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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº1 – ENE-FEB 2012

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Niño de 11 años con dolor abdominal y hematuria

El Rincón del Residente

 

Resumen
Se presenta el caso de un niño de 11 años con dolor abdominal y hematuria de 3 días de evolución. Se plantean al lector una serie de preguntas para el diagnóstico y manejo del caso.

 

G. López Sobrino*, S. García Guixot*, C. Alonso Vicente*, A. Coral Barreda Bonis**

*MIR de Pediatría. **Médico Adjunto. Servicio Endocrinología Infantil. Hospital Universitario La Paz, Madrid


Niño de 11 años con dolor abdominal y hematuria

 

Historia actual

Niño de 11 años que es valorado en el Servicio de Urgencias por hematuria macroscópica y dolor abdominal de 3 días de evolución, de inicio periumbilical e irradiado a hipogastrio. Asocia disuria y fiebre máxima de 38,5°C en las últimas 24 horas. Ha presentado 3 vómitos desde el inicio del cuadro. No diarrea. Diuresis conservada.

Antecedentes

Embarazo de curso normal. Parto a término. Periodo neonatal sin incidencias. Vacunas según calendario. No refieren alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas, ni enfermedades crónicas. Ningún tratamiento de manera regular.

No se refieren antecedentes familiares de interés.

Exploración física

Peso: 38 kg (p28). Talla: 145 cm (p29). Frecuencia cardiaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 25 rpm. TA: 118/66 mmHg.

Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Normocoloreado. Sin exantemas ni petequias. No signos de dificultad respiratoria. Ni edemas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha e hipogastrio. No se palpan masas ni organomegalias. Blumberg negativo. Signo del Psoas positivo. Puño percusión derecha positiva. Exploración genital sin hallazgos. Neurológico normal. Orofaringe normal.

El paciente presenta los siguientes resultados en las pruebas complementarias que se le realizan:

• Hemograma: hemoglobina: 13,8 g/dl, leucocitos: 20.000/µl (neutrófilos: 15.800/µl, linfocitos: 2.360/µl), plaquetas: 300.000/µl.

• Bioquímica: PCR: 234 mg/L, urea: 26 mg/dl, creatinina: 0,61 mg/dl, LDH: 205 UI/L, GOT: 12 UI/L, GPT: 15 UI/L.

• Coagulación: normal.

• Test rápido de estreptococo: negativo.

• Tira reactiva de orina: hematíes abundantes, proteínas 1+, resto: negativo.

• Análisis microscópico del sedimento: leucocitos: negativo, nitritos: negativo, hematíes: 2+, pH: 5,5, proteínas: 1+, glucosa: negativo, cuerpos cetónicos: 1+, urobilinógeno: 0,2 mg/dl, bilirrubina: negativo, densidad: 1.020. No bacterias.

1. Ante la anamnesis y la exploración física, ¿qué pruebas complementarias pedirías?

e. Todas las anteriores.

d. Análisis microscópico de sedimento y urocultivo.

c. Test rápido de estreptococo.

b. Hemograma, bioquímica y coagulación.

a. Tira reactiva de orina.

La respuesta correcta sería la e: todas las anteriores; ya que, ante un dolor abdominal asociado a hematuria, nos interesa conocer los resultados de todas las pruebas mencionadas que, por otro lado, están accesibles desde el Servicio de Urgencias.

2. De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

b. Apendicitis aguda.

c. Púrpura de Schonlein-Henoch.

d. Infección de vías urinarias.

e. Trombosis de la vena renal.

a. Glomerulonefritis postestreptocócica.

El diagnóstico con la historia clínica y estos resultados sería de apendicitis aguda. Descartaríamos la glomerulonefritis postestreptocócica, ya que el test rápido de estreptococo es negativo y no presenta hipertensión arterial, edemas ni proteinuria y no está oligúrico; la púrpura de Schönlein-Henoch, ya que no presenta púrpura ni artralgias; la infección de vías urinarias, ya que el Gram no muestra leucocitos ni bacterias; y la trombosis de la vena renal, ya que no presenta hipertensión ni hay masa lumbar palpable. Aunque no aparece entre las respuestas posibles, también sería necesario realizar el diagnóstico diferencial con urolitiasis.

3. ¿Qué prueba de imagen sería más útil para su sospecha clínica?

a. Ecografía abdominal.

b. Radiografía de abdomen.

c. Radiografía de tórax.

d. TAC abdominal.

e. Ninguna de las anteriores.

La prueba de imagen que solicitaríamos sería una ecografía abdominal. En este caso, se objetivó una estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base del ciego que acaba en fondo de saco de diámetro mayor de 6 mm, aumento de registro Doppler en pared (hiperemia) y colección fluida periapendicular.

4. Se realiza laparotomía exploradora: ¿cuál es la localización que esperaría encontrar?

a. Retrocecal.

b. Pélvica.

c. Paracólica.

d. Subcecal.

e. Ninguna de las anteriores.

Dada la clínica de dolor abdominal de 3 días de evolución asociando hematuria, esperaríamos encontrar el apéndice en posición retrocecal.

Evolución

Nuestro paciente es intervenido de urgencia, realizándose una laparotomía, donde se objetiva apendicitis aguda gangrenada en posición retrocecal asociada a plastrón apendicular. Se realiza apendicetomía sin incidencias.

Discusión

La apendicitis es la patología quirúrgica abdominal más frecuente y en la que más errores diagnósticos se cometen; no tratada oportunamente, puede conducir a graves complicaciones e incluso a la muerte, por lo que el reconocimiento de sus variadas formas clínicas sigue siendo un reto para la profesión médica.

En nuestro caso, la localización retrocecal del apéndice, con la consecuencia clínica de hematuria macroscópica como principal signo clínico en la anamnesis, hace que este sea el inicio de nuestro diagnóstico diferencial.

El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal y, aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio, en nuestro caso encontramos importante leucocitosis con neutrofilia y una proteína C reactiva muy elevada. La posición retrocecal suele asociarse a retraso en la aparición del dolor abdominal, y que éste sea referido en flanco derecho y espalda.

El apéndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en dicha posición. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia tenemos datos como para pensar en apendicitis, y en el examen físico encontramos el signo del psoas, con dolor a la palpación en fosa ilíaca e hipogastrio. Por otro lado, la posición retrocecal se asocia a retraso en el diagnóstico y mayor riesgo de perforación.

La mayoría de las veces, la presentación de la apendicitis es tan típica que no da lugar a dudas diagnósticas; pero, en algunas ocasiones, pueden aparecer dificultades debido a la presencia de manifestaciones de otros aparatos, lo que se ha relacionado con las variadas posiciones en que el apéndice se puede encontrar. La superposición de hallazgos inusuales, como los relativos al tracto urinario, puede oscurecer el diagnóstico y retardar el tratamiento apropiado.

Bibliografía

1. Cordeiro M, Fernández C. Hematuria. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª edición; 2009.

2. Tauler Girona MC. Hematuria, proteinuria: glomerulonefritis y síndrome nefrótico. Pediatr Integral. 2009; XIII(6): 543-54.

3. Tundidor AM, Amado JA, Montes JL. Manifestaciones urinarias de la apendicitis aguda. Arch Esp Urol. 2005; 58(3): 207-12.

4. Tratado de Pediatría. Nelson. 18º edición.

5. Preece JM, Beverley DW. Acute urinary retention: an unusual presentation of acute appendicitis in a 3 year old boy. Arch Dis Child. 2001; 84: 269.

6. Mun E, Kundapur S. Ascending retrocecal appendicitis presenting with right upper abdominal pain: Utility of computed tomography. World J Gastroenterol. 2009; 15(28): 3576-9.

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