Skip to main content
PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº8 – DICIEMBRE 2018

Herramientas diagnósticas. Nuevas tecnologías. Educación de los hábitos de sueño. Medidas preventivas en familia

J.M. Ademà Alcover, E. Esteller Moré, E. Matiñó Soler, R. López Diu, G. Pedemonte Sarrias, J.C. Villatoro Sologaistoa
Temas de FC


M. Pla Rodríguez1, A. Navarro Albert2, A. Lluch Roselló3, J. Albares Albares4

1Adjunta de Pediatría H. Dr. Peset de Valencia. Integrante grupo trabajo sueño SEPEAP. 2Residente de Pediatría Hospital Dr. Peset de Valencia. Integrante grupo trabajo sueño SEPEAP. 3Pediatra de Atención Primaria Valencia. Grupo trabajo sueño SEPEAP.4Director médico Medicina del Sueño Doctor Albares. Unidad del Sueño Centro Médico Teknon

Resumen

Dormir es una función esencial para restablecer el equilibrio físico y psíquico de nuestro organismo, con el fin de poder llevar a cabo nuestra actividad diaria.
Es tal la importancia, que el ser humano invierte aproximadamente 1/3 de su vida en dormir. En la edad pediátrica aún cobra más importancia, ya que se trata de una etapa vulnerable de crecimiento y desarrollo constante, que puede verse afectado si existe cualquier tipo de trastorno del sueño. Por ello, es importante educar a los padres en aspectos del sueño y ofrecerles consejos sobre higiene del sueño en las diferentes edades. Aunque la prevención es el mejor instrumento, en ocasiones, aparecen trastornos del sueño y es labor del pediatra de Atención Primaria, por todas las consecuencias negativas que acarrea, detectarlo y tratarlo de forma precoz, contando para ello con una serie de herramientas diagnósticas sencillas y de fácil uso en la consulta.

 

Abstract

Sleep is an essential function to restore the physical and psychic balance of our body in order to carry out our daily activity. Such is its importance, that humans spend approximately 1/3 of their life sleeping. It is even more important in the pediatric age, since it is a vulnerable stage of growth and constant development which can be affected if there is any type of sleep disorder. Therefore, it is important to educate parents on sleep aspects and offer advice on sleep hygiene at different ages. Although prevention is the best instrument, sleep disorders sometimes appear and, considering all the negative consequences that they entail, it is the function of the Primary health care pediatrician to detect and treat them early, counting with a series of simple and easy diagnostic tools.

 

Palabras clave: Trastornos del sueño; Cuestionarios de sueño; Educación; Prevencion

Key words: Sleep disorders; Sleep questionnaires; Education; Prevention

 

Pediatr Integral 2018; XXII (8): 372 – 384


Herramientas diagnósticas. Nuevas tecnologías. Educación de los hábitos de sueño. Medidas preventivas en familia

Introducción

Los problemas y/o alteraciones del sueño son frecuentesen Pediatría. Su prevención primaria incluye: explicar a los padres los patrones normales del sueño y facilitarles recomendaciones para su adecuada maduración en función de la edad del niño.

Los problemas y/o alteraciones del sueño son frecuentes en la edad pediátrica, sin embargo, se encuentran infradiagnosticados. Esto es debido a la falta de reconocimiento por parte del pediatra o porque la consulta de los padres depende en gran medida de la tolerancia con la que estos afronten el problema.

De manera general, en niños menores de cinco años, se estima que, aproximadamente, un 30% presentan problemas y/o alteraciones del sueño y menos de un 50% de los menores de un año son capaces de conciliar el sueño de manera autónoma. La educación de los hábitos del sueño desde el nacimiento es la mejor medida preventiva ante las alteraciones del sueño. Debemos tener en cuenta que una vez instaurada la alteración, corregirla va a ser mucho más complicado que tratar de prevenirla.

Para educar en el sueño, es necesario conocer que, al igual que existen unos hitos del neurodesarrollo, también podemos hablar de unos “hitos del sueño”. A medida que el niño crece, disminuye el porcentaje de tiempo de sueño y madura la arquitectura del mismo. Durante el primer año de vida, conforme se produce la maduración neuronal y disminuye la necesidad de ser alimentados frecuentemente, se establece el ritmo vigilia-sueño con un sueño nocturno de hasta 5 horas a los 6 meses de edad. Por ello, es importante conocer las características del sueño en función de la edad del paciente y adaptar las medidas preventivas a cada franja etaria.

