Temas de FC

M.L. Navarro Gómez

Médico Especialista en Pediatría. Sección Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Profesor Asociado de la Universidad Complutense. Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Resumen La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un importante problema de salud mundial(1). Los casos de infecciones en Pediatría se producen fundamentalmente por transmisión vertical, a través de una madre con VIH, siempre que esta no reciba tratamiento antirretroviral combinado (TAR) para evitar la transmisión del virus a su recién nacido. La realización del test de VIH en el embarazo y la práctica de los protocolos de prevención de la transmisión maternoinfantil han disminuido las nuevas infecciones de niños que nacen en nuestro medio, siendo los nuevos casos, aquellos que han nacido en otros países distintos al nuestro y que vienen a nuestro país con sus familias biológicas o bien con familias adoptivas mediante adopción internacional(2). Sin TAR, la infección VIH produce un deterioro del sistema inmune, de modo que el niño presenta: infecciones bacterianas de repetición, fallo de medro, afectación neurológica y disminución de su esperanza de vida(3). Los nuevos fármacos antirretrovirales han hecho que se modifique el curso de la infección, disminuyendo la morbilidad y mortalidad(4) y normalizando la calidad de vida. Este tratamiento está indicado de forma universal(5) y debe realizarse de por vida. El efecto del tratamiento debe monitorizarse, ya que el objetivo del mismo es conseguir que este sea capaz de controlar la replicación viral y que no produzca toxicidad a corto y largo plazo(6,7). El seguimiento del niño con VIH debe hacerse por un equipo multidisciplinar, compuesto por un pediatra especializado en VIH, así como otros profesionales de la salud, como son: personal de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales, que traten al niño y den apoyo a las familias(3). El pediatra de Atención Primaria será uno de los profesionales que participe en la atención de estos niños. En el niño con VIH, se deben realizar los controles de salud inculcándose hábitos saludables en alimentación y ejercicio, así mismo debe recibir el calendario de vacunación completo, estando indicado la vacunación frente a: neumococo, meningococo, papilomavirus, varicela, hepatitis A y gripe estacional(8). La infección VIH actualmente es una infección crónica y al paciente se le debe preparar para una vida de adulto en la que sepa asumir su diagnóstico, conozca plenamente en qué consiste la infección VIH, cuáles son las formas de contagio y sea consciente de la importancia de la toma del TAR para tener una vida plena(9). Por último, no debemos olvidar a la población adolescente; así, uno de los retos actuales para los profesionales de salud que atienden población en edad pediátrica y preadolescente, es trabajar en la prevención de la infección VIH, intentando evitar las nuevas infecciones en este grupo etario, para lo que es imprescindible ofrecer educación sobre las vías de infección del VIH.

 

Abstract HIV is a major health problem worldwide(1). Cases of pediatric infections occur mainly through vertical transmission, through a mother with HIV, provided that she does not receive combined antiretroviral therapy (ART) to prevent transmission of the virus to her newborn. The carrying out of the HIV test in pregnancy and the practice of protocols for the prevention of mother-to-child transmission have reduced new infections in our environment. The new cases are those who were born in other countries and who come with their biological families or with adoptive families through international adoption. We must not forget that if the test is negative in the first trimester of pregnancy, it must be repeated, at least in the third trimester(2). HIV infection causes a deterioration of the immune system so that the child has recurrent bacterial infections, failure to thrive, neurological involvement and this is shortened life expectancy if not receiving ART(3). The new antiretroviral drugs have changed the course of infection decreasing morbidity and mortality(4) and normalizing the quality of life of the child with HIV. This treatment is universally indicated(5) and must be done for life. The effect of the treatment must be monitored since the objective of the treatment is to ensure that it is capable of controlling viral replication and that it does not produce short- and long-term toxicity(6,7). The monitoring of the child with HIV should be done by a multidisciplinary team composed of a pediatrician specialized in HIV as well as other health professionals such as nurses, psychologists, social workers, who treat the child and give support to families(3). The primary care pediatrician will be one of the professionals involved in the care of these children. In the child with HIV, health checks must be carried out, inculcating healthy habits in food and exercise, as well as receiving the full vaccination schedule, with vaccination against pneumococcal, meningococcal, papillomavirus, varicella, hepatitis A and seasonal flu being indicated(8). HIV infection is currently a chronic infection and the patient should be prepared for an adult life in which he knows how to take his diagnosis, fully know what HIV infection consists of, what are the forms of infection and be aware of the importance of taking the TAR to have a full life(9). Finally, we must not forget the adolescent population, so one of the current challenges for health professionals who care for pediatric and pre-adolescent population is to work on the prevention of HIV infection trying to avoid new infections in this age group, for which it is essential to offer education on the routes of HIV infection.

 

Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana; VIH; Pediatría; Adolescencia.

Key words: Human immunodeficiency virus; HIV; Pediatrics; Adolescence.

 

Pediatr Integral 2018; XXII (7): 333 – 341

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Infección VIH en Pediatría

Introducción

La infección VIH en Pediatría ha experimentado cambios muy favorables, debido, en primer lugar, a que gracias a los protocolos de prevención de la transmisión maternoinfantil, hoy en día, apenas nacen niños infectados en países como el nuestro. Además, podemos decir que la infección se ha convertido en crónica, gracias a los fármacos disponibles para tratar a los niños con VIH, de modo que gracias al TAR el niño se encuentra totalmente integrado en la vida diaria, con una vida plena y sin diferencias con respecto a un niño no VIH.

Debemos conocer cómo se presenta la clínica en un niño VIH sin diagnóstico previo y, por tanto, sin TAR, para poder sospechar la infección y hacer su diagnóstico y no confundirlo con otras enfermedades crónicas, ello hará que podamos iniciar el TAR para mejorar y, en muchos casos, resolver su sintomatología. El fallo de medro, la afectación neurológica, problemas respiratorios crónicos, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia o hipertransaminasemia, pueden ser signos de alarma para realizar un test de VIH, sobre todo en niños que han nacido fuera de nuestro país, donde los protocolos de prevención no se aplican de forma universal.

Es importante conocer el seguimiento de salud y las vacunas que deben recibir estos niños. El tratamiento antirretroviral debe ser indicado y controlado por los especialistas en el hospital; si bien, el pediatra de Atención Primaria debe conocer y reforzar el tratamiento y su cumplimiento.

La prevención de las nuevas infecciones en los adolescentes, debe hacerse realizando educación sobre sexualidad, así como educación sobre conductas de riesgo que incluyan consumo de sustancias de adicción, lo que puede favorecer la adquisición de enfermedades de transmisión sexual, así como también del VIH.

Epidemiología

Gracias a los protocolos de prevención de la transmisión maternoinfantil, la mayoría de los nuevos casos que se diagnostican y se siguen actualmente de VIH pediátrico en nuestro medio, son niños que han nacido en otros países y que vienen a vivir a nuestro país, bien con sus familias biológicas o con familias adoptivas, a través de adopciones internacionales.

La infección por VIH es considerada, hoy en día, una epidemia a nivel global de difícil control. Se trata de una infección crónica que, sin tratamiento, origina importantes tasas de mortalidad. Para las Naciones Unidas, poner freno a las nuevas infecciones VIH ha sido uno de los objetivos iniciales en la lucha contra la epidemia y, actualmente, el nuevo plan global para la infancia sería conseguir la eliminación de nuevas infecciones en niños y mantener a sus madres con vida, una estrategia denominada “Start Free, Stay Free AIDS Free”.

Los registros epidemiológicos publicados por ONUSIDA estiman que, a finales de 2017, se encontraban viviendo con VIH en el mundo 36,9 millones de personas, la mayoría en África Subsahariana (25,8 millones), de las cuales 1,8 millones son niños y adolescentes (<15 años). En 2017, se infectaron 1,8 millones de personas, de las que 150.000 eran menores de 15 años, y en ese año fallecieron 940.000 de los que 110.000 eran menores de 15 años⁽¹⁾.

La información de los casos de VIH en edad pediátrica que existen en España, la tenemos a través de la cohorte nacional CoRISpe (cohorte de la red de Investigación en SIDA de VIH de niños y adolescentes), cohorte que recoge prácticamente el 95% de los casos de niños y adolescentes seguidos en las unidades Pediátricas de los Hospitales del territorio Nacional desde el año 2008. En diciembre de 2017, se encontraban registrados en CoRISpe, 1.335 pacientes que habían sido seguidos en 62 hospitales, 93,5% de transmisión vertical, de los que 383 continúan su seguimiento en Pediatría y 651 se han transferido para su seguimiento a Unidades de Adultos. La realidad es que gracias a los protocolos de prevención de la infección maternoinfantil, se pueden evitar los casos de nuevas infecciones pediátricas y así, en los últimos años, hemos visto que los casos en seguimiento en Pediatría, cada vez son menos y los nuevos casos vienen a ser niños que han nacido fuera de nuestro país y vienen a vivir a España^(10,11).

Fisiopatología

EL VIH es un virus con especial tropismo por el sistema inmune y el sistema nervioso (linfotrópico y neurotrópico).

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que posee una enzima, la transcriptasa inversa, lo que le permite integrarse en el genoma humano, transformando el RNA en DNA, con lo que es capaz de perpetuar la replicación viral codificando nuevas partículas virales.

El VIH es capaz de infectar distintas células humanas, dentro de las que se encuentran fundamentalmente los linfocitos TCD4. También, se afectan otras células de estirpe macrofágica, como son: monocitos, macrófagos, células de Langerhans y células dendríticas. De este modo, el VIH afecta fundamentalmente al sistema inmune, linfotropismo, y también tiene tropismo por el sistema nervioso.

En relación a la afectación de los linfocitos CD4, esta es muy activa, y así el virus destruye de manera directa una enorme cantidad de estas células, con lo que se produce una afectación de la inmunidad celular. Existen también mecanismos indirectos que colaboran a la destrucción de los linfocitos CD4, como son la destrucción por mecanismos celulares y humorales citotóxicos.

La alteración inmune hace que exista una importante afectación de la respuesta frente a agentes infecciosos, así como también se originen tumores.

Clínica

La clínica que produce el VIH sin TAR es un deterioro rápido y acelerado, manifestando síntomas el primer año de vida, (20% SIDA en el primer año), evolucionando a SIDA en los primeros 4 años y presentado una supervivencia de 7-8 años de edad.

La mayoría de las infecciones suceden cercanas al parto, de modo que el recién nacido suele nacer asintomático. El periodo de incubación de la infección tras la transmisión vertical del virus es muy corto, 4-5 meses, siendo la sintomatología clínica inespecífica, presentando síntomas sugestivos en su primer año la mayoría de los niños. Los síntomas que aparecen son linfadenopatías (axilares e inguinales), hepatoesplenomegalia, dermatitis tipo eczema seborreico y candidiasis oral. Algunos de estos lactantes que progresan rápidamente desarrollan SIDA hasta en el 40% en el primer año. La edad media de progresión a SIDA en general es de 4-6 años, siendo mayor el riesgo en el primer año de vida (10-30%). Entre los síntomas que aparecen con mayor frecuencia en los primeros años, es un fallo de medro, así como infecciones bacterianas de repetición, otitis supuradas, neumonías, pudiendo estas ser graves (sepsis, meningitis). Algunos niños evolucionan rápidamente con enfermedades diagnóstico de SIDA como son las infecciones oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis o la encefalopatía asociada al VIH.

En ausencia de tratamiento, la mortalidad asociada al VIH es elevada durante el primer año (6-16%), siendo la mediana de supervivencia entre los 7 y los 8 años⁽³⁾.

El sistema de clasificación de la enfermedad, vigente desde el año 1994 según el CDC (Centers for Disease Control)⁽¹²⁾ para los menores de 13 años, tiene en cuenta tanto la situación clínica como inmunológica. Según esta clasificación, se categoriza la enfermedad en 4 estadios excluyentes, que son: N (pacientes asintomáticos o con una sola manifestación leve), A (sintomatología leve), B (síntomas moderados) y C (síntomas graves, criterios de diagnóstico de SIDA). La neumonía intersticial linfoide (NIL) es una entidad clínica que, si bien es considerada criterio de SIDA, viene incluida dentro de las formas moderadas, ya que los pacientes con esta forma clínica tienen una progresión más lenta (Tabla I).

Las categorías inmunes se establecen en función de las cifras de CD4 según la edad (<1 año, 1-5 años y de 6-12 años), siendo las categorías: 1, sin inmunodeficiencia; 2, inmunodeficiencias moderadas y 3, inmunodepresiones graves (Tabla II).

En 2014, los CDC establecen una nueva clasificación basada fundamentalmente en criterios clínicos y reclasifican los síntomas según tres estadios: Estadio 1 (síntomas leves), Estadio 2 (síntomas moderados) y Estadio 3 (síntomas graves o SIDA). Del mismo modo, las categorías inmunológicas también se han redefinido⁽¹³⁾. Esta nueva clasificación no ofrece un mayor beneficio clínico si se usa en lugar de la clasificación anterior, por lo que habitualmente los pacientes se siguen clasificando según las categorías de los criterios antiguos.

Dentro de las manifestaciones clínicas que podemos encontrar, de forma más frecuente son las siguientes:

• Manifestaciones inespecíficas: muy frecuentes, consisten en: hiperplasia del tejido linfático, parecido a una mononucleosis (linfadenopatías generalizadas), muy típicas las axilares que pueden tener gran tamaño, hepatomegalia y esplenomegalia, candidiasis oral persistente, dermatitis ezcematosa, fallo de medro, fiebre persistente y diarrea prolongada.

• Infecciones bacterianas: características de la infancia, recurrentes y, a veces, graves, como son: otitis, sinusitis, neumonías, abscesos, celulitis y, también, sepsis y gastroenteritis por enteropatógenos. Originadas por: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,enterobacterias como Salmonella sp y Campylobacter y Pseudomonas sp, esta última en pacientes con mayor inmunosupresión y neutropenia.

• Neumonía intersticial linfoide (NIL): se considera criterio diagnóstico de SIDA en menores de 13 años. Más de la mitad de los niños sin TAR desarrollarán esta forma clínica. Se trata de una afectación pulmonar debida a infiltración progresiva de células linfoides y plasmáticas. Clínicamente, se produce insuficiencia respiratoria con hipoxemia crónica y tos. El paciente presenta evolutivamente un tórax hiperinsuflado y acropaquias. Dentro de este tipo de manifestación, está la parotiditis crónica recidivante, muy frecuente en la infancia y que obliga a descartar la infección VIH.

• Manifestaciones organoespecíficas: el VIH es una infección multisistémica que puede producir alteración de los distintos órganos y sistemas. La hepatitis es frecuente pudiéndose encontrar incremento de transaminasas de forma intermitente, debido al VIH. Debe descartarse la coinfección por otros virus hepatotropos que comparten el mismo mecanismo de adquisición, como son el VHC y el VHB. Afectación cardiaca, como miocarditis o miocardiopatías. Alteraciones renales, síndrome nefrótico con anatomía patológica en la que se encuentra glomeruloesclerosis focal o glomerulonefritis mesanquial proliferativa. Afectación digestiva, enteritis por VIH que origina un cuadro malabsortivo, pancreatitis, hidrops vesicular. Vaculopatías, afectación neuropática y miositis, en el caso del pulmón se produce hipertensión pulmonar. Alteraciones hematológicas, pudiéndose afectar cualquiera de las tres series. La mayoría de las veces, la alteración es de tipo periférico, por afectación inmune. Puede encontrarse trombopenia, muy frecuente asociada al VIH, revierte tras el inicio del TAR, anemia, a veces con Coombs directo positivo, leucopenia y neutropenia. También pueden producirse alteraciones de la coagulación.

• Afectación neurológica: presente en un 20% de los niños sin TAR. Puede presentarse como “forma progresiva”, afectando a lactantes y niños pequeños y es la forma más grave. El niño pierde las adquisiciones conseguidas y se afectan de forma progresiva todas las funciones cerebrales (cognitiva, motora, del lenguaje), siendo típica la tetraparesia espástica. Otra forma de presentación es la forma llamada “estática”, de curso lento, presentando un deterioro neurológico que ocasiona retraso en el cociente intelectual, pero sin presentar pérdida de adquisiciones. La encefalopatía es considerada criterio de SIDA por su gravedad.

• Infecciones oportunistas: poco frecuentes en la infancia. La más frecuente es la neumonía por Pneumocystis jirovecci. Puede presentarse en los lactantes, siendo en muchas ocasiones, el debut de la enfermedad. La incidencia ha disminuido al incorporar la profilaxis con cotrimoxazol en el primer año de vida, en todos los lactantes con VIH y cuando los CD4 son inferiores al 15%. Otras infecciones oportunistas son: la candidiasis esofágica, las infecciones diseminadas por CMV, toxoplasmosis, infección por criptosporidium, infecciones diseminadas por micobacterias atípicas, por herpes simplex, por VVZ, tuberculosis, leucoencefalopatía por JC y criptococosis, estas últimas poco frecuentes en niños.

• Infecciones virales: pueden ser graves si el paciente se encuentra inmunodeprimido, como es el caso del sarampión; es necesario testar la inmungenicidad tras la vacunación y, en caso de no respuesta, revacunar y administrar gammaglobulina al entrar en contacto con un caso. El herpes zóster recidivante, frecuente en el niño en la era pre TAR, la vacunación con la vacuna de varicela junto con el TAR ha disminuido su incidencia. Otras infecciones virales frecuentes en la edad pediátrica, como son: VRS, adenovirus, parainfluenza, influenza o enterovirus, pueden tener mayor morbilidad en el niño VIH, presentando además sobreinfecciones bacterianas, por lo que está indicada la vacunación anual frente a gripe.

• Tumores: poco frecuentes en la infancia. Se han descrito algunos casos de sarcomas de kaposi, linfomas Burkit y linfoma primario del SNC. Así como leiomiomas asociados a EBV.

• Síndrome de reconstitución inmune: se produce cuando el paciente VIH presenta un empeoramiento clínico tras el inicio del TAR. Se debe a una respuesta inflamatoria que aparece ante infecciones que padece el paciente y que están latentes y toleradas, debido a la inmunosupresión. En Pediatría, es frecuente la BCGitis en niños pequeños vacunados de BCG, y también la aparición de sintomatología tuberculosa, entre otras. Es muy importante realizar un despistaje de infecciones oportunistas ocultas antes de iniciar el TAR, sobre todo en un paciente que va a iniciar TAR, encontrándose muy inmunodeprimido. No se debe interrumpir el TAR y, en algunas circunstancias, puede ser útil el uso de corticoides, además de tratar la infección que se ha desenmascarado⁽¹⁴⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico del VIH se establece por marcadores virológicos en los primeros 18 meses, y Acs específicos en los mayores de 18 meses.

El diagnóstico de la infección VIH se puede sospechar por la sintomatología que el niño presenta, así como por las alteraciones analíticas que el VIH produce. La confirmación de la infección se hará empleando distintas técnicas en función de la edad del niño. Si este tiene más de 18 meses, se debe realizar una serología específica, pero si el niño es menor de 18 meses de edad, se deberán realizar test de diagnóstico virológico para detectar las partículas virales en la sangre.

Diagnóstico en el recién nacido expuesto a VIH: debe realizarse en las primeras 48 horas de vida, una prueba de RNA-VIH cualitativa mediante técnicas de biología molecular (carga viral). Esta técnica detecta el virus libre en plasma antes de que se integre en el linfocito, de modo que se ha utilizado como diagnóstico precoz de la infección en el recién nacido, llegando a diagnosticar hasta el 93% de los niños infectados en el momento del parto. La técnica de detección de DNA-VIH por PCR, que identifica el VIH integrado en el linfocito, es una técnica diagnóstica que se ha usado mucho hasta la actualidad, pero puede no ser positiva inicialmente en los casos de infección en el parto. Hoy en día, tiene el inconveniente de que cuando se usan kits comerciales pueden no identificarse los subtipos no B del VIH, cada vez más predominantes en todo el mundo.

Para completar el estudio de diagnóstico neonatal, debe realizarse una segunda prueba de diagnóstico virológico mediante PCR a las 6-8 semanas de vida y, posteriormente, otra entre los 4-6 meses de edad.

Toda prueba positiva debería confirmarse mediante una segunda prueba sin demorar el inicio del TAR. La infección VIH se descarta mediante dos o más pruebas negativas de VIH realizadas en dos muestras de sangre independientes, después del mes de vida, y una de ellas más allá de los 4 meses. La infección puede excluirse razonablemente mediante pruebas serológicas específicas (Western blott), dos serologías negativas después de los 6 meses, separadas, al menos, un mes. La infección se descarta definitivamente con una serología negativa a los 18 meses.

Seguimiento del niño VIH

En el seguimiento del niño VIH, se deben realizar controles de salud que incluyen la administración de la vacunación sistemática con algunas consideraciones. En cada visita, se debe realizar anamnesis detallada del cumplimiento del TAR, ya que la toma correcta es lo que garantiza el buen pronóstico del paciente.

El seguimiento del niño VIH debe realizarse mediante los controles de salud que se realizan en otros niños, pero además es importante tener en cuenta que se necesita una monitorización por parte de un equipo de atención multidisciplinar especializado en VIH, ya que es necesario efectuar controles analíticos y clínicos periódicos en un paciente que toma un TAR ininterrumpido y en el que se debe ir realizando la revelación de la infección de forma gradual. En las visitas de las consultas hospitalarias, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta, es realizar siempre una anamnesis detallada sobre la toma de la medicación antirretroviral y su cumplimiento, ya que es lo que garantizará el buen pronóstico del paciente. Llegada a la adolescencia, hay que tener en cuenta que el estilo de visita debe modificarse, para dar protagonismo al paciente, creando espacios en los que este entre solo a la consulta. Es importante hablar con el paciente de aspectos relacionados con la sexualidad, así como con el consumo de sustancias ilícitas o que puedan crear adicción. Debe derivarse a la adolescente a la consulta de ginecología. Con todo ello, se irá preparando al paciente a una etapa que llegará pasados unos años, que es la transición a las consultas de Adultos. Es tarea del equipo de Pediatría lograr que el adolescente adquiera autonomía y responsabilidades, para que la transición culmine con éxito, lo cual significa que el paciente una vez trasferido a Adultos, no se desvincule de su TAR y su seguimiento por los sistemas de Salud^(3,9).

Vacunación⁽⁸⁾

• Dentro del seguimiento, es imprescindible la optimización en el calendario de inmunización. Estos niños deben recibir todas las vacunas que se encuentran en el calendario sistemático sin excepciones. Las vacunas de virus vivos atenuadas se administrarán siempre que el recuento de CD4 sea >15%. Se tendrá en cuenta que algunas vacunas no están financiadas en los calendarios y estos niños deben recibirlas.

• La vacuna BCG no está indicada en niños VIH, debido a la posibilidad de diseminación de la micobacteria.

• La vacuna de poliomielitis debe administrarse de forma parenteral.

• La vacuna de fiebre amarilla solo se administrará si hay un riesgo muy elevado en el niño que va a viajar.

• Se recomienda la vacunación anual frente a gripe en niños infectados por VIH a partir de los 6 meses de edad.

• El niño infectado por VIH debe ser inmunizado frente a neumococo con los dos tipos de vacunas; inicialmente, con la vacuna conjugada (PCV13) y, a partir de los 2 años, con la vacuna polisacárida (PPV 23 valente).

• La inmunización con vacuna meningocócica está también indicada, debiéndose proteger frente a todos los serotipos para los que hay disponible vacuna, mediante la administración de las vacunas conjugadas MenB y la tetravalente MenACWY.

• Se recomienda vacunación con vacuna de rotavirus en el periodo de lactante

• Se recomienda vacunación con vacuna papilomavirus humano, tanto en la niña como en el niño.

• Es recomendable realizar una monitorización periódica del estado de seroprotección siempre que sea posible, siendo aconsejable la administración de dosis de refuerzo si se necesita. El estudio de Acs protectores vacunales se recomienda realizarlo en torno a: 4-6 años de edad, 9-11 años de edad, 14-16 años de edad. Debe valorarse la revacunación en caso de tener títulos de Acs por debajo del nivel protector recomendado.

• Ante exposición a casos de infección de sarampión, rubéola, parotiditis o varicela, debe recibir inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina si se desconoce el estado de protección, no tiene títulos protectores o se encuentra con inmunodeficiencia grave (<15% CD4).

• Debe recibir profilaxis antimicrobiana si ha estado en contacto con un caso de meningitis meningocócica o por Haemophylus.

• Debe recibir tratamiento y profilaxis con oseltamivir en caso de infección y contacto con gripe, siempre que no esté vacunado y presente inmunosupresión moderada o grave o, en el caso de estar vacunado, tenga inmunosupresión grave y dificultades en los cuidados.

• Los convivientes del niño VIH deberían estar inmunizados correctamente.

Profilaxis frente a infecciones oportunistas

• Neumonía por Pneumocystis jirovecci: todos los lactantes menores de 1 año independientemente de sus cifras de CD4, así como en mayores, cuando estos sean <15%, deben recibir profilaxis con cotrimoxazol para evitar la neumonía por PNJ.

• Tuberculosis: ante una induración de PPD > de 5 mm se realizará profilaxis secundaria con isoniazida a 10-15 mg/kg/día. También, si el niño se expone a un caso de tuberculosis como profilaxis primaria.

• Profilaxis frente a otras infecciones oportunistas, como Mycobacterium avium complex y toxoplasma. Se recomienda profilaxis, si la inmunosupresión es muy grave con cifras de CD4 muy bajas.

Revelación de la infección

Se hará de forma gradual, adecuando la información a la edad del paciente y contando siempre con la colaboración y aceptación de la familia. Lo ideal es que al llegar a la adolescencia, el paciente tenga conocimiento de su estado de infección, para que pueda asumir su diagnóstico con toda la información necesaria en cuanto a lo importante que es la toma del TAR y cuáles son los mecanismos de transmisión.

Tratamiento

El TAR es tan exitoso que ha conseguido normalizar la calidad de vida de los niños con VIH. El TAR es Universal para todos los niños con VIH. Se debe concienciar a la familia de que el cumplimiento del TAR es lo que va a garantizar el buen pronóstico del niño, y de que este debe ser cercano al 100%. La eficacia y toxicidad del TAR debe monitorizarse periódicamente realizándose controles analíticos.

El tratamiento antirretroviral es lo que ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad, así como ha normalizado la calidad de vida del niño VIH. Hoy en día, las indicaciones de TAR son universales, todas las personas con VIH deberían recibir TAR independientemente de su situación clínica e inmune. Se ha demostrado que la TAR ofrece beneficios, no solo en cuanto a la inmunidad sino también en cuanto a inflamación y envejecimiento, presente y acelerado en los pacientes con VIH que no reciben TAR.

Recibirán TAR de forma “urgente” todos aquellos niños que tengan sintomatología clínica y que tengan afectación inmune. Si no existe clínica y los CD4 no se encuentran afectados, el inicio del TAR debe hacerse de una forma preferente en niños menores de 5 años y adolescentes, pudiéndose post­poner en los niños mayores. El motivo de que el TAR sea preferente en niños pequeños, se debe a la rápida progresión de la infección en estos y, en el caso del adolescente, porque se ha demostrado que si el paciente tiene carga viral indetectable, no transmite el VIH por vía sexual^(6,7).

El TAR es un tratamiento combinado que incluye fármacos de familias distintas. Las familias de fármacos actúan en distintas dianas de la replicación del virus, lo que hace al TAR más eficaz y evita la generación de mutaciones de resistencias. Existen los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (abacavir [ABC], didanosina [ddI], emtricitabina [FT], estavudina [d4T], lamivudina [3TC] y zidovudina [AZT]) o nucleótidos (tenofovir [TDF]) y no análogos (nevirapina [NVP], efavirenz [EFV], etravirina [ETV]), los inhibidores de la proteasa que deben ir potenciados con ritonavir (r) o cobicistat (CB) para tener buenos niveles y evitar la generación de resistencias (atazanavir [ATZ], lopinavir [LPV], darunavir [DRV], indinavir [IDV], fosamprenavir [FPV], saquinavir [SQV], tipranavir [TPV]) y los inhibidores de la integrasa (rategravir [RTV], elvitegravir [EVG] y dolutegravir [DTG]). Estos serían los que se utilizan con más frecuencia, otros fármacos menos empleados serían los inhibidores de los correceptores CCR5% y los inhibidores de la fusión.

Existen unas guías de TAR en Pediatría, en las cuales se especifican cuáles son los fármacos de primera línea y cuáles están disponibles y aprobados según las edades. El tratamiento recomendado en la actualidad, consiste en un régimen de tres fármacos: 2 análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) (ABC+3TC o FTC, ZDV+3TC o FTC) y 1 inhibidor de la proteasa (IP) (LPV/r, DRV/r o ATZ/r) o dos INTI + un inhibidor de la trranscriptasa no análogo (INNTI) (NVP, ETV, EFV). Los fármacos de la nueva familia de Inhibidores de la Integrasa (II) (RTV,EVG,DTG) también pueden emplearse como tercer fármaco en combinación junto a los dos INTI, existiendo formulaciones combinadas en un solo comprimido que están aprobadas a partir de 12 años, haciendo más fácil el cumplimiento del TAR en la adolescencia^(6,7).

Antes de iniciar el TAR, debe realizarse el estudio del HLAB5701 en el paciente, ya que este predice hipersensibilidad a ABC, debiéndose evitar su uso si este fuese positivo. También, se debería realizar estudio de mutaciones de resistencias.

El TAR debe realizarse de forma diaria, siendo la medicación comprimidos o jarabes, y cuyo cumplimiento debe ser óptimo, suponiendo ello el cumplimiento de más del 95% de las tomas para evitar la generación de resistencias. Es muy importante concienciar a los adultos responsables del niño de la importancia del TAR y su adherencia correcta. Además, se debe tener en cuenta que las formulaciones y los fármacos no están todos disponibles para todas las edades y estos deben ir modificándose según el peso y superficie corporal del paciente. Se deben realizar controles periódicos para comprobar la eficacia y toxicidad del TAR, cada 3 meses, si el paciente está bien controlado, y de forma más frecuente si no está bien controlado (C viral detectable), acaba de modificarse este, es un niño pequeño que cambia de peso rápidamente o si es un adolescente con problemas en la adherencia. Un paciente en TAR debe mantener controlada la replicación del VIH, manteniendo cargas virales indetectables (<20 copias/ml), si esto no fuese así, debe investigarse la causa. La mayoría de las veces suele ser debido a problemas de cumplimiento, deben descartarse también interacciones farmacológicas, mala dosificación entre otras causas y, si todo ello está descartado, se valorará la posibilidad de que el fracaso sea por falta de eficacia del TAR por resistencias al mismo.

El beneficio del TAR es incuestionable y, además, los fármacos actuales son menos tóxicos que los que se usaban anteriormente. Con el inicio del TAR precoz, así como con el empleo de los nuevos fármacos, apenas se observan toxicidades que se veían en épocas anteriores, relacionadas con la redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia), ni tampoco toxicidades mitocondriales. Se debe monitorizar los lípidos, la glucemia y la resistencia periférica a la insulina, el riñón (función renal y toxicidad tubular), el hueso (densidad mineral ósea mediante DEXA), la función hepática, la afectación del sistema nervioso central en relación con trastornos del sueño y trastornos psiquiátricos, entre otras posibles toxicidades.

Prevención

Debe realizarse educación sexual en la preadolescencia y adolescencia para evitar las nuevas infecciones en la población joven. El test de VIH se debe hacer de forma universal en el embarazo y si fuese negativo, se repetirá, al menos, en el tercer trimestre.

La prevención de la infección VIH en la población infantil y en la adolescencia, consiste en intentar evitar las nuevas infecciones, interviniendo en los puntos en los que se adquiere el VIH.

Adquisición de la infección: en la edad pediátrica, la forma de adquisición de la infección puede ser por dos vías, vertical (de la madre con VIH) y horizontal (sexual o parenteral).

Transmisión de la infección:

1. Transmisión vertical: ha sido y es la forma más frecuente de infección en niños. La tasa de transmisión, sin poner en práctica los protocolos de transmisión maternoinfantil, oscilan entre un 14% y un 35%. En 1994, el ensayo ACTG076, que utiliza zidovudina como profilaxis, demuestra que el tratamiento antirretroviral al final de la gestación, en el parto y en el recién nacido, puede reducir las tasas a un 3,7%-8%. Este hito fue de enorme importancia como prueba de concepto, y así, posteriormente, se ha demostrado que el control de la carga viral en el embarazo mediante el tratamiento combinado en la gestante es el objetivo a conseguir para evitar la transmisión de la infección al recién nacido.

Hoy en día, la realización del test del VIH en las gestantes de forma universal es lo que ha conducido, junto con la aplicación de los protocolos actuales de profilaxis de transmisión maternoinfantil, a disminuir la infección vertical en Pediatría a menos de un 1% si se lleva a cabo de forma correcta. El test de VIH debe realizarse en el primer trimestre del embarazo y posteriormente en el resto de controles si este fuese negativo, sobre todo, siempre repetirlo en el tercer trimestre. Si la gestante estuviese infectada por VIH, se aplicarán los protocolos de prevención de la transmisión maternoinfantil.

La lactancia materna está contraindicada en nuestro medio, ya que la infección se puede adquirir por este mecanismo.

2. Transmisión horizontal: en nuestro medio el control de los hemoderivados hace que no se produzcan infecciones por esta vía. Los niños que acuden de países donde no hay un control tan estricto hace que algunos casos puedan adquirirse de este modo. La vía sexual es una vía de infección por la que pueden infectarse los adolescentes. La población joven está teniendo las relaciones sexuales a edades cada vez más tempranas y, a pesar de tener enorme acceso a la información, la falta de protección hace que se produzcan infecciones de transmisión sexual, entre ellas la infección por el VIH.

En la población adolescente sexualmente activa es imprescindible realizar campañas de educación sexual. Así mismo, como pediatras, es necesario no pasar por alto la educación de la población preadolescente y adolescente en hábitos tóxicos, como son el empleo de drogas consideradas de uso ilícito y otras sustancias adictivas.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Caso clínico

Lactante de tres meses de edad con fiebre/febrícula de dos semanas. Su médico la deriva al Servicio de Urgencias del Hospital, porque ha comenzado con irritabilidad y rechazo de las tomas. Al inicio del cuadro clínico, es diagnosticada de una otitis media, prescribiendo amoxicilina/clavulánico, sin haber mejorado en todo este tiempo. Exploración: Peso (p75%), BEG, muguet, exantema macular parduzco generalizado sin descamación, ACP normal, abdomen con hepatomegalia de 3 cm. Con el diagnóstico de fiebre prolongada, se realizan exploraciones complementarias: Hb: 10,8; 7.700 leucocitos (76% L); GOT: 188; GPT: 68; PCR 0,2 mg/dl; orina sin alteraciones; hemocultivo (pendiente); serologías (pendientes); y Rx tórax (sin hallazgos). Antecedentes familiares: • Madre (nacida en Perú), GAV: 413, proceso febril a las pocas semanas del parto de la paciente, que obligó a retirar lactancia, vista en Urgencias, se realiza una analítica donde se objetiva leucopenia y se la diagnostica de “probable viriasis”. El embarazo de la paciente había sido controlado: presentando en primer trimestre ELISA VIH + con WB-, no se repite posteriormente. • Padre (nacido en Perú), visto en médico de Atención Primaria por faringitis y estomatitis de repetición. No es el padre de los otros hijos que tiene la madre. Exploraciones complementarias: Serologías (TORCH, HCV, HBV, Epstein Bar, Brucela, parvovirus negativas), Mantoux, eco abdominal normal. Evolución: Durante el ingreso: • Fiebre de hasta 40ºC. • Hb: 14,4; leucocitos: 7.600 (57%L); plaquetas: 306.000; VSG: 14; AST: 742; ALT: 317; FA: 394; GGT: 549; PCR: 0. • VIH ELISA positivo, W. Blott indeterminado, se inicia profilaxis con cotrimoxazol. • Carga viral VIH >500.000 copias, CD4 22% (1.540/mm3); CD8 13% (910/mm3); IgG 289 mg/dl; IgA<6; IgM 46 mg/dl. • Durante el ingreso: - Fiebre, candidiasis oral/faríngea (esofágica), hepatoesplenomegalia, alteración neurológica, afectación motora, regresión desarrollo neurológico (pérdida sostén cefálico, alteración de la movilidad del miembro superior derecho). • Estudio familiar: - Madre y padre proceden de Perú diagnosticados de infección por VIH (tras el diagnóstico de la paciente; padre pérdida peso >5 kg y aftas orales). Diagnóstico: infección VIH C2. Tratamiento: Se pauta tratamiento para su infección VIH, según las guías y recomendaciones, así como tratamiento para la candidiasis de mucosas. También, se pauta profilaxis con cotrimoxazol. • Lopinavir/ritonavir+abacavir+lamivudina (sonda nasogástrica). • Profilaxis cotrimoxazol. • Fluconazol oral.

 

Temas de FC

A. Ranera Málaga

Pediatra. Urgencias pediátricas, UCI pediátrica y neonatal. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona

Resumen Las rickettsiosis son un grupo de zoonosis de distribución mundial causadas por bacterias intracelulares del grupo de las fiebres manchadas del género Rickettsia y transmitidas por un vector, generalmente, la garrapata. La lesión histopatológica característica es la vasculitis multisistémica de pequeños vasos. Su incidencia global es baja, pero en los últimos años están cobrando relevancia, considerándose algunas de ellas, como infecciones emergentes. La más frecuente en nuestro medio es la Fiebre Botonosa Mediterránea que se considera endémica en gran parte de la cuenca mediterránea y que se caracteriza por la “mancha negra”, aunque en los últimos años han tomado importancia otras formas clínicas, como el TIBOLA/DEBONEL. El diagnóstico suele realizarse por serología, ya que el microbiológico, en la mayoría de rickettsiosis, es complejo y lento. Por ello, es importante conocer las características clínico-epidemiológicas de cada una de ellas para orientar el diagnóstico desde el inicio y comenzar tratamiento antibiótico precoz, lo que puede evitar complicaciones, que son raras, pero potencialmente graves en algunos casos.

 

Abstract Rickettsiosis is a globally distributed zoonosis caused by the intracellular bacteria Rickettsias. It is a tick-borne disease and its main histopathological feature is a multisystemic small vessel vasculitis. It has a low incidence, however, it has increased in recent years, some being considered as emerging infections. Mediterranean Spotted Fever is the most frequent form of rickettsiosis in our area. It is endemic in the Mediterranean region and produces a characteristic “black spot”, although other similar clinical forms, such as TIBOLA/ DEBONEL, have become important in recent years. The diagnosis is usually made by serology because the microbiological diagnosis, in most Rickettsiosis, is difficult and delayed. Therefore it is important to know the main features of each Rickettsia infection to get to an early diagnosis and early treatment, in order to avoid potentially serious complications.

 

Palabras clave: Rickettsia; Garrapatas; Fiebre Botonosa Mediterránea; Rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas

Key words: Rickettsia; Ticks; Mediterranean Spotted Fever; Spotted Fever Group Rickettsiosis

 

Pediatr Integral 2018; XXII (7): 323 – 332

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Rickettsiosis

Introducción y clasificación

Las rickettsiosis son un grupo de enfermedades infecciosas causadas por bacterias del género Rickettsias. Son zoonosis transmitidas por artrópodos vectores y su incidencia va ligada al ciclo de los mismos. Son conocidas desde la antigüedad, pero en los últimos años están cobrando mayor relevancia, considerándose algunas de ellas como infecciones emergentes.

Las rickettsiosis son un grupo de zoonosis de distribución mundial causadas por bacterias intracelulares obligadas, cuyo ciclo vital transcurre en un artrópodo vector, generalmente la garrapata. Microbiológicamente, son cocobacilos inmóviles, pleomorfos, de 1-2 micrómetros de longitud y 0,3-0,6 micrómetros de anchura, que se multiplican mediante replicación intracelular en huéspedes artrópodos. No pueden cultivarse en medios acelulares, poseen la pared celular y la membrana citoplasmática características de las bacterias y se dividen por fisión binaria.

El hombre es un huésped accidental en el ciclo biológico de las Rickettsias (excepto en el tifus exantemático epidémico) en el que intervienen mamíferos (reservorios) y artrópodos que actúan como reservorios o como vectores.

Pertenecen a la orden Rickettsiales: familia Rickecttsiaceae, tribu Rickettsieae y género Rickettsia, que está subdividido en dos grupos: el de las fiebres del tifus (Rickettsia typhi y Rickettsia prowazeki), y el de las fiebres manchadas, con más de 30 especies diferentes (Tabla I)^(1,2).

Las principales rickettsiosis de interés humano son:

• Grupo fiebres manchadas: Fiebre Botonosa Mediterránea, Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas y TIBOLA/DEBONEL, transmitidas por garrapatas; y la rickettsiosis vesiculosa, transmitida por ácaros.

• Grupo fiebres tíficas: tifus exantemático epidémico y tifus endémico o murino, transmitidos por piojos y pulgas respectivamente.

La ehrlichiosis, transmitida por garrapatas, actualmente está incluida en la familia Anaplasmataceae. Una característica que la diferencia de las rickettsias es que se replican en unas vacuolas derivadas de la membrana celular de las células que infectan, principalmente leucocitos y plaquetas.

La Fiebre Q, originariamente incluida en el grupo de las Rickettsias, hoy se considera una especie aparte, pero con similitudes a las rickettsiosis, por eso la trataremos en el presente capítulo.

Además de estas, se han descrito otras infecciones por Rickettsia epidemiológicamente distintas, pero clínicamente similares. Entre ellas destacan: R. sibirica, agente etiológico del tifus por garrapatas de Siberia, que es endémico en Asia central; R. australis, agente etiológico del tifus por garrapatas de North Queensland, endémico en el este de Australia; R. japonica, agente de la fiebre maculosa, endémica de Japón; y O. tsutsugamusi, agente de la fiebre de los matorrales transmitida por ácaros, endémica en Asia y Oceanía⁽³⁾. Todas estas infecciones presentan características clínicas, anatomopatológicas y epidemiológicas similares, y se tratan de la misma forma, aunque suelen ser leves y se asocian a una pequeña lesión indurada que se desarrolla en el lugar de la picadura.

Epidemiología

Las Rickettsias se transmiten por artrópodos vectores (pulgas, piojos, ácaros y garrapatas). La distribución e incidencia de la enfermedad se encuentra relacionada con el área geográfica, ciclos de vidas y época de actividad del vector (Tabla II).

Aunque estas enfermedades son raras en nuestro medio, la proliferación de viajes internacionales a zonas endémicas supone un riesgo de aparición en nuestro país. En los últimos 25 años, la incidencia de las rickettsiosis ha aumentado dramáticamente, haciendo de ellas, un paradigma ideal para entender las infecciones emergentes⁽⁴⁾.

Según la Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo del BOE, existen 60 enfermedades de declaración obligatoria, entre las que se encuentran: la fiebre botonosa mediterránea (Fig. 1) y la fiebre Q, que requieren envío de datos epidemiológicos básicos de forma semanal. En todo caso, ante la sospecha o confirmación de cualquier rickettsiosis, debemos informar a las autoridades sanitarias de referencia.

Fisiopatología/Etiopatogenia

La lesión anatomopatológica característica de las rickettsiosis es la vasculitis multisistémica de pequeños vasos.

Después de ser introducidas en el organismo, las Rickettssias infectan el endotelio vascular al adherirse a los receptores celulares por diferentes proteínas, favoreciendo su entrada a las células y provocando su multiplicación dentro de estas. Se diseminan posteriormente por el sistema vascular produciendo vasculitis multisistémica de pequeños vasos (Fig. 2)⁽⁵⁾.

Las lesiones más habitualmente encontradas en este grupo de enfermedades son las alteraciones de la capa media de los vasos, como en el grupo de las fiebres manchadas, y las alteraciones endoteliales, como en el grupo tífico. Las lesiones son generalizadas y aparecen en capilares y pequeños vasos arteriales y venosos, con posterior formación de trombos y necrosis hísticas, lo que produce una verdadera vasculitis, origen de las manifestaciones clínicas. No se conoce con exactitud si la lesión vascular se debe al efecto de la anidación de la Rickettsia, por sus toxinas o por la respuesta inmunitaria producida. Los signos y síntomas encontrados se derivan, por tanto, del aumento de la permeabilidad vascular, que puede producir edema, hipovolemia e hipotensión, y del foco infeccioso producido, como: fiebre, exantema (excepto en la fiebre Q y en la mayoría de casos, de ehrlichiosis), cefalea, mialgias y síntomas respiratorios. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas en estos enfermos son poco significativas.

Grupo fiebres manchadas

Fiebre botonosa mediterránea (FBM)

La FBM es una enfermedad endémica en nuestro entorno, cuya lesión característica es la mancha negra producida por la picadura de la garrapata.

Epidemiología

Descrita por primera vez en 1910 en Túnez, los casos de FBM se han publicado de forma exponencial en los últimos años, en la mayoría de países de nuestro entorno. En el área mediterránea, la FBM (o fiebre exantemática mediterránea) es la rickettsiosis exantemática más frecuente, siendo considerada una enfermedad endémica en el norte de África y sur de Europa⁽⁶⁾.

Está causada por R. conorii (existen cuatro subespecies similares que producen cuadros similares) y el principal vector de la enfermedad es la garrapata del perro (Riphicephalus sanguineus), aunque en otras zonas pueden transmitirla otras garrapatas ixódidas. Los huéspedes habituales son pequeños mamíferos roedores y perros, por lo que la mayoría de pacientes refieren haber tenido contacto con estos (a veces, la enfermedad se transmite a partir de garrapatas que se encuentran en el suelo o en las plantas). En todo caso, el ser humano se considera un huésped accidental.

La enfermedad es más frecuente en meses cálidos, con una incidencia máxima en agosto. Afecta a ambos sexos y a cualquier edad, siendo algo más frecuente en varones y en las dos primeras décadas de la vida.

El periodo de incubación es de 4 a 20 días, aunque muchas veces es difícil de determinar, ya que la picadura de la garrapata puede pasar desapercibida.

Manifestaciones clínicas (Tabla III)

La aparición de la clínica suele ser abrupta y casi todos los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como: fiebre, dolor de cabeza, cefalea, mialgias y artralgias. El rash, es muy característico y está presente en el 97-99% de los pacientes. Sin embargo, puede estar ausente durante los primeros días de la enfermedad. Generalmente, es maculopapular, afectando a palmas y plantas, pero en el 10% de los casos puede ser petequial (Figs. 3a y 3b).

 

La lesión de inoculación, producida por la garrapata, es indolora y no pruriginosa. Está presente en el 73% de los casos y puede ser múltiple. En los niños, predomina en la cabeza. Consiste en una lesión ulcerosa, recubierta de una escara negra con un halo eritematoso. Recibe el nombre de “mancha negra” (Fig. 4).

Diagnóstico

Raoult et col. publicaron un Score que puede ayudar a realizar un diagnóstico clínico (Tabla IV); en todo caso, ante la sospecha de FBM, la mejor técnica para establecer el diagnóstico en cuanto a disponibilidad, sensibilidad, especificidad y rapidez es la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Esta técnica permite, además, investigar de forma independiente la presencia de anticuerpos específicos IgM, a fin de distinguir entre infección actual y seropositividad residual. Son títulos significativos a partir de 1/80⁽⁷⁾.

Como en todas las Rickettsiosis, lo ideal sería el cultivo del agente causal, pero para ello se requieren medios de cultivo celulares y se debe trabajar en laboratorios de seguridad que no siempre están disponibles; por ello, el método diagnóstico más utilizado es la serología mediante IFI.

Actualmente, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre y en la lesión de la mordedura de la garrapata, se está utilizando en algunos laboratorios de manera experimental. Se basa en la amplificación de diferentes genes específicos del género Rickettsia y abre un campo muy prometedor en lo que se refiere al diagnóstico microbiológico de esta enfermedad y del resto de Rickettsiosis.

Tratamiento

La doxiciclina vía oral o endovenosa continúa siendo el tratamiento de elección en estas infecciones. Aunque las tetraciclinas no están indicadas en niños menores de 8 años, con pautas cortas de doxiciclina, los efectos adversos son prácticamente nulos, ya que estos efectos se relacionan, sobre todo, con la dosis total administrada durante la infancia. La dosis es de 5 mg/kg/día cada 12 horas en niños y de 100 mg cada 12 horas en adultos. La duración habitual es de 5-7 días. El tratamiento durante un solo día (5 mg/kg/dosis cada 12 horas en niños y 200 mg cada 12 horas en adultos) ha mostrado igual efectividad que las pautas clásicas de 5-7 días⁽⁸⁾, por lo que se puede recomendar en la actualidad. La josamicina (1 g/8 h en adultos y 50 mg/kg/día cada 12 h en niños, durante 5 días) y los nuevos macrólidos, como la claritromicina (500 mg/12 h en adultos y 15 mg/kg/día cada 12 h en niños, durante 5-7 días), pueden ser alternativas válidas para el tratamiento de la FBM, en gestantes o alérgicos a las tetraciclinas.

En cualquier caso, el tratamiento ha de ser instaurado de forma rápida y empírica, ante la sospecha de FBM, antes de la confirmación diagnóstica serológica.

Pronóstico

La FBM se trata habitualmente de una enfermedad benigna y no deja secuelas, pero en un pequeño porcentaje de casos (depende de las series, entre un 1 y un 10% aproximadamente) se pueden producir complicaciones en forma de vasculitis severa con fallo multiorgánico. Los factores que contribuyen a ello son: infección por la subespecie israelensis, retraso en el diagnóstico y tratamiento, uso de antibióticos no adecuados, edad avanzada, inmunodepresión o alcoholismo, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y diabetes⁽⁹⁾.

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR)

La FMMR debe sospecharse en pacientes que hayan viajado a zonas rurales del continente americano y presenten un cuadro clínico característico después de la picadura de una garrapata. Su tratamiento debe ser iniciado precozmente.

Epidemiología

Descrita en 1899 y prototipo de las rickettssiosis transmitidas por garrapatas, está causada por Rickettsia rickettsii. Se transmite al hombre por la picadura de la garrapata del género Dermacentor, que actúa como reservorio y vector a la vez. Esta enfermedad está ampliamente distribuida por el hemisferio occidental (América del Norte y Sur) y la morbilidad depende de la existencia de focos endémicos, como en las Montañas Rocosas de Estados Unidos. Por ello, debe sospecharse en pacientes que hayan estado en zonas rurales del continente americano. La incidencia es máxima entre los meses de abril y octubre y es típica de niños menores de 15 años y personas que frecuentan las áreas infestadas con fines laborales o recreativos.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de entre 2 y 14 días (cuanto más corta más grave) y cursa como una enfermedad sistémica febril con exantema (90% de los casos) que, característicamente, aparece a los 6 días de la infección. Aparecen: cefalea, artromialgias, vómitos, diarreas y tos. El exantema es eritematoso y macular, que posteriormente se puede transformar en petequial, ulcerándose. Inicialmente, afecta a muñecas y tobillos y se generaliza a tronco. Es característica la afectación de palmas y plantas.

La enfermedad puede ser grave y durar 3 semanas, complicándose con: encefalitis/meningitis, miocarditis, afectación pulmonar y renal. Puede aparecer coagulación intravascular diseminada (CID) y signos de shock. Típicamente, es más letal en la raza negra y en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

Diagnóstico

Aunque se ha utilizado la PCR para detectar ADN de R. rickettsii en muestras de sangre de pacientes con formas graves⁽¹⁰⁾, para la confirmación diagnóstica, generalmente se utiliza la serología específica, como la IFI, cuyos títulos diagnósticos son de más de 1/64.

Tratamiento

El tratamiento debe iniciarse de forma empírica cuando hay sospecha, para obtener las máximas probabilidades de éxito, ya que la enfermedad puede evolucionar desfavorablemente. El fármaco de elección es la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas en adultos y 5 mg/kg/día cada 12 horas en niños. En menores de 8 años, se debe usar con precaución, pero la necesidad de tratamiento contra la bacteria tiene más peso que el pequeño riesgo de tinción dental. El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente haya permanecido afebril 2 o 3 días (habitualmente, entre 7 y 10 días de tratamiento).

Linfadenopatía transmitida por garrapatas (TIBOLA/DEBONEL)

Única rickettsiosis que predomina en meses fríos, cuya lesión característica es una escara melicérica en el punto de la picadura con linfadenopatía regional.

