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| Temas de FC |
A.L. Luis Huertas*, S. Barrena Delfa**
*Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid. **Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid
| Resumen
El escroto agudo se define como el dolor testicular de corto tiempo de evolución, asociado habitualmente a inflamación de la zona escrotal. Sus causas más frecuentes son: la torsión de apéndices testiculares (torsión de hidátide de Morgagni), la epididimitis/orquitis y la torsión testicular. El diagnóstico es clínico, en la mayoría de las ocasiones, y debe considerarse siempre la valoración urgente, por la posibilidad de que se trate de un cuadro de torsión testicular, que precisa un tratamiento quirúrgico urgente. En estos casos, la técnica quirúrgica consiste en la detorsión manual del testículo, seguido de su fijación a la bolsa escrotal (orquidopexia) o la extirpación (orquiectomía), si el testículo se ha necrosado. En los cuadros clínicos de torsión de hidátide testicular y en las epididimitis/orquiepididimitis, está indicado el tratamiento médico con: reposo y fármacos antiinflamatorios. En los casos de epididimitis, asociados a infección urinaria o uretritis, se pautará también tratamiento antibiótico. |
Palabras clave: Escroto agudo; Torsión testicular; Epididimitis; Pediátrico.
Key words: Acute scrotum; Testicular torsion; Epididymitis; Children.
Pediatr Integral 2019; XXIII (6): 283 – 291
Escroto agudo
Concepto
El escroto agudo es el cuadro clínico definido por dolor testicular de pocas horas de evolución, asociado habitualmente a signos inflamatorios locales, como: tumefacción, eritema y/o aumento de la temperatura escrotal. Se incluye también dentro de este diagnóstico: el edema escrotal idiopático, caracterizado por tumefacción escrotal, asociado o no a dolor local de poca intensidad.
El escroto agudo se considera un cuadro clínico urgente, ya que requiere un diagnóstico precoz que confirme o descarte la existencia de torsión testicular: una de las causas más frecuentes de escroto agudo, y que puede evolucionar a daño testicular irreversible y atrofia, si no se trata precozmente.
Etiología
La torsión de apéndices testiculares, la epididimitis y la torsión de testículo, suponen más del 80% de las causas de escroto agudo. La edad de presentación de la torsión testicular es determinante en su etiopatogenia, clasificándose en: torsión intravaginal, típica del adolescente, y torsión extravaginal, presente en el período perinatal o en niños de corta edad.
Las causas más frecuentes de escroto agudo son: la torsión testicular, la epididimitis y la torsión de apéndices testiculares, por orden de severidad, que suponen aproximadamente el 85% de los cuadros de escroto agudo(1,2). Otras situaciones menos frecuentes son: traumatismos testiculares, hernia inguinal incarcerada, vasculitis (púrpura de Schönlein-Henoch) o cuadros clínicos de orquitis viral.
Torsión testicular
La torsión de testículo (TT) se produce por la rotación del cordón testicular sobre su eje longitudinal, provocando una disminución o ausencia de la vascularización del testículo. Su incidencia es de 1/4.000 varones < de 25 años, y se ha descrito una mayor afectación del testículo izquierdo. Es la tercera causa más frecuente de escroto agudo en la población pediátrica (15-20%)(3).
En las primeras fases, se produce congestión y tumefacción testicular por compresión venosa, que evoluciona hacia isquemia del parénquima testicular y necrosis del mismo por obstrucción arterial, en los casos más avanzados. Los dos factores principales de riesgo del daño testicular son: el tiempo de evolución y el grado de torsión del cordón espermático. La mayor probabilidad de necrosis testicular se produce a partir de las 8-10 horas de evolución(2).
Aunque la torsión de testículo puede aparecer a cualquier edad; epidemiológicamente presenta dos picos de incidencia: uno menos prevalente en el período neonatal y otro más frecuente a partir de la pubertad: en torno al 65% entre los 12 y 18 años de edad(2,3) Esta consideración es importante, ya que la edad va a ser determinante en la etiopatogenia, localización y tipo de tratamiento en cada caso(4). En función de estos factores, la torsión testicular se clasifica en:
• Torsión intravaginal: la más frecuente. Se produce por una mala fijación (polar y estrecha) del testículo a la túnica vaginal, lo que predispone a una mayor movilidad del testículo y a su torsión sobre el eje del cordón espermático en el interior de la túnica vaginal (Fig. 1).
