Temas de FC

A. Soler García, J.J. García García

Servicio de Pediatría-Hospitalización. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona

Resumen El objetivo de este artículo es dar una visión global sobre la presentación, diagnóstico y manejo de las infecciones osteoarticculares (IOA) en Pediatría. Las IOA son enfermedades infecciosas que afectan a los huesos (osteomielitis) y a las articulaciones (artritis sépticas). Dada su mayor vascularización en niños, su incidencia es mayor que en pacientes adultos. La etiología es bacteriana en la mayoría de los casos, siendo el Staphylococcus aureus el principal responsable de las mismas y destacando el papel de la Kingella kingae en preescolares. La presentación típica consiste en fiebre, impotencia funcional, acompañados de dolor en punta de dedo en el caso de las osteomielitis, y de signos de inflamación articular en el caso de las artritis; aunque la presentación de las IOA puede ser inespecífica en los pacientes de menor edad. El diagnóstico se basa en una exploración física minuciosa, la recogida precoz de cultivos, así como en técnicas de imagen, tales como la ecografía articular para las artritis, o la resonancia magnética en el caso de las osteomielitis. La antibioterapia debe iniciarse precozmente y acompañarse de la realización de artrocentesis o artrotomías en los casos de artritis. Si la evolución es correcta, es seguro el paso temprano a antibioterapia por vía oral.

 

Abstract The aim of this article is to provide a global vision of the presentation, diagnosis and management of osteoarticular infections (OAI) in children. OAI are those infectious diseases that involve bones (Osteomyelitis) and joints (Septic arthritis). Children’s bones and joints have a greater vascularization. Therefore, OAI are more common in pediatric patients than in adults. Their etiology is mainly bacterial. The most frequent etiological agent is Staphylococcus aureus, although Kingella kingae also plays an important role in preschooler patients. The typical clinical presentation of OAI is fever, functional impotence together with localized pain in the cases of osteomyelitis and signs of joint inflammation in those patients with arthritis. However, the clinical signs of OAI may be nonspecific in younger patients. Their diagnosis is based on a thorough physical examination, an early collection of biological cultures, as well as the performance of imaging techniques, such as articular ultrasound for septic arthritis, or magnetic resonance imaging in the cases of osteomyelitis. Antibiotic treatment should be started early, and associated with arthrocentesis or arthrotomy in cases of septic arthritis. If the patients’ clinical progress is correct, an early switch to oral antibiotic therapy is safe.

 

Palabras clave: Osteomielitis; Artritis; Kingella kingae; Staphylococcus aureus.

Key words: Osteomyelitis; Arthritis; Kingella kingae; Staphylococcus aureus.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (4): 248 – 259

 

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Infecciones osteoarticulares

Introducción

Las infecciones articulares son aquellas en las que se afectan huesos (osteomielitis) y articulaciones (artritis sépticas), pudiendo afectar a sus tejidos adyacentes.

Las infecciones osteoarticulares (IOA) son un conjunto de enfermedades infecciosas localizadas en los huesos y articulaciones, pudiendo afectar también a los tejidos blandos adyacentes. Se denominan osteomielitis (OM) a aquellas IOA circunscritas al hueso; y artritis sépticas (AS) a las localizadas en las articulaciones(1). Es importante tener en cuenta que ambas entidades pueden coexistir hasta en el 30 % de los pacientes pediátricos con IOA(2).

Las IOA están causadas esencialmente por bacterias, aunque también pueden ser de etiología vírica o fúngica. En la mayoría de los casos, las bacterias alcanzan al hueso vía hematógena, aunque en casos, tales como fracturas abiertas o cirugías, también es posible que la infección tenga lugar por inoculación directa de los microorganismos(3).

Epidemiología

La incidencia de infecciones osteoarticulares es mayor en pacientes pediátricos, en especial en los menores de 2 años, la mayoría de los cuales son previamente sanos.

Se estima que la incidencia anual de las IOA pediátricas en países desarrollados es de 4 casos por cada 100.000 habitantes para la OM y de 2-13 para la AS(2). La incidencia es mayor en pacientes pediátricos respecto a la población adulta, en especial en los pacientes de menor edad. Así, el 50 % de las IOA pediátricas tiene lugar en pacientes menores de 5 años y el 25 % en los menores de dos(2). Este hecho se explica por la mayor vascularización de los huesos y las articulaciones en crecimiento de los niños. A pesar de lo expuesto, es raro que las IOA afecten a neonatos, presentando estos, a menudo, factores de riesgo, como sepsis neonatal tardía o ser portadores de dispositivos venosos centrales(4).

Además de la edad, hay otros factores que predisponen a sufrir IOA, como la anemia falciforme, inmunodeficiencias como la enfermedad granulomatosa crónica o el síndrome de Wiskott-Aldrich, o los antecedentes recientes de cirugía osteoarticular o traumatismos. Si bien no está claro si artropatías autoinmunes, como la artritis idiopática juvenil o el lupus eritematoso sistémico, sean factores de riesgo de AS, son patologías que pueden producir un retraso diagnóstico(5).

Los huesos más afectados en la OM son los largos, especialmente fémur (30 %), tibia (22 %) y húmero (12 %), siendo las metáfisis el lugar de infección más frecuente. Los huesos no-largos más afectados son: las vértebras, la pelvis y el calcáneo. En cuanto a la AS, las articulaciones más comúnmente afectadas son: la rodilla (35-40 %), la cadera (25-30 %) y el tobillo (13-15 %)(2).

