Temas de FC

P. Manzarbeitia Arroba*, H. Garlito Díaz*, M. Galán Olleros*, J. Cabello Blanco**

*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. **Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen El objetivo principal de este artículo es resumir las implicaciones clínicas y el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones torsionales y angulares de los miembros inferiores. En cuanto a la fisiopatología, hay que considerar una variación de los valores normales durante el desarrollo fisiológico que se deben conocer, las alteraciones metabólicas o de las zonas de crecimiento y las fuerzas que las atraviesan, que dan origen a un espectro de deformidades coronales, sagitales y axiales. Pequeñas alteraciones torsionales y angulares cursan de forma asintomática. Modificaciones mayores repercuten en el patrón de marcha, haciéndola menos eficiente y provocando sobrecargas articulares. A largo plazo, las sobrecargas se vuelven sintomáticas. El diagnóstico se basa en la exploración física, incluyendo la observación de la marcha. Las alteraciones coronales se miden con radiografías y las axiales, en caso de plantearse tratamientos quirúrgicos, necesitan imagen axial (TAC o RM). Pequeñas variaciones de la normalidad no van a requerir tratamiento. Si hay crecimiento restante, las alteraciones coronales se pueden tratar con técnicas de crecimiento guiado. Cuando esto no es posible, recurriremos a las osteotomías. Las deformidades rotacionales pueden mejorar con fortalecimiento de musculatura. Requieren cirugía en escasas ocasiones y las técnicas son osteotomías desrotatorias. Las deformidades coronales y axiales son frecuentes como espectro de variación de la normalidad, significando un hallazgo patológico en escasas ocasiones. El tratamiento será dirigido a la causa que lo origine, con especial hincapié en técnicas de crecimiento guiado para las deformidades coronales, mientras que tengamos fisis abiertas y las osteotomías en caso de rotacionales.

 

Abstract The main objective of this article is to summarize the clinical implications as well as the diagnosis and treatment of torsional and angular deformities of the lower limbs. Besides physiological variations of lower limbs during growth that must be considered, metabolic diseases, physeal disturbances and forces applied through physis may cause a wide spectrum of coronal, sagittal and axial deformities. Subtle deformities are mostly asymptomatic. The bigger the deformity, the greater gait disturbance, making it less efficient and provoking joint overload. Eventually, asymptomatic joint overload will become painful. Diagnosis is based on physical examination and observation of the gait cycle. Coronal deformities are measured with radiographs. Axial deviations, in case of surgery, need axial imaging such us axial tomography or MRI. Most cases do not require treatment. Whenever residual growth is left, guided growth techniques are indicated. Should the remaining growth be insufficient, osteotomies will need to be performed. Rotational deformities may improve by physical therapy and strengthening. Surgical treatment is seldom needed, and denotational osteotomies are used. Coronal and axial deformities are a spectrum from normal variations to pathological deformities. The treatment addresses the subjacent cause and guided growth techniques are preferred whenever open physis are present. Rotational osteotomies are reserved for axial rotational deformities.

 

Palabras clave: Genu valgo; Genu varo; Anteversión femoral; Torsión tibial; Crecimiento guiado.

Key words: Genu valgum; Genu varum; Femoral anteversion; Tibial torsion; Guided growth.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (4): 234 – 240

 

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Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores

Introducción

Durante el crecimiento, el esqueleto infantil experimenta variaciones en el patrón de alineación frontal y en el patrón rotacional. Por eso, conviene conocer los parámetros de normalidad para cada periodo del desarrollo(1).

Valgo hace referencia a un segmento distal lateralizado respecto al proximal, mientras que varo significa segmento distal medializado respecto al proximal. Son, por tanto, deformidades en el plano coronal. De este modo, consideramos valgo cuando el eje mecánico queda por fuera de la rodilla y varo cuando queda por dentro.

Versión: la variación normal en la rotación del miembro (+/-2 desviaciones estándar, D.S.). La versión de un hueso largo se cuantifica midiendo el ángulo que forman la intersección de los ejes transversos de sus epífisis.

Versión tibial: diferencia angular entre eje de rodilla y el eje maleolar.

Versión femoral: diferencia angular entre los ejes transcervical y transcondilar.

Torsión: aquella variación que supera +/- 2 D.S., se considera anormal.

Las alteraciones torsionales pueden ser simples (un único nivel) o complejas (múltiples segmentos), además puede ser aditivas o compensadoras.