Una deformidad típica de este tipo de anomalías, estimada en el 12% de los varones (bilateral en el 40% de los casos), es el denominando “testículo en badajo”: en el que el testículo está horizontalizado, suspendido por el cordón testicular dentro de la vaginal y móvil y, por lo tanto, con una mayor predisposición a la torsión.
• Torsión extravaginal: se produce una rotación del testículo y la túnica vaginal de forma conjunta sobre el eje del cordón espermático en la región inguinal (Fig. 1). Tiene lugar de forma característica, durante la gestación o en algún momento tras el nacimiento, antes de la fijación del testículo al escroto a través del gubernaculum.
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| Figura 1. Esquema de los tipos de torsión testicular. V: túnica vaginal; T: testículo; e: epidídimo. | |
| A. Torsión intravaginal. El testículo se torsiona dentro de la túnica vaginal | B. Torsión extravaginal. El testículo rota junto a su túnica vaginal sobre el eje longitudinal del cordón espermático |
Entidades clínicas
Torsión neonatal: se diagnostica durante el primer mes tras el nacimiento, y es de tipo extravaginal. Supone el 12-15% de las torsiones de testículo de la infancia, aunque su frecuencia se ve infraestimada, debido a que muchos casos se diagnostican como criptorquidia o atrofia testicular. Puede ser bilateral hasta en el 20% de los casos(2,5,6).
En función del momento de aparición, se clasifica en:
• Torsión prenatal: ocurre intraútero, y debido a su curso prolongado, no se considera un cuadro clínico urgente. Es la torsión neonatal más frecuente (70-80%). Puede detectarse en el momento del parto o durante las primeras exploraciones del recién nacido. Suele presentarse como una tumoración inguinal o escrotal de consistencia dura, más o menos dolorosa en función del tiempo evolutivo y de la presencia o no de signos inflamatorios asociados. En los casos de mayor tiempo de evolución, en los que la torsión se ha producido durante los meses de gestación lejanos al parto, esta situación se diagnostica con frecuencia como “testículo no palpable”, debido a la resolución de la inflamación y en muchos casos, a la atrofia testicular producida.
• Torsión postnatal: ocurre después del nacimiento, y se manifiesta como: un cuadro clínico de irritabilidad, dolor escrotal agudo, con eritema y tumefacción escrotal, en un recién nacido en el que las exploraciones previas detectaban un testículo normal.
Torsión intermitente: episodios de torsión testicular con resolución espontánea tras segundos o minutos de inicio del cuadro clínico. La exploración testicular y la ecografía pueden ser normales en el momento de la valoración clínica, si el cuadro se ha resuelto. Está indicado el seguimiento y tratamiento quirúrgico mediante la fijación del testículo en el escroto, para evitar futuros episodios.
Epididimitis, orquitis y orquiepididimitis
Consiste en la inflamación del epidídimo, testículo o ambos. Se ha publicado una incidencia anual de 1,2 /1.000 varones, y supone la 2ª causa de escroto agudo en la infancia (20-30%)(2,7).
Su causa es desconocida en un alto porcentaje de pacientes, sobre todo, en los prepúberes, en los que se confirma solo en el 25% de los casos. En estos, la infección del tracto urinario, por reflujo retrógrado de orina a través de los conductos eyaculadores, es la causa más frecuente. En este grupo de edad, y en los varones mayores sin actividad sexual, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. Coli, Mycoplasma pneumoniae, enterococos, enterovirus o adenovirus. Las malformaciones urológicas o las anomalías funcionales como: el reflujo vesicoureteral, la vejiga neurógena, los uréteres ectópicos, así como las pruebas que supongan la manipulación de la vía urinaria (sondaje, cistografía o cistoscopia), suponen factores de riesgo a tener en cuenta en estos casos(8).
En los adolescentes con antecedentes de práctica de relaciones sexuales, los cuadros de epididimitis, orquitis u orqui-epididimitis, secundarios a infecciones de transmisión sexual (ETS), son las causas más frecuentes. Chlamydia trachomatis, N. gonorrhea, E. Coli y los virus, son los microorganismos más habituales(2,3).
Por último, la orquitis normalmente aparece como extensión de la epididimitis, siendo poco frecuente su presentación de forma aislada. Esta última puede aparecer como consecuencia de la diseminación hematógena de una infección bacteriana, o secundaria a una infección viral como: parotiditis (orquitis urliana), infecciones por adenovirus, enterovirus, influenza o parainfluenza(2,3,9,10).
