han publicado los primeros datos relativos al empleo de liraglutida en niños con edades comprendidas entre 6 y 11 años(16).

El empleo de semaglutida fue aprobado por la EMA en 2023, en administración semanal, en pacientes a partir de 12 años de edad, basándose en los datos derivados de ensayos clínicos(17). Se sugiere iniciar el tratamiento a una dosis de 0,25 mg/semana por vía subcutánea y, en ausencia de efectos adversos, incrementarlo mensualmente en función de la tolerancia y el efecto observado a 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg, pudiendo alcanzarse una dosis máxima de 2,4 mg/semana.

El efecto de los fármacos aGLP1-R también ha sido evaluado en pacientes afectos de obesidad de etiología genética, tanto sindrómica, particularmente en el síndrome de Prader-Willi, como no sindrómica, especialmente en pacientes con mutaciones en la vía leptina-melanocortina. Los resultados son aún escasos y no concluyentes, requiriéndose mayor investigación.

Conviene resaltar que la aprobación de los fármacos aGLP-1R en adolescentes por parte de las agencias reguladoras ha determinado que su empleo se incluya dentro de las recomendaciones promulgadas, tanto por la guía de práctica clínica de obesidad infantojuvenil de 2023 de la American Pediatrics Academy(18), como en las publicadas en 2024 por la Obesity Medicine Association(19,20); si bien, en todas ellas es preceptivo que este tratamiento farmacológico no puede constituir una acción aislada, englobándose en una intervención higiénico-dietética adecuada que contemple el control alimentario y la promoción de la actividad física.

Actualmente, el esfuerzo investigador sobre fármacos potencialmente aplicables en el periodo infantojuvenil es enorme, dirigiéndose a nuevos agentes que permitan la disminución de la absorción de nutrientes, el incremento del gasto energético y la generación de estímulos anorexigénicos e inhibición del estímulo orexigénico. Entre estos últimos destaca la generación de fármacos “dobles agonistas” (incluso triples agonistas), de entre los que se encuentra en fase de ensayo clínico, tanto en niños como en adolescentes, la tirzepatida [agonista dual de GLP-1 y GIP (péptido insulinotropo dependiente de glucosa)], cuya indicación para el tratamiento de la obesidad está aprobada en adultos tras los resultados de los ensayos clínicos desarrollados(21).

Una reciente revisión es de utilidad para el clínico que se aproxima al tratamiento de las obesidades infantiles, pues aún son muchas las preguntas sin respuestas: seguridad a largo plazo, duración óptima de la terapia en este rango etario, criterios para su mantenimiento o suspensión o la posibilidad de mantener la reducción ponderal obtenida tras su empleo una vez suspendido el tratamiento(22).

La mayor parte de los avances farmacológicos se evalúan en adultos antes de adaptarlos en el empleo pediátrico. Como consecuencia de que las necesidades energéticas son mayores durante los años de crecimiento, las necesidades específicas de niños y adolescentes que se someten a intervenciones de pérdida de peso son diferentes a las de los adultos, debiendo considerarse de forma cuidadosa(23).

El clínico no puede desconocer que la nueva generación de tratamientos de la obesidad, aún en investigación, incluye más de 100 fármacos(24) que persiguen promover mayor pérdida de peso con menores efectos secundarios. Todo ello implica profundizar en el estudio, conocimiento y rigor científico en el empleo de nuevas terapias a nuestros pacientes. Se estima que la incidencia de obesidad infantil se incrementará en todas las regiones del mundo hasta 2050(25). Es indudable que se ha abierto una nueva era de entusiasmo e investigación con nuevos fármacos para el tratamiento de las obesidades, encontrándonos, previsiblemente, en “el final del comienzo”(26).

En consecuencia, los pediatras endocrinólogos deberán tener una gran actividad ante las obesidades infantiles, dado que el futuro es prometedor, pues entenderemos mejor las diferentes señales que desde el intestino y el tejido adiposo se integran, regulando el apetito y la saciedad, no pudiendo olvidar que “todo efecto farmacológico debe ser demostrado y validado científicamente para poder ser aplicado a la práctica clínica, pues ocuparse del tratamiento de las obesidades infantiles no consiste, y no podrá consistir, únicamente en un acto médico de prescripción”; antes al contrario, exigirá definir el objetivo final de la terapia, valorar su respuesta, monitorizar las complicaciones de la pérdida de peso y la asistencia de un equipo multidisciplinario.

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