Patogénesis

La diseminación hematógena es la vía más frecuente de infección. La marcada vascularización de las articulaciones y las metáfisis óseas en crecimiento favorecen su propagación.

Patogénesis de la osteomielitis

La diseminación hematógena de los microorganismos a los huesos largos se inicia a partir de la metáfisis. Los vasos sanguíneos de las mismas son abundantes, con un flujo sanguíneo lento y tortuoso y con unas células endoteliales altamente permeables. Todo ello facilita que las bacterias circulantes invadan localmente la médula ósea. Consecuentemente, se produce un aumento de la presión intramedular que ocasiona la salida de material purulento hacia el córtex a través de los canales de Volkmann, pudiendo romper el periostio y alcanzar potencialmente tejidos adyacentes(3). En ocasiones, como en las osteomielitis crónicas, se produce una contención del contenido purulento a nivel intraóseo sin llegar a ser eliminado, lo que se conoce como absceso de Brodie(6).

Hay aspectos relacionados con la edad que modifican la capacidad de controlar localmente la infección. A medida que el esqueleto madura, el córtex y el periostio se hacen progresivamente más gruesos y densos. Esto dificulta la progresión de la infección a los tejidos adyacentes; pero, por el contrario, hace más habitual la formación de abscesos subperiósticos e intraóseos (los últimos especialmente en adolescentes). Otro factor limitante es la osificación de la epífisis, con la consecuente atrofia de los capilares metafisarios. Este hecho, que es paralelo a la formación de la placa epifisaria y que se culmina hacia los 18 meses de edad, limita la propagación de la infección hacia la articulación adyacente(4).

Por otro lado, en cuanto a las osteomielitis vertebrales, hay que tener en cuenta que la marcada vascularización de los discos intervertebrales, en los primeros diez años de vida, favorece el desarrollo de espondilodiscitis.

Patogénesis de la artritis séptica

Generalmente, las articulaciones contienen líquido sinovial que es escaso, claro, viscoso y acelular. Este está rodeado por la membrana sinovial, que es un tejido altamente vascularizado y que carece de membrana basal.

La llegada de microorganismos a las articulaciones puede ser esencialmente a través de tres vías:

1. Diseminación hematógena (vía más frecuente). Este mecanismo está favorecido por el alto flujo de sangre que llega a las articulaciones, así como por la ausencia de membrana basal del tejido sinovial. Cuando los microorganismos alcanzan la articulación, se aposentan en la membrana sinovial, desde donde fácilmente invaden el líquido sinovial(3).

2. Inoculación directa, generalmente en el contexto de herida con exposición de hueso. En estos casos es habitual que la AS sea de etiología polimicrobiana(4).

3. Extensión desde un tejido adyacente, como en el caso de la osteomielitis, lo cual es más habitual en niños de menor edad, tal y como se ha explicado anteriormente.

Sea como fuere, cuando los microorganismos invaden la articulación, se produce una reacción inflamatoria local que induce la migración de leucocitos (acrecentando la respuesta inflamatoria) y estimula la liberación de enzimas proteolíticas, las cuales destruyen la sinovial y el colágeno de la matriz. A medio plazo, el aumento de la presión intraarticular puede distender la articulación y facilitar su luxación, así como comprometer el flujo sanguíneo hacia la misma, lo que puede provocar complicaciones, como la necrosis avascular (particularmente de la cabeza femoral)(3).

Etiología

Staphylococcus aureus es el agente más frecuentemente involucrado en todos los grupos de edad. Kingella kingae juega un papel crecientemente importante en pacientes preescolares.

El agente Staphylococcus aureus (S. aureus) es el principal responsable de las IOA en todos los grupos de edad. En nuestro medio, la tasa de S. aureus resistente a meticilina (SARM) es baja en la comunidad(2). Aun así, los pacientes hospitalizados tienen un riesgo más elevado de sufrir IOA por SARM, así como aquellos pacientes provenientes de zonas con mayores tasas de SARM comunitario, como EE.UU., Latinoamérica, el norte de África o el este de Europa(4). En la tabla I se exponen los principales agentes causantes de IOA por grupos de edad.

 

Presentación clínica

Típicamente, se presentan con: fiebre, impotencia funcional, dolor en punta de dedo y tumefacción articular, aunque los pacientes jóvenes pueden presentar signos inespecíficos.

Generalidades de la presentación clínica

Los neonatos y lactantes pequeños suelen presentar clínica inespecífica, como irritabilidad, vómitos, fiebre sin foco o incluso sepsis sin origen aparente. Además, en este perfil de pacientes, habitualmente resulta difícil dilucidar la localización del dolor, pudiendo presentar pseudoparálisis de una extremidad, así como rechazo al gateo o a la sedestación. Los síntomas inflamatorios locales (edema, eritema, dolor) son más evidentes en las AS que en las OM, aunque suelen ser más sutiles que en pacientes mayores. Además, a pesar de que las IOA suelen ser unifocales, pacientes en esta franja de edad con infecciones graves, pueden presentar varios focos de infección(7). Así, los neonatos con AS por Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae cursan típicamente con afectación poliarticular, mientras que las OM causadas por SARM, Bartonella o en el contexto de anemia falciforme, suelen ser multifocales.

