Temas de FC

P.J. Ruiz Lázaro

Doctor en Medicina. Pediatra. Consulta Joven “Espacio-20”. Centro Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares.
Servicio Madrileño de Salud.

Palabras clave: Ética; Legislación; TDAH.

Key words: Ethics; Law; ADHD.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 678-688

TDAH: aspectos éticos y legales

Consideraciones generales

Los aspectos éticos y legales en la atención a menores con TDAH generan un desafío en un mundo de vertiginosos cambios sociales, donde los cambios generacionales se producen cada quinquenio. Su complejidad hace que la presencia de tensiones entre las variables consideradas sea inevitable. En el momento de deliberar, debemos fundamentarnos en principios éticos universales.

Las normativas o leyes se quedan insuficientes en muchos casos para solucionar las situaciones conflictivas en la práctica médica. Tal vez, no obstante, el logro no se dé tanto por las soluciones encontradas como por la conciencia, cada vez más clara, en la búsqueda y elaboración de un pensamiento ético. Las leyes tendrían que estar al servicio de la ética y no al revés. Las leyes se han de establecer justamente para preservar y hacer prevalecer los principios generales de valor que reconocen a los seres humanos iguales en derechos y dignidades. Y estos principios éticos están siempre por encima de las cuestiones legales.

No resulta fácil encarar aspectos éticos en Pediatría⁽¹⁾, por cuanto se da una interacción entre variables en permanente cambio y movilidad. En sociedades más tradicionales y menos móviles, era más simple, pero las respuestas basadas en la tradición, en la costumbre y en la religión parecen no satisfacer al hombre actual. Estamos viviendo una época considerada por diferentes autores como la posmodernidad, una época desencantada que se desembaraza de las utopías. Semejante transformación en la sociedad y la cultura no puede dejar de tener una profunda influencia sobre los menores y sus familias. Para complicarlo más, vivimos en una sociedad cosmopolita y plural, donde conviven personas de diferentes comunidades, culturas y religiones, con distintas morales, sin una ética común.

Por ello, cuando trabajamos con niños y adolescentes con TDAH debemos fundamentarnos en principios éticos universales^(2,3) que puedan ser aceptados por todos, conocer cómo el ordenamiento jurídico español aborda la difícil conciliación de los derechos del menor con el ejercicio de la patria potestad, y tener en cuenta que, en la medida en que el menor va ganando autonomía y responsabilidad, los padres y tutores ven disminuir la suya. Esta situación debe ser considerada en cada caso en particular e implica una importante consecuencia legal. La legislación suele ser consecuencia del cuerpo social y la mayoría de las veces se legisla con posterioridad a los cambios sociales. Nos encontramos, como hemos ya comentado, en una sociedad posmoderna, en la que la legislación con frecuencia se adecua a los anteriores conceptos de la modernidad, donde la patria potestad era un derecho absoluto de los padres, ejercido hasta la mayoría de edad de sus hijos. En este contexto, la confidencialidad, el consentimiento informado y las implicaciones del desarrollo cognitivo y moral en la capacidad de los “menores maduros” para tomar decisiones sobre sus vidas son cuestiones a analizar.

Principios éticos implicados en la atención al niño y adolescente con TDAH

En la atención al menor con TDAH, hay que tener en cuenta cuatro principios éticos universales: no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia distributiva.

El principio de no maleficencia obliga a no hacer daño a las personas; es decir, a tratar con igual consideración y respeto a todas las personas en el orden biológico. Es este principio de no maleficencia el que obliga al profesional a ser prudente en el diagnóstico de TDAH, a fin de evitar la estigmatización del niño o adolescente en su entorno familiar, escolar y social.

El principio de autonomía o principio kantiano de respeto hacia las personas es el derecho de toda persona de elegir su propio destino siempre y cuando no afecte a otras. Implica que el menor debería tomar decisiones sobre su vida siempre que sea capaz de pensar racionalmente y actuar por su propia determinación. De este principio se derivan los derechos a ser informado y a elegir.

El derecho a ser informado queda regulado por el capítulo II de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Tabla I).

El derecho a elegir requiere que el menor haya alcanzado la responsabilidad necesaria para deliberar, formar sus juicios de valor o de conciencia, decidir libremente y ejecutar su decisión. Pero, ¿cuándo se alcanza esta responsabilidad? ¿Puede ser simplemente limitada por una regla o ley que comprenda la edad cronológica? ¿Se adquiere de un día para otro como subordinación a una fecha determinada? Lawrence Kohlberg⁽⁴⁾ y su discípula Carol Gilligan⁽⁵⁾ consideraron que la moral y la responsabilidad se van desarrollando durante el crecimiento humano y distinguieron tres niveles o estadios en el desarrollo moral:

1. El preconvencional (el bien y el mal en términos de sus consecuencias: premio-castigo);

2. El convencional (se mantienen las expectativas y reglas familiares)

3. El posconvencional (fuerte impulso hacia principios morales autónomos).

Aunque la mayoría de los adolescentes se encuentran en el estadio convencional, hay adultos en el nivel preconvencional.

En el caso de los pacientes con TDAH, si bien es cierto que muchos presentan inmadurez, dependencia excesiva y aislamiento por rechazo social, también lo es con frecuencia que sus familias tienen dificultades para resolver sus conflictos y son excesivamente protectoras y entrometidas, dificultando la intimidad, el deseo propio y la autonomía de sus hijos.

El principio de beneficencia o del fomento del bienestar del/de la paciente se sustenta en que:

• El objeto del acto no es intrínsecamente malo.

• La intención de la gente es lograr los efectos buenos y evitar los malos en la medida de lo posible.

• Los efectos buenos o positivos son iguales o mayores que los negativos.

• Los efectos positivos se logran, por lo menos, de forma tan inmediata como los negativos.

Para observar este principio de beneficencia, ayuda preguntarse qué es lo mejor para los intereses del menor. Surge aquí la cuestión de si hay que tener en cuenta la propia visión que el paciente tiene de su bienestar o la opinión al respecto de los demás implicados (paternalismo). Hay quienes⁽⁶⁾ justifican un paternalismo médico con niños y adolescentes con TDAH argumentando que en estos menores, el principio de protección de la vida tiende a poseer un mayor valor que el de autonomía, y en que hay evidencias razonables, en esos casos, que señalan una deficiente capacidad o competencia del menor con TDAH para tomar decisiones plenamente autónomas. Para Ignacio Jaúregui-Lobera⁽⁷⁾, el paternalismo médico no se justifica universalmente, sino solamente cuando el daño (físico o psíquico) que se evita a la persona es mayor que el perjuicio causado por transgredir la norma moral (mediante ingreso forzoso, ruptura de la confidencialidad, invasión de la privacidad-intimidad…). Siempre deberá demostrarse, en cada caso concreto, que deben concurrir varias premisas: excepcionalidad de la terapia elegida, urgencia del proceder médico, alternativa más idónea y todo realizado en pro del “mayor beneficio” o “mejor interés” del paciente.

El principio de justicia distributiva o principio utilitarista de promoción del mayor bien para el mayor número de personas implica preguntarse qué es lo que iría en mayor beneficio de todos los individuos implicados. En sentido extenso, comprende también el uso racional de los recursos disponibles y los derechos de futuras generaciones.

A la complejidad que supone que cada uno de estos cuatro principios (no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia distributiva) puede ser encarado desde diferentes ángulos, se une la complicación aún mayor que se genera cuando surgen presuntas o reales tensiones entre distintos principios. Así, de una adecuada reflexión de un hecho basada en un principio, puede surgir una conducta diferente a la que surgiría de una reflexión basada en otro principio. Este relativismo, lejos de paralizarnos en nuestra acción, debe hacernos más respetuosos, responsables y humildes en el momento de tomar decisiones que involucren un cuestionamiento ético, estando obligados a informarnos adecuadamente de la situación, promoviendo una reflexión ética, formar nuestro propio juicio moral, actuar prudentemente y aceptar nuestra responsabilidad.

La confidencialidad y el secreto profesional

Como criterio básico, en la atención al menor con TDAH, el pediatra deberá respetar el secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos referidos en el contexto de la relación terapéutica, salvo en caso de manifiesto grave riesgo para el menor o para terceros.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, respalda el derecho a la intimidad:

“1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes”.

El derecho a la privacidad está garantizado a su vez para los niños y adolescentes hasta los 18 años en la Convención de los Derechos del Niño, que en su Art. 16 dice:

“Ningún niño será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio, o su correspondencia, ni de ataques ilegales a su honra y a su reputación. El niño tiene derecho a la protección de la ley contra esas injerencias o ataques”.

Si bien el pediatra debe guardar secreto profesional, puede revelarlo en ciertas circunstancias, debiendo apreciar las particularidades de cada caso. A modo de guía, puede decirse que la legislación lo autoriza a revelarlo en caso de:

• Justa causa, ante un estado de necesidad, comisión de un mal menor (violación del secreto profesional) para evitar un mal mayor (integridad o vida del menor).

• La revelación del secreto es necesario para proteger un interés superior o un interés legalmente protegido de mayor jerarquía. Puede ser el caso de la protección penal del interés jurídico “vida” comparado con la violación de interés jurídico protegido en el caso del secreto profesional.

En principio, el profesional que denuncia un delito contra un menor no viola el secreto profesional, porque estaría actuando en virtud de una justa causa, ejerciendo el deber de defensa de los intereses superiores del mismo.

La confidencialidad en la atención a adolescentes con TDAH

Asegurar la confidencialidad de todo aquello que se diga en la consulta es imprescindible para el éxito de la intervención terapéutica con los adolescentes con TDAH, además de una norma ética irrenunciable.

Las directrices de la Organización Panamericana de la Salud en la atención a adolescentes⁽⁸⁾ son:

1. La confidencialidad aumenta la posibilidad de que los adolescentes expongan sus necesidades, preocupaciones y pedidos de ayuda para afrontar problemas de salud como infecciones de transmisión sexual, anticoncepción, depresión y consumo de drogas, entre otros.

2. Las normas deben ser claras tanto para los padres como para los adolescentes.

3. Exhibir las normas de confidencialidad del servicio mediante folletos y/o carteles en la sala de espera. Esta actitud facilita la adhesión de padres y adolescentes.

4. Debe garantizarse que al menos una parte de la entrevista, se lleve a cabo a solas con el adolescente.

5. Aclarar que el compromiso de confidencialidad no es recíproco, sino solo obligación del trabajador de salud. Debe alentarse al adolescente a discutir los temas o situaciones que le preocupan y que fueron tratados en la consulta con su familia, a fin de obtener apoyo.

6. El sistema de atención debe garantizar la solicitud de citas, estudios y tratamientos por parte de los/as adolescentes sin romper la confidencialidad.

7. Deben desalentarse las consultas de los padres sin conocimiento de los adolescentes.

8. Tener presente que la participación activa de los adolescentes no excluye a los padres.

9. Mantener la confidencialidad con excepción de:

• Situaciones de riesgo inminente de vida para el adolescente o para terceros, por ejemplo intentos de suicidio, depresión severa, entre otros.

• Enfermedad mental que implique pérdida del sentido de realidad.

• Diagnóstico de enfermedad de gravedad, por ejemplo linfoma, infección por VIH/SIDA, etc.

• Embarazo.

• Drogodependencia.

• Otras situaciones condicionadas por normas legales vigentes de cada comunidad.

10. En caso de tener que informar a los padres o adultos responsables se recomienda:

• Evaluar la posibilidad de postergar la información a los padres o adultos responsables hasta lograr el consentimiento del adolescente.

• Comunicar al adolescente la necesidad y conveniencia de informar a un adulto responsable de su cuidado sobre una determinada situación.

• Acordar con el adolescente la forma de hacerlo: con o sin participación del trabajador de la salud, ámbito, momento, etc.

• Ofrecer un contacto previo con otro adulto referente, a elección del adolescente.

• Realizar el seguimiento correspondiente, particularmente en los casos en que se presuma una reacción familiar violenta.

Muchas veces el profesional, aun sin quererlo, desempeña el papel de mediador entre el menor y los padres y la sociedad. En estos casos, se pone de manifiesto un dilema ético que se observa frecuentemente en la práctica con menores: la colisión entre los derechos del menor a la confidencialidad y los derechos de los padres a ser informados sobre los datos personales que afecten a sus hijos.

Tendremos en cuenta las normas que protegen los derechos de la personalidad del paciente, tanto en la esfera corporal como en la moral, como la Ley Orgánica de 5 de mayo de 1982 de “Protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”, que habla de la intromisión en el ámbito protegido y del consentimiento para tal intromisión. Cuando se trate de menores, deben prestar ellos mismos dicho consentimiento “si sus condiciones de madurez lo permiten”. Es decir, si tienen una capacidad de discernimiento y un control de su voluntad que permita suponer que conocen la trascendencia de su decisión, saben lo que quieren y quieren lo que saben.

La historia clínica del “menor maduro” es equiparable a la del mayor de edad, por lo cual el acceso a ella está protegido por el derecho a la intimidad. La Agencia de Protección de Datos (informe 409/2004) es clara señalando que “si el padre o madre de un mayor de 14 años acude a un centro sanitario solicitando un informe de analítica o cualquier dato incorporado a la historia clínica de su hijo, sin constar autorización alguna de este, no sería aplicable lo establecido en el artículo 18.2 de la Ley 41/2002, por lo que no debería procederse a la entrega”.

La Ley obliga al profesional sociosanitario a denunciar los delitos contra la vida y la integridad física que conozca, al prestar sus servicios profesionales, salvo que los hechos conocidos entren bajo el amparo del secreto profesional. En el caso de los adolescentes, la garantía del secreto profesional está enmarcada por ciertos límites, los cuales deben ser explicados en forma clara al adolescente y a sus padres. Así cuando el pediatra estime que un adolescente se encuentra en alguna situación de riesgo, deberá tomar las medidas que considere más adecuadas y en caso de que afecten la garantía del secreto profesional, deberá evaluar la conveniencia y forma en que transmitirá la información a los padres o personas a cargo.

El consentimiento informado

Se entiende por consentimiento informado, la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Existen fundamentos jurídicos para defender la participación de los menores en el proceso del consentimiento informado.

En la Convención de los Derechos del Niño, se establece que el niño es persona humana, sujeto y titular de derechos y obligaciones; razón por la cual, debe considerárselo siempre fin en sí mismo, nunca como medio, respetando su esencia como sujeto y no como objeto. Además de los derechos propios de su condición de persona, los niños poseen derechos específicos que protegen su vulnerabilidad y tienden a favorecer su crecimiento y formación, el principio de más alto rango en la declaración es del mejor interés del niño.

El consentimiento informado se puede considerar como un derecho personalísimo vinculado a la disposición del propio cuerpo en las relaciones clínicas; como derecho personalísimo, tiene las características de ser: innato, vitalicio, necesario, extrapatrimonial, privado, absoluto y relativamente indisponible. Estas características permiten inferir que el consentimiento informado es intransferible como principio general, salvo que manifiestas razones de inmadurez e incompetencia no permitan ejercerlo al menor por sí mismo; en algunos actos vinculados al ejercicio de derechos personalísimos, se establece que el consentimiento del menor es personal e indelegable, tales como el consentimiento matrimonial y el reconocimiento de hijos.

La indicación global es que el menor pueda ejercer su derecho a participar en el consentimiento informado en armonía con los deberes de los padres que emanan del ejercicio de la patria potestad⁽⁹⁾. En tal sentido, la Convención de los Derechos del Niño brinda pautas de orientación al precisar en el Art. 5 que las facultades conferidas a los padres o representantes les son otorgadas con el objetivo de “impartirlas en consonancia con la evolución de sus facultades, dirección y orientación apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente convención.”

Los deberes emergentes de la patria potestad o de la representación legal del menor no pueden ejercerse abusivamente, se debe siempre respetar el mejor interés del niño y estimular su participación responsable. El Art. 12 de la Convención de los Derechos del Niño establece claramente que:

“Los Estados Partes, garantizarán al niño que esté en condiciones de conformarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinión libremente, en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño en función de la edad y madurez del niño.”

Solamente en aquellos casos en que en la relación triangular entre padres, hijos y equipo de salud se resquebraja por diversidad de posiciones que puedan afectar el mejor interés del niño (bien el/la paciente rechaza el tratamiento que solicitan los padres, bien el paciente quiere un tratamiento que los padres no desean, o bien el paciente y los padres se niegan al tratamiento recomendado por el equipo de salud), debe darse paso a la intervención judicial como última alternativa de protección al menor.

Existe una tendencia a cambiar la concepción que vislumbraba la competencia de cualquier menor para tomar decisiones sobre su integridad física por limitación a una edad predeterminada, por la idea de la capacidad natural de juicio. En el derecho comparando la evolución ha seguido ese horizonte. En Inglaterra desde 1969, se autoriza a los adolescentes de 16 y 17 años a consentir tratamientos quirúrgicos, médicos y odontológicos, dándose preeminencia a sus decisiones, independientemente de la opinión de sus padres o representantes. El Acta de los Derechos del Niño de 1989, permite a un niño con suficiente entendimiento, tomar decisión informada para rehusar someterse a valoraciones médicas y/o psiquiátricas entre otras medidas judiciales. Publicaciones científicas especializadas en la atención de niños han avalado la primacía del criterio de capacidad natural de comprensión sobre los criterios de determinación cronológico-legal, indicando que el papel que le corresponde al niño en el plan de tratamiento depende más de su grado de crecimiento y aptitud personal que de su edad. Así, por ejemplo, aunque por lo general los niños de 10 años tienen menos capacidad para comprender conceptos abstractos que los adolescentes, algunos pueden pensar y actuar con mayor madurez que niños de más edad y adolescentes que pueden tener valores religiosos o de otra índole que condicionen su respuesta a la enfermedad y al tratamiento. En este terreno, hay investigadores que indican que la toma de decisiones en menores está comprometida por constructos como: la “conformidad” (aceptar las decisiones, por ejemplo de los padres), la “complacencia” (deseo de complacer a los padres) y la “reactividad” (decisiones “en contra” de los padres). La conformidad alcanza su máximo en el inicio de la adolescencia y va posteriormente declinando; mientras que, según avanza la adolescencia, se incrementa la reactividad, aunque ello suponga un perjuicio claro para el adolescente.

La Ley y sus principios éticos subyacentes reconocen que el crecimiento y desarrollo de los niños, desde la infancia hasta la adolescencia, pasa por la maduración progresiva de la facultad participativa del niño en la toma de decisiones importantes, incluidas las que atañen al cuidado de su salud; por lo que, a medida que se hacen mayores y sus aptitudes aumentan, se les debe incluir de manera más plena en la toma de decisiones sobre su tratamiento⁽¹⁰⁾.

En este contexto, se debería respetar el derecho a la autodeterminación en aquellos pacientes adolescentes con TDAH capaces de comprender en qué estado se encuentran y las consecuencias de sus decisiones, mediante la invitación a participar en la toma de decisiones.

La Organización Panamericana de la Salud⁽⁸⁾ recuerda que todos los adolescentes tienen derecho a dar opinión y consentimiento sobre el tratamiento e indicaciones que se le brinden en el servicio de salud y recomienda:

1. Explicar claramente a los adolescentes las conveniencias del tratamiento, sus aspectos favorables y desfavorables y las otras alternativas que existen al mismo.

2. Recabar explícitamente la opinión de los adolescentes respecto del motivo de consulta y del posible tratamiento.

3. Tener en cuenta que la discordancia entre la percepción de los/as adolescentes sobre el motivo de consulta y el diagnóstico realizado por el trabajador de la salud, puede ser un diagnóstico en sí mismo.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, garantiza el respeto a la autonomía del paciente regulando el consentimiento informado y el consentimiento por representación (Tabla II).

Ya con anterioridad a esta Ley 41/2002, el artículo 162.1. del Código Civil establecía que la prestación del consentimiento puede otorgarla por sí mismo el menor de edad, sin necesidad de autorización de quien ostente la patria potestad, cuando se trate de “actos relativos a derechos de la personalidad u otros, que el hijo, de acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez puede realizar por sí mismo”.

Para Jorge Barrieto⁽¹¹⁾: “…en caso de conflicto entre la voluntad del paciente menor de edad, pero con capacidad natural de juicio y de discernimiento, y la del representante legal, el médico ha de atenerse a aquella (la voluntad del menor capaz de decidir), pues en el tratamiento médico, donde están en juego bienes tan personales como la salud o la vida del paciente, tiene carácter preferente la voluntad de este, aunque sea menor de edad, si puede comprender el alcance del acto al que se va a someter y reúne las condiciones para consentir…”

Para Ignacio Jáuregui-Lobera⁽⁷⁾, sin embargo, la valoración de la capacidad para otorgar consentimiento o de la madurez psicológica del adolescente para la toma de decisiones sobre su vida no puede basarse solo en la inteligencia y la voluntad (entender y querer); debe abarcar, además, la vida afectiva de la persona, la esfera de los sentimientos, pues dos sujetos en igual estadio de desarrollo cognitivo pero con diferente grado de madurez afectiva, no elegirán igual. Por ello, debemos tener en cuenta los “signos de inmadurez afectiva”. Para García-Failde⁽¹²⁾, en la adolescencia (no solo en la de los pacientes con TDAH), estos serían:

• Inestabilidad emocional (tendencia a los altibajos u oscilaciones de ánimo por motivos insignificantes).

• Dependencia afectiva, frecuentemente asociada con sobreprotección paterna.

• Fuerte componente egoísta mezclado con ciertas dosis de generosidad.

• Acusada inseguridad, con dificultad para la toma de decisiones y, a la vez, sentimientos de impotencia.

• Marcada incapacidad para hacer juicios precisos o ponderados, debido a la ansiedad y escasa tolerancia a las frustraciones.

• Falta de responsabilidad y marcadas exigencias acerca de sus derechos.

En la medida en que estén presentes y con suficiente penetración estos signos de inmadurez afectiva, se verá, según Ignacio Jáuregui-Lobera⁽⁷⁾, afectada la madurez psicológica y, consecuentemente, la capacidad para asentir/consentir un tratamiento o para asumir/cumplir un pacto terapéutico. Las acciones humanas, caracterizadas por procesos de pensamiento (conocer, entender, deliberar…) y voluntad (querer), están, también para este autor, determinadas por los procesos afectivos que marcarán la motivación y sentido de los actos o conductas (obrar). Un menor puede entender que necesita un tratamiento, puede, además, querer el mismo…, pero finalmente puede rechazar el tratamiento por “miedo” al mismo. En definitiva, por tanto, para valorar la madurez en la toma de decisiones, habrá que preguntarse también si determinados estados afectivos (miedo, ansiedad, pasión…) pueden incidir y en qué grado sobre la capacidad del sujeto. Solo así, consideraremos la madurez y autenticidad en sentido pleno. Una gran inmadurez afectiva, por el contrario, puede obstaculizar o imposibilitar una adecuada deliberación riesgo/beneficio, dificultar o impedir el control de los propios impulsos, e incluso desestructurar la coordinación de las diferentes funciones psíquicas, y en los trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad se pueden dar estos tres tipos de peligros.

La actuación del pediatra de Atención Primaria

La calidad profesional del pediatra que atiende niños y adolescentes con TDAH se basará no solo en actuar según la mejor evidencia científica, sino también en implicar a los pacientes en la toma de decisiones.

Toda actuación de un pediatra en niños y adolescentes con TDAH deberá responder, para ajustarse a unos estándares éticos correctos, a tres parámetros⁽¹³⁾:

• Idoneidad (si es susceptible de conseguir el objetivo propuesto).

• Necesidad (si es necesaria, no existiendo otra intervención más moderada para la consecución del objetivo con igual eficacia).

• Proporcionalidad (si es ponderada y equilibrada, derivándose de ella más beneficios que perjuicios sobre otros bienes o valores en conflicto).

El proceso deliberativo (Tabla III), propuesto por Diego Gracia⁽¹⁴⁾, puede sernos útil.

En cuanto al grado de implicación del menor en la toma de decisiones:

1. Entre los 12 y los 16 años, deberá valorarse la competencia del menor y la trascendencia de la decisión a tomar, ponderando bien los riesgos y beneficios, a fin de concretar si puede por sí mismo aceptar o rechazar el tratamiento y valorar la implicación de los padres en la toma de decisiones. En el supuesto de menores con madurez suficiente, deberá prevalecer su opinión ante un posible conflicto con sus progenitores o tutores.

2. En el supuesto de menores de 12 años o entre los 12 y los 16 años sin madurez suficiente, la decisión sobre el diagnóstico y el tratamiento corresponderá a los progenitores o tutores. Si hay discrepancia manifiesta entre ambos padres, se intentará buscar el consenso y la mediación en el mejor beneficio del menor, tras informar a los dos sobre los riesgos derivados de realizar o no la actuación. En el supuesto de no poder reconciliar posiciones, el profesional secundará la decisión del progenitor que se ajuste a criterios de mayor beneficencia para el menor. Ante una situación de duda o de especial conflictividad, se recomienda recurrir a la autorización judicial en protección del menor.

3. A partir de los 16 años, deberá considerarse al menor como un mayor de edad a todos los efectos, salvo situaciones de manifiesta incompetencia, en cuyo caso deberemos recurrir a la decisión subrogada (padres o tutores).

Si la actuación es de grave riesgo para la salud, los padres o tutores del menor (de 18 años) serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

En todo caso:

• Se escuchará siempre al menor con TDAH.

• Se planteará al menor la situación y las alternativas posibles, en lenguaje adecuado y comprensible para él, aclarando las dudas que le pudiesen surgir, a fin de que pueda formarse un criterio válido y cooperar en tal situación.

• Se restringirá a lo estrictamente indispensable aquellas intervenciones más restrictivas de derechos del menor.

Bibliografía

1.*** Martínez C, Sánchez-Jacob M. Hablemos de… Bioética, Pediatría y medicina basada en los valores. An Pediatr Contin. 2011; 9 (6): 397-402.

2. Banks S. Ética y valores en el trabajo social. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, 1995.

3.*** Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, 1995.

4.** Kohlberg L. La psicología del desarrollo moral, Bilbao: Desclée de Brouwer, 1992.

5. Gilligan C. La moral y la teoría. México: FCE, 1985.

6. Silber TJ. Justified paternalism in adolescent health care. J Adolesc Health Care. 1989; 10: 449-53.

7.** Jaúregui-Lobera I. Trastornos de la conducta alimentaria. La madurez psicológica del menor para la toma de decisiones. Tratamiento forzado. Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente. 2002; 1(2): 23-32.

8.** Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la atención integral de salud de los y las adolescentes, con énfasis en salud sexual y reproductiva. Washington: OPS/OMS, 2000.

9.** Maglio I. El derecho de los menores a participar del proceso del Consentimiento Informado. Infosida. 2001; 1: 32-5.

10. Shields JM, Johnson A. Collision between law and ethics: Consent for treatment with adolescents. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1992; 20(3): 309-23.

11. Barrieto J. Consentimiento Informado y Autonomía del Paciente. Jano 1995; 48 (1114): 609.

12. García-Faílde JJ. Manual de Psiquiatría Forense Canónica. Salamanca: Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, 1991.

13.*** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

14.*** Gracia D. La Deliberación Moral: El método de la Ética Clínica. Medicina Clínica 2001; 117: 18-23.

Bibliografía recomendada

- Ruiz Lázaro PJ. Anorexia y bulimia en la infancia y adolescencia: cuestiones éticas y médico-legales implicadas en su atención. Estudios jurídicos. Médicos forenses 2003; 1: 541-564.

Publicación del Centro de Estudios Jurídicos de la Administración de Justicia, dónde el autor fue docente en el Plan de Formación Continuada para médicos forenses. Incluye exhaustivo repaso a cuestiones-éticas y médico-legales en la atención a menores.

- Reyes M, Sánchez-Jacob M. Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Ergón: 2010.
Libro de referencia en Bioética en Pediatría en lengua española.

Temas de FC

G. Pin Arboledas*, M. Merino Andreu**, M.L. Mompó Marabotto*

*Unidad de Pediatría Integral. Unidad de Sueño. Hospital Quirón Valencia.
**Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño (UPTS). Hospital Universitario La Paz. Madrid

Palabras clave: Sueño; TDAH; Polisomnografía; Actigrafía; Salud mental.

Key words: Sleep; ADHD; Polysomnography; Actigraphy; Mental health.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 668-677

Alteraciones del sueño y TDAH o TDAH y alteraciones del sueño ¿existe relación?

Introducción

La respuesta a la pregunta de la posible relación del TDAH con alteraciones en el área del sueño es compleja y, desde el punto de vista bioquímico, neurofisiológico y conductual, un reto para nuestros conocimientos que a cada puerta que abren, encuentra otra tras la que, posiblemente, se esconda otra que oculta la clave del dilema. Quizás las respuestas nos las den las palabras de la madre de Luis de 21 años, diagnosticado de TDAH a los 4 años de vida:

“Nuestro hijo Luis, desde que lo adoptamos a los 21 meses de edad hasta la adolescencia, no tuvo problemas para conciliar el sueño. Sí que observamos siempre que se movía mucho en la cama, a veces aparecía con la cabeza a los pies y se cayó de ella en más de alguna ocasión. También es cierto, que nunca durmió más de 7-8 horas seguidas.

Sus horarios siempre estuvieron muy controlados y fuimos muy sistemáticos en el control de sus rutinas y sus normas (baño, cena, cuento, luz apagada, puerta entreabierta y a dormir).

Siempre recordaremos la frase de la primera psicóloga del colegio al que asistía cuando, ante el diagnóstico ya realizado de TDAH por los profesionales a la edad de 4 años, nos dijo: ‘Es imposible que sea Hiperactivo porque duerme muy bien’.

Todo cambió cuando las rutinas y los horarios de asistencia a clase se modificaron y apareció el móvil con wifi en su vida. Nosotros opinamos que tras la conducta exageradamente impulsiva que condiciona la vida de Luis, la falta de autocontrol y la facilidad especial que ellos tienen para establecer conductas adictivas, está el trastorno del sueño, en su caso derivado especialmente de la adicción al teléfono móvil. Circunstancia confirmada, después de que durante una temporada de tratamiento en la Unidad del Sueño mejorara y, al abandonarla, de nuevo esté con muchos problemas para dormir cuando toca y el tiempo mínimo adecuado”.

Relación TDAH-sueño/sueño-TDAH

La relación entre el sueño y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace décadas^(1,2)y esta interrelación es compleja, multifactorial y multidireccional.

El TDAH es un importante problema de salud pública en nuestra sociedad actual, siendo la causa más frecuente de trastorno de la conducta en la infancia-adolescencia, así como de consulta en el pediatra, neuropediatra y especialista en Salud Mental Infantil.

La relación entre el sueño y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace décadas^(3,4) y esta interrelación es compleja, multifactorial y multidireccional, de manera que los niños con alteraciones del sueño, con un sueño inadecuado o una mala calidad del mismo, desarrollan síntomas semejantes al TDAH (Fig. 1).

Figura 1. Modelo conceptual de los aspectos multifactoriales y multidireccionales del sueño y el TDAH (adaptada de referencia)⁽³⁾

El TDAH se considera el trastorno psiquiátrico y la alteración del neurodesarrollo del niño en la etapa escolar y adolescente, de mayor incidencia y prevalencia (Barkeley-2006), siendo uno de los problemas más relevantes de la infancia, produce un impacto sobre el desarrollo normal del niño y ocasiona una repercusión importante en la edad adulta de estos pacientes.

