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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López, E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Autores:
M. Sendarrubias Alonso1, A. Jiménez de Domingo2, M. Vázquez López3, M.C. Míguez Navarro4
1Residente del servicio de Pediatría del HG.U. Gregorio Marañón. 2Residente del servicio de Pediatría del HG.U. Gregorio Marañón. 3Sección de Neuropediatría del HG.U. Gregorio Marañón. 4Servicio de Urgencias Pediátricas del HG.U. Gregorio Marañón
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Niño de 3 años con anisocoria de inicio súbito hace 5 horas. Como antecedentes personales, se trata de un niño con parálisis cerebral infantil. Como único hallazgo en la exploración, presenta midriasis no reactiva de ojo derecho. Actualmente, en tratamiento con salbutamol y bromuro de ipratropio por un cuadro de infección respiratoria. |
Pediatr Integral 2015; XIX(9): 641.e5-641.e7
Caso clínico MIR.Haz tu diagnóstico
Midriasis arreactiva unilateral de instauración aguda: ¿Siempre un signo de alarma?
Caso clínico
Presentamos el caso de un niño de 3 años, que acude al servicio de urgencias por anisocoria de inicio súbito 5 horas antes de ser valorado en el servicio. Como antecedentes personales, se trata de un niño con parálisis cerebral infantil por encefalopatía hipóxico isquémica neonatal con amaurosis. El paciente se encuentra en tratamiento crónico con: levotiroxina, lormetacepam y montelukast, y en tratamiento agudo inhalado con salbutamol y bromuro de ipratropio y amoxicilina-clavulánico oral, por un cuadro de infección respiratoria de 24 horas de evolución.
En la exploración física, se aprecia midriasis no reactiva de ojo derecho con pupila izquierda de tamaño medio, y reactiva. Los movimientos oculares extrínsecos no muestran limitaciones, no presenta ptosis palpebral y el resto de la exploración neurológica era similar a su situación basal.
Es valorado por oftalmología que descarta patología oftalmológica, realizando medición de presión intraocular (13 mmHg). Se realiza un TC craneal de urgencia, en el que se objetiva afectación de ambos hemisferios cerebrales con hipodensidad difusa y ventriculomegalia, similar a las pruebas de imagen previas.
El paciente es valorado 24 horas más tarde con desaparición completa del cuadro, sin presentar nueva sintomatología.
1. ¿Estaría indicado hacer alguna prueba más?
a. Una RM cerebral.
b. Una arteriografía.
c. No precisa ninguna prueba adicional.
d. Una analítica sanguínea.
e. a y b son correctas.
c. No precisa ninguna prueba adicional.
2. ¿Qué fármaco puede ser responsable de la sintomatología?
a. Salbutamol.
b. Amoxicilina-clavulánico.
c. Lormetacepam.
d. Bromuro de ipratropio.
e. Ninguno de los anteriores.
d. Bromuro de ipratropio.
3. ¿Precisa algún tratamiento?
a. No, el cuadro es autorresolutivo.
b. Sí, cirugía urgente.
c. Sí, biperideno.
d. No, el cuadro es irreversible.
e. Sí, benzodiacepinas.
a. No, el cuadro es autorresolutivo.
Comentario a las 3 preguntas
Ante el antecedente de tratamiento con bromuro de ipratropio, la exploración compatible y la resolución espontánea del cuadro, se plantea la posibilidad diagnóstica de anisocoria farmacológica, que es reversible de forma espontánea y cuyo diagnóstico es clínico, por lo que no necesita ninguna prueba ni tratamiento adicional.
Discusión
Ante una midriasis unilateral arreactiva de instauración brusca, las posibilidades diagnósticas son numerosas. Es prioritaria una adecuada anamnesis, donde podemos encontrar datos de alarma, como signos de hipertensión intracraneal o déficits neurológicos. El antecedente de traumatismo previo o administración de fármacos (atropina, ciclopentolato, tropicamida, fenilefrina, clonidina, bromuro de ipratropio, escopolamina, belladona) nos debe orientar el diagnóstico(1).
La valoración oftalmológica nos permitirá descartar: lesiones inflamatorias, traumáticas, glaucoma o tumor intraocular.
Ante una midriasis arreactiva unilateral de causa no conocida, se debe realizar una prueba de imagen cerebral, para descartar patología intracraneal que produzca lesión o compresión del III par ipsilateral, tanto masa ocupante de espacio como complicaciones vasculares o hemorragias.
No debemos confundir este síntoma con la anisocoria fisiológica, que se trata de un cuadro clínico crónico con pupilas reactivas a la luz.
El bromuro de ipratropio es un fármaco utilizado de manera frecuente en los niños como broncodilatador(2). La exposición ocular al fármaco debido a la administración nebulizada del mismo, produce efectos anticolinérgicos oculares como midriasis(2). El fallo en el buen sellado de la mascarilla nasobucal durante su administración puede producir clínica asimétrica que revierte habitualmente en las primeras 48 horas(2-7). Este efecto está descrito en la literatura, tanto en adultos como en niños, y debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de la anisocoria.
Conocer este efecto de la medicación nebulizada permite hacer un adecuado diagnóstico y evita la realización de pruebas complementarias invasivas.
En nuestro caso, se trataba de un paciente con patología neurológica y el síntoma no se relacionó claramente con la administración del fármaco, por lo que se realizaron estudios adicionales.
Comentario a las 3 preguntas
La pica se engloba dentro de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos junto con otras entidades como: el desorden de rumiación, trastornos de conducta alimentaria de subtipo restrictivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por ingesta compulsiva. Estas patologías se caracterizan por una perturbación persistente del comportamiento alimentario que condiciona una alteración en el consumo o absorción de nutrientes y por tanto en la salud física o funcionamiento psicosocial del individuo. Se estima que en torno a un 25% de los niños con un desarrollo normal pueden presentar dificultades en la alimentación en algún momento, porcentaje que asciende a un 35% en el caso de patologías relacionadas con el desarrollo, como la prematuridad o déficits nutricionales específicos.
Palabras clave
Anisocoria; Efecto secundario; Midriasis unilateral; Anisocoria; Adverse effect; Unilateral mydriasis.
Bibliografía
1. Sachin Kedar S, Biousse V, Newman NJ, Approach to the patient with anisocoria [Internet]. UpToDate 2014 [updated 2014 Jan 09]. Available from: www.uptodate.com.
2. Wehbe E, Antoun SA, Moussa J, Nassif I. Transient anisocoria caused by aerosolized ipratropium bromide exposure from an ill-fitting face mask. J Neuroophthalmol. 2008; 28: 236-7.
3. Bisquerra RA, Botz GH, Nates JL. Ipratropium-bromide-induced acute anisocoria in the intensive care setting due to ill-fitting face masks. Respir Care. 2005; 50: 1662-4.
4. Mayordomo Colunga J, Rey Galán C, González Sánchez M. Ipratropium bromide-induced anisocoria during non-invasive ventilation. An Pediatr (Barc). 2012; 77: 346-7.
5. Iosson N. Images in clinical medicine. Nebulizer-associated anisocoria. N Engl J Med. 2006; 354: e8.
6. Alotaibi MA, Wali SO. Anisocoria with high dose ipratropium bromide inhaler. Saudi Med J. 2014; 35: 508-9.
7. Chaudhry P, Friedman DI, Yu W. Unilateral pupillary mydriasis from nebulized ipratropium bromide: A false sign of brain herniation in the intensive care unit. Indian J Crit Care Med. 2014; 18: 176-7.
