Temas de FC

A. Farran*, M. Illan**, L. Padró***

*Biólogo, experto en tablas de composición de alimentos. Profesor del Campus de la Alimentación de la Universidad de Barcelona. **Dietista-Nutricionista y Antropóloga. Profesora del Campus de la Alimentación de la Universidad de Barcelona.
***Dietista-Nutricionista, Máster en Educación para la Salud. Profesora jubilada del Campus de la Alimentación de la Universidad de Barcelona

 

Resumen La alimentación saludable es aquella que permite mantener un óptimo estado de salud, cubriendo las necesidades nutricionales para el desarrollo y conservación del organismo y que responde a los conceptos de suficiencia, equilibrio, variedad y adaptación a cada situación y circunstancia. Actualmente, el grupo de personas que por diversos motivos (religiosos, ético-filosóficos, ecológicos, económicos…), adoptan una alimentación no tradicional (vegetariana, en cualquiera de sus variedades, macrobiótica, higienista, etc.) es cada vez mayor, siendo el vegetarianismo la elección más habitual. Cabe destacar, la sostenibilidad como uno de los motivos más en boga, que justifican el interés por dietas vegetarianas, ya que utilizan menos recursos naturales, son menos exigentes con el medio ambiente y promueven justicia social para la población mundial, en definitiva son más eficientes(1). En este artículo, se describen algunas de las diversas modalidades de alimentaciones no tradicionales, se profundiza en los principales tipos de alimentación vegetariana y se detallan los grupos de alimentos que incluye, además de ofrecer propuestas para mejorar los aportes nutricionales que podrían resultar de riesgo. Se acaba con un análisis crítico sobre las ventajas e inconvenientes de su seguimiento en la infancia y la adolescencia. Cabe aquí resaltar, que un buen estado nutricional no responde a una única forma de comer, ya que existen muchas y variadas formas de alimentarse, pero solo una de nutrirse

 

Abstract Healthy eating is that which is based on the individual needs of each person and which meets the criteria of being: sufficient, balanced, varied and adapted to each and every situation and circumstance. There is currently an increasing number of persons who for diverse reasons (religious, ethical, philosophical, ecological, economical, etc.) adopt non traditional eating styles (vegetarian, macrobiotic, hygienic, etc.). These kinds of choices should be decided upon during adulthood. However, there are parents who are convinced of their benefits compared to the traditional omnivorous diet and thus impose them on their children. Within this context, vegetarianism is the most common option(1). This article describes the principal categories of vegetarian diets. The aim is to familiarise the paediatrician with which foods to include or exclude according to each diet pattern, their nutritional value, and as such, optimise advice given as to which options are the most adequate. Details are provided about food groups generally included in vegetarian diets. The article concludes with a critical analysis of such feeding patterns during childhood and adolescence in addition to their advantages and disadvantages, with recommendations for improving intakes of certain nutrients. It’s also emphasised that adequate nutritional status is not limited to one way or style of eating

 

Palabras clave: Alimentación vegetariana; Infancia; Adolescencia; Biodisponibilidad; Guías Alimentarias

Key words: Vegetarian diet; Children; Adolescence; Bioavailability; Dietary Guidelines

 

Pediatr Integral 2015; XIX (5): 313-323

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Dieta vegetariana y otras dietas alternativas

 

Introducción

La alimentación saludable es aquella que permite un óptimo desarrollo durante la infancia y el mantenimiento de la salud.

Una alimentación adecuada debe permitir un óptimo crecimiento y desarrollo durante la infancia, el mantenimiento de la salud, la actividad en la edad adulta y la supervivencia y el confort en la vejez.

La elección de los alimentos se convierte, en la práctica cotidiana, en el acto de comer. Este acto voluntario de ingerir alimentos y combinarlos en los diferentes platos y tomas que realizamos a lo largo del día obedece a las normas que las distintas civilizaciones y culturas han ido generando a lo largo de la historia y configuran el patrón alimentario de los distintos grupos de individuos que conforman la sociedad actual. Teniendo en cuenta todas estas implicaciones, podemos decir que comer es, para los humanos, algo más que alimentarse.

En este contexto se describe, hoy en día, la alimentación saludable y que responde al amplio criterio de ser suficiente, equilibrada, variada y adaptada.

• Suficiente en energía y nutrientes (según edad, sexo, actividad, situación fisiológica…).

• Equilibrada atendiendo a las proporciones recomendadas (55% del valor energético total del día (VET) en forma de hidratos de carbono, 30% VET de lípidos y 15% VET de proteínas).

• Variada para facilitar el aporte de los macro y micronutrientes.

• Adaptada a las condiciones geográficas, culturales, religiosas e individuales⁽²⁾.

Las Guías Alimentarias

Las Guías Alimentarias para la población española son un conjunto de documentos que informan sobre las normas que se deben seguir para realizar una alimentación saludable.

Como otros países, España cuenta con recomendaciones consensuadas por expertos, sobre las orientaciones que deben regir una alimentación saludable; por ejemplo, las publicadas por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Se trata de las Guías Alimentarias para la Población Española, en ellas, se incluye un gráfico en forma de Pirámide Alimentaria (Fig. 1), que permite ver los distintos grupos de alimentos considerados básicos a la vez que muestra las raciones recomendadas de cada grupo⁽³⁾.

 

Alimentaciones no tradicionales

Los padres deben conocer los riesgos y ventajas de la alimentación escogida y recibir información que les ayude a ofrecer a sus hijos una alimentación suficiente.

Por diversos motivos, las personas pueden adoptar un tipo de alimentación distinta a la omnívora. Estas motivaciones pueden ser religiosas (restricciones), ético-filosóficas (no aceptar el sacrificio o captura de animales), ecológicas (impacto ambiental que representa la producción de carne), económicas (la producción vegetal es menos costosa que la animal), fisiológicas (evolución humana de herbívoros a omnívoros), aducidas a problemas de salud o, simplemente, por oposición al sistema establecido.

Históricamente, muchos defensores de actitudes filosóficas y éticas de respeto a la vida y a la paz, han adoptado este tipo de alimentaciones, eminentemente vegetarianas. Entre otros, citamos a Pitágoras, Homero, Séneca, Diógenes, Leonardo da Vinci, Gandhi, Tolstoy, Newton y Victor Hugo.

Una dieta vegetariana bien planificada puede permitir alcanzar la ingesta recomendada para la totalidad de nutrientes, aunque en algunos casos la inclusión de suplementos y alimentos fortificados puede asegurar su aporte⁽⁴⁾. Cuando el pediatra se encuentra ante padres con estas inquietudes, debe valorar cuidadosamente el tipo de modalidad que le plantean; es evidente que el riesgo de un desequilibrio nutricional es mayor cuanto menor edad tenga el niño. Por ello, es necesario poder ofrecer a los padres información sobre el tipo de alimentación escogida, sus riesgos y ventajas, e información que les ayude a ofrecer a sus hijos una alimentación suficiente o derivarles a un nutricionista.

Alimentación crudívora

Este tipo de alimentación solo acepta alimentos crudos, aduciendo que las cocciones alteran el valor nutritivo de los alimentos. Va desde los frugívoros, que se alimentan solo de frutos (fruta fresca y seca, aceitunas y frutos grasos), hasta los que amplían su ingesta con hortalizas frutales (tomate, pepino…). Algunos admiten cereales y legumbres (remojados o/y germinados para mejorar parcialmente su digestión), en algunos casos, también incluyen alimentos crudos de origen animal como leche, carne o pescado, y el pan como excepción de alimento cocido.

Alimentación macrobiótica

Patrón dietético propugnado por Georges Oshawa en el marco de la filosofía zen que desea hallar el equilibrio entre fuerzas antagónicas a la vez que complementarias (Yin-Yan).

La aplicación de la alimentación macrobiótica se realiza por fases. En sus inicios, incluye alimentos de origen animal, pero progresivamente se orienta hacia una alimentación vegana con predominio de cereales integrales y limitación del consumo de líquidos. El riesgo de desequilibrios y déficits nutritivos aumenta con el progreso de las restricciones.

Alimentación higienista

Es un sistema que se basa en criterios digestivos y consiste en promover la disociación de determinados alimentos. Por ejemplo, no consumir en la misma comida alimentos proteicos y glucídicos.

Alimentaciones vegetarianas

Las alimentaciones vegetarianas incluyen todo tipo de alimentos de origen vegetal: cereales, legumbres, tubérculos, verduras y hortalizas, frutas, aceites y grasas vegetales y también semillas y frutos secos.

Los alimentos de origen animal y sus derivados son excluidos; pero, en ciertos casos, se aceptan: los productos lácteos, los huevos, la carne de aves o el pescado, de aquí derivan las distintas modalidades vegetarianas que se describen a continuación.

La forma ovolactovegetariana se basa mayoritariamente en alimentos de origen vegetal con inclusión de lácteos y huevos. Es más completa que la lactovegetariana que excluye los huevos y también que la ovovegetariana que excluye los lácteos.

Los vegetarianos estrictos (también llamados veganos, veganistas o vegetalianos) son los que eliminan todo tipo de alimentos de origen animal y que pueden presentar ciertos riesgos nutricionales si no se dispone de información suficiente.

Las últimas crisis alimentarias y el interés de un sector de la población por el seguimiento de unas normas de alimentación saludables, ha fomentado la aparición de una nueva modalidad denominada semivegetariana. Este término abarca un amplio rango de hábitos alimentarios: desde tomar todo tipo de carne de vez en cuando, a consumir huevos, pescados y aves, excluyendo las otras carnes, hasta los que solo aceptan los huevos y el pescado⁽⁵⁾.

La tabla I resume las modalidades de vegetarianismo descritas. El presente artículo se centrará en la alimentación vegetariana.

 

 

Alimentos

Las pirámides de la alimentación son documentos gráficos que agrupan los alimentos según su semejanza nutricional.

La pirámide para la alimentación vegetariana, al igual que la de alimentación saludable omnívora, agrupa los alimentos según su similitud nutricional, con grupos parecidos, aunque en algunos varían los alimentos que los componen (Fig. 2):

• Cereales: preferentemente integrales.

• Leguminosas: incluye productos derivados (p. ej., tofu).

• Hortalizas: tubérculos, bulbos, raíces y hortalizas de hoja, tallo o fruto.

• Frutas: variadas atendiendo la estacionalidad.

• Semillas oleaginosas y frutos secos.

• Aceites y grasas.

• Lácteos: leches, leches fermentadas de diferentes tipos y quesos.

• Huevos.

 

Además, el mercado ofrece una amplia gama de productos elaborados para este colectivo sin presencia de alimentos de origen animal.

A continuación, comentamos los contenidos nutricionales de los alimentos básicos por grupos.

Farináceos

Cereales

Los hidratos de carbono son el componente mayoritario de los cereales, en la mayoría de ellos domina el almidón, mientras que en otros como la cebada, la avena o el centeno, predominan los polisacáridos no amiláceos.

Las proteínas son otros componentes no despreciables de su composición. El valor nutritivo de las proteínas de los diversos cereales varía según cada uno de ellos, pero es común para todos los bajos contenidos en lisina si se compara con la proteína patrón, por lo que se las considera de valor biológico limitado. Las proteínas de los cereales se complementan bastante bien con las de origen lácteo, que son mucho más ricas en lisina, así como con las proteínas procedentes de las leguminosas.

Además, los cereales contienen vitaminas del grupo B y sales minerales en cantidades variables, dependiendo de si se considera el grano completo o si este se ha desprovisto de su parte más exterior, lo que da lugar a las harinas refinadas o harinas blancas. Generalmente, las personas que realizan una alimentación vegetariana prefieren consumir cereales completos o alimentos elaborados con harinas integrales, en este caso, el aporte de fibras es mayor, así como el de vitaminas y sales minerales. Los productos integrales tienen una menor digestibilidad y pueden provocar molestias gástricas a los niños y a los adultos poco acostumbrados a su consumo. Los fitatos, que se encuentran en la composición del salvado de los cereales, actúan como inhibidores de la utilización de sales minerales, como el hierro, el cinc y el calcio, acción que se ve disminuida si estos están modificados por la cocción o por fermentación.

Como alimentos de uso común en este subgrupo, se encuentran: el pan, pastas alimenticias, arroz, cereales de desayuno, y entre los elaborados de consumo muy extendido están las galletas y similares.

Legumbres

Son un pilar de la alimentación vegetariana, su composición nutricional está presidida por las proteínas y los hidratos de carbono, sin menospreciar su contenido en sales minerales, vitaminas y fibra. Se consideran una fuente proteica importante. Por su alto contenido en proteínas, se incluyen también en el grupo de alimentos proteicos.

Tubérculos

Por su alto contenido en carbohidratos, los tubérculos también se incluyen en este grupo.

Hortalizas

El contenido en nutrientes de este grupo de alimentos varia de forma considerable según el tipo, pero, en general, destaca la elevada cantidad de agua, que oscila entre el 80 y el 90%, los hidratos de carbono le siguen con un 10-20%, las proteínas y las grasas representan un bajo porcentaje; por todo ello, el contenido energético de las hortalizas frescas es muy bajo. La cantidad de fibras no suele sobrepasar el 3%.

Las hortalizas son una excelente fuente de determinadas vitaminas (folatos, provitamina A, vitamina K, vitamina E, etc.), sobre todo, considerando que esta aportación está asociada a un bajo contenido energético. No obstante, otras vitaminas están prácticamente ausentes en este grupo de alimentos (vitamina D, vitamina B₁₂).

Los alimentos de este grupo son una buena fuente de sales minerales como: potasio, calcio y magnesio. Algunas verduras contienen cantidades relativamente altas de hierro, aunque su biodisponibilidad es baja al igual que la del calcio.

Tubérculos

Deben distinguirse del resto de hortalizas, por el hecho de que su contenido en hidratos de carbono y proteínas es considerablemente mayor al de la mayoría de hortalizas y, por consiguiente, son más energéticos. Tubérculos de uso común en nuestro entorno son: las patatas, los boniatos, pero también, el ñame, y la yuca.

Frutas

Como en el grupo anterior, el componente mayoritario es el agua, a este le siguen los azúcares, los polisacáridos y los ácidos orgánicos, sin apenas presencia de proteínas ni de grasas excepto el aguacate, que contiene una cantidad nada despreciable de grasa, y especialmente de ácidos grasos monoinsaturados. Las vitaminas, las sales minerales y las fibras son parte de las propiedades nutritivas de los alimentos de este grupo, el contenido en vitaminas está distribuido de forma irregular en las distintas especies, por este motivo es importante el consumo variado de las frutas. Las frutas desecadas (pasas, ciruelas…) tienen una cantidad mayor en azúcares, fibras, sales minerales y una cantidad no despreciable de compuestos nitrogenados. Como en el caso de las hortalizas, las vitaminas D y B₁₂ no forman parte de su composición.

Frutos secos y semillas oleaginosas

La fruta seca grasa y las semillas oleaginosas contienen proteínas, además de un considerable porcentaje en grasa, mayoritariamente insaturada. Los ácidos grasos de las almendras, avellanas y pistachos son en su mayoría monoinsaturados, mientras que los de las nueces y los piñones son principalmente poliinsaturados.

En relación a las proteínas, estas son de limitado valor biológico. Aunque son una buena fuente de triptófano y de aminoácidos azufrados, contienen bajos niveles de lisina. Los frutos secos tienen una alta densidad energética que junto con el contenido en vitamina E, sales minerales y fibra, les convierte en un grupo importante para el aporte de nutrientes y energía.

Grasas

Los aceites y las materias grasas son la principal fuente de energía y son el vehículo de las vitaminas liposolubles, de las que podemos destacar la vitamina E en los aceites de semillas o en el aceite de oliva virgen.

Los ácidos grasos de los aceites de semillas son, en su mayoría, poliinsaturados ricos en ácidos grasos de la serie omega-6. El ácido graso predominante del aceite de oliva es el ácido oleico (monoiinsaturado); mientras que, en los aceites tropicales de coco y palma, los ácidos grasos mayoritarios son los ácidos grasos saturados. La mantequilla contiene ácidos grasos saturados, vitamina D y colesterol.

Lácteos

Su contenido en proteínas de alto valor biológico mejorarán el aporte en aminoácidos esenciales sin necesidad de tener en cuenta la complementación proteica; además, contienen una pequeña cantidad de cianocobalamina(B₁₂), vitamina prácticamente ausente de los alimentos de origen vegetal y principal déficit en el vegetarianismo estricto. El calciode los productos lácteos se diferencia, no solo por la cantidad de este mineral, sino también por su buena biodisponibilidad, debida a su forma química y al equilibrio con el fósforo, entre otras buenas condiciones.

La grasa láctea es rica en ácidos grasos saturados. En los casos en que el consumo de alimentos de este grupo sea elevado, puede ser recomendable aconsejar los productos semidesnatados para evitar un excesivo aporte de energía, ácidos grasos saturados y colesterol.

Alimentos de este grupo son: la leche de origen animal y los yogures y demás leches fermentadas, además de los quesos.

Alimentos proteicos

Huevos

Contienen proteínas de alto valor biológico, además de lecitina, fosfolípidos y vitaminas hidrosolubles y liposolubles. El contenido en colesterol no parece resultar un inconveniente, teniendo en cuenta que se trata de un tipo de alimentación donde están ausentes las carnes, los pescados y sus derivados.

Legumbres

Este grupo de alimentos contiene una gran cantidad de proteínas. La calidad de estas, depende de su contenido en aminoácidos esenciales en comparación con la proteína patrón; a los aminoácidos esenciales que resultan insuficientes de esta comparación, se les denomina aminoácidos limitantes.

Las legumbres tienen niveles bajos de triptófano y aminoácidos azufrados, por lo que sus aminoácidos limitantes serán, además del triptófano, la metionina y la cistina. Las legumbres son una buena fuente de lisina⁽⁶⁾.

Se puede mejorar el aporte de los aminoácidos, haciendo una combinación adecuada de los distintos grupos de alimentos; por ejemplo, combinando las legumbres, cuyo aminoácido limitante es el triptófano y los aminoácidos azufrados pero que contienen una buena cantidad de lisina, con los cereales, cuyo aminoácido limitante es la lisina y son una buena fuente de triptófano y aminoácidos azufrados.

La calidad de las proteínas también depende de su digestibilidad, que viene determinada por los factores no proteicos como la fibra y los polifenoles, entre otros. A mayor cantidad de fibra, menor es la digestibilidad.

Mediante la fórmula adaptada por la FAO OMS y adoptada por otras organizaciones, se calcula la digestibilidad de una proteína, corregida para el contenido de aminoácidos (PDCAAS); así, la calidad de la proteína de la caseína o la de la clara de huevo tiene un valor 1, mientras que la de las legumbres es de 0,55.

 

Contenido en aminoácidos
(mg/g proteína) en la
proteína x digestibilidad

PDCASS =
_________________________

Contenido de aminoácidos
en el patrón de la FAO
para niños de 2 a 5 años

 

En cuanto a los hidratos de carbono, el almidón es el glúcido mayoritario de las legumbres, otros componentes hidrocarbonados son: la celulosa, la hemicelulosa y las pectinas, componentes de las fibras presentes en cantidad importante en estos alimentos. Las grasas son minoritarias en su composición.

Las legumbres ofrecen contenidos interesantes de: ácido fólico, tiamina, niacina, calcio, hierro, cinc, fósforo y magnesio⁽⁶⁾.

El hierro de las legumbres, como ocurre con el de los demás alimentos vegetales, es de baja biodisponibilidad. La biodisponibilidad del hierro depende, en parte, de su forma química: el hierro (“hemo” de alta biodisponibilidad), se encuentra solo en músculo y vísceras de animales, mientras que el hierro “no hemo” (con una biodisponibilidad mucho más baja), es el mayoritario en la dieta y se halla presente tanto en alimentos de origen animal como vegetal. Otros factores que afectan la biodisponibilidad del hierro, son la acidez en el medio gástrico, así como la interacción con otros compuestos químicos presentes que en los alimentos pueden aumentar su biodisponibilidad (vitamina C o ácido cítrico) o bien disminuirla (ácidos fítico y oxálico). Además, cuando se ingieren elevadas cantidades de calcio, este compite con el hierro “no-hemo” para su absorción, de manera que puede disminuir su biodisponibilidad. La biosiponibilidad de otros minerales del mismo grupo (minerales de transición como el cinc o el cobre) también se ve afectada por esas interacciones.

Por su contenido en proteínas, también se incluyen en este grupo: los lácteos, los frutos secos y las semillas oleaginosas.

Dulces

Los nutrientes del azúcar y de la miel son, básicamente, azúcares sencillos que aportan energía rápida, la recomendación que se hace sobre el consumo de estos azucares es de no sobrepasar entre el 7-10% de la energía total del día. Su contenido en otros nutrientes es minoritario, especialmente en los refinados. El azúcar moreno y las melazas contiene un poco de fibra y trazas de micronutrientes sin valor destacable en el plano nutritivo.

Alimentos especiales

Alimentos que son consumidos frecuentemente por sus propiedades nutritivas, como condimentos o como sustitutivos de los productos de origen animal. De entre ellos, destacamos:

• Algas: la mayoría de las que se consumen son de origen marino, de bajo contenido calórico, ricas en minerales (Mg, Ca, P, K y I), fibras, proteínas, vitaminas y ácidos grasos esenciales. El contenido vitamínico varía según la época del año y la variedad. Las algas rojas son especialmente ricas en provitamina A, las negras y las verdes en vitamina C. Las negras también lo son en vitamina E. Todas ellas contienen pequeñas cantidades de vitamina B₁₂, si bien algunos autores creen que son análogos inactivos de esta vitamina o bien vitamina activa producida por microorganismos adheridos a ellas, pero que no puede ser considerada como una fuente fiable de esta vitamina. Entre las algas más consumidas, destacan: agar-agar, nori, wakame, hijiki y kombu. Algunas de las que también se consumen son de agua dulce, como en el caso de la espirulina.

• Batidos de soja, arroz, avena: obtenidos a partir de granos remojados, molidos y colados. Usados como sustitutos de la leche, en muchos casos, enriquecidos en calcio.

• Gomasio: condimento obtenido a partir de la mezcla de granos de sésamo tostados y molidos, con sal marina. Existe una variedad mezclada con algas tostadas y pulverizadas, con mayor contenido en minerales.

• Granos germinados: granos sometidos a un proceso germinativo que mejora su digestibilidad.

• Miso: pasta rica en sodio que resulta de la fermentación de granos de soja, con avena o/y arroz, se encuentran diversas variedades según la combinación de los ingredientes. Se usa para la preparación de sopas, como condimento o para untar pan. Su riqueza en ácido glutámico le proporciona el sabor típico de la carne.

• Natto: producto de soja fermentada de manera similar al tempeh. Característico por su textura y sabor peculiar.

• Proteína de soja texturizada: se obtiene de la harina de soja desgrasada. Se comercializa generalmente deshidratada y es muy utilizada por la industria alimentaria.

• Quorn: microproteína que se extrae de un hongo Fusarium venenatum; se consume como ingrediente de algunas recetas culinarias.

• Seitán: preparado proteico a base de gluten de trigo. El valor biológico del gluten del trigo es de 42/100. Permite preparaciones culinarias similares a la carne.

• Tamari: compuesta de soja fermentada, trigo y sal. Se usa como salsa o para condimentar sopas. Tiene un alto contenido en sodio.

• Tahin: Pasta elaborada con semillas de sésamo crudas o tostadas. Usada para untar en pan o para dar sabor a las recetas culinarias.

• Tempeh: producto de soja fermentada a partir de granos enteros de soja. De sabor similar a los champiñones frescos, se suele utilizar como condimento de otros platos.

• Tofu: también llamado “queso de soja”, se obtiene a partir de la coagulación del batido de soja. Son mejor fuente de calcio, los cuajados a los cuales se ha adicionado sales de calcio.

El valor nutricional de algunos de estos alimentos se resume en la tabla II.

 

Realización de la alimentación vegetariana

Para conseguir una alimentación vegetariana saludable, se recomienda cumplir con las raciones propuestas de cada grupo de alimentos, procurando que sea lo más variada posible y adaptando las cantidades a la necesidades individuales. Para facilitar su confección, en la tabla III se resumen el número de raciones recomendadas por día, así como el peso y la medida casera.

 

 

En la tabla IV, se muestran los pesos orientativos de las raciones por grupos de edad.

 

 

Análisis crítico de las alimentaciones vegetarianas. Ventajas e inconvenientes

Las dietas vegetarianas ofrecen beneficios de protección de la enfermedad coronaria, debido a su menor contenido en grasa, colesterol, y a su superior contenido en ácido fólico y antioxidantes. Los principales inconvenientes son: el volumen de alimentos que deben consumir para cubrir las necesidades energéticas y la ausencia de determinados nutrientes en alimentos de origen vegetal.

Debido al incremento de las enfermedades crónicas relacionadas en gran parte con la dieta, las recomendaciones actuales de la OMS para la población general, son la disminución del consumo de grasas saturadas y azúcar, y el aumento de fibras, que traducido en alimentos propone la disminución de los alimentos de origen animal y el aumento de los de origen vegetal.

Gibson y colaboradores (2014), describen que existe riesgo de deficiencia de hierro y cinc en niños y adolescentes que practican dietas veganas muy restringidas, por lo que puede ser conveniente recomendar alimentos fortificados, así como estrategias para mejorar la biodisponibilidad⁽⁸⁾.

Tanto la Asociación Americana de Dietética (ADA) como la Société Canadienne de Pédiatrie, coinciden en afirmar que una alimentación vegetariana bien equilibrada, puede responder a las necesidades de los niños y de los adolescentes, pero que debe de asegurarse un suficiente aporte energético y vigilar atentamente su desarrollo⁽⁹⁾, en este punto, la ADA especifica que es compatible con un buen estado nutricional, especialmente si la dieta es lacto u ovolactovegetariana⁽⁴⁾.

En los casos en que la alimentación vegetariana aporte los nutrientes y la energía necesaria para el crecimiento y desarrollo del niño, las ventajas a destacar son: la disminución de las grasas saturadas (siempre que se respeten las raciones recomendadas); el adecuado aporte en ácido fólico –a menudo insuficiente en la alimentación omnívora– y el aporte de fibra.

La Asociación Americana de Dietistas (ADA), resalta que los niños vegetarianos raramente son obesos y, también, que su crecimiento es más lento.

Diversos estudios indican que los vegetarianos presentan tasas inferiores de morbilidad y mortalidad relativas a las diversas enfermedades crónicas en comparación con los no vegetarianos. Las dietas vegetarianas ofrecen beneficios de protección de la enfermedad coronaria, debido a su menor contenido en grasa, colesterol, proteína animal y a su superior contenido en ácido fólico y vitaminas antioxidantes. Los niveles de colesterol total en sangre y de colesterol LDL son, por lo general, inferiores en los vegetarianos. Los inconvenientes de la alimentación vegetariana en niños son: el volumen de alimentos que deben consumir para cubrir sus necesidades energéticas, la menor digestibilidad de los alimentos vegetales –en especial referencia a la digestibilidad de las proteínas– y la falta de nutrientes presentes en alimentos de origen animal, pero ausentes (o casi ausentes) en alimentos de origen vegetal.

Cubrir las necesidades en vitamina B₁₂, vitamina D, calcio, zinc y hierro, en los casos de vegetarianismo estricto, puede resultar difícil, así como asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales. En algunos casos, se recomienda la suplementación y el consumo de alimentos enriquecidos, como se ha mencionado anteriormente.

Propuestas para mejorar los aportes nutricionales en niños y adolescentes vegetarianos

Los padres deben disponer de la información suficiente para seguir las directrices de la pirámide alimentaria y cumplir con las recomendaciones para mejorar el aprovechamiento de los nutrientes.

Para evitar el déficit energético y/o nutricional, los padres deben conocer y seguir las directrices de la pirámide alimentaria, cumplir con las recomendaciones sobre complementación proteica, aporte de energía, ácidos grasos esenciales, vitamina B₁₂, vitamina D, calcio, zinc y las propuestas para mejorar la utilización del hierro. Para evitar déficit de vitamina B₁₂ y vitamina D en la leche materna de madres veganas, puede ser aconsejable que estas madres las ingieran como suplementos vitamínicos.

Recomendaciones para el aporte de energía

Conviene asegurar un aporte diario de grasas de aliño y cocción, velar por la presencia de cereales o sus derivados en todas las comidas, recomendar el consumo frecuente de fruta seca oleaginosa, pero moderar el consumo de alimentos con mayor contenido en azúcar (zumos, mermeladas, miel, azúcar, chocolate…).

Recomendaciones para la complementación proteica

En el caso de no incluir ningún alimento de origen animal (lácteos o huevos), la mezcla de cereales con legumbres o con fruta seca oleaginosa debería de estar presente en los menús de forma habitual. Las investigaciones sugieren que no es necesario consumir proteínas complementarias en una misma comida y que el consumo de diversas fuentes de aminoácidos durante el día debe asegurar una retención y utilización adecuada del nitrógeno en las personas sanas. Se recomienda un consumo superior de proteínas a los vegetarianos en relación a los no vegetarianos, de entre un 30-35% respecto al valor calórico total para los niños de hasta los 2 años, entre un 20-30% entre los 2 a 6 años, y un 10-15% después de los 6 años, en especial los niños veganos⁽⁹⁾, y un consumo variado de alimentos para asegurar la adecuada complementación de las distintas proteínas vegetales. Las fuentes principales de proteínas en la alimentación vegana son: las legumbres, los cereales, los frutos secos y las semillas.

Recomendaciones para el aporte en vitamina B₁₂

La manera más segura es la inclusión de alimentos de origen animal. En ausencia o en un consumo muy bajo de estos, es necesaria la suplementación de esta vitamina o/y el consumo de alimentos enriquecidos, como se ha mencionado anteriormente.

Es posible que la leche materna de madres veganas sea pobre en esta vitamina, por lo que pueden ser necesarios suplementos a sus lactantes⁽⁹⁾.

Recomendaciones en relación al aporte de calcio

Los lácteos serán la primera fuente de elección, no solo por la cantidad sino también por la alta biodisponibilidad del mineral en estos alimentos. En los casos de omisión total de los alimentos de este grupo, debe recurrirse a los productos enriquecidos en este mineral como derivados de la soja, cereales, y zumos. Los frutos secos grasos son también portadores de cantidades no despreciables de calcio. Las hortalizas de hoja verde con bajo contenido en oxalatos como la col verde, son también una fuente de calcio para niños de mayor edad. La ingesta recomendada de calcio para niños de 1 a 10 años es de 800 mg/día y de 11 a 24 años es de 1.200 mg/día, cantidades que es importante respetar. Los niños y adolescentes veganos pueden necesitar suplementación para alcanzar las ingestas recomendadas.

Propuesta para mejorar la utilización del hierro

A partir de los 6 meses, deben introducirse alimentos ricos en hierro o alimentos enriquecidos en este mineral.

Diversos estudios realizados con niños preescolares y escolares veganos, indican que no hay casos documentados de anemia. Si bien, su necesidad en este mineral es de 1,8 veces en relación a los no vegetarianos, debido a la diferente biodisponibilidad⁽⁹⁾.

Para mejorar la biodisponibilidad del hierro de los alimentos de origen vegetal se recomienda la inclusión de un alimento rico en vitamina C en la misma comida, ya que la vitamina C incrementa la solubilidad del hierro “no-hemo” (y, por consiguiente, su biodisponibilidad). Altas concentraciones de ácidos fítico u oxálico, cantidades altas de fibra y elevadas ingestas de calcio, también interfieren negativamente en la absorción de este mineral.

Propuesta para mejorar el aporte de zinc

Debido a la baja biodisponibilidad del zinc de los alimentos de origen vegetal, las recomendaciones de consumo para los vegetarianos y, en especial, para los veganos deberían de ser un 50% superior a las de los no veganos. Fuentes de este mineral son (legumbres secas, fruta oleaginosa y cereales completos). La fermentación de los alimentos permite disminuir las concentraciones de posibles sustancias interferentes^{(4,8,9,11,12)}.

Propuesta para mejorar el aporte de vitamina D

Para los veganos, el aporte de esta vitamina está supeditada al consumo de alimentos enriquecidos y a la exposición solar, en el caso de que estos sean insuficientes, es muy posible que sea necesaria la prescripción de suplementos.

Propuesta para mejorar el aporte de ácidos grasos esenciales

Los veganos pueden fácilmente consumir menos grasas que los omnívoros y los ovo-lactovegetarianos, siendo especialmente bajas las ingestas de docosahexaenoico (DHA) y de eicosapentanoico (EPA) y, en cambio, altas las ingestas de ácidos grasos omega-6, los cuales pueden inhibir la conversión del ácido linolénico, principal precursor del DHA y del EPA, por lo que se recomienda el consumo de nueces, aceite de linaza y aceite de colza ricos en el precursor.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra debe velar para que los aportes nutritivos sean adecuados, teniendo en cuenta la edad de los niños, para que estos mantengan un óptimo estado de salud y desarrollo, además de prevenir trastornos alimentarios que se pueden traducir en desequilibrios nutricionales y con ello favorecer la aparición posterior de: obesidad, hipercolesterolemia, diabetes tipo 2, caries y malnutrición en general. Dichos trastornos y patologías crecen actualmente a un ritmo no deseable que generan una mala calidad de vida y un coste socio-económico y sanitario muy elevado. También, debe prevenir aportes energéticos insuficientes y desequilibrios nutricionales para evitar déficits nutricionales.

Promocionar el seguimiento de las recomendaciones de la pirámide vegetariana, junto con una buena información, puede ser útil para conseguir una alimentación saludable.

Cualquier tipo de alimentación puede ser saludable siempre que cumpla con los requisitos nutricionales. Dicho de otra forma: que sea suficiente en energía y nutrientes⁽¹³⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Sabaté J, Soret S. Sustainability of plant-based diets: back to the future. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (suppl): 476S-82S. American Society for Nutrition.

2. Cervera P, Alimentació Maternoinfantil. 2a ed. Barcelona: Masson; 2000.

3.*** Guías alimentarias para la población española: recomendaciones para una dieta saludable.Madrid: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria; 2007.

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Bibliografía recomendada

- Bras J, de la Flor JE, Masvidal RMª. Pediatría en Atención Primaria. 3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; cop. 2011.

Publicación redactada por pediatras de Atención Primaria, que trabajan con el entorno familiar cotidiano donde se desarrolla el niño, ayudando en los problemas que plantea su crecimiento y desarrollo, el rendimiento escolar, la socialización con los compañeros, el acoplamiento a la sociedad y, el seguimiento y recuperación de posibles secuelas patológicas y minusvalías.

- Pich M. Niños vegetarianos En: Sasot J, Moraga FA. Avances en psicopediatría. Barcelona: Prous Science; 2001. p. 37-48.

Libro que tiene la educación como el punto de partida para la prevención de la mayoría de los problemas de salud, tanto físicos como psicosociales, que pueden transformar las etapas del desarrollo y de la madurez en un camino difícil e inseguro con consecuencias que afectarán negativamente la conducta, la salud y la propia vida.

- Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietètica. L’alimentació infantil: nens i nenes de 3 a 12 anys. Barcelona: Pòrtic; 2001.

Publicación que ofrece consejos, pautas y recomendaciones alimentarias para la adecuada alimentación infantil. Además, contiene ciento cincuenta recetas con el comentario dietético y el análisis de la cobertura de raciones alimentarias.

- Les algues: le légume de la mer. Nutri-doc. 2002; (38): 1.

Artículo que da a conocer, que más de nueve millones de toneladas de algas son transformadas cada año en el mundo, de las cuales el 75% son utilizadas como verduras. Tradicionalmente, estas algas son más utilizadas en el sureste asiático que en Occidente donde todavía tienen pocos adeptos.

- Lecerf JM. Manger autrement. 3è éd. Paris: Institut Pasteur de Lille; 1991.

Obra sencilla, divertida y clara, donde el autor propone toda clase de recetas y alternativas culinarias para alimentarse de manera saludable y equilibrada.

- UVE. http://www.unionvegetariana.org/.

Web de la Unión vegetariana española, que cuenta con abundante y riguroso material de interés para la realización práctica de la alimentación vegetariana, así como respuestas fundamentadas científicamente sobre muchos aspectos que plantean dudas a los practicantes de estas dietas.

 

 

Caso clínico

Adolescente de 16 años que acude a consulta derivada por el ginecólogo debido a una amenorrea de tres meses, de la analítica realizada destacan unos hematíes de 3.800.000/ml, un hematocrito del 34%, un VCM de 78 fl y una ferritina de 12 ng/L, el resto de los valores están dentro de la normalidad. La madre explica que desde hace aproximadamente 10 meses, su hija ha decidido seguir una alimentación vegetariana, ella misma reconoce que es afín a este tipo de alimentación, pero que su hija la sigue de forma estricta. El interrogatorio alimentario realizado demuestra que la muchacha sigue una alimentación vegetariana estricta. Pero no demuestra demasiados conocimientos sobre alimentación y no parece haberse informado sobre el veganismo. Habitualmente, hace todas las comidas en su casa excepto la del mediodía que la realiza en el centro escolar donde estudia, allí acostumbra a comer el primer plato del menú: verdura y patata o pasta con salsa de tomate o ensalada, además, come pan y fruta. En casa, la alimentación se compone esencialmente de pasta, arroz, hortalizas, patatas, pan, fruta, pocos frutos secos y productos derivados de la soja, como batido de soja, tofu, yogur de soja y miso. También consume seitán frecuentemente. Mantiene la misma actividad física desde que empezó la ESO. El IMC es de 22 y su peso no ha variado desde el cambio de su alimentación.

  
  

 

Temas de FC

S. Bueno Pardo

Hospital de Cabueñes. Gijón

 

Resumen El fallo de medro consiste en un crecimiento deficiente respecto del esperado según las tablas de crecimiento estándar. Este término se aplica, por tanto, a aquel niño cuyo peso o ganancia de peso no se corresponde con el de los niños de su misma edad y sexo. El fallo de medro puede deberse a una enfermedad subyacente (orgánico) o no (no orgánico), aunque en la mayoría de los casos en ambos grupos la causa principal es una ingesta insuficiente para suplir las necesidades para crecer. El diagnóstico se fundamenta en la realización de una historia clínica completa, exploración física y exámenes complementarios. El tratamiento se basará en la restauración del estado nutricional, y en los casos de etiología orgánica irá dirigido a tratar la misma

 

Abstract Failure to thrive consists of inadequate growth, evidenced by observing the child’s growth over time using standard growth charts. This term applies, therefore, to child whose weight or weight gain does not correspond with that of children of similar age and sex. Failure to thrive may be due to an underlying disease (organic) or not (non‐organic), although in most cases in both groups the main cause is inadequate intakes to meet the needs to grow well. The diagnosis is based on the realization of a complete medical history, physical examination and complementary tests. Treatment is based on the restoration of nutritional status, and in cases of organic etiology treatment is aimed at treating the same

 

Palabras clave: Fallo de medro; Nutrición; Abandono infantil; Desarrollo

Key words: Failure to thrive; Nutrition; Childneglect; Development

 

Pediatr Integral 2015; XIX (5): 308-312

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Fallo de medro

 

Introducción

La importancia del fallo de medro viene dada por su incidencia y por sus consecuencias.

Fallo de medro (FM) o desmedro es el término con el que se describe la situación de aquel niño cuyo peso o curva de ganancia de peso no se corresponde con el de los niños de su misma edad y sexo. Se presenta cuando la ingesta de nutrientes es insuficiente para mantener una velocidad de crecimiento normal, afectándose la curva de peso, y, en los casos más graves y de duración prolongada, también la talla y el perímetro cefálico⁽¹⁾.

Este síndrome es considerado como un indicador de problemas físicos o psicosociales en los primeros años de vida, y además del retraso en el crecimiento, puede conllevar deficiencias cognitivas⁽²⁾. Por tanto, siempre representa un reto asistencial para el pediatra.

Definición

Existe una falta de consenso en la definición del fallo de medro.

Actualmente, existen diferentes definiciones de fallo de medro y una falta de consenso en la delimitación conceptual del cuadro clínico, lo que dificulta el trabajo a la hora de comparar y analizar los resultados de los trabajos realizados sobre el tema.

Hay, incluso, una gran disparidad a la hora de establecer los aspectos más fundamentales para el diagnóstico del FM. La utilidad práctica de los parámetros somatométricos ha sido universalmente aceptada, aunque aún existen discrepancias en cuál o cuáles debemos utilizar como referencia diagnóstica. Asimismo, el tiempo necesario para considerar el problema como establecido también es objeto de discordia. Actualmente, dado que el crecimiento del niño es escalonado y no continuo, y teniendo en cuenta que un niño sano puede presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duración, se considera que un único registro de peso y talla es insuficiente para establecer el diagnóstico de FM; por tanto, son las definiciones dinámicas, que evalúan la velocidad de crecimiento y su cambio a lo largo del tiempo, las preferidas por la mayoría de autores^(2,3). Para confirmar el cuadro clínico, esta situación tendría que confirmarse en dos o más controles sucesivos, preverse persistente o prologarse durante, al menos, 12 meses. Otro aspecto discutido sería la edad límite hasta la que se habla de FM, reservando el término FM para los niños menores de 2 o 3 años, según los autores, y utilizándose el término “retraso del crecimiento” o “maduración sexual retardada” para los niños mayores de esta edad⁽¹⁾.

Desde un punto de vista práctico y utilizando las gráficas de crecimiento propias de cada país, existen criterios para el diagnóstico de FM, cuando⁽⁴⁾:

• Peso por debajo de los percentiles 3 o 5 para la edad, en más de una ocasión.

• Peso inferior al 80% del peso ideal para la edad.

• Caída de dos o más líneas principales de percentiles en las gráficas de crecimiento estandarizadas.

Ninguno de estos criterios parece superior a los demás como instrumento para clasificar la severidad y predecir la evolución⁽⁵⁾, siendo también posible que la aplicación de uno solo resulte poco útil para identificar los casos de retraso del crecimiento de origen nutricional.

Es importante, a la hora de establecer el diagnóstico de FM, valorar la carga genética de los padres y el origen racial. Asimismo, debemos tener presente que el crecimiento es escalonado más que continuo; de forma que, como ya se indicó anteriormente, hasta el 20% de los niños sanos pueden presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses, y que la evolución del crecimiento puede variar de los estándares normales en cualquier momento. De hecho, se ha observado que un 5% de los lactantes sanos nacidos a término suben o bajan un percentil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el año, otro 5% cruzarán dos e incluso hasta el 1% cruzará tres⁽⁶⁾. En otras series, estos porcentajes son más elevados⁽⁷⁾.

En conclusión, pueden existir enlentecimientos normales en el ritmo de crecimiento y no siempre un percentil de peso inferior al percentil 3 es patológico.

Epidemiología

La incidencia del fallo de medro es muy variable dependiendo de los criterios utilizados.

Según las series publicadas, se trataría de un trastorno frecuente, aunque no hay datos fiables debido a la ausencia de criterios diagnósticos aceptados de forma general, al origen diferente de las poblaciones estudiadas y a la distinta finalidad con la que se han planteado los estudios. En algunos trabajos, se relaciona con clases sociales más bajas, problemas socioeconómicos y familias numerosas con madres añosas⁽⁸⁾.

Se ha comunicado que hasta un 10% de los niños atendidos en consultas de Atención Primaria mostrarían signos de FM⁽⁶⁾.

Fisiopatología y etiología

El fallo de medro, clásicamente, se ha clasificado en orgánico y no orgánico.

En condiciones normales, los nutrientes procedentes de la alimentación son digeridos, absorbidos y utilizados para satisfacer las demandas metabólicas. La energía no utilizada en los procesos vitales servirá para el crecimiento esquelético, ganancia ponderal y, posteriormente, para la fertilidad. De este modo, cualquier alteración en uno de estos procesos podrá ser causa de un retraso en el crecimiento. Pero además de causas orgánicas, existen muchos otros factores que pueden contribuir al desmedro⁽⁴⁾. Por ello, clásicamente, el FM se ha clasificado como: orgánico y no orgánico. Hoy en día, se conoce que en tan solo un 5% de los casos existe una causa orgánica subyacente identificable^(3,6).

Prácticamente, todas las enfermedades pediátricas con repercusión en el estado general del niño pueden ser causa de un FM y, en muchas ocasiones, puede ser este su primera manifestación y la vía para el diagnóstico de enfermedades importantes y curables. El desmedro de causa no orgánica se diagnostica por exclusión, como un fracaso del crecimiento sin una causa orgánica identificable⁽¹⁾.

Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos para este trastorno⁽⁹⁾. El primero sería una ingesta insuficiente de alimentos, que podría representar hasta el 80% del total de casos. Son aquellos trastornos en los que se produce una incapacidad para ingerir alimentos, por enfermedad crónica que cursa con anorexia, como los trastornos neurológicos y cromosomopatías con dificultad para deglutir, enfermedades renales o hepáticas, reflujo gastroesofágico con esofagitis o paladar hendido. También, puede darse esta situación en casos de limitación en el acceso a los alimentos, por un problema social (pobreza, falta de recursos), por creencias culturales o religiosas o en casos de desatención parental y maltrato.

El segundo mecanismo es la maldigestión o malabsorción de nutrientes. Se puede dar en los síndromes de malabsorción, como la enfermedad celíaca o la fibrosis quística, en metabolopatías, alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

El tercer mecanismo son necesidades energéticas aumentadas, como las que se pueden observar en: cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas, hipertiroidismo, trastornos metabólicos o enfermedades oncológicas⁽¹⁾.

Valoración del paciente

La anamnesis, la encuesta dietética y una completa exploración física son las herramientas fundamentales para la detección del fallo de medro.

La valoración del paciente con sospecha de fallo de medro se basa en 4 pilares: historia clínica, encuesta dietética, exploración física y realización de pruebas complementarias.

• Historia clínica: debe comenzarse por una anamnesis sistematizada y completa, en la que se recoja información sobre: la dieta seguida por el niño, la conducta alimentaria, el entorno psicosocial y cualquier otro factor que pueda relacionarse con el trastorno (recursos económicos y de atención sanitaria, situación laboral, conflictos familiares, hábito constitucional de los padres durante la infancia y en la actualidad, etc.). Así mismo, debe preguntarse sobre la existencia de factores intercurrentes, ya que pueden ayudarnos a decidir qué tipo de exploraciones complementarias se deben solicitar o qué tipo de medidas habrá que instaurar. Entre ellos, destacan: los antecedentes prenatales o perinatales (la prematuridad puede conllevar secuelas neurológicas, cardiorrespiratorias o digestivas que pueden ser causa de desnutrición; el retraso del crecimiento intrauterino puede condicionar el pronóstico de crecimiento en función de la causa que lo originó), sintomatología digestiva, respiratoria o neurológica (nos pueden hacer sospechar una causa orgánica subyacente que pueda ser la causa del trastorno de crecimiento), infecciones recurrentes (pueden obligar a descartar inmunodeficiencias) o malformaciones congénitas⁽⁴⁾.

Resulta importante en la valoración del paciente utilizar tablas de crecimiento modificadas para poblaciones específicas, como en el caso de la prematuridad y también en determinadas cromosomopatías que cursan con talla baja (síndrome de Down, por ejemplo), ya que resultan útiles para conocer si el niño está creciendo adecuadamente⁽⁷⁾.

• Encuesta dietética: se deben recoger datos sobre la alimentación del niño desde el nacimiento, variedad y frecuencia de alimentos ofrecidos y consumidos, con cantidades aproximadas, y horarios de comidas, incluyendo las que se realizan fuera del hogar y entre horas⁽⁶⁾. Con la estimación de la cantidad de nutrientes ingeridos, se podrá establecer una comparación con los requerimientos aconsejados e identificar aquellos casos en los que los aportes no se ajustan a los recomendados.

El método ideal para el cálculo de la ingesta diaria sería el recuento de la ingesta de 3 días (dos laborables y un festivo) o un recuento de frecuencia de ingesta de alimentos. Realizar una valoración exacta es muy difícil y requiere un entrenamiento del profesional, por lo que en la práctica clínica, se debe aceptar la orientación aproximada sobre las ingestas a través de un interrogatorio acerca del aporte calórico, completado con una encuesta dietética de 24 horas.

También, debe explorarse la actitud ante las comidas: debe consignarse si el niño come solo o acompañado, si come mejor en la guardería, qué hace durante la comida, cuánto tiempo tarda en comer, qué hace la familia si el niño no come, etc.⁽⁸⁾.

• Exploración física: se realizará una revisión sistemática y completa, orientada a identificar signos de alguna enfermedad orgánica subyacente, rasgos dismórficos sugestivos de algún trastorno genético, signos de malos tratos, deprivación y alteraciones en el desarrollo psicomotor.

Especial atención habrá que poner a la identificación de los signos clásicos de malnutrición, como son: la pérdida de turgencia y elasticidad de la piel, la pérdida del panículo adiposo subcutáneo, la disminución de masa muscular, la presencia de lanugo, rágades bucales y algunas características del pelo (ralo, áspero o escaso). Las deficiencias de micronutrientes también pueden dar síntomas específicos (Tabla I).

 

 

Ya que el control nutricional del niño con desmedro es esencial, se deben recoger datos para el registro antropométrico: peso, talla, perímetro cefálico, relación peso/talla y pliegues cutáneos. Para la recogida de datos somatométricos, el paciente debe estar desnudo y se debe disponer de material (báscula, tallímetro, plicómetro, etc.) adecuado. En el registro, también deben anotarse las enfermedades padecidas y sucesos sociales, para poder correlacionarlos entre sí.

• Pruebas complementarias: los estudios deben dirigirse a confirmar el diagnóstico, descartar la existencia de deficiencias nutricionales y de enfermedades orgánicas subyacentes. El diagnóstico debe basarse en la realización de una buena historia clínica y exploración física, los exámenes de laboratorio deben ser los mínimos e imprescindibles.

Inicialmente, se solicitará un estudio de primera línea (Tabla II), que podrá completarse con aquellos otros (estudios dirigidos) que se estimen pertinentes en función de la historia clínica y la exploración, y de la gravedad y evolución del caso.

 

 

Valoración diagnóstica

En más del 95% de casos, el fallo de medro tiene un origen multifactorial.

Tras la realización de la historia clínica, somatometría, exploración física y pruebas complementarias, podremos clasificar el desmedro en orgánico o no orgánico. En nuestro medio, las enfermedades orgánicas que afectan con mayor frecuencia al peso son: las enfermedades digestivas, las oncológicas y las infecciosas⁽⁸⁾. La exclusión de una causa orgánica subyacente suele ser el motivo más frecuente de remisión del paciente a la consulta especializada⁽³⁾.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es aportar los nutrientes necesarios.

El manejo del fallo de medro ha de ser individualizado, según las necesidades del niño, y, dada su complejidad, en la mayoría de casos requiere la intervención de un equipo multidisciplinario (pediatra especialista en gastroenterología y nutrición, dietista, psicólogo, trabajador social, etc.), para poder abordar todos los aspectos de este síndrome. El objetivo fundamental del tratamiento es aportar los nutrientes necesarios.

El tratamiento del fallo de medro se puede plantear desde seis aspectos básicos:

• Tratamiento dietético: hay que establecer un plan dietético que aporte las necesidades nutricionales al niño. Se debe recomendar una dieta variada y completa, con alimentos que respeten los gustos y las costumbres culinarias de la familia, y establecer normas de higiene para preparar las dietas. En la tabla III, se recogen algunas estrategias dietéticas que se pueden emplear. Si estas medidas fallan, se planteará la instauración de nutrición enteral y, en casos graves, parenteral, pero es infrecuente llegar a esta medida.

 

 

• Modificación de las conductas alimentarias: un aspecto importante de la intervención será el evitar situaciones de ansiedad familiar relacionadas con las comidas y así romper el círculo de anorexia/ansiedad familiar. En la tabla III, se exponen algunas recomendaciones.

• Tratamiento de las deficiencias nutricionales: las deficiencias nutricionales son infrecuentes, salvo en aquellos casos en los que exista una causa orgánica grave subyacente. La administración de suplementos vitamínicos, en general, no suele estar recomendada.

La deficiencia nutricional específica que más se encuentra y con más frecuencia es la ferropenia⁽¹⁰⁾. Debe tratarse para evitar la progresión a la anemia.

• Tratamiento farmacológico: no hay datos que demuestren la eficacia de los fármacos estimulantes del apetito, además de tener efectos secundarios, por lo que su utilización es controvertida^(11,12).

• Tratamiento psicológico: se basa en explicar a los padres en qué consiste el fallo de medro, tranquilizarles, enseñar unas normas generales de comportamiento con sus hijos y enseñarles a crear un ambiente agradable a la hora de la comida. En ocasiones, puede ser necesaria la intervención de un psicólogo.

• Hospitalización: en determinadas ocasiones, puede ser necesaria la hospitalización del paciente, como en aquellos casos de diagnóstico no claro, mala evolución a pesar de un adecuado manejo extrahospitalario, o cuando exista sospecha de negligencia o desatención familiar. También, puede ser necesario mantener al niño en el hospital para verificar una ingesta adecuada, si existe aumento de las pérdidas (vómitos, diarrea) y para la objetivación de algunos síntomas, a veces, no bien referidos por la familia⁽¹³⁾.

En ausencia de signos clínicos de abuso o negligencia, de enfermedad orgánica o desnutrición grave, se aconseja mantener una actitud expectante, realizando controles y seguimiento del paciente para ver la evolución⁽³⁾.

En aquellos casos en los que el fallo de medro se deba a una enfermedad orgánica subyacente, es recomendable tratar la causa antes de iniciar la terapia nutricional, siempre y cuando el estado general del niño o el riesgo de afectación inmediata no recomiende otra cosa.

Consecuencias a largo plazo

Resulta fundamental para el conocimiento de este trastorno que en los próximos años se realicen estudios con criterios uniformes y un seguimiento a largo plazo.

Los niños identificados como fallo de medro presentan un mayor riesgo de enfermedad orgánica y de desatención, aunque estas situaciones se dan de forma minoritaria. También, se ha observado que puede afectar al crecimiento de forma importante: se ha descrito que los niños con FM parecen alcanzar tallas finales menores, son más delgados y se sitúan en niveles inferiores en su desarrollo psicomotor, aunque las diferencias con los controles son escasas y de dudosa significación, por lo que la aceptación de estos resultados debe ser cuestionada⁽¹⁴⁾. Otro dato a considerar, es el impacto de la manifestación crónica de este trastorno en el neurodesarrollo y la capacidad funcional cerebral, con lo que esto representaría de limitación en el futuro de la persona, aunque en este campo, también, los estudios son escasos y de resultados contradictorios^(6,7). La historia natural del fallo de medro sugiere que en la mayoría de las ocasiones se resuelve sin intervención y sin consecuencias adversas⁽³⁾.

Función del pediatra de Atención Primaria

El papel del pediatra de Atención Primaria es fundamental en este trastorno.

El pediatra de Atención Primaria debe conocer la naturaleza y dimensión del problema, saber hacer una valoración inicial y descartar una gran parte de las causas que originan el cuadro clínico en sus formas secundarias. En la mayoría de los casos, podrá asumir los aspectos principales de su tratamiento y seguimiento, incluidos la intervención educativa familiar y cualquier reorientación de las pautas alimentarias del niño. Además, debería llevar la iniciativa de un abordaje multidisciplinario y apoyo de los servicios sociales cuando sean necesarios.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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10. Gracia M, Abadía C, Dalmau J. Estudio clínico y evolutivo de 49 pacientes con desmedro. Act Pediatr Esp. 1992; 50: 903-6.

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14.*** Rudolf MCJ, Logan S. What is the long term outcome for children who fail to thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31.

Bibliografía recomendada

- Wright CM. Identification and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child. 2000; 82: 5-9.

Realiza una valoración completa del fallo de medro, tratando la problemática de su definición, las causas, valoración diagnóstica y tratamiento.

- Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician. 2003; 68: 879-84.

Revisión completa del cuadro clínico de desmedro.

- Rudolf MCJ, Logan S. What is the long term outcome for children who fail to thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31.

Revisión de estudios sobre fallo de medro, centrándose en el pronóstico a largo plazo.

 

Caso clínico

Varón de 18 meses de edad, que acude a la Consulta de Pediatría tras haberse detectado una descanalización en la curva de peso en la última revisión dentro del Programa del Niño Sano. Al trazar su curva de crecimiento, se observa que, en los 3 últimos controles, el peso se encuentra por debajo del percentil 3, y la talla y el perímetro cefálico, se encuentran entre los percentiles 10 y 25. Se trata de un niño sin antecedentes médicos de interés: nacido a término, con un peso de 3.000 g, periodo neonatal normal, no ingresos, intervenciones ni tratamientos crónicos. Desarrollo psicomotor normal. Se interroga a la familia sobre la dieta del niño. Parece recibir una alimentación variada, aunque los padres refieren que realiza comidas muy escasas. Exploración Peso: 9.100 g (<P3), talla: 78 cm (P10-25), perímetro cefálico: 47,5 cm (P10-25). Exploración: sin hallazgos significativos. Pruebas complementarias • Hemograma completo y bioquímica básica: normales. • Metabolismo del hierro (sideremia, transferrina, ferritina e índice de saturación de transferrina): normal. • Pruebas de función hepática y tiroidea: normales. • Niveles de anticuerpos y serología de enfermedad celíaca: normales. • Sistemático y sedimento de orina y urinocultivo: negativos.

  
  

 

Temas de FC

L. de Antonio Ferrer

Pediatra del Centro de Atención Primaria Florida Norte. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

 

Resumen La leche materna es el alimento más indicado los primeros 6 meses de vida exclusivamente, continuando junto con la alimentación complementaria hasta el año o más, según la voluntad de madre e hijo, ya que presenta múltiples ventajas para ambos. Es por ello, que debería ser considerado un asunto de salud pública y no solo la elección de un estilo de vida. El pediatra juega un papel importante en la comunidad, promocionando la lactancia materna para conseguir su mantenimiento, por lo que debe conocer la técnica correcta para ayudar a la madre en la resolución de los problemas que puedan surgir y supervisar las posibles contraindicaciones

 

Abstract Exclusive feeding with breast milk is indicated for the first 6 months of life, continuing with complementary feeding until the first year or more, according to the will of mother and child as it has many advantages for both. This is why it should be considered a public health issue and not just a lifestyle choice. The pediatrician plays an important role in the community promoting breastfeeding in order to extend its practice. For that purpose, pediatricians must know the correct technique to help the mother in solving problems that may arise and monitor possible contraindications

 

Palabras clave: Lactancia materna; Lactancia materna, técnica; Lactancia materna, contraindicaciones; Colecho

Key words: Breastfeeding; Breastfeeding practices; Breastfeeding contraindications; Infant Cosleeping.

 

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 243-250

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Lactancia materna: ventajas, técnica y problemas

 

Introducción

La lactancia materna (LM) exclusiva es el alimento de elección durante los primeros 6 meses, continuando hasta el año de vida o hasta que la madre y el niño deseen, ya que es la forma más natural y saludable de alimentar a los bebés.

El primer año de vida es el período de crecimiento más rápido en todas las especies de mamíferos y, por lo tanto, las demandas nutricionales son mayores. La leche materna es el mejor alimento para cubrir las necesidades nutricionales del lactante y, además, favorece el establecimiento del vínculo madre-hijo. Estudios en animales han demostrado que, las modificaciones en la dieta durante este periodo sensible de crecimiento pueden tener consecuencias metabólicas importantes a largo plazo; en humanos, se está empezando a demostrar que los beneficios del amamantamiento se hacen manifiestos años después del destete.

Está demostrado que la lactancia materna reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y muerte durante el primer año de vida, disminuye el riesgo de padecer enfermedades gastrointestinales, respiratorias y urinarias y, de presentarse, que sean menos graves. Además, ayuda a prevenir la obesidad y futuras enfermedades crónicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Española de Pediatría (AEP) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan la lactancia materna exclusiva a demanda los primeros 6 meses de vida, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos, salvo muy raras excepciones, continuando hasta el año de vida o más, junto con otros alimentos hasta que la madre y el niño lo deseen.

Según UNICEF, no hay ninguna otra intervención en la salud que tenga un beneficio tan grande para las madres y sus bebés y que cueste tan poco a los Gobiernos como la lactancia materna. En los países pobres, los niños que reciben lactancia materna tienen 13 veces más posibilidades de sobrevivir, y amamantar desde el nacimiento reduce la mortalidad del recién nacido en un 45%.

Por todo ello, la lactancia materna debe ser considerada un asunto de salud pública comunitaria y no solo la elección de un estilo de vida.

Incidencia

La incidencia de la lactancia materna aún está alejada de las recomendaciones de la OMS. El papel de los profesionales de la salud es imprescindible para promocionar la lactancia materna y ayudar a mantenerla.

En España, no se dispone de ningún registro oficial, únicamente un estudio⁽¹⁾ coordinado por el Comité de Lactancia Materna de la AEP con datos de 1999, en el que se documentó un porcentaje de inicio de LM del 84%, que a los 3 meses se reducía al 55% y a los 6 meses al 25%, muy por debajo de las recomendaciones de la OMS. Otro estudio de 1998⁽²⁾, encontró un inicio de la lactancia materna del 91%, del 57% a los tres meses y del 24% a los 6 meses. Se encontró, que el factor positivo más importante fue el nivel educativo de la madre, mientras que el uso temprano de los suplementos fue el factor negativo más importante. En EE.UU., según los últimos estudios de la AAP⁽³⁾, encontraron que el 75% de las mujeres iniciaban la lactancia materna, pero solo un 35-45% la mantenía a los 6 meses. Según datos de UNICEF, solo el 23% de los niños menores de 6 meses recibieron lactancia materna en 2012.

Múltiples factores: sociales, educacionales, laborales, rutinas hospitalarias, marketing de las fórmulas lácteas, la pérdida de cultura de la lactancia entre familiares y amigos y la falta de apoyo de los profesionales, hacen que muchas madres no logren sus objetivos.

Las cesáreas programadas o dos o más condiciones de estrés psicológico materno (episodios anteriores de depresión, insomnio y percepción del parto como algo traumático) son factores de riesgo de fracaso de la lactancia materna antes de los 4 meses, mientras que las clases o sesiones de formación pre-parto tienen un efecto protector en el mantenimiento de la lactancia materna⁽⁴⁾.

Un 20-30% de las madres precisan asistencia para superar los problemas surgidos durante la lactancia materna. Es por ello, que los obstetras, comadronas, enfermeras pediátricas y pediatras juegan un papel muy importante, pues son los responsables de transmitir las ventajas de la lactancia materna a las futuras madres, conseguir que se instaure correctamente y que se mantenga el mayor tiempo posible.

Ventajas de la lactancia materna⁽³⁾

Se ha visto que la lactancia materna disminuye: el número y la gravedad de enfermedades infecciosas, algunas alteraciones metabólicas y el síndrome de muerte súbita del lactante, entre otras. También, presenta ventajas para la salud de la madre.

Para el lactante (Tabla I)

 

 

La leche materna puede considerarse un órgano inmunológico de transición del recién nacido, al transferir anticuerpos, especialmente IgA secretora y células vivas (macrófagos) con capacidad antiinfecciosa, por lo que disminuye el número y la gravedad de las enfermedades infecciosas:

• Infecciones de las vías respiratorias bajas (IVRB). El riesgo de hospitalización por IVRB, en el primer año, disminuye un 72% en los lactantes alimentados exclusivamente al pecho más de 4 meses. La gravedad (duración de la hospitalización y requerimientos de oxígeno) de la bronquiolitis por el virus respiratorio sincitial (VRS) se reduce un 74% en lactantes alimentados al pecho exclusivamente a los 4 meses.

• Otitis. La lactancia materna reduce el riesgo de otitis media un 23%, si es exclusiva, y un 50% si se mantiene más de 3 meses.

• Infecciones del tracto gastrointestinal. La lactancia materna reduce un 64% las infecciones inespecíficas gastrointestinales.

• Enterocolitis necrosante del prematuro (ECN). Un meta-análisis, desde 1983 hasta 2005, mostró que los prematuros alimentados con leche materna presentaron una reducción del 58% de incidencia de ECN. Otro estudio de 2010 mostró una reducción del 77% en ECN en pretérminos alimentados exclusivamente con leche materna.

 

Estimula los sistemas enzimáticos y metabólicos específicos:

• Patología alérgica. Existe un efecto protector de la lactancia materna exclusiva durante 3-4 meses, disminuyendo la incidencia clínica de asma, dermatitis atópica y eccema en un 27%, en población de bajo riesgo y hasta un 42% en lactantes con historia familiar de alergia positiva.

• Enfermedad celíaca.Se ha encontrado una disminución del riesgo del 52% de presentar celiaquía en lactantes alimentados al pecho durante la exposición al gluten. El factor protector crítico más que el momento de la introducción del gluten, es el solapamiento de la lactancia materna con la introducción del gluten.

• Enfermedad inflamatoria intestinal. La lactancia materna se ha asociado con una reducción del 31% de riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal infantil. Se sugiere una interacción del efecto inmunomodulador de la leche humana con la susceptibilidad genética.

La leche materna consigue el mayor rendimiento nutritivo con la menor sobrecarga metabólica:

• Obesidad. A pesar de los complejos factores de confusión en los estudios de obesidad, se ha encontrado una disminución de la tasa de obesidad entre un 15-30% en adolescentes y adultos que fueron alimentados al pecho, comparados con los alimentados con fórmula. Los lactantes alimentados al pecho auto-regulan el volumen de la toma, se cree que es esta auto-regulación temprana la que adecuará la ingesta del adulto y la ganancia de peso.

• Diabetes. se ha encontrado un 30% menos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en lactantes alimentados exclusivamente al pecho. Se postula como mecanismo de desarrollo de DM1 la exposición a la beta-lactoglobulina, la cual estimula un proceso inmunomediado con las células b pancreáticas. En otro estudio, se ha encontrado una disminución del 40% en la incidencia de DM2, posiblemente por el efecto positivo a largo plazo de la auto-regulación en los alimentados al pecho.

 

Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Un meta-análisis mostró que la lactancia materna reduce un 36% el riesgo de SMSL.

Prematuros. Los beneficios de la leche materna son también para los prematuros, que deberían recibirla, fortificada para los de menor peso. Si la madre no puede proporcionar leche, se recomienda el uso de leche de Bancos de Leche Humana.

Otro aspecto demostrado a favor de la lactancia materna prolongada (hasta los 12 meses), es que reduce las posibilidades de hábito de succión del dedo⁽⁵⁾.

Para la madre

• Mejor establecimiento de vínculo afectivo.

• Favorece la involución uterina y disminuye la hemorragia postparto.

• Retrasa la ovulación. No es un método anticonceptivo eficaz a nivel individual, pero ayuda a espaciar las gestaciones.

• Reduce el riesgo de cáncer de mama y de ovario premenopáusico.

• Mayor comodidad por la ausencia de preparación y manipulación.

• Ahorro económico.

• Ayuda a perder peso tras el embarazo.

Técnica

Es importante repasar la técnica de lactancia para detectar y corregir errores. Existen varias posturas adecuadas y hay que escoger la que resulte más cómoda para madre e hijo.

Una adecuada técnica^(6,7) es muy importante; de hecho, la mayor parte de los problemas de la lactancia materna son por una mala técnica. Siempre que surjan dificultades, es necesario observar una toma y corregir los defectos. Hay que apoyar a la madre y ofrecerle la ayuda de un grupo de apoyo de la lactancia si lo precisa.

1. Agarre. Para un buen agarre, es importante que todo el cuerpo del recién nacido esté de frente a la madre, con la cabeza bien alineada al pecho. Hay que introducir gran parte de la areola en la boca del niño. Para saber que la postura es correcta, la barriga del niño debe contactar con la de la madre, posición de ombligo con ombligo, la boca debe estar abierta, el labio inferior hacia fuera, las mejillas aplanadas cuando succiona (no hundidas) y la nariz y el mentón pegados al pecho. No es aconsejable que la madre separe con los dedos la nariz de la mama ni que haga maniobras de “pinza” con el pecho. Hay que evitar que el recién nacido tire del pezón a fin de evitar la aparición de grietas.

2. Posturas. No hay una única postura adecuada, la madre debe elegir la que le resulte más cómoda y puede variar con las tomas y en el tiempo. Una postura adecuada de la madre es importante para evitar lumbalgias y otras molestias secundarias a contracturas musculares.

- Posición de crianza biológica. Más indicada los primeros días o cuando haya problemas de agarre, la madre si sitúa recostada boca arriba y el bebé boca abajo. Se desarrollan los reflejos de búsqueda y gateo.

- Posición sentada. Puede ser más cómoda con elevación de los pies. El tronco del bebé debe estar de frente y pegado al de la madre, que sujetará con la mano su espalda apoyando la cabeza en el antebrazo.

- Posición acostada. La madre se sitúa acostada de lado, con el bebé también acostado de lado. Cómodo para las tomas nocturnas.

- Posición invertida o balón de rugby. Con el niño por debajo de la axila de la madre, con las piernas hacia atrás y la cabeza a nivel del pecho. Cómodo para amamantar gemelos o prematuros.

- Posición de caballito. Estando la madre sentada, se sitúa el bebé sobre una de las piernas y contactando el abdomen del bebé con el de la madre. Puede ser útil, en el caso de: grietas, reflujo gastroesofágico importante, prematuros, labio leporino, mandíbula pequeña y problemas de hipotonía.

Recomendaciones para la lactancia materna (Tabla II)

 

 

Los pilares para una correcta lactancia materna son: amamantar precozmente, a demanda (8-12 tomas al principio), evitar el uso de chupetes y de suplementos al inicio y asegurar una correcta succión(7-9).

Los hospitales han de respetar las normas que favorecen la lactancia materna, tratando de cumplir los diez pasos de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) OMS-UNICEF.

10 pasos para una lactancia materna eficaz (OMS/UNICEF 1986)

1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia materna que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de la salud.

2. Capacitar a todo el personal de salud, de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política.

3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia materna y la forma de ponerla en práctica.

4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al alumbramiento.

5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos.

6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados.

7. Facilitar la cohabitación de las madres y los lactantes durante las 24 horas del día.

8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.

9. No dar chupetes a los niños alimentados al pecho.

10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.

 

Es importante que el recién nacido sea colocado encima de la madre, en contacto piel con piel, lo antes posible y dejarlos como mínimo hasta que haya hecho la primera toma. Habitualmente, antes de los 20-30 minutos, el recién nacido ya ha realizado alguna succión. Las rutinas hospitalarias como la identificación y el test de Apgar pueden realizarse estando el bebé encima de la madre, el peso y las profilaxis pueden esperar tras las dos primeras horas de contacto piel con piel que es cuando el recién nacido está más despierto y activo, después pasan por una fase de sueño que puede durar entre 8 y 12 horas en las que no es conveniente forzarlo a comer. A partir del primer día, lo habitual es que mamen unas 8-12 veces al día. Si permanecen adormilados, entonces conviene estimularlos colocándolos en contacto piel con piel con la madre. Cuantas más veces mame, más cantidad de leche se producirá.

El calostro constituye “la primera vacuna”, pues en las primeras 24 horas el recién nacido recibe unos 300 mg de IgA secretora. También, tiene un efecto prebiótico, favoreciendo el crecimiento de lactobacilos e impidiendo el de bacterias patógenas y favoreciendo el peristaltismo intestinal. El estómago del bebé tiene poca capacidad y en las primeras 24 horas pueden tener suficiente con 1,5 mL por toma cada 2-3 horas.

Los primeros 3 días hay que dejar que mame con frecuencia, porque el pecho aún está blando y le resultará más fácil aprender y porque se precisa estimular el pecho para que produzca leche. Tras la subida de la leche, a partir de las 48-72 horas después del parto, la mayoría de los bebés suelen mamar entre 8 y 12 veces al día.

La leche cambia de composición durante la toma, al principio es rica en agua y azúcar y gradualmente aumenta su contenido en grasa que sacia al bebé. Por eso, es importante que acabe un pecho y que lo suelte espontáneamente, antes de ofrecer el otro. Para evitar la ingurgitación mamaria, se recomienda empezar cada toma por el último pecho que tomó o del que no ha completado la mamada.

Se recomienda que el bebé comparta la habitación con su madre para facilitar la lactancia materna.

La alimentación al pecho debe ser a demanda y la duración de cada toma la determina cada niño. Hay que estar atentos a signos sugestivos de hambre, como un estado de alerta y un aumento de actividad, y ponerlo entonces al pecho, ya que el llanto suele ser un indicador tardío de hambre y, en ocasiones, cuando está ya irritable puede dificultar el amamantamiento.

Cuando la ingesta de leche es insuficiente, hay que estimular la producción de leche aumentando el número de tomas o con la ayuda de un sacaleches.

No se deben administrar suplementos de fórmulas lácteas ni agua los primeros meses, las necesidades hídricas con el pecho quedan cubiertas. Además, los lactantes alimentados con fórmula o que usan chupete tienen tres veces más riesgo de tener problemas con la lactancia materna.

Datos que confirman un buen aporte lácteo (Tabla III)⁽¹¹⁾:

 

 

• Pérdida fisiológica de peso del 6-10% a los 3-4 días, que recupera hacia los días 10-14 y con aumento posterior de más de 20 g al día.

• Niño activo, succión vigorosa y relajado al finalizar la toma.

• Tras una succión rápida inicial, esta se enlentece y se observa deglutir, la madre nota que sale leche y se le vacía el pecho.

• Succionan vigorosos hasta 10-15 minutos.

• Moja 4-6 pañales al día, a partir del 4º día. Deposiciones blandas: 5-6 al día o cada 2-3 días, pero abundantes.

 

Hay que identificar los factores de riesgo de fracaso, como son: prematuros, nacimientos múltiples, los que son separados de sus madres por razones médicas, mujeres con pezones planos o invertidos o malformaciones del bebé que afecten a su habilidad para mamar. El recién nacido casi a término o de bajo peso tiene mayor riesgo de ictericia y deshidratación, porque no tiene las reservas de líquidos, electrolitos y calorías que protegen al recién nacido a término y de peso adecuado las primeras 72 horas, hasta la subida de la leche. En estos casos, el umbral para suplementar debería ser cuando pierdan más del 8% de su peso (en lugar del 10%), ofreciendo la mínima cantidad posible (menos de 30 mL) y con cuchara, vasito o jeringa.

Alrededor de los 3 meses de vida, puede aparecer el bache de la lactancia materna, que se describe como el momento en qué el bebé reclama mamar más a menudo porque está creciendo y la madre no nota el pecho tan lleno, porque ya se ha ajustado a las necesidades del niño que vacía el pecho de manera más eficaz. La madre lo puede interpretar como que el niño se queda con hambre y ella no tiene suficiente leche.

Complicaciones durante la lactancia materna

Las complicaciones de la lactancia materna suelen ser problemas obstructivos o de insuficiente vaciado que se solventan aumentando la frecuencia de las tomas y con tratamiento sintomático.

• La ingurgitación mamaria ocurre cuando los pechos producen más leche de la que el lactante extrae. Se soluciona ofreciendo más a menudo el pecho o usando un sacaleches para vaciarlo. Esta leche se puede congelar para alimentar al niño posteriormente.

• La obstrucción de un conducto lácteo surge por un vaciado defectuoso o ineficaz, se manifiesta como un bulto doloroso y enrojecimiento de la piel, sin fiebre ni otros síntomas. El tratamiento es similar a la ingurgitación, aumentando la frecuencia de las tomas (ofreciendo primero el lado sano) y aplicando calor local.

• La mastitis consiste en una inflamación de uno o varios lóbulos de la mama que puede acompañarse o no de infección. Se manifiesta por dolor intenso y signos inflamatorios, suele acompañarse de síntomas generales. La infección no se transmite al lactar, por lo que no debe suspenderse la lactancia materna. El tratamiento consiste en: aplicar calor local antes de las tomas, masajear el pecho, aumentar la frecuencia de las tomas, extracción manual o con sacaleches al final de la toma y aplicar frío entre tomas. Se debe tomar una muestra de leche y realizar un cultivo para identificar el agente causal y el tratamiento de elección.

Fármacos, drogas, alimentación y lactancia materna

La mayoría de los fármacos son compatibles con la lactancia materna, pero deben conocerse las contraindicaciones y barajar el riesgo/beneficio de cada fármaco^(6,12,13).

La mayoría de fármacos son compatibles con la lactancia. Es importante valorar el riesgo que presenta cada uno y saber elegir la mejor opción. Se recomienda utilizar fármacos de vida media corta y las dosis mínimas eficaces. Se pueden utilizar pautas cortas e intensivas que permiten interrumpir la lactancia materna temporalmente, en caso de existir contraindicación.

Además de los antineoplásicos y las drogas de abuso, los fármacos absolutamente contraindicados durante la lactancia materna son: fenindiona, amiodarona, derivados de la ergotamina, anfetaminas y ioduros.

Actualmente, la AEP recomienda consultar la base de datos de Internet www.e-lactancia.org para conocer el riesgo de cada fármaco.

La nicotina a dosis muy altas puede disminuir la producción de leche, además de los numerosos efectos secundarios del tabaco. Se recomienda a las madres fumadoras que no fumen dentro de casa y que reduzcan la cantidad de cigarrillos. Pero los beneficios de la lactancia materna son tantos que si una madre no puede dejar de fumar, es preferible que disminuya el consumo y no fume dentro de casa, pero que siga dando el pecho para contrarrestar los efectos nocivos del tabaquismo pasivo.

Grandes dosis de cafeína (más de 6 tazas al día) pueden producir irritabilidad e insomnio en el lactante, algunos con menos dosis.

Es recomendable no consumir alcohol o hacerlo de forma muy moderada, al menos, los primeros 3 meses. Más de 0,5 g/kg de alcohol por kg de peso (200 mL de vino, 500 mL de cerveza o 60 mL de licor) reduce la producción de leche y puede sedar al lactante. Se debe evitar dar el pecho hasta 2-3 horas después de haber bebido y no practicar colecho si ha habido consumo de alcohol.

La mujer que da el pecho no debe seguir ninguna dieta especial ni existe ningún alimento prohibido. Se recomienda una dieta equilibrada y variada. No se ha demostrado que ningún alimento ayude a producir más leche.

Contraindicaciones de la lactancia materna

Existen pocas contraindicaciones de la lactancia materna que el pediatra debe conocer⁽⁶⁾.

• Negativa de la madre.

• Galactosemia y déficit congénito de lactasa.

• Consumo de fármacos contraindicados.

• Consumo de drogas de abuso.

• Madre con absceso mamario. Puede continuar con el pecho sano, una vez drenado el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar. La mastitis no es una contraindicación.

• Madre con lesión activa de herpes simple (HSV-I) mamaria.

• Madre afecta de tuberculosis activa bacilífera no tratada.

• Madre con varicela 5 días antes o 2 días después del parto; según la AAP, debería separarse del lactante, pero puede extraerse leche. En este caso, debe administrarse tratamiento al lactante, pero, puesto que ya ha habido contacto con el virus prenatalmente, el aislamiento de la madre es discutible, una alternativa es el aislamiento de madre e hijo juntos.

• Madre con enfermedad neurológica u orgánica grave. Es una contraindicación relativa según el estado de la madre por el riesgo de caídas del niño o imposibilidad física de la madre.

• Madre VIH positiva. En países desarrollados, hay que escoger la opción más segura, que es la alimentación con fórmula. En los países pobres, en que la lactancia artificial supone un riesgo añadido importante por diarreas y deshidratación, se permite la lactancia materna.

• Madre seropositiva a retrovirus (HTLV-I, HTLV-II) o brucelosis no tratada.

 

No es una contraindicación la hepatitis B. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por VHB. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. Así, se elimina cualquier riesgo teórico de transmisión a través de la lactancia.

La hepatitis C no es una contraindicación. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión que se relaciona con los títulos maternos de ARN del VHC. El riesgo es mayor en mujeres coinfectadas con VIH. La decisión de amamantar debe basarse en el consenso entre la madre y el médico.

Anticoncepción y lactancia materna

La lactancia materna es una medida útil para espaciar las gestaciones de forma global, pero no es en absoluto una medida efectiva a nivel individual. Es conveniente consultar al ginecólogo para ayudar a elegir el método anticonceptivo más adecuado⁽⁹⁾.

Los métodos de barrera son sencillos e inocuos y pueden emplearse durante este tiempo.

Tras la cuarentena, se puede colocar un dispositivo intrauterino.

Los anticonceptivos hormonales no son de primera elección en las 6 primeras semanas y reducen la producción de leche.

En caso de embarazo mientras se está amamantando, se puede mantener la lactancia materna excepto en embarazos múltiples o antecedentes de prematuridad. Es posible amamantar en tándem a los dos hijos, solo se requiere mantener las medidas habituales de higiene. La leche producida inmediatamente después del parto será calostro y es importante que el recién nacido sea el que mame en primer lugar.

Colecho

La forma más segura para dormir para los lactantes menores de 6 meses es una cuna al lado o adosada a la cama de sus padres, conviene conocer las contraindicaciones del colecho(14-16).

El colecho es una práctica habitual en países no desarrollados y, actualmente, está ganando adeptos y detractores en los países desarrollados. Las recomendaciones actuales del Comité de Lactancia Materna de la AEP y el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita Infantil de la AEP son las siguientes:

1. La forma más segura de dormir para los lactantes menores de 6 meses es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres. Existen evidencias que esta práctica favorece la lactancia materna y disminuye el riesgo de SMSL en más del 50%.

2. La lactancia materna tiene un efecto protector frente al SMSL y, por otro lado, el colecho es una práctica beneficiosa para el mantenimiento de la lactancia materna, pero también se considera un factor que aumenta el riesgo de SMSL, por lo que no debe ser recomendado en:

- Lactantes menores de 3 meses de edad.

- Prematuridad y bajo peso al nacimiento.

- Padres que consuman tabaco, alcohol, drogas o fármacos sedantes.

- Situaciones de cansancio extremo, como postparto inmediato.

- Colecho sobre superficies blandas, colchones de agua, sofá o sillones.

- Compartir la cama con otros familiares (especialmente otros niños pequeños).

3. Aquellos padres que deseen mantener una mayor proximidad con su bebé durante la noche, pueden optar por colocar la cuna al lado de la cama o utilizar una cuna tipo “sidecar”, que facilita la lactancia y no interfiere con la frecuencia de las tomas.

Chupete y lactancia materna

En general, se recomienda retrasar el uso de chupetes hasta que la lactancia materna esté bien establecida, generalmente hasta las dos semanas de vida⁽¹⁷⁾.

Debe evitarse el uso del chupete, en los niños alimentados al pecho hasta que la lactancia materna esté bien instaurada, generalmente, a partir de las primeras dos semanas de vida. La introducción temprana del chupete, en las 2 primeras semanas de vida, aumenta el riesgo de fracaso en la lactancia materna, mientras que no influye si se introduce pasado este tiempo⁽⁴⁾. Cuando la lactancia materna está consolidada, se puede ofrecer chupete, pero hay que recordar que esto puede reducir la duración de la lactancia materna. El chupete puede ser, además, un marcador de la existencia de problemas con la lactancia. Al usar el chupete, se reduce en parte la succión del pecho que es un buen estímulo para la producción de leche.

Por otra parte, en los niños que se alimentan con biberón, puede ser de interés la utilización del chupete para la prevención del SMSL. En general, se recomienda limitar el uso del chupete hasta los 12 o 14 meses, lo cual incluye las edades de máximo riesgo de SMSL y para evitar otros efectos adversos. Se ha visto que retirarlo antes de los 14 meses se asocia con mayor riesgo de hábito de succión de dedo⁽⁵⁾.

En niños hospitalizados en unidades neonatales, se puede utilizar la succión no nutritiva con el chupete para disminuir el dolor en algunos procedimientos, junto con otras medidas de contención y solución de sacarosa oral.

Frenillo sublingual corto y lactancia materna

La anquiloglosia puede comportar problemas con la lactancia materna, pero si ésta es placentera y eficaz para madre e hijo no es necesario realizar ninguna intervención⁽¹⁸⁾.

La anquiloglosia o frenillo sublingual corto se define como una membrana mucosa situada debajo de la lengua que dificulta o impide el movimiento normal de esta. La movilidad de la lengua es de gran importancia para una buena lactancia materna. Se requieren cuatro movimientos para succionar:

• Extensión (sacar la lengua hasta cubrir la encía inferior).

• Elevación (elevar la lengua hacia el paladar).

• Lateralización y peristaltismo (movimiento ondulante de la lengua para empujar el contenido hacia la faringe).

 

Si no se pueden realizar estos movimientos, la transferencia de leche será insuficiente y el bebé realizará movimientos compensatorios (sellar el pecho, comprimir el pezón y abrir poco la boca para evitar que se le escape el pezón), que son los que acabaran causando dolor a la madre.

Las consecuencias de la anquiloglosia pueden ser para el bebé: un mal agarre al pecho, tomas largas y cansadas y menor ingesta con mala ganancia ponderal. Para la madre, esto se puede traducir como: pezones doloridos y grietas (que pueden favorecer mastitis), hipogalactia secundaria (al no tener una estimulación eficaz) o, el caso contrario, ingurgitaciones constantes (para intentar compensar esa succión ineficaz con un aumento de producción).

Si un niño crece y aumenta de peso correctamente y la madre no experimenta dolor, es decir si la lactancia es placentera y eficaz para madre e hijo, no es necesario realizar ninguna intervención.

En caso de sospecha de repercusión en la lactancia por anquiloglosia, el pediatra debería observar una toma, fijándose en los movimientos que hace el bebé para succionar, los movimientos linguales que es capaz de realizar y la posición. Lo primero es intentar optimizar la postura, ayudando al bebé a que tenga gran parte de la areola dentro de la boca. La postura “a caballito” puede ayudar a disminuir las molestias o bien intentar un afianzamiento espontáneo que consiste en dejar al niño que busque y coja el pecho por sí solo.

Cuando la anquiloglosia complica la lactancia y no mejora modificando la postura, el tratamiento es quirúrgico y debería realizarse tempranamente. La frenectomía es una intervención segura y efectiva que no suele presentar complicaciones ni requerir anestesia.

Un estudio⁽¹⁹⁾ no halló una mejoría en la lactancia materna con una frenectomía precoz (antes de los 5 días) respecto a un grupo control, pero si halló una reducción en la introducción temprana de leche de fórmula. Otro estudio⁽²⁰⁾ determina el papel importante del pediatra en la indicación de la frenectomía, ya que hasta un 50% de los lactantes con anquiloglosia no tendrán problemas con la lactancia materna.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Artículo de revisión actualizado muy interesante, que presenta numerosos estudios sobre las ventajas de la leche materna.

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Web actualizada con información sobre la compatibilidad de la lactancia con medicamentos y otros productos, dirigida al personal sanitario. Base de datos muy práctica, basada en recomendaciones de organismos internacionales.

 

Caso clínico

Madre primípara de 30 años, consulta por llanto de su hijo, cree que se queda con hambre. La alimentación es exclusiva al pecho, a demanda, pero la madre no se ha notado la subida de la leche. El bebé es un varón a término, sano, de 3 días de vida. Al nacer el bebé pesó 3.200 g, al alta 3.020 g. La exploración física del bebé es normal, está afebril y tranquilo en brazos de su madre. El peso en la consulta es de 3.000 g.

