Historia de la Medicina y la Pediatría

V.M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP

 

 

Pediatr Integral 2023; XXVII (3): 174.e1 – 174.e4

 

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (17).
La intoxicación por vitamina D

Prólogo

El artículo que nos ocupa no hace referencia de modo ajustado al concepto propio de esta serie de trabajos. La cuestión es que la intoxicación por vitamina D, desgraciadamente, aún no ha pasado a la historia. En el gráfico elaborado con el buscador Ngram Viewer, se observa la evolución del término “vitamin D intoxication”. En la imagen, se aprecia una reducción en la última década del pasado siglo, para luego ascender en los últimos años (Fig. 1). Es interesante dialogar sobre lo que ha podido haber sucedido al respecto.

La vitamina D

En un artículo previo de esta serie(1), se recordaba como el médico inglés Edward Mellanby (1884-1995) comunicó que se podía producir raquitismo en perros enjaulados no expuestos a la luz solar, alimentados a base de copos de avena. Por otra parte, se sabía que el raquitismo podía ser curado con aceite de hígado de bacalao. Su uso era una práctica común en las costas de las islas británicas (Islas Hébridas) (Fig. 2)(2,3) y de los países escandinavos, destinado a prevenir y curar esa enfermedad deformante de los huesos; más tarde, se supo que su actividad antirraquítica estaba en relación con el alto contenido en una nueva vitamina liposoluble a la que se denominó vitamina D.

Su identificación química se desarrolló a partir del descubrimiento de una sustancia vegetal ya conocida, el ergosterol, que era precursora de una sustancia con actividad de vitamina D. Adolf Otto Windaus (1876-1959) (Fig. 3) recibió el Premio Nobel de Química en 1928 por sus investigaciones acerca de la constitución de los esteroles y su conexión con las vitaminas(4).

En colaboración con el laboratorio Elberfeld, el grupo de trabajo dirigido por Windaus aisló en 1932 un producto formado a partir de la irradiación del ergosterol. La estructura química de la vitamina D2 se dilucidó en el año 1936. El concepto vitamina D se aplicó a dos sustancias liposolubles, a saber, colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2). La principal pro-vitamina hallada en la piel es el 7-dehidrocolesterol. La radiación solar lo convierte en colecalciferol (vitamina D3).

La profilaxis antirraquítica

Después de la segunda guerra mundial, se inició en Inglaterra un programa de profilaxis antirraquítica consistente en enriquecer con vitamina D los alimentos destinados al consumo infantil. Se calculó que, por término medio, cada lactante inglés recibía unas 4.000 U.I. diarias. A principios de la década de los 50, Reginald Lightwood (1898-1985) describió una forma de hipercalcemia, de etiología aparentemente imprecisa, a la que denominó “Hipercalcemia idiopática”(5). Desde entonces se publicaron en ese país muchos casos de esa “nueva” entidad (7,2 casos nuevos/mes). La etiología después de un amplio debate parecía evidente. Algunos autores señalaron que la Hipercalcemia idiopática no era una entidad como tal, sino que se trataba de una intoxicación por vitamina D. La consecuencia de lo referido fue doble. Por un lado, se redujo el contenido en vitamina D de los productos dietéticos infantiles y, por otro, se alumbró un nuevo término, la hipersensibilidad a la vitamina D. En efecto, se describió que algunos niños habían tenido hipercalcemia al recibir únicamente 1.000 U.I. diarias(6). Esta hipersensibilidad era difícil de explicar en su momento. De ello, se tratará más adelante.

Los primeros casos de intoxicación por colecalciferol. Los “choques” de vitamina D

Existen referencias de casos de intoxicación por vitamina D desde los años 30 del pasado siglo; es decir, poco después de cuando debió estar disponible(7), aunque la mayor frecuencia se describió en los últimos años de la siguiente década(8-15). Igualmente, en esos años se refirieron los primeros casos fatales(16). Los niños afectos desarrollaban cuadros clínicos consistentes en: anorexia, vómitos, hipotonía, estreñimiento, poliuria y polidipsia. Cuando se hacían determinaciones analíticas, se constataba una hipercalcemia notoria y niveles elevados de creatinina. Además, se comprobó la existencia de nefrocalcinosis radiológica(17), aunque no en todos los casos(18).

En la radiografía de los huesos de las extremidades y columna (Fig. 4) y en el cráneo (Fig. 5), se describieron imágenes de esclerosis(19), así como bandas densas metafisarias en los huesos largos (Fig. 6)(20).

Desde el punto de vista renal, existía defecto de la capacidad de concentración(21); la poliuria era resistente al tanato de pitresina(19). En algunos casos, se evidenció glucosuria(21,22) y defecto de acidificación tubular renal distal(19) y, en otros, hipertensión arterial(19,22). Más grave fue la presencia de enfermedad renal crónica con reducción mantenida del filtrado glomerular renal e, incluso, la entrada en un programa de hemodiálisis(22). Curiosamente, el grupo de Nefrología Pediátrica del Hôpital Enfants Malades de París manifestó, a partir de unos trabajos que habían realizado en animales de experimentación, que estimaban que la hipercalcemia no era la causa de la nefrocalcinosis, sino que se trataba de un efecto directo de la vitamina D(23). Este aserto no se comprobó posteriormente.

También, se comprobó la aparición de complicaciones neurológicas tardías, como parálisis facial periférica y disminución del coeficiente intelectual(22).

Durante varias décadas y en varios países (nuestro país, uno de ellos), se podía disponer de viales que contenían grandes dosis de vitamina D. Estaban ideados para una administración única. Así, fue frecuente la administración a niños, sobre todo lactantes, de una megadosis (“choque”) de 600.000 U.I. de colecalciferol, especialmente, en lugares poco soleados o en circunstancias en las que parecía poco probable la administración preventiva de la vitamina a las dosis adecuadas de forma mantenida. Las consecuencias no se hicieron esperar(19,20,24), aunque hubo menos casos de intoxicación hipercalcémica de lo esperado(18).

La intoxicación por vitamina D en España

En España conocemos la publicación de algunos casos a finales de los años 60 del pasado siglo(18,25,26). La discrepancia sobre la toxicidad de la vitamina D en ese momento era la regla. En el Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, se publicó en 1969 un artículo que era el transcrito de unas conferencias impartidas en Santa Cruz de Tenerife y Las Palmas de Gran Canaria por el profesor Enrique Casado de Frías; en ese momento, era catedrático de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca(18). El autor afirmaba que existía mucha disparidad en la aceptación de la capacidad de los choques vitamínicos para producir enfermedad y que, en disparidad con A. Valls(25), “son realmente pocos los casos de hipervitaminosis que hemos tenido la oportunidad de asistir”. El autor de la conferencia, no obstante, mencionaba algunos casos mortales ocurridos como consecuencia de dicha práctica.

A finales de los años 70 y hasta mediados de los 80, se siguieron publicando en España casos y series de niños intoxicados por vitamina D(19-22,24).

La IX Reunión Nacional de Nefrología Pediátrica se celebró en Sevilla en mayo de 1982. El tema preferente fue el metabolismo del calcio. Una Mesa Redonda versó sobre nefrocalcinosis. Pues bien, como expresión de la importancia del tema en ese momento en España, hasta cinco hospitales nacionales sumaron noventa casos pediátricos de intoxicación por colecalciferol. En ese congreso, miembros de la Sección de Nefrología del Hospital La Fe de Valencia presentaron 71 pacientes que habían sido remitidos a dicho Centro en el periodo comprendido entre 1973 y 1981. Todos tenían el antecedente de la administración de dosis masivas de vitamina D. Pues bien, solo 32/71 (45 %) mostraron calcemias iguales o superiores a 11 mg/dl(27). Por otra parte, el Servicio de Bioquímica Clínica del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid recopiló los resultados obtenidos a partir de 25.567 muestras estudiadas durante un periodo de seis años. Globalmente, se encontró hipervitaminosis D en 475 muestras (1,86 %), de las cuales solo 51 se asociaban con hipercalcemia(28). Los resultados obtenidos en esos últimos estudios nos conducen al concepto de hipersensibilidad a la vitamina D.

La hipersensibilidad a la vitamina D

En la actualidad, parece vislumbrarse que la hipersensibilidad a la vitamina D debe estar en relación bien con la existencia de distintos polimorfismos del receptor de la vitamina D (VDR) que favorecen una ganancia de función, o bien, por un incremento en la densidad de VDR nucleares. Sobre los distintos polimorfismos del VDR existen muchos trabajos escritos en la literatura reciente. Por otra parte, un incremento en la densidad de VDR se ha relacionado con la fisiopatología de la Hipercalciuria idiopática. En 1993, se demostró que en las ratas con hipercalciuria espontánea (genetic hypercalciuric stone-forming) existía un incremento en el número de VDR de sus células intestinales(29), lo que favorecía un aumento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-VDR con la consecuencia de un incremento en el transporte intestinal de calcio. Yao et al. comprobaron en esos animales, que existía una respuesta incrementada de los VDR a mínimas dosis de calcitriol, lo que implicaba que no eran necesarios niveles muy elevados del mismo para amplificar su respuesta(30).

Las publicaciones recientes acerca de la intoxicación por vitamina D

Después de los artículos que aparecieron en España a mediados de los años 80(22), se han divulgado pocos casos en la edad pediátrica, aunque esto no quiere decir que no hayan existido(28). En 2011 se dieron a conocer tres casos en lactantes, hijos de inmigrantes latinoamericanos, que recibían suplementos nutricionales desde su país de origen(31). También, en España se comunicó un caso en un adulto tras la ingesta de suplementos de venta sin receta (OTC: over-the-counter)(32).

Fuera de nuestro país, en los últimos años se han descrito nuevos casos en niños tratados con multivitamínicos mandados por falta de apetito o retraso en el crecimiento(33) o administrados por persistencia de la fontanela mayor(34). Asimismo, en las últimas décadas, se han publicado en revistas de habla inglesa bastantes casos de hipercalcemia aguda secundaria a la administración de suplementos OTC(35,36). En una cohorte de pacientes con fibrosis quística controlados en un único Centro, se identificó la intoxicación en varios casos. El hecho se atribuyó a un error en la preparación de píldoras magistrales de vitaminas liposolubles(37). La esclerosis múltiple es uno de los trastornos crónicos más estudiados que se ha asociado con la deficiencia de vitamina D, de tal modo que la hipovitaminosis D se ha descrito como un contribuyente potencial al riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. En pacientes con este trastorno tratados con colecalciferol se ha descrito algún caso de intoxicación(38).

Epílogo

El hombre es el único animal que tropieza dos veces en la misma piedra (Néstor Roulet, escritor y filósofo) (Fig. 1).

Bibliografía

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