Torsión de apéndices testiculares y del epidídimo
Es la primera causa de dolor testicular agudo en la población pediátrica (45%), y se produce por la torsión e inflamación de los apéndices testiculares o epididimarios, que son remanentes de los conductos de Müller y Wolff. Estos se localizan en el polo superior del testículo (hidátide de Morgagni) o en el epidídimo, y su forma pedicular predispone a la torsión sobre su pedículo vascular (Fig. 2).
Figura 2. Torsión de hidátide de Morgagni. Hallazgos quirúrgicos: apéndice testicular congestivo, que produce inflamación del epidídimo adyacente. Ausencia de hallazgos patológicos en el parénquima testicular.
La isquemia del apéndice provoca dolor local, que cuando evoluciona a la necrosis, se manifiesta con la presencia del típico “nódulo azul”: visible en el polo superior del testículo.
Se presenta a cualquier edad, aunque es más habitual en los pacientes prepúberes, entre los 7 y 12 años(2,10,11).
Otras causas menos frecuentes
Cuadros clínicos muy diversos como: traumatismos, hernia incarcerada, vasculitis, tumores testiculares o el edema escrotal idiopático, originan situaciones de escroto agudo en menos del 10-15% de los casos.
• Traumatismo testicular: los traumatismos testiculares de alto impacto pueden ocasionar dolor agudo e intenso, asociado a importantes signos inflamatorios locales en los casos en los que se produce hematocele (hematoma en la túnica vaginal), hematoma intratesticular, o incluso disrupción de la túnica albugínea con ruptura del testículo.
• Hernia incarcerada: la sintomatología de escroto agudo se produce como consecuencia del dolor irradiado desde la región inguinal, donde se localiza el atrapamiento del asa intestinal. El paciente puede asociar: dolor abdominal y vómitos, o palparse una masa escrotal cuando el contenido herniario intestinal alcanza el escroto.
• Púrpura de Schönlein-Henoch: vasculitis sistémica con púrpura no trombocitopénica, que puede asociarse a: dolor articular, dolor abdominal, afectación renal, hemorragia digestiva y, de forma ocasional, a dolor escrotal, agudo o insidioso.
• Tumor testicular: aunque el modo de presentación más habitual del cáncer testicular es como la aparición de una masa testicular indolora, la hemorragia intratumoral, puede originar un cuadro de dolor agudo testicular y/o escrotal, asociado a cambios inflamatorios.
• Edema escrotal idiopático: inflamación escrotal, de corta evolución, con tumefacción de los tejidos blandos y eritema local. De forma característica, el paciente presenta buen estado general, y si refiere dolor, es de poca intensidad. Es bilateral en >50% de los casos, y el edema puede extenderse al periné, región inguinal o al pene. Puede recurrir hasta en el 10% de los casos. Los hallazgos ecográficos muestran, de forma característica, hipervascularización y engrosamiento hipoecoico del saco escrotal, sin alteraciones a nivel del testículo.
En algunos pacientes, se puede plantear el diagnóstico diferencial con cuadros de vasculitis como la P. de Schönlein-Henoch o el edema hemorrágico agudo, en los que la ecografía sí suele mostrar signos inflamatorios asociados en el testículo y epidídimo(12).
Diagnóstico
El diagnóstico de escroto agudo debe basarse en la anamnesis y exploración física. Ante situaciones sospechosas de torsión testicular, la actitud indicada es la exploración quirúrgica, sin la realización de pruebas complementarias que retrasen su tratamiento precoz.
Anamnesis
• Edad: la edad es un factor importante en el diagnóstico diferencial del escroto agudo, pudiendo clasificarse en distintos períodos, en función de las causas predominantes:
– P. neonatal: torsión testicular.
– P. prepuberal: más frecuente: torsión de hidátide testicular.
– Adolescencia: torsión testicular, epididimitis. En este grupo de edad, la torsión testicular representa más de la mitad de los casos de escroto agudo.
• Dolor: la torsión testicular se manifiesta de forma típica con: dolor intenso, de inicio brusco, de pocas horas de evolución. Además, el paciente presenta mal estado general, y puede asociar otros síntomas, como náuseas o vómitos.
