 |
| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*, M. García Boyano*.
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
D. De Freitas Clemente*, M. Hernández Larrea*, T.M. De Miguel Serrano**
*Médico de Familia y Comunitaria. Residente del 3er año. Centro de Salud San Fermín, adscrito al Hospital 12 de Octubre, Madrid. **Pediatra adjunta. Centro de Salud San Fermín, adscrito al Hospital 12 de Octubre. Madrid.
|
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2020; XXIV (4): 232.e1 – 232.e7
Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico
Gastroenteritis con mala evolución, ¿intolerancia a los frutos secos?
Historia clínica
Lactante de 14 meses que presenta vómitos intermitentes, alimentarios, desde hace 10 días asociados a deposiciones líquidas. Diagnosticado de gastroenteritis aguda hace cuatro días en el Servicio de Urgencias de su hospital de referencia. Consulta en su centro de Atención Primaria por persistencia de los síntomas y aparición de fiebre (hasta 40ºC) con hiporexia, intolerancia oral y tos durante los últimos 5 días. Los padres refieren que hace unos días introdujeron frutos secos en trozos pequeños en la alimentación de su hijo.
Antecedentes familiares: padres de origen marroquí sin viajes recientes a su país.
Antecedentes personales: ingreso por bronquiolitis aguda moderada (VRS negativo) hace 2 meses. Calendario vacunal al día.
En la exploración física, se evidencia regular estado general, una saturación de oxígeno de 91-92%, polipneico 38 rpm con quejido, tiraje subcostal y supraesternal, y aleteo nasal. En la auscultación pulmonar, se objetiva hipofonesis en base pulmonar izquierda con algún crepitante aislado. Resto de la exploración física normal.
Se realiza una analítica sanguínea, donde se objetiva: hemoglobina: 9,7 g/dl; hematocrito: 31,5%; leucocitos: 18.000/μl (neutrófilos: 58,6%, linfocitos: 28,7%); plaquetas: 397.000. Procalcitonina: 0,42 ng/ml; y PCR: 6 mg/dl.
Se solicita radiografía (Rx) AP de tórax desde Atención Primaria (Fig. 1) y, tras valoración por el radiólogo de guardia y ante la imagen en hemitórax izquierdo, se decide realizar ecografía torácica como prueba complementaria para descartar la presencia de derrame pleural (Fig. 2).
Figura 1.
Figura 2.
¿Cuál es el diagnóstico?
a. Hemitórax hiperlucente con colapso pulmonar, debido a neumotórax en lóbulo superior izquierdo.
b. Opacidad del hemitórax izquierdo con pérdida de volumen, retracción mediastínica ipsilateral sugestiva de atelectasia por obstrucción de la vía aérea.
c. Hiperdensidad en mediastino anterior por una masa mediastínica.
d. Aumento de densidad en base pulmonar izquierda, que borra diafragma en relación con derrame pleural.
e. Consolidación en base pulmonar izquierda, en relación con neumonía.
Comentario
La radiografía torácica evalúa la presencia de signos sugestivos de atelectasia (desplazamiento de cisuras interlobares, del hilio y mediastino, pérdida de aireación y elevación diafragmática) y el tamaño de esta(1,2). Los niños son más susceptibles de presentar atelectasias, por tener vías respiratorias de menor calibre y debilidad de la pared torácica.
El neumotórax se identifica como una separación de hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos(3). El neumotórax a tensión aparecería como un hemitórax hiperlucente aumentado de tamaño.
Las masas mediastínicas suelen tener un crecimiento con forma convexa hacia los pulmones con buena definición en sus límites y, en ocasiones, asocian anomalías en costillas y columna vertebral(3).
El derrame pleural aparece como un aumento de densidad agua, sin broncograma aéreo y con ocupación de senos costofrénicos. En bipedestación, se puede apreciar una imagen de menisco. La ecografía es más precisa para detectarlos(3).
La consolidación neumónica no suele tener pérdida significativa de volumen ni hiperinsuflación compensadora. La posición del diafragma es normal o descendida con broncograma aéreo(1).
Discusión
La aspiración de cuerpo extraño es frecuente en la edad pediátrica, pudiendo tener graves consecuencias. Suele afectar a menores de 5 años (entre los 12 y 36 meses). A esta edad los niños son más susceptibles de broncoaspiración por la ausencia de una dentición adecuada y por la inmadurez en la coordinación de la deglución(4).
Los cuerpos extraños responsables de la mayoría de los casos son los frutos secos (cacahuete y semilla de girasol) y suelen localizarse en el bronquio principal derecho(5). El grado de obstrucción de la vía aérea determina la clínica, pudiendo constituir una situación de emergencia si hay obstrucción completa o complicaciones posteriores como: neumonía, bronquiectasias o atelectasias, en caso de obstrucción parcial. El antecedente de un episodio de atragantamiento (hasta un 20% no lo refieren) junto con la clínica respiratoria y la radiografía, nos debería hacer sospechar esta entidad y evitar el retraso diagnóstico, siendo imprescindible una anamnesis detallada(5).
La broncoscopia se indica para evaluar la vía aérea de pacientes con sospecha de aspiración de cuerpo extraño. El broncoscopio flexible permite explorar los bronquios segmentarios y subsegmentarios, dado su mayor alcance periférico(6); mientras que, el broncoscopio rígido tiene un alcance limitado y se utiliza para procedimientos terapéuticos (extracción de cuerpos extraños en niños).
En nuestro caso, se derivó al centro hospitalario dónde se extrajeron mediante fibrobroncoscopia tres fragmentos de cacahuete, confirmando el diagnóstico de sospecha. Se instauró antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico a 80 mg/kg/día durante 7 días con resolución clínica y radiológica posterior.
Palabras clave
Atelectasia pulmonar; Neumonía aspirativa; Broncoscopia; Cuerpo extraño; Pulmonary atelectasis; Aspiration pneumonia; Bronchoscopy; Foreign body.
Bibliografía
1. Torres Borrego J, López-Silvarrey Varela A, Rueda Esteban SE, Pérez Frías J, Caro Aguilera P. Atelectasia. Síndrome de lóbulo medio. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1: 103-13.
2. Finder JD. Atelectasis in children. UpToDate (internet). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (acceso el 19 de junio de 2019).
3. Albi Rodríguez G. Semiología básica en radiología de tórax. 2012. Pediatr Integral. 2012; XVI(2): 170.e1-e10.
4. Carrillo Arroyo I, Antón-Pacheco Sánchez J. Aspiración de cuerpo extraño. En: Calderón Checa R, Barón González de Suso L, González-Posada Flores A, Mesa García S, Sánchez Díaz JL. Manual de Urgencias de Pediatría Hospital 12 de Octubre, 2ª ed. Madrid: Ergon; 2018. p. 206-9.
5. Lluna J, Olabarri M, Domènech A, Rubio B, Yagüe F, Benítez MT, et al. Recomendaciones sobre la prevención de aspiraciones de cuerpos extraños. An Pediatr (Barc). 2017; 86: 50.e1-e6.
6. Pérez Ruiz E, Pérez Frías J, Caro Aguilera P. Endoscopia respiratoria. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1: 49-66.