El DSM-IV-TR refiere una prevalencia estimada entre el 3% y el 7% de la población en edad escolar. Con la publicación del DSM-V, se producen variaciones e incluso un aumento en la prevalencia del mismo, al elevar la edad de inicio de dicho trastorno de los 7 a los 12 años. Sin embargo, el análisis de datos de una cohorte de nacimientos británicos sugiere que el impacto sobre la prevalencia será insignificante (Polanczyk, et al., 2010).

Los niños con TDAH presentan una alta incidencia de comorbilidad, pudiendo afectar hasta un 66% de los pacientes en algún momento de su vida, siendo el trastorno negativista-desafiante, presente en un 40% de los niños con TDAH, el más frecuente; seguidos de los trastornos por ansiedad, con un 34%, los trastornos de la conducta en un 14%, y los tics en un 11%. Si realizamos un diagnóstico precoz y adecuado, con una intervención temprana, mejorará de forma significativa el pronóstico de estos niños y de su patología.

Desde el área del sueño, los niños con TDAH clínicamente se caracterizan por⁽⁵⁾:

1. Permanecer más tiempo en la cama y tener más tiempo “para el sueño”, pero “menos sueño eficiente” real.

2. Mayor número de movimientos por cada época de sueño superficial.

3. Mayor actividad durante el sueño, piernas inquietas/movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, patrones de sueño inestables y mayor somnolencia durante el día.

Los trastornos de sueño, muy frecuentes en los niños con TDAH, aparecen en un 25-50% de ellos y son 5 veces más frecuentes que en niños sanos⁽⁶⁾.

Todavía están por discernir los factores que hacen que los niños con TDAH tengan diferencias en su calidad de sueño, pero sabemos que los pacientes con TDAH tienen reducida su concentración matinal de serotonina, presentando una mayor concentración nocturna de la misma y, al mismo tiempo, poseen una mayor concentración matinal de melatonina (que desaparece con la administración de metilfenidato de liberación prolongada), especialmente en los niños con conducta impulsiva⁽⁷⁾.

Al mismo tiempo, los diferentes fenotipos de TDAH se asocian también a distintos problemas/trastornos del sueño⁽⁸⁾:

• TDAH con trastorno negativista desafiante comórbido: se asocia a resistencia para ir a dormir y para levantarse por las mañanas que, en este caso, se sumaría a la tendencia al enfado/irritabilidad, las discusiones y actitud desafiante, el sentimiento vengativo y la adversidad psicosocial que caracteriza a este trastorno.

• TDAH con trastorno de ansiedad comórbido: asociado a un incremento de movimientos durante el sueño.

• TDAH con depresión comórbida: asociado a mayores quejas relacionadas con el sueño por parte de la persona afecta del TDAH, habitualmente adolescentes.

Estos hallazgos sugieren que en el TDAH existe un ritmo circadiano forzado característico, que reflejaría otro aspecto del déficit de autocontrol de estos niños y que condicionaría, en gran medida, la prevalencia de la comorbilidad de sueño en el TDAH. Dentro de estos trastornos asociados, los problemas y/o trastornos relacionados con el sueño tienen un marcado valor y presentan una prevalencia cada día más evidente; especialmente importante es tener presente la frecuente asociación de TDAH con el ronquido (más de la mitad de la noche), enuresis, dificultad para mantener el sueño (más de dos despertares nocturnos), resistencia al acostarse y trastorno por movimientos rítmicos⁽⁹⁾. En la tabla I, se relacionan las principales comorbilidades del TDAH y el sueño.

La menor duración del sueño y las alteraciones del mismo aparecen de una manera más precoz que algunos de los síntomas presentes en vigilia, siendo, además, anteriores a la edad habitual de su presencia y su diagnóstico clínico. Esta menor duración del sueño se ha relacionado con un retraso en el inicio de la secreción nocturna de melatonina, sin retraso en el final de la secreción de la misma, por lo que su noche biológica es más corta y favorece el déficit crónico de sueño y la somnolencia diurna excesiva⁽¹⁰⁾.

Podemos utilizar esta velocidad de cambio de la duración del sueño en un mismo niño, tras realizar el seguimiento del mismo, como un factor predictivo de mayor riesgo de presentar un TDAH.

La clara influencia de la calidad de sueño en la sintomatología clínica y en el rendimiento apoyan la necesidad de incluir evaluaciones del sueño desde el punto de vista clínico en los pacientes con diagnóstico o sospecha de TDAH, pues condiciona, en gran medida, en el niño TDAH un agravamiento de su sintomatología y en el niño no TDAH la aparición de sintomatología TDAH-like.

Hablamos de déficit de sueño crónico cuando el niño duerme menos de sus necesidades de sueño de forma continuada (ver percentiles de sueño en www.sepeap.org) o es sometido a largos periodos de vigilia de forma habitual. La consecuencia más inmediata es la aparición de un sueño de mala calidad, con falta de descanso acumulado y alteración de la macro y microestructura del sueño. El déficit crónico de sueño afecta, entre otras, a la función motora, la función cognitiva y, cómo no, al estado emocional tan determinante en el TDAH:

• Función cognitiva: se afectan especialmente el lenguaje y la memoria. Aparecen dificultades de concentración y atención, aumento de la somnolencia diurna, aparición de impulsividad e hiperactividad…, síntomas que podrían perfectamente observarse en niños diagnosticados de TDAH.

• Estado emocional: el déficit crónico de sueño favorece la aparición de: inestabilidad emocional, irritabilidad-impulsividad, inquietud, baja tolerancia a la frustración, trastornos de la conducta con apatía-oposición, aumento de la agresividad… Sintomatología que podría confundirse con la presencia de formas comórbidas y trastornos de la esfera del humor.

• Función motora: aparece un deterioro del rendimiento deportivo, un cansancio excesivo, llevando asociados una disminución de los reflejos, lo que incrementa la probabilidad de presentar mayor riesgo de accidentes.

Así, comprobar mediante una adecuada historia clínica, recogiendo información no solo sobre la sintomatología relacionada con la esfera psicológica, sino también, sobre la presencia de posibles trastornos que afecten a la esfera del sueño, debe ser parte de la evaluación de todo niño/adolescente con problemas conductuales y/o académicos; especialmente en aquellos diagnosticados o sospechosos de presentar TDAH.

Es necesario tener presente que la repercusión de la duración y de la estructura del sueño sobre la recuperación de la corteza prefrontal es importante.

De manera que, cuando el pediatra se plantee el diagnóstico de TDAH, debe poner todos los medios a su alcance para descartar otras afecciones como fuente de los síntomas de TDAH y realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, neurofisiológicos o neurológicos, que puedan presentarse con sintomatología semejante; en la práctica diaria, el problema para el clínico muchas veces consiste en discernir si un síntoma pertenece al TDAH, a un trastorno distinto o a ambos trastornos a la vez, pues en algunos niños, los síntomas superpuestos pueden indicar la presencia de trastornos múltiples.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados con el sueño proveen un desafío particularmente difícil, ya que muchos de sus síntomas pueden imitar los síntomas del TDAH y podrían ser exacerbados por síntomas del TDAH.

Esta evaluación debe incluir cuestionarios a los padres, autoinformes o escalas específicas sobre determinados problemas concretos (por ejemplo, el cuestionario de Somnolencia Diurna Excesiva, descargable de www.sepeap.org). En ese sentido, es de notar que casi todos los cuestionarios pediátricos (por ejemplo, el Child Behavioral Checklist) tienen preguntas relacionadas con el sueño que pueden ser utilizadas como banderas rojas de aviso sobre la necesidad de profundizar en la investigación sobre el sueño y sus áreas, utilizando las herramientas subjetivas específicas de diagnóstico, referenciadas en www.sepeap.org y en la Guía de Trastornos de Sueño en niños y adolescentes en Atención Primaria (http://www.guiasalud.es/egpc/TSueno_infado/completa/index.html) de la que extraemos la figura 2 sobre la utilización de diferentes cuestionarios según la edad del niño. Estos cuestionarios siempre deben ir acompañados de la realización de una agenda o diario de sueño.

Figura 2. Utilización de diferentes cuestionarios según la edad del niño.

En algunos casos, en función de los resultados de la anamnesis, agenda de sueño y cuestionarios, es necesario realizar un “estudio de sueño”, término ambiguo que incluye técnicas muy diferentes que debemos conocer para obtener la máxima rentabilidad diagnóstica, como ocurre con la polisomnografía nocturna (PSG), que no es útil en todos los trastornos de sueño^(11,12).

Vamos a analizar con detalle las técnicas realizadas en el laboratorio de sueño, que ofrecen una información objetiva del sueño, aunque no siempre coinciden con lo relatado por los padres.

Actigrafía

Un sensor (acelerómetro), colocado en la muñeca o tobillo, registra la actividad muscular para diferenciar fases de reposo y movimiento.

• Un tercio de los pacientes con TDAH tienen insomnio de conciliación y la actigrafía ha mostrado una buena correlación con PSG cuando se ha analizado la latencia de sueño⁽¹³⁾.

• El síndrome de retraso de la fase del sueño (SRFS), mediado por el reloj biológico ubicado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, también está caracterizado por un insomnio de conciliación y es más frecuente en estos pacientes, aunque no provoca síntomas TDAH-like como otros trastornos de sueño, lo que sugiere que la relación solo va en una dirección (Fig. 3).

Figura 3. Ejemplo de un registro actigráfico en un paciente con un SRFS (síndrome de retraso de la fase del sueño).

• La actigrafía también es útil en los niños con TDAH que tienen excesiva actividad nocturna de carácter aperiódico y movimientos periódicos en extremidades durante el sueño, evitando la variabilidad noche a noche objetivada en los estudios PSG nocturnos.

Pulsioximetría

Permite el registro de la saturación de O2 a través de un sensor colocado en el dedo pulgar o en el pie, con el fin de evaluar si existe una desaturación de O2 en probable relación con un trastorno respiratorio relacionado con el sueño (TRS). Cuando es patológica (positiva), es decir, cuando existen 3 o más episodios con desaturaciones de O2 (relativas/absolutas), es muy sugestiva de que existe un síndrome de apneas-hipopneas de sueño (SAHS), que aparece en un 97% de los casos. Sin embargo, un resultado negativo no permite excluir este trastorno y debe realizarse un estudio más completo (PSG) (Fig. 4).

Figura 4. Ejemplo de una pulsioximetría en un paciente con SAHS (síndrome de apneas-hipopneas del sueño).

Polisomnografía (PSG)

Es el registro estandarizado de los estados de vigilia y sueño mediante la monitorización sincronizada de la actividad cerebral, muscular y los movimientos oculares. El registro de otras variables biológicas permite el diagnóstico de eventos respiratorios, cardiacos o motores, por lo que está indicada para el estudio de apneas-hipopneas, movimientos periódicos en las extremidades (MPE), parasomnias e hipersomnias. Mediante estudios PSG, se ha demostrado que un 24% de niños con TDAH tienen apneas obstructivas y un 30% tienen MPE durante el sueño.

• En niños con TDAH, existen alteraciones de la macroestructura del sueño, con un sueño REM fragmentado y con modificaciones en los movimientos oculares rápidos. En relación a la microestructura del sueño, los niños con TDAH tienen un bajo ratio del patrón cíclico alternante (Ciclic Alternating Pattern, CAP), que mide la estabilidad del sueño NREM. Este hallazgo sugiere la existencia de un estado de hipoarousal en estos pacientes y no de hiperactivación como podría pensarse.

• En las parasomnias, no está indicado realizar sistemáticamente una PSG y solo se debe solicitar esta prueba si son frecuentes, potencialmente peligrosas o se pueden confundir con crisis epilépticas nocturnas. Los niños con TDAH sufren más pesadillas (que tienen mayor carga negativa) y tienen más enuresis que los niños sanos, pero otras parasomnias (sonambulismo, terrores del sueño, trastornos alimentarios relacionados con el sueño, despertares confusionales) no parecen estar relacionados con el TDAH, aunque no han sido investigadas rigurosamente. En cualquier caso, ante una parasomnia, el PSG debe incluir más derivaciones de registro EEG (Fig. 5).

Figura 5. Ejemplo de un episodio de parasomnia en sueño NREM (despertar confusional).

• En dos grandes meta-análisis realizados en niños con TDAH para evaluar los trastornos de sueño, se han registrado más MPE que en los controles. Estos movimientos periódicos y estereotipados de las extremidades se producen durante el sueño y están asociados al síndrome de piernas inquietas (SPI), que aparece conjuntamente al TDAH en muchos casos⁽¹⁴⁾. El SPI está caracterizado por una necesidad irresistible de mover las piernas, a menudo acompañada por sensaciones incómodas que empeoran en reposo, por la tarde o por la noche y se alivian con el movimiento. El diagnóstico es clínico, aunque un 70-80% de los pacientes presentan abundantes MPE durante el sueño que solo pueden registrarse mediante un estudio PSG o, en algunos casos, mediante actigrafía. Estos movimientos tienen una amplitud mínima 8 µV mayor que la amplitud basal, una duración de 0,5-10 s, aparecen en agrupamientos de 4 o más sacudidas y ocurren a intervalos de 5-90 s (habitualmente unos 20-40 s), acompañados de un microdespertar e incremento de la frecuencia cardiaca (Fig. 6). Un índice de = 5 MPE por hora de sueño se considera patológico, aunque existe mucha variabilidad noche a noche como en adultos. El SPI-MPE provoca alteraciones de comportamiento diurno, bajo ánimo, fatiga y falta de atención, que mejoran al tratar este trastorno, estrechamente relacionado con el TDAH y con mecanismos etiopatogénicos y genéticos comunes. Los niños con TDAH también tienen mayor actividad motora nocturna y muchos de estos niños, incluso con un SPI diagnosticado, se quejan de verdaderos dolores en extremidades, identificados como “dolores de crecimiento”⁽¹⁵⁾.

Figura 6. Ejemplo de un episodio de sueño con Movimientos Periódicos en las Extremidades (MPE) durante el sueño.

• El método diagnóstico de elección del síndrome de apneas-hipopneas de sueño (SAHS) en los niños, sigue siendo el PSG, adaptada al horario de los niños y con personal entrenado que conozca las peculiaridades de la prueba en los niños. Se ha sugerido que los ronquidos y otros TRS no implican solo un riesgo para la aparición de trastornos de comportamiento, sino que podrían exacerbar un comportamiento hiperactivo, déficit de atención, agresividad, ánimo deprimido, mal rendimiento escolar, problemas de memoria e incluso la somnolencia diurna, más frecuentes en niños con TRS. Los estudios basados en cuestionarios confirman estos hallazgos, aunque se debe realizar un PSG para registrar: apneas, hipopneas, episodios de desaturación de O2, despertares nocturnos, etc. En el SAHS, la gravedad del trastorno no está definida solo por el número e índice de apneas-hipopneas, sino también por la hipoxemia intermitente o el número de arousal, que contribuyen a la gravedad del mismo y tienen consecuencias en el comportamiento durante el día.

Poligrafía cardio-respiratoria (PR)

Evalúa solo variables cardiorrespiratorias: flujo oronasal (medido con termístor y/o cánula nasal), esfuerzo respiratorio (torácico y/o abdominal), saturación de oxígeno (pulsioximetría), posición corporal, ronquido y frecuencia cardiaca. Es muy útil para el diagnóstico de los TRS y, como la PSG, no es una técnica accesible en todos los centros, en estos casos se podría recurrir a la PR ambulatoria, siempre que sea analizada en Unidades de Sueño y con polígrafos validados en población infantil⁽¹⁶⁾ (Fig. 7). A los pacientes con comorbilidad asociada o resultados dudosos, se les debe realizar una PSG completa.

Figura 7. Ejemplo de una poligrafía cardio-respiratoria (PR) en un niño con sindrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS).

Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS)

La evaluación de la somnolencia diurna excesiva es un verdadero reto en los niños. El TLMS se realiza con los mismos parámetros que el PSG, siempre después de la misma, proponiendo al paciente dormir en 5 ocasiones a intervalos de 2 horas. Es una técnica estandarizada que permite confirmar la somnolencia diurna excesiva de forma objetiva, aunque es difícil su realización en niños menores de 8 años. La propensión al sueño está regulada por el ritmo circadiano y la necesidad homeostática, pero en niños, la somnolencia no se manifiesta con bostezos, sino con conductas disruptivas, falta de atención y aumento de las conductas motoras. Varios estudios no han podido encontrar una relación entre somnolencia y sueño deficiente, por lo que se piensa que existe una disrregulación intrínseca, confirmándose el estado de “hipoarousal” mediante análisis del CAP, con mayor tendencia a dormir en relación con controles.

En la tabla II se puede observar un resumen de los datos (1987-2008) sobre los problemas de sueño en niños con TDAH.

Tratamiento y seguimiento

Los problemas del sueño deben ser vistos por el pediatra como moderadores de la clínica, pero también de la respuesta al tratamiento farmacológico, bien de manera primaria o secundaria.

El tratamiento del TDAH es un tratamiento interdisciplinar, que en­globa no solo el uso de fármacos, sino también el apoyo escolar con patrones educativos adecuados, pautas de conducta individuales y familiares, psicoterapia de apoyo y refuerzo al paciente, y en el caso de que existan de forma asociada, el tratamiento de los trastornos de la esfera psicológica y del sueño de forma apropiada.

Tras la valoración inicial en la primera entrevista, se realizará seguimiento mensual inicialmente y de forma sucesiva . La frecuencia entre visitas dependerá de cada paciente de forma individual, aconsejándose una demora no mayor de 3-6 meses.

En cuanto a la relación tratamiento farmacológico del TDAH y sueño, es preciso que el clínico conozca que la respuesta al tratamiento con metilfenidato podría estar influenciada por la eficiencia del sueño; de manera que, aquellos niños con una mala calidad de sueño tendrían una mejoría en las medidas de vigilancia y rendimiento, pero no aquellos que tienen una eficiencia de sueño adecuada, quizás porque en estos niños se incrementa su nivel de arousal a un nivel discretamente mejor, lo cual se supone facilita el rendimiento. En general, en niños tratados con estimulantes se observa una mejoría de la latencia de sueño y de la duración del mismo, pero no de los problemas de conducta, de manera que los problemas del sueño deben ser vistos por el pediatra como moderadores de la clínica, pero también de la respuesta al tratamiento farmacológico, bien de manera primaria o secundaria⁽¹⁷⁾.

Bibliografía

1. Laufer MW, Denhoff E. Hyperkinetic behavior syndrome in children. J. Pediatr. 1957; 50: 463–474.

2. Small A, Hibi S, Feinberg I. Effects of dextroamphetamine sulfate on EEG sleep patterns of hyperactive children. Arch. Gen. Psychiatry. 1971; 25: 369–380.

3. Spruyt K, Gozal D. Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother. 2011 Apr; 11(4): 565-77.

4. Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009; 48(9): 894–908.

5. Owens, Judith (2005). The ADHD and Sleep Conundrum: A Review. Developmental and Behavioral Pediatrics, 4: 312-322.

6. Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009; 48(9): 894–908.

7. Molina-Carballo A, et al., Methylphenidate effects on blood serotonin and melatonin levels may help to synchronise biological rhythms in children with ADHD, Journal of Psychiatric Research (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.jpsychires.2012.09.020.

8. Díez A, Figueroa A, Soutullo C. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento farmacológico alternativo al metilfenidato. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 4: S135-55.

9. Tomás M, Miralles A, Beseler B, Revert M, Sala MJ, Uribelarrea AI. Relación entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los trastornos del sueño. Resultados de un estudio epidemiológico en la población escolar de la ciudad de Gandía. An Pediatr (Barc). 2008; 69(3): 251-7.

10. Novakova M, Paclt I, Ptacek R, Kuzelova H, Hajek I, Sumova A. Salivary Melatonin Rhythm as a Marker of the Circadian System in Healthy Children and Those With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Chronobiol Int. 2011; 28,7: 630-637.

11. Aurora RN, Lamm CI, Zak RS, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Casey KR. Practice parameters for the non-respiratory indications for polysomnography and multiple sleep latency testing for children. Sleep. 2012 Nov 1; 35(11): 1467-73.

12. Aurora RN, Zak RS, Karippot A, Lamm CI, Morgenthaler TI, Auerbach SH, Bista SR, Casey KR, Chowdhuri S, Kristo DA, Ramar K; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the respiratory indications for polysomnography in children. Sleep. 2011 Mar 1; 34(3): 379-88.

13. Dagan Y, Zeevi-Luria S, Sever Y, et al. Sleep quality in children with attention deficit hyperactivity disorder: an actigraphic study. Psychiatry Clin. Neurosci. 1997; 51(6): 383–386.

14. Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov. Disord. 1999; 14(6): 1000–1007.

15. Rajaram SS, Walters AS, England SJ, Mehta D, Nizam F. Some children with growing pains may actually have restless legs syndrome. Sleep. 2004; 27(4):767–773.

16. Alonso Alvarez ML, Terán Santos J, Cordero Guevara JA, Navazo Egüia AI, Ordax Carbajo E, Masa Jiménez JF, Pelayo R. Reliability of respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea-hypopnea syndrome in children. Arch Bronconeumol. 2008 Jun; 44(6): 318-23.

17. Gruber R, Grizenki N, Schwartz G, Bellingham J, Guzman R, Joober R. Performance on the continouos performance test in children with ADHD is associated with sleep efficiency. SLEEP 2007; 30,8: 1003-1009.

Temas de FC

S. Aguilera Albesa*, A. Mosquera Gorostidi*, M. Blanco Beregaña**

*Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. **Centro Neurológico de Atención Integral (CNAI) Imarcoain, Navarra

Palabras clave: TDAH; Trastornos de aprendizaje; Dislexia; Disgrafía; Discalculia; Trastorno del desarrollo de la coordinación.

Key words: ADHD; Learning disorders; Dyslexia; Discalculia; Dysgraphia; Motor skills disorders.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 655-667

Trastornos de aprendizaje y TDAH. Diagnóstico y tratamiento

Introducción

Es habitual que el niño con TDAH presente dificultades de aprendizaje en habilidades instrumentales como: lectura, escritura y/o cálculo. Estas dificultades pueden aparecer durante la etapa de infantil o de forma progresiva conforme aumenta la exigencia en los cursos académicos.

En numerosas ocasiones, las dificultades en los aprendizajes escolares en un niño con TDAH serán el principal motivo de consulta al pediatra, en ausencia de conductas disruptivas, de hiperactividad o de falta de control de impulsos. Incluso en algunos casos, hasta que no se observa una clara disminución del rendimiento académico, los padres no se percatan de la presencia de síntomas de inatención en la vida cotidiana. Además de presentar un bajo rendimiento académico, los niños con TDAH y dificultades de aprendizaje son más impulsivos, trabajan peor de forma independiente y cometen más errores cuando se les exige rapidez⁽¹⁾. No existe acuerdo acerca de las causas de la relación entre el TDAH y las dificultades de aprendizaje; si bien, todos los autores coinciden en que las dificultades específicas de cada trastorno favorecen el desarrollo del otro (Fig. 1).

Figura 1. Relación entre el TDAH y las dificultades de aprendizaje.

Antes de profundizar en los aprendizajes escolares de un niño con TDAH, es importante diferenciar los conceptos de dificultad y trastorno, puesto que no representan lo mismo y requerirán un abordaje diagnóstico y terapéutico distinto. Dificultad de aprendizaje hace referencia a una disminución del ritmo o de la calidad de los aprendizajes, por diferentes motivos, como: la edad, situación sociocultural o patologías médicas específicas. Puede estar presente en el 20% de los niños en edad escolar. Sin embargo, trastorno de aprendizaje hace referencia a una alteración específica de los mecanismos cerebrales necesarios para el procesamiento de la información o de la expresión de los conocimientos adquiridos. Por lo tanto, un trastorno específico de aprendizaje conduce a una dificultad en los aprendizajes escolares. Ambas situaciones pueden estar presentes en un niño con TDAH. No obstante, un niño con rendimiento académico bajo puede tener como causa un TDAH sin la existencia de un trastorno específico de aprendizaje asociado.

En la tabla I, se enumeran las diversas causas de dificultad en los aprendizajes, tanto médicas como extramédicas⁽²⁾.

En la tabla II, se describen los trastornos específicos del aprendizaje que influyen en el rendimiento académico de niños con TDAH, según la DSM-5⁽³⁾. A lo largo del capítulo, describiremos con detalle las claves para el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos asociados al TDAH, en particular el “trastorno del desarrollo de la coordinación con dificultad en los aprendizajes procedimentales”, no específicamente incluido en el DSM, pero sin embargo, con una influencia decisiva en el pronóstico académico y social de este⁽⁴⁾.

Trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la lectura

El niño con TDAH presentará asociado, con frecuencia, un retraso en el proceso lector, el cual puede tener diversas causas que se deben conocer.

Definición y prevalencia

El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la lectura” (dislexia) hace referencia a la presencia de dificultades en la decodificación lectora, en la fluidez, entonación y comprensión de textos, en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas.

Se trata del trastorno de aprendizaje más prevalente y mejor estudiado, con base neurobiológica y evidencia sólida respecto a su carga hereditaria. Se estima una prevalencia entre un 5% a un 17% en la población general, en función de la muestra estudiada, suponiendo hasta el 70-80% de los trastornos de aprendizaje en los niños de edad escolar. En el caso de los niños con TDAH, la prevalencia es significativamente mayor, detectándose dislexia hasta en un 39% de estos. Asimismo, se encuentra TDAH asociado en el 33% de los niños con dislexia⁽⁵⁾.

Proceso lector

Para poder explicar la comorbilidad entre TDAH y dislexia es esencial conocer, en primer lugar, el proceso lector normal. La lectura se inicia con la activación de procesos perceptivos visuales mediante la palabra escrita, pudiendo transmitirse la señal mediante dos vías:

1. Vía fonológica o indirecta, donde se efectúa la conversión fonema-grafema, base inicial para la lectura.

2. Vía semántica o directa, donde se reconoce el significado del grafema analizándose la palabra de forma global.

Cuando los niños se adentran en el aprendizaje de la lectura, inicialmente realizan una conversión de cada grafema a su fonema correspondiente; de forma que, una exposición continuada a la lectura deriva en la automatización de dicha “conversión”, adquiriendo así un reconocimiento global de la palabra (ruta semántica). Ambas rutas son complementarias y esenciales en el individuo sano, en función del tipo de texto al que nos enfrentemos, de forma que se hace uso de la vía fonológica ante palabras desconocidas o ante pseudopalabras⁽⁵⁾.

Cuando en los niños con TDAH coexiste una dificultad en el aprendizaje de la lectura, su falta de rapidez en esta habilidad puede estar ocasionada por la falta de automatización en la conversión de grafema-fonema, destinando sus escasos recursos cognitivos a la descodificación, lo que implica que cuando se enfrentan a la lectura de un texto estén más pendiente de reconocer las palabras que de comprender lo que están leyendo.

Bases neurobiológicas en el TDAH y dislexia

La teoría fonológica sostiene que las dificultades derivan de los errores para asociar los grafemas con sus correspondientes fonemas. Sobre la vía fonológica, existen abundantes estudios psicométricos, de neuroimagen funcional y de genética molecular que la respaldan⁽⁶⁾. Sin embargo, la comorbilidad entre el TDAH y la dislexia ha suscitado multitud de debates en cuanto a las posibles teorías que den cabida a dicha asociación.

El modelo de déficit múltiple es el más actual y parte de que el TDAH y la dislexia comparten déficits básicos, tales como: disfunciones ejecutivas (memoria de trabajo y control inhibitorio) y una baja velocidad de procesamiento⁽⁷⁾. A su vez, en ambos trastornos están implicadas regiones cerebrales comunes: corteza parietal posterior, corteza occipitotemporal, área de Broca y lóbulo prefrontal.

Por otro lado, existen evidencias de la existencia de genes potencialmente implicados en el TDAH y la dislexia.

Proceso diagnóstico

La evaluación neuropsicológica es fundamental para un adecuado diagnóstico de dislexia. Es necesario realizar una evaluación clínica completa que incluya tanto habilidades en el lenguaje como la detección de un posible déficit cognitivo o de alteraciones psicopatológicas.

El proceso diagnóstico incluye los siguientes aspectos:

• Confirmación de déficit idiopático: es preciso descartar alteraciones sensoriales, alteraciones neurológicas adquiridas o la existencia de discapacidad intelectual. Deben tenerse en cuenta factores contextuales y sociales que puedan estar influyendo, así como el tipo de enseñanza recibido por el niño.

• Repercusión funcional: no se debe ignorar cómo se siente el niño ante la lectura, descartando posibles alteraciones psicopatológicas reactivas a las dificultades. Muchos niños rechazan leer o aluden vergüenza. Este dato se deberá tener en cuenta también a la hora de ajustar la evaluación, comenzando con tareas más sencillas y tratando de evitar así, una ansiedad excesiva en la ejecución.

• Información aportada por los padres y profesores: antecedentes de dificultades de aprendizaje, desarrollo del lenguaje, historia escolar y rendimiento actual en el aprendizaje de la lectura y escritura.

• Evaluación observacional. Información cualitativa de la lectura espontánea: lectura poco fluente (no tan evidente en adolescentes) y lenta, errores en palabras función (sustitución de una preposición por otra), suprimen o añaden letras o palabras, se saltan renglones, carecen de entonación o ritmo, perciben movimiento de las letras, les cuesta comprender lo que leen o sustituyen letras mediante inversión (una b por una d). Las dificultades características en la lectura de los niños con TDAH son las omisiones (de letras o palabras), sustituciones y dificultades en la comprensión lectora. Estas son consecuencia de las dificultades atencionales y de la impulsividad, que dificultan habilidades de autorregulación para organizar la información y analizar la representación del texto⁽¹⁾.

• Evaluación mediante pruebas neuropsicológicas.La evaluación psicométrica no debería centrarse únicamente en tareas de lectura y comprensión. Un adecuado diagnóstico requiere valorar capacidad intelectual, tanto habilidades verbales como no verbales, así como otro tipo de habilidades cognitivas específicas como: atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. En la tabla III, se enumeran las pruebas más comúnmente utilizadas.

Los niños con dislexia suelen obtener un rendimiento inferior al esperado en memoria de trabajo y velocidad de procesamiento, asociado a la alteración fonológica. Los niños con TDAH no tienen dificultades importantes para captar el tema o responder a cuestiones literales, pero la dificultad aparece ante tareas de evaluación con altas demandas de autorregulación o que tratan de analizar la representación de un texto (p. ej., tareas de ordenamiento, idea principal, resumen…). Además, suelen presentar una comprensión pobre en oraciones de notable complejidad sintáctica; captan un menor número de ideas, no se ajustan a la estructura interna del texto y su organización de la información es pobre⁽¹⁾. En la evaluación de habilidades cognitivas específicas, nos vamos a encontrar con dificultades atencionales, si bien es preciso diferenciarlas de aquellas dificultades atencionales secundarias a la dislexia. La falta de fluidez en la lectura trae consigo una necesidad de leer de forma controlada (un proceso que consume mucho esfuerzo) en lugar de forma automática; el costo de dicha lectura puede agotar los recursos atencionales⁽⁸⁾. En este caso, hablaríamos de dificultades atencionales solo relacionadas con las dificultades en la lectura, que no cumplen criterios para un TDAH.

