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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
I. Noriega Echevarría*, E. Pérez Costa**, D. Rodríguez Álvarez**, M. García Boyano**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Autores:
N. Camarena Pavón*, L. Antúnez Segura**, D. Ruano Domínguez***, C. Nova***
*MIR de Pediatría, Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres), **MIR de Pediatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares), ***Adjunto de Oncología, Hospital Universitario Niño Jesús (Madrid)
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Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbi-mortalidad en el niño oncológico. La inmunodepresión derivada tanto de su enfermedad, como de la terapia antineoplásica, lo hacen susceptible a padecer infecciones severas. Es importante determinar el riesgo de infección fúngica invasiva, para llevar a cabo adecuadas medidas profilácticas y/o terapéuticas. |
Pediatr Integral 2019; XXIII (7): 367.e1 – 367.e4
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Hemoptisis en paciente oncológico
Caso clínico
Niño de 9 años diagnosticado de linfoma de Burkitt con afectación del sistema nervioso central, que ingresa en planta de Oncología, procedente de consultas externas por neutropenia afebril.
Historia oncológica: el paciente está siendo tratado según protocolo inter-Ritu-HNL rama C3 (alto riesgo). Hasta el momento, ha recibido tres ciclos de quimioterapia intensiva consistentes en combinaciones de: prednisona, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato y adriamicina, además de quimioterapia intratecal e inmunoterapia con Rituximab (anti-CD20).
Entre el segundo y tercer ciclo se realiza una reevaluación, para comprobar la respuesta al tratamiento, que incluye estudio de médula ósea, TAC y ecografía, con resultados favorables, que confirman una remisión completa de la enfermedad. Posteriormente, recibe dos ciclos consistentes en: Ara-C, Etopósido, Metotrexato, quimioterapia intratecal y Rituximab, según protocolo.
Ingresa por neutropenia afebril en el día +10 del último ciclo de quimioterapia. El hemograma al ingreso refleja: 40 leucocitos/mm3, 6.7 g/dL de hemoglobina y 12.000 plaquetas/mm3. El paciente únicamente refiere dolor anal con las defecaciones. Se encuentra con buen estado general. En la exploración física, no se aprecian hallazgos significativos.
Evolución
Al ingreso se extraen hemocultivos de todas las luces de catéter, se transfunden hematíes y plaquetas y se inicia antibioterapia empírica con cefepime y aislamiento respiratorio. En el día +17 de ciclo, el control analítico refleja un aumento de PCR hasta 1,08 mg/dL (previamente había sido negativa en todos los controles). Por lo demás, el paciente continuaba afebril, asintomático y con buen estado general. Se añade fluconazol al tratamiento.
El día +23 comienza con hemoptisis leve en contexto de accesos de tos. Mantiene saturaciones normales. En la exploración, no se observan signos de dificultad respiratoria y la auscultación cardiopulmonar es normal.
Se solicitan las siguientes pruebas complementarias:
• TC tórax (Fig. 1): consolidación en lóbulo superior derecho con signos de cavitación sugestivos de aspergilosis invasiva.
Figura 1. TC tórax: Se visualizan dos cortes transversales y uno coronal en los que se aprecia consolidación en LSD, que asocia opacidades en vidrio deslustrado (signo del halo), sin signos de cavitación. Compatible con infección fúngica.
• Rx tórax (Fig. 2): consolidación en vértice pulmonar derecho.
• Lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia: negativo para galactomanano y cultivo de hongo.
Figura 2. Rx tórax: Consolidación en LSD.
1. Respecto a la neutropenia grave prolongada en el paciente oncológico:
a. Si el paciente está afebril solo es necesario observación, ya que la infección es poco frecuente.
b. Se podría valorar el ingreso para observación estricta de signos clínicos y analíticos de infección sin iniciar antibiótico.
c. Está indicada: antibioterapia de amplio espectro, aislamiento, observación de signos clínicos y analíticos de infección.
d. Siempre se deben cubrir anaerobios con antibióticos como meropenem y vancomicina.
e. Todas son falsas.
