Temas de FC |
G. Pin Arboledas*, M. Merino Andreu**, M.L. Mompó Marabotto*
*Unidad de Pediatría Integral. Unidad de Sueño. Hospital Quirón Valencia.
**Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño (UPTS). Hospital Universitario La Paz. Madrid
Resumen
En este artículo, hemos intentado evaluar esta posible relación desde tres ámbitos: el del neurofisiólogo con especial atención al sueño, el del pediatra con dedicación especial a los problemas de salud mental y el del clínico de una Unidad de Sueño Pediátrica con amplia experiencia en pediatría general. Vaya por delante la afirmación de que los tres estamos plenamente convencidos de la íntima relación entre ambos conceptos (sueño y TDAH o TDAH y sueño) y de la necesidad de un enfoque multidireccional e interdisciplinar desde el ámbito de la Sanidad (con sus diferentes especialidades), la Educación, la Psicología y Pedagogía y, especialmente, la Familia |
Abstract
In this article we have tried to assess this relationship from three areas: the neurophysiologist with special attention to sleep, pediatrician with special reference to mental health problems and pediatrician working in Pediatric Sleep Unit with extensive experience in general pediatrics. |
Palabras clave: Sueño; TDAH; Polisomnografía; Actigrafía; Salud mental.
Key words: Sleep; ADHD; Polysomnography; Actigraphy; Mental health.
Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 668-677
Alteraciones del sueño y TDAH o TDAH y alteraciones del sueño ¿existe relación?
«Indudablemente la conducta más olvidada o pasada por alto en esta era es el sueño de los niños”.
Karen Spruyt y David Gozal |
Introducción
La respuesta a la pregunta de la posible relación del TDAH con alteraciones en el área del sueño es compleja y, desde el punto de vista bioquímico, neurofisiológico y conductual, un reto para nuestros conocimientos que a cada puerta que abren, encuentra otra tras la que, posiblemente, se esconda otra que oculta la clave del dilema. Quizás las respuestas nos las den las palabras de la madre de Luis de 21 años, diagnosticado de TDAH a los 4 años de vida:
“Nuestro hijo Luis, desde que lo adoptamos a los 21 meses de edad hasta la adolescencia, no tuvo problemas para conciliar el sueño. Sí que observamos siempre que se movía mucho en la cama, a veces aparecía con la cabeza a los pies y se cayó de ella en más de alguna ocasión. También es cierto, que nunca durmió más de 7-8 horas seguidas.
Sus horarios siempre estuvieron muy controlados y fuimos muy sistemáticos en el control de sus rutinas y sus normas (baño, cena, cuento, luz apagada, puerta entreabierta y a dormir).
Siempre recordaremos la frase de la primera psicóloga del colegio al que asistía cuando, ante el diagnóstico ya realizado de TDAH por los profesionales a la edad de 4 años, nos dijo: ‘Es imposible que sea Hiperactivo porque duerme muy bien’.
Todo cambió cuando las rutinas y los horarios de asistencia a clase se modificaron y apareció el móvil con wifi en su vida. Nosotros opinamos que tras la conducta exageradamente impulsiva que condiciona la vida de Luis, la falta de autocontrol y la facilidad especial que ellos tienen para establecer conductas adictivas, está el trastorno del sueño, en su caso derivado especialmente de la adicción al teléfono móvil. Circunstancia confirmada, después de que durante una temporada de tratamiento en la Unidad del Sueño mejorara y, al abandonarla, de nuevo esté con muchos problemas para dormir cuando toca y el tiempo mínimo adecuado”.
Relación TDAH-sueño/sueño-TDAH
La relación entre el sueño y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace décadas(1,2)y esta interrelación es compleja, multifactorial y multidireccional.
El TDAH es un importante problema de salud pública en nuestra sociedad actual, siendo la causa más frecuente de trastorno de la conducta en la infancia-adolescencia, así como de consulta en el pediatra, neuropediatra y especialista en Salud Mental Infantil.