Una vez instaurado el problema/alteración del sueño y debido a la importante repercusión en el desarrollo bio­psicosocial del paciente y en la dinámica familiar, es indispensable el diagnóstico precoz y correcto abordaje. Para ello, el pediatra de Atención Primaria ejerce un papel fundamental en el diagnóstico precoz, apoyándose en el uso de herramientas diagnósticas como los cuestionarios de cribado.

Herramientas de prevención y diagnósticas

Existen dos tipos:

• Herramientas de prevención.

• Herramientas diagnósticas básicas de cribado.

Herramientas de prevención

Es fundamental fomentar la educación en el ámbito del sueño, explicándoles a los padres los patrones normales de sueño según la edad del niño y dar información sobre hábitos correctos del sueño(1). A continuación, enumeraremos unas pautas de higiene generales (Tabla I) para, posteriormente, abordar dichas medidas preventivas en función de la edad del niño (Tabla II).

 

Menores de 2 meses

Los padres deben saber reconocer el “sueño activo” característico de esta edad para NO interrumpirlo. Es momento de no realizar prácticas inadecuadas que puedan predisponer al desarrollo de problemas y/o trastornos del sueño.

• Es conveniente saber que hasta los 2 meses de edad, la arquitectura del sueño es diferente, existiendo un sueño activo (el equivalente al posterior sueño REM) y un sueño tranquilo (equivalente al sueño NO REM). A diferencia de lo que ocurre en el sueño REM del adulto, caracterizado por una atonía muscular, en el sueño activo del bebé existen movimientos musculares, incluso emisión de quejidos. Este tipo de sueño es normal y debe conocerse para NO interrumpirlo. Suele durar unos 30-40 minutos para posteriormente entrar en un sueño más profundo, el “sueño tranquilo”(2).

• El niño puede dormirse piel con piel o en brazos de un cuidador, al contrario de lo que se recomendaba con anterioridad, cuando se indicaba dejar al niño en la cuna somnoliento, pero despierto para que aprendiera a dormirse solo. Sin embargo, sigue siendo totalmente desaconsejable el mecimiento para no favorecer el desarrollo de insomnio por asociaciones inadecuadas. Ello es debido a que durante el sueño existen microdespertares fisiológicos cada 60-90 minutos al final de cada ciclo y tras los cuales nos volvemos a dormir. Si enseñamos al niño a asociar vigilia-mecimiento-sueño, este no será capaz de “autocalmarse” y volver a dormirse solo, demandando la atención de los padres mediante el llanto y acudiendo en su búsqueda cuando crezca. Es por ello que el insomnio por asociaciones inadecuadas suele manifestarse como despertares nocturnos prolongados(3).

• La medida de tratar de asociar comida a vigilia, estimulando al bebé durante las tomas, también ha quedado obsoleta, podemos dejarlo dormirse al pecho o con el biberón. Sin embargo, se mantiene la recomendación de que las tomas de la noche sean más cortas y aburridas, alimentándolo en silencio y con poco estímulo, pues esta toma será la que vaya desapareciendo a medida que el niño crece. Hay que enseñarle que “la noche es para dormir”(4).

• Puede ofrecerse el chupete una vez establecida adecuadamente la lactancia materna o desde el inicio si la lactancia es artificial, el reflejo de succión calma al bebé y lo relaja hasta la siguiente toma.

• Es muy recomendable que la madre siga los mismos horarios de sueño que el niño.

¿Colecho?

La decisión de dormir con los hijos debe ser una opción de los padres, en función de la cultura y los deseos de cada familia sobre la relación con sus hijos. A los profesionales de la salud, nos corresponde dar información sobre ciertas circunstancias que puedan suponer mayor riesgo para los niños si se practica el colecho, principalmente entre los menores de 6 meses de edad. El Comité de Lactancia Materna y el Grupo de Trabajo para el Estudio de la Muerte Súbita Infantil de la AEP, elaboraron en 2014, un documento de consenso de recomendaciones sobre el colecho, la lactancia materna y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)(5):

• La forma más segura de dormir para los lactantes menores de seis meses es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres. Existe evidencia científica de que esta práctica disminuye el riesgo de SMSL en más del 50%.

• La lactancia materna tiene un efecto protector frente al SMSL y, por otro lado, el colecho es una práctica beneficiosa para el mantenimiento de la lactancia materna, pero también se considera un factor que aumenta el riesgo de SMSL, por lo que no debe ser recomendado en:

- Lactantes menores de tres meses de edad.

- Prematuridad y bajo peso al nacimiento.

- Padres que consuman tabaco, alcohol, drogas o fármacos sedantes.

- Situaciones de cansancio, especialmente de cansancio extremo, como el postparto.

- Colecho sobre superficies blandas, colchones de agua, sofá o sillones.

- Compartir la cama con otros familiares, con otros niños o con múltiples personas.

