Temas de FC

P. Fernández Fraga, S. Murias Loza

Sección de Reumatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz

 

Resumen La cojera y otros síntomas músculo-esqueléticos son una causa frecuente de consulta en Pediatría, a veces, como consecuencia de una artritis. Se define artritis (o su sinónimo sinovitis), como: la tumefacción de una articulación y/o la limitación con dolor. Se considera monoartritis, la inflamación de una sola articulación, y poliartritis la de dos o más. El diagnóstico diferencial de artritis es amplio, incluyendo etiologías: infecciosas, inflamatorias (artritis idiopática juvenil y otras enfermedades reumáticas), ortopédicas y tumorales. En función de la anamnesis y la exploración física, podemos orientar las pruebas complementarias para llegar al diagnóstico correcto y guiar el tratamiento adecuado.

 

Abstract Limping and other musculoskeletal symptons are common in paediatric practice, occasionally as arthritis. Arthritis (or sinovitis) is defined as: swelling of the joint, or painful limitation. Monoarthritis refers to a single joint afection whereas polyarthritis means afection of ≥2 joints. Differential diagnosis of arthritis is broad, and mainly includes infectious, inflammatory, orthopedic and malignant ethiology. Data obtained by history taking and physical examination allow to suspect the cause of arthritis, leading to perform the appropriate additional tests to achieve an accurate diagnosis and guide therapeutic approach.

 

Palabras clave: Monoartritis; Poliartritis; Artritis idiopática juvenil; Artritis séptica; Sinovitis transitoria de cadera

Key words: Monoarthritis; Polyarthritis; Juvenile idiopathic arthritis; Septic arthritis; Post-infectious arthritis; Transient sinovitis of the hip

 

Pediatr Integral 2017; XXI (3): 154-159

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Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares

Introducción

La artritis (o sinovitis) se define por la presencia de tumefacción articu­lar y dos o más de los siguientes síntomas o signos: limitación, dolor o calor. Las artralgias aisladas corresponden a dolor articular sin otros signos inflamatorios. Es de especial relevancia la diferenciación entre monoartritis y poliartritis. El papel del pediatra de Atención Primaria consiste en detectar los síntomas y signos de artritis y derivarlos a un Servicio de Urgencias o al especialista adecuado.

Anamnesis

Interesa conocer las características de la artritis, los síntomas asociados, así como los antecedentes personales y familiares.

La historia clínica debe recoger:

• Tiempo de evolución (aguda vs crónica).

• Patrón de aparición en las poliarticulares: simultáneo (virales), aditivo (artritis idiopática juvenil [AIJ]) o migratorio (fiebre reumática).

• Características del dolor:

- Intensidad: en general, las artritis inflamatorias crónicas son menos dolorosas que las artritis sépticas.

- Relación con el ejercicio físico/reposo: las artritis inflamatorias empeoran con el reposo y mejoran con la actividad.

• Rigidez (entumecimiento) tras el reposo, propia de las inflamatorias.

• Asociación con entesitis.

• Síntomas generales (diarrea, fiebre, exantema, anorexia o pérdida de peso) que acompañan a procesos infecciosos, tumorales o inflamatorias.

• Presencia de cojera: esta constituye un mecanismo de protección frente al dolor, en ocasiones, incluso rechazando la deambulación. En Reumatología pediátrica, la cojera representa el 45% de los motivos de consulta, siendo de etiología inflamatoria en el 22% de los casos, infecciosa en el 17%, por sinovitis transitoria de cadera en el 13% y una miscelánea en el 48%⁽¹⁾. Episodios previos de cojera orientan a enfermedad de Perthes.

• Infecciones digestivas o respiratorias concurrentes o previas orientan a sinovitis transitoria o artritis post-infecciosa.

• Antecedentes traumáticos: en ocasiones, la caída es la consecuencia (y no la causa) de una artritis previa no diagnosticada.

• Antecedentes familiares: psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), espondilitis anquilosante u otras enfermedades de base inmunológica.

Exploración física

Debe incluir el examen físico general y el músculo-esquelético, valorando todas las articulaciones, la marcha y la actitud espontánea del paciente.