Los recién nacidos presentan un genu varo (10-15º) que puede aumentar cuando el niño comienza a caminar y se hace máximo al año y medio de vida. Posteriormente, las piernas cambian a neutro para hacerse valgas con un máximo a los 4 años. Este valgo va disminuyendo hasta los 8 años, cuando las piernas adquieren su alineación definitiva con un valgo de 5-7º. Por lo tanto, es esperable una “normalización” del valgo con el crecimiento.

A nivel torsional, desde el nacimiento, los miembros inferiores rotan hacia externo; así, con el desarrollo normal, la antetorsión femoral disminuye de 30º con el nacimiento hasta unos 10º con la madurez y la versión tibial rota hacia externo desde 5º el nacimiento hasta 15º. Por ello, las torsiones internas tienden a mejorar con el crecimiento, mientras que las externas pueden empeorar(2).

Los procesos fisiológicos son moderados, bilaterales y simétricos. Consideramos anormales aquellas alteraciones angulares o torsionales que se encuentran más/menos 2 DE de la normalidad. Es fundamental determinar si el proceso es fisiológico o si nos encontramos ante patología, ya que el pronóstico y el tratamiento difieren profundamente(3).

Clínica

Estudiaremos al niño caminando, en bipedestación para valorar las alteraciones angulares y en decúbito prono para las torsionales.

Habitualmente, el niño está asintomático, siendo los padres los que expresan preocupación por la forma de caminar, en ocasiones, se quejan de dolor de rodillas o inestabilidad femoropatelar.

En primer lugar, se realiza la exploración de la marcha, poniendo al paciente a caminar en línea recta. En niños pequeños que no colaboren para la marcha en la consulta, se puede usar un vídeo de los padres que le hayan grabado “sin el médico delante”.

Evaluaremos el ángulo de progresión de la marcha (diferencia angular entre el eje del pie y la línea de progresión, valor normal de 5 a 20º) y la situación de las rótulas respecto al avance. Por ejemplo, en la anteversión femoral muy aumentada vemos que las rótulas progresan en rotación interna (“kissing patellas”).

A nivel coronal, vemos si hay roce de los muslos y mecanismos de circunducción compensatorios. También, los incrementos de la deformidad con el apoyo. Buena amplitud del paso, velocidad y simetría, deben estar presentes en pacientes sanos(4).

Posteriormente, en bipedestación, evaluamos:

• Simetría, los casos unilaterales o claramente asimétricos se relacionan con patología de base.

• Distancia intermaleolar (DIM), con rodillas pegadas y rótulas al frente, medimos la distancia entre los maleolos, considerando anormal DIM >8 cm en mayores de 8 años. Se utiliza en los casos de valgo (Fig. 1).

• Distancia intercondílea (DIC) con los tobillos juntos y medimos la distancia entre las rodillas, lo normal es que sea menor de 6 cm. Aplicable a los genu varo (Fig. 2).

Ambas medidas son muy útiles para valorar la evolución y evitar radiaciones innecesarias al niño.

• Localización de la deformidad, si afecta al fémur o a la tibia, o a la diáfisis o metáfisis.

En decúbito prono estudiamos el perfil torsional:

• Versión femoral: medimos rotación interna y externa de la cadera con el niño en prono y rodillas flexionadas. Deben ser simétricas. Podemos medir la anteversión femoral (AVF): palpando el trocánter cuando esté en máxima prominencia, mediremos el ángulo formado entre el eje longitudinal tibial y la vertical: normal entre 40 y 10º (Fig. 3).

• Ángulo muslo-pie: el paciente en decúbito prono con rodillas a 90º de flexión y pies relajados en dorsiflexión neutra: se mide el ángulo entre el eje longitudinal del muslo y el eje longitudinal del pie, con esto evaluamos la torsión tibial (Fig. 4).

• Morfología del pie: el borde lateral debe ser recto, para descartar metatarso aducto. Normalidad: la bisectriz plantar del retropié pasa entre el 2º y 3er dedo.

Finalmente, evaluamos la presencia de hiperlaxitud, ya que podría aumentar la apariencia de deformidad en carga.

Diagnóstico

Es eminentemente clínico, la sintomatología asociada, asimetrías, progresión o sospecha de patología de base, nos obliga a solicitar una telerradiografía.

Lo realizamos mediante la exploración física. Estos niños no suelen requerir pruebas de imagen asociadas. Es una buena idea pedirles a los padres que realicen fotografías cada 6 meses y así vean de forma objetiva la evolución que está teniendo su hijo. Para la toma de imagen clínica, las rótulas deben estar al frente y el foco de la cámara a la altura de las rodillas (Tabla I).

