Temas de FC

V. Martínez Suárez*,
J. Dalmau Serra**

*Servicio de Salud del Principado de Asturias.
**Ex Coordinador del Comité de Nutrición de la AEP

Resumen La introducción de la alimentación complementaria es un acontecimiento importante en la historia nutricional del niño, pudiendo tener consecuencias inmediatas y condicionar su salud futura. Además de determinar el aporte de macro y micronutrientes necesarios para un adecuado crecimiento, en determinadas circunstancias se relaciona con otros problemas de salud. Por eso el momento de incorporación de nuevos alimentos a su dieta, el orden en que se deben ofrecer y la necesidad de los nutrientes que pueden contener han sido ampliamente debatidos, cambiando las recomendaciones a lo largo del tiempo. En este documento se analiza la relación entre la alimentación complementaria –cuándo, qué, cómo– y el impacto que podría tener sobre el riesgo de enfermedad del niño, revisando la influencia atribuida a la nutrición en el desarrollo de enfermedad celíaca, diabetes y obesidad, aparte de malnutriciones específicas de algún elemento. Todo ello exponiendo indicaciones sobre los requisitos nutricionales infantiles y algunas sugerencias prácticas.

 

Abstract The introduction of complementary feeding is an important event in the nutritional history of the child, as it may have immediate consequences and condition future health. In addition to its contribution of macro and micronutrients necessary for adequate growth, in certain circumstances it can be related to other health issues. Therefore the time of introduction of new foods into the diet, the order in which they should be offered and the need for the nutrients they may contain have been widely debated and recommendations modified over time. In this document we will analyze the relationship between complementary feeding – when, what, how – and the impact that it could have on the risk of child disease, reviewing the influence attributed to nutrition in the development of celiac disease, diabetes and obesity, apart from specific element malnutrition situations. This will be revised whilst sharing children’s nutritional requirement indications and practical suggestions.

 

Palabras clave: Alimentación complementaria; Alergia; Enfermedad celíaca; Diabetes; Destete dirigido por el bebé.

Key words: Complementary feeding; Allergy; Celiac disease; Diabetes; Baby led weaning.

Pediatr Integral 2020; XXIV (2): 90 – 97

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Alimentación complementaria

Existe una gran variación en las recomendaciones y propuestas

Hay datos que indican que el tipo de leche que reciba el niño pequeño y la composición de su régimen alimentario se asocian a variaciones importantes en el aporte de macro y micronutrientes, pudiendo tener efectos sobre la salud a corto, medio y largo plazo. Además, se acepta de forma general que la lactancia materna (LM) durante los primeros meses de vida seguida por una alimentación complementaria (AC) correcta deben considerarse objetivos prioritarios en las políticas sanitarias. Pero a diferencia de lo que ha ocurrido con la leche materna o con las fórmulas infantiles, sobre la AC ha existido escasa investigación y se dispone de una evidencia científica limitada. Como consecuencia tenemos gran variación en las recomendaciones y mucha más en la práctica, influida además por factores cada vez más descontrolados, como quién la recomienda, cómo deciden sobre ella los padres y qué papel juega la confusión generada por Internet, las redes sociales y la presión comercial. Existen otros elementos que mantienen la variabilidad y el debate abierto. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2003 recomendó como medida de salud global que los niños tomasen leche de su madre de forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida⁽¹⁾, teniendo que recibir a partir de ese momento una AC nutricionalmente adecuada y segura. La tendencia actual es a cambiar esa declaración respecto a la diversificación de la dieta a partir de una edad fija (180 días) por la definición de un rango de tiempo (4-6 meses), dejando las decisiones para cada caso a los profesionales de la salud y a los padres. Sumado a lo anterior, la forma en que se introduce la AC en la dieta del lactante está fuertemente arraigada a costumbres culturales, históricas y sociales⁽²⁾.

