Temas de FC

P. Sánchez Mascaraque*, P. Hervías Higueras**

*Psiquiatra Infantil. Centro de Salud Mental Jaime Vera. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid. **Psiquiatra. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid

Resumen El maltrato infantil ha existido siempre, desde los orígenes del ser humano, en todas las culturas y en todas sus diferentes tipologías. Los datos pueden ser muy discordantes, debido a las diferencias en las notificaciones, registros o denuncias, lo que hace que no sean representativos de la realidad. Los signos y síntomas que presentan los menores cuando no reciben el trato que necesitan, se conocen como indicadores de una situación de maltrato. La actuación ante el maltrato infantil forma parte del compromiso de todos los profesionales sanitarios. Durante la exploración de un posible daño psíquico y/o físico, el principal objetivo será que el menor se sienta seguro. El maltrato es precursor de psicopatología. A los niños víctimas de maltrato, debemos ofrecerles tratamiento en los servicios de Salud Mental para evaluar las posibles secuelas que presenten y para prevenirlas. Estaremos obligados a notificar, si un menor se encuentra en situación de maltrato a los Servicios Sociales, así como a las instituciones pertinentes.

 

Abstract Child abuse has always existed, since the origins of the human being, in all cultures and in all its different types. The data can be very discordant due to differences in notifications, records or complaints, which means that they are not representative of reality. The signs and symptoms that minors present when they do not receive the treatment they need are known as indicators of a situation of abuse. Action against child abuse is part of the commitment of all health professionals. During the examination of a possible psychological and/or physical damage, the main objective will be for the minor to feel safe. Abuse is a precursor of psychopathology. We must offer treatment to minors who are victims of abuse in the Mental Health services to evaluate the possible sequelae they may present and to prevent them. We will be obliged to notify social services as well as the relevant institutions if a minor is in a situation of abuse.

 

Palabras clave: Maltrato infantil; Abuso sexual; Salud Mental.

Key words: Child abuse; Sexual abuse; Mental Health.

 

Pediatr Integral 2023; XXVII (4): 201 – 207

 

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Maltrato infantil y abuso sexual

Introducción

El maltrato infantil es una fuente potente de estrés en la vida temprana y su impacto en el desarrollo del niño es grave.

El derecho a los cuidados del niño no siempre les ha sido reconocido. El maltrato infantil ha existido siempre, desde los orígenes del ser humano, en todas las culturas y en todas sus diferentes tipologías.

En 1860, en Francia, se describe por primera vez la clínica de los “niños golpeados”. No obstante, no será hasta 1962, con Kempe y Silverman, cuando se describe el síndrome de los “niños golpeados” como entidad clínica y radiológica(1), empezándose a tomar conciencia de su importancia como problema de salud pública.

Teniendo en cuenta los agentes causales del maltrato, el Comité Internacional de la Infancia de París define el maltrato en 1980 como: “la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y de su bienestar, que amenace o interfiera su ordenado desarrollo físico, psíquico o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad” (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el maltrato infantil como: “toda forma de maltrato físico o emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento negligente, explotación comercial o de otra índole, que resulta en un daño real o potencial a la salud, la supervivencia, el desarrollo o de la dignidad del niño, en un contexto de relaciones de responsabilidad, confianza o poder”(3).

Un factor clave en la definición es la traición del niño por parte de un individuo en una posición de responsabilidad, confianza o poder. Esto hace que el maltrato infantil sea una fuente potente de estrés en la vida temprana y sea grave el impacto en el desarrollo del niño. De ahí que el maltrato infantil sea el factor de riesgo prevenible más importante de los trastornos psiquiátricos. Las personas maltratadas suelen desarrollar trastornos psiquiátricos a una edad más temprana, tienen peor evolución, más comorbilidades, una mayor gravedad de los síntomas y responden peor a los tratamientos habituales. Numerosos estudios confirman que el cerebro de las personas maltratadas tiene alteraciones en las regiones susceptibles al estrés y en la respuesta hipotálamo pituitaria suprarrenal, y los niveles de marcadores inflamatorios son diferentes a los de las personas que no han sido víctimas de maltrato.

