Skip to main content
PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista Oficial de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

Trastornos del comportamiento alimentario

Temas de FC

J. Casas Rivero, M.A. Salmerón Ruiz

Pediatras. Unidad de Medicina del Adolescente. Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

 

Resumen

Los TCA son enfermedades graves con alteraciones psiquiátricas, comorbilidades médicas adversas y secuelas psicológicas muy negativas que afectan de forma seria la calidad de vida de los pacientes. Debido a ello y a que la utilización del sistema sanitario es alto, es preciso que los médicos conozcan y evalúen adecuadamente estos trastornos. Los TCA tienen un espectro clínico muy amplio y se van a beneficiar de un tratamiento multidisciplinar y un seguimiento estrecho. Los afectados sienten vergüenza por su incapacidad para controlar su alimentación y peso y también miedo al juicio del profesional. El hecho de que el profesional establezca un plan de tratamiento para la recuperación, sin prejuicios, puede ayudar de forma importante a estos pacientes.

 

Abstract

Eating disorders are serious illnesses with psychiatric involvement, adverse medical comorbidities, and very negative psychological consequences that seriously affect the quality of life of patients. For this reason, and the high burden on the health system and personal suffering, physicians need to know and properly evaluate these disorders. Eating disorders have a broad clinical spectrum and will benefit from a multidisciplinary treatment and close monitoring. The patients are ashamed by their inability to control their diet and weight and afraid of the judgment of health professionals. If the professional is able to establish a treatment plan for recovery, without prejudice, it can be of great help for these patients.

 

Palabras clave: Trastorno del comportamiento alimentario; Anorexia nerviosa; Bulimia nerviosa.

Key words: Eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 691-699


Trastornos del comportamiento alimentario

 

1. Definición y perfil psicológico del paciente

Se define las características que diferencian al paciente con AN y BN.

La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) se caracterizan por alteraciones en la conducta alimentaria relacionadas con el miedo a ganar peso y con la distorsión de la imagen corporal(1,2).

La AN se caracteriza por la negativa a mantener un peso mínimo normal que conduce a una malnutrición progresiva. Se puede dividir en dos subtipos: 1) restrictivo, para conseguir perder peso restringen de forma muy importante la ingesta de alimentos; y 2) purgativo, en el que hay periodos de ingesta que son compensados por el vómito autoinducido, laxantes o diuréticos y/o ejercicio excesivo(2,3).

El perfil del paciente con AN es una mujer, adolescente, delgada, preocupada por la imagen corporal y la comida. Los rasgos de personalidad más frecuentes son: 1) muy perfeccionistas y gran nivel de autoexigencia; 2) negación del hambre; 3) inmadurez afectiva y en las relaciones de pareja; 4) fuerte dependencia de su entorno; y 5) aislamiento social. Es frecuente la asociación con otros trastornos psiquiátricos(2,3).

La BN se caracteriza por episodios frecuentes de ingesta excesiva de comida (hasta 10 veces el aporte calórico de un día en un solo atracón) en un corto periodo de tiempo, seguida de conductas compensatorias (purgativas, como el vómito, o no purgativas, como el ejercicio excesivo) para contrarrestar el aporte calórico extra. El “atracón” es vivido con gran ansiedad y se prepara de forma minuciosa, eligiendo alimentos de alto poder calórico, fáciles de ingerir y de vomitar, tras el “atracón” tienen una gran angustia y frustración por la pérdida del autocontrol; estos episodios están asociados a situaciones de estrés o conflictos emocionales(2,4).

El perfil del paciente con BN es una mujer, adolescente, con peso normal o sobrepeso y con baja autoestima. Tienen una preocupación excesiva por la alimentación, suelen tener ciclos de dietas extremas y ayuno a lo largo de su vida, no suelen comer en público y suelen hacer una actividad física irregular, al igual que la alimentación “en atracones”. Es muy frecuente que hayan consultado al médico por otras patologías sin que el paciente confiese la presencia de un TCA(2,4).

Trastornos no especificados o atípicos (TCANE): aquellos que no cumplen los criterios establecidos para clasificarlos como AN o BN según el DSM IV-TR (véanse más adelante los criterios diagnósticos)(1,2,5).

2. Etiopatogenia

La etiología es desconocida aunque influyen factores biológicos, psicológicos y sociales que predisponen, precipitan y perpetúan los TCA.

Es desconocida, aunque la hipótesis más plausible es el modelo biopsicosocial (Fig. 1)(1,2).

 

Figura 1. Etiopatogenia de los TCA: modelo biopsicosocial.

 

Factores predisponentes: incluyen factores biológicos, psicológicos y sociales.

Factores biológicos:

– Alteraciones de neurotransmisores: 1) el aumento de serotonina en LCR se relaciona tanto con la BN como con la AN; 2) los niveles bajos de norepinefrina se relacionan con la AN; y 3) la dopamina se ha relacionado con la distorsión de la imagen corporal(3,5).

– Genéticos: se han relacionado los cromosomas 1, 3 y 10 con la BN(4,5).

– Hormonales: existen neuropéptidos que regulan el apetito; lo activan el neuropéptido Y (NPY) y el péptido Y (PYY) y lo inhiben la colecistokinina y la ß-endorfina. Se ha comprobado que en los pacientes con BN, los niveles de NPY son normales y los niveles de PYY, colecistoquinina y las ß-endorfinas están disminuidos, en la AN el PYY está disminuido y el NPY aumentado(3,5,6).

– Sexo femenino.

– Antecedentes personales de pérdida del bienestar fetal, de sobrepeso u obesidad.

Factores psicológicos: 1) personalidad perfeccionista; 2) dificultad para comunicar emociones negativas; 3) dificultades para resolver conflictos; y 4) baja autoestima.

Entorno social: tanto en la BN como en la AN influye considerablemente la preocupación de la sociedad actual por la delgadez y la belleza; en personas con una personalidad predispuesta es la combinación perfecta para desarrollar un TCA. Respecto al entorno más cercano (familiar, escolar y amistades más cercanas), en muchas ocasiones bajo un TCA se esconde un trauma infantil, historia de maltrato o abuso, incluyendo los grados sutiles de maltrato psicológico, burlas y todo aquello que genere inseguridad o ansiedad.

Factores precipitantes: actúan junto a los factores predisponentes en una persona inmadura desencadenando la instauración de una dieta anormal(3,5,6).

• En individuos de 10-14 años, los TCA están relacionados con el inicio de la pubertad, que genera un cambio corporal fisiológico que incluye aumento del peso y cambio en la distribución de la grasa corporal; en pacientes con sobrepeso, este cambio se suele acompañar de burlas por parte de los compañeros y la familia suele apoyar el inicio de una dieta para que el paciente pierda el exceso de peso. La pérdida repentina de peso y grasa provoca una disminución de la temperatura corporal y la pérdida de las características sexuales secundarias.

• En adolescentes de 15-16 años los factores desencadenantes son alcanzar la independencia y la autonomía en pacientes con dependencia emocional, generando una gran lucha interna.

• En individuos de 17-18 años, los conflictos de identidad son más comunes; estos pacientes no son capaces de realizar transiciones sanas de salir de casa para ir a la universidad o casarse.

Factores perpetuantes: malnutrición, la propia enfermedad, el refuerzo social por la pérdida de peso, el aislamiento y la falta de una adecuada respuesta familiar y social(3,5,6).

3. Epidemiología

La prevalencia real de los TCA es desconocida, debido al aumento de los TCANE. Es más frecuente en mujeres adolescentes de 14 a 18 años.

• La prevalencia de la AN en los adolescentes es del 0,7%, entre el 1% y el 2% cumplen criterios de BN y el 60% de los pacientes con BN tienen antecedentes de AN. La prevalencia real es desconocida, porque hay un gran número de pacientes catalogados de TCANE; se calcula que la prevalencia total de TCA está entre el 0,8% y el 14%, dependiendo de los criterios usados. La prevalencia es parecida en todos los países desarrollados y está aumentando en los países en vías de desarrollo, como China y Brasil. Este trastorno se da en todas las clases socioeconómicas(5-7).

• Sexo: la relación hombre/mujer para los TCA es de 1/10.

• Edad de inicio: en el 85% de los casos aparece entre los 14 y los 18 años, aunque puede iniciarse a cualquier edad(5,7). En los últimos años, la edad de inicio está disminuyendo progresivamente(6).

• Profesión: las deportistas de élite, bailarinas profesionales y modelos de pasarela de sexo femenino son de alto riesgo para desarrollar un TCA(6).

• Determinadas enfermedades que afectan a la imagen corporal, como: la diabetes mellitus, la fibrosis quística del páncreas y la obesidad, entre otras, tienen también más riesgo.

4. Clínica

La clínica viene determinada por las manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad, que provocan una escasa ingesta calórica y/o las conductas purgativas que determinan las manifestaciones físicas de la enfermedad.

La clínica está resumida por órganos y aparatos en la tabla I(2).

 

 
 

 

5. Diagnóstico

El diagnóstico es clínico; por tanto, es imprescindible una buena historia y una exploración física minuciosa. Las pruebas complementarias se realizan para saber el estado de salud del paciente y la gravedad de las repercusiones físicas de la enfermedad. En todos los casos se debe realizar: talla, peso, constantes y analítica básica.

El diagnóstico es clínico; por tanto, es imprescindible una buena historia clínica, evaluación física básica y psiquiátrica.

En la primera consulta, en el caso de Atención Primaria, sería necesario diferenciar a aquel paciente que ya conocemos por otras consultas de aquel cuya primera consulta es la sospecha de un TCA:

• En el primer caso, es necesario incidir en la entrevista en el apartado de conducta alimentaria, para intentar diferenciar si realmente existe un TCA, por lo que se preguntarán solo algunos aspectos de la historia (puntos del 2 al 7).

• En el segundo caso, la entrevista debe ser completa, valorar incluso la necesidad de una segunda cita en la que se pueda disponer del tiempo necesario para hacer una historia lo más completa posible.

La primera consulta es la más importante, porque es necesario ganar la confianza del paciente y crear un clima que permita valorar adecuadamente los problemas psicosociales, familiares y afectivos; si esto no se consigue, la posibilidad de fracaso o incumplimiento del tratamiento aumenta. Es tan importante el paciente como su familia, por ello es recomendable, después de un acercamiento común, plantear la necesidad de entrevistar a la familia y al paciente por separado. La primera consulta debe incluir: una historia clínica, la exploración física, la valoración de la realización de pruebas complementarias y la realización de un diagnóstico de sospecha y de las complicaciones, para decidir si es necesario su derivación y la urgencia de ésta.

Historia clínica

Es necesario que el pediatra sea muy cuidadoso, sin culpabilizar al paciente por lo que le ocurre y actuando de la forma más natural posible, sin mostrar sorpresa pero sí intentando comprender su situación.

1. Presentación del paciente: nombre, edad, sexo, escolarización, rendimiento académico, tipo de domicilio (mono-parental, biparental…).

Cuando no conocemos a un paciente este punto nos puede servir de gran ayuda para un primer acercamiento, lo ideal es que el profesional se presente y, a continuación, se invite a que se presente el paciente: “Sólo sé tu nombre, no conozco nada más de ti, si quieres puedes presentarte, cuéntame cosas de ti: qué edad tienes, a qué colegio vas…”.

2. Motivo de consulta: “¿qué te ocurre?”

3. Consecuencias físicas de la enfermedad y conductas purgativas: síntomas clínicos a nivel cardiovascular, metabólico, digestivo, aparato locomotor y sistema reproductor, incluyendo menarquia, ciclo menstrual, fecha de la última regla, regularidad, tiempo de amenorrea y uso de anticonceptivos (véase punto 4. Clínica).

Es necesario ser extremadamente cuidadosos y no culpabilizar: “¿has tenido la necesidad de vomitar, usar laxantes…?”.

4. Consecuencias emocionales de la enfermedad: estado de ánimo y cambios de humor. Si se afirma puede servir de ayuda, más si ha estado tiempo viviendo con la enfermedad y no se lo ha comunicado a su familia: “has debido de estar muy triste”. “Lo has tenido que pasar muy mal”. “Todo esto que has vivido te habrá hecho estar muy rabiosa”.

5. Ansiedad ante la comida e intensidad de la ideación anoréxica: “Cuánto tiempo ocupa en tu cabeza la comida y tu cuerpo”. “¿Qué te pone más nerviosa, el inicio, la comida o terminar de comer?”.

6. Historia del peso: peso máximo y mínimo, rapidez de la pérdida, peso deseado y si con anterioridad ha usado otros métodos para perder peso.

7. Historia dietética: valorar la cantidad y calidad de la comida, para ello es muy ilustrativo preguntar por un día cualquiera, recogiendo un registro de los alimentos ingeridos en cada una de las comidas. Cómo come, alimentos prohibidos, manías, rituales, conductas purgativas y frecuencia de estas conductas (si no se han recogido en apartado 3).

8. Relación con los pares, amigos y pareja.

9. Consumo de sustancias. El uso de afirmaciones puede ayudar: “seguro que cuando sales con los amigos te bebes alguna cerveza o fumas algún cigarro”.

Todos los puntos anteriores deben ser contestados por el paciente, intentando que los padres intervengan lo menos posible, posteriormente se le preguntará a los padres sobre:

1. Opinión de la familia de cómo ven a su hija.

2. Antecedentes personales y familiares: hay que preguntar tanto por los antecedentes médicos y psiquiátricos y por la “forma de ser” del paciente y sus familiares.

Criterios diagnósticos

Establecidos en el DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en el año 2005, son de utilidad en la investigación para homogenizar criterios de distintas poblaciones y poder comparar, aunque en la práctica clínica, al ser demasiado rígidos, provoca que haya un gran número de pacientes catalogados como TCANE porque no cumplen todos los criterios, pero que presentan rasgos claros de AN o BN. Por ello, estos criterios se actualizarán en el DSM V, prevista su publicación en el año 2013(8).

Criterios diagnósticos AN (DSM IV-TR)(1-3,9):

• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso, que da lugar a un peso inferior al 85% del esperado, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).

• Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso.

• Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

• En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos).

• Especificar el tipo: 1) tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgar (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas); y 2) tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Criterios diagnósticos BN (DSM IV-TR)(1,2,4,9):

• Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

– Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p. ej., en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar y en las mismas circunstancias.

– Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

• Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son: provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.

• Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

• La autoevaluación no aparece exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.

• La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

• Especificar el tipo: 1) tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso; y 2) tipo no purgativo: el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, ni diuréticos o enemas en exceso.

El diagnóstico de un cuadro incompleto nunca debe considerarse como algo leve que no precisa tratamiento, ofrece la oportunidad de intervenir precozmente en una patología potencialmente mortal en un momento que será más fácil de abordar. Esto es especialmente importante en los pacientes más jóvenes, en los que el tratamiento precoz se asocia a un mejor pronóstico(5,6).

Exploración física

Al tratarse de una enfermedad con repercusiones físicas, es necesaria una exploración clínica completa y se le pueden explicar al paciente los hallazgos encontrados salvo: peso, talla e IMC.

• Peso, talla, IMC, pliegues cutáneos y perímetro braquial.

• Tensión arterial, pulso y temperatura.

• Exploración física general.

• Caracteres sexuales secundarios.

Es importante explicar al paciente y a sus familiares los siguientes puntos: 1) que el comportamiento anómalo del paciente se debe a una enfermedad y no a un deseo de manipular de forma consciente a nadie; 2) que se debe a una distorsión de su imagen corporal y a una incapacidad para enfrentarse a sus problemas; 3) que es necesario reforzar su autoestima, su identidad y su capacidad de autocontrol; 4) que el paciente puede llegar a enfrentarse con el profesional en alguna fase del tratamiento; 5) que el peso no es lo más importante, sino el TCA que le impide desarrollar su vida con normalidad, porque dedica la mayor parte del día al peso, a la comida y a las conductas compensatorias; 6) que el abordaje profesional inicialmente se centrará en conseguir la recuperación física del paciente; y 7) explicar al paciente y a su familia la importancia de la enfermedad y la decisión que se ha tomado de derivar o no y el lugar donde se realizará la derivación(1,3,4).

El pediatra de Atención Primaria es el profesional con mejor capacitación para el diagnóstico precoz de los TCA. Un adecuando manejo inicial asegura una alianza terapéutica y una mejor respuesta al tratamiento.

6. Tratamiento

Existen diferentes tipos de tratamiento según intensidad: hospitalización, hospitalización domiciliaria, hospital de día y tratamiento en consultas externas que puede ser llevado a cabo en diferentes niveles asistenciales.

El tratamiento debe ser realizado por un grupo multidisciplinar formado por un psiquiatra o un psicólogo, un pediatra con conocimientos específicos de TCA y nutrición y se debería incluir en el tratamiento a su pediatra de Atención Primaria.

Objetivos del tratamiento

• Restaurar y mantener un peso saludable.

• Reducir y eliminar las restricciones, los atracones y las purgas.

• Educar en hábitos de vida: una alimentación sana, equilibrada y en la realización de ejercicio no excesivo.

• Tratar las complicaciones físicas.

• Aumentar la motivación del paciente para que coopere en el tratamiento.

• Ayudar a los pacientes a reevaluar y cambiar los principales pensamientos y actitudes disfuncionales: formación de una identidad, alteración de la imagen corporal, alteraciones del desarrollo, fomentar una autoestima que no esté centrada en el peso y en la imagen, regulación del afecto, dificultades sexuales, disfunción familiar, estilos de afrontamiento…

• El tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados: depresión, distimia, TOC, la regulación de los impulsos y los factores que contribuyen a una baja autoestima.

• Obtener el apoyo de la familia y proporcionar asesoramiento a ésta. Conseguir su colaboración es imprescindible para la terapia.

• Prevenir las recaídas(2,5-7,10).

Niveles de tratamiento en pacientes con TCA

No todos los pacientes necesitan el mismo nivel de tratamiento, sino que depende de múltiples factores: factores físicos, factores psíquicos, de la gravedad del TCA y del apoyo social (veáse tabla II: Niveles de tratamiento en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria)(2).

 

 
 

 
 

 

Indicaciones de ingreso

• Constantes biológicas inestables (TA, pulso, temperatura…).

• Bradicardia u otras arritmias cardiacas.

• Anomalías electrolíticas.

• Urgencia psiquiátrica, riesgo elevado de suicidio o intento de suicidio.

• Pérdida de peso: excesiva (>25-30% del peso ideal) o rápida (>10% del peso en 2 meses).

• No disponer de apoyo familiar.

• El fracaso o la imposibilidad de tratamiento ambulatorio(2,5-7,10,11).

Tratamiento de la anorexia nerviosa

a. Rehabilitación nutricional:

– Establecer objetivos para los pacientes con bajo peso grave.

– Restaurar el peso.

– Normalizar los patrones de alimentación.

– Alcanzar las percepciones normales de hambre y saciedad.

– Corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición.

– El paciente no tendrá contacto alguno con la elaboración de la comida, y los padres serán los responsables de la cocina, donde no entrará el paciente para nada.

– Cuando nos encontramos ante un TCA severo en el que la situación es crítica para el enfermo, el médico es quien debe imponer su criterio de autoridad para iniciar el tratamiento y en ocasiones llegar a ingresar al paciente contra su voluntad.

– Ayudar a volver a comer y al aumento de peso.

– Ayudar a mantener el peso. Proporcionando un apoyo continuo a la paciente y a la familia(2,3,5-7).

b. Tratamiento psiquiátrico y psicológico: en su mayoría son tratamientos cognitivos conductuales que se basan en técnicas de modificación de conducta, donde se van alcanzando privilegios en función del cumplimiento de objetivos terapéuticos. Es necesario que vaya acompañado de psicoterapia(2,5,6).

c. Tratamiento farmacológico:

– Los medicamentos psicotrópicos deben asociarse a intervenciones psicosociales, no como tratamiento único.

– Siempre que sea posible, iniciar el tratamiento farmacológico una vez restaurado el peso.

– Controlar los efectos secundarios generales, ya que los pacientes con desnutrición o depresión son más propensos a los efectos secundarios.

– Considerar la posibilidad de antidepresivos para tratar la depresión o la ansiedad persistente después de la recuperación del peso.

– Considerar los antipsicóticos de segunda generación y de baja potencia en pacientes seleccionados que tengan síntomas severo.

– Restaurar la densidad mineral ósea: suplementos de calcio y vitamina D.

La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos se ha demostrado eficaz en algunos estudios, pero aún no existe suficiente evidencia científica; además, su uso puede reforzar la negación de la enfermedad al inducir reglas regulares.

La recuperación del peso y de la función menstrual es la única medida claramente demostrada eficaz para recuperar y mantener la densidad mineral ósea(2,6,10).

Tratamiento de la bulimia nerviosa

a. Rehabilitación nutricional:

– Normalmente, los pacientes con bulimia están en sobrepeso, es necesario calcular su peso ideal y ayudar a que lo alcancen, puesto que la obesidad puede contribuir a mantener la bulimia nerviosa.

– Proporcionar asesoramiento nutricional para ayudar al paciente.

– Establecer un patrón de comidas regular.

– Aumentar la variedad de alimentos que se consumen.

– Corregir las deficiencias nutricionales.

– Minimizar la restricción de alimentos que conduce a atracones.

– Identificar los momentos propicios de atracones y planificar actividades incompatibles.

– Alentar los patrones de ejercicio saludable, pero no excesivos(4,11).

b. Tratamiento psiquiátrico y psicológico.

c. Tratamiento farmacológico: véase Tratamiento de la anorexia nerviosa.

Pronóstico

El tiempo medio de evolución de la enfermedad es de 4 años, cursando de forma episódica con gran influencia en las recaídas de los acontecimientos vitales. La BN tiene un mejor pronóstico.

El pronóstico es variable, la enfermedad puede durar mucho tiempo, con una evolución episódica y fluctuante asociada a los eventos estresantes de la vida y a las crisis. De forma general, la mitad de los pacientes con TCA evolucionan favorablemente y de la otra mitad, el 30% siguen presentando algún síntoma y el 20% restante tiene mala evolución. Concretamente, entre un 25% y un 50% de los pacientes con BN que son capaces de participar en el tratamiento se curan; la AN tiene peor pronóstico, sobre todo si se asocia a conductas autolesivas. La mortalidad de la AN está entre un 2% y un 8%, de forma que sería la enfermedad psiquiátrica más letal. Los TCA tienen una alta recuperación en los primeros 10 años del inicio de la enfermedad, en la AN la posibilidad de recuperación disminuye al aumentar el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo un factor de mal pronóstico la AN prolongada(3,4,12). Los factores conocidos que predicen un peor pronóstico son: 1) la existencia de conductas purgativas; 2) sin respuesta al tratamiento en enfermedades de larga evolución; 3) mínimo peso alcanzado que sea muy bajo; 4) trastorno de personalidad obsesivo compulsivo; 5) relación familiar patológica; 6) existencia de comorbilidad; y 7) visitar páginas pro-ana, pro-mía(6).

Criterios de derivación a los diferentes niveles asistenciales

Dependiendo de lo seguro que se sienta el pediatra en el manejo de estas pacientes y el apoyo que disponga de otros profesionales (psicólogos, psiquiatras y enfermeras) podrá abordar el tratamiento inicial de sus pacientes y seguirlos en su consulta hasta su curación. El compromiso terapéutico con estas patologías es de dos a cuatro años, como mínimo.

En caso de no sentirse confortable con estos pacientes, es mejor remitirlos a centros específicos para trastornos del comportamiento alimentario. Cuanto más precoz es el diagnóstico y el tratamiento, mayores son las posibilidades de éxito (veáse algoritmo)(7).

El papel fundamental del pediatra es el diagnóstico precoz, el seguimiento estrecho hasta la derivación del paciente y la realización del tratamiento médico (exploraciones médicas periódicas, constantes y ayuda al soporte nutricional. Es muy importante que el papel de cada especialista esté bien definido. Existen diversas guías de TCA en las diferentes comunidades autónomas.

Prevención

La prevención primaria y secundaria es la labor fundamental del pediatra, se debe sospechar ante una conducta anómala y se debe incluir en las revisiones periódicas de salud.

Hay tres niveles fundamentales de prevención que dependen de los objetivos y de la población a la que vaya dirigida dicha intervención:

• Prevención primaria: el objetivo principal es evitar el desarrollo de conductas anómalas relacionadas con la comida y va dirigido a toda la población.

• Prevención secundaria: está diseñada para diagnosticar y tratar los signos tempranos de los TCA, es aquí donde la Pediatría de Atención Primaria juega un papel crucial.

• Prevención terciaria: su objetivo es reducir las complicaciones de la enfermedad instaurada.

Para la detección precoz es esencial que los profesionales sanitarios estén alertas en la consulta, especialmente en las revisiones periódicas de salud del niño y adolescente, antes de prescribir dietas para controlar el peso, durante la realización de éstas y en las poblaciones de riesgo. Los indicios físicos y conductuales de sospecha de un TCA están descritos en la tabla IV. Actualmente, se dispone de cuestionarios simples, fáciles y rápidos para la posible identificación precoz de un TCA, no para el diagnóstico. Son los cuestionarios SCOFF y ESP, el primero fue validado al español en 2005 (véase tabla IV), tiene una sensibilidad del 78,4% y una especificidad del 75,8%(12,13).

 

 

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Casas Rivero J, Hidalgo Vicario MI, Salmerón Ruiz MA. Trastornos del comportamiento alimentario. En: Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A, Castellano Barca G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención Integral. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 821-32.

2.* Treatment of Patients With Eating Disorders. Third Edition. American Psychiatric Association Practice guidelines 2006. DOI:10.1176/appi.books.9780890423363.138660

3. Waldrop DR, Cushing TA, Bessman E, Talavera F, Harwood R, Benner BE. Emergent Management of Anorexia Nervosa. Jun 17, 2011. http://emedicine.
medscape.com/article/805152-overview#aw2aab6b2b3aa

4. Osterhourt CI, Scher LM, Hilty DM, Yager I, Aronson SC, Talavera F, et al. Bulimia Nervosa. Nov 15, 2011. http://
emedicine.medscape.com/article/
286485-overview

5. Rosen D and The Committee on Adolescence. Clinical Report Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents. Pediatrics. 2010; 126: 1240-53.

6.*** Rome ES. Eating Disorders in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2012; 42: 28-44.

7.** Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Transtornos de Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Barcelona: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Disponible en: [http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/general/copyright.html].

8. American Psychiatric Association DSM-5 Development. 2010. Proposed Draft Revision to DSM Disorders and Criteria. http://www.dsm5.org.

9. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. 4th ed. Washington, DC; 2000.

10. Kara Fitzpatrick K, Lock J. Anorexia Nervosa. Clinical Evidence. 2011; 04: 1011.

11.* Graell M, Morandé G. Programa de hospitalización para niños de edad escolar y adolescentes con trastornos alimentarios. 12º Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. www.interpsiquis.com

12. Jáuregui Lobera I, León Lozano P, Bolaños Ríos P, et al. Traditional and new strategies in the primary prevention of eating disorders: a comparative study in Spanish adolescents. Int J Gen Med. 2010; 3: 263-72.

13. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibáñez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59(2): 51-5.

Bibliografía comentada

– Treatment of Patients With Eating Disorders, Third Edition. American Psychiatric Association Practice guidelines 2006. DOI:10.1176/appi.books. 9780890423363.138660.

Guía práctica donde se pone especial atención en los aspectos psiquiátricos de los TCA centrado especialmente en el tratamiento.

– Rome ES. Eating disorders in children and adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2012; 42: 28-44.

Revisión actualizada y muy completa de todos los aspectos importantes de los TCA. Los cambios que se piensa que se realizarán en el DSM V, los cambios epidemiológicos actuales de la enfermedad, novedades en el tratamiento, actividades preventivas de TCA y obesidad, perspectivas futuras y campos de investigación. Artículo muy recomendable.

– Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Transtornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Barcelona: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Disponible en: [http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_
alimentaria/completa/general/
copyright.html].

En esta guía se recoge test de detección precoz y algoritmos diagnósticos y de tratamiento en los diferentes niveles asistenciales, con documentos muy útiles y prácticos para el uso diario en consulta.

– Graell M, Morandé G. Programa de hospitalización para niños de edad escolar y adolescentes con trastornos alimentarios. 12º Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. www.interpsiquis.com.

Describe el protocolo de hospitalización del Hospital Niño Jesús de Madrid con una descripción minuciosa del tratamiento cognitivo conductual, base del ingreso domiciliario.

 

Caso clínico

Acude a la consulta una chica de 16 años, traída por sus padres, enfadada y sin querer hablar, tan sólo dice que a ella no le pasa nada y que no entiende por qué la traen a un médico. Según refieren los padres, el curso pasado lo hizo en el extranjero, conviviendo con una familia, al volver al final del curso al domicilio familiar había ganado peso, unos 5 kg, y decide hacer algo de dieta para perderlos, cosa que aprueban sus padres.

Durante las vacaciones de verano hace bastante ejercicio y, aunque no come entre horas y “se cuida”, con el tipo de alimentos no le notan nada de particular.

Con el comienzo del nuevo curso de Bachillerato, estudia muchas horas, se acuesta después de las 12 de la noche, la mayor parte de los días haciendo los deberes, siempre había sido autoexigente, pero parece que su único objetivo es poder sacar la media exigida para poder entrar en la carrera de medicina. A pesar de todas las horas de estudio, consigue sacar tiempo para hacer ejercicio y corre durante 1 hora todos los días y hace abdominales en su habitación.

Han visitado al ginecólogo porque no ha tenido la menstruación desde hace 4 meses, pero le hizo análisis de sangre y una ecografía y no encontró nada anormal, sólo el útero y ovarios más “infantiles”.

Es cada vez más selectiva en el tipo de alimentos y en los últimos meses está comiendo cada vez menos y, si se le indica que coma más, se pelea y enfrenta a los padres, que no consiguen nada a pesar de la bronca. En la cena familiar de Navidad en casa de los abuelos no quiso comer prácticamente nada y se enfrentó a sus abuelos y primos y se tuvieron que ir a casa.

Desde que volvió ha perdido 15 kg, los últimos 5 en el último mes y medio, su IMC es de 18, cada vez está más irascible y triste. Viene forzada por los padres porque unas amigas les han llamado preocupadas porque la ven cada vez más delgada y en el colegio la han descubierto vomitando después de comer.

 

 

 

Trastornos del comportamiento

Temas de FC

P.J. Rodríguez Hernández, V.M. Barrau Alonso*

Pediatra Acreditado en Psiquiatría Infantil (AEP) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Fundación Internacional O´Belén. Tenerife. Gabinete Pediátrico “Don Carlos”- Plaza del Príncipe. Tenerife. *Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

 

Resumen

Los problemas de comportamiento de inicio en la infancia son frecuentes en la atención pediátrica extrahospitalaria y producen un coste económico elevado debido al consecuente consumo de recursos sociales y a los problemas de salud, sociales, educativos y legales a largo plazo. El patrón de comportamiento más frecuente incluye: falta de cooperación, desafío y hostilidad hacia las figuras de autoridad. Los síntomas más graves implican conductas antisociales. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque los cuestionarios y test pueden ayudar en el proceso. El diagnóstico precoz incide en la mejoría del pronóstico. El tratamiento es multidisciplinar. Las investigaciones aportan una evidencia elevada de la eficacia y efectividad de la intervención psicológica (a través de medidas conductuales y cognitivas), programas de entrenamiento de padres y tratamiento farmacológico. En el presente artículo, se desarrollan los aspectos más importantes sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del comportamiento en la infancia.

 

Abstract

Early-onset child conduct problems are common in paediatric ambulatory care and costly due to consumption and utilization of social resources and long-term health, social, educational and legal costs associated. The main symptoms presented are a pattern of uncooperative, defiant and hostile bahaviour toward authority figures. The severe symptos involve major antisocial violations. The diagnostic procedure is based on clinical assessment but questionnares or screening test can be useful in the evaluation. An early diagnosis is associated with a better prognosis. Multidisciplinary treatment is required. Research provides strong support for the efficacy and effectiveness of psychological intervention (behavioral and cognitive therapy), parent training and pharmacological treatment. This current article develops the main basis about aetiology, diagnosis and treatment of the behaviour problems in childhood.

 

Palabras clave: Trastornos de conducta; Salud mental; Niños; Adolescentes.

Key words: Conduct disorder; Mental health; Children; Adolescents.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(10): 760-768


Trastornos del comportamiento

 

Introducción

Los trastornos del comportamiento (trastorno por déficit de atención e hiper-actividad, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial) constituyen el grupo diagnóstico más frecuente en salud mental infantil y juvenil.

Los trastornos del comportamiento están suscitando un interés creciente en pediatría debido a su elevada frecuencia y a la importancia del diagnóstico precoz. Además de los síntomas conductuales, implica disfunción en alguna de las áreas contextuales del niño: escolar, familiar y social. Aunque existen muchas circunstancias que pueden producir conductas disruptivas, en la presente revisión solo se consideran las que se articulan en torno a los diagnósticos establecidos en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales. La característica principal de estos diagnósticos es que presentan una serie de síntomas y signos más o menos específicos para cada una de las categorías establecidas y que se engloban bajo el epígrafe de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, como son: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno disocial (TD) y el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Debido a que el TDAH se desarrolla de manera independiente en otro artículo, se desarrollarán los aspectos más importantes del TND y del TD. En el presente artículo, el concepto de “trastorno del comportamiento” hace referencia a esas dos entidades(1).

Epidemiología y edad de presentación

La prevalencia se sitúa en el 2,5% en las niñas y el 6% en los niños.

En cuanto a los aspectos epidemiológicos, los trastornos del comportamiento son una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios especializados de salud mental infantil y juvenil. En las unidades de pediatría, se considera el motivo de consulta no orgánico más frecuente. También, son una de las causas más importantes de consumo de recursos y utilización de dispositivos dependientes de los servicios sociales.

La prevalencia de los trastornos del comportamiento en niños de edades comprendidas entre los 5 y 10 años fluctúan entre el 4,8% y el 7,4% para niños y entre el 2,1% y el 3,2% para niñas, según el estudio que se consulte. Para los trastornos de la conducta en adolescentes, la prevalencia varía entre un 1,5% y un 3,4%.

La prevalencia parece ser mayor en zonas urbanas y en clases sociales bajas (aunque en los últimos años está apareciendo un grupo creciente de niños y adolescentes con trastornos del comportamiento de nivel socioeconómico medio-alto posiblemente asociado al estilo de crianza materialista como factor de riesgo)(2).

La adolescencia es el periodo crítico de presentación del problema, aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 años. Es más probable que los individuos con trastorno disocial de inicio en la infancia desarrollen un trastorno antisocial en la edad adulta que en los que el inicio se fecha en la adolescencia. Destacar también que el predominio de hombres es menor en este tipo de trastorno en la adolescencia(3).

En investigaciones recientes, se ha prestado mayor atención a formas de agresividad menos físicas, más relacionadas con la intención de herir al otro a través de amenazas y del daño de sus relaciones sociales; la mayoría de estudios al respecto, han demostrado su mayor frecuencia en y entre mujeres(4).

Etiopatogenia de los trastornos del comportamiento

La etiopatogenia está mal definida debido a que existen múltiples factores incidentes. Los más estudiados son: el temperamento, el sexo, los factores genéticos y las variables sociofamiliares.

La etiopatogenia depende de múltiples variables que confluyen, interaccionan y se potencian. Algunas de ellas dependen de factores internos o variables biológicas del individuo y otras de características externas, del contexto social o familiar(5). Las más importantes son:

Temperamento: los factores temperamentales constituyen la personalidad del niño o adolescente. Algunas características del temperamento, como la elevada reactividad o la escasa cordialidad, pueden ayudar a desarrollar trastornos en la conducta.

Sexo: la totalidad de los estudios indican que es más frecuente en el sexo masculino. Además, los varones presentan síntomas más graves y desde edades más tempranas.

Genética: los trastornos del comportamiento tienen una elevada heredabilidad. No se ha identificado ningún gen que tenga un efecto directo; por lo que, probablemente el efecto aparece por la interacción de muchos genes entre sí y de estos con los factores ambientales.

Variables sociofamiliares: es importante la influencia etiopatogénica de la presencia de conducta disocial o delincuente en los padres, disciplina familiar dura o inconsistente, consumo de drogas por parte de las amistades o haber padecido abuso sexual.

Clínica

Los síntomas más frecuentes son las conductas contrarias a las normas establecidas y la transgresión de los derechos de otras personas.

La clínica del TND implica ocasiones en las que los niños y/o adolescentes muestran un patrón de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros niños o con los adultos, lo que crea dificultades en varios contextos durante los últimos 6 meses o más. En el TD existe un patrón de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, así como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas al individuo sintomático, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el ámbito interpersonal, relacional y laboral.

Un aspecto importante a tener en cuenta es la relación que existe entre los trastornos del comportamiento y el consumo de tóxicos. Se observan más conductas de consumo en pacientes con TD y los efectos que produce incluyen el agravamiento del problema y la dificultad en la intervención terapéutica.

También, hay que reseñar que los niños con problemas de la conducta graves tienen, cuando lleguen a adultos, más probabilidades de abusar de drogas, sufrir ansiedad o depresión, intentos de suicidio, violencia de género o tener hijos antes de los 20 años de edad. Estas asociaciones persisten tras controlar estadísticamente las variables de confusión (inteligencia, clase social, escolarización, etc.)(6).

Factores de riesgo en los trastornos del comportamiento

Para un adecuado diagnóstico precoz, es importante conocer las situaciones que constituyen un factor de riesgo en el desarrollo de trastornos del comportamiento.

Determinadas condiciones suponen un factor de riesgo para desarrollar trastornos del comportamiento. Es importante que el pediatra de Atención Primaria conozca los más frecuentes, ya que puede ayudar a identificar a la población de riesgo. Una adecuada observación de la población de riesgo es el primer paso para establecer el diagnóstico precoz. Los factores de riesgo más importantes son(7-9):

1. Circunstancias de la concepción, embarazo y perinatales: embarazo en la adolescencia; hijos no deseados; hijos concebidos en violaciones; embarazo de riesgo médico; enfermedades graves de la madre o el feto; conductas y situaciones de riesgo prenatal, como el consumo de drogas y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo; prematuridad; y sufrimiento fetal.

2. Características de la familia: padres muy jóvenes o muy mayores; conflictos graves y crónicos de pareja; familias monoparentales; enfermedades crónicas, invalidantes o graves en varios miembros de la familia; presencia de trastornos psiquiátricos severos, entre los que cabe destacar los trastornos delirantes y la esquizofrenia; trastornos depresivos mayores; intentos de suicidio; trastornos graves de personalidad; y abuso de drogas. También, es importante la existencia de malos tratos y la falta de contacto afectivo y lúdico.

3. Situaciones traumáticas puntuales, tales como: muerte de uno de los padres o un hermano, separación de los padres u hospitalización prolongada. En definitiva, cualquier cambio importante en el entorno del niño.

4. Factores relacionados con los patrones educativos familiares: padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la infancia y adolescencia; padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos; y choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo.

5. Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos y paro sin subsidio de varios miembros de la familia. También influyen las variables culturales.

6. Antecedentes de trastornos mentales en el niño: trastornos de la alimentación, como: anorexia, bulimia, dietas restrictivas y ritualizadas; trastornos de ansiedad: presencia de fobias, obsesiones y compulsiones, crisis de angustia; manifestaciones somáticas de trastornos emocionales: existencia de quejas sobre dolor de cabeza, cefaleas, abdominalgias, náuseas y vómitos; otros cuadros psiquiátricos definidos: depresión, ideas de suicidio, drogodependencia y/o abusos de drogas, presencia de alucinaciones/delirios.

7. Problemas con la justicia: adolescentes con medidas judiciales, delincuencia y contactos repetidos con fiscalía de menores.

Ninguna de estas características, ni otras recogidas en otros estudios, son, por sí mismas, predictoras del desarrollo presente o futuro de un trastorno de conducta, pues también existen factores personales y sociales que pueden hacer que la evolución sea favorable. Por último, reseñar que la acumulación de factores de riesgo incrementa la probabilidad de aparición de trastornos de conducta.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Existen criterios diagnósticos para el TND y el TD en los principales sistemas de clasificación internacionales. Algunos test y cuestionarios pueden ayudar a precisar la sintomatología existente.

Para establecer el diagnóstico, es preciso que los síntomas que presenta el paciente se correspondan con los síntomas establecidos en alguna de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales. Las dos clasificaciones más importantes son: la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima edición (CIE-10), y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su décima edición revisada (DSM-IV-TR). En las tablas I y II, se muestran los criterios diagnósticos para el TND y TD que se recogen en el DSM-IV-R, que es la clasificación más utilizada en la práctica clínica.

 

 
 

 

A pesar de la importancia de los aspectos clínicos, muchos expertos recomiendan la combinación de entrevista y observación con la utilización de escalas o pruebas de valoración sistematizadas(10). Existen instrumentos de evaluación psicológica que pueden contribuir a la delimitación de síntomas y a definir la gravedad de los mismos. Los más importantes son:

• Las Escalas de Conners(11). Valoran comportamiento, atención, hiper-actividad y aprendizaje. Algunas de ellas son cuestionarios breves muy útiles en pediatría de atención primaria por la facilidad de administración y corrección.

• EL Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ)(12). Valora 5 aspectos. Problemas de comportamiento, hiperactividad y atención, problemas con los compañeros de clase, síntomas emocionales y sintomatología prosocial. El cuestionario solo consta de 25 preguntas, se administra a padres y profesores y su corrección también es muy fácil y rápida. Tanto el SDQ como las Escalas de Conners se desarrollan en profundidad en el artículo sobre la utilización de cuestionarios/test psicométricos en Pediatría de Atención Primaria, en el apartado de regreso a las bases del presente volumen de Pediatría Integral.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se establece con otros trastornos que se expresan con síntomas conductuales, como el TDAH o los trastornos del ánimo.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) puede presentar problemas conductuales importantes derivados de la impulsividad que acompaña al cuadro. Además, hasta el 40% de los niños con TDAH presentan TND en situación de comorbilidad(13). Los trastornos del ánimo, como la depresión o el trastorno bipolar, pueden presentar irritabilidad como síntoma principal en lugar de ánimo triste que aparece con más frecuencia en el adulto. En otros trastornos psiquiátricos graves, como la esquizofrenia o los trastornos de ansiedad grave, pueden existir problemas de comportamiento. En ocasiones, son difíciles de etiquetar, especialmente cuando aparecen en la fase prodrómica del trastorno mental grave. En estos casos, pueden existir problemas conductuales inespecíficos sin que se objetiven otros síntomas psiquiátricos. Los niños con retraso psicomotor o los trastornos del desarrollo también se pueden acompañar de trastornos del comportamiento. Por último, determinadas alteraciones metabólicas, degenerativas o genéticas pueden presentarse con trastornos del comportamiento.