De reciente descubrimiento, es una rickettsiosis causada por R. slovaca (recientemente, se ha descrito también por R. rioja) cuyo vector es la garrapata Dermacentor marginatus que parasita animales como: cabras, ovejas y jabalíes, por lo que el contagio humano se produce en contacto con la naturaleza.

El mayor número de casos se han descrito en Hungría, pero también en Francia y otros países de Europa central. En La Rioja y Cataluña, ha habido un importante aumento de casos en los últimos años⁽¹¹⁾.

A diferencia de otras rickettsiosis, los casos de TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy)/DEBONEL (dermacentor-borne, necrosis, eritema, lymphadenopathy) aparecen sobre todo en meses fríos. Es una enfermedad frecuente en niños y la clínica consiste fundamentalmente en la aparición de una escara melicérica (posteriormente, evoluciona a necrótica) en el punto de la picadura de la garrapata (habitualmente, en mitad superior de cuerpo/cuero cabelludo) rodeada de un halo eritematoso y linfadenopatía regional dolorosa (Fig. 5).

 

Cuando la escara desaparece, puede persistir una alopecia residual. La fiebre aparece solo en uno de cada 3 pacientes, siendo generalmente de bajo grado. El diagnóstico es clínico, ya que la serología solo es positiva en un número pequeño de casos y el tratamiento de elección es la doxiciclina 2,2 mg/kg/dosis cada 12 horas en niños o 100 mg cada 12 horas en adultos durante 7-10 días o azitromicina durante 5 días.

Rickettsiosis vesiculosa

Única rickettsiosis causada por un ácaro del ratón, cuya lesión característica es una vesícula en la zona de la picadura.

También llamada rickettsiosis variceliforme, está causada por Rickettsia akari. La transmisión al humano es accidental y la produce la picadura de un ácaro del ratón, Allodermanyssus sanguineus. No se ha encontrado un patrón estacional. El cuadro clínico comienza con una lesión primaria en el lugar de la picadura del artrópodo y posterior aparición de una vesícula que se transforma en costra negra o escara, a la vez que aparece linfadenopatía regional. A los 2-6 días del inicio de la fiebre, aparecen erupciones papulovesiculares eritematosas generalizadas en tronco, cara y extremidades, incluidas palmas y plantas. El proceso habitualmente es autolimitado y no suele presentar complicaciones. El diagnóstico es mediante serología por inmunofluorescencia indirecta. El tratamiento indicado es la doxiciclina a las dosis habituales, que debe mantenerse durante 2-5 días.

Grupo tífico

Tifus exantemático epidémico

Transmitida por el piojo corporal común, es típica de zonas de hacinamiento y bajas condiciones de salubridad. Aparece en meses fríos.

Está causado por Rickettsia prowazekii y su único reservorio es el ser humano. Se transmite por el piojo corporal Pediculus humanus corporis, que se infecta al alimentarse de una persona portadora de esta rickettsia y lo transmite al defecar sobre la piel, material contaminado. Su transmisión requiere un contacto personal estrecho, por lo que es típico de situaciones de hacinamiento, falta de saneamiento, etc.

La enfermedad, suele aparecer en forma de brotes epidémicos en periodos fríos. Tiene una incubación de unos 7 días y cursa con síntomas inespecíficos como: fiebre elevada, cefaleas, artromialgias y malestar general. A los 4-7 días, aparece un exantema maculopapular confluente en tórax y extremidades, que respeta palmas y plantas. Inicialmente, es eritematoso y, posteriormente, se vuelve petequial o hemorrágico, evolucionando finalmente a áreas pigmentadas de color parduzco. Pueden aparecer complicaciones neurológicas o respiratorias. La enfermedad de Brill-Zinsser es la replicación de estas rickettsias en un paciente portador crónico en situaciones de inmunodepresión y el curso es mucho más benigno^(3,12).

El diagnóstico se realiza mediante pruebas indirectas como la serología por inmunofluorescencia indirecta. Una variación de cuatro veces en los títulos de anticuerpos entre los sueros de la fase aguda y de convalecencia tiene valor diagnóstico, pero no permite distinguir la forma endémica de la epidémica.

El tratamiento de elección es la doxiciclina (2-4 mg/kg/día en dos dosis en menores de 45 kg o 100 mg/12 h en adultos) que debe mantenerse, al menos, hasta 3 días después de desaparecer los síntomas, siendo la duración habitual de 7-10 días. Para la desparasitación, deben utilizarse cremas o geles pediculicidas como piretrinas al 0,16-0,33% o lindano al 1%.

Tifus endémico o murino

Transmitida por la pulga de la rata o del gato y de distribución mundial y buen pronóstico en pediatría, se considera el paradigma de la enfermedad infecciosa emergente.

Está causado por Rickettsia typhi (antiguamente R. mooseri), microorganismo similar a la Rickettsia prowazekii. Su reservorio natural es la rata y el vector de transmisión entre ellas y entre ellas y el hombre es la pulga murina (Xenopsylla cheopis), que transmiten la Rickettsia a través de sus heces que contaminan las heridas cutáneas o, también, siendo inhaladas. Recientemente, se ha demostrado que la pulga del gato (Ctenocephalides felis) puede desempeñar un importante papel en el ciclo biológico y en la transmisión de R. typhi a seres humanos.

La enfermedad es de distribución mundial y tiene una máxima incidencia entre abril y octubre. Su importancia clínica y sanitaria se ha subestimado a pesar de constituir en la actualidad un paradigma de enfermedad infecciosa emergente.

El periodo de incubación es de 6 a 14 días y el cuadro clínico es similar al del tifus epidémico, pero menos grave. En niños pequeños, el cuadro suele ser benigno. La fiebre es el signo más habitual y pueden aparecer mialgias y cefalea. El exantema suele ser macular/maculopapular rosado, de predominio en tronco y raíces de miembros. Existen complicaciones graves, pero no son habituales.

El diagnóstico se realiza igual que en el resto de rickettsiosis, mediante pruebas serológicas (IFI).

El tratamiento de elección consiste en dos únicas dosis de doxiciclina (2 mg/kg/dosis en menores de 45 kg o 100 mg/dosis en adultos). Hay que eliminar las pulgas murinas mediante insecticidas, a ser posible antes de usar raticidas, ya que las pulgas buscan huéspedes alternativos cuando no existen ratas en el entorno.

Ehrlichiosis

Endémica de Estados Unidos, la ehrlichiosis produce típicamente citopenias por la afinidad de esta bacteria por las células sanguíneas.

Conjuntamente con el género Anaplasma, la Ehrlichia se clasifica actualmente en la familia Anaplasmataceae. Tienen similitudes microbiológicas y clínicas, por eso se comentará brevemente en el presente capítulo. Una característica diferencial, es que estas especies se aglomeran en el citoplasma celular y forman unas inclusiones visibles al microscopio llamadas mórulas. La afinidad de estas bacterias por las células sanguíneas es la responsable de las citopenias causadas, que pueden generar grados importantes de inmunodepresión e infecciones oportunistas.

La ehrlichiosis monicítica humana es endémica del sur y sureste de Estados Unidos. Ha habido algún caso aislado descrito en Europa y África. Está producida por Ehrlichia chaffeensis y su vector principal es la garrapata Ambly­omma americanum. El ciervo de cola blanca es el huésped habitual. Hay pocos casos descritos en pediatría y la clínica reportada es de fiebre, cefaleas, mialgias y rash (66-69% de los pacientes), así como vómitos y linfadenopatías⁽¹³⁾. Los hallazgos de laboratorio habituales son leucopenia, trombocitopenia y elevación de las aminotransferasas, LDH y fosfatasa alcalina. El diagnóstico microbiológico es extremadamente dificultoso y requiere serologías por IFI o PCR. El tratamiento de elección en todos los pacientes es la doxiciclina que se administra a 5 mg/kg/día en dos dosis en menores de 45 kg de peso (en mayores de 45 kg las dosis son de 100 mg cada 12 horas). La duración del tratamiento es de 7-10 días. En general, la evolución es favorable, pero pueden aparecer complicaciones como: convulsiones, coma y fallo renal o respiratorio.

Fiebre Q

Causada por Coxiella burnetti, actualmente no se considera una Rickettsiosis. No tiene vector, sino que la transmisión es por fómites, inhalación o ingesta de leche no pasteurizada.

Epidemiología

La fiebre Q es una zoonosis que inicialmente se clasificó dentro del grupo de la familia Rickettsiaceae, pero estudios posteriores demostraron que pertenece al grupo de las gamma-proteobacterias, familia Legionellaceae. C. burnetii es un bacilo gramnegativo de pequeño tamaño, que por su similitud con el resto de Rickettsias, trataremos en el presente capítulo. Esta zoonosis afecta a diversas especies de animales, sobre todo rumiantes, y de modo accidental al ser humano, por lo que no tiene vector. La enfermedad es endémica en todo el mundo. La inhalación de aerosoles generados por materiales infectados espontáneamente, como orina, heces y leche de animales de granja, y la manipulación de animales son los mecanismos de transmisión más frecuentes⁽¹⁴⁾. También, se han descrito casos por consumo de leche no pasteurizada. El periodo de incubación suele variar entre 14 y 22 días.

Manifestaciones clínicas

La infección por Coxiella burnetti puede ser asintomática (55-60%), aguda (40%) o crónica (1-5%)⁽¹⁴⁾. La infección aguda, caracterizada por su polimorfismo, presenta manifestaciones clínicas que dependen de la puerta de entrada del patógeno. Cursa con mayor frecuencia, como un cuadro de neumonía atípica con fiebre elevada y distrés respiratorio agudo. Otras veces, puede cursar con: afectación hepática, pericarditis y miocarditis, meningoencefalitis o granulomas. Otras manifestaciones menos frecuentes pueden ser: anemia hemolítica, pancreatitis, neuritis óptica y oligoartritis.

La infección crónica generalmente se presenta en pacientes trasplantados, inmunodeprimidos o cardiópatas, en forma de endocarditis.

Diagnóstico

El diagnóstico más utilizado es el indirecto, mediante inmunofluorescencia indirecta, ya que los cultivos son difíciles de realizar en todos los laboratorios y pueden dar falsos negativos. Son significativos los títulos de anticuerpos de clase IgG ≥ 1/128, la seroconversión y los títulos de anticuerpos de clase IgM ≥ 1/32.

Tratamiento

El tratamiento de la fiebre Q aguda consiste en doxiciclina a 5 mg/kg/día en dos dosis en niños o 100 mg cada 12 horas en adultos y se debe continuar hasta que el paciente haya permanecido afebril durante 2 o 3 días. En la meningoencefalitis y endocarditis, se considera eficaz un tratamiento con fluoroquinolonas, puesto que penetran la barrera hematoencefálica, pero estos antibióticos no están indicados en pacientes menores de 18 años y hay que valorar el riesgo/beneficio. En la hepatitis por fiebre Q, hay que asociar tratamiento con prednisona (2 mg/kg/día durante 7 días) por la producción de autoanticuerpos⁽¹⁵⁾.

Prevención de las picaduras por garrapata

La prevención del acceso de las garrapatas a la piel incluye las siguientes medidas:

• En excursiones a la montaña, permanecer en caminos y vías.

• Colocar los pantalones dentro de las botas o calcetines.

• Vestir camisas de manga larga y de color claro.

• Aplicar repelentes con dietiltoluamida (DEET) en las superficies de la piel.

La DEET sebe usarse con precaución en niños pequeños por posibilidad de reacción tóxica. La aplicación de permetrina sobre la ropa mata las garrapatas de forma efectiva. En las áreas endémicas, resulta fundamental la búsqueda frecuente de garrapatas, en particular en zonas con pelo y en niños.

Las garrapatas de mayor tamaño deben extraerse con cuidado y no deben aplastarse entre los dedos porque así, se puede transmitir la enfermedad. La tracción gradual de la cabeza con una pequeña pinza desaloja la garrapata. El punto donde la garrapata estaba adherida debe limpiarse con alcohol. La aplicación de vaselina en gel, calor o irritantes no son formas eficaces de quitar las garrapatas. No está indicado el uso de antibioterapia empírica tras la picadura de una garrapata⁽¹⁶⁾.

En la tabla V, se indican las características generales de algunas rickettsiosis de interés humano.

Función del pediatra de Atención Primaria

• Informar de forma clara y correcta sobre la prevención de las picaduras de garrapatas en pacientes que puedan tener contacto con animales o que viajen a zonas rurales/endémicas de enfermedades transmitidas por garrapatas.

• Tener presente las rickettsiosis en el diagnóstico diferencial de la fiebre y exantema en pacientes con riesgo de haberlas contraído.

• Tratar y derivar a un servicio de urgencias hospitalario, de forma precoz, ante la sospecha clínica de rickettsiosis.

• Retirar de forma correcta las garrapatas de la piel de los pacientes y dar normas de reconsulta claras tras la picadura de estas.

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Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Libro de referencia para los interesados en rickettsiosis, que realiza una revisión completa sobre las características microbiológicas, epidemiológicas y clínicas de estas enfermedades. Editado por Raoult y Parola, grandes conocedores del tema.

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Sencilla, pero interesante revisión de las rickettsiosis, sobre todo, aquellas de nuestro entorno y del grupo tífico. Disponible en castellano.

– Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, Paddock CD, et al. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis-United States: a practical guide for physicians and other health-care and public health professionals. MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR-4): 1-27.

Guía práctica americana para el manejo y tratamiento de la fiebre manchada de las montañas rocosas, erhlichiosis y anaplasmosis. Realizada por el grupo de trabajo de rickettsiosis del CDC (centro control enfermedades americano). Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/.

– Rodríguez Arranz C. Enfermedades transmitidas por garrapatas en Pediatría. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención primaria. Junio 2016. (Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa/contenido/documentos).

Documento actualizado y elaborado por el grupo de enfermedades infecciosas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, en el que se tratan todas aquellas enfermedades transmitidas por garrapatas. Aparecen diversas imágenes de utilidad.

– Parola P, Paddock CD, Raoult D. Tick-borne rickettsioses around the world: emerging diseases challenging old concepts. Clin. Microbiol. 2005; Rev. 18: 719-56.

Exhaustiva revisión de las enfermedades producidas por Rickettsia, aquellas que afectan a los humanos y aquellas potencialmente patógenas. Profundiza mucho en las técnicas diagnósticas y los tratamientos.

– Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States. A Practical Guide for Health Care and Public Health Professionals. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Recommendations and Reports / Vol. 65 / No. 2 May 13, 2016.

Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/cme/conted.html una gran revisión actualizada de todas las enfermedades causadas por Rickettsia realizada por el CDC americano.

 

Caso clínico

Niño de 7 años, de vacaciones estivales en una casa rural, que consulta al centro de Atención Primaria de zona por fiebre máxima de 38,3ºC de 2 días de evolución y malestar general con cefalea y dolores musculares. No presenta diarreas ni vómitos ni otra sintomatología. En la historia clínica informática consta una visita 14 días antes, por mordedura de garrapata. Antecedentes personales Alergia al epitelio de perro tratada con inmunoterapia hace 2 años con buena respuesta, sin nuevos brotes a pesar de convivir con animales. Antecedentes familiares Sin interés. No ambiente epidémico familiar. Exploración física “Triángulo de evaluación pedíatrica: Aspecto alterado, respiración estable, circulación estable”. Regular aspecto general, normohidratado y normocoloreado. No exantemas ni petequias. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen sin masas ni megalias, no doloroso. Orofaringe normal sin exudados y otoscopia bilateral normal. Alguna adenopatía laterocervical pequeña rodadera no dolorosa. Aparato locomotor normal, con dolor a nivel de musculatura de extremidades inferiores, sin signos clínicos de artritis. Neurológicamente estable, sin meningismo ni focalidades. Evolución Dada la edad del paciente, el poco tiempo de evolución de la fiebre y la normalidad en la exploración física, se decide remitir al paciente a domicilio con tratamiento sintomático con ibuprofeno y paracetamol y control en 24 horas. A la mañana siguiente, el paciente persiste con fiebre que ha aumentado a 39,2ºC y en la exploración física, destaca un exantema maculopapular que afecta a palmas y plantas, pero no a boca. La madre ha observado una lesión en zona nucal con una costra negra (Fig. 6). Dada la evolución, se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias. Figura 6. Pruebas complementarias • Hemograma: leucocitos: 9.750/μl (60% neutrófilos, 22% linfocitos); hemoglobina: 9,7 g/dl; hematocrito: 31,7%; plaquetas: 118.000/μl. • Bioquímica: sodio: 132 mEq/L; potasio: 3,8 mEq/L; AST: 53 UI/L; ALT: 47 UI/L; proteínas totales: 7,8 g/dl; albúmina: 3,2 g/dl; VSG: 39 mm/h; PCR: 3,7 mg/dl; LDH: 92 UI/L (V.N 60 a 70 UI/L). Resto normal. • Radiografía de tórax: normal. Evolución posterior Se inicia tratamiento con doxiciclina a 5 mg/kg/día en dos dosis y, dada la estabilidad clínica y analítica, se da de alta a domicilio con control en infecciosas en 48 horas.

 

 

Temas de FC

A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo

Departamento de Pediatría del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen Las infecciones osteoarticulares (IOA) son aquellas que involucran huesos y articulaciones. Pueden manifestarse clínicamente en forma de osteomielitis aguda (OmA) o artritis séptica (AS) que, en ocasiones, pueden coexistir; también se incluyen las miositis agudas bacterianas. Su incidencia en la infancia es alta, siendo más frecuente la OmA. Aparece mayoritariamente en menores de 5 años y, aunque en la mayoría de casos se trata de niños previamente sanos, hay una serie de factores que predisponen a su desarrollo. La etiología de las IOA es predominantemente bacteriana, siendo el Staphylococcus aureus el agente causal más común a cualquier edad. Existen ciertos hallazgos clínicos que deben hacer considerar la posibilidad diagnóstica de una IOA, como son: el dolor a punta de dedo, la tumefacción o la impotencia funcional. Las pruebas de laboratorio y de imagen ayudan a confirmar el diagnóstico. La artrocentesis juega un papel clave en el diagnóstico y el tratamiento de la AS, por lo que debe realizarse lo antes posible. El tratamiento ha de iniciarse precozmente para evitar secuelas y se basa en la antibioterapia junto con el drenaje quirúrgico, en casos seleccionados. En los últimos años, se ha demostrado que pautas antibióticas cortas son eficaces para el tratamiento de las IOA no complicadas.

 

Abstract Osteoarticular infections (OAI) are those that involve bones and joints. The clinical presentation can be as acute osteomyelitis (AO) or septic arthritis (SA), which can sometimes coexist, it also includes acute bacterial piomyositis. The incidence of OAI in childhood is high and AO is the most frequent. Most of cases occur in children younger than five years and although majority of cases the children were previously healthy, there are some risk factors that predispose to their development. It is commonly caused by bacteria and the most frequent etiological agent is Staphylococcus aureus in children of all ages. Initial diagnosis of OAI is based on clinical history of well-localized pain, swelling or functional limitation. Laboratory and imaging studies help to confirm the diagnosis. Arthrocentesis plays a key role in the diagnosis and treatment of SA, so it should be performed as soon as possible. Treatment should be started promptly to avoid sequelae and it is based on antibiotic therapy, along with surgical drainage in selected cases. Recent studies have shown that short courses of antibiotics are effective for the treatment of OAI without complications.

 

Palabras clave: Osteomielitis; Artritis; Artrocentesis; Staphylococcus aureus.

Key words: Osteomyelitis; Arthritis; Arthrocentesis; Staphylococcus aureus.

 

Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316 – 322

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Osteomielitis y artritis séptica

Introducción

Las infecciones osteoarticulares son aquellas que involucran huesos y articulaciones y, en ocasiones, pueden asociar afectación de la musculatura asociada.

Las infecciones osteoarticulares son aquellas que involucran huesos y articulaciones, pudiendo complicarse con afectación de la musculatura asociada. Pueden manifestarse clínicamente en forma de osteomielitis aguda (OmA) o artritis séptica (AS)⁽¹⁾:

• Osteomielitis aguda (OmA): es la inflamación del hueso de origen infeccioso, suele ser unifocal, afectando, generalmente, a las metáfisis de huesos largos, especialmente: fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%).

• Artritis séptica (AS): es la inflamación de una cavidad articular de origen infeccioso. Más del 90% son monoarticulares, siendo las articulaciones de miembros inferiores las más frecuentemente afectadas.

Hasta en un 30% de niños (sobre todo, neonatos y lactantes) coexisten OmA y AS: osteoartritis, especialmente en las articulaciones de hombro y cadera por la existencia de metáfisis intraarticular. Puede aparecer además, como se ha dicho, piomiositis asociada, que complica el manejo de la infección osteoarticular y, en ocasiones, también existe exclusivamente una miositis aguda bacteriana.

En ambos casos, el paciente requiere una atención preferente, ya que la demora en el tratamiento puede conducir a la afectación irreversible de la epífisis⁽²⁾.

Epidemiología

Las infecciones osteoarticulares se dan predominantemente en niños menores de 5 años previamente sanos, siendo la más frecuente la osteomielitis aguda.

Las infecciones osteoarticulares son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una prevalencia en países desarrollados de 20.000 casos/100.000 niños⁽³⁾. La OmA es hasta 2 veces más frecuente que la AS⁽²⁾. Un estudio reciente⁽⁴⁾ informó un aumento de 2,8 veces en la osteomielitis en los últimos 20 años, mientras que en la artritis séptica, las tasas se han mantenido constantes.

Los niños varones se ven afectados dos veces más que las niñas⁽⁵⁾, se cree que debido al mayor número de traumatismos o microtraumatismos en ellos. El 50% de los casos se produce en menores de 5 años previamente sanos⁽⁶⁾, aunque se han descrito determinadas circunstancias que predisponen a su aparición:

• Heridas, erosiones e infección por varicela.

• Anemia drepanocítica.

• Inmunodeficiencia, por ejemplo: enfermedad granulomatosa crónica.

• Heridas penetrantes, por ejemplo: a través de la suela de un zapato o sandalia.

• Ocupación, por ejemplo: manejo de animales y trabajo de laboratorio.

• Contacto con tuberculosis pulmonar o viviendo en áreas endémicas.

• Recién nacidos: prematuridad, infecciones de la piel, bacteriemia o candidemia y catéter venoso central previo.

Etiopatogenia

La infección se suele producir vía hematógena, aunque también puede provenir de focos contiguos. El microorganismo más frecuente es el Staphylococcus aureus.

La mayoría de las infecciones osteoarticulares en niños son de origen hematógeno⁽⁷⁾, con mucha menos frecuencia, también pueden ser secundarias a una infección adyacente, bien de material protésico o a través de un traumatismo.

El Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente en las infecciones osteoarticulares a cualquier edad, pero existen otros microorganismos que varían en función de la edad y de los factores de riesgo asociados⁽³⁾. En los últimos años, Kingella kingae se ha situado como segunda bacteria más frecuente, especialmente en los lactantes (Tabla I).

El Staphylococcus aureus se caracteriza por poseer numerosas proteínas de superficie responsables de la formación de biofilms, de la inhibición de la quimiotaxis o las leucocidinas (leucocidina de Panton-Valentine) que destruyen los leucocitos.

Manifestaciones clínicas

Típicamente, se presentan como dolor localizado y limitación del movimiento de la región afecta. En niños más pequeños, los síntomas pueden ser inespecíficos.

• Síntomas generales: los síntomas iniciales en la IOA, especialmente en niños pequeños, pueden ser inespecíficos, como: irritabilidad, disminución del apetito o de la actividad⁽⁸⁾. La fiebre no siempre está presente, siendo más frecuente en la AS.

• Síntomas locales: lo más significativo es el dolor localizado, típicamente a punta de dedo, y la disminución de la movilidad de la zona afecta, con la adopción de una postura antiálgica⁽⁹⁾. Cuando la infección se sitúa en los miembros inferiores o eje axial, es típica la aparición de cojera o rechazo de la deambulación. En los pacientes con espondilodiscitis y sacroilitis, la sedestación es dolorosa y mantienen la típica postura de trípode.

En las infecciones superficiales (o cuando se produce un absceso subperióstico) puede existir tumefacción, calor e incluso eritema. Conviene destacar que el eritema de la piel suprayacente a una articulación indica afectación de tejidos blandos, no correspondiéndose siempre con una artritis.

Diagnóstico

La sospecha clínica, la anamnesis y la exploración física son el primer paso hacia el diagnóstico. La analítica sanguínea y las pruebas de imagen ayudarán a confirmarlo.

El gold estándar para el diagnóstico de la infección osteoarticular asienta en el nivel de sospecha clínica⁽¹⁰⁾. Ni las pruebas de laboratorio ni de imagen son diagnósticas, por lo que es preciso una anamnesis y una exploración física minuciosa.

Anamnesis

Se debe preguntar sobre: fiebre, heridas, infecciones pasadas los días previos, sobre todo del tracto respiratorio y digestivo, uso reciente de antibióticos, vacunas, contacto con tuberculosis y antecedentes de enfermedades reumatológicas.

Exploración física

• Observación de la actitud espontánea.

• Signos inflamatorios locales en región afecta.

• Buscar dolor óseo, típico a la presión a punta de dedo.

• Comenzando por el lado contralateral al dolor, realizar movimientos de todas las articulaciones buscando limitación.

• Comparación del lugar afectado con el contralateral sano, para distinguir diferencias de actitud, tamaño, temperatura y color.

• Buscar puntos de posible puerta de entrada.

• Valoración de la sedestación y la deambulación.

Pruebas complementarias

• Laboratorio, solicitar siempre:

- Hemograma: ocasionalmente presentan leucocitosis con neutrofilia.

- Bioquímica, que incluya PCR y VSG. Su elevación es frecuente, aunque inespecífica⁽¹¹⁾. La combinación de ambas incrementa su utilidad inicial, siendo improbable la existencia de una IOA si no se elevan los primeros días del ingreso⁽³⁾. La PCR es útil para saber la respuesta al tratamiento, pues tiene un descenso rápido en 48-72 horas si la evolución es favorable. La VSG no es útil para monitorizar la respuesta a corto plazo, pues se mantiene elevada bastantes días, aunque la evolución sea favorable.

- Hemocultivo: debe recogerse siempre para intentar la identificación del microorganismo responsable, aunque su rentabilidad es < 50%. La técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) permite identificar patógenos difíciles de cultivar y es útil en la diferenciación temprana entre MSSA (Staphylococcus Aureus meticilín sensible) y MRSA (Staphylococcus Aureus meticilín resistente)⁽¹²⁾.

• Imagen: se debe realizar siempre una radiografía simple y una ecografía de la zona afecta, útil para descartar otras patologías, como fracturas o tumores y para poner de manifiesto la presencia de derrame articular y/o colecciones.

- Radiografía simple: debe ser la primera prueba de imagen realizada. Los primeros 10-14 días suele ser normal, pero es obligada para descartar otras patologías⁽¹³⁾.

- Ecografía: en la AS detecta derrame articular en el 95% de los casos, aunque las características ecográficas no son patognomónicas de infección⁽¹⁴⁾ (Fig. 1). En la OmA es útil para poner de manifiesto abscesos subperiósticos o de partes blandas, pero su normalidad no excluye la infección. La técnica Doppler puede documentar un aumento del flujo vascular, pero tampoco su ausencia descarta una infección.

- RMN: es la mejor prueba diagnóstica para el diagnóstico de la OmA con una alta sensibilidad y especificidad⁽¹⁵⁾. Su coste, la necesidad de sedación en niños pequeños y su menor disponibilidad hacen que su uso quede restringido a casos con evolución tórpida y casi nunca de urgencia.

- Gammagrafía ósea: es menos sensible que la RM, pero en muchos centros es más accesible y, además, no precisa sedación del paciente.

• Artrocentesis: debe realizarse ante toda sospecha de AS previo al inicio del tratamiento antibiótico⁽¹⁶⁾. Se remitirá muestra de líquido sinovial para bioquímica, citología y para gram y cultivo de bacterias. La citobioquímica del líquido sinovial ofrece una aproximación diagnóstica (Tabla II). La PCR en líquido sinovial permite identificar bacterias con mal crecimiento en cultivo como la K. kingae.

• Punción ósea: en casos de sospecha de OmA, se puede realizar una biopsia que confirme la presencia de infección y permita la identificación del agente causal. Debe realizarse bajo sedoanalgesia y previo al inicio de tratamiento antibiótico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se plantea con procesos que producen dolor osteoarticular o alteración en las pruebas de imagen:

• Traumatismos.

• Tumores óseos benignos y malignos.

• Enfermedades reumatológicas, como: la artritis juvenil idiopática o el lupus.

• Osteítis inflamatoria no bacteriana.

• Artritis reactiva.

• Sinovitis transitoria de cadera.

• Enfermedad de Perthes.

• Infartos óseos. Especialmente en niños con drepanocitosis (Fig. 2).

• Celulitis e infecciones de partes blandas.

Tratamiento

Toda sospecha de osteomielitis o artritis séptica debe ingresar para administración precoz de antibioterapia intravenosa durante un mínimo de 2-5 días.

• Drenaje de AS: tiene una finalidad diagnóstica, como ya se explicó, pero también terapéutica. Tanto la artrocentesis como la artrotomía permiten la descompresión y el lavado del espacio articular, evitando el compromiso vascular y favoreciendo la eficacia del antibiótico tras la evacuación del material purulento. Aunque ambas técnicas pueden realizarse en cualquier articulación, se considera de primera elección la artrocentesis (incluso en artritis de hombro o de cadera), ya que tiene la ventaja de ser una técnica poco traumática y conseguir una recuperación rápida del paciente⁽¹⁷⁾. Se debe valorar la realización de artrotomía si artritis de cadera complicada o si es una artritis con mala evolución tras artrocentesis.

• Tratamiento quirúrgico en OmA: durante el ingreso se deberá considerar el tratamiento quirúrgico si existen abscesos subperiósticos o de tejidos blandos, o bien, si no se produce una mejoría clínica tras 48-72 h de antibioterapia⁽¹⁷⁾ (Fig. 3).

• Antibioterapia empírica i.v. (Tabla III): los niños mayores de 3 meses con una IOA deberían permanecer ingresados para tratamiento empírico inicial i.v. durante 2-5 días^(18,19). Para los menores de 3 meses, no existen suficientes datos para justificar la modificación de la recomendación actual que un curso completo de, al menos, 4 semanas de curso de antibióticos i.v.⁽²⁰⁾. Para el paso a antibioterapia oral y alta hospitalaria, debería objetivarse un descenso del nivel de PCR de, al menos, un 30%, desaparición de la fiebre durante 24-48 h y una mejoría de los signos y síntomas de la infección. Según las guías de consenso actuales⁽¹⁷⁾, la duración total del tratamiento antibiótico debe ser de mínimo 10-14 días en el caso de AS y de 20 días en el caso de OmA, aunque lo más importante es el tratamiento corto intravenoso. En infecciones por MRSA o MSSA productor de PVL (Panton-Valentine leukocidin), se recomienda un mínimo de 3-4 y 4-6 semanas, respectivamente, para AS y OmA.

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Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Artículo muy reciente en el que se hace una amplia y magnífica revisión del estado actual de las IOA en niños, con especial hincapié en cuestiones aún no resueltas.

- Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr. 2015; 83: 216.e1-216.e10.

Última actualización del Documento de consenso de SEIP-SERPE-SEOP sobre la etiopatogenia y el diagnóstico de las IOA, muy útil para la práctica diaria.

- Saavedra-Lozano J, Calvo C, Carol RH, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr. 2015; 82: 273.e1-273.e10.

Se trata de la continuación del documento antes expuesto. Esta segunda parte se centra en el manejo terapéutico de las IOA.

- Peltola H, Pääkkönen M. Acute Osteomyelitis in Children. N Engl J Med [Internet]. 2014; 370: 352-60. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1213956.

Artículo de revisión acerca del estado actual del tratamiento de la IOA. Sus autores son los responsables de ensayo clínico llevado a cabo por la Universidad de Helsinki en 2010, que demostró la eficacia de tratamientos antibióticos reducidos.

- Fernández Fraga P, Murias Loza S. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones Articulares. Pediatr Integral. 2017; XXI (3): 154–59.

Artículo muy útil en el que se realiza una revisión de las posibles causas de tumefacción articular y se añaden nociones sobre su manejo inicial.

 

Caso clínico

Lactante de 18 meses que acude al Servicio de Urgencias, derivado desde su pediatra de Atención Primaria, por fiebre de hasta 38,2ºC y cojera de 2 días de evolución. Lo encuentran, además, irritable y con disminución del apetito. No síntomas catarrales ni gastrointestinales en los días previos. No refieren traumatismo. Antecedentes personales Sano, no ingresos previos. Vacunas según calendario de comunidad autónoma. No viajes fuera de España. Antecedentes familiares Sin relevancia. Exploración física A la exploración física, presenta rechazo a la bipedestación e impotencia funcional de miembro inferior derecho, con dolor localizado a nivel de rodilla (Fig. 4). Figura 4. Pruebas complementarias • Hemograma: leucocitos: 24.000/ul con 70% de PMN; Hb: 12,5 g/dl; plaquetas: 549.000/ul. Bioquímica renal y hepática: normales; PCR: 7,9 mg/dL; VSG: 50 mm/h. • Radiografía de miembro afecto: sin alteraciones. • Ecografía de rodilla: sin alteraciones. Evolución Ante la sospecha de osteomielitis, ingresa para tratamiento con cefuroxima intravenosa. A la mañana siguiente, se realiza RMN de la extremidad derecha (Fig. 5) donde se observa un absceso subperióstico extenso en el lado posterior del fémur, con participación de los músculos circundantes, pero sin afectación de la articulación de la rodilla. Figura 5. A las 48 horas presenta mejoría clínica, queda afebril e inicia movilización activa del miembro con marcha autónoma. Se realiza analítica de control con normalización de las cifras de leucocitos y descenso de la PCR (PCR 2,4 mg/dL). Ante la buena evolución clínica, tras 5 días de ingreso, se pasa a antibioterapia oral con cefuroxima y, al día siguiente, se concede el alta a domicilio. Hemocultivos estériles al alta.

 

 

Temas de FC

T. del Rosal Rabes,
F. Baquero Artigao

Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Resumen La adenitis cervical es habitual en la infancia, especialmente en los menores de 5 años. Su etiología más frecuente es infecciosa. Las adenitis bilaterales aparecen principalmente en relación con infecciones por virus respiratorios, citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB). La adenitis aguda unilateral está producida en la mayoría de casos por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las causas más frecuentes de adenitis infecciosa subaguda/crónica son: CMV, VEB, micobacterias atípicas y enfermedad por arañazo de gato. Las pruebas complementarias se realizarán fundamentalmente en casos de evolución subaguda/crónica, ante la existencia de signos de alarma (masas duras, adheridas, supraclaviculares o de crecimiento rápido sin signos inflamatorios, síntomas constitucionales) o cuando sea necesario obtener un diagnóstico microbiológico o citológico. Las adenitis agudas bilaterales suelen resolverse espontáneamente. El tratamiento de elección de las adenitis bacterianas son cefalosporinas de primera generación. En las adenitis subagudas/crónicas, el tratamiento variará según la etiología de la adenopatía.

 

Abstract Cervical lymphadenitis is very common in childhood, especially in children under 5 years of age. Most cases have an infectious etiology. Bilateral adenitis occurs mainly in relation to viral respiratory infections, cytomegalovirus (CMV) and Epstein-Barr virus (EBV). Acute unilateral adenitis is mainly due to Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes. The most frequent causes of subacute/chronic infectious lymphadenitis are CMV, EBV, atypical mycobacteria and cat scratch disease. Investigations will be performed mainly in cases of subacute/chronic evolution, in the presence of warning signs (firm and fixed nodes, supraclavicular location, rapidly growing lymph nodes with no inflammatory signs, systemic symptoms) or when it is necessary to obtain a microbiological or cytological diagnosis. Acute bilateral adenitis usually resolves spontaneously. First-line antibiotic therapy of bacterial adenitis are first generation cephalosporins. The treatment of subacute/chronic lymphadenitis will vary according to the etiology of the adenopathy.

 

Palabras clave: Ganglios linfáticos; Linfadenopatía; Linfadenitis; Staphylococcus aureus; Micobacterias no tuberculosas

Key words: Lymph nodes; Lymphadenopathy; Lymphadenitis; Staphylococcus aureus; Nontuberculous mycobacteria.

 

Pediatr Integral 2018; XXII (7): 307 – 315

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Adenitis cervical

Introducción

La adenitis cervical es frecuente en la infancia y la mayoría de casos se pueden manejar en Atención Primaria.

El término adenopatía hace referencia a alteraciones del tamaño y/o la consistencia de los ganglios linfáticos⁽¹⁾. Se consideran aumentados de tamaño los ganglios cervicales mayores de 1 centímetro (0,5 cm en neonatos). También son patológicos los ganglios pétreos o de superficie irregular y aquellos en los que existe ulceración cutánea o fijación a planos profundos⁽²⁾. Cuando aparecen signos inflamatorios locales, hablamos de adenitis⁽¹⁾, aunque en la práctica se utilizan a menudo los términos adenopatía y adenitis, indistintamente. En la edad pediátrica, la mayoría de las adenopatías son reactivas a infecciones respiratorias, principalmente de etiología vírica, y suelen desaparecer en unas semanas⁽²⁾.

Ante un paciente con adenopatías, debemos establecer si son localizadas o generalizadas (afectación de 2 o más regiones no contiguas en el contexto de una enfermedad sistémica). Las adenopatías localizadas suelen ser consecuencia de una infección del ganglio afectado, de la zona que drena o de ambos^(3,4). Las adenopatías cervicales representan las adenopatías localizadas más frecuentes⁽⁵⁾, y son en las que se centra el presente artículo.

Epidemiología

Su incidencia es difícil de establecer, ya que la mayoría de casos son autolimitados y aparecen en el contexto de infecciones respiratorias altas virales. Se calcula que existen adenopatías cervicales palpables hasta en el 45% de los niños sanos⁽⁶⁾.

Fisiopatología

El aumento de tamaño ganglionar puede deberse a proliferación de los linfocitos en respuesta a un proceso infeccioso local o sistémico (lo más frecuente) o a un trastorno linfoproliferativo. También puede ocurrir infiltración del ganglio por células inflamatorias o malignas⁽⁶⁾.

Etiología y clasificación

La etiología es muy variada y habitualmente benigna, siendo lo más frecuente: causas infecciosas.

Las causas más frecuentes de adenitis cervical se resumen en la Tabla I^(1-3). Clásicamente, se han dividido los casos de linfadenitis cervical en tres grupos: aguda bilateral (la más frecuente), aguda unilateral y subaguda-crónica. Se consideran de evolución aguda los casos de menos de 7-21 días de evolución, según los autores. Los casos subagudos/crónicos evolucionan durante semanas/meses^(1,2,4,6).

Clínica

Adenitis aguda bilateral^(1,2,4-6)

Forma más frecuente, habitualmente en respuesta a una infección por virus respiratorios, infección viral sistémica o faringoamigdalitis aguda.

Las adenopatías reactivas a infección por virus respiratorios aparecen especialmente en niños menores de 5 años. Suelen ser pequeñas y sin signos inflamatorios, no supuran y tienen un curso autolimitado, aunque en algunos casos pueden persistir durante semanas.

Las infecciones por virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) afectan principalmente a los ganglios cervicales posteriores y pueden acompañarse de: fiebre, faringoamigdalitis exudativa, exantema, esplenomegalia y edema palpebral y/o periorbitario. La faringoamigdalitis es más frecuente en la infección por VEB, mientras que la hepatoesplenomegalia y el exantema ocurren más a menudo en CMV. La infección por CMV es más frecuente en los menores de 4 años.

La fiebre faringoconjuntival asociada a infecciones por adenovirus se caracteriza por fiebre, faringitis y conjuntivitis. Son más frecuentes las adenopatías cervicales que las preauriculares y muchos casos presentan hepatoesplenomegalia.

La gingivoestomatitis por herpes simple cursa con: fiebre, úlceras orales, eritema gingival y adenopatías laterocervicales y submandibulares dolorosas.

La faringoamigdalitis aguda estreptocócica se caracteriza por dolor de garganta de comienzo brusco, con eritema y/o exudados faringoamigdalares, acompañado de fiebre y adenopatías cervicales anteriores dolorosas a la palpación. No suelen existir síntomas catarrales y es más frecuente en mayores de 5 años.

Adenitis aguda unilateral^(1,2,4,6)

Relacionada principalmente con infecciones bacterianas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

Las adenitis cervicales unilaterales pueden ser reactivas a procesos infecciosos, generalmente bacterianos, del área ORL (absceso periamigdalino o cervical profundo, otitis/mastoiditis, infecciones dentales) o ser consecuencia de la infección bacteriana de la propia adenopatía (adenitis infecciosa).

Las adenitis infecciosas son adenopatías de tamaño mayor a 2-3 centímetros y curso agudo (generalmente horas o pocos días), dolorosas a la palpación, presentando signos inflamatorios locales en la mayoría de los casos. Los niños pueden tener fiebre, pero no es habitual una afectación importante del estado general. Los ganglios más frecuentemente afectados son los submandibulares (Fig. 1).

Más del 80% de los casos se deben a S. aureus y con menor frecuencia a S. pyogenes. Las infecciones por estas bacterias son más frecuentes en preescolares (1-4 años), secundarias a un foco infeccioso orofaríngeo o cutáneo (impétigo). La clínica es indistinguible en ambas bacterias. La complicación más frecuente es la abscesificación, que aparece en el 10-25% de los casos. En el momento actual, la mayoría de aislamientos de S. aureus en adenitis cervical en nuestro medio son sensibles a meticilina. Se estima que las infecciones por S. aureus meticilín-resistente representan hasta el 13% de las infecciones de piel y partes blandas producidas por este microorganismo, siendo más frecuentes en las familias de origen extranjero⁽⁷⁾. Las infecciones por anaerobios suelen aparecer en niños mayores con patología dentaria.

En lactantes menores de 3 meses, hay que considerar la posibilidad de síndrome celulitis-adenitis por Streptococcus agalactiae, que cursa con fiebre, afectación del estado general e inflamación cervical mal delimitada, con celulitis de la piel suprayacente. La región submandibular es la más frecuentemente afectada. Este síndrome constituye una forma poco frecuente de sepsis tardía por S. agalactiaey requiere estudio completo de sepsis, incluyendo punción lumbar, ya que hasta el 90% asocian bacteriemia y el 25-50% meningitis^(4,8).

En la enfermedad de Kawasaki, la adenitis cervical es el menos frecuente de los signos clínicos principales (fiebre, cambios en extremidades, exantema, conjuntivitis bilateral sin exudado, cambios en labios y cavidad oral). Suele ser unilateral y localizada en el triángulo cervical anterior. Para considerarla criterio de Kawasaki, su diámetro debe ser superior a 1,5 cm. Habitualmente, son adenopatías firmes, no fluctuantes y sin eritema cutáneo⁽⁹⁾.

En las infecciones cervicales profundas (abscesos retrofaríngeos y parafaríngeos), pueden existir adenopatías cervicales uni o bilaterales de aparición aguda. Debemos sospechar estas infecciones en niños menores de 3 años con fiebre elevada, afectación del estado general y tortícolis, con adenopatías cervicales sin signos inflamatorios.

Adenitis subaguda/crónica^(2,4)

Las causas más frecuentes en nuestro medio son: infecciones por VEB, CMV, micobacterias atípicas y enfermedad por arañazo de gato.

La afectación suele ser: bilateral, en VEB, CMV, toxoplasmosis y VIH; unilateral, en micobacterias no tuberculosas y enfermedad por arañazo de gato; y variable, en tuberculosis.

La adenitis por micobacterias no tuberculosas (MNT) es la manifestación más frecuente de la infección por estos microorganismos en niños inmunocompetentes⁽¹⁰⁾. El principal agente etiológico en países desarrollados es Mycobacterium avium complex, aunque en los últimos años se ha documentado la emergencia de Mycobacterium lentiflavum en nuestro medio⁽¹¹⁾. La adenitis por MNT afecta casi exclusivamente a los menores de 5 años. No suele existir clínica sistémica. En la mayoría de casos, se trata de adenitis unilater. 2).

Los cambioales de localización submandibular o laterocervical anterior. La afectación preauricular es menos frecuente, pero característica^(10,12). Suelen ser adenitis indoloras, de aparición rápida, con aumento gradual de tamaño en 2-3 semanas y alto riesgo de fluctuación y fistulización espontánea (Figs de la piel suprayacente (inicialmente eritematosa y posteriormente violácea) son característicos, pero no aparecen en todos los casos⁽⁴⁾. La prueba de tuberculina puede ser positiva hasta en el 20-65% de los casos, pero habitualmente es menor de 15 mm y la radiografía de tórax es normal⁽¹⁰⁾. Las técnicas diagnósticas basadas en la detección de interferón-gamma (IGRA) pueden ser útiles en pacientes con prueba de tuberculina positiva, para diferenciar la infección por MNT de la tuberculosis. Los IGRA pueden ser positivos en algunas infecciones por MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum y M. flavescens), que no son causa frecuente de adenitis en nuestro medio^(4,10).

La adenitis tuberculosa es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. En la actualidad, es mucho menos frecuente en nuestro medio que la adenitis por MNT. Suele afectar a niños mayores y a menudo se acompaña de fiebre y de otros síntomas constitucionales. La adenitis es, a veces, bilateral y suele afectar a cadenas cervicales posteriores y supraclaviculares (Fig. 3).

Inicialmente, los ganglios son de consistencia dura y sin signos inflamatorios, pero tras la caseificación pueden necrosarse y drenar espontáneamente⁽¹³⁾. El 37-56% presenta alteraciones en la radiografía de tórax⁽¹⁰⁾. Las características diferenciales entre la adenitis por MNT y tuberculosis se resumen en la Tabla II⁽⁴⁾.

La enfermedad por arañazo de gato está producida por Bartonella henselae. Aparece una pápula en el lugar de inoculación (arañazo o contacto con mucosas) y una adenopatía regional, de 5 a 60 días más tarde. La adenopatía suele ser única y de gran tamaño (>4 cm); el 30-50% supura. Si aparece clínica constitucional, suele ser leve, presentando fiebre menos del 50% de los pacientes⁽¹⁾. En casos de inoculación conjuntival, puede aparecer el síndrome oculoglandular de Parinaud, con granulomas o úlceras conjuntivales y adenopatías preauriculares o submandibulares⁽²⁾.

La primoinfección por Toxoplasma gondii es normalmente asintomática, aunque en un 10% produce adenitis cervicales sin tendencia a la supuración ni signos inflamatorios locales⁽¹⁾. Las adenopatías suelen ser bilaterales, simétricas y menores de 3 cm.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, es suficiente con una historia clínica y exploración física completas.

Es importante realizar una exploración física completa, prestando especial atención a la exploración de todas las cadenas ganglionares, visceromegalias, lesiones en piel y exploración ORL⁽²⁾. Los criterios de derivación urgente a hospital se resumen en la Tabla III⁽⁵⁾.

Anamnesis^(1,2,6,14)

• Edad: las adenopatías en niños pequeños se deben mayoritariamente a procesos infecciosos, mientras que la frecuencia de tumores aumenta en adolescentes.

• Dentro de la patología infecciosa, en menores de 4 años, destacan las adenopatías reactivas a infecciones respiratorias virales, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenesy micobacterias atípicas, mientras que en mayores de 5 años aumenta la frecuencia de anaerobios, toxoplasmosis, tuberculosis y enfermedad por arañazo de gato.

• Forma de comienzo, tiempo de evolución y velocidad de crecimiento: aumento rápido en infecciones bacterianas y tumores.

• Infecciones recientes: principalmente del tracto respiratorio superior, por la alta incidencia de adenopatías reactivas. Interrogar también sobre contacto con: enfermos de tuberculosis, infecciones respiratorias, mononucleosis infecciosa, etc.

• Vacunación: ver si el calendario está completo y ha habido vacunación reciente. Aunque son infrecuentes, pueden aparecer reacciones locales con adenopatías tras la administración de distintas vacunas (DTP, triple vírica y BCG).

• Tratamiento farmacológico habitual: existen fármacos que pueden producir adenopatías (Tabla I).

• Contacto con animales. Considerar enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis, brucelosis, tularemia.

• Viajes recientes: valorar otras causas de adenitis que no aparecen en nuestro medio, como la histoplasmosis o la infección por Yersinia pestis.

• Sintomatología asociada: anorexia, astenia, pérdida de peso, fiebre, lesiones cutáneas, artralgias, diátesis hemorrágica. La clínica constitucional sugiere tuberculosis, neoplasia o enfermedad reumatológica.

• Tratamiento antibiótico previo: en las adenopatías que no evolucionen bien con tratamiento antibiótico, considerar abscesificación u otras posibilidades diagnósticas (especialmente virus y micobacterias).

• Episodios previos similares. La presencia de infecciones recurrentes, abscesos y adenitis supurativa sugiere defectos del fagocito, principalmente enfermedad granulomatosa crónica.

Exploración física^(1,2,6,14)

• Estado nutricional y grado de afectación general, para intentar valorar la cronicidad y gravedad del proceso.

• Adenopatía: tamaño (medir con regla), consistencia, movilidad, dolor a la palpación, fístulas cutáneas y signos inflamatorios locales. Es frecuente palpar ganglios linfáticos cervicales de menos de 2 cm en niños menores de 8 años sin signos inflamatorios, sin que tengan ninguna implicación patológica. También son frecuentes los ganglios retroauriculares y occipitales en lactantes pequeños.

• Examinar las cadenas ganglionares accesibles a la palpación, valorando si se trata de una adenitis regional o generalizada.

• Alteraciones cutáneas (exantema, ictericia, púrpura o lesiones cutáneas distales a la adenopatía).

• Cavidad oral: caries, enfermedad periodontal, aftas o faringoamigdalitis.

• Visceromegalias: valorar síndrome mononucleósico, infección por adenovirus o etiología tumoral. Otras causas menos frecuentes son la infección por VIH y la brucelosis.

• Exploración de articulaciones: considerar brucelosis y conectivopatías en casos con afectación articular.

• Palpación tiroidea.

• Presencia de conjuntivitis. La inyección conjuntival puede indicar: infección por adenovirus (hiperemia bilateral con lagrimeo y secreción amarillenta), enfermedad de Kawasaki (hiperemia bilateral sin exudado) o síndrome oculoglandular de Parinaud (granulomas o úlceras conjuntivales unilaterales asociadas con adenopatía preauricular o submandibular, relacionada con la enfermedad por arañazo de gato y la tularemia).

• Datos sugestivos de malignidad: síndrome de Horner, opsoclono-mioclono.

Signos de alarma^(2,3,15)

• Masas duras, adheridas a planos profundos, de diámetro mayor de 3 centímetros y curso rápidamente progresivo sin signos inflamatorios, especialmente si están situadas en región supraclavicular. El 60% de adenopatías supraclaviculares en la infancia se deben a tumores malignos⁽¹⁶⁾.

• Adenopatías generalizadas o confluentes.

• Clínica constitucional (pérdida de peso >10%, fiebre de más de 1 semana sin signos de infección del tracto respiratorio superior, sudoración nocturna, artromialgias), tos, disnea, disfagia, hepatoesplenomegalia dura, palidez, púrpura, ictericia y síndrome hemorrágico.

Pruebas complementarias^(2,3,6,17)

Valorar según los hallazgos de la historia clínica y exploración física. No se necesitan pruebas complementarias en todos los casos, ya que la mayoría, principalmente las adenitis bilaterales agudas, son benignas y autolimitadas. Por el contario, en casos de evolución subaguda/crónica, las pruebas complementarias cobran mayor importancia⁽¹⁾.

Primer nivel

• Hemograma (valorar extensión de sangre periférica), bioquímica incluyendo función hepática, LDH, ácido úrico y VSG.

• Prueba de tuberculina.

• Serología (CMV, VEB, Toxoplasma, Bartonella henselae, VIH según sospecha clínica).

• Frotis faríngeo para test rápido estreptocócico y cultivo si faringitis exudativa.

• Radiografía de tórax. Permite valorar la presencia de adenopatías mediastínicas y la afectación pulmonar.

Segundo nivel

• Ecografía de adenopatías. Según su disponibilidad y accesibilidad, podría considerarse de primer nivel⁽⁵⁾. Es la prueba de imagen más útil, ya que ofrece información sobre tamaño y estructura ganglionar. Está especialmente recomendada en casos de etiología poco clara o dudas diagnósticas y para descartar abscesificación en adenitis bacteriana^(1,18).