En pacientes mayores es más habitual la presentación clásica, en forma de dolor localizado en un hueso (en punto de dedo) o articulación, y clínica inflamatoria local en forma de edema, eritema y calor. Generalmente, se acompaña de fiebre o febrícula. La limitación de la movilidad de una extremidad en este contexto es un signo altamente sugestivo de AS(8). De todas maneras, hay que tener en cuenta que los pacientes preescolares presentan a menudo dolor referido (p. ej., gonalgia en el contexto de AS de cadera o de sacroileítis). El dolor articular de las AS clásicamente se mantiene durante la noche, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades inflamatorias(4).

Presentación clínica específica

La AS de cadera afecta más habitualmente a neonatos y lactantes pequeños. Puede acompañarse de edema en el muslo y la nalga, y se acompaña clásicamente de una posición fija de la extremidad inferior de flexión, abducción y rotación externa, así como de irritabilidad a la movilidad pasiva. En caso de evolución prolongada, el contenido purulento de la cápsula puede drenar al músculo obturador interno, presentándose como masa infraabdominal en el canal inguinal. Hay que tener en cuenta que la osteomielitis pélvica, a diferencia de la artritis de cadera, no suele acompañarse de limitación al movimiento articular pasivo, aunque el movimiento activo sí suele estar limitado por el dolor.

La sacroileítis infecciosa es típica de paciente mayores (media de edad de 10 años). Cursa en forma de dolor en las nalgas y dolor con la sedestación, pero también puede presentarse en forma de sintomatología sugestiva de apendicitis aguda o de infección del tracto urinario. Típicamente, las maniobras sacroilíacas son positivas (maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa)(9).

Las infecciones de la columna pueden afectar tanto al cuerpo vertebral como al disco intervertebral, viéndose afectados, sobre todo, pacientes mayores de 8 años. Se presentan en forma de dolor dorsal, a menudo de semanas e incluso meses de duración, que puede asociarse a dolor a la palpación de la apófisis transversa del cuerpo vertebral afectado, dolor a la flexoextensión de la columna y contractura de la musculatura paraespinal(4).

Por el contrario, la afectación de los discos intervertebrales tiene lugar más a menudo en pacientes jóvenes, localizándose, sobre todo en el área lumbar. Suele presentarse como irritabilidad acompañada de rechazo progresivo al gateo o a la marcha. Además, puede acompañarse de clínica neurológica, como pérdida de fuerza o reflejos de las extremidades inferiores e, incluso, íleo paralítico (en lesiones T8-L1)(10).

Diagnóstico

La exploración física ha de ser minuciosa. Se deben recoger cultivos precozmente. La ecografía y la resonancia magnética son las principales pruebas de imagen indicadas.

Anamnesis y exploración física

El diagnóstico de las IOA es fundamentalmente clínico, aunque los signos y síntomas pueden ser inicialmente inespecíficos, sobre todo en niños pequeños. Es por ello que resulta importante que, ante la sospecha diagnóstica de IOA, participen conjuntamente del proceso diagnóstico tanto pediatras como traumatólogos infantiles. La exploración física debe hacerse pormenorizadamente, palpando las prominencias óseas y movilizando todas las articulaciones. Los pacientes con AS suelen presentar dolor, incluso con bajos grados de movilización articular, incrementándose con las maniobras de presión intraarticular. Por el contrario, aquellos con dolor traumático o de otro origen suelen presentar rangos de movilización libres de dolor. La exploración de las articulaciones puede realizarse siguiendo la metodología pGALS (Pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), un instrumento validado que permite homogenizar la exploración del aparato locomotor de los pacientes pediátricos(2).

Pruebas de laboratorio

Ante la sospecha clínica de IOA, se recomienda la obtención de analítica sanguínea con: hemograma, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y hemocultivo. La leucocitosis puede estar ausente hasta en dos tercios de los pacientes, con lo que se aleja de ser un marcador sensible de IOA. La elevación de la VSG, por el contrario, se encuentra en un 90 % de los mismos, si bien suele persistir elevada, incluso tras 3-4 semanas de haber tratado la infección, por lo que no es un buen marcador de respuesta al tratamiento. Por el contrario, la proteína C reactiva tiene también una alta sensibilidad (alrededor del 80 %), pero presenta una rápida normalización tras el inicio del tratamiento dirigido(7).

En menores de 1 mes con diagnóstico de IOA, es obligado realizar un estudio de extensión completo, que incluya hemocultivo, urinocultivo y estudio de líquido cefalorraquídeo, preferentemente antes del inicio del antibiótico.

Se recomienda la recogida de, al menos, un hemocultivo previo o al inicio de antibioterapia. A pesar de que tan solo cerca de un tercio de los pacientes con IOA presentan un hemocultivo positivo, en muchos casos (sobre todo en las OM) este representa la única oportunidad de poder definir la etiología de la infección y el consecuente ajuste antibiótico. En aquellas OM que requieran intervención quirúrgica, se recomienda la toma directa de tejidos (como biopsia ósea en el caso de cirugía abierta o toma de líquido purulento en el drenaje de abscesos)(2).