Tratamiento

El tratamiento implica distintas estrategias, como la psicoterapia cognitivo conductual y la farmacológica, además de la intervención educativa, familiar y social.

El abordaje terapéutico de los trastornos del comportamiento se denomina multimodal, debido a que participan en el tratamiento distintos profesionales con varias estrategias que deben estar coordinadas entre sí. La terapia psicológica precoz mediante estrategias conductuales se debe emplear de manera precoz, ya que es una medida que mejora el pronóstico. Las estrategias psicológicas se deben emplear en todos los contextos del niño y del adolescente; por lo que, además del aprendizaje familiar, se deben aportar pautas útiles a educadores y profesores. En la intervención no se deben olvidar los factores del entorno, como los aspectos socioeconómicos y culturales. Tampoco los factores inherentes al niño y al adolescente, como su temperamento o el nivel madurativo(14). La terapia farmacológica se puede usar en las situaciones más graves. Cuando el tratamiento psicológico no es efectivo o cuando las dificultades conductuales son muy importantes. Además, en ocasiones otros profesionales intervienen en el proceso terapéutico. Los mediadores escolares en situaciones de conflicto o los técnicos de las fiscalías de menores responsables de la mediación familiar son ejemplos de ellos.

Terapia psicológica

La terapia psicológica que ha mostrado efectividad es la que combina estrategias conductuales y cognitivas.

La psicoterapia conductual incluye una serie de técnicas de relativamente fácil aplicación para ser utilizadas en el entorno del niño o adolescente. El pediatra de Atención Primaria debe estar familiarizado con ellas, ya que constituyen herramientas muy útiles desde la aparición de los primeros síntomas(15). Existen técnicas conductuales útiles en la negociación y mediación para la resolución de los conflictos que surgen en los trastornos del comportamiento y otras cuyo objetivo es modificar las conductas problemáticas.

Algunas de las técnicas de negociación y mediación más importantes son:

Técnica de la reciprocidad: se basa en la estrategia por la cual es más fácil que otra persona secunde nuestro propósito si previamente o de manera concomitante se le hace algún regalo, premio o concesión como reforzador. La técnica se puede desarrollar de dos maneras. En primer lugar, añadiendo el reforzador en la petición: “si tratas bien a tu hermano, vas a conseguir que seas más feliz y, además, que tus padres se sientan mejor”. En el ejemplo, la palabra “además” introduce el reforzador posterior. La segunda manera es realizar una petición elevada (por ejemplo, que el niño ordene su cuarto tres veces al día) y, cuando el niño lo rechaza, negociar el que lo ordene solo una vez al día (que en realidad es lo que queríamos): “vale, de acuerdo, no tienes que ordenarlo tres veces al día sino solo una vez al día”. Esa disminución en los requerimientos de la petición actúa como reforzador. El niño tiene la sensación de que la orden no ha sido una imposición sino que se ha llegado a un acuerdo en el que él ha tenido el control sobre la decisión de ordenar el cuarto “solo una vez al día”.

Técnica de la escasez: se sustenta en la tendencia que tenemos a valorar más lo que es difícil de conseguir o cualquier oportunidad que se nos puede escapar. Se explica por 2 razones: asociamos lo más valioso a lo que no está al alcance de cualquiera. Cuando algo no es accesible, se incrementa el deseo de tenerlo. “Juan, no entiendo el motivo por el que has rechazado y tirado al suelo la comida del almuerzo. Las verduras que había son muy especiales. Hay muy pocas de ese tipo en el mercado, ya que es muy difícil su cultivo”.

Técnica de la validación social: se fundamenta en la tendencia que tenemos a actuar como lo hacen las personas que nos rodean y que son similares a nosotros. Se sustenta en que suele ser adecuado hacer lo que hace la gente similar a nosotros. “Juan, todos los niños hablan sin enfadarse con sus padres y cuando tienen un problema lo solucionan hablando, no gritando”.

Técnica de la coherencia: se basa en la importancia social de ser congruente con las actuaciones anteriores y con los compromisos previamente adquiridos. “Juan, toda la semana has aceptado tratar bien a tu hermano pequeño, y me dijiste que siempre lo harías a partir de esta semana” (en el caso de que existieran peleas diarias e importante entre los hermanos con anterioridad).

En cuanto a las técnicas encaminadas a la modificación de las conductas problemáticas, algunas de las más importantes son:

Técnicas de corrección: la corrección se realiza para eliminar problemas en el comportamiento. Se basa en la interposición de una señal u orden en el momento en el que el niño realiza la conducta irregular. Se puede utilizar, por ejemplo, la palabra “no” en los niños más pequeños. Se debe decir de manera firme, con seriedad en el rostro y con mirada fija. Para que el “no” surta efecto, previamente tenemos que estimular un estilo comunicativo propositivo en el entorno del niño. Esto significa que es crucial evitar la utilización de la palabra “no”, cambiando el sentido de los enunciados por su forma positiva. Por ejemplo, en lugar de decirle “no comas con las manos”, decir “come con el cubierto” o, en lugar de decirle “no le pegues a los demás niños”, decirle “quiere más a los demás niños”. Así, se reserva la palabra “no” para los momentos especialmente disruptivos. Si la conducta es más grave, se puede incluir la contención física, mediante la separación forzada del niño y de la situación problema. Por ejemplo, si se está peleando con otro niño, empujarlo suavemente fuera del entorno del otro niño a la vez que le decimos “no”.

Técnica de extinción: también sirve para eliminar problemas de conducta. Se emplea cuando existen episodios intrusivos o explosivos que provocan situaciones de conflicto con educadores o familiares. Para su aplicación se debe ignorar la conducta problemática que realiza el niño desde su comienzo. Para comprender mejor esta técnica se utiliza un ejemplo. Si la familia acude a un restaurante a almorzar y el niño presenta conductas negativas y desafiantes continuas se debe ignorar la intromisión que realiza. Las primeras veces que se utiliza la ignorancia existe un incremento del negativismo y el desafío, ya que el niño estaba acostumbrado a ser el centro de atención cuando ahora no lo es.

Técnica de utilización de reforzadores: los reforzadores son elementos que se asocian a una buena conducta para que se incremente la probabilidad de su aparición. Pueden ser tangibles (un pequeño regalo asociado a la conducta positiva) o intangibles (una alabanza, una caricia). Por ejemplo, si un niño se pelea diariamente con otros niños en clase y un día no lo hace, en ese momento se utilizará el reforzador.

Técnica de la economía de fichas: consiste en registrar las conductas positivas del niño y, cuando se consiga un número de registros pactado entre el registrador y el niño, asociar un reforzador positivo. Por ejemplo, se registra en una hoja el día en el que el niño no presenta conductas desafiantes en su relación con la familia. Cada 10 registros, se le premia con una tarde en el cine.

Técnica del contrato de contingencias: un contrato de contingencias es un documento que recoge los resultados de una negociación. Se establece por escrito después del periodo en el que el educador o familiar del niño o adolescente discuten sobre un tema sobre el que existen posturas distantes. Al finalizar la negociación, se plasma en el documento los resultados de la misma y se mencionan los objetivos y las concesiones que las dos partes han realizado. También debe recoger las consecuencias de que alguna de las dos partes rompa el contrato. Al final, las dos partes firman el documento. Esta técnica es muy útil, especialmente en adolescentes, y su efecto es mayor si está constantemente visible (por ejemplo, colgado en su cuarto) y si es un tema muy importante para el joven. Por ejemplo, si quiere ir al viaje de fin de curso, se puede realizar un contrato en el que se especifiquen los cambios en la conducta que deben producirse para poder ir, así como las conductas negativas que impiden que acuda.

Las técnicas de negociación y de modificación de conducta son útiles en la mayoría de las ocasiones en que existen trastornos del comportamiento. Utilizando varias simultáneamente se incrementa la probabilidad de establecer la modificación en la conducta problemática.

La psicoterapia cognitiva comprende una serie de técnicas encaminadas a modificar los pensamientos, creencias o actitudes del paciente. A diferencia de la psicoterapia conductual, su utilización requiere del aprendizaje y entrenamiento de una serie de habilidades terapéuticas complejas. Por ese motivo, no se recomienda su utilización en terapeutas no experimentados.

Tratamiento farmacológico

Se utiliza cuando el comportamiento es grave y las técnicas psicológicas no han dado resultado. No existe un tratamiento específico para los trastornos del comportamiento(16). Los psicofármacos que han mostrado efectividad son los neurolépticos, los psicoestimulantes, la atomoxetina, los antiepilépticos y el litio.

Los neurolépticos a dosis bajas pueden disminuir el oposicionismo, las conductas desafiantes y la sintomatología disocial(17). El más estudiado en niños es la risperidona. No existe una dosis óptima establecida, aunque se recomienda que en niños menores de 6 años se comience con 0,5 mg al día dividido en 2 tomas, mañana y noche, y que se vaya aumentando según respuesta y tolerancia hasta 1 mg al día. En niños mayores de 6 años se puede llegar a 2-3 mg al día y, en adolescentes, hasta 5-6 mg al día. Existe presentación en solución, lo que facilita la dosificación en los niños más pequeños. Los efectos secundarios suelen ser leves y bien tolerados. Los más frecuentes son la sedación y el incremento de peso(18).

Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, son útiles en la regulación de la impulsividad y favorece el control inhibitorio y la autorregulación del comportamiento. Su efectividad es mayor cuando existe comorbilidad con el TDAH. La atomoxetina actúa de la misma manera que los psicoestimulantes aunque su efectividad está menos demostrada en los trastornos del comportamiento(19).

Los antiepilépticos se han utilizado para regular las oscilaciones en el estado de ánimo que pueden ir acompañadas de irritabilidad y para controlar conductas impulsivas. Los resultados de su efectividad son contradictorios, aunque el fármaco que parece tener mayor utilidad es el divalproato(20).

El litio ha demostrado ser efectivo en los trastornos del comportamiento, especialmente en los que se acompañan de un componente explosivo. Sin embargo, los importantes efectos secundarios que presenta y la necesidad de una monitorización estrecha restringen su utilización a profesionales muy familiarizados con el fármaco.

Función del pediatra de Atención Primaria

Las principales funciones son las siguientes:

• Conocer los indicadores de riesgo en el desarrollo de trastornos del comportamiento más importantes para establecer una adecuada vigilancia sobre la aparición de sintomatología precoz.

• Diferenciar entre conductas propias del desarrollo evolutivo del niño y aquellas que indican la existencia de un trastorno para realizar una aproximación diagnóstica de manera precoz.

• Utilizar cuestionarios útiles como instrumentos de despistaje o para complementar la información procedente de la entrevista clínica. Como mínimo, las Escalas de Conners y el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ).

• Realizar una adecuada aproximación terapéutica inicial. Empleo de estrategias conductuales que se deben explicar a la familia. Utilización eficiente de los psicofármacos cuando las estrategias conductuales no disminuyen la sintomatología: risperidona y metilfenidato. Si, a pesar de ello, el paciente no mejora, se debe derivar a un dispositivo especializado.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Rodríguez PJ. Trastornos del comportamiento. Pediatr Integral. 2008; 12: 949-58.

2.*** Javaloyes A, Redondo A. Trastorno del comportamiento: trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y otros problemas del comportamiento. En: Muñoz MT, Hidalgo MI, Clemente P, eds. Pediatría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon SA; 2008. p. 721-5.

3.** Hendren RL, Mullen DJ. Trastorno disocial y trastorno negativista desafiante. En: Weiner JM, Dulcan MK, eds. Tratado de psiquiatría de la infancia y adolescencia. Barcelona: Masson SA; 2006. p. 511-30.

4.** Herreros O, Rubio B, Monzón J. Etiología y fisiopatología de la conducta agresiva. Rev Psiquiatr Infanto-Juv. 2010; 27: 254-69.

5.** Montenegro H. Los trastornos conductuales del niño. En: Grau A, Meneghello J, eds. Psiquiatría y psicología de la infancia y adolescencia. Madrid: Panamericana; 2000. p. 488-94.

6.*** Colman I, Murria J, Abbott RA, Maughan B, Kuh D, Croudace TJ, et al. Outcomes of conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort. BMJ. 2009; 338: a2981.

7.** Castells P. Trastornos del comportamiento. En: del Pozo J, Redondo A, Gancedo MC, Bolívar V. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon, SA; 2011. p. 1321-5.

8.* Crick NR, Zahn-Waxler C. The development of psychopathology in females and males: current progress and future challenges. Dev Psychopathol. 2003; 15: 719-42.

9.* Zahrt DM, Melzer-Lange MD. Aggressive Behavior in Children and Adolescents. Pediatrics Rev. 2011; 32: 325-32.

10.** García-Tornel S, Eyberg S, Calzada E, Sáinz E. Trastorno del comportamiento en el niño: utilidad del Inventario Eyberg en la práctica diaria del pediatra. Pediatr Integral. 1998; 3: 348-54.

11.*** Farré-Riba A, Narbona J. Escalas de Conners en la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Nuevo estudio factorial en niños españoles. Rev Neurol. 1997; 25: 200-4.

12.** Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry. 1997; 38: 581-6.

13.* Kimonis ER, Frick PJ. Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder Grown-Up. J Dev Behav Pediatr. 2010; 31: 244-54.

14.** Lochman JE, Powell NP, Boxmeyer CL, Jiménez-Camargo L. Cognitive-Behavioral Therapy for Externalizing Disorders in Children and Adolescents. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2011; 20: 305-18.

15.** Henggeler SW, Sheidow AJ. Empirically supported family-based treatments for conduct disorder and delinquency in adolescents. J Marital Family Therapy. 2012; 38: 30-58.

16.** Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacol. 2007; 191: 127-40.

17.*** Häbler F, Reis O. Pharmacotherapy of disruptive behavior in mentally retarded subjects: a review of the current literature. Dev Disabil. 2010; 16: 265-72.

18.* Wohlfarth T, Kalverdijk L, Rademaker C, Schothorst P, Minderaa R, Gispen-de Wied C. Phychopharmacology for children: from off label use to registration. Eur Neuropsychopharmacol. 2009; 19: 603-8.

19.** Vitiello B, Correll C, van Zwieten-Boot B, Zuddas A, Parellada M, Arango C. Antipsychotics in children and adolescents: Increasing use, evidence for efficacy and safety concerns. Eur Neuropsychopharmacol. 2009; 19: 629-35.

20.** Turgay A. Psychopharmacological treatment of oppositional defiant disorder. CNS Drugs. 2009; 23: 1-17.

Bibliografía recomendada

– Caballo VE, Simón MA. Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid: Ed. Pirámide; 2005.

La característica principal de este manual es que, en el capítulo dedicado a los trastornos del comportamiento, se recogen las principales teorías psicológicas explicativas sobre su génesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teorías psicológicas ayudan a su comprensión y asimilación.

– Labrador FJ, Cruzado JA, Muñoz M. Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta. Madrid: Ed. Pirámide; 2001.

Es uno de los manuales más completos y sistemáticos sobre las distintas técnicas que existen para actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos prácticos y varios capítulos sobre intervención cognitiva.

– Mojarro MD. El adolescente disocial. En: del Pozo J, Redondo A, Gancedo MC, Bolívar V. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon, SA; 2011. p. 1305-11.

Revisión reciente de los aspectos más importantes del trastorno disocial en los adolescentes. Incluye una amplia descripción de factores de riesgo y otros aspectos a tener en cuenta por parte del pediatra de Atención Primaria.

– Rodríguez Sacristán, J. Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Universidad de Sevilla; 1998.

Uno de los mejores manuales en lengua española sobre psiquiatría infantil. Se detallan todos los trastornos de manera individualizada, además de incluir varios capítulos específicos sobre evaluación psiquiátrica en niños o técnicas para la modificación de la conducta.

– Rey JM, Domínguez MD. Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno de Conducta. En: Soutullo C, Mardomingo MJ, eds. Manual de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 79-93.

Es la revisión más reciente publicada en nuestro país sobre los trastornos del comportamiento. Recoge los aspectos más destacados de la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento, etc.

– Silvoso C, San Sebastián J, Parellada MJ, Martínez R, Segura M. Investigación sobre Trastornos del Comportamiento en niños y adolescentes. Madrid: Ed. Fundación Internacional O´Belén; 2005.

En el libro, se realiza una actualización teórica de los trastornos del comportamiento, desde un punto de vista multidisciplinar, y se exponen los resultados del primer estudio nacional sobre prevalencia de los trastornos del comportamiento y su relación con distintas variables.

 

Caso clínico

Luis, de 13 años de edad, acude a su pediatra acompañado por su madre debido a problemas en el comportamiento. Entre sus antecedentes personales destaca el nacimiento a las 32 semanas (recién nacido pretérmino de peso adecuado a la edad gestacional) y que los padres se han separado cuando tenía 9 años de vida. Hijo único. Actualmente convive con su madre y la custodia de ambos progenitores es compartida (vive con su padre fines de semana alternos y dos tardes cada semana). No existen problemas importantes en la relación entre sus padres separados. Se encuentra correctamente escolarizado. No existen otros antecedentes personales o familiares de interés.

A los 7 años de edad, se objetiva la presencia de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad con repercusión en los ámbitos escolar y familiar. Aunque presentaba esas características con anterioridad, no interferían de manera significativa en su comportamiento. Las dificultades en la atención producen rendimiento escolar deficiente, la hiper-actividad y la impulsividad hacen que el niño no pueda permanecer en el asiento, se levanta constantemente en clase y molesta a los compañeros. Con frecuencia tiene peleas con otros niños de su clase, con los hijos de los amigos de sus padres y con sus primos por lo que dejan de asistir a reuniones familiares.

Entre los 8 y 9 años, los síntomas descritos incrementan la conflictividad en todas las áreas. Se acentúa el retraso escolar y repite un curso. Continúan las peleas y aparecen comportamientos impulsivos con episodios explosivos ante la frustración. A pesar de ello, el comportamiento con sus padres no es especialmente problemático cuando están a solas excepto cuando lo presionan para que haga los deberes del colegio.

Después de la separación de sus padres, cuando Luis tenía 9 años, y a pesar de que ésta fue totalmente amistosa, la madre refiere que su “carácter cambia”. Aumenta la irritabilidad y “parece que todo le molesta”. Desde que se levanta por la mañana está “enfadado con el mundo”. En el colegio y en la relación con otros familiares no se ha detectado ningún cambio en su carácter o en su comportamiento, que continúa siendo muy deficiente. El rendimiento escolar sigue afectado.

En la actualidad, la madre acude a su pediatra para consultar distintos problemas que suceden en los últimos 8 meses coincidiendo con el inicio del curso escolar. Luis comienza a presentar problemas de conducta más importantes en el instituto. Se ha peleado varias veces con compañeros y a alguno de ellos los ha amenazado de muerte. Ha sido expulsado durante una semana por llevar una pistola de aire comprimido a clase y amenazar a un niño más pequeño para que le dé dinero. Ha robado varias veces en tiendas cercanas al instituto y a la casa. Refiere su madre que no le gustan los amigos con los que sale por la tarde y que tiene la sospecha de que está fumando porros. En los últimos 3 meses ha sido expulsado del instituto en 5 ocasiones, debido a peleas y conflictos con los profesores. La última vez fue por empujar a un profesor y después amenazarlo e insultarlo verbalmente. En el último mes ha estado en 2 ocasiones en fiscalía de menores por robar en el interior de coches.

La madre trae varios informes de la orientadora del instituto y algunos anteriores de la orientadora del colegio. En todos se recogen varios cuestionarios de inteligencia con resultado normal, evaluaciones de la capacidad de aprendizaje que muestran dificultades en la comprensión de la lectura, en la caligrafía y en la resolución de problemas matemáticos. En las pruebas de atención no pasa del percentil 5. Puntúa alto en la evaluación de la impulsividad.

Después de realizar una anamnesis detallada y de hablar a solas con el adolescente, el pediatra solicita un análisis de tóxicos en orina que resulta positivo para cannabis y negativo para otras drogas. En una consulta posterior comienza tratamiento con metilfenidato (1 mg por kg de peso y día) y lo remite al equipo de Salud Mental Infantil de su zona para intervención psicológica y familiar.

Después de un mes de tratamiento, existe mejoría de la consulta impulsiva y de la atención. Sin embargo, continúa presentando problemas de comportamiento secundarios a la frustración y que se manifiestan en forma de explosiones de ira, especialmente en el contexto escolar. Se decide incrementar la dosis de metilfenidato hasta 1,5 mg por kg de peso y día y esperar otro mes. No se observa mejoría significativa en la sintomatología y sí aparecen efectos secundarios (pérdida de apetito, dificultades en la conciliación del sueño), por lo que se vuelve a la dosis anterior (1 mg por kg de peso) y se añade risperidona (1 mg cada 12 horas). De manera simultánea, el psicólogo del Equipo de Salud Mental lo ha valorado, ha realizado la primera sesión de psicoterapia individual y familiar y se ha puesto en contacto con la orientadora del instituto para iniciar la coordinación.

Después de otro mes de tratamiento con metilfenidato y risperidona, se observa mejoría en el comportamiento, permaneciendo episodios puntuales de agresividad e ira.

 

 

 

Depresión y suicidio en la infancia y adolescencia

Temas de FC

J. Royo Moya, M. Martínez Moneo

Psiquiatra. Centro de Salud Mental Infanto-juvenil “Sarriguren”. Navarra

 

Resumen

Los trastornos depresivos en niños y adolescentes son frecuentes, de naturaleza crónica y recurrente, y se asocian frecuentemente con trastornos comórbidos y pobre pronóstico que puede mejorar si el cuadro se identifica y se trata precozmente. Los síntomas de la depresión en niños varían, frecuentemente se infradiagnostica y no se trata adecuadamente porque se confunden sus síntomas con los cambios emocionales habituales durante el desarrollo. Los síntomas depresivos en la infancia son similares a los que aparecen en las depresiones de los adultos con la excepción de que presentan irritabilidad de modo más habitual que tristeza.

 

Abstract

Depressive disorders in children and adolescents are common, chronic, and recurrent, and they are often are associated with comorbid psychiatric conditions and poor prognosis that can be alleviated by early identifi cation and treatment. The symptoms of depression in children vary. It is often undiagnosed and untreated because they are passed off as normal emotional and psychological changes that occur during growth. The symptoms of depression in childhood are similar to adult major depressive disorder with the exception that children may also exhibit an extended and irritable mood, rather than sadness.

 

Palabras clave: Depresión; Niños; Adolescentes; Diagnóstico; Tratamiento.

Key words: Depression; Children; Adolescents; Diagnostic; Treatment.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 755-759


Depresión y suicidio en la infancia y adolescencia

 

Introducción

Los trastornos depresivos (TD) son un subgrupo de los trastornos del estado de ánimo e incluyen el trastorno depresivo mayor (TDM), el trastorno distímico (D) y el trastorno depresivo no especificado (TD-NOS).

Su aparición en la infancia y la adolescencia supone un importante problema de salud pública por su alta prevalencia y por el incremento en la morbilidad y mortalidad psicosocial(1).

El suicidio se encuentra entre las primeras causas de muerte en adolescentes con una tendencia creciente. La conducta suicida incluye las tentativas de sucidio, la ideación suicida y la conducta autolesiva. Este tipo de comportamientos no siempre se encuadra en el proceso de un trastorno depresivo(2).

La detección, diagnóstico e intervención precoces son esenciales en esta enfermedad, así como el desarrollo de programas y estrategias de prevención.

Epidemiología

La prevalencia de los TD varía con la edad y con el tipo de presentación.

El TDM en pre-púberes tiene una prevalencia aproximada del 2%, sin diferencias de género. En adolescentes la prevalencia es mayor, del 4 al 8%, siendo más prevalente en mujeres (1:2). El riesgo de depresión se multiplica por 2-4 después de la pubertad, sobre todo en mujeres(3) y la incidencia acumulada al alcanzar los 18 años puede alcanzar el 20%(4). En el trastorno distímico la prevalencia es del 0,7-1,7% en niños y de 1,6-8% en adolescentes.

Aproximadamente un 5-10% de niños sufren síntomas depresivos subsindrómicos, que provocan cierto deterioro en su funcionamiento y aumentan el riesgo de psicopatología en el futuro.

Desde 1940 se ha observado que con cada generación aumenta el riesgo de presentar un TD en una edad más temprana (fenómeno de anticipación genética)(5), al menos en los TD de intensidad leve y moderada.

Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el comportamiento suicida. La mayoría de los estudios se centran en casos de suicidio consumado, por lo que las cifras obtenidas probablemente subestiman la prevalencia real. En la población pediátrica el suicidio se va haciendo más prevalente con la edad, alcanzando un pico entre los 19 y los 23 años. En el año 2002 la tasa de suicidio consumado en España por 100.000 habitantes entre los 10-14 años fue de 0,38 y entre los 15 y los 17 años de 2,7. El suicidio consumado es más frecuente en los varones (ratio 5,5:1) y la ideación y el intento autolítico en las chicas (3:4). La ideación suicida es más frecuente que los intentos autolíticos y éstos son más prevalentes que los suicidios consumados(6).

Fisiopatología

Aunque la etiología y fisiopatología de la depresión no se conoce todavía, existe suficiente evidencia acerca de la interacción de factores biológicos, factores de personalidad y ambientales.

Los aspectos biológicos incluyen la heredabilidad genética, una disrregulación del los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos, disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suparrenal y la influencia de las hormonas sexuales durante la pubertad.

A nivel psicológico, los estilos cognitivos depresivos se han asociado tanto con el origen de la depresión como con marcadores de vulnerabilidad para el desarrollo de TD (modelo de diátesis al estrés). Las personas con estilos cognitivos negativos tienen ideas distorsionadas acerca de sí mismos, del mundo que les rodea y del futuro. Tienden a sentirse responsables de cualquier evento negativo de sus vidas y sus expectativas de futuro suelen ser desesperanzadoras.

Los factores ambientales tienen un papel como factores de riesgo y precipitantes de TD, fundamentalmente aquellos relacionados con experiencias de abandono y abuso, sucesos vitales adversos (pérdidas significativas para el niño, divorcio o separación parental), así como entornos familiares disfuncionales (niveles elevados de conflicto intrafamiliar, historia de consumo de tóxicos y/o enfermedad psiquiátrica de alguno de los progenitores).

Clínica

Los TD se incluyen en un continuum que va desde los trastornos subsindrómicos hasta los trastornos depresivos más graves(7). Aunque los criterios para diagnosticar un TD son los mismos en niños y adolescentes, el cuadro clínico puede variar considerablemente según el nivel de desarrollo del niño(8).

Las manifestaciones clínicas de la depresión en niños y adolescente se pueden englobar en tres tipos de síntomas: afectivos, físicos y cognitivos.

1. Síntomas afectivos. Los síntomas más característicos del TD en niños y adolescentes son el humor triste o irritable, la pérdida de interés (apatía), la pérdida o disminución de la capacidad para experimentar placer en actividades con las que previamente se disfrutaba (anhedonia) y la astenia. Aparecen con frecuencia aislamiento social y síntomas de angustia y ansiedad.

El DSM-IV incluye el “ánimo irritable” entre los criterios diagnósticos de los TD sólo en niños y adolescentes, debido a que muchos niños carecen de la madurez emocional y cognitiva suficiente para identificar y organizar correctamente sus experiencias emocionales. Más que expresar tristeza, los niños deprimidos verbalizan “aburrimiento o enfado”, se muestran desafiantes y retadores, utilizando discusiones y peleas como vía para expresar su malestar emocional. A diferencia del adulto, la reactividad del humor está con frecuencia preservada, lo que puede llevar a confusiones en el diagnóstico. Tanto el sueño como el apetito suelen alterarse menos que en los episodios depresivos de los adultos.

La apatía y anhedonia, en adolescentes puede llevar a una búsqueda de experiencias plancenteras, con riesgo de iniciarse el consumo de tóxicos o conductas sexuales de riesgo.

2. Síntomas físicos. Los más característicos son la inquietud psicomotriz o inhibición (enlentecimiento, letargia, mutismo), fatigabilidad y astenia, alteración del apetito (disminuido o aumentado), alteraciones del sueño (insomnio de conciliación, despertar precoz, sueño no reparador), activación autonómica y molestias físicas inespecíficas.

3. Síntomas cognitivos. Disminución de la capacidad de atención y concentración, fallos de memoria (olvidos, despistes), indecisión, distorsiones cognitivas negativas (de soledad, vacío, incomprensión, culpa), baja autoestima e ideas de inutilidad y ideas de muerte o suicidio. Los niños y adolescentes con un TDM presentan con mayor frecuencia que los adultos sintomatología psicótica, tanto ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo como fenómenos alucinatorios, principalmente alucinaciones visuales.

La presentación clínica varía según el nivel de desarrollo del niño. En los niños pequeños (0-6 años) se observaría un malestar y decaimiento, pérdida o no ganancia de peso, trastornos del sueño y retraso en el neurodesarrollo. En pre-púberes es más frecuente la irritabilidad, la anhedonia (quejas de aburrimiento), agitación psicomotriz, quejas somáticas (como cefaleas o abdominalgias), síntomas de ansiedad (ansiedad de separación, miedos y fobias) y trastornos de conducta. En los adolescentes es más probable encontrar ánimo triste e ideas de suicidio, irritabilidad, trastornos de la conducta y conductas de riesgo. Con frecuencia los adolescentes deprimidos presentan síntomas depresivos atípicos, como hipersomnia, aumento de apetito, indiferencia y aplanamiento emocional y letargia.

La tabla I resume los criterios diagnósticos (DSM IV) de los distintos TD depresivos y sus aspectos diferenciales.

 

 

En la década de los 70, los términos “depresión enmascarada” y “equivalente depresivo” conocieron su auge, que se mantuvo hasta bien entrada la década de los 90. La llamada “depresión enmascarada” hace referencia a una depresión que no muestra trastornos del ánimo, presentando otros síntomas como hiperactividad, conductas antisociales, conducta agresiva y trastornos del aprendizaje. Los “equivalentes depresivos” hacen referencia a la presencia de quejas somáticas, fundamentalmente dolores (de cabeza, abdominales…) en un niño que, aparentemente, no muestra síntomas depresivos. En realidad, los síntomas depresivos están presentes y la falta de detección de estos síntomas tiene que ver fundamentalmente con deficiencias en la exploración psicopatológica.

Diagnóstico

El diagnóstico del TD es clínico y se realiza mediante una historia clínica detallada y una exploración del estado mental, para valorar si se cumplen los criterios diagnósticos de DSM-IV o CIE-10.

En la entrevista clínica inicial se debe valorar la presencia e intensidad del episodio depresivo, su repercusión funcional y la presencia de ideas de muerte o de suicidio. Se deben valorar los antecedentes personales y familiares psiquiátricos (existe una considerable vulnerabilidad genética en los trastornos afectivos) así como la necesidad de realizar pruebas complementarias.

Las entrevistas estandarizadas, desarrolladas habitualmente con fines de investigación, son habitualmente demasiado extensas y requieren un alto nivel de adiestramiento. Pueden ser herramientas útiles para la práctica clínica los listados de síntomas derivados de la DSM-IV o cuestionarios autoaplicados como el Cuestionario de Depresión Infantil (CDI) o el Beck Depression Inventory for Youth (BDI-Y).

Las recomendaciones de la guía NICE en la detección y manejo de los TD se estratifican en diferentes niveles, según los objetivos, la intervención y el nivel asistencial recomendado para el manejo del cuadro. Así, en Atención Primaria se plantea la detección de riesgo, el diagnóstico, criterios de derivación y la intervención en casos leves y distimia.

Según esta guía, los criterios de derivación a Atención Especializada serían los siguientes: 1) sintomatología depresiva concurrente con dos o más factores de riesgo de depresión; 2) sintomatología depresiva en paciente con antecedentes familiares de TD; y 3) depresión moderada y/o grave (con o sin síntomas psicóticos).

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Los síntomas del TD no son patognomónicos. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la tristeza normal, enfermedades médicas, otros trastornos psiquiátricos y consumo de sustancias.

• La tristeza normal hace referencia a un sentimiento de tristeza que es proporcional al factor desencadenante o a los cambios de humor característicos de la adolescencia. En estos casos no se asocian a deterioro significativo del funcionamiento y no se cumplen los criterios CIE-10 y DSM-IV para el diagnóstico de TD.

• Enfermedades médicas como infecciones crónicas (mononucleosis), enfermedades autoinmunes, endocrinas (hipotiroidismo y diabetes mellitus), déficit nutricionales graves, enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple, epilepsia del lóbulo temporal y procesos tumorales). El uso de ciertos fármacos (estimulantes, anticonceptivos hormonales y corticoides) pueden favorecer la aparición de síntomas depresivos.

• Otros trastornos psiquiátricos, fundamentalmente los trastornos de ansiedad, trastornos de adaptación, depresión bipolar y psicosis. El uso de sustancias puede dar sintomatología depresiva tanto en intoxicación aguda, uso crónico y abstinencia.

Tratamiento

El tratamiento debe perseguir los siguientes objetivos: disminuir el impacto de los síntomas en el funcionamiento del niño, acortar la duración del episodio y reducir el riesgo de recaídas y de comorbilidad. Comprende intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares y farmacológicas.

La elección del tipo de tratamiento ha de basarse en una adecuada valoración de la severidad y cronicidad de los síntomas, relación con conflictiva familiar y/o acontecimientos vitales adversos, la respuesta previa a tratamientos, adherencia y motivación familiar a la intervención. Se debe prestar atención al tratamiento de las comorbilidades, sobre todo el consumo de sustancias, ya que puede mediar como potenciador de los síntomas e incrementa el riesgo de suicidio. Se ha demostrado que el no tratar los síntomas ansiosos es un factor de riesgo que predice una peor respuesta al tratamiento antidepresivo. Debe ser prioritaria la intervención precoz sobre los factores sociales y ambientales que actúan como precipitantes o mantenedores del episodio. Se debe implicar al paciente y a la familia en la elaboración del plan de tratamiento, que debe ser individualizado. Es fundamental iniciar dicha intervención con una adecuada psicoeducación que incluya la explicación de los síntomas y sus causas, el pronóstico, las diferentes opciones terapéuticas, efectos secundarios y riesgo de no seguir el tratamiento.

En primer lugar, el clínico debería valorar una serie de aspectos a la hora de decidir si será o no preciso un tratamiento en régimen de hospitalización. Entre los factores que apoyarían esta medida se incluirían: casos en los que exista elevado riesgo de auto o heteroagresión, ausencia de apoyo y supervisión social, no colaboración con el tratamiento, presencia de síntomas psicóticos, estresores ambientales graves e inevitables y deterioro importante del funcionamiento global. La mayoría de los niños con TD pueden seguir un tratamiento ambulatorio.

En la actualidad no existen suficientes datos científicos para poder protocolizar adecuadamente el tratamiento de los TD. Existen diferencias entre las dos guías de más relevancia, la publicada por la American Academy of Children and Adolescent Psychiatry (AACAP) y por el National Collaborating Centre for Mental Health (NICE) en cuanto a las recomendaciones de las intervenciones. En general, la psicoterapia en monoterapia está indicada en casos de depresión leve y sin comorbilidad psiquiátrica, aunque la guía NICE plantea la psicoterapia como tratamiento de primera elección y en monoterapia en todos los casos, incluso en trastornos depresivos de intensidad moderada o grave. En estos últimos, la recomendación sería añadir antidepresivos solo en el caso de que exista una falta de respuesta o respuesta parcial tras tres meses de intervención. En cualquier caso, los datos de la literatura no son concluyentes; el conocido meta-análisis(9) de Weisz encuentra que la psicoterapia en monoterapia en el tratamiento de TD en niños y adolescentes es eficaz, pero con un tamaño de efecto moderado (TE 0,34). Las conclusiones del estudio TADS (Treatment of Adolescent Depression Study)(10), sin embargo, apoyan que la psicoterapia combinada con psicofármacos, comparada con un tratamiento psicofarmacológico en monoterapia, no supone un beneficio adicional en el tratamiento de síntomas depresivos, suicidabilidad y funcionalidad en adolescentes con TD.

Las opciones psicoterapéuticas más utilizadas son la terapia cognitivo conductual y la psicoterapia interpersonal. La terapia cognitivo conductual se basa en la premisa de que los pacientes deprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que se ven a ellos mismos, su entorno y su futuro, y en que esta manera de pensar contribuye a su depresión. Los programas cognitivos conductuales incluyen, por una parte, el análisis cognitivo, con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte, incluyen la intervención conductual centrada en el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en resolución de problemas y la activación conductual. La mayoría de estudios han encontrado una tasa alta de recaídas en el seguimiento cuando se aplica como única modalidad terapéutica. La terapia interpersonal es un modelo de terapia breve que se centra en las relaciones sociales del paciente y el estado actual de las mismas. Los principales objetivos son disminuir la sintomatología y mejorar el funcionamiento interpersonal en el contexto de las interacciones.

Las opciones farmacológicas comprenden fármacos antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más utilizados por su eficacia, tolerancia y seguridad. En los protocolos clínicos publicados por la AEPNYA(11) (Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente) se recomienda, como antidepresivo de primera elección la fluoxetina (único ISRS con indicación aprobada en depresión infantil y adolescente por la FDA), aunque diversos estudios han demostrado la eficacia de otros ISRS como la sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram). Hay datos suficientes para afirmar que los antidepresivos tricíclicos no son útiles en el tratamiento de los TD en niños y adolescentes.

Los ISRS tienen una acción altamente selectiva sobre los receptores serotoninérgicos y apenas ejercen acción sobre otros receptores (adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos) por lo que tienen un bajo perfil de efectos secundarios, que son leves y transitorios y aparecen durante las primeras semanas del tratamiento. Los más frecuentes son: molestias gastrointestinales inespecíficas, cefalea, alteraciones en el sueño y diaforesis. Aproximadamente el 3-8% presentan un aumento de la impulsividad, agitación psicomotriz, acatisia, activación conductual e irritabilidad. Estos casos se han relacionan con inicios rápidos y dosis elevadas de fármaco, por lo que resulta muy importante iniciar con dosis bajas y monitorizar estrechamente al paciente con cada ajuste de dosis. Los ISRS tienen una curva dosis-respuesta aplanada, es decir, que la respuesta clínica máxima puede conseguirse con dosis bajas del fármaco.

Las recomendaciones generales, en cuanto a dosis, para el inicio de tratamiento con fluoxetina en niños y adolescente, son la siguientes: dosis de inicio 10-20 mg/día, incrementos 10-20 mg/10-15 días, dosis efectiva inicial 20 mg y dosis máxima 60 mg/día.

En 1990, la FDA (Food and Drug Administration) advirtió de un aumento del riesgo de suicidio en jóvenes en tratamiento con ISRS. Estudios posteriores no apoyaron esta alerta y el consenso entre la mayoría de expertos es que la ideación suicida es un síntoma frecuente en varios trastornos psiquiátricos y que la prevalencia de ideación suicida en estos pacientes no se ve incrementada por el tratamiento con ISRS.

Dada la elevada tasa de recidivas (40-60%), se recomienda la terapia de continuación para todos los pacientes durante 6-12 meses, en la misma dosis que se precisó para tratar la fase aguda del episodio depresivo. Las causas de recaídas se relacionan con el curso de la enfermedad, falta de cumplimiento del tratamiento, presencia de eventos vitales negativos y disminución excesivamente rápida del tratamiento farmacológico.

Prevención

Indudablemente, la depresión es un trastorno que puede afectar de un modo importante el funcionamiento de la vida de un niño generando importantes repercusiones. La prevención, por tanto, es fundamental. Podemos actuar preventivamente a tres niveles:

1. Reconociendo los factores de riesgo, como la existencia de antecedentes de trastornos afectivos en los padres o hermanos, la adversidad social, traumas en la infancia…

2. Promoviendo relaciones estables desde los primeros años y fomentando la autoestima, así como las mejores condiciones para el desarrollo emocional y cognitivo de los niños.

3. Aumentando la capacidad de detección precoz una vez que se ha iniciado el episodio depresivo. En este contexto la formación de los pediatras es básica para que sean capaces de identificar sus síntomas.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameter for the Assesment and Treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(11): 1503-26.

2. Robinson J, Hetrick SE, Martin C. Preventing suicide in young people: systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2011; 45: 3-26.

3. Angold A, Costello EJ, Worthman CM. Puberty and depression: the roles of age, pubertal status and pubertal timing. Psychol Med. 1998; 28(1): 51-61.

4. Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Major depressive disorder in older adolescents: prevalence, risk factors and clinical implications. Clin Psychol Rev. 1998; 18(7): 765-94.

5.*** Birmaher B, et al. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 year. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35(11): 1427-39.

6. Pfeffer TA, et al. Suicidal children grown up: demographic and clinical risk factors for adolescent suicidal attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991; 30: 609-16.

7.** Zalsman G, et al. Depressive disorders in chilhood and adolescence: an overview: epidemiology, clinical manifestation and risk factors. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006; 15(4): 827-41.

8. Royo J. Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia. Anales Sis San Navarra. 2002; 25(Supl. 3): 97-103.

9. Weisz JR, et al. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: A meta-analysis. Psychol Bull. 2006; 132(1): 132-49.

10.*** Treatment of Adolescent Depression Study (TADS) Team, 2004. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292: 807-20.

11. Soutullo C, Mardomingo MJ. Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA). Madrid: Panamericana; 2010. p. 145-66.