Por otro lado, la comorbilidad TDAH y dificultades de aprendizaje aparecen cuando se verifica que las dificultades en el reconocimiento de las palabras obedecen a un déficit en el procesamiento fonológico y no únicamente a dificultades atencionales^(1,9).

Tratamiento psicopedagógico

Las dificultades atencionales deben ser tenidas en cuenta en el desarrollo de los programas específicos para el tratamiento de las dificultades en la lectura en niños con TDAH. Se recomienda que el tratamiento sea individual o en grupo reducido, y tener en cuenta la variabilidad en el rendimiento característico del TDAH⁽¹⁾.

El objetivo principal de la intervención psicopedagógica es estabilizar o, en el mejor de los casos, reducir el desnivel lector más que normalizar la lectura. Una intervención temprana y preventiva, ante la presencia de los primeros indicadores de riesgo parece favorecer el pronóstico⁽¹⁰⁾.

Diversos autores proponen programas por niveles o procesos, estructurados de menor a mayor complejidad del proceso lector. Una instrucción combinada consistente en codificación fonológica, reconocimiento de fonema y fluencia en la lectura parece ser lo más recomendable⁽⁸⁾.

Por último, es importante incluir adaptaciones curriculares específicas, como: ofrecer apoyo visual en el aprendizaje, aumentar el tiempo requerido para completar las tareas o el uso de tecnología asistida.

Trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la expresión escrita

Las dificultades de escritura en niños con TDAH están infradiagnosticadas, y requieren un tratamiento psicopedagógico específico que no implica solamente a la grafía.

Definición y prevalencia

El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad de la expresión escrita” o “disgrafía”, se define como la existencia de dificultades en la escritura, entendida como dificultades para la claridad de la expresión escrita, cometiendo errores gramaticales, de puntuación y de organización del texto. Además, existe una discrepancia entre las habilidades en la escritura y la edad, en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas. Puede acompañarse de errores ortográficos y mala caligrafía, siendo en sí mismos insuficientes para el diagnóstico de un trastorno de la expresión escrita.

A pesar de tratarse de un trastorno menos estudiado que el anterior, se estima una prevalencia en la población general entre un 7% y un 15%. En el caso de la disgrafía en los pacientes con TDAH, son pocos los estudios que han abordado dicha comorbilidad, con grandes diferencias y variaciones utilizadas como criterios diagnósticos. Clásicamente, los estudios que analizan la escritura en niños con TDAH se han centrado en la caligrafía, mostrando un gran deterioro de esta y de la coordinación fina, tanto en cuanto más severa es la sintomatología del TDAH. Por otro lado, se ha descrito que los niños con TDAH realizan una mayor prensión del bolígrafo para intentar compensar la falta de coordinación motora, sin conseguir con ello mejoría en la fluidez del trazado, así como la presencia de alteraciones tónico-posturales que podrían influir negativamente en la grafía. En esta línea, estudios clínicos recientes han evidenciado que, por un lado, aproximadamente el 60% de los jóvenes con TDAH cumplen criterios de trastorno específico de la expresión escrita; por otro, se han encontrado en pacientes con TDAH mayores dificultades en el lenguaje escrito que en el discurso hablado⁽¹¹⁾.

Proceso de escritura

La escritura es una habilidad compleja, cuya completa adquisición requiere un largo periodo de tiempo, en la cual se combinan competencias motoras y lingüísticas. La escritura de palabras parte del significado que queremos expresar y, al igual que en el proceso de la lectura, podemos distinguir dos rutas en ella: la ruta fonológica (indirecta o no léxica, donde se descompone la palabra a escribir en fonemas con posterior correspondencia fonema-grafema para llegar a la palabra escrita) y la ruta ortográfica (directa o visual, que accede directamente al almacén léxico-ortográfico de las palabras procesadas con anterioridad). El proceso de escritura culmina con la automatización de los procesos motores que permiten una coordinación grafomotora fina manual. De este modo, según los mecanismos neurológicos implicados, la disgrafía puede presentar tres formas clínicas básicas que se exponen en la tabla IV⁽⁵⁾.

El proceso de la escritura es complejo e incluye, como hemos visto, habilidades visuo-perceptivas, de programación motora y de coordinación motora fina. Tienen, así mismo, un papel fundamental las habilidades cognitivas táctiles y la atención sostenida, dando cuenta de la posibilidad de presentación de trastornos de la escritura en los pacientes con TDAH⁽¹²⁾.

Proceso diagnóstico

Previamente a la evaluación psicométrica, es preciso realizar una evaluación exhaustiva, a través de la información aportada por padres y profesores, así como descartar posibles factores médicos y socio-ambientales que puedan estar influyendo.

La evaluación neuropsicológica parte de la consideración de la integridad funcional de los procesos implicados en la escritura, incluyendo: el lenguaje, habilidades motoras, atención y el funcionamiento ejecutivo, con la finalidad de obtener un modelo explicativo sobre el que pueda desarrollarse una intervención ajustada a las necesidades del menor⁽¹³⁾.^{Deberá incluir habilidades verbales y de memoria de trabajo, que son claves para la expresión escrita, procesos perceptivos e integración visual, atención, funciones ejecutivas, escritura, ortografía y motricidad fina.}

La evaluación de la destreza motora fina, prensión y manipulación del lápiz es fundamental (Tabla III). La lentitud en el empleo del lápiz y el papel pone de manifiesto, por un lado, déficit en habilidades de memoria de trabajo o capacidad de conservar pensamientos e ideas para expresarlas de forma escrita; y por otro, posibles alteraciones en la coordinación fina motora, a través de la evaluación de la precisión y velocidad manual motora.

Tratamiento psicopedagógico

En la escritura intervienen habilidades motoras y sensorio-motoras (visual, cinestésica, propioceptiva, vestibular), de lenguaje (ortográfica, fonológica, morfológica y de conocimiento, así como de vocabulario, frases y formulación del discurso), la formación de conceptos, atención, función ejecutiva, memoria y motivación, procesos precisamente muy influyentes en las dificultades asociadas al TDAH.

La complejidad de la lengua escrita es doble, los niños no solo deben poseer la capacidad mental y la flexibilidad cognoscitiva para formular sus propios pensamientos, también tienen que organizar y transcribir estas representaciones mentales de forma motórica. En este sentido, en los niños con TDAH nos encontramos con las siguientes dificultades:

• Caligrafía pobre y desorganización en la escritura, sin respetar pautas y márgenes.

• Alto número de faltas ortográficas.

• Errores sintácticos, de uniones, fragmentaciones incorrectas, adiciones, omisiones, sustituciones o repeticiones. Tanto en escritura libre como en copia.

• Desorganización en el discurso, dificultad para establecer una secuencia lógica.

• Desorganización de los materiales (cuadernos, trabajos, etc.).

Para favorecer un mejor control motor, se emplean tareas como: recortar, pintar con los dedos, colorear, pegar, calcar, hacer rompecabezas, jugar con palillos o canicas, y otras técnicas pictográficas y escriptográficas⁽¹⁴⁾.

Sin embargo es preciso tener en cuenta, que la escritura puede verser afectada por numerosos factores incluyendo: impulsividad, ansiedad, fatiga, alteraciones emocionales y motivación, además de déficit en la coordinación de la motricidad fina⁽¹³⁾. Letra picuda, con líneas que se tuercen y espacios inexistentes entre palabras o demasiado pequeños, son los problemas iniciales en numerosas ocasiones, a consecuencia de la impulsividad. Algunas secuencias de ejercicios que se podrían realizar para desarrollar dichas habilidades están basadas, fundamentalmente, en la premisa de la presentación de claves visuales, por ejemplo mediante flechas indicando la dirección adecuada del trazado.

En relación a los procesos léxicos, la intervención debe dirigirse, por un lado, al desarrollo de habilidades fonológicas y automatización de la conversión fonema-grafema y por otro, a la ortografía. Los niños con TDAH suelen mostrar mayor número de errores ortográficos que sus compañeros, debido a las dificultades para consolidar estas normas, así como por dificultades atencionales para automatizar su uso.

Las recomendaciones de Guzmán, R. y Hernández-Valle, I. 2005⁽¹⁾ para el trabajo de la ortografía son las siguientes:

• Evitar una práctica inicial sin supervisión, que conduce a que se consoliden vicios difíciles de corregir más tarde.

• Proporcionar corrección inmediata de los errores.

• Implicar al alumno en el análisis de sus errores, haciendo que sea consciente de ellos.

• Evitar actividades poco valiosas como son la copia reiterada de las mismas palabras o frases. Si le hacemos copiar más veces lo que podemos conseguir es el efecto contrario; es decir, que se reduzca su atención y vuelva a cometer el mismo error.

Trastorno específico de aprendizaje con dificultad matemática

El niño con TDAH es especialmente vulnerable a la aparición de “retraso del proceso de aprendizaje de las matemáticas”.

Definición y prevalencia

El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad matemática” (discalculia) hace referencia a la alteración específica de las capacidades para el manejo de conceptos, datos numéricos y para el cálculo y el razonamiento matemático. Estas dificultades no deben ser explicables por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada.

El concepto de dificultad matemática es un concepto ambiguo y poco acotado, dada la diversidad de habilidades existentes en el área académica de las matemáticas y la complejidad de los mecanismos cognitivos que intervienen en dichos procesos.

Esta falta de concreción terminológica se debe a que son escasos los trabajos que han abordado los trastornos del aprendizaje de la matemática, estimándose su prevalencia entre el 3% y el 8% de la población infantil, sin aparentes diferencias entre sexos y con un fuerte componente hereditario.

Característicamente, se ha evidenciado la existencia de comorbilidad con la dislexia, con el trastorno de aprendizaje procedimental o no verbal y con el TDAH. La prevalencia estimada de discalculia en TDAH varía entre un 26% a un 42%⁽¹⁵⁾.

Bases neurobiológicas

Para un correcto aprendizaje de las matemáticas es necesaria la interacción de diversos procesos cognitivos⁽⁵⁾:

• Memoria semántica: esencial para el reconocimiento de términos y operaciones matemáticas y para el seguimiento de secuencias como el conteo o las tablas de multiplicar.

• Memoria de trabajo: relacionada con las capacidades atencionales.

• Habilidades perceptuales: implicadas en el reconocimiento visuo-perceptivo de símbolos numéricos o de los signos aritméticos.

• Sentido numérico: sentido de numerosidad innato que facilita la adaptación al medio.

Se han propuesto múltiples modelos que intentan explicar la discalculia de forma que, algunos autores defienden la falta del sentido numérico como núcleo disfuncional del trastorno, y otros contemplan que, siendo la numerosidad el proceso nuclear, estarían involucradas otras funciones inespecíficas, como: la memoria de trabajo, la memoria procedimental y el lenguaje. Los trabajos recientes de neuroimagen funcional muestran diversas áreas cerebrales implicadas en el procesamiento numérico, principalmente los surcos intraparietales izquierdo y derecho y el giro angular izquierdo⁽¹⁶⁾.

Con todo ello, la naturaleza de la vulnerabilidad de los niños con TDAH para asociar dificultades con las matemáticas parece estar relacionada con la afectación de la memoria de trabajo, característica de estos pacientes, así como con una deficiente automatización de las operaciones aritméticas, asociada a una velocidad de procesamiento lenta, y no tanto a la deficiencia de numerosidad mencionada⁽¹⁶⁾.

Proceso diagnóstico

La evaluación psicométrica requiere una evaluación de la capacidad intelectual y test específicos relacionados con el cálculo y la aritmética. Además de la aplicación de pruebas psicométricas estandarizadas, una observación cualitativa acerca de las características del proceso de ejecución de las diferentes operaciones y problemas matemáticos, favorecerá la detección de las dificultades. Para ello, es recomendable aportar al evaluado una hoja sin ningún tipo de referencia espacial, en la que pueda realizar los cálculos matemáticos que se le indiquen, sin ningún tipo de apoyo externo. Los instrumentos específicos que nos permiten evaluar las habilidades matemáticas se enumeran en la tabla III.

Tratamiento psicopedagógico

En los niños con TDAH, se observan errores de procesamiento que consisten en confundir el signo de la operación, cambiarlo a mitad de operación, no respetar la regla de la operación, cambiando la suma por la resta, etc. También se detectan errores derivados de la precipitación e impulsividad, por una inadecuada lectura del enunciado del problema.

La atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y las habilidades de planificación y de organización son habilidades fundamentales para seleccionar los datos importantes y discriminarlos de los que no lo son tanto, analizar la pregunta del problema y determinar los pasos que hay que seguir para su resolución.

Además de la intervención específica en discalculia, según L. Abad-Mas, et al (2013), se recomienda la combinación de varios modelos de intervención para mejorar la ejecución en las matemáticas en los niños con TDAH, por ejemplo: segmentación de la práctica, introducción de tiempos de descanso, utilización de cronocálculos, representaciones gráficas, uso de ordenadores y, en algunos casos, el uso de la calculadora (problemas en la automatización).

Trastorno del desarrollo de la coordinación

Es fundamental conocer que los niños clasificados como “torpes motrices” asocian con frecuencia dificultades de aprendizaje, de atención y de sociabilidad que los hace muy propensos al fracaso escolar y social.

Aparte de los trastornos de aprendizaje específicos, que implican a un área concreta como: lectura, escritura o cálculo, el TDAH puede estar asociado a trastornos de aprendizaje globales. Estos pueden ser debidos a alteraciones generales en los procesos cerebrales implicados en el aprendizaje, como el déficit cognitivo secundario a un trastorno genético, metabólico, traumático, etc.; o ser consecuencia de una demora en la automatización de los procedimientos de aprendizaje.

Los recursos de una persona para hacer automáticos ciertos procesos y rutinas de la vida diaria son muy útiles para facilitar la conducta espontánea y los aprendizajes sistemáticos. Es decir, nuestras habilidades procedimentales nos llevan a disfrutar de una libertad neuroconductual⁽¹⁷⁾. Entre estos recursos personales destacan: el ajuste automático de los gestos para usar objetos de forma precisa, mantener la postura o realizar movimientos corporales coordinados; la orientación en el espacio y la percepción rápida de las partes de una escena real o representada de forma gráfica, tanto en situaciones de la vida cotidiana o como sobre el papel; y el uso de estrategias rutinarias para desenvolverse en diversas circunstancias diarias en la calle, en el colegio o en el trabajo.

Los niños con torpeza de coordinación motora, denominados en el DSM-5 como “trastorno del desarrollo de la coordinación” (TDC), presentan especial dificultad para el aprendizaje de hábitos operacionales. Pero estos niños, que no presentan déficit motores específicos ni conductas típicas de autismo, no se muestran solo con torpeza motora, sino que durante la edad escolar aparecen dificultades de aprendizaje con bajo rendimiento académico y social⁽⁴⁾.

Definición de trastorno de aprendizaje procedimental

El “trastorno de aprendizaje global por falta de automatización” ha recibido numerosos nombres, entre ellos: trastorno del desarrollo de la coordinación, trastorno específico del desarrollo psicomotor, dispraxia del desarrollo, DAMP (déficit de atención, del control motor y de la percepción), síndrome del hemisferio derecho, trastorno de aprendizaje no verbal y, más recientemente, trastorno de aprendizaje procedimental (TAP). Se han propuesto unas características clínicas para realizar el diagnóstico de TAP, que se exponen en la tabla V⁽⁴⁾.

Los niños que padecen TAP poseen una baja competencia para adquirir con facilidad la automatización de procesos y rutinas, a pesar de tener una inteligencia normal y no asociar déficit motor o sensorial ni lesiones cerebrales. Estos niños se muestran torpes en la comunicación con los demás de forma verbal y corporal. Les cuesta coordinar movimientos durante un juego, un deporte o una conversación. Les cuesta adquirir el esquema de su propio espacio corporal. Precisan el apoyo verbal para poder captar el significado global de una situación social, espacial real o gráfica. Al no enterarse del contexto de una conversación, pueden decir cosas inapropiadas; no logran orientarse en el papel y esto repercute en la lectura y en las matemáticas; no coordinan los movimientos corporales precisos para la escritura, para el dibujo o para la expresión corporal. Además, pueden asociar dificultades de atención cognitivas y/o conductuales que pueden llegar al diagnóstico de TDAH.

Epidemiología

En el DSM-5 no se ha incluido este diagnóstico, aunque se solapa con el TDC y con el “trastorno de la comunicación social o pragmático”, incluidos en el grupo de trastornos del desarrollo neurológico, al igual que el TDAH y los trastornos de aprendizaje específicos. El TDC se ha estimado que afecta al 2-8% de los niños en edad escolar. Estos niños presentan con frecuencia asociado un TDAH, habitualmente de predominio inatento, aunque pueden llegar a asociar depresión, ansiedad social y alto riesgo de acoso escolar⁽¹⁷⁾.

En nuestra experiencia, uno de cada diez niños de la población general que acuden a consulta de Neuropediatría con sospecha de torpeza motora, dificultades de aprendizaje y/o atención/hiperactividad, cumple los criterios diagnósticos de TAP. Este hallazgo en el 10% de los motivos de consulta citados, contrasta con la coexistencia de TDAH en el 90% de nuestros pacientes diagnosticados de TAP.

Bases neurobiológicas

En el TDC hay una variedad de disfunciones en los circuitos neuronales que implican regiones prefrontales, cortezas parietal y premotora, así como ganglios basales y cerebelo. La afectación de la encrucijada parieto-occipital, como en la leucomalacia periventricular de origen hipóxico-isquémico asociada a la prematuridad, parece relacionada con la presencia de un perfil de TAP⁽⁴⁾.

Proceso diagnóstico

En general, no se requieren pruebas médicas específicas para el diagnóstico de TAP. Es fundamental la realización de una psicometría que incluya: capacidad verbal y perceptivo-manipulativa, pruebas específicas de aprendizajes escolares y atención, y una exploración neurológica detallada. Si hay un antecedente de prematuridad, es conveniente realizar una resonancia magnética cerebral.

Existen diversos síndromes genéticos que se presentan con fenotipos conductuales, que incluyen características de TAP, como: los síndromes de Turner, Williams, velocardiofacial y en raros casos, mujeres portadoras de trastornos del ciclo de la urea.

En el diagnóstico diferencial, es preciso tener en cuenta:

• El trastorno de la comunicación social o trastorno pragmático del lenguaje. Los niños afectados presentan un déficit severo en el uso del lenguaje en contextos diferentes. Poseen habilidades de pronunciación y construcción gramatical normales para la edad, pero tienen muy bajas habilidades para la conversación. Los sujetos con TAP también tienen problemas con el uso contextualizado del lenguaje, aunque en un grado menos severo: no utilizan de forma adecuada los significados de las palabras, no saben usar una frase en el contexto más adecuado, no reconocen fácilmente las ambigüedades de una conversación, las ironías y las bromas.

• Los trastornos del espectro del autismo (síndrome de Asperger). En este trastorno autista, a pesar de un desarrollo del lenguaje formal normal, manifiestan poco deseo de compartir experiencias e intereses restringidos, repetitivos y obsesivos. Coleccionan cosas extrañas y les gusta acumular una gran cantidad de información sobre algún tema extravagante como planetas, mapas o épocas históricas. Además, les cuesta comprender las claves sociales para interpretar un gesto o una mirada y son rígidos para adaptarse a circunstancias novedosas. Tienen peores habilidades visuo-espaciales que verbales, similar a los niños con TAP. Los niños con síndrome de Asperger tienen en general, menos torpeza visuo-motriz y menos problemas de aprendizaje escolar que los niños con TAP, pero más problemas en la interacción social y manifiestan unos intereses más restringidos.

Intervención psicopedagógica

En el diseño de estrategias prácticas y actividades para casa y colegio, es importante incluir el aprendizaje de secuencia de pasos, para así favorecer la automatización de rutinas. Es preciso marcar unos objetivos y hacérselos entender, reforzando cada paso. Hay que ayudarle a mantener una actitud más positiva ante las dificultades en cada área, motora, académica y social mediante el uso de recompensas: elogios breves tipo “muy bien”, “lo has conseguido”, y en cada etapa mediante la obtención de algo material como pegatinas en un álbum o puntos de colores.

Entre las estrategias prácticas para mejorar las competencias motrices, atencionales, visuo-espaciales, lingüísticas y sociales, que pueden realizarse tanto en casa como en el colegio, destacan:

• El trabajo sobre la postura para: escribir, comer, jugar, hacer las tareas, ayudar en casa y hablar con personas diferentes; un uso adecuado de utensilios para comer, evitando que coma con las manos y ayudándole de forma parcial con la comida.

• La realización de ejercicios como: saltar en balón de goma, colchonetas, el juego del saco, tirar de una carretilla, caminar sobre una línea del suelo, el juego de la rayuela, volteretas, etc.

• La planificación de una secuencia de movimientos, verbalizar las acciones propias de cada paso, corregir la postura en cada paso, usar la mano no dominante para apoyarse o sujetar el papel al dibujar, marcar con color el punto de comienzo de cada parte de un dibujo, etc.

• El trabajo de la comprensión lectora, realizar resúmenes escritos breves de lecturas cortas, usar papel con cuadrados o rayas horizontales, trabajar operaciones matemáticas básicas, alinear las cifras en el papel, repasar cantidades. Valorar los conocimientos de forma oral o usando recursos electrónicos.

• El aprovechamiento de las cualidades en el área del lenguaje formal para compensar las dificultades visuo-espaciales: realizar auto-instrucciones verbales durante las tareas académicas, auto-reforzarse con pensamientos agradables, describir las diversas situaciones sociales y reforzar la comprensión visuo-espacial mediante lo verbal.

• La interpretación de un mensaje verbal, no solo las palabras, sino el tono en el que se dicen, de qué otras palabras van acompañadas, el contexto en el que las dicen, qué expresión facial y qué mirada tenía el que emitía el mensaje.

Tratamiento farmacológico en trastornos de
aprendizaje

El uso de psicofármacos estimulantes y no estimulantes debe tenerse en cuenta en niños con trastornos de aprendizaje.

A pesar de que el peso del tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje está en la intervención psicopedagógica, son numerosos los estudios que han demostrado que el tratamiento con fármacos estimulantes produce efectos positivos sobre el rendimiento académico de los pacientes con TDAH, al producir mejoría significativa en los procesos cognitivos implicados (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo e inhibición de la respuesta impulsiva).

En el caso de la dislexia, resultan interesantes algunos trabajos que hablan del efecto positivo del metilfenidato sobre el trastorno de la lectura en los niños con TDAH^(5,18).

En el caso de la disgrafía, en el momento actual no existe suficiente evidencia que permita extraer conclusiones sobre la utilidad del tratamiento farmacológico con estimulantes en la expresión escrita. Diversos estudios clásicos muestran aspectos beneficiosos del tratamiento con fármacos estimulantes en los aspectos motores del trastorno de la escritura, en cuanto a la mejoría en la caligrafía, la coordinación visuo-manual o la psicomotricidad fina de los pacientes con TDAH. Sin embargo, por otro lado, un estudio reciente realizado por Lange et al.⁽¹⁹⁾ ha puesto de manifiesto que dicha mejoría a nivel motor es en detrimento de la fluidez de la escritura de estos pacientes.

En relación a la discalculia, son pocos los estudios bien diseñados sobre el tratamiento farmacológico. En el estudio reciente realizado por Zoëga et al.⁽²⁰⁾, se ha demostrado que mediante el tratamiento con metilfenidato se consigue una mejoría en las habilidades matemáticas, principalmente en el cálculo, y que el comienzo tardío puede desembocar en un empeoramiento en dichas áreas.

Respecto al tratamiento no estimulante con atomoxetina, se ha demostrado una mejoría en la comprensión y decodificación léxica, sin existir literatura relacionada sobre sus beneficios en la escritura.

En los niños con TAP, suele coexistir con frecuencia, un déficit de atención que limita las actividades cotidianas y las escolares, por lo que es recomendable administrar psicoestimulantes como el metilfenidato, siempre según el criterio del médico especialista. Si la medicación es útil, se debe mantener durante un periodo largo, según el médico. Si no aporta utilidad tras varios meses de tratamiento y a la dosis más adecuada, no hay razón para mantenerla y se debe retirar. En nuestra experiencia, la respuesta a fármacos en los niños con TAP es del 50%, independientemente del uso de metilfenidato o atomoxetina.

Función del pediatra de Atención Primaria

La función del pediatra de Atención Primaria en la evaluación del niño con TDAH y dificultades de aprendizaje según nuestra opinión, es clave y debe incluir los siguientes puntos principales:

• Recoger información personal y familiar para buscar causas médicas, genéticas o socio-culturales que motiven la sintomatología.

• Pasación de cuestionarios de screening específicos para la detección de TDAH, tanto a los padres como al colegio.

• Coordinar con el centro escolar una valoración psicométrica completa que incluya test de inteligencia con habilidades verbales y no verbales (siempre se recomienda psicometría WISC-IV), evaluación de lectura, escritura y cálculo.

• Exploración física y neurológica detallada, para descartar alteraciones neurológicas asociadas y comprobar si existen datos de alteración del desarrollo de la coordinación motora que sugieran una derivación al especialista en Neuropediatría.

• Supervisar el cumplimiento del tratamiento psicopedagógico y plantear el uso de fármacos estimulantes o no estimulantes, según cada caso.

• Vigilar e informar a la familia del alto riesgo de baja autoestima, fracaso académico y acoso escolar que pueden presentar los niños con dificultades de aprendizaje y torpeza motora.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Guzmán R, Hernández-Valle I. Estrategias para evaluar e intervenir en las Dificultades de Aprendizaje Académicas en el Trastorno de Déficit de Atención con/sin Hiperactividad. Qurriculum. 2005; 18: 147-174.

2.** García-Pérez A, Aguilera-Albesa S, Verdú Pérez A. Sección XV. Algoritmos diagnósticos. 14. Dificultades de aprendizaje, págs 1111-16. En: Verdú A y eds., Manual de Neurología Infantil, 2ª ed. Panamericana, 2014.

3.** American Psychiatric Association. Guía de consulta del DSM-5. American Psychiatric Publishing: Washington DC, 2014.

4.*** Crespo-Eguílaz N, Narbona J. Trastorno de aprendizaje procedimental: características neuropsicológicas. Rev Neurol. 2009; 49: 409-416.

5.*** Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera Editores SL; 2011.

6.* Peterson RL, McGrath LM, Smith SD, Pennington BF. Neuropsychology and genetics of speech, language and literacy disorders. Pediatr Clin North Am. 2007; 54: 543-61.

7.* Pennington BF. From single to multiple deficit models of developmental disorders. Cognition. 2006; 101(2): 385-413.

8.*** Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A Neuropsychological Framework. (2ned.). New York: Guilford Press; 2009.

9.* Miranda A, Soriano M, García R. Optimización del proceso de enseñanza / aprendizaje en estudiantes con TDAH. EduPsykhé. 2002; 1(2): 249-274.

10.* Soriano M. Eficacia de un programa de intervención en dislexia evolutiva con apoyo empírico desarrollado desde las teorías cognitivas de déficit específico. Ponencia presentada a las VI Jornadas sobre Dislexia. Barcelona; 2007.

11.* Schoemaker M, Ketelaars CE, Van Zonneveld M, Minderaa RB, Mulder T. Deficits in motor control processes involved in production of graphic movements of children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 47: 390-395, 2005.

12.* Adi-Japha E, Landau YE, Frenkel L, Teicher M, Gross-Tsur V, Shalev RS. ADHD and dysgraphia: underlying mechanisms. Cortex. 2007; 43: 700-9.

13.** Davis A. S. The handbook of pediatric neuropsychology. New York: Springer Publishing Company; 2001.

14.* Abad-Mas L, Ruiz-Andrés R, Moreno-Madrid F, Herrero R, Suay E. Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Rev Neurol. 2013; 57 (Supl 1): 193-203.

15.* Miranda A, Meliá A, Marco R. Habilidades matemá­ticas y funcionamiento ejecutivo de niños con tras­torno por déficit de atención con hiperactividad y dificultades del aprendizaje de las matemáticas. Psi­cothema. 2009; 21: 63-9.

16.* von Aster MG, Shalev RS. Number development and developmental dyscalculia. Dev Med Child Neurol. 2007 Nov; 49: 868-73.

17.** Crespo-Eguílaz N, Magallón S, Narbona J. Procedural skills and neurobehavioral freedom. Front Hum Neurosci. 2014; 8: 449. doi: 10.3389/fnhum.2014.00449.

18.** Artigas-Palleres J. Tratamiento farmacológico de la dislexia. Rev Neurol. 2009; 48: 585-91.

19.* Lange KW, Tucha L, Walitza S, Gerlach M, Linder M, Tucha O. Interaction of attention and graphomotor functions in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Neural Transm Suppl. 2007; (72): 249-59.

20.* Zoëga H, Rothman KJ, Huybrechts KF, et al. A population based study of stimulant drug treatment of ADHD and academic progress in children. Pediatrics. 2012 Jul; 130: e53-62. doi: 10.1542/peds.2011-3493. Epub 2012 Jun 25.

Bibliografía recomendada

– Mena B, Nicolau R, Salat R, Tort P, Romero B. Guía práctica para educadores. El alumno con TDAH (4ª ed). Barcelona: Editorial Mayo, 2011.

Guía dirigida a padres y educadores que se pueden recomendar desde la consulta de Atención Primaria, donde exponen de manera clara y práctica, estrategias fundamentales para mejorar el rendimiento en el aula y solventar las dificultades del aprendizaje en el paciente con TDAH.

– Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera Editores SL; 2011.

Libro dirigido a profesionales, en el que se abordan los Trastornos del Neurodesarrollo con un lenguaje sencillo y ameno, aunando los últimos conocimientos sobre el tema basados en la evidencia científica. Muy recomendable para los pediatras de Atención Primaria que deseen profundizar en la materia.

– Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A Neuropsychological Framework. (2ned.). New York: Guilford Press; 2009.

Libro centrado en los trastornos del aprendizaje, dirigido a profesionales, en el que se proporciona una visión general e inteligible de dichos trastornos, ofreciendo pautas diagnósticas y de tratamiento.

Temas de FC

A. Hervás Zúñiga*, O. Durán Forteza**

*Psiquiatra, Doctora en Medicina, Hospital Universitario
Mutua de Terrassa, Hospital Sant Joan de Deu.
**Psiquiatra. Hospital Universitario Mutua de Terrassa.

Palabras clave: TDAH; Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; Comorbilidad; Tratamiento.

Key words: ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Comorbidity; Treatment.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 643-654

El TDAH y su comorbilidad

El TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad) es un heterogéneo trastorno del neurodesarrollo de inicio en la infancia temprana, originado por la interacción de una predisposición biológica con factores ambientales, por un déficit en la autorregulación cognitiva y que se manifiesta por la presencia de síntomas persistentes de inatención y de hiperactividad-impulsividad.

La sintomatología tiende a mejorar con la edad, pero en un porcentaje frecuente de los casos, los síntomas perduran en la edad adulta (en aproximadamente el 60% de los casos, la sintomatología es clínicamente significativa en la edad adulta).

El TDAH es muy frecuente, con una prevalencia variable según los estudios, que oscila entre un 7-10%, en la edad infantil⁽¹⁾, y un 2,5% a 5,5% en la edad adulta⁽²⁾, y tiene importantes problemas de adaptación psicosocial⁽³⁾.