Por el contrario, en el caso de la AS, la obtención de líquido sinovial resulta más fácil, de modo que hasta en un 50-70 % de los casos se logra la confirmación microbiológica. Así, siempre es deseable la obtención de muestra de líquido articular (pudiéndose realizar mediante guía por ecografía). En el líquido sinovial se debe realizar tinción de Gram, contaje celular, cultivo y PCR (S. aureus, Streptococcus pneumoniae y, en pacientes menores de 5 años, Kingella kingae). Un contaje celular con más de 50.000 leucocitos y de predominio neutrófilo es altamente sugestivo de AS (Tabla II), aunque en AS causadas por algunas bacterias como Brucella, pueden presentar contajes más bajos. Por último, hay que tener en cuenta que, en pacientes menores de 5 años, se debería inocular la muestra de líquido sinovial en un frasco de hemocultivo para aumentar las posibilidades de aislar colonias de Kingella kingae(4).

 

Pruebas de imagen

Ante la sospecha de IOA, se recomienda siempre la realización de radiografía simple de la extremidad afecta, sobre todo para descartar otras causas no infecciosas que justifiquen la presentación clínica, como fracturas o tumores. Si bien las radiografías simples pueden mostrar hallazgos, como reacción perióstica (formación de hueso), elevación del periostio (sugestivo de absceso subperióstico) o esclerosis lítica (hecho indicativo de lesión subaguda/crónica), estos no suelen verse hasta los 10-21 días de evolución (incluso más en los huesos no largos), por lo que la normalidad de la radiología simple no permite descartar una IOA. En el caso concreto de las OM vertebrales, los hallazgos típicos son alteración de la meseta vertebral y posterior afectación del cuerpo vertebral propiamente dicho. En cuanto a la AS, las radiografías pueden mostrar signos indirectos de inflamación articular, como edema de tejidos blandos, aumento del espacio articular o subluxación articular(7).

La resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen de elección ante la sospecha clínica de OM con normalidad de la radiografía, dado que los cambios radiológicos aparecen precozmente. Como ventajas, es especialmente útil para la detección de signos de AS concomitante (si bien, la ecografía resulta también sensible, pero más barata y accesible), de discitis o de OM pélvica (la cual resulta particularmente difícil de detectar por radiografía), así como para la identificación de colecciones potencialmente drenables o de afectación de la meseta de crecimiento. Además, se trata de un test no irradiante. Como limitaciones, su realización implica sedación en pacientes no colaboradores. Además, la realización de RM posterior a un drenaje quirúrgico, difícilmente distingue entre cambios postquirúrgicos o la persistencia de signos de infección. En cuanto a su interpretación, la RM muestra áreas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. De manera concreta, en la espondilodiscitis, se visualiza una disminución del tamaño del disco intervertebral, así como una hiperintensidad en T2 de las mesetas vertebrales adyacentes. Por otro lado, las secuencias supresión-grasa permiten disminuir la señal del tejido adiposo, otorgando mayor sensibilidad para la detección de edema medular. Por último, el signo de la penumbra (hiperintensidad en T1 en el área de transición entre el absceso y la médula ósea) es útil para diferenciar los abscesos de Brodie de otras lesiones como las neoplasias. En general, no es necesaria la administración de contraste endovenoso, aunque la inyección de gadolinio puede resultar de utilidad para la detección de abscesos intramedulares o intramusculares, hecho que puede ser de utilidad en casos de compleja interpretación (como OM crónicas con secuestro óseo)(7).

La gammagrafía ósea se debe plantear en aquellos casos en los que no se dispone de RM o cuando no quede clara la localización del foco infeccioso por anamnesis y exploración física. En general, se usa tecnecio 99 (Tc99m) como trazador. El galio 67 requiere más irradiación, pero es más sensible, de modo que puede ser útil especialmente en neonatos con alta sospecha de OM y normalidad en la gammagrafía con Tc99m (en quienes su sensibilidad es menor). La gammagrafía ósea con Tc99m consiste en la administración endovenosa de un radiotrazador y la evaluación de la captación en tres fases (fase de flujo a los 2-5 segundos de la infusión, fase sanguínea a los 5-10 minutos y fase tardía a las 2-4 horas). Mientras que la hipercaptación focal del trazador en las primeras dos fases es habitual en cualquier entidad que implique un mayor flujo local de sangre, la hipercaptación en la tercera fase es sugestiva de IOA. Como ventaja, los pacientes raramente precisan sedación para su realización. Como inconvenientes, no suele permitir la detección de lesiones que puedan requerir drenaje (como abscesos) y su especificidad es menor que la de la RM, pudiendo visualizar lesiones captantes no infecciosas, como fracturas y tumores(7).

La tomografía computarizada no es una herramienta de rutina en el diagnóstico de las IOA, si hay disponibilidad de realizar una RM. Aun así, permite una mejor delimitación de las áreas de destrucción ósea, lo que puede ser útil en cirugía de desbridamiento de áreas desvitalizadas, así como en la delimitación de las áreas de osteomielitis crónica(2).

Por último, la ecografía es una herramienta de alta utilidad en el diagnóstico de la AS, en especial en aquellas articulaciones de difícil exploración, como hombro o cadera. Es una prueba con un elevado valor predictivo negativo, en especial cuando se realiza más allá de las primeras 24 horas de clínica. Permite la visualización de derrame articular hasta en el 95 % de los casos y su cuantificación (aunque las características ecográficas del líquido no permiten discriminar la etiología infecciosa o no del derrame), además de usarse como guía para la realización de la artrocentesis. Asimismo, permite determinar el flujo sanguíneo de la articulación por técnica Doppler, un aumento del cual es sugestivo de AS. Por último, la ecografía también puede ser útil para la identificación de OM concomitante(2).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las IOA se debe hacer con:

• Otras infecciones, tales como: celulitis, abscesos profundos (como el localizado en los músculos psoas u obturador interno), piomiositis o sífilis congénita (la cual se asocia con alteraciones de los huesos largos, que pueden ocasionar dolor e hipomovilidad).