 

Temas de FC

J. Dalmau Serra*, B. Ferrer Lorente**, I. Vitoria Miñana***

*Jefe de Sección de Nutrición y Metabolopatías. **Adjunto Pediatría General. ***Adjunto sección de Nutrición y Metabolopatías.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario y Politécnico. La Fe. Valencia

 

 

Resumen La leche materna es el alimento de elección del niño hasta los seis meses. En nuestro medio, un gran número de niños seguirán una lactancia mixta o artificial, por lo que es necesario conocer las características de las fórmulas artificiales. El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) ha desarrollado de acuerdo con los conocimientos científicos y las necesidades de los lactantes, las recomendaciones sobre la composición de las fórmulas para la alimentación infantil. Por su parte, la Unión Europea, a través de sus directivas, las han transformado en normas de obligado cumplimiento

 

Abstract Breast milk is the food of choice for children up to six months. In our country many children follow a mixed or artificial feeding so it is necessary to know the characteristics of artificial formulas. The nutrition committee of the European Society of Gastroenterology, Hepatology and Pediatric Nutrition (ESPGHAN) has developed in accordance with scientific knowledge and needs of infants, recommendations on the composition of formulas for infant feeding. Meanwhile the European Union through its directives, standards have become mandatory

 

Palabras clave: Lactancia artificial; Fórmulas de inicio; Fórmulas de continuación; Leches de crecimiento

Key words: Artificial feeding; Infant formulas; Follow-on formulas; Follow-up milk.

 

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 251-259

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Lactancia artificial

 

Introducción

La leche materna es el alimento de elección del niño hasta los seis meses. En nuestro medio, un gran número de niños seguirán una lactancia mixta o artificial, por lo que es preciso conocer las características de las fórmulas artificiales.

La Organización Mundial de la Salud, en su apartado sobre la lactancia materna (http://www.who.int/topics/breastfeeding/es/) recomienda:

“La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables… La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses… y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más”. Sin embargo, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el porcentaje de madres que dan lactancia materna (72,4%) apenas ha variado desde la encuesta realizada en 2006 (68,67%) y disminuye a menos de la mitad cuando se habla de niños de más de seis meses (46,8%). Estos datos indican que existe todavía una gran parte de la población infantil que es alimentada durante el primer año con preparados para lactantes o preparados de continuación. Ello obliga al pediatra a conocer las necesidades nutricionales de estos niños y las características de las fórmulas con que se alimentan.

El patrón de oro para las fórmulas artificiales es la leche materna de mujeres bien nutridas. La composición de las fórmulas ha ido estableciéndose de acuerdo con los avances científicos y técnicos.

A lo largo de los años, diferentes comités de expertos de las sociedades científicas han ido estableciendo recomendaciones sobre cuál debía ser la composición ideal de las fórmulas lácteas infantiles. En Europa, ha sido el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) el encargado de realizar estas recomendaciones. Por su parte, la Unión Europea, a través de sus directivas, las han transformado en normas de obligado cumplimiento.

La composición de las fórmulas ha ido variando de acuerdo con la adquisición de nuevos conocimientos.

Fórmulas de inicio y fórmulas de continuación

Entre 1977 y 1991, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN fue desarrollando cuáles debían ser las características de las fórmulas artificiales. La fórmula para lactantes se define, como: un alimento adecuado para sustituir parcial o totalmente a la leche humana, cubriendo los requerimientos nutricionales del lactante y puede ser de iniciación para el lactante durante los primeros 4-6 meses de vida y de continuación como parte de un régimen de alimentación mixto desde el 4-6 mes de edad⁽¹⁾. Se establece la energía que debe aportar (64-72 kcal/100 ml) por semejanza con la media de la leche materna, las cantidades y proporciones de los principios inmediatos y sus límites máximos y mínimos, así como el contenido en minerales y vitaminas. Todo ello, basado en el estado de los conocimientos en aquel momento.

A continuación, se detallan las características de la fórmula de continuación⁽²⁾, que forma parte de una dieta diversificada a partir de los 4-6 meses de vida.

Las fórmulas de continuación pueden tener: mayor densidad calórica, mayor cantidad de proteínas, calcio y fósforo y deben estar suplementadas con hierro.

Es una fórmula menos sofisticada que la de inicio, porque la madurez de los sistemas metabólicos del niño lo permite. El comité realiza un nuevo informe⁽³⁾ en 1990, en el que opina que las fórmulas de continuación son una buena opción para la alimentación de los lactantes entre los 6 y los 12 meses. Recomienda una menor densidad energética y menor contenido en proteínas, ya que en los países europeos, la ingesta de proteínas a través de la alimentación complementaria es alta. Por su parte, el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría se refiere a una fórmula infantil única y hace unas recomendaciones para todo el primer año de vida.

Ese mismo año, el Comité de Nutrición establece cuáles deben ser las características de las fórmulas de aislado de proteína de soja⁽⁴⁾. Las indicaciones básicas para su uso son:

• Alergia a las proteína de la leche de vaca mediada por IgE, (aunque un 10-14% también son alérgicos a soja).

• Galactosemia.

• Intolerancia primaria o secundaria a la lactosa.

• Dietas sin proteínas animales por razones religiosas o éticas.

 

De acuerdo con el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría, no está indicado su uso en prematuros ni en la prevención del cólico del lactante⁽⁵⁾.

El aislado proteico de soja procesado adecuadamente proporciona una proteína de alto valor nutritivo. Estas fórmulas no son en absoluto semejantes a las bebidas de soja, alimentos diseñados para adultos y no adecuados para la alimentación infantil.

La densidad energética de estas fórmulas debe ser similar a las fórmulas a base de leche de vaca. El aislado proteico de soja procesado adecuadamente proporciona una proteína de alto valor nutritivo que es deficitaria en metionina, por lo que se debe suplementar. También es deficitario en carnitina, encargada de transferir los ácidos grasos al interior de la mitocondria y que se debe añadir hasta un nivel similar al de la leche materna. Es necesario suplementar las grasas con aceites vegetales y como no contiene lactosa, la fórmula de soja se suplementa con hidrolizados de almidón (polímeros de glucosa y dextrinomaltosa), así como sacarosa, que no debe superar el 20% de los hidratos de carbono. Dado el alto contenido en fitatos de esta fórmula, debe contener las mismas cantidades de calcio y fósforo que las fórmulas derivadas de proteína de leche de vaca y se debe suplementar el hierro y el zinc. Pueden contener niveles altos de aluminio, por lo que se desaconseja su uso en niños con enfermedades renales y, también, tiene un alto contenido en magnesio, sobre el cual no se han comunicado efectos adversos.

Fórmulas de inicio y continuación: últimas recomendaciones

En 2005, a instancias de la comisión del Codex Alimentarius de la FAO, la federación internacional de Sociedades Pediátricas de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (FISPGHAN) coordina un grupo internacional de expertos (GIE) en nutrición infantil que definen las nuevas recomendaciones para los estándares de la composición de las fórmulas⁽⁶⁾.

El GIE recomienda añadir a las fórmulas, únicamente, elementos para los que exista evidencia científica de sus beneficios.

Disminuye la densidad calórica de las fórmulas, que deben tener entre 60 y un máximo de 70 kcal/100 ml, ya que el gasto energético de los niños es menor de lo que se creía y una mayor densidad energética conlleva una mayor ganancia de peso, lo que ha sido asociado con un mayor riesgo de obesidad en el adulto. Establece los rangos para las proteínas, los hidratos de carbono y las grasas (Tabla I). Es de destacar, que el GIE no diferencia en este momento entre las fórmulas de inicio y las de continuación, dando unas recomendaciones para una fórmula estándar.

 

 

Todas estas recomendaciones son recogidas por sucesivas directivas europeas y se transforman en normas de obligado cumplimiento y en España, se incorporan al ordenamiento jurídico a través de decretos que aprueban la reglamentación sanitaria específica^(7,8).

Recientemente, se ha publicado una revisión realizada por parte de un nuevo grupo de expertos pertenecientes a la FISPGHAN, de las recomendaciones para la composición de las fórmulas de continuación (Tabla II), destinadas a lactantes mayores de seis meses y que también pueden utilizarse en mayores de un año⁽⁹⁾.

 

 

El aporte calórico debe ser el mismo que para las fórmulas de inicio y se propone limitar hasta un máximo en el aporte proteico para evitar el posible riesgo obesogénico. Se desaconseja la adición de ácidos grasos trans, de los cuales no se conoce ningún beneficio nutricional y dados los efectos beneficiosos de los fosfolípidos en la leche materna que solubilizan los componentes lipofílicos y son una fuente de LC-PUFAS (ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga), el grupo considera beneficioso que se suplemente en la fórmula de continuación. El contenido en vitaminas debe ser el mismo que en las fórmulas de inicio a excepción de la vitamina D. Ante los datos existentes sobre niveles subóptimos de vitamina D en gran parte de la población de lactantes, el grupo recomienda un mayor aporte de vitamina D en la fórmula de continuación y se recomienda una mayor concentración de calcio.

El grupo de expertos insiste finalmente, en que las modificaciones que se realicen en las fórmulas de continuación deben estar basadas en la evidencia científica de sus beneficios y, por otra parte, los conocimientos que se van adquiriendo sobre las fórmulas de inicio no tienen por qué ser extrapolados a las de continuación.

En la tabla III, se muestra la diferente composición de la leche humana, la leche de vaca y las fórmulas de inicio y continuación.

 

 

La Autoridad Europea sobre Seguridad de los Alimentos (EFSA) ha publicado en 2014⁽¹⁰⁾ unas recomendaciones sobre la composición de las fórmulas de continuación y las llamadas leches de crecimiento. Las diferencias en su composición se basan en los distintos requerimientos de determinados nutrientes de los lactantes de 6 a 12 meses, con respecto a los niños pequeños de 1 a 3 años⁽¹¹⁾.

La EFSA recomienda un contenido mínimo para las fórmulas, que considera adecuado para cubrir las necesidades de la mayoría de los lactantes sanos en el primer año de vida, y unos valores máximos que se consideran como seguros. Establece, que no se han comunicado efectos adversos asociados a las especificaciones de la directiva 2006/141/EC, aunque no hay trabajos sobre los efectos a largo plazo de la alimentación con fórmulas de estas características. Con la ingesta media de 500 kcal/día, se sobrepasan los límites máximos recomendados para algunos nutrientes (zinc, iodo, vitamina A y fólico). El panel de expertos considera que la proteína de la leche de vaca, la de cabra y la del aislado de soja son una buena fuente proteica para estas fórmulas y que no es necesario añadir en las fórmulas de continuación y crecimiento: ácido araquidónico, eicosapentaenoico, oligosacáridos probióticos, simbióticos, fosfolípidos como fuente de PUFAs, nucleótidos ni otros elementos (taurina, carnitina, inositol, colina), que sí se suplementan en las fórmulas de inicio.

La leche de vaca sin modificar no es adecuada durante el primer año de vida. Aporta una carga excesiva de solutos y es pobre en hierro y ácidos grasos esenciales.

La leche de vaca aporta al riñón una excesiva carga renal de solutos, la cual es tolerada por el niño de menos de un año en condiciones normales, pero no en periodos febriles o de baja ingesta de agua, es pobre en hierro, inhibe la absorción de hierro de otros alimentos con pérdidas de hierro gastrointestinal por un posible mecanismo inmunológico, con lo que favorece la anemia ferropénica en el lactante. Además, aporta insuficiente ácido linoleico y linolénico. Con el objetivo de retrasar la introducción de la leche de vaca, se formularon las fórmulas de crecimiento.

Leches de crecimiento

Las leches de crecimiento son fórmulas de continuación modificadas parcialmente.

Actualmente, no existen unas recomendaciones exclusivas para la formulación de estas leches, ni tampoco una legislación específica, por lo que la industria alimentaria se debe ajustar a las recomendaciones existentes para las fórmulas de continuación y a los estudios sobre nuevos factores nutricionales que se van realizando y, a partir de los cuales, se realizan recomendaciones generales⁽¹¹⁾. La EFSA considera que no es necesario establecer unos criterios específicos para las fórmulas de crecimiento, ya que las fórmulas para la alimentación infantil durante el primer año son válidas para el niño de más de un año de vida⁽¹¹⁾. A pesar de ello, las leches de crecimiento son una opción para equilibrar la dieta de los niños de uno a tres años cuya alimentación se caracteriza por el aporte excesivo en proteínas y energía, y por la ingesta baja de: ácido linolénico, ácido docosahexanoico, hierro, vitamina D e iodo⁽¹¹⁾. El valor energético de estas leches es de 65-77 kcal/100 ml. El contenido proteico es ligeramente más alto que el de las fórmulas de continuación, pero dentro de las recomendaciones científicas y menor que el de la leche de vaca; el de carbohidratos y lípidos es muy similar, aunque las de crecimiento modifican el perfil lipídico utilizando aceites vegetales. Muchas de ellas contienen sacarosa y/o miel. Están enriquecidas con hierro y las que están suplementadas, cubren el 100% de los requerimientos (RDI) para docosohexaenoico^(12,13).

Fórmulas para problemas menores

Se dispone también de fórmulas adaptadas para resolver problemas principalmente digestivos y más importantes por su frecuencia que por su gravedad. Las fórmulas antiestreñimiento, anticólico y antirregurgitación son fórmulas artificiales con pequeñas modificaciones en su composición⁽¹⁴⁾ (Tabla IV).

 

 

Existen diversas fórmulas adaptadas, en las que se han realizado pequeñas modificaciones destinadas a solucionar problemas digestivos menores.

Fórmula antirregurgitación

La fórmula antirregurgitación (AR) es una fórmula artificial a la que se ha añadido un espesante, la caseína es la fuente principal de proteína y contiene menor cantidad de grasas. El espesante que se añade para aumentar la viscosidad y disminuir la regurgitación, se obtiene de la harina de semilla de algarrobo, del arroz y del almidón de maíz. La fermentación de estos productos da unas heces más blandas y acelera el tránsito, lo que puede provocar diarrea, pero también proporciona butiratos que son fuente de energía para el enterocito.
El uso de caseína da mayor viscosidad al contenido del estómago y enlentece su vaciamiento, pero proporciona un efecto tampón. Estas fórmulas contienen menor cantidad de grasas y de ácidos de cadena larga que acelera el vaciamiento gástrico.

La indicación de uso de la fórmula AR es el lactante con desmedro causado por la excesiva pérdida de nutrientes asociada a las regurgitaciones y solo deben usarse bajo supervisión médica junto a otras medidas de tratamiento (postural y farmacológico). No debe utilizarse en lactantes sanos regurgitadores, que crecen adecuadamente^(15,16).

Fórmulas antiestreñimiento

La fórmula antiestreñimiento (AE) contiene una mayor proporción (45%) de ácido palmítico en posición beta, de forma que la composición de las grasas sea más similar a la leche humana. En la leche materna, el 70% de los ácidos grasos se localizan en posición beta, la lipasa pancreática no los hidroliza, por lo que el ácido graso queda unido al glicerol y es fácilmente absorbido con las sales biliares. Así, se evita la formación de jabones cálcicos responsables de la dureza de las heces. Además, contienen mayor cantidad de magnesio que tiene efecto laxante, debido al estímulo de la colescistoquinina y contienen oligosacáridos (galacto y fructoligosacáridos) con la finalidad de lograr una flora bifidogénica y unas deposiciones similares a las de los lactantes alimentados con leche materna.

Fórmulas anticólico y fórmulas confort

En las fórmulas anticólico (AC) y confort, las proteínas están parcialmente hidrolizadas para facilitar su digestión, contienen menor cantidad de lactosa que es sustituida por maltodextrina, para reducir el exceso de gas producido por la fermentación colónica de la lactosa y tienen una mayor proporción de palmítico en posición beta. Se ha añadido fructo-oligosacáridos para conseguir un efecto prebiótico. Con estas modificaciones, se pretende actuar sobre los posibles factores desencadenantes del cólico del lactante y de la mayoría de las molestias abdominales que presentan los lactantes sanos.

También existen otras alternativas, como las fórmulas saciantes para los lactantes “tragones”, que contienen hidratos de carbono de absorción lenta y un perfil lípido que busca conseguir sensación de saciedad tras la toma o las fórmulas día/noche, que se han formulado con una concentración mayor de triptófano e hidratos de carbono en la fórmula de noche para favorecer la conciliación del sueño.

Fórmulas sin lactosa

Las fórmulas sin lactosa contienen dextrinomaltosa o polímeros de glucosa como hidrato de carbono, y el resto de la composición es similar a una fórmula adaptada. La lactosa es el carbohidrato mayoritario en la leche de mujer e interviene en: la absorción del calcio de la leche, la actividad de la microflora intestinal y la absorción de agua y sodio, así como en la formación de galactocerebrósidos. Eliminar la lactosa de la dieta de forma prolongada no es un hecho sin importancia y debe estar justificado clínicamente. Está indicada una fórmula sin lactosa:

• En la intolerancia secundaria.

• En el déficit primario de lactasa.

• En la galactosemia, siempre que la fórmula no contenga trazas de lactosa.

 

La eliminación de la lactosa en el tratamiento inicial de la gastroenteritis aguda no está indicada en niños sanos⁽¹⁷⁾.

Fórmulas hidrolizadas

Las fórmulas hidrolizadas se clasifican por el grado de hidrólisis de las proteínas. Las fórmulas semielementales tienen modificado tanto el contenido proteico como los hidratos de carbono y las grasas. La indicación de su uso la debe establecer el pediatra.

Las fórmulas hidrolizadas se clasifican, dependiendo del grado de hidrólisis de las proteínas, en:

• Fórmulas de alto grado de hidrólisis o extensivamente hidrolizadas.

• Fórmulas de bajo grado de hidrólisis o parcialmente hidrolizadas.

 

Se obtienen a partir de la caseína, de las proteínas del suero o de ambos tipos de proteínas de la leche de vaca. Existen también fórmulas cuyas proteínas son derivadas de la proteína del arroz.

Existe un tercer tipo de fórmula llamada semielemental (DSE), en la que además de la proteína extensivamente hidrolizada está también modificada la composición de los carbohidratos y las grasas. Las DSE contienen dextrinomaltosa/polímeros de glucosa en lugar de lactosa y los lípidos se aportan parcialmente en forma de aceite MCT.

En las fórmulas semielementales (DSE) y las de alto grado de hidrólisis (F-AGH), el 85-100% de los péptidos tienen un peso molecular menor de 5.000 daltons. Las fórmulas de bajo grado de hidrólisis (F-BGH) contienen péptidos de peso molecular más elevado y, por tanto, con capacidad antigénica y alergénica, aunque el peso molecular no es un marcador seguro, ya que péptidos de 7-8 aminoácidos son capaces de desencadenar síntomas en niños altamente sensibilizados.

Estas fórmulas tienen una alta osmolaridad por el pequeño tamaño de los péptidos y, en el caso de las DSE, además, por la alta osmolaridad de los mono y disacáridos, que puede producir diarrea osmótica, y algunas conllevan una alta carga renal de solutos. Además, el alto contenido en aminoácidos azufrados da mal sabor a la fórmula y dificulta la aceptación por parte del niño. Las deposiciones de los niños que toman este tipo de fórmula son generalmente verdes, líquidas y con grumos.

Las DSE están indicadas fundamentalmente cuando existe patología digestiva o riesgo de padecerla:

• Tratamiento de los niños con intolerancia/enteropatía por proteína de leche de vaca (PLV), especialmente en niños menores de 6 meses.

• Tratamiento de pacientes con problemas digestivos: síndrome de intestino corto, fibrosis quística, etc.

• Tratamiento de la malnutrición grave secundaria a diferentes patologías (cardiopatías, procesos oncológicos…)

 

Las F-AGH están indicadas en:

• Tratamiento de niños con alergia/intolerancia a la PLV, en los que no existe malabsorción ni desnutrición, por lo que no es necesario modificar el contenido en hidratos de carbono y lípidos de la fórmula.

• Cuando sea necesario un suplemento en la alimentación de los niños con lactancia materna y con alto riesgo de alergia a la PLV. Son niños con un padre y/o madre y/o hermano con historia de alergia demostrada.

• Tratamiento de prueba, durante 2-3 semanas, en niños con cólicos de lactante severos. Podrían utilizarse también las DSE.

 

Las F-BGH están contraindicadas en el tratamiento de la alergia/intolerancia a la PLV y su uso en la prevención todavía está en revisión. Los datos obtenidos del estudio GINI⁽¹⁸⁾, tras seis años de seguimiento de niños de riesgo alérgico, confirman el efecto preventivo de una fórmula parcialmente hidrolizada, con resultados semejantes a los de una F-AGH en la prevención de la dermatitis atópica y en el total de manifestaciones alérgicas; pero estos efectos preventivos no se produjeron en otra F-AGH, lo que indica la diversidad de cada fórmula, ya sea parcial o extensivamente hidrolizada. Diferentes meta-análisis^(19,20) parecen confirmar estos resultados La indicación de su uso es la prevención de las manifestaciones alérgicas en niños de riesgo, cuando sea necesario suplementar la lactancia materna hasta los 4-6 meses.

Tendencias actuales en las fórmulas artificiales

Los componentes funcionales de la leche materna y la mejora de la eficiencia energética son el objetivo actual de las fórmulas artificiales.

La fórmula de alimentación infantil ideal ya existe. La leche humana cubre todos los requerimientos necesarios para el crecimiento del lactante sano, excepto los de vitamina K y D. Las fórmulas artificiales intentan parecerse en lo posible a la composición de la leche materna, pero las modificaciones en las fórmulas deben estar fundamentadas en las evidencias científicas disponibles sobre los beneficios que se obtienen y los efectos a largo plazo que se pueden producir. Imitar la leche humana no es posible, porque la composición de la misma varía a lo largo de la toma y en el tiempo. Este aspecto no se puede trasladar a la fórmula artificial. El objetivo actual de las fórmulas es la incorporación de los componentes funcionales de la leche materna y conseguir una mayor eficiencia energética.

Cada vez son más las fórmulas lácteas de alimentación infantil que se suplementan con probióticos y/o prebióticos. Existen evidencias científicas que sugieren que la suplementación de las fórmulas no conlleva riesgos para el crecimiento ni tiene efectos adversos, y hay datos que sugieren que la suplementación de las fórmulas de continuación con probióticos puede asociarse a efectos clínicos beneficiosos, como la reducción del riesgo de infecciones gastrointestinales inespecíficas o la reducción en la consistencia de las deposiciones por la adición de prebióticos. Respecto a los simbióticos, existen muy pocos datos de momento. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN no recomienda la suplementación rutinaria de las fórmulas infantiles, ya que no existen datos que demuestren efectos clínicos consistentes en menores de cuatro meses, los datos disponibles sobre algunos de los efectos descritos son todavía insuficientes para realizar un recomendación y, por otra parte, tampoco existen datos sobre los efectos a largo plazo de la suplementación de probióticos y prebióticos⁽²¹⁾. No obstante, se trata de un campo muy importante con prometedores resultados^(22,23).

Suplementar las fórmulas con alfa lactoalbúmina, principal seroproteína de la leche humana, permite trasladar a las fórmulas artificiales su actividad biológica y hacer el perfil proteico más similar. La tendencia actual es mejorar la calidad proteica y disminuir la cantidad. Igualmente, suplementar las fórmulas con lípidos bioactivos que se encuentran en la membrana del glóbulo graso de la leche de vaca, aumenta el contenido de la fórmula en fosfolípidos y colesterol y lo hace más semejante a la leche materna. Trabajos recientes muestran que, los lactantes alimentados con este tipo de fórmula muestran un desarrollo más parecido a los lactantes alimentados con leche materna^(24,25). Parece que la absorción de las grasas y la calidad de las proteínas son las responsables de esa mayor ganancia de peso para la ingesta energética que muestran los niños alimentados con lactancia materna y, por tanto, de la mayor eficiencia energética de la leche humana.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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25. Timby N, Domellöf E, Hernell O, Lönnerdal B, Domellöf M. Neurodevelopment, nutrition, and growth until 12 mo. of age in infants fed a low-energy, low-protein formula supplemented with bovine milk fat globule membranes: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014; 99: 860-8.

 

Caso clínico

Historia clínica Niña de 5 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses y madre alérgica a frutos secos, pescado azul y ácaros. Los padres consultan porque la niña presenta, desde los 4 meses de vida, irritabilidad, que ha ido aumentando en intensidad, y rechazo de la alimentación. Las deposiciones son blandas, no sanguinolentas, y se han ido haciendo líquido-grumosas en número de 5-6 diarias. No ha aumentado de peso en el último mes y no refieren otra sintomatología. Exploración física Peso: 5.660 g (p 3). Longitud: 62 cm (p10-25) (Fig. 1). Sin signos de desnutrición, salvo escaso panículo adiposo. Piel seca con lesiones eczematosas en axilas y región poplítea. Lesiones de rascado. Sobreinfección micótica en el área del pañal (Fig. 2).   Figura 1.   Figura 2.   Datos de laboratorio • Hemograma: Hb 10,9 g/dl, Hto 32%, VCM: 74 fl, eosinófilos: 7,2%. • Albúmina: 3,6 g/dl, Hierro: 39 µg/dl, índice de saturación de transferina: 14%. • IgE: 90 UI/ml (valor normal: 40 UI/ml). • RAST clase 4 a blactoglobulina y clase 3 a alactoalbúmina y caseína. • Coprocultivo: flora bacteriana normal. Tratamiento y evolución Tras el tratamiento instaurado, se produjo la resolución progresiva de las manifestaciones clínicas. La evolución de las lesiones cutáneas y la curva ponderoestatural quedan reflejadas en las figuras 3 y 4.   Figura 3.   Figura 4.

 

Temas de FC

M. Perdomo Giraldi*, F. De Miguel Durán**

*Centro de Salud Canillejas. Atención Primaria. Madrid.
**Centro de Salud Paracuellos del Jarama. Atención Primaria. Madrid

 

Resumen Se considera alimentación complementaria, al aporte de cualquier alimento líquido, semilíquido o sólido distinto de la leche materna o de la fórmula adaptada, que se inicia gradualmente entre los 5 y 6 meses, por razones, principalmente, nutricionales, y se completa alrededor del primer año de vida. No existe una base científica ni normas rígidas para el orden de introducción de los distintos alimentos, dependiendo de factores individuales, culturales y familiares. El aporte de alimentos debe cubrir la mitad de los requerimientos nutricionales y energéticos, debiendo continuar la lactancia materna o artificial como la principal fuente nutritiva durante el primer año de vida

 

Abstract Complementary feeding includes any liquid or solid food other than breast milk or adapted formula that is given gradually between 5 and 6 months, for nutritional causes mainly, and ends around the first year of life. There is no scientific basis to establish rigid guidelines in the order of introduction of different foods, depending on individual, cultural and family factors. The complementary foods should cover half of the nutritional and energy requirements and breast milk or formula milk should continue as the main source of nutrition during the first year of life

 

Palabras clave: Alimentación complementaria; Edad de diversificación; Calendario nutricional

Key words: Complementary feeding; Age of diversification; Nutritional schedule

 

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 260-267

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Alimentación complementaria en el lactante

 

Definición

Se considera alimentación complementaria a cualquier alimento líquido, semilíquido o sólido distinto de la leche materna o de la fórmula adaptada.

Este concepto de la alimentación complementaria (AC) la comparten tanto la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), como la Academia Americana de Pediatría (AAP)^(1,2).

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de preservar la lactancia materna (LM) en los primeros meses de vida, considera la AC, como todo alimento líquido o sólido que ingiere el lactante diferente de la leche materna, incluida la fórmula adaptada (FA), y exceptuando suplementos de vitaminas o minerales y medicamentos⁽³⁾.

En nuestro medio, la AC se define de acuerdo al criterio de la ESPGHAN y se le denomina también diversificación alimentaria. Otros sinónimos utilizados internacionalmente son: “Beikost”, vocablo alemán que se puede traducir como “alimento más allá de”, y “Weaning”, término anglosajón que aunque significa destete no implica una supresión de la LM o de la FA.

Fundamentos para la alimentación complementaria

La necesidad de iniciar una alimentación complementaria obedece a una serie de factores funcionales, nutricionales, educacionales y socioeconómicos.

La AC asegura un aporte nutricional adecuado cuando ya la LM y/o la FA no son suficientes para un buen crecimiento del lactante, y se debe iniciar teniendo en cuenta, además, otros factores, como la capacidad funcional del niño y el contexto sociocultural en el que se desarrolla.

Factores nutricionales

Desde el punto de vista nutricional, a partir de los 6 meses de vida, la LM exclusiva y la FA resultan insuficientes para cubrir una serie de requerimientos en el lactante sano, principalmente: energía, proteínas, hierro, cinc y vitaminas A y D⁽⁴⁾, por lo que deben aportársele a través de otros alimentos. Estas necesidades constituyen la razón fundamental para el inicio de la AC.

Factores funcionales

Alrededor de los 4 meses de vida, tanto la función gastrointestinal como la renal han alcanzado el grado de maduración necesario para metabolizar alimentos diferentes de la leche y manejar cargas osmolares mayores. Neurológicamente, a partir de los 6 meses, el lactante va adquiriendo una serie de habilidades motoras que le permiten sentarse y recibir alimentos con cuchara, y alrededor de los 7-8 meses puede masticar y deglutir pequeñas cantidades de alimentos semisólidos que se le irán ofreciendo cada vez menos triturados. Es conveniente no retrasar esta práctica más allá de los 10 meses, salvo excepciones, como los grandes prematuros, ya que puede aumentar el riesgo de alteraciones de la masticación en etapas posteriores.

Factores educacionales

A través de la diversificación alimentaria, se estimula en el lactante la masticación y la deglución y se le enseña a acostumbrarse a los nuevos sabores y consistencias de los diferentes alimentos. A partir de los 6 meses, empieza a desarrollar preferencias y la capacidad de autorregulación de la ingesta, expresando con gestos su desinterés o saciedad.

Factores socioeconómicos

La incorporación de la madre al trabajo, el tiempo disponible de los padres, el nivel adquisitivo familiar, la cultura de los padres y el ámbito rural o urbano, son algunos de los factores socioeconómicos que influyen tanto en el inicio como en la composición de la AC.

Períodos de la alimentación

En los primeros años, la alimentación, va pasando por diferentes etapas hasta llegar a la dieta variada y equilibrada del adulto.

El Comité de Nutrición de la AAP ha definido tres etapas o períodos evolutivos en el proceso de la alimentación⁽⁵⁾:

• Período de lactancia, que abarca los primeros 4-6 meses de vida, en los que la alimentación es exclusivamente a base de leche, preferentemente LM y, en su defecto, FA.

• Período transicional, desde los 4-6 meses hasta los 12 meses, durante el cual se puede iniciar la introducción de alimentos diferentes de la leche.

• Período de adulto modificado, que se extiende del primer al segundo año de vida, y en el que la alimentación del niño va adquiriendo progresivamente las características de la dieta libre del resto de la familia.

 

En el momento actual, se enfatiza la importancia de la alimentación desde la gestación hasta el segundo año de vida, como un tiempo crucial para establecer unos hábitos dietéticos saludables, empezando por fomentar la LM durante, al menos, los primeros 6 meses de vida y, a partir de esta edad, suplementando con la AC, con unas pautas adecuadas en cuanto a variedad, calidad y cantidad de los alimentos y horario para las comidas. Se considera como el mejor período de intervención nutricional para la prevención de determinadas enfermedades en la edad adulta, como: obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular, entre otras.

Introducción de la alimentación complementaria (período transicional)

El inicio de la AC puede hacerse de forma gradual, preferentemente a partir de los 6 meses, individualizando cada niño en función de su maduración funcional y estado nutricional, y manteniendo la LM durante el tiempo de diversificación.

Desde 2001, la OMS⁽³⁾ mantiene la recomendación de iniciar la AC a partir de los 6 meses de vida, ya que la LM constituye un factor protector frente a la morbimortalidad infantil en los países en desarrollo. Además, se ha demostrado un menor riesgo de infecciones gastrointestinales y otitis media aguda en niños con LM exclusiva en el primer semestre de vida, en países desarrollados⁽⁶⁾.

La AAP (2005), a su vez, recomienda comenzar la AC entre los 4-6 meses en los países industrializados, y preferentemente a los 6 meses en poblaciones infantiles con riesgo de atopia^(2,7).

En nuestro entorno, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) (2006) recomienda iniciar la AC a los 4-6 meses de edad en niños con lactancia mixta o artificial, y a los 6 meses en los niños con LM exclusiva, prolongando la LM a ser posible hasta los 2 años⁽⁸⁾.

Finalmente, la ESPGHAN (2009) puntualiza que el momento de introducción de la AC no debe ser ni antes de las 17 semanas ni después de las 26 semanas de vida, tanto en los niños amamantados como en los que reciben FA o lactancia mixta⁽⁶⁾.

Estos planteamientos de los distintos grupos pueden generar dudas en el Pediatra de Atención Primaria (AP) a la hora de decidir la edad óptima de introducción de la AC. En cualquier caso, no es conveniente ni adelantar la AC antes de los 4 meses ni retrasarla hasta más allá de los 6 meses por las desventajas que ambas prácticas pueden suponer para el lactante (Tabla I).

 

 

Con fines prácticos, se puede decir que el inicio de la AC puede recomendarse a partir de los 5-6 meses de vida, y preferiblemente a los 6 meses en los niños con LM, individualizando cada niño en función de su maduración funcional y estado nutricional, reflejado en su curva de peso y talla, y manteniendo un aporte adecuado de leche durante el período de la diversificación.

Alimentos complementarios

La AC debe proporcionar la mitad del aporte energético diario total, por lo que el lactante debe recibir durante la diversificación, al menos, 500 ml de lácteos al día, para cubrir sus necesidades energéticas y nutricionales.

La introducción de nuevos alimentos no debe sustituir las tomas de LM o de FA, que deben mantenerse como una parte fundamental de la dieta, por su aporte de calcio y ácidos grasos esenciales. En nuestro medio, habitualmente, se introducen indistintamente y de forma gradual los alimentos detallados a continuación.

Cereales sin gluten

Los cereales constituyen el grupo de alimentos con el que mayoritariamente se inicia la AC. Los cereales sin gluten aportan principalmente carbohidratos (almidón y polisacáridos), además de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales, y están suplementados con hierro. Son preparados hidrolizados a base de arroz, maíz, soja o tapioca, que pueden diluirse de forma instantánea, sin necesidad de cocción, tanto en la LM, como en la FA, manteniendo un aporte lácteo adecuado. En algunos casos, y si hay rechazo por parte del niño, se pueden añadir a la papilla de frutas o al puré de verduras o a caldos.

Cereales con gluten

Los cereales con gluten están hechos con trigo, avena, cebada o centeno, y de manera similar a los cereales sin gluten, han sido sometidos a un proceso de hidrólisis y están enriquecidos con hierro. Se preparan igualmente de forma instantánea diluyéndolos en LM o en la FA.

Hace unos años (2008), la ESPGHAN recomendó introducir el gluten en pequeñas cantidades y con aumentos graduales, a partir de los 4 meses y antes de los 7 meses, en niños con riesgo genético de enfermedad celíaca (EC), alimentados con LM, debiendo continuar la LM después de la introducción del gluten⁽¹⁾. Hasta entonces, se iniciaba el gluten a partir del 6º mes y no más tarde de los 7 meses.

Estas pautas se apoyaban en estudios que habían puesto de manifiesto que la LM, en el momento y después de iniciar aportes progresivos de gluten, se relacionaba con un menor riesgo de EC en niños con predisposición genética de desarrollarla, aunque no estaba claro si solo retrasaba el comienzo de los síntomas o si confería una protección permanente frente a dicha enfermedad⁽⁹⁾. Por otro lado, se había definido el intervalo entre los 4-6 meses de vida, como un “período de ventana inmunológica”, durante el cual el desarrollo del sistema inmune favorecía la tolerancia de alimentos potencialmente alergénicos⁽¹⁰⁾.

Sin embargo, en un reciente estudio europeo multicéntrico⁽¹¹⁾, se ha observado que la introducción precoz de gluten entre los 4 y los 6 meses, en niños genéticamente predispuestos, y con LM, no reduce el riesgo de enfermedad celíaca. A su vez, otros investigadores han constatado que retrasar el gluten hasta los 12 meses en niños con riesgo genético tampoco previene la EC, aunque sí retrasa su aparición, afectando menos el desarrollo del niño⁽¹²⁾. Actualmente, se siguen generando controversias con el tema, sin llegar a un consenso sobre el mejor momento para introducir el gluten en la AC⁽¹³⁾. A la vista de estos resultados, parece una medida prudente seguir con la recomendación general de introducir el gluten no antes de los 6 meses ni después de los 7 meses de vida, independientemente de que el niño tome LM o una FA.

Los cereales con o sin gluten se pueden ofrecer en las tomas del día que corresponden al desayuno y la cena, agregando uno o dos cacitos a la leche en el biberón y aumentando paulatinamente hasta obtener una consistencia de papilla que pueda darse con cuchara. El alto contenido en carbohidratos de los cereales supone un importante aporte energético. No es preciso que los cereales sean siempre hidrolizados. Se pueden ofrecer también otros alimentos que aportan cereales, como: sémola, arroz, copos de avena, galletas, pan, cuscús, fideos, etc.

Frutas y verduras

En general, las frutas y verduras pueden comenzar a formar parte de la dieta, de manera progresiva, a partir de los 5-6 meses de vida.

Deben prepararse peladas para evitar o limitar el aporte de celulosa y hemicelulosa presentes en la cubierta externa y así no sobrepasar los 5 g/día de fibra alimentaria recomendados durante el primer año de vida, evitando que el exceso de fibra pueda interferir con la absorción de micronutrientes, como el hierro y el cinc.

Las frutas, además de celulosa, aportan: agua, sacarosa, vitaminas, sobre todo vitamina C, y minerales. Deben ofrecerse maduras para una mejor digestibilidad, y trituradas formando una papilla que se dará con cuchara, habitualmente en la merienda. Se puede comenzar con frutas aisladas o mezclando 3 o 4 frutas para variar el sabor, vigilando tolerancia. Se recomienda posponer hasta el año la introducción de algunas frutas potencialmente alergénicas (melocotón, fresas, kiwi…) debido a su capacidad de liberar histamina.

La fruta puede darse también en forma de zumos naturales recién elaborados, que contienen todos los nutrientes excepto la fibra dietética, y que por su contenido en vitamina C pueden incrementar la biodisponibilidad del hierro presente en otros alimentos vegetales cuando se administran en una misma comida. Los zumos deben ofrecerse con cuchara, para evitar el riesgo de caries y erosión dental con el biberón y, además, en pequeñas cantidades, para impedir que reemplacen la ingesta de leche o que interfieran con la aceptación de otros alimentos de más valor nutritivo.

En cuanto a las verduras, aportan agua, proteínas vegetales, celulosa, vitaminas y minerales. Se pueden dar frescas o congeladas, cocidas al vapor o hervidas en poca cantidad de agua y durante menos de 10 minutos para minimizar las pérdidas de vitamina C y de minerales. Además, durante la cocción debe taparse el recipiente para evitar que aumente en el agua la concentración de nitritos⁽¹⁴⁾. Las verduras se ofrecen en forma de puré, de textura gradualmente menos fina para estimular la masticación. Se puede añadir un poco de aceite de oliva (acido oleico) en crudo al puré ya elaborado, según el estado nutricional del niño. No es preciso añadir sal. El puré de verduras se debe ofrecer todos los días, a la hora de la comida, y más adelante, alrededor de los 10-11 meses, puede ofrecerse también en la cena, sustituyendo 1-2 veces por semana a los cereales, y complementado siempre con lácteos hasta cubrir los 500 ml de leche al día que garanticen un aporte adecuado de calcio para el crecimiento.

Es recomendable evitar al principio las verduras flatulentas (coliflor, repollo) y las que contienen sustancias sulfuradas (ajo, cebolla, espárragos) responsables de sabores fuertes, ya que pueden resultar desagradables para el niño.

Algunas verduras (remolacha, espinacas, zanahorias en gran cantidad, acelgas, nabos…), por su alto contenido en nitratos, pueden ocasionar metahemo­globinemia en lactantes pequeños, debido a una baja acidez gástrica que permite la proliferación de bacterias reductoras de nitratos en nitritos, así como a una disminución fisiológica de la enzima metahemoglobina reductasa. Por esta razón, es aconsejable ofrecerlas sobre los 10-12 meses, si bien es cierto que en pequeñas cantidades se pueden dar antes, una vez iniciada la AC, siempre que la preparación y conservación sean las adecuadas⁽¹⁵⁾. Como medidas preventivas, se recomienda que, una vez preparado, el puré de verduras sea conservado en la nevera y consumido dentro de las 24 horas siguientes a su preparación, o bien, congelarlo inmediatamente tras su elaboración, ya que la exposición ambiental por más de 12 horas y la conservación en nevera durante más de 48 horas, pueden aumentar la formación de nitritos. Asimismo, se recomienda almacenar las verduras en un sitio fresco y con poca luz para evitar la proliferación bacteriana y cambios en la composición que afecten sus propiedades nutritivas.

Carne

Debido al riesgo de carencia de hierro en niños con LM exclusiva a partir de los 6 meses, es recomendable iniciar cuanto antes el aporte de carne (pollo, pavo, ternera, vaca y, más adelante, cordero y cerdo), ya que constituye una importante fuente de hierro. Las carnes, además de hierro, contienen proteínas de alto valor biológico (20 g de proteína/100 g de carne), grasas en dependencia con el origen animal y vitaminas, principalmente B12. El valor nutritivo de la carne blanca es similar al de la carne roja. Se recomienda introducirla en cantidades pequeñas y progresivas, a diario, hasta llegar a 40-60 g de carne por ración y día, añadida al puré de verduras.

Es preferible retrasar otros alimentos cárnicos, como las vísceras (hígado, sesos) hasta los 12-15 meses; pues aunque ofrecen un elevado aporte de hierro, proteínas y vitaminas, algunas tienen el inconveniente de un alto contenido en grasas y colesterol y, en ocasiones, pueden ser portadores de parásitos y sustancias tóxicas por manejo inadecuado del ganado. No obstante, hay quienes consideran que pequeñas cantidades de hígado en el último trimestre ofrecen beneficios nutricionales a los lactantes y niños pequeños⁽⁸⁾.

Derivados lácteos

El yogur es una leche fermentada que contiene poca lactosa, pero supone una excelente fuente de proteínas, calcio y vitaminas. Además, favorece la absorción del calcio y regenera la flora intestinal. A partir de los 6 meses, se pueden introducir yogures elaborados con leche adaptada y, posteriormente, alrededor de los 9-10 meses, se pueden dar yogures naturales de leche de vaca entera. Respecto a los yogures con sabores o trocitos de frutas, es conveniente introducirlos más adelante, dado que contienen azúcares en cantidades no desdeñables. En general, los yogures pueden darse como postre en la comida o acompañando a la papilla de frutas. Un yogur de 125 g equivale a 125 ml de leche.

Los quesos son productos de leche fermentada y constituyen una buena fuente de proteínas, calcio, hierro y fósforo, pero pueden tener un alto contenido graso dependiendo del tipo de queso. A los 9-10 meses, se pueden ofrecer quesos frescos poco grasos (queso de Burgos), como postre en la comida o bien en la merienda.

Otros derivados lácteos, como: petit suisse, natillas, flanes o cuajada, se deben reservar para alrededor de los 12 meses, teniendo en cuenta su contenido en grasas, azúcares y huevo.

Pescado y huevo

Hasta hace unos años, la AAP recomendaba retrasar la ingesta de huevo hasta los 2 años y de pescado hasta los 3 años de edad en niños con riesgo de dermatitis atópica. Actualmente, tanto la ESPGHAN⁽¹⁾ como la AAP⁽²⁾ consideran que no hay evidencia convincente de que retrasar la ingesta de alimentos potencialmente alergénicos, como el huevo y el pescado, tengan un efecto protector frente al riesgo de desarrollar dermatitis atópica e, incluso, puede aumentarlo según resultados de algunos estudios⁽¹⁶⁾.

Por este motivo, actualmente se recomienda introducir el pescado a partir de los 9-10 meses, comenzando con pequeñas cantidades (unos 20-30 g) de pescado blanco, como merluza, gallo o lenguado, por su menor contenido en grasa y, en consecuencia, mejor digestibilidad y tolerancia, y aumentar progresivamente hasta 40-60 g/día. Posteriormente, alrededor de los 12-15 meses, se empezará a dar el pescado azul, siempre en cantidades pequeñas, que se irán aumentando paulatinamente para favorecer la tolerancia. En niños menores de 3 años, deben evitarse algunos pescados, como el pez espada o emperador, cazón, tintorera y atún rojo, debido a su alto contenido en mercurio, que puede perjudicar el sistema nervioso en vías de desarrollo de los niños pequeños. Tanto el pescado blanco como el azul, se pueden añadir al puré de verduras en sustitución de la carne, 2-3 días a la semana.

En cuanto a su composición, el pescado, en general, aporta proteínas de alto valor biológico, vitaminas, minerales como hierro, yodo, cinc y, principalmente, fósforo y sal, y constituye una excelente fuente de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFAs) omega 3 y 6, presentes sobre todo en el pescado azul, de importancia para el neurodesarrollo y por su efecto beneficioso al aumentar el HDL-colesterol. El pescado congelado tiene igual valor nutritivo que el fresco y la ventaja adicional de evitar el riesgo de reacción alérgica frente al anisakis.

En relación con el huevo, puede sustituir el aporte proteico de la carne o el pescado y se puede iniciar también a partir de los 9-10 meses. Se recomienda introducir primero la yema cocida (rica en proteínas de alto valor biológico, ácidos grasos esenciales, hierro y vitaminas), comenzando con una cuarta parte añadida al puré de verduras y aumentando la cantidad progresivamente hasta ofrecer la yema completa, con una frecuencia de 2-3 veces por semana. Más tarde, se empezará a dar también la clara de huevo cocida en cantidades crecientes, siguiendo una pauta similar, no antes de los 11-12 meses, por el alto poder alergénico de la ovoalbúmina que contiene, razón por la que el huevo no debe darse crudo. La equivalencia proteica de un huevo es igual a la de 50 g de carne y 60 g de pescado.

Legumbres

Las legumbres aportan fibra, hidratos de carbono, proteínas y vitaminas, pero también un elevado contenido de nitratos, por lo que se recomienda introducirlas al final del primer año de vida, sobre los 11-12 meses, en pequeñas cantidades y, a ser posible, sin piel o pasadas por el pasapurés, para favorecer su digestión y evitar flatulencia. Es conveniente añadirlas al puré de verduras o al arroz, con una frecuencia de 1-2 veces por semana. Aunque las legumbres aportan hierro, la biodisponibilidad es baja por su elevado contenido en fibra dietética y fitatos.

Leche de vaca

Se recomienda, en general, no introducir la LV hasta los 12 meses, por el riesgo de inducir anemia ferropénica debido a su bajo contenido en hierro y a su relación con microsangrados intestinales, aunque esto último no ha sido demostrado en niños mayores de 9 meses. De ahí que, la ESPGHAN considere aceptable introducir pequeñas cantidades de LV entre los 9 y 12 meses, dependiendo de la situación socioeconómica y los patrones culturales de la población⁽¹⁾. Si el poder adquisitivo de la familia lo permite, se puede continuar con la FA de continuación y posponer la LV hasta los 15-18 meses.

En los menores de 2 años, siempre se dará la LV entera, dada la necesidad del aporte energético de las grasas para el crecimiento. Por esta misma razón, no se recomienda la LV desnatada(<0,5% de grasa) en esta etapa de la vida. La LV semidesnatada (1,5-2% de grasa) tiene una densidad calórica muy baja; por lo que, se necesita una ingesta elevada para cubrir las necesidades energéticas, lo que podría conllevar un excesivo aporte de proteínas y una sobrecarga de solutos a nivel renal.

Las llamadas leches de crecimiento (fórmula 3) sirven de transición entre la fórmula de continuación y la LV entera, y son preparados de leche desnatada enriquecida con hierro, ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales. Se pueden ofrecer durante un tiempo variable hasta la edad de 2-3 años, según las necesidades nutricionales del niño y las posibilidades económicas de la familia.

Aporte de proteínas

Las proteínas, tanto de origen animal (carnes, pescado, huevo, lácteos) como vegetal (verduras, legumbres), son indispensables para una buena nutrición, crecimiento y desarrollo de los niños. Sin embargo, el exceso de proteínas en la alimentación infantil, además de provocar una sobrecarga renal de solutos, puede causar hiperinsulinismo, y favorecer el aumento de peso. En un reciente estudio realizado en nuestro medio⁽¹⁷⁾, se constató que los niños menores de 3 años de edad recibían un aporte proteico excesivo en su dieta habitual. De ahí, la importancia de vigilar la cantidad de proteína que se recomienda durante la diversificación alimentaria y de controlar la curva de peso del lactante, detectando aumentos rápidos en el percentil de peso, sobre todo, en los alimentados con FA, sugestivos de aportes excesivos de proteínas, que son determinantes en la aparición de sobrepeso y obesidad ya en los primeros años de la vida.

Condimentos y edulcorantes

No se debe añadir sal ni azúcar en la preparación de los alimentos destinados a lactantes durante el primer año de vida, puesto que ambos componentes se encuentran en cantidades suficientes de forma natural en la dieta. Tampoco se deben dar edulcorantes, como la miel y la leche condensada, porque refuerzan la preferencia innata por los sabores dulces y suponen un riesgo añadido de caries dentales y obesidad.

Bebidas

La AC conlleva un aumento de solutos y de carga osmolar importante, por lo que a los lactantes con FA se les debe ofrecer pequeñas cantidades de agua a lo largo del día. Los niños amamantados reciben líquidos suficientes, ya que la LM tiene un elevado contenido de agua (87%) en su composición y, habitualmente, no necesitan suplementos de agua salvo en situaciones puntuales de calor excesivo o enfermedad febril. Hay que evitar las bebidas excitantes, como café, té o infusiones, por su escaso valor energético, así como los zumos artificiales y bebidas carbonatadas, que pueden disminuir el apetito y la aceptación de otros nutrientes.

Alimentos infantiles de preparación industrial

Los llamados “potitos” o “tarritos” o baby food son alimentos infantiles elaborados a base de frutas, verduras, carnes y pescado, teniendo en cuenta los requerimientos nutricionales de los lactantes y niños de corta edad. Su elaboración y composición cumplen las normativas de la Reglamentación Técnico-Sanitaria de la Unión Europea. Son preparados de textura variable: homogeneizada, para el inicio de la AC, o más espesa, con trocitos de alimentos, con el fin de estimular la masticación a medida que avanza la diversificación. A pesar de ser nutricionalmente adecuados y sin riesgo de contaminación bacteriana, no deben sustituir los alimentos preparados en casa, reservándose para determinadas situaciones, como salidas y viajes, y respetando siempre las condiciones de uso y conservación indicadas en el etiquetado.

Suplementos vitamínicos y minerales

En general, la AC junto con la LM o la FA aportan los micronutrientes necesarios en el primer año de la vida con excepción de algunos, como la vitamina D y el hierro, cuya deficiencia puede derivar en enfermedades importantes y que requieren suplementos adicionales a la dieta.

Vitamina D

La vitamina D es una vitamina liposoluble que procede en un 90% de la síntesis cutánea inducida por las radiaciones solares UVB y solo un 10% es aportado por la dieta. La vitamina D juega un papel fundamental en la prevención del raquitismo y de una larga serie de enfermedades (osteoporosis, diabetes mellitus tipo 1, diversas neoplasias, artritis reumatoide, trastornos cardiovasculares, enfermedades psiquiátricas…). En España, todas las fórmulas infantiles están suplementadas con vitamina D a razón de 400 UI /litro. Tanto la AAP, como diversas Sociedades Pediátricas Internacionales y una revisión Cochrane (2008), recomiendan un suplemento diario de 400 UI de vitamina D, durante el primer año de vida, a partir de los 15 días, tanto si el lactante recibe LM como si se alimenta con FA con una ingesta menor de un litro de leche al día⁽¹⁸⁾.

Hierro

A partir del 4º mes aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento rápido. El hierro en la LM, aunque es escaso, tiene una elevada biodisponibilidad, por lo que cubre los requerimientos en los primeros 6 meses de vida. Actualmente, tanto las fórmulas infantiles como los cereales están suplementados con hierro, por lo que a partir de los 5-6 meses, en general, se logran aportes adecuados de hierro con la dieta, a través de la LM o FA, los cereales fortificados y, especialmente, por la ingesta de carne y pescado. Solo se recomienda dar suplementos exógenos de hierro a: lactantes con LM exclusiva por encima de los 6 meses (1-2 mg/kg/día), niños prematuros o de bajo peso al nacer (4 mg/kg/día) y en casos puntuales de hemólisis, anemia neonatal o deficiencias por problemas sociales u otras causas.

Alimentación complementaria en niños prematuros

La AC en los prematuros se iniciará en función de la edad corregida y con pautas similares a las de los lactantes a término.

En los niños nacidos pretérmino, se debe retrasar la AC, teniendo en cuenta para su inicio, la edad corregida según la fórmula: edad cronológica en semanas – (40 – edad gestacional), para permitir así un adecuado desarrollo motor que le capacite para estas funciones. No obstante, en algunos prematuros, con buena evolución y una adecuada capacidad motora, se puede iniciar la AC siguiendo el criterio de la edad cronológica. La diversificación alimentaria se hará siguiendo un esquema similar al de los lactantes nacidos a término.

Alimentación complementaria y dieta vegetariana

Las dietas vegetarianas estrictas en niños menores de 2 años conllevan el riesgo de deficiencias nutricionales y deben evitarse durante el período de diversificación alimentaria.

Los niños menores de 2 años no deben recibir dietas vegetarianas estrictas por el insuficiente aporte de energía, y el riesgo de carencias nutricionales de vitaminas (B12, riboflavina, D), proteínas animales y minerales (hierro, cinc, calcio). Estas deficiencias pueden dar lugar a malnutrición proteico-calórica, raquitismo, anemia ferropénica, anemia megaloblástica y retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor en los lactantes, y se ven compensadas cuando la dieta incluye lácteos (lactovegetariana) o leche y huevos (ovolactovegetariana), ya que proporcionan proteínas de alto valor biológico, calcio y vitaminas D y del grupo B. Los lactantes amamantados por madres con dieta vegetariana estricta pueden requerir suplementos de vitaminas D y, especialmente, B12, hierro y calcio⁽¹⁹⁾.

Alimentación complementaria dirigida por el bebé (Baby-Led Weaning)

Constituye una forma de iniciar la AC diferente de la tradicional, que aunque ofrece algunas ventajas, conlleva ciertos riesgos y requiere un estrecho seguimiento del estado nutricional.

En los últimos años, se ha ido extendiendo en algunos países la práctica del Baby-led weaning (BLW), término anglosajón que se traduce como alimentación complementaria dirigida por el bebé. En nuestro medio, es un método poco conocido⁽²⁰⁾ y se promueve, sobre todo, a través de foros con las nuevas tecnologías. El BLW es una forma de alimentación en la que el propio lactante, a partir de los 6 meses de vida y en función de su desarrollo neurológico, se lleva a la boca trocitos de alimentos blandos, utilizando sus manos, en lugar de recibirlos triturados y con cuchara. Al niño se le deja comer por sí solo la cantidad que desee, sentado en la trona, compartiendo la comida familiar, pero sin añadirle sal ni azúcar. Aunque la mayoría de los niños con BLW están recibiendo LM, que puede aportar cambios en el sabor según la dieta de la madre y facilitar la aceptación de otros alimentos diferentes de la leche, se considera que el BLW es igualmente válido para niños alimentados con FA.

El BLW tiene algunas ventajas como son: que favorece la autonomía del niño, le permite participar de la comida familiar, estimula la masticación y disminuye el riesgo de sobrealimentación y de obesidad, ya que los bebés autorregulan las cantidades que ingieren.

Los principales inconvenientes son: el riesgo de atragantamiento, por lo que se deben evitar alimentos duros y pequeños, y siempre hay que acompañar al niño mientras come; la posibilidad de que el niño tome menos variedad de alimentos; que la cantidad de comida ingerida sea insuficiente para un crecimiento adecuado, y que aparezcan algunas deficiencias nutricionales, fundamentalmente de hierro, pudiendo llevar todo ello a un fallo de medro.

El pediatra debe supervisar que se le ofrezcan al niño alimentos nutricionalmente apropiados para su edad (galletas, trocitos de pan, frutas blandas, verduras cocidas,…), retrasando aquellos potencialmente alergénicos (pescado, huevo) para más adelante, como se recomienda en la AC tradicional.

Recomendaciones prácticas para la alimentación complementaria

Los alimentos deben prepararse y ofrecerse de forma adecuada a las necesidades y desarrollo del niño, sin un esquema único de introducción y preservando siempre el aporte de leche.

Preparación, cantidades y consistencia de los alimentos

La manipulación y elaboración de los alimentos por parte de la familia o cuidadores del niño deben hacerse bajo una buena higiene, procurando servirlos inmediatamente y/o almacenarlos de forma segura para evitar contaminación y reacciones adversas. Es aconsejable empezar dando pequeñas cantidades de cada alimento e ir aumentando gradualmente para una mejor tolerancia. Se recomienda ofrecer los alimentos en forma de purés o papillas e ir modificando poco a poco la consistencia de espesa a grumosa y finalmente sólida, para estimular la masticación y facilitar que, según va creciendo el niño, pueda alimentarse solo.

Orden de introducción de alimentos

No existen normas rígidas en cuanto al orden en que deben ser introducidos los alimentos, dependiendo de las costumbres locales y familiares y las preferencias individuales. En niños con LM exclusiva es conveniente introducir primero alimentos ricos en hierro. Se aconseja esperar entre 3-7 días, según la aceptación del niño, antes de dar otro alimento nuevo, para permitir que se acostumbre a los diferentes sabores y texturas, vigilando la aparición de posibles intolerancias y alergias. En la tabla II, aparece un esquema práctico de la diversificación alimentaria en nuestro medio.

 

 

Frecuencia de consumo

El lactante debe recibir un aporte diario de cereales, frutas y verduras con proteínas animales. Con la AC, el niño hará unas 4-5 tomas al día. El número de comidas dependerá de la densidad energética y la cantidad consumida en cada toma, sin desplazar a la leche materna o artificial que debe ser la principal fuente de nutrientes durante el primer año de vida.

En la tabla III, se resumen de forma práctica las consideraciones a tener en cuenta en la diversificación alimentaria del lactante.

 

 

Función del pediatra de Atención Primaria

En nuestro medio, el pediatra de AP tiene un papel de enorme importancia y responsabilidad en la alimentación del lactante a lo largo del primer año. Por un lado, debe informar a los padres sobre los innumerables beneficios que conlleva la lactancia natural, haciendo controles, sobre todo en el primer mes de vida, que permitan constatar la adecuada ganancia de peso, y animando a las madres para que continúen con la LM el mayor tiempo posible. Por otro lado, debe decidir el momento de iniciar la AC, valorando las necesidades individuales, dando pautas orientativas sobre los diferentes nutrientes y la forma adecuada de introducirlos y ofrecerlos en la dieta del niño para evitar aportes calóricos excesivos o insuficientes durante el segundo semestre de vida. Finalmente, puede detectar precozmente incrementos rápidos en la curva de peso del lactante y establecer medidas que eviten la aparición de sobrepeso y obesidad desde los primeros años de vida.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.

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9. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child. 2006; 91: 39-43.

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13.** Martínez-Ojinaga Nodal, E. “Gluten y lactancia materna”: adiós a la ventana inmunológica”. Evid Pediatr. 2014; 10: 58.

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20. Moreno Villares JM, Galiano Segovia MJ, Dalmau Serra J. Alimentación complementaria dirigida por el bebé (“baby-led weaning”). ¿Es una aproximación válida a la introducción de nuevos alimentos en el lactante? Acta Pediatr Esp. 2013; 71: 99-103.

Bibliografía recomendada

- Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.

Artículo en el que la ESPGHAN destaca la importancia de la lactancia materna exclusiva en los primeros meses y recomienda iniciar la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses, proponiendo además una cronología de algunos alimentos sobre la base de la evidencia científica disponible y analizando los efectos de la alimentación complementaria en la salud infantil.

- American Academy of Pediatrics. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005; 115: 496-506.

En este trabajo, la AAP ratifica la necesidad de la lactancia materna en los primeros meses de vida por sus beneficios para el niño, la madre y la comunidad, y recomienda el inicio de la alimentación complementaria preferentemente a partir del 6º mes (Comité de Lactancia Materna) o entre los 4 y 6 meses (Comité de Nutrición).

- World Health Organization. Complementary Feeding: Report of the Global Consultation and Summary of Guiding Principles. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.

Documento en el que la OMS defiende la necesidad de mantener la lactancia materna de forma exclusiva los primeros 6 meses de vida, como mecanismo de protección frente a la morbi-mortalidad infantil, especialmente en los países en vías de desarrollo, y la conveniencia de iniciar la alimentación complementaria a partir de los 6 meses y continuar la lactancia materna hasta los 2 años.

- Gil Hernández A, Uauy Dagach R, Dalmau Serra J, Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y los niños de corta edad. An Pediatr (Barc). 2006; 65: 481-95.

Interesante análisis realizado en nuestro medio sobre los fundamentos bioquímicos que sustentan la alimentación complementaria y las razones científicas que la justifican, en el que además se proponen una serie de principios básicos como guía para la diversificación en el primer año de vida.

- Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014; 371: 1304-15.

Reciente estudio prospectivo multicéntrico europeo, en él se concluye que la introducción precoz de gluten en niños con lactancia materna y riesgo genético de enfermedad celíaca, no previene el desarrollo de la enfermedad.

- Martínez-Ojinaga Nodal, E. “Gluten y lactancia materna”: adiós a la ventana inmunológica”. Evid Pediatr. 2014; 10: 58.

Artículo de revisión de la evidencia científica actual sobre la leche materna y su papel frente a la enfermedad celíaca.

 

Caso clínico

Lactante de 5 meses, alimentado con LM exclusiva. En el último mes, escasa ganancia ponderal. Antecedentes personales: dermatitis atópica leve. Antecedentes familiares: una hermana de 2 años con enfermedad celíaca. Exploración física: peso en p3 (descenso del p10 al p3) y talla en p50, lesiones leves de dermatitis atópica en la cara y resto de la exploración, normal. Actitud: se recomienda apoyo nutricional.

 

Temas de FC

J.M. Moreno Villares*, M.J. Galiano Segovia**

*Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
**Pediatra. CS María Montessori. Leganés. Madrid

 

Resumen No existe ninguna duda sobre la importancia que la alimentación en los primeros años de vida, junto al establecimiento de hábitos de vida saludables, tienen en la posibilidad de prevenir el desarrollo de enfermedades a lo largo de la vida, en especial, la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la obesidad o el cáncer. Además, los hábitos alimentarios se establecen en esos primeros años y permanecen en el tiempo. Para adecuar la ingesta de energía y nutrientes a las necesidades de cada niño, es preciso conocer las características fisiológicas y del desarrollo en cada etapa, y tener en cuenta, además, las diferencias personales, condicionadas en parte por su grado de actividad, así como sus circunstancias sociales. Después de un periodo de crecimiento rápido –el periodo de lactante y de niño pequeño–, en el que la alimentación está dirigida por los padres y muy supervisada por el pediatra, nos adentramos en los periodos pre-escolar (3 a 6 años) y escolar (6 a 12 años), de crecimiento moderado, donde adquieren relieve progresivo los aspectos sociales de la comida –la familia, el grupo, el comedor escolar–, que culminan con la pubertad, inicio de la adolescencia, que aúna un nuevo aumento de las demandas metabólicas y los grandes cambios, tanto en la fisiología como en la personalidad, que condicionan los hábitos alimentarios. Son momentos excelentes para sembrar y afianzar las bases de la alimentación futura y demás hábitos de vida saludables

 

Abstract There is no doubt in the role of nutrition as well as physical activity during childhood and the risk of developing a chronic disease in adulthood, specially cardiovascular disease, obesity, diabetes or cancer. Feeding pattern are developed within these first years of life and maintain lifelong. In order to provide adequate amount of energy and nutrients it is necessary to well-known physiology as well as personal characteristics. After a short period of rapid growth (infancy and first 3 years) where feeding is provided by mums and supervised by pediatricians, childhood overcome. During the pre-scholar (3 to 6 years) and scholar (6 to 12 years), growth becomes slower and social skills for feeding become developed. Family, peers and having lunch at school have their own important role in achieving these goals. These are excellent periods to stablish health eating and lifestyle habits. The pediatrician is the health professional who can address all this issues in the regular visits

 

Palabras clave: Adolescente; Niño; Desayuno; Requerimientos nutricionales; Energía

Key words: Adolescent; Child; Breakfast; Requirements; Energy

 

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 268-276

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Alimentación del niño preescolar, escolar y del adolescente

 

Introducción

Existe una relación directa entre los hábitos alimentarios adquiridos en la infancia y el riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de la vida.

La relación de los hábitos alimentarios con la salud y la enfermedad ha preocupado al hombre desde los orígenes de las primeras sociedades y culturas. Hasta el siglo pasado, la mayoría de enfermedades relacionadas con la alimentación se debían a la deficiencia de algún nutriente; en los últimos años, el interés se ha desplazado hacia las enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer), pero también hacia las enfermedades relacionadas con un exceso de grasa, fundamentalmente la obesidad. Existe un conocimiento generalizado sobre la influencia de la alimentación de los primeros años de vida y la prevención de la enfermedad en el adulto, que se traduce en un gran interés en la alimentación en etapas críticas del desarrollo (lactante y niño pequeño)^(1,2). Sin embargo, no se ha prestado una atención similar a la alimentación del niño desde los 3 años en adelante⁽³⁾.

El ser humano no necesita ningún alimento determinado para mantener su salud, sino solamente energía y nutrientes en cantidad suficiente. Los nutrientes están almacenados en los alimentos, aunque ninguno de ellos es completo (si exceptuamos la leche materna en los mamíferos antes del destete). Por lo tanto, debe incorporar alimentos de los diferentes grupos: cereales, verduras y frutas, grasas y aceites, carne, pescado, leche, huevos, leguminosas y otros, para constituir una dieta variada que, además de energía, proporcione los tres tipos de nutrientes (energéticos, plásticos y sustancias reguladoras) en cantidad y calidad suficiente.

Una alimentación saludable debe cumplir los siguientes criterios:

• Ser variada (alimentos, presentación, preparación).

• Poseer unos niveles nutricionales que se ajusten a las características de los individuos.

• Estar repartida a lo largo del día, con arreglo a las condiciones de vida del individuo. Los principios básicos de una dieta saludable pueden resumirse en tres palabras: moderación, variedad y equilibrio. Además, la alimentación tiene también un componente social.

Alimentación en el preescolar (3-6 años) y escolar (6-12 años)

Es importante conocer las características diferenciales de las distintas etapas de la infancia, su maduración y crecimiento, para comprender mejor las conductas alimentarias y los requerimientos nutricionales de cada instante.

Características biológicas

Transcurridos los dos primeros años de vida del niño, correspondientes al periodo de crecimiento acelerado, se pasa a la etapa de crecimiento estable en la edad preescolar (3-5 años) y escolar (desde los 6 años al comienzo de la pubertad). El crecimiento longitudinal en el preescolar es de 6-8 cm/año y el incremento ponderal de 2-3 kg anuales. En el escolar, el crecimiento longitudinal es un poco más lento (5-6 cm/año) y la ganancia de peso es de 3-3,5 kg/año. Paralelamente, continúa la maduración de órganos y sistemas.

El desarrollo psicológico en los preescolares incluye la incorporación paulatina de habilidades motoras y del lenguaje; más tarde, durante la época escolar, maduran habilidades como: la lectura, la escritura, las operaciones matemáticas y la adquisición progresiva de conocimientos.

Factores condicionantes de la alimentación de la edad escolar y preescolar

Las costumbres nutricionales adquiridas en la niñez se modifican muy poco en los años posteriores.

Los hábitos alimentarios y las pautas de alimentación comienzan a establecerse muy pronto, desde el inicio de la alimentación complementaria (después de los 6 meses) y están consolidados antes de finalizar la primera década de la vida, persistiendo en gran parte en la edad adulta. La familia representa un modelo de dieta y conducta alimentaria que los niños aprenden⁽⁴⁾. La agregación familiar para estos hábitos es tanto mayor cuanto más pequeño es el niño y más habitual sea comer en familia⁽⁵⁾.

En la etapa preescolar, los niños inician el control de sí mismos y del ambiente, empiezan a interesarse por los alimentos, a preferir algunos de ellos, a ser caprichosos con las comidas, a tener poco apetito, a ser monótonos. En la elección de alimentos, influyen factores genéticos, aunque tiene mayor importancia los procesos de observación e imitación.

Además de la familia, adquiere cada vez mayor importancia la influencia ejercida por los comedores de los centros educativos. La incorporación a la guardería y/o a la escuela conlleva, además, la independencia de los padres, la influencia de los educadores y de otros niños en todos los ámbitos, incluido el de la alimentación, especialmente, en aquellos que acuden al comedor escolar.

Con el aumento de la edad, el apetito se recupera y tienden a desaparecer las apetencias caprichosas. En la edad escolar, la alimentación se va haciendo más independiente del medio familiar. La televisión y las otras tecnologías de la información y la comunicación (TICs) van adquiriendo un papel relevante. Además, la disponibilidad de dinero les permite comprar alimentos sin el control parental. El desayuno suele ser rápido y escaso. En la merienda, se recurre frecuentemente a productos manufacturados y bebidas azucaradas y el horario de comidas es más irregular.

Existe una gran variabilidad interindividual para la ingesta de energía y su distribución según los nutrientes, para niños de la misma edad y sexo, y con una tendencia a mantenerse en el tiempo. Existe también una gran variabilidad individual en el % de energía y nutrientes aportado en las distintas comidas del día; de tal forma que, a una comida con alto contenido energético le sucede otra con un contenido inferior. Las propiedades organolépticas de los alimentos ejercen un importante papel en su consumo y consecuentemente en el aporte de energía y nutrientes.

Junto a estos aspectos relacionados con el desarrollo y el medio familiar, la alimentación en esta etapa se ve influida por los cambios sociales. En todos los países, el desarrollo socioeconómico se acompaña de cambios importantes en los hábitos alimentarios, que se caracterizan por un mayor consumo de energía, de alimentos de origen animal, ricos en proteínas y grasa, y de productos manufacturados, ricos en azúcares refinados y en grasas. En estos cambios influyen también: la incorporación progresiva de la mujer al trabajo fuera del hogar, el cambio en el modelo de estructura familiar, el número de hijos, la influencia creciente y homogeneizada del mensaje televisivo, la incorporación cada vez más temprana de los niños a la escuela (donde reciben una parte importante de su dieta diaria), la influencia cada vez mayor de los niños en la elección de los menús familiares, y la disponibilidad creciente de dinero por parte de los menores. Los niños mayores frecuentemente adaptan costumbres importadas de otros países, como las comidas en hamburgueserías, los snacks o un consumo importante de refrescos y zumos industriales.

En el apetito influyen otros factores, como la disminución de las necesidades energéticas, debido al menor gasto en el metabolismo basal y a un crecimiento más lento. A esta edad, los niños son capaces de responder a señales internas de apetito y saciedad, y no a señales externas (horario de comidas, “lo que se debe comer en cada momento”). El niño tiene una gran capacidad para ajustar su ingestión en respuesta a la densidad energética de los alimentos administrados.

Existen evidencias de que cuando los padres controlan excesivamente la alimentación de sus hijos, estos tienen una peor regulación de su ingesta calórica, por lo que el control familiar rígido, coercitivo o estricto de la dieta de los niños es un factor negativo para su respuesta a la densidad calórica⁽⁶⁾. Por tanto, el sistema de sobornos, premios y recompensas para que el niño coma, podría actuar negativamente sobre la regulación de la ingesta energética. Por ello, es recomendable un ambiente familiar no coercitivo con el fin de conseguir una adecuación de la ingesta a las necesidades^(7,8). Una conducta positiva y proactiva por parte de los padres (por ejemplo, preparando la comida juntos) en estas edades se asocia al establecimiento de hábitos de vida saludables⁽⁹⁾.

Requerimientos nutricionales

Las necesidades de energía y nutrientes están condicionadas por sus necesidades basales y el grado de actividad física, muy variable a partir de esta edad.

Los patrones de alimentación y las necesidades de nutrientes durante la niñez van a estar condicionados por las necesidades metabólicas basales, así como por el ritmo de crecimiento y el grado de actividad física, junto al desarrollo psicológico. El desequilibrio entre consumo de nutrientes y gasto es la causa de la aparición de exceso de peso, que en la población española de esta edad supera el 45% en el grupo de edad entre 8 y 13 años, y que aparece asociado a las clases sociales más desfavorecidas y con menos estudios⁽¹⁰⁾.

Las recomendaciones dietéticas son orientaciones de carácter general sobre las necesidades de energía y nutrientes en las distintas etapas de la vida. Distintos organismos han establecido recomendaciones, de las que las más empleadas son las del Institute of Medicine de la Academia Americana de Ciencias (disponible en: http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx), aunque existen también referencias nacionales⁽¹¹⁾. Estas recomendaciones, traducidas en frecuencias de consumo de alimentos y raciones, sirven de orientación para diseñar una dieta saludable.

El equilibrio nutricional aconsejado no varía mucho del que se recomienda para los adultos (12-15% de proteínas, 30-35% de lípidos, 50-58% de glúcidos).

Necesidades energéticas

Las necesidades energéticas van variando a lo largo de las diferentes etapas de la vida, y esto implica la necesidad de adaptar la ingesta para hacer frente a estas variaciones. Las recomendaciones para los niños entre 4 y 8 años, son: 1.200-1.800 kcal/día y para los de 9 a 13 años, 1.600-2.000 kcal (Tabla I).

 

 

En la ingesta energética intervienen principalmente 2 factores: el volumen alimentario y la densidad energética de la dieta. La capacidad de acomodar la dieta a las necesidades energéticas mediante cambios en el volumen alimentario y, sobre todo, en la densidad energética, es ya constatable en el niño desde edades tempranas.

Necesidades de proteínas

Las proteínas cumplen principalmente un papel en el crecimiento y en el mantenimiento de la estructura corporal. Una dieta equilibrada debería proporcionar entre un 11 y un 15% de la energía total como proteínas. El 65-70% de la ingesta proteica debería ser de alto valor biológico, típicamente productos animales (carne, pescado, leche, huevos y derivados lácteos) y el resto de origen vegetal.

Necesidades de grasas

La grasa en una fuente importante de energía, soporte para trasportar vitaminas liposolubles y proveedor de ácidos grasos esenciales (a-linolénico-omega 3, y linoleico-omega 6). La ingesta total de grasa debe estar entre el 30-35% de la ingesta de energía para niños de 2 a 3 años y entre el 25 y 35% para niños de 4 a 18 años. Los ácidos grasos esenciales deberían constituir el 3% del total de la ingesta de energía diaria y las grasas saturadas menos del 10% del total. El consumo de colesterol debe ser menor de 300 mg/día y la ingesta de grasas trans debe ser lo más baja posible.

Hidratos de carbono y fibra

Los hidratos de carbono son una importante fuente de energía y soporte para el transporte de vitaminas, minerales y elementos traza. Una ingesta adecuada de carbohidratos contribuye a una ingesta suficiente de fibra, hierro, tiamina, niacina, riboflavina y ácido fólico. Los carbohidratos deberían constituir el 50-60% del total de energía. Proceden mayoritariamente de los vegetales: cereales, verduras, hortalizas, frutas y legumbres.

Dentro de este grupo, se encuentra la fibra dietética, de gran importancia para el funcionamiento del tubo digestivo, pero también para regular los niveles de glucemia y reducir la absorción del colesterol de la dieta. La ingesta óptima de fibra en mayores de 2 años sería el equivalente a la edad, en años, más 5 a 10 g por día (máximo 30 g por día).

Necesidades de vitaminas y minerales

Las vitaminas y los minerales carecen de aporte calórico y su presencia en cantidades suficientes se garantiza con una dieta variada. Destacan, el calcio por su importancia en la formación del esqueleto y que está contenido en los lácteos y pescados, y también el hierro, con necesidades aumentadas en los periodos de crecimiento rápido, así como el yodo.

Características de una dieta saludable

Los objetivos de una dieta saludable son: cubrir las necesidades que permitan un correcto crecimiento y desarrollo e instaurar hábitos alimentarios saludables que eviten la aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta.

Una dieta saludable es aquella que tiene una proporción de alimentos que se ajusta a la distribución contemplada en la dieta equilibrada en término de nutrientes. Además, los alimentos que la integran son aptos para el consumo desde el punto de vista de la higiene y la seguridad alimentaria y su forma de preparación y presentación es respetuosa con la cultura, la tradición y otras características de quien la consume (Fig. 1).

 

 

La mayoría de los niños deberían comer entre 4 y 6 veces al día (Fig. 2). Los preescolares hacen 3 comidas y varios pequeños tentempiés. Los escolares típicamente toman menor número de comida y tentempiés que los más jóvenes. El desayuno es una de las comidas más importantes del día; un desayuno inadecuado o inexistente se asocia a una diminución de la atención y a un peor rendimiento escolar⁽¹²⁾. También, se asocia a un riesgo aumentado de sobrepeso en edades posteriores. En España, cerca de un 10% de niños no desayuna y otro 20% lo hace de forma inadecuada. Un buen desayuno debe constar de un lácteo, cereales y alguna pieza de fruta. Puede complementarse con la toma de fruta, un bocadillo pequeño o un lácteo a media mañana. La comida de mediodía o almuerzo es la comida principal, y debe incorporar alimentos de todos los grupos. Como bebida, agua. La merienda es una buena oportunidad de completar el aporte energético del niño y suele ser bien aceptada por estos. La denominada “merienda-cena” es una opción nutricional aceptable si incluye alimentos suficientes y variados. La cena es la última comida del día y debe estar constituida por preparaciones culinarias fáciles de consumir y digerir⁽¹³⁾.

 

 

El tamaño de la porción adecuada varía dependiendo de la edad del niño y de la comida en particular. Sirviendo porciones mayores de las recomendadas se puede contribuir a la sobrealimentación. Cuando se permite a los niños seleccionar su tamaño de porción, consumen un 25% menos de entrada que cuando se les sirven porciones mayores⁽¹⁴⁾.

El ambiente en las comidas

Las comidas en familia proveen una oportunidad para que los niños aprendan hábitos saludables de alimentación y empiecen a apreciar los aspectos sociales de la comida.

El ambiente en la comida es un factor crítico en el desarrollo de un comportamiento de alimentación saludable. La estructura y la rutina de todas las ocasiones de comida son particularmente importantes.

A la hora de la comida, se deben evitar las distracciones. Se debe comer en el área designada para comer, y el niño debe tener un comportamiento adecuado en la silla.

La responsabilidad para establecer un ambiente de comida saludable está dividida entre el niño y sus cuidadores. La división de responsabilidad se basa en la habilidad del niño de regular su ingesta y la incapacidad para elegir una dieta bien equilibrada. Las responsabilidades del cuidador incluyen: proveer una variedad de comidas nutricionales, definir la estructura y el tiempo de las comidas, crear un ambiente que facilite la comida y las relaciones humanas, reconocer y responder a las señales de los niños de hambre y saciedad, y ser modelo de comportamiento de alimentación saludable (consumir una dieta variada); mientras que la del niño es elegir qué y cuánto de la comida ofrecida, consume.

Los cuidadores deberían comprender que la dificultad para aceptar nuevas comidas y el “comer siempre las mismas cosas” son periodos normales del desarrollo del niño. Los intentos para controlar la comida de los niños pueden hacer que sea menos sensible a las señales de saciedad y hambre y contribuir a su sobrealimentación.

El comedor escolar

El comedor escolar constituye una herramienta importante para la adquisición de buenos hábitos alimentarios.

Un estudio reciente indica que Cataluña es la comunidad española con mayor proporción de escolares que comen en el colegio (33,9%), seguida del País Vasco (33,2%), Madrid (21,9%) y Valencia (19,3%). El comedor escolar puede y debe ser, por tanto, un marco en el que, día a día, se adquieran unos hábitos alimentarios saludables y se conozcan de forma práctica las normas para una óptima alimentación y nutrición durante toda la vida. Se dispone de excelente material, tanto para las escuelas como para las familias, sobre las características de los menús escolares (ver fuentes de información adicional) (Figs. 3- 5).

 

 
 

 
 

 

Terminamos este apartado con unas recomendaciones prácticas para una alimentación saludable en el niño de esta edad (Tabla II).

 

 

Alimentación en el adolescente

Una alimentación pobre en la adolescencia puede tener consecuencias duraderas en el desarrollo cognitivo, causando un disminución en la capacidad de aprender, peor concentración y malos resultados académicos.

La adolescencia se caracteriza por un intenso crecimiento y desarrollo, hasta el punto que se llega a alcanzar en un periodo relativamente corto de tiempo el 50% del peso corporal adulto; se experimenta una velocidad de crecimiento mayor que en cualquier otra edad a partir del 2º año de vida. A esto contribuye, también, la maduración sexual, que va a desencadenar importantes cambios, no solo en la composición corporal sino en su fisiología y en sus funciones orgánicas. Existe una enorme variabilidad en el momento en el cual se produce este cambio. En la actualidad, en los países occidentales, se fija la pubertad entre los 9 y 13 años, y la adolescencia entre los 14 y 18 años.

La adolescencia es una etapa decisiva en el desarrollo humano por los importantes cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que en ella ocurren y que condicionan tanto las necesidades nutricionales como los hábitos alimentarios y de comportamiento. La mayoría de los adolescentes del medio urbano controlan su propia dieta y el nivel de actividad física que practican. Por todo ello, la adolescencia está considerada como un periodo de la vida especialmente vulnerable desde el punto de vista de la alimentación.

Preocupaciones nutricionales frecuentes

La adolescencia es una etapa de riesgo de excesos y deficiencias nutricionales.

Los excesos más comunes son de grasa total, grasa saturada, colesterol, sal y azúcar. Un gran número de adolescentes no cubren las recomendaciones diarias de ingesta de frutas, verduras y alimentos ricos en calcio⁽¹⁵⁾. En la tabla III, se muestran algunos factores que contribuyen a unos hábitos dietéticos pobres.

 

 

Algunos de los aspectos preocupantes en los adolescentes en relación con la nutrición son: el consumo de productos con alto contenido en azúcares, en especial refrescos, anemia por deficiencia de hierro, ingesta de calcio insuficiente, métodos inadecuados para perder peso y los trastornos de la conducta alimentaria. Las consecuencias de la mala alimentación y unos hábitos inadecuados de actividad física son el sobrepeso y la obesidad⁽¹⁶⁾. En España, hay un 14,3% de adolescentes de 12 a 17 años con obesidad abdominal⁽¹⁷⁾.

El consumo de alcohol y el tabaquismo son también motivos de preocupación, junto con el embarazo y la situación de los adolescentes con discapacidad o con enfermedad crónica.

La dieta típica de un adolescente no incluye cantidades adecuadas de frutas, verduras y cereales. En una encuesta reciente, en algo más de mil adolescentes españoles, se encontró un consumo deficitario de lácteos, pasta, frutas, verduras y hortalizas; así como un consumo elevado de derivados cárnicos y de alimentos de bajo contenido nutricional (comida rápida, dulces, refrescos)⁽¹⁸⁾.

Por el contrario, un patrón alimentario regular, la ingesta de alimentos saludables y una actividad física habitual, se asocian a mejores rendimientos académicos⁽¹⁹⁾.

Recomendaciones nutricionales

Las recomendaciones nutricionales en el adolescente deben adecuarse a la edad puberal y al grado de actividad física.

Aunque por razones prácticas, las necesidades de energía y nutrientes durante la adolescencia se establecen en función de la edad cronológica, siempre se deberían tener en cuenta las necesidades según el desarrollo puberal.

Los varones necesitan entre 1.800 y 3.200 kcal, mientras que la mujeres de esa edad requieren entre 1.600 y 2.400 kcal, en función de su actividad física.

Los hidratos de carbono son parte esencial de una dieta saludable. Las mejores fuentes de hidratos de carbono son los cereales integrales, las verduras, las frutas y las legumbres, que además son una excelente fuente de vitaminas, minerales y fibra.

Las necesidades de proteína varían con el crecimiento, aunque la mayoría de adolescentes sobrepasan los niveles recomendados de ingesta. Lo mismo sucede con los aportes de grasa, cuya recomendación es limitarla entre el 25 y el 35% de las calorías diarias.

Al igual que en edades anteriores, existe un desequilibrio en el aporte de nutrientes, de tal manera que la energía aportada por los glúcidos sigue siendo, en todos los casos, muy inferior a las recomendaciones. La ingesta de lípidos supera a las recomendaciones, aunque rara vez es mayor del 45%.

Hábitos alimentarios de los adolescentes

La adolescencia se asocia con multitud de cambios en el estilo de vida personal y es de esperar que haya variaciones en la preferencia de alimentos y en los hábitos alimentarios. Además, la actitud hacia los alimentos que desarrollen los adolescentes influirá no solo en su salud sino en la de sus propios hijos y dictará los modelos alimentarios de la siguiente generación. El comportamiento alimentario del adolescente está determinado por numerosos factores “externos” (características familiares, amistades, valores sociales y culturales, medios de comunicación social, conocimientos nutricionales, experiencias y creencias personales…) e “internos” (características y necesidades fisiológicas, imagen corporal, preferencias y aversiones en materia de alimentación, desarrollo psicosocial, salud…).

Los jóvenes pasan una gran parte del tiempo fuera de casa y consumen comida preparada, por lo general, rica en calorías y grasa. También, es común que se salten alguna comida y picoteen con frecuencia. En la tabla IV, se señalan los aspectos que más influyen en la elección de la comida por un adolescente.

 

 

¿Qué consejos sobre la alimentación en adolescentes podemos dar?

Los adolescentes necesitan una cultura dietética basada en los alimentos que pueden comer, más que en los que deben evitar.

La adolescencia es la etapa previa a la edad adulta. En ocasiones, será la última oportunidad para aplicar normas dietéticas y consejos de promoción de la salud, en especial, en relación con la actividad física. Las intervenciones deben ser concretas, con experiencias prácticas, encaminadas a preocupaciones inmediatas. Aunque los conocimientos son importantes, no son suficientes para cambiar conductas alimentarias. Cuando se dé información ha de ser interactiva; huir de las conferencias o charlas o de la lectura de un folleto o un tríptico. Las actividades deben ser breves y divertidas y deben demostrar que la comida saludable es posible, fácil de preparar y puede ser apetecible. Por ejemplo, consejos sencillos, como: beber agua en vez de otros líquidos cuando tenga sed, participar de las comidas en familia, escoger frutas y verduras de temporada, o evitar comer mientras se está viendo la televisión o jugando con una consola. O actividades del tipo talleres de cocina sencillos, planear con ellos las comidas de la familia o hacer la compra, consejos sobre cómo elegir un restaurante para comer, etc. (²⁰⁾, son ejemplos de acciones bien aceptadas.

Función del pediatra de Atención Primaria

La auténtica prevención (de hábitos de comportamiento no saludables, escaso nivel de actividad física, mal uso de tiempo libre, consumo inadecuado de alimentos, trastornos de la conducta alimentaria) va ligada a un enfoque multidisciplinar que incida en la educación parental, institucional (educadores) y social (medios de comunicación, restauración, compañeros, amigos).

La implantación de unos hábitos de vida saludables en edades tempranas, mediante programas de prevención y educación es la principal y más efectiva herramienta para reducir la incidencia de patologías relacionadas con alimentación excesiva o dietas poco equilibradas. El papel del pediatra en esta tarea resulta primordial:

1. Informar, educar a los niños, adolescentes, padres y educadores, sobre la dieta equilibrada, el ejercicio físico y otros hábitos de vida saludable como prevención de la enfermedad del adulto.

2. Promover una percepción correcta de la propia imagen corporal y potenciar la autoestima.

3. Transmitir a la familia el papel clave que representa realizar actividades saludables en común: comidas familiares, ejercicio físico habitual, hacer la compra, participar en la cocina, actividades al aire libre, etc.

4. En los exámenes periódicos de salud, valorar la calidad de la dieta y del entorno de las comidas, así como el grado de actividad física de acuerdo con la edad.

5. Detectar y abordar de forma temprana los problemas relacionados con una alimentación inadecuada.

6. Participar activamente en la divulgación a través de los medios de comunicación o de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Revisión sobre los aspectos más relevantes de la participación de niños y jóvenes en las comidas familiares, tanto sobre la calidad de la alimentación como al desarrollo de los hábitos alimentarios y a la mejora del lenguaje y las habilidades de comunicación.

- Galiano Segovia MJ, Moreno Villares JM. El desayuno en la infancia: más que una buena costumbre. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 403-8.

El desayuno desempeña un papel importante en el control del peso y del apetito, en la calidad de la dieta y en la prevención de las enfermedades del adulto. Su consumo regular se asocia a mejores rendimientos académicos y mejores habilidades sociales.

- Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006; 14: 82-96.

Recomendaciones de la Academia Americana del Corazón, para llevar una vida saludable (alimentación y ejercicio físico) en individuos mayores de 2 años de edad.

- González Gross M, Gómez Llorente JJ, Valtueña J, Ortiz JC, Meléndez A. The “healthy lifestyle guide pyramid” for children and adolescents. Nutr Hosp. 2008; 23: 159-68.

En este artículo, se explica con detalle una herramienta, una pirámide de estilos de vida saludable para niños y adolescentes, desarrollada en España, de acuerdo con el conocimiento científico y basada en consejos fáciles de seguir e imágenes coloreadas.

- Demory-Luce D, Motil KJ. Adolescent eating habits. Uptodate, actualizado Dec 2014 (consultado el 15 de enero de 2015).

Revisión sistemática actualizada de las necesidades nutricionales y de los comportamientos alimentarios en los adolescentes. El artículo se acompaña de tablas que muestran las necesidades de cada nutriente, así como tablas de composición de alimentos ricos en hierro o en calcio, entre otros.

- Duryea TK. Dietary recommendations for toddlers, preschool, and school-age children. Uptodate, actualizado Nov 2014 (consultado el 15 de enero de 2015).

Revisión actualizada de los requerimientos, el desarrollo de los hábitos alimentarios y las recomendaciones de la dieta para niños pequeños, pre-escolares y lactantes.

Otro material de interés

http://aesan.msssi.gob.es/AESAN/docs/docs/publicaciones_estudios/nutricion/guia_comedores_escolares.pdf.

Guía sobre comedores escolares elaborada por los Ministerios de Sanidad y de Educación.

http://www.gencat.cat/salut/acsa/html/ca/dir3496/alimentacion_de_tus_ninos.pdf

Folleto divulgativo sobre las características de la alimentación del niño en edad escolar y pre-escolar.

http://www.movimientoactivate.es/.

Estrategia desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para estimular la actividad física de los adolescentes.

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/saludJovenes/docs/alimentSaludGuiaFamilias_2007.pdf.

Guía de alimentación saludable para las familias, elaborada por la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN).

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_452_obes_infantojuv_AATRM_compl.pdf.

Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil.

 

Caso clínico

Adolescente varón de 14 años, en seguimiento en la consulta de Pediatría con sobrepeso desde la edad pre-escolar. Antecedentes familiares Padre fumador; los abuelos paternos padecen diabetes mellitus tipo 2 (DMT2); el abuelo materno sufrió un infarto de miocardio a los 54 años. Antecedentes personales Nacido a término, tras una gestación normal. Peso al nacer: 3.260 g. Lactancia materna exclusiva durante cinco meses, alimentación complementaria: cereales y frutas a los cinco meses, verduras a los seis meses. Resto de alimentación sin incidencias de interés. Anamnesis Debido a los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (abuelo materno), se realizan controles seriados de peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y tensión arterial (TA) en todas las revisiones del programa de salud infantil. La cintura abdominal fue medida a partir de los 12 años. Exploración física El examen por órganos y aparatos, así como la TA han sido normales hasta los 14 años, en que la TA sistólica fue 130 mmHg (percentil 95 [P95]) y la diastólica 68 mmHg (P50-90). Cabe destacar, la evolución del IMC, presentando un rebote adiposo precoz (antes de los cinco años) y un incremento de más de dos puntos por año a las edades: 4-5 años, 6-7 años, 11-12 años y 13-14 años. IMC por edades: dos años: 17,4 kg/m2; cuatro años: 10,5 kg/m2; cinco años: 10,0 kg/m2; seis años: 18,1 kg/m2; ocho años: 21,7 kg/m2; diez años: 23,1 kg/m2; 12 años: 26,1 kg/m2; 14 años: 30,6 kg/m2. La cintura abdominal ha sido de 85 cm a los 12 años y 89 cm a los 14 años (ambas > P95). Resultados analíticos A los cuatro años, se realizó el siguiente estudio analítico: colesterol total, 187 mg/dl (límite); triglicéridos, 110 mg/d (>P95); colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), 48 mg/dl (normal); y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), 117 mg/dl (límite). A los diez años, debido al incremento de peso, se realiza un nuevo estudio cuyos resultados fueron: colesterol total, 209 mg/dl (elevado); triglicéridos, 202 mg/dl (elevado); cHDL, 36 mg/dl (descendido); cLDL, 133 mg/dl (elevado); glucosa, 89 mg/dl; aspartato transaminasa, 18 U/l; y alanina aminotransferasa, 16 U/l. A los 11 años tiene los siguientes valores: glucosa, 105 mg/dl (elevada); colesterol total, 226 mg/dl (elevado); triglicéridos, 191 mg/dl (>P95); cHDL, 54 mg/dl; y cLDL, 134 mg/dl (>P95).

 

 

Temas de FC

J. Bras i Marquillas

Pediatra jubilado. Centro de Trabajo: ABS Poblenou, Barcelona

 

Resumen Se revisan los condicionantes alimentarios en los niños, se expone el aprendizaje de la alimentación en las sucesivas edades. Se codifican los principales problemas relacionados con la conducta alimentaria infanto-juvenil, y se analizan los problemas infantiles del aprendizaje alimentario (sobre todo, las comúnmente llamadas anorexias) y el fallo de medro. Los trastornos de conducta alimentaria en adolescentes, solo se reseñan sucintamente. Se centra el abordaje pediátrico: proceso diagnóstico, pronóstico, respuestas terapéuticas, se propone un protocolo de actuación pediátrica para casos dudosos y un modelo de actividad preventiva mediante la guía anticipatoria

 

Abstract Feeding conditions in children are reviewed, feeding learnings along successive ages are described. The most common eating behavior related problems in childhood and adolescence are coded, children feeding learning problems are analyzed (especially the commonly called anorexia), and also failure to thrive. The eating disorders in adolescents are reported only briefly. The pediatric approach is focused: Diagnostic process, prognosis, therapeutic responses, pediatric protocol performance for doubtful cases and a model of preventive action by the anticipatory guidance are proposed

 

Palabras clave: Conducta alimentaria; Anorexia reactiva; Fallo de medro; Anorexia secundaria; Guía anticipatoria

Key words: Feeding behavior; Reactive anorexia; Failure to thrive; Secondary anorexia; Anticipatory guidance

 

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 277-288

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El niño mal comedor

 

Introducción, magnitud de la cuestión, conceptos básicos

¿Cuántas madres llevan hijos al pediatra por falta de apetito? ¿De quién es el problema?

Ante la abundancia de alimentos, los niños cierran la boca: quizá no piden alimentos, sino alimentadores.

La información nutricional ha aumentado enormemente en los últimos años, mientras el patrón alimentario ha ido empeorando: más obesidad y más trastornos de conducta alimentaria.

Comemos por pulsiones (apetito, curiosidad, juego sensorial): ¿reorientaremos nuestra información?

Padres e hijos suelen quejarse de prisa y estrés, mientras pretenden un consumismo de placeres compensatorio…, también en la mesa.

¿O tal vez hay que modificar el entorno en que comemos?

En el mundo rico, muchos niños ni comen, ni duermen, ni juegan, ¿gozan?

Educar es configurar (moldear, respetar y limitar) ¿También en la mesa?

Comer es un acto amigable, ¿o un conflicto de intereses?

Comemos solo por apetito, porque casi ya nunca tenemos hambre. Satisfechos por haberla superado, ahora nos quejamos de que nuestros niños no comen. De hecho, el hambre es lo que incita a comer, el apetito a buscar determinados alimentos, la saciedad obliga a parar de comer.

He visto tantos casos de anorexia en mi práctica profesional, que gracias a ellos he construido mi casa
(Ronald S. Illingworth)

La función primitiva de la alimentación fue la nutrición, así como la función primitiva del sexo fue la reproducción. Pero hoy en día, los humanos civilizados, solemos hablar de gastronomía y de erotismo. Superada la supervivencia biológica, tenemos expectativas distintas: la cultura, el refinamiento y la calidad: (¡no solo de pan vive el hombre!).

Comemos solo por apetito, porque casi ya nunca tenemos hambre. Satisfechos por haberla superado, ahora nos quejamos de que nuestros niños no comen. Padres e hijos solo comen por apetito, por gusto. Y cuando les presionamos, trastocamos una ingesta, que debería pedir el cuerpo, en una lamentable obligación social. Y, así, el rechazo de alimento constituye la tercera demanda en frecuencia en las consultas pediátricas. ¿Tal vez son los padres quienes se sienten frustrados y rechazados por sus hijos? (¡no me come!).

Como en la educación, no valen los fingimientos y les traspasamos lo que somos, no lo que desearíamos aparentar, los hábitos alimentarios de los hijos reproducen con pocas variaciones el modelo alimentario de sus padres y hermanos. Con independencia del discurso educativo que verbalicen.

Algunas definiciones básicas

• Hambre: es la sensación de vacío gástrico con necesidad de comer. La mucosa gástrica estimula los centros parasimpáticos troncoencefálicos, que desencadenan hiperperistaltismo. Y este cesa al llegar alimentos al duodeno.

• Apetito: es un deseo selectivo de comer determinados alimentos, que desencadena la motilidad gástrica y la estimulación hipotalámica. Se modifica por elementos culturales y psíquicos (el hábito dietético, el entorno, el miedo, la ansiedad).

La contemplación del alimento, la percepción de su olor y sabor desencadenan las secreciones: salival, gástrica, pancreática e intestinal, y se percibe como satisfacción del apetito.

• Saciedad: es el deseo de parar de comer. El equilibrio hambre-saciedad está condicionado por feed-backs fisiológicos (hipotalámicos) y psicológicos inconscientes.

El hambre incita a empezar a comer, el apetito a buscar determinados alimentos, la saciedad obliga a parar de comer.

• Anorexia: es el rechazo de alimentos por ausencia de hambre o apetito. Mientras la anorexia por enfermedad orgánica es la ausencia de hambre (ante cualquier alimento y en cualquier entorno), la anorexia reactiva o conductual es la ausencia de apetito (selectiva ante determinado alimento o entorno). La anorexia y bulimia nerviosas son patologías de la saciedad (excesiva o nula, respectivamente).

Fisiología y aprendizaje alimentario: etapas y entornos

La configuración metabólica queda fijada de por vida por la nutrición perinatal. La satisfacción oral constituye la primera etapa del desarrollo afectivo humano. Tras el freno de la neofobia, será la educación alimentaria (variable según el modelo de control parental) la que generará los límites en la alimentación. El consumo excesivo de proteínas comprobado en nuestros niños pequeños, aumenta el riesgo de obesidad y problemas asociados.

Terminología

Alimentación: es la conducta de incorporación o ingestión de alimentos. Del entorno a la boca.

Digestión: es el proceso de descomposición del alimento en sus componentes, de absorción de los nutrientes (principios inmediatos, agua, minerales) hacia la sangre y vías linfáticas, y la eliminación de fibra, restos de jugos y microbiota. Tránsito digestivo.

Nutrición: es el proceso de obtención de los nutrientes contenidos en los alimentos y su distribución a todas las células. Del intestino a los capilares.

Metabolismo: es el proceso de reposición (calórica, plástica y funcional) en las células y de eliminación de residuos a través de los emunctorios (sobre todo, riñón y pulmón). El consumo corporal de nutrientes es la suma de crecimiento, actividad y metabolismo basal.

Fisiología orgánica del balance nutricional

El conjunto de circuitos que participan en el equilibrio alimentario y nutricional, tanto los hipotalámicos como los humorales (numerosos neuropéptidos, básicamente leptina y grelina), se constituyen en dos feed-back antagónicos, denominados nutristato y adipostato, que regulan ingresos y reservas respectivamente. En la medida que se van descubriendo nuevos mediadores, reguladores y sus circuitos, la comprensión resulta confusa y la utilidad clínica de su conocimiento es aún irrelevante. Por ello en este artículo, obviamos su exposición detallada.

Hay un concepto que modifica la pretensión universalizadora de los esquemas de homeostasis nutricional: la programación o imprinting metabólico. La configuración metabólica queda fijada de por vida por la nutrición perinatal (el período crítico se cifra desde el 7º mes fetal hasta 3er mes de vida): una desnutrición intrauterina generará un fenotipo ahorrador y lipogénico.

El Estudio Alsalma, desarrollado por Danone Nutricia, analizó los hábitos nutricionales de niños españoles entre 0 y 3 años. La ingesta media de proteínas en niños de entre 1 y 3 años era 4 veces superior a lo recomendado. Este consumo excesivo de proteínas parece aumentar el riesgo del futuro desarrollo de obesidad y enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio o ictus).

Etapas y elementos de aprendizaje

El feto a término deglute de promedio un litro diario de líquido amniótico, entrando en contacto con trazas de olores y sabores de los alimentos tomados por su madre. El recién nacido reconoce a su madre a las pocas horas por el olor, que puede guiarle hasta el pezón. Por ello, el lavado muy minucioso del pezón puede dificultar la lactancia.

Para el recién nacido, el pezón y la tetina que entran en su boca son los primeros materiales con que contacta aparte de succionar. El jugar con ellos con su boca no indica en absoluto anorexia, sino puro placer: es el inicio de la satisfacción oral, primera etapa del desarrollo afectivo humano. Dedica su tiempo a realizar relajada y juguetonamente el descubrimiento del seno materno (disfrute táctil, alimentario, digestivo), sin prisa alguna, en su espacio íntimo de seguridad: el regazo.

En las escuelas psicoanalíticas señalan la conducta anoréxica como expresión de alteraciones en el proceso de individuación-separación. Lacan señala la diferencia entre necesidad (objetiva), demanda (manifestada) y deseo (subyacente): responder solo a la necesidad (dar leche) es permanecer insensible a la demanda y el deseo (juego oral con el pezón).

A través de la leche materna, el lactante capta olores y sabores de los alimentos que ingiere su madre y eso le prepara para reconocerlos como familiares. Por ello, se recomienda preparar las primeras papillas de cereales con leche materna, para facilitar su aceptación. En caso de lactancia sucedánea, este primer reconocimiento de futuros alimentos no existe.

Desde recién nacido, acepta por instinto genético los sabores dulces, que le calman, y rechaza los amargos. Será a partir del cuarto mes, que empezará a aceptar agrios y salados.

El modelo de alimentación a demanda (sin cantidades ni horarios fijos) permite al lactante asociar el hambre con el inicio de la toma y la saciedad con su fin. Así aprenden a ajustar la toma a sus percepciones y demandas. Este aprendizaje de autorregulación se bloquea cuando se le imponen horarios fijos (sin demanda previa).

Por ello, la conducta alimentaria en familia suele ser más caprichosa y entretenida que en la sociedad-extrafamiliar (escuela): allí se realiza un acto social, normativo, mientras en casa se puede experimentar, jugar, transgredir y descubrir, por la menor presión normativa.

Fusión y separación

La madre que ofrece pecho y afecto al hijo durante la lactancia natural, luego elaborará alimentos para ofrecérselos en su nueva relación alimentaria como objetos intermedios, intentando que los reconozca, los acepte, los pruebe, le gusten y se los acabe comiendo. Todo este proceso requiere un tanteo y para ello el niño necesita su tiempo. Por repetición van estableciéndose ciertos hábitos, normas y límites en esta relación.

Cuando la madre añada alimentos complementarios, el niño deberá esperar a que estén preparados y adecuarse al ritmo de quien le prepare la comida. Desde la respuesta inmediata de darle el pecho a la respuesta demorada, ya se inicia una pequeña separación, malestar o correctivo, que el niño supera y positiviza a base de contención y cariño (“palabritas, melodías, mimos, miradas…”, según cada acervo cultural).

Más adelante, será el preaviso ilusionante (la prefiguración: “hoy te haré una verdurita buenísima, con aquel pescado que tanto te gusta…”) lo que desencadenará el apetito y el deseo de comer, o de jugar, todo es parecido. Y nunca, mediante una exigencia impertinente de estar obligado a acabárselo “…y rápido que me tengo que ir”. Ello, solo responde a la necesidad de los padres (quizá por estrés laboral, o vital…), pero nunca a las del niño, que tiene otro tempo, necesita elaboración, contemplación, sentirse querido, aceptado, no urgido, etc.

Los adultos, a menudo, proyectamos en el hijo las expectativas y temores de nuestra propia conducta alimentaria.

Neofobia

La neofobia es la reticencia a probar alimentos desconocidos. Es un fenómeno universal en el reino animal y uno de los mecanismos de defensa de especie, en evitación de peligros desconocidos.

La confianza, seducción y contención maternas permite atreverse a probar alimentos nuevos. La primera vez que les damos un puré; por ejemplo: lo tocan, juegan con él y, finalmente, prueban una mínima cantidad (probablemente con el dedo), nunca el plato entero. Cuando, en lo sucesivo, lo vayan asociando a experiencia positiva lo irán aceptando y les generará apetito. La familia paciente que insiste en la diversificación de alimentos evita el niño “comedor monótono” (que comen de solo uno o pocos alimentos y se niegan a probar otros): estos niños estarían en riesgo de un fallo de medro, por alimentación desequilibrada. Sin embargo, cierto grado de rechazos, manías y monotonías son normales al inicio del aprendizaje alimentario.

La paciencia y la perseverancia en el modo familiar de alimentación ayudan al niño a superar sus rigideces y miedos y a comportarse como el resto de la familia. Hay que informar con antelación a los padres que la aceptación de un nuevo alimento puede precisar hasta 10 o 15 intentos frustrados. Nunca deben tirar la toalla, sino probar a ofrecer pequeñas cantidades del alimento que rechaza 2-3 veces por semana, sin prisas ni forzamientos, pacientemente y sin miedos, hasta que llegue el momento de su aceptación. Los lactantes expuestos a más sabores aceptan mejor otros nuevos alimentos que los que han tenido menor contacto con distintos sabores.

No se trata de vencerlos, sino de convencerlos, y eso siempre requiere tiempo (suyo y nuestro) y generosidad.

Psicomotricidad y autonomía alimentaria

Hacia los 12-14 meses manejan la cuchara con poca destreza. Hacia los 15-18 meses podrán comer solos combinando el uso de cuchara-mano y plato o taza. Naturalmente, se ensucian y lo ensucian casi todo. Es aún demasiado habitual que las madres estén junto al hijo, quizá atosigándole, e interfiriendo en su manejo autónomo. A partir de los 18 meses, con la ayuda y paciencia de sus padres, va mejorando su destreza motriz, su interés por la limpieza, llegando a comer autónomamente, si las prisas parentales no lo impiden.

Las tensiones perfeccionistas generadas por quien desea o exige resultados más rápidos y pulcros, pueden ocasionar una anorexia reactiva, o bien un oposicionismo alimentario prolongado (más allá de su edad normal, hasta los 2 años) y, a veces, consolidarse como un enfrentamiento persistente (hasta los 5-6 años, o más). Esta anorexia se convierte en un modo relacional, en que nadie baja del burro. Aunque el pequeño parezca triunfante, lleva consigo la ansiedad. Su silla de comer acaba convertida en un banco de los acusados.

Alimentación y dominio

La obligación generará rechazo, mientras la prohibición generará deseo. Ello es aplicable a la alimentación. En ambientes sin carestía alimentaria, los niños usan la comida (=producto parental) como arma arrojadiza para enfrentarse con sus padres, aun a costa de quedarse sin comer. Es un conflicto de poderes en el que el adulto no se atreve a ejercer su poder y se encuentra desarmado ante un hijo que ejerce de víctima.

La madre alimenta al hijo de acuerdo a sus valores, creencias, costumbres, símbolos, representaciones sobre los alimentos y sobre la idea del cuerpo del hijo. Si esta corresponde a una imagen de niño obeso, las porciones de alimentos tenderán a ser mayores que las demandadas y encima le exigirá que deje el plato vacío.

La estima y aceptación de los alimentos aumenta solo cuando se asocian a un contexto positivo. Y en contexto de conflicto se crean antagonismos: la obligación genera rechazo, mientras la prohibición genera deseo (“no hay postre hasta que no te comas tus verduras”. Ergo las verduras son obligadas = no deseables). Ofrecer premios para presionar la toma de un alimento lo devalúa. Esta antagonización se magnifica en la era de los descubrimientos, el caminante, desde los 12-15 meses hasta los 20-24 meses, en que atraviesa una etapa de autoafirmación, oposicionismo con negación de los límites y normas parentales. A esa edad, cuando el acto de comer se reviste de conflicto y obligatoriedad, el niño lo utiliza niño para combatir a sus padres-limitadores, como en el resto de actos obligatorios (dormir, vestirse, etc.): comerá provocativamente lento y mal, despreciará el alimento que se le ofrezca, querrá otros, etc. Así pues, en ambientes sin carestía alimentaria, los niños usan la comida (=producto parental) como arma arrojadiza contra sus padres, aun a costa de quedarse sin comer. Son las primeras huelguitas de hambre infantiles contra el poder paterno: en esos enfrentamientos eso es lo que se cuece, nunca la desnutrición o la inapetencia alegada por los padres. Es un conflicto activo de poderes, en que el adulto no se atreve a ejercer su poder y se encuentra desarmado ante un hijo que ejerce de víctima. Un ejemplo vivo de la clásica situación de fragilidad del poder contra el poder de la fragilidad.

Como se trata de escarceos contra el dominio de los adultos, come peor “contra quien” ve más inseguro y dominable: contra aquel que le embiste y necesita “derrotarle”. El niño sabe bien que la boca es suya e inviolable y, de ahí, saca rédito relacional cuando se ve sometido a normas. Pero cuando la norma se ejerce clara, sin alternativas, ni amenazas (“te he preparado esta comida, dispones de un espacio y tiempo limitados, te invito a comerla”) el enfriamiento y dominio de la escena alimentaria dejan al niño ante la opción de aceptar o rebelarse. Si luego intenta provocarnos con su “activa inapetencia”, pobrecito, habrá que pensar si es mejor controlar nuestra frustración (“le dedico tiempo a su comida…y ¡ni caso!”) o descontrolarnos y chillarle o amenazarle (“te mataré, pues te lo comerás después, etc.”).

Ciertamente, los padres sufren pensando en el daño del niño (“no crecerá, le vendrá anemia, mira que esmirriado se nos está quedando…”). Este sufrimiento se acentúa con el grado de reactividad del adulto, y cuanto menor es la economía y cultura de que disponen (ello parcialmente se explica por el fantasma residual del hambre). Si acaban ofreciéndole “lo que sea, pero que se lo coma, que si no se morirá”, el niño pasa de hijo-educando a padre-educador, y con la inversión de los roles familiares se inicia un camino peligroso, de falta de autoridad parental y falta de guía y dominio. Dada su simplicidad, el niño acabará comiendo siempre lo mismo (los llamados comedores monótonos: los conocidos macarrones, hamburguesa y quesitos endulzados (“¡ah y leche, y zumos y bebidas dulces!… ¡que no se nos quede sin alimento el pobrecito!”, quizá incluso se le olvide tener hambre).

El control parental

Baumrind identifica tres modelos básicos de control parental: autoritario o de alto control, permisivo o de mínimo control (permitir que el niño coma lo que quiera), y responsable o de control moderado y matizado.

En el modelo autoritario, se dificulta el desarrollo de la autorregulación calórica, favoreciéndose una mayor pasividad y adiposidad en los hijos. En la etapa oposicionista del 2º año, el sometimiento genera agresividad, hasta que ceden a la obligatoriedad alimentaria, eliminándose el autocontrol: niños que de pequeños “se les había de forzar para comer” y que de mayores son personas disciplinadamente comedoras, a menudo obesas, que transmiten la obligatoriedad de comer a sus hijos, mediante forzamiento, etc. Reproduciéndose el patrón.

En el modelo permisivo, es definitorio el laissez faire, lo que tú digas, la aceptación incondicional sin propuestas activas, escaso control y exigencia, lo que genera por balance grupal, hijos autoritarios con incapacidad de adaptación a las normativas sociales. La autoselección alimentaria inmadura tiende a focalizarse en unos escasos alimentos, todos calóricos, facilitándose la adiposidad.

En el modelo responsable, los padres fijan la oferta y sus límites, pero fomentan el desarrollo del autocontrol alimentario del niño, con lo que se autolimita la adiposidad. La selección alimentaria variada permite un correcto crecimiento y desarrollo del autocontrol. El consumo calórico diario es relativamente constante, presentando un margen de oscilación de un 10%.

Modelo y norma

Un modelo base de aprendizaje alimentario familiar, ¿demasiado ideal?: horario regular y previsible, el aviso previo a la comida, ordenar los juguetes antes de comer, lavarse las manos, participar en la preparación de la mesa, colocarse el babero/servilleta, sentarse en su asiento, usar los cubiertos, el orden de los platos, la selección de los alimentos, el ambiente de cordialidad e interés mutuo entre los comensales (o su exclusión por la televisión y demás gadgets), la duración aproximada de cada comida, el cepillado de dientes al acabar las comidas…

Los niños aprenden por imitación, tanteo y repetición: el modelo alimentario de los padres tiende a reproducirse en sus hijos. Los padres son quienes compran la comida, la cocinan y preparan la mesa. Son su primer modelo a imitar, idealmente: un horario regular y previsible, el aviso previo a la comida, ordenar los juguetes antes de comer, lavarse las manos, participar en la preparación de la mesa, colocarse el babero/servilleta, sentarse en su asiento, usar los cubiertos, el orden de los platos, la selección de los alimentos, el ambiente de cordialidad e interés mutuo entre los comensales (o su exclusión por la televisión y demás gadgets), la duración aproximada de cada comida, el cepillado de dientes al acabar las comidas, etc.

Todo ello, constituye un modelo base del aprendizaje alimentario.

Tras esta edad de modelado alimentario familiar, hasta un 45-50% de nuestros escolares no realizarán ni el desayuno ni la comida en familia: su segundo modelo alimentario será el escolar.

Alimentos y apetencia

Los alimentos muy energéticos son los preferidos por los niños cuando tienen hambre (primeros platos, pasta, etc.). Su accesibilidad excesiva favorece el sobrepeso. El grupo de las verduras es el que más a menudo se rechaza y el de lácteos el que menos. A partir del segundo año de vida, las preferencias alimentarias de la madre determinan las de sus hijos hasta los ocho años de edad.

Los alimentos basura apetecen por su sabor (alto contenido en azúcares, grasa, sal y especies), su presentación comercial, y asociarse a entornos lúdicos (juego, ocio, relax, oposición de los padres-autoridad). Los adultos de Occidente, al comer kilos de palomitas al ir al cine o regar con abundante ketchup y mostaza sus hamburguesas, se sienten desautorizados para oponerse a las golosinas de sus hijos. Sin mentar aquellos padres que se reúnen con sus hijos para compartir las bolsas de golosinas a peso que acaban de adquirir.

Adaptación a una sociedad suculenta y sedentaria

Son propios de nuestra sociedad actual, un alto nivel de sedentarismo y soledad (muchos niños cenan solos ensimismados frente a su TV), con obesidad y anorexia compensadora, a la par que una pasividad educadora de la familia, que delega la educación a la escuela y la TV. Ello produce niños inseguros-inestables, vulnerables a la publicidad televisiva, con mayor riesgo de obesidad por comida compulsiva y nutrición desequilibrada (ketchup con algo). La comida se convierte en el refugio de su soledad.

La alimentación masiva está siendo sustituida paulatinamente por el consumo de excedentes de producción alimentaria, convenientemente publicitados y sobreespeciados. Mientras tanto, los alimentos sanos, al ser menos sabrosos y presentarse sin gran publicidad, requieren una mayor cultura y sensibilidad gustativa para ser demandados.