La relación entre el sueño y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace décadas(3,4) y esta interrelación es compleja, multifactorial y multidireccional, de manera que los niños con alteraciones del sueño, con un sueño inadecuado o una mala calidad del mismo, desarrollan síntomas semejantes al TDAH (Fig. 1).
Figura 1. Modelo conceptual de los aspectos multifactoriales y multidireccionales del sueño y el TDAH (adaptada de referencia)(3)
El TDAH se considera el trastorno psiquiátrico y la alteración del neurodesarrollo del niño en la etapa escolar y adolescente, de mayor incidencia y prevalencia (Barkeley-2006), siendo uno de los problemas más relevantes de la infancia, produce un impacto sobre el desarrollo normal del niño y ocasiona una repercusión importante en la edad adulta de estos pacientes.
El DSM-IV-TR refiere una prevalencia estimada entre el 3% y el 7% de la población en edad escolar. Con la publicación del DSM-V, se producen variaciones e incluso un aumento en la prevalencia del mismo, al elevar la edad de inicio de dicho trastorno de los 7 a los 12 años. Sin embargo, el análisis de datos de una cohorte de nacimientos británicos sugiere que el impacto sobre la prevalencia será insignificante (Polanczyk, et al., 2010).
Los niños con TDAH presentan una alta incidencia de comorbilidad, pudiendo afectar hasta un 66% de los pacientes en algún momento de su vida, siendo el trastorno negativista-desafiante, presente en un 40% de los niños con TDAH, el más frecuente; seguidos de los trastornos por ansiedad, con un 34%, los trastornos de la conducta en un 14%, y los tics en un 11%. Si realizamos un diagnóstico precoz y adecuado, con una intervención temprana, mejorará de forma significativa el pronóstico de estos niños y de su patología.
Desde el área del sueño, los niños con TDAH clínicamente se caracterizan por(5):
1. Permanecer más tiempo en la cama y tener más tiempo “para el sueño”, pero “menos sueño eficiente” real.
2. Mayor número de movimientos por cada época de sueño superficial.
3. Mayor actividad durante el sueño, piernas inquietas/movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, patrones de sueño inestables y mayor somnolencia durante el día.
Los trastornos de sueño, muy frecuentes en los niños con TDAH, aparecen en un 25-50% de ellos y son 5 veces más frecuentes que en niños sanos(6).
Todavía están por discernir los factores que hacen que los niños con TDAH tengan diferencias en su calidad de sueño, pero sabemos que los pacientes con TDAH tienen reducida su concentración matinal de serotonina, presentando una mayor concentración nocturna de la misma y, al mismo tiempo, poseen una mayor concentración matinal de melatonina (que desaparece con la administración de metilfenidato de liberación prolongada), especialmente en los niños con conducta impulsiva(7).
Al mismo tiempo, los diferentes fenotipos de TDAH se asocian también a distintos problemas/trastornos del sueño(8):
• TDAH con trastorno negativista desafiante comórbido: se asocia a resistencia para ir a dormir y para levantarse por las mañanas que, en este caso, se sumaría a la tendencia al enfado/irritabilidad, las discusiones y actitud desafiante, el sentimiento vengativo y la adversidad psicosocial que caracteriza a este trastorno.
• TDAH con trastorno de ansiedad comórbido: asociado a un incremento de movimientos durante el sueño.
• TDAH con depresión comórbida: asociado a mayores quejas relacionadas con el sueño por parte de la persona afecta del TDAH, habitualmente adolescentes.
Estos hallazgos sugieren que en el TDAH existe un ritmo circadiano forzado característico, que reflejaría otro aspecto del déficit de autocontrol de estos niños y que condicionaría, en gran medida, la prevalencia de la comorbilidad de sueño en el TDAH. Dentro de estos trastornos asociados, los problemas y/o trastornos relacionados con el sueño tienen un marcado valor y presentan una prevalencia cada día más evidente; especialmente importante es tener presente la frecuente asociación de TDAH con el ronquido (más de la mitad de la noche), enuresis, dificultad para mantener el sueño (más de dos despertares nocturnos), resistencia al acostarse y trastorno por movimientos rítmicos(9). En la tabla I, se relacionan las principales comorbilidades del TDAH y el sueño.