Se han descrito diversos factores de riesgo de maltrato infantil(4) que se enumeran en la tabla I.

 

Epidemiología

El maltrato infantil más frecuente es la negligencia, seguido del maltrato emocional.

Los datos pueden ser muy discordantes, debido a las diferencias en las notificaciones, registros o denuncias, lo que hace que no sean representativos de la realidad. El maltrato emocional no se suele notificar, siendo el más frecuente tras la negligencia.

En España, en 1995, se describe, a partir de un estudio a través de expedientes de menores, una tasa de incidencia de 0,44/1.000, siendo la forma de abuso predominante la negligencia (79,1 %), seguida del abuso emocional (42,5 %), del abuso físico (30,1 %) y del abuso sexual (5 %)(5). Desde entonces, se ha objetivado un incremento progresivo de las cifras de violencia contra menores a lo largo de los años.

En un estudio en EE.UU. de prevalencia de maltrato a lo largo de la vida, realizado en 2017, utilizando los Archivos del Sistema Nacional de Datos sobre Abuso y Negligencia Infantil, encuentran que, antes de cumplir los 18 años, más de un tercio de los niños estadounidenses son objeto de informes de maltrato infantil. Sorprende el hallazgo de que un 53 % de los niños negros sean objeto de tales investigaciones, atribuyen esta alta prevalencia a la asociación del maltrato con la pobreza(6).

En 2018, las notificaciones de maltrato infantil en España fueron de 18.762, de las cuales, fueron: 2.383 en niños de 0 a 3 años, 1.610 en niños de 4 a 6 años, 20.670 en niños de 7 a 10 años, 4.487 en niños de 11 a 14 años y 7.612 en niños de 15 a 17 años(7).

En 2008, en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, un estudio en el Servicio de Urgencias de Pediatría, informa de 404 pacientes con maltrato potencial de 570.648 urgencias atendidas. El maltrato físico fue el más frecuente 40,3 %, el 55 % fueron niñas, siendo en ellas más frecuente el abuso sexual y el físico en varones. El 22 % requirió ingreso hospitalario y el 56 % precisó seguimiento adicional, más por los servicios de Salud Mental en casos de maltrato emocional, y por Servicios Sociales en casos de maltrato físico(8).

En 2017 se lleva a cabo un estudio en la Universidad Pontificia de Comillas, sobre la violencia infantil en España desde el punto de vista económico, concluyéndose que estos niños eran más propensos al absentismo escolar y abandono de sus estudios, lo cual conlleva a un incremento del gasto público, asociado a un incremento de riesgo de situación de desempleo en el futuro, así como a las consecuencias de este(9).

Clasificación

El maltrato infantil puede ser por negligencia: física, emocional y sexual. Un tipo infrecuente, pero relevante en Pediatría es el síndrome de Munchausen por poderes.

Siguiendo la guía Atención al Maltrato Infantil desde el ámbito sanitario en la Comunidad de Madrid, se describen en la tabla II las diferentes tipologías de maltrato infantil(10):

 

Características clínicas

No hay una clínica específica de maltrato. La suma de indicadores de sospecha y de factores de riesgo nos llevará al diagnóstico.

Los signos y síntomas que presentan los menores cuando no reciben el trato que necesitan, se conocen como indicadores de una situación de maltrato(11).

En la tabla III, recogemos una síntesis de los principales indicadores de sospecha para cada tipo de maltrato infantil(4).

 

Existe una forma infrecuente de maltrato, pero que es relevante en el ámbito pediátrico, es el síndrome de Munchausen por poderes(12). Se define como: “la producción intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas para presentarse como enfermo”. El niño es la víctima y el adulto el enfermo del síndrome de Munchausen, por lo que se considera una situación de maltrato. Son los padres los que describen los síntomas, habitualmente la madre. Las manifestaciones clínicas son muy variadas. Algunos de los indicadores físicos y comportamentales en el niño y en el acompañante que nos pueden hacer sospechar de un síndrome de Munchausen por poderes son:

• Alteración intencionada de los registros médicos. Historia médica familiar falsa o incongruente. Síntomas/signos referidos por el progenitor en enfermedad actual que no se han producido o no se objetivan. Enfermedad recurrente e inexplicable, sin respuesta al tratamiento.