Comorbilidad: definición y epidemiología

La comorbilidad se define como: la presencia de dos o más condiciones nosológicas simultáneas, y en el TDAH puede considerarse la norma más que la excepción. Esta implica un peor funcionamiento y pronóstico, especialmente en aquellos casos en los que es múltiple.

Caron y Rutter⁽⁴⁾ definen la comorbilidad como: la ocurrencia simultánea de dos o más condiciones nosológicas no relacionadas. Sin embargo, a medida que se van sucediendo avances científicos, se van hallando nexos comunes, tanto en las bases biológicas como en los mecanismos cerebrales implicados, tanto en el TDAH como en otros trastornos comórbidos asociados como, por ejemplo, con el TDAH y el Trastorno Negativista Desafiante (TND) o los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA).

Según el estudio MTA del NIMH (Estudio Multimodal de Tratamiento del NIMH) 5, más de ? de los niños diagnosticados de TDAH cumplen, además y en el mismo momento, criterios diagnósticos de otro trastorno psiquiátrico. Por otro lado, se ha encontrado que el TDAH asociado a comorbilidad tiene más dificultades de adaptación psicosocial. Por esto, la comorbilidad supone uno de los grandes desafíos en la detección y diagnóstico del TDAH.

En ocasiones, los síntomas de TDAH se confunden con los síntomas de otros trastornos, como por ejemplo, con ansiedad, ya que las personas ansiosas suelen presentar en situaciones de examen, un incremento de la inatención e incluso de la hiperactividad. En otras ocasiones, los síntomas nucleares del TDAH se modifican cuando existe otro problema comórbido. Por ejemplo, el TDAH asociado a ansiedad suele presentarse con menor impulsividad que el grupo no comórbido. Las comorbilidades complican la evaluación.

Aproximadamente, un 67% de los niños con TDAH presentan al menos un trastorno psiquiátrico o del neurodesarrollo comparado con un 11% de los niños sin TDAH. Además, la comorbilidad muchas veces es múltiple, ya que de estos, un 33% de los TDAH presentaría un único trastorno comórbido, un 16% dos y un 18% tres o más⁽⁶⁾.

En la adolescencia y en la edad adulta, existen otras comorbilidades, siendo una de las más prevalentes el uso abusivo o dependencia de sustancias tóxicas en un 25-50%⁽⁷⁾ (Tabla I).

El Trastorno Negativista Desafiante (TND) y el Trastorno de Conducta (TC)

La comorbilidad del TDAH con el trastorno negativista desafiante y los trastornos de conducta es frecuente; de hecho, es probable que tengan una base etiológica común. Su presencia empeora sustancialmente el pronóstico, por lo que precisa de un tratamiento precoz, intensivo y multimodal.

La comorbilidad de TDAH y TND/TC es una de las más frecuentes en la población clínica. Se podría considerar que los síntomas del TND forman un continuo con TC: en el TND los síntomas son menos severos, aunque suelen preceder a los síntomas de TC. El 90% de los niños con TC presentan también TND, siendo común, aunque no en todos los casos, la progresión de TND a TC⁽⁸⁾. Entre un 54-67% de los niños de 7 años que acuden a consulta tienen TND y entre un 20-40% se asocian a TC en la edad adolescente (estas cifras, incrementan si hablamos de trastornos subclínicos, es decir, que no cumplen todos los criterios de Trastorno de Comportamiento). Posteriormente en la edad adulta, hasta en un 26% persiste el trastorno de conducta y un 12% desarrollan un trastorno de personalidad antisocial⁽⁹⁾.

Por otro lado, la presencia de un diagnóstico de TND o de TC es un factor de riesgo para desarrollar en la adolescencia tardía/edad adulta, un trastorno por consumo de sustancias⁽¹⁰⁾.

Existen mecanismos etiológicos en común para el TDAH y el TND/TC. Estudios en gemelos han hallado una mayor severidad en términos de carga genética y severidad clínica⁽¹¹⁾, aunque otros autores atribuyen a factores psicosociales comunes a ambos trastornos, la causa de la asociación (por ejemplo⁽¹²⁾, calculan un “índice de adversidad familiar y parental” que relacionan con la presencia de ambos trastornos).

Es fundamental a la hora de realizar el diagnóstico, evaluar si asociados a los síntomas del TDAH, el paciente presenta: enfados, irritabilidad, discusiones frecuentes con el adulto o si es vengativo desde la infancia. De hecho, la presencia de síntomas desde la infancia en un paciente con un TDAH, como son: agresiones, crueldad, robos, faltas a la escuela, mentiras, etc., que sugieren una asociación con un TC, indica la necesidad de realizar tratamientos más intensivos, dado el incremento del riesgo de una peor evolución a lo largo de la adolescencia y la edad adulta, comparado con aquellos que no los presentan.

En este sentido, un buen tratamiento multimodal de ambos trastornos es clave, tanto sintomatológico como preventivo:

• El tratamiento farmacológico con estimulantes, especialmente los de liberación prolongada (para mejorar el cumplimiento), como primera elección, o atomoxetina, como tratamiento de segunda línea, se considera esencial y debe empezarse cuanto antes (puede prevenir y mejorar los síntomas del TC). Para el tratamiento de la irritabilidad y la agresividad, han demostrado ser útiles los alfa 2 agonistas (como clonidina o guanfacina). Por otro lado, puede ser útil para tratar las explosiones de agresividad extrema, el uso de neurolépticos de segunda generación, monitorizando efectos adversos y variables físicas, o, en caso de que estos no sean eficaces, asociar estabilizadores del humor (valproato, litio), siempre que otras alternativas psicológicas, educacionales o primeras alternativas farmacológicas no hayan funcionado.

• El tratamiento psicológico para niños-adolescentes, interviniendo principalmente en el reconocimiento de las emociones, la empatía, el autocontrol y las habilidades sociales, se considera eficaz.

• La intervención con los padres, utilizando estrategias de “parents training”, persiguiendo que aprendan a jugar y mejorar la comunicación con sus hijos, a ser positivos en los comentarios en acciones positivas, a dar instrucciones que sean efectivas, a utilizar sistemas de refuerzo y a su vez, poner límites, a ignorar efectivamente o utilizar el “tiempo fuera” en situaciones de agresividad, son básicas en todo tratamiento para esta comorbilidad⁽¹³⁾.

• En la comorbilidad con TC, en ocasiones existen problemas de delincuencia y problemas legales; por lo que, intervenciones psicosociales comunitarias de supervisión en la familia, escuela o en el entorno social en el que estén, pueden ser de gran ayuda.

• A pesar de que no podría considerarse una intervención terapéutica, sí que puede ser de gran utilidad (dado lo expuesto con anterioridad) para realizar un buen tratamiento y una buena prevención de complicaciones, la detección de comorbilidades múltiples (por ejemplo, TDAH y trastorno del comportamiento, con trastornos del aprendizaje, con trastorno por el uso de sustancias de abuso, con trastornos afectivos o con trastornos de ansiedad), que implicasen intervenciones concretas, como son: intervenciones psicopedagógicas, el uso de antidepresivos, tratamiento psicológico para el manejo de adicciones…

Comorbilidad con trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en la infancia-adolescencia. La comorbilidad del TDAH se asocia frecuentemente a los trastornos de ansiedad. La presentación cambia respecto al TDAH sin comorbilidad, presentando menos impulsividad y más interferencia en el aprendizaje por asociarse a más dificultades atencionales. Los psicoestimulantes no están contraindicados para tratar esta comorbilidad, pero la atomoxetina es útil en ambos trastornos. Se debe asociar tratamiento psicológico.

Los trastornos de ansiedad, junto con el TDAH, son los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes. Hasta un 25% de los niños y adolescentes con TDAH que acuden a los servicios clínicos sufren un trastorno de ansiedad asociado⁽¹⁴⁾. Sin embargo, los estudios poblacionales indican que no existe un incremento de TDAH asociado a los trastornos de ansiedad comparado con la población general. Estos hallazgos podrían explicarse por una mayor probabilidad de que los TDAH con ansiedad sean enviados a consultas especializadas.

En los trastornos de ansiedad, existe una situación escasamente amenazante que genera una cognición ansiosa desproporcionada que, a su vez, lleva al individuo a hacer una conducta evitativa. Asociada a esta cognición, puede aparecer sintomatología física de ansiedad, como: palpitaciones, sudoración, temblores… Esta situación debe tener una duración de al menos 6 meses.

Estos síntomas pueden estar relacionados con preocupaciones intensas sobre diversos sucesos, como: su rendimiento escolar, su imagen…, (trastorno de ansiedad generalizada), o bien preocupaciones relacionadas con el bienestar o la separación de sus seres queridos (trastorno de ansiedad de separación), ansiedad desencadenada por una situación, objeto o ente que no entraña riesgo objetivo (fobias específicas) o bien ansiedad en situaciones sociales en las que están expuestos a crítica, evaluación o contemplación por otras personas (fobia social) o ansiedad en lugares públicos o en los que no hay una salida fácil como el ascensor, cines…, (agorafobia) o ataques de pánico recurrentes sin precipitante claro (trastorno de angustia) (Tabla II).

En general, los niños que tienen una baja autoestima y un TDAH (que implicaría mayores dificultades en el día a día) ven incrementado el riesgo de sufrir una comorbilidad ansiosa. Esta comorbilidad es igualmente frecuente en chicos y chicas en la edad infantil, aunque posteriormente será más frecuente en chicas, y más frecuente en la edad adolescente que en edades más tempranas.

A diferencia de la comorbilidad con TND, la comorbilidad TDAH y ansiedad es independiente en sus raíces biológicas, no pareciendo existir una vulnerabilidad genética o neuropsicológica común. En algunos casos, la comorbilidad TDAH y TC incrementa el riesgo de tener además, un trastorno de ansiedad.

Por otro lado, se ha visto que un trastorno de ansiedad comórbido a un TDAH, puede modificar la presentación del TDAH, presentando menos conductas impulsivas, pero mayor interferencia en los aprendizajes, probablemente debido a la mayor afectación de la memoria de trabajo. Existe un tipo controvertido de TDAH no reconocido en el DSM5 (el “tiempo cognitivo lento”) que cursa con síntomas de inatención, pero ninguno de hiperactividad-impulsividad y con menor afectación de la función ejecutiva, a excepción de la memoria de trabajo. Este subtipo es proporcionalmente más frecuente en chicas y está más frecuentemente asociado a los trastornos de ansiedad.

En algunos casos de TDAH que cursan con ansiedad, puede ser complicado diferenciar ambos trastornos. En general, los adultos no suelen identificar los síntomas emocionales en los niños, por lo que la entrevista con ellos será imprescindible: habrá que preguntar a los niños con TDAH sobre las cosas que les preocupan y sobre sintomatología física de ansiedad, teniendo en cuenta que un ambiente extraño, como una consulta médica, puede generar ansiedad y esta, a su vez, hiperactividad (que en este caso estaría más relacionada con la ansiedad que con el TDAH). Por otro lado, si detectamos problemas de ansiedad asociados a inatención y una vez mejorada la ansiedad no ha mejorado la inatención, deberíamos sospechar la existencia de un TDAH enmascarado por esta.

Tratar exclusivamente la sintomatología TDAH es generalmente insuficiente. Aunque durante tiempo se pensó que el tratamiento farmacológico con estimulantes no era una buena opción en la comorbilidad TDAH-Trastorno de ansiedad (se creía que eran peor tolerados y menos eficaces), el estudio del MTA⁽¹⁵⁾ demostró que no difería del tratamiento del TDAH asociado a otras comorbilidades. La recomendación general es empezar por el tratamiento del trastorno más intenso o que mayor repercusión tenga en el paciente. Si consideramos que el principal trastorno a tratar es el trastorno de ansiedad, utilizaremos un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), y si lo es el TDAH, se siguen considerando como primera línea de tratamiento los estimulantes (metilfenidato), aunque la atomoxetina (no estimulante), es también una buena alternativa por ser efectiva, tanto en los síntomas del TDAH como en los síntomas de ansiedad, pudiéndose considerar también de primera elección.

El tratamiento psicológico en niños y adolescentes con TDAH y trastorno de ansiedad es muy efectivo, incluso tanto como el tratamiento farmacológico considerado de primera elección. Este tratamiento debe ser de tipo cognitivo conductual, buscando incidir en la reestructuración de cogniciones ansiosas y de baja autoestima, en la exposición a las situaciones evitadas y en el manejo de la sintomatología física de ansiedad. También está indicado el tratamiento conductual en los padres, ya que ha resultado efectivo, tanto para los síntomas de TDAH como para los de ansiedad.

De este modo se recomienda que, si tras el tratamiento con estimulantes e iniciar tratamiento psicológico persisten síntomas comórbidos, habrá que asociar tratamiento con ISRS (Fig. 1).

Figura 1. Árbol de tratamiento del TDAH comórbido con ansiedad.

Comorbilidad con Trastorno de Tourette y de tics

Los tics son frecuentes en la edad infantil y el TDAH se asocia frecuentemente a los trastornos por tics; aunque suelen ser leves (y no necesitar tratamiento específico), existe una forma grave llamada Trastorno de Tourette. En casos graves, son útiles los alfa 2 agonistas y los neurolépticos.

Los tics son: movimientos o vocalizaciones repetitivos, coordinados, bruscos y rápidos, sin propósito aparente, parcialmente involuntarios, muy frecuentes en niños (aprox. 20% de niños escolares), con cierto carácter hereditario, con un curso fluctuante, y frecuentemente de intensidad leve-moderada (habitualmente no requieren tratamiento específico). Existe una forma más grave de trastorno por tics (múltiples tics crónicos, tanto motores como fónicos) llamada Trastorno de Tourette.

La etiología de estos trastornos todavía no está del todo clara, aunque se han detectado factores asociados, entre ellos: genéticos, neurobiológicos (mayor número de problemas durante el parto), ambientales-autoinmunitarios (asociados a PANDAS) y psicológicos (la ansiedad puede empeorar estos trastornos). Se cree que se originan por una alteración en las vías dopaminérgicas de los ganglios basales y vía córtico-estriado-tálamo-cortical.

Se calcula que un 10-30% de los niños con TDAH tienen tics y un 38-75% de los pacientes con tics padecen un TDAH. Los tics tienden a mejorar en la adolescencia, aunque no ocurre lo mismo con el TDAH. La comorbilidad del TDAH con un trastorno de tics puede empeorar su funcionamiento y la aparición de problemas de conducta es frecuente.

En el tratamiento de los tics, es importante considerar que el primer paso es realizar una buena psicoeducación, tanto para el paciente como para los padres y profesores. Dado que la gravedad suele ser leve-moderada, es infrecuente la necesidad de un abordaje farmacológico de estos. De ser necesario, se aconseja iniciar con alfa 2 agonistas adrenérgicos (clonidina o guanfacina) o antagonistas dopaminérgicos (neurolépticos como: risperidona, aripiprazol, haloperidol, pimozida…).

Como en todos los casos, será importante realizar un tratamiento adecuado del TDAH. Aunque el uso de estimulantes ha sido muy debatido (se creía que incrementaban la presencia de tics), actualmente hay datos que indican que los tics no empeoran con estimulantes, por lo que son una alternativa adecuada en estos pacientes.

Otra opción pasa por utilizar la atomoxetina, que ha demostrado ser eficaz en los síntomas del TDAH sin empeorar los tics.

Incluso, hay evidencia de que la Clonidina puede mejorar síntomas de TDAH (especialmente la hiperactividad y la impulsividad) y de los tics. Esta mejoría global es mayor si se asocia clonidina con metilfenidato, pero siempre habrá que descartar: problemas cardiovasculares antes del inicio farmacológico, realizar un ECG previo a su uso y realizar controles periódicos de tensión arterial.

Comorbilidad con Trastorno por Uso de Sustancias (TUS)

La comorbilidad del TDAH con TUS, es frecuente en aquellos casos que cursan con comorbilidades con trastornos conductuales, pero también incrementa el riesgo de esta comorbilidad en el TDAH no tratado en la infancia. Es muy importante en los TDAH, explorar correctamente el uso de sustancias, ya que este implica peor pronóstico. Este riesgo se minimiza con un buen tratamiento del TDAH.

El TDAH es un factor de riesgo de padecer TUS, de que el consumo de sustancias se inicie más temprano, de que progrese con mayor velocidad hacia un abuso o dependencia y de que estos trastornos se cronifiquen (tardan más tiempo en lograr la remisión). Y todavía más, la presencia de un TDAH comórbido con un TC en la infancia incrementa aún más el riesgo de padecer un TUS en la edad adulta. Por otro lado, la presencia de comorbilidad TDAH y TUS implica un mayor riesgo de padecer otra comorbilidad psiquiátrica (trastornos del humor, ansiedad). Es por este motivo que, el clínico debe estar siempre atento y explorar, ya desde la preadolescencia, el uso de sustancias de abuso en pacientes diagnosticados de TDAH.

La sustancia más utilizada es el tabaco y la sustancia ilegal más frecuente la marihuana. En la edad adulta, se ha evidenciado un mayor riesgo de consumos de cualquier sustancia (tanto alcohol y tabaco como: sustancias ilegales, como cannabis, cocaína, heroína…) en pacientes diagnosticados de TDAH.

Se ha demostrado que el correcto tratamiento del TDAH en la infancia, incluso con estimulantes, se asocia a un menor riesgo de consumo de sustancias (y la ausencia de tratamiento incrementa los riesgos) y en adultos, hay evidencias de que los psicoestimulantes no exacerban los consumos. Sin embargo, especialmente en jóvenes con TUS o TC, existe riesgo de un uso recreativo de los psicoestimulantes. Por este motivo, se aconseja en estos casos, el uso de atomoxetina o psicoestimulantes de liberación prolongada, que han demostrado ser seguros y eficaces, tanto para los síntomas del TDAH como para la prevención del TUS (incluso algún estudio habla de una mejoría en los consumos) y con buen tolerancia. Sin embargo, también se aconseja intervención a nivel psicológico, tanto para mejorar el TUS como para actuar sobre los síntomas del TDAH.

Comorbilidad con trastornos depresivos

El TDAH puede enmascarar una depresión, porque los síntomas pueden ser comunes. La comorbilidad del TDAH con depresión está también asociada a comorbilidades con trastornos conductuales e implica un mayor riesgo suicida. Es fundamental explorar los síntomas depresivos en estos pacientes. El abordaje terapéutico, en muchas ocasiones, requiere el tratamiento tanto del TDAH como del trastorno depresivo independientemente.

Alrededor de un 20-30% de los casos de TDAH en una población clínica, tiene un trastorno depresivo asociado^(16,17). Se calcula que el trastorno depresivo mayor es 5,5 veces más frecuente en jóvenes con TDAH que en los que no presentan este trastorno. En estos casos, los síntomas de TDAH pueden enmascarar la depresión, ya que esta puede cursar con un incremento de la irritabilidad, de la agresividad y de las conductas de riesgo (como consumo de sustancias o conductas peligrosas), en ocasiones, en el contexto de ideas de desesperanza o deseos de muerte. También pueden aparecer alteraciones del sueño y del apetito. La asociación de TDAH con trastornos depresivos está especialmente relacionada con la comorbilidad con trastornos de conducta.

Hay autores que señalan, que podría haber una causa genética común al TDAH y a los trastornos depresivos. Por otro lado, las condiciones adversas de las personas con TDAH, como: el estrés escolar, el bajo rendimiento académico, las dificultades que presentan en habilidades sociales…, incrementan la vulnerabilidad a sufrir síntomas depresivos. Si estos son secundarios al TDAH, es posible que mejoren simplemente con un tratamiento adecuado de este trastorno, sin precisar un tratamiento específico. Síntomas como: problemas de concentración, sintomatología neurovegetativa o irritabilidad, aparecen tanto en TDAH como en depresión y no son suficientes para diferenciarlos. En cambio, el retraimiento social, la anhedonia, las cogniciones depresivas, las ideas de muerte y el retraso psicomotor son discriminativos e indican que el TDAH está asociado a un cuadro depresivo.

En este sentido, será fundamental, explorar síntomas como: irritabilidad, pérdida de interés en actividades placenteras y en la socialización, así como la aparición de ideas de muerte, para diagnosticar trastornos depresivos comórbidos. Este último punto (evaluar de forma sistemática el contenido suicida, planes para realizarlo e ideas de desesperanza respecto al futuro) resulta especialmente importante en la población adolescente con TDAH, depresión comórbida y trastornos conductuales asociados, dado que las conductas suicidas e intentos consumados son más frecuentes en esta población.

Otro dato relevante es que, como ya se ha comentado previamente, los niños con TDAH tienden a sobreestimar sus capacidades en competencias sociales y no suelen identificar los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad en ellos mismos (será relevante preguntar a padres y profesores sobre síntomas TDAH); en cambio, son los que mejor identifican los síntomas ansiosos y depresivos⁽¹⁸⁾.

Respecto al tratamiento, y de manera similar a la comorbilidad con el trastorno ansioso, será conveniente realizar una correcta evaluación del cuadro clínico y decidir si prevalece el TDAH o el trastorno depresivo (si los síntomas depresivos son relevantes, existen planes de suicidio, hay importante afectación del hambre o del sueño…). En el primer supuesto, debería iniciarse un psicoestimulante o atomoxetina, y evaluar si ha sido eficaz tanto para los síntomas de uno y otro trastorno. Si solo mejora el TDAH, habrá que plantearse añadir un ISRS (por ejemplo: fluoxetina 10-20 mg/día o sertralina 50-200 mg/día). Si tras añadir el psicoestimulante empeoran estos trastornos, se deberá retirar. Los psicoestimulantes no están contraindicados en pacientes con un trastorno depresivo. En el caso de que el trastorno depresivo sea severo, será necesario considerar un ingreso hospitalario o bien comenzar con un tratamiento combinado de ISRS y estimulantes.

También, se recomienda asociar un tratamiento específico con terapia cognitivo-conductual para tratar la sintomatología depresiva y del TDAH.

Independientemente del tratamiento farmacológico seleccionado, será fundamental realizar psicoeducación a los padres sobre sintomatología que pudiese aparecer (empeoramiento del estado del ánimo, síntomas de manía o ideas de suicidio) y realizar un seguimiento estrecho de esta.

Comorbilidad con Trastorno Bipolar (TB)

El TB es un trastorno grave y crónico. En ocasiones, puede estar asociado a TDAH, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento, y empeora la evolución. Se deberá tratar el TDAH cuando el paciente esté eutímico.

El TB es un trastorno grave del humor de probable origen genético, crónico y recurrente, caracterizado por la presencia de episodios depresivos y de manía o hipomanía (pueden ocurrir también episodios mixtos, en los que aparezcan síntomas de ambos tipos). Está descrito que entre el 50-60% de los casos de TB sufren el primer episodio antes de los 18 años, siendo más frecuente el inicio con un episodio depresivo (y cuanto más precoz es el inicio, más probable es que sea así), cosa que dificulta el diagnóstico.

Aunque inicialmente, se pueden presentar síntomas similares en TDAH y TB, la intensidad, la evolución y sus características asociadas, hacen que estos trastornos sean distinguibles. Sin embargo, existe una pequeña proporción de pacientes con comorbilidad en ambos trastornos. Como sucede con otros, esta comorbilidad dificulta el diagnóstico y el tratamiento⁽¹⁹⁾, y se asocia a una peor evolución. Esta comorbilidad es más frecuente en el TDAH combinado, en pacientes con más síntomas del TDAH, peor funcionamiento global y mayor comorbilidad psiquiátrica.

En el tratamiento se recomienda, si la comorbilidad TDAH y TB es clara, tratar inicialmente el TB (ya sea con estabilizadores del estado del ánimo o con neurolépticos de segunda generación) y, una vez lograda la eutimia, añadir un estimulante. Hay que tener en consideración que los neurolépticos atípicos son tan eficaces como los estabilizadores del humor en la manía aguda, aunque se toleran peor en niños y adolescentes (especialmente en lo que refiere a incremento de peso, hiperprolactinemia y somnolencia).

Comorbilidad con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA)

El DSM-5 ha introducido cambios importantes en la clasificación de los TEA, reconociendo la comorbilidad con el TDAH. La disfunción ejecutiva de ambos trastornos tiene un patrón distinto y sumatorio. Los estimulantes son efectivos en aproximadamente un 60% de los casos comórbidos de TDAH y TEA, pero en el otro 40% provocan efectos secundarios relevantes. Siempre es importante utilizar los estimulantes con precaución en esta población.

Los TEA son un grupo de trastornos del neurodesarrollo con gran variabilidad clínica (según la gravedad de los síntomas, el nivel cognitivo, las comorbilidades y la edad de presentación), en los que se afecta la interacción y comunicación social, aparecen intereses restringidos y conductas estereotipadas y repetitivas, intolerancia al cambio en sus rutinas y ambiente, y comportamientos sensoriales inusuales y estereotipados.

A pesar de que el DSM-IV-TR no lo reconocía, la reciente aparición del DSM-5 recoge como posible, la comorbilidad del TDAH y los TEA; además, propone un cambio de terminología de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) al TEA (Trastornos del Espectro del Autismo), que incluye las anteriores categorías del DSM-IV (autismo, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no específico).

Más del 70% de los casos de TEA presentan comorbilidad con uno o más trastornos psiquiátricos (esta asociación supone una de las causas más frecuentes de agresividad y problemas de conducta), siendo el TDAH uno de los trastornos más frecuentemente asociados.

Tanto el TDAH como los TEA presentan alteraciones de la función ejecutiva, aunque con matices distintos: si en los TEA es más frecuente observar alteraciones en la flexibilidad cognitiva y en la abstracción, en el TDAH se altera la inhibición cognitiva (presentando distractibilidad ante diferentes estímulos) y la memoria de trabajo y operativa.

Entre el 30 y el 50% de los pacientes con TEA asocian sintomatología del TDAH (aunque no lleguen a cumplir todos los criterios), como por ejemplo: hiperactividad motora, impulsividad o distractibilidad. Esta comorbilidad supone mayores dificultades de adaptación funcional. La comorbilidad es especialmente complicada de detectar en los casos llamados TEA de alto funcionamiento (con síntomas propios de los TEA con capacidad cognitiva normal), puesto que esta sintomatología pasa más desapercibida.

En lo que se refiere al tratamiento, suelen resultar indispensables, tan pronto como sea posible, las intervenciones psicoeducativas generalizadas cognitivo-conductuales útiles en los TEA (como la estructura, el apoyo visual y las contingencias positivas), las adaptaciones curriculares y el apoyo de profesionales especializados.

No existe un tratamiento farmacológico específico para tratar los TEA, pero el tratamiento farmacológico con estimulantes para el TDAH se ha demostrado efectivo, al menos, en un 60% de los casos asociados a TEA. En un 40%, pueden presentar efectos secundarios de irritabilidad, agitación, insomnio e incluso agresividad, por lo que el uso de estimulantes en esta comorbilidad debe utilizarse con precaución, empezando siempre con una pequeña dosis de estimulantes para excluir aquellos casos en los el fármaco provoque efectos secundarios. La atomoxetina también es un fármaco efectivo en esta comorbilidad, como lo es la clonidina y la guanfacina⁽²⁰⁾ (Tabla III).

Comorbilidad con trastornos del aprendizaje

El tratamiento del TDAH es de gran utilidad en pacientes con comorbilidad con trastornos de aprendizaje, aunque se debe asociar con reeducaciones y adaptaciones escolares para evitar el fracaso escolar.

Los trastornos del aprendizaje son trastornos de base neurobiológica que suceden en niños con inteligencia normal. Se ha hallado una fuerte carga hereditaria en la presentación de estos trastornos. Cabe tener presente que persisten a lo largo de toda la vida, aunque con repercusión y manifestaciones distintas en función de la etapa vital.

Representan una de las principales comorbilidades del TDAH; de modo que, aproximadamente un 20-40% de los pacientes con TDAH tienen un trastorno del aprendizaje. Además, ambos trastornos son causa frecuente de bajo rendimiento escolar, por lo que deberá realizarse el diagnóstico diferencial.

Por ejemplo, en el caso de la dislexia (el trastorno del aprendizaje más prevalente y mejor conocido), un 25% de los niños con dislexia sufren también un TDAH.

No existen pruebas médicas específicas para el diagnóstico, así como tampoco se recomienda realizar ninguna prueba de neuroimagen o función cerebral (EEG, neuroimagen funcional…). Así pues, las herramientas diagnósticas son: una buena anamnesis y un estudio neuropsicológico dirigido (que incluya una evaluación concreta de los aprendizajes).

Por otro lado, conviene tener en cuenta que la asociación de estos trastornos a un TDAH suele empeorar el rendimiento académico. Por este motivo, es esencial el realizar un tratamiento adecuado del TDAH y, si es necesario, iniciar un tratamiento farmacológico adecuado.

En lo referente a los trastornos del aprendizaje, el tratamiento se basa en dos pilares:

1. Las reeducaciones: ayuda directa al niño para mejorar la lecto-escritura y/o desarrollo de estrategias compensatorias para avanzar en los aprendizajes. Esta reeducación debe ser precoz, aunque en algunas situaciones el diagnóstico no esté del todo establecido, y adecuada a la edad del paciente.

2. Las adaptaciones escolares o acomodaciones: facilidades que se deben ofrecer a los alumnos con trastornos del aprendizaje para que puedan progresar a pesar de sus dificultades. Estas adaptaciones deberán ser individualizadas, facilitando tiempo extra y la optimización del tiempo de estudio, y evitando poner en evidencia sus limitaciones o ridiculizarlos. Las adaptaciones deben realizarse no solo en el material de aprendizaje y estudio, sino también en los exámenes y pruebas de evaluación.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.* Lingineni RK, Biswas S, Ahmad N, Jackson BE, Bae S, Singh KP. Factors associated with attention deficit/hyperactivity disorder among US children: results from a national survey. BMC Pediatr. 2012; 12:50.

2. Barkley RA, Knouse LE, Murphy KR. Correspondence and disparity in the self- and other ratings of current and childhood ADHD symptoms and impairment in adults with ADHD. Psychol Assess. Junio de 2011; 23(2): 437-46.

3. Escobar R, Soutullo CA, Hervás A, Gastaminza X, Polavieja P, Gilaberte I. (2005).Worse quality of life for children with newly diagnosed attention-deficit/hyperactivity disorder, compared with asthmatic and healthy children. (2005). Pediatrics. Sep; 116(3): 364-369.

4. Caron C, Rutter M. Comorbidity in child psychopathology: concepts, issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry. Noviembre de 1991; 32(7): 1063-80.

5.** Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB, et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Febrero de 2001; 40(2): 147-58. Resultados del estudio más importante realizado en los EEUU sobre TDAH y tratamiento.

6.** Larson K, Russ SA, Kahn RS, Halfon N. Patterns of comorbidity, functioning, and service use for US children with ADHD, 2007. Pediatrics. Marzo de 2011; 127(3): 462-70.

7. Jacob CP, Romanos J, Dempfle A, Heine M, Windemuth-Kieselbach C, Kruse A, et al. Co-morbidity of adult attention-deficit/hyperactivity disorder with focus on personality traits and related disorders in a tertiary referral center. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc. 1 de septiembre de 2007; 257(6): 309-17.

8.* Loeber R, Burke J.D. Lahey B.B, Winters A, Zera M. Oppositional Defiant and Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Diciembre de 2000; 39(12): 1468-84.