La realización de pruebas de imagen axiales, como RM o TAC, está indicada para medición prequirúrgica de deformidades rotacionales y no forman parte, por tanto, del estudio habitual de los pacientes no candidatos a cirugía.

Evaluamos:

• Eje mecánico: línea desde el centro de la cabeza femoral al centro del tobillo, lo normal es que pase por el centro de la rodilla. Se describen seis zonas (zonas de Stevens) dependiendo por donde cruce el eje mecánico la rodilla, si la cruza por dentro será un varo y si la cruza por fuera un valgo, indican el grado de deformidad(5).

• Eje anatómico o ángulo femorotibial, línea desde la fosa piriforme al centro de la rodilla y desde el centro de la tibia al tobillo, normal de 5-7º.

Si existe una deformidad generalizada o sospechamos alteraciones endocrinas, debemos solicitar una analítica con calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, función renal y hematocrito.

Tratamiento

Los principios generales del tratamiento serán la observación para los casos fisiológicos y el tratamiento quirúrgico para los que representen un espectro patológico.

Mientras que tenemos fisis abiertas, es posible aplicar tratamientos de crecimiento guiado, en los que aprovechamos la fuerza de crecimiento de las fisis para la corrección de la deformidad. Consisten en técnicas de frenado asimétrico de las zonas de crecimiento. Si a una deformidad en valgo se la frena, la zona interna de las fisis del fémur distal o tibia proximal crecerán más por lateral, lo que en un plazo de cerca de un año produce una corrección de la alineación. Del mismo modo, para un varo realizaremos frenados de la zona lateral.

Las técnicas de crecimiento guiado pueden ser reversibles o no reversibles. En pacientes a los que les queda mucho crecimiento por delante, si queremos corregir una deformidad en varo o valgo con crecimiento guiado, para cuando esté corregida seguirá quedando tiempo de crecimiento, por lo que debemos permitir ese crecimiento restante. Usaríamos, en ese caso, técnicas reversibles. Dichas técnicas se basan en un implante que frena el crecimiento por un lado. Cuando se obtiene la corrección se retira el implante.

Por otra parte, si queremos usar técnicas no reversibles, realizaremos un puente fisario en el lado que interese para la corrección. La técnica habitual consiste en un perforado y legrado de la zona fisaria, lo que provocará la cicatrización ósea, formando un puente fisario. Dichas técnicas requieren de un cálculo de la deformidad a corregir y el tiempo de crecimiento restante.

Las osteotomías son cortes en el hueso, a través de las cuales se reorientan los extremos óseos para corregir la deformidad presente. Por tanto, permiten corregir deformidades en el plano frontal, sagital y rotacional. Son más agresivas y con más complicaciones que las técnicas de crecimiento guiado.

A continuación, veremos las características propias de cada una de las entidades de interés en este artículo.

Genu varo

Son las rodillas con aspecto de paréntesis. Haremos el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Blount, el raquitismo, displasias esqueléticas y puentes fisarios.

Genu varo fisiológico

Se define con un ángulo femorotibial >10º (siendo normal hasta 15º en menores de 2 años). Es la alteración angular más frecuente. El síntoma por el que consultan los padres con gran preocupación es la deformidad que se hace máxima con la bipedestación. El genu varo fisiológico no produce dolor a estas edades y el niño se encuentra asintomático. Clínicamente, cuando el varo es asimétrico, tiene más posibilidades de corresponder a una situación patológica, aunque no siempre es así.

El resto de la exploración es normal, pero pueden asociar torsión tibial interna que aumenta la apariencia de genu varo(6).

Está indicado realizar una telerradiografía en mayores de dos años, deformidad asimétrica, progresiva o dolorosa.

Enfermedad de Blount o tibia vara

Alteración en la osificación endocondral de la región posteromedial de la fisis proximal de la tibia. Produce una deformidad tridimensional de la rodilla en varo, antecurvatum y rotación interna.

Aumenta la incidencia en raza negra, obesos, con antecedentes familiares y deambulación precoz.

La etiología es multifactorial. Se ha postulado la teoría de la sobrecarga mecánica, ya que la incidencia es más elevada en niños con deambulación precoz y sobrepeso, sin embargo, esta teoría no explica los casos unilaterales, simétricos o en niños sin patología.