La menor duración del sueño y las alteraciones del mismo aparecen de una manera más precoz que algunos de los síntomas presentes en vigilia, siendo, además, anteriores a la edad habitual de su presencia y su diagnóstico clínico. Esta menor duración del sueño se ha relacionado con un retraso en el inicio de la secreción nocturna de melatonina, sin retraso en el final de la secreción de la misma, por lo que su noche biológica es más corta y favorece el déficit crónico de sueño y la somnolencia diurna excesiva(10).
Podemos utilizar esta velocidad de cambio de la duración del sueño en un mismo niño, tras realizar el seguimiento del mismo, como un factor predictivo de mayor riesgo de presentar un TDAH.
La clara influencia de la calidad de sueño en la sintomatología clínica y en el rendimiento apoyan la necesidad de incluir evaluaciones del sueño desde el punto de vista clínico en los pacientes con diagnóstico o sospecha de TDAH, pues condiciona, en gran medida, en el niño TDAH un agravamiento de su sintomatología y en el niño no TDAH la aparición de sintomatología TDAH-like.
Hablamos de déficit de sueño crónico cuando el niño duerme menos de sus necesidades de sueño de forma continuada (ver percentiles de sueño en www.sepeap.org) o es sometido a largos periodos de vigilia de forma habitual. La consecuencia más inmediata es la aparición de un sueño de mala calidad, con falta de descanso acumulado y alteración de la macro y microestructura del sueño. El déficit crónico de sueño afecta, entre otras, a la función motora, la función cognitiva y, cómo no, al estado emocional tan determinante en el TDAH:
• Función cognitiva: se afectan especialmente el lenguaje y la memoria. Aparecen dificultades de concentración y atención, aumento de la somnolencia diurna, aparición de impulsividad e hiperactividad…, síntomas que podrían perfectamente observarse en niños diagnosticados de TDAH.
• Estado emocional: el déficit crónico de sueño favorece la aparición de: inestabilidad emocional, irritabilidad-impulsividad, inquietud, baja tolerancia a la frustración, trastornos de la conducta con apatía-oposición, aumento de la agresividad… Sintomatología que podría confundirse con la presencia de formas comórbidas y trastornos de la esfera del humor.
• Función motora: aparece un deterioro del rendimiento deportivo, un cansancio excesivo, llevando asociados una disminución de los reflejos, lo que incrementa la probabilidad de presentar mayor riesgo de accidentes.
Así, comprobar mediante una adecuada historia clínica, recogiendo información no solo sobre la sintomatología relacionada con la esfera psicológica, sino también, sobre la presencia de posibles trastornos que afecten a la esfera del sueño, debe ser parte de la evaluación de todo niño/adolescente con problemas conductuales y/o académicos; especialmente en aquellos diagnosticados o sospechosos de presentar TDAH.
Es necesario tener presente que la repercusión de la duración y de la estructura del sueño sobre la recuperación de la corteza prefrontal es importante.
De manera que, cuando el pediatra se plantee el diagnóstico de TDAH, debe poner todos los medios a su alcance para descartar otras afecciones como fuente de los síntomas de TDAH y realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, neurofisiológicos o neurológicos, que puedan presentarse con sintomatología semejante; en la práctica diaria, el problema para el clínico muchas veces consiste en discernir si un síntoma pertenece al TDAH, a un trastorno distinto o a ambos trastornos a la vez, pues en algunos niños, los síntomas superpuestos pueden indicar la presencia de trastornos múltiples.
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados con el sueño proveen un desafío particularmente difícil, ya que muchos de sus síntomas pueden imitar los síntomas del TDAH y podrían ser exacerbados por síntomas del TDAH.
Esta evaluación debe incluir cuestionarios a los padres, autoinformes o escalas específicas sobre determinados problemas concretos (por ejemplo, el cuestionario de Somnolencia Diurna Excesiva, descargable de www.sepeap.org). En ese sentido, es de notar que casi todos los cuestionarios pediátricos (por ejemplo, el Child Behavioral Checklist) tienen preguntas relacionadas con el sueño que pueden ser utilizadas como banderas rojas de aviso sobre la necesidad de profundizar en la investigación sobre el sueño y sus áreas, utilizando las herramientas subjetivas específicas de diagnóstico, referenciadas en www.sepeap.org y en la Guía de Trastornos de Sueño en niños y adolescentes en Atención Primaria (http://www.guiasalud.es/egpc/TSueno_infado/completa/index.html) de la que extraemos la figura 2 sobre la utilización de diferentes cuestionarios según la edad del niño. Estos cuestionarios siempre deben ir acompañados de la realización de una agenda o diario de sueño.
En algunos casos, en función de los resultados de la anamnesis, agenda de sueño y cuestionarios, es necesario realizar un “estudio de sueño”, término ambiguo que incluye técnicas muy diferentes que debemos conocer para obtener la máxima rentabilidad diagnóstica, como ocurre con la polisomnografía nocturna (PSG), que no es útil en todos los trastornos de sueño(11,12).
Vamos a analizar con detalle las técnicas realizadas en el laboratorio de sueño, que ofrecen una información objetiva del sueño, aunque no siempre coinciden con lo relatado por los padres.
Actigrafía
Un sensor (acelerómetro), colocado en la muñeca o tobillo, registra la actividad muscular para diferenciar fases de reposo y movimiento.
• Un tercio de los pacientes con TDAH tienen insomnio de conciliación y la actigrafía ha mostrado una buena correlación con PSG cuando se ha analizado la latencia de sueño(13).
• El síndrome de retraso de la fase del sueño (SRFS), mediado por el reloj biológico ubicado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, también está caracterizado por un insomnio de conciliación y es más frecuente en estos pacientes, aunque no provoca síntomas TDAH-like como otros trastornos de sueño, lo que sugiere que la relación solo va en una dirección (Fig. 3).
Figura 3. Ejemplo de un registro actigráfico en un paciente con un SRFS (síndrome de retraso de la fase del sueño).
• La actigrafía también es útil en los niños con TDAH que tienen excesiva actividad nocturna de carácter aperiódico y movimientos periódicos en extremidades durante el sueño, evitando la variabilidad noche a noche objetivada en los estudios PSG nocturnos.
Pulsioximetría
Permite el registro de la saturación de O2 a través de un sensor colocado en el dedo pulgar o en el pie, con el fin de evaluar si existe una desaturación de O2 en probable relación con un trastorno respiratorio relacionado con el sueño (TRS). Cuando es patológica (positiva), es decir, cuando existen 3 o más episodios con desaturaciones de O2 (relativas/absolutas), es muy sugestiva de que existe un síndrome de apneas-hipopneas de sueño (SAHS), que aparece en un 97% de los casos. Sin embargo, un resultado negativo no permite excluir este trastorno y debe realizarse un estudio más completo (PSG) (Fig. 4).
Figura 4. Ejemplo de una pulsioximetría en un paciente con SAHS (síndrome de apneas-hipopneas del sueño).
Polisomnografía (PSG)
Es el registro estandarizado de los estados de vigilia y sueño mediante la monitorización sincronizada de la actividad cerebral, muscular y los movimientos oculares. El registro de otras variables biológicas permite el diagnóstico de eventos respiratorios, cardiacos o motores, por lo que está indicada para el estudio de apneas-hipopneas, movimientos periódicos en las extremidades (MPE), parasomnias e hipersomnias. Mediante estudios PSG, se ha demostrado que un 24% de niños con TDAH tienen apneas obstructivas y un 30% tienen MPE durante el sueño.
• En niños con TDAH, existen alteraciones de la macroestructura del sueño, con un sueño REM fragmentado y con modificaciones en los movimientos oculares rápidos. En relación a la microestructura del sueño, los niños con TDAH tienen un bajo ratio del patrón cíclico alternante (Ciclic Alternating Pattern, CAP), que mide la estabilidad del sueño NREM. Este hallazgo sugiere la existencia de un estado de hipoarousal en estos pacientes y no de hiperactivación como podría pensarse.
• En las parasomnias, no está indicado realizar sistemáticamente una PSG y solo se debe solicitar esta prueba si son frecuentes, potencialmente peligrosas o se pueden confundir con crisis epilépticas nocturnas. Los niños con TDAH sufren más pesadillas (que tienen mayor carga negativa) y tienen más enuresis que los niños sanos, pero otras parasomnias (sonambulismo, terrores del sueño, trastornos alimentarios relacionados con el sueño, despertares confusionales) no parecen estar relacionados con el TDAH, aunque no han sido investigadas rigurosamente. En cualquier caso, ante una parasomnia, el PSG debe incluir más derivaciones de registro EEG (Fig. 5).
• En dos grandes meta-análisis realizados en niños con TDAH para evaluar los trastornos de sueño, se han registrado más MPE que en los controles. Estos movimientos periódicos y estereotipados de las extremidades se producen durante el sueño y están asociados al síndrome de piernas inquietas (SPI), que aparece conjuntamente al TDAH en muchos casos(14). El SPI está caracterizado por una necesidad irresistible de mover las piernas, a menudo acompañada por sensaciones incómodas que empeoran en reposo, por la tarde o por la noche y se alivian con el movimiento. El diagnóstico es clínico, aunque un 70-80% de los pacientes presentan abundantes MPE durante el sueño que solo pueden registrarse mediante un estudio PSG o, en algunos casos, mediante actigrafía. Estos movimientos tienen una amplitud mínima 8 µV mayor que la amplitud basal, una duración de 0,5-10 s, aparecen en agrupamientos de 4 o más sacudidas y ocurren a intervalos de 5-90 s (habitualmente unos 20-40 s), acompañados de un microdespertar e incremento de la frecuencia cardiaca (Fig. 6). Un índice de = 5 MPE por hora de sueño se considera patológico, aunque existe mucha variabilidad noche a noche como en adultos. El SPI-MPE provoca alteraciones de comportamiento diurno, bajo ánimo, fatiga y falta de atención, que mejoran al tratar este trastorno, estrechamente relacionado con el TDAH y con mecanismos etiopatogénicos y genéticos comunes. Los niños con TDAH también tienen mayor actividad motora nocturna y muchos de estos niños, incluso con un SPI diagnosticado, se quejan de verdaderos dolores en extremidades, identificados como “dolores de crecimiento”(15).
Figura 6. Ejemplo de un episodio de sueño con Movimientos Periódicos en las Extremidades (MPE) durante el sueño.
• El método diagnóstico de elección del síndrome de apneas-hipopneas de sueño (SAHS) en los niños, sigue siendo el PSG, adaptada al horario de los niños y con personal entrenado que conozca las peculiaridades de la prueba en los niños. Se ha sugerido que los ronquidos y otros TRS no implican solo un riesgo para la aparición de trastornos de comportamiento, sino que podrían exacerbar un comportamiento hiperactivo, déficit de atención, agresividad, ánimo deprimido, mal rendimiento escolar, problemas de memoria e incluso la somnolencia diurna, más frecuentes en niños con TRS. Los estudios basados en cuestionarios confirman estos hallazgos, aunque se debe realizar un PSG para registrar: apneas, hipopneas, episodios de desaturación de O2, despertares nocturnos, etc. En el SAHS, la gravedad del trastorno no está definida solo por el número e índice de apneas-hipopneas, sino también por la hipoxemia intermitente o el número de arousal, que contribuyen a la gravedad del mismo y tienen consecuencias en el comportamiento durante el día.
Poligrafía cardio-respiratoria (PR)
Evalúa solo variables cardiorrespiratorias: flujo oronasal (medido con termístor y/o cánula nasal), esfuerzo respiratorio (torácico y/o abdominal), saturación de oxígeno (pulsioximetría), posición corporal, ronquido y frecuencia cardiaca. Es muy útil para el diagnóstico de los TRS y, como la PSG, no es una técnica accesible en todos los centros, en estos casos se podría recurrir a la PR ambulatoria, siempre que sea analizada en Unidades de Sueño y con polígrafos validados en población infantil(16) (Fig. 7). A los pacientes con comorbilidad asociada o resultados dudosos, se les debe realizar una PSG completa.