Bibliografía recomendada

– March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et al. Fluoxetine, Cognitive-Behavioral therapy, and their combination for adolescent with depression. Treatment for Adolescent with Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292: 807-20.

El estudio TADS, publicado en el año 2004 es un ensayo clínico controlado con placebo, en el que se comparan las diferentes opciones terapéuticas que habían demostrado mayor eficacia (la terapia cognitivo-conductual, la fluoxetina y la combinación de ambas).

– Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avaliat); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2007/09.

Esta guía, publicada en el año 2009, realiza una revisión detallada de la evidencia científica de la que se dispone hasta el momento para cada una de las opciones terapéuticas, con descripción de gran número de estudios, y unas recomendaciones prácticas para el tratamiento basadas en los resultados de éstos.

– National Collaborating Centre for Mental Health. Depression in Children and Young People. Identification and management in primary, community and secondary care [Internet]. London: National Insitute for Health and Clinical Excellence; 2005. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg028fullguideline.pdf

Excelente guía publicada en el año 2005 con recomendaciones ajustadas a los niveles de evidencia científica tanto en la identificación como en el manejo de los trastornos depresivos en la infancia.

 

Caso clínico

Niño de 10 años de edad que acude al Centro de Salud Mental (CSM) derivado por su pediatra. En mayo de 2004, el niño comenzó a evitar ir al colegio (3º de Educación Primaria). Inicialmente el niño refería dolores abdominales, pero una posterior entrevista evidenció que tenía miedo de que le pudiera pasar algo malo a su madre y por esta razón prefería estar cerca de su madre en casa. Refería, asimismo, cansancio e irritabilidad. En el colegio, notaron asimismo estos cambios y lo encontraban además con mayor tendencia al aislamiento, menor capacidad de concentración y facilidad para llorar. Comía menos y perdió peso. Su rendimiento escolar empeoró. A su profesora también le llamaba la atención que hacía comentarios autodespectivos, e incluso, en una ocasión se pegó un papel en la frente que decía “soy tonto”. Su pediatra solicitó una analítica completa, incluidas hormonas tiroideas, que resultó normal.

Por lo que se refiere a su familia, se trata de una familia funcional con pautas educativas adecuadas. Tiene dos hermanos, uno de los cuales tiene diagnosticado un TDAH con buena respuesta farmacológica. Entre los antecedentes familiares destaca un tío y un primo, por línea materna, que presentan una psicosis esquizofrénica y un trastorno bipolar, respectivamente.

En lo que se refiere a la historia personal del niño, tanto el parto como el neurodesarrollo fue normal. Su capacidad intelectual ha sido informada como normal. No hay antecedentes personales médicos de interés.

 

Tics en pediatría

Temas de FC

A. Díez Suárez

Unidad de Psiquiatría Infantil. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra

 

Resumen

Un tic es un movimiento o una vocalización que ocurre súbitamente, de forma recurrente, y con frecuencia recuerda a movimientos normales. Son los movimientos involuntarios más frecuentes en niños y adolescentes, seguidos por las distonías y los temblores.
Todos los tics empeoran con el estrés, ansiedad o fatiga y mejoran desviando la atención, con la relajación o durante el sueño. Algunos niños pueden tener tics breves o aislados (gestos, toses) sin que esto signifique que tienen un trastorno por tics. Los tics simples están presentes hasta en el 25% de los niños, y el trastorno de Tourette en 1 de cada 1.000 niños y 1 de cada 10.000 niñas. Entre las causas que se han relacionado con los trastornos de tics, destacan factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos y autoinmunes. Los trastornos psiquiátricos que se asocian con una mayor frecuencia a los tics son el TDAH y el TOC. Es imprescindible evaluar detalladamente el impacto que causan los tics y si existen otros trastornos comórbidos antes de iniciar un tratamiento farmacológico. Los fármacos de elección son los antipsicóticos, como haloperidol o risperidona. Siempre se debe realizar tratamiento psicoeducativo con los padres, el niño y el profesorado.

 

Abstract

Tics are sudden, repetitive movements or phonic productions that mimic normal behaviour. Tic symptoms can be exacerbated by stress, anxiety, fatigue and they improve during relaxation or sleep. Some children present only transient and isolated tics, such as eye blinking or cough, which does not correspond to a tic disorder. Simple tics are present in 25% of school age children, and Tourette disorder in 1 per 1.000 boys and 1 per 10.000 girls. In the etiology of tic disorders, there have been described genetic, neurobiological, psychological and autoinmune factors. ADHD an OCD are the most frequent coexisting conditions in children with tics. Before starting a pharmacological treatment, impact and coexisting conditions must be assessed carefully. Antipsychotic drugs, such as haloperidol o risperidone are effective in the treatment of tics. Educational interventions must be undertaken with children, parents and school if possible.

 

Palabras clave: Tics; Pediatría; Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH); Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); Antipsicóticos.

Key words: Tics; Pediatrics; Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD); Obsessive Compulsive Disorder (OCD); Antipsychotic.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(10): 795-801


Tics en pediatría

 

Introducción

Los tics simples son muy frecuentes en niños y adolescentes, el trastorno más grave de tics se denomina trastorno de Tourette.

Los tics son movimientos involuntarios y repentinos que se observan con frecuencia en niños y adolescentes en las consultas de pediatría. Son los movimientos involuntarios más frecuentes en niños y adolescentes, seguidos por las distonías y los temblores (Fig. 1). En la mayoría de los casos, al principio solo preocupan a los familiares, ya que los niños inicialmente no los viven con sufrimiento. La intensidad puede ser muy variable, desde la presencia de tics de parpadeo o carraspeo ocasionales, hasta el desarrollo de un trastorno de Tourette, antes llamado síndrome de Gilles de la Tourette. Según el tipo y la intensidad con la que se presenten, pueden conllevar un impacto y una serie de dificultades, tanto en la vida familiar, como en la académica y social del niño. En los casos más graves se puede llegar a producir un rechazo por parte de compañeros y profesores. En este capítulo, se describen los principales trastornos que cursan con tics, la epidemiología, cómo se deben diagnosticar, a qué otros trastornos psiquiátricos se pueden asociar y cuál es el tratamiento adecuado en cada caso.

 

Figura 1. Porcentaje de movimientos anormales en población menor de 18 años

 

Concepto

Los tics son movimientos involuntarios pero sobre los que se puede ejercer un control parcial, pueden ser motores o fonatorios.

Los tics son los movimientos anormales más frecuentes en la población menor de 18 años. Son movimientos repetitivos, gestos o emisiones fonatorias que remedan a determinados comportamientos normales. Son repentinos, duran escasos segundos y, por lo general, se agrupan en salvas. Los más frecuentes son los tics de parpadeo y olfateo. Se dividen en tics motores o fonatorios. Los motores pueden variar desde movimientos casi imperceptibles y que se confunden con los habituales, como parpadeos, desviaciones oculares, encoger los hombros, pequeños giros de cabeza y cuello, etc., hasta complejas series de movimientos que implican varios grupos musculares. Pueden afectar a cualquier grupo de músculos pero, generalmente, empiezan por la cara y los músculos del cuello. En casos graves se desarrollan tics complejos que pueden ser autoagresivos, como arañarse, cortarse, etc. A la realización de movimientos o gestos obscenos con las manos o los dedos se le denomina copropraxia. Los tics suelen progresar en sentido rostro-caudal, de modo que los casos más leves suelen limitarse a la cara y, si el trastorno progresa, posteriormente se extienden a las extremidades superiores y, por último, afectan a las inferiores.

Lo mismo ocurre con los tics fonatorios, ya que lo más frecuente es observar sonidos en los que se puede llegar a dudar que sean tics, ya que son similares a la actividad normal, como por ejemplo, carraspeos, olfateos, toses, aclaramientos de garganta o estornudos. Estos sonidos pueden ser más llamativos, tomando forma de chillidos, maullidos o ladridos, o incluso complicarse con sílabas, palabras y frases. En los casos más severos, los tics se asocian a palilalia (repetir las propias palabras), ecolalia (repetir las palabras de los demás) y coprolalia (emitir insultos o palabras obscenas). Las palabras emitidas pueden ser insultos de intensidad variable, incluyendo insultos de contenido sexual, o incluso juramentos o blasfemias. Este tipo de comportamiento dificulta mucho la función social y escolar del niño.

Con respecto al curso clínico, por lo general, suelen iniciarse hacia los 5-7 años, se exacerban entre los 8-12 años y tienden a disiparse a partir de los 15-16 años. La evolución típica es con periodos de exacerbación y remisión, independientemente del tratamiento. En los periodos en los que las salvas son muy frecuentes, los niños que los padecen tienen que realizar grandes esfuerzos para tratar de controlarlos y pueden acabar exhaustos. Esto tiene implicaciones a nivel de atención y rendimiento académico. Algunos factores, como la fatiga, la falta de sueño, las temperaturas extremas y la sobreestimulación ambiental (videojuegos, excesivas horas de televisión) exacerban los tics. Existe un cierto control voluntario sobre los tics, la mayoría de los pacientes afirman que si consiguen desviar su atención en otro asunto o cambian de actividad, logran inhibir los tics.

Diagnóstico y clasificación

Para establecer el diagnóstico de un trastorno de tics basta con realizar una historia clínica detallada en la mayoría de los casos.

El diagnóstico diferencial de los tics no suele ser complicado, generalmente con una observación detallada y una historia clínica completa se puede realizar el diagnóstico. Uno de los principales datos a favor de que esos movimientos se pueden catalogar como tics es la presencia de una sensación premonitoria antes de una salva de tics. Los niños de una cierta edad lo describen como la sensación que uno experimenta antes de estornudar o de toser. Además, tras efectuar los tics, los pacientes refieren una sensación de alivio.

A la hora de realizar la historia clínica, es imprescindible recoger la edad de inicio de los tics, la frecuencia y duración con la que se presentan, las situaciones que los generan, los grupos musculares implicados, el grado de control que se ejerce sobre ellos y el impacto que producen.

En algunos casos, puede ser necesario realizar una exploración neurológica para descartar otras causas. Las convulsiones mioclónicas, las encefalopatías post-víricas o algunos tipos de corea, como la de Huntington, suelen presentar tics como síntomas iniciales pero, posteriormente, desarrollan otros síntomas neurológicos más específicos. Puede ser necesario realizar un EEG para descartar la presencia de convulsiones.

La clasificación de los tics según el DSM-IV-TR consta de tres categorías: trastorno de tics transitorios, trastorno de tics motores o vocales crónicos, trastorno de Tourette y trastorno de tics no especificados de otro modo. Los criterios diagnósticos para cada uno de ellos se encuentran en la tabla I.

 

 

Si se realiza un diagnóstico de tics transitorios y estos no generan un gran impacto en el funcionamiento social del niño, el pediatra puede realizar revisiones periódicas. Es importante que busque de forma activa la presencia de síntomas de TDAH, TOC y trastornos del aprendizaje. En los casos en los que se sospeche alguno de estos trastornos, se diagnostique un trastorno de Tourette o se plantee la necesidad de tratamiento farmacológico, se debe remitir a un especialista neuropediatra o psiquiatra infantil con experiencia.

Epidemiología

Los tics, que son más frecuentes en varones, aparecen hasta en el 20% de los niños en edad escolar.

Los tics transitorios se pueden observar, según los estudios, entre un 5% y un 20% de los niños en edad escolar. En las muestras en las que se realizan estudios mediante observación directa, la frecuencia aproximada es del 18%. Sin embargo, en los estudios en los que se entrevista a los padres, la frecuencia es menor, de aproximadamente el 5%. Son dos veces más frecuentes en varones y tienden a disminuir en la edad adulta.

En un metaanálisis reciente, que incluye 13 estudios realizados en niños y adolescentes, la prevalencia de trastorno de Tourette es 0,77%, resultando más alta en varones (1,06% frente a 0,25% en chicas). El trastorno de tics transitorios es el más frecuente, afectando al 2,99%. También incluían dos estudios realizados en adultos, con frecuencias inferiores a las de población pediátrica.

En otro estudio realizado en población escolar española, se observaron tics en 17% de los niños. En centros de educación especial, los tics aumentaban hasta el 20% de los niños. En general, los tics con impacto eran más frecuentes que los que no producían impacto (4,65% vs 11,85%). Los diagnósticos más frecuentes eran tic motores crónicos (6,07%), y trastorno de Tourette (5,26%).

Trastornos psiquiátricos comórbidos

El TDAH y el TOC son los trastornos que se asocian con mayor frecuencia a los tics. Los síntomas de TDAH suelen aparecer antes que los tics.

Los trastornos psiquiátricos que se asocian con mayor frecuencia a los tics son el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Además, los niños y adolescentes con tics presentan con una frecuencia superior a la de la población sana de trastornos de aprendizaje, alteraciones en el sueño, depresión, ansiedad y trastorno oposicionista desafiante.

En un estudio realizado en población española en el que se analizan los trastornos comórbidos asociados en una muestra amplia de niños que consultan por tics, el 39% de los niños padecen además TDAH, y otro 40% presentan síntomas de TOC. Además, los análisis de los antecedentes familiares indican que un 44% de estos pacientes tienen antecedentes familiares positivos y el 30% poseen antecedentes familiares de trastorno obsesivo-compulsivo.

Los síntomas de TDAH se suelen iniciar hacia los 6-7 años, una media de dos años antes que los tics (Fig. 2). Sin embargo, los síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) aparecen hacia los 12-13 años, edad en la que los tics han disminuido en intensidad y frecuencia.

 

Figura 2. Edades en las que coexisten los tics
y otros trastornos psiquiátricos asociados
.

 

En los casos en los que se asocian trastorno de Tourette y TDAH, suelen ser más frecuentes las conductas oposicionistas y desafiantes. Son niños que suelen recibir con frecuencia rechazo de los compañeros y que tienen más dificultades académicas que los que padecen solo tics o solo TDAH.

Es importante recoger toda la información acerca de los síntomas comórbidos, ya que, como veremos a continuación, tiene implicaciones terapéuticas.

Etiología

Los factores hereditarios, las alteraciones neurobiológicas, principalmente en la región de los ganglios basales y los factores psicológicos, son los principales implicados en la etiología de los tics.

En la etiopatogenia de los tics se han descrito factores genéticos, neurobiológicos, autoinmunes y psicológicos.

Tanto en el trastorno de Tourette como en los tics en general, existe una gran influencia genética. El riesgo de que los hijos de una persona que padece un trastorno de Tourette lo desarrollen es del 10-15%, y de que padezca un trastorno de tics es del 20-29%. Por el momento, no se ha definido el tipo de patrón de herencia ni tampoco las regiones cromosómicas implicadas. Los estudios de gemelos indican que, en gemelos monocigóticos, la tasa de concordancia es mayor que en dicigóticos (50% frente al 10%). Estas diferencias a su vez sugieren que están implicados también factores no genéticos o ambientales.

Los factores perinatales juegan un papel destacado en la aparición de los tics, al igual que en otros muchos trastornos neuropsiquiátricos en niños. Se ha observado que las madres cuyos hijos padecen tics presentan una frecuencia 1,5 veces mayor de haber padecido complicaciones gestacionales que los que no los tienen. Otros factores implicados son la severidad de las enfermedades durante el embarazo, la presencia de náuseas o vómitos severos en el primer trimestre, el bajo peso al nacimiento y la presencia de lesiones parenquimatosas cerebrales.

Las regiones cerebrales que se han implicado en la fisiopatología de los tics son los ganglios basales y la vía cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC). Esta asociación se describió hace décadas, cuando se descubrió la importancia de los ganglios basales en otras enfermedades que, a su vez, asocian tics, como la corea de Huntington. Tanto los tics como otros movimientos repetitivos y estereotipados parecen resultar de alteraciones en poblaciones focales de los circuitos de los ganglios basales. Un tic aparece cuando un grupo de neuronas estriadas se activa de forma anormal y produce una inhibición no deseada de un grupo de neuronas de las proyecciones talámicas, activando un generador cortical motor, lo cual desencadena un movimiento involuntario (Fig. 3). El neurotransmisor implicado en estas vías es la dopamina. Por ello, tal y como veremos a continuación, el tratamiento con antipsicóticos, que son antagonistas dopaminérgicos, mejora los tics.

 

Figura 3. Diagrama de las conexiones de los ganglios basales.

 

Desde hace varias décadas, existe evidencia clínica de que, en algunos casos, tras una infección respiratoria o una faringoamigdalitis, en niños con una predisposición genética, pueden aparecer tics o exacerbarse si ya los presentaban. Se trata de un mecanismo autoinmune mediado por Estreptococo betahemolítico del grupo A. La corea de Sydenham, el TOC y el TDAH también se producen por este mecanismo. A este grupo de enfermedades se les denomina PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric DisordersAssociated with Strestpcoccal Infection). Se estima que esta situación se produce en un pequeño porcentaje de los casos de tics. Cuando los tics comienzan de modo brusco, y más si se trata de niños con infecciones respiratorias frecuentes, se debe plantear esta posibilidad, ya que se pueden beneficiar de tratamiento con antibioterapia.

Tratamiento

En todos los niños que padecen tics se debe realizar una psicoeducación con ellos y sus familias. En los casos más graves, se pueden prescribir antipsicóticos.

La principal decisión a la hora de plantear el tratamiento en un niño con un trastorno de tics es la de administrar o no un tratamiento farmacológico. Es frecuente que, si presentan otros trastornos psiquiátricos comórbidos, como TDAH o TOC, estos causen más impacto en la vida del niño que los propios tics. Por tanto, el tratamiento debe ser individualizado, basado en el impacto de los síntomas. Hay que tener en cuenta que la forma de presentación más habitual de los tics es con exacerbaciones y remisiones, por lo que pueden remitir de forma temporal sin tratamiento.

Independientemente de que se le administre un tratamiento farmacológico, siempre hay que realizar un trabajo psicoeducativo con el niño, sus familiares y, a ser posible, también con los profesores.

Es importante que los padres conozcan la naturaleza del trastorno y dotarles de estrategias para que eviten críticas o excesiva atención, conductas que exacerban los tics. Se les debe instruir para que traten de no culpabilizar al niño.

Este tipo de medidas, que se pueden recomendar al profesorado, van dirigidas a minimizar las situaciones que el paciente asocia como una fuente de estés y que, por tanto, agudizan los tics. Por ejemplo y según la gravedad de cada caso, se le puede eximir de hablar en público o de realizar exámenes orales. Se puede valorar que realice los exámenes en un sitio más privado que el aula, con el fin de que el esfuerzo que el niño dirige a controlar sus tics para no molestar al resto de compañeros no le distraiga y le afecte al rendimiento.

Se le debe entrenar al niño para distraer su atención en aquellos momentos en los que prevé que va a presentar tics. En algunos casos, el simple hábito de llevar a mano un botellín de agua puede cortar el ciclo de que la sensación premonitoria se convierta en una salva de tics. Pueden ser útiles las técnicas de relajación, tanto física o muscular como mental, para reducir el nivel de ansiedad y estrés del niño ante los tics.

Existen algunos programas de terapia cognitivo-conductual específicos para tics. Se trata de programas individualizados y manualizados, que incluyen los siguientes pasos:

• Autorregistro y concienciación: el objetivo es que el paciente sea capaz de identificar las situaciones relacionadas con los tics.

• Entrenamiento en técnicas de relajación.

• Entrenamiento en respuestas incompatibles: consiste en enseñarle movimientos que resulten incompatibles con la aparición de cada tic.

• Manejo de contingencias: se trata de reforzar los avances logrados, resaltando el aspecto positivo de lograr el control sobre los tics.

• Generalización de lo aprendido y exhibición de la mejoría: consiste en trasladar a las situaciones cotidianas lo entrenado durante el programa.

Por lo general, los tics transitorios no precisan ningún tratamiento farmacológico. En los tics persistentes, se debe valorar si la intensidad de los síntomas resulta incapacitante. Por último, los trastornos de Tourette son los que con mayor probabilidad precisan tratamiento con un psicofármaco.

Los fármacos principales en el tratamiento del trastorno de Tourette son los neurolépticos o antipsicóticos. Los antipsicóticos denominados clásicos, como haloperidol o pimocida, fueron los primeros en utilizarse en estos pacientes y los que han mostrado mayor evidencia en estudios. Los efectos adversos (sedación y efectos extrapiramidales, como distonías, acatisia) son frecuentes a largo plazo con este grupo de fármacos, por lo que, en la actualidad, no son los que se deben indicar de primera elección. Los antipsicóticos denominados atípicos, como risperidona, aripiprazol y olanzapina, suponen actualmente el tratamiento de primera línea para los trastornos de tics. Han demostrado su efectividad en niños con tics, y producen efectos extrapiramidales con menor frecuencia, aunque suelen producir aumento de peso y sedación. El aripiprazol es uno de los antipsicóticos que producen menor ganancia ponderal, lo cual podría suponer una ventaja para minimizar el riesgo cardiovascular, al tratarse de niños y adolescentes.

Los antipsicóticos han mostrado una efectividad de hasta el 60-80% de los casos tratados. Otro fármaco no neuroléptico que puede ayudar es la clonidina, con una respuesta de hasta el 50%.

Se debe realizar en todos los casos un seguimiento estrecho con el fin de monitorizar la efectividad y los efectos adversos. Antes de iniciar el tratamiento, se debe mantener un periodo de observación para observar la intensidad de los síntomas al principio del tratamiento, y luego poder comparar para ver si la medicación está ayudando. A veces, los síntomas mejoran de forma natural o fluctúan en el tiempo independientemente de la medicación.

Debido a la alta frecuencia con la que se asocian los tics con el TDAH y el TOC, estas situaciones merecen una especial consideración. Durante los primeros años en los que se empleaba metilfenidato para el tratamiento del TDAH, se describió una mayor incidencia de tics en niños tratados con este psicoestimulante. Por este motivo, se llegó a contraindicar el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH que presentaran tics. Estudios posteriores han demostrado que, tal y como se ilustra en la figura 3, los síntomas de TDAH suelen iniciarse una media de dos años antes que los tics. Por ello, actualmente no se considera que los tics supongan una contraindicación en el tratamiento del TDAH. De hecho, continúan siendo el tratamiento de elección. En los pacientes que presentan tics y TDAH y se va a iniciar un tratamiento farmacológico es de vital importancia constatar la frecuencia y tipo de tics; de este modo, cuando se inicia el metilfenidato se puede valorar con detalle si se ha modificado la evolución de los tics. En los casos en los que se objetive un empeoramiento, se puede plantear disminuir la dosis o bien sustituirlo por atomoxetina.

En los casos de comorbilidad con TOC, es importante reseñar que los niños con TOC y tics responden peor a los antidepresivos tipo ISRS, que es el tratamiento de elección del TOC, y pueden responder mejor a los neurolépticos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Fernández-Álvarez E. Trastornos comórbidos asociados a los tics. Rev Neurol. 2002; 34(Suppl 1): 122-9.

2. Fernández-Álvarez E. Frecuencia de los trastornos del movimiento en el niño. Rev Neurol. 2001; 33: 228-9.

3.* DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision. Washington: American Psychiatric Press Inc.; 2000.

4.** Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012; 47(2): 77-90.

5.** Bloch MH, Leckman JF. Tic Disorders. En: Martin A, Volkmar FR, Lewis M, eds. Lewis’ Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 4ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. p. 570-608.

6.*** Pelaz A, Escamilla I, Gamazo P. Trastornos por tics motores, vocales y trastorno de Tourette. En: Soutullo, Mardomingo, eds. Manual de Psiquiatría del Niño y Adolescente. AEPNYA. 1ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2010.

7.** Cubo E, Gabriel y Galán JM, Villaverde VA, Velasco SS, Benito VD, Macarrón JV, et al. Prevalence of tics in schoolchildren in central Spain: a population-based study. Pediatr Neurol. 2011; 45(2): 100-8.

8. Prior C, Tavares S, Figueiroa S, Temudo T. Tics en niños y adolescentes: análisis retrospectivo de 78 casos. An Pediatr (Barc). 2007; 66: 129-34.

9. Wilhelm S, Deckersbach T, Coffey BJ, Bohne A, Peterson AL. Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder. A randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2003; 160: 1175-7.

10. Lyon GJ, Samar S, Jummani R, Hirsch S, Spirgel A, Goldman R, Coffey BJ. Aripiprazole in children and adolescents with Tourette’s disorder: an open-label safety and tolerability study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009; 19(6): 623-33.

Bibliografía recomendada

– Fernández-Álvarez E. Trastornos comórbidos asociados a los tics. Rev Neurol. 2002; 34(Suppl 1): 122-9.

Este artículo se revisa a fondo la comorbilidad de los tics en una muestra de población española. Asimismo, actualiza los datos bibliográficos sobre la relación entre tics y trastornos comórbidos asociados.

– Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012; 47(2): 77-90.

Meta-análisis reciente sobre la prevalencia de trastornos de tics, que incluye 13 estudios internacionales.

– Bloch MH, Leckman JF. Tic Disorders. En: Martin A, Volkmar FR, Lewis M, eds. Lewis’ Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 4ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. p. 570-608.

En la última edición, recientemente publicada, del tratado de psiquiatría infantil más popular, se realiza una descripción exhaustiva de los trastornos por tics. No se ha publicado una versión en castellano, por el momento.

– Pelaz A, Escamilla I, Gamazo P. Trastornos por tics motores, vocales y trastorno de Tourette. En: Soutullo y Mardomingo, eds. Manual de Psiquiatría del Niño y Adolescente. AEPNYA. 1ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2010.

Capítulo muy completo y actual, escrito en castellano, acerca de los trastornos de tics, del Manual de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y Adolescente (AEPNYA).

– Cubo E, Gabriel y Galán JM, Villaverde VA, Velasco SS, Benito VD, Macarrón JV, et al. Prevalence of tics in schoolchildren in central Spain: a population-based study. Pediatr Neurol. 2011; 45(2): 100-8.

Estudio de prevalencia realizado en más de 1.000 niños en edad escolar en la provincia de Burgos.

– Wilhelm S, Deckersbach T, Coffey BJ, Bohne A, Peterson AL. Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder. A randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2003; 160: 1175-7.

Ensayo clínico aleatorizado sobre psicoterapia específica para trastorno de Tourette, realizado en 32 pacientes durante 14 sesiones.

 

Caso clínico

Paciente de 12 años, adoptada de otro país cuando tenía 6 años, la mayor de cinco hermanos, convive con la segunda de ellas y sus padres adoptivos. Antecedentes perinatales y personales desconocidos. Antecedentes de abuso de alcohol en ambos progenitores. Acuden a consulta por tics motores.

Los padres refieren una buena adaptación tanto social como escolar, desde su llegada a España. La definen como una niña perfeccionista, algo indecisa que, en ocasiones, tardaba en contestar debido a su miedo a cometer errores.

Desde los 8-9 años presenta varios tipos de tics, el primero en aparecer fue un tic de cerrar los ojos con fuerza, que ella justificaba refiriendo prurito ocular. Tras la desaparición de éste, comenzó con otro de elevación de hombros y giro del cuello, que asociaba sensación de tensión muscular dolorosa. A lo largo de los años este movimiento se había hecho menos frecuente, y había surgido otro de giro de ambas muñecas de forma simultánea. Los tics son más frecuentes en situaciones de excitación y alegría, y disminuyen cuando se concentra en una tarea específica. Ocurren a diario, sin periodos libres de síntomas. No presenta tics vocales ni fonatorios.

Con respecto al impacto de los mismos, la paciente comenta que no le limitan sus actividades, pero que le gustaría no presentarlos, ya que es víctima de burlas en el colegio por este motivo. En una ocasión había pedido a sus padres volver de un campamento a casa por lo mismo. Refería que notaba que le “iban a venir, pero que no podía evitarlos”.

En la exploración, se observa una hipertrofia de la musculatura trapezoidal. Adopta una serie de posturas compensatorias, como cruzarse de brazos atrapando las manos o incorporar el giro de cuello con un movimiento de la melena, que ella tendía a minimizar. Se encuentra eutímica. Presenta un discurso fluido, coherente, pero en ocasiones es lenta en sus respuestas, y ella misma reconoce que no sabe qué contestar “para quedar bien”.

En la exploración neurológica, no se detectan otros signos ni síntomas aparte de los tics. Niega síntomas de tipo obsesivo-compulsivo.

 

Utilización de cuestionarios/test psicométricos en Pediatría de Atención Primaria

Regreso a las bases

 

P.J. Rodríguez Hernández*, E. Pérez Hernández**

*Pediatra Acreditado en Psiquiatría Infantil (AEP) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Fundación Internacional O´Belén. Tenerife. Gabinete Pediátrico “Don Carlos”-Plaza del Príncipe. Tenerife. **Psicóloga. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad Autónoma de Madrid

 

Pediatr Integral 2012; XVI(10): 810.e1-810.e7


Utilización de cuestionarios/test psicométricos en Pediatría de Atención Primaria

 

Introducción

La importancia de la detección de los trastornos mentales infantiles

El pediatra de Atención Primaria tiene entre sus objetivos supervisar el desarrollo de los menores. De ahí que, el pediatra se convierta en una pieza clave a la hora de identificar a aquellos niños que necesitan una valoración más exhaustiva ante la sospecha de un posible trastorno mental o del desarrollo. En un estudio llevado a cabo por Álvarez, Soria y Galbe(1) se encontró que el 8,68% de la población general de 0-6 años atendida en la consulta de Pediatría de AP presentaba retraso o trastorno del desarrollo y que el 51,21% de estos evolucionaron hacia algún tipo de patología. Otro estudio ha encontrado que el nivel del lenguaje, tanto expresivo como receptivo de las niñas a los 10 meses, es un indicador del desarrollo cognitivo y del rendimiento académico que tendrá esa niña a los 10 años de edad; por lo tanto, el empleo por parte del pediatra de Atención Primaria de pruebas de cribado de forma sistemática se hace esencial para poder realizar las derivaciones en el momento oportuno y así evitar la aparición de problemas posteriores.

Incidencia de problemas de salud mental en la población infantil

Dentro de la amplia gama de enfermedades que afectan a la población de entre 0 y 15 años, los problemas de salud mental ocupan el tercer lugar, por detrás de la alergia crónica y el asma, según la última Encuesta Nacional de Salud(2). Además, existe una prevalencia diferencial en función del sexo, entre los 10 y los 15 años, el 2,9% de los niños de esta franja de edad han sido diagnosticados de algún trastorno mental, frente al 1,6% de las niñas. Se estima que el 22% de los menores españoles entre 4 y 15 años se encuentran en riesgo de presentar problemas de salud mental en un futuro próximo. Entre los trastornos de salud mental que más están aumentando en los países desarrollados se encuentra: la depresión, las alteraciones hipercinéticas (hiperactividad) y los trastornos mixtos de conducta y emocionales que han incrementado su incidencia en la morbilidad hospitalaria en los niños de 5 a 9 años. Por estos motivos, cada vez se hace más necesario establecer protocolos de evaluación encaminados a instaurar un adecuado diagnóstico precoz.

Diversas sociedades científicas, entre ellas la Academia Americana de Pediatría (AAP), recomiendan hacer pruebas de cribado estandarizadas de trastornos mentales y del desarrollo a los 9, 18 y 24 ó 30 meses y vigilar especialmente hasta los 5 años, ya que se trata de un periodo de especial vulnerabilidad y de vital importancia para poder realizar programas de intervención precoz. Recientemente, se ha llevado a cabo un estudio para comprobar la eficacia de la observación en las consultas de seguimiento del pediatra frente al uso sistemático de las pruebas de cribado en los tres momentos que indica la AAP. Los resultados del estudio apoyan las recomendaciones de la AAP de incluir en las visitas de seguimiento pruebas de cribado estandarizadas, ya que detectan más problemas que, de otra manera, pasarían inadvertidos.

Pruebas de cribado específicas para Pediatría

Los instrumentos de cribado o despistaje (screening en inglés) son herramientas breves, tanto en su aplicación como en su corrección, que permiten la detección de niños en riesgo de desarrollar un trastorno mental. Existen cuestionarios especialmente diseñados para identificar problemas en el ámbito general del desarrollo cognitivo y otras, enfocadas a detectar dificultades en un área específica como, por ejemplo, el lenguaje. Así mismo, se deben diferenciar los instrumentos de cribado de aquellas pruebas cuyo objetivo es realizar una evaluación más exhaustiva y extensa, permitiendo identificar los trastornos del desarrollo y que implica la participación de un profesional de la salud mental.

Es importante tener en cuenta que la técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica, incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Las restantes técnicas evaluadoras (test, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado, o bien como instrumento de despistaje de patología psiquiátrica infantil en una población determinada; por ejemplo, para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano.

En este sentido, se han desarrollado una serie de instrumentos de cribado especialmente dirigidos a pediatría que en unos minutos permiten identificar precozmente posibles problemas de desarrollo, emocionales y del comportamiento, posibilitando su derivación lo más rápidamente posible. Los cuestionarios que se describen a continuación comparten una serie de características que son: fácil aplicación y corrección y se pueden encontrar gratuitamente en Internet (en la presente revisión se adjuntan algunas de ellas).

Evaluación del desarrollo por parte de los padres (Evaluation of Developmental Status, PEDS)(3)

Consta de una serie de diez preguntas que contestan los padres referidas al desarrollo motor y cognitivo hasta los 7 años y 11 meses. Aunque no se dispone de datos con población española, la prueba tiene una alta especificidad (74%) y sensibilidad (75%) en su versión anglosajona. Si los padres responden de forma afirmativa a dos o más preguntas del cuestionario, existe un 52% de probabilidades de que el menor vaya a necesitar adaptaciones curriculares y educación especial. Si los padres solo contestan una pregunta afirmativamente, existe un 29% de que el niño vaya a necesitar medidas de apoyo y refuerzo. Por lo tanto, una o más respuestas afirmativas reflejarían la necesidad de derivar al menor para que se realice una evaluación más pormenorizada. El PEDS es una prueba útil, breve y sencilla (véase tabla I).

 

 

Escala de desarrollo infantil de Kent(4)

Este instrumento está formado por 252 elementos que deben contestar los padres, que describen el comportamiento del niño normal hasta los quince meses de edad. Se evalúa el desarrollo cognitivo (52 elementos), social (51 elementos), motor (78 elementos), la autonomía (39 elementos) y el lenguaje (38 elementos); así mismo, se obtiene una puntuación general. Los padres deben indicar si la conducta que se describe, el niño: a) “lo hace”; b) “lo hacía pero al crecer ha dejado de hacerlo”; c) “todavía no lo hace o no se ha observado el comportamiento descrito”; y d) “lo hace pero por enfermedad lo ha dejado de hacer”. Los resultados obtenidos por cada área se pueden analizar como normales, en riesgo o con retraso. Los estudios realizados en nuestro país con esta escala demuestran que tiene buenas propiedades psicométricas.

Listado de síntomas pediátricos (Pediatric Symptom Checklist, PSC)(5)

El PSC es una prueba de cribado diseñada para identificar posibles problemas cognitivos, emocionales y conductuales. Está dirigida a niños entre 4 y 16 años y dispone de dos niveles: un cuestionario que cumplimentan los padres de los niños de 4 a 10 años y un autoinforme que contestan los niños de 11 años en adelante. Ambas versiones constan de 35 preguntas con tres opciones de respuesta (nunca = 0, algunas veces = 1, con frecuencia = 2). La puntuación total se consigue sumando todas las respuestas, las preguntas en blanco no puntúan. Un resultado mayor de 24 en niños de 4 y 5 años indica la necesidad de realizar una evaluación más profunda. En niños de 6 hasta los 16 años, la puntuación de corte es de 30 (véase tabla II). La prueba dispone de una versión construida con dibujos, muy útil para aquellas personas extranjeras que no dominan el castellano (disponible en: http://www.advancedpediatricassociates.com/images/website274/ppsc_spanish.pdf).

 

 

Inventario Eyberg de comportamiento (IECN)(6)

El IECN puede resultar muy útil como medida para identificar problemas de comportamiento en niños de 2 a 12 años. El inventario consta de 36 elementos, donde se describen comportamientos generales que constituyen las quejas más frecuentes formuladas en las consultas de Pediatría. Los padres deben contestar a cada afirmación en una escala de siete opciones, desde nunca (1) hasta siempre (7); así mismo, deben indicar si identifican esa conducta como problemática para ellos. En la prueba, se obtiene una escala de intensidad de las conductas y otra escala de problemas. En el trabajo García-Tornel y cols. (1998)(6) se puede encontrar el inventario en castellano de Eyberg y los datos baremados según las edades.

Cuestionario del bebé y niño pequeño CSBS DP(7)

El retraso en la adquisición del lenguaje es uno de los indicadores más claros de futuros problemas en el rendimiento académico y/o social. De ahí que, el CSBS DP sea un instrumento esencial para identificar aquellos casos que pueden evolucionar en un trastorno del lenguaje o del desarrollo social. El CSBS DP consta de 24 elementos divididos en tres áreas: comunicación (emociones y miradas, comunicación y gestos), lenguaje expresivo (sonidos y palabras) y simbolización (comprensión y uso de objetos), que recogen distintos aspectos del desarrollo del lenguaje en los bebés de 6 a 24 meses. Los padres deberán marcar entre tres opciones “todavía no; a veces; frecuentemente”, la que mejor describa el comportamiento de su hijo. Así mismo, para las preguntas de los apartados “sonidos; palabras; comprensión y uso de objetos”, deberán seleccionar series o rangos de números como: ninguno; de 1 a 2; de 3 a 4; de 5 a 8; y más de 8.

Las respuestas se puntúan en un rango entre 2 y 4 puntos (todavía no = 0; a veces = 1; y frecuentemente = 2); en los referidos a series o rangos de números: ninguno = 0; de 1 a 2 = 1; de 3 a 4 = 2; de 5 a 8 = 3; y más de 8 = 4. De esta manera, se obtienen puntuaciones por área (comunicación, lenguaje expresivo y simbolización) y una total. En la página web del Equipo Iridia Consultores en Discapacidad (www.equipoiridia.es) se puede encontrar en el apartado de recursos para profesionales de forma gratuita, tanto el baremo de la prueba como el cuestionario.

Cuestionario del desarrollo comunicativo y social en la infancia (M-CHAT)(8)

El M-Chat es un cuestionario que consta de 23 preguntas (sí/no) que se formulan a los padres de niños entre 16 y 48 meses con el objetivo de detectar trastornos generalizados del desarrollo (véase tabla III). La prueba tiene tanto una alta sensibilidad (87%) como especificidad (99%) y en estudios longitudinales de dos años se ha mostrado una prueba muy sensible y estable. La corrección es rápida y fácil. Si se marcan tres de los 23 elementos o al menos 2 de los 6 elementos críticos como “fallos”, se considera que el menor tiene un retraso comunicativo y social y requiere una evaluación más pormenorizada.

 

 

Escala de Conners revisada (EDAH)(9)

Las escalas de Conners son las más utilizadas para el cribado del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y de problemas de conducta en la infancia. La escala de Conners revisada es la más útil para su utilización en Pediatría debido a su brevedad y sus excelentes propiedades psicométricas (véase la tabla IV). Consta de 20 ítems, que se responden con cuatro opciones: nada, poco, bastante o mucho. Para su corrección, se asigna el valor de 0 a la respuesta nada, 1 a la respuesta poco, 2 a bastante y 3 a mucho. Se obtienen tres puntuaciones. Puntuación del déficit de atención: se obtiene de sumar los puntos de las preguntas 1, 3, 5, 13 y 17. Para obtener la puntuación de la escala de hiperactividad: hay que sumar los puntos de las preguntas 2, 4, 7, 8 y 19; y para conocer el valor de la escala de trastorno de conducta, hay que sumar el resultado de las preguntas 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 y 20.

 

 

Por lo tanto, las puntuaciones por encima de 10 en la escala de déficit de atención y de hiperactividad y las mayores de 11 en la escala de problemas de conducta requerirían una evaluación más pormenorizada del menor.

El Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ)(10)

El Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ, de su nombre en inglés, The Strengths and Difficulties Questionnaire) detecta probables casos de trastornos mentales y del comportamiento en niños de 4 a 16 años. Es el instrumento de cribado más utilizado en el mundo. El cuestionario se puede conseguir, de manera gratuita, en la página web: www.sdqinfo.com. Está traducida a más de 40 idiomas, entre ellos el español, el gallego, el catalán y el euskera. En España, se ha empleado en la última Encuesta Nacional de Salud. Consta de 25 ítems que se dividen en 5 escalas de 5 ítems cada una (véase tabla V). Cuatro escalas miden conductas problemáticas. Dichas escalas hacen referencia a: síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad y problemas con compañeros. La quinta escala hace referencia a los comportamientos positivos: escala de conducta prosocial. Las cuatro escalas que miden conductas problemáticas conforman, a su vez, una sexta escala denominada escala total de dificultades. Cada ítem presenta tres posibilidades de puntuación: no es cierto, a medias es cierto y es absolutamente cierto, que se puntúan: 0, 1 ó 2. Para prevenir sesgos en la contestación, existen 5 ítems “inversos”, que se puntúan 2 (no es cierto), 1 (a medias es cierto) y 0 (absolutamente cierto). Estos ítems que se puntúan al contrario son los número 7, 11, 14, 21 y 25. En cada una de las cinco escalas se obtiene, por tanto, una puntuación situada entre 0 y 10, después de las sumas de los resultados de los ítems que contempla cada una de ellas. La escala total de dificultades se puntúa entre 0 y 40, sumándose los resultados parciales de cuatro de las cinco escalas, ya que la escala de conducta prosocial no interviene en la misma. En las tablas VI y VII, se presentan los puntos de corte en población española, además del número de los ítems que corresponde a cada escala. Los puntos de corte indican una situación anormal, límite o normal en cada una de las escalas. La escala total de dificultades representa una aproximación global a la existencia o no de un trastorno mental en el menor evaluado.

 

 
 

 
 

 

Conclusiones

El número de niños que presentan un retraso del desarrollo o un trastorno mental es cada vez mayor, por lo que se debe detectar lo antes posibles para tomar las medidas oportunas.

Diversos estudios han demostrado que el uso de forma sistemática de pruebas de cribado en las consultas de Pediatría de AP son instrumentos eficaces para la detección de problemas del desarrollo, conductuales y emocionales. El empleo de pruebas de cribado debe instaurarse como protocolo, al menos en las consultas de seguimiento, ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz para detectar problemas en la salud mental de los menores.

Bibliografía

1. Álvarez-Gómez M, Soria J, Galbe J. Importancia de la vigilancia del desarrollo psicomotor por el pediatra de Atención Primaria: revisión del tema y experiencia de seguimiento en una consulta de Navarra. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11: 65-87.

2. Encuesta Nacional de Salud: Ministerio de Sanidad y Consumo; Instituto Nacional de Estadística; 2006.

3. Glascoe F. Parents’ Concerns About Children’s Development: Prescreening Technique or Screening Test? Pediatrics. 1997; 99: 522-8.

4. Reuter J. Addendum to the Second Edition of the KID Scale Manual. Reestandarization of the Kent Infant Development (KID) Scale. Ohio: Kent development metrics; 1990.

5. Thomas SA, Cotton W, Pan X, Ratliff-Schaub K. Comparison of Systematic Developmental Surveillance With Standardized Developmental Screening in Primary Care. Clinical Pediatrics. 2012; 51: 154-9.

6. Garcia-Tornel S, Calzada E, Eyberg S, Mas J, Vilamala C, Baraza C, et al. Inventario Eyberg del comportamiento en niños. Normalización de la versión española y su utilizadad para el pediatra extrahospitalario. An Esp Pediatr.1998; 48: 475-82.

7. Wetherby A, Prizant B. CSBS DP manual: communication and symbolic behavior scales developmental profile. Baltimore, Md: Paul H. Brookes Pub; 2002.

8. Robins D, Fein D, Barton M, Green J. The Modified-Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): An initial investigation in the early detection of autism and Pervasive Developmental Disorders. J Autism Dev Disord. 2001; 31: 131-44.

9. Farré-Riba A, Narbona J. Escalas de Conners en la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Nuevo estudio factorial en niños españoles. Rev Neurol. 1997; 25: 200-4.

10. Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry. 1997; 38: 581-6.

 

Psicofarmacología

Temas de FC

A. Javaloyes Sanchis

Profesora Asociada de la Universidad Miguel Hernández de Alicante. Psiquiatra de
la Infancia y de la Adolescencia. Clínica Mediterránea de Neurociencias. Alicante

 

Resumen

Ser pediatra de Atención Primaria implica un trabajo directo y continuo con el colectivo cada vez más prevalente de niños y adolescentes que presentan problemática de Salud Mental (prevalencia estimada del 11%)(1). No se puede negar que los psicofármacos desempeñan un papel esencial en el manejo de la problemática psiquiátrica grave del niño y del adolescente, eso sí, enmarcados en un plan integral que incluya siempre la intervención psicoterapéutica.
Generalmente, la prescripción inicial sigue recayendo en su gran mayoría en los dispositivos de salud mental del niño y del adolescente(2), pero la tendencia actual es a que, cada vez de forma más activa, el pediatra se implique tanto en la prescripción como en la supervisión a medio y largo plazo de una gran parte de estos tratamientos.
En este capítulo, vamos a revisar de forma práctica todos los conceptos necesarios para que el pediatra disponga de las herramientas necesarias para la utilización y/o supervisión de los distintos psicofármacos en niños y adolescentes y se va a tratar de dar respuestas a algunas de las controversias actuales en este campo.

 

Abstract

Being a Paediatrician means a direct work with an increasing number of children and adolescents with mental health problems (estimated prevalence of 11%)1. With no doubt pscychotropic medication plays an essential role in the management of severe mental health disorder. It is important that this is always done as part of an integral plan including psychotherapeutical interventions. It is also important that these treatments need to be used by professionals (in primary o secondary care) with enough knowledge in children mental health.
In general the initial prescription of psychotropics is done by child and adolescent mental Health Services (2), but the actual trend gives paediatricians the supervision of treatment in the short and the longer term in most of the psychotropic prescriptions. This chapter is going to provide the paediatrician enough knowledge in order to use and supervise different tools needed to supervise different treatment options available and will also try to answer the present controversies in this field.

 

Palabras clave: Psicofármacos; Tratamientos; Metilfenidato; Antidepresivos; Consentimiento.

Key words: Psychopharmaceuticals; Treatments; Methylphenidate; Antidepressants; Consent.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(10): 802-809


Psicofarmacología

 

¿Qué ha de tener en cuenta el pediatra antes de que se prescriba un psicofármaco?

Además de conocer la psicopatología infanto-juvenil y su comorbilidad, es importante que el pediatra tenga siempre en cuenta unas premisas básicas que marcan la utilización de los psicofármacos.

Es importante que antes de prescribir un psicofármaco en un niño o adolescente tengamos claras unas premisas básicas que marcan la utilización de estos fármacos (Tabla II). En primer lugar, es importante realizar un diagnóstico certero y tener en cuenta siempre la comorbilidad que acompaña a muchos de estos diagnósticos(3). En muchas ocasiones, va a ser difícil realizar un diagnóstico completo y lo que vamos a identificar son síntomas diana (como un nivel elevado de impulsividad o rigidez mental) sobre los que el tratamiento va a actuar(4). Va a ser necesario también, en la gran mayoría de los casos, que la intervención farmacológica sea parte de un abordaje integral que incluya intervención psicoterapéutica, intervención familiar y apoyo en la faceta educativa y social(5).

Otra decisión importante antes de comenzar el tratamiento es decidir si tenemos que realizar un examen físico o pedir alguna prueba complementaria como analíticas, electrocardiograma… A pesar de que existen recomendaciones internacionales, como luego veremos, no existe un consenso claro sobre las pruebas a realizar antes de comenzar a utilizar las distintas familias de psicofármacos (Tabla I).

 

 

¿Qué ha de tener en cuenta el pediatra durante el tiempo en el que un niño está tomando un psicofármaco?

Aspectos, como dosis ideal, tiempo de duración del tratamiento y necesidad de realizar pruebas complementarias van a ser esenciales durante el tiempo en que se mantiene el tratamiento.

Una vez tengamos elegido el fármaco más indicado (balance entre efecto terapéutico y efectos secundarios), es importante buscar la menor dosis con efecto terapéutico y evaluar continuamente la eficacia y la tolerancia. Es importante hacer una escalada lenta para reducir el riesgo de efectos secundarios y favorecer una buena adherencia (especialmente difícil en el adolescente).

Después de unas semanas de comenzar el tratamiento farmacológico, habrá que objetivar si la clínica ha mejorado. Para ello es importante tener una revisión a las pocas semanas de iniciar el tratamiento y recoger los cambios objetivados, tanto en el contexto familiar como en el escolar(6).

En cada visita de seguimiento, hay que decidir si conviene realizar o repetir alguna prueba complementaria o valorar cambios en alguna de las determinaciones (peso, frecuencia cardiaca, tensión arterial…). Más adelante, se detallan las pruebas necesarias para cada una de las familias farmacológicas que se utilizan en niños.

¿Qué ha de tener en cuenta el pediatra con los niños que toman psicofármacos a medio y largo plazo? ¿Y ante una retirada del tratamiento?

Una duda razonable, que se plantea cada día en la consulta con los niños que están en tratamiento psicofarmacológico, es saber por cuánto tiempo y cuándo y cómo realizar la retirada del fármaco.

Los estudios longitudinales que nos aportan información sobre los beneficios y riesgos de la exposición a psicofármacos a largo plazo son limitados. Es importante por tanto revisar de forma regular la necesidad de mantener un tratamiento farmacológico. Aunque en función de la patología y la familia de psicofármacos la duración del tratamiento es diferente (por ejemplo, las benzodiacepinas no deben mantenerse por encima de las cuatro semanas, los tratamientos para el déficit de atención se mantienen durante muchos años y los inhibidores de la recaptación de la serotonina deben mantenerse al menos seis meses), por regla general, el tiempo recomendado para revisar la necesidad de mantener el tratamiento es de tres meses de estabilidad sintomatológica. Van a existir mayores garantías de mantener la efectividad una vez retirado el tratamiento farmacológico, si se ha trabajado de forma paralela a nivel psicoterapéutico.

Una vez tomada la decisión de retirar el tratamiento, es importante mantener un seguimiento muy cercano y planificar una retirada muy gradual del tratamiento. Será importante en esta etapa dejar claro al niño y a su familia cuáles pueden ser las primeras señales de alarma de una posible recidiva.

¿Hace falta un consentimiento informado?

Aunque no existe la obligatoriedad de utilizar el consentimiento informado en la prescripción de neurolépticos, sí se considera una buena praxis el utilizarlo especialmente cuando se utilizan por indicación fuera de ficha técnica.

Es importante dar al niño/adolescente y a sus padres (al nivel de cada uno) la información necesaria para poder tomar la decisión adecuada. Este proceso no va a ser fácil, sobre todo cuando la indicación en ficha técnica no coincide con la indicación para la que lo prescribimos (por ejemplo, en el uso de neurolépticos). En la mayoría de las ocasiones, vamos a tener que hablar a la familia de posible mejoría de síntomas en lugar de hablar de curación.

Es aconsejable obtener un consentimiento informado del niño y adolescente y de la familia en todas las prescripciones de psicofármacos, y muy necesario cuando se utilizan fármacos fuera de la licencia farmacéutica. Tanto la familia como el adolescente, después de leer detenidamente la información necesaria –nombre del fármaco, indicación, posología, efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones–, deben firmar como que han recibido toda esta información y llevarse una copia de estos datos. La alianza terapéutica va a desempeñar un papel esencial a la hora de solicitar el consentimiento informado, y de ahí que el pediatra desempeñe un papel esencial en este proceso.

Existen varios modelos disponibles para el uso, tanto del pediatra como del psiquiatra infantil. Los más extensos pueden ser específicos para cada psicofármaco e incluir los efectos adversos y contraindicaciones específicos. A continuación, se incluye un modelo más genérico, que puede utilizarse para las diferentes familias de psicofármacos (Tabla II).

 

 

¿Cuáles son las principales familias de psicofármacos?

Los psicofármacos que se pueden utilizar en niños y adolescentes se agrupan en seis familias en función de la indicación y de las propiedades de cada uno de ellos.

Psicoestimulantes

Son la primera línea de tratamiento en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y tienen una efectividad del 80%. El único disponible en nuestro país es el metilfenidato, que está comercializado como Rubifen®, Concerta® (liberación lenta 12 horas) y Medikinet® (liberación lenta 8 horas).

Los psicoestimulantes no se recomiendan por debajo de los 6 años. Aunque la mayoría de los adolescentes van a estar diagnosticados desde la infancia, en algunos casos el diagnóstico se realiza de forma tardía y es en esta etapa, coincidiendo con el mayor nivel de impulsividad y el aumento de demanda académica, cuando se comienza el tratamiento farmacológico(7).

Las dosis iniciales son de 0,5 mg/kg/día y se puede aumentar hasta 1,2 mg/kg/día en función de la efectividad. Con Rubifen® se deben administrar 2-3 dosis al día, siempre después de desayuno, comida y merienda (debido al efecto supresor del apetito). Concerta® se administra una vez al día y la eficacia terapéutica es de 12 horas. Medikinet® realiza una liberación sostenida en las primeras ocho horas del día y es una opción buena cuando no existe demasiada carga académica o en algunos casos puede administrarse una segunda dosis a la hora de comer. En cuanto a la presentación, Concerta® debe tragarse entero, y Rubifen® y Medikinet® podrían abrirse o disolverse para facilitar su administración.

Con todos ellos, es importante valorar respuesta y tolerancia pasadas unas semanas y utilizar, en la medida de lo posible, escalas e informes escolares que nos permitan cuantificar los cambios y los posibles efectos secundarios. En los casos en los que exista un componente muy elevado de impulsividad o problemática conductual, se puede combinar el metilfenidato con neurolépticos.

La decisión de interrumpir la administración de medicación los días no escolares y periodos de vacaciones debe ser individualizada. Para atribuir un efecto positivo o negativo se requiere un plazo razonable de tiempo; aunque, en la mayoría de los casos, el beneficio se observa a partir de las primeras semanas. A pesar de que la realidad es que en la mayoría de los casos el tratamiento se mantiene hasta el final de la adolescencia, es importante reevaluar la situación de forma periódica (quizás al comienzo de cada curso académico) y decidir la conveniencia de proseguir.

Los efectos secundarios de los psicoestimulantes son: pérdida de apetito, insomnio, fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde, dolor abdominal, cefalea y empeoramiento de los tics. Es muy posible que la familia acuda al pediatra ante estos y va a ser el pediatra el que tendrá que valorar la necesidad de intervenir. Ante la pérdida de peso, es mejor reducir dosis o introducir descansos en el fin de semana que utilizar estimulantes del apetito. Con el insomnio hay que intentar utilizar presentaciones que se hayan eliminado por completo a la hora de conciliar el sueño. Para evitar cefaleas o abdominalgias, se debe hacer una escalada muy lenta de la dosis. En niños con TDAH y epilepsia, se recomienda cuando no existen crisis y se mantiene un tratamiento anticonvulsivante de base. En niños con TDAH y tics, aunque en principio está contraindicado el tratamiento con psicoestimulantes, hay estudios que sugieren que, a dosis altas o con presentaciones de liberación lenta, se produce un mejor control de los tics.

En niños con TDAH y trastornos del desarrollo del espectro autista, se debe emplear con precaución, ya que, en ocasiones, se puede provocar agitación psicomotriz. De todas formas, en algunos casos mejoran la concentración, la hiperactividad y los movimientos estereotipados.

La tarea del pediatra de Atención Primaria en este grupo de fármacos es implicarse en el seguimiento y supervisar los posibles efectos secundarios. En el subgrupo de niños que presentan un TDAH puro, sería posible también manejar el metilfenidato desde Atención Primaria, parece que en nuestro país existen regiones donde ésta es una práctica habitual.

Existe una controversia abierta sobre el aumento de su prescripción y el posible abuso de este fármaco, especialmente en la adolescencia. Es justo dejar claro que las cifras de prevalencia del TDAH son muy elevadas y que, por tanto, el porcentaje de prescripciones de metilfenidato en niños y adolescentes sea muy elevado. También, existe otra área de debate claro en lo referido al riesgo de abuso del metilfenidato en adolescentes. Los estudios claramente demuestran que, a largo plazo, el riesgo de consumo de tóxicos es más bajo en adolescentes con TDAH que reciben un tratamiento farmacológico que en los que no lo reciben. Si existe un perfil de especial riesgo, es mejor utilizar las formulaciones de liberación lenta que las de liberación rápida.

No existe tampoco un consenso claro en cuanto a las pruebas complementarias que se deben realizar antes y durante el tratamiento. Las pruebas complementarias no son necesarias de forma sistemática antes del tratamiento. En caso de que existan dudas entre un déficit de atención puro y una epilepsia de ausencias, se debe realizar un electroencefalograma. De igual forma, ante la sospecha de sintomatología compatible con hipertiroidismo o con una anemia, se realizará una analítica y una exploración física para descartar la presencia de estas patologías. Aunque no está recogido en todas las recomendaciones actuales, existe una tendencia a pedir, antes de comenzar, metilfenidato, un electrocardiograma y una toma de tensión arterial y pulso. En caso de que el adolescente tenga sobrepeso, será importante mantener un seguimiento cada seis meses de la función cardiaca. Se puede realizar una analítica de control anual que incluya hemograma, bioquímica y función hepática dependiendo de la situación de cada paciente. A continuación, se incluyen las Recomendaciones Oficiales de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente sobre el uso de este fármaco (Tabla III).

 

 

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina

Atomoxetina es el fármaco central de esta familia y desde su introducción como tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes (en EE.UU. está en el mercado desde el primer trimestre del 2003 y en España se comercializó a finales del 2007) con el nombre comercial de Strattera®. La atomoxetina es el psicofármaco con mayor número de ensayos clínicos en niños y adolescentes; por lo que, a pesar de la corta trayectoria de uso, oferta un perfil de demostrada efectividad y tolerancia en población infanto-juvenil.

Al no ser un psicoestimulante, amplía las opciones terapéuticas de este trastorno. La dosis recomendada es de 0,5 mg por/kg/día durante una semana y, después, 1,2 mg/kg/día, distribuidas en una sola toma en el desayuno. Aunque la presentación es en cápsulas, se recomienda no abrir el envase. Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser molestias gastrointestinales, cefaleas y, en algunos casos, cansancio o sueño (que puede aliviarse pasando la toma a la noche). La efectividad plena no se observa hasta pasadas las cuatro primeras semanas.

Los estudios muestran que tiene un perfil más específico cuando el adolescente presenta un nivel elevado de ansiedad comórbida o la presencia de un trastorno por tics. De igual manera, hay que considerarlo como una buena opción terapéutica si el niño presenta epilepsia de forma comórbida.

Una dificultad añadida a nivel de logística familiar es la necesidad de obtener un visado de Inspección Sanitaria. Se recomienda también un control de tensión arterial y pulso y, si se mantiene el tratamiento a largo plazo, sería recomendable realizar una analítica general al menos dos veces al año.

Antidepresivos

Los antidepresivos se utilizan en los niños para diagnósticos muy variados y pueden mejorar, entre otros, los siguientes síntomas: tristeza, ansiedad, síntomas obsesivo-compulsivos, labilidad emocional y fobia social. Los diagnósticos clínicos en los que están indicados son: episodios depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y enuresis nocturna.

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Entre los más utilizados en el grupo de la infancia y de la adolescencia se encuentran: fluoxetina (20 mg/día), paroxetina (20 mg/día), sertralina (50-100 mg/día) y fluvoxamina (50-150 mg/día). Además de la eficacia clara en los trastornos depresivos, se ha demostrado una efectividad clara en cuadros de ansiedad; por lo que, en casos severos se aconseja la utilización de esos en lugar de utilizar benzodiacepinas. Por último, esta familia de fármacos tiene efectividad en los trastornos obsesivo-compulsivos (especialmente, la fluvoxamina).

Las dosis que se utilizan son las mismas que se recomiendan en los adultos. Por lo general, son bien tolerados (efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastrointestinales). El consejo es mantener al menos entre tres y seis meses después de la mejoría. Es importante vigilar en el adolescente la aparición de síntomas hipomaníacos y retirar el fármaco si estos aparecen.

Existe un área de controversia clara con esta familia de fármacos y es el posible aumento de ideación suicida y consecuentemente los aspectos legales sobre la utilización de estos(9). A pesar de que inicialmente se generó una alerta farmacológica por este riesgo, actualmente la indicación se mantiene tanto para población de niños como para adolescentes y existen recomendaciones claras sobre su utilización(8).

Cada vez son más los pediatras de Atención Primaria que utilizan esta familia de psicofármacos, sobre todo en la adolescencia.

A continuación, se incluyen las Recomendaciones Oficiales de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente sobre el uso de esta familia de fármacos(10) (Tabla IV).

 

 

Antidepresivos tricíclicos

Debido a la tasa alta de efectos secundarios (cardiotoxicidad y sedación) y a su alta toxicidad en caso de sobredosis, no están indicados en la infancia y adolescencia como primera línea de antidepresivos a pesar de tener una eficacia clara.

Los tríciclicos se utilizan también para el trastorno obsesivo-compulsivo y a dosis bajas para mejorar la enuresis nocturna en casos en que no haya funcionado la desmopresina.

Los más utilizados en niños y adolescentes son: imipramina, amitriptilina y desipramina. Se recomienda utilizar dosis bajas (10-20 mg) y vigilar de cerca efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiaco.

Antes de comenzar el tratamiento, se recomienda un electrocardiograma de base y repetirlo al menos una vez cada seis meses.

Neurolépticos/antipsicóticos

Aunque los neurolépticos tienen como principal indicación el tratamiento de los trastornos psicóticos, en la infancia y la adolescencia se utilizan de forma muy frecuente para controlar conductas disruptivas, agresividad e impulsividad. También tienen una efectividad clara en los trastornos por tics complejos y el síndrome de Gilles de la Tourette(11).

Los neurolépticos atípicos, a diferencia de los convencionales, tienen un perfil de efectos secundarios mucho más limpio y a dosis bajas se utilizan desde edades bien tempranas.

Entre otros, los más utilizados son: haloperidol, sulpirida y clorpromazina de los convencionales, y risperidona, olanzapina, paliperidona, aripiprazol, ziprasidona, amisulpirida y quetiapina de los atípicos. Son muchos los estudios que confirman una eficacia clara de risperidona para irritabilidad, agresividad y agitación en niños y adolescentes con trastornos del espectro autista.

La dosis de estos fármacos no depende del peso, por lo que siempre hay que empezar con la dosis mínima, y hacer una escalada gradual en las siguientes semanas, hasta alcanzar eficacia a una buena tolerancia. La mayoría de ellos ofrecen la posibilidad de administración en jarabe, gotas o comprimidos dispersables, lo que facilita en algunos casos la administración y la adherencia al tratamiento en algunos niños. En lo referente a pruebas complementarias, es recomendable realizar una analítica de control cada seis meses.

Un problema claro del uso de estos fármacos en niños y adolescentes es el aumento de apetito y peso que aparece de forma frecuente y que en el adolescente va a suponer una repercusión muy negativa. De igual manera, hay que revisar las posibles repercusiones a nivel cognitivo por el impacto que esto pueda tener en el rendimiento académico. Existe también un riesgo de aparición de efectos extrapiramidales (distonías, temblores…). La duración de estos tratamientos debe ser lo más limitada posible, reduciéndolo gradualmente después de un periodo de estabilidad conductual.

Es importante siempre explicarle a la familia que es posible que la indicación por la que se prescriba sea diferente a la que viene en el prospecto, para evitar un rechazo al tratamiento. También, va a ser importante clarificar que, en muchos casos, la prescripción va a ser para mejorar síntomas y no para curar diagnósticos.

Aunque, en la mayoría de los casos, van a utilizarse desde los dispositivos de Salud Mental, de forma puntual en casos de elevada agresividad o irritabilidad, pueden utilizarse en Atención Primaria con una cierta seguridad.

Estabilizadores del estado de ánimo/moduladores del control de impulsos

Tanto los antiguos antiepilépticos como carbamazepina y ácido valproico, como los nuevos antiepilépticos, entre los que se encuentran: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y topiramato, se han utilizado en Psiquiatría del adolescente para el tratamiento del trastorno bipolar de inicio temprano. Sin embargo, el uso más frecuente es cuando existe en el adolescente un elevado descontrol de impulsos. Por este motivo, son muchos los niños y adolescentes con problemas conductuales a los que se va a prescribir un fármaco de esta familia con el objetivo de reducir la impulsividad, la agresividad y las conductas de riesgo. Esta utilización se encuentra fuera de la ficha técnica.

La oxcarbamazepina (Trileptal®) ofrece un perfil mucho más limpio a nivel de efectos secundarios que la carbamazepina (Tegretol®) y no es necesario realizar analíticas de control ni niveles terapéuticos. La dosis recomendada es de 15-40 mg/kg/día, repartida en dos tomas. El ácido valproico tiene acción como estabilizador emocional, mejora también la agresividad e impulsividad. La dosis recomendada oscila entre 20-40 mg/kg/día repartida en dos dosis. Los efectos secundarios más frecuentes son: aumento del apetito, aumento de peso, caída del cabello y temblores. El topiramato presenta propiedades terapéuticas en impulsividad y agresividad, y tiene un perfil específico en adolescentes con bulimia por su efecto disminuyendo el apetito.

El litio, a pesar de tener un papel de efectividad clara en el trastorno bipolar de inicio temprano y en los problemas conductuales en población discapacitada, se limita a segunda o tercera línea debido a la toxicidad a largo plazo y la necesidad de controles hematológicos regulares.

Generalmente, el uso de esta familia de psicofármacos se va a realizar desde Salud Mental infantil y va a limitarse a la función del pediatra a una supervisión de la tolerancia y eficacia.

Benzodiacepinas

La utilización de las benzodiacepinas en niños y adolescentes debe limitarse a casos graves y a periodos muy breves (por debajo de las cuatro semanas). La indicación principal son los trastornos de ansiedad. Algunos de ellos, como clorazepato, cuentan con la presentación pediátrica, lo que hace posible el ajustar la dosis de forma adecuada. Para el adolescente, es mejor utilizar diazepam o lorazepam, ya que permite un mejor ajuste de dosis.

Es importante vigilar los efectos secundarios a nivel cognitivo y cuando se utilizan en trastornos del espectro autista, la posibilidad de que produzcan una respuesta paradójica, aumentando el nivel de agitación.

Cuando existe un trastorno del sueño en el adolescente hay que intentar utilizar medidas higiénicas inicialmente, pudiéndose utilizar melatonina durante unas semanas para establecer un patrón de sueño saludable.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** McClellan J, Werry JS. Evidence based treatments in child and adolescent psychiatry: An inventory. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42: 1388-400.

2.** Wong I, Murray M, Novak-Camilleri N, Stephens P. Increased prescribing trends of paediatric psychotropic medicatinos, Arch Dis Child. 2004; 89: 1131-2.

3.** Zito JM, Safer DJ, Resis S. Psychotropic practice patterns for youth: a 10 year perspective. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 57: 17-25.

4.*** Thomas CP, Conrad P, Casler R. Trends in the use of psychotropic medications among adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 41: 514-21.

5.** Soutullo Esperón C. Guía Esencial de Psicofarmacología del Niño y el Adolescente. Edición Panamericana; 2011.

6.*** Green WH, Lippincott W, Green OP. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. 3rd edition. New York Univ.: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2007.

7.*** Faraone SV, Buitlelaar J. Comparing the efficacy os stimulants for ADHD in children and adolescents using a metaanalysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010; 19: 353-64.

8.** Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Uso de medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el tratamiento de trastornos depresivos en niños y adolescentes. Ref: 2004/06. 29 junio de 2004.

9.** MHRA. Report of the CSM Expert Working Group on the safety of selective serotonin reuptake inhibitors antidepressants. 6 december 2004.

10.*** Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Comunicado oficial sobre el tratamiento con antidepresivos de los niños y adolescentes que sufren depresión. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil. 2004: 147-8.

11.** Schur SB, Sikich L, Findling RL. Treatment recomendations for use of antipsychotics for agressive youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42: 132-44.

Bibliografía recomendada

– Soutullo Esperón C. Guía Esencial de Psicofarmacología del Niño y el Adolescente. Edición Panamericana; 2011.

Libro de actualidad que recoge todas las bases necesarias para el correcto uso de los psicofármacos en niños y adolescentes. Es un manual de obligada referencia para pediatras y psiquiatras infanto-juveniles.

– Zito JM, Safer DJ, Resis S. Psychotropic practice patterns for youth: a 10 year perspective. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 57: 17-25.

Este artículo revisa de manera sistemática los cambios en hábitos de prescripción que se han producido en los últimos años, y da las claves sobre los motivos que han llevado a estos cambios. Los psicoestimulantes son, sin duda, la familia en la que se ha producido un aumento más claro.

– Faraone SV, Buitlelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using a metaanalysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010; 19: 353-64.

Artículo que revisa toda la información disponible sobre la eficacia de los psicoestimulantes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. A pesar de las controversias que acompañan al aumento sobre el uso de estos tratamientos, este metaanálisis recoge, de forma clara, la elevada efectividad de estos tratamientos.

 

Caso clínico

Inicio y desarrollo de los síntomas

Niña de 6 años de edad que acude a la consulta, acompañada por su madre, por presentar vómitos matutinos de un mes de evolución. Los vómitos ocurren generalmente antes de entrar en el colegio, nunca en fin de semana. En las últimas semanas refieren pesadillas y despertares frecuentes en los que acude a la cama de los padres y miedo a ir al baño sola, así como a quedarse sola en una habitación sin la presencia de ningún adulto. Desde el inicio del cuadro ha perdido varios días de colegio y se ha quedado en casa acompañada por su madre.

Historia del desarrollo personal

Temperamento de la paciente: retraída, tímida, dependiente de la figura materna. Desde siempre le ha costado separarse de la figura materna.

Historia médica

Dificultad en conciliación del sueño, despertares frecuentes por la noche. Por la mañana se despierta muy temprano y acude a la cama de los padres. Pesadillas y terrores nocturnos. Antecedente de dolor abdominal que había motivado acudir en varias ocasiones a urgencias.

Historia académica

Inicio de escolarización a los tres años con dificultad en la adaptación inicial al centro, presentando rechazo a acudir al colegio, llanto, molestias gástricas, náuseas y vómitos ocasionales.

Historia social

Dificultad en las relaciones con adultos, profesores y compañeros.

Historia familiar

Madre sobreprotectora, con problemas de ansiedad, muy angustiada por la patología de su hija. Estilo educativo permisivo que consiente la falta de asistencia a clase de la menor ante vómito matutino, persistencia del llanto y del rechazo a acudir al centro escolar. La madre justifica el absentismo escolar. Padre poco implicado en los asuntos escolares de la niña.

Entrevista

Entrevista terapéutica con la familia estableciendo empatía, orientando y entrenándoles en estrategias de manejo adecuadas. Implicación del padre en el manejo conductual de la paciente. Realizada psicoeducación. Psicoterapia a la paciente con el objetivo de entrenarla en habilidades de afrontamiento de problemas y habilidades sociales, mejorar su autoconfianza, reestructurar sus cogniciones erróneas y modificar sus conductas con la práctica de nuevos comportamientos (técnicas de relajación y respiración y exposición gradual ante las separaciones de las figuras paternas).

Diagnóstico

Trastorno de ansiedad de separación en la infancia.

Evolución

Evolución favorable tras seis meses de psicoterapia que no precisó farmacoterapia. Colaboración de las figuras parentales en el tratamiento tras comprender el origen de la sintomatología y eliminar la ansiedad que generaba la posibilidad de patología orgánica.

 

 
 

 

 

La vulnerabilidad aprendida

Brújula para Educadores

 


Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina.
E-mail: jamarina@telefonica.net

 

J.A. Marina

Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)

 
Pediatr Integral 2012; XVI(10): 811-814


La vulnerabilidad aprendida

En el artículo anterior hablé de los factores que influyen en la vulnerabilidad infantil. En este voy a estudiar tres casos de vulnerabilidad adquirida, es decir, de dificultades para superar las situaciones adversas, la frustración o el esfuerzo: 1) la indefensión aprendida; 2) la carencia de buenas estrategias de afrontamiento (coping); y 3) la intolerancia a la frustración.

1. La indefensión aprendida es el estado de pasividad, ansiedad y depresión que aparece cuando una persona piensa que no puede controlar su entorno, que está a merced de los acontecimientos o que sus acciones no producen los efectos esperados. La situación le zarandea sin que pueda hacer nada para estabilizarla. Recibe castigos de forma injustificada y aleatoria, se encuentra sometida a demandas contradictorias, a situaciones de doble vínculo que provocan impulsos de acercamiento y evitación. Como consecuencia, se instala en una creencia básica y aniquiladora –“nada de lo que yo haga importa”– que produce pasividad, enlentecimiento de las reacciones, tristeza, carencia de deseos, incapacidad de indignarse, resignación. El sujeto inhibe la acción, retrasa la iniciación de respuestas voluntarias (déficit motivacional), le resulta difícil aprender que una respuesta controla una consecuencia (déficit cognitivo) y experimenta ansiedad o angustia. Esta situación conduce a una inactividad aprendida (Bracewel y Black, 1974), o a una depresión (Seligman, 1983). Seligman relacionó la indefensión aprendida con el pesimismo, y con la epidemia de depresión infantil que sufren los niños (Seligman, 2005).

2. Se entiende por estrategias de afrontamiento el modo como una persona se enfrenta a las dificultades. En el caso de la infancia y la adolescencia, se han investigado las estrategias respecto de los problemas familiares, escolares, sanitarios y en relación con los iguales, para ver cuales favorecen la adaptación y evitan desajustes académicos o problemas sanitarios. Frydenberg ha identificado tres estilos de afrontamiento en adolescentes: resolución de problemas (concentrarse, esforzarse, invertir en amigos, buscar la pertenencia a un grupo, fijarse en lo positivo, buscar diversiones, realizar actividad física), referencia a otros (buscar apoyo social, buscar apoyo espiritual, buscar apoyo profesional), afrontamiento no productivo (preocuparse, hacerse ilusiones, ausencia de afrontamiento, ignorar el problema reservarlo para sí, autoinculpación) (Frydenberg, 1897). Las estrategias de afrontamiento activo son las que permiten a los niños un mejor ajuste académico, social y clínico. También tienen efectos positivos las estrategias dirigidas a la modulación de las emociones que surgen ante la situación (miedo, ira, tristeza, desánimo). (Morales y Trianes, 2010). En cambio, podemos considerar la pasividad derivada de la impotencia aprendida como una mala estrategia de afrontamiento.

3. El tercer caso de vulnerabilidad aprendida está provocado por un fallo educativo. Un exceso de permisividad puede disminuir la capacidad de soportar la adversidad y el esfuerzo. Albert Ellis llamó la atención sobre lo que denominó “Low Frustration Tolerance” (LFT), que está en el origen de numerosos problemas psicológicos y conductuales. El ser humano desarrolla muchas patologías porque tiene una gran dificultad en aceptar su realidad, la realidad de los otros o la realidad a secas. In a sense, then, we could say that virtually all “emotional” disturbance arise from LFT (Ellis, 1979). Los niños que tienen LFT no están nunca satisfechos, siempre están pidiendo algo, o quejándose de algo, solo piensan en el placer inmediato y con frecuencia se convierten en tiranos de su familia. Didier Pleux, que ha estudiado este problema en niños y adultos, considera que en su origen hay una incapacidad o un rechazo de aceptar el principio de realidad. Los niños viven sometidos al principio del deseo y tienen que aprender los límites, las imposiciones, las prohibiciones de la realidad, las frustraciones que inevitablemente van a aparecer. La educación debe favorecer ese tránsito (Pleux 2006, Pleux 2012). “El fin de siglo –escribe– ha visto una generación de niños reyes tomar el poder en las familias. Yo había observado y comprendido las disfunciones de esos niños que no podían acomodarse a las condiciones de lo real, sean las frustraciones ligadas a lo cotidiano o la simple presencia de los otros. Esos niños no sufrían de carencias afectivas, sino de carencias educativas. Me planteaba ya la cuestión: ¿qué pasará cuando este niño rey se convierta en adulto rey? Un decenio después, encuentro personalidades que rehúsan todo trabajo sobre sí mismos, toda puesta en cuestión de su carácter; quieren que la vida, juzgada demasiado frustrante, solo les aporte felicidad y satisfacción” (Pleux, 2012). Existe una patología de la hipertrofia del ego. Tanto en la generación Dolto en Francia, como la generación Spock en EE.UU., la permisividad hace evanescente el principio de realidad (Pleux, 2008).

Varios elementos colaboran a esta situación. Pleux señala cinco: hiperconsumo, hiperestimulación, sobrevaloración, sobreprotección e hipercomunicación. Todos ellos participan en la fragilización y vulnerabilidad de los niños actuales, porque impiden soportar la frustración (Pleux, 2010). La sociedad de consumo favorece esa incapacidad de resistir al deseo (Marina, 2007). Como ha señalado Edgar Morin: “El bienestar material y afectivo ha creado el reverso de la medalla; sentimos una gran fragilidad frente a las adversidades de la vida y somos muy vulnerables al principio de realidad” (Morin, 1967). Seligman ha llamado la atención acerca de las consecuencias que ha provocado la insistencia en la autoestima y el bienestar. Desde los años 70, la generación norteamericana del “baby boom” está educando a sus hijos esforzándose por inculcarles autoestima. Se ha centrado toda la atención sobre lo que el niño siente, a expensas de lo que hace. Ha surgido así una generación de niños más vulnerable a la depresión, niños a los que no se les ha enseñado a aprender, perseverar, superar frustraciones y aburrimientos, abordar obstáculos. Con buena intención, los padres que tratan a toda costa de que sus hijos no se frustren, o no tengan conciencia de que no son capaces de hacer algo, se olvidan de que un niño no es “criatura simple y crédula a las que haya que ocultar verdades desagradables”. “Las personas que siguen el planteamiento del “hacerlo bien” (y no meramente de “sentirse bien”) están dispuestas a intervenir para cambiar el pensamiento del niño acerca del fracaso, para estimular la tolerancia a la frustración y para recompensar el empeño antes que el éxito” (Seligman, 2005).

William Damon, uno de los psicólogos educativos más respetados del mundo, sostiene lo mismo: “El concepto de alta auto-estima es tan nebuloso que puede indicar de la misma manera una depravación rampante que un aprendizaje concienzudo y productivo”. Los adolescentes que llevan a cabo comportamientos antisociales más graves suelen dar en los test una medida muy alta de autoestima. Lo importante es que los niños desarrollen confianza en sí mismos a través de muchas pequeñas habilidades concretas. La “Percieved Competence Scale” mide la impresión que tiene el niño sobre sus habilidades en áreas muy concretas de actuación, y es la única prueba de este tipo que se demuestra fiable para medir la adaptación del niño. Los mensajes de padres y profesores a los niños deben ser realistas, y además animarles a desarrollar habilidades y valores concretos: “Con esto como meta, los niños saben lo que tienen que hacer, y pueden ver signos tangibles de progreso cuando aprenden las habilidades que les ayudan a alcanzar esas metas” (Damon, 1995).

Propuestas educativas

Tras estudiar estas tres manifestaciones de vulnerabilidad adquirida –impotencia aprendida, malas estrategias de afrontamiento e intolerancia a la frustración– necesitamos elaborar técnicas educativas que prevengan su aparición o que la corrijan si ya se ha manifestado. Queremos que el niño adquiera los recursos –cognitivos, afectivos y ejecutivos– necesarios para enfrentarse con las dificultades que pueda evitar y soportar las inevitables. Los filósofos griegos y medievales los integraban en la virtud de la fortaleza. Los psicólogos actuales han recuperado esa noción y hablan de strenghts, grit, autorregulación de las emociones, coraje, autocontrol, hardiness, toughness, resistencia al esfuerzo, habilidades de coping, competencias en resolución de problemas, y la consabida resiliencia (Peterson y Seligman, 2004). Hablan también del optimismo, de la actitud activa (Kuhl, 1985) y de la mentalidad de crecimiento (Dweck, 2007). Ahora sabemos que todos estos factores son hábitos, que se adquieren mediante repetición, que forman sinergias y constituyen el carácter de una persona. Estamos hablando, pues, de la educación del carácter, tema al que dedicaré un próximo artículo. La dificultad está en que el niño o el adulto se sometan a ese entrenamiento necesario. ¿Cómo conseguir que una persona persevere en un entrenamiento para la perseverancia? Es absurdo pensar que podemos utilizar como medio aquello que, precisamente, queremos alcanzar. Para salir de este círculo vicioso, sólo contamos con el kit de herramientas básicas que expuse en esta sección (Marina, 2011).

Recurso 1. Seleccionar las experiencias y las informaciones a partir de las cuales el niño va a construir su modelo del mundo, un modelo que va a funcionar como si fuera la realidad misma. Por eso, es preciso ayudarle a que construya un modelo que favorezca la fortaleza. Si le enseñamos que los actos tienen consecuencias, que las tareas que se inician hay que terminarlas, que todos tenemos obligaciones, que debemos hacer muchas cosas aunque no tengamos ganas de hacerlas, lo incorporará a su representación natural del mundo. Han de aprender que unas veces se triunfa y otras se fracasa, y que unas situaciones son alegres y otras tristes. Buscar obsesivamente que el niño se sienta bien, que no tenga ningún sentimiento negativo, limita su capacidad de resistencia. Como escribe Seligman: “Los niños necesitan fracasar. Necesitan sentirse tristes, ansiosos y enfadados. Cuando instintivamente protegemos a nuestros hijos del fracaso, les privamos de aprender a perseverar”. En el modelo UP intentamos que el niño forme una representación del mundo verdadera, amplia, rica en valores y llena de posibilidades.

Recurso 2. Formación de hábitos. Los hábitos se adquieren por repetición y son una gran ayuda para la acción, porque la facilitan (creando automatismos), y pueden convertirse en fuente de motivación (los hábitos se convierten en segunda naturaleza). También nos permiten adquirir resistencia para soportar el esfuerzo y para aguantar la frustración. Para desarrollar esos hábitos, resulta útil realizar actividades guiadas y compartidas, según la edad del niño. Permiten dirigir su atención, animarles en los momentos de distracción o desánimo, mantener la actividad.

Los autores americanos hablan de la hardiness y de la toughness. Consideran que la “dureza” (hardiness) es un rasgo de personalidad que funciona como un recurso de resistencia ante los sucesos estresantes, y que incluye “un sentido de compromiso en sus vidas, una creencias de que pueden controlar lo que les pasa y una visión del cambio como un desafío positivo”. Estas tres creencias pueden hacer a los individuos menos tendentes a abandonar cuando se encuentran ante fracasos o contratiempos (Peterson y Seligman, 2004). Las investigaciones de Eisenberger han mostrado que la “persistencia” se adquiere mediante entrenamiento (Eisenberger, 1992). Como saben todos los entrenadores, la resistencia se consigue aumentando paulatinamente la dificultad de la tarea. Alain Caron indica que el desánimo o la fragilidad no es un fallo de la voluntad, es un producto de lo que he llamado inteligencia generadora, y por eso las intervenciones deben hacerse a ese nivel: cambiando las creencias o cambiando el comportamiento (Caron, 2011). Por ejemplo, Richard A. Dienstbier, que ha estudiado el concepto de toughness, ha comprobado que el ejercicio físico puede cambiar el temperamento. Las personas que hacen programas aeróbicos acaban siendo más energéticos y serenos (Dienstbier y Pytlic, 2002).

Los hábitos ejecutivos, que deben gestionar las ocurrencias conscientes que proceden de la inteligencia generadora, son también aprendidos y constituyen lo que tradicionalmente se denominaba “fuerza de voluntad”. Angela Duckworth y Seligman (Duckworth y Seligman, 2005) y June Tangney (Tagney, 2004) encontraron correlaciones entre la autodisciplina, el autocontrol y la fuerza de voluntad. Moffit demostró tras estudiar a un grupo de 1.000 individuos a los que se les hizo seguimiento desde su nacimiento hasta los 32 años, en Nueva Zelanda, que los individuos con mayor autocontrol durante su niñez llegaron a ser adultos más saludables física y mentalmente (Moffit, 2011). Si los padres fomentan el autocontrol, pueden conseguir un efecto beneficioso. Los padres indulgentes y los excesivamente preocupados por maximizar la autoestima del niño pueden favorecer la aparición de personalidades débiles, narcisistas y autoindulgentes. En la escuela, deben introducirse métodos para fomentar las funciones ejecutivas. Adele Diamond, profesora de Desarrollo infantil en la Universidad de la Columbia Británica, considera que la incapacidad de los niños para controlar sus impulsos emocionales y cognitivos son el germen que origina el fracaso escolar. Utiliza el programa “Herramientas de la mente”, elaborado por Deborah Leong y Elena Bodrova, siguiendo las indicaciones de Vigotski, para ralentizar el ritmo de los niños impulsivos. Una de las técnicas –dice– es el juego estructurado. Cuando un maestro pide a un niño de cuatro años que se quede quieto de pie el máximo tiempo posible, la media es de un minuto. Por el contrario, en el contexto de un juego ficticio en el que el niño es guarda de una fábrica, es capaz de permanecer quieto durante cuatro minutos (Diamond y cols. 2007).

Recurso 3. Los premios. El premio es la gran herramienta para favorecer el aprendizaje de la fortaleza. Es necesario dar un refuerzo positivo a todas las conductas adecuadas. Los individuos con una historia de recompensas por el comportamiento esforzado es más probable que realicen mayores esfuerzos en el futuro que los individuos con una historia de recompensas a comportamientos de bajo esfuerzo. El entrenamiento en el esfuerzo es un método eficaz (Eisenberger, 1992). Puede aumentarse enseñando a las personas a atribuir sus fracasos en la tarea a su falta de esfuerzo y no a su falta de competencia. El apoyo social, el elogio también aumenta la motivación .

Los premios están relacionados con los tres grandes deseos comunes a todos los seres humanos: el placer, la vinculación social y la ampliación de posibilidades. El deseo de autocontrol forma parte de este último, por lo que todo progreso en el autocontrol es vivido como un premio.

Recurso 4. Las sanciones. El niño debe incluir en su imagen del mundo una correcta comprensión de las consecuencias de sus actos. Forma parte del aprendizaje de la realidad. La sanción cuando el niño no hace sus deberes, abandona la tarea, debe tener un carácter de “consecuencia” natural, señalada desde el principio. No es la madre ni el padre quienes castigan, es el niño quien ha elegido la sanción, que debe presentarse como algo intrínseco a la acción hecha. Si dejas caer un plato, se rompe. Si no recoges los juguetes, no los usarás mañana. Es importante que el niño vaya aprendiendo que hay que cumplir las obligaciones, que las normas y sus consecuencias afectan a todos. Las normas no las inventan los padres. Hay que rechazar sus peticiones de “satisfacción inmediata”, enseñarle a esperar, diferir, regular sus ocios, enseñarle que no siempre las cosas van como uno quisiera que fuesen.

Recurso 5. El ejemplo. La fortaleza se aprende también por imitación. Si el niño ve que sus padres no claudican con facilidad, soportan el esfuerzo, se enfrentan a los problemas, es muy probable que adquiera esa misma actitud. Especial importancia tiene la forma en que los padres interpretan las dificultades. Verlas como un reto no como una tragedia. Y también la forma de interpretar los fracasos, aprovechando la experiencia. El modo en que los padres manejan sus propios sentimientos constituye una verdadera enseñanza porque los niños son muy permeables y captan perfectamente hasta los más sutiles intercambios emocionales entre los miembros de su familia (Hooven, Katz, Gottman, 1994).

Recurso 6. Cambiar las creencias. Hay algunas creencias que pueden dificultar la perseverancia. Por ejemplo, la idea de que no conseguirá alcanzar la meta, la creencia en la propia incompetencia, la creencia perfeccionista de que si no se hace perfectamente más vale no hacerlo, la creencia de que las cosas se merecen sin esfuerzo. Hay abundante bibliografía que relaciona la perseverancia –y también la mejor gestión del estrés, y la fijación de metas elevadas– con la creencia en la propia capacidad. Carol Dweck ha estudiado la diferencia entre una “mentalidad fija”, que piensa que no hay posibilidad de progresar, y una “mentalidad de cambio” que confía en la capacidad para cambiar. Cada una de ellas da un significado distinto al esfuerzo y al trabajo. La última, anima. La primera, disuade (Dweck, 2007). Por lo tanto, desarmar las creencias que obstaculizan el progreso y fomentar las creencias convenientes, es una de las grandes herramientas educativas. Todas las terapias cognitivas se basan en el uso de esta herramienta.

Recurso 7. Cambiar las motivaciones y sentimientos. La motivación de logro es la que favorece más el esfuerzo y conviene fomentarla. Hay sentimientos, como la inseguridad o el miedo que pueden desanimar. La presentación de incentivos para la acción perseverante, enseñar al niño a animarse a sí mismo (habla interior) es importante. Hay emociones que despiertan la energía, como el entusiasmo, la esperanza, la seguridad en uno mismo, que pueden despertarse con una retórica adecuada. El proponer metas difíciles, el hacer sentir la propia capacidad, son herramientas importantes para aumentar la resistencia y el aguante. Hay sentimientos que son un gran premio: Para el progreso de los niños es esencial darles ocasión para que sientan la experiencia de éxito merecido, lo que puede conseguirse con una buena organización de las metas. Han de ser lo suficientemente difíciles para que cumplirlas sea un orgullo, pero no tan difíciles que el riesgo de fracaso sea demasiado alto. Gottman cree que los padres pueden modificar el tono vagal de sus hijos mediante el entrenamiento emocional que les proporcionan (hablar sobre sentimientos, y sobre cono comprenderlos, no ser excesivamente críticos ni reprobadores, tratar de encontrar soluciones a problemas emocionales, enseñarles a recurrir a estrategias distintas (Gottman, 1997).

Recurso 8. El razonamiento. No basta con dar consejos rutinarios, hay que dar razones y señalar ejemplos para convencer de la necesidad de esforzarse para conseguir las cosas. Explicar al niño que puede encontrar grandes satisfacciones si se esfuerza, que progresar es muy bonito, que todos podemos mejorar si nos entrenamos. Parecerá que no sirve para nada, pero es la última línea de resistencia.

Como conclusión, citaré un texto de Alain Caron: “La presencia cada vez mayor de dificultades de atención, de autocontrol y de persistencia en los alumnos hace que sea dificil considerar la situación como simples problemas individuales que hay que tratar siguiendo un modelo médico, Es necesario repensar el conjunto de la situación, para poner en marcha un plan que permita desarrollar estas habilidades en los alumnos. Ha llegado el momento de elaborar una pedagogía de la atención, del autocontrol y de la perseverancia (Caron, 2011).

Bibliografía

1. Baumeister R, Tierney J. Willpower: Rediscovering the Greatest Human Strenght. Nueva York: Penguin Press; 2011.

2. Bracewell RJ, Black AH. The effects of restraint and not contingent pres-shock on subsequent escape learning in the rat. Learning and Motivation. 1974; 5: 53-69.

3. Caron A. Être attentive, c’est bien… Persister, c’est mieux! Quebec: Chenéliére; 2011.

4. Damon W. Greater Expectations. Nueva York: The Free Press; 1995.

5. Diamond A, Barnett WS, Thomas J, Munro S. Preschool Program Improves Cognitive Control. Science. 2007; 318.

6. Dweck C. La actitud de éxito. Barcelona: Vergara; 2007.

7. Dienstbier RA, Pytlik Zillig LM. Toughness. En: Snyder CR, López SJ, eds. Handbook of Positive Psychology. Nueva York: Oxford University Press; 2002.

8. Duckworth A, Seligman MEP. Self-discipline outdoes IQ in predicting academic performance in adolescent. Psychology Science. 2005; 16(12): 939-44.

9. Eisenberger R. Learned industriousness. Psychol Rev. 1992; 99: 248-67.

10. Ellis A. Reason and Emotion in Psychoterapy. Nueva York: Citadel Press; 1979.

11. Frydenberg E. Adolescent coping. Theorical and research perspectives. Londres: Routledge; 1997.

12. Gottman JM, Katz LF, Hooven C. Meta-emotion: How Families Communicate Emotionally. Mahwah, N.J.: Erlbaum; 1995.

13. Hooven C, Katz L, Gottman J. The Family as a Meta-emotion Culture.Cognition and Emotion. 1994; número de primavera.

14. Kuhl J, Beckman J, eds. Action Control. Berlín: Spring-Verlag; 1995.

15. Marina JA. EL kit de herramientas pedagógicas básicas. Pediatr Integral. 2011; XV(2): 175-8.

16. Marina JA. Los hábitos, clave del aprendizaje. Pediatr Integral. 2012; XVI(8): 662.e1-662.e-4.

17. Moffitt TE, Arseneault L, Belsky D, Dickson N, Hancox RJ, Harrington H, et al. A gradient of childhood self-control predict health, wealth, and public safety. Proc Natl Acad Sci USA. 2011; 108: 2693-8.

18. Morales FM, Trianes MV. Estrategias de afrontamiento e inadaptación en niños y adolescentes. Eur J Educ Psychol. 2010; 3(2): 275-86.

19. Morin E. Commune en france. La métamorphose de Plodémet. París: Fayard; 1967.

20. Peterson C, Seligman MEP. Charactyer, Strenghts and Virtues. Oxford: Oxford University Press; 2004.

21. Pleux D. Peut mieux faire. París: Odile Jacob; 2001.

22. Pleux D. Manuel d’éducation à l’usage des parents d’aujourd’hui. París: Odile Jacob; 2004.

23. Pleux D. De l’enfant roi à l’enfant tyran. París: Odile Jacob; 2006.

24. Pleux D. Génération Dolto. París: Odile Jacob; 2008.

25. Pleux D. Un enfant heureux. París: Odile Jacob; 2010.

26. Pleux D. De l’adulte roi à l’adulte tyran. París: Odile Jacob; 2012.

27. Seligman MEP. Indefensión. Madrid: Debate; 1983.

28. Seligman MEP. Niños optimistas. Barcelona: De Bolsillo; 2005.

29. Seligman MEP. La vida que florece. Barcelona: Ediciones B; 2012.

30. Tangney J, Baumeister R, Boone AJ. High sel-control predicts good adjustement, less pathology, better grades, and interpersonal success.J Pers. 2004; 72(2): 271-324.

 

Prevención y detección precoz en la Atención Primaria pediátrica de los problemas emocionales y del comportamiento en la infancia

Temas de FC

J. Sabrià Pau

Pediatra de Atención Primaria. CAP Vila Vella. Sant Vicenç dels Horts. Barcelona

 

Resumen

La promoción de la salud y la prevención de problemas orgánicos y psicológicos son objetivos básicos de la Atención Primaria. Los pediatras y el personal de enfermeria atienden en múltiples ocasiones a los niños especialmente en sus 3 a 4 primeros años de vida, siendo sus principales referentes en salud durante esta época fundamental de la vida. Para ofrecer una atención preventiva que mejore la calidad de vida, conviene practicar una escucha activa, empática a las preocupaciones de los padres, ofrecer orientación anticipatoria en temas tanto de salud física como de educación emocional. Con la detección y tratamiento precoz de los problemas se pretende evitar que se estructuren patologías cada vez más severas.
La atención integral y el soporte del personal pediátrico permiten que los padres se sientan más seguros, se relacionen mejor con sus hijos y disfruten más de la crianza de su bebé.

 

Abstract

The promotion of health and prevention of organic and psychological problems are basic objectives of primary care. Pediatricians and nursing staff attend on numerous occasions to children especially in their first 3 to 4 years of life being their main references in health during this basic period of life. To provide preventive care to improve the quality of life we should practice listening actively and empathetically to the concerns of parents, providing anticipatory guidance on issues of both physical and emotional education. The aim of early detection and treatment is to prevent the structuring of increasingly severe pathologies.
Comprehensive care and support of the pediatric staff allows parents to feel more confident, relate better with their children and enjoy the upbringing of their child more.

 

Palabras clave: Prevención; Detección precoz; Salud mental infantil; Atención primaria de salud.

Key words: Prevention; Early detection; Children mental health; Primary care.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 677-682


Prevención y detección precoz en la Atención Primaria pediátrica de los problemas emocionales y del comportamiento en la infancia

 

Introducción

Este artículo va a tratar, principalmente, de la prevención en salud mental infantil. Otro trabajo anterior del mismo autor en esta revista (Vol. XII nº 9, noviembre 2008) aborda el tema de la historia clínica y la detección precoz en salud mental. En la tabla I, se desglosan los componentes fundamentales, que incluyen: entrevista clínica, factores de riesgo y factores protectores a nivel personal y familiar, signos de alarma de patología en salud mental, tipos de relaciones familiares disfuncionales y la posible utilización de cuestionarios. Al seguir vigente, se remite allí al lector en caso de interesar la consulta de estos temas.

 

 

Un entorno saludable para el niño

Establecer los objetivos de la prevención en salud y definir un entorno saludable para el niño son pasos previos a todo el trabajo posterior.

Se podría considerar un entorno de salud adecuado para un niño aquel que es afectuoso, cariñoso, con amor, que lo educa con flexibilidad según las normas de su comunidad, que le permite desarrollar sus capacidades cognitivas, relacionales y emocionales. Un entorno estimulante, motivador, respetuoso, protector, que le ofrece espacios progresivos de libertad física y mental, le ayuda a pensar, le enseña a sentir, genera esperanza y contiene el sufrimiento emocional(1).

La labor preventiva sanitaria y educativa en salud tendría como objetivo que los niños llegasen a adultos con una autonomía personal suficiente, criterio propio, buena autoestima, capacidad de amar, de dar afecto, tener seres queridos con los que relacionarse, capacidad de goze en el vivir, tener motivaciones, ilusiones, algún proyecto de vida y una cierta salud física y mental que permita recorrer las diferentes etapas del devenir vital.

Toda prevención en salud física genera a la larga mayores posibilidades de mejor salud mental, ya que todo trastorno orgánico importante conlleva un riesgo más elevado de patología mental, especialmente la de tipo ansioso y depresivo, tanto en la persona afectada como en su entorno cuidador.

Es preciso individualizar y adaptar la atención a cada niño y familia

Tanto para prevenir como para detectar precozmente y tratar, hay que individualizar cada caso, analizar a cada niño con su familia, en su entorno étnico, cultural, social, con sus particulares creencias y escala de valores.

Es pertinente plantearse de inicio: ¿qué queremos prevenir y detectar? ¿Queremos solamente prevenir unos síntomas del niño, por ejemplo un trastorno de su conducta, una encopresis, una clínica ansiosa o depresiva, o queremos ir algo más allá para intentar descubrir el origen, las causas de estas manifestaciones sintomáticas para, si es posible, prevenirlas y modificarlas?

Algunas actividades de promoción de la salud infantil son evidentes y de eficacia comprobada. Por ejemplo, vacunar para evitar la rubéola congénita, la meningitis, la poliomielitis, el tétanos… Tampoco parecen discutibles otras técnicas médicas, como el cribado neonatal de hipoacusia o la detección precoz del hipotiroidismo.

Otros objetivos de salud son más polémicos: ¿hay que administrar fármacos psicotropos a un niño que, en sus años escolares, es movido, olvidadizo y disperso, muy juguetón y que parece estar a veces poco atento? Este niño, ¿tiene un trastorno mental o hay una disfunción en su entorno que genera sus manifestaciones clínicas? ¿O bien es todo el grupo social de referencia que prefiere, que exige, niños poco conflictivos, que no molesten, que obedezcan ciegamente las normas, sin criterio propio, sumisos, incapaces de criticar, de enfrentarse a los demás? Quizás este niño está viviendo en una familia con pautas de relación muy intrusivas, muy rígidas. Su entorno familiar y escolar puede que sea inapropiado para sus capacidades cognitivas y su momento madurativo. Quizás exista una relación conflictiva entre sus padres o el entorno familiar sea frío, distante, sin amor, sin afecto. Quizás se ha producido una separación reciente.

Cabe preguntarse: ¿la reacción sintomática de este niño ante su entorno es patógena o actúa como protectora frente al medio hostil y difícil? Este niño, capaz de exteriorizar el conflicto con algunos síntomas que evidencian su malestar y sufrimiento puede que esté, en cuanto a su salud global, más sano que otro niño con menos problemas conductales, menos molesto para sus mayores pero que, al explorar con cierta profundidad, se le aprecia inhibido, bloqueado emocionalmente, cerrado y muy solo en su sufrimiento. De todo ello se deduce que, tanto para prevenir como para detectar precozmente y tratar, hay que individualizar cada caso, analizar a cada niño con su familia, en su entorno étnico, cultural, social, con sus particulares creencias y escala de valores.

Multicausalidad de los problemas

La raíz de los problemas en salud mental es, habitualmente, multicausal.

En salud mental infantil muchas veces no hay una única causa origen de la problemática sino varias y las relaciones que se establecen entre ellas son complejas. En ocasiones, es el entorno el que no sabe manejarse ante un niño difícil por su temperamento, por padecer una enfermedad crónica o por tener un déficit sensorial severo. Otras veces es el niño el que inicia un trastorno mental dentro de un contexto familiar sano. A menudo, es la disfunción del grupo familiar, de las relaciones interpersonales o la patología de algún miembro de la familia la que genera el malestar y los síntomas del niño.

Características de la Atención Primaria pediátrica

Dadas sus características, la Atención Primaria pediátrica es un marco idóneo para hacer promoción y prevención de salud.

La Atención Primaria pediátrica tiene las siguientes singularidades:

• Generalmente, es el primer punto de contacto del niño y su familia con las redes profesionales de asistencia una vez se ha producido el alta hospitalaria tras el parto.

• Ofrece una atención diacrónica (a lo largo del tiempo), acompañando al niño y a su familia en todos los años de su crecimiento y los primeros de su adolescencia.

• La atención se ofrece cerca del entorno donde vive la familia, está disponible de manera rápida y es accesible.

• Durante los primeros años de vida del niño, las visitas al pediatra por temas de puericultura o de enfermedad aguda son frecuentes. Los padres, especialmente con su primer hijo, se sienten más inseguros y agradecen mucho el soporte, la orientación, el refuerzo positivo que les puede ofrecer el pediatra y el personal de enfermería pediátrico. Se puede reforzar la tarea de los padres destacando su labor cuidadora y de buen hacer, las capacidades actuales de su hijo, así como los progresos que va realizando gracias, en parte, a la atención que le proporcionan. Todo ello favorece que los padres mejoren en su confianza y autoestima como buenos cuidadores, disfruten más con su hijo y realicen mejor sus funciones parentales. A su vez, se sienten más seguros, arropados y protegidos en caso de dificultad.

• A lo largo de los sucesivos contactos, se establece una confianza mutua y el pediatra va ampliando con el tiempo el conocimiento del niño y de su entorno. La familia, a su vez, aprende de la experiencia, mejora en conocimientos y habilidades, se hace más autónoma y capaz, pierde miedos (Tabla II).

 

 

• Es el marco idóneo para practicar una atención integral (somática, mental y relacional) e individualizada, adaptada a cada niño, a cada familia y cerca de su entorno vital. Ofrece oportunidades para prevenir futuros problemas mentales, promoviendo estilos de vida saludables, ayudando a la educación emocional de los hijos, dando orientaciones anticipatorias de salud sobre los temas más prevalentes a cada edad e interviniendo precozmente sobre los problemas en sus fases iniciales.

• Las demandas espontáneas de la familia se refieren a todo tipo de problemas: aspectos de puericultura, problemas somáticos agudos y crónicos, cuestiones administrativas, cualquier tipo de problema mental, temas que afectan a la relación o interacción padres-hijos. En ocasiones, la consulta de la familia es solamente para pedir consejo, ayuda u opinión sobre temas que preocupan a los padres.

• Una parte no desdeñable de la demanda inicial por quejas orgánicas es debida a somatizaciones ante el estrés o la ansiedad, lo que hay que saber interpretar y responder valorando el contexto general del niño y de su familia. La Atención Primaria pediátrica está bien posicionada para dar respuestas integrales a este tipo de demanda.

• Los pacientes con un proceso crónico, tanto biológico como mental, pueden recibir una atención global y periódica que complementa la recibida por especialistas pediátricos en hospitales o centros de salud mental infantil.

Una actitud, una predisposición, ciertas habilidades y conocimientos en psicopatología infantil(2)

La visita pediátrica precisa los componentes antes señalados para una buena práctica.

La atención integral en salud implica una actitud de escucha atenta, sensible. Cuidar la acogida de los consultantes, ofrecer intimidad, disponibilidad de ánimo, trasmitir a la familia y al niño que tienen tiempo, que disponen de unos minutos en que ellos son los protagonistas, se les escuchará con atención y se intentará responder a sus demandas. La mirada, los gestos, toda la comunicación no verbal del profesional sanitario está en la misma dirección.

Se precisa una predisposición abierta a investigar y recoger las preocupaciones, las dudas de los padres y del niño, preguntar con delicadeza, pero de manera clara, sobre aspectos relacionales, sobre la familia, la escuela, las amistades. El objetivo es adquirir tanto el profesional como el niño y sus padres una visión más global de la situación. También, implica la voluntad de no quedarse con la demanda explícita de la familia sino querer ir algo más allá en la entrevista para conocer e intervenir mejor sobre las causas y sus efectos. Relacionar los hallazgos con la historia previa evolutiva del niño, revisar las anotaciones y registros en el historial clínico.

Hay que dejar constancia escrita de todos los aspectos evaluados: los orgánicos, la exploración física, los datos psicológicos, relacionales, familiares y sociales nuevos para poder utilizarlos en posteriores consultas.

Se precisan ciertas habilidades para desenvolverse con agilidad y eficiencia en la entrevista y en el trato. Estas se adquieren en gran parte con la experiencia si se tiene una actitud abierta, se reflexiona sobre el trabajo hecho y se comentan los casos con otros profesionales. Se puede aprender y sacar información de las reacciones y sentimientos que se despiertan en el propio profesional observando uno mismo cómo se nota, como siente la atmósfera que se crea en el encuentro, las sensaciones que le despiertan los consultantes.

Prevención durante el embarazo

Durante el embarazo los profesionales sanitarios pueden y deben adoptar muchas medidas para prevenir una patología posterior.

La enfermedad somática, en especial si es grave y crónica, genera ansiedad, malestar, dolor físico y psíquico. Toda prevención en el ámbito biológico repercutirá en un mejor bienestar global del niño y de su familia. Durante el embarazo es fundamental la prevención. Las posibilidades de intervención son enormes:

• Prevención de patología neurológica con una nutrición adecuada, rica en ácido fólico, hierro y nutrientes esenciales.

• Detección de cromosomopatías, defectos del tubo neural y malformaciones con los cribados del primer y segundo trimestre. Debido al incremento de la edad materna de las gestantes, la tasa de embarazos con síndrome de Down ha aumentado de 0,9 por mil el año 1993 hasta 1,8 por mil el 2006, lo que hace aún más indispensable el cribaje universal de todas las embarazadas. Con las técnicas actuales, la tasa de detección puede conseguir niveles superiores al 80-90% para una tasa de falsos positivos inferior al 5%(3).

• Prevención del síndrome alcohólico fetal con educación sanitaria intensiva y recomendación de abstinencia total del alcohol durante el embarazo.

• Lucha activa contra el tabaquismo a todos los niveles y, especialmente, durante el embarazo.

• Detección y tratamiento precoz de infecciones: lúes, toxoplasmosis…

• Control clínico de la TA, glucemia, prevención de anemia, prevención de isoinmunización Rh…

• Política de incorporación activa del padre en la atención integral del embarazo, para que se sienta protagonista y comparta con su pareja todo el proceso. Medidas concretas, como acompañar a la mujer en la gimnasia preparto, participar en los grupos de preparación al parto, asistir a los controles clínicos, a las visitas prenatales, ayudarán a integrarlo y vincularlo. Si el padre no puede asistir, hay la posibilidad de hacerlo presente en el relato para que la madre lo incorpore y le ceda espacio mental. Cuando el padre percibe que es tenido en cuenta, que se le considera importante, establece a la larga vínculos más estables y fuertes con su hijo, disfruta más con la crianza, tolera mejor las dificultades, las renuncias que comporta cuidar a su hijo, facilita la estabilidad de la pareja y previene que el padre se desentienda de su función paterna.

• Atención específica al embarazo de riesgo elevado cuidando, no solamente la parte orgánica, sino teniendo en cuenta el necesario soporte y contención emocional a la tensión que se vive ante la mayor incertidumbre.

Atención adecuada en el preparto y en el parto

El parto es una época vital para la mujer y el niño. Hay que mimarlo y protegerlo.

Durante los años en que, deslumbrados por la técnica, se medicalizó excesivamente el parto y se aceleró artificialmente, se comprobó un aumento del sufrimiento fetal con graves secuelas, más dolor físico y psíquico en la madre y menos vinculación posterior con su hijo(4). Actualmente, se acepta mejor que el parto es un acto fisiológico, de gran impacto emocional, que hay que cuidar, proteger y respetar en sus ritmos. Hay editadas guías clínicas de atención al parto normal estupendas, como la del Servicio Nacional de Salud del 2010, fácilmente accesibles desde Internet(5). En esta guía se destaca el hecho de tratar a la embarazada con el máximo respeto e implicarla en la toma de decisiones. Ella es protagonista activa en esos momentos tan vitales. Se resalta la importancia del contacto piel con piel durante las 2 a 3 primeras horas de vida, cuando el bebé está atento y alerta. Madre e hijo se tocan, se miran y establecen vínculos inolvidables de gran impacto emocional. En estos primeros minutos el bebé huele, busca el pecho de la madre e inicia las primeras succiones. Estas medidas facilitan la instauración y el mantenimiento de la lactancia materna durante más tiempo e incrementan la secreción de oxitocina materna, la hormona del amor y del apego. Se recomienda que la madre pueda estar acompañada por la persona de confianza que elija durante el periodo de dilatación, el parto y el postparto. Asimismo, se aconseja, tras un parto normal, evitar cualquier separación de la madre de su bebé durante todo el tiempo de hospitalización.

Vinculación del padre durante el parto

Es necesaria una política activa de incorporación del padre a todo el proceso del parto.

Al padre habitualmente le cuesta más vincularse con su hijo que a la madre y a veces este proceso progresivo no se produce en su plenitud hasta los 2 a 3 primeros meses del bebé. La incorporación del padre como soporte y acompañamiento a la madre durante el trabajo de parto, el parto y en el post-parto immediato reforzará mucho la vinculación con su hijo(6). Estar presente durante el contacto piel con piel de la nueva madre con su bebé, poder tocar a su hijo, descubrirlo, observar atentamente cómo se mueve, cómo respira. Si el padre puede intercambiar miradas con su nuevo hijo sentirá un gran placer que dejará impronta. Se reforzará su autoestima, estará más seguro y deseoso de ejercer su función paterna.

Hay que favorecer el acceso libre y total del padre y hermanos mientras dure el ingreso de la madre e intentar vincularlos durante el alta hospitalaria.

Cuando la familia contacta con su pediatra para concertar cita después del alta, conviene aconsejar la presencia de los 2 padres en la primera visita.

Un vínculo fuerte de los padres con sus hijos favorece un tipo de apego seguro y refuerza la estima hacia el bebé.

Prematuridad y prevención en salud mental

En los últimos años se ha avanzado mucho en la atención integral al prematuro y a su familia pero no en lograr disminuir las tasas de prematuridad.

A pesar de las mejoras en la atención al embarazo, las tasas de prematuridad se mantienen sin descenso. Se cree que es debido al incremento de edad de las mujeres gestantes y a las técnicas de reproducción asistida. Durante el 2010, la prematuridad global (< de 37 semanas) en Cataluña fue del 7,3% de partos. De estos, un 11,5% se consideraron de prematuridad extrema (<32 semanas). Un 6,9% de recién nacidos (429 niños) pesaron menos de 1.500 g y un 3% (187) pesaron menos de 1 kg al nacer(7). En el año 2009, nacieron en España 1.131 niños con menos de 29 semanas de gestación.

Las unidades pioneras de grandes prematuros en España llevan años incorporando a los padres en el cuidado diario del prematuro y practicando una atención integral, preventiva, que tiene en cuenta la mayor vulnerabilidad del prematuro a los ruidos, a la luz, al dolor, su menor capacidad de habituación y adaptabilidad a los estímulos. Se pretende vincular a los padres desde el principio al considerarlos parte activa y fundamental en los cuidados diarios.

Basándose en estos conceptos, se ha construido un decálogo de atención al prematuro:

1. Acceso de los padres a su hijo prematuro sin restricciones, las 24 horas del día, cuidando la comodidad: lavabos, salas de descanso…

2. Apoyo psicológico a los padres desde el inicio.

3. Evitar al máximo el dolor, no hacer más de lo necesario e indispensable.

4. Disminuir el ruido ambiental en lo posible.

5. No exponer al prematuro a las alarmas de otros niños de la sala.

6. Poca luz, solo la iluminación imprescindible.

7. Contacto humano piel a piel padres-hijo el máximo tiempo posible (método canguro).

8. Mucha atención a la postura del niño, a los cambios de posición: un gran prematuro se puede mover poco, la gravedad lo aplasta y es importante la mobilización experta y el cambio postural adecuado para favorecer la flexión, los movimientos hacia la línea media, proporcionarle información táctil y propioceptiva, facilitando el movimiento activo: “cuando el movimiento es activo lo aprendo y aprendo más”.

9. Protección del sueño: un prematuro precisa dormir más horas.

10. Soporte y protección de la lactancia materna con una estrategia que se inicia desde el postparto immediato.

La educación emocional

Los pediatras pueden ayudar a las familias a avanzar en la educación emocional de los hijos.

La educación emocional se basa en enseñar a los niños a reconocer sus propios estados emocionales y los de los demás. A saber identificar las diferentes emociones para poder poner después palabras que las nombren, desde las más básicas: alegría, tristeza, rabia o sorpresa, a las más complejas, como: ira, compasión, solidaridad, envidia, rencor, piedad… Aprender emocionalmente también implica saber manejarse con la frustración y con la agresividad dirigida hacia uno mismo y hacia los demás. Aprender a dosificarse, a tolerar la espera, saber escuchar con atención, con empatía. Adquirir recursos psicológicos para hacerse respetar por los demás, para saber mantener el propio espacio vital y defenderse si es preciso utilizando la palabra, el debate, el diálogo. También es aprender a disfrutar del vivir, de los pequeños momentos. Saber encontrar motivos para ilusionarse y poder construir uno mismo proyectos, sentirse con ilusión y capacidad para realizarlos, crear expectativas gratificantes de futuro que generen goce y motiven en el día a día. Saber compartir con los demás teniendo criterio propio, sin diluirse en el grupo, sin dejarse arrastrar ciegamente por la opinión de los demás. Ser capaz de mantener y defender las opiniones propias con la palabra. Dotarse de unos principios éticos construidos sobre valores positivos, como la amistad, la solidaridad, el esfuerzo, la generosidad, pero sin renunciar a uno mismo, cuidando la autoestima y el respeto hacia uno mismo.

Una buena educación emocional permitirá al niño, y luego al adolescente, ir construyendo su propia identidad sobre unas bases positivas y sólidas, les ayudará a tener criterio propio, mejorar su autoestima, estar bien consigo mismo, relacionarse sanamente con los demás. Le ofrecerá recursos para protegerse del acoso escolar, le dará seguridad, hará más fácil la relación con sus compañeros. Durante la adolescencia, lo protegerá de quedar atrapado por el placer inmediato y pasajero de las drogas o de perder su identidad diluida en el ideario del líder o del grupo.

Función del pediatra de Atención Primaria

La mayoría de encuentros entre la familia y su pediatra se producen durante los 4 primeros años de vida del niño. Las demandas más frecuentes son por enfermedades leves respiratorias, otitis, temas de puericultura y de salud mental. El escolar y el adolescente consultan mucho menos, con la excepción de los niños que padecen algun proceso crónico.

En todas las visitas, se puede prestar una atención biopsicosocial. Si la realiza el pediatra habitual del niño, éste lo ubica mentalmente, con su familia y antecedentes principales. Puede que aquel día sea suficiente una visita rápida pero, periódicamente, en sucesivos encuentros, conviene interesarse por la evolución, indagar sobre los últimos cambios, preocupaciones actuales de la familia, sus impresiones sobre los progresos que va haciendo el niño. Se transforma así una visita espontánea por un proceso orgánico leve o un tema de puericultura en una consulta más integral, biológica, emocional, relacional, psicosocial que, aunque sea breve, es eficaz, se enmarca en la atención diacrónica del paciente, refuerza la confianza mutua. Si se conoce a la familia y los datos están correctamente registrados en su historial clínico, esta manera de visitar no es una inversión excesiva en tiempo, ayuda a disminuir la frecuentación innecesaria y mejora la salud global.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.* Meltzer D, Harris M. El paper educatiu de la família. Barcelona: Espaxs; 1989.

2.*** Commitee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Heath. The Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Pediatrics. 2009; 124: 410-21.

3.** Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud. Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas fetales. Barcelona. Direcció General de Salut Pública; 2008.

4.*** Behrman R, Kliegman, R, Jenson,H. Nelson. Tratado de Pediatría. 17ª edición. Madrid: Elsevier; 2006.

5.** Guías de Práctica Clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 2010.

6.** Klaus M, Kennell J. La relación madre-hijo. Buenos Aires: Panamericana; 1978.

7.* Generalitat de Catalunya. Direcció General de Salut Pública. Indicadors de Salut Maternoinfantil Catalunya 2010. Canal Salut wwwgencat.cat.

Bibliografía recomendada

– American Academy of Pediatrics. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. American Academy of Pediatrics; 1996.

Es especialmente interesante la lectura de los primeros capítulos: Introduction y Considering the Severity of Clinical Need.

– Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica. Direcció General de Salut Pública; 2008.

Útil para la valoración de los factores de riesgo, los signos de alarma y los consejos sobre educación sanitaria anticipatoria en las edades de las visitas periódicas de salud.

 

Caso clínico

Adrián tiene 8 años. Acude con su madre a la visita del programa del niño sano. El desarrollo psicomotor y la exploración física son normales para su edad. El niño dice encontrarse bien y no tener problemas en casa ni en la escuela. Al preguntar a la madre sobre cómo ve ella a su hijo, sobre sus preocupaciones y dudas, comenta que últimamente está más nervioso, intranquilo. En la escuela la maestra también ha comentado que está menos atento, como inquieto. La relación con sus compañeros la valora como normal. Repasando mentalmente el entorno del niño, el pediatra recuerda que tiene 2 hermanos gemelos, niño y niña, de 15 meses de edad. También que, al poco de nacer los gemelos, el abuelo materno murió súbitamente. Era un miembro importante y respetado de la familia con el que mantenían una relación frecuente e intensa aun sin vivir en la misma casa. Al comentar a la madre y al niño estos hechos, la madre explica que Adrián no quiere hablar nunca del abuelo. Lloró algo durante la despedida, en el cementerio, cuando la familia lo integró en las ceremonias del duelo. Pero posteriormente el niño no quiso hablar y los padres, para evitar alterarlo, no hablaban nunca de ello. Intentaban evitar el sufrimiento con el silencio.

Adrián ha de realizar un doble duelo: el de la muerte de su abuelo y el duelo por dejar de ser hijo único. Además, ha de aprender a manejarse con los celos que le despiertan sus dos hermanos pequeños. El pediatra puede ayudar en este proceso ofreciendo a los padres algunas recomendaciones en la línea de la educación emocional comentada, que permitan al niño hablar de sus sentimientos reprimidos, sentir tristeza, poder llorar, poder narrar su pena, su rabia, su enfado ocasional hacia sus hermanos pequeños. Conviene programar una cita al cabo de cierto tiempo para valorar la evolución. Puede que las medidas anteriores hayan sido suficientes, el niño avance de una manera sana y vaya elaborando correctamente sus dificultades, con lo que habrán de hacerse solamente labores de soporte y refuerzo. En caso de estancamiento o empeoramiento, el pediatra tendrá que plantear a la familia la posibilidad de derivación a los servicios especializados de salud mental infantil.

 

El pediatra y la salud mental

Editorial

 
Mª Inés Hidalgo Vicario

Directora Ejecutiva de Pediatría Integral

 


«El pediatra de Atención Primaria es el profesional que mejor conoce el desarrollo del niño y su situación familiar, por ello debe indagar en todas las revisiones periódicasde salud así como de forma oportunista y colaborar con otros profesionales en el diagnóstico y tratamiento precoz de los trastornos mentales»

 


El pediatra y la salud mental

Según la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia del niño y del adolescente de la UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes), la Psiquiatría infantojuvenil es una especialidad médica centrada en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y los trastornos psicológicos de niños y jóvenes desde los 0 hasta los 18 años (en algunos países se extiende hasta los 21 años). Además de los psiquiatras infantiles, otros especialistas como pediatras, psicólogos, pedagogos, psicoterapeutas o asistentes sociales, contribuyen también al bienestar mental de esta población. Por ello, se prefiere utilizar la expresión “salud mental infantil”.

La OMS en 2005, define la salud mental como “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”. Trasladado a la edad pediátrica, se podría traducir como el desarrollo de las capacidades sociales y emocionales del niño que le permiten experimentar, regular sus emociones, establecer relaciones próximas y seguras y aprender. La salud mental es un proceso evolutivo y dinámico. En este proceso intervienen múltiples factores: hereditarios, un normal desarrollo neurobiológico, la educación familiar y escolar, el nivel de bienestar social, el grado de realización personal y una relación de equilibrio entre las capacidades del individuo y las demandas sociales.

Si las enfermedades pediátricas fueron el gran desafío del siglo XX, los trastornos mentales de los niños y adolescentes constituyen el gran desafío sanitario del siglo XXI. Entre un 10-22% de los niños y adolescentes, según los diferentes estudios, sufren trastornos psiquiátricos y sólo una quinta parte son correctamente diagnosticados. Además hay que destacar que existen otros niños y jóvenes, en número nada despreciable, que tienen problemas que no cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno mental, pero que son fuente de sufrimiento. Estos niños también deben recibir ayuda y beneficiarse de una evaluación rigurosa y un tratamiento apropiado.

En 2010 se publicó el NCS-A (The National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement)(1), un estudio representativo de 10.123 adolescentes de 13 a 18 años de EE.UU. El objetivo era valorar la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en los jóvenes, mediante la realización de una entrevista estructurada cara a cara (criterios DSM-IV, más una versión de entrevista modificada de la OMS). El trastorno de ansiedad fue el más frecuente, 31,9%, seguido por los trastornos de la conducta, 19,1%, trastornos bipolares, 14,3%, y trastornos por consumo de drogas, 11,4%. Aproximadamente el 40% de los pacientes con un trastorno también cumplían criterios para otro tipo de trastorno a lo largo de la vida. En España no se han realizado a nivel nacional estudios epidemiológicos de prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la población infantojuvenil. Existen encuestas en determinadas áreas geográficas que no permiten hacer generalizaciones y sitúan la prevalencia alrededor del 20%(2).

Durante mucho tiempo se negó que los niños sufrieran trastornos mentales o se minimizó su importancia. Sin embargo, la realidad es bien distinta, más de la mitad de las enfermedades mentales de la población surgen en la infancia y nadie duda en el mundo científico que existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta.

Los trastornos mentales pueden surgir en cualquier momento de la vida, la edad modula sus características clínicas. Los retrasos del desarrollo, el autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo se manifiestan desde los primeros meses de vida. Los problemas de comportamiento desde los dos años, los síntomas de ansiedad desde los 4-5 años o incluso antes, la depresión desde los 5-6 años, el consumo de sustancias desde los 11-12 años y la esquizofrenia con características similares a la del adulto desde los 14-15 años.

Tampoco hay duda respecto a la gravedad y serias consecuencias que tienen estos trastornos cuando no se tratan. La ausencia de diagnóstico y tratamiento condiciona seriamente el futuro, disminuye sus oportunidades educativas, vocacionales y profesionales, y supone un coste muy alto para las familias y la sociedad. No se debe olvidar que estos trastornos pueden prevenirse, otros tratarse y curarse y una gran mayoría de pacientes puede llevar una vida plenamente satisfactoria.

Entre los problemas sociales se encuentran: bajo rendimiento escolar, abuso de drogas, embarazo precoz, mayor riesgo de suicidio y autolesiones, violencia, delincuencia, estigma y exclusión social. Un porcentaje muy elevado termina en Centros de Menores y en el mundo de la delincuencia; es decir, lo que no hizo el sistema sanitario pasa a ser un problema del sistema judicial cuando ya es muy difícil poner remedio.

Una mala salud mental en la infancia se asocia con mayores tasas de enfermedad mental en la edad adulta, menor nivel de empleo e ingresos, problemas conyugales y actividad criminal. También conlleva un aumento de enfermedad física con una esperanza de vida reducida.

Las actuales políticas en salud deben orientarse a la prevención de trastornos y a la promoción de un adecuado desarrollo, objetivos cuyo logro comienza con la identificación de factores de riesgo (FR) de trastornos mentales, así como de factores protectores (FP). Estos FR y FP dependen del propio paciente (genético, intraútero), de los padres y del entorno.

El consumo de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo se asocia a problemas neurológicos, cognitivos y emocionales. El estrés de la madre en el embarazo se asocia con problemas conductuales en el hijo, una anoxia en el parto o un bajo peso al nacer se asocian con deterioro cognitivo. El trastorno mental paterno o materno altera la interacción padres-hijo, disminuye la capacidad para la crianza y educación apropiadas y favorece la conflictividad entre los padres. Hay grupos de especial riesgo como los marginados, los que han sufrido maltrato, y determinadas minorías.