Su denominación hace referencia a su función (completar lo que le falta a la leche materna o de fórmula) y se extiende al período de la vida del lactante en que se introducen en la dieta de forma gradual diferentes alimentos hasta que llegue a adquirir el modelo de alimentarse propio del niño mayor. Esta definición se basa en la propuesta por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)⁽³⁾, que está en línea con la dada posteriormente por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)⁽⁴⁾, el Comité Asesor Científico de Nutrición del Reino Unido (SACN)⁽⁵⁾, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA)⁽⁶⁾ y la Academia Americana de Pediatría (AAP)⁽⁷⁾. En su posicionamiento la OMS también consideraba AC a los sustitutos de la leche de mujer, pero el resto de instituciones y órganos consultivos consideran que esa valoración lleva a la confusión, aunque reconociendo que pudiera tener algún efecto protector de la LM en los países en vías de desarrollo.

Al plantearnos el balance entre beneficios y riesgos de modificar la dieta, hemos de tener en cuenta las necesidades nutricionales del niño, las características de cada alimento y las condiciones individuales, además de las circunstancias que puedan influir en las mismas (Tabla I).

El conocimiento y la decisión sobre todo ello, son obligación y responsabilidad principalmente del pediatra.

Necesidades nutricionales

El pediatra ha de conocer las orientaciones propuestas y las desviaciones posibles.

Diferentes organismos nacionales e internacionales proporcionan indicaciones específicas sobre la idoneidad de la LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, en la segunda mitad del primer año la leche de mujer no es capaz por sí sola para suministrar una cantidad suficiente en calorías, proteínas, zinc, hierro, ácidos grasos de cadena muy larga (LC-PUFAs) y vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, K), necesarias para garantizar un crecimiento adecuado del lactante. Las ingestas recomendadas que se señalan en la tabla II para los lactantes sanos de entre seis y doce meses de edad fueron extraídas de los documentos de la EFSA aparecidos en los últimos años y de las DRI del Institute of Medicine americano (IOM) y aparecen disponibles en su página oficial.

Dichos requisitos solo deberían servir como una orientación para el pediatra, que ha de conocer las desviaciones más frecuentes⁽⁸⁾ y en caso necesario saber realizar una evaluación individual de las necesidades del niño y como suplirlas.

Propuesta de introducción de la alimentación complementaria

Se debe individualizar cada caso y reconocer aquellos que merecen mayor atención.

Existe un tema fundamental y en el que siempre se debe de insistir: hay que individualizar cada caso y tener en cuenta los grupos de niños que exigen mayor atención. Para el lactante que fue recién nacido a término, de peso adecuado, sano, de cultura culinaria familiar europea, sin antecedentes familiares ni personales de atopia, sin fuertes antecedentes de obesidad, con curva de ganancia de peso adecuada, el margen de libertad (seguridad) es amplio. Pero hay situaciones especiales (de probable riesgo) que se deben reconocer ya desde la primera entrevista (Tabla III).

Tras valorar esas situaciones y teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada lactante, ha de decidirse la edad de comienzo, con qué alimentos empezar, en qué cantidades y de qué forma hacerlo.

Momento de inicio

No existe una edad precisa de introducción de los alimentos complementarios, aunque sí un período con menores riesgos.