La educación de una actitud asertiva; por ejemplo, hacia los medios de comunicación, puede promover la salud alimentaria, ayudándoles a analizar los alimentos preparados y a descodificar los mensajes de marketing de los monopolios alimentarios (chucherías, tónicos, alcohol, comidas rápidas, etc.): comer sano no es comer triste, sino un sobrevivir asertivo frente a determinados intereses de multinacionales ajenas a nuestra salud.

Los padres y la alimentación

En una sociedad abierta, la falta de referentes genera inseguridad en muchos padres, pero siempre serán ellos quienes decidan qué y cuándo ofrecen para comer a sus hijos. El pediatra ante esta inseguridad y escasez de educación alimentaria puede constituir una ayuda fundamental, priorizando en cada caso los mensajes a transmitir, huyendo del uso alambicado de protocolos. Pero siempre, serán los padres quienes decidan.

Curiosamente, donde reinan los mitos de la seguridad y la objetividad de la medicina científica, retornan con fuerza los fantasmas ancestrales del hambre, la inseguridad y la insolvencia frente a los hijos. De hecho, el hambre la consideran los padres como algo a evitar a cualquier precio, con lo que el niño nunca comerá con hambre.

Nunca han pensado lo buena que resulta cualquier comida tras corretear por el monte y tener hambre (no desnutrición, pero sí hambre). O en las condiciones habituales de la vida animal (no la de los enjaulados como los humanos y las mascotas): primero llega el hambre y luego se intenta superarla.

Clínica: problemas relacionados con la alimentación

La negativa del niño a comer suele ser normal: cada uno conoce mejor su propio apetito que otras personas. Pero puede indicar un problema de aprendizaje, o de conducta, o una patología de base. Y puede ocasionar una falta de crecimiento o no. Estas posibilidades se corresponden con cuatro situaciones básicas, clínicamente identificables e independientes entre sí: problemas de aprendizaje alimentario, problemas mixtos con déficit de ganancia ponderal, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos nutricionales.

• Problemas simples del aprendizaje alimentario: son conductas alimentarias frustrantes, sin rasgo psicopático, ni nutricional-ponderal.

• Problemas mixtos con déficit ponderal: son los conocidos fallos de medro o failure to thrive.

• Trastornos de la conducta alimentaria: son, o bien manifestaciones secundarias a otra patología, o trastornos compulsivos que impiden una relación alimentaria normal, básicamente bulimia y anorexia mentales, y cuadros similares. Presentan alteración ponderal.

• Trastornos nutricionales: alteraciones del crecimiento por déficit de inputs en la nutrición celular, con posible base orgánica, o excesos de pérdidas.

 

En este artículo, nos centramos en los dos primeros, y solo citamos a modo de recuerdo los dos últimos.

Problemas de aprendizaje alimentario: las anorexias del niño pequeño

Son conductas alimentarias frustrantes, por imprevistas e indeseadas, pero sin afectación nutricional, ni rasgos de psicopatía. No constan ni en la DSM5, ni en la CIE 10.

Son conductas alimentarias no previstas o deseadas, pero sin afectación nutricional. No constan ni en la DSM5 ni en la CIE 10 (la CIE 11 se editará en 2017) en su apartado F50: Trastornos de la conducta alimentaria. Tal vez no existan o no merezcan ser considerados por su gravedad, pero sí por su prevalencia. Es a menudo el pediatra, quien tiene el primer contacto con un paciente con dificultades de alimentación, cuya identificación y manejo correctos redundarán en un mejor pronóstico.

Se trata de las anorexias infantiles, de las que se describen varias tipologías:

• Falsa, por apreciación errónea de los padres.

• Del destete, por duelo de la lactancia.

• Psicosocial, por entorno carencial.

• Reactiva, simple o conductual, en respuesta a una educación alimentaria improcedente.

 

• Ante una falsa anorexia, sirve de refuerzo positivo considerar la proporción peso ingerido/peso corporal, en el niño y en el adulto, para comprobar que el niño come proporcionalmente bastante más que el adulto, para subvenir sus necesidades adicionales de crecimiento.

• Anorexia del destete o transitoria del segundo semestre: aparece hacia los 5-8 meses y coincide con la introducción de la alimentación complementaria. El bebé se siente frustrado por el destete y reacciona con rechazo, provocando ansiedad en la madre. Si la madre está segura, tolerará y contendrá la agresión del hijo, no tardando en superar el trauma. Si la madre está ansiosa y no tolera la protesta ni la agresión de su hijo, se irán enfrentando hasta que uno ceda, lo que puede tardar varios años. El niño suele comer bien salvo con la madre, evidenciándose que el conflicto es relacional, no propiamente alimentario.

• Anorexia psicosocial: es la anorexia por carencia psicosocial persistente o duelo. El caso leve más frecuente es la anorexia transitoria asociada al ingreso en guardería o escuela. Si el entorno es poco estimulante o no se supera, podrían conducir a un fallo de medro.

• Anorexia reactiva, simple o conductual: es la más prevalente en los países desarrollados, sobre todo, entre los 6 meses y los 2 años, edad en que las necesidades calóricas disminuyen a la par que la velocidad de crecimiento. La falta de respeto a las demandas alimentarias del niño y el uso de respuestas erráticas o imprevisibles respecto a su alimentación, impiden que aprenda a alimentarse creando un problema. Corregirlo, puede resultar difícil para todos, ya que implica desaprender y reaprender una nueva conducta más estable.

Esta anorexia es selectiva o de escenario: se presenta solo ante determinadas personas o situaciones. El niño rechaza comer algún alimento, o bien con alguna persona (a mí no me come, pero en la escuela sí). Otra forma de negarse es enlentecer provocativamente la toma. Fuera de las tomas su conducta es normal. A veces, tras un episodio de anorexia secundaria (p. ej., en caso de resfriado o diarrea) le han presionado a comer y luego la familia no ha sabido superar el antagonismo y el consiguiente rechazo defensivo.

 

Una mayor presión parental conducirá a un mayor rechazo. Una falta de coordinación educativa entre los padres facilita la eclosión y mantenimiento de respuestas retadoras. Las respuestas retadoras indicadas en la tabla I son las más frecuentes, y no se asocian a ningún tipo de patología.

 

 

Es clásica la descripción del genial pediatra británico Ronald Illingworth de las respuestas erróneas en alimentación infantil, que sintetizamos en la tabla II.

 

 

Se ha comprobado que hasta los 12 meses los lactantes suelen tener una dieta adecuada, posiblemente por el estricto control pediátrico. Pero los mayores de 1 año de edad suelen iniciar un excesivo aporte calórico. Ello debería obligar a replantearse los métodos educativos ante el entorno epidémico de obesidad. Posiblemente, pediatras y enfermeras también ejercemos los modelos de control de Baumrind. Los autoritarios y los permisivos son inefectivos a medio plazo. Solo los respetuosos y responsables mejoran las habilidades parentales.

Tratamiento

El etiquetado materno (mi-hijo-no-me-come) revela una noción de fracaso personal, opuesta a la del niño-triunfador-inapetente. Esta antagonización madre-niño puede inducir una dinámica de ansiedad-depresión y el mantenimiento de un forcejeo entre ambos. El cuidador debe comprender este juego de antagonismos para poder recuperar su función de referente-guía y llevar la iniciativa de la relación con el niño. Para conseguirlo puede ayudar la siguiente información incluso por escrito (Tabla III).

 

 

Una vez centrado y comprendido el problema de la anorexia reactiva, el objetivo es la reeducación alimentaria. Ateniéndose a un baño de realismo, los padres deberán reconocer lo excesivo de sus expectativas, y el pediatra podrá ayudarles a fijarse objetivos y organizar estrategias realistas para que la familia pueda, sin excesiva ansiedad, limitar su función alimentaria a dos aspectos:

1. La confección de la dieta y la preparación de la comida.

2. El marco educativonormativo de la alimentación (higiene, dieta, posición, horario, utillaje, etc.).

 

Pueden aceptarse ciertas preferencias, pero la dieta ofrecida debe ser variada, con un equilibrio de los principales grupos de alimentos.

El uso de placebos farmacológicos o alternativos (polivitamínicos, tónicos, estimulantes, pólenes, jaleas reales, etc.) dificulta el tratamiento al desviar la atención al niño, medicalizándolo. Suele dificultar la corrección de la actitud alimentaria parental. Mientras el pediatra no se autoengañe, hay que recordar que tampoco aquí valen las terapias o protocolos rígidos.

Una vez superado el enfrentamiento alimentario, es deseable que los padres aprendan a ejercer su dominio en otros ámbitos educativos, sin excesivos temores, ni autoafirmaciones, ni coerciones. Tras caer la ansiedad oroalimentaria, suelen caer otros muchos temores relacionados con el binomio aceptación- rechazo del hijo, consiguiéndose cierto “desarme relacional”, mejorando la tolerancia, la afectividad y el mutuo respeto al territorio de cada miembro de la familia. En mi propia experiencia profesional he vivido mejoras asombrosas.

Fallo de medro (failure to thrive)

El fallo de medro es un cajón de sastre que reúne aquellos casos de niños con dificultad para conservar sus márgenes genéticos de crecimiento y de desarrollo, apareciendo como frágiles, sin llegar a una malnutrición franca. La orientación diagnóstica suele resultar múltiple (biopsicosocial) y a menudo genera en el pediatra serias dudas sobre la agresividad requerida, tanto a nivel diagnóstico (posibles patologías subclínicas o larvadas), como terapéutico (dudas sobre hospitalización o seguimiento terapéutico).

El fallo de medro es un cajón de sastre que reúne aquellos niños con dificultad para conservar sus márgenes genéticos de crecimiento y de desarrollo, apareciendo como frágiles, sin llegar a una malnutrición franca. En el lenguaje coloquial, son los niños difíciles, en una familia frágil, o viceversa.

Fomon y Nelson, lo concretan en niños menores de 3 años con una curva de incremento de peso < 2s (durante un mínimo de 2 meses en menores de 6 meses, o de 3 meses en mayores de 6 meses) y sin afectación de la talla (relación peso/talla <p3).

Etiopatogenia

En estas situaciones de fragilidad biopsicosocial suelen confluir problemas o disfunciones del niño y del entorno. En un marco de crisis económica grave y duradera, son frecuentes. Afectan más a familias con nivel socio-económico bajo o en situaciones de estrés transitorio intenso, en las que la capacidad de contención afectiva del hijo resulta disminuida: situaciones de desempleo, abandono paterno, alcohol-drogas, violencia doméstica y migraciones traumáticas.

Son ejemplos representativos:

• Niños con retraso psicomotor y dificultades de alimentación, en una familia estresada o inmadura con respuestas alimentarias inadecuadas (autoritaria o permisiva).

• Niños frágiles-irritables con crecimiento en límites inferiores y sometidos a maltrato-deprivación.

• Niños con exposición fetal a drogas, en familia con patología mental y sin apoyos sociales.

• Dificultades en la aceptación de alimentación complementaria y con respuesta alimentaria inadecuada.

• Una anorexia conductual añadida a anorexia por fármacos y en edades de alta incidencia de procesos febriles.

• Infecciones múltiples u hospitalizaciones que han roto los hábitos alimentarios del niño y la estabilidad en la respuesta familiar, con anorexia conductual muy acentuada.

• Primogénito de madre adolescente sola, que al apoyarse en abuelos y canguros múltiples, recibe unas dietas y respuestas alimentarias erráticas.

Diagnóstico

Requiere primero una anamnesis completa: grupo familiar, embarazo, parto, sobretodo técnica de alimentación, con encuesta de 24 horas de los últimos 3 días, sueño, crecimiento y desarrollo psicomotor.

La exploración debe descartar posibles dismorfias, evaluar el estado nutricional, percentil de peso y talla de ambos padres y la actitud del niño y acompañantes frente al equipo pediátrico.

La orientación diagnóstica suele resultar múltiple (biopsicosocial) y, a menudo, genera en el pediatra serias dudas sobre la agresividad requerida, tanto a nivel diagnóstico (posibles patologías subclínicas o larvadas), como terapéutico (dudas sobre hospitalización o seguimiento terapéutico).

Un enlentecimiento ponderal es lo más común, y si no hay claros indicios de malabsorción o exceso de pérdidas, deberá realizarse un tercer grado sobre relación alimentaria, dieta y medicaciones (prescritas o auto recetadas).

Si tras anamnesis y exploración quedan dudas, cosa frecuente, deberá valorarse la realización de pruebas complementarias, que pueden incluir:

• Hemograma, ferritina, ionograma, Ca-P-FAlcalinas y TSH/T4.

• Glucemia, proteinograma, transaminasas y creatinina.

• Anticuerpos antitransglutaminasa, hepatitis B y C.

• Urocultivo y parásitos en heces.

• PPD y test del sudor.

Diagnóstico diferencial

Pueden distinguirse 3 tipos de fallos de medro:

1. Fallo de medro de origen no orgánico (85-90% de los casos):

• Trastorno alimentario post-traumático: atragantamientos, traumatismos orofaríngeos, ligados a técnicas diagnósticas o terapéuticas (sondaje, nutrición enteral, etc.).

2. Falso Fallo de Medro:

• Talla baja familiar: padres de talla límite/baja, temerosos de que su hijo quede bajito como ellos, por lo que le fuerzan a comer.

• Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo.

• Prematuros o niños con crecimiento intrauterino retardado (CIR).

• Nivelación de niños nacidos con pesos superiores a su potencial genético y que alcanzan su percentil en los 2 primeros años.

3. Fallo de medro de origen orgánico:

• Aportes reducidos o consumo inadecuado de calorías.

• Absorción inadecuada o dificultad en la utilización de nutrientes.

• Requerimientos aumentados o pérdidas excesivas.

 

En los casos que los pediatras de Atención Primaria derivan a las Unidades de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, se encuentra base orgánica en más del 80% de casos, en su mayoría procesos digestivos: el reflujo gastroesofágico es el problema más frecuente.

Tratamiento

Además de la corrección de la patología orgánica observada, debe conseguirse una alimentación efectiva. Se basa en tres pilares: asesoramiento nutricional, eventual modificación del comportamiento alimentario y asistencia psicosocial.

1. Dieta (opuesta a la de un obeso): aumentar la densidad energética a base de cereales, fritos y rebozados, huevo, postres apetitosos, con chocolate o nata. En estos casos, sí se aconseja excluir los alimentos que ha rechazado con frecuencia. Los suplementos proteico-calóricos pueden probarse, pero suelen ser rechazados por los niños pequeños.

2. Conducta alimentaria: suspender en lo posible fármacos que pudieran afectar el apetito. Si existe una marcada anorexia usar el alimento preferido como base para ir luego incorporando otras comidas, facilitar que coma con los familiares, sin forcejeos ni elementos distractores (p. ej.: TV o gadgets).

3. Apoyo psicosocial: si el ambiente familiar es tenso buscar momentos de alimentación plácida en guardería o escuela, y otros apoyos extraescolares.

 

Las indicaciones de hospitalización se restringen a la imposibilidad de un correcto manejo ambulatorio por malnutrición o patología familiar grave (abuso-maltrato, psicosis, drogadicción materna y deficiencia mental).

Pronóstico

El crecimiento somático se normalizará en el 75% de casos. Pero los niños que presentan fallo de medro en el primer año de vida (sobre todo, antes de los 6 meses) tienen un alto riesgo de trastornos conductuales o psicológicos a largo plazo: entre el 14 y el 60% presentan dificultades de aprendizaje, retraso verbal o necesidad de psicoterapia. Muchos de ellos desarrollarán en la adolescencia trastornos de conducta alimentaria.

Trastornos de la conducta alimentaria

Hay que distinguir, las anorexias secundarias (a causas orgánicas, psíquicas o por fármacos), de la anorexia nerviosa. Y esta de la bulimia, 10 veces más frecuente, aunque menos mediática.

Anorexia secundaria a afectación orgánica o psíquica

Evoluciona paralelamente a la enfermedad causal (desde los pródromos hasta su convalecencia) y las causas más frecuentes son:

Orgánicas

• Infecciones o infestaciones (resfriados, gastroenteritis, infecciones del tracto urinario y giardiasis).

• Ferropenias.

• Afecciones digestivas (intolerancias, celiaquía y enfermedad inflamatoria intestinal).

• Otras patologías menos frecuentes a recordar:

- Hipotiroidismo.

- Diabetes insípida.

- Artritis reumatoide juvenil.

- Fiebre reumática.

Psíquicas

• Cualquier patología mental puede asociarse a anorexia o hiperfagia.

Por fármacos

Entre los medicamentos que pueden facilitar la aparición de anorexia, los más usados en la infancia son:

• Antihistamínicos (muy usados en resfriados y patología ORL, a pesar de su escasa evidencia terapéutica).

• Codeína, dextrometorfan, dimemorfan: son opiáceos de venta libre, se abusa de ellos como antitusivos.

• Efedrina y pseudoefedrina (usados como vasocostrictores nasales, a menudo con cierta ligereza).

• Metilfenidato: es el fármaco de primera elección en casos de TDAH, y su efecto anorexígeno es intenso.

• Claritromicina: altera el sentido del gusto.

• Sobredosificación de vitaminas A y D.

• Otros fármacos con posible efecto anorexígeno son: teofilinas, digitálicos, antimetabolitos y difenilhidantoína.

Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes

Bulimia nerviosa

En España es, tras el asma y la obesidad, la tercera enfermedad más prevalente en la adolescencia: afecta hasta un 2% de chicas adolescentes. En varones se da una décima parte que en mujeres.

La citamos por ser un problema alimentario prevalente, pero ni afecta a niños (solo a adolescentes) ni es por comer insuficiente. A modo de recuerdo sirva la descripción del DSM-V (Tabla IV).

 

 

Anorexia nerviosa

Esta enfermedad afecta al 1 y el 2%o de nuestras adolescentes, pero entre los 15 y 16 años hasta un 50% creen que su peso es elevado y desean reducirlo mediante dietas. En adolescentes varones, su incidencia es 10 veces menor.

La citamos por ser el trastorno de alimentación más divulgado, pero no afecta a niños sino solo a preadolescentes o adolescentes, y merece una exposición específica in extenso.

En la anorexia mental, prevalece la distorsión de la imagen corporal y el temor a la obesidad, que llevan a la paciente a una pérdida de peso con malnutrición progresiva y mantenida. Constituyen signos de sospecha los referidos en la tabla V.

 

 

En su etiología, cabe destacar la mayor incidencia asociada al genotipo 1438 A/A del gen 5-HT 2 y su mayor incidencia ante antecedentes familiares. Los mensajes sociales para promocionar la delgadez se consideran predisponentes. La definición de DSM-V se resume en la tabla VI.

 

 

Prevención de la anorexia nerviosa:

• Vigilar de forma especial a la población de riesgo (atletas, bailarinas, modelos, o con antecedentes familiares): no existen actividades preventivas estandarizadas.

• En los controles pediátricos sistemáticos, debe promoverse que se coma en familia y en un ambiente plácido que facilite la comunicación (comer con TV u otros distractores dificulta la comunicación familiar).

• Evitar dietas por motivos estéticos, y sin control por un profesional.

• Consultar ante actitudes raras con la comida, cambios de carácter, automedicaciones u oscilaciones de peso inexplicables, o sospecha de ocultación de vómitos.

Trastornos nutricionales

La malnutrición es toda alteración del crecimiento por déficit de nutrición celular: por falta de ingesta, por malabsorción o por excesos de consumo. En estos casos, contrasta una evidente afectación del peso, con una nula o mínima afectación del apetito o de la conducta alimentaria.

El pediatra ante la alimentación infantil

El sentido clínico y la accesibilidad familiar del pediatra le hacen ser una pieza clave en el manejo de los temores alimentarios en un mundo trufado de información, pero sin referentes fiables. Como decía Baumrind, nuestro modo de control parental debe intentar ser el óptimo, lejos de una simple aplicación fría y rígida de cualquier protocolo clínico. Los procesos íntimos, y la oralidad es uno de ellos, no responden a burocracias.

Promoción de una alimentación autónoma

El Pediatra a menudo objetaliza el cuerpo, mide, calcula… resultados; pero, a veces, olvida el calor de los procesos de aprendizaje, siempre lúdico-funcionales, propios de la vinculación matemo-filial y, muy en especial, los asociados a su rol nutridor-protector. Para conseguir una mejor actitud alimentaria sería deseable que el pediatra se sintiera identificado con las ideas expresadas en la tabla VII.

 

 

Los trastornos de alimentación resultan correosos una vez establecidos, por lo que es importante la guía anticipatoria para su prevención primaria. La información realista de las necesidades nutricionales y conductas alimentarias del niño a cada edad ayudan a preverlas y manejarlas, siendo aceptadas con menor ansiedad, tan solo la ineludible ansiedad basal de ser madre.

Si se inicia la lactancia materna por autodemanda, la ausencia del control de ingesta en cada tetada propicia el aprendizaje del autocontrol por parte del niño (volumen, saciedad, intervalo y hambre), y de la madre (actitud tolerante, flexible y balanceada).

Podemos informar y desdramatizar, las reacciones previsibles de rechazo o conflictividad que puedan ir surgiendo en la fase de introducción del beikost (neofobias, oposicionismo y anorexia del destete), así como mostrarle al niño nuevos alimentos para que los vea y vaya probando en la medida que su curiosidad lo demande.

Debemos fomentar que el niño experimente con la comida de forma repetitiva, lúdica, sin prisas ni acosos. Los padres centrarán su interés en el largo plazo, intentando que sus hijos vayan desarrollando libremente su capacidad de autocontrol, a partir de la oferta dietética sana y variada que se le ofrece, sin preocuparse por los sucesivos rechazos transitorios que irán surgiendo.

Un aprendizaje alimentario correcto solo exige una oferta alimentaria diversificada y equilibrada, y la transmisión del placer por los alimentos (mediante la manipulación, el juego y la ingesta). El niño suele disfrutar si tiene algo en las manos (cucharilla, pan, queso…) y puede manipularlos mientras come.

Los alimentos deberán emplearse solo como tales, no como armas de premio o castigo. Sobornar con comida crea usualmente más problemas de los que resuelve. La coerción del premio a través de alimentos basura (si te portas bien, te daré una golosina) pueden condicionar un éxito alimentario a corto plazo, pero revela inseguridad en la propia capacidad educativa, exagera la preferencia por alimentos basura constituidos en chantaje fácil, y daña la capacidad de adaptación a un entorno dirigido por adultos. Incluso la restricción severa de los alimentos basura puede hacerlos atractivos y apetecibles en exceso, por prohibidos.

En la medida que su habilidad psicomotriz le permita ir comiendo solo (18 meses aproximadamente), es mejor que vaya ejercitando sus habilidades, aunque con ello coma menos, tarde más y se ensucie.

En la guía anticipatoria del preescolar, se informará de la reducción de necesidades nutritivas respecto al lactante, para evitar ansiedad en los padres. Pueden ayudar a su tranquilidad algunos consejos educativos para enmarcar las horas de comida. Por ejemplo, fijar un tiempo razonable y limitado para comer, ofrecer pequeñas porciones de cada plato, conversar también con el niño durante la comida, cuando el niño provoque rompiendo una norma, no responder ofendidos sino controlados y controladores, no dar postre si el niño no come su comida, ofrecer con cierta frecuencia (2-3 veces por semana) los alimentos que el niño aún rechaza para que pueda familiarizarse con ellos e ir probando y aceptando.

Actitud diagnóstica ante una anomalía alimentaria

La anamnesis debe informar sobre (Tabla VIII):

 

 

• Posibles síntomas asociados (fiebre, signos catarrales, digestivos o urinarios) indicativos de patologías específicas.

• El balance de ingesta de 24 horas.

• Variables básicas: lugar, tiempo y acompañante (si come mejor en la guardería o escuela que en su casa, si come lentamente, si come solo o acompañado, siempre con la misma persona).

• Vómitos y/o deposiciones inhabituales.

• Antecedentes familiares de problemas de alimentación.

• Medicaciones recibidas últimamente (antibióticos, antihistamínicos, vasoconstrictores, antitusivos, anticomiciales, metilfenidato o inmunosupresores).

 

La exploración recogerá:

• Curva pondoestatural (peso, longitud o talla y perímetro cefálico). En su caso peso y talla de los padres.

• Hábito constitucional del niño, es decir, asténico, pícnico o atlético.

• La distribución del panículo adiposo subcutáneo (en brazos-tronco, muslos y cara, puesto que en la malnutrición el panículo adiposo disminuye siguiendo este orden) y el tono muscular.

 

En caso de haber afectación ponderal persistente, su diagnóstico precisará un estudio analítico:

• Hemograma, ferritina, ionograma, Ca-P-FAlcalinas, TSH/T4.

• Glucemia, proteínograma, transaminasas, creatinina.

• Anticuerpos antitransglutaminasa, hepatitis B y C.

• Urocultivo y parásitos en heces.

• PPD y test del sudor.

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19. Trastornos mentales y del comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, (OMS, 8ª edición, 2009), consultada la versión 1.0 – 01/05/2010 en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (España).

20. Wasser H et al. Infants perceived as “fussy” are more likely to receive complimentary foods before 4 months. Paediatrics. 2010; 127: 229-37.

21. Webber L, Cooke L, Wardle J. Maternal perception of causes and consequences of sibling differences in eating behaviour. Eur J Clin Nutr. 2010; 64: 1316-22.

22. Wehrly SE et al. Controlling Parental Feeding Practices and Child Body Composition in Ethnically and Economically Diverse Preschool Children. Appetite. 2014; 73: 163-71.

Bibliografía recomendada

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

– *** Illingworth RS. Apetito. En: Illingworth RS. El niño normal (3ª edición). México, Manual Moderno; 1989: 313-25.

El capítulo “Apetito-Obesidad” describe de forma magistral, con estilo directo y fresco el comportamiento de niños con dificultades de alimentación y los múltiples errores de técnica alimentaria empleada por los padres para conseguir salirse con la suya. A pesar de su antigüedad, sus frescos continúan siendo un clásico y plenamente actuales.

– ** Lambruschini N, Leis R. Capítulo 8: Trastornos de la conducta alimentaria, en Tomo Nutrición, de Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Asociación Española de Pediatría, 2002.

En su objetivo de protocolos prácticos, resume sin perder exactitud las principales nociones de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

– **** Moreno Villares JM y cols. El desarrollo de los hábitos alimentarios en el lactante y el niño pequeño. Sentido y sensibilidad. Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 1, 2006.

El mejor trabajo de difusión teórica sobre el aprendizaje alimentario que se ha escrito en la pediatría de lengua hispana, los últimos 15 años. El placer de su lectura hace que te quedes con buen sabor de boca, pero hambriento.

– *** Pérez-García I, Alberola S, Cano A. Rechazo del alimento en el niño pequeño. An Pediatr Contin. 2010; 8: 10-6.

Destaca esta revisión didáctica por su orden, sencillez y claridad, y en la que los autores hablan con el conocimiento que da la experiencia y el estudio. De lectura recomendable.

– ** Rivas-Cambronero E. Anorexia infantil. La hipótesis etiológica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatr. 2005; 94: 19-28.

Aunque su lectura resulte farragosa para un lego en psiquiatría infantil, el esfuerzo de comprensión queda ampliamente premiado por la amplitud de miras que abre y la conciencia que despierta sobre nuestra estrechez de miras como pediatras.

– ** Vitoria I, Dalmau J. El niño que no come. Etiopatogenia y manejo. Pediatr Integral. 2003; 5: 331-9.

Merecen destacarse las excelentes revisiones de los problemas de alimentación en la infancia.

– *** Vitoria I, Dalmau J. El niño pequeño poco comedor. Aspectos prácticos. Revista Pediatría de Atención Primaria. Vol. VIII, Suplemento 1, 2006.

La colaboración de estos dos grandes pediatras españoles, expertos en alimentación y nutrición, ha dado a luz estos dos buenos trabajos de síntesis y con interés práctico. Realmente interesantes.

Caso clínico

Niño de 20 meses, hijo de madre adolescente sola, que trabaja en casa mediante Internet, consta antecedente de tabaquismo materno durante el embarazo, peso de nacimiento a término 2.930 g, lactancia mixta desde el inicio, con ciertas dificultades para la succión y cólicos del lactante. Desde que va a la guardería, hace 6 meses, ha presentado 4 episodios de resfriados febriles, una gastroenteritis aguda moderada y una otitis media aguda. La madre ha perdido mucho tiempo en darle de comer y ahora, además, cada comida es una pequeña tragedia. Se niega a comer y quiere solo un biberón, al que la madre añade cereales para que le alargue más. Lo que más le duele es que en la guardería insisten que allí come bien e incluso repite. No quiere acabar mal de los nervios y por eso lo trae a consulta. La exploración revela un lactante normal con peso: p25 y talla: p50, de evolución estable desde el nacimiento. Orientación diagnóstica: dada la curva normal de crecimiento de entrada, se orienta a una anorexia reactiva con tendencia a convertirse en comedor monótono en casa, donde la madre adopta una conducta permisiva, a pesar de su perplejidad. Se propone a la madre la explicación del mal aprendizaje y se le aconseja ofrecer la dieta variada, prevista por la madre en todas las tomas, sin variaciones por la exigencia del niño. Mantener un ayuno estricto en los intervalos entre tomas. A los 15 días, la madre nos telefonea para indicar que no acudirá al control previsto porque el niño, tras 48 horas de huelga de hambre, ya come de todo en casa y lo ve más activo y relajado. Diagnóstico: anorexia reactiva.