• Artritis infecciosas no bacterianas, como la producida por virus. La clínica puede acompañarse de rash (como el caso de parvovirus o varicela). Generalmente son poliarticulares.

• Sinovitis transitoria, la cual cursa típicamente sin fiebre.

• Artritis reactiva. Suele tener lugar tras un proceso infeccioso de vía respiratoria alta, gastrointestinal (tradicionalmente por Shigella, Salmonella, Campylobacter) o genitourinaria (típicamente por Chlamydia trachomatis).

• Osteomielitis crónica multifocal recurrente. Se trata de una entidad no infecciosa. Se caracteriza por dolor óseo de inicio insidioso, que a menudo afecta a varios huesos.

• Neoplasias. En particular, la leucemia, el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma suelen cursar con dolor óseo y con fiebre.

• Infarto óseo, esencialmente en paciente con drepanocitosis. Los pacientes con enfermedad de Gaucher también pueden presentar crisis de dolor por isquemia.

• Síndrome de dolor regional complejo. Suele presentarse tras una fractura o una intervención quirúrgica. Cursa con dolor, edema y limitación a la movilidad articular.

• Escorbuto. En nuestro medio cabe sospecharlo sobre todo en pacientes con una dieta hiperrestrictiva, habitualmente en el contexto de trastorno del espectro autista o en trastornos de la conducta alimentaria graves. Cursa con dolor musculoesquelético, petequias e hiperqueratosis.

• Enfermedad de Caffey. Se trata de una enfermedad hereditaria con debut temprano, que se presenta con fiebre, hiperplasia subperióstica y edema de partes blandas.

Tratamiento

Se debe iniciar antibioterapia endovenosa precozmente ante la sospecha clínica y mantenerla, al menos, 2-3 días. En artritis, se debe drenar el líquido purulento de modo temprano.

Del mismo modo que el diagnóstico, el tratamiento de las IOA debe de abordarse de forma multidisciplinar. De esta manera, hay tres grandes pilares de tratamiento: quirúrgico, médico y rehabilitador. A pesar de que se explican por separado, los tres abordajes son complementarios, no excluyentes y, a menudo, simultáneos(1).

Tratamiento quirúrgico

Es parte indiscutible en el tratamiento de la AS, mientras que es un recurso en los casos de OM complicada.

El abordaje quirúrgico en la OM es poco frecuente. Se reserva para aquellos casos complicados con secuestros o colecciones purulentas que requieran drenaje, teniendo en cuenta que los abscesos periósticos de pequeño tamaño tienden a resolverse con tratamiento médico. En cualquier caso, en caso de que se requiera un abordaje quirúrgico, es imperativa la recogida de muestras para estudio, ya sea de material purulento o, incluso, mediante biopsia ósea(11).

El objetivo quirúrgico en la AS es el de disminuir la cantidad de líquido sinovial de la articulación afecta. Este hecho no es solo importante desde un punto de vista diagnóstico (tal y como se ha descrito anteriormente), sino que, además, permite disminuir rápidamente la presión intraarticular (lo que mejora el control del dolor y disminuye el riesgo de secuelas por compromiso vascular), y facilita el rendimiento de la antibioterapia al reducir la carga bacteriana mediante la evacuación de material purulento. Así pues, se debería plantear su realización de manera precoz.

Existen dos grandes abordajes para su realización y que citamos a continuación.

Artrocentesis

Consiste en la punción mediante aguja de la articulación para la extracción de líquido sinovial, generalmente mediante guía por ecografía. La técnica permite, además, la realización de lavado articular.

Su ventaja principal radica en su menor invasividad y sencillez. Por otro lado, puede realizarse sin necesidad de sedación profunda, especialmente en pacientes mayores. Además, en caso de reacumulación de líquido, podría repetirse la técnica. Por todo ello, se considera la técnica de elección en la mayoría de los casos de AS(11).

Artrotomía

Consiste en la apertura quirúrgica de la articulación afecta, lo que permite un lavado efectivo del material purulento, con la consiguiente colocación de un drenaje quirúrgico durante 48-72 horas.

Es una técnica invasiva, con mayor tasa de complicaciones. Además, su realización se asocia a un aumento posterior de las concentraciones de PCR, lo que puede involucrar una mayor duración de antibioterapia endovenosa y, por lo tanto, de mayor estancia hospitalaria. No obstante, su mayor efectividad en la retirada de material purulento la convierten en la técnica de elección en casos de AS complicada: reacumulación de líquido reiterada con necesidad de artrotomías múltiples, casos de trauma penetrante (con tal de asegurar la retirada de posibles cuerpos extraños), OM concomitante con necesidad de drenaje quirúrgico, tiempos de evolución superiores a los 5-6 días (la mayor densidad del líquido purulento puede dificultar su drenaje mediante artrocentesis), o factores de mal pronóstico, como elevación marcada de reactante de fase aguda o AS causadas por SARM o S. aureus productores de leucocidina de Panton-Valentine (SA-LPV).