La decisión debería ser individualizada y basada tanto en las necesidades de nutrientes específicos y en su evolución antropométrica como en la evaluación de su madurez neurológica y el interés por la comida⁽⁹⁾. En los países desarrollados hoy se aconseja que la introducción de alimentos diferentes de la leche no se realice nunca antes de las 17 semanas ni después de las 26. Algunos organismos hacen recomendaciones diferentes según los niños tomen LM o fórmula artificial, pero el Comité de la ESPGHAN no cree conveniente esta separación porque puede llevar a confusión. En una reciente actualización la EFSA ha realizado una revisión de sus declaraciones anteriores en relación al tema, manteniendo el criterio de que no existe una edad precisa a la que se deban introducir alimentos complementarios. Opina que la mayoría de los lactantes no necesitan AC antes de los seis meses de edad, porque la alimentación exclusiva con leche de mujer proporciona suficientes nutrientes hasta esa edad, excluyendo únicamente de este planteamiento general a aquellos en riesgo de carencia de hierro (nacidos con escasas reservas: prematuros, bajo peso al nacer, preeclampsia, desprendimiento de placenta, cesárea, pinzamiento precoz del cordón o que tienen una velocidad de crecimiento elevada; o expuestos a una deficiencia por ser hijo de madre diabética o vegetariana), que se beneficiarían de la introducción temprana de alimentos ricos en este mineral. Salvo ese caso, no hay evidencia de que el inicio de la diversificación de la dieta antes de los 6 meses sea beneficioso o perjudicial⁽¹⁰⁾. Un estudio multicéntrico europeo que incluyó a nuestro país muestra una introducción de la AC antes de la edad recomendada en un porcentaje alto de niños (alrededor del 25% antes de los 4 meses)⁽¹¹⁾. También recoge que la edad se adelanta en los niños alimentados con fórmula en comparación con los niños amamantados (a los 4 meses el 37,2% de los lactantes con fórmula inició la AC, frente a un porcentaje del 17,2% en los que maman). Y el análisis de regresión múltiple de los datos obtenidos reveló la baja edad de la madre, el bajo nivel educativo y el tabaquismo materno como factores predictores de una introducción precoz de sólidos.

Orden

No existen pruebas sobre que sea preferible una secuencia de introducción de alimentos sobre otra.

Como idea general, la elección de alimentos para comenzar la ingesta de alimentos complementarios puede plantearse de dos maneras: teniendo en cuenta nutrientes específicos para la edad (hierro, zinc, aminoácidos esenciales, ácidos grasos de cadena larga) o por el tipo o grupo de alimentos. Actualmente no existen pruebas científicas sobre los beneficios de la introducción de la AC en una secuencia específica. Sin embargo, sí disponemos de experiencias publicadas que indican que además de atender a la necesidad de energía extra, en algunos casos en que el contexto lo sugiera los alimentos ricos en hierro y zinc, como los cereales y la carne, deben ser tenidos como una opción mejor que otras para comenzar este proceso.

Alimentación complementaria y alergia

Retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos no tiene ningún efecto preventivo.

El retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos (pescado, huevo, frutos secos, algunas frutas) no tiene ningún efecto preventivo en el desarrollo de alergias ni en la población sana ni en la población con riesgo atópico. Esta afirmación basada en datos epidemiológicos cambia la tendencia tradicional, aceptándose que más importancia que la capacidad alergénica intrínseca de algunos alimentos tienen los factores ambientales y genéticos. Ya en 2008 el Comité de Nutrición (CN) y la Sección de Alergia e Inmunología de la Academia Americana de Pediatría y el CN de la Asociación Española de Pediatría (AEP)⁽¹²⁾ habían resaltado la falta de datos científicos convincentes para aplazar la exposición a alimentos potencialmente alergénicos después de los 6 meses, indicando que incluso pudiera ser perjudicial. Esto viene siendo ratificado en las recomendaciones efectuadas por otros comités científicos en base a publicaciones más recientes⁽¹³⁾. En cambio, sí existe evidencia de que la introducción muy precoz de sólidos (antes de los 4 meses) aumenta el riesgo de atopia.

Al considerar el efecto del pescado debe señalarse que su consumo como complemento de la alimentación con leche no solo no favorece la alergia, sino que sus LC-PUFAs ω-3 pudieran contribuir a su prevención. De hecho el documento de la EFSA citado recomienda que las mujeres que dan el pecho a sus hijos consuman pescado para aumentar la concentración de estos ácidos grasos en la leche, ya que es un nutriente cuya concentración depende de su ingesta. Por tanto, tanto las mujeres que lactan como los lactantes deben consumir pescado blanco con frecuencia (3-4 veces por semana). Respecto al huevo, debe recordarse que la tendencia a retrasar su consumo y de realizar la introducción de la yema y la clara secuencialmente carece de fundamento científico. La introducción del huevo debe hacerse teniendo en cuenta los nutrientes que aporta: es un alimento con un alto contenido en proteínas de alto valor biológico (3,6 g en la clara y 2,6 g en la yema, por unidad), contiene ácidos grasos oleico y linoleico, vitamina D (18 UI/unidad) e hierro (0,5 g/unidad, aunque su biodisponibilidad es inferior a la de otros alimentos proteicos)⁽¹⁴⁾. En resumen, no existe ningún motivo relacionado con la alergia para mantener la LM exclusiva más allá de los 6 meses.

