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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*, D. Rodríguez Álvarez*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
P. Viaño Nogueira*, Á. Martín Rivada**, D. Andina Martínez***
*Graduado en Medicina, Médico Interno Residente de segundo año de Pediatría. **Licenciado en Medicina, Médico Interno Residente de cuarto año de Pediatría. ***Licenciado en Medicina, especialista en Pediatría, Médico Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
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El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2018; XXII (8): 454.e1 – 454.e5
Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico.
Fiebre, pápulas y placa escrotal
Historia clínica
Niño de 2 años y 7 meses, de origen francés, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Vacunado según calendario francés, que no incluye inmunización frente a varicela.
Acude al Servicio de Urgencias por fiebre de hasta 39,7°C y una lesión en el escroto, ambas de 5 días de evolución, asociadas a lesiones cutáneas dispersas desde hace 2 días. Había practicado excursionismo en una zona rural del sur de España los días previos, sin existir un contacto estrecho con animales. Refieren aplicación de mupirocina tópica cada 8 horas en la lesión escrotal desde su aparición, sin haber apreciado cambios evidentes.
A la exploración física, presenta buen estado general destacando una escara negruzca en región escrotal derecha (Fig. 1).
Figura 1.
No se palpan adenomegalias inguinales ni a ningún otro nivel. Asimismo, presenta pápulas no pruriginosas de 2-3 mm de diámetro sobre leve base eritematosa en tronco, cabeza y miembros inferiores (en número total de 20), sin afectación de mucosas. No presenta petequias, costras, vesículas ni pústulas. El resto de la exploración física por aparatos y sistemas es normal.
Se realiza un hemograma: hemoglobina: 11,2 g/dL; leucocitos: 7,33 x 1.000/µL (neutrófilos: 1,16 x 1.000/µL, 15,8%; linfocitos: 5,6 x 1.000/µL, 76,5%); plaquetas: 231 x 1.000/µL. En la bioquímica sérica, únicamente, destaca una proteína C reactiva de 56,5 mg/L. Se extraen muestras para serología.
¿Cuál es su diagnóstico?
a. Fiebre botonosa mediterránea.
b. Varicela.
c. Enfermedad de Lyme.
d. Tifus epidémico.
e. Fiebre Q
Respuesta correcta: a. Fiebre botonosa mediterránea. La característica mancha negra debe orientar el diagnóstico. b. No presenta síntomas catarrales ni exantema generalizado. Las lesiones no se encuentran en distinto estadio evolutivo (morfología en cielo estrellado) y no son pruriginosas. c. La enfermedad de Lyme no cursa con mancha negra. Su lesión característica se expande por los bordes y se aclara por el centro, adquiriendo un aspecto típico anular (eritema migratorio). d. Es muy raro en España. Es característica la aparición de una escara y la sintomatología neurológica, especialmente cefalea. e. Cursa sin exantema ni escara. Suelen aparecer síntomas gripales, hepatitis (especialmente en España) y neumonía atípica (más frecuente en Norteamérica).
Explicaciones a las respuestas
a. La característica mancha negra debe orientar el diagnóstico.
b. No presenta síntomas catarrales ni exantema generalizado. Las lesiones no se encuentran en distinto estadio evolutivo (morfología en cielo estrellado) y no son pruriginosas.
c. La enfermedad de Lyme no cursa con mancha negra. Su lesión característica se expande por los bordes y se aclara por el centro, adquiriendo un aspecto típico anular (eritema migratorio).
d. Es muy raro en España. Es característica la aparición de una escara y la sintomatología neurológica, especialmente cefalea.
e. Cursa sin exantema ni escara. Suelen aparecer síntomas gripales, hepatitis (especialmente en España) y neumonía atípica (más frecuente en Norteamérica).
Comentario
Se pauta antibioterapia con doxiciclina a 5 mg/kg/dosis, en dos dosis separadas 12 horas entre sí, y se decide el alta del paciente.
Se recibe un resultado de IgM negativo frente a Rickettsia conorii. A los 4 días, se revalúa al paciente, que se encuentra afebril desde las 24 horas del inicio de la antibioterapia. Las lesiones cutáneas están en fase de resolución, no se objetivan síntomas diferidos ni complicaciones. Se repite la serología en ese momento, obteniéndose una IgM positiva, lo que indica una seroconversión reciente, confirmándose el diagnóstico de fiebre botonosa mediterránea (FBM).
La FBM, también conocida como rickettsiosis exantemática de Conor, es una zoonosis producida por R. conorii(1). Constituye la rickettsiosis más frecuente en Europa. Es una enfermedad endémica del sur del continente. Se ha estimado una incidencia en España, de 0,36 casos por 100.000 habitantes, con fluctuaciones significativas a lo largo de los años y con mayor incidencia en verano. En la cuenca mediterránea, el vector principal es la garrapata del perro (Riphicephallus sanguineus).
El cuadro clínico es más abrupto que el de otras rickettsiosis. Suelen debutar con fiebre, cefalea y, más tardíamente, aparece el exantema maculopapular(2-4). Es característica la aparición en cerca del 70% de los casos de una escara necrótica negruzca (clásicamente, denominada tache noire) en el lugar de inoculación de la bacteria por parte de la garrapata.
La infección por R. conorii se diagnostica principalmente mediante serología y reacción en cadena de la polimerasa. Aunque el segundo método es más rentable, dado que permite su empleo en sangre o en la escara, no está disponible en muchos centros y su sensibilidad puede disminuir en caso de tratamiento antibiótico previo. La serología, en cambio, puede tardar en dar resultados positivos, como en el caso expuesto. El gold standard consiste en el cultivo celular de R. conorii, pero su aplicación clínica es residual.
La doxiciclina es el tratamiento de elección en pacientes de cualquier edad. Se ha evidenciado que no causa discromía dental o hipoplasia del esmalte a las dosis recomendadas para el tratamiento de las rickettsiosis por picadura de garrapata(5,6). La duración del tratamiento no está bien establecida. En el presente caso, se optó por tratamiento empírico con doxiciclina a 5 mg/kg/dosis, en dos dosis separadas 12 horas entre sí. En caso de contraindicación absoluta a tetraciclinas, puede considerarse el uso de cloranfenicol o macrólidos (azitromicina, claritromicina), aunque su efectividad es claramente inferior(5).
Palabras clave
Rickettsia conorii; Fiebre Botonosa; Exantema; Garrapatas; Rickettsia conorii; Boutonneuse Fever; Exanthema; Ticks.
Bibliografía
1. García-Magallón B, Cuenca-Torres M, Gimeno-Vilarrasa F, Guerrero-Espejo A. Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. Rev Esp Salud Pública. 2015; 89: 321-8.
2. Font-Creus B, Bella-Cueto F, Espejo-Arenas E, Vidal-Sanahuja R, Muñoz-Espin T, Nolla-Salas M, et al. Mediterranean spotted fever: a cooperative study of 227 cases. Rev Infect Dis. 1985; 7: 635-42.
3. Errasti Viader I, Aracil Santos FJ. Zoonosis en pediatría. En: Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA (directores). Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª edición. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana, 2017. pp. 1630-3.
4. Silva-Rico JC, Torres-Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral. 2014; 18(1): 22-36.
5. Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, Dahlgren FS, Drexler NA, Dumler JS, et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States: A Practical Guide for Health Care and Public Health Professionals. MMWR Recomm Rep. 2016; 65: 1-44.
6. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, Beltrán-Aguilar ED, Marianos DW, Hamilton C, et al. No Visible Dental Staining in Children Treated with Doxycycline for Suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr. 2015; 166: 1246-51.