También es la técnica de elección en los neonatos con AS, debido a la insuficiente evidencia sobre la efectividad de la artrocentesis en dicho grupo de edad. Por otro lado, antaño se indicaba la realización de artrotomía en todos los casos de AS en hombro o cadera. Aun así, cada vez es más la evidencia que demuestra la correcta efectividad de la artrocentesis también en grandes articulaciones, de modo que la realización de una técnica u otra en tales localizaciones debería elegirse en función de la experiencia del traumatólogo.

La artroscopia es un abordaje alternativo a la artrotomía que pretende cumplir con su mismo objetivo, pero con menor invasividad. Aun así, el pequeño tamaño de las articulaciones, así como la corta edad de los pacientes afectos, pueden dificultar enormemente dicho abordaje(11).

Tratamiento médico

Aunque no es determinante para el pronóstico de la IOA, es muy importante asegurar un correcto tratamiento analgésico, pudiéndose usar paracetamol o ibuprofeno por vía oral en caso de dolor leve, o metamizol y paracetamol endovenoso en dolor moderado. Es especialmente importante asegurar un correcto control del dolor en el caso de realizar técnicas potencialmente dolorosas como las artrocentesis(11).

Por otro lado, es importante mencionar que no existe suficiente evidencia como para recomendar el uso generalizado de glucocorticoides como terapia adyuvante de la OM. A pesar de que algunos estudios sugieren que podrían aliviar el dolor y acortar la fiebre, podrían interferir con el diagnóstico de artritis de etiología no infecciosa o enmascarar la evolución clínica del proceso infeccioso. Así pues, su uso debería restringirse a aquellos casos de infecciones confirmadas con un gran componente inflamatorio(11).

Por último, resulta vital e imprescindible iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz ante cualquier caso de sospecha de IOA tras la obtención adecuada de muestras microbiológicas. Clásicamente, se habían recomendado pautas largas de antibioterapia endovenosa. En los últimos años, existe una creciente evidencia sobre la no-inferioridad de administrar tandas cortas de antibioterapia endovenosa(12). Incluso, hay publicaciones recientes que relatan una correcta evolución clínica en pacientes tratados exclusivamente con antibioterapia oral(13,14). Así, en un análisis retrospectivo llevado a cabo en París, se analizaron retrospectivamente pacientes pediátricos con OM sin signos de gravedad. De ellos, 19 recibieron tratamiento oral desde un inicio, mientras que 26 recibieron tratamiento endovenoso en un primer momento. De entre los primeros, ninguno presentó complicaciones, y tan solo uno presentó secuelas radiológicas, con posterior resolución espontánea(14). Por otro lado, en el Hospital de la Paz, se realizó un análisis prospectivo de 25 pacientes de entre 1 mes y 14 años de edad con IOA no complicada que recibieron únicamente tratamiento oral. Ninguno de ellos presentó complicaciones ni secuelas(13). Si bien son resultados prometedores, hay que tener en cuenta que los pacientes de los mencionados estudios presentan factores de buen pronóstico, como concentraciones disminuidas de PCR(14), mayor involucración de K. kingae y menor de S. aureus(13), así como escasa afectación de cadera y hombro(13).

En la actualidad, se está llevando a cabo en Dinamarca el primer ensayo clínico aleatorizado en Pediatría en este sentido, el cual incluye a pacientes de entre 3 meses y 18 años con IOA no complicadas, comparando aquellos que reciben antibioterapia oral de entrada o antibioterapia endovenosa durante, al menos, 3 días y hasta objetivar mejoría clínica y analítica. Los resultados del estudio, los cuales no han sido publicados a fecha de la realización de este documento, aportarán mayor conocimiento acerca de la posibilidad de iniciar, de manera preliminar, la antibioterapia por vía oral(15). Por el momento, y ante la ausencia de una suficiente evidencia que avale de forma definitiva dicha práctica, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica recomienda iniciar la antibioterapia vía endovenosa(11).

En cuanto a la elección de la antibioterapia, hay que tener en cuenta que algunos fármacos, como la penicilina y el metronidazol, presentan una penetrancia ósea deficiente. Por otro lado, el resto de betalactámicos tienen una penetrancia moderada, por lo que su uso implica administrar dosis superiores a las indicadas en infecciones de otra localización, tal y como se muestra en la tabla III.

 

Más allá de eso, la elección de la antibioterapia empírica deberá asegurar una correcta cobertura de los gérmenes más comunes implicados en función del rango de edad. En líneas generales, se debe asegurar una correcta cobertura de S. aureus y Streptococcus pyogenes en todos los grupos(7). No es necesario asegurar la cobertura de SARM en pacientes de la comunidad sin un riesgo específico de padecer una infección por dicho microorganismo. En cualquier caso, se debería asumir que las cepas resistentes a meticilina lo son también al resto de betalactámicos (salvo a la ceftarolina)(11). Por otro lado, en pacientes menores de tres meses, debe asegurarse la correcta cobertura de Streptococcus agalactiae y de bacilos gramnegativos. En los pacientes menores de 5 años debe cubrirse también Kingella kingae. Este germen presenta una correcta sensibilidad para cefazolina, mientras que se debería evitar el uso de clindamicina, cloxacilina o vancomicina en monoterapia. Por último, en aquellos menores de 2 años o en los no correctamente vacunados, debe asegurarse la cobertura de neumococo y Haemophilus influenzae. En función de estos preceptos, se establece la recomendación de antibioterapia empírica expuesta en la tabla IV(11).