Enfermedad celíaca y diabetes mellitus

La introducción del gluten entre los 4 y 7 meses de forma progresiva es actualmente la opción más recomendable.

Datos de estudios observacionales sugieren que una introducción temprana del gluten (antes de los 4 meses de edad) y, sobre todo, su introducción tardía (después de los 6) podrían aumentar el riesgo de enfermedad celíaca (EC) y retrasar su diagnóstico. Sobre el papel preventivo de la LM disponemos de un pequeño número de ensayos clínicos prospectivos que no permiten establecer consejos generales. Por otro lado, no se ha alcanzado ningún consenso sobre el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) según la edad de introducción del gluten. En los últimos años se ha investigado la posibilidad de inducir tolerancia al gluten mediante prácticas de alimentación en lactantes con riesgo genético de EC, aunque esta estrategia para la prevención primaria es controvertida y no hay recomendaciones definitivas. Respecto a la forma de introducir el gluten, los resultados de un estudio epidemiológico observacional sueco señalan que la administración de gluten en grandes cantidades favorecería el desarrollo de EC en comparación con la administración de raciones pequeñas y medianas, aunque esos resultados fueron puestos en duda recientemente. La duración de la LM tampoco modificó la incidencia de EC en uno y otro caso.

El comité de Nutrición de ESPGHAN era hace unos años categórico en este punto, aconsejando la introducción entre los 4 y 7 meses. Y hacerlo de forma progresiva, preferiblemente mientras el niño está siendo alimentado con LM. La razón que se daba era que incorporar una proteína heteróloga en aquellos individuos con predisposición genética –que son casi el 30%– induciría en este periodo ventana y de forma progresiva la tolerancia con más facilidad. En su último posicionamiento⁽⁴⁾ se pone en duda lo anterior, no se sabe aún si esta medida puede tener efecto sobre la incidencia de EC; lo que sí se ha comprobado a lo largo de los últimos años es que la política anterior (retraso en la introducción de gluten y exposición “repentina” al mismo) no ha probado ningún efecto positivo.

Otra cuestión de actualidad. La introducción temprana (en los primeros 4 meses) de leche de vaca, fruta y zumo de fruta pudiera relacionarse con un riesgo mayor de desarrollar autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos y favorecer la aparición de DMT1, pero a día de hoy los resultados de las investigaciones en este campo son pocos y fragmentarios.

Prevención del déficit de hierro el segundo semestre de vida

Prolongar la lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses aumenta el riesgo de un estatus férrico deficitario.

Las necesidades de hierro en esta época de la vida son fácilmente variables dependiendo de las pautas de alimentación y de otros factores, como la velocidad de crecimiento y las infecciones. Si el niño recibe LM exclusiva más allá de los seis meses corre el riesgo de desarrollar un déficit de hierro y anemia, ya que a partir de los 4-6 meses los depósitos de hierro se van agotando, especialmente en madres con ferropenia con o sin anemia, y el equilibrio solo puede mantenerse gracias a los aportes exógenos. La atención a este nutriente debe ser especialmente importante en niños con riesgo de nacer con depósitos de hierro disminuidos y, por tanto, más vulnerables a desarrollar una anemia ferropénica.

