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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*, D. Rodríguez Álvarez*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
A.M. Gutiérrez Sánchez*, M. Marín Andrés*, C. Campos Calleja**
*MIR de Pediatría. **Médico Adjunto de Pediatría, Jefe de Sección de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
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El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2018; XXII (8): 454.e1 – 454.e5
Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico. Lesiones cutáneas y dolor con la defecación
Historia clínica
Niña de 6 años que acude a Urgencias por erupción cutánea de 6 días de evolución. Inicialmente, presentaba lesiones eritematosas de predominio en cuello, flexuras antecubitales y axilas, que posteriormente se han ido extendiendo, adquiriendo un aspecto más descamativo. Asocia prurito ocasional leve. Presenta proceso concomitante de eritema en región perianal y genital desde hace 10 días, tratado con clotrimazol tópico por su pediatra de Atención Primaria, sin evidenciarse mejoría clínica y, que en el momento actual, se acompaña de dolor con la defecación y encopresis. Febrícula de 37,5oC desde hace 4 días, con pico máximo de 38oC.
No episodios previos similares. No antecedentes dermatológicos personales ni familiares de interés. Convive con un perro. Hace 15 días presentó episodio de deposiciones diarreicas sin fiebre ni otra clínica asociada.
A la exploración física, se objetivan lesiones máculo-papulosas eritematosas, la mayoría de ellas con descamación central blanquecina, predominantes en cuello, pero también en: área retroauricular, región torácica superior, brazos, flexuras de codos y axilas y raíz de extremidades inferiores, sin afectación de huecos poplíteos. Leve afectación palmar, pero no plantar. Lesiones papulosas descamativas en área peribucal, párpado superior izquierdo y cuero cabelludo. Eritema que abarca toda la región anal y genital, con bordes bien definidos, sin apreciarse fisuras y con alguna lesión máculo-papulosa descamativa en la periferia.
Se realiza test de detección rápida de antígeno de estreptococo del grupo A en región perianal, que es positivo.
¿Cuál es el diagnóstico?
a. Pitiriasis rosada de Gibert.
b. Tinea corporis.
c. Impétigo contagioso.
d. Dermatitis atópica impetiginizada.
e. Psoriasis en gotas, desencadenada por infección estreptocócica.
Respuesta correcta: e. Psoriasis en gotas, desencadenada por infección estreptocócica.
Comentario
La psoriasis en gotas es frecuente en niños y adolescentes. La erupción tiene un inicio brusco y se precede frecuentemente de un proceso infeccioso, generalmente una faringoamigdalitis por estreptococo o, con menor frecuencia, una dermatitis estreptocócica perianal, como sucede en nuestro caso(1-5).
Se manifiesta como una erupción de pequeñas pápulas eritematosas descamativas de 2 a 10 mm de diámetro, de distribución generalizada, con predominio en tronco y raíz de extremidades (Figs. 1-3), que puede afectar a la cara y cuero cabelludo.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Es característico el signo del rocío hemorrágico de Auspitz: al retirar la escama por rascado, se observa una superficie exudativa con un piqueteado hemorrágico, como se pudo comprobar en nuestra paciente. En niños, la psoriasis tiene además algunas peculiaridades: es típica la afectación facial y flexural y el prurito es un síntoma habitual. El tratamiento de primera elección son los corticoides tópicos de baja potencia en cara y pliegues, y de potencia media en cuero cabelludo, tronco y extremidades(1-5).
Por otra parte, la dermatitis perianal estreptocócica, producida generalmente por el estreptococo betahemolítico del grupo A, se manifiesta como un intenso eritema perianal bien delimitado, que puede extenderse al área genital (Fig. 4).
Figura 4.
Puede asociar: fiebre, defecación dolorosa, estreñimiento, hematoquecia y prurito anal. Se trata de una patología infradiagnosticada, ya que suele confundirse con: candidiasis, dermatitis seborreica o atópica e infección por oxiuros. El tratamiento consiste en antibioterapia oral con penicilina o derivados asociados a antibiótico tópico(1-3).
En la pitiriasis rosada de Gibert, suele haber una lesión inicial localizada en tronco (medallón heráldico), ovalada y rosada, con collarete de escama blanquecina fina. Posteriormente, aparecen lesiones similares a la inicial, pero de menor tamaño, que se disponen en el tronco en forma de “árbol de navidad”. Rara vez, afectan a la cara. La psoriasis se diferencia por la falta de placa heráldica y la presencia de una escama más gruesa(6).
La tinea corporis, producida por hongos dermatofitos, puede asociarse al contacto con animales de compañía. Las lesiones se caracterizan por ser anulares, con un centro de color más claro y descamativo, borde activo de crecimiento y tendencia a coalescer, adoptando formas policíclicas(7).
Las lesiones del impétigo contagioso son pequeñas pápulas eritematosas que rápidamente evolucionan a: vesículas, pústulas y, finalmente, gruesas costras melicéricas. Suelen propagarse por autoinoculación(6).
El debut de dermatitis atópica a esta edad suele afectar a los pliegues antecubitales y poplíteos, siendo el prurito intenso el síntoma principal, que induce al rascado y este, a su vez, favorece la sobreinfección. Se debe sospechar ante una dermatitis pruriginosa persistente o recurrente(8).
Palabras clave
Psoriasis; Dermatitis; Streptococcus.
Bibliografía
1. Garritsen FM, Kraag DE, de Graaf M. Guttate psoriasis triggered by perianal streptococcal infection. Clin Exp Dermatol. 2017; 42: 536-8.
2. Azaña JM, Martínez ML. Psoriasis en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2016; XX: 234-43.
3. Pozo T. Dermatitis del pañal y trastornos relacionados. Pediatr Integral. 2016; XX: 151-8.
4. Hernández ME. Micosis cutáneas. Pediatr Integral. 2016; XX: 189-93.
5. Vicente A. Psoriasis en la infancia. An Pediatr Contin. 2014; 12: 348-54.
6. Silva JC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral. 2014; XVIII: 22-36.
7. Ledoux M, Chazerain V, Saiag P, Mahé E. Streptococcal perianal dermatitis and guttate psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2009; 136: 37-41.
8. Redondo J, Carrero PA, Sierra E. Dermatitis estreptocócica perianal. Actas Dermosifiliogr. 2002; 93: 243-6.