Clasificación:

• Precoz: afecta a menores de 4 años, con un varo indoloro progresivo a partir de los 18 meses, asociado a torsión tibial interna. Se relaciona con marcha precoz y es bilateral hasta en el 75 % de los casos.

• Tardío: a partir de los 4 años, suele ser unilateral, asociando un acortamiento de 2-3 cm, dolor e inestabilidad de rodilla.

En la radiología veremos signos típicos como el “pico metafisario medial”, angulación abrupta en varo metafisario, epífisis irregular con pendiente medial y línea fisaria medial ensanchada e irregular.

Langenskiöld describió los estadios evolutivos de la enfermedad. Más que una clasificación pronóstica, es una descripción de la evolución de la osificación durante la osteocondrosis que condiciona el tratamiento quirúrgico. En los estadios I y II, en los que la fisis medial no ha empezado a osificarse, la restauración de la deformidad se consigue con frecuencia tras una osteotomía. En los estadios III y IV, cuando la osificación de la fisis ha comenzado, esta restauración es posible, pero más improbable con una osteotomía aislada; mientras que, en los estadios V y VI, existe un mal pronóstico con recidivas incluso tras el tratamiento quirúrgico.

Los objetivos de nuestro tratamiento son la alineación y longitud normal de los miembros inferiores con articulaciones congruentes. Estadios avanzados mayores 3-4 años necesitarán cirugía, ya sea mediante hemiepifisiodesis, osteotomías o resección de puentes fisarios.

Raquitismo

Osteopatía generalizada del hueso en crecimiento por deficiencias en la mineralización de la matriz ósea por ausencia de vitamina D. El raquitismo nutricional era la causa de genu varo patológico más frecuente en el pasado. En la actualidad, predomina el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X. Asocia genu varo asimétrico dependiente de ambos huesos, talla baja e historia familiar. Debemos sospecharlo en un niño con deformidad progresiva, estatura corta, dieta atípica y antecedentes familiares.

En las radiografías nos encontraremos las típicas fisis ensanchadas, metáfisis en copa y líneas de Looser-Milkman.

En la analítica encontramos aumento de fosfatasa alcalina y disminución de calcio.

El tratamiento es médico, debiendo derivar a estos pacientes al endocrino y solo planteamos un tratamiento quirúrgico mediante crecimiento guiado u osteotomías, si no se consigue mejoría del cuadro clínico.

Genu valgo

O piernas en “X”, siendo el genu valgo fisiológico el más frecuente. Haremos el diagnóstico diferencial con puentes fisarios, displasias óseas y secuela de fracturas.

Genu valgo fisiológico

Normal entre los 2 y los 8 años (con un ángulo femorotibial de hasta 15º a los 3 años).

El valgo que persiste tras los 10 años está asociado a sobrepeso y puede provocar dificultad al correr, dolor en la cara anterior de la rodilla e inestabilidad rotuliana. La presencia de obesidad y de pies planos aumenta la sensación del valgo. Consideramos anormal una DIM mayor de 8 cm en un niño mayor de 8 años.

Haremos radiografías si valgo severo, estatura corta, asimetría, antecedentes de infección, trauma o enfermedad metabólica o si el niño está “fuera de la edad típica”.

En cuanto al tratamiento, no se ha demostrado que ningún dispositivo externo, ortesis o plantilla cambie la alineación de las piernas, sin embargo, la pérdida de peso sí puede mejorar la apariencia(7).

Tratamiento:

• Conservador: el 90 % de los niños adquieren una morfología normal de forma espontánea, aquellos con valgo más llamativo o sintomático serán evaluados clínicamente cada 6-12 meses.

• Quirúrgico: indicado en niños >10 años con >8 cm de DIM, >15º de ángulo femorotibial, con eje mecánico en zona +3 o en zona +2 con síntomas.

– Hemiepifisiodesis no definitiva: con técnicas de crecimiento guiado. Indicado si más de 1 año de crecimiento remanente. Se estima que la hemiepifisiodesis femoral distal consigue corrección de 7º al año, mientras que la tibial consigue 5º.

– Hemiepifisiodesis definitiva (técnica Phemister, percutánea…) menos utilizadas, ya que exige identificar el momento exacto de la cirugía.

– Osteotomía correctora: pacientes sin margen de crecimiento o inmaduros con deformidades severas.

Fenómeno de Cozen: es la deformidad unilateral y progresiva en valgo que se produce tras una fractura metafisaria proximal de tibia con integridad del peroné. Afecta a niños de 2-8 años, desarrollándose este fenómeno a los 12-18 meses.

El tratamiento es conservador, ya que la mayoría de los pacientes van a tener una resolución espontánea y nuestra misión es informar a la familia de este fenómeno en el momento de la fractura.

Estaría indicada la cirugía, si no se da la resolución de este proceso cerca de la madurez esquelética.

Marcha en rotación interna

Con un ángulo de progresión de la marcha negativo, la causa más frecuente es la anteversión femoral (AVF).

Es un motivo de consulta muy frecuente, causado en menores de 2 años por la torsión tibial interna fisiológica y en mayores de 3 años por AVF. La máxima rotación interna ocurre en torno a los 4-6 años(8,9). Debemos saber que la marcha en rotación interna asimétrica puede ser el primer motivo de consulta en una hemiparesia espástica (asociando marcha en equino, flexión del miembro superior homolateral…)

Causas:

• Hallux aducto dinámico o primer dedo explorador: se debe a una espasticidad o tracción excesiva del abductor del hallux durante la fase de apoyo, no precisa tratamiento.

• Metatarso aducto: se da una desviación medial del antepié sin alteraciones en medio ni retropié (Tabla II), habitualmente flexible, postural, el 80 % se normalizan en el primer año de vida de forma espontánea(10).

Es más útil clasificarlo según su flexibilidad:

– Tipo I: muy flexible. El antepié consigue una leve hiperabducción activa.

– Tipo II: flexibilidad parcial. El antepié no consigue colocarse en posición neutra de forma activa, pero sí de forma pasiva.

– Tipo III: rígido, no conseguimos corregirlo de forma pasiva.

Clínica: marcha en intratorsión, el borde lateral del pie es cóncavo y la dorsiflexión del pie es normal.

Tratamiento: es eminentemente conservador, los tipos 1 y 2 se resuelven espontáneamente de forma completa al 3er año de vida (95 %). En estos niños podemos indicar ejercicios de estiramientos y estimulaciones.

En el tipo 3 indicaremos yesos seriados y manipulaciones, manteniendo la corrección con el uso de botas en abducción del antepié los primeros 4-6 meses o con botas bebax 23 h/d en pacientes menores de 9 m.

Reservamos el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los que no consigamos mejoría o en niños mayores, realizaremos:

- Alargamiento del abductor del hallux.

- Capsulotomía medial.

- Osteotomía de apertura de la primera cuña y decancelación del cuboides.

• Torsión tibial interna (TTI): relacionado con la posición intraútero, dormir en prono o sentarse sobre ambos pies. Suele asociarse a metatarso aducto y genu varo. A la exploración física, se aprecia marcha con progresión interna de pies y rótulas al frente. El ángulo muslo-pie estará aumentado >10-20º. El 90 % de los niños pierden la TTI a los 8 años. Si el ángulo muslo-pie es >10º, debemos descartar tibia vara o hemiplejia espástica. No existe un tratamiento ortopédico efectivo.

• Anteversión femoral/ torsión femoral interna (AVF): más frecuente en niñas. Enmascarada durante el primer año de vida por la contractura de los músculos rotadores externos de cadera, se hace máxima a los 4-6 años, posteriormente disminuyendo de forma progresiva.

Ocasiona una marcha en progresión interna con rótulas hacia dentro, simétrica que se desencadena con el cansancio y la carrera. Estos niños tienden a sentarse en W. A la exploración, se evidencia un aumento de la rotación interna de cadera.

El pronóstico es muy bueno con resolución del 90 % de los casos a los 9 años.

El tratamiento ortopédico no tiene evidencia y reservamos el tratamiento quirúrgico (osteotomías desrotadoras, OD) para aquellos niños con AVF >50º, mayores de 9 años con una alteración funcional o estética grave.

Marcha en rotación externa

O marcha con un ángulo de progresión positivo, es fisiológica y frecuente durante el inicio de la deambulación y desaparece a los 2 años de vida. Debemos estar atentos, porque la marcha en rotación externa asimétrica o progresiva puede ser consecuencia de displasia del desarrollo de la cadera, coxa vara o epifisiolisis de la cabeza femoral.

• Torsión tibial externa (TTE): la etiología es incierta, puede deberse a contracturas de la banda iliotibial o ser compensatoria de la AVF. Aumenta progresivamente durante el crecimiento, ya que las tibias crecen rotando hacia fuera. Puede ser asimétrica y unilateral y ocasiona marcha con rótulas al frente y pies hacia fuera. Los pacientes consultan por alteración de la marcha, dolor o inestabilidad de rótula, aunque lo normal es que sean asintomáticos. Se diagnostica evaluando el ángulo muslo-pie (Fig. 5).