La neutropenia es una situación muy frecuente en Oncología pediátrica y suele ser de origen multifactorial. Cuando se presenta con fiebre, constituye una urgencia oncológica que, sin tratamiento, tiene una mortalidad del 80%. Sin embargo, la fiebre puede no estar presente en pacientes con neutropenia grave a pesar de estar iniciando un proceso infeccioso; por tanto, se debe iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro de manera precoz(1). Tanto cefepime, como meropenem o piperacilina tazobactam serían fármacos adecuados. Si no se sospecha infección por anaerobios, no se inicia de entrada piperacilina tazobactam o meropenem, quedando estos reservados para situaciones de empeoramiento clínico o aislamientos microbiológicos resistentes, con el objetivo de controlar las resistencias antimicrobianas. La vancomicina se asocia ante la sospecha de infección de catéter o cuando se aisla S. Aureus meticilin-resistente o S. pneumoniae penicilino-resistente, pero no está indicado iniciarlo de manera empírica.
2. ¿Cómo interpretaría los resultados de pruebas complementarias?
a. Se trata de una infección fúngica invasiva probada.
b. Se trata de una infección fúngica invasiva probable.
c. Se trata de una infección fúngica invasiva posible.
d. La ausencia de confirmación microbiológica descarta la infección fúngica.
e. Es probable que se trate de una progresión de su enfermedad, por lo que se debería reevaluar la respuesta al tratamiento.
Para establecer el diagnóstico de infección fúngica invasiva (IFI) se utilizan los criterios de la EORTC (European Organization for research and treatment of Cancer) y el MSG (Mycoses Study Group), según los cuales, la respuesta correcta seria la opción c. Una IFI posible se establece cuando existen factores de riesgo y evidencia clínica y radiológica de IFI, sin criterios micológicos positivos(2).
3. Sobre la profilaxis antifúngica en pacientes oncológicos, marque la respuesta correcta:
a. Debe utilizarse de rutina en todos los pacientes oncológicos.
b. El posaconazol es un fármaco poco eficaz en la profilaxis antifúngica.
c. Los pacientes con aplasia medular raramente requieren profilaxis antifúngica.
d. Está indicado el uso de tratamiento antifúngico profiláctico en pacientes de alto riesgo de infección fúngica; en el caso de que estos pacientes no toleren la ingesta oral, se pueden usar otros azoles IV.
e. En pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca está indicada profilaxis antifúngica con posaconazol.
La profilaxis primaria frente a Aspergillus no se lleva a cabo de rutina en todos los pacientes hematooncológicos, sino que se individualiza en función de los factores de riesgo, de manera que se reserva para pacientes con inmunosupresión profunda(2). El fármaco de elección es el posaconazol. A veces, es necesario recurrir a alternativas intravenosas como voriconazol(3). La profilaxis con posaconazol u otros azoles debe ser evitada en pacientes en tratamiento con alcaloides de la vinca, ya que al metabolizarse por la misma vía puede aumentar los niveles de estos y, por tanto, su toxicidad(2).
Discusión
Tras el resultado de TAC (Fig. 1), se inicia tratamiento con anfotericina B, previa a la realización de fibrobroncoscopia. Se contacta con el servicio de radiología intervencionista por si precisara embolización. Tras presentar el caso en sesión conjunta con servicio de radiología y cirugía, se decide actitud expectante y embolización, si presenta empeoramiento de hemoptisis.
Tras el inicio de anfotericina B, se produce mejoría de esputos hemoptoicos, así como mejoría progresiva de las pruebas radiológicas. El paciente permanece estable en todo momento, sin necesidad de soporte ventilatorio suplementario en toda la evolución. Tras alcanzar la recuperación hematológica y una vez completado el ciclo de 10 días de anfotericina B, se decide alta con el diagnóstico de neumonía de posible origen fúngico. Se pautó voriconazol oral como tratamiento antifúngico domiciliario.
Las infecciones fúngicas son una causa importante de morbimortalidad en el niño con cáncer. La neutropenia prolongada y grave es el principal factor de riesgo(2).
El diagnóstico de infección fúngica invasiva (IFI) es difícil, se basa en técnicas microbiológicas, radiológicas, así como en la existencia de un cuadro clínico compatible y de factores de riesgo predisponentes. El diagnóstico de confirmación se basa en el aislamiento e identificación del hongo responsable. Sin embargo, los cultivos tienen escaso rendimiento. Por lo tanto, un resultado negativo no descarta una aspergilosis invasiva(4).
Respecto a las pruebas de imagen, no existen hallazgos radiológicos específicos de IFI, sin embargo, el TAC de tórax puede reflejar signos muy sugestivos en un paciente con factores de riesgo, tales como: el “signo de halo” que rodea a una condensación o imágenes de cavitación(4). Existen técnicas microbiológicas alternativas al cultivo, basadas en la detección de componentes de la pared celular del Aspergillus. Uno de estos componentes es el galactomanano, que puede ser detectado en: suero, LBA (lavado broncoalveolar), biopsia o LCR. La exposición a algunos antibióticos, como piperacilina-tazobactam, la colonización por Bifidobacterium spp., dietas ricas en proteínas de soja, así como otras micosis, se han relacionado con falsos positivos(4).
Para establecer el diagnóstico de aspergilosis invasiva, el Grupo cooperativo de la Organización europea para la Investigación en el Tratamiento de Cáncer-Micosis Invasiva y el Grupo de Estudio de Micosis del Instituto nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas formaron un comité para elaborar unas definiciones estándares de las micosis invasivas. Se definieron tres niveles de certeza(2):
1. IFI comprobada: requiere documentación histopatológica de infección y un cultivo positivo.
2. IFI probable: requiere algún factor relacionado con el anfitrión, más un criterio micológico, más uno clínico.
3. IFI posible: requiere algún factor relativo al huésped y evidencia clínica de IFI sin criterios micológicos positivos.
En cuanto al tratamiento específico de aspergilosis invasiva, el voriconazol es el fármaco de elección. Se recomienda monitorizar niveles séricos, ya que niveles altos se asocian con toxicidad (sobre todo, neurotoxicidad), mientras que niveles bajos se relacionan con fracaso terapéutico. La duración debe ser individualizada, según la evolución. La anfotericina B liposomal es también una alternativa en las IFI, como tratamiento de primera línea(3).
La hemoptisis es una complicación grave de la aspergilosis pulmonar invasiva. El tratamiento quirúrgico puede ser útil en paciente con: lesiones contiguas a grandes vasos o pericardio, hemoptisis desde una lesión cavitaria única o invasión de pared torácica. Una indicación relativa sería la resección de una lesión residual antes de someterse a un nuevo episodio de riesgo.
La hemoptisis masiva es una complicación poco frecuente, pero que puede llegar a ser mortal. La embolización selectiva de arterias bronquiales ha demostrado ser eficaz en estos casos(5).
El tratamiento antifúngico empírico en pacientes con neutropenia febril refractaria a antibacterianos de amplio espectro, es una estrategia muy utilizada. Debe ser reservada para pacientes con alto riesgo de infección por aspergillus u otros hongos filamentosos. Los antifúngicos de elección son anfotericina B y caspofungina. El inicio precoz del tratamiento ha demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. Por tanto, ante la sospecha de IFI está indicado empezar tratamiento antifúngico, incluso en pacientes que no puedan encuadrarse en ninguna de las categorías de la clasificación de la EORTC(3).
Respecto a la profilaxis frente a IFI, no está indicada usarla de rutina, debe ser reservada para pacientes de alto riesgo, entre los que se incluyen pacientes con: neutropenia profunda y prolongada, trasplantados, aplasias medulares, etc. El tratamiento de elección para la profilaxis es el posaconazol. Dado que solo está disponible vía oral en pacientes con intolerancia oral o problemas de absorción (p. ej.: mucositis), se debe recurrir a otros azoles disponibles por vía intravenosas(2).
Palabras clave
Neoplasia; Neutropenia; Aspergillus; Hemoptisis;
Neoplasms; Neutropenia; Aspergillus; Hemoptysis.
Bibliografía
1. Caniza M, Melgar A, Chang Cojulun A. Infecciones en el paciente pediátrico con cáncer. En: Madero L, Lassaletta Á., Sevilla J. Hematología y Oncología pediátricas. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2015. p. 723-43.
2. Fortún J, Carratalá J, Gavaldá J, Lizasoain M, Salavert M, de la Cámara R, et al. Recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2011; 29: 435-54.
3. Patterson TF, Iii RT, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis (Internet). (Citado: 10 de mayo de 2019). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602/.
4. Kaufmann, C. Diagnosis of invasive Aspergillosis. In: Uptodate. Post. TW (Ed). UptoDate. Waltham, MA. 2014 (Internet). (Citado: 2 de mayo de 2019). Disponible en: https://www.uptodate.com.
5. Figueras Nadal C, Díaz Heredia Rubio C, Navarro Gómez ML, Roselló Mayans E, Álvez González F. «Infección fúngica invasiva (IFI): actualización. Protocolo AEPED (En línea). (Internet). (Citado: 23 de mayo de 2019] Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ifi.pdf.
