El Rincón del Residente |
Coordinadores:
L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
L. García Miralles*, C. Menéndez Bango*, R. Ibáñez Llorente**, C. de Frutos Martínez**
*Médico Interno Residente de Pediatría. **Adjunto de Pediatría. Hospital Universitario de Burgos
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Resumen
Recién nacido varón prematuro tardío que inicia deposiciones con sangre previas al inicio de la alimentación. Antecedente de líquido meconial y dificultad respiratoria resuelta a las 2 horas de vida. La exploración física y las pruebas complementarias son normales. Se reinicia alimentación con fórmula extensamente hidrolizada con reaparición de las rectorragias. |
Abstract
A late preterm infant developed rectal blood loss before his first breastfeeding. The newborn had a history of meconium aspiration and respiratory distress resolved after 2 hours of life. Physical exam and complementary tests were normal. Feeding was changed to a casein-based protein hydrolysate, but the rectal blood loss reappeared. |
Pediatr Integral 2023; XXVII (3): 173.e1 – 173.e8
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Rectorragias en un recién nacido prematuro
Caso clínico
Se expone el caso clínico de un recién nacido, sin antecedentes familiares de interés, de 36 semanas de edad gestacional y peso al nacer de 3.025 g, fruto de una gestación controlada y normal. El parto fue eutócico, reseñando únicamente líquido amniótico teñido de meconio. Presentó dificultad respiratoria al nacimiento, con resolución a las 2 horas de vida. Recibió profilaxis ocular y antihemorrágica, esta última sin presentar sangrado excesivo del punto de inyección. Permaneció en dieta absoluta hasta su traslado a Maternidad a las 3 horas de nacer, objetivando entonces una deposición con sangre roja y moco.
Exploración física
La exploración física fue normal, presentando muy buen estado general, con buen grado de hidratación y perfusión. No se objetivaron petequias ni otras lesiones cutáneas. La exploración abdominal fue anodina y no se observaron lesiones en la región perianal. Ante la sintomatología, se decidió ingreso en la Unidad Neonatal para completar estudio y tratamiento.
Pruebas complementarias
El resultado de las pruebas complementarias fue el siguiente:
• Gasometría venosa normal.
• Analítica sanguínea (con hemograma, bioquímica con proteína C reactiva y coagulación) normal.
• Hemocultivo negativo.
• Pruebas de imagen (radiografía y ecografía abdominales) normales, descartando patología quirúrgica urgente o malformaciones gastrointestinales.
Ante la sintomatología aislada de rectorragias, se decidió retirar las proteínas de la leche de vaca de la dieta materna e iniciar lactancia con fórmula de proteínas extensamente hidrolizadas, con persistencia de la clínica. Al tercer día de vida, se realizó una rectosigmoidoscopia en la que se visualizó: mucosa edematosa, hiperémica, friable, con pérdida de patrón vascular y erosiones recubiertas por fibrina en toda la circunferencia intestinal (Fig. 1).
La biopsia reveló un infiltrado inflamatorio, con acúmulos linfoides y numerosos eosinófilos a todos los niveles (Fig. 2).
1. Ante el cuadro clínico descrito, ¿qué otras pruebas solicitarías?
a. Muestra de heces para cultivo y virus entéricos.
b. IgE total.
c. RAST a proteínas de leche de vaca.
d. Ante la evolución tórpida, solicitaría b y c.
e. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: a. Muestra de heces para cultivo y virus entéricos.
Comentario
En un recién nacido con rectorragias es obligado realizar un despistaje de infección. Dentro de las pruebas de primer nivel, se debe recoger una muestra de heces para cultivo y virus entéricos(8). No se recomienda la determinación de IgE total ni la realización de un RAST a proteínas a leche de vaca, ya que en el mecanismo de aparición de la clínica no intervienen los anticuerpos de clase IgE(1).2. ¿Cuál crees que es el diagnóstico más probable?
a. Sospecha de enterocolitis necrosante (Bell 1A).
b. Enteritis infecciosa.
c. Fisura anal.
d. Proctocolitis alérgica.
e. Ninguno de los anteriores.
Respuesta correcta: d. Proctocolitis alérgica.
Comentario
Se debe pensar en una proctocolitis alérgica en un recién nacido en el que la única sintomatología es la sangre en heces, siempre y cuando no haya una afectación del estado general y las pruebas complementarias sean normales(1).
Se descartan las respuestas a y b ante la normalidad de la analítica sanguínea, la gasometría, las pruebas de imagen y la exploración física(8). Además, en el caso de la enterocolitis necrosante, el debut tiene lugar tras el inicio de la alimentación enteral(7). Se descarta la respuesta c al no evidenciar ningún hallazgo en la exploración física(8).
3. Ante la mala evolución de nuestro recién nacido a pesar de la fórmula extensamente hidrolizada, ¿cuál consideras que es la actitud más correcta?
a. Repetir el control analítico y las pruebas de imagen.
b. Dejar a dieta absoluta e iniciar tratamiento antibiótico.
c. Sustituir fórmula extensamente hidrolizada por una fórmula elemental.
d. Tiene una fisura anal no evidenciada en la exploración física, por lo que la opción correcta es reiniciar alimentación con pecho y/o fórmula de inicio.
e. a y b son correctas.
Respuesta correcta: c. Sustituir fórmula extensamente hidrolizada por una fórmula elemental.
Comentario
La retirada de las proteínas de la leche de vaca (PLV) de la dieta debe producir la mejoría y resolución de la sintomatología en un periodo variable, pudiendo tardar entre 1-2 semanas en los casos de sangrado digestivo; por lo tanto, si tras un periodo con fórmula extensamente hidrolizada no se produce mejoría, sustituir por fórmula elemental.
Las respuestas a y b no son correctas, debido a la no progresión del cuadro clínico de nuestro recién nacido(7). Se descarta la opción d ante la normalidad en la exploración física, así como la baja frecuencia de esta entidad en el recién nacido(8).
Evolución
La principal sospecha diagnóstica desde el inicio fue la protocolitis alérgica a las proteínas de la leche de vaca. Tanto la IgE en sangre como el RAST a proteínas de leche de vaca fueron negativos. Nuestro recién nacido continuó presentando rectorragias a pesar del hidrolizado, por lo que al quinto día de vida, se sustituyó por fórmula elemental, desapareciendo la clínica a los 10 días de vida. A partir de entonces, se sustituyó progresivamente la fórmula elemental por leche materna, con dieta materna exenta de PLV, permaneciendo asintomático. Recibió lactancia materna exclusiva (LME) durante 6 meses y complementada hasta el año. Se introdujeron PLV en dieta materna a los 9 meses, y en dieta propia al año de edad, sin incidencias, con crecimiento óptimo.
Discusión
La presencia de sangre en heces es un síntoma frecuente en el periodo neonatal(8). Además, es un motivo de gran preocupación en el personal sanitario, ya que puede ser manifestación de enfermedades con un alto riesgo de morbi-mortalidad. Por ello, ante el debut de una rectorragia en el recién nacido, es imprescindible realizar un buen diagnóstico diferencial(9). Entre las causas de rectorragia, encontramos entidades tan diversas como: la enfermedad hemorrágica del recién nacido, la rectorragia secundaria a sangre materna deglutida, la enterocolitis necrosante, las enteritis infecciosas, la úlcera de estrés, la alergia a las proteínas de leche de vaca o incluso otras que requieren tratamiento quirúrgico urgente, como el vólvulo intestinal o las duplicaciones entéricas(7-9).
Se ha presentado el caso de un recién nacido prematuro tardío con clínica de rectorragias de debut previo al inicio de la alimentación.
En función de las características clínicas del sangrado (sangre roja con moco, en cantidad moderada, mezclada con heces), de la ausencia de otra sintomatología acompañante (estado general excelente, sin sintomatología abdominal ni sistémica) y de la normalidad de las pruebas analíticas (excluyen coagulopatía, trombopenia e infección) y radiológicas, el diagnóstico más probable es una colitis alérgica(1). La peculiaridad del caso es el debut previo al inicio de la alimentación, pero están descritos en la literatura algunos casos similares(2-3), también en recién nacidos con eliminación de meconio intraútero, especulándose con la posible sensibilización de estos niños con proteínas presentes en el líquido amniótico(4-6). La realización de las pruebas alergénicas no debe hacerse de rutina, ya que no se trata de una alergia con respuesta sistémica sino local, a nivel de recto-sigma.
La normalización clínica tras la exclusión de proteínas alergénicas mediante la lactancia con fórmula elemental apoya el diagnóstico(1).
Palabras clave
Recién nacido; Rectorragia; Fórmula extensamente hidrolizada.
Preterm infant; Rectal blood loss; Casein-based protein hydrolysate.
Bibliografía
1. Espín Jaime B, Díaz Martín JJ, Blesa Baviera LC, Claver Monzón A, Hernández Hernández A, García Burriel JI, et al. Alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE: Documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). An Pediatr (Barc). 2019; 90: 193.e1-e11.
2. Faber MR, Rieu P, Semmekrot BA, Van Krieken JH, Tolboom JJ, Draaisma JM. Allergic colitis presenting within the first hours of premature life. Acta Paediatr. 2005; 94: 1514-5.
3. Kumar D, Repucci A, Wyatt-Ashmead J, Chelimsky G. Allergic colitis presenting in the first day of life: report of three cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 195-7.
4. Feiterna-Sperling C, Rammes S, Kewitz G, Versmold H, Niggemann B. A case of cow’s milk allergy in the neonatal period--evidence for intrauterine sensitization? Pediatr Allergy Immunol. 1997; 8: 153-5.
5. Szépfalusi Z, Nentwich I, Gerstmayr M, Jost E, Todoran L, Gratzl R, et al. Prenatal allergen contact with milk proteins. Clin Exp Allergy. 1997; 27: 28-35.
6. Suomalainen H, Soppi E, Laine S, Isolauri E. Immunologic disturbances in cow’s milk allergy, 2. Evidence for defective interferon-7 generation. Pediatr Allergy Immunol. 1993; 4: 203-7.
7. Turner LM, Miller RF. Necrotizing enterocolitis: an unusual cause of rectal bleeding in a term infant. Ann Emerg Med. 1986; 15: 742-4.
8. Calabuig Sánchez M, Ramos Espada JM; Guías Prácticas sobre Gastroenterología (VIII). Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. An Esp Pediatr. 2002; 57: 466-79.
9. Lin M, Zhu H, Zhang R, Wang H. Causes of bloody stools in neonates: a case series report. Transl Pediatr. 2022; 11: 1438-44.