9.** Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Febrero de 2006; 45(2): 192-202.

10. Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfusdottir ID, Young S. An epidemiological study of ADHD symptoms among young persons and the relationship with cigarette smoking, alcohol consumption and illicit drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1 de marzo de 2012; 53(3): 304-12.

11. Thapar A, Harrington R, McGuffin P. Examining the comorbidity of ADHD-related behaviours and conduct problems using a twin study design. Br J Psychiatry. Septiembre de 2001; 179: 224-9.

12. Patterson GR, Degarmo DS, Knutson N. Hyperactive and antisocial behaviors: Comorbid or two points in the same process? Development and Psychopathology. Marzo de 2000; null(01): 91-106.

13. Cluster-randomized, controlled 12-month trial to evaluate the effect of a parental psychoeducation program on medication persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Montoya A, Hervás A, Fuentes J, Cardo E, Polavieja P, Quintero J, Tannock R. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Jun 13; 10: 1081-92.

14.* Tannock, R. ADHD with anxiety disorders. ADHD comorbidities: Handbook for ADHD complications in children and adults. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2009. p. 131-55.

15. Klein RG, Mannuzza S, Bazanis E, Hutchison JA, Lashua EC, Castellanos FX. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. Diciembre de 1999; 56(12): 1073-86.

16.** Barkley RA, Murphy KR. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. Guilford Press; 2006. 786 p.

17.* Barkley RA. Global issues related to the impact of untreated attention-deficit/hyperactivity disorder from childhood to young adulthood. Postgrad Med. Septiembre de 2008; 120(3): 48-59.

18. Caci H, Doepfner M, Asherson P, Donfrancesco R, Faraone SV, Hervás A, Fitzgerald M. (2013) Daily life impairments associated with self-reported childhood/adolescent attention-deficit/hyperactivity disorder and experiences of diagnosis and treatment: Results from the European Lifetime Impairment Survey. Eur Psychiatry. 2013 Dec 16. pii: S0924-9338(13) 00439-2.

19. State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober M, DeAntonio M, Hwang S, et al. Chart review of the impact of attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium in adolescent mania. J Clin Psychiatry. Agosto de 2004; 65(8): 1057-63.

20. Hervás A, Huss M, Johnson M, Mcnicholas F, van Stralen J, Sreckovic S, Lyne A, Bloomfield R, Sikirica V; Robertson B. (2014). Efficacy and safety of extended-release guanfacine hydrochloride in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled, phase III trial. Aproved for publication in European Neuropsychopharmacology Journal.

Bibliografía recomendada

- Lingineni RK, Biswas S, Ahmad N, Jackson BE, Bae S, Singh KP. Factors associated with attention deficit/hyperactivity disorder among US children: results from a national survey. BMC Pediatr. 2012; 12:50.

Estudio epidemiológico sobre el TDAH en población americana.

- Barkley RA, Knouse LE, Murphy KR. Correspondence and disparity in the self- and other ratings of current and childhood ADHD symptoms and impairment in adults with ADHD. Psychol Assess. Junio de 2011; 23(2): 437-46.

Estudio que indica las dificultades de identificar los síntomas de TDAH del adulto, tanto en la edad adulta como retrospectivamente, lo que cambia, según quien sea el informador, la prevalencia del TDAH en el adulto.

- Escobar R, Soutullo CA, Hervás A, Gastaminza X, Polavieja P, Gilaberte I. (2005). Worse quality of life for children with newly diagnosed attention-deficit/hyperactivity disorder, compared with asthmatic and healthy children. (2005). Pediatrics. Sep; 116(3): 364-369.

Estudio sobre la calidad de vida en niños con TDAH comparado con niños con asma.

- Caron C, Rutter M. Comorbidity in child psychopathology: concepts, issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry. Noviembre de 1991; 32(7): 1063-80.

Revisión sobre el concepto de comorbilidad en las diferentes psicopatologías del niño y adolescente y las diferentes estrategias para explorarlo.

- Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB, et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Febrero de 2001; 40(2): 147-58.

Resultados del estudio más importante realizado en los EEUU sobre TDAH y tratamiento.

- Jacob CP, Romanos J, Dempfle A, Heine M, Windemuth-Kieselbach C, Kruse A, et al. Co-morbidity of adult attention-deficit/hyperactivity disorder with focus on personality traits and related disorders in a tertiary referral center. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc. 1 de septiembre de 2007; 257(6): 309-17.

Estudio sobre la comorbilidad del TDAH en adultos con trastornos de personalidad.

- Loeber R, Burke J.D. Lahey B.B, Winters A, Zera M. Oppositional Defiant and Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Diciembre de 2000; 39(12): 1468-84.

Revisión importante de la comorbilidad del TDAH con trastornos de conducta.

- Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Febrero de 2006; 45(2): 192-202.

Estudio muy relevante sobre las consecuencias en adultos jóvenes de la hiperactividad en la infancia.

- Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfusdottir ID, Young S. An epidemiological study of ADHD symptoms among young persons and the relationship with cigarette smoking, alcohol consumption and illicit drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1 de marzo de 2012; 53(3): 304-12.

Estudio de prevalencia del TDAH en adolescentes con consumo de drogas legales e ilícitas.

- Thapar A, Harrington R, McGuffin P. Examining the comorbidity of ADHD-related behaviours and conduct problems using a twin study design. Br J Psychiatry. Septiembre de 2001; 179: 224-9.

Estudio utilizando una población de gemelos sobre el origen genético de ambos trastornos.

- Patterson GR, Degarmo DS, Knutson N. Hyperactive and antisocial behaviors: Comorbid or two points in the same process? Development and Psychopathology. Marzo de 2000; null(01): 91-106.

Otro estudio analizando la comorbilidad del TDAH con trastornos de conducta y si son trastornos separados o un tipo más severo de TDAH.

- Cluster-randomized, controlled 12-month trial to evaluate the effect of a parental psychoeducation program on medication persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Montoya A, Hervás A, Fuentes J, Cardo E, Polavieja P, Quintero J, Tannock R. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Jun 13; 10: 1081-92.

Estudio multicéntrico caso-control de un programa de psicoeducación para padres de hijos con TDAH.

- Tannock, R. ADHD with anxiety disorders. ADHD comorbidities: Handbook for ADHD complications in children and adults. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2009. p. 131-55.

Buena revisión de la comorbilidad de TDAH con ansiedad.

- Klein RG, Mannuzza S, Bazanis E, Hutchison JA, Lashua EC, Castellanos FX. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. Diciembre de 1999; 56(12): 1073-86.

Resultados del estudio más importante del tratamiento del TDAH, el MTA y los resultados de la primera fase de estudio randomizado.

- Barkley RA, Murphy KR. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. Guilford Press; 2006. 786 p.

Excelente libro, completo sobre el TDAH.

- Caci H, Doepfner M, Asherson P, Donfrancesco R, Faraone SV, Hervás A, Fitzgerald M. (2013) Daily life impairments associated with self-reported childhood/adolescent attention-deficit/hyperactivity disorder and experiences of diagnosis and treatment: Results from the European Lifetime Impairment Survey. Eur Psychiatry. 2013 Dec 16. pii: S0924-9338(13) 00439-2.

Estudio del funcionamiento como adultos de aquellos diagnosticados de TDAH en la infancia.

- State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober M, DeAntonio M, Hwang S, et al. Chart review of the impact of attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium in adolescent mania. J Clin Psychiatry. Agosto de 2004; 65(8): 1057-63.

Estudio sobre el tratamiento de la comorbilidad de TDAH con trastorno bipolar.

- Hervás A, Huss M, Johnson M, Mcnicholas F, van Stralen J, Sreckovic S, Lyne A, Bloomfield R, Sikirica V; Robertson B. (2014). Efficacy and safety of extended-release guanfacine hydrochloride in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled, phase III trial. Aproved for publication in European Neuropsychopharmacology Journal.

Estudio de la eficacia de la guanfacina en el tratamiento del TDAH.

Temas de FC

C. Soutullo Esperón*, M.J. Álvarez Gómez**

*Director, Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra.

**Pediatra, Centro Salud de Mendillorri, Atención Primaria, Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea, Pamplona, Navarra.

Palabras clave: TDAH; Metilfenidato; Lisdexanfetamina; Estimulantes; Atomoxetina.

Key words: ADHD; Methylphenidate; Lisdexamfetamine; Stimulants; Atomoxetine.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 634-642

Tratamiento farmacológico del TDAH basado en la evidencia

Tratamiento farmacológico del TDAH

En España están aprobadas para el TDAH: estimulantes y atomoxetina.

El tratamiento del TDAH tiene 3 partes principales: 1) psicoeducación y manejo conductual; 2) apoyo académico; y 3) tratamiento farmacológico. En España están aprobadas para niños y adolescentes con TDAH: estimulantes (Metilfenidato y lisdexanfetamina) y no estimulantes (Atomoxetina)⁽¹⁾
(Tabla I).

Estimulantes (Metilfenidato y lisdexanfetamina)

Los estimulantes son seguros y eficaces en el TDAH, su mecanismo de acción es elevar la dopamina y noradrenalina cerebral, principalmente inhibiendo su recaptación en la sinapsis.

Definición e introducción

Los “estimulantes”, o simpaticomiméticos elevan el nivel de alerta y actividad del Sistema Nervioso Central y tienen una estructura y acción similar a las catecolaminas (dopamina [DA] o noradrenalina [NA]). En España hay dos clases de estimulantes aprobados para el TDAH:

1. Metilfenidato (MTF).

2. Anfetaminas: lisdexanfetamina (LDX)^(1,2).

Farmacocinética: absorción, vida media y eliminación

Se administran por vía oral, se absorben por vía gastrointestinal y al ser lipofílicos cruzan rápidamente la barrera hematoencefálica. El MTF de liberación inmediata tiene una vida media más corta que la dextroanfetamina, alcanza su pico plasmático en 1-2 horas y tiene una vida media de 3-6 horas. Su efecto terapéutico empieza en 30-60 minutos, alcanza su pico de efecto terapéutico en 1-2 horas, y se disipa 2-6 horas después, por lo que su efecto terapéutico dura unas 4-6 horas⁽¹⁾. El MTF se metaboliza por desesterificación en el hígado al metabolito inactivo ácido ritalínico y el 100% se elimina en 12-24 horas, el 90% en la orina. El metabolismo del MTF no parece afectarse por inhibidores del citocromo p450⁽¹⁾.

Farmacodinámica: mecanismo, sitio de acción y eficacia de los estimulantes

Los estimulantes bloquean el transportador y así la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) y, también, aumentan la liberación de NA y DA al espacio intersináptico. La anfetamina inhibe la recaptación, estimula la liberación, impide el almacenamiento en las vesículas de DA y NA, y revierte la dirección de acción del transportador, sacando activamente DA (y NA) a la sinapsis.

Elevan DA en el estriado, que media efectos motores, elevan DA en el nuccleus accumbens, que media los posibles efectos de recompensa, y elevan DA en el córtex prefrontal, que media los efectos terapéuticos beneficiosos sobre atención y memoria⁽¹⁾. El 60-75% de los casos de TDAH responden favorablemente al tratamiento con MTF, además de mejorar las características principales: hiperactividad, inatención e impulsividad, también mejora la función social y cognitiva, y la agresividad. El tamaño del efecto del MTF es de 0,9 a 1⁽³⁾ (Tabla II).

Metilfenidato (MTF)

El MTF se presenta en forma de liberación inmediata ([Rubifén®] y [Medicebrán®]), en cápsulas de liberación modificada en pellets 50:50 [Medikinet®], y 30:70 [Equasym®], en la forma de liberación prolongada por sistema osmótico OROS®-Metilfenidato 22:78 [Concerta®], y la forma genérica Metilfanidato Sandoz® en tabletas^(4,5). La dosis eficaz en niños suele estar entre 1 y 2 mg por kilo de peso y día, pero debe ajustarse individualmente, subiendo de forma gradual, cada pocos días⁽¹⁾ (Tabla III).

Metilfenidato de liberación inmediata (Rubifén®y Medicebrán®). Disponible en comprimidos de 5, 10 y 20 mg, la dosis de MTF de liberación inmediata (Rubifén®) se puede ajustar finamente al poder partirse las pastillas y dosificar varias veces al día. Sin embargo, el efecto dura 4-6 horas y requiere de múltiples dosis a lo largo de día (al menos 2 y casi siempre 3). A veces, se nota la disminución del efecto terapéutico unas 5 horas después de la última dosis (efecto rebote). El precio es el más bajo de los tres metilfenidatos. El MTF de liberación inmediata se ajusta con incrementos semanales de 5 mg/toma hasta llegar a la dosis eficaz y debe darse dos o tres veces al día^(1-3).

Metilfenidato cápsulas de liberación modificada 50:50 (Medikinet®). Disponible en España desde 2007, son cápsulas rellenas con 2 tipos de gránulos (pellets) de MTF: 50% de liberación inmediata y 50% de liberación prolongada, con 8 horas de efecto. Hay cápsulas de 5, 10, 20, 30 y 40 mg que se administran una vez al día, con una equivalencia de 1:1 con el MTF de liberación inmediata. Las cápsulas se pueden abrir y espolvorearse en alimentos semisólidos en niños que no saben tragar cápsulas^(1-3).

Metilfenidato cápsulas de liberación modificada 30:70 (Equasym®). Disponible en España desde 2013. 30% se libera inmediatamente y 70% en las siguientes 8 horas. Las cápsulas también, al igual que el MPH 50:50, se pueden abrir y espolvorear en comida para niños que no sepan tragar. Está disponible en cápsulas de 10, 20, 30, 40 y 50 mg. Tiene una equivalencia de 1:1 con el metilfenidato de liberación inmediata y con el metilfenidato de liberación prolongada 50:50 (Medikinet®)^(1-3).

Metilfenidato liberación prolongada-OROS® 22:78 (Concerta®). Disponible en España desde 2004, la forma OROS®-Metilfenidato que se administra una vez al día. Es una cápsula recubierta de MTF (22% de liberación inmediata) y rellena de 78% de MTF que se libera lentamente a lo largo del día, por lo que tiene la ventaja de que solo se toma el tratamiento por la mañana (una vez al día). El Metilfenidato-OROS solo se administrarse por la mañana, por su efecto de 12 horas. La cápsula debe tragarse entera, nunca partirla, ni intentar disolverla en agua, ni machacarla, porque se inutilizaría el sistema de liberación prolongada. Se presenta en cápsulas de 18, 27, 36 y 54 mg. Se recomienda iniciar el tratamiento con 18 mg/día e ir subiendo la dosis en incrementos semanales de 18 mg hasta ajuste de dosis según la respuesta, la tolerabilidad y el peso del paciente. Como no es necesario administrarlo en el colegio, los padres lo prefieren frente al MTF administrado dos o tres veces al día. Además de un manejo más sencillo y mejor adherencia al tratamiento, evita la estigmatización del niño por otros compañeros al poder tomarlo en casa^(1-3). Desde 2014, hay un genérico en teoría bioequivalente a Concerta®, el Metilfanidato-Sandoz®, en cápsulas de 36 y 54 mg, pero el sistema de liberación no es OROS (Osmótico). Cuando se realice un cambio de un medicamento a un genérico, debe evaluarse si el efecto es igual, y si no fuera así, volver al medicamento original.

Las formulaciones de liberación prolongada evitan el efecto rebote y pueden producir menos sensación de tristeza, al no tener un pico plasmático tan elevado. La equivalencia de dosis entre MTF-OROS y MTF de liberación inmediata (LI) no es exactamente 1:1, por lo que una dosis de 18 mg de MTF-OROS equivale aproximadamente a algo menos de 15 mg/día de MTF-LI (LI), 27 mg a algo menos de 20 mg de MTF-LI, 36 mg a algo menos de 25 mg de MTF-LI, 54 mg a algo menos de 40 mg de MTF-LI, y 72 mg a algo menos de 50-55 mg/día^(1-3).

Lisdexanfetamina (Elvanse®)

Disponible en España desde 2014, lisdexanfetamina (LDX) es una forma de dextroanfetamina conjugada con el aminoácido lisina, un pro-fármaco de dextroanfetamina que es inactivo fuera del cuerpo humano. Tras ser administrada, se absorbe a la sangre y por acción de las enzimas en la pared del eritrocito se separa la dexanfetamina de la lisina, activándose la medicación. LDX ofrece mejor protección contra una sobredosis de anfetamina y ofrece protección contra un uso indebido de la medicación por personas que no son el paciente^(1-6). LDX está aprobada en España como parte de un programa de tratamiento integral para el TDAH en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo con metilfenidato se considera clínicamente inadecuada⁽⁷⁾. Está disponible en cápsulas de 30, 50 y 70 mg/día que se pueden abrir y disolver en agua, para niños que no saben tragar cápsulas. Se recomienda empezar con 30 mg/día 1 semana, luego 50 mg/día 1 semana, y luego 70 mg/día, y valorar la respuesta. En niños pequeños, la dosis eficaz suele ser la de 30 mg, en niños más mayores, de 50, y en adolescentes, de 70 mg/día.

Tolerabilidad y efectos adversos de los estimulantes

Los efectos adversos más frecuentes de los estimulantes son: insomnio de conciliación, disminución del apetito, cefaleas, y nerviosismo.

Un principio básico de la psicofarmacología pediátrica es el correcto manejo de los efectos adversos. Los estimulantes están asociados con varios efectos secundarios “menores” (potencialmente molestos pero no graves), en un 10%-15% de los niños tratados. Los efectos adversos más frecuentes son: insomnio de conciliación, disminución del apetito, cefaleas, y nerviosismo. Estos efectos suelen ser leves y si causan problemas, generalmente responden a cambios en la dosis o en el horario de toma de la medicación^(1-5).

Si la disminución del apetito produce descenso del peso, es recomendable reforzar la merienda y la cena, porque la disminución del apetito es más intensa al mediodía. También se pueden usar suplementos energéticos (batidos o barritas)^(1-5).

A pesar de la preocupación sobre la posible asociación de los estimulantes con déficits en el crecimiento por la disminución del apetito, no se han identificado alteraciones neuro-hormonales que justifiquen alteraciones en el crecimiento. El TDAH aunque no esté tratado, puede asociarse a retrasos constitucionales del crecimiento que se normalizan al final de la adolescencia. En el seguimiento a largo plazo en el estudio MTA, la afectación sobre peso y talla se da solo en los primeros tres años de tratamiento, sin supresión adicional y con una disminución de la talla de 1,23 cm/año y la del peso de 2,48 kg/año, con una repercusión de solo 2 cm en detrimento de la talla final. Se debe monitorizar el peso, la talla y la velocidad de crecimiento, en todos los niños que reciban estimulantes, y considerar remitirlos al endocrinólogo pediátrico si se sospeche una reducción de la velocidad de crecimiento^(1-5).

El efecto rebote consiste en el empeoramiento brusco de los síntomas 3-5 horas después de haber recibido la última dosis, debido a una bajada del efecto. Se trata dando dosis de liberación inmediata varias veces al día, y a las 5 pm, o con formulaciones de liberación prolongada^(1-5).

El 25-50% de los niños con TDAH tienen problemas de sueño previos al tratamiento. Si el paciente tiene insomnio secundario a la medicación, puede usarse melatonina hasta 5 mg/día unas 2 horas antes de acostarse⁽⁸⁾.

Tics. La presencia de un trastorno por tics o de Tourette no contraindica el uso de estimulantes, aunque estos pueden empeorar los tics en algunos pacientes que los tenían previamente. Los tics son más frecuentes en niños con TDAH que en los controles sanos, y la edad de inicio del TDAH es anterior a la de los tics, que suelen remitir antes que el TDAH^(1-5). Si aparecen tics relacionados con el tratamiento, debemos:

• Investigar si los tics están realmente relacionados con el estimulante.

• Disminuir la dosis de estimulante y, si no ceden, interrumpir el tratamiento.

• Valorar cambiar el estimulante por atomoxetina^(1-3).

Seguridad cardiaca. A pesar de la alarma reciente por la posible inducción de arritmias por los estimulantes, hasta ahora el beneficio del tratamiento con estimulantes en los niños y adolescentes es muy superior al riesgo de no aplicarlo. Ni los estudios publicados, ni la práctica clínica, ni los datos epidemiológicos han indicado ni indican riesgo alguno superior al de la población general, en cuanto al uso de los fármacos mencionados en relación con problemas cardiovasculares, incluido el riesgo de muerte súbita. La incidencia de muerte súbita en población infantil general es de 1,2-1,3 /100.000/año y la incidencia de muerte súbita en niños TDAH tratados es de 0,2-0,5/100.000/año⁽⁹⁾. No es necesario realizar ECG previo al tratamiento, ni como monitorización en niños que estén tomando estimulantes. En niños con cardiopatías o arritmias conocidas debe tenerse precaución. Debemos preguntar sobre síntomas cardiovasculares (síncopes, mareos, palpitaciones, taquicardia, dolor en el pecho o dificultad para respirar, en reposo o cuando el niño hace ejercicio). Si estos síntomas aparecen tras iniciar el tratamiento en reposo o durante el ejercicio del niño, deberíamos consultar con un cardiólogo pediátrico, para realizar una ecografía cardiaca (ecocardiograma) y una ecocardiografía de stress (en ejercicio), ya que un ECG normal no descarta el problema. El ejercicio intenso aumenta el riesgo de problemas cardíacos, por lo que aquellos niños que hagan deporte, especialmente si es de competición, deben ser vigilados más cuidadosamente, tomen o no medicación^{(1-5, 9, 10)}.

Efectos adversos infrecuentes

• Excepcionalmente, 1 de cada 1.000 pacientes en tratamiento con MTF, pueden tener síntomas psicóticos (ya que aumenta la actividad dopaminérgica cerebral), generalmente en pacientes con predisposición genética para un trastorno psicótico⁽¹⁰⁾.

• Los estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias⁽¹⁰⁾, pero un paciente puede utilizarlo a dosis superiores a las prescritas para obtener un efecto euforizante. Por ello, es importante valorar el riesgo de abuso por parte del paciente o de su familia, antes de prescribirlos, y usar formas de liberación prolongada que tienen menor riesgo de abuso, al no poder ser machacadas y tomadas por vía intravenosa o intranasal en caso de duda. Estudios recientes indican que la mayoría del mal-uso o abuso de estimulantes se realiza por jóvenes, no por su efecto euforizante, sino por sus efectos cognitivos, para estudiar.

No estimulantes en TDAH

La duración corta del efecto de los estimulantes, la falta de respuesta o los efectos adversos, así como el potencial de abuso y el estigma de tomar una medicación controlada, son razones para considerar los no-estimulantes.

Los estimulantes son muy seguros y eficaces, pero un 10-30% de los niños con TDAH no responden o no los toleran por efectos adversos. Los estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, pero los padres pueden tener reticencias sobre el uso de estimulantes. La duración corta del efecto de los estimulantes, la falta de respuesta o los efectos adversos, así como el potencial de abuso y el estigma de tomar una medicación controlada, son razones para considerar alternativas a los estimulantes en niños y adolescentes con TDAH. Por ahora, la única medicación no-estimulante aprobada en España para su uso en TDAH es atomoxetina^(1-5).

Atomoxetina

La atomoxetina (ATX) inhibe la recaptación de noradrenalina (NA). Es un fármaco de una clase diferente al MTF y las anfetaminas, eficaz en el tratamiento de niños (6-11 años), adolescentes (12-18 años) y adultos con TDAH. Está disponible en España desde 2007. Hasta finales de 2013 necesitaba un visado de inspección médica para poder tener cobertura por el Sistema Nacional de Salud, pero ahora no tiene ese requisito.

Mecanismo de acción y farmacocinética

La ATX inhibe muy selectivamente el transportador presináptico de NA, y así inhibe la recaptación de NA. Eleva los niveles de NA y dopamina (DA) en el córtex prefrontal, por lo que tiene un efecto beneficioso sobre el TDAH, pero no afecta los niveles de NA y DA en el nucleus accumbens (zona del cerebro que media la respuesta a sustancias de abuso) ni en el estriado (zona implicada en el control de movimientos y en los tics). Se absorbe bien tras su administración por vía oral, se metaboliza en el hígado por el citocromo P450 2d6, y se excreta en la orina. Su vida media plasmática es de unas 4 horas en metabolizadores rápidos, y de 19 horas en metabolizadores lentos (7% de los caucásicos/blancos y el 2% de los afro-americanos). Las medicaciones que inhiben el P450 2d6 como: fluoxetina, paroxetina y quinidina, elevan los niveles de ATX(^1-5,11).

Eficacia en TDAH

La eficacia de la ATX en niños (6-11 años) y adolescentes (12-18 años) con TDAH se ha demostrado en al menos 12 estudios doble-ciego controlados con placebo y en adultos. La dosis eficaz para la mayoría de los pacientes es de 1,2 mg/kg/día y hasta 1,8 mg/kg/día^(1-5,11).

Efectos adversos y toxicología

La ATX generalmente se tolera bien. Los efectos secundarios suelen ser leves, presentarse al principio del tratamiento y suelen mejorar a los pocos días/semanas. Inicialmente, se asocia a pérdida de peso leve (media: -0,6 kg), dolor abdominal, insomnio, irritabilidad, náuseas, vómitos, somnolencia diurna, tos y fatiga. Menos del 5% de los pacientes tuvo que suspender el tratamiento por efectos adversos en los estudios. No empeora los tics. Se ha descrito 1 caso (entre más de 4 millones de pacientes tratados) de elevación de enzimas hepáticas, que se normalizó al retirar el tratamiento (hepatitis tóxica).La ATX puede producir una ligera elevación del pulso (media: 7 pulsaciones/minuto) y de la tensión arterial diastólica (media: 2,1 mmHg). No alarga el intervalo QTc del ECG aun a las dosis más altas, por lo que no son necesarios ECG de rutina. Incluso en metabolizadores lentos, la medicación no se acumula ni produce efectos negativos o tóxicos^(1-5,11).

Está contraindicada y no debe administrarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y, si se ha usado un IMAO, debe esperarse 2 semanas antes de empezar ATX (y viceversa). Recientemente, se ha detectado que el 0,44% de los niños tratados con ATX tenían ideas de suicidio. Aunque ningún niño tomando ATX se ha suicidado y aunque esta frecuencia es inferior a lo esperable en la población general (del 11% al 30%), este síntoma debe tenerse en cuenta, pero probablemente no debería cambiar nuestras decisiones clínicas^(1-5,11).

Posología

La dosis eficaz para la mayoría de los pacientes es de 1,2 mg/kg/día. Se recomienda empezar con 0,5 mg/kg/día y tras una o dos semanas, según tolerabilidad, subir a 1,2 mg/kg/día. Se administra una vez al día, por la mañana, pero si se tolera mal, puede darse por la noche, o en dosis divididas, mañana y noche, aunque puede ser algo menos eficaz si se da solo por la noche. La administración junto con comidas ricas en grasas mejora la tolerabilidad con igual eficacia. Al producir mejoría de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad durante 24 horas, mejora la calidad de vida del niño y de su familia. Su acción homogénea y suave (sin altibajos y sin sensación de “subida”) durante el día y la posibilidad de administrarse en una sola toma, su ausencia de potencial de abuso, su ausencia de efecto negativo sobre el sueño y los tics, su efecto beneficioso en pacientes con comorbilidad con trastorno negativista desafiante y su perfil de tolerabilidad y seguridad son ventajas de ATX. Puede tardar hasta 12 semanas en llegar a su efecto beneficioso máximo, y que el porcentaje de pacientes que responden es algo menor que el del MTF^(1-5,11).

Agonistas adrenérgicos

Los agonistas alfa-2-adrenérgicos presinápticos, clonidina y guanfacina, modulan la liberación de NA actuando como agonistas parciales. Debido a sus efectos adversos, especialmente clonidina con efectos hipotensores y cardiovasculares, son fármacos más de uso por especialista y no en Atención Primaria. En EE.UU. están disponibles y aprobados para TDAH clonidina y guanfacina.

Otros fármacos no-estimulantes

Si ninguna de las medicaciones aprobadas para el TDAH ha sido eficaz, deben realizarse 3 estrategias:

1. Revisar el diagnóstico y considerar otras posibilidades.

2. Añadir terapia cognitivo-conductual.

3. Considerar medicaciones no aprobadas para el TDAH.

Si el paciente no responde, es recomendable remitirle a Pediatría de Atención Primaria, Neuropediatría, o Psiquiatría de un Centro de Salud Mental, a una unidad especializada en TDAH. Las medicaciones no aprobadas para el tratamiento del TDAH (bupropion, antidepresivos tricíclicos), tienen un nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad mucho menor y no han conseguido indicación para TDAH en ningún país. Se utilizan con frecuencia bupropion y antidepresivos tricíclicos. Los antipsicóticos y los antidepresivos ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) no son eficaces para los síntomas de TDAH^(1-5).

Conclusiones

• El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños en edad escolar, su prevalencia está en torno al 5% en todo el mundo.

• El tratamiento consiste en:

- Psicoeducación y manejo conductual.

- Apoyo académico.

- Tratamiento farmacológico.

• Las medicaciones aprobadas en España para niños y adolescentes con TDAH son:

- Estimulantes (Metilfenidato y lisdexanfetamina).

- No estimulantes (Atomoxe­tina).

• El tamaño del efecto de los estimulantes (alrededor de 1,0, rango: 0,7-1,8) es mayor que para ATX (0,7-0,8), aunque estas diferencias no son tan grandes en estudios largos de pacientes recién diagnosticados y sin tratamiento previo, por lo que pueden ser debidas a la metodología de los estudios. El rango del NNT (Número Necesario para Tratar) para las medicaciones en TDAH es de 1,9 a 5,3, superior al de otros fármacos para otros trastornos (antidepresivos o antipsicóticos).

• Las formas de liberación prolongada, acción media y larga, aunque con un coste económico mayor, ofrecen ventajas sobre las formas de acción corta, incluyendo: mayor adherencia, efecto más suave, gradual y estable a lo largo del día, menor estigmatización y menor riesgo de uso inadecuado o abuso de la mediación.

• Los efectos adversos de las medicaciones usadas en TDAH, generalmente son leves y transitorios, y aparecen al inicio y en los aumentos de dosis del tratamiento⁽¹¹⁾.

• Debe monitorizarse: peso, talla, tensión arterial y frecuencia cardiaca. No es necesario hacer un ECG, excepto en niños con síntomas cardiovasculares, que además deben ser evaluados por un cardiólogo⁽¹⁰⁾.

• Los fármacos para el TDAH no elevan el riesgo de eventos cardiovasculares serios (muerte súbita cardiaca, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular) en niños ni en adultos tratados en el presente o con tratamiento anterior⁽¹⁰⁾.

• Debemos evaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento tras un periodo largo de remisión completa de los síntomas. No debe pararse el tratamiento los fines de semana o en vacaciones, porque puede aumentar el riesgo de accidentes, impulsividad sexual, irritabilidad, falta de eficacia y peor tolerabilidad al pararlo y reiniciarlo frecuentemente.

• Entre los factores que condicionan la elección del tratamiento farmacológico del TDAH están: comorbilidad, efectos adversos potenciales (especialmente bajo apetito, insomnio, tics y potencial de abuso de la medicación), preferencia de los padres y del paciente, necesidad de acción a lo largo del día o en momentos concretos del día, necesidad de inicio rápido de acción, precio y necesidad de visado de la medicación (Tabla IV).