Alimentación complementaria y riesgo de obesidad

La introducción precoz de alimentos complementarios y el exceso de proteínas en la dieta pueden aumentar el riesgo de obesidad

Algunos estudios observacionales sugirieron que una introducción de alimentos complementarios por debajo de los 4 meses podría aumentar el riesgo de sobrepeso/obesidad, aunque hoy no se dispone de evidencia suficientemente consistente para aceptar que la edad de inicio en su consumo tenga algún efecto ni sobre el exceso de peso ni sobre la diabetes tipo 2, la hipertensión y la enfermedad coronaria. Por el contrario, una ingesta de proteínas de más del 15% de la energía total entre los seis y veinticuatro meses de edad puede conducir en algunos sujetos a fenómenos de rebote adiposo temprano, favoreciendo así el desarrollo de obesidad futura. Hasta la fecha no se ha encontrado asociación entre un consumo de grasas elevado tras los 4 meses y la obesidad en edades posteriores. Respecto a los zumos de fruta, los jugos de vegetales y bebidas azucaradas, no ofrecen beneficio nutricional alguno, aumentan la ingesta calórica total y pudieran marcar la apetencia por el sabor dulce. Un consumo temprano de sal podría dar lugar a una preferencia por los sabores salados, con la consiguiente ingesta persistente de sal también en las siguientes edades, lo que se ha relacionado con niveles mayores de presión arterial especialmente en niños predispuestos genéticamente. Por tanto, sería beneficioso moderar la ración proteica (sobre todo la que acompaña al puré del mediodía en forma de proteína de alto valor biológico, carne y/o pescado), que con 25-30 gramos sería suficiente. Y según la información disponible hasta después del año de edad no tendría que añadirse ni azúcar ni sal a la comida del niño.

Riesgos nutricionales especiales: dietas vegetarianas

El vegetarianismo en el lactante es un riesgo nutricional reconocido y exige un control especial.

Respecto a las dietas vegetarianas la ESPGHAN las considera de alto riesgo y aconseja que el lactante y el niño tomen diariamente 500 ml de leche materna o leche de fórmula y derivados lácteos. Este consejo no hace sino ratificar la noción de especial vulnerabilidad en que pueden estar estos niños, a los que en todo caso habría que hacer un seguimiento especial. Una dieta estrictamente vegana, sin ningún suplemento de nutrientes, pone al lactante en trance de desarrollar una situación de deficiencias nutricionales que pueden tener graves consecuencias. En particular, la ingesta inadecuada de vitamina B12 puede causar daño neurológico irreversible en el lactante pequeño con una sintomatología semejante a la de una acidemia orgánica cuyo diagnóstico diferencial solo puede hacerse mediante los estudios analíticos pertinentes⁽¹⁵⁾. Este riesgo también está presente en los que son amamantados por una madre vegana. Desde el ámbito sanitario ha de insistirse en que una dieta vegana es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina D, hierro y zinc, y en el niño pequeño es perjudicial para su salud y desarrollo.

Por otra parte, hemos de considerar que nuestra sociedad tiende cada vez más a la realización de dietas especiales, y algunas de ellas excluyendo alimentos fundamentales en el lactante (literalmente “individuo que lacta”, que toma leche), tales como las llamadas bebidas vegetales como sustitutos de la leche en la dieta, sin ningún control pediátrico, con muy baja densidad calórica (20-40 kcal/100 ml) y que pueden llevar a los niños a desequilibrios nutricionales. Ninguna bebida “vegetal” suple a la leche en valor nutricional; tampoco en su fácil disponibilidad y precio.

Modos de introducción de los nuevos alimentos

La forma mixta BLW y alimentación con cuchara puede ser una manera razonable de llevar a cabo la diversificación de la dieta.

No se dispone de estudios que con un diseño adecuado hayan abordado los aspectos prácticos de la introducción de alimentos complementarios, aunque basándose en la experiencia se recomienda que se realice de forma individual (un nuevo alimento cada vez), preferentemente cocinados mediante hervido, sin sal, edulcorantes, saborizantes ni conservantes, a intervalos de dos a cuatro días, observando su tolerancia y aceptación. Se debe hacer hincapié en la importancia de la combinación de grupos de alimentos (carne, cereales, verduras, frutas y legumbres) y en su integración, con la que en poco tiempo el lactante consumirá los principales alimentos en combinación con la leche humana o de fórmula. Las texturas han de ir cambiando gradualmente (de líquido a puré, de puré a picado y cortado en cubitos), aumentando la consistencia a medida que el niño crece. A los doce meses de edad pueden recibir el mismo tipo de comida que el resto de la familia, evitando alimentos que puedan causar atragantamientos o asfixia, como frutos secos, granos enteros sin cocinar y golosinas. Las habilidades de alimentación se adquieren mientras el lactante crece y se desarrolla con una evolución ordenada y dependiente del grado de estimulación que recibe⁽¹⁶⁾ (Tabla IV).