• Historia clínica referida por el acompañante incongruente con la observación del niño. Los problemas suelen originarse solo en presencia del autor. Los síntomas se resuelven o mejoran cuando se separa al niño del presunto autor. Los problemas reaparecen cuando se comunica la mejoría del niño o se plantea el alta hospitalaria al autor. Otros miembros de la familia, especialmente hermanos, tienen síntomas inexplicables de enfermedad o fallecen, o han fallecido. El autor se comporta de forma sospechosa, exagerando o induciendo síntomas. El autor no parece estar demasiado afectado por la enfermedad del niño.

Por otra parte, el abuso sexual infantil se define como: la participación de niños y adolescentes, personas, por lo tanto, dependientes y todavía inmaduros en su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden completamente, y para las que no dan su consentimiento(13). El consentimiento en el caso de los niños no excluye que sea un abuso, ya que los niños no tienen la capacidad en este tipo de relación desigual para darlo.

Las mujeres sufren abuso sexual más que los hombres. Es más prevalente el abuso sexual sin contacto físico. Entre los abusos sexuales con contacto físico, son menos prevalentes los contactos con penetración. Los agresores son más frecuentemente hombres. El 45 % de los agresores son conocidos por el menor o la familia, y el 30 % son pertenecientes al seno de la familia. Serán menos frecuentes los agresores que no pertenecen al ambiente del menor(14).

Evaluación

La evaluación de un caso de maltrato infantil debe ser multidiciplinar.

La actuación ante el maltrato infantil forma parte del compromiso de todos los profesionales sanitarios. Son los pediatras, profesionales de Salud Mental y de Servicios Sociales, los que más frecuentemente tienen que realizar evaluaciones y exploraciones de menores víctimas de maltrato.

Ante una posible situación de maltrato infantil, será fundamental trabajar en coordinación con profesionales que tengan experiencia para confirmar la sospecha y comunicarlo a los Servicios Sociales.

Durante la exploración de un posible daño psíquico y/o físico, el principal objetivo será que el menor se sienta seguro, explicándole en todo momento los procedimientos que se van a llevar a cabo, evitando la repetición de entrevistas. Se intentará que las exploraciones físicas sean siempre en presencia de otra persona. Debemos tener una entrevista con el niño a solas, para que se sienta libre de contar lo que le está pasando. Se recomienda grabar estas entrevistas, pero la realidad de nuestras consultas lo hace imposible, lo que unido a las trabas legales, hace que esta grabación esté limitada al ámbito judicial.

Intervención

El primer objetivo de la intervención es proteger al niño de nuevos abusos.

Es difícil diagnosticar un caso de maltrato infantil, pero aún lo es más actuar frente a un caso como tal. El primer objetivo es proteger al niño de posibles nuevos abusos. Es importante actuar con calma y en coordinación con un equipo multiprofesional en el que juegan un papel importante los centros escolares.

El maltrato es precursor de psicopatología. A los menores, víctimas de maltrato, debemos ofrecerles tratamiento en los servicios de Salud Mental, para evaluar las posibles secuelas que presenten y para prevenirlas. La indicación, urgencia/inmediatez y el tipo de intervención vendrán determinados por el riesgo vital y la gravedad de las lesiones, así como por el grado de protección necesario.

Estaremos obligados a notificar, si un menor se encuentra en situación de maltrato, a los Servicios Sociales, así como a las instituciones pertinentes. En casos urgentes, se notificará a la Policía (unidad GRUME en el caso de menores) y al Juez de Guardia (emitiendo un parte de lesiones). En situaciones no urgentes, en las que haya indicios de posible maltrato, se notificará a la Fiscalía de Menores (Protección del Menor)(4).