 

En cuanto se disponga del aislamiento del microorganismo, se debe ajustar la antibioterapia al menor espectro posible. No obstante, hasta en la mitad de los casos, no se llega a identificar el agente etiológico causante, en cuyo caso se deberá mantener la antibioterapia empírica en el supuesto de observar correcta respuesta al tratamiento. Se considera que la respuesta al tratamiento es óptima cuando la fiebre remite, la clínica de dolor óseo o impotencia funcional remite y la PCR disminuye. La ausencia de disminución de PCR pasados 4-5 días del inicio del tratamiento y en ausencia de cirugía previa debe de hacer sospechar de una complicación.

En caso de ausencia de respuesta al tratamiento, se debe plantear el desarrollo de una complicación (como abscesos), resistencia al tratamiento o un diagnóstico alternativo. En tales casos, se debería repetir la analítica sanguínea y la prueba de imagen, teniendo en cuenta que la interpretación de las imágenes obtenidas por RM en un paciente recientemente intervenido, puede ser dificultosa. Asimismo, se deberían sospechar microorganismos atípicos, como Brucella, Bartonella o micobacterias(4).

No existe un mínimo de días que se deban garantizar de antibioterapia endovenosa. En los pacientes mayores de tres meses, incluso en los mayores de un mes que cursen con IOA no complicadas, se podría realizar un tratamiento secuencial oral-endovenoso en caso de que se hayan mantenido 48 horas sin fiebre, hayan presentado clara mejoría clínica y se haya producido una disminución de las cifras de PCR de, al menos, un 30 %(11). Aunque se halle bacteriemia concomitante, el tratamiento antibiótico endovenoso puede acortarse asimismo a 4-7 días, siempre que se objetive una mejoría clínica y en ausencia de complicaciones(16). Por el contrario, deberían completar el tratamiento vía endovenosa los pacientes menores de un mes (dado que la absorción antibiótica puede ser errática). En casos de infecciones complicadas o producidas por bacterias agresivas, como SARM o Staphylococcus aureus que codifican el factor de virulencia leucocidina de Panton Valentine (SA-LPV), debería asegurarse una duración de antibioterapia endovenosa de 10-14 días como mínimo(11).

En caso de haber aislado el microorganismo causante de la infección, se elegirá aquel antibiótico oral que resulte efectivo contra el mismo y, a la vez, de espectro lo más reducido posible. En caso de que no se hubiera podido identificar, se administrará aquel con una cobertura semejante a la del antibiótico endovenoso, tal y como se propone en la tabla V.

 

Por último, es importante determinar la duración total del tratamiento. Debe de ser de, al menos, 10-14 días para la AS y de 20 días para los casos de OM no complicadas. Por el contrario, hay que realizar tratamientos más largos en casos como: IOA causada por Salmonella (especialmente en pacientes con drepanocitosis), SARM o SA-PLV; y en aquellas OM que requieran drenaje o que afecten a la columna o a la pelvis. En tales escenarios, se debe prolongar el tratamiento hasta 3-4 semanas en AS y 4-6 semanas en OM. Sea como fuere, dado que se trata de tratamientos prolongados, se deben monitorizar estrechamente los posibles efectos adversos de los antibióticos, como citopenias, hepatitis, diarrea u otros signos de toxicidad, así como el correcto control de la infección, recomendándose la monitorización analítica (hemograma y PCR) cada 10-14 días(11).

Tratamiento rehabilitador

En un primer momento, el paciente debe permanecer en reposo y con inmovilización de la articulación afectada en posición funcional (con tracción continua o un yeso)(17). Desde el inicio, no obstante, es conveniente realizar una consulta a rehabilitación para que se lleven a cabo ejercicios isométricos de forma precoz, con la finalidad de prevenir el desarrollo de atrofias y deformidades. Posteriormente, podrá pasarse a realizar movilizaciones pasivas y movimientos activos.

Seguimiento y secuelas

Se debe sospechar del desarrollo de una complicación local, ante fiebre persistente o ausencia de resolución de la clínica local.

Tras el alta, se debe garantizar un estrecho seguimiento, con tal de asegurar una correcta adherencia al tratamiento. Se recomienda la realización de controles clínicos al terminar el tratamiento antibiótico y al cabo de un mes. En casos de IOA complicadas, con afectación axial o pélvica, así como en menores de tres meses, puede ser necesario un seguimiento más estrecho. En este contexto, se debería plantear la realización de una radiografía de control a las 2-3 semanas de AS para descartar signos de OM u otras complicaciones, en especial de AS de cadera y de hombro. A largo plazo, está indicado vigilar signos de dismetría de extremidades(11).

En nuestro medio, las complicaciones/secuelas en IOA con diagnóstico precoz oscilan entre el 5 y el 10 %, observándose con más frecuencia en lactantes menores de 3 meses en AS que afectan a hombro o cadera, así como en IOA causadas por gérmenes virulentos como SARM o SA-LPV(11).