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria, por sus conocimientos sobre el desarrollo normal, y por su contacto desde el nacimiento con el niño, está en una situación privilegiada para una detección precoz del TDAH. Todo pediatra de Atención Primaria debería conocer los síntomas del TDAH, para hacer un despistaje de un posible caso de TDAH. Una vez hecho el diagnóstico de sospecha, debería poder iniciar un tratamiento en casos de TDAH simple (sin comorbilidad), o derivar al especialista en Neuropediatría o Psiquiatría del niño y adolescente, según la comorbilidad presente, o si el tratamiento inicial no ha dado los resultados esperados⁽¹⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. San Sebastián Cabasés J, Soutullo Esperón C, Figueroa Quintana A. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Capítulo 4. En: Soutullo C y Mardomingo MJ. Co-Editores: Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA). Editorial Médica Panamericana. 2010: 57-78.

2.*** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

3.*** Faraone SV & Buitelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010; 19: 353-364.

4. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(7)896-921.

5. NICE clinical guideline 72. (2008). Attention deficit hyperactivity disorder. www.nice.org.uk/CG072. September 2008.

6. Coghill D, Banaschewski T, Lecendreux M, et al. European, randomized, phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. European Neuropsychopharmacology. 2013 Oct; 23(10): 1208-18.

7. Soutullo C, Fernández-Jaén A, Maldonado R. Monografía de Lisdexanfetamina dimesilato. ELVANSE. Comunicación y Ediciones Sanitarias SL, 2014.

8. Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. 2009. J. Pineal Res 47(1): 1-7. doi: 10.1111/j.1600-079X.2009.00681.x.

9. Cooper WO, Habel LA, Sox CM, et al. ADHD Drugs and Serious Cardiovascular Events in Children and Young Adults. N Eng J Medicine. 2011 10.1056/nejmoa1110212 2. http://www.nejm.org / mailto:william.cooper@vanderbilt.edu.

10.*** Cortese S, Holtmann M, Banaschewski T, et al. Practitioner review: current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2013 Mar; 54(3): 227-46.

11. Michelson D, Allen AJ, Busner J, et al. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2002; 159(11) 1986-1901.

Temas de FC

P.J. Rodríguez Hernández*, I. Criado Gutiérrez**

*Pediatra Acreditado en Psiquiatría Infantil (A.E.P.) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Fundación Internacional O´Belén. Tenerife.
Gabinete Pediátrico “Don Carlos”, Plaza del Príncipe. Tenerife.

**Médico Residente en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Palabras clave: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; Salud mental; Niños; Adolescentes.

Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Mental health; Children; Adolescents.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 624-633

Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo

Introducción

El tratamiento de elección en el TDAH se denomina tratamiento multimodal. Incluye intervención farmacológica y no farmacológica (intervención psicosocial).

El tratamiento multimodal en el TDAH indica la necesidad de realizar intervenciones desde distintas modalidades terapéuticas y por distintos profesionales.

Debido a que el abordaje farmacológico se trata de manera extensa en otro capítulo del presente módulo, en este capítulo se hará referencia a las intervenciones no farmacológicas. A la suma de todas las estrategias terapéuticas en el TDAH en las que no interviene la psicofarmacología se denomina intervención psicosocial⁽¹⁾. En la tabla I se recogen algunas de las más importantes.

La intervención psicosocial comprende un conjunto de programas que han demostrado su efectividad en la resolución de los problemas que acompañan al TDAH. Además de la sintomatología nuclear, que se establece en el ámbito de la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, existen una serie de síntomas secundarios que matizan la severidad del cuadro clínico. Los principales son: la disminución del rendimiento escolar, los problemas de comportamiento y la merma de las habilidades sociales y relacionales. El abordaje psicosocial incluye todas aquellas actividades que permiten una mejoría en el mecanismo atencional y en el rendimiento escolar y que ayudan a establecer limitadores efectivos en la expresión conductual del paciente. Además, se debe tener en cuenta la existencia de elevados porcentajes de comorbilidad en el TDAH. Con frecuencia, el diagnóstico de TDAH aparece asociado a trastorno negativista desafiante, dificultades de aprendizaje de distinta índole y problemas de la esfera afectiva debido a la desmotivación y disminución de la autoestima, que conlleva la existencia de tantas dificultades en el día a día. Por ese motivo, los programas de intervención psicosocial incluyen acciones encaminadas a reducir la probabilidad de aparición de trastornos comórbidos o a disminuir la intensidad de los síntomas si ya se han establecido⁽²⁾.

El estudio MTA

El estudio más importante realizado para comprobar la efectividad del tratamiento multimodal se realiza en la década de los 90. En ese momento algunos expertos plantean la necesidad de solventar una serie de cuestiones pendientes. En primer lugar, los beneficios observados en los niños con tratamiento psicoestimulante en el colegio por la mañana, no se constataban en sus casas por la tarde. Tampoco existen estudios aleatorizados a largo plazo que permitan aseverar los efectos de los distintos tratamientos. Por último, no existen estudios de peso que avalen la eficacia de la terapia cognitiva-conductual (tratamiento psicológico). Debido a ello, el Instituto Nacional de Salud Mental y el Departamento de Educación de Estados Unidos comienzan un gran ensayo clínico denominado Multisite Multimodal Treatment Study of children with ADHD, conocido desde entonces como estudio MTA⁽³⁾. La base del estudio MTA se encuentra en la comparación de cuatro grupos de niños que reciben cada uno una modalidad terapéutica distinta:

1. Grupo “tratamiento farmacológico optimizado”: los niños de este grupo solo recibieron tratamiento farmacológico con metilfenidato 3 veces al día (mañana, mediodía y tarde).

2. Grupo “terapia combinada”: los niños recibieron tratamiento con metilfenidato 3 veces al día más terapia conductual igual a la terapia conductual que recibieron los niños del grupo “terapia conductual”.

3. Grupo “tratamiento habitual”: en este grupo, los niños seguían el tratamiento preescrito por su médico antes de ser incluidos en el estudio (la mayoría, con dos dosis de metilfenidato al día).

4. Grupo “terapia conductual”: los niños incluidos en este grupo solo recibieron tratamiento con terapia conductual, tanto en el colegio durante todo el curso como durante las vacaciones. También se realizó entrenamiento a padres y profesores, terapia de grupo para padres y sesiones individuales de terapia individual.

La primera evaluación de los niños se realizó al inicio del estudio, a los 3, a los 9 y a los 14 meses. Los resultados mostraron que los niños del grupo “tratamiento farmacológico optimizado” presentaban mejoría significativamente superior al grupo “terapia conductual”. La segunda conclusión importante fue que no se encontraron diferencias estadísticas entre el grupo de “tratamiento farmacológico optimizado” y el grupo de “terapia combinada”^(4,5). Los resultados del estudio MTA, que continúa en análisis y que constantemente aporta datos añadidos a los primeros resultados, indican dos conclusiones principales:

• El tratamiento realizado exclusivamente con metilfenidato, aporta mejores resultados que el tratamiento psicológico exclusivo.

• Los mejores resultados se logran con una combinación de metilfenidato y tratamiento psicológico (terapia combinada). Esta opción terapéutica multimodal se considera la mejor opción en el tratamiento del TDAH.

Psicoeducación en el TDAH

La intervención psicoeducativa es una estrategia que permite aportar la mejor información sobre el TDAH al paciente, padres y educadores con criterios de utilidad y veracidad científica.

La información sobre el TDAH que se aporta al paciente, padres y educadores debe servir para clarificar los aspectos más importantes del trastorno y aclarar posibles ideas preconcebidas sobre el mismo^(6,7). Algunos puntos a destacar son:

• En la etiología del TDAH no intervienen estilos educativos o patrones de enseñanza, aunque estos pueden matizar la expresión de los síntomas o la severidad del cuadro clínico. Es importante desculpabilizar a la familia y profesores.

• Los síntomas del TDAH no los desarrolla el paciente de forma voluntaria. Es un trastorno de origen neurobiológico.

• El diagnóstico es clínico. No son necesarias pruebas o exámenes complementarios.

• La intervención y tratamiento se debe planificar y desarrollar desde el diagnóstico. No se debe esperar, ya que un retraso en el tratamiento empeora el pronóstico e incrementa el riesgo de comorbilidad.

• El TDAH se puede abordar desde Atención Primaria, y se debe remitir a otros especialistas cuando la situación clínica lo requiera.

Existen muchos recursos en internet que permiten mejorar el conocimiento sobre el trastorno, algunas específicas para pacientes, padres y educadores. También hay manuales sobre el TDAH y las asociaciones de pacientes desarrollan una importante labor de información y divulgación. En la tabla II se recogen algunas páginas web y manuales que pueden ser de utilizad en el proceso psicoeducativo.

También resulta útil informar sobre algunos aspectos prácticos desde el mismo momento del diagnóstico. A estas recomendaciones se les denomina ajuste general del niño a su entorno^(8,9,10):

• Es necesario el fraccionamiento de la información dada al paciente, con orden y evitando transmitir más de una consigna al unísono⁽¹⁰⁾.

• La organización de las tareas encomendadas debe ser graduada según la capacidad de realización, permitiendo el suficiente tiempo de asimilación y procesamiento antes de solicitar una nueva tarea^(8,10).

• Las rutinas en la vida diaria ayudan a mejorar la organización y planificación. Es importante que los horarios establecidos para levantarse, comidas, ocio, deberes escolares y acostarse, se cumplan en la medida de lo posible. También que el lugar de estudio y el entorno físico sea estable (por ejemplo, estudiar siempre en la misma mesa y en la misma habitación)⁽¹⁰⁾.

• La limitación de los estímulos disminuye la probabilidad de interferencias en las actividades que requieren un esfuerzo mental. Así, se deben controlar los ruidos o la abundancia de juguetes cuando se pretende que mantenga la atención en la realización de tareas escolares⁽¹⁰⁾.

• En el colegio, deben estar sentados cerca del profesor con referentes constantes de lo que se le solicita (por ejemplo, no levantarse en clase), a través de repeticiones frecuentes por parte del docente o con notas escritas que pueda ver en todo momento^(9,10).

Intervención conductual

El tratamiento psicológico de elección en el TDAH se basa en estrategias conductuales. Son útiles y de relativamente fácil utilización.

El tratamiento conductual, mediante técnicas de modificación del comportamiento, es el tratamiento no farmacológico más eficaz^(11,12). La terapia psicológica mediante estrategias conductuales se debe emplear de manera precoz, ya que es una medida que mejora el pronóstico y su eficacia es mayor en los escolares que en los adolescentes, y cuando los problemas en el comportamiento están comenzando.

Antes de comenzar el tratamiento conductual, se debe establecer un registro de conductas para identificar las características de los problemas⁽¹³⁾. En dicho registro, que puede ser elaborado por padres, educadores o tutores, se debe especificar:

• Las características de la conducta anómala y todas sus particularidades importantes.

• La intensidad de los síntomas, incluyendo:

- Su consistencia.

- La frecuencia.

• La expresión de los síntomas en relación con el entorno. En qué situaciones empeoran o mejoran.

• La evolución a lo largo del tiempo.

Cuando se identifican las conductas problemáticas, se planifican las estrategias a utilizar, que presentan como características más importantes las siguientes consideraciones^(14,15):

• Las técnicas de modificación de la conducta se deben aplicar de manera contínua. No se pueden establecer descansos (por ejemplo, los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros.

• Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada sirve que se aplique una técnica en un sitio y no en otro, por lo que todos los implicados deben estar informados.

• No existen programas de intervención universales. Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Programas iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera periódica la efectividad de la intervención.

• Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. Siempre aclarar al niño que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cariño por él.

Los encargados de aplicar las técnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela), profesores, etc., del niño. Por ello, se debe entrenar a los tutores en la identificación de los problemas que van apareciendo y en la idoneidad de aplicar cada técnica.

Las estrategias psicológicas se deben emplear en todos los contextos del niño y del adolescente, por lo que además del aprendizaje familiar, se deben aportar pautas útiles a educadores y profesores. En la intervención no se deben olvidar los factores del entorno, como los aspectos socioeconómicos y culturales. Tampoco los factores inherentes al niño y adolescente, como su temperamento o el nivel madurativo. La psicoterapia conductual incluye una serie de técnicas de relativamente fácil aplicación, para ser utilizadas en el entorno del niño o adolescente. El pediatra de Atención Primaria debe estar familiarizado con ellas, ya que constituyen herramientas muy útiles desde la aparición de los primeros síntomas⁽¹⁶⁾. Existen técnicas conductuales útiles en la negociación y mediación para la resolución de los conflictos, que surgen en los trastornos del comportamiento y otras cuyo objetivo es modificar las conductas problemáticas.

Aunque existen muchas técnicas conductuales, algunas de las más importantes son las siguientes^(13,14,15):

• Reforzadores o premios: los reforzadores son elementos que se asocian a una buena conducta para que se incremente la probabilidad de su aparición. Por ejemplo, si un niño se pelea diariamente con otros niños en clase y un día no lo hace, en ese momento se utilizará el reforzador. Pueden ser:

- Tangibles (un pequeño regalo asociado a la conducta positiva).

- Intangibles (una alabanza, una caricia).

• Economía de fichas: es la utilización de reforzadores o premios mediante el registro de las conductas positivas del niño en un calendario. Cada conducta positiva conlleva una señal y cuando se sobrepasa un determinado número de señales se le entrega un premio, que puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. El tipo de premio y el número de señales necesarias para su obtención deben ser pactados previamente.

• Castigos: los niños con TDAH se acostumbran con facilidad a los castigos. Por ello, su utilización debe reservarse para los comportamientos disruptivos significativos. Para el empleo de castigos es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:

- Poca frecuencia y poca duración. De nada sirve, por ejemplo, una semana sin ver la televisión.

- El castigo se formula sin adjetivos descalificadores sobre la persona. En lugar de decir, por ejemplo: “eres malo por haber roto el jarrón, o por haber suspendido”, se debe decir: “romper el jarrón está mal hecho”.

- Se debe añadir un componente emocional al comunicar el castigo. Por ejemplo, finalizar diciendo: “mamá y papá están muy tristes por ello, me siento mal con lo que ha ocurrido”.

• Técnica de extinción: sirve para eliminar problemas de conducta. Se emplea cuando existen episodios intrusivos o explosivos que provocan situaciones de conflicto con educadores o familiares. Para su aplicación, se debe ignorar la conducta problemática que realiza el niño desde su comienzo. Para comprender mejor esta técnica, se utiliza un ejemplo. Si la familia acude a un restaurante a almorzar y el niño presenta conductas negativas y desafiantes continuas, se debe ignorar la intromisión que realiza. Las primeras veces que se utiliza la ignorancia existe un incremento del negativismo y el desafío, ya que el niño estaba acostumbrado a ser el centro de atención cuando ahora no lo es.

• Técnica del contrato de contingencias: un contrato de contingencias es un documento que recoge los resultados de una negociación. Se establece por escrito después del periodo en el que el educador o familiar del niño o adolescente discuten sobre un tema sobre el que existen posturas distantes. Al finalizar la negociación, se plasma en el documento los resultados de la misma y se mencionan los objetivos y las concesiones que las dos partes han realizado. También debe recoger las consecuencias de que alguna de las dos partes rompa el contrato. Al final, las dos partes firman el documento. Esta técnica es muy útil, especialmente en adolescentes, y su efecto es mayor si está constantemente visible (por ejemplo, colgado en su cuarto) y si es un tema muy importante para el joven. Por ejemplo, si quiere ir al viaje de fin de curso, se puede realizar un contrato en el que se especifiquen los cambios en la conducta que deben producirse para poder ir, así como las conductas negativas que impiden que acuda.

Las técnicas conductuales son útiles en la mayoría de las ocasiones en que existen problemas del comportamiento. Utilizando varias simultáneamente se incrementa la probabilidad de establecer la modificación en la conducta problemática. Debe ser el tratamiento inicial cuando los síntomas son leves, el impacto del trastorno es mínimo, hay discrepancia notable sobre los síntomas entre padres y profesores, el diagnóstico de TDAH es incierto, los padres rechazan el empleo de medicación o en niños menores de 5 años. La evaluación del tratamiento psicológico debe estar igualmente monitorizada por el médico⁽¹⁷⁾.

Intervención sobre el paciente

La psicoterapia cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de resolución de problemas y estrategias de auto-ayuda son algunos de los métodos más utilizados en la intervención sobre el paciente.

Existen varias técnicas que se emplean para mejorar las dificultades de los síntomas nucleares o de otros síntomas que aparecen en situación de comorbilidad en el TDAH⁽¹¹⁾.

La psicoterapia cognitiva comprende una serie de técnicas psicológicas que se utilizan para modificar determinados pensamientos, creencias o actitudes que presenta un paciente. Están dirigidas a reestructurar los pensamientos de los niños y lograr nuevas conductas facilitadoras de la reducción de los problemas de comportamiento. Este tipo de psicoterapia requiere de aprendizaje y utilización por parte de terapeutas entrenados y con experiencia.

En muchas ocasiones, junto con la sintomatología inatencional, impulsiva y/o hiperactiva, pueden aparecer dificultades en la socialización y el comportamiento. En estos casos, resultan de utilidad los entrenamientos en habilidades sociales, técnicas de resolución de problemas y las estrategias de auto-ayuda. Aunque su utilización no es tan compleja como la psicoterapia cognitiva, el terapeuta precisa de un aprendizaje previo. En muchas asociaciones de afectados por el TDAH, se ofrecen talleres de este tipo de manera periódica, tanto individuales como grupales^(11,15).

Existen otras técnicas de intervención sobre el paciente que presentan resultados de efectividades dispares y, en ocasiones, contradictorios. Quizás la que ha aportado más evidencia científica positiva sea el neurofeedback. Consiste en un programa de entrenamiento de pacientes mediante el control individual de las ondas cerebrales utilizando tecnología electroencefalográfica. El objetivo es incrementar la actividad beta y disminuir la actividad theta, para mejorar la atención y proporcionar una medida fisiológica de auto-control⁽¹¹⁾.

Apoyo escolar

La intervención escolar incluye aspectos académicos, sociales y conductuales.

Se debe establecer un programa individualizado que permita resolver o mitigar las dificultades que pueden aparecer en el ámbito escolar. Los programas pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, técnicas de modificación de conducta, aplicación de normas y límites, presentación de las tareas, sistemas de evaluación del alumno con TDAH, etcétera. Cuando existen dificultades del aprendizaje, es esencial un tratamiento pedagógico de enseñanza en las habilidades y competencias académicas alteradas, y si la repercusión es muy importante, las escuelas deberían llevar a cabo adaptaciones específicas para ayudarles en el aula^(10,18,19).

Los niños y adolescentes con TDAH requieren:

• Adaptaciones de las técnicas de evaluación (que no de los criterios de evaluación) de muy fácil aplicación y coste cero, que no afectan directamente a los elementos del currículum académico oficial. Esto se hace con el fin de responder adecuadamente a las necesidades educativas específicas que pueden presentar los alumnos con TDAH. Es importante estructurar y adaptar las pruebas de aprendizaje (exámenes, controles, etc.)⁽¹⁹⁾.

• Pautas para mejorar la atención: establecer contacto visual y acercarse al niño. Conviene que el alumno esté sentado cerca del profesor y lejos de motivos de distracción.

• Pautas para mejorar la comprensión: utilizar instrucciones claras y sencillas. Se debe verificar que el escolar comprende lo expuesto por el profesorado y darle la oportunidad para que pregunte.

• Pautas para el trabajo diario: posibilidad de usar otros medios para presentar trabajos haciendo uso de ordenadores, diagramas y dibujos. Subrayar con rotuladores las palabras claves o instrucciones (esto le ayudará a discriminar de una forma más eficiente la información relevante). La atención mejora ante la realización de tareas novedosas (color frente a blanco/negro, siempre que sea posible presentaremos los ejercicios a color). El rendimiento mejora cuando se da tiempo suplementario para tareas escritas. Se puede hacer un borrador antes de la calificación final⁽¹⁹⁾.

En algunas comunidades autónomas como: Navarra, Canarias, la Rioja o Cataluña, existen protocolos de actuación con niños con TDAH en ambientes educativos donde se incluyen las adaptaciones pertinentes que han de llevarse a cabo para estos alumnos^(10,19). Estos protocolos coinciden en muchos aspectos, incluidos los aspectos evaluativos, en los que se especifica que teniendo en cuenta las dificultades de este alumnado para mantener la atención y concentración durante periodos prolongados, con el objetivo de mejorar su rendimiento en los exámenes o pruebas escritas, se facilitará al alumno la posibilidad de realizarlos de forma oral o a través de ordenador, excepto en los aspectos relacionados con la lectura y la escritura en Lengua Castellana y Literatura o Lengua Extranjera. Además, los mismos protocolos recomiendan el desarrollo de las pruebas escritas en dos sesiones como mínimo, observando la necesaria flexibilidad en su duración y dar más tiempo si es necesario. Las preguntas de los exámenes se presentarán por escrito para evitar la lentitud de otros procedimientos como la copia o el dictado, con la inclusión de preguntas o ítems de un mismo tipo, para evitar así la mayor posibilidad de error o confusión derivados de una combinación de formas. Durante el examen se procederá a dar las oportunas indicaciones de apoyo, tales como el control del tiempo y la recomendación de repaso de lo realizado previo a su entrega. También se señala que es conveniente dar a conocer las fechas de los exámenes con antelación. Por último, los exámenes o pruebas escritas finales o parciales no deberán ser los únicos instrumentos para evaluar a este alumnado; es necesario que la evaluación continua sea el procedimiento empleado, tal como lo recoge la normativa de evaluación en la enseñanza básica^(10,18).

Función del pediatra de Atención Primaria

Las principales funciones son las siguientes:

• Coordinar todas las estrategias terapéuticas que intervienen en el tratamiento multimodal del TDAH.

• Aportar la información necesaria sobre el TDAH según criterios científicos y de utilidad. Se deben utilizar los manuales y páginas web apropiados para ello.

• Realizar una adecuada aproximación terapéutica inicial mediante el empleo de terapia farmacológica y no farmacológica.

• Controlar el ajuste general del niño a su entorno, estableciendo las recomendaciones precisas para su consecución.

• Derivar a las familias a recursos especializados presentes en la zona, tales como: asociaciones de pacientes con TDAH, talleres organizados por la Consejería de Sanidad, etc.

• Asesorar sobre los tratamientos que no han demostrado una efectividad clínica.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Díez A, Soutullo C. “Tratamiento no farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad”. En: TDAH en Pediatría. (Rodríguez Hernández PJ, Coord.). Madrid: inScienceCommunications; 2013. p. 101-15.

2.** Hidalgo MI, Rodríguez PJ. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. En: Tratado de Pediatría Extrahospitalaria (2ª Edición). Madrid: Ergon; 2011. p. 1339-51.

3.** The MTA Cooperative Group. A 14 month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56: 1073-86.

4. Wigal SB, Chae S, Patel A, Steinberg-Epstein R. Advances in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a guide for pediatric neurologists. Semin Pediatr Neurol. 2010; 17: 230-6.

5. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmacotherapy for child and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am. 2011; 58: 99-120.

6.*** Mena B, Nicolau R, Salat L, Tort P, Romero B. El alumno con TDAH. 4ª ed. Barcelona: Ediciones Mayo, S.A.; 2011.

7. De Burgos R, Barrios M, Engo R, et al. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Guía para padres y educadores. Barcelona: Editorial Glosa, S.L.; 2011.

8.** Antshel KM, Barkley R. Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008; 17: 421-37.

9. Martín Fernández-Mayoralas D, Fernández-Jaén A. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 167-72.

10.*** Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad: manual para padres y educadores. 16 ed. Madrid: Ciencias de la Educación Preescolar y Especial; 2010.

11.*** Hodgson K, Hutchinson AD, Denson L. Nonpharmacological treatments for ADHD: A meta-analytic review. J Attention Disord. 2014; 18: 275-82.

12. Fabiano GA, Pelham WE, Coles EK, Gnagy EM, Chronis-Tuscano A, O´Conner BC. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev. 2008; 29: 129-40.

13. Rodríguez PJ. Trastornos del comportamiento. Pediatr Integral. 2008; 12: 949-58.

14. Rodríguez Hernández PJ, Barrau Alonso VM. Trastornos del comportamiento. Pediatr Integral. 2012; 16: 760-8.

15. Rodríguez Hernández PJ, Martín Fernández-Mayoralas D, Fernández-Jaén A. El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad. Pediatr Integral. 2011; 15: 766-75.

16. Henggeler SW, Sheidow AJ. Empirically supported family-based treatments for conduct disorder and delinquency in adolescents. J Marital Family Therapy. 2012; 38: 30-58.

17. Barkley R. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2006.

18. Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier España, 2009.

19. Artiles C, Jiménez JE. Programa para la atención educativa del alumnado con TDAH. Canarias: Gráficas Bordón; 2006.

Bibliografía recomendada

- Soutullo C y cols. Informe PANDAH. El TDAH en España. Barcelona: ADELPHA Targis S.L.; 2013.

Documento elaborado por un equipo de expertos de distintas áreas sobre la situación actual del TDAH en España. Se incluyen informes desde el punto de vista sanitario, educativo y social, y pretende incrementar el conocimiento sobre el trastorno y sensibilizar a la población.

- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

Primera guía de práctica clínica sobre el TDAH del Sistema Nacional de Salud. Establece una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica. Muy adecuado para quien pretenda profundizar en los distintos aspectos del TDAH. Disponible en internet (gratuito). http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf.

- Caballo VE, Simón MA. Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid: Pirámide; 2005.

La característica principal de este manual es que en el capítulo dedicado a los trastornos del comportamiento se recogen las principales teorías psicológicas explicativas sobre su génesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teorías psicológicas ayudan a su comprensión y asimilación.

- Labrador FJ, Cruzado JA, Muñoz M. Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta. Madrid: Pirámide; 2001.

Es uno de los manuales más completos y sistemáticos sobre las distintas técnicas que existen para actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos prácticos y varios capítulos sobre intervención cognitiva.

- Soutullo C, Díez A. Manual de Diagnóstico y Tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.

Es uno de los manuales de referencia sobre el TDAH, realizado por dos de los mayores expertos nacionales en el tema. Incluye un apartado amplio sobre el tratamiento multimodal.

Temas de FC

M.I. Hidalgo Vicario*,
L. Sánchez Santos**

*Pediatra. Doctora en Medicina. Centro de Salud Barrio del Pilar. Área Norte SERMAS. Madrid.

**Pediatra. Profesor asociado Universidad de Santiago.
Grupo trabajo TDAH de la SEPEAP.

Palabras clave: Déficit de atención; Hiperactividad; Clínica; Diagnóstico; Niños; Adolescentes.

Key words: Attention deficit; Hyperactivity; Symptoms; Diagnosis; Children; Adolescents.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 609-623

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Manifestaciones clínicas y evolución. Diagnóstico desde la evidencia científica

Introducción

El TDAH es un trastorno neuropsicobiológico que condiciona un importante problema de salud en el presente y futuro del paciente. Existe una alteración de las funciones ejecutivas.

El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) se considera un trastorno del neurodesarrollo y puede definirse como, un patrón persistente de déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relación al nivel de desarrollo del paciente, interfiere en la actividad diaria y está presente antes de los 12 años de edad. Es el trastorno neuropsicobiológico más frecuente en la edad infanto-juvenil.

El TDAH representa un importante problema de salud debido a varias razones^(1-3): su alta prevalencia durante la infancia, afecta al 5-7% de la población escolar, siendo más frecuente entre los varones; su inicio precoz, incapacitante y crónico (el trastorno se inicia en la infancia, continúa durante la adolescencia y edad adulta hasta en el 40-70% de los casos); la afectación de las diferentes esferas comportamentales (familiar, escolar y social); y su alta comorbilidad, por lo que siempre deben investigarse otras patologías asociadas que conllevan un gran riesgo para el paciente, tanto en el presente como en el futuro. Diversos estudios indican que estos pacientes además, generan un gasto médico y de utilización de recursos médicos (consultas, urgencias, hospitalización) de más del doble que los pacientes sin el trastorno⁽²⁾. Por ello es necesario, un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible para mejorar el pronóstico.

En el TDAH se observa una alteración de las funciones ejecutivas^(4,5). Estas son las capacidades cognitivas para atender a un estímulo, planificar y organizar una acción, reflexionar sobre las posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera respuesta automática, cambiándola por otra más adecuada. Las funciones alteradas en los pacientes con TDAH son: la memoria de trabajo, la inhibición motora, cognitiva y emocional, la atención selectiva y sostenida, la fluidez verbal, la planificación, la flexibilidad cognitiva y el control de las interferencias.

Dado su origen y las características clínicas, además de los servicios sanitarios, deben implicarse en su abordaje los servicios educativos, psicopedagógicos y sociales. El pediatra de Atención Primaria (PAP), por su conocimiento del niño y su familia desde el nacimiento, así como por su accesibilidad y el vínculo que se establece hasta la adolescencia, ocupa un lugar privilegiado para poder ayudar a estos pacientes.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas nucleares del TDAH (inatención, hiperactividad e impulsividad) tienen un gran impacto en todas las áreas del funcionamiento del niño (cognitivo, académico, familiar, conductual y social).

Los síntomas clínicos varían desde simples a más complejos, manifestándose de forma diferente según: la edad, el sexo, el contexto en el cual se desarrolla el paciente, las características de la propia persona y la presencia de comorbilidad⁽⁶⁾. Con la edad disminuyen todos los síntomas, sobre todo, la hiperactividad e impulsividad, pero la inatención es la característica que más perdura en el tiempo. Las niñas con TDAH suelen presentar menos hiperactividad/impulsividad y agresividad que los niños. Los síntomas dependen del contexto, ya que disminuyen en situaciones muy organizadas, estructuradas, novedosas e interesantes, y aumentan en situaciones que requieren atención, un esfuerzo mental mantenido y que carecen de novedad y atractivo. Además los síntomas disminuyen cuando hay supervisión individual (del padre o profesor) o se les gratifica con frecuencia por el buen comportamiento, y suelen empeorar en un contexto grupal.

La inatención

Se caracteriza por la dificultad para mantener la atención (“se le va el santo al cielo”, “está en su mundo”) y por aburrimiento al cabo de pocos minutos de iniciar una actividad; por ello, cambia frecuentemente de tareas, incluso de juegos, sobre todo si son monótonos o repetitivos. Mantiene la atención de forma automática y sin esfuerzo para las actividades y tareas que le gustan, pero la atención consciente y selectiva para completar las tareas habituales o para aprender algo nuevo le es muy difícil. No presta atención a los detalles: a los signos de operaciones matemáticas, enunciados de ejercicios y la ortografía. Comete errores por descuido o despiste: se pone la ropa del revés, se equivoca en tareas que sabe hacer, tiene un rendimiento inferior a su capacidad y no aprende de los errores. Presenta dificultades para completar actividades: deja las tareas a medias. Presenta dificultades para organizarse y planificarse: comienza los problemas por la mitad, deja las cosas para el final y no le da tiempo. Evita tareas que requieren esfuerzo mental: deberes, crucigramas, puzles. Pierde cosas: material escolar, ropa, juguetes. Se distrae con facilidad o por estímulos externos: oye un ruido y va a ver qué pasa, en clase piensa en lo que ve por la ventana o en el recreo. Se olvida de encargos o actividades: olvida para que fue a la habitación, apuntar los deberes, entregar los trabajos en clase. Parece que no escucha cuando se le habla directamente y hay que repetirle las cosas muchas veces. La intención es más aparente hacia los 9 años.