• Examen general: constituye un pilar en el diagnóstico diferencial. La presencia de exantemas y visceromegalias indican infección viral y, más rara vez, AIJ sistémica, síndrome de activación macrofágica (SAM) o procesos oncológicos. La existencia de debilidad muscular orienta a miopatía y los hematomas de características atípicas a trastornos de la coagulación o maltrato. El hallazgo de una puerta de entrada orienta a un origen séptico en caso de artritis/osteomielitis.

• Examen músculo-esquelético: no es infrecuente que la exploración del sistema músculo-esquelético se obvie^(2,3). Es imprescindible valorar la actitud espontánea del niño: por lo general, las articulaciones inflamadas se colocan espontáneamente en posición antiálgica. A continuación, se exploran todas las articulaciones de forma sistemática, dejando para el final las inflamadas⁽⁴⁾. La inflamación de piel y tejidos blandos suprayacentes a una articulación puede dar lugar a movilización dolorosa y simular una artritis (típico de urticaria). Es útil comparar con la extremidad contralateral para apreciar diferencias de tamaño, color y temperatura. Por último, siempre hay que observar la marcha para determinar el origen de la cojera (neurológica, antiálgica). Por otro lado, existen signos que orientan a una evolución crónica de la artritis: dismetrías (la extremidad afectada acelera temporalmente el crecimiento), hipotrofia de grupos musculares y deformidades.

Pruebas complementarias

Deben realizarse según la sospecha clínica alcanzada tras la anamnesis y exploración física. No hay “pruebas reumáticas” generales.

Se deben solicitar en función del diagnóstico de sospecha que la anamnesis y la exploración física sugieran. Cabe mencionar que la sinovitis transitoria de cadera (STC) es la única etiología de monoartritis en la que no es necesario realizar análisis de sangre ni de líquido articular, siempre que los datos clínicos (edad > de 4 años y ausencia de fiebre) apoyen el diagnóstico⁽⁵⁾. La radiografía convencional excluye procesos ortopédicos.

Laboratorio

• Analítica de sangre con: hemograma, bioquímica, incluyendo función hepática y renal, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG).

• El estudio inmunológico solo interesa en las artritis de etiología inflamatoria crónica. Aunque los anticuerpos antinucleares (ANAs), el factor reumatoide (FR) y el HLA-B27 forman parte de los criterios actuales de clasificación de la AIJ, pueden ser positivos en niños sanos. Los anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO) han perdido interés en la actualidad, pues solo indican una infección reciente por estreptococo; además, la prevalencia de fiebre reumática es a día de hoy muy baja en países desarrollados⁽⁶⁾.

• La artrocentesis permite el estudio de líquido articular (Tabla I). Es imprescindible en toda monoartritis (con la excepción de la sinovitis transitoria de cadera) y, si es posible, antes de comenzar el tratamiento antibiótico.

- El líquido sinovial normal es amarillo transparente, con menos de 2.000 leucocitos/µL.

- El líquido purulento de la artritis séptica posee abundantes leucocitos, generalmente >50.000/µL.

- Los líquidos inflamatorios y los de las artritis víricas y post-infecciosas son amarillos y turbios, con cifra alta de leucocitos (típicamente en torno a 10.000-20.000/µL), aunque menor que en las sépticas.

- Un líquido hemático puede corresponder a punción traumática, trastornos de la coagulación o alteraciones sinoviales, como la sinovitis villonodular o el hemangioma sinovial.

Microbiología

El estudio microbiológico constituye un punto clave en el estudio de las artritis relacionadas con infección. Incluye: serologías virales, hemocultivo, coprocultivo si diarrea, frotis faríngeo en caso de amigdalitis y análisis de líquido articular con Gram, cultivo y RCP (reacción en cadena de la polimerasa). Es destacable la mejoría en el diagnóstico etiológico que ha supuesto la implementación de la RCP en agentes como K. kingae y otros⁽⁷⁾. No es necesario investigar de entrada otras etiologías más raras en nuestro medio, como la brucelosis o la enfermedad de Lyme. El Mantoux es útil, tanto para el estudio de artritis con evolución inesperada, como para el estudio previo al tratamiento con ciertos fármacos.

Pruebas de imagen

• Ecografía: se ha consolidado como una de las principales herramientas del reumatólogo infantil, al tratarse de una exploración inocua, barata y accesible. Ha demostrado tener mayor sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis⁽⁸⁾.

• Rx convencional: en la mayor parte de las ocasiones, solo permite excluir patología. En las artritis inflamatorias crónicas, muestra el daño secundario a la actividad prolongada (disminución del espacio articular, erosiones y alteraciones del crecimiento óseo).

• Otras: la gammagrafía ósea (Fig. 1) es, por un lado, poco rentable en el diagnóstico de artritis, pero tiene alta sensibilidad en localización de lesiones inflamatorias óseas (osteomielitis, fracturas o tumores) sin distinguir etiología.

La resonancia magnética tiene como inconvenientes la menor disponibilidad y la frecuente necesidad de anestesia general, lo que limita su uso. La tomografía computerizada es útil en sospecha de determinadas patologías óseas, pero la alta radiación la excluye como prueba de imagen de primer escalón.

Diagnóstico diferencial de monoartritis

Relacionada con infección

Sinovitis transitoria de cadera

Cuadro autolimitado en niños de 3-9 años, de causa desconocida. La clínica típica permite el diagnóstico y limita las exploraciones complementarias.

Actualmente, se considera una artritis inflamatoria idiopática⁽⁵⁾. Es, tras los traumatismos, la causa más frecuente de cojera en un servicio de Urgencias. Afecta a niños entre 3 y 9 años, generalmente varones, apareciendo dolor de intensidad variable y de forma brusca en la región de la ingle, que, en ocasiones, se expresa en muslo o rodilla ipsilateral. Los niños presentan cojera o rechazo de la deambulación, con buen estado general. Puede asociar fiebre, si existe infección respiratoria concurrente, aunque con frecuencia le precede. La exploración muestra limitación dolorosa de la abducción y de las rotaciones de la cadera afectada. Si se realiza ecografía, se objetiva derrame articular, siendo útil comparar con la articulación contralateral (Fig. 2).

La radiografía excluye procesos ortopédicos (enfermedad de Perthes, epifisiolisis) (Tabla II).

Se resuelve espontáneamente en 5-10 días. Debe diferenciarse de la artritis séptica y de la enfermedad de Perthes (Fig. 3). Con esta última, comparte la edad de presentación y el derrame ecográfico, siendo necesaria la radiología.

Artritis séptica

Es más frecuente en menores de 3 años. Puede cursar sin fiebre y escasos reactantes de fase aguda. S. Aureus y K. kingae son los gérmenes habituales.

A diferencia de otras artritis infecciosas, en la artritis séptica, el germen asienta en la propia articulación. Su incidencia parece estar aumentando y se sitúa en torno a 4-10/100.000 niños⁽⁹⁾. Se produce por diseminación hematógena y, más raramente, por inoculación directa o por contigüidad. Globalmente, el agente causal más frecuente es el Staphylococus aureus, aunque con las nuevas técnicas moleculares⁽⁷⁾ se está observando mayor frecuencia de Kingella Kingaeen nuestro medio. La afectación de varias articulaciones es rara, siendo casi exclusiva de inmunodeprimidos y neonatos. La artritis séptica constituye una urgencia médica, siendo necesario sospecharla precozmente para iniciar tratamiento. La tendencia actual contempla un abordaje más conservador, con mayor protagonismo de la antibioterapia oral y relegándose las medidas tradicionales (hospitalización prolongada y cirugía) para los casos graves o con mala evolución^(10,11).

Artritis inflamatoria: artritis idiopática juvenil (AIJ)

La denominación AIJ agrupa las artritis crónicas de causa desconocida y comienzo infantil.

La AIJ es la enfermedad reumática crónica pediátrica más frecuente y puede tener una presentación monoarticular o poliarticular. Según los criterios de clasificación vigentes⁽¹²⁾, debe ser de causa desconocida, comenzar antes de los 16 años y persistir más de 6 semanas. Dichos criterios serán previsiblemente modificados y mejorados a medio plazo⁽¹³⁾. Se trata, por tanto, de un diagnóstico de exclusión, que exige descartar otras etiologías. Con la llegada de los fármacos biológicos hace algo más de una década, la meta perseguida actualmente es la remisión clínica. Esta patología se desarrolla en otro tema de la monografía.

Otras

• Alteraciones de la coagulación: la monoartritis (en forma de hemartros) puede ser el debut o aparecer durante la evolución de la hemofilia u otros trastornos.

• Traumáticas: raras antes de los 10 años (cierta laxitud fisiológica).

Diagnóstico diferencial de poliartritis

Los síntomas asociados ayudan a orientar la etiología (Tabla III).

Relacionadas con infección

Artritis vírica⁽¹⁴⁾

Es la causa más frecuente de poliartritis, siendo los agentes etiológicos más frecuentes: parvovirus B19, virus de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV). Aunque, ocasionalmente, se ha demostrado la presencia del virus en el líquido sinovial, el diagnóstico se realiza mediante serologías. Se trata de una poliartritis, por lo general, dolorosa y simétrica, acompañándose de síntomas de viriasis (cuadro catarral, febrícula, exantema…). Es autolimitada, cediendo en pocas semanas con tratamiento sintomático.

Artritis reactiva

Aparece tras infección entérica por Salmonella, Shigella o Campylobacter. El germen no se aísla intraarticularmente, sino que la inflamación sinovial está mediada por mecanismos inmunes. Se engloba dentro de las espondiloartropatías, afectando a varones >6 años con HLA-B27 (+).

Fiebre reumática⁽⁶⁾

De patogenia autoimune, aparece 2-3 semanas tras una infección faríngea por estreptococo beta-hemolítico. Su incidencia está disminuyendo en los países desarrollados. Ocupa otro capítulo de esta monografía.

Enfermedad de Lyme

Al ser característica de zonas boscosas y húmedas, es rara en nuestro país, excepto en la franja norte. La artritis (mono o poliarticular) es una manifestación tardía.

Inflamatorias

Enfermedades reumáticas crónicas

La poliartritis es un síntoma habitual en diversas enfermedades reumáticas. Para el diagnóstico diferencial, interesan las manifestaciones asociadas.

La poliartritis es un síntoma habitual de las enfermedades reumáticas. Para el diagnóstico diferencial, es preciso tener en cuenta las manifestaciones asociadas. La AIJ es, con diferencia, la etiología más frecuente de poliartritis, aunque también puede verse en otros cuadros más raros en niños, como: el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatomiositis juvenil, las enfermedades autoinflamatorias y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Otras

• Procesos oncológicos: la infiltración tumoral a nivel yuxtarticular simula artritis, siendo poco habitual la presencia de una verdadera sinovitis.

• Otras enfermedades sistémicas: drepanocitosis, mucopolisacaridosis, artritis familiar asociada a camptodactilia o policondritis recidivante.

• “Falsas” artritis: la inflamación del tejido subcutáneo que se produce en procesos, como: la urticaria, celulitis o la púrpura de Schönlein-Henoch, suele asentar en localizaciones periarticulares, pudiendo confundirse con una verdadera artritis. En la enfermedad de Osgood-Schlatter, se produce inflamación y dolor a nivel de la tuberosidad tibial. También, entran en el diagnóstico diferencial la hiperlaxitud articular, algunas displasias esqueléticas y los síndromes de amplificación del dolor.

Función del pediatra en Atención Primaria

• Reconocer mediante la anamnesis y la exploración física la existencia de artritis.

• Evaluar las principales etiologías en función de la historia clínica y la edad.

• Derivar al Servicio de Urgencias o a una consulta especializada.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Murias S, Remesal A, Quiles MJ, Merino R. Características de los pacientes con cojera en Reumatología. An Pediatr (Barc). 2012; 76: 290-3.

2. Gill I, Sharif F. A disjointed effort: paediatric musculoskeletal examination. Arch Dis Child. 2012; 97: 641-3.

3. Sirisena D, Begum H, Selvarajah M, Chakravarty K. Musculoskeletal examination -an ignored aspect. Why are we still failing the patients? Clin Rheumatol. 2011; 30: 403-7.

4. De Inocencio Arocena J. Exploración articular en Pediatría. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2014. Madrid: Exlibris Ediciones; 2014. p. 365-8. Disponible en:

5. http://www.reumaped.es/index.php/recursos/locomotor-para-pediatras.

6. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014; 61(6): 1109-18.

7. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies. Heart. 2008; 94: 1534-40.

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9.* Collado P, Jousse-Joulin S, Alcalde M, Naredo E, D’Agostino MA. Is ultrasound a validated imaging tool for the diagnosis and management of synovitis in juvenile idiopathic arthritis? A systematic literature review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64: 1011-9.

10. Arnold JC, Bradley JS. Osteoarticular Infections in Children. Infect Dis Clin N Am. 2015; 29: 557-74.

11. Pääkkönen M, Peltola H. Simplifying the treatment of acute bacterial bone and joint infections in children. Expert Rev. Anti Infect Ther. 2011; 9: 1125-31.

12. Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJT, Peltola H. Does Bacteremia Associated With Bone and Joint Infections Necessitate Prolonged Parenteral Antimicrobial Therapy? J Pediatric Infect Dis Soc. 2015; 4: 174-7.

13. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001 J Rheumatol. 2004; 1: 390-2.

14. Martini A. It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomenclature. Ann Rheum Dis. 2012; 71(9): 1437-9.

15.* Petty RE, Cassidy JT. Infectious arthritis and osteomyelitis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology 6th Edition Philadelphia: Elsevier Saunders 2011; p. 559-78.

16. Murias Loza S. Diagnóstico diferencial de un niño con monoartritis. Diagnóstico diferencial de un niño con poliartritis. En: Reumatología Pediátrica: curso de aproximación práctica. Continuum. El portal de formación en Pediatría de la AEP [en línea]. Consultado el 17.06.2015. Disponible en: http://www.continuum.aeped.es.

17. Murias Loza S, Merino Muñoz R. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares. Pediatr Integral. 2013; XVII(1): 10-4.

Bibliografía recomendada

– Pääkkönen M, Peltola H. Simplifying the treatment of acute bacterial bone and joint infections in children. Expert Rev. Anti Infect Ther. 2011; 9: 1125-31.

Revisión de un grupo de investigación consagrado en la investigación de las infecciones músculo-esqueléticas pediátricas. Supone un avance importante al considerar un tratamiento cada vez menos intervencionista.

– Petty RE, Cassidy JT. Infectious arthritis and osteomyelitis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology 6th Edition Philadelphia: Elsevier Saunders 2011; p. 559-78.

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– Murias Loza S. Diagnóstico diferencial de un niño con monoartritis. Diagnóstico diferencial de un niño con poliartritis. En: Reumatología Pediátrica: curso de aproximación práctica. Continuum. El portal de formación en Pediatría de la AEP [en línea]. Consultado el 17.06.2015. Disponible en: http://continuum.aeped.es/.

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Caso clínico

Niña de 11 meses que consulta en urgencias por disminución de la movilidad de miembro superior derecho de 1 día de evolución. Como antecedentes personales, la semana previa había sido diagnosticada de infección aguda de vía aérea superior de características virales y una caída accidental en el parque hace 5 días. Hace 48 horas acudieron a urgencias de otro centro, donde se diagnostica de pronación dolorosa y se realiza maniobra de reducción aparentemente efectiva. Consultan en nuestro centro por persistencia de la sintomatología. Actualmente presenta febrícula, objetivada desde hace 3 días, máximo 37,8ºC, junto con tos y rinorrea escasas y rechazo del gateo, que previamente realizaba de forma normal. En la exploración física general, es normal salvo dos hematomas en dorso de la mano y antebrazo derechos. En la exploración de aparato locomotor, se objetiva limitación dolorosa de la movilidad de hombro derecho sin tumefacción ni cambios en la piel suprayacente ni puntos óseos dolorosos. La exploración de codo y resto de articulaciones es normal. Se realiza una analítica, que muestra 14.500 leucocitos/ml, con un 60% de neutrófilos, VSG de 28 mm/hora y PCR de 30 mg/L. Resto de hemograma y bioquímica normal.