Comentario pregunta 1

Los vómitos son un signo inespecífico en la infancia, pudiendo presentarse en múltiples entidades. Entre el diagnóstico diferencial de los vómitos asociados a inestabilidad clínica debemos valorar: reacción alérgica, sepsis, invaginación intestinal o shock hipovolémico en el contexto de gastroenteritis aguda. El shock hipovolémico, que en este caso podría darse en contexto de gastroenteritis aguda, es el shock más frecuente en la edad pediátrica ⁽¹⁾, por lo que es importante considerarlo. La APLV es una reacción de hipersensibilidad mediada por mecanismo inmunológico y suele aparecer en los primeros meses de vida⁽²⁾. Los padres refieren en la historia, una ingesta previa de lactancia artificial coincidiendo con el inicio de la clínica, lo que es compatible con esta posibilidad diagnóstica. Las manifestaciones clínicas de la sepsis son múltiples y, a menor edad del paciente, más inespecíficas; por lo que ante un paciente inestable, debemos considerar siempre este diagnóstico e iniciar tratamiento empírico precoz para evitar su progresión⁽²⁾. La normalidad de las pruebas complementarias no descarta la sepsis⁽²⁾. Ante la presencia de vómitos biliosos, se debe considerar como diagnóstico la obstrucción intestinal⁽²⁾. La invaginación intestinal es la segunda causa de obstrucción intestinal en los niños entre 3 meses y 3 años de edad, tras la hernia incarcerada, y supone una emergencia pediátrica⁽³⁾. Característicamente los pacientes con invaginación intestinal presentan: sintomatología vagal (palidez, sudoración, decaimiento) y vómitos (inicialmente alimentarios y a medida que avanza el cuadro, biliosos). Otros síntomas menos frecuentes que podemos encontrar son: letargia, sepsis, shock, síncope o heces con sangre⁽³⁾. La estenosis hipertrófica de píloro es una patología que aparece más frecuentemente en la tercera-quinta semana de vida, y que se presenta típicamente como: aparición de vómitos postprandiales no presentes previamente, de características no biliosas⁽²⁾. El paciente presentó vómitos biliosos y, además, refería alteración de las deposiciones. La edad del paciente y las características clínicas referidas no apoyan este diagnóstico.

Comentario pregunta 2

Ante un paciente inestable, debemos canalizar una o dos vías periféricas y realizar extracción de muestra sanguínea para realización de análisis, solicitando parámetros en función de la sospecha clínica⁽²⁾. Entre los diagnósticos diferenciales consideramos la obstrucción intestinal, lo cual puede suponer una urgencia quirúrgica, y la invaginación. Es por ello, que ante su sospecha y tras la estabilización del paciente, las pruebas iniciales de imagen a realizar serían la radiografía y la ecografía abdominal⁽²⁾.

Comentario pregunta 3

Las reacciones alérgicas inmediatas aparecen desde unos minutos a dos horas después de la ingesta de leche. Suelen presentar sensibilización mediada por IgE y su manifestación más grave es la anafilaxia⁽⁴⁾. El inicio brusco de síntomas que afecten, al menos, a 2 de los siguientes sistemas: respiratorio, cutáneo, digestivo o cardiovascular, tras una exposición a un probable alérgeno para el paciente, es criterio clínico diagnóstico de anafilaxia⁽⁵⁾. En nuestro caso, se afectan 2 de estos sistemas: digestivo y cardiovascular. En un lactante, la clínica puede ser insidiosa presentando únicamente hipotonía y palidez⁽⁴⁾.

El resto de opciones corresponden a reacciones tardías, sin IgE-específicas frente a leche⁽⁷⁾. Los síntomas aparecen desde 2 horas a días después de la ingestión de leche, siendo más frecuentes los cutáneos (dermatitis atópica) y digestivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso o fallo de medro)^(4,6,7).

Comentario pregunta 4

Se recomienda continuar con lactancia materna siempre que sea posible, pues es el mejor método de prevención y tratamiento de las reacciones adversas de la APLV⁽⁴⁾. La madre debe seguir una dieta de exclusión de leche y derivados^(4,7). Solo se debe recurrir a fórmulas especiales, como las extensamente hidrolizadas o fórmulas de soja o arroz, cuando la lactancia materna deba suplementarse o no pueda llevarse a cabo⁽⁴⁾.

La alergia a carne de vaca implica alergia a leche de vaca, en la mayoría de los casos, pero no al contrario⁽⁴⁾, por lo que no es necesario suprimir de entrada, en la dieta de la madre lactante, la carne vacuna.

Evolución

Se inicia oxigenoterapia en gafas nasales, se canaliza vía periférica con expansión de volumen con suero salino fisiológico a 20 ml/kg y se administra dosis única de cefotaxima intravenosa a 75 mg/kg, previa extracción de cultivos. Con estas medidas, el paciente presenta mejoría clínica progresiva, con tensión arterial estable y descenso progresivo de la frecuencia cardiaca. Presenta un llanto más vigoroso y reacciona a estímulos, aunque persiste discreta palidez cutánea. Se realiza radiografía y ecografía de abdomen sin alteraciones significativas. En el análisis sanguíneo, se objetiva: hemo­globina: 12,2 g/dl; leucocitosis: 16,2x10⁹/L con desviación izquierda; proteína C reactiva: 16,7 mg/L; y procalcitonina: 8,25 ng/ml, con iones normales y gasometría con acidosis metabólica compensada. Se deriva a hospital terciario de referencia, donde ingresa con fórmula de arroz hidrolizado y se mantiene antibioterapia empírica, la cual se retira una vez se obtiene el resultado negativo de los cultivos. Durante su estancia hospitalaria, el paciente permanece afebril, sin presentar nuevos vómitos ni diarrea. Se realiza interconsulta a Alergia infantil, realizando prueba de cribado inicial de sensibilización de inmunoglobulina (Ig) E mediada, obteniendo resultado positivo.

Se realiza control analítico posterior, donde se observa descenso de reactantes de fase aguda y normalización del hemograma y, dada la favorable evolución clínica del paciente, se decide alta hospitalaria con seguimiento en consultas externas de Alergia infantil. Posteriormente, se realiza determinación de IgE específica, positiva para alfa-lactoalbúmina.

Discusión

La APLV es la alergia alimentaria más frecuente en los lactantes, afectando a un 0,5-2% de la población y apareciendo en los primeros meses de vida⁽⁴⁾. En el 60% de las ocasiones, aparecen los síntomas tras la primera toma de fórmula artificial⁽⁴⁾. Las presentaciones clínicas más habituales son las inmediatas, las cuales ocurren desde unos minutos a dos horas tras la ingesta de leche. Son generalmente mediadas por IgE y se manifiestan con síntomas: cutáneos (urticaria, dermatitis, angioedema), digestivos (vómitos, alteración de las deposiciones) o, menos frecuentemente, con síntomas respiratorios o sistémicos⁽⁴⁾. La alergia no mediada por IgE suele manifestarse de forma tardía (desde dos horas a días después de la ingestión de leche), con sintomatología digestiva variable o cutánea (dermatitis atópica)^(4,7).

La manifestación más grave de la APLV es la anafilaxia⁽⁴⁾. En los lactantes, la anafilaxia puede presentarse con características clínicas distintas, pudiendo pasar más fácilmente desapercibida con palidez e hipotonía⁽⁴⁾.

La clave para el diagnóstico de APLV es una historia clínica compatible y la mejoría de los síntomas tras la supresión de las proteínas de leche de vaca⁽⁴⁾. Ante la sospecha de esta entidad, se debe estudiar la presencia de sensibilización mediada por IgE frente a proteínas de leche de vaca. Para ello, se emplean principalmente los prick tests y la IgE específica⁽⁴⁾, aunque existen otros métodos. En nuestro paciente, se utilizó como test de cribado el Phadiatop® Infant, el cual contiene una mezcla de alérgenos aéreos y alimentarios (leche de vaca, clara de huevo, cacahuete, soja, trigo, almendra y pescado/marisco), que suponen el 98% de las causas de alergia en menores de 5 años⁽⁶⁾. Tras la positividad del mismo, se debe realizar determinación de IgE específica, que supone el método diagnóstico de referencia^(4,6).

El tratamiento consiste en supresión de la leche de vaca y derivados de la alimentación. Esto puede realizarse continuando lactancia materna con dieta de exclusión en la madre o bien con fórmulas extensamente hidrolizadas o fórmulas de soja o arroz⁽⁴⁾.

La duración de la exclusión dependerá de: edad, gravedad de los síntomas y positividad de la IgE específica. Se recomienda realizar provocación después de transcurridos 12 meses con dieta de exclusión si los síntomas son intensos o las pruebas alérgicas son claramente positivas. Si la prueba de provocación es positiva, se puede continuar con la dieta de exclusión durante otros 6-12 meses e intentar posteriormente nueva prueba de provocación⁽⁴⁾.

La evolución de la APLV suele ser favorable, remitiendo hasta en un 80% de los casos a los 5 años de edad⁽⁴⁾.

Palabras clave

Shock; Vómitos; Anafilaxia; Alergia a proteína de leche de vaca (APLV); Shock; Vomiting, anaphylaxis; Cow’s milk protein allergy (CMPA).

Bibliografía

1. Velasco Zúñiga R. Shock. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. SEUP, 3º Ed; 2019. p. 1-8.

2. Pellicer Martínez A, Moreno Sanz-Gadea B. Vómitos en el neonato y lactante. Pediatr Integr. 2019; XXIII: 138-46.

3. Munoz-Santanach D, Luaces Cubells C. Dolor abdominal agudo. Pediatr Integr. 2019; XXIII: 15-24.

4. Lapeña López de Armentia S, Hierro Delgado, E. Alergia a proteínas de leche de vaca. Pediatr Integr. 2018; XXII: 76-86.

5. Martínez López AL, Gangoiti Goikoetxea I. Anafilaxia. En: Benito J, Mintegi S, Ares MI, Azkunaga B, Fernández A, García S, et al. Urgencias Pediátricas. Guía de Actuación. 2º ed. Madrid. Ergon; 2019. p. 341-46.

6. Mora I, Díaz-Vázquez CA. Nuevas herramientas diagnósticas en alergia: utilidades en atención primaria. An Pediatr Contin. 2008; 6: 30-3.

7. Domínguez Ortega G, Rodríguez Manchón S. Alergia gastrointestinal no mediada por IgE en Pediatría. Pediatr Integr. 2020; XXIV: 139-50.