• Aquellos padres que deseen mantener una mayor proximidad con su bebé durante la noche, pueden optar por colocar la cuna al lado de la cama o utilizar una cuna tipo “sidecar” (superficie independiente adosada a la cama de los padres), que facilita la lactancia y no interfiere con la frecuencia de las tomas de pecho.

Un concepto diferente es el de colecho reactivo, aquel en el que el niño duerme con sus padres no como elección primaria de crianza, sino como reacción a la actitud del niño. Este tipo de colecho puede tener efectos negativos en el niño. Según la GPC, el colecho reactivo está correlacionado con irse a la cama más tarde, despertares nocturnos más tardíos y una duración del sueño más corta, lo que conlleva resistencia a la hora de acostarse, ansiedad y despertares durante el sueño y la consiguiente somnolencia diurna.

Entre 2-6 meses

Las rutinas y tranquilizar al niño antes de dormir mejoran la calidad del sueño.

• Aproximadamente, a partir de los 3 meses de edad, ya podemos comenzar a dejar al bebé en la cuna somnoliento, pero aún despierto, para que aprenda a dormirse solito. Esta medida ayuda a prevenir el insomnio por asociaciones inadecuadas(3).

• Esta es la edad en la que va desapareciendo la necesidad de ser alimentado con tanta frecuencia. La toma nocturna va siendo menos necesaria y ello contribuye a la maduración del sueño. Si el bebé no se despierta, no habrá que interrumpirle el sueño para alimentarlo; por el contrario, si se despierta y llora, tendremos que esperar cinco minutos e intentar calmarlo antes de ofrecerle la toma. “Llanto” no siempre equivale a “hambre”.

• Hasta los 6 meses de edad, y aún mejor durante el primer año, la AAP recomienda compartir la habitación, porque esto puede reducir el riesgo del SMSL hasta en un 50%, y es mucho más seguro que compartir la cama. Además, compartir la habitación facilitará alimentar, tranquilizar y cuidar a su bebé(6).

Entre 6 y 12 meses

A partir de los 6 meses, el ritmo circadiano ya está establecido, sin embargo, los despertares nocturnos son fisiológicos y habituales, use el objeto de transición.

• Instaurar una rutina presueño. Dejar en la cuna/cama somnoliento, pero aún despierto.

• Un niño sano a esta edad, como se ha ido comentando previamente, ya no precisa la toma nocturna, por tanto, debe suprimirse.

• Durante los primeros 8 meses, puede ser habitual y normal que el bebé se despierte por la noche, en ese caso, deberemos consolar al niño con caricias y frases cariñosas, alterando al mínimo el ambiente en el que se encuentre (no sacarlo de la cuna, no encender la luz, no alimentarlo…).

• A partir de los 6 meses de edad, puede plantearse que el bebé empiece a dormir en su propia habitación, manteniendo abierta la puerta del cuarto. Podemos presentarle un objeto de transición (peluche, mantita) como compañero de sueño.

Entre los 12 meses y 2 años

Hay que evitar las siestas tardías y/o prolongadas. Ante los despertares, transmita seguridad, no pierda la calma. Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creencias: no hay sistemas buenos ni malos, solo diferentes.

• Mantener la rutina presueño, finalizarla siempre en el dormitorio.

• Es importante la regularidad de los horarios: la hora de levantarse y acostarse será aproximadamente la misma todos los días y se evitarán las siestas tardías y/o prolongadas.

• Proporcionar las condiciones ambientales adecuadas para facilitar el sueño: ambiente oscuro (algunos niños pueden necesitar una pequeña luz tenue)(3), temperatura agradable, no ruido… todo ello contribuye a evitar los despertares nocturnos.

• El niño debe continuar aprendiendo a dormir solo. A esta edad irse a dormir puede implicar una sensación de separación de los padres, favoreciendo la aparición de rabietas; de ahí, la importancia de establecer un “apego seguro”. El empleo de la rutina presueño es una actividad predecible que puede facilitar una buena separación y evitar que el niño responda con ansiedad. Si tiene rabietas hay que ser firmes y actuar siempre de la misma manera, estableciendo límites claros (una nana, un cuento…), intentar restarle importancia y transmitir el mensaje al niño de que le estamos enseñando a dormir solito y debe aprender a disfrutar de ello, el objeto transicional puede servir de ayuda.

• Si se saca al niño de la cama nunca aprenderá a dormirse solo. El sueño de los niños mayores que duermen con los padres es menos reparador (recuérdese lo mencionado anteriormente respecto al colecho reactivo).