Los alimentos procesados y fortificados desempeñan un papel fundamental en el suministro adecuado de nutrientes a los lactantes y niños de corta edad en sociedades eminentemente urbanas y sometidas a grandes cambios sociales, con disponibilidad a veces escasa de preparados de alimentos complementarios a partir de productos frescos⁽¹⁷⁾. Se comercializan sometidos a una rigurosa reglamentación técnica y sus ventajas respecto a los de elaboración doméstica aparecen recogidas en la tabla V.

Baby lead weaning

En los últimos años han surgido nuevas técnicas para llevar adelante la AC que rompen algunos esquemas anteriores⁽¹⁸⁾. La AC dirigida por el bebé (Baby-led weaning, BLW) es una alternativa a la alimentación con cuchara por parte de los cuidadores, ofreciendo piezas de comida que el niño puede ir consumiendo por propia iniciativa. Inicialmente este planteamiento provenía de una experiencia práctica anecdótica, seguida de estudios observacionales a pequeña escala manejados por Gill Rapley en la redacción de su trabajo de doctorado⁽¹⁹⁾. Estos niños deben ser alimentados fundamentalmente con leche, idealmente amamantados exclusivamente y a demanda, ofreciéndoles alimentos complementarios a partir de los seis meses de edad, una vez lograda la estabilidad postural para sentarse y agarrar objetos. Según refieren algunos autores tendría algunas ventajas, como el mejor control del apetito, la prolongación del amamantamiento, la consecución de una dieta más variada, mejorar las relaciones familiares durante las comidas, fomentar el desarrollo de habilidades motoras, promover la autonomía del bebé, ahorrar tiempo y dinero y alentar una ingesta dietética más saludable para los padres. No obstante, la escasez de datos fiables sobre el BLW es un motivo de incertidumbre y preocupación para los pediatras, que consideran para este modelo algunos riesgos (Tabla VI).

Lo cierto es que para ofrecer pautas basadas en la evidencia y proporcionar apoyo profesional bien informado a los padres, sería necesario un fundamento empírico más consistente, idealmente distinguiendo qué elementos del método son efectivos. La realidad es que Google ofrece casi ocho millones de resultados sobre este tema con informaciones heterogéneas (consultado en noviembre de 2019). Puede decirse que la falta de estudios con base científica puede esgrimirse tanto frente sus defensores como a sus detractores.

Recientemente, el Comité de Lactancia Materna y el Comité de Nutrición de la AEP⁽²⁰⁾, tras revisar los posibles inconvenientes comentan los siguientes aspectos:

1. ¿Se pueden dar triturados si se aplica el BLW? A pesar de que no hay consenso claro sobre la definición de BLW, la más clásica asume que en ella es el bebé el único que coge los alimentos, sin que el adulto “le dé de comer”.

2. ¿Cómo se debe ofrecer la comida si se realiza BLW? Al principio se debe ofrecer la comida tipo “finger food” o en palitos. Así, él podrá agarrar la comida con su puño y comer lo que sobresale. Cuando la habilidad motora mejora, se puede ofrecer comidas seguras cortadas en pequeños trozos.

En la práctica, la mayoría de los padres adoptan un enfoque mixto para el destete y en solo el 8% de los casos se adopta un enfoque estricto dirigido por el bebé⁽²¹⁾. Esa forma mixta con BLW y alimentos en puré dados con una cuchara podría asegurar una ingesta de hierro y calorías en aquellos sujetos con riesgos específicos.

Falsos mitos y negligencias

En torno a la AC circulan –quizá más que en otros temas pediátricos– muchas ideas equivocadas y existen algunos mitos o prácticas acientíficas o pseudocientíficas, alguna de las cuales resumimos en la tabla VII.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

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Lecturas recomendadas

– Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domello M, Embleton N, Fidler MN, et al. Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 119-32.

Último posicionamiento de la ESPGHAN sobre la alimentación complementaria, con una exhaustiva puesta al día de la bibliografía y unas recomendaciones fundamentadas en los estudios de mayor calidad.

– Moráis A, Dalmau J y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr. 2011; 74: 415.e1-10.

Excelente revisión sobre el metabolismo del hierro, sobre los grupos de riesgo que pueden padecer deficiencia de este mineral, sus consecuencias y su abordaje asistencial. Realiza recomendaciones dietéticas preventivas y de apoyo terapéutico.

– Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183-91.

Informe clínico que ha ejercido una gran influencia desde su publicación. Aborda el papel de la dieta materna e infantil temprana en la prevención de enfermedades atópicas, incluyendo dermatitis atópica, asma y alergia alimentaria. Con la evidencia disponible en aquel momento, limita el papel de las restricciones dietéticas maternas durante el embarazo o la lactancia, afirma que no se pueden sacar conclusiones sobre el papel de la lactancia materna para prevenir la aparición de alergias alimentarias específicas y que tampoco está justificado retrasar la introducción de alimentos alergénicos.

 

Caso clínico

Lactante de 9 meses con estancamiento en la ganancia de peso desde aproximadamente 2 meses y medio antes; incremento de la longitud dentro de lo normal (P-3 y P-50, respectivamente, en el último control). Hiporexia las últimas semanas, con alteración del sueño e irritabilidad. No existen otras manifestaciones aparentes de enfermedad: ni vómitos ni diarrea ni estreñimiento. Antecedentes del embarazo, parto y período neonatal normales. Recibió lactancia materna exclusiva los primeros 5 meses, desde entonces acompañada de una “leche vegetal” a base de cebada. Madre vegana. En la exploración física se observan signos de desnutrición leve-moderada, con pérdida del turgor cutáneo, xerosis difusa, pliegues en nalgas, pelo ralo y sin brillo. Eritema en el área del pañal. Discreta palidez de piel y mucosas. Abdomen globuloso, aparentemente distendido, con hepatomegalia discreta (1-2 cm bajo el reborde costal) de consistencia normal. Estudios complementarios: se realiza un análisis de orina, con elemental y sedimento normal, urinocultivo negativo. Pruebas sanguíneas (datos de referencia del laboratorio): • Hemograma: glóbulos rojos: 3,1 millones/ml; hemoglobina: 9,2 mg/dl (10,5-13-5); hematocrito: 26% (33-39); VCM: 68 µl/ mm3 (75-87); HCM: 19 pg (24-30); CHCM: 22 g/dl (31-37); reticulocitos: 12/1.000 hematíes (4-20). Resto de células sanguíneas dentro de límites normales. • Hierro: 22 µg/ml (50-120); ferritina: 7 ng/ml (7-140); IST: 6%. • GOT/AST: 67 UI/l (20-55); GPT/ALT: 60 UI/l (3-37). • Glucosa, proteínas totales, γ-GT, fosfatasa alcalina, CPK, sodio, potasio dentro de los valores de referencia. • TSH/T4 en cifras de normalidad. • 25-OH VD de 14 pg/ml (30-60). • Reactantes de fase aguda en límites normales. • Equilibrio ácido-base sin alteraciones. • Anticuerpos antigliadina deaminada clase Ig G y antitransglutaminasa Ig A: negativos (<7 UI/ml para ambas). Ecografía abdominal: hepatomegalia de densidad homogénea y normal. Tras recibir los primeros datos analíticos se solicitó al laboratorio la determinación del zinc en el suero remanente: 23,2 µg/dl (51,7-99,7).