• Estudio anatomopatológico: punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia abierta. Sus indicaciones se resumen en la Tabla IV^(2,3,16).

Además de para el estudio anatomopatológico, permiten realizar diagnóstico microbiológico (tinción de Gram y Ziehl-Neelsen, cultivo convencional y para micobacterias, PCR para micobacterias). En la práctica, suele realizarse PAAF antes que biopsia por su accesibilidad y la rapidez de los resultados, pero la utilidad de la PAAF para el diagnóstico de neoplasias es limitada, ya que no informa adecuadamente sobre la arquitectura ganglionar⁽¹⁴⁾. En el diagnóstico de malignidad, es bastante específica (92-100%), pero menos sensible (67-100%)⁽¹⁸⁾. Es posible que la biopsia no proporcione un diagnóstico definitivo, en cuyo caso se recomienda seguimiento estrecho del paciente para detectar, de forma precoz, cambios en la adenopatía y aparición de nueva clínica⁽⁶⁾.

• IGRA: valorar en pacientes con prueba de tuberculina positiva, para diferenciar la infección por MNT de la tuberculosis⁽¹⁰⁾.

Tercer nivel

• Aspirado de médula ósea.

• TC torácico y/o abdominal, PET/TC.

• Anticuerpos antinucleares.

Diagnóstico diferencial (Tabla V)^(2-4,14)

Las masas en línea media son más frecuentemente lesiones congénitas que adenopatías.

Tratamiento

La adenitis aguda bilateral suele resolverse espontáneamente. El tratamiento de elección de la adenitis bacteriana es cefadroxilo.

Adenitis aguda bilateral

No suelen ser necesarias pruebas complementarias ni tratamiento. Habitualmente, se resuelve espontáneamente en 7-10 días⁽⁴⁾. En casos con clínica sistémica (fiebre, malestar general), adenitis progresiva o persistente (>8 semanas), se recomienda realizar: hemograma, PCR o VSG, bioquímica con función hepática, prueba de tuberculina y serologías para VEB, CMV y Toxoplasma. Valorar VIH, según sospecha clínica^(2,5).

Sospecha de adenitis bacteriana

Tratamiento antibiótico cubriendo S. aureus y S. pyogenes (también anaerobios si patología dentaria).

El fármaco de primera elección es cefadroxilo, 30 mg/kg/día en 2 dosis. También puede emplearse amoxicilina-clavulánico (40 mg/kg/día en 3 dosis). Otras alternativas son: cloxacilina (50-75 mg/kg/día en 3 o 4 dosis) y cefuroxima-axetilo (30 mg/kg/día en 2 dosis). Clindamicina (20-30 mg/kg/día en 3 dosis) puede emplearse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata a beta-lactámicos y niños procedentes de zonas con altas tasas de resistencia a meticilina en los S. aureus adquiridos en la comunidad. Otra alternativa en caso de sospecha de S. aureus resistente a meticilina es cotrimoxazol (8-12 mg/kg/día de trimetoprim en 2 dosis). En niños mayores con enfermedad periodontal, se recomienda asegurar buena cobertura frente a anaerobios (amoxicilina-clavulánico, clindamicina). El tratamiento antibiótico debe mantenerse 10-14 días^(1,2,4,17).

La mayoría de casos mejoran en 48-72 horas, aunque pueden tardar varias semanas en resolverse por completo⁽¹⁾. Si no hay mejoría tras 48 horas de tratamiento antibiótico correcto, se recomienda realizar ecografía, para descartar la presencia de abscesificación, y puede valorarse PAAF para intentar aislar la bacteria responsable. Los casos con fluctuación, fistulización o datos de abscesificación en la ecografía deben ser valorados por el cirujano. En aquellos casos en los que no hay datos de abscesificación, pero sigue existiendo clínica de adenitis aguda pese al tratamiento antibiótico oral, se recomienda ingreso para tratamiento intravenoso y descartar otras etiologías⁽²⁾. Otras indicaciones de ingreso se recogen en la Tabla VI^(2,17).

En los pacientes que ingresan, el tratamiento de elección es cefazolina (50 mg/kg/día cada 8 horas i.v.), siendo otras alternativas válidas: amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/día cada 8 horas i.v.), cloxacilina, clindamicina y cefuroxima^(2,17). En caso de no mejoría en 2 o 3 días, debe valorarse la realización de PAAF. En lactantes menores de 3 meses con sospecha de síndrome celulitis-adenitis, se recomienda tratamiento con cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 horas i.v.

Tratamiento de adenitis infecciosas subagudas y crónicas

• Enfermedad por arañazo de gato^(1,2,4,6): suele curar espontáneamente en 1-3 meses. Valorar tratamiento con azitromicina 10 mg/kg/24 horas v.o. durante 5 días en pacientes con clínica sistémica (acorta la sintomatología) e inmunodeprimidos. En los ganglios dolorosos y supurativos, se puede realizar punción-aspiración para mejorar los síntomas.

• Adenitis tuberculosa⁽¹⁹⁾: en caso de sospecha, se recomienda remitir al paciente a un centro con experiencia en el manejo de tuberculosis pediátrica. El tratamiento es análogo al de la forma pulmonar de la enfermedad: se recomienda iniciar 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) hasta conocer la sensibilidad de la cepa del paciente o del caso índice. El tratamiento con etambutol se suspenderá si se confirma sensibilidad de la cepa al resto de fármacos de primera línea. El tratamiento de inicio se mantendrá durante dos meses y, posteriormente, se continuará durante 4 meses con isoniazida y rifampicina. No se recomienda prolongar el tratamiento en caso de supuración o fístula. En caso de tuberculosis resistente, se emplearán pautas más prolongadas en centros especializados. Si el tratamiento médico fracasa (trayectos fistulosos crónicos o ganglios sintomáticos residuales), se recomienda exéresis quirúrgica.

• Adenitis por micobacterias no tuberculosas⁽¹⁰⁾: la actitud debe individualizarse según las características de la adenitis (Figs. 4 y 5).

El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica, que debe realizarse lo más precozmente posible, especialmente antes de que aparezca fistulización espontánea (dificulta la intervención, asocia mayor morbilidad quirúrgica y peor resultado estético). La principal complicación de la cirugía es la paresia de la rama mandibular del nervio facial, pero en la mayoría de casos, es transitoria. No debe realizarse exéresis parcial ni incisión y drenaje, ya que aumentan el riesgo de fistulización crónica y recidivas. Se puede plantear el tratamiento médico inicial en adenitis de alto riesgo quirúrgico, por su localización anatómica, extensas, bilaterales o con fistulizaciones múltiples. No hay evidencia sobre la pauta antibiótica más eficaz, pero en la actualidad, se recomienda tratamiento combinado, incluyendo un macrólido (claritromicina o azitromicina) junto a etambutol, rifabutina o ciprofloxacino durante 3-6 meses, según la respuesta clínica. La observación estrecha sin tratamiento puede ser una alternativa en caso de adenopatías únicas pequeñas (<2 cm).

• Toxoplasmosis e infecciones virales⁽¹⁾: no precisan tratamiento específico salvo en pacientes inmunodeprimidos.

Función del pediatra de Atención Primaria

Conocer las causas más frecuentes de adenitis cervical en niños. Hacer una primera aproximación diagnóstica basada en los datos de la historia y la exploración física, y las pruebas complementarias de primer nivel en aquellos casos en que esté indicado. Identificar, de forma precoz, los signos de alarma de patología tumoral. Conocer el tratamiento de las infecciones más habitualmente causantes de adenitis.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg. 2006; 15: 99-106.

Artículo muy completo sobre las diferentes entidades que cursan con adenitis cervical en la infancia, su aproximación diagnóstica y tratamiento.

- Tower RL, Camitta BM. Linfadenopatía. Nelson. Tratado de Pediatría. 20ª ed., Madrid: Elsevier España; 2016, p. 2521-2.

Texto muy breve y claro que recoge los aspectos fundamentales de la evaluación del paciente con adenopatías, tanto localizadas como generalizadas.

- Núñez Cuadros E, Baquero Artigao F, Grupo de trabajo sobre infección por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012; 77: 208.e1-208.e12.

Documento muy completo que abarca aspectos de clínica, diagnóstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. En las últimas dos páginas, incluye un excelente resumen sobre las recomendaciones del grupo de trabajo y un algoritmo de manejo de los casos con sospecha de adenitis por micobacterias.

- King SK. Lateral neck lumps: A syste­matic approach for the general paediatrician. J Paediatr Child Health. 2017; 53: 1091-5.

Buen resumen sobre las principales causas de adenopatías laterocervicales en la infancia, con fotos ilustrativas.

 

Caso clínico

Niño de 17 meses que ingresa por adenitis cervical sin mejoría con tratamiento antibiótico. Había consultado 3 días antes en Atención Primaria por aparición de tumoración laterocervical unilateral de unas 12 horas de evolución, con eritema y calor local, con fiebre de 38º. No otra sintomatología. Su pediatra había pautado cefadroxilo 30 mg/kg/día vía oral, refiriendo los padres buen cumplimiento y tolerancia. Antecedentes personales Embarazo controlado normal. Parto a término. Periodo neonatal normal. Lactancia materna (continúa actualmente). Diversificación alimentaria sin incidencias. Curva ponderal ascendente. Dos episodios de neumonía (solo uno con confirmación radiológica) tratados ambulatoriamente, a los 12 y 15 meses. No otras infecciones previas. Vacunado según calendario. Acude a guardería desde los 9 meses. Antecedentes familiares Padres sanos no consanguíneos, primer hijo. Familia de origen ecuatoriano, el niño ha nacido en España y no ha viajado. Exploración física Buen estado general. Adenopatía submandibular izquierda de 4 cm de diámetro, dolorosa a la palpación, con eritema y calor local, sin clara fluctuación. En región submandibular derecha, se palpa adenopatía de 2 cm de diámetro sin signos inflamatorios. No se palpan adenopatías en el resto de cadenas ganglionares. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Neurológico normal. Otoscopia y orofaringe normales. Pruebas complementarias - Analítica: Hemograma: Hb: 11,8 g/dl; leucocitos: 16.600/mm3 (neutrófilos: 12.800), plaquetas: 415.000. Bioquímica básica, hepática y renal normales. PCR: 74,5 mg/L. - Ecografía cervical: adenopatías submandibulares bilaterales de bordes mal definidos, de diámetros máximos 45 mm en lado izquierdo y 38 mm en lado derecho con signos de abscesificación. - Cultivo de pus de drenaje: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, sensible a clindamicina y cotrimoxazol. - Prueba de tuberculina: 0 mm a las 72 horas. - Burst test: positivo. Evolución Ingresa con tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/día) con aumento de tamaño y aparición de signos inflamatorios en adenopatía submandibular derecha y sin mejoría de adenitis izquierda. Tras realización de ecografía, es valorado por cirugía pediátrica. Se realiza drenaje quirúrgico con salida de abundante material purulento y, tras conocer el resultado del cultivo, se cambia tratamiento antibiótico a clindamicina i.v. con mejoría posterior. Al alta, se pauta cotrimoxazol oral y se cita en consulta para seguimiento. Buena evolución, con resolución completa de la adenitis.

 

 

Temas de FC

A. Justo Ranera*, P. Soler-Palacín*^,‡, M.G. Codina**^,‡, C.R. Gonzalo de Liria***^,‡

*Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatría, Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.**Servicio de Microbiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.***Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. ‡ Vall d’Hebron Institut de Recerca. Universitat Autònoma de Barcelona.

Resumen Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden presentarse como: meningitis, encefalitis o meningoencefalitis, según el área encefálica afectada. Los virus son la causa más frecuente, y dentro de estos los enterovirus, seguidos por virus herpes y otros como paraechovirus, virus respiratorios o arbovirus. Tienen mayor incidencia en menores de un año y niños de entre 5 y 10 años, en épocas de verano y otoño. Estos virus pueden dar sintomatología sistémica, más o menos específica, y afectar de forma variable distintas áreas del SNC. Es importante una rápida evaluación del paciente, buscando la etiología mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, como: el análisis de líquido cefalorraquídeo, pruebas de imagen y electroencefalograma. El diagnóstico diferencial se establece principalmente con infecciones del SNC por otros microorganismos, encefalitis de causa autoinmune y otras encefalopatías. El pronóstico es variable en función del área afectada y el virus responsable. Es recomendable un seguimiento posterior de estos pacientes. Las medidas de prevención más importantes son las de higiene general y la vacunación en casos específicos.

 

Abstract Central nervous system (CNS) infections can present as meningitis, encephalitis, or meningoencephalitis, depending on the involved CNS area. Viruses are the most frequent cause with enterovirus, followed by herpes viruses, paraechovirus, some respiratory viruses and arbovirus being the commonest causes. There is a peak of incidence in children under one year of age and also in children between 5 and 10 years, mainly during summer and autumn. Systemic symptoms are usually unspecific and CNS involvement may vary depending on the causative virus. A fast evaluation of the patient is mandatory, through the anamnesis, physical examination and complementary tests as cerebroespinal fluid analysis, imaging and electroencephalogram. The differential diagnosis is established mainly with other CNS infections, autoimmune encephalitis and other encephalopathies. The prognosis is variable depending on the affected area and the causative virus. It is advisable to follow up on these patients after the disesase have resolved. General higiene and the vaccination in specific cases are the most important prevention measures.

 

Palabras clave: Encefalitis viral; Meningitis viral; Infecciones virales del SNC

Key words: Viral encephalitis; Viral meningitis; Viral CNS infections

 

Pediatr Integral 2018; XXII (6): 282 – 293

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Meningoencefalitis viral

Introducción

Los virus son la causa más frecuente de infecciones en el sistema nervioso central. Pueden manifestarse como: meningitis, encefalitis o meningoencefalitis.

Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) pueden manifestarse como un cuadro meníngeo, produciendo la sintomatología clásica de: fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez nucal. También pueden manifestarse en forma de: inflamación del parénquima, encefalitis, presentando en mayor o menor grado disfunción neurológica, disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones en la personalidad o el comportamiento, convulsiones o focalidad neurológica. Hablamos de meningoencefalitis cuando existe una inflamación, tanto de las meninges como del parénquima cerebral, con la consiguiente suma de las potenciales manifestaciones clínicas comentadas^(1-4).

Los virus son la causa más frecuente de infecciones del SNC, con muchos posibles agentes etiológicos implicados. Pueden causar enfermedad por infección directa, y replicación en SNC (encefalitis viral aguda), o por procesos mediados por mecanismos inmunológicos. Estas entidades, difíciles de diferenciar clínicamente, a menudo presentan diferencias radiológicas muy útiles en su diagnóstico diferencial^(1-3,5).

Epidemiología

La incidencia estimada de encefalitis es de entre 1,5 y 7 casos por cada 100.000 habitantes y año. Es más frecuente en menores de un año y entre 5 y 10 años, y en los meses de verano y otoño.

Los virus son responsables de la inmensa mayoría de infecciones del SNC. Estas infecciones presentan dos picos de máxima incidencia en Pediatría: menores de un año y niños entre 5-10 años. Es difícil conocer la epidemiología exacta, por la gran variedad de síntomas que pueden producir, lo que hace que la presentación clínica, en ocasiones, no sea específica y pueda confundirse con otras entidades. Se estima una incidencia de encefalitis de 1,5 a 7 casos /100.000 habitantes/año, sin tener en cuenta las epidemias. Las infecciones virales del SNC son más frecuentes en los meses de primavera, verano y otoño (mayor tasa de infecciones enterovirales y de virus transmitidos por artrópodos), y parecen ser ligeramente más frecuente en niños que en niñas (en torno al 55%)^(1-3,5-7).

Etiología

Los enterovirus son la principal causa de meningitis y encefalitis en la infancia, seguidos de los virus de la familia herpes. Paraechovirus, virus respiratorios y arbovirus (en áreas endémicas) también pueden causar meningoencefalitis.

La familia de enterovirus (EV), que incluye: poliovirus, echovirus, coxsackievirus, rhinovirus y los propios enterovirus, producen en la mayoría de las ocasiones infecciones asintomáticas. Sin embargo, son la causa más común, tanto de meningitis como de encefalitis viral en la edad pediátrica (85-95% en meningitis y 10-20% encefalitis virales, respectivamente). Aunque algunos serotipos mantienen su prevalencia durante todo el año, generalmente producen brotes durante los meses de verano y otoño. Los poliovirus asocian en un bajo porcentaje de sus infecciones (?1%) parálisis flácida y poliomielitis paralítica; aunque actualmente, el virus solo circula en unos pocos países de África y Asia (Nigeria, Pakistán y Afganistán). El enterovirus A-71 (EV71) es considerado como el EV no poliovirus más neuropatogénico, puede afectar al SNC produciendo: meningitis, encefalitis, romboencefalitis y, en raras ocasiones, parálisis flácida o edema pulmonar neurogénico^(3,5,13).

En la primavera de 2016, se registró un brote epidémico de infección por EV71 en Cataluña, con clínica neurológica asociada (romboencefalitis y, ocasionalmente, mielitis), siendo el mayor registrado en los últimos años en Europa, y no coincidiendo con brotes similares en países próximos. En este brote, que tuvo su pico a mediados del mes de mayo, se registraron casos procedentes de las cuatro provincias catalanas, y se vieron afectados un total 105 niños⁽¹³⁾.

Los paraechovirus (PeV), especie muy similar a los EV, producen habitualmente cuadros respiratorios o gastrointestinales autolimitados, aunque pueden producir: meningitis, encefalitis y cuadros de sepsis en menores de 3 meses, sobre todo, el PeV3. También son más frecuentes en verano y otoño^(8,10,12).

Los virus de la familia herpes son frecuentemente responsables de infecciones del SNC, como el virus herpes simple (VHS), que produce infecciones graves, siendo la causa más común de encefalitis necrotizante (>85%). Cuando la infección por VHS se adquiere a través del canal del parto, puede causar cuadros de meningoencefalitis en neonatos. El virus varicela zóster (VVZ) puede producir: encefalitis, meningitis, cerebelitis (afectación más común) o mielitis. Suele asociar vasculitis y lesiones hipóxico-isquémicas. Otros virus de esta familia como: citomegalovirus (CMV), virus de Ebstein-Barr (VEB) y virus herpes humanos 6 y 7 (VHH-6 y VHH-7) también pueden infectar el SNC, aunque mucho menos frecuentemente en pacientes inmunocompetentes^{(1,3,5,7,9,14)}.

Los arbovirus son virus transmitidos por la picadura de artrópodos, que también pueden afectar al SNC, aunque en la mayoría de las ocasiones producen infecciones asintomáticas. Presentan distribución mundial, con diferencias según áreas geográficas, y mayor incidencia en climas tropicales. En climas templados son más frecuentes durante el verano-otoño. En Europa, los arbovirus más frecuentes son: el virus de la encefalitis por picadura de garrapata (tick borne virus) o encefalitis centroeuropea, que afecta a más de 20 de los 30 países de la Unión Europea y Rusia (Fig. 1), y el West Nile Virus, endémico en el este y norte de África, Asia, Australia y norte y sur de América, del que se han documentado casos en el este y sur de Europa.

Otros arbovirus infrecuentes en nuestro medio, que deben ser considerados en viajeros e inmigrantes de zonas endémicas son: el virus de la encefalitis japonesa (endémica en zonas rurales del sudeste asiático, China, Nepal e India), el virus de la encefalitis de Sant Louis, el virus de La Crosse y el virus de la encefalitis equina en América o los virus dengue, chikungunya y zika, localizados en áreas tropicales, aunque estos últimos no suelen producir encefalitis^(1,3,5,15).

La rabia, aunque actualmente erradicada de animales terrestres en la península ibérica, también puede producir infecciones letales del SNC; en nuestro entorno, tienen riesgo de sufrirla aquellos niños que viajan a áreas hiperendémicas o son mordidos por murciélagos (situación poco frecuente en nuestro medio)⁽³⁾.

Algunos virus respiratorios como el de la gripe (mayor riesgo en infección por gripe A), metapneumovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) o adenovirus, además de virus para los que habitualmente existe la vacunación (sarampión, parotiditis, rubéola), aún prevalentes en países donde no hay vacunación universal, o en pacientes no vacunados, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también pueden ser causa de infección viral del SNC^(3,7).

En muchas de las encefalitis con etiología viral sospechada no se identifica la causa (25-50%). Estos casos podrían deberse a mecanismos patogénicos inmunológicos, infecciones causadas por virus emergentes (Chandipura o Nipah virus en el sudeste asiático, Powassan en Norteamérica, o Hendra en Australia) o virus transmitidos desde otras áreas geográficas, no identificados^(1-6,9,16).

Fisiopatología

La transmisión puede producirse por contacto directo, fecal-oral o por picadura de insectos o garrapatas según el virus. Tras un periodo de incubación, el virus alcanza el SNC produciendo la enfermedad.

La mayoría de virus que infectan el SNC, inicialmente colonizan las vías respiratorias o el tracto gastrointestinal, consiguen atravesar la barrera epitelial y llegar a los ganglios linfáticos locales, donde se replican. Posteriormente, se produce una viremia con diseminación del virus a otros órganos, principalmente el sistema reticuloendotelial. Allí se replica de nuevo y da lugar a una segunda viremia, generalmente mayor que la inicial, que suele asociar la aparición de signos y síntomas de la infección. El paso de virus al SNC puede darse durante la primera o la segunda viremia. Se desconocen los mecanismos específicos por los que el virus es capaz de alcanzar el SNC por vía hematógena^(1,6). En el caso del VHS, se especula la posibilidad de diseminación a través de la placa cribiforme, desde la infección de la mucosa nasofaríngea o por diseminación neurógena^(1,8,10).

Los EV y virus de la familia herpes se transmiten entre humanos (único reservorio conocido) por contacto directo (VHS, EV) o vía fecal-oral (EV, PeV). Algunos serotipos de EV pueden transmitirse también por inhalación. En el caso de los arbovirus, la transmisión se produce por la picadura de artrópodos (mosquitos o garrapatas)^(1,8,15).

El periodo de incubación es variable, de 3-6 días en EV, 2-12 en VHS o 4-28 en la encefalitis centroeuropea, pudiendo ser de hasta meses en el caso del virus de la rabia^(8,15).

Al parecer, los linfocitos T CD8+ desempeñan un papel importante en el desarrollo de la inmunidad celular, y en mecanismos inmunopatológicos que pueden causar daño cerebral. Algunas mutaciones en los receptores de membrana del sistema inmune, como el TLR-3, también parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de encefalitis viral (principalmente causada por VHS-1) en humanos^(1,8,11). Por ello, la frecuencia de meningoencefalitis virales es mayor en el paciente inmunodeprimido⁽¹⁾.

Clínica

La meningitis produce: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal y fotofobia. En la encefalitis existe disfunción neurológica, variable según el área del SNC afectada.

Las manifestaciones clínicas de las meningitis virales son similares a las meningitis ocasionadas por infección bacteriana, con síntomas como: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal y fotofobia, aunque normalmente menos graves. A menudo, la cefalea y la fotofobia son los síntomas más evidentes, especialmente en las causadas por EV^(3,7,15).

En la encefalitis existe disfunción neurológica, que puede presentarse con muy diversos signos y síntomas como: disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones de la personalidad o el comportamiento, convulsiones, focalidad neurológica, temblor, ataxia, disfagia o disartria, en función del agente viral responsable y la región afectada (Tabla I).

En niños mayores de 5 años y adolescentes, puede ocasionar: síntomas psiquiátricos, labilidad emocional, alteraciones en los movimientos, ataxia o estupor. En casos graves, puede producir: estatus epiléptico, edema cerebral, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y fallo cardiorrespiratorio. La inflamación del SNC puede darse a nivel cerebral; del tronco del encéfalo (rombencefalitis o encefalitis del troncoencéfalo), pudiendo producir mioclonía, temblor, ataxia, alteración de los pares craneales o alteraciones respiratorias; a nivel medular (mielitis), con debilidad, disfunción vesical, parálisis flácida y alteración de los reflejos; o a nivel periférico, en las raíces nerviosas (radiculitis) produciendo debilidad, disestesias y alteración de los reflejos^(3,7,9).

Además de la clínica por afectación del SNC, suelen presentar clínica sistémica inespecífica característica de la infección viral, como: anorexia, náuseas, exantema, mialgias, sintomatología respiratoria. En algunos casos, existe clínica más específica del agente viral responsable como se recoge en la tabla I^(2,3,7,9).

El desarrollo de formas más graves o crónicas de enfermedad depende también de factores del huésped, siendo la edad y la presencia de trastornos del sistema inmunitario posiblemente los más importantes^(1,3).

Los neonatos pueden presentar sintomatología mínima o inespecífica, como: fiebre (variable), convulsiones, rechazo de la alimentación, vómitos, diarrea, erupción cutánea, síntomas respiratorios, irritabilidad, letargia y abombamiento de la fontanela. Este grupo presenta mayor facilidad para desarrollar infección diseminada, pudiendo desarrollar: neumonía, hepatitis, miocarditis, enterocolitis necrotizante, coagulación intravascular diseminada u otros hallazgos de sepsis. Tienen especial riesgo de padecer formas graves de la enfermedad (del SNC y sistémicas), sobre todo en infecciones causadas por VHS o EV^(1-3,17).

Respecto a los pacientes con un trastorno inmunitario, son más propensos a desarrollar encefalitis por CMV, VHH6, VVZ o EV. Es especialmente interesante conocer la relación de la meningoencefalitis crónica por EV y la presencia de defectos de producción de anticuerpos, especialmente aquellos con agamma-globulinemia ligada al cromosoma X. Su pronóstico es desfavorable, con evolución a un cuadro de demencia progresivo sin tratamiento, que a menudo lleva al fallecimiento del paciente por complicaciones asociadas^(3,5,7-9).

Evaluación y pruebas complementarias

Es necesaria una rápida evaluación del paciente, buscando la causa etiológica. El análisis del líquido cefalorraquídeo es importante en el diagnóstico. En el caso de las encefalitis, también lo son las pruebas de imagen y el electroencefalograma.

Las infecciones del SNC precisan de una rápida evaluación y tratamiento. Es importante definir el cuadro clínico (meningitis, meningoencefalitis, encefalitis…) e intentar identificar la etiología lo antes posible, ya que puede ser importante para el manejo del paciente, la posible profilaxis necesaria y otras intervenciones de salud pública. El inicio precoz del tratamiento mejorará notablemente el pronóstico y la obtención de los estudios analíticos ha de realizarse tan pronto como sea posible^(2,3,7).

Anamnesis

Se debe preguntar por: viajes, infecciones previas, medicación, exposiciones a enfermos, animales, insectos, comida contaminada y revisar el calendario vacunal, así como por otros antecedentes personales y familiares. En lactantes y neonatos, se ha de preguntar por la historia perinatal. Es muy importante conocer la epidemiología de la región^(1,2,5,15).

Examen físico

Deberemos explorar signos meníngeos y realizar una evaluación neurológica: focalidad, orientación, motor, sensitivo, pares craneales, cerebelo y reflejos. La escala de Glasgow puede ser útil para cuantificar y evaluar la evolución del nivel de conciencia. La exploración física puede ayudar a identificar el agente etiológico (Tabla I)^(2,7-9).

Se debe realizar un hemograma completo, bioquímica con iones, glucosa, función renal y hepática, además de recogida de hemocultivo si no puede descartarse etiología bacteriana. Generalmente, los resultados de estos estudios son inespecíficos en esta clase de infecciones, aunque algunos hallazgos pueden orientar a la etiología, como la aparición de: neutropenia, trombocitopenia, elevación de transaminasas o hiponatremia en la infección neonatal por VHS. Los valores de mediadores inflamatorios, como la proteína C reactiva o la procalcitonina, así como el recuento leucocitario pueden ayudar a distinguir meningitis bacteriana de vírica, con distintos scores clínico-analíticos, como el de Boyer o el Bacterial Meningitis Score (Tablas II y III)^(2,7,18-19).

Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Se recogerá muestra en todos los pacientes con sospecha de afectación infecciosa del SNC, salvo en caso de sospecha de lesión ocupante de espacio –en los que previamente se realizará prueba de imagen–, plaquetopenia o coagulopatía graves^(1-2). Las infecciones virales del SNC suelen tener presión de apertura normal o moderadamente elevada. Se debe realizar: recuento celular, estudio de las características bioquímicas (glucosa y proteínas), tinción de Gram, cultivo bacteriano y estudio molecular –reacción en cadena de polimerasa (PCR)– para VHS y EV, así como otras pruebas específicas en función de la sospecha etiológica. Además, a menudo es útil reservar una muestra adicional de LCR congelada por si en el futuro se necesitan realizar más estudios. La negatividad de los estudios realizados en LCR, no siempre descarta la enfermedad. Así, por ejemplo, en pacientes con alta sospecha de infección por VHS y PCR inicial negativa, se recomienda repetir punción lumbar en los siguientes 1-3 días tras el inicio de tratamiento, ya que la PCR puede ser negativa en las primeras horas o días de la enfermedad, positivarse posteriormente y permanecer así hasta pasada la primera semana de tratamiento. El aislamiento de IgM específica en LCR es diagnóstico de enfermedad (no atraviesa barrera hematoencefálica) y puede usarse para el diagnóstico de algunas entidades, como las encefalitis por arbovirus, para las que las pruebas de PCR no están tan desarrolladas o tienen peores resultados. Las características del LCR en encefalitis, meningoencefalitis o meningitis virales pueden ser similares, pudiendo además solaparse con las de la meningitis bacteriana (Tablas II-IV). Además, los resultados de la citoquímica del LCR no son específicos de un virus, y los pacientes con infección viral del LCR pueden tener características totalmente normales del LCR. Actualmente, hay en desarrollo paneles de PCR múltiple para muestras de LCR, que permiten realizar el diagnóstico de infecciones virales, bacterianas y fúngicas del SNC en paralelo. Según el grado de sospecha, los estudios de anticuerpos (encefalitis autoinmune) se solicitarán a la vez que los microbiológicos^{(1-3,7-9,15-16,18-19)}.

Identificación del patógeno específico en otros tejidos o secreciones

Es posible aislar el patógeno en otro lugar anatómico distinto del SNC. Puede ser en aspirado nasofaríngeo o heces, mediante cultivo o PCR, como en el caso de romboencefalitis o mielitis por EV, ya que algunas cepas como EV71, se aíslan difícilmente en LCR. En caso de lesiones cutáneas compatibles con infección por VHS, VVZ u otros virus, se debe realizar estudio molecular mediante PCR o inmunofluorescencia directa de las lesiones. En menores de 6 semanas con sospecha de enfermedad diseminada por VHS, se debe realizar PCR de VHS en sangre. En pacientes inmunocomprometidos (incluidos menores de 3 meses), es importante la recogida de muestras de sangre y orina para realizar estudios virales, así como la búsqueda de patógenos no virales. También en caso de sospecha de arbovirus, puede buscarse en sangre, aunque no son fáciles de aislar por la breve duración de la viremia. Los resultados de estas pruebas deben interpretarse en función de la clínica y epidemiología; de tal forma que, en ocasiones, resultados positivos pueden no tener significación, o no presentar relación con la afectación del SNC. Cuando se aísla enterovirus en paciente con encefalitis (en muestra de LCR o en otros tejidos o secreciones), está indicado remitir la muestra al Laboratorio Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) para el genotipado de la cepa. La biopsia cerebral está indicada en raras ocasiones, limitándose su realización a situaciones muy específicas en las que el paciente continúa empeorando a pesar del tratamiento^(2,10,13).

Serologías

Su utilidad es relativa, mayor cuanto más infrecuente sea el agente etiológico sospechado (sarampión, parotiditis, varicela, arbovirus, VIH). Al igual que la identificación de patógenos en otros tejidos o secreciones, deben valorarse en conjunto con otros resultados, las características clínicas y epidemiológicas del paciente. Se ha de tener en cuenta que muchos arbovirus presentan reactividad cruzada en estas pruebas y, en ocasiones, requieren de pruebas de confirmación adicionales. Es conveniente repetir el estudio tras 4 semanas para ver la evolución de los títulos de anticuerpos. En muchas ocasiones, la serología es más útil para un diagnóstico retrospectivo que en el momento agudo^(1-3,5,15).

Neuroimagen

Su realización está indicada en caso de sospecha de encefalitis y se tiene que realizar antes de la punción lumbar en pacientes con signos o síntomas de: aumento de la presión intracraneal (alteración del estado mental, edema de papila, déficit neurológico focal), inmunodeficiencia, alteraciones previas en SNC (fístula, hidrocefalia, lesión ocupante de espacio), traumatismo del SNC, sospecha de infección parameníngea o tumor. La técnica de elección para la evaluación de la encefalitis es la resonancia magnética (RM), con mayor sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada (TC), pero en caso de no disponer de RM se recomienda realizar una TC con y sin contraste. Cualquier deterioro neurológico agudo requiere de la repetición de pruebas de imagen para descartar complicaciones. En recién nacidos y lactantes pequeños, se puede valorar la realización de ecografía transfontanelar como prueba inicial. La encefalitis viral puede producir edema cerebral y afectación de las distintas áreas encefálicas en función del virus responsable (Tabla I)^(1-3,15,17).

Electroencefalograma (EEG)

Está indicada su realización en encefalitis y se debe realizar lo antes posible. Se encuentra alterado en alrededor del 90% de los casos, la mayoría con hallazgos inespecíficos como enlentecimiento general de la actividad. Tiene especial indicación en pacientes sin actividad convulsiva, que estén confusos, obnubilados o comatosos, para detectar crisis no convulsivas no evidentes clínicamente. La afectación temporal es sugestiva de infección por VHS. En caso de encefalitis con afectación troncoencefálica, puede resultar normal o moderadamente alterado. La mayor alteración del EEG no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, sin embargo, una rápida normalización sí que se relaciona con un mejor pronóstico^(1-2).

Diagnóstico

El diagnóstico de meningitis viral se realiza sobre la base de la clínica, epidemiología y características del LCR. El diagnóstico de encefalitis viral además requiere de la evidencia de inflamación en SNC.

El diagnóstico diferencial entre meningitis y encefalitis se hará en función de los signos y síntomas de disfunción neurológica e inflamación del parénquima cerebral. Sospecharemos la etiología viral por los datos epidemiológicos, clínicos y los estudios iniciales del LCR, ya que a menudo las características clínicas no permiten distinguir entre infección viral o bacteriana. Las etiologías no virales de meningoencefalitis que requieren tratamiento específico se han de considerar en niños con estudios de LCR negativos^(1-3,9).

Se puede realizar el diagnóstico provisional de meningitis viral en función de los hallazgos clínicos y características del LCR (Tabla IV), datos epidemiológicos o mejoría de la sintomatología tras la realización de la punción lumbar. El diagnóstico de confirmación de meningitis viral se realiza con cultivos bacterianos negativos y la identificación del virus mediante PCR en LCR (o biopsia cerebral en casos excepcionales). El diagnóstico de meningitis viral permite informar más propiamente con respecto al posible pronóstico, disminuir el uso de antibióticos, disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y tomar medidas epidemiológicas dirigidas si son necesarias^(1-3).

El diagnóstico de encefalitis viral requiere de los siguientes 3 criterios:

1. Disfunción neurológica evidenciada.

2. Inflamación del SNC (prueba de neuroimagen o hallazgos en EEG).

3. Exclusión de otras causas que puedan justificarlo.

La identificación del patógeno confirma el diagnóstico clínico, sin embargo, como se ha comentado, en un porcentaje importante de los casos de encefalitis no se encuentra el agente etiológico, pudiendo hacerse diagnóstico de presunción en función de los hallazgos clínicos y la exclusión de otras causas de encefalopatía.

El rápido diagnóstico por neuroimagen y técnicas de detección molecular es importante para el inicio de la terapia dirigida^(1-3).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con otras infecciones del SNC, encefalitis autoinmunes u otras encefalopatías.

Infección del SNC por otros microorganismos

La pleocitosis en LCR con predominio monocítico no es exclusiva de la infección viral, así como los valores normales de glucorraquia o proteinorraquia, que pueden verse en infecciones bacterianas muy precoces, abortadas o en la meningoencefalitis tuberculosa⁽⁷⁾.

Encefalitis autoinmunes

Producidas por la respuesta inmune a un desencadenante antigénico (infección viral, vacunación…). Cada vez responsables de más causas reconocidas de encefalitis en niños, pudiendo ser responsable de muchas de las encefalitis no diagnosticadas. Clínicamente, son polisintomáticas y, a veces, difíciles de diferenciar de la encefalitis viral aguda, aunque no suelen producir fiebre al debut, y se presentan de forma subaguda (Tabla I). El LCR puede ser normal o con pleocitosis de predominio linfocítico e hiperproteinorraquia. Las más frecuentes en Pediatría son las asociadas a anticuerpos anti receptor de N-metil-D aspartato (anti-NMDA), que pueden aparecer desencadenadas por encefalitis por VHS (produciendo síntomas neurológicos prolongados o atípicos tras el control inicial de la infección viral). Aunque estas encefalitis pueden recurrir, suelen hacerlo con formas monosintomáticas y de menor gravedad. En menores de 12 años, es poco frecuente la asociación de estos cuadros con neoplasias, que sí se dan en la edad adulta^{(1-2,4-5,9,16)}.

Encefalopatía por: intoxicación, enfermedad metabólica, hipoxia, isquemia, disfunción orgánica o por infección sistémica

Caracterizadas por alteración de la función neuronal sin proceso inflamatorio local. No suelen asociar fiebre, su presentación es gradual y, en ocasiones, fluctuante, sin pleocitosis en LCR ni cambios evidentes en neuroimagen en la fase aguda. Pueden producir alteraciones en la bioquímica sanguínea (hipoglicemia, acidosis e hiperamoniemia). Los estudios metabólicos o de tóxicos específicos permitirán el diagnóstico etiológico^(2,9,17).

Otros

Traumatismo craneal, hemorragia, tumor en SNC, así como algunas infecciones congénitas. En estos casos, es preferible la valoración con TC a RM^(1-3).

Tratamiento

Los pacientes con encefalitis o con meningitis virales graves deben ingresar en el hospital. Se valorará el inicio de tratamiento empírico y adyuvante.

Las infecciones virales del SNC, sobre todo la encefalitis, es una emergencia vital que requiere de la rápida estabilización, ingreso, tratamiento antimicrobiano empírico, si no se puede descartar la etiología bacteriana o se sospecha una infección por VHS, y medidas de soporte. Asimismo, son criterios de ingreso en las meningitis virales: la clínica de sepsis, una etiología no aclarada, requerimientos de hidratación o analgesia para control del dolor, y para algunos autores la edad menor de un año, estando indicado en estos casos, el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico; el resto de meningitis virales pueden ser controladas de forma ambulatoria^(1-3).

Tratamiento sintomático

Estabilización cardiorrespiratoria y tratamiento de las convulsiones. En caso de encefalitis grave (convulsiones, compromiso cardiorrespiratorio o neurológico grave), el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos para monitorización continua. No existe consenso en cuanto a la indicación de pautar tratamiento anticomicial como profilaxis primaria o secundaria de las convulsiones, algunos autores la recomiendan en encefalitis por VHS^(1-3,15).

Tratamiento empírico

Se recomienda tratamiento antibiótico empírico por vía intravenosa (cefalosporina de tercera generación y vancomicina), en espera de los resultados del estudio microbiológico en pacientes con encefalitis, y en aquellos con clínica de meningitis que además sean menores de 3 meses de edad, inmunodeprimidos, presenten un cuadro clínico grave o sospecha de infección bacteriana. El tratamiento antiviral empírico con aciclovir intravenoso se ha de iniciar precozmente en todos los casos de encefalitis; en meningitis, se recomienda en casos de LCR con características típicas de infección viral (Tabla IV), inmunosupresión o en aquellos en los que exista sospecha clínica de infección por VHS o VVZ (Tabla VI). El tratamiento empírico (antibiótico y antiviral) se interrumpirá cuando el estudio microbiológico resulte negativo (si la sospecha clínica no es alta) o se realice un diagnóstico alternativo^(1-2,9,17).

La administración de corticoides inicialmente, en niños diagnosticados de meningitis aséptica no produce efectos adversos. Se ha de valorar el tratamiento empírico para otras infecciones (tuberculosis, fiebre Q, enfermedad de Lyme) en pacientes críticos con datos epidemiológicos, clínicos o analíticos sugestivos de alguna de estas enfermedades^(1-3).

Tratamiento específico

En el caso de infección por VHS y VVZ, está indicado el tratamiento con aciclovir por vía intravenosa de forma precoz (Tabla VI). En la encefalitis por CMV en pacientes inmunodeprimidos, se recomienda el uso de ganciclovir. Menos clara es la indicación en encefalitis graves o progresivas por gripe con oseltamivir. En caso de infección por virus de la rabia, se realizará vacunación y administración de anticuerpos en pacientes no vacunados. Otros casos de infección viral, como EV, VEB o arbovirus no disponen actualmente de un tratamiento específico.

Tratamiento adyuvante

Los corticoides, plasmaféresis, administración de gammaglobulina inespecífica o la hipotermia terapéutica, se han utilizado en pacientes graves, aunque actualmente existe poca evidencia y se requieren más estudios para valorar su recomendación generalizada^(1-3). Si los pacientes presentan encefalitis grave, alteraciones de la conciencia o sospecha de VHS o VVZ, algunos autores recomiendan asociar corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/día o equivalente durante 3-5 días)^(1,3,7,9,15).

En caso de presentar sintomatología persistente o progresiva, se deben considerar causas no virales. Realizaremos cultivos fúngicos y de micobacterias del LCR, nuevas pruebas de imagen en busca de infección parameníngea o encefalitis autoinmune, y valorar otras causas de encefalitis o encefalopatía. Puede ser útil la repetición de la punción lumbar en busca de cambios en celularidad o bioquímica o nuevos datos en el estudio microbiológico⁽²⁾.

Pronóstico

Las meningitis virales tienen muy buen pronóstico, sin embargo, las encefalitis presentan mortalidad variable según la etiología y pueden producir secuelas.

Las encefalitis tienen peor pronóstico que las meningitis, que suelen tener recuperación completa, aunque durante algunas semanas tras el proceso puedan presentar síntomas como: fatiga, irritabilidad, descenso de la capacidad de concentración o incoordinación⁽¹⁾.

En el caso de la encefalitis, el pronóstico varía en función de la edad (peor en menores de cinco años, neonatos y lactantes), las características del paciente (inmunidad, antecedentes…), la clínica y los hallazgos al diagnóstico (peor cuanto mayor afectación al diagnóstico). La mortalidad varía en función del virus implicado (hasta del 70% en encefalitis por VHS sin tratamiento), a menudo relacionada con infección sistémica, fallo hepático o miocarditis^(2-3). Los pacientes pueden presentar secuelas neurológicas como: trastornos del aprendizaje, alteraciones del comportamiento o déficits motores. Al menos, dos tercios de los pacientes con encefalitis por VHS que superan la enfermedad presentan trastornos neurológicos (incluso aquellos tratados correctamente), siendo más frecuentes la epilepsia, el retraso del desarrollo psicomotor o la parálisis^(2-3).

Seguimiento

Aunque no hay claro consenso al respecto, se recomienda seguimiento clínico durante meses o años para valorar recuperación y desarrollo psicomotor.

Se recomienda un seguimiento clínico estrecho en las semanas posteriores a la infección y hasta un año tras la enfermedad, incluso en los pacientes sin secuelas en la fase aguda, para la evaluación neurológica y auditiva del paciente. El seguimiento a largo plazo debería incluir evaluación del desarrollo psicomotor/neurocognitivo, sobre todo en los primeros años de escolarización, aunque no existe claro consenso ni recomendaciones en este sentido^(1-2).

Prevención

Las medidas más importantes para la prevención son el lavado de manos y la vacunación.

Es importante la prevención de la transmisión, con medidas de higiene habituales como el lavado de manos. Se recomienda la vacunación contra algunos virus que pueden causar infección viral del SNC, como sarampión, parotiditis y polio. En caso de viaje a áreas endémicas con actividades al aire libre en áreas rurales, es recomendable la vacunación (encefalitis centroeuropea, encefalitis japonesa o rabia)^(1,3,15).

Función del pediatra de Atención Primaria

Es importante el conocimiento de esta patología por parte del pediatra de Atención Primaria, posibilitando el rápido diagnóstico y derivación al hospital cuando esta sea necesaria.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Guía estadounidense del diagnóstico y tratamiento de encefalitis, incluye: epidemiología, características clínicas, diagnóstico y tratamiento de distintas posibles etiologías de encefalitis infecciosas.

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Revisión sistemática y síntesis de las principales publicaciones y recomendaciones acerca de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la encefalitis por picadura de garrapata o encefalitis centroeuropea.

- Moraga LLop FA. Brote de rombencefalitis por enterovirus A71. Avances en la prevención en niños en Cataluña. Vacunas. 2016: 1-6.

Resumen del brote de enterovirus EV71 en Cataluña en la primavera de 2016. Características microbiológicas de los enterovirus. Desarrollo de vacunas contra EV71.

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Registro de 20 casos de encefalitis anti NMDA en Pediatría y repaso de sus características clínicas.

Caso clínico

Acude a consulta de Atención Primaria un niño de 17 meses. Según refiere su padre, en las últimas horas presenta: vómitos, tendencia a la somnolencia, dificultad en la marcha y temblor generalizado. Además, en la última comida ha tenido dificultades para tragar y presenta excesivo babeo. Cursa cuadro catarral desde hace 7 días, con fiebre durante los 3 primeros, y exantema macular generalizado, lesiones papulovesiculosas en boca, manos, pies y genitales, ya en fase de resolución. Acudió a nuestra consulta hace 6 días, siendo diagnosticado de enfermedad mano-pie-boca. El padre nos cuenta que en la guardería donde acude el niño hay más compañeros con este mismo cuadro. Antecedentes personales Antecedente de 3 ingresos en el último invierno por bronquiolitis y bronquitis obstructivas. En tratamiento de base con montelukast desde hace 2 meses, y en los últimos días paracetamol para el control de la fiebre. No ha realizado viajes al extranjero. No convive con animales, ni ha comido nada fuera de lo habitual en los últimos días. Vacunado según calendario de su comunidad autónoma. Antecedentes familiares La madre padece asma, sin necesidad de tratamiento de base en la actualidad, no otros antecedentes familiares de interés. Tiene una hermana 3 años mayor que él, sana. Exploración física Lesiones papulovesiculosas en manos, pies, genitales y boca, casi todas en fase cicatricial, auscultación, ORL y abdomen normal. Rigidez meníngea. A la exploración neurológica, presenta: ataxia, inestabilidad en la marcha (camina desde los 13 meses) y temblor fino, además de babeo persistente. No presenta focalidad neurológica ni alteración de pares craneales ni reflejos. Tendencia a la somnolencia. Glasgow de 13-14 puntos.

 

 

Temas de FC

D. Aguilera Alonso, M. García-López Hortelano

Servicio de Pediatría. Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Unidad de Adopción Internacional y Niño Viajero. Hospital Universitario Infantil La Paz – Hospital Carlos III. Madrid

Resumen Con la globalización y el aumento de los viajes internacionales, estamos viviendo un incremento de las enfermedades tropicales en lugares, hasta ahora, poco habituales. La adaptación de los microorganismos y sus vectores a nuevos entornos permite la extensión de estas infecciones, con importantes implicaciones a nivel de salud pública. El paludismo, como causa de fiebre, es obligado descartarlo al volver del trópico, principalmente de África subsahariana, por su potencial gravedad. Las arbovirosis son otras de las enfermedades infecciosas a tener en cuenta, habiendo en nuestro medio vectores capaces de transmitirlas: dengue, con riesgo de desarrollar una forma grave potencialmente mortal; la enfermedad por virus Zika, vinculada con alteraciones congénitas relacionadas con la infección gestacional; chikungunya, asociado con artropatía crónica; o la fiebre amarilla, cuyo brote en Latinoamérica está originando casos importados en Europa. No hay que olvidar las parasitosis intestinales, que son muy frecuentes en la población inmigrante. La enfermedad de Chagas, endémica en Latinoamérica, actualmente se ha extendido a áreas no endémicas, siendo España el país con mayor incidencia en Europa. Su cribado en la población procedente de áreas endémicas es una de las estrategias preventivas más importantes.

 

Abstract We are living an increase of tropical diseases in places where up to date were unusual due to the globalisation and the rise of international travels. The microorganisms and their vectors can adapt to the new environment, and this favours the spread of these infections with significant consequences in public health. Malaria, as a leading cause of fever, due to its potential severity, must be ruled out in every child returning from the tropics, mainly from sub-Saharan Africa. Arbovirus infections are other diseases that must be considered. In our environment there are vectors that could transmit these infections. Dengue has the risk of developing a life-threating disease; Zika virus disease, linked to gestational infections and congenital abnormalities; chikungunya is associated with chronic arthropathy; and yellow fever, with the last outbreak in Latin America that is importing cases to Europe. Furthermore, intestinal parasites are very common among immigrant population. Chagas disease, endemic in Latin America, has spread to non-endemic areas, being Spain the country with the highest incidence in Europe. Screening the population from endemic regions is one of the most important preventive strategies.

 

Palabras clave: Medicina tropical; Paludismo; Arbovirus; Enfermedades infecciosas emergentes; Enfermedad de Chagas

Key words: Tropical medicine; Malaria; Arboviruses; Emerging infectious diseases; Chagas disease

 

Pediatr Integral 2018; XXII (6): 271 – 281

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Patología tropical importada

Según define la Organización mundial de la salud (OMS), las enfermedades tropicales son enfermedades infecciosas que ocurren única o principalmente en los trópicos⁽¹⁾. En los últimos años, la exploración de selvas tropicales, la deforestación y la creciente inmigración y el consiguiente tráfico aéreo internacional han llevado a una incidencia progresivamente globalizada de estas enfermedades. De igual forma, en nuestro país, en la última década, hemos asistido al aumento de las enfermedades tropicales, contribuyendo a ello factores como la inmigración, los viajes a zonas exóticas y el aumento de adopciones internacionales. Fenómenos de la naturaleza, como el cambio climático, podrían contribuir creando ecosistemas favorables para los insectos vectores y ayudar en la transmisión local de enfermedades tropicales importadas. Aunque los inmigrantes pueden traer con ellos una gran variedad de patógenos tropicales, la posibilidad de su diseminación en España es muy pequeña, debido a que en nuestro país, actualmente, no siempre existen las condiciones climáticas y ambientales necesarias, faltan los hospedadores intermediarios y, en ocasiones, los vectores no son los apropiados.

Para los pediatras interesados en el manejo de las enfermedades tropicales, es fundamental consultar periódicamente las alertas internacionales y así conocer la aparición de nuevas patologías o el resurgimiento de aquellas que creíamos eliminadas. Las autoridades sanitarias (OMS, CDC, ECDC…) emiten sus boletines semanales o quincenales que se pueden consultar en la red.

Paludismo

Enfermedad parasitaria grave y potencialmente mortal que afecta a más de 90 países, la mayoría en África subsahariana. Constituye la 4ª causa de mortalidad infantil a nivel mundial.

Etiología y epidemiología

El paludismo o malaria, causado por el parásito Plasmodium, se transmite por el mosquito Anopheles hembra. Ocasionalmente, puede haber transmisión mediante transfusiones sanguíneas, trasplantes de órganos, pinchazos accidentales con la aguja de un infectado y por transmisión materno-fetal. Las especies que afectan a los humanos son: P. falciparum, knowlesi, vivax, ovale y malariae.

La forma más frecuente y grave se debe a P. falciparum. P. knowlesi puede infectar a humanos, especialmente en Malasia y Borneo, y producir cuadros tan graves como el P. falciparum. P. vivax y P. ovale pueden quedar latentes en el hígado (hipnozoítos) y producir recurrencias tiempo después de abandonar la zona endémica; en los últimos años, se han identificado casos de malaria grave por P. vivax, cuestionándose su benignidad. P. malariae produce cuadros leves y puede originar episodios febriles años después de la infección aguda⁽²⁾.

El paludismo afecta principalmente a las áreas tropicales de América del Sur, África y Asia; se puede consultar el mapa en: http://www.who.int/malaria/travellers/en/ o http://www.cdc.gov/malaria/map/.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación (8-30 días) varía según la especie, siendo en el P. falciparum más corto, pudiendo prolongarse en P. vivax o P. ovale durante meses o incluso años en el caso de P. malariae⁽³⁾. Puede presentarse como malaria no grave y malaria grave.