¿Cómo está la situación actual de la atención a la salud mental de niños y adolescentes en nuestro país? Existe una falta de profesionales, no hay unos criterios homogéneos respecto al modelo de atención en las diferentes CC.AA. El rango de edad al que va dirigido la atención es muy dispar entre comunidades. En algunas se atienden los problemas de salud mental de 0 a 14 años, en otras de 0 a 15 y en las restantes de 0 a 18 años. Difieren las prestaciones, así como los tratamientos hospitalarios, ambulatorios o de urgencia, igualmente la coordinación con los recursos comunitarios. Faltan equipos multidisciplinares, lo que dificulta que se den respuestas integrales y ajustadas a la problemática. Hay un desarrollo mínimo de Protocolos y Guías de Práctica Clínica de eficacia probada implantados en la red sanitaria. Todas estas deficiencias provocan un sufrimiento en las familias, una peor evolución de los trastornos y constituyen una carga para toda la sociedad(3).

La atención a la salud mental debe atenerse a los principios de integridad, continuidad, coherencia y claridad que conforman la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013(4).

Los niños y los jóvenes tienen una entidad biopsicosocial propia, en permanente evolución e interacción con su entorno; dejan de ser una mera prolongación de los adultos, por lo que es precisa una planificación independiente e integrada con servicios específicos.

Los problemas mentales siguen siendo motivo de vergüenza para las familias y mucho más aun para los niños y los jóvenes, que disponen de menores recursos intelectuales y emocionales para enfrentarse con la crítica y el desprecio. Muchas familias se sienten culpables y temen el estigma asociado; por ello, se ocultan, no aceptan la realidad, retrasan la búsqueda de soluciones y el abordaje del problema, dificultando la posibilidad de mejoría. El desconocimiento fortalece el estigma, por lo que es esencial una estrecha comunicación, información y formación de los profesionales sanitarios, sistema educativo, las familias y la sociedad en general.

El pediatra de Atención Primaria (AP) es el profesional que mejor conoce el desarrollo del niño y su situación familiar, por ello debe estar atento e indagar en todas las revisiones periódicas de salud, así como de forma oportunista. Se deben tener en cuenta varios aspectos: a) a diferencia de los adultos no suelen consultar por problemas mentales, son los padres, por iniciativa propia o por recomendación de los profesores los que solicitan consulta; b) se debe considerar el desarrollo evolutivo de la persona; y c) la psicopatología difiere según la edad del paciente. Las actividades del pediatra de AP son:

• Prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Enseñar a los padres habilidades para la educación y el cuidado de sus hijos: en alimentación, sueño, el juego, las drogas, cómo establecer límites, resolver problemas, y prevenir el maltrato.

• Entrevista a la población infantojuvenil y a los padres de forma separada. Exploración completa e identificar los factores de riesgo y de protección del paciente y su entorno.

• Detectar la salud mental de los padres, ya que afecta al bienestar de los hijos.

• Detectar la salud mental de la población infantojuvenil: trastornos del sueño, depresión, ansiedad, miedos, fobias, tics, trastornos del comportamiento o conductas adictivas entre otros. Tener presente que muchos niños y adolescentes presentan síntomas físicos y consumo de drogas que traducen alteraciones psíquicas.

• Diferenciar entre una situación leve y pasajera (etapas naturales de la evolución, como rabietas infantiles o situaciones familiares transitorias, como el nacimiento de un hermano, duelos por fallecimiento o separación en la familia, etc.), donde las causas ceden por sí solas y solo es preciso tranquilizar a los padres explicando la normalidad del proceso, y un verdadero trastorno psiquiátrico (neurosis, psicosis, fobia invalidante, trastorno del comportamiento) que será preciso derivar al especialista.

• Apoyar al paciente y su familia en el tratamiento, colaborando en el seguimiento con otros profesionales, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz es crucial para minimizar la repercusión negativa de estos trastornos.

Bibliografía

1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, et al. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49(10): 980-9.

2. Gómez Beneyto M, Bonet A, Catalá MA, Puche E, Vila V. The prevalence of child psychiatric disorders in he city of Valencia. Acta Psychiatric Scand. 1994; 89: 352-7.

3. Informe sobre la Salud Mental de niños y adolescentes. Grupo de Consenso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y diferentes Sociedades Científicas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2008.

4. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013.Sanidad 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. [En Linea]. [Fecha de consulta: 16 de noviembre 2012]. URL Disponible en http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/SaludMental2009-2013.pdf

 

Resiliencia y vulnerabilidad

Brújula para Educadores

 


Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina.
E-mail: jamarina@telefonica.net

 

J.A. Marina

Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)

 
Pediatr Integral 2012; XVI(9): 723-727


Resiliencia y vulnerabilidad

El modo como los niños se enfrentan a las dificultades, al esfuerzo o a la adversidad ha preocupado siempre a pediatras, psicólogos y educadores. Resulta evidente que la educación debe prepararlos para que sean capaces de resolver los conflictos que inevitablemente van a soportar, y también de elegir sus metas y de aplicar la energía suficiente para alcanzarlas. La interacción entre el niño y un entorno problemático se ha analizado mediante distintos conceptos: coping, resiliencia, capacidad de resolver problemas, fortalezas, factores de protección, factores de riesgo, vulnerabilidad, invulnerabilidad, etc. Como ocurre con frecuencia en psicología, hay demasiados conceptos imprecisos que se solapan parcialmente y que resultan difíciles de sistematizar. Intentaré poner algún orden en esta confusión, porque el tema es importante y necesitamos precisarlo para saber qué medidas psicosociales podemos utilizar para mejorar la situación del niño.

Partiré de la noción de “resiliencia”, que se ha puesto de moda. Designa la capacidad de reponerse con rapidez de los traumas y de soportar situaciones adversas sin derrumbarse. En el caso de los niños, la resiliencia aparece cuando pueden mantener un desarrollo normal en circunstancias muy adversas. Entre ellas se han estudiado la enfermedad mental de los padres, situaciones de pobreza, drogadicción, conflictos familiares, alcoholismo, conflictos bélicos, violencia física o abuso sexual. Hay niños –y adultos– que resisten el embate del infortunio y se reponen bien. Pondré dos ejemplos. Un niño que vive en un ambiente de pobreza tiene grandes posibilidades de ser gravemente afectado en su desarrollo. Cuando es capaz de superar estas dificultades y realizar bien sus tareas evolutivas, decimos que el niño es resiliente. Segundo ejemplo: un adulto se queda en paro. Hay personas que en esta situación se deprimen, o se comportan violentamente, y acaban siendo incapaces de superar la situación. Otros, en cambio, aceptan esa adversidad y se enfrentan a ella, sin que sus estructuras mentales y sus relaciones resulten gravemente afectadas. Podemos decir, pues, que son resilientes. Soportan la adversidad e intentan enfrentarse a ella. Los más optimistas piensan que incluso pueden salir fortalecidos de esas situaciones.

A pesar de su constante uso, los mismos especialistas reconocen que es un concepto confuso (Kalawski, 2003). La principal confusión consiste en considerarla a veces un rasgo de carácter, y otras como un tipo de comportamiento. Creo que no conviene convertir la resiliencia en un rasgo de carácter, porque en el comportamiento resiliente influyen muchos factores externos al individuo: la ayuda de la familia, las redes de protección, el apoyo recibido de consejeros o expertos, etc. Por eso puede hablarse de la resiliencia como “resultado de un proceso interactivo entre la persona, su familia y su entorno”. Comienza a dibujarse incluso una nueva práctica clínica, denominada “resiliencia asistida”, que pretende ayudar a que una persona sea capaz de comportarse de esa manera (Ionescu, 2011). Boris Cyrulnik, que ha puesto de moda este tema, habla de “tutores de resiliencia”, porque, indica, un niño solo no puede adquirirla (Cyrulnik, 2003). “La capacidad de resistencia y recuperación de un niño depende mucho de otras personas y de otros sistemas de influencia, por lo que no se puede considerarla únicamente como un rasgo de la personalidad individual” (Anthony y Coher, 1987).

Sin embargo, a pesar de la influencia innegable de los factores de protección externos, hay que admitir que algunas características personales del niño –innatas o adquiridas– juegan un papel importante. Es posible que la capacidad para resistir y para reponerse rápidamente tenga influencia genética. Un estudio publicado en Science (2.8.2002) por Avshalom Caspi y cols. de la Universidad de Wisconsin, indica que un gen que regula los niveles cerebrales de monoaminoxidasa-A podría estar relacionado con la capacidad de los niños para soportar malos tratos. Cuando los expertos intentan identificar los factores aprendidos, acaban encontrando un repertorio tan variado que incluye prácticamente todas las fortalezas humanas. Voy a mencionar las principales, porque nos servirán para diseñar una pedagogía de los recursos básicos, que pueden facilitar un comportamiento resiliente; “sentimiento de maestría” (optimismo, eficacia personal, adaptabilidad), “sentimiento de vinculación” (confianza, apoyo social percibido, tolerancia), “reactividad emocional” (sensibilidad, recuperación) (Block, 1950, Prince-Embury, 2007), ecuanimidad, perseverancia, confianza en sí mismo, capacidad de dar sentido a las cosas, sentimiento de identidad única (Wagnild y Young, 1993). Mrazek piensa que la resiliencia emerge de un sistema de creencias relacionadas sobre todo con el optimismo, la orientacion hacia el futuro, la confianza en los otros, y la independencia (Mracek y Mracek, 1987). Jorgersen señala la tenacidad (reflejando la competencia personal y el sentido del control), la adaptación (implicando la perseverancia en la prueba, la aceptación positiva del cambio y el hecho de tolerar los sentimientos negativos) y la espiritualidad (Jorgersen y Seedat, 2008). Otros autores destacan la comprensión de las situaciones (insight), la independencia, la creatividad, el humor, la iniciativa, la calidad de las relaciones con los otros, la orientación hacia los valores (Wolin y Wolin, 1993), la determinación, la capacidad de resolución de problemas, el pensamiento positivo, la afirmación de sí mismo, el equilibrio del yo y las habilidades sociales (Takviriyanum, 2008). Aparecen otros conceptos relacionados, como la “dureza”. La personalidad resiliente muestra tres actitudes básicas: compromiso (creencia en que hay que implicarse en la resolución de los problemas), control (hay que esforzarse en influir en los acontecimientos) y reto (creer que la vida tiene una faceta negativa y que hay que aprender de ella) (Maddi, 2006), la “fuerza mental” (mental toughness), capacidad de mantener regularmente una performance ideal en medio de una competición (confianza en sí mismo, control de la energía negativa, control de la atención, control de la imaginación, motivación, energía positiva, control de la actitud…). El “coping resiliente” descrito por Laura Polk, adquiere ya proporciones enciclopédicas. Ha identificado en las publicaciones existentes 26 variables relacionadas con la resiliencia, que ordena en cuatro grupos: 1) las disposiciones, que hace referencia a características personales como la inteligencia, la autoestima, la confianza en sí mismo, el sentimiento de eficacia personal; 2) el patrón relacional que agrupa las competencias sociales, que permiten al sujeto obtener apoyo social y comprometerse en roles sociales a nivel interpersonal y social; 3) el patrón filosófico, que hace referencia a las creencias que facilitan la atribución de sentido, la definición de objetivos y una perspectiva equilibrada concerniente a la vida; y 4) el patrón situacional, que concierne a las capacidades cognitivas, las estrategias de resolución de problemas, la capacidad de acción y de análisis de las consecuencias en las que el sujeto debe hacer frente al estrés (Polk, 1997).

Por último, Seligman y cols. identifican siete factores intrapersonales que parecen aumentar la resiliencia: regulación de la emoción, control de los impulsos, análisis de las causas, optimismo realista, autoeficacia, empatía, conexión con otras personas. Seligman ha estado impartiendo cursos sobre resiliencia en la Universidad de Pensilvania y en este momento dirige un colosal programa para dar “entrenamiento en resiliencia” a un millón de soldados americanos, para protegerlos contra el suicidio, el estrés postraumático, los problemas familiares y otras secuelas de las situaciones de alto riesgo a que están sometidas las tropas de combate (Seligman, 2012).

Si he hecho este repaso de la bibliografía es porque pone de manifiesto que la resiliencia no es una fortaleza básica, sino el resultado de competencias personales muy variadas, unidas al apoyo social. Desde el punto de vista educativo, hay que fomentar esos recursos básicos, y una de las tareas del equipo de investigación de la UP ha sido identificarlos entre la extremada variedad de los propuestos, e integrarlos dentro de un programa único educativamente manejable.

Pero no basta con conocer esos recursos positivos. Hemos de tener en cuenta también que puede haber en el sujeto factores que dificulten la posibilidad de enfrentarse adecuadamente a las situaciones de adversidad o incluso de dificultad normal. Hay una amplia bibliografía sobre niños psicológicamente vulnerables. La dimensión vulnerabilidad-invulnerabilidad hace referencia a la diferente capacidad para percibir y soportar dificultades. Dentro de ese continuo pueden distinguirse cuatro categorías: hipervulnerables, que sucumben ante las dificultades normales y previsibles de la vida; pseudoinvulnerables, que son individuos vulnerables o incluso hipervulnerables que viven en un entorno sobreprotector y que se mantienen sin dificultades hasta que el entorno falla, y entonces ellos también fallan; invulnerables, con resistencia adquirida; y no-vulnerables, quienes aparecen fuertes desde el nacimiento, y que continúan así dentro de cualquier entorno normal (Anthony, 1987).

¿Por qué unos niños son más vulnerables que otros? ¿Cómo podemos paliar o eliminar esa vulnerabilidad? “Ser vulnerable” significa “poder ser herido o dañado por un acontecimiento”. Somos vulnerables a los disparos de una pistola o a la potencia de un tsunami. Sin embargo, al utilizar la dimensión “vulnerabilidad-invulnerabilidad” la convertimos en una característica gradual. Todos los humanos somos vulnerables ante un virus, pero las personas que tienen menos defensas tienen más vulnerabilidad ante la infección. Se trata siempre de la relación entre un organismo y otro elemento, entre una persona y una situación. El concepto de “personalidad vulnerable” se ha ido precisando a lo largo de los años. A finales del siglo XIX se hablaba de personalidades “emotivas”, que amplían todas las emociones, las buenas y las malas. Y también de “labilidad emocional”. En los últimos tiempos se ha prestado más atención a la “afectividad negativa”, que es la propensión de un individuo a experimentar una variedad de emociones negativas, como el miedo, la tristeza, la culpa, en una gran variedad de situaciones, incluso en ausencia de un estímulo negativo. Por su parte, los psicólogos infantiles habían comprobado que muchos bebés parecen dotados de antenas para captar todos los estímulos peligrosos o perturbadores que hay en el ambiente. Jerome Kagan ha estudiado lo que llama “inhibición conductual”. En los primeros meses de vida, muchos niños muestran una alta inhibición, un modo de vivir en retirada, que se manifiesta como alta reactividad, en forma de llantos, irritabilidad, altos niveles de activación motora y emocionalidad. En los dos o tres años siguientes se manifiesta con comportamientos de evitación, búsqueda de seguridad en una persona conocida, y supresión de toda iniciativa cuando se enfrentan a personas desconocidas. Si esa inhibición se mantiene –y suele suceder en las tres cuartas partes de los niños inhibidos– el bebé se transforma en un precavido, tranquilo e introvertido niño al alcanzar la escuela. Investigaciones posteriores muestran que el 40% de los niños evaluados a los 21 meses disminuyen su nivel de inhibición, lo que permite decir que no es un rasgo tan fijo como se pensaba (Kagan, 2011).

Kagan cree que este temperamento huidizo está relacionado con un bajo umbral del sistema límbico de alerta, particularmente en la amígdala y el hipocampo. Según Elaine Aron, hay un 20% de personas que tienen un nivel de saturación sensorial más bajo que el resto (Aron, 2002). Todo el mundo puede ser “agredido” por su entorno, pero es una cuestión de dosis, y algunos lo serán con mayor facilidad que otros. Los sujetos hipersensibles van a percibir las estimulaciones excesivas de su entorno como agresiones dolorosas. Esa vulnerabilidad se aplica también a la sensación de miedo. Además de las investigaciones de Kagan, otros científicos estaban proporcionando información sobre la “afectividad negativa”. Por ejemplo, Eysenck, que había propuesto como dos dimensiones principales del temperamento la introversión-extroversión y neuroticismo-no neuroticismo. El neuroticismo refleja una mayor reactividad a los aspectos negativos del entorno. En cambio, la otra dimensión refleja el nivel de activación cortical. Los introvertidos la tienen muy alta, por lo que evitan verse sometidos a grandes estímulos. Prefieren ambientes tranquilos, modos de vida rutinarios, poco trato social. Los extravertidos tienen un nivel de activación muy bajo, y necesitan estar elevándole continuamente. Son los “buscadores de emociones”, los que necesitan entornos bulliciosos o conductas arriesgadas. Gray propuso un modelo ligeramente distinto, en el que las dos dimensiones importantes eran “ansiedad” e “impulsividad”. La ansiedad tiene que ver con el sistema de inhibición conductual, con lo que vuelve a aparecer el término usado por Kagan. En el extremo contrario está el sistema de aproximación conductual. Davidson señala que hay una asimetría en el lóbulo frontal. Cuando predomina el lado izquierdo, hay una afectividad positiva. Cuando predomina el derecho hay una afectividad negativa (Marina, 2006).

Parece, pues, confirmarse la existencia de una predisposición genética hacia la afectividad negativa o más vulnerable a los estímulos negativos. Se supone que la vulnerabilidad a la ansiedad y al miedo tiene que ver con la producción, transporte y metabolización de la serotonina. En 1996, se descubrió un gen implicado en la génesis de la angustia. Su nombre es SLC 6A4 situado en el cromosoma 17q12, que sería más corto en los sujetos vulnerables a la angustia, al pesimismo y a los pensamientos negativos. Se ha llegado a hablar del “cerebro tímido” en los niños que presentan una timidez patológica, que al parecer está relacionada con una hipoactividad dopaminérgica de los ganglios de la base del cerebro. Por otra parte, el receptor 5-Ht1a, uno de los receptores de la serotonina, parece implicado en los comportamientos de tipo ansioso, sobre todo como modulador. El gen que codifica este tipo de receptor ocupa un lugar privilegiado entre los genes identificados mediante técnicas de mutación genética en ratones, dentro de las investigaciones sobre los modelos animales de la ansiedad. Parece intervenir en la tríada angustia, depresión y neuroticismo (Braconnier, 2004). Robert Cloninger ha sostenido que los rasgos de los distintos temperamentos dependen del nivel de un transmisor particular. La serotonina determina la evitación del dolor o del peligro. La noradrenalina, la necesidad de recompensa. La dopamina, la búsqueda de la novedad (Cloninger, 1999).

La vulnerabilidad puede ser también adquirida. Son bien conocidos los efectos de las experiencias traumáticas. Seligman ha estudiado la “indefensión aprendida”, que es el sentimiento de incapacidad de provocar efectos adecuados en el ambiente. Los sentimientos de dependencia, de miedo, son también adquiridos. En el próximo articulo hablaré de un tipo peculiar de vulnerabilidad: la incapacidad de tolerar la frustración, asunto importante porque, según Albert Ellis, esta incapacidad está en el origen de multitud de disfunciones emocionales.

Las soluciones

Una vez que han sucedido hechos estresantes, deben aplicarse procedimientos para intentar paliar el daño. La capacidad de recuperación después de maltratos severos es sorprendente, como han mostrado Ann y Alan Clarke. Niños que mostraban un retraso mental por situaciones de terrible abandono, alcanzaron un nivel normal después de estar sometidos a interacciones cuidadosas y amables (Clarke y Clarke, 2003). También se ha estudiado la capacidad de recuperación de niños con daños perinatales a lo largo de los años (Werner, 1985). La calidad del entorno y de los cuidados parentales influía muchísimo en la capacidad de recuperación. Un factor de protección con capacidad para modificar los efectos negativos del maltrato en los niños es la presencia de un cuidador estable y que proporcione apoyo al niño. Sin embargo, el tema de este artículo no es el tratamiento sino la prevención, que es donde la educación tiene su campo propio. Podemos distinguir cuatro niveles: 1) protección contra riesgos extremos; 2) protección general mediante aumento de factores de protección externos; 3) reducción o eliminación de la vulnerabilidad personal innata y aprendida; y 4) construcción de los recursos básicos, de las fortalezas que permiten una buena respuesta a la dificultad.

1. Protección contra riesgos extremos. Hay situaciones que son potencialmente dañinas para el niño, al que se debe proteger. Existen programas adecuados a las distintas situaciones de riesgo. Por ejemplo, Beardslee y cols. han elaborado un programa para hijos de familias con problemas mentales. Consiste en informar a las familias de asuntos relacionados con estos problemas, así como los factores de riesgo y de protección que pueden actuar sobre los niños (Beardslee, 1992). En Australia, Hardgreaves y cols. han propuesto el programa “Paying Attention to Self”, que intenta promover en los jóvenes una buena salud mental y reducir la probabilidad de aparición de enfermedades psiquiátricas. Estos y otros programas pueden verse en Ionescu, 2011.

2. Protección general mediante aumento de factores de protección externos. Estos programas tienen en cuenta los factores de protección internos y externos. Hay programas de formación de las madres en la Universidad de Illinois. Dirigido a madres con niños de 13 a 27 meses para enseñarlas técnicas de educación. Proyectos ecológicos que intentan cambiar el entorno del niño, como el proyecto Milwaukee y el Proyecto Abecedarian. El Milwaukee intentaba prevenir el retraso mental. Fue puesto en marcha por la Universidad de Wisconsin. El proyecto Abecedarian de la Universidad de Carolina del Sur pretendía demostrar que el retraso mental podía evitarse. Estos programas no estaban específicamente diseñados para fomentar la resiliencia, sino para prevenir los efectos de la adversidad crónica (Ionescu, 2011). He mencionado los factores de protección en el artículo “La ciencia de la prevención” (Marina, 2012).

3. Reducción de la vulnerabilidad personal. La influencia genética es importante pero no es inmodificable. En primer lugar, como repite Kagan, porque los rasgos temperamentales innatos pueden ajustarse durante los primeros años. El avance de los conocimientos epigenéticos va en esta dirección. Los niños pueden heredar la propensión a comportamientos problemáticos, pero las variaciones genéticas no aumentan el riesgo de forma directa, sino mediante su influencia en la sensibilidad a los factores de estrés del entorno (Caspi, 2002). Por esta razón, un buen manejo de los factores de protección puede bloquear esa influencia. La sintonía con el niño, la buena coordinación de los padres con sus bebés, ayudan a desarrollar en él un sentido de previsibilidad y controlabilidad que le defienden de la angustia. Un exceso de protección impide al niño sentir que controla el mundo. El apego o la falta de apego determinará la seguridad o inseguridad básica. Benedek, Erickson, Laing hablan de “confianza básica”, Neumann de “relación primigenia”, Rof Carballo de “urdimbre afeciva”. Que podamos confiar en el mundo o que el mundo sea una selva llena de trampas y asechanzas va a depender, en gran parte, de esas experiencias primeras. John Bolwy ha estudiado la relación de apego que el niño trenza con las personas que le rodean. A partir de ella, va a construir un modelo de funcionamiento del mundo. Según Bolwy, “la presencia o la ausencia de una figura de apego determinará que una persona esté o no alarmada por una situación potencialmente alarmante; esto ocurre desde los primeros meses de vida, y desde esa misma edad empieza a tener importancia la confianza o falta de confianza en que la figura de apego esté disponible, aunque no esté realmente presente”. Para Castilla del Pino, el núcleo de la personalidad neurótica, es decir, propensa a la angustia, es la inseguridad, siendo todos los demás síntomas –fobias, obsesiones, inhibiciones, somatizaciones, hipocondrías– superestructuras posteriores. Esta inseguridad alude a la propia identidad, en su totalidad o en distintas áreas: eróticas (miedo a fracasar en la relación sexual), corporal (miedo a enfermar), social (miedo a hacer el ridículo) (Marina, 2006). Yates, Egeland y Sroufe consideran que son muy importantes las relaciones primeras del niño con sus cuidadores para que el niño tenga capacidad de resistencia. En este proceso, el niño desarrolla sus capacidades de regulación emocional, de vinculación social, y las expectativas positivas sobre el mundo y sobre sí mismo (Yates, Egeland y Sroufe, 2003). Los estudios con niños en situación de pobreza muestran que el factor más importante es la relación con la madres, que es más eficaz en estos niños que en niños en situación normal. El ajuste de la madre es la primera finalidad que deben tener las intervenciones destinadas a mejorar el desarrollo social del niño (Owen y Shaw, 2003). De los estudios longitudinales a gran escala sobre la evaluación de la resiliencia, aparecen algunos aspectos educativos muy relevantes: importancia de la educación en los primeros dos años, adaptación positiva generada por un cuidado consistente que proporciona apoyo, aumenta la posibilidad de que el niño busque otras fuentes de apoyo posteriormente con éxito, las condiciones de crianza proporcionaron un sentimiento de confianza en las relaciones personales (Werner, 2005).

La vulnerabilidad aprendida puede tratarse con programas adecuados a cada circunstancia. La pedagogía conductual-cognitiva es eficaz: desde la aparición de la psicología positiva se insiste en que para eliminar las disfunciones lo más importante es fomentar las fortalezas, aumentar los recursos básicos de una persona.

4. El aprendizaje de las fortalezas. La educación aspira a facilitar tres grandes metas de la vida humana: la salud, la felicidad y la dignidad. Conseguirlas va a depender de los recursos de que disponga el niño, el adolescente, el adulto o el anciano. Gracias a esos recursos podrán ampliar el campo de sus posibilidades y enfrentarse a los problemas. A partir de los estudios realizados sobre la resilencia, en los programas UP hemos seleccionado los que aparecen como fundamentales para promover comportamientos resilientes. Son los siguientes: 1) sentimiento de eficiencia personal y de capacidad de control; 2) confianza en sí mismo; 3) habilidades sociales; 4) optimismo; 5) constancia; 6) iniciativa hacia el futuro; y 7) compromiso con los valores morales o espirituales. Cada uno de estos recursos es fomentado y desarrollado con metodologías adecuadas y en el momento evolutivo adecuado. En el Penn Resiliency Program elaborado por Seligman y cols., se enseña: 1) que los sentimientos están provocados por la interpretación que nuestras creencias hacen de los estímulos; 2) los estilos explicativos, y a poner e cuestión la validez de las creencias; 3) poner en perspectiva lo que sucede con nuestras creencias sobre el futuro; 4) establecer metas; y 5) asertividad y negociación, toma de decisiones y solución creativa de los problemas (Reivich, Gilhaam, Chaplin y Seligman, 2005). Otros métodos pueden verse en la obra de Edith Grotberg, directora del Proyecto Internacional de Investigación en resiliencia (Grotberg, 2006).

Estos dos últimos aspectos –reducción de la vulnerabilidad y aumento de las fortalezas personales– son los que tienen mayor relevancia educativa, y de los seguiremos hablando en otros artículos. Forman la estructura básica de la formación del carácter.

Bibliografía

1. Anthony EJ, Cohler BJ. The Invulnerable Cildren. Nueva York: The Guildford Press; 1987.

2. Aron E. The Highly Sensitive Child; 2002.

3. Beardslee WR, Hoke L, Wheelock I, Rothberg PC, van de Velde P, Swatling S. Initial fingingd on preventive intervention for families with parental affective disorders. Am J Psychiatry. 1992; 149: 1335-90.

4. Block J, Kremen AM. IQ and ego-resiliency: conceptual and empirical connections and separateness. J Pers Soc Psychol. 1996; 70(2): 349-61.

5. Braconnier A. Petit ou grand anxieux? París: Odile Jacob; 2004.

6. Clarke A, Clarke A. Human Resilience. Londres: Jessica Kingsley Publisher; 2003.

7. Cloninger CR. Personality and Psychopathology. Washington: American Pychopathological Association Series; 1999.

8. Cyrulnik B. Los patitos feos. Barcelona: Gedisa; 2003.

9. Goldstein S, Brook. Handbook of resilience in Child. Nueva York: Kluwer; 2004.

10. Grotberg EH. La resiliencia en el mundo de hoy. Barcelona: Gedisa; 2006.

11. Ionescu S. Traité de résilience assistée. París: PUF; 2011.

12. Jongersen IE, Seedat S. Factor structure of the Connor-Davidson Scale in South African adolescence. Int J Adolesc Med Health. 2008; 20: 23-32.

13. Kagan J. El temperamento y su trama. Madrid: Katz; 2011.

14. Kalawski JP. ¿Donde está la resiliencia? Una reflexión conceptual. Revista Interamericana de Psicología. 2003; 37(2): 365-72.

15. Luthar SS. Resilience and Vulnerability. Cambridge: Cambridge University Press.

16. Maddi SR, Harvey RH, Khoshabam DM, Lu JL, Persico M, Brow M. The personality construct of hardiness. J Pers. 2006; 74(2): 575-97.

17. Marina JA. Anatomía del miedo. Barcelona: Anagrama; 2006.

18. Marina JA. La nueva ciencia de la prevención. Pediatr Integral. 2012; XVI(4): 333-6.

19. Mrazek PJ, Mrazek D. Resilience in child maltreatment victims. A conceptual exploration. Child Abuse Negl. 1987; 11: 357-65.

20. Owen Y Shaw. Pobreza y ajuste en la primera infancia. En: Luthar SS, ed. Resilience and Vulnerability. Cambrige: Cambridge University Press; 2003.

21. Peters R, De V, Leadbeaterm B, Mcmahon RJ. Resilience in Children, Familes ans Communities. Nueva York: Kluwer; 2005.

22. Polk LV. Toward a middle-range theory of resilience. ANS Adv Nurs Sci. 1997; 19(3): 1-13.

23. Prince-Embury S. Resiliency Scales for Adolescent; Profiles of Personal Strenghts. San Francisco: Harcourt Assesment; 2006.

24. Reivich K, Gillham JE, Chaplin TM, Seligman MEP. Flom Helplessness to Optimismo. En: Goldstein S, Brooks RB, eds. Resilience in Children. Nueva York: Kluwer Academic; 2005.

25. Seligman MRP. La vida que florece. Barcelona: Ediciones B; 2011.

26. Takviriyanun N. Development and testing of the Resilience Factors Scale for Thai adolescents. Nurs Health Sci. 2008; 10(3): 203-8.

27. Wagnil GM, Young HM. Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale. J Nurs Meas. 1993; 1(2): 165-78.

28. Werner EE. Stress and protective factors in children’s lives. En Nicol AE, ed. Studies in Child Psychology and Psychiatry. Londres: Wiley: 1983.

29. Werner EE. High Risk children in young adulthood: A longitudinal study from birth to 32 years. Am J Orthopsychiatry. 1989; 59(1): 72-81.

30. Werner EE, Smith RS. Vulnerable but Invincible. Nueva York: McGraw-Hill; 1982.

31. Werner EE. What Can We Learn about Resilience from Large-Scale Longitudinal Studies? En: Goldstein S, Brooks RB, eds. Resilience in Children. Nueva York: Kluwer Academic; 2005.

32. Wolin SJ, Wolin S. The Resilient Self: how survivors of troubled families rise above adversity. Nueva York: Villard Books; 1993.

33. Yates TM, Egeland B, Sroufe A. Volver a pensar sobre la resiliencia. En: Luthar SS, ed. Resilience and Vulnerability. Adaptation in the context of childhooh adversities. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.

 

Actualización de la ansiedad en la edad pediátrica

Temas de FC

G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio

Pediatría General. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

 

Resumen

Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen uno de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes a estas edades, muy por encima de los trastornos de la conducta y de la depresión. Además, engloban un grupo de trastornos en los que el síntoma principal es la ansiedad y la conducta fóbica. Estos trastornos pueden agravarse en la infancia y adolescencia y persistir hasta edades posteriores, existiendo con frecuencia comorbilidad con otros trastornos mentales.
Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en la consulta del pediatra, ya que, generalmente, se van a manifestar como quejas somáticas. A ello se le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos. Por todo ello, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria.
La psicoterapia suele ser el tratamiento de elección en estos trastornos, requiriendo apoyo farmacológico, fundamentalmente, cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clínica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada.
El diagnóstico temprano y la intervención efectiva en el tratamiento van a reducir de manera clara el impacto que dichos trastornos tienen en la esfera académica, familiar y social, así como la reducción de psicopatología en la etapa adulta.

 

Abstract

Anxiety disorders in childhood and adolescence is one of the most common psychiatric diagnoses in these ages, well above the behavioural disorders and depression. Also anxiety disorders encompass a group of disorders in which the main symptom is anxiety and phobic behavior. These disorders may be aggravated in childhood and adolescence and persist into later ages; there is often comorbid with other mental disorders.
To identify and delineate anxiety disorders in childhood can be a difficult task in consulting pediatrician since they are generally going to say as somatic complaints. To this is added the difficulty presenting children to verbally express their discomfort and their feelings, so it is essential that pediatricians have this underlying anxiety as a cause of physical complaints in Primary Health Care.
Psychotherapy is often the treatment of choice in these disorders, requiring drug support mainly when the degree of anxiety is moderate or severe, the impact of the clinic in social life or school is high, there comorbidity associated or response to psychotherapy is limited.
Early diagnosis and effective intervention in the treatment will clearly reduce the impact that these disorders have in the academic sphere, family and social life. Just as the reduction of psychopathology in the adult stage.

 

Palabras clave: Ansiedad; Fobia; Infancia; Adolescencia; Tratamiento.

Key words: Anxiety; Phobia; Childhood; Adolescence; Treatment.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 707-714


Actualización de la ansiedad en la edad pediátrica

 

Introducción

La ansiedad forma parte de numerosos cuadros clínicos en la infancia y adolescencia. La ansiedad patológica es la reacción ante un estímulo percibido como amenazante, con sensación de malestar intenso, síntomas neurovegetativos, cognitivos, somáticos y a largo plazo, daños en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.

Los trastornos de ansiedad constituyen una de las categorías diagnósticas más prevalentes de la psiquiatría del niño y del adolescente. Por otra parte, la ansiedad como síntoma forma parte de un gran número de cuadros clínicos en la infancia, lo que dificulta la realización de un estudio sistemático de la misma(1).

La angustia y la ansiedad aparecen en el niño ante situaciones que impliquen riesgo, peligro o compromiso, teniendo una función defensiva: por lo que, es un fenómeno normal que ayuda a alertar al individuo frente a posibles peligros. Por ello, debe distinguirse la angustia normal de la patológica, teniendo en cuenta la edad del niño y su nivel madurativo, ya que muchas reacciones que en el adulto implicarían un determinado diagnóstico, en el niño son expresiones de su etapa evolutiva(1).

La palabra ansiedad proviene del latín angere, que significa estrechar, y se refiere a una malestar físico intenso que se manifiesta principalmente por una respiración anhelante(2).

La ansiedad patológica consiste en una reacción ante un estímulo percibido como amenazante, que consiste en la aparición de una sensación de malestar intenso, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaña de sentimientos de aprensión, miedo a volverse loco, a morir o a realizar un acto incontrolable. Las respuestas de ansiedad incluyen síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, desasosiego, taquicardia, taquipnea, piloerección…), cognitivos, somáticos y, a largo plazo, daños en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptación social(1-6).

Epidemiología

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica oscila entre un 3 y un 13%, siendo frecuente la co-ocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros procesos psiquiátricos.

Las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad varían considerablemente de unos trabajos a otros en función del diseño del estudio epidemiológico, de los criterios diagnósticos empleados y de la fuente de información empleada en el estudio(3).

Los trastornos de ansiedad representan la prevalencia mayor de todos los trastornos de la infancia y adolescencia, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresión. Los estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de dichos trastornos oscila entre un 3 y un 13%(1,3,7).

Al menos, un tercio de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o más trastornos de ansiedad. Encontramos también comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, fundamentalmente con depresión, con rangos que varían entre el 28 y el 69%(7).

Si a esta prevalencia elevada le añadimos las consecuencias nocivas que conlleva la ansiedad para la vida del sujeto, conocer los factores que facilitan su aparición o están relacionados con su etiología es de gran utilidad, no solo para detectar a los sujetos de riesgo, sino para desarrollar estrategias de intervención y prevención eficaces.

Etiopatogenia

La etiología de los trastornos de ansiedad es multifactorial, estando implicados en su desarrollo factores de riesgo genéticos, ambientales, temperamentales, familiares y sociales.

El estudio de la etiopatogenia y fisiopatología de los trastornos de ansiedad confirma la observación clínica de que estas alteraciones no constituyen un fenómeno unitario, sino que están implicados múltiples factores y mecanismos que actúan como factores predisponentes o de riesgo, factores desencadenantes y/o mantenedores en personalidades predispuestas por su vulnerabilidad.

En la actualidad, se desconocen los caminos por los que los factores de riesgo confluyen y producen o no los trastornos de ansiedad; además, los estudios deberían incluir la perspectiva del desarrollo porque no todos los factores de riesgo tienen un mismo efecto patógeno según el momento del desarrollo en que tienen lugar.

Los factores etiopatogénicos que podemos encontrar son(1-3,8):

• Factores constitucionales o genéticos. Determinados trastornos de ansiedad presentan una agrupación familiar, aunque no se ha podido establecer si la transmisión es genética o ambiental. La presencia de psicopatología en los padres pone al niño ante múltiples condiciones de riesgo ambiental, además del posible riesgo genético de la misma.

• Rasgos temperamentales del niño. Los niños con inhibición comportamental, tímidos y con tendencia al retraimiento en la primera infancia presentan más tendencia a desarrollar trastornos de ansiedad en etapas posteriores del desarrollo.

• Estilos de crianza parental. La sobreprotección excesiva, así como los estilos educativos excesivamente punitivos y la transmisión de miedos específicos por parte de los padres pueden contribuir a la génesis de dichos trastornos.

• Los acontecimientos vitales estresantes o life events (conflictividad familiar, escolar o social, situaciones traumáticas, pérdidas o duelo de un ser querido, cambio de colegio o domicilio) pueden actuar como factores desencadenantes o mantenedores.

• Situación social desfavorable (nivel socioeconómico bajo, adversidad económica, condiciones de vida desfavorables) pueden generar una sensación de inseguridad crónica que colabore en la génesis de un trastorno de ansiedad.

Clasificaciones de los trastornos de ansiedad

Existen diferencias en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales actuales sobre los diagnósticos de los trastornos de ansiedad.

La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades; OMS) clasifica los trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y adolescencia (ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad entre hermanos) y los propios de los adultos, en distintos apartados(6).

La clasificación DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases; APA) tan solo considera como específico de la etapa infantil el trastorno por ansiedad de separación. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un diagnóstico sindrómico común para adultos y niños. Los trastornos de ansiedad incluyen: el trastorno de pánico, fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), las reacciones a estrés agudo, el trastorno por estrés postraumático (TEP) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), excluyendo los síndromes de ansiedad secundaria a patología médica o al uso de sustancias(5).

Clínica

Los cuadros clínicos englobados dentro de los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica son: trastorno de ansiedad de separación, trastorno de rivalidad entre hermanos, trastorno por hipersensibilidad social en la infancia, fobia específica, fobia escolar, fobia social, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés postraumático.

Trastorno de ansiedad de separación

Consiste en la ansiedad excesiva que experimenta el niño al separarse de los padres o de aquellas personas con quien está especialmente unido. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o desproporcionada para la edad del niño, cuando interfiere en su vida normal, permanece al menos dos semanas, se inicia antes de los 18 años y se ha descartado trastorno del desarrollo o trastorno psicótico. La edad de comienzo habitual es antes de los 6 años, siendo raro su inicio en la adolescencia. La prevalencia estimada en niños y adolescentes que acuden a una consulta psiquiátrica es de 1-5% y supone un 45% de todos los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Dicha prevalencia es similar en ambos sexos, afecta más a niños con nivel socioeconómico más desfavorecido y en culturas cuyos lazos familiares son más estrechos(1-3,5-7).

El riesgo de presentar este trastorno aumenta en presencia de estresores, como: cambios de escuela, fallecimiento de algún familiar, desastres naturales, patología psiquiátrica en personas de apego y en niños con retraso mental o problemas de aprendizaje(7).

La ansiedad que presentan los niños al separarse de su cuidador habitual es normal a partir de los 4-5 meses de edad, y va disminuyendo a partir de los 3 hasta los 5 años en que entienden que la separación no es para siempre. La edad típica de aparición es la prepuberal. La mayoría de los casos tienen menos de 13 años, siendo la edad promedio de inicio a los 9 años(1,3,7).

Los signos y síntomas de alarma que pueden aparecer en este trastorno son(1-3,5-7):

• Preocupación injustificada al separarse de los padres, salir de casa, visitar amigos y/o resistencia a acudir al colegio.

• Miedo injustificado y patológico a que los padres sean víctimas de accidentes, enfermedades o catástrofes, con temor a perderlos y no volver a verlos con presencia de pesadillas con este contenido.

• Conductas de aferramiento siguiendo a la figura de apego por la casa.

• Rechazo a quedarse solo en casa durante el día o a dormir solo.

• Problemas al acostarse con requerimiento de la presencia de la persona de apego.

• Síntomas somáticos acompañantes (náuseas, abdominalgias, cefaleas, palpitaciones, vértigos, lipotimias o vómitos) en situaciones que implican una separación de la figura de apego.

• Malestar excesivo y recurrente en forma de ansiedad, llanto, tristeza, apatía, rabietas o retraimiento en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación, con posibilidad de presentar amenazas autolesivas, súplicas o chantaje emocional.

• Presencia de ansiedad cuando el niño tiene que quedarse solo en la consulta.

Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad o derivar a otros trastornos psiquiátricos en la evolución. Se consideran factores de mal pronóstico el inicio más tardío, la psicopatología familiar, el absentismo escolar de más de un año y la asociación a otros trastornos psiquiátricos o comorbilidad.

