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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº9 – NOVIEMBRE 2015

Caso clínico MIR.Haz tu diagnóstico. Hallazgo casual de hiperglucemia en ayunas

C. Lázaro de Lucas*, C. García Nardiz*, J. Rodríguez Contreras**, I. González Casado***
El Rincón del Residente


Coordinadores:

E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López, E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

C. Lázaro de Lucas*, C. García Nardiz*, J. Rodríguez Contreras**, I. González Casado***

*Médico Residente de Pediatría. **Médico Adjunto. Servicio de Endocrinología Pediátrica. ***Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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La presencia de hiperglucemia en Pediatría puede deberse a distintas etiologías, entre ellas se encuentran las variantes poligénicas (diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2) y monogénicas, con diferente pronóstico y tratamiento. Presentamos un caso clínico en el que una adecuada anamnesis es fundamental para una correcta orientación diagnóstica y un manejo adecuado.


Pediatr Integral 2015; XIX(9): 641.e1-641.e4


Caso clínico MIR.Haz tu diagnóstico

Hallazgo casual de hiperglucemia en ayunas

 

Caso clínico

Varón de 4 años y 7 meses remitido a la consulta de Endocrinología Pediátrica, derivado desde el servicio de Hepatología, por presentar hiperglucemia en análisis venosos realizados en ayunas, con valores de 130, 128 y 110 mg/dL. No ha presentado pérdida de peso y niegan la presencia de poliuria o polidipsia.

1. ¿Cómo definirías las cifras de glucemia que ha presentado este paciente?

a. Cifras normales de glucosa en ayunas.

b. Alteración de la glucemia en ayunas.

c. Cifras en ayunas en rango de diabetes.

d. Alteración de la tolerancia a la glucosa.

e. Debut diabético con cetoacidosis.

c. Cifras en ayunas en rango de diabetes. Ver comentario pregunta 1

2. Establecido el diagnóstico inicial de diabetes mellitus, ¿qué pruebas complementarias de primer nivel pedirías para una orientación etiológica del tipo de diabetes?

a. Dado que la cifra de glucemia de 130 mg/dl y 128 mg/dl es diagnóstica de diabetes mellitus tipo 1, no solicitaría pruebas complementarias de momento.

b. Estudio básico de la función pancreática endocrina: estudios basales (glucemia, insulina, péptido C y hemoglobina A1c) y dinámicos (sobrecarga oral de glucosa).

c. Estudio genético del gen de la insulina.

d. Anticuerpos antiinsulina, antiGAD65 y anti IA2.

e. b y d son correctas.

e. b y d son correctas. Ver comentario pregunta 2

3. Los resultados del estudio etiológico son los siguientes:



Se realizó seguimiento durante 2 años en consulta, con controles seriados de glucemia capilar, objetivándose de manera continua, alteración de cifras de glucemia basal entre 105-130 mg/dl (media 115 mg/dl) y 2 horas post­prandiales en torno a 130-150 mg/dl. Con estos datos sospecharías:

a. Con los antecedentes familiares positivos, pensaría en una diabetes mellitus tipo 1.

b. Con los antecedentes familiares positivos, pensaría en una diabetes mellitus tipo 2.

c. Con los antecedentes familiares positivos, pensaría en una diabetes monogénica tipo Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY).

d. Con los antecedentes familiares positivos, pensaría en una diabetes mitocondrial.

e. Ninguna es correcta.

c. Con los antecedentes familiares positivos, pensaría en una diabetes monogénica tipo Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY). Ver comentario pregunta 3

4. Se solicitó estudio genético para diabetes monogénica tipo MODY, confirmándose que nuestro paciente portaba una mutación patogénica en el gen causante de la variedad MODY tipo 2; también, se confirmó que el abuelo materno y la madre eran portadores de dicha mutación. ¿Cuál es el mecanismo por el que se produce la diabetes monogénica MODY tipo 2?

a. Déficit enzimático de la glucokinasa.

b. Alteración de los factores de transcripción hepatonucleares.

c. Insulinorresistencia.

d. Autoinmunidad contra células beta pancreácticas.

e. Todas son ciertas.

a. Déficit enzimático de la glucokinasa. Ver comentario pregunta 4

5. ¿Cuál sería el tratamiento para nuestro paciente?

a. Múltiples dosis de insulina subcutánea.

b. Metformina.

c. Bomba de insulina.

d. Ninguno o solo dieta y ejercicio.

e. Sulfonilureas.

d. Ninguno o solo dieta y ejercicio. Ver comentario pregunta 5

Antecedentes personales

Embarazo controlado, diabetes gestacional en tratamiento con insulina desde el 4º mes de gestación. Cesárea por ausencia de progresión. Parto a término. PRN: 4.350 g (p>99) Longitud: 52 cm (p83). Ingreso por ictericia en el periodo neonatal. Se realiza ecografía abdominal donde se aprecia litiasis biliar. Seguido en Servicio de Hepatología por litiasis biliar, resuelta en la actualidad.

Antecedentes familiares

Madre: GAV: 2/0/2. Talla: 165 cm. Sobrepeso. Diabetes gestacional en la primera gestación que precisa insulina desde el 4º mes de gestación. Sin insulina en los 3 años siguientes hasta la segunda gestación, momento en el que reinicia el tratamiento insulínico hasta 3 meses después del parto. Posteriormente, tratamiento con antidiabéticos orales. Actualmente, en tratamiento con insulina.

Padre: Sano. Talla: 171 cm. Desarrollo puberal normal.

Hermano: 1 año. Dermatitis atópica.

Abuelo materno: Diabetes mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales desde los 45 años.

Exploración física

Peso: 18 kg (p50-75). Talla: 110,8 cm (p75).

Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal. Desarrollo puberal: Testes en bolsas. Tanner: I.

Comentario pregunta 1

Según la Asociación Americana de Diabetes, para el diagnóstico de diabetes mellitus (DM), se debe cumplir alguno de los siguientes criterios:

1. Glucemia >= 200 mg/dl en presencia de síntomas cardinales.

2. Glucemia >= 126 mg/dl en ayunas*.

3. Glucemia >= 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (SOG)*.

4. HbA1c >= 6,5%*.

*En ausencia de hiperglucemia franca, los criterios 2, 3 y 4 deben confirmarse con una segunda determinación en días diferentes, o cumpliendo dos o más de los criterios.

Los valores de glucemia normal en ayunas son: < de 100 mg/dL y a las dos horas tras SOG <140 mg/dL.

Alteración de la glucemia en ayunas (AGA): valores entre 100-125 mg/dL en ayunas.

Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG): valores entre 140-199 mg/dl a las 2 horas de SOG.

AGA y ATG definen una situación de “prediabetes”, que implica la necesidad de estudio y seguimiento, por el mayor riesgo de evolución a diabetes mellitus.

En nuestro caso, la presencia de dos cifras de glucemia en ayunas de 128 y 130 mg/dL en días diferentes, establecería el diagnóstico de diabetes mellitus, por cifras en ayunas en rango de diabetes.

Comentario pregunta 2

Una vez establecido el diagnóstico inicial de diabetes mellitus, se requiere una orientación etiológica. La anamnesis será el punto de inicio para establecer una sospecha: si asocia clínica cardinal (DM tipo 1), antecedentes familiares de diabetes (DM tipo 2 en adultos mayores, MODY en adultos jóvenes), obesidad (DM tipo 2) u otras enfermedades (p. ej.: fibrosis quística, tratamiento con corticoides e inmunosupresores, etc.). Posteriormente, se solicitará estudio básico de función pancreática endocrina de primer nivel: estudios basales (glucemia, insulina, péptido C y hemo­globina A1c) y autoinmunidad para descartar una diabetes mellitus tipo 1. Los estudios dinámicos (sobrecarga oral de glucosa) únicamente se solicitarán en ausencia de síntomas cardinales e hiperglucemia franca. Los estudios genéticos, si bien, pueden terminar siendo necesarios, no forman parte del estudio de primer nivel.

Comentario pregunta 3

Se debe sospechar una diabetes monogénica ante casos peculiares que no se encuadren bien en diabetes tipo 1 (en nuestro caso la autoinmunidad había sido negativa) o tipo 2 (en este caso concreto, ausencia de obesidad y de insulinorresistencia), si existe una penetrancia familiar importante sin rasgos típicos de DM tipo 1 o 2 (en nuestro caso antecedente materno de diabetes gestacional tratada con insulina en los dos embarazos, precisando continuar después con antidiabéticos orales, y abuelo por rama materna con diabetes tipo 2 desde una edad temprana), ante cuadros sindrómicos o ante cuadros de hiperglucemia estable y persistente.

Comentario pregunta 4

La diabetes monogénica MODY 2 es el subtipo más leve de la diabetes MODY y está causada por mutaciones en heterozigosis del gen de la glucokinasa. La glucokinasa funciona como “glucostato” o sensor de glucemia de la célula beta para iniciar la cascada que conducirá a la secreción de insulina. Los sujetos con mutaciones en este gen presentan un umbral más alto de glucemia para la estimulación de la secreción de insulina, lo que lleva fundamentalmente a un incremento de la glucemia en ayunas leve-moderado de manera persistente. Aunque, por lo general, se afecta poco la glucemia postprandial, existe bastante variabilidad entre los pacientes en la respuesta a un test de SOG. De hecho, en nuestro paciente, la prueba de SOG realizada al diagnóstico mostraba alteración de la tolerancia a la glucosa.

Comentario pregunta 5

Las alteraciones de la glucemia en la diabetes MODY tipo 2 suelen ser leves, no precisando en general tratamiento farmacológico, siendo bien controlados la mayoría de los pacientes sin tratamiento o únicamente con dieta y ejercicio. En raras ocasiones, unos pocos pueden llegar a precisar antidiabéticos orales e incluso insulinoterapia.

Discusión

Aunque las formas más frecuentes de diabetes mellitus son poligénicas (DM tipo 1 y 2), se han descrito formas monogénicas debidas a mutaciones de un solo gen, entre las que se incluyen: diabetes tipo MODY, diabetes neonatal, diabetes mitocondrial, diabetes asociadas a defecto del receptor de la insulina y lipodistrofias familiares.

La forma más frecuente de diabetes monogénica es la tipo MODY (frecuencia 1-5%), de herencia autosómica dominante con alta penetrancia, expresión precoz y disfunción primaria de la célula beta, que comprende 7 subtipos que se caracterizan por un defecto en la secreción de la insulina. Los subtipos 2 y 7 se caracterizan por un déficit de secreción enzimática, mientras que el resto se deben a mutaciones en los genes responsables de factores de transcripción de la célula beta. Las más habituales en nuestro entorno son la MODY 2 (la más frecuente en pediatría) y MODY 3.

En general, el diagnóstico suele realizarse en la adolescencia o adulto joven. Al comienzo, pueden ser confundidas con la DM tipo 1 y 2. Es por ello, por lo que hay que sospechar una diabetes monogénica si aparece antes de los 6 primeros meses de vida, cuando haya una herencia familiar, cuando la autoinmunidad sea negativa, cuando persistan valores normales de péptido C a los 3 años del debut, cuando se asocien a otros síndromes, cuando haya DM tipo 2 sin obesidad y sin resistencia insulínica y cuando haya una hiperglucemia en ayunas estable y persistente, en un sujeto joven con historia familiar positiva.

El curso de la enfermedad es hacia una hiperglucemia progresiva que al final puede precisar antidiabéticos orales e incluso insulinoterapia, presentando complicaciones microvasculares a largo plazo. En el caso concreto de MODY 2, el curso es más benigno, con presencia de cifras de hiperglucemia en ayunas estables, no progresivas, los pacientes están bien controlados, por lo general sin tratamiento o con dieta y ejercicio y, normalmente, no aparecen complicaciones microvasculares.

Palabras clave

Hiperglucemia; Diabetes mellitus; MODY; Hyperglycemia; Diabetes mellitus; MODY.

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