Función del pediatra de Atención Primaria

La función del pediatra es la detección precoz del maltrato infantil, actuar para proteger al niño, ponerlo en conocimiento de los Servicios Sociales, hacer un diagnóstico médico si lo hay, atender al niño y pedir valoración por el equipo de Salud Mental si se ve necesario.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de las autoras.

1. Kempe CH, Silverman F, Steele B. The battered-child syndrome. JAMA. 1962; 181: 18-24.

2.*** Rodríguez L. El maltrato y el abuso sexual infantil en Atención Primaria de Salud. Los pediatras: parte del problema y parte de la solución. Pediatr Integral. 2018; XXII: 187-99. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-06/el-maltrato-y-el-abuso-sexual-infantil-en-atencion-primaria-de-salud-los-pediatras-parte-del-problema-y-parte-de-la-solucion/.

3. Organización Mundial de la Salud. Maltrato Infantil. Publicación del primer Informe mundial sobre la violencia y la salud; 2020. Disponible en: https://www.who.int/news/item/03-10-2002-first-ever-global-report-on-violence-and-health-released.

4.*** Lázaro ML, Moreno DM, Rubio B. Manual de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Elsevier España. 2021.

5. Saldaña D, Jiménez J, Oliva A. El maltrato infantil en España: un estudio a través de los expedientes de menores. Infancia y Aprendizaje. 1995; 18: 59-68.

6. Kim H, Wildeman C, Jonson-Reid M, Drake B. Lifetime prevalence of investigating Child Maltreatment Among US Children. Am J Public Health. 2017; 107: 274-80.

7. Observatorio de la Infancia, Dirección General de Servicios para las Familias y la Infancia, Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Notificaciones de Sospecha de Maltrato Infantil 2018. Informes, Estudios e Investigación del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Boletín nº 21. 2019.

8. Solís García G, Marañón R, Medina Muñoz M, de Lucas Vollé S, García Morín M, Rivas García A. Maltrato infantil en urgencias: epidemiología, manejo y seguimiento. An Pediatr (Barc.) 2019; 91: 37-41.

9. Fernández-Jurado M. La violencia contra menores y adolescentes desde un punto de vista económico: el caso español. Los Ángeles: Creative Commons. 2017.

10. Díaz Huertas JA, Casado Flores J, García García E, Ruiz Díaz MA, Esteban Gómez J. Atención al Maltrato Infantil desde el ámbito sanitario en la Comunidad de Madrid: Instituto Madrileño del Menor y la Familia, Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. 1998.

11. Gil Arrones J, Torró García-Morato C, Sánchez Vázquez AR, Llamas Martínez MV, Cosano Prieto I, Garrido Porras A, et al. Protocolo de intervención sanitaria en casos de maltrato infantil. Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad. Salud y Políticas Sociales. 2014.

12. Gastaminza X, Vacas R, Rubio B, Herrero O, Mojarro MD. Síndrome de Munchausen por poderes. En: Rubio B, Gastaminza X, ed. Paidopsiquiatría psicosomática. Madrid: Selene. 2014.

13. Goodman R, Scott S. Maltreatment of children. En: Goodman R, Scott S, editors. Child Psychiatry. 2ª ed. Oxford: Blackwell Publishing. 2005.

14. Monzón J, Perera JM, Herreros O, Gastaminza X, Rubio B. Maltrato infantil. En: Rubio B, Gastaminza X, ed. Paidopsiquiatría psicosomática. Madrid: Selene. 2014.

Bibliografía recomendada

– Rodríguez L. El maltrato y el abuso sexual infantil en Atención Primaria de Salud. Los pediatras: parte del problema y parte de la solución. Pediatr Integral. 2018; XXII: 187-99. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-06/el-maltrato-y-el-abuso-sexual-infantil-en-atencion-primaria-de-salud-los-pediatras-parte-del-problema-y-parte-de-la-solucion/.

Este artículo es una revisión del tema hecha por un pediatra, Luis Rodríguez Molinero, para pediatras de Atención primaria, con el sello de su experiencia y sabiduría.

– Lázaro ML, Moreno DM, Rubio B. Manual de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Elsevier España. 2021.

Este libro es una referencia actual en Psiquiatría infantil, tanto para psiquiatras como para pediatras, e incluye un capítulo dedicado al maltrato infantil.

 

Caso clínico

Motivo de consulta: adolescente de 13 años de edad, derivado por su pediatra de Atención Primaria a petición de los Servicios Sociales de la zona. Enfermedad actual: Juan tiene una historia, desde el inicio de su escolarización, de problemas conductuales, consistentes en: inquietud psicomotriz, desobediencia, conductas desafiantes con profesores, peleas con sus compañeros y muy mal rendimiento escolar por falta de trabajo. A nivel familiar, no asume ninguna norma en la convivencia, presenta desobediencia extrema y, sobre todo, enfrentamientos continuos con su madre, con insultos graves. Se aísla en su habitación y pasa horas con su videoconsola, porque según sus palabras, es lo único que le desconecta de su asco de vida. En cuanto a sus relaciones con sus iguales, se basan en disputas, provocaciones y amenazas, no tiene amigos. La situación con el paso de los años se agrava, la convivencia familiar se hace muy difícil y en el instituto acumula partes de conducta por peleas y faltas de respeto, acude en una ocasión al centro escolar con un arma blanca con la intención de intimidar, se escapa con frecuencia y tiene un absentismo escolar importante. Ha iniciado consumo de cannabis. Por este motivo, el instituto pide la intervención de Servicios Sociales. Psicobiografía: vive con su madre y una hermana de 11 años, sus padres se separaron cuando él tenía 3 años. Padre alcohólico. La causa de la separación fue que en la familia había una situación de malos tratos psicológicos por parte del padre. La custodia la tiene la madre y ve a su padre los fines de semana. Siempre ha sido mal estudiante, ha repetido 5º de primaria. El niño ha pasado muchas horas en la calle sin control parental o enganchado a las tecnologías. Esta familia ha sido atendida en Servicios Sociales, en un centro para víctimas de violencia de género, en consultas de neuropediatría y en el Centro de Salud Mental. Juan ha recibido los diagnósticos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno de Conducta Disocial. Ha seguido tratamiento farmacológico con metilfenidato y risperidona sin mejoría y con abandonos terapéuticos. Los estilos educativos de la madre son discordantes. La madre oscila entre la sobreprotección y la permisividad, con castigos incoherentes a las verbalizaciones hostiles de desprecio, rechazo e identificación del hijo con el padre, con amenazas de mandarle a vivir con él. El padre es autoritario y utiliza el castigo físico, le repite con frecuencia que no va a llegar a nada en la vida. Con él se porta bien, porque le tiene miedo. Exploración psicopatológica: su estado habitual es la irritabilidad, con accesos de ira ante mínimas frustraciones, demanda la atención de su madre con muestras de cariño que llegan a resultar excesivas e inadecuadas, que alterna con insultos y malos modos. Su actitud es desafiante, malencarada, con provocaciones, no respeta las normas ni en casa ni en el instituto. En las relaciones con sus iguales, interpreta de forma amenazante las interacciones con ellos, reaccionando con hostilidad y agresividad. No se objetiva inquietud psicomotriz, pero sí impulsividad y falta de autocontrol emocional. Tras varias consultas, verbaliza que se siente solo, que nadie le quiere y llora en consulta. La tristeza la torna en rabia, de forma habitual. Duerme mal, ya que pasa la noche conectado a la consola, come mal sin horarios estables y habitualmente solo. Tiene una gran dificultad para identificar y hablar de sus emociones. Evolución: durante la pandemia la situación se agrava, no respeta el confinamiento, sale a la calle sin mascarilla, le ven fumando cannabis, con mal aspecto físico, descuidado y con evidente pérdida de peso, la policía le conoce, porque ha presentado varias conductas disociales en el barrio. Interviene Servicios Sociales y proceden a la retirada de la tutela a la familia del menor, por encontrarle en una situación de desamparo. La Agencia del Menor Infractor le ha internado en un Centro de Trastorno de Conducta y Adicciones. A lo largo de los meses, la conducta ha evolucionado de forma muy favorable.