En el caso de la torsión de hidátides testiculares o de la epididimitis, el dolor sigue un curso más gradual, no es tan intenso, y no suele acompañarse de cortejo vegetativo(11). En el caso de la torsión de apéndice testicular, el dolor se localiza de forma típica en el polo superior del testículo.
Tanto en la torsión testicular como en la epididimitis, puede existir dolor irradiado a la región inguinal.
• Síntomas urinarios: la existencia de sintomatología como: disuria, polaquiuria o tenesmo vesical, debe orientarnos hacia la presencia de epididimitis. Si, además, existe clínica de uretritis, debemos sospechar epididimitis secundaria a ETS.
• Fiebre: no es un síntoma frecuente en el escroto agudo. Aparece en < 20% de los cuadros de epididimitis-orquiepididimitis.
En los pacientes con orquitis de origen viral, sí es frecuente el antecedente de síndrome febril, unos días previos al episodio de escroto agudo.
La fiebre no está presente en la torsión testicular, ni en la torsión de la hidátide testicular.
• Antecedentes:
– Traumatismo escrotal; actividad física intensa: descartar torsión testicular.
– Actividad sexual: sospecha de epididimitis / orqui-epididimitis por ETS.
– Malformaciones, anomalías funcionales urológicas, o manipulación de la vía urinaria son factores de riesgo de ITU, y secundariamente de epididimitis.
– El antecedente de maldescenso testicular debe alertarnos ante la posibilidad de la presencia de torsión testicular, ya que el testículo no descendido y no fijado en el escroto está expuesto a un mayor riesgo de torsión. En el recién nacido con testículo no palpable, debe descartarse el antecedente de torsión testicular neonatal.
– Ante episodios infecciosos previos, bacterianos o virales, o enfermedades sistémicas, como vasculitis (PSH), debemos descartar cuadros de epididimitis-orquiepididimitis.
Exploración física
La exploración física se basa en la inspección y palpación testicular y escrotal, bilateral. Se debe prestar atención en la posición del testículo, la intensidad y localización del dolor y de los signos inflamatorios, y la valoración del reflejo cremastérico. Pueden observarse otros hallazgos como: hidrocele reactivo, frecuente en la torsión testicular, en la epididimitis evolucionada o en los traumatismos testiculares.
Tal y como se ha comentado en el apartado anterior, los pacientes con torsión testicular presentan empeoramiento de su estado general por la intensidad del dolor y la asociación frecuente de cortejo vegetativo. Los pacientes con epididimitis u orquitis de origen infeccioso pueden asociar fiebre o sintomatología urinaria. En los casos de torsión de hidátide, el paciente mantiene un buen estado general de forma característica.
En la torsión testicular, son muy evidentes el eritema y la tumefacción escrotal, junto al aumento de la consistencia del testículo, que es muy doloroso a la palpación (Fig. 3).
Figura 3. Torsión testicular derecha. Torsión de testículo derecho en un varón de 8 meses de edad. Tumefacción dolorosa y eritema escrotal que se extiende a piel del escroto contralateral. El testículo derecho se encuentra ascendido y fijo, y su palpación es muy dolorosa.
Este aparece “fijo”, horizontalizado y ascendido, con el epidídimo en posición anterior: “Signo de Gouverneur”. Además, el reflejo cremastérico suele estar abolido; aunque su presencia no descarta la existencia de torsión testicular. El reflejo cremastérico ausente puede observarse también en otros cuadros de escroto agudo o en los pacientes menores de 6 meses de edad. Signo de Prehn: el dolor no disminuye o incluso aumenta al elevar el testículo en los casos de torsión testicular. En la epididimitis, el ascenso del testículo alivia el dolor (signo de Prehn positivo).
En los pacientes con torsión de un testículo no descendido, se palpa el testículo doloroso en la región inguinal con signos inflamatorios locales y escroto vacío ipsilateral.
En la epididimitis, el dolor es máximo a la palpación en la zona correspondiente al epidídimo, que parece engrosado. Puede extenderse al resto del testículo en las orquiepididimitis. El testículo es móvil dentro de la bolsa escrotal, está normoposicionado y mantiene el reflejo cremastérico, aunque este último puede ser difícil de valorar en los casos con gran inflamación.
En la torsión de hidátide testicular: el dolor se localiza en el polo superior del testículo, y el resto de la exploración testicular es normal. Es característico el signo del “punto azul”, que se observa en el polo superior del testículo, al realizar la transiluminación escrotal y que se corresponde con la necrosis o congestión del apéndice torsionado. La existencia del punto azul (10-23% de los casos) es un signo característico de la torsión de hidátide, pero su ausencia no la descarta(2,13).
En la tabla I, se resumen los datos clínicos más característicos de la torsión testicular, torsión de hidátide y epididimitis, en el diagnóstico diferencial de los cuadros de escroto agudo.
Pruebas complementarias
El primer objetivo en el diagnóstico del escroto agudo, es confirmar o descartar la existencia de torsión testicular, y ante esta situación, el paciente debe ser valorado por un cirujano pediátrico. Además, si existe alta sospecha de torsión testicular, la actitud recomendada es la exploración quirúrgica urgente, sin la realización de más pruebas complementarias, ya que en ningún caso, estas deben retrasar el diagnóstico de TT, que requiere un tratamiento precoz para evitar la atrofia y pérdida del testículo(2).
En los casos en los que se valore la posibilidad de otros diagnósticos de escroto agudo, sin alta sospecha de torsión testicular, estará indicada la realización de:
• Ecografía-doppler testicular bilateral: se valora la simetría en relación al tamaño, localización, aspecto del parénquima testicular y la presencia o no de flujo doppler arterial. Ofrece también información sobre: el engrosamiento y posición del cordón espermático (torsión), engrosamiento de cubiertas testiculares y de la bolsa escrotal, o tamaño y signos inflamatorios de los apéndices testiculares o del epidídimo(2,11,14) (Figs. 4 y 5).
Figura 4. Ecografía-doppler testicular: torsión de testículo izquierdo.
A. Testículo derecho normal, con preservación del flujo arterial.
B. Torsión de testículo izquierdo, aumentado de tamaño, sin flujo vascular arterial.
C. Ecografía de testículo izquierdo en el que se visualiza la vuelta de torsión del cordón espermático.
Figura 5A. Torsión testicular intravaginal. Abordaje quirúrgico por vía escrotal. Varón de 17 años de edad. Evolución 16 h. Se observa la torsión del testículo sobre el eje del cordón espermático de 360º, así como la necrosis evidente del parénquima testicular.
Figura 5B. Detorsión testicular en el mismo paciente, en el que no se demostró recuperación de la vascularización ni viabilidad del parénquima testicular, por lo que se requirió la realización de orquiectomía.
Ofrece una sensibilidad del 65-100%, con una especificidad en torno al 75-100%, un valor predictivo positivo del 100% y negativo del 98%(3,14-16). Característicamente, el flujo arterial está disminuido o no se evidencia en el testículo torsionado; pero es fundamental tener en cuenta algunas consideraciones que pueden llevar a errores diagnósticos. Así, debido al propio proceso inflamatorio, es posible evidenciar: aumento de flujo venoso por congestión testicular, hipervascularización de las cubiertas testiculares o preservación parcial de la vascularización arterial en las fases iniciales de torsión testicular o en las torsiones intermitentes, lo que puede dar lugar a resultados falsos negativos. Por todo esto, y sumado a que la ecografía es una prueba operador-dependiente, se debe indicar la exploración testicular mediante intervención quirúrgica, siempre que exista la sospecha clínica de torsión testicular, a pesar de que el estudio doppler informe sobre la presencia de flujo testicular.
Por último, la ecografía-doppler también puede ofrecer falsos diagnósticos positivos de torsión testicular en situaciones como: grandes hidroceles a tensión, hernias inguinoescrotales o hematomas testiculares de gran tamaño, que dificulten la vascularización testicular.
• Análisis de orina: indicado en los cuadros de epididimitis y orqui-epididimitis, para el diagnóstico de infección de orina. Si se observa leucocituria, nitritos positivos o el paciente presenta sintomatología urinaria clara, se realizará cultivo con antibiograma para validar el tratamiento antibiótico empírico pautado en un inicio. Esta misma actitud se seguirá en los pacientes con análisis de orina negativo, pero con síntomas de ITU.
Es importante señalar que la positividad del análisis y cultivo de orina se obtiene en un bajo porcentaje de pacientes con epididimitis y, al contrario, la normalidad de los resultados de estas pruebas no excluye el diagnóstico de epididimitis. Del mismo modo, un examen de orina patológico no excluye la torsión testicular(2).
• Está indicada la recogida de exudado uretral para estudio microbiológico en los adolescentes con vida sexual activa y sospecha de epididimitis por ETS.
Tratamiento
La torsión testicular es una urgencia quirúrgica que requiere un tratamiento quirúrgico precoz, para garantizar la viabilidad del testículo. El grado de torsión y el tiempo de evolución son los dos factores principales en la predicción del daño testicular. En los cuadros no complicados de torsión de hidátide testicular, está indicado el tratamiento médico.
La torsión testicular es una urgencia quirúrgica que requiere un tratamiento precoz para preservar la viabilidad del testículo. Los dos factores determinantes del daño testicular son: el grado de torsión y el tiempo de evolución. Las mayores tasas de éxito de recuperación del testículo se consiguen cuando la detorsión se realiza en las primeras 4-8 h de evolución. En los casos de torsión completa (360º), el riesgo de necrosis testicular es muy elevado, con un tiempo de evolución corto (4 h); y cuando la torsión es incompleta, existe la posibilidad de que el testículo permanezca viable, con cursos evolutivos de hasta 12 h(2,3).
La intervención quirúrgica consiste en la detorsión manual del testículo y fijación del mismo en el escroto, orquidopexia, si se confirma la viabilidad del mismo durante la exploración quirúrgica. Si el testículo está necrosado, está indicada la extirpación del testículo, orquiectomía, y fijación del testículo contralateral en el escroto (Fig. 5). Para el tratamiento de la torsión intravaginal, el abordaje se realiza mediante una incisión escrotal, mientras que en el caso de la torsión extravaginal, este se lleva a cabo por vía inguinal.
Se puede intentar la detorsión manual antes de la intervención quirúrgica, mediante la rotación externa del testículo, si no se observa resistencia a la misma o aumento del dolor. En los casos en los que la maniobra consigue la detorsión del testículo, se confirma la desaparición del dolor de forma inmediata. En esta situación, también está indicado el tratamiento quirúrgico posterior mediante orquidopexia.
En los casos de torsión neonatal, está indicada la exploración quirúrgica y orquidopexia bilaterales, debido a la posibilidad de torsión bilateral hasta en el 20% de los casos(17). En el resto de los casos, la orquidopexia bilateral es un tema controvertido. La mayoría de autores y la Asociación Europea de Urología Pediátrica (ESPU) recomiendan la orquidopexia bilateral en todos los casos, debido al riesgo elevado de recurrencia en el lado contralateral (40%).
En el caso de la torsión prenatal, no existe consenso en relación al momento de la intervención quirúrgica y la exploración quirúrgica del lado contralateral. Aunque el testículo afectado está necrosado en la práctica totalidad de las ocasiones, el objetivo del tratamiento quirúrgico es la fijación escrotal del testículo contralateral en prevención de torsiones futuras en ese lado. Se recomienda, por lo tanto, la orquiectomía del testículo torsionado y la orquidopexia del testículo contralateral, una vez se haya estabilizado el paciente, y no existan contraindicaciones anestésicas. Aunque queda establecido que la torsión prenatal no es una urgencia quirúrgica, se recomienda su tratamiento en todos los casos, debido a que la torsión contralateral asincrónica suele aparecer semanas o pocos meses después, y a que también se han descrito casos de torsión bilateral sincrónica no diagnosticada(17).
En la epididimitis u orquiepididimitis, se indica tratamiento médico sintomático mediante reposo y fármacos antiinflamatorios. Ante la sospecha de infección de orina, se iniciará tratamiento antibiótico empírico frente a Gram + y Gram con: cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima: 20-30 mg/kg/día), amoxicilina-clavulánico (50-100 mg/kg/día), o quinolonas en los niños más mayores (ciprofloxacino: 20-40 mg/kg/día), durante 5-7 días. Dichos tratamientos se reevaluarán con los resultados del cultivo y antibiograma.
Cuando existen datos de sospecha de epididimitis de transmisión sexual, la pauta antibiótica más recomendada se basa en la asociación de ceftriaxona (1 dosis: 500 mg i.m/iv) y doxiciclina 100 mg/12 h, 14 días(2,3).
La torsión de hidátide testicular se trata con reposo y analgesia pautada. La mejoría es progresiva hasta la resolución del cuadro clínico a los 7-10 días. Solo se indica el tratamiento quirúrgico para la extirpación del apéndice testicular/epididimario, en los casos de dolor refractario al tratamiento médico o en aquellos episodios recidivantes. No está indicada la exploración quirúrgica del testículo contralateral(2,3,11).
En los pacientes con traumatismo testicular, está indicado el reposo y tratamiento analgésico y antiinflamatorio. En los casos de ruptura, hematoma compresivo o sospecha de torsión testicular, está indicada la exploración quirúrgica.
El edema escrotal idiopático: no requiere tratamiento habitualmente, salvo en los pacientes que cursen con molestia dolorosa local, que se tratarán con tratamiento antiinflamatorio(12).
En la tabla II, se resumen las recomendaciones más relevantes y consensuadas, en relación al diagnóstico y tratamiento del escroto agudo en la población pediátrica, publicadas por la Sociedad Europea de Urología Pediátrica (ESPU), en 2017.
Pronóstico: fertilidad y función hormonal
Los pacientes con torsión testicular pueden sufrir complicaciones futuras relacionadas con la fertilidad en función del grado de severidad del daño testicular. Este se relaciona directamente con el tiempo de evolución. La infertilidad y subfertilidad son consecuencias directas del daño parenquimatoso testicular tras el episodio de torsión, que se produce tanto por la isquemia aguda, como por la reperfusión y eliminación de radicales libres tras la detorsión. De hecho, a pesar de haber realizado la detorsión en un tiempo adecuado y haber observado signos de viabilidad en la exploración quirúrgica, un alto porcentaje de pacientes pueden desarrollar daño y atrofia testicular con el tiempo(18).
Aunque existen datos contradictorios en relación al pronóstico de fertilidad, y se han descrito cifras de subfertilidad en torno al 40% en pacientes con torsión testicular, estudios recientes demuestran tasas normales de fertilidad en los pacientes con antecedentes de torsión testicular unilateral, sin diferencias entre los que ha realizado orquidopexia u orquiectomía(2,19)En general, se considera que la fertilidad está preservada en aquellos casos de torsión testicular tratados dentro de las primeras 8-12 h, y en los que se confirma la viabilidad del testículo en la exploración quirúrgica macroscópica(2)..
Por otro lado, aunque se han publicado datos relacionados con la elevación de los niveles de LH, FSH y testosterona en estos pacientes, tampoco se han demostrado alteraciones en la función hormonal testicular en estos casos(19,20).
Funciones del pediatra de Atención Primaria
El principal objetivo del pediatra de Atención Primaria en la valoración del paciente con dolor testicular agudo, es la identificación de síntomas y signos que puedan sugerir la existencia de torsión testicular. Ante la mínima sospecha, se debe indicar el traslado del paciente al servicio de Urgencias para la valoración del paciente por el cirujano de guardia correspondiente.
El diagnóstico de escroto agudo es clínico y no está indicada la realización de pruebas complementarias que puedan retrasar el tratamiento quirúrgico precoz de un posible caso de torsión de testículo.
Las otras dos posibilidades más frecuentes de escroto agudo son: la torsión de hidátide testicular y la epididimitis, en los que el diagnóstico también se establece con la clínica y la exploración física en la mayoría de los casos. La ecografía escrotal y testicular con estudio doppler está indicada en aquellos pacientes con escroto agudo y diagnóstico dudoso, sin síntomas ni signos claros de torsión testicular. Esta servirá como: prueba complementaria que ayude a la valoración del flujo y parénquima testicular, grado de inflamación en los casos de epididimitis severas o detección de un apéndice inflamado en la torsión de apéndices testiculares/epididimarios.
En los cuadros de epididimitis en los niños prepúberes, se indicará tratamiento sintomático con reposo, fármacos antiinflamatorios y analgésicos. El tratamiento antibiótico sistemático no está justificado, salvo en el caso de: sintomatología urinaria, examen de orina patológico o antecedentes que hagan sospechar la presencia de infección de orina.
La epididimitis en el adolescente con vida sexual activa, debe tratarse de forma empírica con pautas de antibioterapia que cubran N. Gonorrheae y Clamidya trachomatis, para cubrir infecciones de transmisión sexual.
En los casos de orquitis/epididimitis con gran componente inflamatorio, evolución tórpida a pesar del tratamiento médico, o aparición de sintomatología general, está indicada la valoración por el servicio de Cirugía, quien valorará la indicación de tratamiento antibiótico intravenoso y la realización de ecografía testicular para el estudio de la afectación del parénquima testicular.
En los pacientes con cuadros clínicos claros de torsión de hidátide testicular, se indicará reposo y tratamiento sintomático con fármacos antiinflamatorios por vía oral. Ante episodios repetidos de torsión de hidátide, el paciente debe ser referido a las consultas de Cirugía Pediátrica para la valoración de tratamiento quirúrgico.
Así mismo, debe solicitarse la realización de ecografía testicular y la atención por el servicio de Cirugía, en los casos de traumatismo testicular moderado-severo, para la valoración de la afectación parenquimatosa y/o posibles complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico, como: ruptura, hematoma a tensión o torsión testicular.
La misma actitud debe seguirse en los casos de tumoración testicular, con el objetivo de descartar la existencia de un posible tumor testicular.
Bibliografía
Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.
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Bibliografía recomendada
– Tekgül HSD S, Kocvara R, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology; European Society for Paediatric Urology. 2017.
Guía clínica sobre las principales patologías urológicas de la edad pediátrica, elaborada como documento de consenso entre expertos europeos pertenecientes a la Sociedad Europea de Urología Pediátrica (ESPU) y Asociación Europea de Urología (EAU). El cuadro de Escroto Agudo se redacta en el capítulo 3.4.
– Jefferies MT, Cox AC, Gupta A, Proctor A. The management of acute testicular pain in children and adolescents. BMJ. 2015; 350: h1563.
Revisión de las guías clínicas europeas, datos de evidencia clínica y documentos de consenso en la práctica clínica urológica y de Medicina General sobre el dolor testicular agudo, en relación a los datos de la clínica y exploración física claves en su diagnóstico. Indicación de los principales datos clínicos en la valoración de la torsión testicular y en su diagnóstico diferencial con el resto de cuadros clínicos de escroto agudo.
– Fujita N, Tambo M, Okegawa T, Higashihara E, Nutahara K. Distinguishing testicular torsion from torsion of the appendix testis by clinical features and signs in patients with acute scrotum. Res Rep Urol. 2017; 9: 169-74.
Evaluación de las características clínicas diferenciales en los cuadros de torsión testicular y torsión de apéndice testicular, mediante estudio retrospectivo de pacientes con confirmación diagnóstica quirúrgica de ambos cuadros. Se subraya la importancia de los datos epidemiológicos y clínicos en el diagnóstico diferencial; así como de la indicación precoz de tratamiento quirúrgico ante la sospecha clínica de torsión testicular.
– Soccorso G, Ninan GK, Rajimwale A, Nour S. Acute scrotum: is scrotal exploration the best management? Eur J Pediatr Surg. 2010; 20: 312-5.
Estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de escroto agudo. Revisión de los datos clínicos de los casos operados de escroto agudo y su correlación con el diagnóstico definitivo de torsión testicular o torsión de apéndice testicular durante la exploración quirúrgica, que confirman la importancia del tratamiento quirúrgico precoz en estos casos.
– Monteilh C, Calixte R, Burjonrappa S. Controversies in the management of neonatal testicular torsion: A meta-analysis. J Pediatr Surg. 2018.
Revisión sistemática de las publicaciones en lengua inglesa registradas durante el período 2005-2015, en relación a las indicaciones de tratamiento de la torsión testicular neonatal. Concluyen sobre la indicación de la exploración quirúrgica bilateral de forma sistemática, en estos casos.
– Lian BS, Ong CC, Chiang LW, Rai R, Nah SA. Factors Predicting Testicular Atrophy after Testicular Salvage following Torsion. Eur J Pediatr Surg. 2016; 26: 17-21.
Evaluación de los factores predictores de atrofia testicular tras los cuadros de torsión aguda de testículo (TT), mediante estudio retrospectivo de pacientes con TT en los que se conservó el testículo. Importancia del tiempo de evolución y de datos ecográficos desfavorables durante el episodio agudo, como factores de riesgo de atrofia testicular en el futuro.
| Caso clínico |
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Paciente de 8 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor en testículo izquierdo, más intenso en su mitad superior, de intensidad progresiva a lo largo del tiempo, de 10-12 horas de evolución. Refiere aumento del dolor con la deambulación. A la exploración física, se confirma dolor intenso a la palpación en polo superior del testículo izquierdo, que se encuentra normoposicionado y móvil. A la transiluminación, se observa ligero hidrocele. El reflejo cremastérico está conservado. La exploración del testículo derecho no muestra alteraciones. Como antecedentes, el paciente refiere infección de vías respiratorias altas, 2 semanas previas al inicio del dolor testicular.
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