Figura 7. Ejemplo de una poligrafía cardio-respiratoria (PR) en un niño con sindrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS).
Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS)
La evaluación de la somnolencia diurna excesiva es un verdadero reto en los niños. El TLMS se realiza con los mismos parámetros que el PSG, siempre después de la misma, proponiendo al paciente dormir en 5 ocasiones a intervalos de 2 horas. Es una técnica estandarizada que permite confirmar la somnolencia diurna excesiva de forma objetiva, aunque es difícil su realización en niños menores de 8 años. La propensión al sueño está regulada por el ritmo circadiano y la necesidad homeostática, pero en niños, la somnolencia no se manifiesta con bostezos, sino con conductas disruptivas, falta de atención y aumento de las conductas motoras. Varios estudios no han podido encontrar una relación entre somnolencia y sueño deficiente, por lo que se piensa que existe una disrregulación intrínseca, confirmándose el estado de “hipoarousal” mediante análisis del CAP, con mayor tendencia a dormir en relación con controles.
En la tabla II se puede observar un resumen de los datos (1987-2008) sobre los problemas de sueño en niños con TDAH.
Tratamiento y seguimiento
Los problemas del sueño deben ser vistos por el pediatra como moderadores de la clínica, pero también de la respuesta al tratamiento farmacológico, bien de manera primaria o secundaria.
El tratamiento del TDAH es un tratamiento interdisciplinar, que engloba no solo el uso de fármacos, sino también el apoyo escolar con patrones educativos adecuados, pautas de conducta individuales y familiares, psicoterapia de apoyo y refuerzo al paciente, y en el caso de que existan de forma asociada, el tratamiento de los trastornos de la esfera psicológica y del sueño de forma apropiada.
Tras la valoración inicial en la primera entrevista, se realizará seguimiento mensual inicialmente y de forma sucesiva . La frecuencia entre visitas dependerá de cada paciente de forma individual, aconsejándose una demora no mayor de 3-6 meses.
En cuanto a la relación tratamiento farmacológico del TDAH y sueño, es preciso que el clínico conozca que la respuesta al tratamiento con metilfenidato podría estar influenciada por la eficiencia del sueño; de manera que, aquellos niños con una mala calidad de sueño tendrían una mejoría en las medidas de vigilancia y rendimiento, pero no aquellos que tienen una eficiencia de sueño adecuada, quizás porque en estos niños se incrementa su nivel de arousal a un nivel discretamente mejor, lo cual se supone facilita el rendimiento. En general, en niños tratados con estimulantes se observa una mejoría de la latencia de sueño y de la duración del mismo, pero no de los problemas de conducta, de manera que los problemas del sueño deben ser vistos por el pediatra como moderadores de la clínica, pero también de la respuesta al tratamiento farmacológico, bien de manera primaria o secundaria(17).
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Para recordar |
- El fenotipo de 24 h del TDAH no ha sido correctamente estudiado. - La Somnolencia Diurna Excesiva (SDE) y la movilidad deben ser valoradas teniendo en cuenta los trastornos del sueño: Trastorno respiratorio del sueño, S. de Piernas Inquietas, S. de Movimientos Periódicos y Parasomnias. - Investigar mediante agenda de sueño el ritmo circadiano, con especial atención al retraso de fase y a la duración del sueño nocturno. Valorar su relación con la SDE y el rendimiento escolar. - Favorecer la exposición durante las mañanas a la luz, tanto en el centro docente como en el hogar. - Evitar la exposición a la luz (especialmente de las pantallas) al menos una hora antes de la hora indicada de inicio de sueño. - Recordar la alta frecuencia de problemas del sueño en los niños con psicopatología: comorbilidad ambiental y/o intrínseca. - Siempre es preciso conocer las rutinas del sueño: agenda de sueño. - Evitar el sesgo “temporal” en la evaluación: evaluar la vigilia y el período de sueño siempre. - Derivar a la Unidad de Sueño/Salud mental a los pacientes tras evaluar su agenda de sueño y cuestionarios específicos relacionados con el sueño.
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