Las complicaciones de la IOA son poco frecuentes (alrededor del 10 % de los casos), pero hay que sospecharlas en circunstancias, como fiebre persistente o mal control del foco infeccioso. Las complicaciones agudas de las IOA pueden ser locales o sistémicas. La complicación local más frecuente es la extensión del foco primario a tejidos adyacentes, como la piomiositis y la formación de abscesos (subperiósticos, intramedulares…), lo que puede ocasionar fiebre mantenida y bacteriemia persistentes. La aparición de una trombosis venosa profunda es rara, pero potencialmente grave, observándose típicamente en adolescentes con OM de fémur o tibia; en especial, en aquellos casos causados por SARM(18). Las complicaciones sistémicas son poco frecuentes, e incluyen sepsis, así como el desarrollo de tromboembolismo pulmonar en el contexto de trombosis venosa profunda.

En cuanto a las secuelas, la complicación más habitual es la necrosis avascular de las epífisis óseas, seguida de la dismetría de las extremidades; en especial, si la IOA ha afectado a la fisis de un hueso largo. Otras complicaciones crónicas son: el colapso de los cuerpos vertebrales, la rotura patológica de huesos largos y la osteomielitis crónica. La osteomielitis crónica se describe típicamente en pacientes que no han realizado una cobertura antibiótica óptima, y se define por la duración de más de 2 semanas de duración de clínica en el contexto de evidencia radiológica de hueso desvitalizado(11).

Función del pediatra de Atención Primaria

A pesar de que las IOA requieren de un manejo diagnóstico y hospitalario en un primer momento, los pediatras de Atención Primaria juegan un papel primordial en la detección y derivación precoces ante casos de sospecha de infección osteoarticular, permitiendo así una pronta iniciación del tratamiento dirigido con la menor morbilidad y secuelas que ello conlleva. Además, su papel resulta asimismo muy importante en el seguimiento de los pacientes, con tal de facilitar una correcta adherencia al tratamiento antibiótico oral, así como en la detección precoz de signos de complicación.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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7.*** Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, Copley LA, Robinson J, Kronman MP, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021; 10: 801-45.

8. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, Copley LA, Robinson J, Kronman MR, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics. 2023.

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11.*** Saavedra-Lozano J, Calvo C, Carol RH, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus document on the treatment of uncomplicated acute osteomyelitis and septic arthritis. An Pediatr. 2015; 82: 273.e1-e10.

12.** Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014; 370: 352-60.

13. Alcobendas R, Remesal A, Murias S, Núñez E, Calvo C. Outpatients with acute osteoarticular infections had favourable outcomes when they received just oral antibiotics without intravenous antibiotics. Acta Paediatr. 2018; 107: 1792-7.

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15. Bybeck Nielsen A, Borch L, Damkjaer M, Glenthøj JP, Hartling U, Hoffmann TU, et al. Oral-only antibiotics for bone and joint infections in children: study protocol for a nationwide randomised open-label non-inferiority trial. BMJ Open. 2023; 13: e072622.

16. McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, Bowen AC, Britton PN, et al. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016; 16: e139-e152.

17. Belthur MV, Birchansky SB, Verdugo AA, Mason Jr EO, Hulten KG, Kaplan SL, et al. Pathologic fractures in children with acute Staphylococcus aureus osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94: 34-42.

18. Hollmig ST, Copley LAB, Browne RH, Grande LM, Wilson PL. Deep venous thrombosis associated with osteomyelitis in children. J Bone Jt Surg. 2007; 89: 1517-23.

19.** Alcobendas Rueda R, de Inocencio Arocena J. Diagnóstico diferencial de artritis. Pediatría Integr. 2022; 3: 125-31. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2022/xxvi03/01/n3-125-131_RosaAlcobendas.pdf.

20. Agúndez Reigosa B, Molina Amores C. Guía-ABE. Osteomielitis. 2023. Disponible en: https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-osteomielitis.

Bibliografía recomendada

– Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus Document on aetiopathogenesis and diagnosis of uncomplicated acute osteomyelitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015; 83: 216.e1-e10.

Documento de consenso elaborado por diversas sociedades científicas españolas, en el que muy pragmáticamente se emiten recomendaciones centradas en el diagnóstico de la infección osteoarticular pediátrica.

– Saavedra-Lozano J, Calvo C, Carol RH, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus document on the treatment of uncomplicated acute osteomyelitis and septic arthritis. An Pediatr. 2015; 82: 273.e1-e10.

Segunda parte del documento anteriormente citado. En esta sección se consensúa el manejo de las infecciones osteoarticulares, como la antibioterapia de elección o las indicaciones de abordaje quirúrgico.

– Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014; 370: 352-60.

Interesantísima revisión sobre la osteomielitis aguda. Además, en el documento se cita el ensayo llevado a cabo por los mismos autores, que demostró la seguridad de realizar tratamientos endovenosos cortos.

– Gutiérrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52: 779-94.

Se trata de una revisión que describe pormenorizadamente los aspectos más relevantes, tanto de la osteomielitis como de la artritis séptica en Pediatría.

– Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, Copley LA, Robinson J, Kronman MP, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021; 10: 801-45.

Es la guía de la Sociedad de Infectología Pediátrica Estadounidense. Ofrece una revisión exhaustiva y actualizada de la osteomielitis pediátrica, describiendo los posibles retos futuros a los que podríamos enfrentarnos.

– Alcobendas Rueda R, de Inocencio Arocena J. Diagnóstico diferencial de artritis. Pediatría Integr. 2022; 3: 125-31. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2022/xxvi03/01/n3-125-131_RosaAlcobendas.pdf.

Artículo muy práctico en el que se revisan las posibles causas de inflamación articular, proponiendo, además, recomendaciones acerca de cómo realizar el abordaje diagnóstico inicial.