Entre 2 y 5 años

Cuando el niño tenga dificultades para conciliar el sueño, se debe reflexionar sobre lo acontecido ese día y no chillarle ni ponerlo nervioso. Las siestas son necesarias. El niño debe dormirse en su cama.

• Mantener la rutina presueño, finalizarla siempre en el dormitorio.

• Durante 1-2 horas previas al sueño, se evitarán actividades vigorosas.

• Hasta los 2 años, un niño realiza dos siestas y, hasta los 5 años, una. La siesta más allá de esta edad, debe alertarnos de un problema del sueño. Es importante que con la incorporación del niño a la guardería/colegio se siga ofreciendo la posibilidad de mantener la siesta, evitando las tardías o prolongadas, pues podrían alterar el descanso nocturno.

• Si de modo esporádico existen dificultades para dormir, no hay que reñir o chillar al niño, sino transmitir seguridad y tranquilidad. Los padres pueden turnarse para atender las necesidades del niño durante la noche, si se “pierden los nervios” es mejor salir de la habitación y una vez serenos, atender al niño.

Adolescente

A esta edad existe un retraso de fase que puede asociarse a un insomnio psicofisiológico o condicionado. Es importante mantener la regularidad de los horarios y evitar actividades excitantes o vigorosas previo al descanso nocturno (en la habitación no debe haber ni TV, ni móviles, ni ordenadores…).

• En la edad escolar es cuando los niños presentan un mejor descanso nocturno. Sin embargo, en la adolescencia aparece de modo fisiológico el síndrome de retraso de fase(1,2). Ello es debido a que los adolescentes, a menudo, desarrollan un ritmo circadiano que es levemente más largo que 24 horas, lo que resulta en un retraso en el sueño y en el tiempo de despertar, con una adecuada calidad del mismo.

• Este fenómeno fisiológico puede generar ansiedad a la hora de dormirse por la dificultad que ello representa, hecho que se conoce como insomnio psicofisiológico o condicionado (ansiedad en torno a la dificultad para conciliar o permanecer dormido, que puede ser el primer síntoma de un trastorno de ansiedad más generalizado).

• Es importante explicar al adolescente y a sus padres este fenómeno. Las intervenciones para este tipo de alteración del ritmo circadiano incluyen las estrategias de sueño saludable descritas en la tabla II.

• Es especialmente importante alentar a los pacientes en las siguientes medidas:

- Mantener un horario regular en las horas de acostarse y las horas de despertarse, incluso el fin de semana.

- Crear un ambiente adecuado para dormir en cuanto a luz, temperatura y ruido. Es muy importante respetar el ciclo luz-oscuridad, la exposición a luz intensa por la mañana ayuda a adelantar la fase de sueño. Del mismo modo, el sueño debe conciliarse en un ambiente oscuro, pues la luz interfiere negativamente en la síntesis de melatonina. En este sentido, queda terminantemente prohibido el uso de pantallas (móvil, tabletas, ordenador, televisión) a la hora de irse a dormir.

- El ejercicio físico moderado-intenso deberá practicarse a ser posible por la mañana o al inicio de la tarde, evitando hacerlo en las 2 horas previas al sueño. En la escuela, deberá intentarse programar la clase de educación física a primera hora de la mañana y evitar las clases que requieran un mayor esfuerzo intelectual a esta hora.

- Evitar el consumo de alimentos/bebidas excitantes (chocolate, refrescos) y otras sustancias con efectos nocivos para la salud (tabaco, alcohol, drogas).

• Se debe usar la cama solo para dormir, y levantarse de ella si no puede conciliar el sueño (control de estímulo), restringiendo el tiempo en la cama al tiempo real de sueño (restricción de sueño).

• Uso de técnicas de relajación y estrategias cognitivo-conductuales para reducir la ansiedad.

• Los padres deberán ser entrenados en el reconocimiento del déficit de sueño: irritabilidad-difícil despertar, recuperación durante el fin de semana. Además, deberán favorecer el ambiente propicio al sueño al final de la tarde y dar ejemplo con unas adecuadas medidas de higiene del sueño.

Herramientas diagnósticas

Anamnesis

Es fundamental preguntar por el sueño en todos los controles rutinarios de salud. Es tan importante preguntar lo que pasa por la noche como por el día, puesto que lo que sucede por el día nos aporta mucha información de la noche(1).

Generalmente, son los padres quienes transmiten la información, aunque si el niño es suficientemente mayor debe ser él quien lo relate.

De forma resumida, podríamos preguntar las siguientes cuestiones:

• ¿Cuándo duerme?

• ¿Cuánto duerme?

• ¿Cómo duerme?

• ¿Qué postura o actividad tiene?

• ¿Cómo está al día siguiente?