Malaria no grave

El cuadro se inicia con pródromos inespecíficos, apareciendo posteriormente la crisis palúdica con fiebre elevada (>39ºC), escalofríos, cefalea y síntomas digestivos o respiratorios. Es imprescindible sospechar una malaria en un niño con fiebre que procede de un país endémico, sea cual sea su edad y su sintomatología acompañante. En el caso de los pacientes semi-inmunes, procedentes de un área endémica de malaria, la fiebre no siempre está presente, pudiendo estar asintomáticos incluso con parasitemia. El retraso en el diagnóstico puede ser fatal, sobre todo en el caso de P. falciparum, ya que puede desarrollar rápidamente complicaciones graves⁽³⁾. En la exploración física, suele encontrarse palidez de piel y mucosas o hepatoesplenomegalia. P. falciparum es la especie que produce el cuadro más grave, con mayor morbimortalidad, y la que se acompaña de mayor tasa de complicaciones. P. vivax y ovale suelen presentar fiebre más leve e hiperesplenismo; se relacionan con recaídas hasta 3-5 años tras la infección primaria. P. knowlesi da lugar a un cuadro febril similar al P. falciparum, con alta mortalidad y elevada parasitemia.

Malaria grave

Relacionada con P. falciparumy, ocasionalmente, P. vivax, puede presentarse como:

• Malaria cerebral: encefalopatía que suele manifestarse como: alteración del nivel de conciencia no atribuible a otras causas; coma que se prolonga más de 6 horas tras una convulsión generalizada; crisis convulsivas; o un cuadro de somnolencia y deterioro mental progresivo. Los resultados del líquido cefalorraquídeo suelen ser inespecíficos.

• Anemia grave: frecuente en menores de 2 años, normocítica y normocrómica; el grado de gravedad de la enfermedad se correlaciona con el grado de anemia.

• Hipoglucemia grave: en relación con el consumo de glucosa por el parásito y/o con la alteración hepática. Es importante la monitorización de la glucemia, siendo un marcador de mal pronóstico.

• Acidosis metabólica: el aumento de consumo de glucosa en la malaria grave produce glicolisis anaerobia con acidosis. Es también un marcador de mal pronóstico.

• Fiebre intermitente biliar hemo-globinúrica (“black water fever”): hemólisis intravascular masiva con fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalea, ictericia, coluria y hemoglobinuria, con descenso rápido del hematocrito.

• Otras complicaciones son: coagulación intravascular diseminada; shock, que puede ser multifactorial y agravarse cuando asocia una sepsis por sobreinfección; edema pulmonar agudo no cardiogénico; e insuficiencia renal aguda, secundaria a necrosis tubular aguda con bajo flujo renal por hipotensión.

Diagnóstico

Basado en la sospecha clínica (fiebre y antecedente de viaje a zona endémica los 6 meses previos) y confirmado con pruebas parasitológicas:

• Técnicas microscópicas: gota gruesa y frotis de sangre periférica que identifican el tipo de Plasmodium y permiten el recuento de parasitemia. Ante una malaria grave con una gota gruesa positiva, debe tratarse la enfermedad como si el causante fuera P. falciparum.

• Técnicas inmunocromatográficas (test rápidos): detectan el antígeno del Plasmodium. Distinguen P. falciparum de las demás especies, pero no son útiles en caso de P. ovale, P. malariae o P. knowlesi, ni en parasitemias mixtas. No determinan el grado de parasitación. Pueden dar falsos negativos si la parasitemia es muy baja, y falsos positivos si el tratamiento es muy reciente.

• PCR (detección genómica del parásito en sangre): detecta parasitemias submicroscópicas. Técnica muy sensible, útil para diferenciar las distintas especies y en caso de parasitemias mixtas.

Tratamiento

Un niño con paludismo debe ingresar en el hospital y así poder controlar su evolución clínica ante la posibilidad de presentar alguna complicación, y evaluar la tolerancia y la respuesta al tratamiento.

Siempre dependerá de la especie de Plasmodium y de la zona de procedencia del niño, que determinará la probabilidad de resistencia a los antipalúdicos. En la tabla I se resumen las recomendaciones terapéuticas ante una malaria no grave⁽⁴⁾. Si el niño presenta criterios de gravedad, deberá ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Arbovirosis

Los arbovirus son el conjunto de virus transmitidos por artrópodos, frecuentemente implicados en las enfermedades emergentes. Los vectores habituales son mosquitos, garrapatas y flebotomos.

El mosquito Aedes aegypti, distribuido por Latinoamérica, África, sur de EE.UU. y el Sudeste Asiático, es el vector más frecuentemente implicado en la transmisión de la mayoría de las arbovirosis. Se localiza principalmente en zonas urbanas, próximo a las viviendas, depositando sus huevos en aguas estancadas (en latas, neumáticos…). El mosquito Aedes albopictus, “mosquito tigre”, que se extiende hasta la cuenca mediterránea, es un vector con capacidad demostrada de transmitir estos virus pero, aparentemente, con menor competencia vectorial que el A. aegypti. No obstante, se ha documentado transmisión autóctona en Europa de estos virus, como el brote reciente de chikungunya en el sur de Francia.

Dengue

Arbovirosis transmitida por mosquitos (principalmente A. aegypti) más frecuente en el mundo. Es endémica en más de 100 países tropicales y subtropicales de América, Asia, África y el Pacífico. Está causada por el virus dengue, del género Flavivirus. Existen 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Cada uno produce inmunidad permanente solo para dicho serotipo, aunque hay protección cruzada transitoria y débil entre los cuatro, por lo que una persona podría padecer dengue de forma sucesiva, sobre todo en áreas endémicas.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo de una forma grave se relaciona con las reinfecciones por serotipos distintos al que ocasionó la primoinfección⁽⁵⁾. Otro factor de riesgo de presentar una forma grave es la edad, siendo mayor a menor edad del paciente.

El periodo de incubación es habitualmente de 3 a 7 días⁽⁶⁾. El 75% de los infectados presentarán formas leves o asintomáticas. En el 2009, la OMS estableció una nueva clasificación del dengue, en grave y no grave. Además, reconoce 3 fases: febril, crítica y fase de convalecencia.

La fase febril se inicia abruptamente con fiebre elevada, cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias y artralgias (muy dolorosas, que dan el nombre popular a la infección de “fiebre quebrantahuesos”), anorexia, vómitos, hiperemia conjuntival y exantema, habitualmente maculopapular eritematoso (con aspecto de “islas blancas en un mar rojo”). Analíticamente, suele objetivarse trombocitopenia, leucopenia, hiponatremia e hipertransaminasemia. Esta fase dura 3-7 días, con recuperación clínica en la mayoría de los casos. La diferenciación clínica entre las arbovirosis más frecuentes en Latinoamérica resulta difícil, aunque algunas características pueden ayudar a orientarlas (Tabla II). Algunos signos predicen mayor riesgo de evolución a una forma grave: dolor abdominal, vómitos persistentes, incremento progresivo de la cifra de hematocrito con disminución de las plaquetas…

La fase crítica se inicia cuando la fiebre está en remisión. Durante esta fase, un 5% de los casos sintomáticos desarrollarán dengue grave, caracterizado por un incremento de la permeabilidad capilar que facilita la extravasación plasmática, produciendo hipovolemia, derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico. En ocasiones asocia, además, hemorragias espontáneas graves. En conjunto, puede condicionar la evolución hacia una hipoperfusión de órganos vitales, con coagulación intravascular diseminada y shock. La mortalidad en el dengue grave alcanza el 10%, disminuyendo al 1% cuando se realiza una hidratación intravenosa adecuada.

El tratamiento del dengue es de soporte. Es importante evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por el aumento del riesgo de hemorragias. Las formas leves pueden tratarse con rehidratación oral, reposo y una vigilancia estrecha. Los niños pequeños o los que presentan signos de alarma precisan ingreso para monitorización clínica, analítica y fluidoterapia. Las formas graves también requieren ingreso, preferiblemente en unidades de cuidados intensivos, para tratamiento de la hipovolemia y/o del shock y de las complicaciones hemorrágicas.

La primera vacuna frente al dengue (Dengvaxia®) fue aprobada en el 2015 en individuos mayores de 9 años con resultados controvertidos, motivo por el cual la OMS ha cambiado recientemente sus recomendaciones.

Enfermedad por el virus Zika

Flavivirus aislado por primera vez en 1947 en un macaco Rhesus procedente del bosque de Zika, en Uganda. Desde entonces, ha sido descrito como causa esporádica de cuadros febriles en África y Asia. En 2007, ocurrió el primer brote epidémico en Micronesia; en 2014, se documentó por primera vez en América, en las Islas de Pascua; y a principios del 2015, se registró transmisión autóctona en Brasil, que daría lugar al amplio brote ocurrido en Latinoamérica.

Distintos mosquitos del género Aedes se han implicado en su transmisión. Las vías principales de transmisión no vectoriales incluyen la vertical (congénita y perinatal) y la sexual⁽⁷⁾. Se ha demostrado la excreción del virus en la leche materna, aunque no se ha demostrado transmisión a través de esta vía.

El periodo de incubación es de 3 a 14 días. La infección postnatal es generalmente leve o asintomática. Cursa con: febrícula, exantema macular o papular, artralgias y mialgias, hiperemia conjuntival, cefalea y dolor retro-orbitario. Se han descrito complicaciones neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré o la mielitis aguda.

La mayor preocupación en relación a esta infección es su capacidad teratógena⁽⁸⁾. Las infecciones congénitas sintomáticas son más frecuentes cuando la infección materna ocurre en el primer trimestre, con un riesgo de desarrollar complicaciones congénitas relacionadas con el virus de hasta el 13%. El órgano afectado con más frecuencia es el cerebro, siendo la microcefalia grave la manifestación más evidente, junto a otras complicaciones identificadas por neuroimagen (ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, hipoplasia del cuerpo calloso…).

Existen muchas incógnitas sobre la evolución a largo plazo de los niños infectados verticalmente, habiéndose descrito casos con infección congénita asintomáticos al nacimiento con desarrollo de microcefalia durante los primeros meses de vida. Se recomienda el cribado de infección por virus Zika en la gestante procedente de zona endémica y la evaluación del hijo de madre con infección confirmada o probable durante el embarazo. Se ha propuesto un seguimiento cuidadoso de estos niños, que incluya evaluación antropométrica, psicomotora, oftalmológica y auditiva. Se sugiere consultar el documento de consenso español elaborado por las distintas sociedades científicas implicadas⁽⁹⁾.

No hay evidencia de ningún tratamiento específico. El abordaje de los niños con infección congénita sintomáticos será de soporte, con un seguimiento multidisciplinar. Los CDC recomiendan que las gestantes eviten viajar a zonas con transmisión de virus Zika y el uso de preservativos en las relaciones sexuales con individuos procedentes de estas zonas.

Chikungunya

Arbovirus perteneciente al género Alphavirus (familia Togaviridae), aislado por primera vez en 1952 en Tanzania. Transmitido a los humanos por el mosquito A. aegypti y A. albopictus. En los últimos 70 años, ha ocasionado brotes epidémicos en África, Asia y en las regiones del Pacífico. Desde el 2007 se han producido, además, varios brotes en Europa (Francia e Italia), vinculados con viajeros procedentes de zonas endémicas. A finales del 2013, fue identificado por primera vez en las Américas, extendiéndose posteriormente por Latinoamérica y el sur de EE.UU.

La presentación clínica muestra una clara diferencia entre los adultos y los niños⁽¹⁰⁾. Hasta el 40% de las infecciones en niños son asintomáticas, siendo mucho más manifiestas en menores de 1 año. El periodo de incubación es de 2 a 4 días (máximo 12 días). Cursa con fiebre elevada, exantema de predominio maculopapular, mialgias y artralgias (a diferencia de los adultos, son menos invalidantes y con menor tendencia a la cronicidad), cefalea y vómitos. En los brotes recientes, se ha evidenciado mayor afectación neurológica que la descrita previamente, pudiendo asociar meningoencefalitis o síndrome de Guillain-Barré. Además, se ha documentado recientemente la transmisión vertical, más frecuente cuando la gestante presenta una viremia detectable la semana previa al parto. Los recién nacidos infectados presentan durante los primeros días de vida: fiebre, exantema, petequias y trombocitopenia, pudiendo complicarse con un fallo multiorgánico.

El tratamiento es sintomático. En el caso de las artralgias crónicas, el uso de AINEs o corticoides puede mejorar los síntomas.

Fiebre amarilla

Flavivirus con transmisión endémica en Latinoamérica y las zonas tropicales de África. Presenta un ciclo selvático, donde la transmisión ocurre desde los mosquitos de las oquedades de los árboles hasta los monos. Eventualmente, se produce la transmisión a humanos susceptibles expuestos en zonas selváticas. Cuando este huésped se traslada en fase virémica a una zona urbana, actúa a modo amplificador, dando lugar a un ciclo urbano, siendo el vector habitual el mosquito A. aegypti. Este ciclo es el causante de los brotes epidémicos que ocurren periódicamente en distintas regiones con circulación selvática del virus. No se ha documentado la transmisión directa de persona a persona. El último brote epidémico ocurrido en América se inició en el este de Brasil a principios del 2017, afectando a regiones no consideradas de riesgo, y sigue activo actualmente. Consultar el mapa en las figuras 1 y 2.

La mayoría de las infecciones son asintomáticas o leves⁽¹¹⁾. El periodo de incubación es de 3 a 6 días (máximo 13 días). La fase aguda inicial consiste en síntomas inespecíficos, como fiebre, cefalea, mialgias, fotofobia, anorexia y astenia. Un 10-20% de los casos desarrollan una forma clásica. Estos pacientes, después de una remisión breve de horas a 2 días, presentan una recurrencia de los síntomas iniciales, junto a ictericia y, ocasionalmente, signos hemorrágicos. Los casos más graves evolucionan a fallo multiorgánico. La letalidad entre los que desarrollan disfunción hepatorrenal es del 20-50%. El tratamiento es únicamente de soporte.

La estrategia preventiva más efectiva es la vacunación sistemática de los residentes en zonas endémicas y los viajeros a zonas de riesgo⁽¹²⁾. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados, indicada a partir de los 9 meses que, en situaciones de alto riesgo, podría adelantarse hasta los 6 meses. Recientemente, la OMS ha declarado que una sola dosis genera inmunidad vitalicia, sin precisar revacunación cada 10 años.

Diagnóstico microbiológico de las arbovirosis

La evaluación diagnóstica de las distintas arbovirosis comparte muchas similitudes⁽¹³⁾. Es fundamental conocer el momento de la infección para interpretar los resultados. De forma general, los primeros 3-5 días del inicio de los síntomas se puede detectar el material genético del virus mediante PCR en sangre u otros fluidos (orina, LCR, saliva…), o aislar el virus mediante cultivos celulares. En el dengue, se utilizan los test de diagnóstico rápido inmunocromatográficos, que detectan el antígeno NS1, con una sensibilidad y especificidad elevada (S: 90%, E: 99%). Los anticuerpos IgM son detectados mediante técnicas serológicas a partir de los 3-8 días del inicio de los síntomas. Estos anticuerpos persisten entre 30 y 90 días, pudiendo detectarse hasta años después de la infección. Los anticuerpos IgG se elevan pocos días después de los IgM, persistiendo durante años. Una de las limitaciones de la serología es la aparición de reacciones cruzadas con virus de la misma familia (p. ej.: entre virus Zika, dengue o fiebre amarilla, pertenecientes al género Flavivirus). Ante una serología positiva, se recomienda su confirmación mediante la prueba de neutralización de reducción de placas, que se realiza solo en laboratorios de referencia. Conviene realizar una serología pasadas 2-3 semanas del inicio de los síntomas, para evaluar la seroconversión o el incremento en el título de anticuerpos, que confirmaría la infección reciente.

Otras infecciones tropicales emergentes

El virus Ébola, virus Lassa y el virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo son virus emergentes en nuestro medio que pueden precisar aislamiento en unidades especializadas.

Enfermedad por virus Ébola (EVE)

Fiebre hemorrágica producida por el virus Ébola, virus RNA de la familia Filoviridae. La última epidemia en 2014 se inició en Guinea Conakry, extendiéndose posteriormente a Liberia y Sierra Leona, y en menor medida, a Nigeria, Senegal, Estados Unidos, España, Malí y Reino Unido; ha sido el mayor brote histórico de EVE, llegando a declararse el estado de emergencia de salud pública por parte de la OMS (finalizado en marzo del 2016). Posteriormente, en mayo de 2018, se declaró el último brote importante en la República Democrática del Congo. La transmisión persona-persona es por contacto con los fluidos del individuo infectado. Se presenta como un cuadro febril acompañado de cefalea, mialgias o exantema cutáneo que puede evolucionar hacia un cuadro hemorrágico y fallo multiorgánico en 5 a 7 días, con una mortalidad del 30 al 90%⁽¹⁴⁾.

Fiebre Lassa

El virus Lassa, virus RNA de la familia Arenaviridae, es endémico en varios países de África Occidental (principalmente Nigeria, Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia). Solo el 20% de los casos presentarán infección sintomática⁽¹⁵⁾, con fiebre, mialgias, vómitos y diarrea; de ellos, un 20% tendrá infección grave con manifestaciones hemorrágicas, edema pulmonar, encefalopatía, shock y fallo multiorgánico. La mortalidad en los casos graves es del 15-20%, mayor en gestantes y neonatos, y hasta un 25% desarrollará sordera. La transmisión persona-persona es similar al Ébola.

Fiebre hemorrágica Crimea-Congo (FHCC)

El virus de la FHCC, virus RNA de la familia Bunyaviridae, causa brotes de fiebre hemorrágica viral, con una tasa de letalidad del 10-40%, siendo menor en niños⁽¹⁶⁾. Es endémico en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia, en los países situados por debajo de los 50º de latitud norte, límite geográfico de las garrapatas del género Hyalomma, su vector principal. En 2016, se detectaron en España 2 casos autóctonos en humanos. Más del 50% son asintomáticos. Los niños sintomáticos presentan fiebre, cefalea, mialgias, odinofagia, conjuntivitis, fotofobia, dolor abdominal y vómitos, pudiendo aparecer una hepatopatía y un cuadro hemorrágico que puede evolucionar al fallo multiorgánico y la muerte.

El diagnóstico de las infecciones tropicales emergentes comentadas sigue un esquema similar al detallado en el apartado sobre diagnóstico de arbovirosis, con un antecedente epidemiológico de riesgo.

En cuanto al tratamiento, no existe ninguno con suficiente evidencia. Será necesario valorar el ingreso del menor en una unidad de alto nivel de aislamiento. Hay varios antivirales que están siendo evaluados, como la ribavirina en el caso de la FHCC o en la Fiebre Lassa, donde ha demostrado eficacia administrada precozmente. En cuanto a la EVE, existe actualmente una vacuna eficaz solo recomendada en situaciones de brote.

Parasitosis intestinales

La clasificación parasitológica habitual divide los parásitos en protozoos (unicelulares) y helmintos (pluricelulares). Los helmintos se subdividen, a su vez, en nematodos (gusanos cilíndricos) y platelmintos (gusanos planos), que incluye trematodos y cestodos.

Antiguamente, las parasitosis intestinales en nuestro medio se limitaban, en su mayoría, a las giardiosis y enterobiosis. Sin embargo, los cambios sociodemográficos han causado una globalización de estas infecciones. Además, es importante su cribado en pacientes que van a ser inmunosuprimidos (con especial relevancia el riesgo de desarrollar un síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis). Por ello, resulta fundamental que los pediatras estemos familiarizados con las parasitosis más frecuentes. Es importante conocer los ciclos parasitarios, accesibles en: https://www.cdc.gov/dpdx/az.html.

El diagnóstico microbiológico habitualmente se centra en la visualización directa del parásito, quiste o huevo en heces u orina. Otras opciones diagnósticas serían la serología o, más recientemente, las técnicas moleculares (PCR). Conviene diferenciar los parásitos intestinales patógenos de los comensales (Tabla III), que generalmente no precisan tratamiento.

El espectro clínico⁽¹⁷⁾ abarca desde los parásitos con presentación exclusivamente digestiva o cutánea (Fig. 3), hasta los que asocian afectación de otros tejidos. La eosinofilia es un dato que debe orientar hacia la posible causa parasitaria, teniendo en cuenta que es producida exclusivamente por los nematodos, con mayor intensidad en sus fases tisulares. Se ha documentado que las formas asintomáticas pueden afectar al desarrollo psicomotor y ponderoestatural.

En España, por orden de frecuencia, el origen de los niños diagnosticados con parasitosis intestinales importadas son: África (subsahariana, seguida del norte), Latinoamérica y Asia. Es preciso conocer la epidemiología de cada parásito y el país de procedencia del niño para poder orientar el estudio diagnóstico e interpretar los resultados microbiológicos.

En la tabla IV se incluyen las manifestaciones, el diagnóstico microbiológico y el tratamiento de los parásitos intestinales más frecuentes en la infancia.

Enfermedad de Chagas (EC)

Se recomienda hacer cribado frente a la EC en la población procedente de áreas endémicas, con especial interés en la mujer embarazada para evitar la transmisión vertical de la infección.

Originada por el protozoo Trypanosoma cruzi, es endémica en América Latina (desde el sur de Estados Unidos hasta Chile y Argentina, excepto las islas del Caribe), especialmente en: Bolivia, norte de Argentina, sur de Perú, Paraguay, parte de Ecuador, Nicaragua, El Salvador y el sur de México. En 2010, fue catalogada por la OMS como una de las enfermedades desatendidas. Gracias a los flujos migratorios, esta enfermedad pasó de estar confinada en Latinoamérica a ser una patología que puede diagnosticarse en cualquier país no endémico.

Su transmisión en zonas endémicas es fundamentalmente vectorial (insectos triatominos), pero también existen otras vías de adquisición (ingesta de alimentos contaminados, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos y transmisión vertical). La transmisión vertical (prevalencia estimada del 5% de los recién nacidos de madres infectadas en áreas endémicas y del 2-3% en áreas no endémicas) es la más frecuente en nuestro medio. Dentro de Europa, España es el país con mayor número de personas con EC, siendo aquellas originarias de Bolivia las que representan la mayoría de los casos reportados, alcanzando el 81% del total. Se estima que en España residen más de 50.000 infectados. De ellos, un 60% son mujeres en edad fértil⁽¹⁸⁾.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de 7-14 días en área endémica, donde cursa en el 70-90% de los casos de forma asintomática. Puede presentarse como una infección aguda con fiebre, dolor abdominal, adenopatías, mialgias y, en algunos casos, aparecer un chagoma de inoculación (nódulo indoloro o edema palpebral unilateral y conjuntivitis, conocido como signo de Romaña). Posteriormente, la enfermedad pasa a una forma crónica indeterminada que puede durar varios años o décadas, siendo la presentación más frecuente en los menores adoptados o inmigrantes que vemos en nuestro medio.

La forma crónica sintomática, que suele ocurrir a los 15-25 años después de la infección inicial, cursa con afectación cardiaca (miocardiopatía dilatada, arritmias y alteración en la conducción), digestiva (megacolon, megaesófago) o neurológica, y es rara en los niños.

Chagas congénito: el recién nacido hijo de madre con EC, con frecuencia asintomático, puede presentar un cuadro que simula una sepsis neonatal, con fiebre o hipotermia, adenopatías, visceromegalias, edemas, bajo peso o prematuridad, pudiendo asociar miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis y/o coriorretinitis.

Diagnóstico

Puede efectuarse a través de test parasitológicos, PCR y métodos serológicos. Entre los test parasitológicos, se dispone de la gota gruesa y el frotis de sangre. Su sensibilidad depende del grado de parasitemia, siendo de elección en la fase aguda de la enfermedad. En caso de parasitemia baja, frecuente en la fase crónica, se recomienda métodos de concentración de parásitos (microhematócrito). La PCR muestra una elevada sensibilidad y especificidad, principalmente en la fase aguda.

En cuanto a los métodos serológicos, dado su limitado valor predictivo positivo, es necesaria la confirmación mediante dos técnicas que utilicen antígenos distintos. En caso de discrepancia, se utilizará una tercera técnica. Se han descrito falsos positivos por infección debida a Leishmania spp., Treponema pallidum o Plasmodium spp.

Para establecer el diagnóstico debe darse la presencia de antecedentes epidemiológicos (posibilidad de contacto con T. cruzi) y confirmación serológica, siempre por 2 métodos diferentes, o parasitológica de infección.

Tratamiento

El tratamiento precoz del recién nacido hijo de mujer con EC tiene una eficacia cercana al 100% con menos efectos secundarios que en niños mayores y adultos⁽¹⁹⁾. La OMS recomienda como tratamiento de elección benznidazol, a dosis de 5-6 mg/kg/día, repartido cada 12 horas durante 60 días (máximo 400 mg/día). Como efectos adversos, destaca: exantema, anemia, leucopenia o trombopenia. Es conveniente monitorizar estrechamente el tratamiento para identificar precozmente posibles reacciones adversas. Como alternativa, puede utilizarse nifurtimox. Ambos fármacos deben solicitarse a través de medicamentos extranjeros.

La efectividad del tratamiento está en relación inversa al tiempo de evolución, siendo muy eficaz en el primer año de vida y en la fase aguda, mientras que su efectividad va disminuyendo con el tiempo de infección.

Durante el tratamiento, es recomendable realizar controles analíticos periódicos y, al finalizar, objetivar PCR negativa frente a T. cruzi. La negativización serológica tras completar el tratamiento es muy variable y depende de la edad del niño; en los lactantes menores de 9 meses, suele ocurrir a los 9-12 meses tras finalizarlo, aunque en los mayores de esta edad, puede prolongarse durante años. El criterio de curación considera dos serologías negativas con un intervalo de 6 meses, siempre que la PCR sea también negativa.

La medida más importante de prevención de la EC en nuestro medio es el cribado serológico de las gestantes procedentes de zonas endémicas (Bolivia, Paraguay, etc.). Se recomienda también el cribado de la población general procedente de zona endémica; en el caso de los niños nacidos en España, cuando no se haya descartado o se confirme la infección en la madre procedente de zona endémica.

Lactancia materna: no se ha demostrado presencia de T. cruzi en la leche materna (situación excepcional en la fase aguda), por lo que no se aconseja interrumpirla si la gestante presenta una infección crónica. Valorar una interrupción temporal si existen heridas sangrantes en el pezón.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria es con frecuencia el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, desempeñando un papel crucial en la evaluación inicial de la patología importada. Es fundamental mantener la máxima de que toda fiebre al regreso del trópico es malaria hasta que se demuestre lo contrario, por la potencial gravedad de esta infección. Además, debe sospechar e identificar los casos que, por sus antecedentes epidemiológicos, puedan presentarse como una infección importada con riesgo para la salud pública, como son las fiebres hemorrágicas, en las que resulta fundamental seguir un plan de actuación (identificar, aislar e informar): aislamiento del caso sospechoso y sus familiares; uso de guantes por el personal asistencial; mascarilla facial por el paciente, familiares y sanitarios; e informar a las autoridades sanitarias⁽²⁰⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Publicación del Instituto de Salud Pública de EE.UU. disponible como libro y en versión electrónica de acceso abierto, en la que se recogen, de forma clara y detallada, las recomendaciones sanitarias a seguir en los viajes internacionales, en función del destino y las circunstancias del viaje, con especial atención a la prevención de las enfermedades infecciosas.

- International Travel and Health. World Health Organization. Ed. 2012, (en línea) (consultado el 18 de junio de 2018). Disponible en: http://www.who.int/ith/en/.

Publicación en línea y como libro de la Organización Mundial de la Salud con información sobre los riesgos para la salud propios de los viajes internacionales y cómo evitarlos, con mapas de la distribución mundial de varias enfermedades infecciosas.

- Lalloo DG, Shingadia D, Bell DJ, Beeching NJ, Whitty CJM, Chiodini PL. PHE Advisory Committee on Malaria Prevention in UK Travellers. UK malaria treatment guidelines 2016. J Infect. 2016; 72: 635-49.

La guía británica sobre malaria es una de las guías internacionales más actualizadas. Ofrece un enfoque claro y conciso sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

- Pfeil J, Hufnagel M. Rational Diagnostics and Therapies in Child Refugees. Pediatr Infect Dis J. 2018; 37: 272-4.

Revisión reciente sobre la patología infecciosa más frecuente en los niños refugiados, que incluye de forma resumida su abordaje diagnóstico y terapéutico.

- Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. N Engl J Med. 2017; 376: 548-60.

Artículo práctico sobre el abordaje de la fiebre en el viajero. Incluye un documento anexo con una tabla que recoge de forma abreviada la mayoría de las etiologías infecciosas, destacando los aspectos principales de cada una.

Caso clínico

Niña de 1 año y 11 meses que acude a urgencias con fiebre (máxima 38,5ºC) de 18 horas de evolución. Regresó hace 3 días de Guinea Ecuatorial, donde ha estado de viaje con sus padres (cooperantes) durante 3 semanas, sin realizar profilaxis frente a malaria. Presenta síntomas catarrales desde el inicio de la fiebre, con leve rinorrea y tos. Además, realiza una deposición más blanda de lo normal al día, sin productos patológicos. No vómitos. Apetito disminuido. Diuresis conservada. Hermano de 8 años con cuadro catarral. La paciente ha nacido y reside en España. Como antecedentes personales destacan 2 episodios de infección urinaria que han precisado ingreso hospitalario. Calendario vacunal completo según las recomendaciones de la Comunidad de Madrid, incluida la vacuna frente a fiebre amarrilla y 1 dosis de vacuna frente a virus hepatitis A. En la exploración, la niña tiene buen estado general, está contenta, normohidratada y normocoloreada, con buena perfusión periférica. Destaca: rinorrea clara anterior, orofaringe hiperémica, sin exudados, siendo el resto de la exploración normal.

 

Temas de FC

D. Moreno Pérez*, J. Gutiérrez del Alamo**, P. Vidal Lana**

*Infectología e Inmunodeficiencias. UGC de Pediatría. Hospital Materno-Infantil de Málaga. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga. Grupo de Investigación IBIMA. **Infectología e Inmunodeficiencias. UGC de Pediatría. Hospital Materno-Infantil de Málaga

Resumen La quimioprofilaxis mediante antibióticos es un tema que debe conocerse desde todos los ámbitos de la Pediatría, para asegurar una correcta indicación y cumplimiento de las recomendaciones actuales. Con el paso de los años, se han ido reduciendo estas indicaciones, así como la duración y el espectro antimicrobiano de los agentes empleados, con el objetivo de producir el menor número de efectos adversos al paciente y, sobre todo, para un mejor control del desarrollo de resistencias, tanto personales como en la comunidad. En este artículo, se repasan las recomendaciones actuales en situaciones individuales de contacto con ciertos patógenos como meningococo, Haemophilus influenzae tipo b y tuberculosis, así como aquellos pacientes que por su patología de base, deben seguir unas indicaciones concretas de quimioprofilaxis.

 

Abstract Chemoprophylaxis with antibiotics is an issue that all pediatricians should know to ensure the adherence of the current recommendations. With the passage of the years, those indications have been reduced, as well as the duration and the antimicrobial spectrum of antimicrobial agents, with the aim of decreasing long-term drug toxicity and achieve a better control of the development and spread of antimicrobial resistance. In this article, updated chemoprophylaxis recommendations are reviewed, including those with an increased risk of infection after a specific exposure to certain pathogens as Neisseria meningitidis, type b Haemophilus influenzae, tuberculosis, as well as those patients who are at special risk for certain infections due to their underlying conditions.

 

Palabras clave: Quimioprofilaxis; Antibióticos; Meningococo; Endocarditis infecciosa

Key words: Chemoprophylaxis; Antibiotics; Meningococcal infections; Infective endocarditis

 

Pediatr Integral 2018; XXII (6): 264 –270

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Profilaxis antimicrobiana y postexposición

Introducción

La quimioprofilaxis puede estar indicada de forma puntual a personas sanas por exposición a ciertos patógenos, o bien por presentar ciertas patologías de riesgo que predisponen a ciertas infecciones

La quimioprofilaxis se define como el empleo de antimicrobianos (antibióticos, antivirales, antifúngicos, antiparasitarios; puede discutirse la inclusión en este grupo de medidas de las inmunoglobulinas), para disminuir la incidencia de infecciones que ocurrirían de forma natural. En cualquier situación en que se considere el empleo de antibioterapia profiláctica, deben sopesarse los beneficios potenciales frente al riesgo de aparición de resistencias o efectos adversos. Los agentes profilácticos deben tener espectro antimicrobiano reducido, deben estar dirigidos a patógenos específicos, para sitios corporales propensos a la infección y a pacientes cuya situación predisponga a una infección, así como utilizarse únicamente el tiempo indispensable. Para instaurar una quimioprofilaxis, esta debe cumplir estos 3 criterios⁽¹⁾:

1. El antimicrobiano empleado debe presentar actividad contra las infecciones más probables y alcanzar buenas concentraciones en el lugar de la infección.

2. La persona debe presentar un aumento bien definido del riesgo de la enfermedad infecciosa. Ese aumento del riesgo debe acompañarse de una morbilidad y/o mortalidad significativa.

3. Debe existir una adecuada relación entre el riesgo y el beneficio, de tal forma que los potenciales efectos adversos del fármaco no superen los posibles beneficios.

Idealmente, estas pautas deben estar basadas en ensayos clínicos, pero en la mayoría de los casos no es así, y solo se basan en pequeños estudios o simplemente en la supuesta plausibilidad biológica o en datos indirectos, que justifican la estrategia, debido al potencial daño que pueden ocasionar esas infecciones. Las recomendaciones cambian periódicamente, debido fundamentalmente a: nuevos estudios, cambios epidemiológicos, aparición de resistencias o nuevos antibióticos.

La quimioprofilaxis puede dividirse en dos áreas: aquellas situaciones en las que se produce una exposición concreta a un microorganismo bien definido (p. ej.: exposición de un niño sano a un caso índice de enfermedad meningocócica), o bien se trata de un paciente que por sus características especiales, presenta algún factor predisponente para enfermar en caso de que se enfrente a ciertos microorganismos. Este artículo se divide en ambos grupos. Por motivos de extensión y profesionales al que va dirigido, no se han abordado situaciones como la profilaxis periquirúrgica ni de enfermedades de transmisión sexual.

Agente etiológico específico con una exposición bien definida

Tosferina

La exposición a la tosferina justifica la quimioprofilaxis con macrólidos independientemente del estado vacunal.

El objetivo principal es evitar casos graves o mortales de la enfermedad en los contactos, así como limitar en lo posible, la expansión de la Bordetella en la comunidad. El estado vacunal de los contactos no cambia las indicaciones.

Indicaciones

Convivientes domiciliarios, compañeros de guardería o colegio y cualquier persona, niño o adulto, que haya permanecido 4 o más horas al día en estrecho contacto con el caso índice^(2,3). Es especialmente importante para los contactos de alto riesgo como: lactantes, embarazadas en el tercer trimestre de gestación, inmunodeprimidos o pacientes con asma grave o moderado. Paralelamente, debe procederse a la actualización del estado vacunal⁽³⁾.

Fármacos de elección

Macrólidos, siendo actualmente, el más recomendado la azitromicina⁽²⁾. La posología recomendada es la siguiente:

• Azitromicina oral: en lactantes menores de 6 meses, 10 mg/kg/24 h, 5 días; lactantes y niños a partir de los 6 meses de edad, una dosis única de 10 mg/kg el primer día, seguida de 5 mg/kg/24 h del 2º al 5º día (máx. 500 mg/día); adolescentes y adultos: una dosis de 500 mg seguida de 250 mg/día en una toma, 4 días^(2,3).

• Claritromicina oral: a partir de los 6 meses, 15 mg/kg/día, en 2 tomas, 7 días (máx. 1 g/día)⁽²⁾.

• Eritromicina oral: niños a partir de los 6 meses de edad, 40 mg/kg/día en 4 tomas, 7-14 días
(máx. 1-2 g/día)⁽²⁾.

Alternativa

En alergias o intolerancias a los macrólidos: cotrimoxazol oral, desde los 2 meses de edad: 8 mg/kg de TMP + 40 mg/kg/día de SMX, en 2 tomas, durante 14 días (máx. 320 mg/día de TMP y 1.600 mg/día de SMX)⁽²⁾.

Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b

Una adecuada quimioprofilaxis erradica el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) de nasofaringe en alrededor del 95% de portadores, minimizando el riesgo de su transmisión secundaria⁽²⁾. Simultáneamente, debe actualizarse el calendario vacunal de todos los niños.

Indicaciones⁽²⁾

• Todos los convivientes familiares que incluyan, al menos, un niño <4 años no vacunado o insuficientemente vacunado, un menor de 12 meses que no haya completado su vacunación frente a Hib o un inmunodeprimido que se hayan expuesto a casos índice de enfermedad invasora por Hib durante los 7 días previos.

• Todos los contactos de una guardería o parvulario en los que se hayan detectado 2 o más casos en el transcurso de 60 días, incluyendo los familiares de los enfermos.

Fármaco de elección

Rifampicina oral, una vez al día, 4 días: 10 mg/kg en lactantes menores de 1 mes; 20 mg/kg en lactantes mayores y niños (máx. 600 mg/día); adolescentes y adultos, 600 mg/día⁽²⁾.

Enfermedad meningocócica invasora

La indicación y las pautas de quimioprofilaxis tras una exposición a un caso índice de enfermedad meningocócica siempre son motivos de ansiedad y confusión.

Es una de las situaciones de quimioprofilaxis con más carga mediática, dada la preocupación que siempre genera en la comunidad donde se produce un caso de enfermedad meningocócica invasora (EMI). Es prioritaria su realización lo antes posible en los contactos de primera línea del caso⁽⁴⁾. Además, una vez conocido el serogrupo, se debería realizar vacunación dirigida de los contactos, con la vacuna que contenga ese serogrupo (B, C o ACWY), así como al caso índice, varias semanas tras el alta⁽⁴⁾.

La realización del cultivo de secreción nasofaríngea en los contactos no es útil para determinar quién debe recibir profilaxis, porque retrasa el inicio de esta y genera falsos negativos (cultivo negativo en una persona que sí está colonizada)⁽⁴⁾. Se estima que la incidencia en los convivientes es 500-800 veces mayor que en la población general, y si no se realizara ninguna medida de prevención, 4 de cada 1.000 convivientes de un caso podrían tener una EMI en los 30 días siguientes⁽⁴⁾. Se aplicará a los contactos lo antes posible, preferentemente en las primeras 24 horas^(2,4), aunque puede realizarse de manera efectiva hasta 7 días después de diagnosticar al caso índice; en ocasiones, se espera a recibir los resultados de las pruebas microbiológicas, sobre todo en aquellas situaciones en las que existen dudas sobre el diagnóstico del caso. Según los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a partir de los 14 días del contacto, la quimioprofilaxis tiene un valor limitado o nulo⁽⁴⁾. En situaciones de brote de difícil control, algunas autoridades sanitarias recomiendan ampliar este periodo hasta 30 días para los contactos íntimos. La efectividad de la quimioprofilaxis es de un 90-95%⁽⁴⁾. Por tanto, los contactos deben saber que la efectividad de esta medicación no es del 100% y ante la aparición de síntomas sugestivos de EMI (fiebre, cefalea, vómitos, rigidez de nuca, erupción cutánea), deben acudir al médico con urgencia.

Indicaciones

Convivientes, tanto niños como adultos, así como otras personas que hayan estado en contacto cercano más de media hora en los últimos 7 días, que pueden englobar los compañeros de clase o de trabajo, y siempre que no hayan pasado más de 10 días desde la exposición⁽⁴⁾ (Tabla I).

Fármacos de elección

En la tabla II, se exponen las pautas empleadas para la quimioprofilaxis de EMI, siendo la rifampicina durante dos días la más empleada en niños, y el ciprofloxacino en dosis única en adultos^(2,4,5). En el paciente que ha pasado una EMI, si ha sido tratado con una cefalosporina, como cefotaxima o ceftriaxona, no es necesario administrarle este tipo de quimioprofilaxis al alta.

Gripe A y B

La quimioprofilaxis no debe sustituir a la vacunación en este caso. El uso preventivo de antivirales específicos solo debe considerarse ante pacientes con factores de riesgo de gripe grave, así como para control de brotes en instituciones cerradas, donde puede alcanzar una efectividad del 70-90%.

Indicaciones

Pacientes de alto riesgo de complicaciones expuestos a enfermos de gripe durante las 2 semanas siguientes a su vacunación, contactos en los que la vacunación esté contraindicada o pacientes inmunocomprometidos con una probable respuesta deficiente a la vacunación^(2,6).

Fármacos de elección

Oseltamivir oral^(2,6). La quimioprofilaxis debe iniciarse dentro de las primeras 48 horas tras una primera exposición a un enfermo de gripe. Posología: a partir de los 3 meses de edad, con una toma al día de 3 mg/kg hasta el año de edad; 30 mg en >1 año y peso ≤15 kg; 45 mg entre 15 y 23 kg; 60 mg entre 23 y 40 kg; y 75 mg en los de >40 kg⁽²⁾. La duración suele ser de 10 días, aunque en pacientes de alto riesgo se puede mantener durante varias semanas hasta asumir protección por la vacunación⁽⁶⁾.

Alternativa

Zanamivir inhalado, 10 mg (2 inhalaciones), en >5 años, una vez al día⁽⁶⁾.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Indicaciones

Inmunodeficiencia e inmunosupresión con descenso prolongado de la cifra de CD4, en pacientes con:

• Infección VIH (en niños de 1 a 12 meses con infección vertical aun con cifras normales de CD4).

• Inmunodeficiencias primarias celulares o combinadas.

• Tratamientos médicos con dosis altas de corticoides sistémicos o alemtuzumab.

• Tratamiento con temozolomida y radioterapia.

• Enfermedades oncohematológicas.

• Trasplantados sujetos a tratamientos inmunodepresores potentes^(2,6).

Fármaco de elección

Trimetoprim-sulfametoxazol oral: 5-10 mg/kg de trimetoprim al día, en 2 dosis, 3 días consecutivos o alternativos a la semana^(2,6). Contraindicado en menores de un mes.

Alternativas

La misma dosis diaria de cotrimoxazol, en una toma 3 días consecutivos a la semana, en 2 tomas diarias toda la semana o 3 días alternos a la semana. Si intolerancia al cotrimoxazol: en >1 mes, dapsona oral, 2 mg/kg/24 h (máx. 100 mg) o atovacuona oral (de elección en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos); y en ≥5 años, pentamidina inhalada, 300 mg/mes⁽²⁾.

Tuberculosis (TB)

En niños, existen indicaciones tanto para exposición como para infección latente, siguiendo las recientes recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) en 2018.

Exposición

Se considera que existe situación de exposición a TB cuando se cumplen todas las siguientes condiciones⁽⁷⁾:

• Contacto reciente, durante los últimos 3 meses, estrecho (> 4 h diarias en el mismo habitáculo cerrado) con un paciente confirmado/sospechoso de TB bacilífera (pulmonar, laríngea, traqueal o endobronquial).

• Prueba de tuberculina (PT) negativa (< 5 mm). Si se realiza test Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA), debe ser negativo.

• Ausencia de síntomas y signos clínicos compatibles con TB.

• En pacientes inmunodeprimidos o niños pequeños, cuando se indique radiografía de tórax (frontal y lateral), debe ser normal.

En estos casos, se debe realizar quimioprofilaxis con isoniacida si son menores de 5 años, así como en todos los niños de cualquier edad con tratamiento inmunosupresor (uso prolongado de corticoides, anti-TNF-alfa, fármacos inmunosupresores, etc.) o comorbilidades del sistema inmunitario (VIH, insuficiencia renal crónica, tumores sólidos o hematológicos, inmunodeficiencias primarias, etc.).

Se administra isoniacida durante 8-10 semanas, y se repite la PT: si es <5 mm, se suspende; si es >5 mm, se descartará infección latente o enfermedad TB. Si no se realiza quimioprofilaxis, también se debe repetir la PT a las 8-10 semanas y reevaluar al paciente⁽⁷⁾.

Infección latente⁽⁷⁾

Se considera ITBL a pacientes asintomáticos con radiografía de tórax normal (frontal y lateral) y:

• PT positiva.

• Contacto con enfermo tuberculoso (fuente) conocido.

• En niños sin contacto conocido bacilífero, pero que presenten una PT y/o un test IGRA positivos, considerarlos como ITBL, sobre todo si son menores de 5 años o inmunodeprimidos.

• Pautas propuestas para estos casos⁽⁷⁾:

– Isoniacida durante 6-9 meses, preferiblemente en la actualidad 6 meses. Si mal cumplimiento, inmunodeprimidos o enfermedades crónicas, valorar prolongar siempre hasta 9 meses.

– Isoniacida y rifampicina durante 3 meses. Esta pauta es igualmente eficaz que la monoterapia con isoniacida, con excelente tolerancia y escasa toxicidad. Especialmente recomendada en adolescentes o en sospecha de mala adherencia.

Posología

La isoniacida oral se emplea en dosis de 10 mg/kg/día, en una toma diaria en ayunas (máx. 300 mg/día)⁽⁷⁾. La rifampicina oral, en caso de emplearse, sería en dosis de 15 (10-20) mg/kg/día en una toma diaria en ayunas (máx. 600 mg/día)⁽⁷⁾.

Varicela

La quimioprofilaxis puede prevenir o aminorar la enfermedad clínica en contactos, permitiendo una seroconversión en la mayoría de los casos.

Indicaciones

Ante la ausencia de recomendaciones específicas, cabe considerarla para niños susceptibles de alto riesgo de varicela grave en los que la vacunación esté contraindicada y no se disponga de inmunoglobulina o esté contraindicada por algún motivo⁽²⁾. También puede contemplarse en susceptibles con inmunodepresión leve en los que se prefiera evitar la inmunoprofilaxis activa y pasiva⁽²⁾. No está indicada para recién nacidos hijos de madres con varicela.

Fármacos de elección

Aciclovir oral, en dosis de 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (máx. 3.200 mg/día). Debe iniciarse a los 7-10 días del inicio de la enfermedad en el caso índice y prolongarse 7 días⁽²⁾.

Alternativa

Valaciclovir oral a dosis de 15-30 mg/kg/dosis cada 8 horas (máx. 3.200 mg/día), en niños que sean capaces de tragar comprimidos⁽²⁾.

Quimioprofilaxis de infecciones condicionadas por situaciones de vulnerabilidad del paciente

Asplenia anatómica o funcional

La mejoría de la protección frente a bacterias capsuladas con la llegada de nuevas vacunas conjugadas ha modificado el planteamiento de la quimioprofilaxis en estos pacientes.

Es una situación que condiciona un especial riesgo de sufrir sepsis fulminantes y meningitis bacterianas, en particular en niños menores de 5 años, sobre todo por bacterias capsuladas: S. pneumoniae (90% de los casos), Hib, N. meningitidis. Su prevención se fundamenta específicamente en las vacunaciones frente a neumococo con pauta secuencial (VNC13/VNP23), Hib y meningococos B y ACWY⁽⁸⁾. También se recomienda vacunación antigripal anual⁽⁸⁾. Otros microorganismos potencialmente implicados incluyen: Bordetella holmesii (esplenectomizados), Capnocytophaga(heridas por mordeduras de perro o gato) y bacilos gram negativos^(1,2,8).

Indicaciones de quimioprofilaxis

Pacientes con asplenia congénita, quirúrgica o asplenia funcional (drepanocitosis, talasemia major, microesferocitosis hereditaria o receptores de un trasplante alogénico de médula ósea)^(1,2,8).

Existe controversia en cuanto a las recomendaciones y duración de la quimioprofilaxis, debido a los potenciales efectos negativos de tratamientos prolongados, incluido el desarrollo de resistencias, limitan su eficacia y convierten en cuestionable su utilidad. Además, se debe contar con la protección prácticamente completa que se consigue con las vacunaciones actuales. La rentabilidad de la quimioprofilaxis diaria está aceptada en <5 años, en pacientes con enfermedad neumocócica invasora previa, en asplenias consecutivas a una enfermedad maligna y en la drepanocitosis⁽²⁾; así como en los primeros 1-2 años tras una esplenectomía por cualquier motivo, durante el cual deben recibirla^(2,8). En la drepanocitosis debería iniciarse lo más tarde a los 3-4 meses de vida y, en ausencia de complicaciones, puede suspenderse a los 5 años⁽²⁾. En las asplenias por otras causas, los criterios para su duración deberán individualizarse, cabiendo considerar su continuación durante la infancia e indefinidamente en los pacientes inmunocomprometidos o supervivientes de una sepsis o meningitis neumocócica grave⁽⁸⁾.

Fármaco de elección

Penicilina oral, en dosis de 125 mg/12 h en niños <3 años y de 250 mg/12 h en >3 años^(1,2,8).

Alternativas

Amoxicilina oral 20 mg/kg/día en 1 a 3 dosis o un macrólido en pacientes alérgicos a la penicilina^(1,2,8).

Una mordedura o arañazo por perro o gato se tratará, de entrada, con amoxicilina-clavulánico oral, 5 días⁽⁸⁾.

La concurrencia de cualquier episodio febril sin foco aparente en el paciente o algún contacto cercano, exige su evaluación médica inmediata. Hasta su definición, debe instaurarse una antibioticoterapia empírica parenteral efectiva frente a neumococo y Hib: amoxicilina-clavulánico o cefotaxima/ceftriaxona +/- aminoglucósido⁽⁸⁾.

Endocarditis infecciosa en pacientes cardiopatía

Existen nuevas recomendaciones, más restrictivas que las empleadas varias décadas atrás.

Las últimas recomendaciones de la American Heart Association (AHA), publicadas en 2015, disminuyeron las indicaciones a solo un reducido número de procedimientos en pacientes con patologías muy concretas⁽⁹⁾. Actualmente, se le da más importancia a reforzar la higiene dental y cutánea estricta (desinfección de heridas, desaconsejar piercings y tatuajes…) para la reducción del riesgo de endocarditis.

Indicaciones

Pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa (Tabla III) sometidos a procedimientos dentales o invasivos con riesgo de bacteriemia⁽⁹⁾. Procedimientos indicados⁽⁹⁾:

• Dentales: con manipulación de la región gingival o periapical del diente o la perforación de la mucosa oral. No se recomienda en todos los demás: inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de caries superficiales, retirada de suturas, colocación o ajuste de dispositivos desmontables, ortodoncia o correctores, después de una extracción de diente deciduo o traumatismo labial o mucosa oral. No existe evidencia para contraindicar los implantes dentales en cardiopatías congénitas de riesgo.

• No se recomienda sistemáticamente en procedimientos del tracto respiratorio superior, gastrointestinal o genitourinario, incluyendo: broncoscopia, laringoscopia, intubación transnasal o endotraqueal, gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, parto vaginal o por cesárea o ecocardiograma transesofágico. Sí debe administrarse tratamiento antibiótico antes de un procedimiento invasivo para tratar una infección, como drenaje de absceso o empiema, o erradicar una infección gastrointestinal o genitourinaria.

• En piel y tejidos blandos, si se implica piel infectada, estructuras cutáneas o tejido osteomuscular. No se recomienda para piercings o tatuajes.

• En intervenciones cardiacas o vasculares, en el perioperatorio de implantes quirúrgicos o percutáneos de una válvula protésica o cualquier tipo de injerto protésico, y antes de marcapasos o desfibrilador automático implantable. Se recomienda cribado preoperatorio de portadores de Staphylococcus aureus nasal antes de la cirugía cardíaca electiva, para tratar a los portadores. Eliminar fuentes potenciales de sepsis dental, al menos, 2 semanas antes de implantar una válvula protésica u otro material intracardiaco o intravascular, excepto si el procedimiento es urgente.

Pautas antibióticas

Dosis única antibiótica 30-60 minutos antes del procedimiento⁽⁹⁾. Si no ha sido posible por el motivo que fuera, se recomienda su administración en las dos horas siguientes al procedimiento⁽⁹⁾ (Tabla IV).

Fiebre reumática

La infección faríngea por el estreptococo betahemolítico del grupo A (EGA: Streptococcus pyogenes), causa precipitante de fiebre reumática, no siempre es clínicamente aparente ni bien tratada. Un niño que la ha padecido presenta un riesgo elevado de sufrir recaídas y una afectación cardíaca⁽⁹⁾.

Indicaciones

Profilaxis secundaria continuada de recurrencias en pacientes que han padecido algún episodio anterior de fiebre reumática –aunque fuese de un corea de Sydenham aislado–, o sufren una valvulopatía reumática⁽⁹⁾. Deberá tratarse asimismo, de inmediato, cualquier contacto cercano con una infección estreptocócica⁽⁹⁾.

Fármaco de elección⁽⁹⁾

Indistintamente: a) penicilina G benzatina IM, a dosis de 600.000 U en niños de peso <27 kg y de 1.200.000 U en los de peso superior, cada 4 semanas; b) penicilina V VO, 125 mg en niños de ≤27 kg de peso y 250 mg en los de mayor peso, cada 12 horas; y c) sulfadiacina VO, 500 mg día en una dosis, en pacientes de ≤27 kg de peso y de 1 g en los de peso superior.

Alternativas

En pacientes alérgicos o intolerantes a penicilina o sulfamidas: eritromicina oral, 250 mg cada 12 h.

La duración de la quimioprofilaxis en niños es difícil de precisar. Debe basarse en factores, como el intervalo transcurrido desde el último episodio (menor probabilidad cuanto más prolongado sea) y la presencia o ausencia de cardiopatía reumática. La Academia Americana de Pediatría y la AHA la recomiendan para los pacientes sin carditis, un mínimo de 5 años desde el último episodio de fiebre reumática, o hasta los 21 o más; para los que padecieron carditis sin secuelas, hasta los 10 años del último episodio o, al menos, hasta los 21; y en los que persiste una valvulopatía, durante los 10 años posteriores al último episodio o hasta los 40 o más; y durante toda la vida en caso de enfermedad vascular grave o cuando su entorno epidemiológico favorezca la exposición al EGA⁽⁹⁾.

Heridas por mordedura de animales o humanos

Múltiples microorganismos, aerobios y anaerobios, también virus (rabia, herpes 8), pueden complicar heridas por mordeduras y picaduras.

Indicaciones

En especial en heridas: a) de cara, manos, pies o genitales; b) por mordedura humana o de gato; c) de más de 8 horas de evolución; d) punzantes o profundas con implicación de articulaciones, huesos o tendones; e) con edema, pérdida importante de tejido o que requieran un desbridamiento significativo y f) en menores de 1 año de edad, inmunodeprimidos y asplénicos⁽²⁾.

Fármaco de elección

Amoxicilina-clavulánico oral (o intravenoso), 40 mg/kg/día, en 3 tomas, entre 3 y 7 días⁽²⁾.

Alternativas

En alergias a betalactámicos, doxiciclina (>7 años) o cotrimoxazol + clindamicina⁽²⁾.

Infección urinaria en pacientes con uropatía

Las indicaciones de quimioprofilaxis en niños con reflujo vésico-ureteral son cada vez más restrictivas, teniendo en cuenta la evidencia disponible y la relación riesgo-beneficio.

Los ensayos clínicos demuestran solo una pequeña disminución del número de infecciones sintomáticas recurrentes en pacientes con reflujo vésico-ureteral, sin influir en la progresión del daño renal o en la aparición de nuevas lesiones^(2,10). Su empleo prolongado suele fomentar el desarrollo de resistencias⁽²⁾. Por ello, se debe indicar de manera individualizada, considerando los distintos factores de riesgo en cada paciente.

Indicaciones

Niñas con reflujo vésico-ureteral grados III a V y en varones con reflujo grados IV y V, durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de reflujo mediante control cistográfico. También está indicada en el reflujo de cualquier grado con infección urinaria recurrente.

Fármacos de elección

Se emplean antimicrobianos a dosis bajas en toma única diaria (en pacientes continentes por la noche) (Tabla V). De los más ensayados y empleados está el trimetoprim-sulfametoxazol, pero no debe usarse en menores de 4-6 semanas de vida. Los antibióticos empleados habitualmente como tratamiento (cefixima, cefuroxima, amoxicilina-clavulánico), deben evitarse para la profilaxis.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Bradley JS. Antimicrobial prophylaxis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th Ed. Elsevier Ed. Philadelphia; 2018. p. 71-9.

2.*** American Academy of Pediatrics. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Postexposure antimicrobial prophylaxis. Disponible en: https://www.cdc.gov/pertussis/outbreacks/pep.html.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013; 62: 1-28.

5. Pollard AJ, Finn A. Neisseria meningitidis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th Ed. Elsevier Ed., Philadelphia; 2018. p. 747-59.

6.* Mensa J, Gatell M, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E, Marco F, editores. Quimioprofilaxis. En: Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2018. Barcelona: Editorial Antares. 2018. p. 769-89.

7.*** Mellado Peña MJ, Santiago García B, Baquero-Artigao F, Moreno Pérez D, Piñeiro Pérez R, Méndez Echevarría A, et al., y Grupo de Trabajo de Tuberculosis e Infección por otras Micobacterias de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Actualización del tratamiento de la tuberculosis en niños. An Pediatr. 2018; 88: 52.e1-52.e12.

8.** Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014; 371: 349-56.

9.** Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Infective endocarditis in childhood: 2015 update: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015; 132: 1487-515.

10. Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 16: CD001534.

11. Marès Bermúdez J. Profilaxis antimicrobiana y postexposición. Pediatr Integral. 2014; XVIII(2): 75-88.

Bibliografía recomendada

­ Bradley JS. Antimicrobial prophylaxis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th Ed. Elsevier Ed. Philadelphia; 2018. p. 71-9.**

Revisión de las principales indicaciones de quimioprofilaxis en Pediatría, del libro sobre Infectología Pediátrica más seguido a nivel mundial, recientemente actualizado en 2018.

­ American Academy of Pediatrics. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018.***

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, en la que en diferentes apartados, se hace referencia a la quimioprofilaxis a emplear ante infecciones concretas, así como en pacientes con patología de base.

­ Mellado Peña MJ, Santiago García B, Baquero-Artigao F, Moreno Pérez D, Piñeiro Pérez R, Méndez Echevarría A, et al., y Grupo de Trabajo de Tuberculosis e Infección por otras Micobacterias de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Actualización del tratamiento de la tuberculosis en niños. An Pediatr. 2018; 88: 52.e1-52.e12.***

Actuales recomendaciones sobre tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, por un grupo de profesionales con una larga trayectoria asistencial con tuberculosis infantil.

­ Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014; 371: 349-56.**

Excelente artículo sobre los cuidados generales y de prevención que se deben realizar en pacientes con asplenia anatómica o funcional.

­ Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Infective endocarditis in childhood: 2015 update: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015; 132: 1487-515.**

Recomendaciones de la American Heart Association que son seguidas por toda la comunidad científica.

Caso clínico

Niña de 2 años de origen nigeriano, residente en España desde hace 6 meses, es diagnosticada de tuberculosis (TB) pulmonar. Presentaba fiebre de 38-38,5ºC de 10 días de evolución, decaimiento, Mantoux positivo (15 mm) y radiografía de tórax patológica compatible con TB. Los resultados de los cultivos de jugo gástrico están aún pendientes. Comienza tratamiento antituberculoso estándar, con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). No presenta coinfecciones ni patología de base. Se le aprecia la cicatriz de la vacuna BCG en el brazo izquierdo. Sus padres han sido diagnosticados de infección tuberculosa latente (asintomáticos, Mantoux positivo de 12 y 18 mm respectivamente, y radiografía de tórax normal). Conviven en el mismo domicilio con otra familia de cuatro miembros: dos primos de 4 y 8 años respectivamente, ambos sanos y asintomáticos, nacidos en España (no vacunados de BCG). El hermano de 4 años fue esplenectomizado de forma urgente por un accidente hace un año. Toma penicilina oral diaria y está correctamente vacunado según calendario oficial, pero no constan otras vacunas. Los padres de estos dos niños, están pendientes de estudio, pero se encuentran asintomáticos. En ocasiones, acogen transitoriamente a algunas personas de su país de origen, y recuerdan que hace varios meses, uno de ellos, un adulto, tosía a menudo.

 

Temas de FC

A. Montesdeoca Melián

Pediatra de Equipo de Atención Primaria; C.S. de Guanarteme. Las Palmas de Gran Canaria

Resumen A pesar de los grandes avances alcanzados en el control de la tosferina, gracias al uso sistemático de vacunas, esta enfermedad continúa siendo hoy en día un importante problema de salud pública en países con excelentes coberturas vacunales. Desde el año 2011, España vive una situación de epidemia de tosferina, contabilizándose los casos anuales por miles. La presentación clínica más típica de esta enfermedad se divide en tres fases (catarral, paroxística y convalecencia), las cuales no son tan reconocibles a veces, especialmente en pacientes previamente inmunizados. Los lactantes menores de 3-6 meses continúan siendo los pacientes de mayor riesgo de sufrir las complicaciones de la tosferina, por lo que las estrategias preventivas deben ir dirigidas a optimizar su protección. Los macrólidos constituyen la base del tratamiento en todas las edades. A la espera de que se descubran preparados vacunales de mayor efectividad, cabe utilizar los disponibles poniendo en marcha estrategias nuevas que aumenten su potencial preventivo (p. ej.: vacunación de la embarazada).

 

Abstract Despite the advances achieved in the control of whooping cough by the systematic use of vaccines, the disease continues to be an important public health problem in countries with excellent vaccine coverage. Since 2011, Spain is experiencing a pertussis epidemic situation, accounting for annual cases by thousands. The most typical clinical presentation of this disease is divided into three phases (catarrhal, paroxysmal and convalescense), which sometimes are not so recognizable, especially in previously immunized patients. Infants younger than 3-6 months continue to be the patients at highest risk of suffering the complications of whooping cough, so preventive strategies should be aimed at optimizing their protection. Macrolides are the basis of treatment for all ages. While awaiting the discovery of better vaccine preparations, the available ones can be used by implementing new strategies that increase their preventive potential (eg vaccination of the pregnant women).

 

Palabras clave: Tosferina; Pertussis; Epidemia; Vacunas acelulares

Key words: Whooping cough; Pertussis; Epidemic; Acellular vaccines

 

Pediatr Integral 2018; XXII (6): 254 –263

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Tosferina

Introducción

La tosferina, conocida en la China del siglo VII como “la tos de los 100 días”, continúa siendo, catorce siglos después, un importante problema de salud pública en todo el planeta.

Es una enfermedad infecciosa que, a diferencia de otras, mata sin provocar fiebre. A pesar del inmenso descenso en la mortalidad infantil por tosferina objetivado tras el uso sistemático de las vacunas, no se ha conseguido la interrupción de la circulación en la población de su agente causal: Bordetella pertussis. En lo que se trabaja en la obtención de mejores vacunas contra la tosferina, se han puesto en marcha nuevas estrategias preventivas usando los preparados vacunales actuales (p. ej., en embarazadas), se han perfeccionado las técnicas de diagnóstico microbiológico rápido (reacción en cadena de la polimerasa o PCR), se han generalizado (a escala internacional) pautas de tratamiento común, así como criterios de ingreso y medidas de aislamiento de enfermos, y se han ideado nuevas definiciones (más actuales) para el diagnóstico clínico; todo ello en pos de proteger a los neonatos y pequeños lactantes de esta infección, para ellos, potencialmente letal.

Agente etiológico

En el año 1906, Bordet y Gengou aislaron un cocobacilo gram-negativo desconocido hasta entonces en una muestra de secreciones respiratorias de un lactante con tosferina. Este nuevo microorganismo fue denominado posteriormente Bordetella pertussis.

Aunque son nueve las especies descritas dentro del género Bordetella, son B. pertussis y, en menor medida, B. parapertussis las que tienen mayor importancia en humanos. Bordetella pertussis es la única en el género que infecta exclusivamente al ser humano y es esta especie también, la que presenta mayor dificultad para ser cultivada en el laboratorio⁽¹⁾.

Los antígenos patogénicamente más relevantes de B. pertussis se dividen en dos grupos:

• Relacionados con la adhesión/colonización: la pertactina (PRN), la hemaglutinina filamentosa (FHA), las fimbrias 2 y 3 (FIM), Vag8, BrkA, SphB1, el factor de colonización traqueal (TcfA) y la poco conocida cápsula polisacárida.

• Toxinas: la toxina pertúsica (TP), que entre otras funciones, puede actuar como adhesina a través de su subunidad B; la toxina tipo adenilato ciclasa (ACT), que actúa como factor antifagocítico; el lipopolisacárido (LPS), una endotoxina posiblemente también con propiedades propias de una adhesina; la toxina dermonecrótica (DNT); y la citotoxina traqueal (TCT). Aunque no se ha identificado aún, se cree que debe existir una “toxina tusígena”, responsable de los paroxismos de tos⁽²⁾.

Epidemiología

La tosferina es una enfermedad altamente contagiosa, habiéndose descrito proporciones de infectados susceptibles en base a los expuestos (la mal llamada tasa de ataque) que se aproximan al 100%. En España, vivimos una epidemia desde 2011.

A diferencia de otras especies de Bordetella, B. pertussis infecta exclusivamente a humanos, no conociéndose reservorio animal alguno para este patógeno (B. parapertussis se ha aislado en ganado ovino). Se transmite tras contacto con individuos infectados a través de gotitas aerosolizadas, aunque también es posible la contaminación del ambiente o de las manos por contacto con secreciones de un individuo afecto. En el medio externo, B. pertussis apenas sobrevive unas horas. El período de incubación de la enfermedad es de 7 a 10 días (rango de 6 a 21). Es en las fases iniciales de la infección clínica, cuando el paciente es más contagioso y se sabe que la vacunación no impide la colonización nasofaríngea de B. pertussis. Ni la enfermedad natural ni la inmunización activa proporcionan protección de por vida, siendo especialmente efímera la respuesta generada tras vacunación con preparados acelulares de tosferina (DTPa y Tdpa)⁽¹⁾. El papel de los portadores asintomáticos se postula como importante, aunque aún no se ha aclarado su peso real en la diseminación de la infección (necesariamente menor que el de los sintomáticos). Los pacientes con tosferina se consideran contagiosos hasta que cumplen cinco días de tratamiento antibiótico apropiado. En ausencia de este tratamiento, los individuos afectos pueden contagiar la enfermedad durante 3 semanas o más.

En la era prevacunal, la incidencia de tosferina mostraba un marcado carácter cíclico, con repuntes epidémicos cada 3-5 años^(3,4). Aunque estas ondas continúan observándose hoy en día, lo que ha cambiado, al menos en nuestro país desde 2011, es que el nadir situado entre los picos de incidencia se mantiene año tras año por encima del índice epidémico acumulado anual. Ello quiere decir que, en España, la enfermedad se encuentra en una situación de epidemia sostenida, siendo 2015 el año con más casos de tosferina registrados de las últimas dos décadas⁽⁵⁾. Este aumento de la incidencia tiene una distribución bimodal por edades: 1) los lactantes menores de 3-6 meses, que por su edad no han completado la primovacunación y 2) los adolescentes/adultos, debido a la disminución de la inmunidad específica generada por la inmunización o el padecimiento de la enfermedad. Todos los expertos coinciden en que este segundo grupo representa, en la actualidad, el principal reservorio de tosferina. Algunos estudios realizados en EE.UU. revelan que hasta en el 15% de los cuadros de tos prolongada sin fiebre en adolescentes/adultos, se aísla B. pertussis como causante único del proceso. Aun así, cabe destacar que la incidencia de tosferina publicada por los servicios de vigilancia epidemiológica es muy inferior a la circulación real de B. pertussis en la comunidad, siendo la tosferina una enfermedad infradiagnosticada, especialmente en adolescentes y adultos y, por lo tanto, infracomunicada⁽³⁾. Las razones que explican este infradiagnóstico son: 1) lo inespecífica que puede ser la sintomatología de la tosferina en adolescentes y adultos; 2) la falta de entrenamiento de los médicos de adultos en el reconocimiento de la enfermedad; y 3) las deficiencias propias de un sistema de notificación pasivo.

En España, la tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria numérica desde 1982 y de declaración individualizada a partir de 1997. Al igual que en otras regiones europeas, la incidencia de tosferina aumentó considerablemente en España desde 2011, pasando de los 739 casos declarados en 2010 a los 3.088 comunicados el año siguiente (tasa de incidencia global de 6,73 x 100.000 hab./año). En 2015, la incidencia en España alcanzó su nivel más alto de los últimos años, superando las 8.000 notificaciones al Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III (CNE)⁽⁵⁾. En los años 2016 y 2017, se declararon en España 5.144 y 4.633 casos, respectivamente. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 63.000 niños menores de 5 años fallecieron en 2013 por tosferina⁽⁶⁾, la mayoría de ellos en países de bajo índice de desarrollo humano. Más del 80% de pacientes que fallecen como consecuencia de esta infección son menores de 6 meses y la mayoría de ellos la adquieren a partir de un conviviente o familiar mayor de 14 años. De 2010 a 2016, fallecieron en nuestro país 47 lactantes a causa de la infección por B. pertussis, tres veces más que los comunicados en los siete años precedentes y es muy probable que dicha cifra sea en realidad superior.

Patogenia

Consta de cuatro pasos diferenciados: 1) inoculación y adhesión al epitelio respiratorio; 2) multiplicación y evasión de las defensas del hospedador; 3) daño local; y 4) efectos sistémicos.

Tras tomar contacto con el epitelio respiratorio, la bacteria se ancla exclusivamente a las células ciliadas gracias a la acción de sus múltiples adhesinas⁽³⁾. TP dificulta la migración de linfocitos y macrófagos al lugar de la infección, así como la fagocitosis. B. pertussis bloquea la expresión de defensinas locales en el árbol respiratorio, lo cual representa un mecanismo de evasión de las defensas del hospedador. El daño local es producto de la acción de varios factores de virulencia (TCT, DNT, ACT). No se conoce exactamente qué es lo que ocasiona los paroxismos de tos y algunos autores postulan la existencia de una “toxina tusígena” que está aún por descubrirse⁽³⁾. El efecto sistémico más relevante que tiene la infección por B. pertussis (virtualmente el único de importancia, ya que no se produce nunca bacteriemia) es la exagerada linfocitosis inducida por TP. Este efecto no se observa en la infección por B. parapertussis, ya que no genera TP. Todos los pacientes que experimentan una primoinfección por B. pertussis en la infancia, presentan cierto grado de linfocitosis, algo que no se observa en individuos con anticuerpos circulantes (ya sea por vacunas, paso transplacentario o enfermedad pasada). Las manifestaciones sistémicas graves de la tosferina son debidas a la acción de la TP, la cual se relaciona con: la aparición de hiperlinfocitosis, hipertensión pulmonar refractaria, estimulación de los islotes pancreáticos, shock cardiogénico y fallo multiorgánico. La complicación sistémica más grave de la tosferina es la encefalopatía, la cual se postula pueda ser producida por la hipoxia cerebral secundaria a la hipoxemia generada en los repetidos paroxismos de tos, aunque esto está aún por aclararse.

Por técnicas de ELISA, se han demostrado anticuerpos específicos contra muchas de las proteínas conocidas de B. pertussis. Estos anticuerpos se detectan tras la infección natural y, con la excepción de la IgA, también tras la inmunización. B. pertussis se replica tanto intra como extracelularmente, tras contactar con el epitelio respiratorio. Por ello, a parte de la inmunidad humoral, la respuesta celular inicial mediada por macrófagos, células dendríticas, natural killer, la producción de IFN-gamma, IL-17 e IL-10 (regulador) y la activación de linfocitos Th1 y Th17, es de suma relevancia para luchar contra este patógeno⁽²⁾. Las vacunas acelulares generan también respuesta celular, pero a expensas fundamentalmente de células tipo Th2, la cual es menos efectiva en el aclaramiento de B. pertussis.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la infección por B. pertussis pueden variar desde la ausencia de síntomas hasta el clásico “síndrome pertúsico”, con paroxismos de tos, vómito y gallo, pasando por cuadros con sintomatología indistinguible de un catarro común. En neonatos, son especialmente temibles las apneas al debut.

La expresión clínica dependerá de diversos factores, entre los que destacan: edad de la primoinfección, inmunización previa o infección pasada, presencia de anticuerpos transmitidos de forma pasiva, grado de exposición y tamaño del inóculo, sexo, factores genéticos o adquiridos del hospedador y genotipo del microorganismo.

Actualmente, el “síndrome pertúsico” aparece mayoritariamente en lactantes no vacunados y, en menor proporción, en adolescentes-adultos quienes, en contra de la creencia popular, pueden presentar una clínica de tosferina clásica^(4,7). Consta de 3 fases diferenciadas: a) catarral, b) paroxística y c) convalecencia que se desarrollan a lo largo de 6-12 semanas. En la fase catarral, hay rinorrea acuosa, lagrimeo y tos, siendo indistinguible de un resfriado común. Prácticamente nunca hay fiebre (a no ser que exista coinfección con otros patógenos) y la tos suele hacerse progresivamente más intensa. La rinorrea no cambia a purulenta con el paso de los días, a diferencia del catarro de vías altas. Tras la primera fase (1-2 semanas), la tos se torna paroxística, con episodios repetidos de accesos en los que se contabilizan más de 10 golpes de tos en cada espiración, a lo cual le sucede una inspiración forzada con la glotis parcialmente cerrada, en forma de estridor agudo o “gallo” que, cuando aparece, es característico. Durante los paroxismos es común la rubefacción facial, la cianosis, la protrusión lingual, la sialorrea espumosa y filante, la sudoración (adolescentes y adultos), la ingurgitación yugular por aumento de la presión intratorácica y la emesis posterior. Tras cada acceso de tos, el lactante suele quedar exhausto, apático y, ocasionalmente, puede aparecer la apnea (especialmente en neonatos/lactantes prematuros). Es común la pérdida de peso como consecuencia de los vómitos y la dificultad para alimentarse e hidratarse. Entre los paroxismos el paciente puede aparentar normalidad, sin la existencia de distrés respiratorio.

Algunas complicaciones frecuentes de la tosferina son: la neumonía, la atelectasia, el enfisema intersticial o subcutáneo, la hiperlinfocitosis o la otitis media aguda (generalmente producida por S. pneumoniae). Más raramente pueden observarse: prolapso rectal, rotura diafragmática, neumotórax, hematoma subdural, hernia inguinal, fractura costal, convulsiones, hipertensión pulmonar refractaria, tetania, encefalopatía secundaria a hipoxia cerebral, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y muerte. Sin tratamiento, esta fase paroxística puede prolongarse 2-3 meses. En neonatos, una forma de presentación relativamente frecuente es la apnea sin paroxismos de tos evidentes ni “gallo” inspiratorio. El cuadro clínico del paciente mayor de 10 años y del adulto puede ser indistinguible de un catarro común, lo cual condiciona un bajo índice de notificación en este grupo de edad.

La fase de convalecencia dura entre 1 y 2 semanas, y en ella los paroxismos van disminuyendo en frecuencia e intensidad hasta finalmente desaparecer.

Diagnóstico

El clásico diagnóstico de tosferina ha sido y es, fundamentalmente, clínico^(6,7), ya que la comprobación microbiológica de todos los casos es actualmente inviable.

Aunque mayoritariamente se usan los criterios diagnósticos de caso propuestos por la OMS o por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta (Tabla I), estos no resultan muy útiles a la hora de tomar decisiones clínicas en los pacientes que presentan mayor riesgo de presentar complicaciones de esta infección.

La razón es que dichos criterios se confeccionaron en un tiempo en el que la tosferina era considerada una enfermedad casi exclusivamente infantil, por lo que no hacen una diferenciación en las formas clínicas propias de cada grupo de edad. Se comenzaron a utilizar con la idea de evaluar la efectividad de las vacunas y primaban criterios de especificidad diagnóstica sobre otros más relacionados con la sensibilidad en la definición de caso. Parece obvio que, el diagnóstico de tosferina en un lactante menor de 6 meses debe ser sospechado mucho antes de los 14 días que se requerirían para cumplir criterios de caso probable según los CDC/OMS. En la actualidad, al menos, en los pacientes de mayor riesgo (< 6 meses), debe procurarse la confirmación microbiológica de la infección y la pronta instauración de tratamiento empírico con un macrólido hasta obtener el resultado microbiológico. Por otra parte, como ya hemos comentado, ya que la disponibilidad de pruebas microbiológicas confirmatorias de tosferina es escasa desde Atención Primaria, resulta primordial contar con una clasificación clínica lo suficientemente sensible, como para que no deje escapar a ningún caso que pueda ser potencialmente grave. Los pacientes con sospecha de sufrir tosferina y que por edad u otros factores presenten mayor riesgo, deberán ser derivados a medio hospitalario para procurar confirmación microbiológica y plantear ingreso si procede.

Si hemos comentado que la presentación clínica de la tosferina es variable según la edad y el estado de vacunación, es fácil entender que debería haber diferentes criterios clínicos de caso según se trate de un paciente lactante, un niño o un adolescente/adulto. La Global Pertussis Initiative (GPI), el mayor foro de expertos de tosferina del mundo, publicó en 2012 un trabajo en el que proponen unos nuevos criterios diagnósticos de tosferina, adaptados a la edad del paciente, en aras de incrementar la sensibilidad y detectar a todos los enfermos con riesgo de fallecer por tosferina (a expensas de una menor especificidad)⁽⁸⁾. Los nuevos criterios diagnósticos se definen para tres grupos de edad: los menores de 3 meses, los de 4 meses a 9 años y los mayores de esta edad (Fig. 1).

Una de las diferencias principales que existe con los criterios clásicos es que en el grupo de edad de 0 a 9 años, la duración de la tos de más de 2 semanas no es criterio indispensable para efectuar un diagnóstico de tosferina. Para la confirmación microbiológica son útiles: por un lado, el cada vez menos usado cultivo en medio de Bordet-Gengou enriquecido (gold standard), las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de secreción respiratoria obtenidas idealmente mediante aspirado de la nasofaringe y, en menor medida, la serología (ELISA), que implica un diagnóstico confirmatorio casi siempre a posteriori, en fase paroxística tardía o de convalecencia (difícil de interpretar en vacunados). Cada una de las pruebas diagnósticas tiene su momento idóneo de realización para obtener mejores niveles de sensibilidad y especificidad (Fig. 2).

También se elegirá un método u otro según la edad del paciente. El interés de mantener el cultivo tradicional es, además de servir de estándar, el poder recuperar cepas para un ulterior análisis genético buscando mutaciones que, por ejemplo, confieran cierta resistencia a la acción de los anticuerpos generados por las vacunas acelulares en uso.

En lactantes no inmunizados afectos de tosferina, es característica la aparición en el hemograma de leucocitosis con concentraciones de linfocitos totales que superan las 10.000 células por microlitro. Existen trabajos que relacionan de forma directa la concentración de linfocitos en sangre periférica con las posibilidades de fallecer como consecuencia de la infección por B. pertussis. La radiología no suele servir de ayuda en el diagnóstico de tosferina, su utilidad se centra en la búsqueda de algunas de sus complicaciones (neumonía, atelectasia, neumotórax).

Tratamiento y quimioprofilaxis

Los macrólidos representan el tratamiento de elección, especialmente la azitromicina, siendo alternativas: la claritromicina, la eritromicina y el cotrimoxazol.

Durante las primeras fases de la enfermedad (menos de 2 semanas de síntomas), el tratamiento antibiótico puede influir en la sintomatología y disminuir la intensidad o frecuencia de los paroxismos. En fases posteriores, el tratamiento no varía el curso de la enfermedad, pero puede disminuir la contagiosidad del sujeto. El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma precoz en los casos sospechosos, aún sin confirmación microbiológica, especialmente en aquellos pacientes de mayor riesgo (menores de 6 meses). No estaría indicado en pacientes sin factores de riesgo con más de 21 días de síntomas. La dosis y duración del antimicrobiano es igual tanto para el tratamiento como para la profilaxis postexposición, pero la pauta varía según la edad del paciente (Tabla II). En pacientes con QT prolongado o riesgo de arritmias, así como en los que se sospeche la infrecuente resistencia a macrólidos de B. pertussis, el cotrimoxazol, en mayores de 6 semanas de vida, es la alternativa de elección. Muchos individuos, especialmente adolescentes y adultos, aclaran la infección en 3-4 semanas sin necesidad de usar antimicrobianos. Los antitusígenos no están indicados en ningún grupo de edad, tampoco los corticoides, el montelukast o los broncodilatadores⁽¹⁰⁾.

La prevención preexposición se realiza con vacunas, tal y como desarrollaremos más adelante. En la profilaxis postexposición, se recomiendan los antimicrobianos en pauta idéntica a la del tratamiento (Tabla II).

Dado el escaso impacto de la quimioprofilaxis en la diseminación de la enfermedad⁽¹¹⁾, siguiendo indicaciones de la Dirección General de Salud Pública, esta solo se indicará a los contactos estrechos de un caso que cumplan con las premisas que se enumeran en la tabla III.

Los individuos diagnosticados de tosferina, correctamente tratados, deberán mantenerse aislados durante, al menos, 5 días, evitando el contacto, especialmente, con: niños pequeños, embarazadas, inmunodeprimidos e individuos que puedan servir de transmisores a los anteriores. Los individuos no tratados con antimicrobianos deberán mantenerse aislados 21 días. Se usarán las medidas de prevención de enfermedades transmisibles por gotas, tanto en el hogar como en el hospital. En los contactos estrechos del caso índice, además de indicarse si procede la quimioprofilaxis postexposición, se actualizará el estado vacunal. Además, teniendo en cuenta la escasa perdurabilidad de los anticuerpos contra TP con el uso de preparados acelulares, puede ser aconsejable la administración de una dosis de vacuna en aquellos contactos en los que hayan transcurrido más de 3-5 años de la última inmunización con preparados que incluyan componente pertúsico.

Vacunas contra tosferina

Las vacunas contra tosferina forman parte de las inmunizaciones básicas de todos los lactantes del mundo y han disminuido drásticamente la mortalidad generada por esta enfermedad.

La prevención preexposición se basa en la inmunización sistemática a partir de las 6 semanas de vida, usando preparados combinados, en nuestro medio, acelulares (DTPa, Tdpa), por ser menos reactógenos. La “P” mayúscula implica que presenta una mayor carga antigénica (ideal para la primovacunación de lactantes y niños de hasta 7 años). La mejor forma de proteger indirectamente a los recién nacidos y lactantes menores de 6 semanas es vacunar a sus madres durante el embarazo⁽⁹⁾, idealmente entre las semanas 28 y 36. Esta estrategia, implantada en España de forma generalizada desde 2016⁽¹³⁾, se ha demostrado efectiva en la prevención de ingresos y muertes por tosferina en lactantes, tanto en nuestro entorno, como en otros países como Reino Unido.

No se conoce con exactitud ni el tipo, ni el nivel de anticuerpos específicos necesario para conferir protección contra la tosferina. La eficacia de las vacunas acelulares con ≥3 componentes se estima en un 84-85% para prevenir la tosferina típica y en un 71-78% para la tosferina leve. Las nueve vacunas contra tosferina comercializadas en España en la actualidad (Tabla IV), contienen componentes purificados de B. pertussis combinados con los toxoides tetánico y diftérico (DTPa, Tdpa), en ocasiones, incluidos en preparados penta o hexavalentes.

Desde 2017, la variabilidad de los calendarios autonómicos españoles disminuyó como nunca lo había hecho, pero restándose una dosis de vacuna pertúsica con respecto a las pautas usadas hasta ese año en nuestro país. Una de las razones que empujaron a la búsqueda de esta congruencia de calendarios fue el desabastecimiento mundial de vacunas que incluían antígenos pertúsicos (pentavalentes, hexavalentes y Tdpa) por razones no muy bien explicadas, pero derivando en una incapacidad por parte de las industrias farmacéuticas encargadas de su producción y distribución para hacer frente a la ingente demanda mundial de vacunas combinadas contra tosferina⁽¹²⁾. En Europa, este contratiempo se vivió de forma desigual entre los distintos países, siendo España, junto a Rumanía y Bulgaria, una de las más afectadas por el desabastecimiento “global”. Como consecuencia, estos países se vieron obligados a realizar cambios en sus esquemas de vacunación, administrando menos dosis de vacunas con componente pertúsico a su población infantil⁽¹²⁾.

La serie de vacunaciones sistemáticas que se administraba en España antes de 2017 incluía 3 dosis de vacuna DTPa-VPI-Hib-VHB, a los 2, 4 y 6 meses de vida. En el nuevo calendario asumido por todas las comunidades y ciudades autónomas españolas desde 2017, los lactantes reciben 3 dosis de vacuna contra tosferina en el primer año de vida, pero a los 2, 4 y 11 meses de vida. Antes de 2017, a los 15-18 meses de edad, se administraba la cuarta dosis en forma de vacuna pentavalente. Como consecuencia del desabastecimiento mundial de vacunas, el esquema se reestructuró y esta dosis se eliminó tras retrasarse la administración de la tercera dosis a los 11 meses. Este cambio obliga a administrar la cuarta y última dosis de DTPa (mejor que Tdpa) a los 6 años de edad, junto a una de poliomielitis inactivada⁽¹⁴⁾.

El nuevo escenario epidémico de tosferina que sufrimos países como España, ha obligado a plantear nuevas estrategias vacunales ya instauradas en otros países con resultados prometedores. Aunque las vacunas acelulares comercializadas en la actualidad son posiblemente mejorables, mientras no dispongamos de preparados más inmunógenos, cabría pensar en optimizar su uso extendiendo más su rango poblacional de aplicación⁽⁹⁾. En concordancia con esta idea, diversos países como: Estados Unidos, Bélgica, Nueva Zelanda o Reino Unido iniciaron en 2012-2013 la estrategia de vacunar a las embarazadas durante el tercer trimestre de embarazo (y en cada gestación) con Tdpa, observándose excelentes resultados en cuanto a la prevención de muertes por tosferina en lactantes menores de 3 meses⁽¹⁵⁾. En España en el año 2015, a la vista de las experiencias observadas en Reino Unido, el Grupo de Trabajo de tosferina de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones (Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud), redactó una adenda al programa de vacunación frente a tosferina en España en referencia a la vacunación en el embarazo⁽¹³⁾. Así, en enero de 2016, todas las comunidades y ciudades autónomas ya vacunaban contra tosferina (Tdpa) a la embarazada entre las semanas 28 y 36 de gestación.

Aunque no es una estrategia universalmente aceptada, algunos países, tal y como propugna el Comité Asesor de Vacunas de la AEP, administran una quinta dosis de refuerzo con Tdpa entre los 12 y 14 años para prolongar la eficacia preventiva de la inmunización hasta edades adultas⁽¹⁶⁾. Esta dosis parece especialmente indicada en los que recibieron Tdpa a los 6 años. Este refuerzo, sin embargo, no está contemplado en los nuevos calendarios oficiales españoles (con la única excepción de Asturias), reafirmándose en el uso de Td a los 14 años. Los jóvenes y adultos no vacunados previamente de la tosferina, deben recibir una dosis de Tdpa, que sustituirá a una de la serie de Td. Las personas que hayan padecido la tosferina deben, asimismo, vacunarse, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad permanente. Finalmente, la vacunación del personal sanitario ha demostrado ser una estrategia eficiente en la lucha contra la tosferina y la OMS la propugna desde 2010, especialmente en servicios de Pediatría y en épocas de alta incidencia⁽⁶⁾.

Función del pediatra de Atención Primaria

La situación de epidemia mantenida de tosferina que vivimos desde el año 2011 en nuestro país, hace que esta enfermedad se incluya en el diagnóstico diferencial de los cuadros de tos prolongada que veamos en nuestra consulta, sea cual sea la edad del paciente y su estatus vacunal. El pediatra de Atención Primaria es el que hará el diagnóstico con mayor frecuencia, incluso de los adultos sintomáticos convivientes del niño. Su papel es, pues, fundamental: sospechando el cuadro, iniciando tratamiento precoz, derivando a los pacientes de riesgo al hospital, buscando confirmación microbiológica cuando sea posible, comunicando el caso a las autoridades de Salud Pública, detectando otros casos en el entorno del enfermo, instaurando la profilaxis posexposición con antibióticos y/o vacunas a convivientes cuando esté indicado, adaptando el calendario vacunal a la situación cuando sea preciso, e incluso, instruyendo a los compañeros médicos de familia en la detección del “síndrome pertúsico” en adolescentes y adultos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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13.** Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Adenda al programa de vacunación frente a tos ferina en España: vacunación en el embarazo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015.

14. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Revisión del Calendario de Vacunación. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016.

15.*** Amirthalingam G, Letley L, Campbell H, Green D, Yarwood J, Ramsay M. Lessons learnt from the implementation of maternal immunization programs in England. Hum Vaccin Immunother. 2016; 12: 2934-9. Epub 2016 Jul 25.

16. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tosferina. Manual de vacunas en línea de la AEP (Internet). Madrid: AEP; abr/2016 (consultado por última vez el 16 de junio de 2018). Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-39.

Bibliografía recomendada

– Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 7th edition. Elsevier/Saunders; Philadelphia, PA: 2014.

Libro de referencia en Infectología Pediátrica, donde se encuentra un excelente capítulo escrito por uno de los mayores expertos en tosferina del mundo, el Dr. Cherry.

– World Health Organization (WHO). Immunization, vaccines and biologicals. Vaccines and diseases. Pertussis. Update 2018 (en línea). Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/pertussis/en/.

Enlace web de la OMS con toda la información relativa a la enfermedad.

– Cherry JD, Tan T, Wirsing von König CH, Forsyth KD, Thisyakorn U, Greenberg D, et al. Clinical definitions of pertussis: summary of a global pertussis initiative roundtable meeting, February 2011. Clin Infect Dis. 2012; 54: 1756-64.

Este es el trabajo que sienta las bases de unos nuevos criterios para el diagnóstico clínico de tosferina. Dichos criterios resultan mucho más útiles desde la Atención Primaria para evitar la pérdida de pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones.

– Yeh S, Mink CM, Edwards M, Torchia MM. Pertussis infection in infants and children: clinical features and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (consultado el 28 de junio de 2018).

Magnífica revisión de las características clínicas de los lactantes y niños afectos de tosferina. Resumen de los métodos diagnósticos en uso en la actualidad.

– Amirthalingam G, Letley L, Campbell H, Green D, Yarwood J, Ramsay M. Lessons learnt from the implementation of maternal immunization programs in England. Hum Vaccin Immunother. 2016; 12: 2934-9. Epub 2016 Jul 25.

Excelente trabajo de acceso gratuito en el que se analiza el impacto de la vacunación de la embarazada en las hospitalizaciones y muertes por gripe y tosferina en neonatos y lactantes en Inglaterra. Amplia y selecta bibliografía.

 

Caso clínico

Neonato de 8 días que acude a consulta sin cita previa porque hace aproximadamente una hora, la madre lo encuentra en su cuna inmóvil, con pérdida de conciencia, coloración violácea y ausencia de respiración espontánea. Tras estimularlo e iniciar respiración boca a boca, ha reaccionado, recobrando la conciencia y la respiración espontánea, acudiendo rápidamente al centro de salud más cercano. Niega antecedentes gestacionales o perinatales de interés, fue un recién nacido a término, con buen peso para su edad gestacional, segundo hijo de madre no portadora de estreptococo de grupo B, toma leche materna a demanda y ha ganado peso de forma adecuada desde el nacimiento. La madre niega la presencia de otros síntomas en el recién nacido, salvo algo de rinorrea y estornudos, pero ella tramita un cuadro de tos de seis semanas de duración, con emesis ocasional tras los accesos de tos, los cuales son prolongados, acabando ocasionalmente con un estridor inspiratorio final, pero sin fiebre. El examen físico del neonato es absolutamente normal, tanto en nivel de conciencia y aspecto general, como en el tono muscular y coloración de piel y mucosas. Se encuentra alerta, sin presencia de trabajo respiratorio y la auscultación cardiopulmonar y exploración neurológica es normal. Pese a encontrarse asintomático, este paciente es derivado al hospital de referencia, para observación y estudio del episodio aparentemente amenazador para la vida que ha sufrido.

 

Temas de FC

J. de la Flor, B. Aguirrezabalaga, R. Ayala, S. Bernárdez, G. Cabrera, C. Coronel, J. García, M.B. Rubira

Grupo VACAP (Grupo de trabajo de vacunas de la SEPEAP)

Resumen La gripe es una infección muy frecuente y de gran impacto en Salud pública, pero poco diagnosticada en Pediatría, al confundirse generalmente con otras infecciones respiratorias virales. La gripe está causada por el ortomixovirus influenza A, B y C. Los virus A y B son los causantes de las epidemias anuales, y el virus A, con reservorio animal y capacidad para cambios antigénicos mayores, de las pandemias mundiales. Es previsible una nueva pandemia en el futuro a partir de la evolución de los virus de la gripe aviar o de la gripe porcina. En nuestro medio, la gripe aparece en otoño-invierno, con una epidemia anual de unas 8 semanas de duración. La tasa de ataque es más elevada en niños, que actúan como principales transmisores de la enfermedad a otros grupos de riesgo. Las proteínas de superficie confieren al virus su capacidad de propagación y destrucción celular. La respuesta inmunitaria es eficaz, pero de corta duración. La gripe pediátrica cursa como: un cuadro catarral completo de inicio súbito, acompañado por fiebre alta y mayor sintomatología sistémica, pero en lactantes y preescolares es difícil de diferenciar de otras infecciones víricas respiratorias. Las complicaciones son frecuentes y generalmente leves. La otitis media es la más habitual, pero la neumonía es la principal causa de hospitalización en un niño con gripe, afectando generalmente a menores de 5 años. El síndrome de Reye es excepcional en la actualidad. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica en periodo epidémico. Los exámenes complementarios son inespecíficos. Los test de diagnóstico rápido deberían estar al alcance del pediatra de Atención Primaria. La gripe debe diferenciarse de otras virasis respiratorias de vías altas y, en su fase inicial, puede presentarse como un síndrome febril sin focalidad aparente. La vacunación anual de los grupos de riesgo es la mejor estrategia para reducir la morbilidad de la gripe. A la clásica recomendación de vacunar a los niños con enfermedades crónicas, crece la tendencia de recomendación de vacunar a todos los niños sanos a partir de los 6 meses. El tratamiento de la gripe se basa en medidas de sostén. Los nuevos inhibidores de la neuraminidasa ofrecen un beneficio contrastado en grupos de riesgo, si se utilizan precozmente.

 

Abstract Influenza is a current infection with strong impact in public health care, but underrated in pediatrics, usually mistaked for other viral respiratory tract infections. Influenza is caused by ortomixovirus influenza A, B and C. A and B virus yeld year epidemics, and A virus, with an animal reservoir and ability to major antigenic changes, is responsible for world pandemics. A new world pandemic can be expected in the future, through the genetic evolution from the Asian aviar virus or swine influenza virus. In temperate climates influenza begins in autumn-winter, with an 8 weeks long epidemic season. Attack rates are more elevated in children, who are main agents for spread the disease to other risk groups. Outer proteins make virus able to spread and to make cell destruction. Inmunitary answer is strong but short in time. Influenza presents as a common cold with a sudden beginning, high fever and more systemic symptoms, but in infants and young children is difficult to differentiate influenza from other viral respiratory syndromes. Complications are frequent but usually not serious. Acute otitis media is the most frequent, but pneumonia is the first cause of hospitalization, specially in 5 years younger children. Reye síndrome is currently very rare. Diagnosis is clinically made in epidemic season. No complementary test is specific, instead rapid diagnosis tests, which should be avalaible in office pediatrics. Influenza can appear as a fever without apparent source in first stage. Risk groups year vaccination is the best way to reduce influenza morbility. Children with chronic diseases are classical receivers but today vaccination of children between 6 months and 18 years is also recommended. Influenza treatment is based on symptomatic relief. New specific neuraminidase inhibitors offer a clear benefit in risk group patients who begin treatment in early stages.

 

Palabras clave: Gripe; Epidemia; Pandemia; Pediatría

Key words: Influenza; Epidemics; Pandemics; Pediatrics

 

Pediatr Integral 2018; XXII (5): 236 – 243

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Gripe

Introducción

La gripe es una infección muy frecuente y de gran impacto en Salud pública, pero poco diagnosticada en Pediatría, al confundirse con otras infecciones respiratorias virales.

La gripe es la causa más frecuente de ingreso hospitalario pediátrico durante los meses de invierno. Es causa de una significativa morbilidad y de potencial mortalidad. Un 50% de muertes derivadas de complicaciones de la gripe en edad pediátrica, acontecen en niños previamente sanos, sin factores de riesgo. Pese a su frecuencia en Pediatría, es olvidada muchas veces en nuestros diagnósticos; puesto que, a menudo, se confunde con otros procesos respiratorios virales, especialmente resfriados y faringitis. Muchas veces se utiliza el eufemismo “síndrome gripal” para catalogar cuadros respiratorios febriles en el periodo invernal. Popularmente, sucede todo lo contrario: el profano denomina “gripe” a muchos cuadros de faringitis o resfriado común. El impacto socioeconómico de esta enfermedad es enorme en visitas ambulatorias, a servicios de urgencias, antitérmicos, antibióticos, y absentismo escolar y laboral, incluso superior al derivado de la infección por VRS^(1,2).

Historia, etiología y epidemiología de la gripe

La gripe está causada por el ortomixovirus influenza A, B y C. Los virus A y B son los causantes de las epidemias anuales, y el virus A, con reservorio animal y capacidad para cambios antigénicos mayores, de las pandemias mundiales. Es previsible una futura pandemia a partir de la evolución del virus de la gripe aviar o de la gripe porcina. En nuestro medio, la gripe aparece en otoño-invierno con una epidemia anual de unas 8 semanas de duración. La tasa de ataque es más elevada en niños, que actúan como transmisores de la enfermedad a otros grupos de riesgo.

La complicada y apasionante epidemiología de la gripe tiene importantes repercusiones, tanto en Salud pública como en la consulta del pediatra de Atención Primaria (AP), por lo que conviene dedicarle una atención especial. La gripe está causada por el virus de la influenza, un ortomixovirus compuesto de una sola cadena de RNA, con 8 segmentos codificantes de proteínas específicas y una cubierta lipoproteica. Como todos los virus RNA, su replicación basada en la polimerasa del RNA, es un proceso que facilita el error, generando cambios antigénicos constantes. Las diferencias antigénicas conferidas por la proteína de matriz M1 y la nucleoproteína, condiciona la existencia de 3 tipos serológicos, A, B y C⁽³⁾. Además de la gripe, estos virus causan un amplio abanico de infecciones respiratorias altas y bajas. Hay distintas variantes de cada tipo, determinadas por las proteínas de superficie (al menos, 18 tipos de hemaglutinina [HA] y 11 de neuraminidasa [NA] para el virus A). Los 3 tipos serológicos tienen hemaglutinina. Los virus A y B tienen además neuraminidasa, de la que el C carece. La hemaglutinina facilita el anclaje del virus a la membrana de la célula huésped. La neuraminidasa permite la penetración del virus en la célula infectada y la liberación y difusión de las partículas virales en el moco respiratorio. Los virus A y B son los responsables de las epidemias. El virus A tiene un reservorio animal (las aves acuáticas) y más facilidad para los cambios antigénicos que los virus B y C, cuyo único reservorio conocido es humano. El virus C carece de neuraminidasa, causa casos esporádicos leves, especialmente en menores de 5 años, con sintomatología predominante en vías altas, eventualmente fuera de temporada gripal y muy difíciles de diagnosticar. El virus A presenta cambios antigénicos constantes, debido a su inestabilidad genética derivada de la segmentación de su genoma. En solo un año, los cambios sufridos por el virus de la gripe resultan equiparables a los que experimenta la especie humana en un millón de años. Unos pocos años de evolución vírica equivalen a la diferencia que media entre un chimpancé y un humano. El periodo transcurrido entre la pandemia de 1918 y la de 2009 suponen un 15% de cambio en el genoma del virus: la diferencia genética entre una rata y un hombre. Estos cambios pueden ser derivas antigénicas menores (“drift”), que confieren una ventaja selectiva a las nuevas cepas de virus, con epidemias locales y mortalidad confinada a grupos de riesgo, o cambios antigénicos mayores (“shift”), responsables de las pandemias mundiales, con mortalidad extendida a todos los segmentos de población, al no haber una memoria inmunológica previa. La distribución geográfica del virus es tan previsible como peculiar: el origen de las nuevas cepas tiene lugar en Asia y, desde allí, pueden ser diseminadas por todo el mundo mediante las aves migratorias. Cuando un virus serológicamente nuevo afecta a la especie humana, se produce una pandemia mundial, con morbilidad y mortalidad muy superiores a lo habitual y no limitada a grupos de riesgo (Tabla I).

Sin embargo, incluso un cambio menor (deriva o drift) debe considerarse de riesgo para un lactante, dado que este no presenta inmunidad previa frente al virus. La primera pandemia documentada se remonta al siglo XVI, pero ya Hipócrates describió perfectamente la enfermedad. La pandemia más dramática de la historia contemporánea fue en 1918 (gripe mal llamada “española”, dado que se originó en Estados Unidos), por la aparición del virus H1N1, hoy habitual, pero en aquel momento serológicamente nuevo, con una mortalidad de, al menos, 20 millones de personas, muy favorecida por el especial tropismo pulmonar del virus y el estado de postración en el que quedó la humanidad después de la primera guerra mundial. Otras pandemias de este siglo, menos importantes, en parte a una menor agresividad pulmonar del virus, y en parte debido al uso de antibióticos para las complicaciones bacterianas y a la mejora de las condiciones sociosanitarias generales, fueron en 1957-58 (“gripe asiática”) con el virus H2N2 (actualmente desaparecido), y 1968-69 (“gripe de Hong-Kong”), con el H3N2 (actualmente circulante). Otro ejemplo reciente y alarmante de cambio antigénico mayor sucedió en Hong Kong en 1997 con el virus H5N1, con un pequeño brote en humanos, con elevada mortalidad (6 de 18 casos), que se consiguió confinar. La pandemia más reciente, en 2009, por una variedad recombinante del H1N1, reemplazó a la variedad de H1N1, previamente circulante. La mortalidad asociada a una pandemia experimenta un brusco descenso en la edad media de los afectados. En la del 2009, la edad media de las muertes asociadas al virus, fue de 37 años, comparada con la edad media de una epidemia estacional (76 años, generalmente por casos debidos al H3N2). La experiencia indica que las pandemias aparecen a intervalos regulares y, en el futuro, es previsible que se produzca a partir de la probable evolución de la llamada gripe aviar, causada por el citado virus A H5N1 y, menos frecuentemente, por los H7N7 y H9N2. El H7N9 se ha convertido recientemente en el principal candidato a una futura pandemia. Esta enfermedad afecta a aves de granja y aves salvajes, pero también se han descrito casos en mamíferos y seres humanos (casi siempre por transmisión directa a partir del contacto con aves afectadas, aunque en algún caso, se duda de una posible transmisión interhumana). Estos casos se caracterizan por su extraordinaria gravedad⁽⁴⁾ y elevada mortalidad (superior al 50%). Se han descrito 600 casos por H5N1, con una mortalidad del 60% y 1.557 casos, casi todos en China, por el H7N9, con el 39% de mortalidad. Por el momento, este virus aún no ha adquirido la capacidad de transmisión entre seres humanos (condición sine qua non para que se produzca una pandemia), para lo que precisa de un período de adaptación, que supone una derivación genética del nuevo virus aviar a través de múltiples infecciones que vayan acumulando mutaciones y recombinaciones genéticas del virus aviar con cepas humanas, fenómeno que se produce habitualmente en huésped porcino, dado que este puede ser infectado al mismo tiempo, tanto por virus humanos como aviares (al contener ambos receptores de ácido siálico, el 2,3 tipo aviar y el 2,6 tipo humano), y que le permitan la propagación interindividual. Nadie puede aventurar si este virus va a ser capaz de completar esta deriva, ni en cuánto tiempo puede hacerlo, pero se está investigando activamente una vacuna prepandémica que intenta adelantarse a la aparición del nuevo agente infectante, hasta el presente con buenos resultados de seguridad e inmunogenicidad en niños⁽⁵⁾.

El virus B tiene mucha menos capacidad para los cambios antigénicos mayores, al no tener reservorio animal.

La complicada terminología que define las variantes del virus de la gripe se basa en las proteínas de superficie HA y NA, en la zona geográfica donde se ha aislado originalmente, y el número y año de aislamiento. La epidemia anual de gripe (gripe humana estacional) se presenta en países templados en otoño-invierno, entre noviembre y febrero, si bien en España, diciembre y enero son los meses con más frecuencia de inicio del brote, en los últimos años. La estación gripal, en la que se describe circulación del virus, suele extenderse entre octubre y marzo, en el hemisferio Norte. En el hemisferio Sur, el virus mantiene la circulación, mientras es verano en el Norte. En los países tropicales, la distribución estacional no es tan clara, registrándose dos brotes anuales en algunas regiones y un solo brote, coincidiendo con la estación de las lluvias, en otras. En una epidemia típica, los niños tienen una tasa de infección del 30-50% y son más eficaces y prolongados transmisores que los adultos. La transmisión se produce a partir de la inhalación de gotas respiratorias portadoras del virus y provenientes de la tos, los estornudos y el habla de infectados en un radio de hasta 2 metros. Es probable que se disemine también por pequeñas partículas en aerosol, especialmente en locales cerrados. También, puede transmitirse con el contacto directo con objetos recientemente contaminados por secreciones nasofaríngeas (fómites), pero este mecanismo es mucho menos eficiente que en otras virasis respiratorias (rinovirus)^(6,7). La transmisión es más efectiva a bajas temperaturas y en ambientes de poca humedad. La epidemia suele durar de 4 a 8 semanas, con un pico a las 2-3 semanas de su inicio. La circulación simultánea de 2 o 3 cepas de virus entre la comunidad puede comportar la prolongación de la estación gripal hasta 3 o más meses. La diseminación entre la comunidad es muy rápida. La epidemia suele afectar inicialmente a niños en edad escolar, diseminándose después a pre-escolares y adultos. El inicio de la epidemia de gripe es fácilmente reconocido por el aumento marcado, a veces, explosivo, del absentismo escolar y laboral, la frecuentación a consultas de AP y servicios de urgencia primarios, domiciliarios y hospitalarios de todas las edades y la ocupación de tanatorios. En Pediatría, se observa un brusco y marcado aumento de la edad media de los niños visitados.

La epidemia anual se origina a partir de una o dos cepas predominantes. En la actualidad, los virus circulantes son el A H1N1 2009 y A H3N2, junto con el virus B, en cualquiera de sus 2 linajes. El predominio de una u otra cepa va variando anualmente. Aproximadamente, una vez cada 10 años, no se produce el aumento esperado de casos en periodo invernal (gripe humana estacional), aunque siempre hay circulación del virus.

Patogenia

Las proteínas de superficie confieren al virus su capacidad de propagación y destrucción celular. La respuesta inmunitaria es eficaz, pero de corta duración.

El virus de la gripe se replica en el epitelio columnar respiratorio. La neuraminidasa destruye la barrera mucosa y la hemaglutinina fija el virus al ácido siálico celular y, por endocitosis, vacía su material genético RNA en el citoplasma infectado. El RNA penetra en el núcleo, se replica, vuelve al citoplasma, produce las nuevas proteínas, con ruptura del citoplasma, destrucción celular y reinicio del ciclo con nuevos virus. La replicación dura de 10 a 14 días y queda limitada al epitelio respiratorio. La destrucción celular, a este nivel causa: descamación, pérdida de la función ciliar, de la producción de moco y favorece la sobreinfección bacteriana. El mecanismo inmune, implicado en la infección primaria y en la protección contra reinfecciones, implica distintas citoquinas, como: el interferón y el factor de necrosis tumoral. La mayor respuesta humoral se induce frente a la hemaglutinina y es fundamental en la neutralización del virus. Los anticuerpos contra la neuraminidasa son importantes en la prevención de las formas graves de la enfermedad y en reducir la transmisión. También, se producen IgA (nasal) e IgG (traqueal) en la mucosa respiratoria infectada, pero desgraciadamente, la respuesta inmunitaria, muy eficaz, es de corta duración y, aunque los virus implicados tengan poca variabilidad genética, pueden producirse infecciones sintomáticas en la siguiente estación gripal, aunque es más frecuente que se produzcan cada 3-4 años en personas no vacunadas^(8-16).

Clínica

La gripe pediátrica cursa, como: un cuadro catarral completo de inicio súbito, acompañado por fiebre alta y mayor sintomatología sistémica, pero en lactantes y preescolares es difícil de diferenciar de otras infecciones víricas respiratorias.

El periodo de incubación es de 48 a 72 horas. Este periodo corto, asociado a la gran cantidad de partículas virales infectivas que contienen las secreciones y a la pequeña cantidad necesaria para infectar a un contacto susceptible, explica la explosividad de las epidemias. Hasta un 30% de infecciones pueden ser asintomáticas, pero estos casos son transmisores. El cuadro clínico clásico de gripe es más reconocible en niños mayores de 5 años. Pese a que la gripe pediátrica es más difícil de diagnosticar que en adultos, y que la enfermedad se confunde muchas veces con un resfriado común febril, la noción epidémica y ciertas características diferenciales nos pueden ser de gran ayuda. La gripe suele tener un inicio súbito, con: fiebre alta, mialgias, dolores periorbitarios a la movilización lateral del globo ocular, artralgias, cefalea y escalofríos. El debut puede ser en forma de síndrome febril sin focalidad aparente, y hasta que aparece la sintomatología respiratoria, deberá hacerse en niños pequeños el diagnóstico diferencial con el riesgo de bacteriemia oculta. En el periodo neonatal, la gripe puede presentarse con sintomatología sugestiva de sepsis. Los síntomas sistémicos son más acusados en la influenza A que en la B, en la que predomina la sintomatología respiratoria. La gripe B es más frecuente en mayores de 5 años. La sintomatología es más florida en la gripe por AH3 que por AH1. La sintomatología sistémica, a veces muy aparatosa, generalmente superior a la producida por cualquier otro virus respiratorio, es producida por mediadores de la inflamación liberados por el epitelio respiratorio infectado (interleucina 6 e interferón alfa en fases iniciales, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 8 en fases tardías), más que por la diseminación hematógena del virus. Este hecho podría hacer más recomendable tratar la sintomatología de la gripe con un antitérmico con acción antiinflamatoria, como ibuprofeno, que con paracetamol, aunque no hay estudios comparativos al respecto. Pocas horas después aparece la sintomatología respiratoria, con: faringitis no exudativa, rinitis, obstrucción nasal y tos seca, irritativa, que interfiere con el descanso del niño. En niños pequeños, la gripe se puede presentar con un cuadro abdominal, con fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal, que será diagnosticado con toda probabilidad de gastroenteritis aguda. Va en contra del diagnóstico de gripe la presencia de rash, conjuntivitis purulenta, adenopatías marcadas, exudado faríngeo y diarrea en niños de más de 3 años. La gripe se presenta, a veces, de forma atípica, de muy difícil diagnóstico, como un crup de moderado a intenso (AH3N2), más grave que el causado por parainfluenza, bronquiolitis, neumonía, o como exacerbación de un asma bronquial. La enfermedad dura de 2 a 5 días. A veces, se produce a los pocos días de haber cedido el cuadro febril, una recrudescencia o 2º ataque, conocido antiguamente como V (“uve”) gripal, no necesariamente asociado, pero sí sospechoso de sobreinfección bacteriana. La tos residual, con disfunción de las vías aéreas inferiores, y un estado de fatiga y, a veces, de anorexia y depresión, especialmente en adolescentes, pueden durar semanas⁽¹⁷⁾.

Complicaciones

Son frecuentes y generalmente leves. La otitis media es la más habitual, pero la neumonía es la principal causa de hospitalización en un niño con gripe, afectando generalmente a niños menores de 5 años. El síndrome de Reye es excepcional en la actualidad.

Hay que sospechar sobreinfección bacteriana, si la fiebre dura más de 5 días o si reaparece después de un intervalo libre. Las sobreinfecciones son frecuentes en Pediatría, pero generalmente son de escasa gravedad: otitis media aguda (10-50%), sinusitis y neumonía en menores de 5 años. La neumonía es especialmente frecuente en niños menores de 2 años que asistan a guardería. La neumonía suele ser por sobreinfección bacteriana (neumococo, estafilococo). La neumonía vírica es más frecuente en adultos y tiene peor pronóstico. Una forma rara de neumonía hemorrágica puede observarse en las epidemias más virulentas (pandemia de 1918). El síndrome de Reye es una rara complicación asociada a la gripe y a la varicela, especialmente con la ingesta previa de ácido acetilsalicílico (AAS). Consiste en una encefalopatía grave acompañada de degeneración grasa del hígado. Hay que sospechar su presencia (en la actualidad, excepcional) en un niño con gripe que presente vómitos incoercibles o anomalías de la conducta. La miositis es más frecuentemente producida por el virus B. Aparece a los 5-7 días del inicio y se manifiesta inicialmente con debilidad, seguida de intenso dolor, especialmente en las piernas (gastrocnemio y sóleo). El virus A puede causar una forma tan intensa que ocasione rabdomiolisis seguida de mioglobinuria masiva con insuficiencia renal aguda. Probablemente, un cierto grado de miositis acompañe a toda infección por el virus de la influenza. La neumonía vírica afecta más a adultos y es menos frecuente que la sobreinfección bacteriana, favorecida por la destrucción del epitelio. Esta sobreinfección puede ser por neumococo, hemophillus, estafilococo o estreptococo pyogenes. Las relaciones entre gripe y neumococo ya se establecieron en la pandemia de 1918 y se han vuelto a estudiar detalladamente en la reciente de 2009. El virus de la gripe altera los mecanismos de inmunidad innata y lesiona la barrera epitelial pulmonar, favoreciendo la sobreinfección neumocócica. Nefritis, miocarditis, encefalitis, mielitis transversa y síndrome de Guillain-Barré son complicaciones muy raras. La incidencia de encefalitis parece haber aumentado recientemente en Japón y en EE.UU. El shock tóxico es excepcional y causado por el virus B. La gripe es muy grave en niños con enfermedades neuromusculares que afecten a los músculos accesorios de la respiración. Los niños inmunodeficientes o que reciben quimioterapia transmiten el virus durante largos periodos. Se han descrito casos de muerte súbita del lactante asociados a gripe^(1,2,17).

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica en periodo epidémico. Los exámenes complementarios son inespecíficos. Los test de diagnóstico rápido deberían estar al alcance del pediatra de AP.

En Atención Primaria sigue siendo fundamentalmente clínico. La asociación de fiebre y tos en un adulto (actual definición de la OMS de “enfermedad similar a la gripe”-influenza like illness) tiene un alto valor predictivo en época epidémica en adultos, pero su utilidad es mucho menor en ancianos y niños. El hemograma es totalmente inespecífico, observándose frecuentemente leucopenia, así como la radiología, que presenta atelectasias o infiltrados en un 10% de niños. La demostración de la presencia del virus de la gripe es suficiente para el diagnóstico, dado que no hay estado de portador. Los test de diagnóstico rápido de influenza y otros virus respiratorios, fundamentalmente el VSR, han ganado mucho terreno en los últimos años en los servicios de urgencia hospitalarios, y están afectando sensiblemente las pautas de manejo del niño pequeño con síndrome febril sin focalidad aparente, con una potencial reducción del uso de otras técnicas diagnósticas más agresivas y de la prescripción empírica de antibióticos. Las características de estos test de diagnóstico viral rápido varían ampliamente, con sensibilidades del 57-90% (que dependen fundamentalmente de una correcta recogida de la muestra) y especificidades entre el 65-99%. La sensibilidad es mayor para el virus A. Los modernos test inmunocromatográficos detectan el virus de la influenza en menos de 15 minutos, a partir de una muestra obtenida por frotis nasofaríngeo. Algunos kits pueden detectar ambos virus, A y B y existen combinados para la detección de otros virus respiratorios (VRS, adenovirus) e, incluso, para bocavirus y metaneumovirus. Recientemente, ha aparecido una nueva técnica rápida, de diagnóstico molecular por amplificación de DNA del virus, que aumenta la sensibilidad hasta valores comparables a la PCR, con un coste muy inferior y mucha más rapidez (15 minutos), pudiendo recogerse la muestra por frotis nasal, mucho más cómodo que el nasofaríngeo. El diagnóstico molecular rápido se ha extendido recientemente hasta el VRS y la bordetella pertussis^(18,19).

La detección del virus es suficiente para el diagnóstico, dado que raramente existe estado de portador. Estas pruebas deberían estar al alcance del pediatra de AP.

Diagnóstico diferencial

La gripe debe diferenciarse de otras virasis respiratorias de vías altas y, en su fase inicial, puede presentarse como un síndrome febril sin focalidad aparente.

• Con el resfriado común febril: la gripe da más afectación sistémica, especialmente la causada por el virus A. La fiebre de la gripe suele presentarse antes de la sintomatología catarral y, en el resfriado, suele ser al revés. La diferenciación entre gripe y resfriado es más fácil a mayor edad del niño.

• Con la faringitis vírica: en la gripe hay más afectación sistémica y la sintomatología respiratoria es más florida.

• Con el síndrome febril sin focalidad aparente: el inicio súbito de la gripe comporta que, en muchas ocasiones, el niño sea visitado por fiebre antes de la aparición de cualquier sintomatología. La gripe es causa común de evaluación agresiva del lactante febril sin foco en un servicio de urgencias. La presencia de gripe reduce mucho la probabilidad de enfermedad bacteriana grave asociada, por lo que un test rápido positivo para gripe es motivo para no practicar dicha evaluación. En periodo epidémico, cualquier síndrome febril inicial es sospechoso de gripe^(1,2,17).

Prevención

La vacunación anual de los grupos de riesgo es la mejor estrategia para reducir la morbilidad de la gripe. A la clásica recomendación de vacunar a los niños con enfermedades crónicas, se añade, actualmente, la vacunación de niños sanos entre 6 meses y 18 años.

La vacunación en los meses de octubre y noviembre de los grupos de riesgo, disminuye significativamente la tasa de ataque y las complicaciones. Si el niño no se ha vacunado en el periodo recomendado, debe vacunarse antes de que termine la estación gripal (31 de marzo). La vacuna inactivada de la gripe clásicamente ha sido trivalente, conteniendo 2 subtipos del serotipo A (actualmente, H1N1 2009 y H3N2) y una cepa (linaje) del serotipo B. Actualmente, se dispone de una vacuna inactivada tetravalente, que añade los 2 linajes del virus B (Victoria y Yamagata, basados en diferencias de la HA, que emergieron en 1990 y que cocirculan desde 2004), recomendada a partir de los 6 meses y de una vacuna atenuada tetravalente de virus vivos y atenuados, sensibles a la temperatura y adaptados al frío, de mayor eficacia, probablemente mayor efectividad y mayor capacidad de protección heterotípica y de grupo, al simular la infección natural y producir una respuesta no únicamente de anticuerpos séricos, sino también de Ig A en mucosas y estimulación de la inmunidad celular, autorizada entre los 2 y los 18 años, pero que no puede administrarse a pacientes con asma grave ni inmunodeprimidos⁽²⁰⁾. Las vacunas adyuvadas con emulsiones de aceite en agua, a base de escualeno (MF59 y AS03), que ofrecen mejores respuestas inmunitarias en adultos, no están autorizadas en edad pediátrica (lo fueron, excepcionalmente, en la pandemia 2009), pese a que se dispone de ensayos clínicos que muestran su eficacia y seguridad⁽²¹⁾. La vacuna adyuvada con AS03, utilizada en la pandemia de 2009, se asoció en Finlandia con casos de narcolepsia.

La composición de la vacuna es recomendada anualmente por la OMS, basándose en la prevalencia de aislamientos recibidos en todo el mundo en los laboratorios de referencia. La recomendación se hace en febrero para el hemisferio norte (estación gripal de octubre-marzo) y en setiembre para el hemisferio sur (estación gripal de mayo-octubre). Para la campaña 2017-2018, la composición recomendada es: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09, A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2), y B/Brisbane/60/2008(B/Victoria). Se recomienda que las vacunas tetravalentes contengan también el B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata). La eficacia de la vacuna, que depende fundamentalmente de la concordancia (matching) entre los virus previstos y los realmente circulantes, oscila entre el 70-80%, aunque es menor en niños, especialmente en menores de 2 años. La previsión de circulación de virus B tiene un error del 50%, lo que pretende solucionarse con las vacunas tetravalentes. Teniendo en cuenta que el 25% de mortalidad depende del virus B, este es un avance muy importante.

El concepto “grupos de riesgo” se ha ido ampliando a medida que se ha ido reconociendo el impacto real de la enfermedad en colectivos en los que anteriormente la gripe se consideraba benigna. Una equivocada percepción de que la gripe es una enfermedad benigna, comporta que solo una pequeña fracción de los pacientes de riesgo sean vacunados (menos del 40% en las comunicaciones más exitosas). El colectivo pediátrico que más frecuentemente recibe la vacuna inactivada es el de niños asmáticos. Debe vacunarse también a niños que viven en instituciones, cardiópatas, nefrópatas, diabéticos (y otras enfermedades metabólicas), inmunodeficientes primarios o secundarios (incluyendo HIV) y en tratamiento crónico con salicilatos. También debe recomendarse la vacunación a mujeres gestantes (en cualquier momento de la gestación, dado que la vacuna inactivada no tiene riesgo alguno de teratogenicidad) durante la estación gripal (octubre-marzo), dado que la gripe es potencialmente más grave durante el embarazo y de que la gestante vacunada de la gripe protege indirectamente al bebé durante los 6 primeros meses de vida. También debe vacunarse a los contactos domiciliarios o cuidadores de personas de alto riesgo. Se discute si debe incluirse en este grupo a niños con otitis media aguda de repetición, con el fin de reducir al máximo la utilización de antibióticos. El virus de la gripe produce toxicidad ciliar y disfunción de trompa de Eustaquio. En algunos estudios, se ha demostrado que la vacuna produce una disminución significativa de episodios de otitis, especialmente en niños asistentes a guardería. Otros trabajos no han mostrado este beneficio. La Academia de Pediatría recomienda vacunar a todos los niños sanos entre 6 meses y 18 años, y la vacuna ya es sistemática en EE.UU., México y Canadá. Esta recomendación debería seguirse especialmente en niños menores de 2 años escolarizados, dado que la tasa de complicaciones y fundamentalmente de hospitalización por neumonía en estos niños es la más alta después del grupo de mayores de 65 años. La Asociación española de Pediatría recomienda en su calendario vacunal 2018 que la vacuna se administre “a grupos de riesgo”.

Hay que recordar que el niño primovacunado está desprotegido durante 6 semanas, y el niño revacunado anualmente, durante 2 semanas, pero la vacuna atenuada ofrece protección casi inmediata. La pauta de vacunación, según la edad, se expone en la tabla II.

Deben utilizarse siempre virus fraccionados, de menor reactogenicidad. Se obtienen a base de destruir la membrana lipídica, pero conservando el poder inmunógeno de las proteínas de superficie. Parecen ofrecer también poca reactogenicidad las vacunas de subunidades proteicas, que se obtienen reduciendo el contenido de las proteínas no-HA, pero hay menos experiencia pediátrica con ellas, que podrían inducir menor respuesta de células T.

La vacuna es bien tolerada, pero hasta en un 30% de casos, aparecen síntomas locales leves y en menos de un 5% síntomas generales (fiebre, mialgias, malestar). Las reacciones graves neurológicas o de hipersensibilidad son excepcionales. La supuesta asociación entre la vacuna y la aparición posterior de síndrome de Guillain-Barré no ha podido ser demostrada. La vacuna no debe administrarse a niños con alergia anafiláctica al huevo, pese al poco contenido actual en ovoalbúmina (<1 microgramo/dosis de 0,5 ml). Si la indicación de vacunar a un niño de alto riesgo es muy mandatoria, la vacunación debe aplicarse en un entorno controlado y familiarizado en el tratamiento de reacciones alérgicas graves. Si el antecedente es de reacción alérgica leve, la vacuna puede administrarse con toda normalidad en AP, con las precauciones habituales de cualquier acto vacunal⁽²²⁾.

Quimioprofilaxis

El zanamivir y oseltamivir se han estudiado con éxito (80-90% de prevención en la profilaxis postexposición) en esta indicación, pero hay poca experiencia pediátrica. La profilaxis estaría indicada: en pacientes de riesgo no vacunados o vacunados cuando ya el virus gripal ha empezado a circular; si la vacuna está contraindicada (alergia anafiláctica al huevo), en contactos estrechos no vacunados de un niño de alto riesgo; y en pacientes inmunodeprimidos, en los que la vacuna puede producir respuestas insuficientes. La profilaxis postexposición a un enfermo con gripe con oseltamivir debe hacerse a 2 mg/kg en dosis única, con un máximo de 75 mg al día, durante 10 días. Con zanamivir, la profilaxis está autorizada a partir de los 5 años (2 inhalaciones una vez al día, durante 10 días).

Tratamiento

El tratamiento de la gripe se basa en medidas de sostén. Los inhibidores de la neuraminidasa ofrecen un beneficio contrastado en pacientes de riesgo (incluyendo a menores de 2 años).

El tratamiento de la gripe es fundamentalmente sintomático. La administración de paracetamol o ibuprofeno es útil para controlar la sintomatología sistémica. El uso de AAS debe evitarse, ya que su asociación con el síndrome de Reye es incontrovertible. El reposo es casi imprescindible, especialmente en escolares y adolescentes, que habitualmente definen su estado como de “mareo”. En consecuencia, la epidemia de gripe es la principal y una de las pocas causas justificadas de visitas domiciliarias en la edad pediátrica, especialmente en niños mayores. El niño debe ingerir abundante líquido. Los antitusígenos pueden ser útiles para controlar la molesta tos de la gripe. La codeína es la más eficaz, pero debe reservarse a mayores de 12 años. En niños mayores de 2 años y menores de 12, debe usarse el dextrometorfano. Los antibióticos están contraindicados. Solo son útiles si se sospecha o detecta sobreinfección. Deberán cubrir adecuadamente neumococo y hemophillus influenza. Las adamantanas (amantadina y rimantadina) inhiben la proteína M2 del virus de la gripe, que facilita la fusión entre las membranas viral y celular y la penetración del RNA viral en el huésped. Solo son eficaces contra el virus A. No han estado nunca evaluadas en poblaciones de riesgo elevado. Su uso rutinario es responsable de la aparición de mutantes del virus gripal resistentes, hasta en un 30-50% de los pacientes tratados, especialmente en la población pediátrica; además, estos virus son transmisibles y patógenos. Los virus estacionales, actualmente circulantes, son resistentes a estos fármacos, por lo que no deben utilizarse. La ribavirina aerosolizada, eficaz ante virus A y B, está en fase experimental. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y oseltamivir, inhiben la liberación de nuevos viriones de las células infectadas e impiden la propagación del virus. Estos fármacos, administrados en las primeras 48 horas de la enfermedad, han mostrado una modesta pero significativa eficacia en la reducción del periodo sintomático (media de 36 horas), de la tasa de otitis media asociada a gripe (reducción del 44%) y del retorno a la actividad normal. En pacientes de riesgo, reducen ligeramente la incidencia de neumonía y la tasa de ingreso. El zanamivir se administra por vía nasal, 10 mg cada 12 horas, durante 5 días. Es bien tolerado. Se acepta su uso a partir de los 7 años. En pacientes con hiperreactividad bronquial, puede producir broncoespasmo. El oseltamivir se administra por vía oral, a 2 mg/kg/dosis, dos veces al día, durante 5 días (máximo 75 mg al día). Hay presentación en capsulas y en suspensión. Dados los problemas de suministro de la suspensión que se han presentado las últimas temporadas, debe conocerse que las cápsulas pueden administrarse diluyendo su contenido en cualquier líquido azucarado. Es sensiblemente más activo frente a la gripe A que frente la B⁽²³⁾. Su uso está aceptado a partir del mes de vida. Sin embargo, su utilización en cuadros respiratorios de origen no gripal parece inducir la aparición de resistencias del virus influenza. La resistencia es más frecuente en inmunodepresiones graves, que condicionan periodos de eliminación del virus mucho más prolongados. Afortunadamente, los nuevos virus H1N1 surgidos tras la pandemia de 2009, son casi universalmente sensibles al oseltamivir, mientras que los virus H1N1 aislados en la estación previa de 2008, eran universalmente resistentes, al ser portadores de la mutación H274Y⁽²⁴⁾. Los CDC han incluido a los menores de 2 años como grupo de riesgo a considerar en el tratamiento antiviral con oseltamivir en gripe confirmada. El peramivir es un nuevo inhibidor de la neuraminidasa, indicado en adultos que no toleren la vía oral. Los CDC publican cada año actualización de las recomendaciones de uso de antivirales en la gripe (cdc. gov/flu/professionals/antivirals/).

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Bibliografía recomendada

– Rotrosen ET, Neuzil KM. Influenza: a global perspective. Pediatric Clin N AM. 2017; 911-36.

Revisión sintética y muy actualizada de la enfermedad.

Caso clínico

Acude a la consulta, a principios de septiembre, un niño de 18 meses, que acaba de iniciar su escolarización. Se trata de un primer contacto con un niño normal, con antecedentes de bronquitis obstructivas de repetición en el anterior periodo invernal, que requirieron de medicación antiinflamatoria (budesonida, montelukast), correctamente inmunizado con las vacunas del calendario vigente en su comunidad autónoma. El examen físico es normal.

 

Temas de FC

J. Ruiz Contreras, I. Durán Lorenzo

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid

Resumen Se considera fiebre de origen desconocido (FOD) en niños, toda fiebre ≥ 8 días de duración, sin causa conocida, después de haber realizado una anamnesis y una exploración física detalladas. En general, representa una manifestación poco común de una enfermedad común. Alrededor del 50-60% de los casos de FOD, se deben a causas infecciosas, un 10-15% a enfermedades inflamatorias y del colágeno, un 10% a una miscelánea de enfermedades y un 5-6% a enfermedades malignas. En un 20-30%, no se llega a establecer el diagnóstico. El enfoque diagnóstico debe dirigirse a descartar enfermedades prevalentes en el medio, ser sistemático y basado en una historia clínica y una exploración física minuciosas y reiteradas. Las pruebas diagnósticas deben estar dirigidas por los hallazgos clínicos más que por protocolo, aunque en casi todos los pacientes están indicadas desde el principio: un hemograma con recuento de las tres series, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular (VSG), panel metabólico básico, test de función hepática, hemocultivos, análisis y cultivos de orina, Mantoux y, eventualmente, radiografía de tórax. El pronóstico a largo plazo de los pacientes no diagnosticados es hacia la curación sin secuelas.

 

Abstract Fever of unknown origin has been defined as a temperature higher than 38oC that lasts longer than at least 8 days without a clear cause, after performing a thorough history and physical examination. Usually, FOD is an uncommon manifestation of a common disease. About 50-60% of cases of FOD are due to infectious diseases, 10-15% to inflammatory and collagen vascular diseases, 10% miscellaneous non-infectious diseases, and 5-6% to malignant diseases. In 20-30% of cases the cause is unknown. The approach should be to rule out common more than uncommon diseases, and should be based on a thorough history and physical examination. Diagnostic tests should be based on clinical findings more than per protocol. In most patients, first stage tests are indicated: White blood cell count, haemoglobin, platelet count, C reactive protein (CRP) and, serum erythrocyte sedimentation rate (ESR), basic metabolic panel, liver function tests, blood cultures, urinalysis and urine cultures, PPD and chest radiographs as indicated. Long-term prognosis of undiagnosed children is good with resolution without sequelae in most of them.

 

Palabras clave: Fiebre de origen desconocido; Fiebre prolongada; Fiebre facticia

Key words: Fever of unknown origin; Prolonged fever; Factitious fever

 

Pediatr Integral 2018; XXII (5): 229 – 235

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Fiebre de origen desconocido en niños

Introducción

La fiebre prolongada en la que no se objetiva la causa, no es un cuadro frecuente en los niños, pero supone siempre un motivo de desasosiego, tanto para los padres del niño como para el pediatra. En la mayoría de los casos, obedece a causas benignas que se resuelven espontáneamente con tratamiento o de forma espontánea. El significado del término “fiebre de origen desconocido” ha ido cambiando con el tiempo, lo que ha dado lugar a que la etiología de este cuadro varíe de unos estudios a otros^(1-4), complicando, a la vez, la aproximación diagnóstica. En la actualidad, se han propuesto las siguientes definiciones para diversos cuadros de fiebre prolongada.

Fiebre de origen desconocido (FOD)

La definición de FOD aceptada por la mayoría de los autores, en el caso de los niños, es: “toda fiebre ≥ 8 días de duración, sin causa conocida”. Aunque, hasta ahora, la definición comprendía el que se hubieran realizado algunas pruebas diagnósticas de primer nivel, en la actualidad, este criterio no se considera necesario^(5-7). En general, la FOD representa una manifestación poco común de una enfermedad común.

Fiebre facticia

Fiebre provocada o simulada por el paciente (síndrome de Munchäusen) o por sus padres o cuidadores (síndrome de Munchäusen por poderes).

Enfermedad prolongada con fiebre o desacondicionamiento

Este es un cuadro clínico que acontece después de haber padecido una enfermedad febril aguda bien definida, con signos objetivos y duración autolimitada. Ocurre en adolescentes, sobre todo, aquellos con altas expectativas personales o familiares⁽⁸⁾.

A pesar de la resolución de esta enfermedad aguda, el adolescente sigue con febrícula y manifiesta no encontrarse bien, con incapacidad para asistir al colegio y desempeñar sus actividades sociales. Todo ello se sigue de “desacondicionamiento” (disminución de la actividad física, de la vitalidad y de la capacidad de acción) lo que, a su vez, condiciona pérdida de la autoestima y temor a no cumplir con las expectativas previas. El adolescente se queja de síntomas inespecíficos de cansancio, pero no tiene signos objetivos de enfermedad. No hay pérdida de peso que, por el contrario, puede aumentar como consecuencia de la inactividad física. A todo ello sigue “un modus operandi” de la familia, que centra su atención en el adolescente, reforzando secundariamente su sensación de enfermedad. Los exámenes complementarios son normales, incluidos los que se realizan para detectar infecciones que se han relacionado con el síndrome de fatiga crónica.

El “reacondicionamiento” se realiza forzando discretamente al adolescente para que vuelva al colegio y asuma de nuevo sus actividades. En ocasiones, es necesaria la psicoterapia de apoyo⁽⁸⁾.

Más del 50% de los casos de FOD se debe a enfermedades infecciosas, un 10% a las enfermedades del colágeno, un 10% a una miscelánea, y un 5-6% a enfermedades malignas. En un 25% no se llega al diagnóstico.

Etiología y manifestaciones clínicas

La etiología de la FOD varía de unos estudios a otros, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados para definir la entidad, así como del área geográfica o del país donde se evalúa el problema. Las principales causas se exponen en la tabla I.

En una revisión sistemática que comprende 1.638 niños, las infecciones causaron el 51% (59% fueron infecciones bacterianas) de todos los casos de FOD⁽²⁾. En los países desarrollados, las infecciones bacterianas más frecuentes fueron: la bartonelosis (enfermedad por arañazo de gato), la osteomielitis y la tuberculosis, mientras que en los países en vías de desarrollo, las infecciones bacterianas más frecuentes fueron: la brucelosis, la tuberculosis y la fiebre tifoidea. Las infecciones urinarias fueron frecuentes en ambos tipos de países. Las enfermedades del colágeno (sobre todo, lupus eritematoso sistémico y artritis idiopática juvenil) supusieron el 9%, las enfermedades malignas (fundamentalmente, leucemia, linfoma y neuroblastomas) un 6% y una miscelánea de causas no infecciosas un 11%. En un 23% de los casos, no se alcanzó el diagnóstico⁽²⁾. Estas proporciones, sin embargo, varían levemente de unos a otros estudios^(1-9). En un estudio reciente, los casos no diagnosticados alcanzaron el 43%⁽⁹⁾. Paradójicamente, a medida que aumentan los medios diagnósticos, aumenta la proporción de casos no diagnosticados. Este hecho se atribuye a que los mayores recursos diagnósticos permiten la filiación de una enfermedad en un corto periodo de tiempo, antes de que cumpla el criterio de duración que define la FOD, por lo que en aquellos casos en los que la fiebre persiste sin que se haya llegado a conocer la causa, la probabilidad de un diagnóstico final es menor. En la mayoría de los casos no diagnosticados, la fiebre se resuelve y el sujeto se cura sin complicaciones^(2,9).

Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad causal (Tablas II y III).

En general, cuanto más larga es la duración de la FOD menor es la probabilidad de enfermedad infecciosa. La edad del niño influye de forma notable en la etiología de la FOD. Por debajo del año, las enfermedades del colágeno y las neoplasias son muy raras.

Fiebre facticia. Sugieren este síndrome los siguientes datos: pérdida del patrón habitual de fiebre (picos térmicos muy breves, ausencia del incremento vespertino), temperaturas altas sin aumento de calor en la piel o sin taquicardia, y ausencia de fiebre cuando hay un observador presente.

Enfoque y diagnóstico

En general, el enfoque diagnóstico de la FOD debe ir dirigido a descartar enfermedades que son comunes en el medio donde vive el niño, y que pueden estar cursando con manifestaciones clínicas no habituales, más que a descartar enfermedades poco prevalentes en la zona. Se realiza de forma escalonada (Fig. 1).

La historia clínica debe ser detallada. Mientras no se obtenga el diagnóstico, es necesario repetirla periódicamente para descubrir información que haya podido pasarse por alto.

La historia clínica tiene que ser minuciosa. El primer paso es documentar la fiebre y constatar que la temperatura registrada por los padres se ha realizado de forma adecuada con un termómetro. La temperatura debe registrarse cada 8 horas, diariamente, a la misma hora y con el mismo método. Es necesario obtener antecedentes de viajes a zonas endémicas (malaria, chikungunya, zika, dengue, leptospirosis, histoplasmosis), contacto con animales o personas enfermas e ingestión de alimentos no higienizados. Se debe constatar la duración exacta, el grado y el patrón de la fiebre, y los síntomas o signos acompañantes, como: sudoración, presencia de exantemas, manifestaciones articulares, pérdida de peso y síntomas constitucionales, valorando la persistencia o no de estos últimos cuando la fiebre desaparece (en este caso, la persistencia de los síntomas constitucionales puede significar enfermedad sistémica grave).

Es importante descartar que el niño haya tenido varias infecciones virales sucesivas que los padres pueden percibir como un único episodio de fiebre prolongada (pseudo-FOD). Habitualmente, la pseudo-FOD comienza con una infección viral bien definida, que se resuelve, pero que se sigue de otras enfermedades víricas más imprecisas⁽⁵⁾. Es frecuente que este cuadro se produzca cuando el niño asiste por vez primera a la guardería o al colegio. Los problemas médicos o intervenciones quirúrgicas previas, toma de medicamentos y factores de riesgo de infección por el VIH en adolescentes tienen que ser indagados. Algunas enfermedades, como la fiebre mediterránea familiar, son más frecuentes en grupos étnicos, como: armenios, turcos y judíos.

Hasta que se llegue al diagnóstico, es necesario repetir la historia clínica con objeto de recabar información que pudiera haber sido omitida u olvidada en anteriores entrevistas por el niño o sus padres. También, es importante conocer si la fiebre ha sido registrada por varias personas (todos los registros hechos por la misma persona pueden apuntar a fiebre facticia).

En general, el patrón de la fiebre proporciona escasa información útil para el diagnóstico, aunque una fiebre continua que no oscila más allá de 1ºC sugiere fiebre tifoidea, mientras que una fiebre ondulante, con sudoración profusa y síntomas articulares es común en la brucelosis. La fiebre, intolerancia al calor y ausencia de sudoración orientan hacia displasia ectodérmica.

La exploración física debe ser minuciosa y hacerse de forma completa cada día.

Exploración física. Debe hacerse cada día de forma detallada; ya que, hasta en un 25% de los casos, aparecen nuevos hallazgos a lo largo de la evolución que ayudan al diagnóstico. Debe tomarse la frecuencia cardíaca coincidiendo con la fiebre para ver si hay bradicardia relativa (por cada 0,6ºC de aumento de temperatura, la frecuencia cardíaca aumenta 10 latidos/minuto) que orienta hacia fiebre tifoidea, fiebre Q, dengue y otras. También, es necesario investigar la presencia de soplos o alteración de los tonos cardiacos. Todos los territorios linfáticos deben ser explorados cuidadosamente en busca de linfadenopatía. La palpación abdominal puede revelar hepatomegalia o esplenomegalia (debe verificarse si se acompañan o no de dolor). Es obligado el examen ocular minucioso en busca de conjuntivitis (leptospirosis, tularemia, enfermedad de Kawasaki), petequias o hemorragias conjuntivales (endocarditis) o signos de uveítis (brucelosis). En la mucosa oral y encías, hay que investigar la presencia de úlceras o aftas (enfermedad inflamatoria intestinal, lupus). La exploración también debe incluir un examen osteoarticular, incluyendo: palpación ósea en busca de dolor (osteomielitis, hiperostosis e infiltración por células malignas), exploración muscular (dolor a la palpación de músculos en dermatomiositis, periarteritis nodosa) y examen rectal (fisuras o fístulas en la enfermedad inflamatoria intestinal).

El mayor rendimiento diagnóstico de las pruebas complementarias se obtiene cuando están basadas en los síntomas y signos del paciente.

Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por los signos y síntomas del paciente, más que por protocolo, para mejorar el rendimiento diagnóstico. Se llevan a cabo de una manera escalonada^(5-6).

Las pruebas de inicio (Tabla IV y Fig. 1) están indicadas en la mayoría de los pacientes con criterio de FOD: hemograma, extensión de sangre periférica, bioquímica básica con enzimas hepáticos, VSG, hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos), análisis de orina y urocultivo, Rx tórax, Mantoux o IGRAS (métodos de liberación de gamma interferón) y serologías para las infecciones más frecuentes (VIH, Brucella, Bartonella henselae, Toxoplasma,tularemia, sobre todo, si hay adenopatías, CMV, VEB).

El significado y la alteración de estas pruebas en algunas enfermedades que cursan como FOD, se muestra en la tabla II.

La VSG y la proteína C reactiva normales (PCR) disminuyen la posibilidad de enfermedades inflamatorias y orientan hacia fiebre facticia, mientras que los valores muy elevados sugieren enfermedades del colágeno o inflamatorias y enfermedades neoplásicas^(3-9) (la proteína C reactiva puede ser normal en el LES). La ferritina es otro reactante de fase aguda y aumenta en enfermedades infecciosas, autoinmunes e inflamatorias. Un valor mayor de 10.000 mg/mL tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% para la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (Tabla IV)⁽¹⁰⁾.

Hay que tener en cuenta que, en algunos casos con FOD debido a tuberculosis, el Mantoux puede ser negativo⁽⁹⁾, por lo que la confirmación de la enfermedad requiere otros métodos diagnósticos, como los cultivos o biopsias de tejidos afectos.

No está indicada la realización de TC de forma rutinaria, sin manifestaciones clínicas que lo fundamenten, por la elevada exposición a la radiación que supone.

Cuando no se logra el diagnóstico, puede ser necesario usar métodos invasores, como el aspirado y biopsia de MO o biopsia de ganglio linfático o hepática, en caso de afectación hepática.

El rendimiento de la gammagrafía con Tc99, Indio111 o Galio67, cuando se realizan de forma rutinaria, es muy bajo, y lo mismo sucede con el examen de médula ósea si no hay alteraciones en sangre periférica. La ecografía y el TC abdominal son de escasa utilidad en ausencia de organomegalias o alteraciones gastrointestinales.

La tomografía con emisión de positrones combinada con tomografía computerizada (PET/TC) ha demostrado ser útil para el diagnóstico de un 40-50% de los casos de FOD del adulto, particularmente en enfermedades inflamatorias y vasculitis^(11-13). En los niños, la utilidad es algo menor⁽¹²⁾. La aportación del PET es mayor cuando los parámetros inflamatorios, como la VSG y la proteína C reactiva están elevados^(11-13), mientras que si estos parámetros son normales, la utilidad es muy baja. Sin embargo, antes de indicar esta prueba se debe tener en cuenta que expone al niño a una dosis de radiación elevada⁽¹⁴⁾.

Sin embargo, varios estudios han demostrado que las pruebas de imagen, si no están dirigidas por los signos y síntomas, tienen un bajo rendimiento.

En general, no está indicado el tratamiento empírico con antibióticos.

Tratamiento

El primer paso debe ser retirar cualquier fármaco que el niño esté tomando. Si está tomando varios, la retirada se hace de uno en uno, para tratar de identificar el responsable⁽⁵⁾. En general, no deben emplearse antibióticos de forma empírica, ya que pueden enmascarar y retrasar el diagnóstico. Solo se acepta el tratamiento empírico en caso de fuerte sospecha de tuberculosis miliar en un niño críticamente enfermo. Tampoco deberían utilizarse esteroides antes de que el cuadro haya sido diagnosticado, siempre y cuando no haya urgencia en el tratamiento.

El pronóstico a largo plazo de los casos no diagnosticados es bueno con resolución de los síntomas y ausencia de secuelas.

Pronóstico

El pronóstico de la FOD depende de la enfermedad subyacente, pero, en general, es mucho mejor en niños que en adultos. El pronóstico de los pacientes con FOD en los que no se encuentra la causa es excelente y, en la mayoría de ellos, el cuadro se resuelve espontáneamente en 4-5 semanas y están bien a largo plazo⁽⁷⁾.

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Bibliografía recomendada

– Chow A, Robinson JL. Fever of un­known origin in children: A systematic review World J Pediatr. 2011; 7: 5-10.

Excelente revisión sistemática que incluye varios estudios sobre FOD, llevados a cabo tanto en países desarrollados como subdesarrollados, haciendo hincapié en las diferencias etiológicas de la FOD en ambos.

– Antoon JW, Potisek NM, Lohr JA. Pediatric Fever of Unknown Origin. Pediatr Rev [Internet]. 2015; 36: 380-91. Disponible en: http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/pir.36-9-380

Revisión de la FOD que incluye tablas con los signos y síntomas más característicos de las diferentes enfermedades que causan la FOD. También, contiene FDG-PET/CT, un árbol de tomas de decisiones que orienta sobre la utilización estructurada de las pruebas complementarias en el diagnóstico.

– Long SS. Distinguishing among prolonged, recurrent, and periodic fever syndromes: Approach of a pediatric infectious diseases subspecialist. Pediatr Clin North Am. 2005; 52: 811-35.

Artículo excelente para conocer, de forma resumida, todas las enfermedades que pueden causar FOD en el niño, incluidos los síndromes de fiebre periódica. Es particularmente relevante la descripción del llamado cuadro de enfermedad prolongada con fiebre o “descondicionamiento”, que ocurre en los adolescentes tras una infección aguda y autolimitada.

– Kouijzer IJE, Mulders-Manders CM, Bleeker-Rovers CP, Oyen WJG. Fever of Unknown Origin: the Value of FDG-PET/CT. Semin Nucl Med [Internet]. 2018; 48: 100-7. Disponible en: https://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2017.11.004

En este artículo, se describe la utilidad diagnóstica del PET/CT en la FOD, en el adulto y en el niño. También, incide en el mayor rendimiento de la prueba cuando los parámetros de infección PCR y VSG están elevados.

Caso clínico

Una niña de 15 años, hija única, padece un cuadro febril con: astenia intensa, faringitis exudativa, adenopatías cervicales dolorosas anteriores y posteriores, obstrucción de vías respiratorias altas. La analítica revela linfocitosis con linfocitos atípicos en sangre periférica, aumento de transaminasas (valores cinco veces superiores al límite superior de la normalidad) y aumento de LDH. Se establece un diagnóstico, demostrado por serología, de monucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr. La fiebre y los síntomas respiratorios desaparecen aproximadamente a las tres semanas del inicio del cuadro, pero la astenia persiste. Al mes del inicio, el médico de cabecera le realiza un hemograma y una bioquímica general de control que son absolutamente normales. A los dos meses del inicio del cuadro, la niña sigue quejándose de astenia. Los padres le toman la temperatura dos veces al día (mañana y tarde) y, mientras que por la mañana, la temperatura es siempre inferior a 37ºC, por las tardes ha sido, ocasionalmente, de hasta 37,3ºC. La niña refiere encontrarse mal, sin ganas de salir de casa. Ambos padres están preocupados en extremo por la salud de la niña y le preguntan constantemente acerca de su enfermedad. La niña siempre ha estado muy preocupada por sus calificaciones escolares (que han sido siempre excelentes), pero ahora manifiesta no querer asistir al instituto. Los padres acceden y deciden que no asistirá al instituto hasta que no esté bien del todo. Ha sido vista, de nuevo, por su médico quién no encuentra ninguna alteración en la exploración física. Le realiza nueva analítica (hemograma y bioquímica), que es normal. La serología frente al virus de Esptein-Barr en este momento es la siguiente: IgM frente a la cápside viral positiva; IgG frente a la cápside viral positiva.

 

Temas de FC

A. Méndez Echevarría

Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen Las infecciones recurrentes son causa frecuente de consulta en Pediatría, pero la mayor parte de los niños que las presentan son inmunocompetentes. Además, patologías crónicas, como: el asma, el reflujo vesicoureteral, esofágico o las enfermedades neurológicas favorecen la aparición de infecciones recurrentes. Otras enfermedades precisan tratamientos inmunosupresores que favorecen la infección. Por otra parte, la presencia de un defecto inmunológico congénito, como causa de infecciones recurrentes, es un fenómeno muy infrecuente, pero su diagnóstico precoz resulta fundamental por condicionar el pronóstico de la enfermedad y evitar complicaciones. Establecer una sospecha diagnóstica adecuada y decidir que niños con infecciones recurrentes precisan exámenes complementarios, resulta complejo. Además, determinadas inmunodeficiencias debutan sin infecciones, con manifestaciones autoinmunes e inflamatorias, requiriendo un alto índice de sospecha. Una identificación precoz y un tratamiento adecuado, constituyen los pilares básicos para mejorar el pronóstico de estos pacientes. El objetivo del artículo es instruir al lector para poder establecer una sospecha diagnóstica precoz de inmunodeficiencia en niños que consulten con infecciones recurrentes, conociendo: las principales manifestaciones de estas entidades, los signos de alarma y el manejo diagnóstico y terapéutico inicial en niños con infecciones de repetición.

 

Abstract Recurrent infections are one of the most common cause of consultation of children in hospitals and health care centers. However, most of these infections occur in immunocompent children. In addition, some medical conditions such as asthma, vesicoureteral or esophageal reflux, or neurological diseases predispose to recurrent infections. Other chronic diseases require immunosuppressive treatments that also favor infections. The presence of a primary immunodeficiency causing recurrent infections is very infrequent, but a prompt diagnosis of the immunological defect could improve the prognosis of the disease, avoiding complications. Establishing which of these children with recurrent infections require complementary diagnosis tests is complicated in many occasions. In addition, certain immunodeficiencies could debut without infections, presenting autoimmune and inflammatory manifestations, requiring a high index of suspicion. Early diagnosis and adequate treatment are essentials to improve the prognosis of these patients. The aim of this article is to provide tools for establishing an early suspicion of immunodeficiency in children who consult with recurrent infections, knowing the main manifestations of these conditions, the warning signs and the initial diagnostic and therapeutic management of children with recurrent infections.

 

Palabras clave: Síndromes de deficiencia inmunológica; Niño; Infección; Recurrencia

Key words: Immunologic Deficiency Syndromes; Child; Infection; Recurrence

 

Pediatr Integral 2018; XXII (5): 219 – 228

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El niño con infecciones de repetición

Introducción

Las infecciones recurrentes son uno de los motivos más frecuentes de consulta en niños sanos. Por ello, la sospecha diagnóstica de inmunodeficiencia primaria es complicada y difícil de establecer, especialmente en niños menores de 2 años con infecciones recurrentes que acuden a guardería. Sin embargo, resulta fundamental su diagnóstico precoz para evitar su morbimortalidad.

El término “infecciones frecuentes” es impreciso. Los niños sanos, sin patología de base, durante su primera infancia, tienen una media de 6-8 infecciones de vías respiratorias altas al año^(1-3). Además, si el niño asiste a guardería, tiene hermanos pequeños o presenta algún factor predisponente, como: asma, reflujo esofágico o vesicoureteral, puede llegar hasta 10-12 infecciones anuales^(1,2,4).

La mayoría de estas infecciones en niños inmunocompetentes suelen ser virales, banales y transitorias, no aislándose ninguna bacteria, y curándose sin tratamiento antibiótico⁽²⁾, estando el niño asintomático entre cada una de ellas, sin afectarse el desarrollo póndero-estatural^(1,5). Sin embargo, la presencia de determinados factores de riesgo, la existencia de antecedentes familiares relevantes y/o consanguinidad, la afectación de múltiples órganos, la repercusión en la curva ponderal o la ausencia de mejoría clara entre episodios, deben hacernos sospechar la presencia de un defecto inmunológico de base predisponente^(2,4-7).

En niños procedentes de países de alta endemia, siempre debemos descartar la presencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ante infecciones recurrentes, especialmente si se aíslan microrganismos oportunistas^(6,8,9). Aunque muy infrecuente, en niños nacidos en nuestro país, debemos descartar infección VIH si el embarazo no fue controlado o en adolescentes con hábitos sexuales de riesgo. Una vez descartada la infección VIH o la presencia de enfermedades crónicas predisponentes, en niños con clínica relevante, deberemos descartar la presencia de inmunodeficiencia primaria (IDP).

Sin embargo, la orientación diagnóstica de niños con infecciones recurrentes es difícil, debido a la diversidad de infecciones y manifestaciones que pueden presentar niños con IDPs, por su baja prevalencia y la gran heterogeneidad de estas enfermedades.

A lo largo del capítulo, se expondrán los principales signos de alarma que deben hacernos sospechar alguna patología de base o factor predisponente de infección en niños con infecciones recurrentes, así como el manejo básico de estos pacientes.

Epidemiología

Las infecciones recurrentes son uno de los principales motivos de consulta en Pediatría. Aunque las IDPs son enfermedades raras, su incidencia global no es despreciable. Las inmunodeficiencias secundarias en Pediatría son mucho menos relevantes. En las últimas décadas, ha aumentado la supervivencia de niños con patologías crónicas, muchos de los cuales asocian mayor riesgo de infecciones.

Como se ha comentado, las infecciones recurrentes son uno de los problemas de consulta más frecuente en Pediatría, en especial, las infecciones respiratorias, estimándose que un 23% de los niños presenta infecciones respiratorias recurrentes⁽¹⁰⁾.

Sin embargo, no existen datos fiables de la incidencia real de IDPs en niños españoles. Obtener datos reales sobre la incidencia de inmunodeficiencias es difícil, dado que estas enfermedades permanecen muchas veces infra diagnosticadas⁽³⁾.

A pesar de que cada una de las IDPs constituyen enfermedades raras, globalmente constituyen una patología cada vez más frecuente, con prevalencias de hasta 1/1.200 excluyendo el déficit de IgA^(1,3), siendo, por tanto, al menos, tan frecuente como la fibrosis quística o la diabetes tipo 1.

La International Union of Immunological Societies se reúne periódicamente para actualizar su clasificación, incluyendo en cada nueva actualización, nuevas entidades descritas. En el año 2000, conocíamos aproximadamente unos 100 defectos que se asociaban a inmunodeficiencia, pero en la última clasificación ya son 354 las entidades descritas, lo que demuestra que son enfermedades poco conocidas y mucho más frecuentes de lo que se estimaba⁽¹¹⁾.

Las IDPs predominantes son los defectos de anticuerpos, siendo el déficit de Ig A la más común (1:500), aunque esta entidad no asocia infecciones recurrentes significativas. Algunas IDPs se heredan ligadas al X (enfermedad granulomatosa crónica, enfermedad de Bruton, síndrome linfoproliferativo ligado al X o imunodeficiencia combinada grave por déficit de cadena gamma), por lo que su incidencia es mayor en varones^(1-4).

Igualmente, su incidencia aumenta en niños hijos de padres consanguíneos y, por ello, ante la presencia de antecedentes familiares y/o consanguinidad, se debe siempre descartar estas enfermedades en niños que consultan por infecciones recurrentes^(7-12).

Por último, en los últimos años, ha aumentado la prevalencia de manera significativa de niños con patologías crónicas, así como la supervivencia de niños grandes prematuros^(13-14), siendo éstas, poblaciones de riesgo de padecer infecciones recurrentes. Muchas de estas enfermedades favorecen la infección por predisposición anatómica, otras son causa de inmunodeficiencia secundaria y/o precisan tratamientos inmunosupresores. Las enfermedades que producen inmunodeficiencia secundaria deben ser valoradas y descartadas antes de establecer la sospecha de IDP⁽⁴⁾. Son numerosísimas las enfermedades crónicas que asocian riesgo de infección y por ello no serán objeto de tratamiento detallado en este capítulo.

Orientación diagnóstica de los niños con infecciones recurrentes

La orientación diagnóstica de niños con infecciones recurrentes se debe basar siempre en una historia clínica y exploración física exhaustiva. Se sospecha un defecto inmunológico en: niños con infecciones en diversos órganos, retraso de medro, ausencia de respuesta al tratamiento, consanguinidad o infecciones por organismos oportunistas. Una cifra persistente de linfocitos < de 3.000 μL en sangre periférica puede ser la primera manifestación de una inmunodeficiencia combinada en lactantes. Algunas inmunodeficiencias pueden debutar con alteraciones autoinmunes o inflamatorias. No debemos olvidar en el estudio, el despistaje de infección por VIH o la presencia de inmunodeficiencias secundarias.

En niños con infecciones recurrentes, resulta fundamental la historia clínica y la exploración física para poder realizar la orientación diagnóstica. Son importantes los siguientes datos^(2-4):

• Control del embarazo y despistaje VIH.

• Sexo del paciente y edad de presentación de los síntomas.

• Retraso de caída del cordón y onfalitis.

• Infecciones previas (número, localización, gravedad, microorganismos implicados, tratamiento realizado) y complicaciones.

• Afectación del estado general, nutricional y del desarrollo.

• Vacunaciones recibidas y complicaciones (especialmente, si administración de vacunas de virus vivos, como rotavirus y BCG).

• Antecedente de transfusiones.

• Patología de base y uso de medicaciones que puedan condicionar citopenias y/o inmunodeficiencia secundaria (cotrimoxazol, anticomiciales, corticoides, etc.).

• Antecedentes familiares (consanguinidad, lactantes fallecidos por infección, historia familiar de autoinmunidad, cáncer o IDPs).

• Patología autoinmune e inflamatoria asociada: artritis, enfermedad inflamatoria intestinal, citopenias autoinmunes o hipertiroidismo autoinmune. La incidencia de patología autoinmune e inflamatoria asociada es muchísimo mayor en niños con IDP en comparación con la población general. Por ejemplo, la incidencia de anemia hemolítica es 830 mayor en niños con IDP que en población infantil⁽¹⁵⁾.

Aunque las infecciones recurrentes, en los primeros años de vida, son un motivo de consulta muy frecuente, en los pacientes con IDP es más probable que aparezcan infecciones graves, persistentes, recurrentes o causadas por microorganismos poco habituales^(1-4). En niños que no tienen patologías crónicas ni reciben tratamientos inmunosupresores, la afectación de múltiples órganos y sistemas debe hacernos sospechar la presencia de una IDP.

Sin embargo, cuando las infecciones recurren siempre en el mismo órgano (p. ej.: infecciones urinarias recurrentes, otitis o amigdalitis), quizá pueda existir un defecto anatómico o funcional que las favorezca, como: el reflujo vesicoureteral, la hipertrofia adenoidea o la colonización persistente faríngea por S. pyogenes^(8,16) (Fig. 1).

Las neumonías recurrentes merecen una mención especial, dado que las infecciones respiratorias de repetición pueden ser muy frecuentes en la población general⁽¹⁰⁾, aunque igualmente el pulmón es el órgano que con más frecuencia se ve afectado en las IDPs^4,5,8). Cuando las neumonías recurren siempre en el mismo lóbulo, debemos descartar defectos anatómicos o aspiración de cuerpo extraño. Sin embargo, infecciones respiratorias recurrentes de mala evolución iniciadas en edades tempranas, deben hacernos descartar IDP^(6,7), al igual que neumonías bacterianas que afecten a diversos lóbulos en cada nueva infección⁵⁾. En determinadas enfermedades crónicas, es mayor la frecuencia de infecciones, especialmente respiratorias: fibrosis quística, asma, reflujo gastroesofágico, cardiopatías, hipertrofia adenoidea, malformaciones congénitas, encefalopatías, etc.^(4,8).

Existen, además, enfermedades que pueden causar pérdida de inmunoglobulinas (enteropatía pierde-proteínas y síndrome nefrótico), cursando con infecciones recurrentes e hipogammaglobulinemia, y confundirse con una IDP, por lo que deben descartarse las inmunodeficiencias secundarias antes de hacer el diagnóstico de IDP^(4,8).

En caso de presentarse ≥2 signos de alarma, podría estar indicado un estudio de IDP, aunque estos signos clásicos son poco sensibles y específicos, especialmente con la descripción de nuevas entidades clínicas, muchas de las cuales no asocian tantas infecciones, pero presentan otras manifestaciones autoinmunes e inflamatorias^(2,4,8) (Tabla I).

Dentro de las IDPs, el diagnóstico de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) constituye una urgencia pediátrica^(4,6,7), ya que su diagnóstico tardío aumenta su morbimortalidad. Por ello, debemos derivar pronto a un centro de referencia a cualquier lactante que presente: infecciones recurrentes, graves, diarrea crónica, dermatitis moderada-grave y/o candidiasis mucocutánea, especialmente si presenta: linfocitos totales menores de 3.000, ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax (Fig. 2), de tejido linfático con ausencia de ganglios palpables o de amígdalas en pilares faríngeos (Fig. 3) y/o antecedentes familiares de lactantes fallecidos precozmente o consanguinidad^(4,6,7).

Principales manifestaciones clínicas en niños con inmunodeficiencia primaria

En niños con IDP, el tipo de infección, así como otras manifestaciones asociadas, dependen del tipo de IDP que presenten. Conocer las manifestaciones más frecuentes permite establecer la sospecha diagnóstica.

Existen más de 300 tipos de IDPs, que se clasifican en grupos, según el defecto fundamental encontrado⁽⁴⁾ (Tabla II).

En los déficits de anticuerpo (inmunidad humoral), las infecciones aparecen a partir de los 6 meses, suelen ser respiratorias y digestivas, fundamentalmente por bacterias y diarreas por Giardia. Las inmunodeficiencias combinadas (IDC) manifiestan infecciones desde el nacimiento por todos los tipos de microorganismo y constituyen una auténtica urgencia pediátrica. En los defectos del fagocito, las infecciones cutáneas con abscesos de partes blandas, hepáticos y neumonías bacterianas y fúngicas son las principales formas de presentación. En los déficits de anticuerpo, existe predilección por infecciones por bacterias encapsuladas, bien sean infecciones respiratorias por neumococo o H. influenzae, o sepsis graves y meningitis por N. meningitidis^(1-4,8).

Las características clínicas, según el defecto inmunitario, se recogen en la tabla III^(1-4,8).

En la exploración de niños con infecciones recurrentes en los que sospechamos una IDP, debemos fijarnos en los siguientes datos^(1,2,4):

• Estado nutricional: muchas IDPs conllevan aumento de gasto calórico por infecciones recurrentes y, como consecuencia, fallo de medro.

• Auscultación pulmonar: muchas IDPs tienen el pulmón como órgano diana de sus infecciones. Por ello, es importante realizar una exploración pulmonar rigurosa.

• ORL: explorar presencia o ausencia de amígdalas (tejido linfático). En la otoscopia, comprobar si existe perforación timpánica, otorrea o tímpanos deslustrados.

• Exploración de la piel:

- Telangiectasias conjuntivales (ataxia-telangiectasia).

- Dermatitis atópica, facies tosca, alteración dentaria (síndrome de HiperIgE).

- Eritrodermia, dermatitis grave (IDCG, síndrome de Omenn) (Fig. 4).

- Albinismo con nistagmo (Chediak-Higashi).

- Muguet, dermatitis del pañal, candidiasis (IDCG).

- Onicomicosis (candidasis mucocutánea crónica).

• Hepatoesplenomegalia y adenomegalias: inmunodeficiencia variable común (IDVC), enfermedad granulomatosa crónica (EGC), síndrome linfoproliferativo autoinmune).

• Afectación neurológica con ataxia (ataxia-telangiectasia).

• Cardiopatía, tetania, facies peculiar, retraso psicomotor (síndrome de DiGeorge).

• Sangrados, petequias, hematomas (Wiskott-Aldrich, trombopenias en IDVC).

• Pelo fino, talla baja (síndrome cartílago-pelo).

Orientación diagnóstica inicial en casos con sospecha de inmunodeficiencia primaria

Debemos mantener un alto índice de sospecha de IDPs en niños que presenten en las pruebas complementarias citopenias, especialmente linfopenias en lactantes, ausencia de sombra tímica en radiografía de tórax, hipogammaglobulinemia o ausencia de seroconversión tras vacunación. Una vez que se sospecha una IP, deben establecerse todas las medidas necesarias para prevenir las infecciones y contactar con un pediatra especialista en inmunodeficiencias.

En general, los estudios básicos para sospecha de IDPs en niños que presenten infecciones recurrentes, se llevan a cabo en la mayor parte de los hospitales de tercer nivel.

Sin embargo, podemos iniciar la sospecha diagnóstica desde Atención Primaria, manteniendo alto índice de sospecha, ante hallazgos concretos, en algunas pruebas complementarias. Debemos remarcar que, al tratarse de patologías raras con diagnóstico complejo, ante una sospecha diagnóstica, el paciente se debe remitir siempre a un Centro de Referencia para completar su estudio.

• Hemograma^(1,6-8): muchos niños inmunocompetentes presentan con frecuencia leucopenias, linfopenias o trombopenias en el contexto de infecciones banales. Sin embargo, es labor del pediatra confirmar la normalización del hemograma una vez resuelto el proceso agudo infeccioso. En caso de mantenerse la presencia de citopenias, el paciente debe ser derivado para descartar IDP. De especial importancia resulta la presencia de linfopenias en lactantes menores de 1 año; ya que, como se ha comentado, la IDCG es una auténtica urgencia pediátrica. Además, muchos niños con IDP pueden asociar citopenias diversas (neutropenias, anemias o trombopenias) de origen autoinmune, que pueden ser la manifestación de debut de su IDP. Por ello, niños con citopenias persistentes y/o autoinmunes requieren también cribado de IDP¹⁵⁾. A continuación, citamos los hallazgos en hemograma más frecuentes según tipo de IDP⁽⁴⁾:

- Linfopenias/Leucopenia: IDC; IDVC.

- Neutropenia: neutropenia congénita; IDVC.

- Eosinofilia: algunas inmunodeficiencias combinadas; síndrome de HiperIgE.

- Trombopenia: Wiskott-Aldrich; IDVC.

- Leucocitosis/Neutrofilia extrema: déficit de adhesión leucocitaria.

- Anemia: por enfermedad crónica, de origen autoinmune, ferropénica en casos de infecciones gastrointestinales con malabsorción.

• Radiografía de tórax: en un lactante con infecciones en el que realicemos una radiografía de tórax, debemos fijarnos siempre en la presencia de sombra tímica^(6,7). La ausencia de la misma, especialmente en lactantes con linfopenias, debe hacernos sospechar IDCG (Fig. 2).

• Niveles de inmunoglobulinas^(1-4,8): deben valorarse en relación a la edad del paciente. En niños con hipogammaglobulinemia, debe descartarse la posibilidad de pérdida proteica. Las cifras de inmunoglobulinas no son valorables si el paciente ha recibido recientemente infusión de gammaglobulina. Durante los primeros años, algunos niños presentan hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, pero este no debe conllevar mayor susceptibilidad a infecciones.

• Otros estudios más específicos^(1-4,8): una vez sospechada una IDP, el paciente debe ser remitido a un Centro de referencia, donde se estudiarán detenidamente porcentajes de subpoblaciones linfocitarias, respuesta a vacunas y presencia de linfocitos B memoria, valoración cualitativa de función de linfocitos T (respuesta a mitógenos o proliferación linfocitaria), la capacidad oxidativa de los neutrófilos o la vía del complemento. En muchas ocasiones, se precisa realizar estudios genéticos para identificar el gen responsable del defecto inmunológico.

En niños con sospecha de IDP en estudio o con IDP ya diagnosticada, resulta fundamental optimizar todas las pruebas microbiológicas para el diagnóstico de infecciones. La mayor parte de estas infecciones requieren de la evaluación de un especialista en infectología^(4,7). Sin embargo, los pediatras de Urgencias y de Atención Primaria deben atender en primera instancia a estos niños. En inmunodeficiencias humorales resulta fundamental recoger cultivo de esputo y/o coprocultivo ante infecciones respiratorias y digestivas, así como test de gripe en época epidémica⁴⁾. No debemos solicitar estudios serológicos en niños con inmunodeficiencias que no producen anticuerpos y/o que estén en tratamiento sustitutivo con gammaglobulina. En niños con IDC, pruebas como el test de tuberculina, pueden dar falsos negativos por defecto de la función T. Todos estos niños deben siempre ser remitidos a su pediatra especialista de referencia ante la presencia de una infección⁽⁴⁾.

Prevención de infecciones en niños de riesgo

En poblaciones de riesgo (IDPs o niños con enfermedades que condicionen riesgo de infección o inmunodeficiencia secundaria), es fundamental establecer medidas profilácticas en función de la patología, para evitar infecciones recurrentes. La vacunación en estos pacientes es un pilar fundamental y debe individualizarse.

Los pacientes con infecciones de repetición que presentan una IDP o una enfermedad crónica/inmunodeficiencia secundaria tienen un elevado riesgo de adquirir infecciones, que pueden ser más graves, más frecuentes y recurrentes que en la población general^(17,18). Por ello, en el tratamiento de estos pacientes, es fundamental la prevención de infecciones.

Vacunación

Las IDP son un grupo muy heterogéneo de enfermedades y, por ello, las recomendaciones vacunales han de ser individualizadas y orientadas por su pediatra especialista de referencia^(19,20). Existen una serie de recomendaciones generales^(6,18-20):

• Las vacunas atenuadas no deben nunca administrarse sin consultar previamente a su especialista de referencia, por riesgo grave de producir infección asociada a la vacunación. En las IDCG están contraindicadas todas las vacunas atenuadas (rotavirus, triple vírica, varicela) y la BCG y fiebre amarilla. Las vacunas inactivadas no plantean problemas de seguridad, pero pueden ser menos eficaces.

• Cuando el déficit de formación de anticuerpos es grave, no se recomiendan las vacunas atenuadas y, en pocos casos, estarían indicadas las inactivadas (pueden no dar respuesta, especialmente si hay un tratamiento con inmunoglobulinas instaurado).

• En los defectos de la fagocitosis, las únicas contraindicaciones son la vacuna frente a la fiebre tifoidea oral y la BCG.

• Los niños con déficit de complemento y con asplenia anatómica o funcional tienen especialmente indicadas las vacunas meningocócicas (ACYW y B), neumocócica, H. influenzae tipo b, varicela y gripe.

• Todos los convivientes deben tener actualizado el calendario vacunal, con especial énfasis en la vacunación antigripal anual, la varicela y la triple vírica. Están contraindicadas las vacunas orales atenuadas frente a la Salmonella typhi y rotavirus en el entorno de los convivientes.

En niños con enfermedades crónicas que predispongan a infección y/o que reciben tratamientos inmunosupresores, es igualmente importante tenerles protegidos mediante vacunación, requiriendo vacunaciones adicionales a las incluidas en el calendario financiado para cada CC.AA., como: vacunación antigripal, vacuna antineumocócica no conjugada 23valente o vacunación frente a VHA, según recomendación del CAV-AEP para cada patología en concreto⁽¹⁷⁾. Sin embargo, muchos estudios demuestran que estos niños crónicos están peor vacunados que la población general y que, además, no cumplen con las recomendaciones adicionales de inmunización según patología de base⁽¹⁷⁾. Es labor del pediatra asegurar el correcto cumplimiento del calendario vacunal, según cada tipo de patología.

Profilaxis antibiótica^(1-4,6,18)

La profilaxis antibiótica está especialmente indicada en niños con IDCG y con EGC con cotrimoxazol a dosis 5 mg/kg/día cada 12 horas, al menos, 3 veces por semana, por el riesgo de infecciones bacterianas y P. jirovecii en las IDCG, y de infecciones bacterianas en la EGC.

En niños con otras IDPs o inmunodeficiencias secundarias que presenten linfopenia CD4, se asocia igualmente profilaxis con cotrimoxazol. En ocasiones, en niños con déficit de anticuerpos e infecciones respiratorias recurrentes, se asocia profilaxis con cotrimoxazol o con azitromicina, aunque esta pauta no está bien protocolizada y existe variabilidad en su prescripción entre distintos especialistas. La profilaxis antifúngica está especialmente indicada en niños con ECG y se individualiza en niños con IDCG^(6,7).

Detección precoz de focos infecciosos^(4,8)

La detección de focos infecciosos (odontológicos, senos paranasales y ORL…) es fundamental para su tratamiento temprano. Medidas simples, tales como lavarse las manos son muy importantes. Es necesaria una adecuada indicación de antibióticos cuando surjan infecciones.

Otras medidas preventivas^(1-4,8)

Los niños con patologías respiratorias crónicas o IDPs que asocian patología respiratoria crónica, precisan la realización de fisioterapia respiratoria, especialmente si asocian bronquiectasias, para evitar las infecciones respiratorias recurrentes. En niños con IDP grave, resulta fundamental las medidas de aislamiento, restringiendo su acceso a guardería y el contacto con enfermos, para evitar la adquisición de infecciones^6,8). La higiene dental y el control odontológico son importantes. Igualmente, es fundamental mantener un adecuado estado nutricional⁽¹⁾ y pueden ser necesarios soportes nutricionales en pacientes que asocien síndrome de malabsorción, ya que la malnutrición condiciona inmunodeficiencia secundaria, que aumenta el riesgo de infecciones. Respecto a la planificación de viajes, resulta fundamental en niños de riesgo con IDPs o enfermedades crónicas, que sean valorados en unidades de vacunación internacional, previamente a un viaje al extranjero, para adecuar vacunas y profilaxis. Por último, debemos recomendar la inmunización pasiva con palivizumab en lactantes que han sido prematuros, cardiópatas, con patologías respiratorias crónicas, con IDC o patología neuromuscular grave.

Función del pediatra de Atención Primaria

El papel del pediatra de Atención Primaria es fundamental para establecer la sospecha diagnóstica de IDP, así como para colaborar en los cuidados del paciente con patologías que aumenten su riesgo de infección.

El pediatra de Atención Primaria tiene dos papeles fundamentales en la atención de niños con inmunodeficiencias primarias y/o secundarias:

1. Iniciar la sospecha diagnóstica: como hemos visto a lo largo del capítulo, muchos niños se diagnostican tardíamente y, sin embargo, el diagnóstico precoz de los mismos puede marcar pronóstico. Por ello, es fundamental mantener un alto índice de sospecha en niños con infecciones recurrentes, sobre todo, cuando: se afecte la curva de peso, no respondan al tratamiento, existan antecedentes familiares de consanguinidad o de enfermedades autoinmunes o se asocien citopenias en las analíticas. Estos pacientes deben ser remitidos precozmente a centros de referencia para descartar la presencia de una inmunodeficiencia. El pediatra de Atención Primaria no debe olvidar que muchas inmunodeficiencias no debutan con infecciones, sino con autoinmunidad o manifestaciones inflamatorias.

2. Colaborar en el manejo y cuidado de pacientes con enfermedades que predisponen a infecciones recurrentes: estos niños acuden, con frecuencia, a consulta en Servicios de Urgencias o en Atención Primaria, por fiebre o infecciones intercurrentes. Resulta fundamental una adecuada comunicación entre el pediatra hospitalario de referencia para estas patologías y el pediatra de Atención Primaria que atiende a los pacientes. El pediatra de Atención Primaria debe:

• Conocer: el tipo de enfermedad, los tratamientos, profilaxis y vacunaciones recibidas. Igualmente, conocer infecciones previas y resultados de cultivos anteriores.

• Cuando el niño consulte, se debe realizar una exploración exhaustiva, deteniéndose en la patología más habitual, según el tipo de enfermedad (p. ej.: infección respiratoria en déficits de anticuerpos o abscesos en niños con EGC).

• En niños con inmunodeficiencias humorales, resulta fundamental recoger precozmente cultivo de esputo o coprocultivos si consultan en su Centro de Salud por clínica respiratoria o digestiva. En estos niños, especialmente con clínica respiratoria y aumento de secreciones de aspecto purulento, es fundamental iniciar tratamiento antibiótico precoz, para evitar el desarrollo de bronquiectasias en la edad adulta. Los niños con inmunodeficiencias más graves deben ser remitidos siempre a un Centro Hospitalario.

• El pediatra de primaria debe recordar que algunas inmunodeficiencias como la IDVC asocian complicaciones no infecciosas, como: citopenias autoinmunes, neumonitis linfoide o hepatoesplenomegalia. Todas sus manifestaciones no son siempre infecciosas y debemos tenerlo en cuenta cuando consulten.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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11. Picard C, Bobby Gaspar H, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chatila T, et al. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary ImmunodeficiencyDiseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol. 2018; 38: 96-128.

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19.** Mellado Peña M, Ruiz Contreras J, Moreno Pérez D, Navarro Gómez ML. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. Respuesta de los autores. An Pediatr [Internet]. 2012; 77: 220-1. Disponible en: https://goo.gl/7dm2i5.

20.** Rubin LG, Levin MJ, Ljugman P, Daviers EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2013; 58: e44-e100.

Bibliografía recomendada

– Jyothi S, Lissauer S, Welch S, Hackett S. Immune deficiencies in children: an overview. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2013; 98: 186-96.

Este artículo explica de manera clara y muy docente, dirigida a pediatras no especialistas, el enfoque de niños con sospecha de inmunodeficiencia primaria, comenzando con una breve explicación del funcionamiento y maduración del sistema inmune, y terminando el tema con la exposición de algunos casos clínicos, ilustrando la teoría expuesta. Muy recomendable lectura para la iniciación en el estudio de las inmunodeficiencias primarias.

– Hernández-Trujillo VP. Approach to Children with Recurrent Infections. Immunol Allergy Clin North Am. 2015; 35: 625-36.

En este artículo de revisión, se facilita la orientación diagnóstica de niños con infecciones recurrentes, explicando signos de alarma y orientando el diagnóstico de las posibles inmunodeficiencias, según el tipo de infección que los niños presenten.

– Mellado Peña M, Ruiz Contreras J, Moreno Pérez D, Navarro Gómez ML. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. Respuesta de los autores. An Pediatr [Internet]. 2012; 77: 220-1. Disponible en: https://goo.gl/7dm2i5.

– Rubin LG, Levin MJ, Ljugman P, Daviers EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2013; 58: e44-e100. doi: 10.1093/cid/cit684.

Estos dos artículos son las guías para la vacunación de los pacientes inmunodeprimidos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y de la Asociación Española de Pediatría/Sociedad Española de Pediatría (CAV-AEP y SEIP). Incluye los calendarios para todos los pacientes inmunodeprimidos y bibliografía actualizada.

Caso clínico

Niño de 4 años, marroquí, remitido por tos y fiebre que no responde tras 4 días de amoxicilina-clavulánico. Lleva 7 meses en España y ha presentado 3 bronconeumonías tratadas ambulatoriamente, sin realizarse radiografía, pero con auscultación focal que mejoró con tratamiento antibiótico. También, ha tenido una gastroenteritis por Campylobacter. Nacido en una zona rural de Marruecos, de padres consanguíneos, con antecedente neonatal de aspiración meconial y secuela de hemiparesia. Los padres refieren que tiene tendencia a broncoaspiración en las comidas. Presenta fallo de medro. A la auscultación, subcrepitantes bilaterales, sin hipoxemia. Talla baja (p<1, -2,84 DE), bajo peso (p<1; -3,76 DE), IMC: p2 (-2,12 DE), hemiparesia leve, referida como habitual desde nacimiento. En la radiografía torácica, infiltrado en lóbulo inferior derecho sin condensación. En la analítica: 3.220 leucocitos (linfocitos: 1.320; neutrófilos: 1.450), plaquetas: 156.000. PCR: 40 mg/L. En el aspirado nasofaríngeo resultó positivo para Adenovirus y en sangre detectamos carga viral positiva para citomegalovirus.

 

Temas de FC

B. Gómez, S. Mintegi

Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Universidad del País Vasco

Resumen La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes con los que se encuentra un pediatra de Atención Primaria. En la mayoría de los pacientes con buen estado general y fiebre, en los que no se identifica el foco tras una historia clínica y una exploración física iniciales, el origen de la misma será un cuadro viral. Sin embargo, los lactantes tienen un mayor riesgo de presentar una infección bacteriana, las más frecuentes: la infección del tracto urinario y la bacteriemia, y es por ello necesario conocer los criterios de riesgo que obligan a realizar pruebas complementarias para descartar estas dos entidades. Es esencial que el pediatra de Atención Primaria conozca las medidas a realizar en los primeros minutos de atención de un paciente con sospecha de sepsis y disponga de los recursos necesarios para llevarlas a cabo hasta la llegada del Servicio de Emergencias. Aunque, tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica, el S. pneumoniae sigue siendo la primera causa de bacteriemia oculta, su prevalencia en la actualidad es tan baja, que no se recomienda su búsqueda sistemática en lactantes mayores de 3 meses con fiebre elevada sin foco y buen estado general.

 

Abstract Fever is one of the most common chief complaints at any Pediatric Primary care Center. Most well- appearing patients with fever without source after an initial medical history and physical exam will have a viral infection. However, infants have a higher risk for having a bacterial infection, mainly urinary tract infections and occult bacteremias. For this reason, it is mandatory identifying the risk factors that makes recommendable performing complementary tests for ruling out these infections. The primary care pediatrician must know the actions to perform during the first minutes when attending a patient with a clinical suspicion of sepsis and must have the necessary resources for doing them while the Emergency Medical Service arrives. Although after the inclusion of the pneumoccocal conjugate vaccine in the National Immunization Schedule, S. pneumoniae remains as the leading cause of occult bacteremia, its current prevalence is so low that it is not recommended performing systematically complementary tests for ruling it out in well-appearing infants older that three months with high fever.

 

Palabras clave: Fiebre sin foco; Bacteriemia oculta; Infección del tracto urinario; Antitérmicos; Procalcitonina

Key words: Fever of unknown origin; Occult bacteremia; Urinary tract infection; Antipyretics; Procalcitonin

 

Pediatr Integral 2018; XXII (5): 211 – 218

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Fiebre sin foco

Fiebre sin foco: definición y métodos de registro de temperatura

Se considera fiebre sin foco a la presencia de Tª>38ºC en un paciente en el que no se identifica foco, recomendándose en lactantes, la determinación rectal.

La fiebre sin foco (FSF) es aquella que presenta un paciente en el que, tras una historia clínica y una exploración física inicial, no se ha logrado identificar el origen de la misma. Aunque no existe consenso a nivel internacional, la mayoría de las guías clínicas considera fiebre: a la temperatura por encima de 38ºC (100,4ºF) (Tabla I).

La temperatura corporal normal disminuye con la edad, debido al descenso en la relación superficie corporal/peso y en la tasa metabólica. La temperatura corporal se ve influida por otros factores, como: la hora del día, la actividad realizada por el sujeto o, en mujeres, la fase del ciclo menstrual. Sin embargo, estos factores, en condiciones ambientales de temperatura y humedad no extremas, no suelen incrementar la temperatura, tanto como para que superen el umbral de 38ºC, por lo que no deben ser tenidos en cuenta en la práctica, a la hora de clasificar a un paciente como febril o no.

Fiebre: dudas habituales en una consulta de Pediatría

El pediatra debe informar y solucionar correctamente las dudas que la familia le transmita en relación a la fiebre y su tratamiento.

• ¿Debo tratar la fiebre? La fiebre es una parte de la respuesta biológica a la infección y, en la mayoría de las ocasiones, tiene efectos beneficiosos frente a la misma, sobre todo, con temperaturas inferiores a 40ºC, ya que dificulta la replicación de la mayoría de virus y bacterias. Sin embargo, genera malestar en el paciente y este es el principal motivo por el que deben utilizarse medicaciones antitérmicas. En niños con patología respiratoria o crónica significativa, el aumento de la tasa metabólica que genera la fiebre, puede también tener alguna repercusión clínica, al igual que en el paciente en estado de shock. Diferentes estudios han demostrado que la fiebre elevada no se relaciona con riesgo de daño cerebral, de presentar convulsiones febriles o de mayor morbilidad⁽⁴⁾.

• La fiebre le ha bajado poco con el antitérmico, ¿quiere decir que la infección es más grave? No hay evidencia de que la respuesta al tratamiento antitérmico se relaciona con un mayor o menor riesgo de presentar una infección bacteriana⁽⁴⁾.

• ¿Es más útil el paracetamol o el ibuprofeno como antitérmico? Diferentes estudios han mostrado una cierta superioridad del ibuprofeno en cuanto a descenso de la temperatura y horas sin fiebre tras su administración. Sin embargo, en pocos se valora la eficacia en cuanto a mejoría del estado general, principal objetivo del tratamiento antitérmico. Además, las diferencias obtenidas, aunque estadísticamente significativas, es probable que no sean clínicamente significativas⁽⁵⁾. Por tanto, los principales factores a la hora de elegir uno de los dos deben ser la preferencia del niño y si existe un componente inflamatorio asociado.

• ¿Debo alternar antitérmicos? Aunque varios estudios concluyen que la alternancia de paracetamol e ibuprofeno en el tratamiento de la fiebre aumenta el tiempo en que los pacientes están afebriles, el grado de evidencia es bajo, nuevamente la mayoría no analizan el impacto en el estado general del paciente y los regímenes de alternancia estudiados son muy variados. La mayoría de las guías siguen recomendando no alternar de manera sistemática ambos tratamientos, por el riesgo teórico de confusión entre dosis, aunque no supondría la administración de dosis tóxica de ninguno de ellos y, principalmente, para no potenciar el concepto de “fiebrefobia” en las familias. Sin embargo, puede ser adecuado el uso de ambos antitérmicos en casos seleccionados, en que el paciente presente fiebre elevada y malestar general pasadas unas horas de la administración de uno de ellos⁽⁶⁾.

• ¿Son útiles el uso de medidas externas de enfriamiento (paños húmedos…)? Asociar al tratamiento antitérmico estas medidas, puede acelerar discretamente el descenso de la temperatura, pero sin diferencias en la temperatura alcanzada. Además, pueden aumentar el malestar si se aplican en pacientes con fiebre elevada⁽⁴⁾. No se recomienda su uso, aunque pueden estár indicados en pacientes con hipertermia por otros motivos (golpe de calor, hipertermia de origen central…).

Aspectos que influyen en el manejo

La alteración del estado general es el dato que más incrementa el riesgo de infección grave. Se deben tener en cuenta también la edad, el grado de temperatura y el estado vacunal.

• Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP): el aspecto que más se relaciona con un mayor riesgo de presentar una infección grave es la presencia de un estado general alterado. El TEP es una herramienta desarrollada por la Academia Americana de Pediatría y que permite obtener una primera impresión clínica del paciente, independientemente de la edad y del motivo por el que consulta. Se valora sin utilizar ningún aparato, toma de constantes, ni siquiera tocar al paciente, únicamente mediante los datos obtenidos con la vista y el oído⁽⁷⁾. Para clasificarlo como estable, los tres lados del TEP deben ser normales. Se debe evaluar:

- Apariencia: tono, interactividad con el entorno, consolabilidad, contacto visual y características del lenguaje/llanto.

- Respiración: presencia de tiraje, ruidos respiratorios anómalos, posturas anómalas dirigidas a aumentar la entrada de aire (en trípode, olfateo…).

- Circulación: coloración de la piel (palidez, cutis marmorata, cianosis).

• Edad: los puntos de corte más habitualmente utilizados para diferenciar grupos con diferente riesgo de presentar una infección bacteriana y en las que estas, además, están producidas por bacterias diferentes son:

- Lactante menor de 3 meses: alrededor del 20% de los lactantes menores de 3 meses con FSF>38ºC tendrán una infección bacteriana. La más frecuente es la infección del tracto urinario (ITU), más prevalente a estas edades en varones, seguida de la bacteriemia oculta (BO). La bacteria que con mayor frecuencia produce infecciones bacterianas invasivas (IBIs; prevalencia del 2-4%) es la E. coli, a expensas, sobre todo, de ITUs con bacteriemia, seguida del S. agalactiae (primera causa de IBI sin ITU asociada). Otras menos frecuentes: enterococos y enterobacterias en el neonato; S. aureus y el S. pneumoniae en >1 mes⁽⁸⁾.

- Lactante de 3-24 meses: la ITU sigue siendo la primera causa de infección bacteriana, con una prevalencia mayor en niñas y decreciente con la edad. El S. pneumoniae se mantiene como la primera causa de IBI a pesar del descenso producido tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica 13-valente⁽⁹⁾. Estudios recientes muestran una prevalencia de BO inferior al 1% (y, en muchos casos, inferior al 0,5%) en lactantes con buen estado general⁽¹⁰⁾.

- Niños mayores de 2 años: el riesgo de presentar una infección bacteriana en niños previamente sanos con buen estado general es tan baja, que no se recomienda la realización de pruebas complementarias de manera rutinaria.

• Grado de temperatura y tiempo de evolución: no existe una relación directa entre el grado de temperatura y el riesgo de infección bacteriana, aunque a partir de cierto valor sí se incrementa la prevalencia.

- Menores de 3 meses: se recomienda descartar tanto la ITU como la BO en cualquier paciente con fiebre, independientemente del grado. En neonatos, deberá descartarse también la meningitis, incluso en pacientes con TEP normal.

- 3-24 meses: se recomienda descartar la presencia de una ITU en niñas con fiebre >39ºC y en varones <12 meses con fiebre >39ºC. La actual prevalencia de BO en la actualidad, hace que no esté indicada su búsqueda sistemática en pacientes inmunizados frente al H. influenzae y el S. pneumoniae, salvo en pacientes con fiebre muy elevada.

- Duración de la fiebre: la mayoría de las guías centran sus recomendaciones en los pacientes con fiebre de <48-72 horas, aunque no hay evidencia de que en procesos más prolongados no deban seguirse las mismas recomendaciones.

• Antecedentes personales de riesgo infeccioso: pacientes inmunodeprimidos, antecedentes de ITU o de patología renal, presencia de dispositivos mecánicos…

• Estado vacunal: de especial interés en el paciente con FSF, saber si está inmunizado frente al H. influenzae y el S. pneumoniae. Serán susceptibles a infecciones por estas bacterias aquellos no inmunizados por decisión familiar y aquellos que no hayan recibido, al menos, 2 dosis de vacunación frente a estas dos bacterias (menores de 4-5 meses de edad). Aunque estos pacientes presentan un riesgo teórico incrementado de infecciones por estas bacterias, se debe tener en cuenta que se benefician de la inmunidad de grupo existente.

Manejo del niño con fiebre sin foco y aspecto tóxico

Ante una sospecha de sepsis, se deben iniciar una serie de medidas dirigidas a reducir la morbilidad, incluyendo la administración precoz de antibioterapia.

Ante un paciente con FSF y un TEP alterado, debemos considerar que presenta una sepsis hasta que no se demuestre lo contrario. Se procederá a evaluar el ABCDE y si los hallazgos identificados orientan a una sepsis, actuar en consecuencia⁽¹¹⁾ (Tabla II).

Además, se deben llevar a cabo las siguientes medidas específicas frente a la infección:

• Antibioterapia empírica: lo más precoz posible para reducir la mortalidad. Las principales bacterias productoras de sepsis en el niño mayor de 3 meses son: el N. meningitidis y el S. pneumoniae, seguidas del E. coli en lactantes y el S. pyogenes en el niño mayor de 2 años. Cefotaxima: 75 mg/kg (máx. 2 g) o, como alternativa, ceftriaxona: 100 mg/kg (máx. 2 g). Si es posible, obtener muestras para analítica sanguínea, hemocultivo y técnicas en reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis antes, pero su obtención nunca debe retrasar la administración del antibiótico.

• Protección individual con guantes y mascarilla.

Manejo del lactante de 3-24 meses de edad con TEP normal

La infección bacteriana más frecuente es la ITU. Con la prevalencia actual de bacteriemia oculta, no está indicada su búsqueda de manera rutinaria (Tabla III).

La mayoría de estos pacientes podrán ser manejados en el centro de salud.

• Cuándo descartar una ITU: la mayoría de las guías aconseja el despistaje de ITU, cuando la probabilidad de presentarla se estime en >1-2%⁽¹²⁾.

El diagnóstico de ITU exige la presencia de datos sugestivos de inflamación (leucocituria; test de esterasa leucocitaria positiva) y la presencia de bacterias en orina. Aquellos pacientes en que se identifiquen bacterias en orina, pero sin asociar leucocituria, es probable que presenten en realidad una bacteriuria asintomática coincidente con otra infección que sea la verdadera causante de la fiebre.

Como prueba de screening inicial en lactantes, se acepta la recogida de muestra de orina mediante bolsa perineal. El análisis de orina se basa en la determinación de la esterasa leucocitaria (con una especificidad en torno al 80%) y la presencia de nitrituria (con una especificidad >95%, pero poco sensible, por lo que un resultado negativo tiene muy poco valor para descartar ITU). La negatividad de ambos parámetros permite descartar la presencia de una ITU con alta probabilidad. La presencia de leucocituria deberá confirmarse recogiendo muestra por método estéril (sondaje uretral, punción suprapúbica), que permita además su envío para realización de urocultivo. No debe cultivarse la orina recogida por bolsa por la alta tasa de contaminación. Solicitar tinción de gram en pacientes con ITUs previas por bacterias no habituales y en pacientes con patología renal que predisponga a estas.

• Cuándo descartar una BO: se recomienda en pacientes no inmunizados frente al H. influenzae y/o al S. pneumoniae, aunque no hay consenso de a partir de qué grado de fiebre. En pacientes inmunizados, no está indicada su búsqueda de manera rutinaria. Dado que la prevalencia de BO se incrementa en pacientes con fiebre muy elevada, recomendamos su búsqueda en pacientes con Tª ≥40,5ºC⁽¹³⁾. En aquellos pacientes en que se busque una BO, se solicitará:

- Procalcitonina: un valor ≥0,5 ng/mL es el dato más específico de infección bacteriana en lactantes con FSF.

- Hemograma: la leucocitosis ≥15.000/mcL es el marcador más sensible para descartar una BO neumocócica. La presencia de neutrofilia ≥10.000/mcL también incrementa la probabilidad de presentarla. La leucopenia en pacientes previamente sanos con TEP normal, no se relaciona con mayor riesgo, pero sí es factor de mal pronóstico en pacientes con sepsis.

- Hemocultivo.

- Técnica de reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis, si se dispone de ella: rendimiento superior al hemocultivo, no afectándose por haber recibido tratamiento antibiótico previo y disponiéndose, además, de su resultado en menos tiempo.

• Cuándo realizar otras pruebas:

- Pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza: recomendada en época epidémica en aquellos pacientes en que se vaya a realizar analítica sanguínea. El riesgo de IBI en un paciente con confirmación microbiológica de gripe y TEP normal es muy bajo⁽¹⁴⁾, por lo que un resultado positivo permitiría evitar la realización de analítica sanguínea.

- Radiografía de tórax, para descartar neumonía oculta: en lactantes con leucocitosis ≥20.000/mcL o neutrofilia ≥10.000/mcL, especialmente si son mayores de 1 año o asocian un valor de proteína C reactiva elevado⁽¹⁵⁾.

- Examen de líquido cefalorraquídeo: se realizará punción lumbar en pacientes con sospecha clínica de meningitis y no por criterios analíticos.

• Indicaciones de tratamiento antibiótico:

- Pacientes con sospecha de ITU (leucocituria). El antibiótico indicado dependerá de las resistencias antibióticas existentes en cada medio. Una pauta adecuada suele ser: cefixima: 8 mg/kg/24 horas (máx. 400 mg) durante 7-10 días. Derivar a centro hospitalario a pacientes con patología nefrourológica significativa, mala tolerancia oral, antecedentes de ITU por bacteria resistente o persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico oral.

- Pacientes sin leucocituria, con elevación de parámetros infecciosos en la analítica (PCT ≥0,5 ng/mL; leucocitos >15.000/mcL, neutrófilos >10.000/mcL): una dosis de ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g), indicándose control clínico en 24 horas y dándose pautas de vigilancia y de cuándo consultar en centro hospitalario. Si se dispone de técnica de reacción en cadena de la polimerasa, se podrá conocer su resultado al día siguiente. Si no, el tiempo medio de crecimiento del S. pneumoniae en hemocultivo es de 18 horas.

El algoritmo 1 resume el manejo de estos pacientes.

Manejo del lactante menor de 3 meses de edad con TEP normal

En este grupo de edad, la prevalencia de IBI es lo suficientemente elevada como para seguir recomendándose la realización de pruebas complementarias.

Todos estos pacientes deberán ser derivados a un centro hospitalario para realización de pruebas complementarias y observación. Así y todo, nos parece oportuno indicar aquí algunos aspectos prácticos de interés para el pediatra de Atención Primaria:

• La determinación táctil de la temperatura por los padres no es un método sensible para detectar fiebre. Un lactante que consulta por sensación subjetiva de fiebre podría ser manejado sin realización de pruebas: si se tiene una temperatura rectal normal en la consulta sin haber recibido antitérmico, presenta un TEP normal, no presenta otros factores de riesgo infeccioso y puede ser revalorado al día siguiente⁽¹⁶⁾.

• Arropamiento: en condiciones ambientales que permitan una regulación correcta de la temperatura (humedad <75% y temperatura ambiental <35ºC), una Tª ≥38ºC no debe ser atribuida a exceso de abrigo en lactantes >7 días. Aunque dicho arropamiento puede aumentar la temperatura cutánea, es excepcional que altere la temperatura rectal⁽¹⁶⁾.

• La alteración del estado general es también, en este grupo de edad, el factor que se relaciona más fuertemente con el riesgo de presentar una IBI⁽¹⁷⁾.

• La edad <21 días y la presencia de leucocituria, también son factores de alto riesgo de presentar una infección bacteriana⁽¹⁸⁾.

• Estudio de ITU: varios estudios han demostrado que el rendimiento de la tira de orina para descartar una ITU es similar al que presenta en lactantes de mayor edad⁽¹⁹⁾, por lo que podría considerarse la recogida de urocultivo únicamente en aquellos casos en que se detecte leucocituria. Está indicada la tinción de gram siempre que se solicite un urocultivo, por la mayor frecuencia de ITUs por enterococos, en las que estaría indicado un régimen antibiótico diferente al habitual.

• Analítica sanguínea: la procalcitonina es el parámetro más sensible y específico para diagnosticar una IBI, con un punto de corte óptimo de 0,5 ng/mL⁽¹⁸⁾. Su cinética más rápida le otorga una ventaja adicional en este grupo de edad, en que la mitad de los pacientes consultan por fiebre de <6 horas. Un valor de proteína C reactiva >20 mg/L incrementa también el riesgo de presentar una IBI, aunque en menor medida. Ni la leucocitosis ni la leucopenia son útiles como marcadores de IBI⁽²⁰⁾.

• Está indicada la realización de pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza en época epidémica; ya que, al igual que en lactantes mayores, el riesgo de coinfección bacteriana distinta a la ITU disminuye en pacientes con resultado positivo. Sin embargo, no todos los autores recomiendan, en este grupo de edad, no realizar analítica sanguínea basándose en este resultado.

• Se recomienda examen de líquido cefalorraquídeo en pacientes con TEP alterado, aquellos ≤21 días de vida y aquellos con PCT >0,5 ng/L, por la mayor relación que presenta este parámetro con infecciones invasivas.

La aproximación secuencial Step-by-Step (Algoritmo 2) incluye aquellos factores clínicos y analíticos que se han demostrado de utilidad para evaluar el riesgo de IBI en pacientes de esta edad y varios estudios demuestran que es más sensible que otros modelos predictivos (Rochester, Lab-score…) para descartar la presencia de una IBI (sensibilidad 92%; valor predictivo negativo 99,3%)⁽¹⁸⁾.

Los lactantes >1 mes no clasificados como de bajo riesgo, deberán ser ingresados y recibir tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación, asociando vancomicina, si presentan TEP alterado o pleocitosis, y ampicilina si existe una alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococo. Los neonatos sin criterios de bajo riesgo, recibirán tratamiento con ampicilina + gentamicina (cefotaxima en lugar de gentamicina si TEP alterado, pleocitosis o alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococo). Se debe tener en cuenta la posibilidad, aunque poco frecuente, de infección por herpes. Se recomienda asociar aciclovir si ha presentado convulsiones, vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

Función del pediatra de Atención Primaria

• Identificar correctamente la situación de sepsis y realizar, adecuadamente y lo más precozmente posible, las maniobras iniciales de estabilización, incluyendo la administración de antibioterapia empírica.

• Identificar los factores de riesgo que obligan a descartar una BO en el lactante mayor de 3 meses con FSF y TEP normal.

• Derivar a un centro hospitalario a los lactantes menores de 3 meses de edad con FSF para realización de pruebas complementarias y observación hospitalaria.

• Aconsejar y responder a las dudas habituales de los padres, en cuanto a la fiebre y el tratamiento de esta, basándose en la evidencia médica existente.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Artículo publicado por la Academia Americana de Pediatría, que presenta la evidencia existente con relación a diferentes aspectos prácticos sobre el tratamiento antitérmico en niños con fiebre.

- Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care. 2010; 26: 312-5.

Artículo que presenta el Triángulo de Evaluación pediátrica, cómo evaluar sus tres componentes y su utilidad en la valoración inicial de los pacientes pediátricos para identificar rápidamente a aquellos en situación de inestabilidad.

- Gómez B, Hernández-Bou S, García-García JJ, et al. Bacteraemia Study Working Group from the Infectious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP). Bacteremia in previously healthy children in emergency departments: clinical and microbiological characteristics and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015; 34: 453-60.

Estudio multicéntrico desarrollado por la Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, que presenta las características de los pacientes diagnosticados de bacteriemia en los Servicios de Urgencias y las bacterias implicadas en la actualidad.

- Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017; 45: 1061-93.

Documento redactado por el American College of Critical Care Medicine con las recomendaciones actuales de atención al paciente pediátrico con sepsis.

- Gómez B, Mintegi S, Bressan S, et al. European Group for Validation of the Step-by-Step Approach. Validation of the “Step-by-Step” Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics. 2016; 138: 1-10.

Estudio prospectivo multicéntrico europeo que valida la aproximación secuencial Step by Step en el manejo del lactante menor de 90 días con FSF, presentándolo como más útil que otras aproximaciones, para manejar de forma segura a estos pacientes.

 

Caso clínico

Una lactante de 8 meses es traída a la consulta por presentar con fiebre hasta 39,2ºC, sin otra clínica acompañante en las últimas 12 horas. Presenta buen estado general y la exploración es anodina.

 

Temas de FC

J. Arístegui Fernández

Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario de Basurto. Profesor Titular de Pediatría de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU). Catedrático acreditado en Ciencias de Salud por el Ministerio de Educación.

 

Resumen La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y, en ocasiones, con extremada gravedad. En neonatos y lactantes puede presentarse como un síndrome febril sin foco. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares o, incluso, superiores a las de las personas =65 años. En el momento actual, las únicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en España son las vacunas trivalentes, inactivadas, de administración por vía intramuscular. La vacuna atenuada intranasal no está disponible en las farmacias. La eficacia protectora de la vacuna antigripal en menores de 2 años es limitada. El CAV-AEP (Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría) recomienda, para la temporada 2013-2014, la vacunación en pediatría en niños mayores de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo, así como a los que convivan con pacientes de riesgo. Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica y la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger mediante los anticuerpos transplacentarios al niño en los primeros meses de vida.

 

Abstract Influenza in children may attend subclinical and sometimes with extreme seriousness. In neonates and infants may present as a fever without source. Children are the key factor in the chain of transmission of the disease. Hospitalization rates in healthy children under 2 years are similar, or even greater than, those of persons ≥65 years. At present the only licensed vaccine available for children under 18 years in Spain are trivalent vaccines, inactivated of intramuscular administration. The attenuated intranasal vaccine is not available in pharmacies at the moment. The protective efficacy of influenza vaccine in children under 2 years is limited. The CAV-AEP (Vaccine Advisory Committee of the Spanish Association of Pediatrics) recommended, for the 2013-2014 season the pediatric vaccination in children older than 6 months and adolescents belonging to risk groups, and patients who live with risk patientes. Especially important is the recommendation of influenza vaccination of all health professionals in contact with pediatric and influenza vaccination of pregnant women in order to protect by transplacental antibodies to the child in the first months of life.

 

Palabras clave: Gripe; Influenza; Pediatría; Vacunas.

Key words: Influenza; Pediatrics; Vaccines.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(3): 175-182

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Gripe

 

Etiología

Los virus de la gripe pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae forman los géneros Influenza A, Influenza B e Influenza C. Sin embargo, mientras los virus B y C son predominantemente patógenos humanos, los virus A son capaces de infectar de forma natural a numerosas especies de animales mamíferos y aves. La variación dentro del tipo A permite su clasificación en subtipos, definidos en función de sus antígenos de membrana: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Se han identificado 9 NA y 16 HA diferentes, que pueden originar numerosas combinaciones o subtipos.

Existen dos mecanismos fundamentales que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales: los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o “drift”) y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o “shift”). La deriva antigénica (drift) se debe a la acumulación gradual de mutaciones puntuales que originan virus variantes que se separan paulatinamente de los que circulaban hasta ese momento, dando lugar a los brotes epidémicos anuales. El salto antigénico (shift) sólo se produce en los virus influenza del tipo A de forma ocasional y es responsable de la aparición de las distintas pandemias.

 

Patogenia

El virus llega a la mucosa respiratoria por vía aérea, donde puede ser neutralizado por los anticuerpos locales de infecciones anteriores. La infección se inicia por la fijación del virus a los receptores mucoproteicos de las células del epitelio respiratorio, donde se replica en las 48-72 horas siguientes y durante un periodo más largo en niños. Desde aquí, el virus es eliminado en forma infectiva por las gotitas de Pflügge emitidas al exterior al hablar, estornudar o toser. La resistencia del virus en el medio ambiente es favorecida por las condiciones de elevada humedad relativa y baja temperatura, así como por la concentración del virus en las secreciones respiratorias y el tamaño de los aerosoles formados.

El virus, desde la mucosa respiratoria, difunde por contigüidad, ocasionando un proceso inflamatorio con necrosis del epitelio ciliado del tracto respiratorio superior; también, puede afectar al tracto respiratorio inferior (bronquios, bronquiolos y alvéolos), produciendo complicaciones broncopulmonares y neumonía gripal.

 

Epidemiología

La gripe se transmite de persona a persona a través de las secreciones respiratorias, transmitiéndose los virus fácilmente a través del aire por las gotitas de Pflügge, especialmente en los locales cerrados. El periodo de transmisibilidad se extiende desde 24-48 horas antes del inicio de síntomas hasta 5-6 días después. Se caracteriza por su alta contagiosidad y aparición en forma de epidemias anuales y, ocasionalmente, pandemias. Los niños son la principal fuente de propagación del virus de la gripe en la comunidad (familia, escuela, etc.)⁽¹⁾, debido a que presentan una mayor carga viral y excretan virus durante más tiempo que los adultos⁽²⁾, lo que les convierte en los principales vectores de la enfermedad.

La incidencia de gripe es más alta en niños que en adultos y la tasa de ataque anual en preescolares y escolares es superior al 30-40%⁽³⁾. Las tasas de hospitalización asociada a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. La tasa media de hospitalización en menores de 5 años es de alrededor de 1 por 1.000 niños sanos⁽⁴⁾. En niños sanos menores de 2 años, las tasas de hospitalización son similares, o incluso, superiores a las de personas de 65 o más años, oscilando entre 150-187/100.000 en menores de 2 años, y entre 500-1.000/100.000 en los menores de 12 meses.

Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (>65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. Las consultas pediátricas se incrementan en un 50-100%, crece considerablemente el consumo de antibióticos y el número de consultas a los servicios de urgencias e ingresos hospitalarios, especialmente frecuentes en los lactantes y los niños sanos menores de 24 meses. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico, porque comporta un acusado absentismo escolar y laboral en el caso de los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos, o bien por cuidarlos mientras están enfermos.

La actividad gripal en España en la temporada 2013-14 ha sido moderada-alta y ha estado asociada a una circulación predominante de virus pandémico A(H1N1) pdm09 y, en menor medida, del virus AA (H3N2). La tasa de incidencia global notificada de gripe alcanzó el pico máximo de incidencia de gripe en la semana 04/2014 con casi 300 casos por 100.000 habitantes⁽⁵⁾.

Durante la temporada 2013-14, los grupos de edad más afectados fueron los niños entre 0-4 años, con una tasa máxima de incidencia semanal de gripe de más de 800 casos por 100.000 habitantes, seguidos por los niños entre 5-14 años, con tasas de 500 casos por 100.000 habitantes⁽⁵⁾ (Fig. 1).

 

 

Hasta mediados de febrero de 2014, se habían notificado, durante la temporada 2013-14, un total de 1.844 casos graves hospitalizados confirmados de gripe, el 88% de los casos se han registrado en adultos mayores de 15 años, y el 12% restante de formas graves, entre niños de 0 a 14 años de edad. En el 99,7% de los pacientes, se identificó el virus de la gripe A [79% virus A(H1N1)pdm09 y 21% virus A (H3N2)] y en el 0,3% el virus B. Entre los casos graves hospitalizados confirmados de gripe, se habían registrado 189 defunciones, 60% por virus A(H1N1) pdm09, 14% por virus A (H3N2) y 26% por virus A no subtipado⁽⁵⁾.

 

Clínica

La gripe es un proceso respiratorio con una importante repercusión sistémica. En el niño, puede cursar de forma subclínica y, en ocasiones, con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. Al inicio del proceso, las manifestaciones sistémicas predominan sobre las respiratorias, que se instauran progresivamente. El espectro de síntomas de la gripe es muy amplio, aunque los síntomas básicos en pediatría son: fiebre elevada, tos, coriza, odinofagia, dificultad respiratoria, rechazo del alimento, vómitos y diarrea. En ocasiones, es característico, además: decaimiento, somnolencia, cefaleas y mialgias, encontrándose con frecuencia elevación de las enzimas musculares (CPK y GOT). En neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco, con síntomas poco específicos, apnea y rechazo del alimento.

Las complicaciones de la gripe se presentan en todas las edades; sin embargo, son más frecuentes en personas con patologías crónicas subyacentes, inmunosupresión o edad avanzada (>65 años). Las complicaciones más frecuentes en niños son: otitis media, traqueobronquitis, laringotraqueitis y bronquiolitis. En ocasiones, la infección respiratoria se extiende ocasionando una neumonía primaria viral, manifestada con: disnea, cianosis e hipoxemia, con una radiografía de tórax con infiltrados bilaterales difusos de localización peribronquial sin consolidación. En otras ocasiones, se produce una neumonía secundaria por la sobreinfección bacteriana, sobre todo de etiología neumocócica, sobre la lesión pulmonar producida por el virus gripal; en estos casos, la sintomatología es superponible a las neumonías bacterianas.

Entre las complicaciones no respiratorias, se incluyen manifestaciones: cardiovasculares, musculares, renales, endocrinas, gastrointestinales, hemáticas y del sistema nervioso central, en forma de cuadros convulsivos, encefalitis y encefalopatía y síndrome de Guillain-Barré. El síndrome de Reye se ha asociado a muy diversas infecciones víricas, sobre todo a varicela, y presenta fundamentalmente como una complicación de la gripe B. La asociación entre este síndrome y el tratamiento con ácido salicílico desaconseja la administración de derivados salicílicos en los niños con gripe. Por último, otras complicaciones descritas en la gripe son: miositis, fracaso renal, síndrome de coagulación intravascular y síndrome hemofagocítico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la gripe es fundamentalmente clínico y resulta fácil cuando existe un ambiente epidémico y notificación de aislamiento del virus por el laboratorio, pero resulta más difícil de establecer fuera de periodos epidémicos. El diagnóstico rápido virológico de la gripe tiene un papel primordial en el manejo del paciente y en la indicación terapéutica. Un diagnóstico rápido de gripe es importante en los niños susceptibles de recibir tratamiento antiviral con oseltamivir, como son los niños con sospecha clínica de gripe pertenecientes a los grupos de riesgo y los niños con dificultad respiratoria moderada-grave y/o progresiva.

Existen diferentes tipos de pruebas de laboratorio: 1) aislamiento viral en cultivo celular, es un diagnóstico lento (4-7 días), pero de gran importancia en la vigilancia virológica de los virus de la gripe; 2) detección de antí­genos víricos, permite un diagnóstico rápido en horas y la toma de decisiones terapéuticas (existen comercializados métodos de inmunofluorescencia y de enzimo-inmuno-ensayo que son de rápida ejecución); 3) detección de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR); y 4) detección de anticuerpos específicos (diagnóstico serológico) frente a la hemaglutinina del virus gripal en dos muestras pareadas de suero de un paciente, separadas 2-3 semanas, cuyo interés reside principalmente en la realización de estudios epidemiológicos poblacionales.

 

Tratamiento

Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y oseltamivir, son eficaces frente a los virus Influenza A y B^(6-8). El tratamiento de la infección aguda debe realizarse precozmente durante las primeras 24-48 horas del inicio del cuadro clínico, pudiendo reducirse la sintomatología en aproximadamente 1-2 días, el riesgo de complicaciones, el riesgo de fallecimiento y acortarse la duración de la hospitalización. En Pediatría, el antivírico de elección es el oseltamivir. Se administra por vía oral y la duración del tratamiento es de 5 días, aunque se pueden considerar tratamientos más largos en pacientes que continúan gravemente enfermos tras 5 días de tratamiento. Se prepara en forma de solución en Farmacia de Hospital a la concentración de 1 ml = 15 mg de oseltamivir.

Las indicaciones del tratamiento con oseltamivir en pediatría se centran básicamente en niños con gripe confirmada o sospechada que son hospitalizados con un proceso respiratorio grave, complicado o progresivo, sobre todo si presentan factores de riesgo. No es indicación de tratamiento el niño sin factores de riesgo con una gripe sin signos de gravedad ni complicaciones. La dosificación del oseltamivir se muestra en la tabla I.

 

 

 

Prevención

La vacunación antigripal anual es la estrategia prioritaria en la prevención de la gripe. En el momento actual, las únicas vacunas disponibles, en la práctica, y autorizadas para menores de 18 años en España, son los preparados trivalentes (2 cepas de Influenza A y una cepa de Influenza B) inactivados, procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular. Cada dosis vacunal contiene 15 mcg de cada uno de los 3 antígenos. En la composición de algunas vacunas, existen trazas de antibióticos, como neomicina, gentamicina, polimixina B, etc., que se utilizan en el proceso de fabricación. En el momento actual, ninguna de las vacunas de gripe estacional disponibles en España lleva tiomersal como conservante. La vacuna atenuada de administración intranasal (LAIV) está aprobada en España para su uso en pacientes sanos entre 2 y 18 años de edad pero, en la práctica, no está disponible en las farmacias comunitarias.

La composición de cepas de la vacuna antigripal trivalente recomendada por la OMS para la temporada epidémica 2013-2014 se muestra en la tabla II⁽⁹⁾.

 

 

 

Recomendaciones de vacunación antigripal en pediatría (Comité Asesor de Vacunas de la AEP)⁽¹⁰⁾

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal con preparados trivalentes inactivados en:

1. Grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base:

– Enfermedad respiratoria crónica (p. ej., fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, etc.).

– Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida).

– Enfermedad metabólica crónica (p. ej., diabetes, errores congénitos del metabolismo, etc.).

– Enfermedad renal crónica o hepática.

– Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

– Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado de IgA) o adquirida (incluidos corticoides sistémicos a dosis altas y mantenidas).

– Asplenia funcional o anatómica.

– Enfermedad oncológica y enfermedad hematológica moderada o grave.

– Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave.

– Malnutrición moderada o grave.

– Obesidad mórbida (IMC mayor o igual a 3 desviaciones estándar).

– Síndrome de Down u otros trastornos genéticos con factores de riesgo.

– Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico.

– Embarazo en adolescentes.

2. Niños sanos a partir de los 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo.

3. Adultos en contacto con niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo.

Es especialmente importante la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo; ya que, estos no pueden recibir la vacuna antigripal. Igualmente, es importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con niños y la vacunación de las embarazadas, por ser ellas mismas un grupo de riesgo y con el fin de proteger al niño en los primeros meses de vida mediante los anticuerpos transplacentarios específicos.

 

Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

El CAV-AEP considera que los niños mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados, pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera conveniente. Esta actitud preventiva constituye, sin duda, una oferta de salud que proporciona al niño o adolescente vacunado una protección individual directa, además de favorecer una protección familiar y comunitaria indirectas.

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles, plantea diversas dudas y algunos inconvenientes: 1) necesidad de añadir anualmente una inyección al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad; 2) la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas en niños menores de 2 años es limitada; 3) el coste sería elevado y no existen suficientes datos en nuestro medio de eficiencia en la edad pediátrica de una política de vacunación universal; 4) sin disponibilidad práctica en el momento actual en nuestro medio de vacunas antigripales atenuadas de administración intranasal (LAIV), que proporcionan una mayor eficacia protectora en comparación con las inactivadas trivalentes disponibles en España; y 5) ausencia de vacunas antigripales tetravalentes inactivadas o atenuadas, que puedan presentar un incremento de la efectividad comparadas con las vacunas trivalentes.

Eficacia y efectividad

La efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas (TIV) en niños menores de 2 años es limitada. En todas las revisiones sistemáticas^(6,11-16), la eficacia de la vacuna antigripal oscila entre 58-65% y la efectividad, entre 28-61%. La eficacia y efectividad aumentan con la edad y hay escasos estudios para permitir una adecuada evidencia en menores de 2 años. En la revisión sistemática de la The Cochrane Library del año 2008 de Jefferson y cols.⁽¹²⁾, se concluye que: “en niños <2 años, la eficacia de la TIV era similar al placebo”.

La eficacia es mayor para LAIV que TIV, y la eficacia es mayor (alrededor de un 20% más) con dos dosis de vacuna que con una dosis. Además, se confirma que hay heterogeneidad significativa con la edad; de forma que, la eficacia aumenta con la edad (mayor en =6 años que <2 años). Sin duda, la eficacia es dependiente de los virus gripales predominantes y de la tasa de ataque.

Como ya se ha comentado, la eficacia de la vacuna atenuada de administración intranasal (LAIV) es aproximadamente del 70-80% (IC95% 53-91) y en todas las revisiones es superior a la eficacia de la vacuna inactivada (TIV)^(6,15-18). Las vacunas que contienen adyuvantes pueden mejorar la eficacia vacunal en los vacunados a través del incremento de la respuesta humoral y de las células T-helper que producen.

La eficacia de la vacuna antigripal depende en gran manera del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y los virus que estén en circulación (concordancia). Igualmente, la eficacia depende de la sensibilidad de los test diagnósticos que se utilizan para el diagnóstico de gripe por el laboratorio.

 

Posología

El esquema de vacunación antrigripal se muestra en la tabla III.

 

 

La vía de administración es intramuscular profunda, nunca intravascular. La vacuna debe conservarse entre +2°C y +8°C, y aplicarse a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

 

Precauciones y contraindicaciones

En la tabla IV, se muestran las contraindicaciones de la vacunación contra la gripe en pediatría.

Se consideran precauciones, la enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre, y el síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la aplicación de una dosis previa de la vacuna antigripal⁽⁶⁾.

 

 

 

Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

Las vacunas antigripales actualmente disponibles en España contienen mínimas cantidades de huevo, ya que son vacunas procedentes de cultivos en huevos de gallina. Con relación a la vacunación antigripal en la edad pediátrica y la alergia al huevo, el CAV-AEP, en consonancia con la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma Pediátrica (SEICAP), hace las siguientes consideraciones y recomendaciones^(6,19):

• Una reacción anafiláctica grave tras la administración de una dosis previa de la vacuna antigripal, independientemente del componente sospechoso de ser responsable de la reacción, es una contraindicación absoluta para la recepción de esta vacuna.

• El antecedente de reacción anafiláctica grave inmediatamente o de minutos a horas después de una exposición al huevo, o el empleo de adrenalina u otras medidas médicas urgentes tras esto, harán que no se recomiende la administración de la vacuna antigripal. Si se considera que la vacunación es totalmente necesaria, ésta deberá administrarse, previa valoración por un alergólogo pediátrico, en un recinto hospitalario con los medios adecuados para el tratamiento de la anafilaxia.

• El antecedente solamente de urticaria u otras manifestaciones clínicas no graves tras la exposición al huevo no contraindica la administración de la vacuna antigripal.

• Algunas personas que se consideran alérgicas al huevo podrían realmente no serlo y la alergia estar condicionada por otros componentes de estas vacunas, como la gelatina, por ejemplo.

• Algunas medidas, tales como administrar la vacuna dividida en dos subdosis y en dos etapas, así como las pruebas cutáneas (prick tests), no son recomendables.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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18.** Ashkenazi S, Vertruyen A, Arístegui J. Superior relative efficacy of live attenuated influenza vaccine compared with inactivated influenza vaccine in young children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 870.

19. Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (SEICAP), Grupo de Trabajo de Alergia Alimentaria. Protocolo de vacunación antigripal en niños alérgicos a proteínas de huevo. Disponible en: http://www.seicap.es/documentos/archivos/2013%20SEICAP%20VAG%20y%20ALERGIA%20HUEVO%202.pdf

 

Enlaces y bibliografía de interés

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– Centers for Disease Control and Prevention. Seasonal influenza (flu). [http://www.cdc.gov/flu/].

– Centers for Disease Control and Prevention. Seasonal influenza (flu) vaccination. [http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/flu/default.htm].

– Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Gripe. [http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/gripe].

– Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas antigripales. [http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?diseases=148].

– Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la gripe. [http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/gripe].

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– Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2): CD004879.

– Ashkenazi S, Vertruyen A, Arístegui J, et al. Superior relative efficacy of live attenuated influenza vaccine compared with inactivated influenza vaccine in young children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25(10): 870.

 

Bibliografía recomendada

– Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Summary Recommendations: Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)- United States, 2013-14. MMWR. 2013; 62: 1-43.

Recomendaciones del ACIP de vacunación contra la gripe para la temporada actual 2013-2014.

– Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña 2013-2014. Disponible en:
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/Recomendaciones_vac_gripe_CAV-AEP_2013_14.pdf.

Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP de vacunación contra la gripe en la edad pediátrica para la temporada actual 2013-2014.

– Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2): CD004879.

Revisión de la Cochrane sobre la efectividad de las vacunas antigripales en pediatría, con resultados muy dispares en los estudios analizados.

– Rhorer J, Ambrose CS, Dickinson S, Hamilton H, Oleka NA, Malinoski FJ, et al. Efficacy of live attenuated influenza vaccine in children: a meta-analysis on nine randomized clinical trials. Vaccine. 2009; 27: 1001-10.

Metanálisis que muestra un alto grado de eficacia de las vacunas atenuadas de la gripe en la edad pediátrica.

– Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012; 12: 36-44.

Metaanálisis sobre la eficacia de las vacunas antigripales, en la que se concluye que las vacunas atenuadas de gripe son, en la edad pediátrica, más eficaces que las vacunas inactivadas clásicas.

Caso clínico

Niña de 4 años de edad, enviada a urgencias desde la escuela por haber presentado una crisis convulsiva de 2 minutos de duración de la que se ha recuperado espontáneamente. La madre refiere que la niña ha tenido tos y rinorrea en las últimas 24 horas, y un comportamiento normal antes de enviarla a la escuela. Entre los antecedentes médicos, destaca asma intermitente, tratada actualmente con salbutamol a demanda y corticoides inhalados a dosis bajas, con buen control en el último año. No se recogen antecedentes de uso de medicaciones ni de comportamientos sociales anómalos. Antecedentes epidemiológicos con casos de gripe confirmados en la comunidad. Nunca ha sido vacunada de gripe. A la exploración, presenta somnolencia y estado confusional. Rinorrea mucosa y accesos de tos, sin signos de dificultad respiratoria. En el examen físico, peso: 16 kg, temperatura: 40°C, frecuencia cardiaca: 150 l/m, frecuencia respiratoria: 29 r/m y presión arterial: 100/70 mmHg. Orofaringe posterior eritematosa. A-P: ruda con estertores y sibilancias aisladas. PO2: 95% de saturación. Relleno capilar inferior a 1 segundo. Cuello flexible sin rigidez de nuca y Brudzinski y signos de Kernig negativos. El abdomen y las extremidades son normales. Presenta leve estado confusional, parece aturdida y responde lentamente a las preguntas. Los resultados de las pruebas solicitadas aportan: test rápido de Influenza B: positivo. Glucemia normal. Sodio: 142 mEq/L, potasio: 4,2 mEq/L y cloro: 108 mEq/L. Hematimetría y fórmula leucocitaria: normales. Bioquímica y citología de LCR: normales. PCR positiva en LCR para virus Influenza. Hemocultivo: negativo. Con el diagnóstico de gripe y encefalopatía asociada a infección gripal, la niña recibe oseltamivir a dosis de 45 mg cada 12 horas, durante 5 días, con evolución favorablemente en el curso de los días posteriores.

 

 

Temas de FC

J.A. León-Leal, J.C. González-Faraco, Y. Pacheco, M. Leal

Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla

 

Resumen La infección por el VIH continúa siendo un grave problema de salud pública mundial, con un impacto muy desigual entre países desarrollados y países con recursos económicos escasos. Los niños son dianas “inocentes” del virus y adquieren la infección, principalmente, a través de sus madres (durante el embarazo, el parto o el periodo postnatal). La transmisión vertical (TV) puede ser reducida sustancialmente (<1%) mediante la identificación de las embarazadas infectadas, mediante tratamiento antirretroviral adecuado y, en algunos casos, mediante cesárea electiva. La Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) ha supuesto un punto de inflexión importante en el manejo de los niños infectados; por lo que, actualmente, se considera esta infección una enfermedad crónica. Gracias al éxito de esta terapia, muchos niños infectados por TV han sobrevivido y han ido alcanzando la adolescencia e incluso la juventud. Este grupo de pacientes reúne ciertas características peculiares. Desde el punto de vista biológico, presentan una inmunosenescencia precoz, con la incertidumbre que ello supone a la hora de afrontar la inmunosenescencia cronológica. Desde una óptica psicológica y social, sigue gravitando sobre ellos el estigma que todavía acompaña al SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) tres décadas después de su aparición: una prueba más que elocuente del dramático divorcio entre la lógica de la ciencia y la lógica social.

 

Abstract HIV infection continues being a serious public health issue worldwide, with a different impact among developed countries and those with scarce economic resources. Children are “innocent” targets for HIV, and they mainly acquire infection through their mothers (during pregnancy, birth or the postnatal period). Vertical transmission can be substantially reduced (<1%) by early identification and adequate antiretroviral treatment of pregnant women and, in some cases, by elective caesarean. Highly-Active Antiretroviral Therapy (HAART) has set an important inflexion point in the management of HIV infected children and, therefore, HIV infection has become a chronic illness. In our environment, an increase in the rate of vertically- infected adolescents is occurring. This group of patients has peculiar biological and psycho-social properties. From a biological perspective, they show an early immunosenesce and its potential consequences on the chronologic ageing are uncertain. From a psycho-social perspective, we cannot forget the stigmatization of AIDS and AIDS patients and even of HIV infected persons, which persists from the beginning of the epidemic and reveals a clear proof of the dramatic discrepancies between scientific and social reasoning.

 

Palabras clave: VIH/SIDA; Niños; Adolescentes; Exclusión social.

Key words: HIV; Children; Adolescents; Social exclusion.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(3): 161-174

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La infección por VIH en la infancia y la adolescencia: avances biomédicos y resistencias sociales

 

Epidemiología

Según datos de ONUSIDA, a finales del año 2013, a nivel mundial, se estimaban más de 35 millones de personas infectadas por el VIH⁽¹⁾. La inmensa mayoría de los afectados viven en países en vías de desarrollo con escasos recursos sanitarios y, más concretamente, en el África Subsahariana (25 millones)⁽¹⁾. Se calcula que, en todo el mundo, 3,3 millones de menores de 15 años viven con el VIH y que, en el año 2012, han fallecido 210.000 pacientes de este grupo etario. En el 2012, la tasa de incidencia anual de VIH se estimó en 2,3 millones. Aproximadamente, el 11% de estas nuevas infecciones (260.000 casos) han ocurrido en niños menores de 15 años de edad⁽¹⁾. Desde el año 2001, ha disminuido el número de nuevas infecciones en un 33%, las muertes relacionadas con el SIDA en un 29%, las nuevas infecciones en niños en un 52%, y ha aumentado en un 40% el acceso a los antirretrovirales⁽¹⁾.

En países desarrollados, los nuevos casos de infección VIH pediátricos son casi excepcionales, gracias a los programas de prevención de la transmisión vertical (PPTV). En España, según datos de CoRISpe (Cohorte Nacional VIH Pediátrico), desde el inicio de la epidemia y hasta diciembre de 2012, se han registrado 1.039 casos de niños infectados por el VIH; de ellos, 71 han sido diagnosticadoa partir del año 2005. Según esta cohorte, actualmente en nuestro país hay casi 800 niños infectados por el VIH en seguimiento, 346 (33%) de los cuales tienen más de 18 años y han sido transferidos a las Unidades de VIH de Adultos. Este grupo de adolescentes, “crónicamente infectados” por el VIH, son cada vez más numerosos y presentan una problemática común que posteriormente comentaremos.

En los países con escasos recursos, la infección por VIH infantil tiene dimensiones alarmantes. Más del 90 por ciento de los niños que viven con el VIH en los países en desarrollo se infectaron por transmisión de madre a hijo durante el embarazo, durante el parto o durante la lactancia. Con el fin de reducir el número de niños infectados por el VIH, se ha enfatizado en los PPTV. Aunque estos programas están muy extendidos a nivel mundial, sólo una parte de las mujeres infectadas por el VIH en las áreas con menos recursos tienen acceso a ellos, oscilando su cobertura entre un 75% y un 15%, según los distintos países^(2,3).

 

Transmisión del VIH

El VIH puede ser transmitido mediante contacto sexual (heterosexual u homosexual), transfusión de sangre o hemoderivados contaminados por el virus (en adictos a drogas administradas parenteralmente) o verticalmente (transmisión materno-filial o TV). En los países en vías de desarrollo, el sexo vaginal es responsable del 70 al 80 por ciento de los casos de SIDA, y la transmisión perinatal y el uso de drogas inyectables (UDI) del 5 y 10 por ciento respectivamente⁽⁴⁾. En nuestro medio, en el año 2013, el número de nuevos casos anuales prácticamente se mantiene o disminuye muy lentamente, siendo la vía más importante de transmisión la sexual (82%): hombres que tienen sexo con hombres (51%) y transmisión heterosexual (31%)⁽⁵⁾. Pensamos que esto pudiera deberse, al menos en parte, a “cierta relajación”, derivada de la insuficiente información que se ofrece a los jóvenes, entre quienes está muy extendida la idea de que el “SIDA se cura con los nuevos tratamientos”. En este sentido, deberían intensificarse las campañas de prevención, ofreciendo información veraz con mensajes claros y contundentes, sobre el “uso del preservativo”, de “la conveniencia de realizarse pruebas serológicas”, de que el “SIDA está fuera de control”, que con “tratamiento de por vida el SIDA puede cronificarse, pero no curarse”, etc.

De manera natural, sin ningún tipo de intervención médica, la tasa de transmisión vertical (TV) del VIH se aproxima al 25%, con rangos que oscilan entre el 13-43% según los distintos países. Esta tasa de TV, aunque multifactorial, parece depender fundamentalmente de la carga viral materna, no existiendo cifras de carga viral materna (RNA-VIH) totalmente seguras que eviten la TV. La transmisión perinatal del VIH puede ocurrir intraútero, periparto y posparto. En la primera de ellas, se produce un trasvase de virus desde la sangre materna a la del feto y se define como: la detección del VIH mediante técnicas de cultivo, o identificación de RNA o DNA-VIH mediante técnicas de PCR en la sangre del recién nacido en las primeras 48 horas de vida. La transmisión periparto se produce mediante la exposición a secreciones y/o sangre materna durante el parto; son niños no alimentados con lactancia materna, en quienes los test de detección en la primera semana de vida resultaron negativos, pero se positivizaron entre la primera semana y el 3er mes. Este modo de transmisión ocurre aproximadamente en un 65-74% de los niños infectados. Finalmente, la transmisión posparto supone la ingestión de leche materna contaminada por el VIH. Este tipo de alimentación incrementa el riesgo de infección entre un 14 y un 16%.

 

Prevención de la transmisión vertical del VIH

Hasta hace aproximadamente 20 años, no se conocía ninguna estrategia que disminuyera la transmisión vertical del VIH; en este sentido, saber si una mujer embarazada estaba o no infectada tenía escaso interés. Sin embargo, en febrero de 1994, el Grupo para ensayos clínicos de VIH pediátricos (ACTG 076)⁽⁶⁾ demostró que un régimen a base de monoterapia con Zidovudina (ZDV), administrada prenatalmente (semanas 14ª-36ª de gestación), durante el parto y posnatalmente al recién nacido (hasta la 6ª semana de vida), reducía el riesgo de transmisión vertical en un 67% (desde un 25% en el grupo placebo a un 8,3% en el grupo control). Este hallazgo ha supuesto uno de los mayores hitos en la historia del SIDA y, a partir de entonces, resulta imprescindible conocer la situación serológica para el VIH de todas las gestantes. Así pues, uno de los retos más importantes para la prevención de la TV del VIH es identificar, lo más precozmente posible, mediante la determinación de test serológicos anti-VIH, a todas las embarazadas infectadas. Los test anti-VIH deben realizarse de manera sistemática a todas las mujeres, sin excepción, durante el primer y tercer trimestre de embarazo y después de una práctica de riesgo para la infección. Las gestantes con serología VIH desconocida durante el embarazo y el parto, deberían ser testadas inmediatamente después del alumbramiento; si ello no fuera posible, habría que testar el recién nacido (RN).

Con la identificación de la gestante infectada, se persigue poder instaurar un tratamiento ARV precoz. Esta estrategia, junto con la proscripción de la lactancia materna y con la cesárea electiva, ha conseguido que, en nuestro entorno, la tasa de TV del VIH sea menor del 1%. En este aspecto, los equipos de Atención Primaria (pediatras, médicos generalistas y obstetras) juegan un papel fundamental en la prevención de la TV del VIH. Unos, informando y fomentando campañas de prevención entre la población general y en los jóvenes en particular. Los obstetras, indicando test serológicos en todas las gestantes embarazadas y cesárea electiva en los casos indicados; y, por último, los pediatras, investigando la situación serológica de todos los RN en su primera visita, y desaconsejando la lactancia materna en los casos de hijos de madres infectadas por el VIH. La tabla I, recoge las recomendaciones del tratamiento ARV para reducir la transmisión vertical del VIH⁽⁷⁾. Este tipo de prácticas, sin embargo, dista mucho de ser una realidad en los países en vías de desarrollo, donde el acceso a los ARV y a otros recursos sanitarios continúa siendo muy limitado y donde no es fácil prescindir de la lactancia materna⁽⁸⁾.

 

 

Etiopatogenia de la infección VIH. Marcadores virológicos e inmunológicos de progresión de enfermedad

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por: progresiva destrucción de los linfocitos CD4+ (T-CD4+) y de su función, incapacidad de los mecanismos de regeneración celular compensatorios y activación aberrante del sistema inmunológico. El conjunto de estos fenómenos conduce, en última instancia, al desarrollo de una inmunodeficiencia celular severa que se traduce, en ausencia de tratamiento, en el desarrollo de procesos oportunistas y muerte.

En el huésped infectado, el VIH está continuamente replicándose y sometido, junto a las células CD4+, a un recambio constante. Se estima que la vida del VIH es de dos días y que los linfocitos CD4+ se recambian completamente cada 15 días como consecuencia de la presión ejercida por el propio virus. Varios estudios han demostrado que los niños infectados por el VIH tienen una mayor carga viral que los adultos, algo muy probablemente relacionado con la inmadurez del sistema inmune, que es incapaz de “contener” la replicación viral. Los niveles de RNA VIH plasmáticos se incrementan rápidamente durante las primeras semanas de vida y llegan al nivel máximo entre el 1er y el 2º mes, con niveles de carga viral que oscilan entre 102 a 107 viriones/ml. Después de este periodo de replicación rápida, se produce un balance gradual entre la replicación y el aclaramiento viral. La carga viral es especialmente alta en los niños que han adquirido la infección intraútero, quienes, además, tienen más probabilidad de sufrir un descenso rápido en el recuento de CD4+ y una enfermedad rápidamente progresiva, con el desarrollo de infecciones oportunistas. Se ha demostrado que el riesgo de progresión se ha relacionado con la carga viral (>100.000 copias/ml), especialmente si los CD4+ son también bajos. Por tanto, los dos marcadores de laboratorio que más fielmente nos reflejan el estado de infección son: los niveles plasmáticos de RNA VIH o carga viral y el recuento de linfocitos CD4+ (tanto en números absolutos como en porcentajes). La determinación conjunta y periódica (cada 3 o 4 meses, según los casos) de ambas variables nos orienta en la práctica clínica diaria sobre la evolución de la enfermedad y nos informa sobre la necesidad de iniciar o modificar el tratamiento antirretroviral.

 

Diagnóstico de infección VIH en los niños

 

Diagnóstico clínico. Definición de caso de SIDA pediátrico

Existen datos clínicos y de laboratorio que, en el marco de la atención primaria, deben hacernos sospechar una infección VIH. Durante los primeros meses de vida, la sintomatología suele ser leve y muy poco específica: hepato-esplenomegalia, síndrome poliadenopático y candidiasis oral. A partir de los 3-6 meses, estos niños pueden debutar con: fallo para medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repetición de cualquier localización (neumonías, diarreas, otitis, meningitis…) y producidas por gérmenes habituales en la edad pediátrica (pneumococos, Salmonella, estafilococos…), e incluso infecciones oportunistas. En este contexto, la infección por Pneumocystis jirovecii ha sido, en la era Pre-TARGA, un diagnóstico frecuente por el que han debutado muchos niños. Las infecciones oportunistas en la era TARGA son muy poco frecuentes. La reconstitución del sistema inmune conseguido mediante este tipo de terapia es el factor más importante en el control de las infecciones oportunistas en niños y adultos. En este sentido, el número de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresión y, por tanto, nos servirá de guía para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los distintos gérmenes oportunistas.

La historia natural de las infecciones oportunistas (IO) en un niño infectado suele ser distinta a la de los adultos. En estos, la mayoría de la IO suelen ser reactivaciones de infecciones adquiridas años antes, cuando el sistema inmune estaba aún intacto. En los niños, por el contrario, una IO refleja habitualmente una infección primaria en un sistema inmune, con frecuencia, comprometido. Esto puede conducir a que las manifestaciones clínicas de una determinada IO sean distintas entre los niños y los adultos.

Remitimos al lector a consultar las guías actualmente en vigor para la profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas en niños con VIH⁽⁹⁾:
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics.pdf.

Cuestión muy importante en los niños infectados por el VIH son las vacunas. Las recomendaciones generales incluyen: que la vacuna contra la polio sea inactiva, que sean vacunados contra el neumococo, la no administración de la triple vírica a los niños con inmunosupresión severa (categoría inmunológica 3) y la administración de la vacuna antivaricela sólo a los asintomáticos no inmunosuprimidos (categoría inmunológica 1). Anualmente y a partir de los seis meses de vida, deben ser vacunados contra la influenza⁽¹⁰⁾.

 

Diagnóstico de laboratorio

Debido a las importantes implicaciones que el tratamiento con antirretrovirales tiene en el pronóstico de los niños infectados por VIH, el diagnóstico de la infección VIH pediátrica debería ser realizado lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 48 horas de vida. En los niños mayores de 18 meses, el diagnóstico se establece como en los adultos, mediante pruebas serológicas que detectan anticuerpos anti-VIH IgG específicos (EIA, ELISA y Western Blot). Las pruebas serológicas, sin embargo, no son válidas para los niños menores de 18 meses, en quienes los anticuerpos anti-VIH pueden ser de transferencia materna durante la gestación. El diagnóstico de infección VIH en este grupo etario precisa, pues, de pruebas virológicas: PCR DNA, PCR RNA (carga viral) y cultivo viral. Actualmente, se estima que, en la mayoría de los niños, la infección VIH puede ser definitivamente diagnosticada al mes de vida, y en prácticamente todos los pacientes a los 6 meses de edad. Para el diagnóstico definitivo de infección en los niños menores de 18 meses, se requieren dos pruebas virológicas positivas en sangre que no sea de cordón (riesgo elevado de contaminación con sangre materna). Idealmente, los test diagnósticos deben realizarse antes de las 48 horas de vida, entre el 1º-2º mes y entre el 3er-6º mes. En la práctica clínica diaria, la PCR RNA o carga viral es la prueba virológica habitualmente utilizada para el diagnóstico de infección VIH en los niños menores de 18 meses, teniendo, además, como comentaremos posteriormente, un enorme valor como guía terapéutica (véase Algoritmo 1).

Los niños con infección por VIH, suelen presentar, además: leucopenia, anemia, trombopenia, hipergamma­globulinemia policlonal y anergia cutánea. El Centro para la Prevención y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC) ha propuesto una clasificación clínica de los niños con infección VIH (Tabla II) y otra inmunológica, basada en el recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla III). La tabla IV unifica ambas clasificaciones⁽¹¹⁾.

 

 

 

 

 

 

 

Manejo del niño expuesto al VIH

Los niños nacidos de madres infectadas por el VIH se consideran niños expuestos perinatalmente al VIH o niños en “estadio E”. Afortunadamente, la mayoría de estos niños no están infectados. Mientras descartamos de manera definitiva el diagnóstico de infección, estos niños deben ser manejados como “presuntos infectados”^(12,13). En este sentido, deben iniciar profilaxis con ZDV a partir de las 8-12 horas de vida y durante seis semanas (protocolo ACTG 076). A partir de entonces, se les debe administrar profilaxis contra Pneumocystis jirovecii. En nuestro medio, estos niños no deben ser alimentados con lactancia materna, por la posibilidad de transmisión postnatal. A continuación, enumeramos los cuidados que deben recibir los niños nacidos de madres con infección VIH:

1. Primeras 8-12 horas de vida: iniciar profilaxis con ZDV, continuar hasta las 6 semanas.

2. 24-48 horas de vida, 1º-2º meses y 4º-5º mes: extracción de sangre para determinar PCR RNA (carga viral).

3. A partir de 6ª semana y en espera de determinar estado de infección, iniciar profilaxis para el Pneumocistis.

Si las pruebas virológicas anteriores son negativas, interrumpir esta profilaxis.

4. A los 18 meses, pruebas serológicas para comprobar serorreversión.

 

Historia natural de la infección VIH perinatal

Los dos acontecimientos que más impacto han tenido en esta historia natural son, por un lado, la disponibilidad y uso de antirretrovirales, particularmente regímenes que contienen inhibidores de la proteasa (TARGA, terapia antirretroviral de alta efectividad)⁽¹⁴⁾ y, por otro, el inicio precoz del tratamiento antirretroviral⁽¹⁵⁾.

Evolución en los niños no tratados

Este tipo de paciente, en nuestro medio, es prácticamente inexistente. Sin tratamiento, la historia natural de la infección VIH se caracteriza por una inmunosupresión progresiva causada por una depleción de linfocitos CD4+ inducida por el VIH, la cual predispone al paciente a padecer infecciones oportunistas y tumores de alto grado de malignidad. La mayoría de estos niños progresan a SIDA y fallecen antes de los 5 años de edad(16). Entre los niños infectados por VIH verticalmente, existe una considerable variabilidad en cuanto a manifestaciones clínicas, progresión de la enfermedad, inmunosupresión y mortalidad, habiéndose descrito dos patrones clínicos y de progresión en niños no tratados:

1. Forma de comienzo lentamente progresivo: es la forma más frecuente de presentación del VIH transmitido verticalmente y ocurre en aproximadamente el 80% de los enfermos pediátricos infectados. Se sugiere que este grupo de pacientes ha adquirido la infección intraparto o posparto, mediante la ingestión de leche materna contaminada con VIH. El sistema inmunológico de estos pacientes es capaz de iniciar una respuesta inmune eficaz contra el VIH que les protege durante varios años. Los niños suelen presentar signos inespecíficos de infección en los primeros 12 meses de vida; tras este periodo, suelen quedar asintomáticos durante 2- 5 años. A partir de entonces, se produce un deterioro inmunológico progresivo que los predispone a las infecciones oportunistas clásicamente descritas en estos niños. Dentro de este grupo, se incluye un pequeño número de pacientes (11%) denominados “progresores lentos”, referido a pacientes que han superado los 8 años de edad, están clínicamente asintomáticos e inmunológicamente competentes. Sin tratamiento, el tiempo medio en el que desarrollan SIDA es de 5 años y fallecen entre los 6-9 años.

2. Forma de comienzo precoz: entre un 26-38% de los niños infectados por el VIH debuta con sintomatología grave durante los primeros meses de vida. El 80% de ellos fallecen antes de los dos años de vida. El cuadro clínico se caracteriza por: infecciones oportunistas e infecciones bacterianas graves recurrentes, encefalopatía progresiva, retraso del desarrollo psicomotor y microcefalia. Estos pacientes presentan una supervivencia menor al 10% a los 5 años de evolución de la enfermedad. Se postula que esos niños han adquirido la infección intraútero; el VIH atacaría al timo y al sistema inmune, aún muy inmaduro, favoreciendo el desarrollo de infecciones graves en los primeros meses de vida.

 

Evolución en los niños con TARGA. Tratamiento ARV

Desde la descripción de los primeros casos de SIDA hace más de 30 años, la morbilidad y la mortalidad asociadas a SIDA se ha reducido notablemente; de tal manera que, la infección por VIH es considerada, hoy, una enfermedad crónica. Al principio de la epidemia, la única opción terapéutica disponible era optimizar el manejo de las infecciones oportunistas (IOs); posteriormente, con la aparición paulatina de los distintos antirretrovirales, los pacientes fueron sometidos a regímenes de monoterapia y biterapia con los que se obtenían beneficios muy transitorios. Fue en la década de los 90 cuando se produjo una auténtica revolución en el manejo de los pacientes infectados por VIH con el advenimiento de la terapia TARGA. Esta modalidad de tratamiento, que combina tres o más fármacos antirretrovirales, actuando en distintas dianas del ciclo biológico del VIH, induce una marcada y sostenida reducción de la replicación vírica, que se refleja en la supresión de la viremia a las pocas semanas de iniciar el tratamiento y en la restauración parcial del sistema inmune, manifiesta en un incremento precoz del número de T-CD4+ circulantes. Esta mejoría inmunológica secundaria a la TARGA muy pronto quedó de relieve en un descenso de la tasa de progresión a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes⁽¹⁷⁾.

Sin embargo, la TARGA no está exenta de inconvenientes y, pese a su alta potencia, existe consenso general de que el virus no puede ser erradicado del organismo, aun después de años de tratamiento con viremia indetectable; por lo que, actualmente, se recomienda que el tratamiento debe ser continuado durante toda la vida. Esta idea de “tratamiento de por vida” con frecuencia se hace insostenible, sobre todo en los niños y adolescentes, en quienes no resulta fácil asegurar una adherencia adecuada durante tan largo periodo de tiempo. Esta falta de cumplimiento terapéutico, con frecuencia agravado por la falta de fármacos con formas de presentación adecuadas a niños pequeños e incluso, desconocimiento de las posologías exactas de estos fármacos en este grupo de pacientes, ha contribuido al fracaso virológico y a la aparición de cepas VIH multirresistentes. En este sentido, aunque hoy día, en nuestro medio, los nuevos casos de VIH pediátricos son casi anecdóticos, aún existe un considerable número de adolescentes que adquirieron la infección verticalmente en la era PreTARGA y cuya edad media supera los 16 años. La mayoría de estos pacientes han sido sometidos consecutivamente a regímenes de monoterapia, biterapia y a distintos regímenes TARGA, habiendo tenido gran parte de ellos una adherencia más que cuestionable; todo ello ha favorecido la aparición de mutaciones de resistencias que complican el diseño de un régimen TARGA efectivo.

Exponer detalladamente todos los aspectos del tratamiento antirretroviral en los niños saldría del propósito de esta revisión, por lo que remitimos al lector a las guías debidamente actualizadas⁽¹⁸⁾: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf

La tabla V muestra los fármacos antirretrovirales actualmente disponibles y la tabla VI las indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral en los niños.

 

 

 

 

 

El adolescente infectado perinatalmente por VIH. Descubrir y vivir la adolescencia con VIH

El aumento de la supervivencia ligada a la TARGA ha supuesto un aumento del número de adolescentes infectados a través de sus madres que paulatinamente pasan a las unidades de adultos. Esta cohorte de adolescentes presentan una problemática “única, peculiar y compleja”, con grandes incertidumbres, tanto desde el punto de vista biológico como psicológico y social.

En primer lugar, son pacientes crónicamente infectados en quienes se conoce el momento y la cronología de la infección. Esta cronología está, en la mayoría de los casos, ligada a la secuencia de aparición temporal de los distintos fármacos ARV. Por este motivo, la gran mayoría de ellos ha sido sometido a múltiples regímenes terapéuticos (monoterapia, biterapia y TARGA) durante sus vidas. Ello, junto a ciertos efectos secundarios, como la lipodistrofia, derivados de los ARV, y la necesidad de un tratamiento de por vida, han favorecido la falta de adherencia a los ARV, con la subsiguiente emergencia de cepas resistentes y mayores dificultades en el diseño de nuevos regímenes terapéuticos eficaces. Afortunadamente, estamos viviendo una “época dorada” en el tratamiento antirretroviral, ya que en los últimos años han aparecido, casi de manera simultánea, nuevos fármacos ARV, algunos (Darunavir, Etravirina, Maraviroc) pertenecientes a antiguas familias y otros, como el Raltegravir, perteneciente a una nueva familia con nueva diana terapéutica (inhibidor de la Integrasa). Esta eclosión, casi simultánea, de nuevos fármacos abre una puerta a la esperanza en el diseño de TARGAs efectivos, tanto en niños como en adolescentes multitratados. Un aspecto muy novedoso en los adolescentes infectados por TV es el derivado de la inmunosenescencia (IS). Hay evidencias de que la infección VIH provoca una IS prematura (ISVIH), que comparte rasgos, aunque no todos, con la inmunosenescencia cronológica (ISc) y que se hace evidente en estadios tempranos de la infección⁽¹⁹⁾. Esta inmunosenescencia también ha sido observada en niños^(20,21), pero con características diferentes a la observada en los adultos, probablemente debido a que los niños tienen una mejor función tímica relacionada con su edad. En este contexto, cabría especular sobre la relevancia que esta inmunosenescencia prematura asociada a la transmisión vertical podría tener en los adolescentes crónicamente infectados para afrontar la senescencia cronológica. Ésta es una cuestión para las que aún hoy no tenemos respuesta.

Desde una óptica psicológica y social, no podemos olvidar que, sobre el SIDA y sobre quienes lo padecen, e incluso sobre quienes tan sólo están infectados por el VIH, sigue gravitando la imagen estigmatizada que este síndrome adquirió desde su aparición, una prueba más que elocuente del dramático divorcio entre la lógica de la ciencia y la lógica social.

Por otro lado, sabemos que, como consecuencia de los cambios en la conducta afectivo-sexual en las nuevas generaciones, se está produciendo una creciente promiscuidad y un adelanto en la edad media de las primeras relaciones sexuales, con los riesgos que todo ello pueda comportar. De hecho, es ya muy significativo, estadísticamente hablando, el grupo de pacientes con edad adolescente infectado por VIH por vía sexual⁽²²⁾, y de jóvenes que muy probablemente se infectaron en ese periodo de su vida, pero fueron diagnosticados más tarde.

Pero no es este último el grupo de adolescentes al que hemos venido haciendo referencia a lo largo del artículo, ni al que vamos a dedicar atención a partir de ahora. Nos vamos a ocupar exclusivamente de niños que se contagiaron por TV, lograron sobrevivir gracias, sobre todo, a la terapia antirretroviral, y han ido alcanzando la adolescencia e incluso la juventud.

La primera señal de alarma que los médicos detectan en este tipo de pacientes es la mala o irregular adherencia a la medicación⁽²³⁾, tal vez como una expresión de rebeldía, resistencia y hartazgo, que puede llegar finalmente a la renuncia personal. La crisis adolescente trae consigo nuevos problemas que, en el caso de estos chicos, pueden verse potenciados o mostrar cualidades peculiares muy turbadoras. Al cobrar conciencia de la enfermedad, no siempre de la manera más apropiada, se ven seriamente comprometidas, además, su comunicación y sus relaciones de confianza con los otros, y también sus expectativas en la vida. Crece en ellos la sensación de fracaso e inadaptación, con un paulatino aislamiento, un abandono total o parcial de la participación en distintos ámbitos sociales, como, por ejemplo, la escuela y, finalmente, la experiencia del estigma y la exclusión. Como quiera que estos adolescentes proceden, en su mayoría, de familias con escasos recursos económicos, desestructuradas y marginales, el SIDA agrava un cuadro vital ya de por sí muy deteriorado.

El conocimiento del diagnóstico provoca sensaciones, sigue pautas y ritmos variables según los individuos, pero, por lo general, empiezan a desarrollar diversos mecanismos para preservar “ese secreto”, y elaboran algunos ritos de ocultación y simulación y reconstrucciones biográficas a fin de esquivar el rechazo. Se suman así a lo que algunos han llamado “conspiración de silencio” o “acuerdo de silencio” familiar en torno al VIH⁽²⁴⁾.

La reacción inmediata al conocer el diagnóstico es diversa, pero lo más frecuente es que estos adolescentes pasen por una etapa de inquietud y desorientación, comiencen a sentirse distintos e incluso únicos y, a continuación, quizás para contrarrestar este doloroso sentimiento, traten de enfatizar su “normalidad”, restando importancia al VIH, evitando su mención…; en suma, integrándolo, como pueden, en su cotidianidad. Algunos confiesan que todo ello no es más que un autoengaño, pero el olvido y el disimulo se convierten para ellos en una necesidad. La enfermedad no debe ser revelada más allá de un círculo de confianza muy restrictivo, dentro del cual suelen estar la familia más próxima y los médicos y, a veces, algún amigo íntimo. Pero, como una fatalidad ineludible, la sospecha, el silencio y el secreto entran a formar parte definitivamente de la vida de estos adolescentes, no sin riesgo grave para su integración social y, especialmente, para sus relaciones afectivas y sexuales. Ellos lo saben, son conscientes de su vulnerabilidad y la sufren.

 

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** UNAIDS: 2012 report on the global AIDS epidemic 2012. Available here: www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_en.pdf (Accessed on February 19, 2013).

2.** WHO: Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress Report 2010: www.who.int/hiv/pub/2010progressreport.

3.** WHO: Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infections in infants: recommendations for a public health approach, 2010 version: www.who.int/hiv/pub/mtct/
antiretroviral2010/en/index.html.

4.** World AIDS Day – December 1, 2013. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013; 62(47): 945.

5.** Área de Vigilancia de VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/Sida en España: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Plan Nacional sobre el Sida-SG de Promoción de la Salud y Epidemiología/Centro Nacional de Epidemiología-ISCIII. Madrid; Madrid Nov 2013.

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7.** Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV. Transmission in the United States. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.

8.** Prevention of HIV transmission during breastfeeding in resource-limited settings. www.uptodate.com. 2013.

9.** Panel on Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics.pdf.

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11.*** Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency in virus infection in children less 13 years of age. MMWR. 1994; 43: 1-10.

12.** Colaborativo Español para la Infección VIH Pediátrica (CEVIHP). Manual práctico de la infección por VIH en el niño. 2ª edición. Proas Science; 2000.

13.** Guía de práctica clínica para el abordaje integral del adolescente con infección por el VIH. Secretaría del Plan Nacional Sobre el Sida (SPNS), Ministerio de Sanidad y Consumo. Colaborativo Español de VIH Pediátrico (CEVIHP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Asociación Española de Pediatría (AEP). 2008.

14.** Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC,. Et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998; 338: 853.

15.*** Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008; 359: 2233.

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17.** Gortmaker SL, Hughes M, Cervia J, et al. Effect of combination therapy including protease inhibitors on mortality among children and adolescents infected with HIV-1. N Engl J Med. 2001; 345: 1522.

18.** Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. Accessed 2014.

19.** Ferrando-Martínez S, Ruiz-Mateos E, Romero-Sánchez MC, Muñoz-Fernández MÁ, Viciana P, Genebat M, Leal M. HIV infection-related premature immunosenescence: high rates of immune exhaustion after short time of infection. Curr HIV Res. 2011; 9: 289.

20.** Méndez-Lagares G, Díaz L, Correa-Rocha R, León Leal JA, Ferrando-Martínez S, Ruiz-Mateos E, et al. Specific patterns of CD4-associated immunosenescence in vertically HIV-infected subjects. Clin Microbiol Infect. 2013; 19: 558-65.

21.** Díaz L, Méndez-Lagares G, Correa-Rocha R, Pacheco YM, Ferrando-Martínez S, Ruiz-Mateos E, et al. Detectable viral load aggravates immunosenescence features of CD8 T-cell subsets in vertically HIV-infected children. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012; 60: 447-54.

22.** Benton TD, Ifeagwu JA. HIV in Adolescents: What We Know and What We Need to Know. Curr Psychiatry Rep. 2008; 10: 109-15.

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Bibliografía recomendada

– Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency in virus infection in children less 13 years of age. MMWR. 1994; 43: 1-10.

Clasificación, actualmente en vigor, de los niños infectados por el VIH.

 

Caso clínico

Motivo de estudio y anamnesis Niña de 4 años que nos remite el médico de su madre para que le descartemos infección VIH. Refiere la madre que la encuentra una niña “sana”.   Antecedentes familiares Padre, de 30 años, fallecido un mes antes por SIDA “sorpresa”, que debutó con linfoma de alto grado de malignidad. Madre: ante diagnóstico de SIDA de su esposo, se estudia, resultando que está infectada por el VIH. Por este motivo, nos remiten a la niña.   Antecedentes obstétricos – Embarazo controlado en centro privado que cursa sin complicaciones. – Serología VIH durante el primer trimestre, negativa. – No se realizó serología VIH durante el tercer trimestre. – Producto único de primera gestación. – Parto a término. Vía vaginal. – Peso RN: 3.330 g.   Antecedentes personales – Lactancia materna durante 3 meses. – Buen desarrollo psicomotor. – No constan AP de interés.   Exploración física Peso y talla en percentiles adecuados. Rigurosamente normal.   Pruebas complementarias más relevantes – Hemograma y bioquímica: normales. – Serología VIH: positiva. – RNA-VIH: 65.000 copias/ml. – Estudio de subpoblaciones linfocitarias: CD4 + 2.125 cel/ml (28%). Juicio clínico Infección VIH adquirida mediante transmisión vertical (estadio clínico N1).   Evolución Debido a su excelente situación clínica, inmunológica (CD+ >25%) y RNA VIH (carga viral) <100.000 copias/ml, se decidió no iniciar tratamiento antirretroviral y realizar seguimiento cada 3 meses. Tras 10 meses de seguimiento, sufrió caída en los CD4+ (15%); motivo por el que, se decidió iniciar tratamiento (AZT+3TC+NVP). Actualmente, se encuentra con CD4+ de 650 cel/ml. (28%) y RNA-VIH indetectable.   Comentario final Este desgraciado caso pone de manifiesto la importancia que tiene realizar test anti-VIH a todas las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, y repetir en caso de resultar negativo, durante el tercer trimestre de gestación. En esta ocasión, el caso índice fue el padre de la pequeña que, tras habérsele diagnosticado un linfoma de alto grado de malignidad, sus médicos sospecharon que pudiera estar infectado por VIH (hay que tener en cuenta que el linfoma es muy frecuente entre los jóvenes con infección VIH), y así fue. Inmediatamente, intuyeron que su esposa también pudiera estar infectada, y así se confirmó. Finalmente, nos remitieron a la pequeña con la duda de que también pudiera estar infectada por el VIH. Desafortunadamente, también lo estaba. Una segunda serología a la madre durante el tercer trimestre, muy probablemente, la hubiese diagnosticado y evitado la posterior infección de la pequeña (el parto fue vaginal y alimentada al pecho); todo ello, sin considerar la conveniencia de que el padre que, sin duda, tuvo alguna conducta de riesgo, se hubiera testado en su momento.