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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº1 – ENE-FEB 2021

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Retención urinaria aguda en Pediatría

B. Fernández Monteagudo*, M.C. Míguez Navarro**
El Rincón del Residente


Coordinadores:

M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:

B. Fernández Monteagudo*, M.C. Míguez Navarro**
*Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. **Médico Adjunto de Urgencias pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Presentamos el caso de un varón de 15 años cuyo motivo de consulta principal, la retención aguda de orina, es infrecuente en los centros de salud o las urgencias pediátricas. Planteamos el caso a los lectores, así como una serie de cuestiones que nos ayuden a resolver este reto diagnóstico.


Pediatr Integral 2021; XXV (1): 45.e1 – 45.e7


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Retención urinaria aguda en Pediatría

Varón de 15 años que acude a urgencias por: dolor abdominal en hipogastrio, sensación de llenado vesical y anuria de 24 horas de evolución. Desde hace cinco días presenta dolor urente cutáneo, irradiado desde el glúteo y zona posterior del muslo hasta la cara interna de miembro inferior izquierdo, así como aparición progresiva de lesiones cutáneas en región glútea. Describe dichas lesiones como microvesículas sobre base eritematosa, que posteriormente evolucionan a costra, con descamación final (Fig. 1).

Figura 1. Lesión glútea que presentaba el paciente. Se observa una placa eritematosa de aproximadamente 5 x 6 cm de diámetro, ligeramente sobreelevada y descamativa en los extremos. No se objetivan microvesículas.

No refiere alteración de la sensibilidad ni pérdida de fuerza.

Recibe de forma autopautada, tratamiento con aciclovir tópico ante sospecha de herpes y analgesia con ibuprofeno oral, con escasa mejoría. Niega ingesta de otros fármacos o tóxicos, así como haber sufrido traumatismo previo.

No presenta antecedentes personales de interés, con calendario vacunal actualizado y varicela superada en la primera infancia.

A la exploración física, destaca un abdomen levemente distendido con globo vesical a la palpación. Además, en la piel de la región glútea izquierda, se objetiva una placa eritematosa con descamación en los bordes, sin microvesículas ni costras. La exploración neurológica completa, con evaluación de: pares craneales, fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos, no presenta alteraciones. El resto de exploración por aparatos es normal.

1. A la vista de los hallazgos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

a. Neuritis herpética.

b. Cistitis herpética.

c. Mielitis herpética.

d. Intoxicación o consumo de fármacos.

e. Traumatismo.

Ver comentario pregunta 1

2. En relación al herpes zóster, ¿cuál es la respuesta correcta?

a. Es la reactivación del virus herpes simple tipo 2.

b. Tras la primoinfección, el virus se queda acantonado en las pequeñas terminaciones nerviosas de la piel.

c. Desde la vacunación de la varicela, han disminuido los casos de herpes zóster en la población pediátrica, así como en los mayores de 60 años.

d. Se ha objetivado una correlación positiva entre la intensidad del dolor y la presencia de disfunción urinaria.

e. La aparición de lesiones en la piel suele preceder al dolor urente.

Ver comentario pregunta 2

3. ¿Con respecto al diagnóstico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a. En general, el diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física.

b. En la analítica de sangre, es esperable encontrar PCR positiva a virus varicela zóster.

c. Por la localización de las lesiones en piel y la sintomatología de retención de orina que presenta el paciente, lo más probable es que las raíces medulares afectadas sean las tóraco-abdominales.

d. La realización de cistoscopia no es necesaria en la mayoría de los pacientes.

e. El sedimento de orina podría estar alterado en estos pacientes.

Ver comentario pregunta 3

4. Respecto al tratamiento de esta entidad, ¿qué afirmación es correcta?

a. Lo más importante es iniciar el tratamiento sistémico antiviral, pues se conoce que acorta la duración de la disfunción urinaria.

b. Lo más importante es realizar sondajes vesicales intermitentes o fijos, y el tratamiento del dolor. El tratamiento antiviral sistémico se encuentra dentro de la práctica clínica habitual.

c. Es frecuente que estos pacientes necesiten medicación o intervención urológica para recuperar una función urológica normal.

d. En general, la analgesia pautada cada 12 horas es suficiente para tratar el dolor.

e. Tras el diagnóstico en urgencias, sería adecuado citar a este paciente en unos meses en consultas externas, pues no necesita mayor seguimiento ni intervención por nuestra parte.