 Para profundizar en la anamnesis, podemos incluir los siguientes aspectos:

• Historia familiar de trastornos del sueño, ya que existen procesos con base hereditaria.

• Edad de inicio. Por ejemplo, la aparición de la siesta más allá de los 6 años puede indicar un trastorno del sueño.

• Higiene del sueño: valorar los horarios, uso de tecnología y momento en relación con el sueño, así como la respuesta de los padres.

• Describir el sueño durante las 24 horas: cómo y cuánto.

• Evaluar qué pasa durante la noche y el día, puesto que lo que ocurre durante el día es un reflejo de lo que sucede por la noche (Tabla III).

• Evaluar si estamos ante un trastorno transitorio puntual secundario a un desencadenante (p. ej.: el nacimiento de un hermano) o ante un trastorno asociado a problemas crónicos.

• Valorar el comportamiento y rendimiento escolar.

• Si existe afectación de otras funciones biológicas, como por ejemplo: la alimentación.

• Clínica típica de diferentes trastornos del sueño: SAHS, SPI…

• Presencia de otra patología: orgánica (RGE, asma…), neurológica (cefalea…), psiquiátrica (TDAH…) o problema social (maltrato, abuso…).

• Uso de fármacos y drogas (antihistamínicos, antidepresivos, abstinencia de tabaco y/o drogas en los adolescentes…) que puedan afectar al sueño.

• Presencia de patología que se asocia a trastornos del sueño como: síndrome de Down, trastornos del espectro autista…

• Factores culturales.

Exploración física

Exploración física por aparatos de forma completa. Deberemos buscar signos que nos hagan sospechar de alguna patología, observando si existe afectación del desarrollo pondo-estatural y signos de obstrucción de la vía aérea aguda o crónica. Además de la antropometría, deberemos valorar otras constantes como la tensión arterial.

Percentiles de sueño

No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades de sueño dependen de cada niño y edad, pero los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños de su edad (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Percentiles de duración del sueño en 24 horas desde la infancia a la adolescencia. Modificado de: Iglowstein I, et al. Pediatrics, 2003.

 

Figura 2. Percentiles de horas de sueño según edad del paciente.

Se sabe que la causa más frecuente de somnolencia diurna excesiva en un niño aparentemente sano, es el déficit crónico de sueño.

Autorregistros: agenda/diario de sueño (Fig. 3)

Figura 3. Agenda de sueño e interpretación de los resultados.

Pinte una ↓ cuando inicie el sueño y una ↑ cuando se levante. Tanto en el sueño de noche como durante las siestas.

Oscurezca el área del cuadro que corresponde al tiempo en que su hijo está durmiendo.

Deje en blanco el área del cuadro que corresponde al tiempo en el que está despierto/a.

Escriba un “x” cuando realice la conducta anómala durante el sueño (llanto, movimientos…).

En la última columna puntúe de 0 a 5 la calidad de la noche (0 = muy mala noche).

La agenda del sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un trastorno del sueño.

Es fundamental conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día y esto se registra a través de la agenda de sueño, instrumento sencillo y de gran utilidad del que se dispone en Atención Primaria(7,8). Se ha comprobado que presenta una adecuada correlación con la actigrafía (método objetivo de medición del sueño).

• Debe realizarse, al menos, durante 15 días, de forma que se incluya el fin de semana, para obtener unos datos más fiables sobre las características del sueño del paciente.

• Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levanta, porque de esta forma podemos conocer su ritmo circadiano. Por ello es conveniente que se realice en periodo vacacional o, si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, se debería hablar con los profesores para hacerlos conocedores del problema y la necesidad de realizar la agenda del sueño para su estudio.

• Aporta datos como: las horas de sueño, latencia para dormirse, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche.

• Además de diagnóstica, puede ser terapéutica, puesto que muchas veces los padres pueden darse cuenta de los errores que se están cometiendo.

Existe otra agenda elaborada para niños mayores de 5 años, en la que además de valorar el sueño, se valoran el uso de la tecnología y la realización de actividad física y su relación con el sueño (Fig. 4).

Figura 4. Agenda/diario de sueño para niños mayores de 5 años. Marcar con una línea roja la franja desde que se acuesta hasta que se levanta.
Línea verde uso de tecnología. Línea azul: actividad física

Escalas

En Atención Primaria, además del resto de herramientas que se han ido comentando, se puede realizar un despistaje de los trastornos del sueño a través de cuestionarios sencillos.

Según el algoritmo de la Guía de Práctica Clínica, en función de la edad, se emplea el cuestionario BISQ (< 2 años) o el cuestionario BEARS (> 2 años).

Cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) (Tabla IV)

Se trata de un cuestionario multidimensional para niños entre 3-30 meses, dirigido a detectar: factores de riesgo de muerte súbita del lactante, rutinas para dormir y detección por parte de los padres de problemas de sueño en lactantes.

Está compuesto de 14 ítems divididos en la identificación demográfica del menor (4) y en los hábitos del sueño (10), dando respuesta a 3 preguntas (cómo, cuánto y dónde).

Recientemente, se ha publicado un artículo en el que se valida el cuestionario BISQ en el ámbito español, atendiendo a las diferencias de horario (en nuestro país los horarios son más tardíos) respecto al previo(9).

Dada la variabilidad de los patrones de sueño a estas edades y su carácter semicualitativo, no pretende establecer un diagnóstico de trastorno del sueño, sino identificar de forma precoz y sencilla a aquellos menores que pudieran beneficiarse de mejoras en los hábitos de sueño o de un seguimiento más cercano(10).

Cuestionario BEARS (B= bedtime issues, E= excessive daytime Sleepiness, A= night awakenings, R= regularity and duration of Sleep, S= snoring) (Tabla V)

Se emplea en niños con edad comprendida entre 2-18 años, estableciéndose 3 grupos de edad: 2-5 años, 6-12 años y de 13-18 años, con preguntas dirigidas a niños y padres(11).

Valora 5 aspectos del sueño: existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y presencia de ronquido.

Si alguna de las preguntas es positiva, se deberá realizar un cuestionario más amplio y detallado que oriente hacia el problema de sueño, como el test de Bruni.

Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC, Sleep disturbance scale for children) (Tabla VI)

Se realiza tras detectarse alguna alteración en las respuestas del cuestionario de cribado inicial. Consta de 26 ítems y está diseñada para detectar trastornos del sueño, evaluándose los últimos 6 meses. En función de las respuestas alteradas, orientan hacia una determinada patología del sueño.

Como se sabe, existen enfermedades que asocian con mayor predisposición trastornos del sueño y estos, a su vez, exacerban más la patología existente.

Un ejemplo de ello son los pacientes con trastorno del espectro autista (TEA), siendo de interés conocer que existen unas escalas adaptadas para detectar trastornos del sueño en estos pacientes (Tabla VII).

En este cuestionario, a mayor puntuación obtenida, mejor higiene del sueño presenta el paciente.

También existe otro cuestionario adaptado para niños con TEA, más amplio que equivale al BRUNI (Fig. 5).

Figura 5. Cuestionario específico T. sueño en niños con TEA.

Existen otras escalas más específicas para valorar un trastorno concreto del sueño, que serán vistas en artículos posteriores.

Vídeo doméstico

Se trata de una herramienta accesible para muchas personas además de útil, para valorar durante la noche la existencia de posibles trastornos respiratorios durante el sueño, las parasomnias con movimientos rítmicos y los movimientos periódicos de extremidades(12).

Exige tiempo por parte de los padres para realizar la grabación y por parte del profesional que, en muchas ocasiones, tiene que ver el vídeo tras finalizar la consulta.

A lo largo del artículo, se han visto una serie de herramientas útiles y sencillas que el pediatra de Atención Primaria (v. algoritmo al final del capítulo) puede emplear en la consulta para detectar y tratar, de forma precoz, cualquier trastorno del sueño o, en su caso, derivar al especialista para su manejo.

Nuevas tecnologías

Los niños menores de 2 años no deben usar las TIC, ya que influyen directamente en el desarrollo del niño y en su sueño.

Las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC) son todas aquellas herramientas y programas que trasmiten y comparten información mediante soportes electrónicos. Los soportes más utilizados por niños y adolescentes son los teléfonos móviles y tabletas. Se centran fundamentalmente en internet y en todos los dispositivos electrónicos conectados a la red.

El avance vertiginoso en los últimos años, hace que los responsables de enseñar y educar en la infancia y adolescencia tengan el reto de formarse en el uso responsable y adecuado de las TIC.

La incorrecta utilización de las TIC puede tener riesgos para la salud de niños y adolescentes.

Los niños menores de 2 años no deben usar las TIC, ya que influyen directamente en el desarrollo del niño y en su sueño. Según el informe FAROS(13) (Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia) del Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues, casi la mitad de los niños menores de dos años utiliza tabletas y móviles y es de suponer que, muchos de ellos, lo harán también antes de dormir.

Se ha demostrado que, en niños y adolescentes, el uso continuado de las TIC disminuye la cantidad y calidad del sueño, causando además, horarios irregulares de sueño. Por una parte, el contenido de las TIC muchas veces activa cerebralmente, incluso, en ocasiones, puede generar ansiedad y miedo, dificultando conciliar el sueño y favoreciendo la aparición de pesadillas y sonambulismo. Por otra parte, la luz emitida por las pantallas inhibe la liberación de melatonina, la neurohormona del sueño. La luz en las horas previas al sueño provoca un retraso de fase del sueño, retrasando el inicio del sueño y el despertar(14). El despertar matutino está condicionado por el horario escolar, que suele interrumpir el sueño de niños y adolescentes, muy pocos se despiertan de forma natural sin necesidad de alarmas, generándose una privación crónica de sueño.

Existe, además, un círculo vicioso entre las TIC y el sueño. Los niños que no duermen suficiente tienden a realizar actividades más sedentarias, como ver la TV, utilizar vídeo-juegos o diferentes TIC, teniendo mayor riesgo de sobrepeso y obesidad, que a la vez favorece la aparición de ronquido y apneas del sueño, que empeoran el sueño.

El sueño insuficiente o de mala calidad disminuye la calidad de vida de niños y adolescentes, repercutiendo además en su rendimiento escolar, comportamiento diurno (problemas de concentración y atención) y estado de ánimo (ansiedad, irritabilidad, bajo ánimo)(15).

La Asociación Americana de Pediatría recomienda poner límites de horarios en los que se pueda estar “conectado”. Además, recuerda que el tiempo “online” no tiene por qué ser un tiempo en solitario. Además, hace las siguientes recomendaciones sobre el uso de las TIC(16):

• Evitar el uso de pantallas antes de los 18 meses.

• Seleccionar un contenido de alta calidad entre los 18 y 24 meses.

• Seleccionar contenidos de alta calidad, no más de una hora entre los dos y cinco años.

• A partir de los seis años, uso de los dispositivos con equilibrio y sentido común, para que no afecten al sueño, a la actividad física y a su modo de comunicarse con otros niños y adultos.

Otras recomendaciones para los padres:

• Crear espacios y momentos sin tecnologías es otra clave: comidas, reuniones familiares, así como las habitaciones infantiles que deben estar libres de pantallas.

• También es buena idea apagar el televisor cuando nadie lo esté viendo, así como cargar los dispositivos electrónicos de noche y fuera del cuarto del hijo, para evitar que se sienta tentado a usarlo.

• No usar la tecnología como un chupete emocional. Los dispositivos electrónicos pueden ser muy efectivos en calmar y tranquilizar a los niños, pero no debe ser la única forma que aprendan para tranquilizarse. Los niños deben aprender a reconocer y manejar sus emociones.

Nuevas tecnologías como método diagnóstico en medicina del sueño

En los últimos años, han aparecido gran número de aplicaciones y programas de las TIC para estudiar el sueño. Si bien, pueden ser útiles para obtener datos globales del sueño, ninguna de ellas ha demostrado validez para el diagnóstico de las distintas patologías del sueño, no pudiéndose correlacionar sus resultados con la prueba gold estándar, la polisomnografía.

Sin embargo, para el estudio de los trastornos del ritmo circadiano, tan frecuentes en adolescentes, los estudios cronobiológicos que miden: actividad, temperatura corporal periférica, cantidad de luz recibida y posición, son de gran eficacia para el diagnóstico de dichos trastornos.

Función del pediatra de Atención Primaria sobre unos correctos hábitos de sueño

Es fundamental el papel del pediatra de Atención Primaria en educar a los padres sobre unos correctos hábitos de sueño, así como evaluar en cada visita el sueño de sus pacientes, con el fin de detectar y tratar, de forma precoz, posibles trastornos del sueño.

Cada vez son más los estudios que objetivan una elevada prevalencia de los trastornos del sueño y sus repercusiones, siendo la edad pediátrica una etapa vulnerable en la que el crecimiento y desarrollo del niño pueden verse afectados. Por ello, es necesario que el pediatra de Atención Primaria informe a los padres sobre las características del sueño en función de la edad y les facilite consejos para establecer un hábito adecuado de sueño.

Por otra parte, el pediatra ejerce una importante labor en la detección precoz de cualquier trastorno del sueño, para lo cual debe evaluar el sueño de forma rutinaria en los diferentes controles de salud, pues en muchas ocasiones, los padres no detectan o no consultan de forma explícita por este motivo.

Para ello, desde Atención Primaria, se debe contar con una serie de herramientas diagnósticas sencillas y económicas, según se ha presentado en el presente trabajo y que ayudan a poner de manifiesto cualquier tipo de trastorno con la finalidad de tratarlo precozmente y evitar que el problema se cronifique y repercuta en el desarrollo biopsico-social del paciente y en la dinámica familiar.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N.o 2009/8.