El tratamiento es conservador y ofreceremos cirugía con OD de tibia en niños mayores de 10 años, con importante afectación funcional (ángulo muslo-pie >30-40º).

• Retrotorsión femoral o torsión femoral externa: es una entidad muy poco frecuente y menos benigna, ya que se relaciona con dolor, artrosis, fracturas de estrés y epifisiolisis femoral proximal.

En la exploración se objetiva un aumento de la rotación externa de la cadera y una marcha en progresión externa con rótulas hacia fuera. El tratamiento es la observación, ofreciendo OD femorales en niños mayores con alteraciones funcionales o estéticas severas.

Mala alineación torsional

Estos niños presentan una progresión neutra de la marcha, con rótulas en rotación interna o “kissing knees”. Se da por una asociación de TTE y AVF. Los padres consultan por anormalidad de la marcha y los niños suelen estar asintomáticos, muy raramente causa dolor en la cara anterior de la rodilla o inestabilidad femoropatelar (Fig. 6).

El manejo es conservador, ya que el tratamiento quirúrgico conlleva cuatro osteotomías y solo se ofrece en niños con sintomatología muy grave.

Función del pediatra en Atención Primaria

• Valorar la alteración rotacional o torsional en el tiempo, tanto su comportamiento evolutivo como en su momento de presentación, ya que ciertas situaciones son normales a una edad y patológicas en otra.

• Descartar etiologías de origen médico en deformidades que aparentan ser exclusivamente musculoesqueléticas.

• Remitir deformidades que se puedan beneficiar de tratamiento quirúrgico al especialista.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1.** Antón LM, Burgos J. Alteración de alineación en el eje de los miembros inferiores. En: Martínez Caballero I, ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Madrid: Ergon; 2015. p. 75-88.

2. Staheli LT. Lower Limb. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. Seattle: Wolters Kluwer; 2016. p. 367-428.

3.** Martínez Álvarez S. Casos Clínicos en Ortopedia Infantil para pediatras. Madrid: Ergon Creación, S.A; 2018.

4. Johnston C, Young M. Disorders of the Leg. Herring JA. Tachdjian´s Pediatric Orthopaedics. From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Philadelphia: Elsevier; 2014. p. 713-40.

5. Standard SC. Normal Limb Alignment. En: Herzenberg JE, Standard SC, Conway J, Lamm B, Siddiqui NA. The art of limb alignment. Baltimore: Rubin Institute for Advanceed Orthopedics; 2013. p. 1-14.

6. Nagayam S. Genu varum. En: Joseph B, Nayagam S, Loder R, Torode I. Paediatric Orthopaedics: A System of Decision-Making. Londres: Hodder Education; 2009. p. 92-9.

7. Nagayam S. Genu valgum. En: Joseph B, Nayagam S, Loder R, Torode I. Paediatric Orthopaedics: A System of Decision-Making. Londres: Hodder Education; 2009. p. 99-106.

8. Loder R. Femoral anteversion. En: Joseph B, Nayagam S, Loder R, Torode I. Paediatric Orthopaedics: A System of Decision-Making. Londres: Hodder Education; 2009. p. 115-21.

9. Nagayam S. Metatarsus adductus and skewfoot. En: Joseph B, Nayagam S, Loder R, Torode I. Paediatric Orthopaedics: A System of Decision-Making. Londres: Hodder Education; 2009. p. 55-62.

10. Joseph B. Tibial Torsion. En: Joseph B, Nayagam S, Loder R, Torode I. Paediatric Orthopaedics: A System of Decision-Making. Londres: Hodder Education; 2009. p. 73-9.

11. Conejero Casares JA. Patología de la rodilla. Pediatr Integral. 2019; XXIII: 194-202. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-06/patologia-de-la-rodilla/.

Bibliografía recomendada

– Antón LM, Burgos J. Alteración de alineación en el eje de los miembros inferiores. En: Martínez Caballero I, ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Madrid: Ergon; 2015. p. 75-88.

Libro de referencia en ortopedia infantil en España.

– Martínez Álvarez S. Casos Clínicos en Ortopedia Infantil para pediatras. Madrid: Ergon Creación, S.A; 2018.

Libro muy recomendable para pediatras de Atención Primaria, en él se recogen todas las patologías que puedan interesar a estos especialistas, orientadas a la práctica diaria.