Ver comentario pregunta 4

Comentario pregunta 1

Se trata de una cistitis herpética, forma más frecuente de afectación urinaria por herpes zóster(1). Se produce por invasión y daño directo del virus sobre la pared vesical y uretral, objetivándose además las lesiones típicas de herpes a lo largo del dermatoma sacro afectado. Al igual que ocurre en este paciente, es característica la sensación de llenado vesical conservada, la disuria y la retención aguda de orina, con el resto de la exploración neurológica normal.

En el caso de la neuritis y de la mielitis herpética, a la retención urinaria se añaden otros hallazgos característicos, como es la alteración en la sensación de llenado vesical en el primer caso y la presencia de parestesias y debilidad en miembros inferiores en el segundo. Respecto a los tóxicos y los traumatismos, el paciente negó dichos desencadenantes.

Comentario pregunta 2

El herpes zóster es la reactivación del virus varicela zóster, que tras la primoinfección, queda acantonado en los ganglios raquídeos. Es típico que aparezca dolor urente en la región afectada, previo a la aparición de las lesiones cutáneas, siendo característica una correlación positiva entre la intensidad del dolor y la presencia de disfunción urinaria(4). Desde la vacunación de la varicela, han disminuido los casos de herpes zóster en la población pediátrica(2), pero han aumentado en los mayores de 60 años, por causas no bien esclarecidas(3), siguiendo una tendencia secular positiva que ya se había registrado antes de implantarse la vacuna.

Comentario pregunta 3

El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico, objetivando las lesiones cutáneas típicas sobre los dermatomas afectos, que en este caso (paciente con dolor urente y lesiones cutáneas en glúteo), corresponderán a las raíces sacras. Entre las pruebas complementarias que se pueden realizar para completar el estudio, se encuentra una analítica de sangre, donde sería esperable encontrar PCR positiva a virus varicela zóster. Además, según la literatura, el sedimento de orina puede verse alterado, encontrándose leutocituria y hematuria(1). Otras pruebas complementarias como la cistoscopia, en general no son necesarias, pues el diagnóstico es clínico(1). Además, esta podría ser normal si se realiza precozmente(6).

Comentario pregunta 4

La realización de sondajes intermitentes (en ocasiones, realizados por el propio paciente o sus familiares si se les enseña) junto con tratamiento analgésico y antiviral, es el manejo de elección(1). El tratamiento analgésico debe de ser prioritario y su intervalo de administración se deberá individualizar. Lo habitual es que se precise analgesia en intervalos cortos de tiempo (habitualmente, cada 4-6 horas), ya que el dolor puede llegar a ser importante en estos pacientes(4). El tratamiento con aciclovir o valaciclovir podría disminuir: la duración del rash, la severidad del dolor y la neuralgia postherpética; sin embargo, se desconoce si acorta el tiempo de evolución de la disfunción urinaria en los pacientes afectos(5). Esta entidad, en general, tiene buen pronóstico y los pacientes recuperan de forma completa la función urológica en un tiempo variable, desde días a semanas(6).

Evolución

Dada la presencia de lesiones en piel sugestivas de herpes zóster y la disfunción urológica, la sospecha clínica en este paciente fue de cistitis herpética. Como pruebas complementarias, se realizó una analítica de sangre con PCR para virus varicela zóster, la cual fue positiva y una analítica de orina con tira reactiva normal y con urocultivo estéril a las 48 horas de incubación.

Respecto al tratamiento, se administró analgesia intravenosa y se realizó evacuación de orina mediante sondaje vesical, con posterior alta a domicilio con analgesia oral pautada y tratamiento con valaciclovir oral durante 7 días.

Se realizó control clínico en el mismo servicio de urgencias a las 24 horas, presentando buen control de dolor. El paciente requirió sondajes uretrales intermitentes durante las siguientes 48 horas, con recuperación completa de la función urinaria posterior.