2.** Lluch Roselló MA, Callol Malla MT, Ferrando Pons A, Chorda Uncio G, Mateos Cruz AB, Ruíz Ferrando E. Prevención de los trastornos del sueño: funciones del pediatra y de la enfermería en Atención Primaria. Pediatr Integral. 2010; XIV(9): 744-8.

3. Owens JA. Behavioral sleep problems in children – UpToDate. Última actualización: 11 de septiembre de 2018. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/behavioral-sleep-problems-in-children?search=Behavioral%20sleep%20problems%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
.

4. Grupo pediátrico SES y Grupo pediátrico SEPEAP. Medidas preventivas de los de problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 167-73.

5. Colecho, síndrome de muerte súbita en el lactante y lactancia materna. Recomendaciones actuales de consenso. 2014. Comité de lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/201406-colecho-muerte-subita.pdf.

6. Moon RY. Cómo mantener seguro a su bebé cuando duerme: explicamos la política de la AAP. Última actualización: 1 de diciembre de 2017. Fuente: American Academy of Pediatrics. Disponible en: https://www.healthychildren.org/spanish/ages-stages/baby/sleep/paginas/a-parents-guide-to-safe-sleep.aspx.

7. Pin Arboledas G, Ugarte Libano R. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12; s219-s230.

8. Pin Arboledas G. Alteraciones del sueño: herramientas diagnósticas y terapéuticas en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007; 9: S65-75.

9. Cassanello P, et al. Adaptación y estudio de propiedades métricas de un cuestionario de valoración del sueño para lactantes y preescolares. An Pediatr (Barc). 2018; 89: 230-7.

10. Pin Arboledas G. Anexo: cuestionarios y herramientas. Pediatr Integral. 2010; XIV(9): 749-58.

11. Pin Arboledas G, Ugarte Libano R. Taller de sueño infantil. Herramientas para su interpretación por el pediatra de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11: s399-s404.

12. Cruz Navarro M, Morera Sanz I, Palomino Urda N. Trastornos del sueño infantil. Herramientas de valoración para el pediatra de Atención Primaria. Form Act Pediatr Aten Prim. 2013; 6: 246-56.

13. Roca E, Carmona J, Boix C. et al. El aprendizaje en la infancia y la adolescencia: claves para evitar el fracaso escolar. Cuadernos Faros, Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, 2010.

14. Vijakkhana N, Wilaisakditipakorn T, Ruedeekhajorn K, Pruksananonda C, Chonchaiya W. Evening media exposure reduces night-time sleep. Acta Paediatr. 2015; 104: 306-12.

15. Hinkley T, Verbestel V, Ahrens W, et al; IDEFICS Consortium. Early childhood electronic media use as a predictor of poorer well-being: a prospective cohort study. JAMA Pediatr. 2014; 168: 485-92.

16. American Academy of Pediatrics, Council on Communications and Media. Media use in school-aged children and adolescents. Pediatrics. 2016; 138.

Bibliografía recomendada

Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N.o 2009/8.

Guía de práctica clínica sobre los trastornos del sueño en la infancia, incluye medidas preventivas, tanto en el ámbito familiar como en el escolar.

Pin Arboledas G, Ugarte Libano R. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12; s219-s230.

Artículo en el que se hace hincapié en la especial importancia que tiene el pediatra de Atención Primaria en la detección de trastornos del sueño. Se hace un breve resumen de las características del sueño y cómo va cambiando a lo largo de la edad pediátrica, nombrando los principales trastornos del sueño que pueden aparecer en función de la edad e indicando una serie de síntomas que deben levantar nuestra sospecha, así como un recordatorio breve de las herramientas terapéuticas de que disponemos en Atención Primaria.

Caso clínico

 

Escolar varón de 9 años de edad que acude a su pediatra por dificultades escolares desde hace aproximadamente 1-2 años. En el colegio presenta déficit de atención y comportamiento agresivo ocasional.

Preguntando por el sueño, los padres nos comentan que durmió de forma rutinaria la siesta hasta los 5 años y desde hace un año ha vuelto a reintroducir la siesta de una hora. Además, cuentan que siempre que puede, aprovecha para dormirse (trayecto en coche de la escuela a domicilio).

Por las mañanas cuesta despertarlo y por la noche se duerme de forma rápida sin problemas. No ronquido nocturno. Refieren que duerme unas 8 horas diarias y que toda la sintomatología mejora en verano coincidiendo con que puede dormir más.

Exploración física

• Somatometría: peso p50, talla p75.

• Constantes adecuadas para la edad.

• Colaborador y alerta durante la exploración.

• Exploración por aparatos normal.

 

 

 

Copyright © 2024 Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria