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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*, D. Rodríguez Álvarez*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
R. Girón del Río*, J. Cano Fernández**, P. Flores Pérez**
*Médico Interno Residente de segundo año de Pediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. **Médico Adjunto del Servicio de Pediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
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El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2017; XXI (4): 286.e1– 286.e8
Imagen en Pediatría Clínica.
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Fiebre y adenopatías
Historia clínica
Niña de 6 años, de origen español, residente en medio urbano. Refiere contacto esporádico con perros y conejos, sin otros antecedentes relevantes. Consulta en Urgencias por fiebre de hasta 40ºC de 5 días de evolución, dolor abdominal difuso, disuria y tumoraciones inguinales bilaterales dolorosas.
A la exploración, se objetiva conglomerado adenopático en región inguinal derecha, de 7 x 2 cm, doloroso, de consistencia media, no adherido a planos profundos, con intenso eritema en piel suprayacente. Presenta adenopatías, de menor tamaño y similares características, en región inguinal izquierda. En miembro inferior y glúteo derecho, presenta lesiones pápulo-costrosas compatibles con picaduras de insecto. Además, se observa eritema en introito vulvar con exudado blanquecino.
Entre las pruebas complementarias se realiza: hemograma, bioquímica sanguínea, inmunoglobulinas y hemocultivo, obteniéndose resultados normales. El Mantoux es negativo. El cultivo del exudado vaginal es positivo a Haemophilus spp y en el urocultivo se aísla Staphylococcus aureus. Se solicitan serologías a distintos virus y bacterias. Entre las pruebas de imagen, se realiza una ecografía inguinal derecha, que evidencia un complejo adenopático con celulitis. Se hace una biopsia ganglionar, siendo la histopatología compatible con granulomatosis necrotizante sin evidencia de microorganismos. La tinción de Gram y los cultivos son negativos.
A lo largo de su evolución, recibe tratamiento con amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, clindamicina, cloxacilina y azitromicina. A pesar de ello, no presenta clara mejoría del cuadro inflamatorio.
¿Cuál es el diagnóstico?
a. Enfermedad por arañazo de gato.
b. Adenitis inguinal por micobacteria no tuberculosa.
c. Tularemia glandular.
d. Brucelosis.
e. Linfogranuloma venéreo.
c. Correcta. Tularemia glandular.
Comentario
Las serologías a citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, virus herpes 6 y 8, parvovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, Toxoplasma, Bartonella, Brucella y Chlamydia trachomatis son negativas. Finalmente, se reciben resultados de serología y PCR en ganglio positivos para Francisella tularensis, con lo que se establece el diagnóstico de tularemia glandular. Se instaura tratamiento con estreptomicina intramuscular durante 10 días, presentando buena evolución clínica.
La tularemia es una zoonosis bacteriana producida por Francisella tularensis. La forma clínica más frecuente en niños es la glandular, caracterizada por la presencia de ganglios linfáticos agrandados y dolorosos, sin lesión primaria evidente(1). A diferencia de nuestro caso, suele presentarse como adenopatías cervicales o auriculares posteriores, con tendencia a la supuración tardía. En la primera imagen (Fig. 1), se aprecia el complejo adenopático inguinal derecho, con signos inflamatorios locales, tras un mes de evolución del cuadro.
Figura 1
En la segunda (Fig. 2), su aspecto varios días después, previo a la supuración.
Figura 2
En los niños, este cuadro puede confundirse con la enfermedad por arañazo de gato, causada por Bartonella henselae. Otros posibles diagnósticos diferenciales son la brucelosis o la toxoplasmosis, todas ellas descartadas por serología. La adenitis bacteriana piógena se descartó ante la negatividad de los cultivos del exudado purulento. También, se planteó la posibilidad de una tuberculosis ganglionar o una adenitis por micobacterias no tuberculosas. Ante la disuria, los signos de vulvovaginitis y las llamativas adenopatías inguinales, podría plantearse diagnóstico diferencial con el linfogranuloma venéreo, sin embargo, no encontramos nada en la historia que nos hiciese sospechar abuso sexual, no había úlceras genitales y la serología de Chlamydia trachomatis fue negativa.
El diagnóstico se efectúo mediante serología y PCR en adenopatía inguinal. Como en otros casos descritos en la literatura, los cultivos fueron negativos, puesto que Francisella tularensis requiere medios especiales para su crecimiento(2-4).
Es importante profundizar en los antecedentes epidemiológicos que con frecuencia serán la clave del diagnóstico. En nuestro caso había existido contacto previo con conejos, uno de los principales reservorios de la enfermedad(2,3). Así mismo, se debe pensar en ella, ante cuadros clínicos compatibles que no responden adecuadamente al tratamiento con betalactámicos.
El tratamiento de elección en todas las edades, es la estreptomicina parenteral, por sus altas tasas de curación y escasas recaídas(1,4). Una alternativa válida es la gentamicina, pudiéndose emplear ciprofloxacino en los casos leves-moderados. La duración no debe ser inferior a 10 días, siendo la evolución generalmente buena(4). El tratamiento debe individualizarse según las características epidemiológicas, la severidad de la enfermedad y las características del huésped.
Palabras clave
Tularemia; Francisella tularensis; Zoonosis.
Bibliografía
1. Jacob RF. Tularemia. En: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 1. 18a ed. México: McGraw-Hill; 2006. p. 1023-27.
2. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Informe de situación y evaluación del riesgo de la tularemia en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. Vega J, Miranda A, Cuadrado C, Samaniego E, Bordel MT. Actualización de la tularemia en España. Actas Dermosifiliogr. 2003; 94: 236-42.
4. Penn RL. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of tularemia. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso 26 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-tularemia?source=search_result&search=tularemia&selectedTitle=1~51.