Trastorno de rivalidad entre hermanos

La mayoría de los niños pequeños pueden presentar alteraciones en los meses posteriores al nacimiento de un hermano. Este trastorno se diagnostica cuando existe un grado importante de perturbación emocional con sentimientos negativos anormalmente intensos, expresados en forma de rabietas, agresiones físicas, hostilidad o infamias hacia el hermano. Puede acompañarse de regresiones con pérdida de capacidades previamente adquiridas (control anal o vesical), comportamiento pueril, imitación del bebé, confrontación con los padres, tristeza, aislamiento social, trastornos del sueño o llamadas de atención hacia los padres(3,5,6).

Trastorno por hipersensibilidad social en la infancia

El síntoma predominante es la presencia de un temor persistente o recurrente con tendencia del niño a evitar el contacto con personas desconocidas, repercutiendo de manera significativa en las relaciones con compañeros y en la vida social del niño; debiendo estar presente antes de los seis años y al menos durante seis meses. Suele acompañarse de una necesidad de tener relaciones personales con familiares y amigos, siendo éstas entrañables y satisfactorias para el niño(1,3).

El niño suele mostrarse tímido, aturdido y angustiado con desconocidos, mostrando poca seguridad y confianza en sí mismo.

Suele presentarse a partir de los dos años y medio, cuando la ansiedad ante extraños propia de los niños pequeños suele desaparecer, siendo más habitual al inicio de la escolarización, etapa en la que el niño debe ampliar obligatoriamente sus contactos sociales(1,3).

Fobia específica

Se presenta como un miedo excesivo y persistente o recurrente a un estímulo circunscrito (objeto, entorno o situación) distinto de la angustia de separación y del miedo a desconocidos(7). Presenta una marcada especificidad para la etapa evolutiva del niño o adolescente, pero en un grado anormalmente intenso y asociado a un deterioro significativo de las actividades del niño con duración mayor a cuatro semanas. La posibilidad de entrar en contacto con el estímulo fobógeno se acompaña de intensa ansiedad anticipatoria, por lo que el niño tiende a evitarlo. A diferencia de los adultos, los niños no suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expresan malestar por la fobia(1,3,5-7).

Las fobias más características en la infancia, aparte de la fobia escolar, son: a la oscuridad (50% del total), a animales (25% del total), a accidentes, enfermedades, exámenes, fracaso escolar, películas determinadas, monstruos, tormentas, alturas, agujas o espacios cerrados (claustrofobia)(1,3,7).

Entre los factores que predisponen su aparición cabe citar acontecimientos traumáticos (ser atacado por un animal, quedar atrapado en un lugar, atragantamiento con alimentos), observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (presenciar un accidente, personas que temen a animales) y la transmisión de información (repetidas advertencias paternas sobre determinados peligros, reportajes periodísticos sobre catástrofes).

Los valores de prevalencia en la infancia y adolescencia se estiman alrededor del 2%, siendo más frecuente en niñas. Las niñas temen más a los animales y a separarse de los padres y los niños, al contacto físico y a la evaluación del rendimiento escolar(7).

Fobia escolar

Consiste en la aparición de un miedo o temor irracional a acudir a la escuela que se traduce en un absentismo a clase total o parcial. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia). Aparece un grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio. El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio (siendo los padres conocedores de este hecho a diferencia de conductas de “hacer novillos”) y hay ausencia de conducta disocial (como robos, mentiras o destructividad) propia del absentismo por dicho trastorno(1-4,7).

Generalmente, su instauración es progresiva, agravándose el problema a lo largo de semanas o meses; salvo en niños más pequeños, en los que la aparición del cuadro puede ser más aguda.

La sintomatología suele tener predominio matutino, cuando se despierta para ir al colegio, siendo frecuente que los síntomas desaparezcan el fin de semana. Generalmente, los niños no suelen manifestar un miedo a acudir al centro escolar, sino que debutan con síntomas físicos (dolor abdominal, cefalea, náuseas, dolor en piernas, palpitaciones, etc.). En ocasiones, el inicio de los síntomas se produce tras el padecimiento de una enfermedad que ha requerido un periodo de ausencia al colegio o tras un cambio de centro escolar. En ocasiones, puede haber factores estresantes en el colegio que motiven el rechazo (acoso escolar, profesores rígidos).

El trastorno afecta principalmente a niños entre los 11-14 años de edad, aunque puede observarse a partir de los 5 años, presentando picos de inflexión en los momentos de transición escolar primaria-secundaria, afectando a ambos sexos por igual. Se estima una prevalencia aproximada entre el 0,5% y el 15%, según los estudios revisados, aunque pueden existir formas leves que no se traducen en un absentismo escolar manifiesto(3,7).

Fobia social

Este trastorno se define como la ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el niño o adolescente se expone a la crítica ante desconocidos, provocando retraimiento y/o miedo ante estas situaciones y el consiguiente aislamiento social durante más de seis meses(3,7). Incluye el temor a hablar, comer o escribir en público o ir a fiestas. Es frecuente que se asocie a bajo autoconcepto y miedo a las críticas. Suele comenzar en la adolescencia, entre los 14 y 17 años. En niños pequeños puede manifestarse en forma de llanto, tartamudez, aferramiento a familiares cercanos, abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo. En niños mayores puede mostrarse como temor a ruborizarse, tener temblor de manos, náuseas, necesidad de micción imperiosa, rehusar participar en juegos de equipo, mantenerse en segunda posición en las actividades sociales, disminución en la participación en clase o evitar citas adecuadas a su edad(1,3,9).

La prevalencia de este trastorno se sitúa entre el 3-13% durante toda la vida y entre el 1 y 8,2% en niños y adolescentes(1,7,10). La población femenina presenta niveles de ansiedad social más elevados que la población masculina, con una proporción 3:2, respectivamente(10). Se inicia de forma gradual, siendo frecuente la presencia de un antecedente de historia previa de timidez o inhibición social, o bien, puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante.

El pronóstico es reservado y puede durar toda la vida si no se trata adecuadamente. Además, suele tener consecuencias a corto, medio y largo plazo, como puede ser el abandono de estudios, inhibición en el funcionamiento social, consumo de tóxicos, etc. Por otra parte, los trastornos comórbidos más frecuentemente relacionados son la depresión mayor, los trastornos de ansiedad y el abuso del consumo de sustancias tóxicas(10).

Trastorno de pánico

Se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes y espontáneas de ansiedad grave no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias, por lo que son imprevisibles. Aparecen sin desencadenante aparente, por lo que pueden ocurrir también en periodos de descanso o en vacaciones. Tienen un inicio brusco y suelen durar unos diez minutos (aunque en ocasiones persisten durante una hora), acompañándose de al menos cuatro síntomas somáticos o cognitivos (palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo, vértigo, sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización), temor a morir o a perder el control). Es frecuente que debido a la repetición de las crisis en el tiempo desarrollen conductas de evitación o el desarrollo de una ansiedad anticipatoria(1,3,6,7).

Suele aparecer en la adolescencia, con una prevalencia en torno al 16% en jóvenes entre 12 y 17 años de edad, existiendo predominio de los casos en mujeres.

Trastorno de ansiedad generalizada

La sintomatología consiste en una ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes, ante la vida en general, la mayor parte de los días, que se prolonga durante un periodo de al menos seis meses y que interfiere en su funcionamiento familiar, social y escolar. Son frecuentes las quejas psicosomáticas (cefaleas, abdominalgias, náuseas, vértigo, disnea, obstrucción de garganta y trastornos del sueño) así como los síntomas de expresión de la hiperactivación simpática (taquicardia, taquipnea, sudoración, sequedad de boca, etc.). Las preocupaciones son múltiples y variables sobre rendimiento académico, competencia escolar o deportiva, relaciones con amigos, relaciones familiares, puntualidad, fenómenos catastróficos, eventos futuros o situaciones novedosas(1,3,5-7).

Estos niños pueden mostrarse perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfacción y perseguir la aprobación constante de los demás. Los padres suelen referir que sus hijos son catastrofistas y que se preocupan por todo(7).

La prevalencia estimada es del 2,7 al 4,6%(7). Aunque en la infancia no existen diferencias de prevalencia en cuanto al sexo, parece ser que en la adolescencia aparece con más frecuencia en chicas. También aparece en mayor proporción en familias con elevado nivel de exigencia y con nivel socioeconómico elevado. El curso tiende a ser crónico y fluctuante, empeorando ante situaciones de estrés(7).

El TAG raramente se presenta solo. Presenta una comorbilidad alta con otros trastornos de ansiedad y con depresión. También puede presentarse con otros trastornos de carácter externalizante, como el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, el trastorno de conducta o el trastorno negativista desafiante(7).

Trastorno obsesivo-compulsivo

La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes que se suelen acompañar de cierto grado de ansiedad, existiendo una íntima relación con los trastornos del estado de ánimo. Suele comenzar en la infancia y adolescencia, teniendo un curso variable con tendencia a la cronicidad(3).

En muestras de población general adolescente las estimaciones de prevalencia van del 1 al 3,6%. Aunque si utilizamos la definición de “TOC subclínico” (obsesiones y compulsiones leves y transitorias que no revisten la gravedad suficiente para cumplir con los criterios establecidos para el diagnóstico) las estimaciones de prevalencia oscilan entre el 4 y el 19%(7).

Trastorno por estrés postraumático

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de naturaleza amenazante o catastrófica. Aparecen episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma, pesadillas o sueños recurrentes, anhedonia, evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma, estallidos de miedo, ansiedad, hipervigilancia o depresión(3).

Se estima que la prevalencia del trastorno de estrés postraumático en la población general es, aproximadamente, del 1 al 4%(7).

Es importante señalar que el diagnostico precoz de TEP puede evitar una afectación severa en el funcionamiento cognitivo y en el desarrollo evolutivo del niño; de ahí, la importancia de una identificación precoz y un tratamiento adecuado(7).

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clínico.

Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, dichos trastornos se van a manifestar principalmente como quejas somáticas de índole neurológica, gastrointestinal y cardiovascular. A ello se le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos, por lo que es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria. Al mismo tiempo, es preciso descartar enfermedad orgánica, efectos adversos a medicaciones o el abuso de sustancias tóxicas, ya que pueden cursar con sintomatología ansiosa(3,4,7). Puede ser útil la realización de las siguientes pruebas complementarias para descartar patología orgánica según la sintomatología observada: hemograma, bioquímica, determinación de hormonas tiroideas, EEG, polisomnografía, TAC, RNM, exploración auditiva (con potenciales evocados en pacientes más pequeños) y determinación en sangre de determinados tóxicos (cafeína, psicoestimulantes, efedrina)(4).

El diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clínico (Tabla I). Existen entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, como la ADIS-C/P [The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Childs and Parent versión)], basada en los criterios DSM-IV, que es específica para diagnosticar trastornos de ansiedad en niños (se puede realizar en niños entre 6 y 17 años). Por otra parte, existen cuestionarios específicos para evaluar la ansiedad en niños, como el cuestionario STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para niños, que evalúa la ansiedad en el momento actual y la predisposición del sujeto a la ansiedad, respectivamente. Otros cuestionarios que se pueden emplear en el diagnóstico son el cuestionario MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children), SCAS (Spence Children´s Anxiety Scale), SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) o el PSWQ-C (Peen State Worry Questionnaire for Children)(7).

 

 

Otro de los problemas a la hora de enfocar el diagnóstico es la alta tasa de co-ocurrencia de varios trastornos de ansiedad en el mismo individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos del comportamiento, trastornos psicóticos, trastornos madurativos o trastornos de personalidad)(3).

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico de los trastornos de ansiedad, es preciso descartar causas físicas, medicaciones o consumo de tóxicos como responsables de los síntomas.

El diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad en la infancia es difícil debido a las altas tasas de superposición de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a su comorbilidad con otros procesos psicológico-psiquiátricos. En líneas generales, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con(2-4,7):

• Trastornos de naturaleza orgánica: enfermedades cardiovasculares (prolapso de válvula mitral, taquicardia supraventricular paroxística), feocromocitoma, hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, enfermedad de Cushing, epilepsia, hipoglucemia, vértigo o enfermedad vestibular, migraña, asma, esclerosis múltiple, Corea de Huntington, tumores del sistema nervioso central, intoxicación por psicoestimulantes o abstinencia de ciertas drogas o alcohol y efectos adversos de determinadas medicaciones (broncodilatadores, esteroides, teofilina, estimulantes alfa-adrenérgicos o bloqueantes de los canales de calcio).

• Trastornos afectivos: es frecuente que los trastornos depresivos en edades pediátricas cursen con síntomas ansiosos o somáticos, aunque los síntomas predominantes en los trastornos afectivos son: la anhedonia, la pasividad, el humor deprimido, la disminución del rendimiento escolar, el pesimismo y el trastorno del sueño, que suele ser el despertar precoz (a diferencia del insomnio de conciliación propio de la ansiedad).

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): ambas patologías tienen rasgos comunes, como son: la inquietud psicomotriz y la inestabilidad, aunque el niño con TDAH es un niño temerario, impulsivo y con bajo nivel de atención, mientras el niño ansioso es cauteloso, temeroso y con nivel de atención adecuado.

• Trastornos del comportamiento: el síntoma principal es el trastorno de conducta, sin aparición de miedo, preocupación excesiva o somatizaciones.

• Trastornos psicóticos: es importante la exploración del desarrollo cognitivo; ya que, en este grupo de pacientes, suelen aparecer disarmonías a diferencia del niño ansioso, principalmente en la primera infancia. En el adolescente, pueden aparecer síntomas ansiosos-fóbicos-obsesivos de inicio brusco y sin respuesta al tratamiento, que nos debe hacer sospechar el inicio de una esquizofrenia.

• Trastorno de personalidad esquizoide: aparece también una dificultad en la relación social, aunque con la presencia de indiferencia hacia la misma y sin sufrimiento por no acceder a ella.

• Trastornos psicosomáticos: el síntoma predominante son las algias y suele aparecer el fenómeno conocido como “belle indiference” o no preocupación por la presencia de los síntomas somáticos a diferencia del niño ansioso.

• Otros trastornos mentales: trastornos de adaptación, tics, trastornos de la conducta alimentaria, terrores nocturnos, trastornos del vínculo o abuso de sustancias.

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos de ansiedad es un tratamiento multimodal y debe incluir la psicoeducación, la psicoterapia y, en ocasiones, el apoyo farmacológico.

A pesar de la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, tan sólo una parte de ellos llega a diagnosticarse y, de ellos, tan sólo un subgrupo recibe una intervención terapéutica efectiva.

El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La selección sobre la modalidad de tratamiento debe basarse en la severidad de la sintomatología, la presencia de comorbilidad, la edad del niño y la naturaleza de los factores causales(3).

El diagnóstico temprano y la intervención efectiva en el tratamiento van a reducir de manera clara el impacto que los trastornos de ansiedad tienen en la esfera académica, familiar y social, así como la reducción de psicopatología en la etapa adulta (continuidad de cuadros depresivos, consumo de tóxicos y trastornos de ansiedad)(3).

Psicoeducación

La educación de los padres, del niño y de otras personas significativas en la vida del niño o adolescente sobre los síntomas del trastorno es fundamental. Se debe educar al niño de forma apropiada a su edad. Por otra parte, es importante colaborar con el personal escolar cuando los síntomas incluyan el colegio, así como consultar y colaborar con el pediatra de Atención Primaria para el seguimiento conjunto del niño(9).

Tratamiento psicoterapéutico

Siempre que se detecte un trastorno por ansiedad en el niño, debe llevarse a cabo una psicoterapia, siendo, en un elevado número de casos, el tratamiento de elección. Las psicoterapias empleadas pueden ser la terapia cognitivo-conductual y la psicodinámica(3,4,7,9).

La propia anamnesis y exploración, con establecimiento de una adecuada relación médico-enfermo-familia, con capacidad de escucha y contención es, en sí misma, psicoterapéutica. Habitualmente ayudando y orientando a la familia se ayuda al niño; resolviendo conflictos familiares se resuelven indirectamente los conflictos del niño(1,3).

La terapia cognitivo-conductual puede utilizarse efectivamente por encima de los seis años y puede realizarse a nivel individual o grupal. Debe incluir al niño, los padres y a otras personas significativas en la vida del niño y/o adolescente. El objetivo de estas intervenciones es entrenar al niño para que adquiera habilidades de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza, reestructure sus cogniciones erróneas y modifique sus conductas con la práctica de nuevos comportamientos (técnicas de relajación, respiración y autocontrol, técnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatización o role-play, desensibilización o exposición gradual a situaciones que provocan ansiedad, administración de contingencias y/o modelado)(3,4,7,9).

Existe también evidencia sobre la eficacia añadida si se complementa la terapia cognitivo-conductual con terapia familiar, con el objetivo de entrenar a los padres en estrategias de manejo adecuadas (entrenar a los padres en dar respuestas adecuadas, dar seguridad a sus hijos, no intentar solucionar el problema en el momento ni minimizar su importancia o ayudar a sus hijos a enfrentarse al problema). Esta intervención es especialmente efectiva en niños pequeños, disminuyendo su eficacia en la infancia tardía y en la adolescencia(1,3,4,7,9).

Tratamiento farmacológico

Numerosas revisiones y publicaciones demuestran la eficacia del tratamiento farmacológico, fundamentalmente cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clínica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada(3,11).

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram o paroxetina) son los antidepresivos de primera elección en este trastorno; siendo el grupo farmacológico para el que existe un mayor número de publicaciones que demuestran su eficacia frente al placebo y su buena tolerabilidad. Se recomienda comenzar a dosis bajas y monitorizar de forma cercana los resultados, manteniendo el tratamiento entre 8 meses y un año, procediéndose a la disminución gradual de dosis hasta su suspensión(3,4,7,9,11).

La evidencia de la eficacia y seguridad de otros grupos farmacológicos, como los antidepresivos tricíclicos o las benzodiazepinas, es más limitada, aceptándose como segunda línea de tratamiento. En el caso de las benzodiazepinas, las publicaciones no demuestran una eficacia clara en niños, a diferencia de los adultos, y su potencial de abuso limita su utilización a breves periodos de tiempo o como coadyuvante de los ISRS o de la psicoterapia. Suelen usarse en ansiedad anticipatoria y trastorno de pánico(3,7).

Otros tratamientos empleados son los betabloqueantes (de utilidad limitada) y los neurolépticos. En casos de síntomas psicosomáticos pueden utilizarse los antihistamínicos (en reacciones atópicas) y los espasmolíticos (en manifestaciones gastrointestinales)(4,7,9).

En casos de gravedad, ante fracaso del tratamiento ambulatorio o si hay dificultades en la contención familiar, puede estar indicado el ingreso hospitalario(7).

Función del pediatra

Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en la consulta del pediatra.

Por una parte, el motivo de consulta que presenta el niño y el adolescente suelen ser, generalmente, quejas somáticas, por lo que el pediatra, en un primer momento, puede enfocar el diagnóstico hacia patología orgánica.

A ello se le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos.

Además, la ansiedad forma parte de múltiples cuadros clínicos en la infancia y resulta, en ocasiones, difícil realizar un diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de ansiedad debido a la co-ocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.

Por todo ello, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Ruiz AM, Lago B. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización en Pediatría. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-80.

2.** Mardomingo MJ. Trastornos de ansiedad. En: Díaz de Santos SA, eds. Psiquiatría del niño y del adolescente, método, fundamentos y síndromes. 1994. p. 281-314.

3.** Ochando G, Peris S. La ansiedad en la edad pediátrica. Pediatr Integral. 2008; XII(9): 901-6. Consultado en www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ansiedad_edad_pediatrica.pdf.

4.*** San Sebastián J. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia. En: Ballesteros MC, ed. Práctica clínica paidopsiquiátrica. Historia clínica. Guías clínicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 150-63.

5.** López-Ibor JJ (Coord). Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia y Trastornos de ansiedad. En: American Psychiatric Association: Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales: DSM-IV. Masson SA; 1995. p. 116.20 y 401-56.

6.** López-Ibor JJ (Coord). Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos y Trastornos de las emociones de comienzo específico de la infancia. En: CIE-10: Trastornos Mentales y del comportamiento. Meditor; 1992. p. 167-86 y 333-8.

7.*** De la Fuente JE, Herreros O (Coord). Protocolos clínicos. En: Protocolos clínicos de la asociación española de psiquiatría del niño y adolescente. Madrid: Siglo; 2010. p. 49-99.

8.* Taboada AM, Ezpeleta L, de la Osa N. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia: factores de riesgo. Ansiedad y Estrés. 1998; 4: 1-16.

9.* Ballesteros MC, Conde V. Fobia social. En: Ballesteros MC, ed. Práctica clínica paidopsiquiátrica. Historia clínica. Guías clínicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 174-88.

10. Olivares J, Caballo VE, García LJ, Rosa AI, López C. Una revisión de los estudios epidemiológicos sobre fobia social en población infantil, adolescente y adulta. Psicología Conductual. 2003; 11(3); 405-27.

11. Javaloyes A. Intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia en los trastornos de ansiedad. Rev Psiquiatr Infanto-Juvenil. 2008; 25: 35-6.

Bibliografía comentada

– Ruiz AM, Lago B. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización en Pediatría. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-80.

Capítulo de libro en el que se realiza una aproximación práctica, sencilla y completa a los diferentes trastornos de ansiedad en la edad pediátrica, estableciendo rasgos fundamentales y diferenciadores entre ellos, así como su aproximación terapéutica.

– San Sebastián J. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia. En: Ballesteros MC, ed. Práctica clínica paidopsiquiátrica. Historia clínica. Guías clínicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 150-63.

Capítulo de libro en el que se realiza un detallado recorrido por la ansiedad en la edad pediátrica.

– De la Fuente JE, Herreros O (Coord). Protocolos clínicos. En: Protocolos clínicos de la asociación española de psiquiatría del niño y adolescente. Madrid: Siglo; 2010. p. 49-99.

Guía de protocolos clínicos en la que se recogen los principales diagnósticos de la patología psiquiátrica actual.

 

Caso clínico

Inicio y desarrollo de los síntomas

Niña de 6 años de edad que acude a la consulta, acompañada por su madre, por presentar vómitos matutinos de un mes de evolución. Los vómitos ocurren generalmente antes de entrar en el colegio, nunca en fin de semana. En las últimas semanas refieren pesadillas y despertares frecuentes en los que acude a la cama de los padres y miedo a ir al baño sola, así como a quedarse sola en una habitación sin la presencia de ningún adulto. Desde el inicio del cuadro ha perdido varios días de colegio y se ha quedado en casa acompañada por su madre.

Historia del desarrollo personal

Temperamento de la paciente: retraída, tímida, dependiente de la figura materna. Desde siempre le ha costado separarse de la figura materna.

Historia médica

Dificultad en conciliación del sueño, despertares frecuentes por la noche. Por la mañana se despierta muy temprano y acude a la cama de los padres. Pesadillas y terrores nocturnos. Antecedente de dolor abdominal que había motivado acudir en varias ocasiones a urgencias.

Historia académica

Inicio de escolarización a los tres años con dificultad en la adaptación inicial al centro, presentando rechazo a acudir al colegio, llanto, molestias gástricas, náuseas y vómitos ocasionales.

Historia social

Dificultad en las relaciones con adultos, profesores y compañeros.

Historia familiar

Madre sobreprotectora, con problemas de ansiedad, muy angustiada por la patología de su hija. Estilo educativo permisivo que consiente la falta de asistencia a clase de la menor ante vómito matutino, persistencia del llanto y del rechazo a acudir al centro escolar. La madre justifica el absentismo escolar. Padre poco implicado en los asuntos escolares de la niña.

Entrevista

Entrevista terapéutica con la familia estableciendo empatía, orientando y entrenándoles en estrategias de manejo adecuadas. Implicación del padre en el manejo conductual de la paciente. Realizada psicoeducación. Psicoterapia a la paciente con el objetivo de entrenarla en habilidades de afrontamiento de problemas y habilidades sociales, mejorar su autoconfianza, reestructurar sus cogniciones erróneas y modificar sus conductas con la práctica de nuevos comportamientos (técnicas de relajación y respiración y exposición gradual ante las separaciones de las figuras paternas).

Diagnóstico

Trastorno de ansiedad de separación en la infancia.

Evolución

Evolución favorable tras seis meses de psicoterapia que no precisó farmacoterapia. Colaboración de las figuras parentales en el tratamiento tras comprender el origen de la sintomatología y eliminar la ansiedad que generaba la posibilidad de patología orgánica.

 

Trastornos psicosomáticos

Temas de FC

P. Sánchez Mascaraque, A. Barrio Rodríguez*

Servicio de Psiquiatría Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Médico Residente de 4º año de Psiquiatría. Hospital La Princesa. Madrid

 

Resumen

Se hace una revisión de los trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia. Los trastornos somatomorfos son un reto para el pediatra; ya que, aunque su causa es psiquiátrica, con frecuencia existe reticencia familiar a acudir al psiquiatra. Clínica, diagnóstico, epidemiología, comorbilidad, etiología y tratamiento son abordados en este artículo. Se hace énfasis en el papel del pediatra en la detección, valoración y tratamiento de estos trastornos. El correcto abordaje de la patología psicosomática evitará un importante gasto sanitario, pruebas complementarias innecesarias y, en ocasiones, peligrosas y el aprendizaje en la infancia de las ganancias del papel del enfermo.

 

Abstract

This is a review of psychosomatic disorders in childhood and adolescence. Somatoform disorders are a challenge to the pediatrician because, although its cause is psychiatric, families often refuse to go to a psychiatrist. Clinical diagnosis, epidemiology, comorbidity, etiology and treatment are discussed in this article. It emphasizes the role of the pediatrician in the identification, assessment and treatment of these disorders. The correct approach to psychosomatic pathology avoid a major health expenditure, unnecessary and sometimes dangerous tests and learning in the infancy of the profits of the sick role.

 

Palabras clave: Trastornos psicosomáticos; Trastornos somatomorfos; Niños y adolescentes.

Key words: Psychosomatic disorders; Somatomorphic disorders; Children and adolescents.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 700-706


Trastornos psicosomáticos

 

Introducción

La distinción clásica en medicina entre trastornos orgánicos y funcionales hace referencia a la presencia en los segundos de factores psicológicos importantes en la etiología, presentación y evolución.

El conocimiento de los trastornos psicosomáticos en la infancia difiere dependiendo de que el abordaje sea realizado por pediatras o psiquiatras.

No aparecen definidos como tales en los manuales de clasificación de psiquiatría y podrían equipararse a los trastornos somatomorfos de estas clasificaciones.

El modelo biopsicosocial de enfermedad propone que factores genéticos y medioambientales tempranos dan una predisposición individual a enfermar. Variables biológicas, psicológicas y sociales pueden determinar el comienzo y curso del trastorno.

Los niños, por su inmadurez cognitiva y verbal, tienen una mayor predisposición a manifestar sus emociones mediante síntomas físicos, siendo el dolor abdominal en la infancia y la cefalea los mayores exponentes de esta circunstancia(1). La prevalencia de trastornos somatomorfos es igual en niños y niñas pero, al llegar la adolescencia, es 5 veces mayor en las chicas.

La somatización se entendería como un lenguaje de los afectos y, evolutivamente, se puede considerar normal. Cuando, por diversas causas, el niño tiene dificultada esta capacidad de comunicar sus sentimientos, pueden aparecer los trastornos por somatización. La somatización se describe como la tendencia a experimentar y manifestar el malestar psicológico a través de quejas somáticas.

La presencia de una somatización no excluye una patología orgánica, ya que mecanismos psicogenéticos pueden agravar o cronificar una dolencia médica.

Los trastornos psicosomáticos hacen replantearse al médico el sentido de la diferenciación entre síntomas físicos y psíquicos y obligan al pediatra y al psiquiatra infantil a un entendimiento mutuo de la comprensión de la enfermedad del niño y su familia más allá del síntoma concreto por el que acude a nuestra consulta.

Por otra parte, no diagnosticar un trastorno somatomorfo puede dar lugar a la búsqueda compulsiva de complejos diagnósticos médicos, alto costo sanitario y, en el peor de los casos, intervenciones iatrogénicas que pueden ser peligrosas para el niño.

Psiquiatras infantiles deben profundizar sus conocimientos en pediatría y pediatras en psiquiatría de cara al mejor tratamiento posible de estas entidades.

Epidemiología y clasificación

Los trastornos somatomorfos son una patología con una alta prevalencia en la consulta de pediatría, por lo que se debe prestar especial atención a los problemas psicológicos asociados al motivo de consulta principal.

Los trastornos por somatización pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta pediátrica de Atención Primaria. Destacan los síntomas neurológicos (cefaleas, mareos, tics), dermatológicos (prurito), alérgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueño (insomnio de conciliación). En un considerable número de niños con síntomas psicosomáticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente, en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentación de los servicios de salud(2).

En un estudio realizado en una Unidad de SMIJ (Loño, 2003) sobre 100 niños y adolescentes con quejas somáticas, se encontró una proporción de: dolor abdominal recurrente: 30%; cefaleas y mareos: 19%; palpitaciones: 15%; dificultad en deglución: 9%; marcha inestable: 9%; visión borrosa: 6%; artralgias: 2-3%; y síntomas menstruales: 3%(3).

En la actualidad, no existe consenso sobre lo que constituyen los trastornos somatoformes en la infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen como un grupo de trastornos en los que la característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental(3).

Los cuadros somatoformes pueden clasificarse en:

a) Aquellos en que los factores psicológicos están asociados a los síntomas físicos o disfunciones (p. ej., trastorno de conversión).

b) Aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma).

c) Aquellos en que los síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p. ej., trastornos de la alimentación).

Los trastornos somatomorfos engloban las siguientes entidades(4,5):

1. Trastorno de conversión. Uno o más síntomas que sugieren, la mayoría de las veces, un déficit neurológico.

2. Trastorno por dolor. Los pacientes presentan dolor en una o más localizaciones sin hallazgos físicos que lo justifiquen.

3. Trastorno dismórfico corporal. Existe una excesiva preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico de un individuo aparentemente normal.

4. Hipocondría. Se manifiesta como temor o creencia de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación subjetiva de signos y síntomas físicos como prueba de enfermedad somática.

5. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Se incluye el resto de síndromes que se adaptan a la definición de somatomorfos y que no cumplen los criterios de ninguno de los subgrupos anteriores.

En la tabla I, pueden observarse los trastornos somatomorfos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE(10).

 

 

Factores de riesgo(6,7)

Los factores de riesgo a tener en cuenta incluyen factores genéticos y familiares, eventos estresantes, rasgos de personalidad y modelos de aprendizaje del niño.

Factores genéticos y familiares

El trastorno psicosomático se presenta en las familias, apareciendo en el 10% al 20% de los familiares de primer grado. Los síntomas somáticos tienen una alta prevalencia familiar; de tal manera que, los niños y otros miembros de la familia suelen compartir síntomas similares, ya sean quejas físicas en general, dolor abdominal o dolor de cabeza. Los factores familiares también incluyen altos índices de problemas de salud, enfermedades de larga duración (por ejemplo, diabetes) y trastornos psicológicos.

Eventos estresantes

Algunos problemas físicos y tratamientos médicos actúan como desencadenantes de los trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los dolores abdominales pueden aparecer después de una gastroenteritis, la pérdida de sensibilidad o movilidad de un miembro después de la inmovilización del mismo por una lesión, el síndrome de fatiga crónica después de una infección como la gripe, lo que provoca que la familia crea que el cuadro posee una etiología orgánica. Por otra parte, los estresores psicosociales también pueden desencadenar o mantener el cuadro, siendo estos estresores, por ejemplo: los problemas del niño a la hora de relacionarse socialmente, los comentarios críticos sobre su trabajo en el colegio, la transición a un nuevo colegio o un cambio de clase, y el nacimiento de un hermano en niños en edad preescolar. Estos factores suelen estar mediados por problemas de habilidades sociales, determinados rasgos de personalidad y niveles altos de síntomas físicos en sus padres.

Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento

Las características de personalidad pueden ser precursores importantes de estos trastornos. Los clínicos describen a estos niños como concienzudos/aplicados (o incluso obsesivos), sensibles, inseguros y ansiosos. También, se ha demostrado que tienden a utilizar estrategias de afrontamiento negativas y/o pasivas, como por ejemplo, una excesiva resignación. Si los rasgos de personalidad son muy marcados, dificultarán la adaptación emocional y conductual del niño a los problemas y al estrés de la vida diaria.

Quejas aprendidas

Las conductas que son recompensadas serán incrementadas en intensidad o frecuencia; mientras que, las conductas que son castigadas o inhibidas disminuirán. La intensa atención y el cuidado de los demás o la disminución de las responsabilidades (beneficio secundario) pueden reforzar las quejas somáticas. Si los síntomas somáticos son reforzados tempranamente en el curso del trastorno somatomorfo, es probable que tales conductas persistan. Un niño o adolescente puede aprender los beneficios de asumir el rol de enfermo y puede rehusarse a que sus síntomas cedan. El aumento de la atención de los padres o la evitación de presiones escolares no placenteras pueden reforzar aún más los síntomas.

La presencia de un familiar enfermo puede servir como modelo para el niño de aprendizaje de las ganancias del enfermar.

Clínica y diagnóstico diferencial(6)

Es importante conocer las características clínicas que sugieren un trastorno funcional. El clínico debe realizar una evaluación exhaustiva y un abordaje que incluya a la familia y al niño para una detección precoz de estos trastornos.

Pasemos ahora a resaltar las características clínicas de los trastornos psicosomáticos más frecuentes.

Normalmente, las cefaleas se presentan como migrañas o dolores tensionales aunque, en la práctica, la diferencia entre los dos tipos no es clara y ambas parecen coexistir. En la migraña, los dolores de cabeza son periódicos, severos y unilaterales y pueden ir acompañados de un aura visual, vómitos y una historia familiar de migraña. Los dolores tensionales se definen como dolores paroxísticos, frecuentes y bilaterales, normalmente a dolor frontal, que se describen como un peso pesado y se asocian a mareo.

Los dolores abdominales recurrentes acostumbran a ser severos y suelen tener una distribución difusa o periumbilical. Normalmente, el dolor es más intenso durante el día y no suele despertar al niño durante la noche. Puede empeorar los lunes por la mañana y mejorar durante los periodos vacacionales. No responden a la medicación analgésica. A pesar de que el cuadro puede iniciarse después de una gastroenteritis o el dolor puede estar asociado al estreñimiento, el hábito intestinal suele ser normal. Existen síntomas asociados como, por ejemplo: vómitos, letargia, fiebre o palidez. Los niños pueden presentar un aspecto enfermizo, lo que aumenta la preocupación de los padres. Es posible que aquellos niños que padecen dolores abdominales funcionales tengan procesos fisiológicos anómalos, como una motilidad gastrointestinal alterada, tensión muscular o una sensibilidad excesiva a sensaciones abdominales normales. Se debe sospechar de un origen orgánico del cuadro si:

• Hay pérdida de peso.

• Sangrado gastrointestinal.

• Fiebre persistente.

• Diarrea crónica o resultados analíticos anormales.

• Vómitos persistentes.

• Cuando el niño se despierta por la noche debido al dolor.

El dolor abdominal y las cefaleas se incluyen en el trastorno por dolor de la CIE-10 si el dolor es persistente, severo e incapacitante y se asocia a problemas emocionales o psicosociales, que son lo suficientemente significativos como para tener un papel importante en la etiología del dolor.

En el TC (trastorno conversivo) existe una pérdida total o parcial de la función motora o sensitiva en una parte del cuerpo. La mayoría de niños que lo sufren presenta debilidad en las piernas o una forma extraña de andar y, en ocasiones, son totalmente incapacitantes. Otros síntomas pueden ser la pérdida total o parcial de visión y el mutismo. Los síntomas suelen aparecer después de un evento traumático y tienden a remitir después de semanas o meses.

Asimismo, las pseudocrisis epilépticas se observan en niños y parece que son especialmente frecuentes en determinadas culturas, presentando un EEG normal, una duración prolongada y un patrón variable. Además, suelen ocurrir en presencia de terceros, presentan una memoria intacta de las convulsiones y la medicación antiepiléptica es inefectiva.

El síntoma principal del SFC (síndrome de fatiga crónica) o neurastenia es la sensación de cansancio intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio suele ser crónico y no se explica por ninguna causa orgánica. Suele asociarse a una disminución del rendimiento académico o de las actividades diarias del niño. Las características principales son:

• Debilidad física o mental y agotamiento después de un mínimo esfuerzo.

• Cefaleas tensionales.

• Alteraciones del sueño.

• Problemas de concentración.

• Mareos.

• Dolores musculares y achaques.

• Preocupación sobre la salud mental y física.

• Frecuentes infecciones de las vías aéreas altas y adenopatías.

Los niños que presentan estos cuadros suelen tener psicopatología asociada y una marcada limitación funcional, pudiendo estar encamados largas temporadas y pasando largo tiempo sin ir al colegio.

Los síntomas somáticos pueden interferir en la vida de estos pacientes e impedirles funcionar con normalidad. En la población preescolar, los niños que padecen estos síntomas suelen tener más problemas conductuales y emocionales, visitan al médico con más frecuencia y se ausentan más a menudo de la guardería. Esto demuestra que el fenómeno de somatización aparece ya en edades tempranas. Algunos de estos niños son los que en un futuro (en la infancia tardía o en la adolescencia) desarrollarán trastornos somatomorfos.

Asimismo, es muy común que los pacientes que padecen estos trastornos visiten frecuentemente a diversos médicos especialistas, que tienden a realizar múltiples (y, a menudo, innecesarias) pruebas médicas, que contribuyen al mantenimiento del cuadro y a retrasar el diagnóstico y el tratamiento del mismo.

En la tabla II, se describen los elementos clave para una adecuada evaluación de los trastornos somatomorfos.

 

 

Diagnóstico diferencial

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, en los que también existen síntomas físicos y cuyas características principales son:

• Fobia escolar. En estos cuadros la característica principal es el temor a ir al colegio. En los niños con trastornos psicosomáticos, las razones por las que no van al colegio suelen ser: la incapacidad para funcionar adecuadamente en el centro escolar como consecuencia de los síntomas somáticos, el temor a que los síntomas empeoren en el colegio y no saber cómo explicar a sus compañeros lo que les pasa.

• Anorexia nerviosa: pérdida de peso y miedo intenso a ganar peso.

• Trastorno depresivo: humor triste, deprimido o irritable, con cogniciones negativas.

• Trastornos de ansiedad: persistentes síntomas de ansiedad, preocupación o inquietud.

• Mutismo selectivo: el niño sólo habla en ciertas situaciones.

• Trastorno facticio (o trastorno de Münchausen por poderes): los síntomas que presenta el niño se producen de una forma consciente o inducida (normalmente, por la madre).

En los casos en los que coexisten síntomas biológicos y psicológicos, el diagnóstico diferencial puede ser especialmente difícil (como, por ejemplo, cuando se producen cuadros de pseudocrisis en pacientes que también presentan crisis epilépticas).

Comorbilidad

Es importante evaluar la comorbilidad de síndromes psiquiátricos con enfermedades físicas, como puede observarse en el algoritmo 1.

Tratamiento

El pediatra de Atención Primaria constituye un pilar fundamental en el tratamiento de los trastornos psicosomáticos, primando siempre la normalización de la vida del niño y evitando la derivación a múltiples especialistas e ingresos hospitalarios. Debe mostrarse empático con el niño y la familia, evitando la culpabilización y vinculando el síntoma con acontecimientos en la vida del paciente.

El tratamiento hace imprescindible el trabajo en equipo entre el pediatra y el psiquiatra; el abordaje de estos trastornos es competencia de la llamada interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace. El tratamiento comienza con una correcta evaluación, ya que el diagnóstico es el paso determinante del tratamiento. Comienza con una valoración clínica minuciosa: historia clínica, exploración física, pruebas complementarias indicadas y añadir una exploración psicopatológica del niño y valoración de la familia.

Es necesaria una entrevista familiar y también hablar con el niño a solas. Hay que orientar al niño y a su familia hacia otra comprensión de sus síntomas que lleve a dejar de buscar causas médicas y permita adentrarse en el terreno psicosocial. Es imprescindible que el pediatra entienda el diagnóstico y demuestre empatía para garantizar un buen pronóstico.

En la tabla III(7) se dan las orientaciones para el abordaje integral pediátrico y psiquiátrico.

 

 

Se recomienda minimizar el número de médicos que intervienen, la derivación a múltiples especialistas empeora el pronóstico. También, se deben minimizar las pruebas diagnósticas. Se deben evitar los ingresos hospitalarios prolongados que refuerzan los síntomas y el papel de enfermo. Nunca hay que discutir la realidad del síntoma y se debe intentar conseguir vincular el síntoma con acontecimientos vitales de la vida del niño.

Con frecuencia aparece reticencia al tratamiento psiquiátrico que suelen abandonar, quedando el pediatra como única referencia para controlar la evolución. En este caso, es función del pediatra hacerse cargo del seguimiento, intentando disminuir el rol de enfermo, animando a la normalización de la vida del niño y detectando y minimizando los estresores psicosociales.

El pediatra debe programar consultas frecuentes breves para evitar la búsqueda compulsiva de otros especialistas, visitas a urgencias y pruebas complementarias innecesarias. Sería muy positivo conseguir relacionar en la consulta las quejas somáticas con los estresores psicosociales.

Ya en el ámbito del tratamiento psiquiátrico, las terapias más utilizadas son las siguientes:

1. Rehabilitación. Se basa en derivar el foco de tratamiento de la cura del síntoma a la vuelta al funcionamiento normal.

2. Terapia de modificación de conducta. Incentivar la recuperación funcional y disminuir los beneficios secundarios de la enfermedad.

3. Terapia cognitiva. Corregir creencias distorsionadas sobre el significado de los síntomas somáticos. Empleo de técnicas de autocontrol.

4. Terapias individuales o familiares orientadas a disminuir el estrés familiar y o corregir dinámicas familiares disfuncionales.

5. Psicofármacos. Antidepresivos y benzodiazepinas si existe comorbilidad con depresión o ansiedad(8), aunque también han demostrado eficacia en mejorar los síntomas somáticos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1* DeMaso DR, Beasley PJ. The somatoform disorders. En: Clinical Child Psychiatry; 1998. p. 429-44.