La hiperactividad

Se manifiesta porque el niño parece estar siempre en movimiento, no puede estar quieto en su asiento, su hiperactividad no suele tener un propósito concreto o definido, es “moverse por moverse”: cambios de postura, enredar con las manos, hacer ruidos con el libro… Se levanta en situaciones en las que debería estar sentado: en clase, a la hora de comer, en restaurantes…Corre o se sube a las alturas de forma excesiva o inapropiada en situaciones en las que no resulta adecuado hacerlo, por ello son propensos a sufrir accidentes y tienen problemas de disciplina. Hacen ruido excesivo mientras realizan actividades o mientras juegan (golpea la mesa, tira los juguetes, da gritos, desarma cosas…). Habla excesivamente, a veces no se les entiende por las dificultades para organizar las ideas que quieren trasmitir. Con frecuencia los padres refieren que el niño actúa como si estuviera “activado por un motor”.

La impulsividad

Se expresa por una incapacidad de controlar las acciones inmediatas o pensar antes de actuar. Responde antes de que la pregunta haya sido completada, realiza comentarios inapropiados sin pararse a pensar en las consecuencias, tendencia a pelearse, insultar, meterse en líos, cruzar la calle sin mirar. Dificultad para esperar su turno, quiere ser el primero y se muestra impaciente. Interrumpir las conversaciones o juegos de otros (conversaciones de los padres, juegos de los amigos). La hiperactividad e impulsividad se observa más sobre los 4 años, aumenta con la edad y a partir de los 7-8 años empieza a disminuir.

En general, la inatención o déficit de atención está más asociado a las dificultades académicas y a la incapacidad de conseguir objetivos. La hiperactividad e impulsividad se relacionan más con las alteraciones de las relaciones sociales y diversas comorbilidades, como trastornos de la conducta y problemas psiquiátricos.

Además de los tres síntomas nucleares del TDAH, existen otras dificultades asociadas⁽¹⁾:

• Dificultades para relacionarse socialmente con sus iguales y con los adultos. Presentan comportamientos desinhibidos, insisten excesivamente en satisfacer sus necesidades y no piensan sus acciones; por ello, surgen conflictos con el entorno (padres, hermanos, profesores y compañeros) y son impopulares, tienen amigos poco duraderos y suelen, a veces, estar aislados.

• Problemas en el aprendizaje. Debido a la dificultad para organizarse y escasa memoria de trabajo, presentan dificultades en el lenguaje, la lectura, escritura y cálculo matemático.

• Rendimiento académico por debajo de su capacidad. Un niño con TDAH con un CI normal o alto, puede sacar notas muy ajustadas, suspender, requerir refuerzo escolar, adaptación curricular, repetir curso e incluso abandonar los estudios.

• Dificultad para la expresión verbal, por no ordenar sus ideas antes de trasmitir el mensaje.

• Torpeza motora fina (mala caligrafía) y gruesa (niño torpe y malo en los deportes, se cae frecuentemente, se dan golpes y tiene accidentes y fracturas).

• Escasa tolerancia a la frustración, a la que puede reaccionar con irritabilidad o labilidad emocional.

• Escasa noción y manejo del tiempo, lo que conlleva dificultades académicas y en las relaciones sociales.

• Tendencia a tener una autoestima baja, por las repercusiones negativas que todos sus síntomas tienen en todas las áreas de su funcionamiento.

• Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo, por comportamientos impulsivos: consumo de drogas, conducir a gran velocidad (accidentes de tráfico), inicio temprano de la actividad sexual (riesgo de infecciones sexuales, embarazo y paternidad precoz), peleas y violencia.

Evaluación diagnóstica. Evidencia científica

Según las diferentes Guías de Práctica Clínica, el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. El PAP debe iniciar una evaluación para identificar un posible TDAH en todo niño de 4-18 años que presente problemas académicos o conductuales y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad (calidad de la evidencia B/ recomendación fuerte).

En 2011, la Academia Americana de Pediatría⁽⁷⁾ actualizó las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre TDAH publicadas en 2000-2001 y 2005 e hizo las siguientes recomendaciones dirigidas al PAP respecto a la evaluación. La calidad de la evidencia B/recomendación fuerte:

1. El PAP debe iniciar una evaluación para identificar un posible TDAH en todo niño de 4-18 años que presente problemas académicos o conductuales y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.

2. Para establecer un diagnóstico, el PAP debe comprobar que se cumplen los criterios del DSM-IV (actualmente publicado el DSM-5). La información debe obtenerse principalmente de los padres, tutores, maestros, otros clínicos escolares y de salud mental involucrados en el cuidado del niño. El PAP debe descartar también otra posible causa alternativa.

3. Durante la evaluación del niño para identificar el TDAH, el PAP debe descartar otros trastornos que pudieran coexistir con el TDAH, como los trastornos emocionales o de la conducta (p. ej., trastornos de ansiedad, depresión, negativista desafiante o de conducta disocial), los trastornos del desarrollo (p. ej., trastornos del aprendizaje y del lenguaje u otros trastornos del neurodesarrollo) y trastornos físicos (p. ej. tics, apnea del sueño).

Según las diferentes GPC⁽⁸⁾ que se pueden ver por orden de aparición en la tabla I,el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. Se basa en una historia clínica detallada que investigue los síntomas clínicos específicos del trastorno. Es necesario obtener evidencias directamente de los diferentes entornos: familiar y escolar, sobre todo. No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test patognomónico del trastorno. Nunca debe usarse una respuesta positiva a la medicación como herramienta diagnóstica.

En la tabla II, se pueden observar las recomendaciones y evidencias de la GPC de nuestro Sistema Nacional de Salud⁽⁹⁾ para el diagnóstico del TDAH publicadas en 2010. La población diana son los niños de 6-17 años diagnosticados de TDAH en los diferentes subtipos con/sin comorbilidad, tanto en al ámbito de la Atención Primaria como en el de la especializada. El grado de recomendación se clasifica en A, B, C, D según la evidencia científica sea muy buena, buena, regular o de baja calidad. En situaciones en que la evidencia no es clara, pero el grupo de trabajo considera oportuno una recomendación por consenso, se denomina “buena práctica clínica” y se señala con v.

Para realizar una adecuada evaluación clínica son necesarias^(1-3,5-9):

Historia clínica. Se indagará sobre los síntomas nucleares, la edad de inicio, duración, el contexto o contextos en que presenta los síntomas, evolución, y la repercusión sobre el funcionamiento del niño y su familia. Se deben investigar los antecedentes personales, embarazo (exposición a drogas, infecciones u otros problemas), parto y periodo perinatal y posnatal (prematuridad, sufrimiento fetal, hipoxia, hipoglucemia o malformaciones). Interesa saber cómo ha sido el desarrollo madurativo psicomotor y social, si hubo fertilización in vitro, si fue adoptado y la nacionalidad. Recoger información sobre la posible existencia de enfermedades médicas previas, como: infecciones, traumatismo craneoencefálico, problemas neurológicos, trastornos del sueño y posible comorbilidad psiquiátrica. Se valorará el funcionamiento psicosocial del paciente en la familia, escuela y con los amigos.

En AP es muy fácil realizar la detección precoz del TDAH en los exámenes periódicos de salud, para ello se pueden realizar preguntas como: ¿Qué tal le va en el colegio? ¿Va contento? ¿Han detectado problemas de aprendizaje? ¿Cómo es el comportamiento en el colegio, en casa y con los amigos? ¿Tiene problemas para terminar las tareas escolares? Dado el fuerte componente genético, se investigaran los antecedentes familiares en los padres sobre posibles enfermedades físicas y mentales, así como el funcionamiento familiar y la posible presencia de maltrato. Es conveniente entrevistar al propio paciente además de con la familia, de forma individual, valorando los apoyos del entorno y cómo percibe y explica sus síntomas.

Se tendrá en cuenta que las manifestaciones clínicas varían según la edad. Las GPC enfatizan las recomendaciones para la evaluación, generalmente entre los 6 y los 12 años^(8,9); sin embargo, los síntomas clínicos varían su expresión desde la lactancia hasta la adolescencia y edad adulta:

• En niños pequeños de 1-3 años, el diagnóstico es muy difícil. Suelen ser lactantes irritables con variación temperamental que dan problemas para dormir, gases o cólicos; posteriormente, se observa una marcada impulsividad, con una adaptación social limitada, en la interacción del niño con la familia y el entorno. No obedece, no respeta las normas y molesta. Suele haber alteraciones del sueño, del lenguaje y del desarrollo motor.

• En los preescolares de 3-6 años, puede observarse menor intensidad y duración en el juego, prefieren los juegos deportivos sobre los educativos y les gusta desmontar y destrozar juguetes, presentan inmadurez emocional, gran inquietud motora, déficits en el desarrollo, conducta desafiante, problemas de adaptación social, accidentes y dificultades en la coordinación motora, son niños torpes, con dificultad en el aprendizaje (los colores, los números y las letras, igualmente en la comprensión de la figura humana en el dibujo). El diagnóstico sigue siendo difícil, ya que la hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden ser propios de la edad. Es importante valorar si se afecta la socialización, el aprendizaje y la interacción padres-hijos.

• En la etapa escolar 6-12 años, suele ser cuando aumentan las consultas a los profesionales de la salud. Es el grupo de edad para el que se dispone de la mejor evidencia científica, tanto para el diagnóstico como el tratamiento. Los síntomas nucleares se manifiestan de forma más clara. Los niños acaban siendo rechazados por sus compañeros, amigos y hermanos, sufren las reprimendas de padres y profesores, lesionándose su autoestima. Todo ello condiciona un círculo cerrado que contribuye a exacerbar la sintomatología.

• En la adolescencia, disminuye la hiperactividad y se mantiene cierto grado de inquietud e impaciencia, mientras que la inatención suele ser más notoria. Son frecuentes los problemas académicos, la baja autoestima, el aumento de la comorbilidad, problemas de comportamiento con la familia y el entorno y aumento de las conductas de riesgo: uso de drogas, sexo arriesgado, accidentes, violencia, delincuencia y riesgo de suicidio… En esta época se solapan las manifestaciones propias de la adolescencia (inseguridad, presentismo, predominio de la acción sobre la reflexión, la invulnerabilidad, el rechazo a las normas adultas…) con las manifestaciones de un posible TDAH y el incremento de la comorbilidad. Además, los pacientes pueden referir menos afectación de los síntomas nucleares (se acostumbran), la información de padres y profesores es menos fiable (menos tiempo en casa y muchos profesores). Por ello, reconocer durante esta etapa el TDAH puede ser a veces una tarea complicada y requiere la ayuda de otros profesionales.

• El 40-60% de los pacientes, continuarán en la edad adulta con inestabilidad emocional, mayor riesgo de problemas familiares, en el trabajo, con menor nivel socioeconómico del previsto por su potencial y diversas patologías psiquiátricas que ocultan el TDAH de base (abuso de drogas, ansiedad, depresión, trastorno bipolar, antisocial o límite de la personalidad).

Exploración completa, incluyendo: peso, talla, tensión arterial, pulso, visión, audición, signos dismórficos, anomalías cutáneas y exploración neurológica. Puede mostrar signos que orientan a determinados síndromes que cursan con TDAH, como el síndrome de X frágil o el de alcoholismo fetal. También, es preciso conocer el estado del paciente antes del posible inicio de un tratamiento farmacológico y valorar posteriormente si aparecen efectos secundarios.

Observar al paciente en diferentes contextos (casa, colegio, ocio). Los síntomas pueden no aparecer en una entrevista rutinaria, y pueden ser necesarias varias consultas para una adecuada evaluación. Se tendrá presente, como hemos comentado, que los síntomas varían según el contexto, empeoran en situaciones que requieren atención mantenida, esfuerzo mental o no tienen atractivo ni supervisión. Es de ayuda, sobre todo en preescolares y adolescentes, obtener información de diferentes ámbitos, también si hay discrepancias entre padres y profesores (diferentes expectativas, estructuras o estrategias de conducta).

El uso de escalas y cuestionarios autoaplicados para padres, profesores y el propio evaluador ayudan junto con la entrevista a la evaluación del paciente. Nunca se realizará el diagnóstico exclusivamente por la evaluación de cuestionarios. Se dispone de dos tipos de instrumentos: unos dirigidos específicamente hacia el TDAH (derivados de los criterios del DSM), y otros más amplios e inespecíficos para realizar una evaluación más general del paciente. Entre los primeros, se dispone del Cuestionario de Evaluación del TDAH de Du Paul (1998) para niños de 5-17 años, que cuenta con una versión para padres y profesores y está validado en nuestro país por Servera y Cardo en 2008. El Test de Conners o el SNAP-IV están, igualmente, validados para la población española. Entre los segundos, está el SDQ (Strengths and Difficulties Questionaire) de Goodman, cuestionario de capacidades y dificultades con 5 subescalas, una de ellas incluye síntomas de hiperactividad y está disponible gratuitamente en www.sdqinfo.com; y el CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach, que explora dificultades en diversos ámbitos. Según el paciente, también puede ser necesario utilizar cuestionarios específicos de depresión o ansiedad, entre otros.

La evaluación neuropsicológica no puede usarse para confirmar o descartar el TDAH, sirve para apoyar la evaluación clínica, dar información sobre la situación del paciente (capacidad cognitiva, lectura, escritura, atención, planificación, flexibilidad cognitiva…), realizar el diagnóstico diferencial y ayudar para el apoyo terapéutico. Entre ellas destacan: el Continous Performance Test (CPT), el Stroop colour-word interference Test, figura completa de Rey-Osterrieth, Dígitos directos e inversos, el test de caras, etc. En muchas ocasiones, será preciso una evaluación psicométrica, el coeficiente intelectual (CI) con el WISC. Actualmente, esta evaluación se realiza por parte del equipo de orientación psicopedagógica escolar y facilita así la disposición por parte del PAP.

Se puede realizar una exploración cognitiva en la consulta, teniendo en cuenta que las respuestas dependen de la edad, para ello puede ayudarnos realizar las siguientes acciones:

• Pedir al niño que nos relate un evento reciente: cumpleaños, actividad deportiva, libro, película. Así se valora si el lenguaje es fluido, coherente y organizado.

• Pedir al niño que siga un orden de 3 pasos (secuencia). Que nos repita 4 palabras, que las recuerde y que las repita de nuevo cuando se le pregunte en 5 o 10 minutos. Que lea un texto y lo resuma, calculo mental… ( memoria, atención, concentración).

• Preguntar a los padres si el niño tiene dificultad para tomar nota de mensajes telefónicos o recordar instrucciones en clase, si la edad es apropiada. Valora la memoria a corto plazo.

• Observar al niño utilizando un lápiz para copiar símbolos y palabras (motricidad viso-perceptiva).

• Evaluar los cuadernos escolares, las evaluaciones de los profesores.

Pruebas complementarias. No está indicada la realización de análisis y estudios que no tengan una sospecha clínica razonable. Según la clínica del paciente, se pueden realizar: hemograma, metabolismo del hierro, perfil hepático, estudio hormonal tiroideo, ECG, polisomnografia, EEG, análisis genético o pruebas de neuroimagen, siempre que tras una adecuada historia clínica se demuestre su pertinencia para el diagnóstico. El análisis genético y las pruebas de neuroimagen se utilizan en investigación científica, aunque actualmente se puede solicitar un estudio genético en saliva que puede determinar la susceptibilidad a padecer el trastorno, la mayor probabilidad de respuesta al metilfenidato, si el niño es metabolizador lento o rápido y si hay mayor riesgo de comorbilidad.

Clasificación diagnóstica y presentaciones

El DSM-5 (2013), Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales, 5ª edición, publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, define los criterios a ser usados por los médicos, profesionales de la salud mental y otros profesionales clínicos de la salud cualificados cuando realizan un diagnóstico de TDAH.

En la actualidad se utilizan dos sistemas de diagnóstico y clasificación internacional que han ido convergiendo, el reciente DSM-5⁽¹⁰⁾ que es el más utilizado y el CIE-10⁽¹¹⁾.

DSM-5 (Manual Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría)

Se reconocen tres presentaciones clínicas según la presencia o ausencia de determinados síntomas particulares que están recogidos en la tabla III:

• TDAH presentación clínica de falta de atención. El déficit principal es la lentitud en el procesamiento de la información. Se da más en las niñas, 30% de estas y 16% de los niños. Al no presentar problemas de conducta en casa o clase, suelen tardar más en diagnosticarse y se asocian con trastornos internalizantes (trastornos del humor y ansiedad). Se han descrito también los tempo cognitivo lento “sluggish cognitive tempo”

• TDAH presentación clínica hiperactiva-impulsiva. Es el menos frecuente. Es más común en niños en la etapa preescolar y posiblemente es el precursor evolutivo del subtipo combinado.

• TDAH presentación clínica combinada. El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas mencionadas. Es el más prevalente, 80% de los niños y 60% de las niñas y el que más se parece a las descripciones clásicas del trastorno.

• El DSM-5 refuerza el concepto de un continuo clínico o fenotipo amplio, al reconocer dos categorías adicionales “cajón de sastre” donde encajar a los pacientes: “Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado” y “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado”. (Ver figura 1)

Debido a que cualquier persona presenta signos de estas conductas en un momento u otro, se deben tener en cuenta las siguientes especificaciones:

• Los niños diagnosticados con TDAH deben cumplir 6 o más de las 9 características y los adolescentes = a 17 años, así como los adultos, deben cumplir por lo menos 5 de las 9 características en una o ambas de las categorías del DSM-5 mencionadas.

• En niños y adolescentes, los síntomas deben ser más frecuentes o graves en comparación con otros niños de la misma edad. En los adultos, los síntomas deben afectar la capacidad de funcionar en la vida diaria, y persistir desde la adolescencia.

• Algunos síntomas de inatención, hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de edad.

• Además, las conductas deben crear dificultad significativa en al menos dos áreas de la vida, tales como: el hogar, los ambientes sociales, la escuela o el trabajo. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses.

• Los síntomas no aparecen exclusivamente motivados por la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disociativo o de la personalidad).

Los síntomas afectan a cada persona en diferente grado, y por ello el DSM-5 requiere que se especifique la gravedad:

• Leve: están presentes pocos síntomas fuera de los requeridos para el diagnóstico y provocan deficiencias mínimas en el hogar, escuela, trabajo o ambientes sociales.

• Severo: están presentes muchos síntomas fuera de los requeridos para el diagnóstico, o presenta muchos síntomas severos o síntomas que incapacitan de forma extrema al individuo en los diferentes ámbitos.

• Moderado: entre las dos anteriores.

Es importante tener en cuenta, que el grado de gravedad y la presentación clínica del TDAH pueden variar durante el ciclo vital de la persona, ello incluye, que el sujeto experimente una remisión parcial del TDAH. Para que suceda esto, el individuo deberá presentar un nº menor de síntomas en comparación con los presentados cuando fue diagnosticado por primera vez y dichos síntomas deben padecerse durante los últimos 6 meses.

Cambios del DSM-IV-TR⁽¹²⁾ al DSM-5⁽¹⁰⁾

El principal cambio está en la edad de inicio requerida, que pasa de un inicio antes de los 7 años a los 12 años en el DSM-5. Además, se incluyen ejemplos en los indicadores que afectan a los adolescentes y adultos, requiriendo ambas poblaciones menos indicadores para el diagnóstico que los niños. Permite pues el diagnóstico en niños, adolescentes y adultos. Los subtipos se llaman “presentaciones clínicas”, que pueden variar en el transcurso de la vida. Igualmente los pacientes pueden padecer el TDAH en grado leve, moderado o severo (según el número de síntomas que la persona experimenta y cuán dificultosos dichos síntomas hacen la vida cotidiana). Reconoce la existencia de trastorno “en remisión” que permitirá la retirada terapéutica. En los criterios de exclusión, se elimina el trastorno generalizado del desarrollo (o como está en el DSM-5, trastorno del espectro autista [TEA]), permitiendo el diagnóstico conjunto de TEA y TDAH, que no se podía hacer en el DSM-IV-TR. El TDAH se clasifica como un trastorno del neurodesarrollo. El DSM-5 reconoce dos categorías adicionales “cajón de sastre” donde encajar a los pacientes: “Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado” y “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado”.

El CIE-10⁽¹¹⁾ (Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS).

Según esta, es necesaria la existencia simultánea de los 3 síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, constituyendo el cuadro clínico de: “alteración de la actividad y de la atención”. Reconoce además, una categoría separada: “el trastorno hiperquinético de la conducta”, cuando coinciden además de los 3 síntomas, una alteración de la conducta. De este modo con el CIE-10, al ser los criterios más restrictivos, se diagnostican menos pacientes que con el DSM-5.

En el DSM-5 existe la posibilidad, no contemplada en la CIE-10, de que un niño, con el tipo inatento, pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen los criterios CIE-10, es más probable que los niños con el tipo inatento queden por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo (menor sensibilidad y mayor especificidad). Por otro lado, al usar criterios DSM-5 es más probable diagnosticar las formas de hiperactividad e inatención leves en el niño (teóricamente “normales” para la edad) como TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico (menor especificidad y mayor sensibilidad). Actualmente, se acepta al trastorno hipercinético CIE-10 como una forma muy grave del DSM.

Comorbilidad

Se debe tener presente que la comorbilidad es la norma y no la excepción en el TDAH.

El 70% de los pacientes con TDAH presenta al menos un trastorno psiquiátrico y el 40% dos^(1,7-10); ello condiciona que se complique el diagnóstico, la evolución y que la respuesta al tratamiento sea menor.

Los trastornos más frecuentes que se asocian, así como las manifestaciones similares o diferentes del TDAH y cuándo derivar, se pueden ver en la tabla IV. En qué consisten estos cuadros clínicos, así como su diagnóstico y tratamiento, se abordará en otro capítulo de esta monografía. Algunas de estas condiciones pueden o no ser responsables de determinados síntomas (p. ej., un niño con trastorno del aprendizaje puede desarrollar inatención por incapacidad de entender la nueva información)⁽⁶⁾.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas principales (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) no son patognomónicos del TDAH. Es preciso descartar otros procesos.

En el diagnóstico diferencial se tendrán en cuenta procesos médicos, neurológicos, psiquiátricos y otros que se pueden ver en la tabla V^(1-3,6). A veces, es difícil realizar el diagnóstico debido al solapamiento de síntomas y a que, hasta en el 70% de los casos, el TDAH se asocia a uno de estos trastornos, y requieren un tratamiento simultaneo; por eso es tan importante realizar una buena evaluación clínica.

Curso e historia natural del TDAH

La evolución clásica del preescolar con TDAH o más correctamente, su historia natural, son diferentes en función del síntoma nuclear que predomina en su conducta.

Una de las grandes dificultades para describir el curso clínico o la historia natural de un paciente con TDAH es la modificación en los criterios diagnósticos que ha sufrido el trastorno en las sucesivas versiones del Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM, Academia Americana de Psiquiatría), o en el propio sistema de clasificación internacional de enfermedades (CIE). Pacientes que cumplían criterios DSM III pueden no cumplir en la actualidad los criterios DSM V o viceversa. Para poder evaluar el curso clínico de un paciente con TDAH, deberían utilizarse como referencia los criterios de la clasificación o diagnóstico sobre cuya base se estableció el mismo.

La primera referencia a la diferente edad en la que se manifiesta cada uno de los síntomas propios del espectro propio del TDAH o de sus síntomas nucleares aparece en un trabajo de Barkley del año 1997⁽⁵⁾, en el que se hace referencia a la identificación temprana de las conductas propias de la hiperactividad-impulsividad (3-4 años de edad) versus las de la inatención (a los 5-7 años). A su vez, la identificación de tales síntomas en el contexto de un trastorno, o lo que es lo mismo, poner en relación las “peculiaridades” de un niño “despistado” o “inquieto” con un niño respectivamente con un trastorno hiperactivo/impulsivo o inatento, sucede también más precozmente en el primer caso que en el segundo.

Los síntomas nucleares del trastorno, descritos anteriormente, acompañan al niño a lo largo del día y del tiempo, y se manifiestan en los distintos ámbitos en los que se desenvuelve (familia, colegio…). Sin embargo, a lo largo de la vida, el niño y la clínica evolucionan y en función de la presencia o no de comorbilidades, o simplemente dependiendo del feed-back que el niño recibe por su conducta, la presentación clínica puede ser muy diferente; por ejemplo, en el mismo niño y en el mismo contexto (centro académico), en la edad escolar respecto a la adolescencia tardía, edad en la que, en ocasiones, los síntomas nucleares son más difíciles de identificar.

Durante la etapa preescolar, sobresalen los síntomas vinculados a la conducta y a las dificultades para la adquisición de hábitos. Posteriormente, al inicio de la etapa escolar, las dificultades se centran en las áreas de aprendizaje, especialmente en las materias consideradas como instrumentales (lectura, escritura, cálculo…). Conforme avanza la escolaridad, aumentan las dificultades en organización y planificación de las tareas, con mayor posibilidad de fracaso escolar. Las dificultades en las relaciones sociales tienen que ver también con las dificultades para mantener la atención y con la tendencia a la impulsividad. Estas dificultades conducen, a la larga, a una situación de fracaso personal (más preocupante que el fracaso escolar), vinculado a una deficiente autoestima, con falta de confianza en sí mismo. En la adolescencia, la hiperactividad empieza a ser más un síntoma intelectual que físico, con inquietud interna, verborrea y tendencia a la irritabilidad. Además, la impulsividad puede llevar al adolescente a implicarse en conductas conflictivas, así como en el uso y abuso de sustancias, o conductas de riesgo.

Por tanto, la evolución clásica del preescolar con TDAH o más correctamente, su historia natural, son diferentes en función del síntoma nuclear que predomina en su conducta; los niños en los que la desatención es lo más evidente, esta, a lo largo del tiempo, tiende a disminuir en intensidad, si bien sus niveles de atención estarán por debajo de los de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria⁽¹³⁾. Por su parte, los síntomas de hiperactividad-impulsividad se atenúan más que los de inatención, y no como reflejo de un tratamiento óptimo, sino como el curso natural de la enfermedad.

Es importante tener claro que lo detallado en los párrafos anteriores es una aproximación sencilla, cuando no simple, a un problema complejo como el TDAH, y que los síntomas nucleares siempre están presentes condicionando la conducta del paciente, si bien la expresión clínica (el fenotipo) puede no ser lo suficientemente intensa para un observador externo. Así por ejemplo, la ansiedad derivada de la inatención y los problemas que la misma genera en la vida del niño, pueden ser la causa que justifica el origen de un trastorno por abuso de sustancias en un adolescente, al cual se puede llegar también a través de la impulsividad, cuando esta es el síntoma nuclear predominante.

Pronóstico

Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomine la inatención más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolle conducta antisocial y las relaciones con los familiares y con otros niños sean adecuadas.

En marzo de 2013, un estudio longitudinal, basado en el seguimiento de 5.718 niños, publicado en la revista Pediatrics(14), de los cuales 367 tenían el diagnóstico de TDAH, puso de manifiesto:

1. Un 29% de los niños con TDAH seguía con dicho trastorno en la edad adulta. De ellos, el 81% presentaba al menos un trastorno psiquiátrico.

2. Entre los trastornos psiquiátricos encontrados en la edad adulta, destacaban: el abuso y/o dependencia de sustancias, el trastorno de personalidad antisocial, los episodios hipomaníacos, la ansiedad generalizada y la depresión mayor.

3. La mortalidad era mayor en el grupo de TDAH (1,9% frente al 0,74% en el grupo control), siendo mayores las tasas de fallecimiento por suicidio.

De forma global, las series más amplias identifican que los subtipos hiperactivo/impulsivo o combinado condicionan en los adolescentes la falta de amigos, y en el adulto, además, problemas en relación con el trabajo. Estos niños tienen resultados educativos significativamente inferiores y más trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. Por su parte, los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH destacan una mayor prevalencia de depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad, respecto a la población no TDAH. También se detectan tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura⁽⁹⁾.

En cualquier caso, aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales. Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención, más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolle conducta antisocial y las relaciones con los familiares y con otros niños sean adecuadas, como veremos en el epígrafe siguiente^(9,13-14).

Factores de buen o mal pronóstico

En la infancia en la medida de lo posible, deberían potenciarse los factores de protección para hacer frente a los de riesgo. Desde el punto de vista del entorno del paciente, los factores de riesgo y protección aparecen enumerados en la tabla VI⁽⁹⁾.

Sin embargo, hay otros aspectos que determinan el pronóstico del paciente con TDAH y sobre los que es mucho más difícil, cuando no imposible (edad, sexo) intervenir, sin embargo, conocerlos nos permitiría dirigir nuestros esfuerzos en relación con los factores vulnerables, para intentar proteger al máximo a los pacientes de mayor riesgo.

Edad

En general, se puede afirmar que en muchos sujetos, el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatención tienden a mantenerse.

Los estudios longitudinales arrojan tasas de prevalencia dispares en cuanto a la persistencia de los síntomas del TDAH en la adolescencia y en la edad adulta, debido a las diferencias metodológicas en los criterios de inclusión y en los instrumentos empleados para la medición de los síntomas. Si bien los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de los pacientes, y con una prevalencia de síntomas clínicamente significativos en la edad adulta del 65% de los pacientes (aunque sin llegar a cumplir criterios diagnósticos globales) y con criterios positivos para diagnóstico de TDAH en torno al 30%.

Género

En líneas generales y aunque no hay series amplias de pacientes comparando evolución en niños versus niñas, parece que estas últimas obtienen peores puntuaciones académicas, conductuales y de funcionamiento social. En cambio, en la edad adulta, las niñas parecen ser menos vulnerables a trastornos como la personalidad antisocial y el abuso de sustancias.

Subtipo de TDAH

Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos.

Psicopatología de los padres

Los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tienen más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento. Además, la psicopatología de los padres, en especial los antecedentes familiares de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquiátricos y emocionales de los niños en la adolescencia.

Las familias con antecedentes de TDAH con problemas de conducta comórbidos, conducta antisocial y dependencia y abuso de sustancias, también se asocian a peor pronóstico en los niños con TDAH en la adolescencia.

Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias y la conducta antisocial. La criminalidad en la edad adulta se asocia más a conducta antisocial que solo al TDAH. A su vez, la persistencia del TDAH es superior en edad adulta si en el niño mayor o adolescente hay comorbilidad con el trastorno de conducta. Un peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias.

Influencia del diagnóstico e intervención precoz en el pronóstico del TDAH

A pesar de no haber encontrado evidencia científica sobre en qué medida el diagnóstico e intervención precoz mejoran el pronóstico del TDAH, el grupo elaborador de la guía considera que el pronóstico es variable en función de la gravedad de los síntomas y de los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado influirán de forma determinantemente positiva en su evolución.

Función del pediatra de Atención Primaria

El PAP es el especialista de referencia más próximo al niño y su familia, ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario. Debe conocer y estar formado en el TDAH.

Aunque en los últimos años se está produciendo un mayor interés y gran cantidad de estudios sobre el TDAH⁽¹⁵⁾, la realidad es que la atención a estos pacientes no se realiza adecuadamente y se encuentra dispersa entre diferentes disciplinas médicas y sin coordinación^(2,3,15). Tampoco se acompaña de los recursos necesarios (administrativos, sanitarios, escolares, legales).

El PAP es el especialista de referencia más próximo al niño y a su familia, ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario y es el responsable de su salud integral. Un pediatra formado en TDAH, según la situación y medios de que disponga, puede realizar diferentes actividades (Tabla VII), incluyendo un acertado juicio clínico y un tratamiento en aquellos cuadros clínicos claros sin comorbilidad asociada, bien por su precocidad diagnóstica o por la escasa repercusión individual o familiar. Así lo indica la Academia Americana de Pediatría en sus GPC^(7,16): “el pediatra debe adquirir la formación específica en el TDAH y una vez adquirida, debe atender al niño integralmente”. En casos más complejos, con comorbilidad añadida (trastornos del aprendizaje, psicológicos o psiquiátricos), deberá contar con la colaboración de otros profesionales: psicólogo, psiquiatra, neurólogo…, para conseguir un mayor bienestar y calidad de vida de los pacientes.

En un alto porcentaje, el TDAH continúa durante la adolescencia y edad adulta. Es necesario facilitar la transición al servicio de adultos, que será un proceso dinámico, gradual y multidisciplinar, para asegurar un cuidado médico sin interrupción. Durante la adolescencia, se les alentará para ir independizándose y asumir el control de su propia atención sanitaria. Puede que no haya servicios para adultos en todas las áreas. Es preciso reuniones para abordar la situación y las necesidades con los jóvenes, padres/cuidadores y los diferentes profesionales sanitarios⁽¹⁷⁾.

Hay pediatras que, aunque desean ayudar, se sienten inseguros debido a la falta de preparación, experiencia, de apoyo o comunicación con los especialistas y por las posibles complicaciones que pueden ir apareciendo durante el tratamiento. A pesar de ello, pueden colaborar muy positivamente en la detección precoz del trastorno. Los controles periódicos de salud implantados en nuestro país desde hace años, permiten a los pediatras evaluaciones sistemáticas y exhaustivas durante la lactancia y a los 4, 6, 8, 12 y 14 años. Por ello es preciso estar alertas ante las manifestaciones clínicas expuestas y prestar especial atención a las poblaciones de riesgo: antecedentes familiares de TDAH, prematuros, bajo peso al nacimiento, ingesta de tóxicos durante la gestación y traumatismos craneoencefálicos graves. Detectar a tiempo implica aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento y reducir la aparición de comorbilidades. De esta forma también, se podrá colaborar en la prevención secundaria.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** San Sebastián Cabases J, Soutullo Esperón C, Figueroa Quintana A. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH. En Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ (coordinadores). Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Buenos Aires, Madrid. Médica Panamericana D.L. 2010 pg. 55-93.

2.** Hidalgo Vicario MI, Soutullo Esperón C. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollan J (ed.) Pediatría Extrahospitalaria. Fundamentos clínicos en Atención Primaria. Ergon. Madrid 2008,678-690.

3.** Hidalgo MI, Rodríguez PJ. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. En: Del Pozo Machuca P, Redondo Romero A, Gancedo García C, Bolívar Galiano V(ed). Tratado de Pediatría Extrahospitalaria, 2ª Edición. Madrid: Ergon; 2011. Pág. 1339-51.

4.** Brown TE. Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona. Masson, 2006.

5.** Barkley RA. Behavioral inhibition, sustaines attention and executive funtions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997; 121(1): 65-94.

6.*** Fernándes Pérez M, Hidalgo Vicario MI, Lora Espinosa A, Sánchez Santos L, Rodríguez Molinero L, Eddy Ines LS, et al. La Atención Primaria y el Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH): Consenso multidisciplinar y evidencias para la puesta en práctica. Madrid: Acindes; 2009. p. 1-24.

7.*** American Academy of Pediatrics. Subcomité sobre Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad. Comité Directivo sobre mejora de la Calidad y Tratamiento. TDAH: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes. Pediatrics. 2011; 128: 1007-1022.

8.*** Hidalgo Vicario MI, Alda Díez JA. Guía de Práctica Clínica del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y algoritmos de actuación. En: TDAH en Pediatría. Rodríguez Hernández PJ, Coordinador Madrid: inScienceCommunications; 2013. Pág. 117-136.

9.*** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

10.*** American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013 p 59.

11.** Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1995.

12.** American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: The American Psychiatric Association; 4th ed. 2000.

13.** National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults.

14.*** Barbaresi WJ, Colligan RC, Weaver AL, Voigt RG, Killian JM, Katusic SK. Mortality, ADHD, and psychosocial adversity in adults with childhood ADHD: A Prospective Study. Pediatrics; originally published online March 4, 2013; DOI: 10.1542/peds. 2012-2354.

15.*** Soutullo C y cols. Informe PANDAH. El TDAH en España. Barcelona: ADELPHA Targis S.L.; 2013.

16.** American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics. 2000; 105: 1158-1170.

17.** Young S, Murphy CM, Coghill D. Recomendations for the transition of services from Adolescence to Adulhood for Young People with ADHD. BMC Psychiatry. 2011; 11 (174).

Bibliografía recomendada

- Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier España, 2009.

Libro de gran interés que profundiza en los diferentes aspectos del trastorno por déficit de atención en las diferentes etapas de la vida.

- Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ (coordinadores). Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Buenos aires, Madrid. Médica Panamericana D.L. 2010.

Libro de obligada referencia, realizado por dos de los mayores expertos nacionales en el tema. Aborda todos los aspectos del trastorno. Muy recomendable.

- Soutullo C y cols. Informe PANDAH. El TDAH en España. Barcelona: ADELPHA Targis S.L.; 2013.

Informe elaborado por un equipo multidisciplinar con los diferentes profesionales implicados en el TDAH, cuyo objetivo fue estudiar la situación del TDAH en España desde el punto de vista sanitario, educativo y social, incrementar el conocimiento acerca del trastorno y sensibilizar a la población.

- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

Constituye la primera guía de práctica clínica sobre el TDAH realizada por el Sistema Nacional de Salud Español. Realiza una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible.

- Young S, Fitsgerald M, Postme MJ. TDAH: Hacer visible lo invisible. Shire AG, apoyo European Brain Council. 2013.

Libro Blanco sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH): propuestas políticas para abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo a los afectados.

Temas de FC

J. Quintero*, C. Castaño de la Mota**

*Jefe del Servicio de Psiquiatría. Programa de TDAH a lo largo de la Vida. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. Director Clínico de PSIKIDS.

**Neuropediatra. Servicio de Pediatría. Programa de TDAH a lo largo de la Vida.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

Palabras clave: TDAH; Neurodesarrollo; DSM-5; Córtex prefrontal; Neuroimagen funcional.

Key words: ADHD; Neurodevelopmental disorder; DSM-5; Neurobiological disorder; Prefrontal cortex; Functional neuroimaging.

Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 600-608

Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Historia del TDAH

El TDAH nació prácticamente al mismo tiempo que lo hacía la Pediatría, y dentro de este ámbito profesional. Las primeras descripciones de trastornos de conducta en la infancia que evocan lo que hoy definimos con el TDAH, se remontan a los albores del siglo XIX. Con un estilo de corte conductista, empezaron a surgir descripciones de niños inquietos y disruptivos con arreglo a unos cánones prioritariamente moralistas y pedagógicos, ajenos en ese momento a planteamientos científicos o clínicos, y explicando la clínica desde una perspectiva basada exclusivamente en la importancia del ambiente.

Incluso algo antes, en 1798 un médico escocés, Sir Alexander Crichton (1763-1856) describió someramente lo que parece ser un caso de TDAH del subtipo inatento, en su libro: “An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects” ⁽¹⁾.

En el capítulo sobre la Atención, Crichton describió un tipo de pacientes sin idiocia, con “agitación” e inquietud mental y motora derivadas de una falta severa de atención sostenida, y como esto entorpecía su instrucción escolar. Alexander Crichton describió, de una manera que nos suena muy actual, que la función atencional es un hito evolutivo y que el déficit de atención es un signo de retraso evolutivo⁽²⁾.

En el año 1845, Heinrich Hoffman (1809-1894) publicó un libro ilustrado de poemas para niños titulado: Der Struwwelpeter (“Pedro Melenas”); entre los capítulos destacaba Zappel-Phillipp (“Felipe el Inquieto”), un niño de conductas y peripecias que cumplirían los modernos criterios diagnósticos del subtipo hiperactivo-impulsivo de TDAH.

No obstante lo anterior, para muchos la primera descripción clínica formal del TDAH fue la que Sir George Still hizo en 1902. En ella, describió una serie de 43 niños que tenían graves problemas con la atención sostenida y un “defecto mayor del control moral” de su conducta. George Still nunca usó la designación actual del síndrome, pero muchos autores infieren que los niños que él describió, muy probablemente, cumplirían hoy los criterios del subtipo combinado del TDAH⁽³⁾.

La relación entre la clínica hipercinética y un defecto en el sistema nervioso central fue la corriente primordial durante la primera mitad del siglo XX, momento en el que surgen conceptos como el de “Disfunción cerebral mínima” o “Síndrome del niño con Daño Cerebral”. Aunque no fue hasta la década de los 70, cuando se empezó a enfatizar la importancia de la “atención sostenida” y del “control de impulsos”, además de la “hiperactividad” para entender la naturaleza del trastorno hipercinético. Algunos investigadores empezaron ya a equiparar en importancia los tres grupos de síntomas nucleares del TDAH, es decir: Déficit de Atención, Hiperactividad e Impulsividad. La introducción de estos nuevos conceptos condujeron al cambio de la denominación del síndrome, que en el año 1980 se pasó a llamar: “Trastorno por Déficit de Atención” (TDA), concepto que se ha mantenido razonablemente estable hasta nuestros tiempos⁽⁴⁾.

El TDAH ha sido descrito décadas antes que la mayoría de las categorías diagnósticas de la Psiquiatría contemporánea, y sus síntomas y clínica apenas han variado desde entonces. Lo que sí ha variado es la forma de agrupar los síntomas o cómo clasificarlos, incluso dónde se ponía el acento, aunque siempre ha sido la disfunción asociada a la presencia de los síntomas, la clave para el diagnóstico.

Definición

El TDAH sería un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un patrón de comportamiento y de funcionamiento cognitivo, que puede evolucionar en el tiempo y que es susceptible de provocar dificultades en el funcionamiento cognitivo, educacional y/o laboral.

Seguramente no seamos capaces de encontrar una única definición del TDAH que “conjugue todas las sensibilidades”. La tendencia más actual trata de enmarcarlo como un trastorno del neurodesarrollo, pero en cualquier caso, un problema que pone en riesgo el normal y armónico desarrollo de aquellos niños que lo padecen. Dentro de las clasificaciones diagnósticas, es el DSM-5⁽³⁾la de más reciente publicación. La propuesta del DSM-5 plantea que el TDAH se caracteriza por un patrón de comportamiento y de funcionamiento cognitivo, que presentándose en diferentes escenarios de la vida del paciente, provocaría dificultades en su funcionamiento cognitivo, educacional y/o laboral. La manifestación es evolutiva, de inicio en la infancia, aunque la disfunción asociada a los síntomas podría aparecer más tarde. Así mismo, marca la tendencia a oscilar en el tiempo y cambiar su expresión, tanto para mejorar como para empeorar.

El DSM-5 ha actualizado algunos de los concretos, con respecto a ediciones anteriores: la edad de inicio de los primeros síntomas asociados al trastorno, que se aumenta hasta los 12 años. Se abre una puerta a la continuidad en el adulto al reducir la necesidad de síntomas para los diagnósticos más tardíos y se elimina la exclusión diagnóstica si se padece un trastorno del espectro autista. Además, ha modificado los antiguos subtipos de TDAH (combinado, con predominio de inatención o predominio hiperactivo/impulsivo) y ahora los denomina “presentaciones clínicas”, las cuales incluso pueden variar en el transcurso de la vida; por lo que, esta modificación describe de mejor manera el efecto del trastorno en el individuo durante las diferentes etapas del ciclo vital⁽³⁾.

Epidemiología

La incidencia del TDAH no está claramente establecida, aunque los estudios más recientes la sitúan entre el 5 y el 10% de la población, con una mayor prevalencia en varones.

La incidencia del TDAH es aún, en la actualidad, un tema controvertido. Si bien, el Compendio de Psiquiatría Kaplan-Sadock, un libro usual de consulta en la práctica psiquiátrica, en su novena edición datada en Mayo de 2004, informa de cifras tan dispares que oscilan de un 2% al 20% en niños americanos. Recientes revisiones realizadas al respecto por diversos grupos de trabajo han señalado una prevalencia de entre el 5 y 10% a nivel global^(4-6).

Por desgracia en el momento actual, no disponemos de técnicas analíticas y/o de pruebas de imagen que nos permitan un diagnóstico objetivo de este trastorno, por lo que el abordaje diagnóstico es principalmente clínico, apoyándose en una evaluación amplia de los síntomas, su presencia evolutiva y la disfunción que ocasionan. Disponemos de diversas escalas (SNAP-IV, ADHD-RS. CPRS, CTRS…) (Tabla I), que puede ser de utilidad para la evaluación de los síntomas. Aunque carecen de valor diagnóstico por sí mismas, permiten explorar la percepción y disfunción de los síntomas de TDAH en diferentes ámbitos de funcionamiento del paciente.

Las de mayor difusión en su aplicación son las correspondientes al Manual Diagnóstico Estadístico (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, y a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS⁽⁷⁾. La controversia entre los criterios de estas dos clasificaciones ha sido señalado por algunos autores como una de las causas principales de las diferencias en los datos epidemiológicos⁽⁵⁾. Dado que los criterios para el diagnóstico del trastorno hipercinético (CIE-10) son algo más restrictivos que los criterios para el TDAH (DSM-5)⁽³⁾, se podrían dar diferencias de prevalencia según se utilicen unos criterios u otros.

En una revisión de 50 estudios epidemiológicos, se resolvió que la prevalencia a nivel global era similar, aunque llamando la atención sobre el criterio de disfunción asociada a la mera presencia de los síntomas, ya que se sobreestimaba si no se consideraba el factor de perjuicio funcional dentro de los criterios diagnósticos⁽⁶⁾. Wolraich y cols. (1998) mostraron cómo, al incluir dentro de los criterios el perjuicio funcional, la prevalencia disminuía de un 16,1% a un 6,8%, y en la misma línea otros estudios australianos y alemanes han obtenido resultados similares^(8-10). En España se ha estimado una prevalencia global del 6% para niños y adolescentes, mostrando una mayor prevalencia en varones que en mujeres, con una proporción que oscila entre 2:1 y 4:1⁽¹¹⁾.

Las diferencias de prevalencia relativas al genero se han explicado por la carga del estereotipo, ya que durante décadas, la clínica conductual ha sido la más relevante para el diagnóstico y parece que las niñas tienden a tener un perfil con disfunción asociada a la inatención y menos relevancia en lo conductual, con lo que tienden a pasar más desapercibidas, pero en cambio presentan más trastorno de ansiedad⁽¹²⁾.

Otra de las peculiaridades según el sistema de clasificación que utilicemos, es que mientras la CIE-10 no diferencia entre subtipos dentro del trastorno hipercinético, el DSM-IV⁽⁷⁾ permitía discriminar entre tres subtipos según la presentación de los síntomas. Estos subtipos incluirían: principalmente inatento, principalmente hiperactivo-impulsivo, y un subtipo combinado. La validez de estos subtipos aún no ha sido validada con estudios metodológicamente adecuados, mientras que algunos trabajos han encontrado poca estabilidad en los mismos. Según estos subtipos, el 60% aproximadamente cumple criterios del tipo combinado, el 30% del tipo inatento y tan solo el 10% corresponden al hiperactivo/impulsivo^(5,13).>Como se ha mencionado, el DSM5 cambia los subtipos por presentaciones clínicas, dada la poca estabilidad temporal que los subtipos ofrecían.

Etiopatogenia

El TDAH es un trastorno de etiopatogenia heterogénea, multifactorial y compleja, en el que una serie de vulnerabilidades biológicas interactúan entre sí y con factores ambientales.

El TDAH es un trastorno heterogéneo multifactorial y complejo que no puede explicarse por una única causa, sino por una serie de vulnerabilidades biológicas que interactúan entre sí junto con factores ambientales⁽¹⁴⁾. Dentro de los factores relacionados en la etiología del TDAH tenemos:

Factores neuroquímicos

Existe una disregulación en los neurotransmisores, principalmente dopamina y noradrenalina, que explicarían los síntomas nucleares del TDAH. Los déficits cognitivos del trastorno podrían estar relacionados con una disfunción del circuito frontoestriatal, y las dificultades de pensamiento complejo y memoria con disfunción del córtex prefrontal, vías principalmente dopaminérgicas. Mientras que las dificultades de atención, motivación, interés y aprendizaje de nuevas habilidades estarían más relacionadas con alteración de la actividad regulada por la noradrenalina. Tratando de simplificar, aun con el riesgo de incurrir en inexactitudes, las vías reguladas por dopamina serían las principales responsables, sobre todo, de los síntomas de hiperactividad e impulsividad, mientras que la alteración de las vías reguladas por la noradrenalina se postularía como responsable de los síntomas cognitivos y afectivos principalmente⁽¹⁵⁾. No obstante, se ha de tener en cuenta que las repuestas sencillas, no explican fenómenos complejos y el funcionamiento cerebral es sumamente complicado⁽¹⁶⁾.

Factores neuroanatómicos

Los estudios de neuroimagen clásicos (neuroimagen estructural) en población pediátrica han encontrado volúmenes significativamente inferiores de la corteza prefrontal dorsolateral y de regiones conectadas con esta (núcleo del caudado, núcleo pálido, giro cingular anterior y cerebelo). Las anomalías volumétricas del cerebro y cerebelo persisten con la edad, mientras que las del núcleo caudado tienden a desaparecer^(17,18). Hoy día, la neuroimagen funcional está aportando muchos datos en cuanto a diferencias en la actividad cerebral en niños con TDAH. Así por ejemplo, los estudios con SPECT (tomografía por emisión de fotón simple) muestran la existencia de una distribución anormal del flujo sanguíneo cerebral en niños con TDAH, con una relación inversa entre este flujo sanguíneo cerebral en áreas frontales del hemisferio derecho y la gravedad de los síntomas conductuales. En adolescentes, la PET (tomografía por emisión de positrones) ha mostrado una disminución en el metabolismo cerebral regional de la glucosa en el lóbulo frontal. Los estudios realizados con RMf (resonancia magnética funcional) y MEG (MagnetoEncefaloGrafía) han encontrado una hipoactivación de la corteza prefrontal (Fig. 1), más marcada en el hemisferio derecho y en el núcleo caudado, así como alteraciones en el cíngulo anterior y diferentes efectos en la activación de ganglios basales entre sujetos control y aquellos diagnosticados de TDAH con y sin tratamiento farmacológico (Fig. 2)^{(19- 21)}.

Figura 1. Complejidad Cerebral en el TDAH. Modificado de Fernández & Quintero et al. Biol Psychiatry (2009).

Factor genético y neurobiológico

Diferentes estudios de familias han establecido una base genética del TDAH, con una heredabilidad en torno al 75%, con genes pertenecientes a vías de señalización de los neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina (DAT, HTR1B, SNAP25, etc.)^(22,23). Se postula una herencia poligénica multifactorial, con una influencia de diversos factores ambientales y psicosociales que podrían actuar como moduladores de la expresión⁽²⁴⁾.

Factores ambientales

Además de los factores mencionados, es importante entender la interacción con el ambiente y el papel que juega en la modulación de la expresión de los factores de riesgo.

En este sentido, cabría destacar el papel del hierro para un adecuado desarrollo del sistema nervioso central y, de forma más específica, en el adecuado funcionamiento del sistema dopaminérgico (es coenzima de la tirosina hidroxilasa y de la monoaminoxidasa); parece que su déficit disminuye la densidad de receptores D2 y D4 y altera su funcionamiento. Algunos estudios han observado, que el tratamiento con suplementos férricos podría ser una alternativa en pacientes con TDAH (sobre todo, subtipo inatento) y ferropenia⁽²⁵⁾. Se han descrito otras posibles interferencias sobre el neurodesarrollo y, en concreto, sobre el TDAH, en relación con el plomo, el mercurio, bifosfonatos, arsénico y tolueno⁽²⁶⁾, que han de ser más profundamente estudiadas.

Además de todo lo anterior, se consideran aspectos dietéticos/nutricionales relacionados con el desarrollo del sistema nervioso central y el posible papel que podrían tener en la etiopatogenia del TDAH (“hipótesis nutricional del TDAH”). Entre ellos destacan: alimentos y alergia a algunos aditivos, toxicidad de metales pesados, dietas bajas en proteínas y alto contenido en carbohidratos, déficits de aminoácidos y del complejo vitamínico B, y sobre todo, el posible papel de los ácidos grasos esenciales (dieta mediterránea deficiente en ácidos grasos omega-3), con estudios actualmente no concluyentes sobre la suplementación de la dieta de los niños con TDAH con estos ácidos grasos⁽²⁷⁾.

Otra de las cuestiones que aparecen de manera recurrente en la etiología de TDAH, es su relación con los Traumatismos Cráneo-Encefálicos (TCE). Por un lado, los pacientes con TDAH por sus propias características, tienen un riesgo aumentado de presentar TCE y, por otro lado, encontramos una mayor presencia de síntomas “TDAH-like” tras TCE⁽²⁸⁾.

Dentro del concepto actual de TDAH, enclavado como un trastorno del neurodesarrollo, adquiere especial importancia, la atención sobre los niños prematuros, ya que ellos presentan un riesgo aumentado de presentar un TDAH. En estas situaciones, se hace necesario un trabajo y seguimiento más intensivo⁽²⁹⁾. Esta observación debe hacerse quizás incluso durante el embarazo, ya que estamos hablando de un tiempo de suma importancia para el desarrollo del SNC. Los factores gestacionales están ganando interés en todo lo relacionado con el neurodesarrollo y de ahí la recomendación de la suplementación con DHA (ácido docosahexaenoico, un ácido graso esencial poliinsaturado de la serie omega-3)⁽³⁰⁾. Sin obviar otras acciones más consolidadas, como es la prevención del consumo y exposición al tabaco de la gestante y el bebe, ya que se ha encontrado relación aumentada entre la exposición a tabaco y el presentar TDAH⁽³¹⁾.

Este concepto enlaza con el papel de la lactancia materna como una de las cuestiones polémicas del TDAH, ya que algunos relacionan el TDAH con problemas relacionados con el vínculo y lo sitúan como el factor causal de los síntomas que no del trastorno. Recientes estudios encuentran que los niños que reciben lactancia materna, tienen un mejor desarrollo cognitivo y lo explican desde el papel de la nutrición, especialmente por el aporte de ácidos grasos, lo que redundaría en un mejor desarrollo del SNC⁽³²⁾. Estos aspectos no necesariamente restan importancia al papel que la lactancia materna puede tener en la consolidación de otros factores psicológicos del lactante, pero amplía la visión con la inclusión de otros factores, también claves en el desarrollo.

Neuropsicología del TDAH

El TDAH, desde el punto de vista neuropsicológico, se comportaría como un cuadro de disfunción ejecutiva, en el que prima un defecto en el control inhibitorio y dificultades con la memoria de trabajo⁽²⁵⁾.

Dentro de la visión global del TDAH y su etiología multifactorial, la neuropsicología, como ciencia de la relación cerebro-conducta, puede jugar un papel crucial en la comprensión de los procesos y funciones cerebrales que se encuentran alterados en el TDAH. La neuropsicología intenta dar una respuesta al interrogante de cuál es el déficit o los déficits que presenta el individuo o paciente con esta condición.

Son muchos los autores que han estudiado el TDAH y su funcionamiento neuropsicológico y probablemente sea Barkley uno de los más reconocidos. Este autor ha postulado el TDAH como un cuadro de disfunción ejecutiva, en el que prima un defecto en el control inhibitorio y dificultades con la memoria de trabajo⁽²⁵⁾.

A pesar de que el diagnóstico del TDAH sigue siendo clínico, una buena exploración neuropsicológica nos puede ayudar a evaluar, de manera más detallada, la situación del paciente y su perfil de disfuncionalidad. Esta exploración se realiza mediante la aplicación de pruebas y tareas destinadas a medir diferentes parámetros e índices de funcionamiento cognitivo.

Conclusiones

Estamos ante uno de los trastornos mentales y del comportamiento más y mejor conocidos de cuantos afectan a los niños. El TDAH es un trastorno descrito, por primera vez, en el siglo XIX y con criterios diagnósticos estables desde la segunda mitad del siglo XX. Ha ganado notoriedad en los últimos años, pero eso no ha afectado en realidad a las cifras de prevalencia, que se sitúan en torno al 5% de los niños en edad escolar, de manera estable en el tiempo y geográficamente.

La etiopatogenia del TDAH se sabe que es multifactorial, donde convergen causas genéticas y neurobiológicas, con una modulación ambiental. A pesar de los múltiples estudios de neuroimagen, tanto estructural, pero sobretodo funcional, que han encontrado alteraciones en el TDAH, hasta la fecha no se dispone de ninguna prueba diagnóstica para el TDAH. El diagnóstico ha de ser clínico, basado en una amplia anamnesis, que permita identificar, no solo los síntomas nucleares del trastorno, sino sus áreas de disfunción asociada. En este sentido, se disponen de diferentes escalas muy útiles para poder evaluar la presencia y disfunción de los síntomas del TDAH en diferentes áreas del funcionamiento del paciente con TDAH (la clínica, en casa o la escuela). En este sentido, la neuropsicología está aportando información valiosa para una mejor compresión del TDAH y sus disfunciones, y se muestra útil en estudio complementario al diagnóstico, que como decíamos antes, hasta la fecha es clínico.

Bibliografía

1. Crichton A. An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects. 1798.

2. Palmer ED, Finger S. An early description of ADHD (Inattention Subtype): Dr. Alexander Crichton and the “Mental Restlessness” (1798). Child Psychology and Psychiatry Reviews. 2001; 6, 66-73.

3. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

4. Quintero Gutiérrez de Álamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad a lo largo de la vida. Barcelona: Editorial Masson Eselvier. 3ª Edición. 2009.

5. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005 Jul 16-22; 366 (948): 237-48. Review.

6. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007 Jun; 164 (6): 942-8.

7. American Psychiatric Association (APA). Attention deficit and disruptive behavior disorders: attention deficit/hyperactivity disorder. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 ed., texto revisado (DSM-IV-TR). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc. 2004; 85-93.

8. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feuerer IO. Examination of DSIM-IV criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Dev Behav Pediatr. 1998 Jun; 19 (3): 162-8.

9. Graetz BW, Sawyer MG, Hazell PL, Arney F, Baghurst PJ. Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and adolescents. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Dec; 40 (12): 1410-7.

10. Essau CA, Groen G, Conradt J, Turbanisch U, Petermann F. Frequency, comorbidity and psychosocial correlates of attention-deficit/hyperactivity disorder. Results of a Bremen adolescent study. Fortschr Neurol Psychiatr. 1999 Jul; 67(7): 296-305.

11. Catalá-López F, Peiró S, RIdao M, Sanfélix-Gimeno G, Génova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry. 2012 Oct 12; 12: 168.

12. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosocial and cognitive functioning of female adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 May; 40 (5): 530-40.

13. Biederman J, Faraone SV, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998 Mar; 37 (3): 305-13.

14. Herreros O, Rubio B, Sánchez F, García R. Etiology of ADAH: a review. Rev Psiquiatr Infanto-Juv. 2002; 19 (1): 82-8.

15. Ramos-Quiroga JA, Picado M, Mallorquí-Bagué N, Cilarroya O, Palomar G, Richarte V, et al. Neuroanatomía del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en el adulto: hallazgos de neuroimagen estructural y funcional. Rev Neurol. 2013 Feb 22; 56 Suppl 1: S93-106.

16. Arnsten AF. Fundamentals of attention-deficit/hyperactivity disorder: circuits and pathways. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 8: 7-12.

17. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, Blumenthal JD et al. Developmental trajectories of Brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA. 2002 Oct 9; 288 (14): 1740-8.

18. Seidman LJ, Valera EM, Makris N. Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005 Jun 1; 57 (11): 1263-72.

19. Quintero J, Navas M, Fernández A, Ortiz T. Avances en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. ¿Qué nos aporta la neuroimagen? Actas Españolas de Psiquiatría 2009; 37 (6): 352-8.

20. Dickstein SG, Bannon K, Castellanos FX, Milham MP. The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry. 2006 Oct; 47 (10): 1051-62.

21. Bush G, Spencer TJ, Holmes J, Shin LM, Valera EM, Seidman LJ, Makris N, et al. Functional magnetic resonance imaging of methylphenidate and placebo in attention-deficit/hyperactivity disorder during the multi-source interference task. Arch Gen Psychiatry. 2008 Jan; 65 (1): 102-14.

22. Biederman J, Faraone SV, Mick E, Spencer T. Wilens T, Kiely K, et al. High risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents with childhoodonset of the disorder: a pilot study. Am J Psychiatry. 1995 Mar; 152 (3): 431-5.

23. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmfren MA et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005 Jun 1; 57 (11): 1313-23.

24. Cardó E, Servera M. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas de investigación. Rev Neurol. 2008; 46: 365-72.

25. Soto Insuga V, Calleja ML, Prados M, Castaño C, Losada R, Ruiz-Falcó ML. Utilidad del hierro en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. An Pediatr (Barc). 2013; 79 (4): 230-5.

26. Grandjean P, Landrigan PJ. Neurobehavioral effects of developmental toxicity Lancet Neurol. 2014 Mar; 13(3): 330-8.

27. Quintero J, Rodríguez-Quirós J, Correas Lauffer J, Pérez Templado J. Aspectos nutricionales en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol. 2009; 49: 307-12.

28. Alosco ML, Fedor AF, Gunstad J. Attention deficit hyperactivity disorder as a risk factor for concussions in NCAA division-I athletes. Brain Inj. 2014; 28(4): 472-4.

29. O’Shea TM, Downey LC, Kuban KK. Extreme prematurity and attention deficit: epidemiology and prevention. Front Hum Neurosci. 2013 Sep 19; 7: 578.

30. Strickland AD. Prevention of cerebral palsy, autism spectrum disorder, and attention deficit-hyperactivity disorder. Med Hypotheses. 2014 May; 82(5): 522-8.

31. Holz NE, Boecker R, Baumeister S, Hohm E, Zohsel K, Buchmann AF, Blomeyer D, Jennen-Steinmetz C, Hohmann S, Wolf I, Plichta MM, Meyer-Lindenberg A, Banaschewski T, Brandeis D, Laucht M. Effect of prenatal exposure to tobacco smoke on inhibitory control: neuroimaging results from a 25-year prospective study. JAMA Psychiatry. 2014 Jul 1; 71(7): 786-96.

32. Mimouni-Bloch A, Kachevanskaya A, Mimouni FB, Shuper A, Raveh E, Linder N. Breastfeeding may protect from developing attention-deficit/hyperactivity disorder. Breastfeed Med. 2013 Aug; 8(4): 363-7.

33. Barkley, RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying of ADHD. Psychology Bulletin. 1997 121: 65-94.