Discusión

La retención aguda de orina es un motivo de consulta poco frecuente en las urgencias pediátricas, además su etiología puede diferir en gran medida con respecto a la población adulta(7,8).

Ante un paciente que consulte por este motivo, hay que tener en cuenta múltiples causas, como ingesta de fármacos, entre los que se encuentran: antidepresivos, relajantes musculares, opioides o agentes hormonales, entre otros; traumatismos pélvicos o genitales, que en un contexto de disrupción mecánica, podrían ocasionar retención urinaria; causas obstructivas de la vía urinaria, como el hematocolpos y los cálculos(8); y causas infecciosas como el herpes zóster. Por este motivo, será de gran importancia realizar una anamnesis y exploración física adecuadas, y una búsqueda sistemática de lesiones cutáneas típicas.

Así, existen tres cuadros clínicos de disfunción urinaria herpética. La cistitis, que es la forma más frecuente de afectación, se presenta con: disuria, sensación de llenado vesical conservada y exploración neurológica normal. La neuritis, con disminución o ausencia de sensación de llenado vesical y la mielitis, con parestesias y debilidad de miembros inferiores(1).

El diagnóstico de la cistitis herpética es eminentemente clínico. Dentro de las pruebas complementarias que se pueden realizar, se encuentra la PCR en sangre para virus varicela zóster y una analítica de orina que suele ser estéril a las 48 horas, pudiendo presentar sedimento alterado con hematuria y leucocituria. La cistoscopia, en general, no es necesaria. Si se realizara, es esperable encontrar la pared vesical edematosa y con microvesículas(1), aunque esta podría ser normal si se realiza precozmente(6).

El tratamiento se basa en: analgesia pautada, bien oral o intravenosa, pues se ha relacionado la intensidad del dolor con la presencia de disfunción urinaria(4); en sondajes vesicales intermitentes hasta recuperar la función urinaria; y en el tratamiento antiviral con aciclovir o valaciclovir. Según la práctica habitual, este se debe iniciar de forma precoz, dado que podría disminuir: duración del rash, severidad del dolor y neuralgia postherpética(1,5). Con respecto a la disfunción urinaria, se desconoce si el tratamiento antiviral acorta el tiempo de evolución de la misma(5). El pronóstico en general es bueno, con recuperación total tras varios días o semanas(6).

Palabras clave

Retención urinaria; Herpes zóster; Infección por el virus de la varicela-zóster. / Urinary retention; Herpes zoster; Varicella zoster virus infection.

Bibliografía

1. Chen PH, Hsueh HF, Hong CZ. Herpes Zoster-Associated Voiding Dysfunction: A Restrospective Study and Literature Review. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83: 1624-28.

2. Weinmann S, Naleway AL, Koppolu P, Baxter R, Belongia EA, Hambidge SJ, et al. Incidence of Herpes Zoster Among Children: 2003-2004. Pediatrics. 2019; 144: e20182917.

3. Kawai K, Yawn BP, Wollan P, Harpaz R. Increasing Incidence of Herpes Zoster Over a 60-Year Period From a Population-based Study. Clin Infect Dis. 2016; 63: 221-26.

4. Fujii M, Takahashi I, Honma M, Ishida-Yamamoto A. Close correlation of herpes zoster-induced voiding dysfunction with severity of zoster-related pain: A single faculty retrospective study. Jour Derm. 2015; 42: 1091-93.

5. Ben A, Martyn H. Herpes zoster-induced acute urinary retention. Em Med Aus. 2013; 25: 279-81.

6. Acheson J, Mudd D. Acute urinary retention attributable to sacral herpes zoster. Emerg Med J. 2004; 21: 752-75.

7. Gatti JM, Pérez-Brayfield M, Kirsch A, Smith E, Massad H, Broecker B. Acute urinary retention in children. J Urol. 2001; 165: 918-21.

8. Pareja F, Campayo F, Silvestre R, Olmos JM. Retención aguda de orina en una adolescente. Pediatr Integr. 2019; 23: 263.e1-e7.

 

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