2. Cornellà i Canals J. Trastornos psicosomáticos. Pediatr Integral. 2008; XII(9): 889-98.

3.* Trastornos psicosomáticos en la infancia y adolescencia. Protocolos 2008; AEPNYA.

4. Trenchs Sáinz de la MazaV, Hernández Bou S, Carballo Ruano E, García García JJ, Macià Rieradevall E, Alda Díez JA, et al. Trastornos somatomorfos: una entidad emergente en pediatría.

5. Beck JE. A Developmental Perspective on Functional Somatic Symptoms. J Pediatr Psychology. 2008; 33: 547-62.

6. Vila Grifal M, Garralda Hualde E. Trastornos somatomorfos. En: Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ, eds. Manual de Psiquiatría del niño y del Adolescente. Ed Panamericana; 2010.

7.* DeMasoDR, Beasley PJ. Los trastornos somatomorfos. En: Klykylo WM, Kay JL, eds. Clínicas de Psiquiatría Infantil. 2ª edición. Indianápolis, IN, Wiley; 2005. p. 471-86.

8. Campo JV, Bridge J, Ehmann M, Altman S, Lucas A, Birmaher B, Di LC, et al. Recurrent abdominal pain, anxiety and depression in primary care. Pediatrics. 2004; 113: 817-24.

Bibliografía recomendada

– Vila Grifal M, Garralda Hualde E. Trastornos somatomorfos. En: Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ, eds. Manual de Psiquiatría del niño y del Adolescente. Ed Panamericana; 2010.

En este capítulo, se abordan las principales características clínicas y diagnósticas de los trastornos psicosomáticos, de utilidad para el pediatra general, así como indicaciones generales de tratamiento y derivación a la consulta especializada.

 

Caso clínico

Motivo de consulta: tos persistente.

Enfermedad actual: niña de 9 años de edad remitida por su pediatra por tos incesante desde hace 4 días, durante el día y la noche, acompañada de intensa angustia, incapacidad para asistir al colegio y exigencia de dormir con su madre para tranquilizarse.

Asmática conocida con buen control de los síntomas con terapia combinada (salmeterol-fluticasona) y salbutamol a demanda. En esta ocasión no hay respuesta al tratamiento. Clínicamente, el pediatra describe la tos como atípica, no hay broncoespasmo y no mejora con salbutamol.

En la valoración en la consulta de psiquiatría, se describe a una niña inteligente, brillante estudiante, con rasgos temperamentales de perfeccionismo, toca el violín como actividad extraescolar; sin embargo, tiene dificultades en su socialización, carece de las estrategias para afrontar las burlas y bromas de las que es víctima en el colegio, está muy apegada a su madre, que es la que soluciona sus conflictos sociales.

Aparecen acontecimientos vitales en clara relación con el debut de la clínica, la abuela materna ha sido recientemente ingresada para ser sometida a una intervención quirúrgica y la madre no ha podido acompañarla por la tos de la niña, que reclama su presencia a gritos, exacerbándose la tos cuando intenta separarse de ella.

En los antecedentes personales, aparecen episodios de dolor abdominal, mareos (coincidiendo con que la madre tuvo vértigo), y dolores articulares en los que nunca se encuentra patología física y que provocan que en el colegio llamen a su madre para que vaya a recogerla, al llegar a casa remiten los síntomas.

La intervención se centra en hablar con la niña de sus problemas con sus iguales, tratando de identificar por qué se burlan de ella y cómo debe afrontar estas situaciones, a lo largo de la entrevista cesa la tos. Se la confronta con el hecho de que su tos ha impedido que su madre acompañe a su abuela, generándole esto un gran sufrimiento y las dificultades que tiene para separarse de su madre.

Se dan indicaciones para que al día siguiente acuda al colegio y se habla con su centro escolar para que, si se agudiza la tos, no llamen a su domicilio.

La tos remite y la madre puede cuidar a la abuela enferma. Se inicia psicoterapia con la paciente.

Este caso ejemplifica la patología somatomorfa en la que los aspectos psicológicos ayudan a la comprensión de los síntomas y su abordaje es el que lleva a la mejoría de la clínica.

 

 

 

Trastornos del aprendizaje

Temas de FC

A. Sans, C. Boix, R. Colomé, A. López-Sala, A. Sanguinetti

Unidad de Trastornos del Aprendizaje Escolar (UTAE). Servicio de Neurología.
Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues, Barcelona

 

Resumen

Los Trastornos de Aprendizaje (TA) afectan a un 5-15% de la población en edad escolar. Sin un diagnóstico precoz y un manejo adecuado, son causa frecuente de fracaso escolar y también de conductas disruptivas en las aulas. En nuestro país, el fracaso escolar constituye un grave problema que condiciona y condicionará el futuro. Las cifras de fracaso escolar en España rondan el 30%, una cifra muy superior a la de la mayoría de países de Europa. El objetivo del capítulo es revisar los distintos TA; es decir, aquellas dificultades para el progreso escolar en niños con una inteligencia y escolarización normal. Su abordaje ha de ser multidisciplinar, fundamentalmente desde las Neurociencias y Ciencias de la Educación, pero también de las sociológicas y, cómo no, de la Pediatría. El pediatra, como profesional que asiste a la población en edad escolar, debe estar alerta a las dificultades para el aprendizaje. La buena salud incluye, sin duda, un correcto desempeño escolar.

 

Abstract

Learning disabilities (LD) occur in 5-15% of school- aged population. School underachievement and disruptive behavior in classrooms may be frequent without an early recognition and adequate management. In our country, school drop off is an important issue that will determine the future of our scholars. In Spain, about 30% of students undergo school failure, a rate significantly higher than other countries in Europe.
The main purpose of this chapter is to review the different LD, that is, those difficulties that may interfere with the scholar achievement in children with normal intellectual ability and instruction. Multidisciplinary intervention is essential, basically from neuroscience and education, and also from sociological and pediatrician sciences. The pediatrician, as a professional who assist children in school period, must be alert to the difficulties related to learning. Healthcare includes, undoubtedly, a correct scholar performance.

 

Palabras clave: Trastornos de aprendizaje; Fracaso escolar; Dislexia; Discalculia; TDAH; Trastorno del aprendi- zaje no verbal.

Key words: Learning disorders; Dyslexia; Dyscalculia; ADHD; Non verbal learning disorder.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 691-699


Trastornos del aprendizaje

 

Introducción

Los TA son trastornos de base neurobiológica, a menudo con un componente genético que condiciona que un niño con un nivel de inteligencia normal, a pesar de recibir una instrucción adecuada, no consiga avanzar en uno o más aprendizajes de forma adecuada. La prevalencia de los TA se sitúa entre el 5 y 15% de la población en edad escolar.

Los TA persisten a lo largo de la vida. Hay que diferenciarlos de las dificultades transitorias que pueden presentar algunos niños al inicio de determinados aprendizajes. Las dificultades que presentan los alumnos con TA son persistentes y tienen una repercusión negativa en el progreso del niño durante toda la escolaridad. Las características de cada TA, sin embargo, van a ir modificándose según el momento evolutivo y la edad del niño.

Los TA pueden afectar al lenguaje de forma global, al lenguaje escrito, al cálculo matemático, etc. A veces, la dificultad está en la capacidad para prestar atención, concentrarse o aprender a organizar y planificar adecuadamente las tareas. Otras veces, la discapacidad está en la esfera de la conducta: dificultad en el control de impulsos y la actividad motriz, o en la destreza para la motricidad fina y la orientación en el espacio. Muchas de estas habilidades son las que pueden estar afectadas en los niños con distintos trastornos específicos de aprendizaje.

El tratamiento de los TA tiene como objetivo que los niños puedan, a pesar de la dificultad en un área específica, adquirir los conocimientos fundamentales para conseguir la titulación escolar de la enseñanza obligatoria. En algunos casos incluso hasta la formación universitaria.

La reeducación durante la Educación Primaria persigue mejorar la capacidad del niño para un determinado aprendizaje incidiendo en las funciones cerebrales deficitarias. Posteriormente, en Educación Secundaria, la capacidad de modificación o de plasticidad cerebral es muy baja y la reeducación se basa, fundamentalmente, en la adaptación al trastorno y la búsqueda de estrategias para compensar las dificultades.

El pronóstico a medio-largo plazo depende de la detección y tratamiento precoz, y de la adaptación escolar.

La flexibilidad de los curricula educativos, especialmente en lo que se refiere a los procedimientos, es imprescindible, al igual que la coordinación entre la escuela, la familia y los especialistas que llevan a cabo el diagnóstico y la reeducación.

Este trabajo tratará sobre la dislexia, la discalculia, el trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) y, brevemente, sobre las dificultades del aprendizaje en el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Dislexia

La dislexia es un trastorno específico del aprendizaje de la lectura de base neurobiológica. Es una dificultad inesperada para el aprendizaje de la lectura en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas.

La dislexia es el trastorno del aprendizaje más prevalente y mejor estudiado. Los estudios de prevalencia de distintos países dan unas cifras de entre un 5 y un 17% de la población. Los estudios poblacionales no muestran diferencias en la prevalencia según el género.

La dislexia es un trastorno con una fuerte carga hereditaria. El 40% de los hermanos y entre un 30 y 50% de los progenitores de los niños disléxicos también presentaron el trastorno. Los padres a menudo se sienten identificados con las dificultades que presenta su hijo aunque nunca hayan sido diagnosticados.

La dislexia, como el resto de trastornos del aprendizaje, persiste a lo largo de toda la vida.

La repercusión y sus manifestaciones irán cambiando a lo largo de los años, aunque pueden compensarse y permitir a la persona afectada una lectura precisa para poder llegar al conocimiento por medio del lenguaje escrito. Siempre lo hará, sin embargo, de una forma menos automatizada, lo que se traduce en el adulto disléxico por una baja velocidad lectora y un dominio ortográfico deficiente(1-4).

Proceso lector normal

Para un correcto aprendizaje de la lectura, es necesario que previamente el niño desarrolle la que se conoce como conciencia fonológica o capacidad para entender que las palabras están compuestas por una cadena de sonidos o unidades fonológicas que denominamos fonemas. Los niños adquieren esta capacidad hacia los 4 años de edad, antes del inicio del aprendizaje lector.

Podemos comprobar si un niño tiene adquirida la conciencia fonológica cuando puede “contar” los sonidos que componen una palabra. Distintos estudios han demostrado cómo la destreza en este análisis fonológico o conciencia fonológica, más que el nivel de inteligencia, va a predecir la habilidad para adquirir la lectura. El entrenamiento de la conciencia fonológica, como veremos más adelante, es la base de la reeducación inicial de los niños disléxicos.

A la edad de 5 años, los niños comienzan a aprender cómo suenan las letras. El objetivo es que aprendan a relacionar esos sonidos aislados que conforman las palabras, los fonemas, con la forma de las letras, los grafemas. Esta correspondencia posteriormente deberá ser aplicada a la inversa para poder convertir las letras en sonidos, o sea, realizar la correspondencia grafema-fonema; ya que, al leer, debemos convertir los símbolos visuales (letras) del alfabeto escrito en fonemas. Éste es el proceso de aprendizaje inicial de la lectura que los niños siguen habitualmente en educación infantil. Esta lectura, letra a letra, es una lectura lenta, laboriosa y que requiere atención. Esta vía de la lectura se denomina ruta fonológica.

La exposición constante y frecuente a textos escritos va a favorecer la automatización de este proceso activando una vía de lectura mucho más rápida. Esta segunda vía no hace un análisis de letra por letra, sino que analiza la palabra de forma global; a través de su representación ortográfica llega al significado. Esta segunda vía es la que se denomina ruta léxica.

La ruta léxica es la que nos permite leer con rapidez y durante largos períodos de tiempo sin fatigarnos.

La ruta léxica es la que nos permite adquirir la ortografía de una manera totalmente pasiva al identificar visualmente la palabra de forma global. Cuanto más nos exponemos a la lectura, más desarrollamos la ruta léxica, y más consolidamos la representación ortográfica de las palabras (Fig. 1)(1-4).

 

Figura 1. Ruta fonológica y ruta léxica de la lectura. Correspondencias anatómicas y funcionales.

 

Manifestaciones clínicas

Con finalidades prácticas, distinguiremos 3 etapas para analizar las características de la lectoescritura en la dislexia. Como en cualquier trastorno del desarrollo, no todos los niños van a presentar todas las características enumeradas ni con la misma intensidad.

Educación infantil y primer ciclo de Educación Primaria: en esta etapa, el niño tiene que aprender a leer. Los niños disléxicos no suelen tener dificultades hasta que tienen que iniciar el aprendizaje de las letras. Son niños que han presentado un desarrollo psicomotor normal, a veces con leves retrasos del lenguaje, que se relacionan bien con sus iguales, que aprenden con facilidad lo que se les explica en clase, y cuyo comportamiento es el adecuado para la edad cronológica. En esta etapa, los niños disléxicos se caracterizan por presentar:

– Dificultad para el deletreo y el manejo mental de los sonidos de las palabras (conciencia fonológica). Esta misma dificultad incluye poca agilidad en encontrar palabras que empiecen o acaben con la misma sílaba (rimas), dificultades para mantener el orden secuencial en palabras polisilábicas (p. ej., película/peculila, pedalear/peladear)…

– Dificultad para utilizar el nombre de los colores, de las letras, de los números. No es un problema de concepto, es un problema de evocación de la palabra.

– Dificultad para aprender el sonido de las letras, para asociar un sonido a una letra (correspondencia fonema-grafema). A pesar de la repetición, a los niños disléxicos les cuesta automatizar dicha asociación.

– Lectura con errores de sustitución, rotación, omisión e inversión de letras. Es una lectura forzada, trabajosa, con pausas, rectificaciones, repeticiones… A pesar de este nivel lector, muchos de estos niños consiguen una comprensión lectora igual que la de sus compañeros no disléxicos.

– Escritura con errores ortográficos predominantemente naturales (uniones y fragmentaciones de palabras, inversiones, sustituciones, omisiones, adiciones de letras y/o sílabas), y también arbitrarios pero de menor importancia en esta etapa (b/v, j/g, h, acentuación…).

– Dificultad para memorizar secuencias verbales: días de la semana, meses del año…

Ciclos medio y superior de la Educación Primaria y Educación Secundaria: en esta etapa ya se ha aprendido a leer y la lectura es necesaria para adquirir conocimientos. En esta etapa, los niños disléxicos se caracterizan por tener:

– Lectura lenta, poco automatizada y que requiere mucho esfuerzo.

– Dificultad para la aplicación de las normas ortográficas de forma espontánea.

– Expresión escrita deficiente por poca noción de la morfosintaxis.

– Afectación variable de la comprensión lectora. A pesar de que la dislexia es una dificultad para la mecánica y no para la comprensión lectora, el esfuerzo y atención del alumno disléxico para decodificar el texto escrito va en detrimento de la comprensión.

– La dificultad en automatizar las secuencias verbales en esta etapa afecta, fundamentalmente, a las tablas de multiplicar. Este hecho, junto a la baja comprensión de los enunciados de los problemas, hace que los disléxicos puedan presentar mal rendimiento en la asignatura de matemáticas.

Adolescencia-edad adulta: en esta etapa los adultos disléxicos refieren:

Baja velocidad lectora a pesar de que, en muchos casos, pueden tener una lectura precisa y funcional.

Poco dominio ortográfico.

De forma paralela o secundaria, el niño disléxico puede manifestar:

• Rechazo a las tareas relacionadas con la lectura.

• Vergüenza para leer en público.

• Falta de tiempo para terminar las tareas escritas.

• Malos resultados en los exámenes escritos.

• Baja autoestima.

Estudios de neuroimagen

Las pruebas de neuroimagen estructural no van a mostrar anomalías específicas y no están indicadas en la práctica clínica.

Las técnicas de neuroimagen funcional han mostrado el correlato anatómico funcional de las dos vías existentes para el proceso lector: fonológica y léxica(5,6).

En el primer caso, el circuito se inicia en la entrada visual de la palabra, llega a través del nervio óptico a la región occipital, y de allí a la encrucijada parieto-temporo-occipital izquierda (giro angular y supramarginal), que es la encargada de llevar a cabo la correspondencia grafema-fonema. Lectura fonológica (Fig. 1).

Para la ruta léxica, el circuito se inicia igualmente en la entrada visual de la palabra, la información llega al lóbulo occipital, y continúa por la región inferior temporal izquierda (giro fusiforme) donde se hace la identificación ortográfica de la palabra y se llega al significado. Esta región inferior posterior del temporal ha recibido el nombre de “área visual de las palabras” debido a su especificidad para la lectura.

A nivel funcional, existen diferencias durante el proceso lector entre el cerebro de las personas disléxicas y el de los lectores normales(5,6).

Diagnóstico

No existe ninguna prueba ni test específico para el diagnóstico de la dislexia.

Los exámenes complementarios no son de utilidad. La neuroimagen funcional se limita, hoy por hoy, al ámbito de la investigación.

El diagnóstico es clínico y se basa en:

Historia clínica: antecedentes familiares de dificultades de lectoescritura, características del desarrollo y de los aprendizajes.

Estudio neuropsicológico: utiliza instrumentos que valoran las distintas funciones cerebrales superiores.

En las pruebas de lectura y escritura es importante delimitar no tan solo el nivel de aprendizaje, sino estudiar los mecanismos y funciones cognitivas que intervienen en ellas. El conocimiento del perfil cognitivo del sujeto nos será de gran utilidad para el diagnóstico de trastornos asociados y para poner en marcha estrategias compensatorias.

En la mayoría de los casos, las funciones cognitivas se encuentran dentro de la normalidad, a excepción de las pruebas específicas de lectura y escritura. Además, se observa un peor rendimiento en las pruebas que evalúan las secuencias verbales automáticas, la evocación rápida de palabras, la memoria fonológica inmediata y la conciencia fonológica.

Trastornos asociados

Los trastornos del aprendizaje a menudo no se presentan de forma aislada.

En un mismo niño podemos encontrar dos trastornos (p. ej., dislexia y TDAH) o uno con algunas manifestaciones de otro (p. ej., dislexia con dificultades atencionales asociadas). Es muy importante diagnosticar y contemplar en el tratamiento todas las dificultades presentes.

En la dislexia, los trastornos con mayor frecuencia asociados son: el TDAH, las alteraciones del lenguaje oral y del cálculo. Los problemas afectivos o emocionales, como los trastornos depresivos, de ansiedad, psicosomáticos y de conducta, son más frecuentes en niños con dislexia u otros TA(1,2).

Mitos y conceptos erróneos

Existen infinidad de tópicos sobre la dislexia, muchos de ellos basados en conceptos totalmente superados por el conocimiento neurobiológico actual.

Muchos de estos conceptos no están sustentados en una base científica sólida pero están en la base de muchos de los “tratamientos” que reciben los alumnos con trastornos de aprendizaje y, especialmente, los que presentan dificultades para el aprendizaje de la lectoescritura:

Problemas de “lateralidad”: “lateralidad cruzada”, confusión derecha-izquierda, zurdería… todos estos términos y conceptos se utilizan, incomprensiblemente, aún en la actualidad, para justificar distintas dificultades de aprendizaje, entre ellas la dislexia. No es infrecuente que un niño que consulta por dificultad en el aprendizaje de la lectura sea “diagnosticado” de “lateralidad cruzada” y, además, sometido a distintas técnicas supuestamente encaminadas a corregirla. El término “lateralidad cruzada” no corresponde a ninguna entidad clínica conocida ni aceptada por la comunidad científica. Un 30% de la población presenta una dominancia manual no homogénea. Este hecho no comporta ninguna patología ni predispone a dificultad para el aprendizaje. Ninguna de las terapias orientadas en este sentido se sustenta en una base sólida.

Problemas visuales y dislexia: existe un amplio consenso en la comunidad científica en que la base del trastorno disléxico es fonológica. Es decir, se trata de un problema lingüístico y no visual. No hay problemas visuales que produzcan dislexia ni otros TA. Evidentemente, el oftalmólogo deberá descartar la presencia de un problema de refracción, que deba ser corregido para mejorar la visión del niño para leer y escribir, pero también para sumar, dibujar y utilizar videojuegos. Estos problemas deben corregirse pero no son la causa de la dislexia. Si la exploración oftalmológica es normal, no es preciso realizar ningún otro estudio ni tratamiento visual.

Dislexia, problemas de orientación espacial y de identificación derecha-izquierda: como ya hemos dicho, la base de la dislexia está en una disfunción del hemisferio cerebral izquierdo, concretamente en las áreas del lenguaje. La orientación espacial se relaciona en mayor medida con el hemisferio cerebral derecho y no tiene una relación causal con la dislexia. Todos conocemos a personas que tienen dificultades para orientarse en el espacio y que confunden la derecha y la izquierda. Entre estas personas puede haber alguien que, además, sea disléxico. Será una asociación casual no causal. Los ejercicios de orientación espacial no están indicados en los disléxicos.

Dislexia y “excepcionalidad intelectual y/o creativa”: este es otro tópico que carece de base científica. La dislexia tiene su base en una disfunción de unas áreas muy específicas del cerebro. En el resto de áreas y funciones cognitivas existen todas las variaciones que se dan en la población general: mayor o menor inteligencia general, mayor o menor aptitud artística, social, etc. Sin duda, una mayor capacidad intelectual va a dar al disléxico más recursos para compensar su dificultad como sucede para cualquier otro aprendizaje(1,2).

Tratamiento de la dislexia

La dislexia, como el resto de trastornos del aprendizaje, acompaña al individuo toda la vida.

Las manifestaciones y las repercusiones del trastorno van a ir cambiando con el tiempo y el enfoque del tratamiento debe irse adaptando a cada etapa. Lo que es válido para un niño de 8 años no lo es para uno de 14, pero los dos necesitan ayuda.

Es tan importante el tratamiento individual que recibe el niño como el conocimiento del trastorno que tengan las personas de su entorno, especialmente familia y escuela.

Hay que atender a la familia del niño. Ser madre y padre de un niño con un trastorno de aprendizaje no es una tarea fácil. Se debe orientar, asesorar y apoyar a los padres de manera adecua-da.

Son fundamentales las adaptaciones escolares para que la repercusión de la dislexia en los aprendizajes del alumno sea la menor posible. No hacerle leer en público, ofrecerle tiempo extra para los exámenes, no penalizarle la ortografía como al resto de alumnos, y valorar sus conocimientos oralmente, son algunas de ellas. Hay que tener en cuenta la autoestima del niño.

La coordinación entre los especialistas que atienden al niño, la escuela y la familia es fundamental.

La intervención reeducativa debe ser precoz. A menudo, frases como: “esperemos un poco más” o “démosle algo más de tiempo” o “no le pongamos una etiqueta” son una innecesaria pérdida de tiempo. Hay que intentar que la dificultad lectora no impida seguir el ritmo de aprendizaje del resto de alumnos y esto solo es posible con una detección e intervención precoz. Aunque el diagnóstico no esté totalmente establecido, si la dificultad existe debe iniciarse la intervención(1,2).

Discalculia

Dificultad específica e “inesperada” para el aprendizaje de la aritmética, de base neurobiológica y, probablemente, genética.

El término “inesperada” se utiliza al ser una dificultad que se presenta en un niño con una inteligencia normal y una escolaridad apropiada. La discalculia es un trastorno menos estudiado y consensuado que otros trastornos del aprendizaje, como la dislexia. La prevalencia de la discalculia se sitúa, según los diferentes autores, entre el 3 y 6% de la población escolar y no parece que existan diferencias de género. En nuestra experiencia, la prevalencia es menor. Los datos de prevalencia varían mucho debido a la diversidad de criterios diagnósticos. No se conoce la causa exacta de la discalculia. Diferentes contribuciones científicas, como estudios en gemelos y en determinadas entidades neurológicas sindrómicas, sugieren la presencia de un componente genético, igual que sucede en otros TA(1,2,7-10).

Aprendizaje del cálculo

La capacidad de manipular cantidades parece ser una habilidad innata.

Distintos estudios han mostrado como un bebé de pocas semanas dispone ya de cierta noción de cantidad. Es capaz de diferenciar conjuntos de 1, 2 y 3 elementos de manera precisa y eficaz. También, los niños muy pequeños pueden realizar operaciones de suma o resta sin haber desarrollado aún el lenguaje. El ser humano nace con una serie de competencias cuantitativas básicas o primarias, sobre las cuales se construye más tarde un conjunto de capacidades numéricas más complejas o aprendidas(7,8,10).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la discalculia difieren según la edad y el nivel de escolaridad.

Educación infantil: dificultad para clasificar objetos por sus características, para la comprensión de los conceptos “más que”, “menos que”, para ordenar elementos por su tamaño, para la correspondencia uno a uno, para contar hasta 10 o copiar números arábigos.

Educación Primaria: falla la aritmética básica, hay poca noción del concepto de cantidad, ejecución incorrecta de ejercicios aritméticos, falta de habilidad para contar (les cuesta contar de 2 en 2, de 5 en 5 o de 10 en 10 elementos), incapacidad para decir la hora, dificultad en la resolución de problemas, poca habilidad para medir, reagrupar, estimar soluciones, ejecutar operaciones aritméticas básicas. Es frecuente ver que confunden la lectura o escritura de números arábigos: 16 = 17 ó 240 = 204. Suele haber déficit en la recuperación de la información aprendida: poca automatización de hechos aritméticos (lentitud para resolver 3+5, 7×6). Suelen verse errores, como: uso incorrecto de signos, olvidar el número llevado o mala ubicación de los dígitos. A veces, el resultado final del ejercicio puede ser correcto, pero el niño tarda demasiado o elije estrategias poco eficaces.

Educación secundaria: mal uso del número en la vida cotidiana, errores en cálculos, necesidad de calculadora para cálculos sencillos, falta de automatización de hechos aritméticos, pocas estrategias en la resolución de problemas, no saben usar la estimación y dificultad para comprender nociones más avanzadas, como la “probabilidad”.

En la discalculia las dificultades en el manejo numérico aparecen ya en educación infantil. Cuando aparecen a partir del segundo o tercer ciclo de primaria, pueden deberse a otros motivos, pero raramente serán debidos a una discalculia.

Tanto en la dislexia, como en el TDAH y el TANV, pueden darse distintas dificultades para las matemáticas, pero las características y la cronología de las dificultades es muy distinta(1,2).

Neurobiología

Las áreas cerebrales implicadas en el procesamiento numérico se describen en la figura 2(1,2,8,9).

Diagnóstico

El diagnóstico, como en la mayoría de TA, es clínico.

A menudo, el diagnóstico no es fácil dada la diversidad de causas de mal rendimiento en matemáticas, la falta de consenso sobre los criterios diagnósticos y las pocas herramientas específicas existentes.

El diagnóstico se hará recogiendo los datos de la historia clínica del niño (características del problema, antecedentes personales y familiares, existencia de otras alteraciones en el área del aprendizaje o la conducta, revisión de informes escolares, etc.). Posteriormente, la evaluación neuropsicológica nos permitirá objetivar las dificultades y valorar cuáles son las funciones cognitivas alteradas y preservadas, y detectar la presencia de posibles déficit asociados(1,2).

Tratamiento

Adaptaciones escolares

Los niños discalcúlicos necesitan unas ayudas suplementarias para comprender y ejecutar las matemáticas.

Al tratarse de niños con capacidad intelectual normal, las adecuaciones deben ser, en un primer momento, metodológicas y no de contenidos.

Uso de herramientas complementarias y estrategias básicas: permitir el uso de calculadora o tener las tablas de multiplicar a mano, permitir el uso de dedos como estrategia para sumar, usar hojas con cuadrículas grandes para resolver operaciones y para facilitar la ubicación espacial de los números.

 

Figura 2.

 

Otras recomendaciones generales: reducir cantidad de ejercicios o darlos de manera fraccionada, tiempo extra.

Reeducación

Como en el resto de TA, hay que iniciar el apoyo psicopedagógico precozmente.

El tipo de abordaje que se recomienda es individual, y dependerá de la edad, el curso escolar, las dificultades que presente el niño en particular, y los trastornos asociados. Por ejemplo, en niños más pequeños, de 1º, 2º, 3º de primaria, intentaremos afianzar el concepto de número. En niños mayores, en cambio, intentaremos enseñar estrategias para compensar las dificultades de base(1).

Trastorno del aprendizaje no verbal (TANV)

El TANV es un trastorno del neurodesarrollo que afecta a la coordinación motriz, integración visoespacial, habilidades psicosociales y a los aprendizajes escolares(12-16).

El término de TANV es relativamente reciente y sus límites y criterios diagnósticos no están bien establecidos ni consensuados. Incluso su existencia como entidad específica ha sido cuestionada. Existen otros trastornos en la literatura que presentan algunas de las características del TANV: “trastorno del desarrollo de la coordinación”, “dispraxia del desarrollo”, “síndrome del hemisferio derecho”(16), “DAMP” (deficit in attention , motor control and perception)… Un término propuesto recientemente por Crespo-Aguílaz y Narbona es el de Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP)(17), que incluiría una alteración de la conducta motriz y de estrategias cognitivas verbales y no verbales.

A diferencia de la dislexia y la discalculia, no existen estudios de prevalencia dada la falta de consenso en la terminología y en los criterios diagnósticos.

Las primeras descripciones del TANV datan de la década de los setenta cuando dos autores, Myklebust y Johnson, describieron a un grupo de niños con dificultades para comprender el contexto social y con escasa habilidad para el aprendizaje académico. Las pruebas de inteligencia de estos niños mostraban buenos resultados en cocientes de inteligencia verbal y malos resultados en los cocientes ejecutivos (relacionados con habilidades perceptivas y manipulativas)(1,2,12-16).

En 1982, B.P. Rourke aportó una visión más completa del TANV(11), así como de las posibles causas y estructuras cerebrales disfuncionantes. Este autor relacionó el TANV con una posible alteración de la sustancia blanca cerebral, especialmente del hemisferio cerebral derecho.

En contraste con los déficit descritos, en el TANV las habilidades lingüísticas primarias (percepción auditiva), secundarias (atención verbal y auditiva) y terciarias (memoria auditiva y verbal) están bien conservadas.

Manifestaciones clínicas

Existe una gran variabilidad entre el número y la severidad de las manifestaciones, entre unos niños y otros. Podemos encontrar niños con manifestaciones leves, limitadas a algunos aprendizajes escolares, y otros con importantes dificultades académicas, de coordinación motriz y de relación social.

El perfil cognitivo-conductual del TANV se caracteriza por dificultades en las áreas:

a) Motriz. Los niños con TANV suelen ser torpes para las actividades que requieren coordinación del movimiento.

Esta torpeza se manifiesta e influye en distintos ámbitos:

– Deporte: ir en bicicleta, nadar, chutar y botar una pelota, saltar…

– Escuela: recortar, ponerse la bata, dibujar, escribir…

– Vida cotidiana: poner la mesa, vestirse, abotonar, hacer los lazos de los zapatos…

La poca destreza y el rechazo a las actividades deportivas les dificultan la integración y participación en actividades grupales.

b) Funciones visoespaciales y visoconstructivas. En el TANV existe dificultad para la percepción y organización de la información visual y para la orientación espacial. Una baja memoria visual les puede dificultar el recuerdo e identificación de las letras y para utilizar la secuencia correcta de trazos para formar los diferentes grafemas.

La disfunción visoespacial condiciona una mala percepción de la globalidad, tendiendo a fijarse solo en los detalles. Esta dificultad se traduce en:

– Mal manejo de la organización y distribución del espacio sobre el papel que, unida a los problemas de coordinación motriz, hace que los maestros se quejen de que sus trabajos están muy mal presentados.

– Escasa habilidad para el dibujo y, en general, para reproducir modelos como los rompecabezas.

– Colocación errónea de los números en las operaciones de matemáticas.

– Limitaciones para reproducir y orientarse en los mapas.

– Dificultad para copiar de la pizarra.

c) Área social y adaptativa. Los niños con TANV tienen problemas de interacción social. Suelen mostrarse abiertos a iniciar relaciones sociales pero les cuesta mantenerlas puesto que no entienden o no interpretan bien gran parte de la información no verbal. Alrededor de un 65% de la comunicación humana se lleva a cabo mediante lenguaje no verbal (gestos, expresiones faciales, tonos y melodía de voz…). Se entiende así que estos niños tengan dificultad para interpretar de forma adecuada las conversaciones, hagan juicios erróneos, malas interpretaciones o interpretaciones literales.

En el TANV suele haber buena habilidad de memoria mecánica que permite a los afectados desenvolverse en la vida diaria. Suelen ser rutinarios y necesitan saber con antelación cualquier cambio que pueda ocurrir. Cuando se producen cambios o se añaden nuevas variables, les cuesta manejarse. Aprenden poco de las experiencias y manifiestan poca capacidad para generalizar y extrapolar los aprendizajes.

Otra característica de los niños afectos de TANV es la falta de conciencia del tiempo. A menudo, son descritos como niños lentos en la realización de cualquier actividad y con escasa capacidad para gestionar el tiempo.

d) Lenguaje. A pesar de mostrar buenas habilidades en fonología y morfosintaxis, pueden manifestar dificultades en los aspectos pragmáticos del lenguaje y en la comprensión de inferencias.

Debido a estas dificultades en el ámbito lingüístico, algunos autores no aceptan el término TANV, ya que elude estas alteraciones lingüísticas.

Como consecuencia de todas las dificultades descritas, las personas con TANV presentan con frecuencia alteraciones afectivas y de ansiedad secundarias, ya que tienden a aislarse.

El sentirse reprendidos constantemente ante situaciones que no pueden controlar les produce un sentimiento de baja autoestima, con riesgo de presentar cuadros depresivos y de ansiedad. No hay que olvidar que sus características de personalidad y habilidades sociales les convierten en blanco fácil de posibles abusos y acoso escolar.

Repercusión académica

En Educación Primaria se observan dificultades en las áreas siguientes:

Grafismo: las dificultades en escritura (grafismo) son más evidentes en los primeros años de escolarización y pueden ir mejorando a través de la práctica.

Lectura: no suelen presentar problemas en el aprendizaje de la mecánica de la lectura; en cambio, la comprensión lectora se encuentra significativamente alterada. Desarrollan con normalidad la conciencia y memoria fonológica, pero en ocasiones pueden observarse dificultades iniciales en la lectura, debido al papel de la percepción visual en la adquisición inicial de dicho aprendizaje.

Las dificultades de comprensión lectora se hacen progresivamente evidentes al avanzar los cursos escolares.

Matemáticas: tienen problemas muy significativos en esta materia: errores en la alineación de los números que afectan el cálculo operacional, dificultad en el razonamiento de los problemas matemáticos… Las dificultades aritméticas que presentan estos niños se encuentran más vinculadas a problemas de tipo espacial que verbal.

General: al llegar a cursos superiores y, especialmente, a partir de la Educación Secundaria, les resulta difícil extraer la idea principal de los textos leídos y de las explicaciones de los maestros, lo que, unido a la lentitud para escribir y organizar los apuntes y a la desorganización y falta de autonomía en las tareas, explica que el esfuerzo que les supone seguir a sus compañeros es ingente. Comprenden mal los textos, además, porque los interpretan literalmente y no establecen relaciones con los conocimientos previos. Las materias de ciencias en cursos superiores les resultan complicadas: tienen que resolver problemas y adquirir una gran variedad de conceptos nuevos (a nivel verbal) relacionados con conceptos espaciales(1,2,12-16).

Teorías cognitivas y neurobiología del TANV

A diferencia de otros trastornos del aprendizaje, en el TANV pocos autores han postulado modelos teóricos.

Rourke (1982) destacó la importancia de la sustancia blanca cerebral (SB) en la génesis del TANV. Este autor relacionó la sintomatología clínica de dicho trastorno con una disfunción en las conexiones de la sustancia blanca subcortical, predominante del hemisferio derecho. Sin embargo, hasta la fecha actual no hay estudios concluyentes que permitan demostrar la disfunción de este hemisferio(11).

Crespo-Eguílaz y Narbona (2009) consideran que se trata de un déficit en la adquisición y la consolidación de rutinas perceptivomotoras y de ciertas destrezas cognitivas. Este autor plantea la hipótesis de que la base fisiopatológica del TANV se relacione con una disfunción bilateral del sistema parietooccipital y/o en sus conexiones con las estructuras del sistema estriado y cerebeloso(17).

Diagnóstico

Igual que en el resto de trastornos del aprendizaje, no disponemos de ninguna prueba diagnóstica específica. La clínica y las manifestaciones cognitivo-conductuales permiten orientar la sospecha diagnóstica.

Así pues, la valoración clínica la realizaremos por medio de:

Historia clínica. Es importante obtener datos del nacimiento y del desarrollo psicomotor inicial. Los niños con TANV sin otros trastornos neurológicos asociados suelen caracterizarse por un desarrollo normal e incluso precoz del lenguaje; mientras que, en todo aquello relacionado con la coordinación motriz van a detectarse pronto limitaciones. Sin embargo, no suelen tener retrasos significativos en la adquisición de habilidades motrices básicas, como: mantenerse sentado, empezar a andar o coger y manipular objetos. Posteriormente, cuando se requiere una mayor coordinación en la motricidad fina (dibujar, recortar, hacer puzzles, abrochar botones…), es cuando se ponen de manifiesto las dificultades.

Exploración física neurológica. Hay que descartar anomalías que sugieran la presencia de otras alteraciones neurológicas. En la exploración de la motricidad, suelen ser evidentes anomalías en las distintas pruebas y, en especial, en las que requieren coordinación de las dos manos. En ocasiones, se pueden objetivar alteraciones en la percepción táctil compleja, más evidentes en el hemicuerpo izquierdo.

Estudio neuropsicológico. Es fundamental para el diagnóstico de este trastorno.

Dicha valoración proporciona, además, una orientación para la intervención psicoeducativa.

Debe completarse el estudio con la información de la escuela (informes o notas escolares), además de los cuestionarios de conducta para valorar si existen indicios de alteraciones afectivas o de ansiedad, en cuyo caso se aconsejará la visita al especialista psiquiatra o psicólogo clínico para realizar el diagnóstico e intervención necesaria.

Exploraciones complementarias. En los casos en que la exploración física neurológica y el estudio neuropsicológico lo indiquen, se realizarán pruebas de imagen, como la resonancia magnética cerebral, en busca de alteraciones estructurales cerebrales, y estudios genéticos, si la valoración clínica lo indica. No deben hacerse pruebas complementarias indiscriminadas a todos los niños con TANV.

TANV primario versus perfil neuropsicológico de TANV(1,2,12)

El TANV es un trastorno heterogéneo que puede presentarse de forma primaria (sin otros trastornos asociados) o como un perfil neuropsicológico asociado a distintos cuadros clínicos neurológicos y/o psiquiátricos. Entre estos: distintas cromosomopatías, síndromes dismorfológicos, secuelas de TCE graves, hidrocefalias crónicas, efectos secundarios de tratamientos oncológicos, malformaciones cerebrales, como las disgenesias del cuerpo calloso, prematuridad, etc.(11).

Existen similitudes entre el TANV y el síndrome de Asperger.

En la literatura, hay trabajos que han planteado la posibilidad de que se trate de un continuo del mismo trastorno cuya diferencia estaría en la severidad de la sintomatología. Otros autores defienden que el TANV puede ser un perfil neuropsicológico presente en algunos chicos con diagnóstico de síndrome de Asperger y otros trastornos del neurodesarrollo.

En menor medida y, debido probablemente a la escasa bibliografía al respecto, este mismo perfil se observa en pacientes con patología psiquiátrica. Este dato no sorprende, ya que la disfunción del hemisferio cerebral derecho en trastornos psiquiátricos ha sido reportada en la literatura.

Tratamiento

Adaptaciones escolares

Desde la escuela es importante el llevar a cabo una atención individualizada y adaptada a los niños con este trastorno. Debería contemplarse la necesidad de ofrecerle siempre apoyo verbal, darle información verbal y explícita, planificar las actividades, tiempo extra, reducir los ejercicios escritos, facilitarle ordenador, utilizar materiales específicos: adaptadores para el lápiz, hojas cuadriculadas o con pauta…

Reeducación

La intervención psicopedagógica debe dirigirse, por un lado, a compensar en la medida de lo posible las dificultades y, por otro, a potenciar las habilidades. Deberán incluirse objetivos dirigidos a mejorar aspectos del área visoespacial, motriz y académica (se remite al lector interesado al trabajo referido en la bibliografía 1).

Trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH)(1,2)

El TDAH no es estrictamente un trastorno del aprendizaje. Lo citamos muy brevemente por la elevada prevalencia (3-8% de población en edad escolar) y la repercusión en los aprendizajes escolares.

Se trata de un trastorno de origen neurobiológico cuyos síntomas comienzan en la infancia y que se caracteriza por la presencia de un exceso de actividad motriz, impulsividad y defecto de atención.

Las manifestaciones del TDAH están presentes, en mayor o menor grado, en todos los niños durante sus primeros años de vida. En general, en el transcurso de los años y con la ayuda de pautas educativas correctas, los niños van adquiriendo la capacidad de autocontrol propia de cada etapa evolutiva. En los niños con TDAH no sucede lo mismo. En ellos persisten los patrones de conducta propios de edades inferiores. El grado y la duración de la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atención condicionará que un niño se considere o no que padece un trastorno. La repercusión negativa de esta conducta debe darse en distintos ámbitos para que el diagnóstico sea de TDAH.

Dificultades de aprendizaje

Son muchos los motivos por los que los niños con TDAH tienen dificultades en el rendimiento escolar.

Las tareas basadas en el lenguaje les resultan complejas, ya que la organización de los contenidos en un texto escrito y la comprensión lectora les supone un obstáculo para procesar la información. En el lenguaje oral suelen presentar también limitaciones, tanto a la hora de organizar el discurso como de encontrar las palabras adecuadas. En la asignatura de matemáticas, de nuevo las dificultades de comprensión lectora, la baja memoria de trabajo y la impulsividad les dificulta el progreso.

Por último, la falta de organización, de motivación y de concentración, los problemas de conducta en clase, los conflictos con los compañeros y la baja autoestima influyen también de forma negativa en el progreso académico.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Boix C, Colomé R, López-Sala A, