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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº7 – OCT-NOV 2019

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Manchas, ¿solo cuestión de piel?

A. González De la Rosa*, R. Aguado Antón*, M.T. Leonardo Cabello, M.J. Caldeiro Diaz**
El Rincón del Residente


Coordinadores:

I. Noriega Echevarría*, E. Pérez Costa**, D. Rodríguez Álvarez**, M. García Boyano**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Autores:

A. González De la Rosa*, R. Aguado Antón*, M.T. Leonardo Cabello, M.J. Caldeiro Diaz**
*Médico Residente de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. **Médico adjunto de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Varón de 11 años, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias por presentar máculas violáceas pruriginosas de una semana de evolución. Refiere estar afebril, sin otra sintomatología asociada. Se comenta la aproximación diagnóstica y el manejo terapéutico.


Pediatr Integral 2019; XXIII (7): 367.e1 – 367.e4


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Manchas, ¿solo cuestión de piel?

Caso clínico

Varón de 11 años, sin antecedentes personales de interés y calendario vacunal al día, que acude a Urgencias por aparición de máculas cutáneas pruriginosas de coloración violácea, de una semana de evolución. Refiere inicio de dichas lesiones en región nucal, con progresión hacia región dorsal y finalmente genital, en los últimos días. Ha permanecido en todo momento afebril, sin otra sintomatología asociada.

En la exploración inicial, presenta constantes en rango normal y destacan máculas redondeadas violáceas desde región cervical hasta lumbar (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Máculas motivo de consulta.

Figura 2. Detalle máculas.

Asocia alguna lesión por rascado, sin signos de sobreinfección. No presenta lesiones a otros niveles, siendo el resto de la exploración física anodina. El resto de convivientes no presentan síntomas similares.

Tras la primera valoración, impresiona de infección cutánea por hongos, por lo que se pauta tratamiento con antihistamínico oral y antifúngico tópico, y es dado de alta.

Vuelve a Urgencias una semana después por persistencia de sintomatología, pese a haber realizado adecuadamente el tratamiento pautado.

1. ¿Qué otro hallazgo cabría esperar en la exploración física?

a. Lesiones ulceradas en glande.

b. Parásitos en pubis y/o en pestañas.

c. Adenopatías múltiples.

d. Inflamación articular.

e. Focalidad neurológica.

Ante un paciente que presenta máculas violáceas pruriginosas (como las que se muestran en las figuras 1 y 2), debemos buscar en la exploración la presencia de ectoparásitos (piojos), en el vello circundante. Los piojos de la especie Phthirus pubis (piojos del pubis), son los que producen de forma más característica esta pigmentación gris/azulada de la piel, conocida como manchas o máculas cerúleas.

La pediculosis de las pestañas produce como síntoma principal una blefaritis pruriginosa asociada con una conjuntivitis folicular y con frecuencia, acompañada también de una linfadenopatía preauricular. La phthiriasis palpebral por P. humanus capitis es infrecuente y, en la mayoría de las ocasiones, se produce por Phthirus pubis, aunque existen casos descritos de paso de P. humanus capitis a las cejas y a las pestañas en niños con una gran parasitación de la cabeza.

Dado que la piel puede ser el lugar de presentación de muchas enfermedades, es importante ante cualquier afectación cutánea, realizar una exploración completa. El resto de opciones de nuestra pregunta (úlceras genitales, adenopatías múltiples, inflamación articular y focalidad neurológica), pueden aparecen asociadas a alteraciones cutáneas en otras patologías de la edad pediátrica y será importante explorarlas. No obstante, la imagen es característica, como hemos comentado, en la pediculosis del pubis.

2. ¿Qué prueba complementaria solicitarías en este momento?

a. Analítica sanguínea con hemograma y reactantes de fase aguda.

b. TAC cerebral.

c. Biopsia de piel.

d. Recogería muestra del ectoparásito y solicitaría su identificación.

e. No realizaría ninguna prueba complementaria.

Una vez hemos visualizado el ectoparásito, se debe tomar una muestra de este y enviarla a Microbiología para la identificación de la especie (Phthirius pubis). El resto de opciones no son válidas, ya que no es necesario en las pediculosis realizar estudios analíticos ni biopsias de la piel afecta. Igualmente, el TAC no tendría cabida ante el diagnóstico de pediculosis.

3. ¿Qué tratamiento sería el indicado en este caso?

a. Antibiótico oral.

b. Antifúngico tópico.

c. Antiparasitario tópico.

d. Corticoide oral.

e. Continuaría tratamiento sintomático pautado.

El tratamiento de la pediculosis pubis se realiza con permetrina al 1% o 1,5% (antiparasitario tópico) en champú y loción. Dado que es un parásito, los antibióticos y los antifúngicos no tienen ningún efecto sobre este. Tampoco está indicada la administración de corticoides.

4. ¿Qué dato consideras importante a descartar?

a. Uso compartido de toallas u otros artículos de higiene íntima.

b. Abuso sexual.

c. Relaciones sexuales de riesgo.

d. Hacinamiento.

e. Todas son ciertas.

Ante un caso de pediculosis por P. pubis en niños, dado que la vía de transmisión es fundamentalmente el contacto sexual, es necesario descartar una situación de abuso sexual. Igualmente, ya que algunos de nuestros pacientes adolescentes han iniciado relaciones sexuales, debemos preguntar sobre la práctica de estas. Asimismo, es importante descartar otros convivientes afectos, puesto que otro de los mecanismos de transmisión es a través del uso compartido de artículos de higiene (toallas, esponjas...). Situaciones de hacinamiento también podrían dar lugar a esta infestación.

Discusión

La pediculosis es una dermatosis parasitaria muy frecuente en Pediatría. Son comunes los brotes epidémicos, sobre todo en niños en edad escolar. Existen tres especies de ectoparásitos que afectan exclusivamente a humanos: Pediculus capitis, en la cabeza; Pediculus corporis en el cuerpo; o Phthirius pubis en zona genital, comúnmente conocido como ladillas”. Ninguno de estos parásitos tiene capacidad de saltar o volar, por lo que se transmiten por contacto directo.

En nuestro caso concreto, el parásito identificado fue Phthirius pubis. Es la variedad más pequeña de las tres, mide de 0,5-2 mm, siendo las hembras de mayor tamaño. Es plano, con tres pares de patas cortas y finas, con garras desarrolladas para anclarse al vello. Se considera una infección de transmisión sexual, dado el mecanismo de contagio y la zona a la que afecta. De forma menos frecuente, puede transmitirse en situaciones de hacinamiento, mediante ropa o útiles de aseo personal. En personas con mucho vello, puede extenderse por espalda y extremidades. En niños, al tener menos vello, suele localizarse en cejas, pestañas y cuero cabelludo.

Habitualmente, la sintomatología consiste en prurito intenso, debido a la saliva que inyecta el parásito en la piel de las personas y/o anticoagulante inyectado por el mismo. Debido a esto, se produce un intenso rascado, que puede dar lugar a dermatitis y a una sobreinfección bacteriana de la piel. De forma menos frecuente, como es nuestro caso, pueden objetivarse máculas cuyo color varía entre marronáceo y violáceo, denominadas máculas cerúleas. Estas son producto de la conversión enzimática de bilirrubina a biliverdina. P. pubis es, con diferencia, el agente causal más frecuente. También, se ha reportado algún caso en la literatura asociado a P. capitis, aunque es mucho más raro, y ningún caso ha sido descrito asociado a P. corporis.

El diagnóstico definitivo se establece mediante la visualización directa del parásito e identificación microbiológica del mismo.

La permetrina al 1% o 1,5% se considera el tratamiento de elección, puede utilizarse desde los dos meses de edad. Se pautará preferiblemente en forma de loción o crema. Se aplica durante 10-30 minutos, dos veces separadas por 7-10 días. Se valorará, asimismo, el tratamiento sintomático con antihistamínicos si existe un picor intenso, corticoides tópicos si hay eccematización o antibióticos si existe sobreinfección. Además, se indicarán medidas higiénicas como el uso individual de toallas o peines.

Resulta muy importante identificar la especie, pues la presencia de P. pubis puede revelar un abuso sexual, aunque también puede producirse el contagio de forma indirecta por toallas o ropa de cama, cuando hay familiares o convivientes infestados.

Palabras clave

Pigmentación de la piel; Pediculosis; Prurito; Abuso sexual; Skin pigmentation; Pediculosis; Pruritus; Sex abuse.

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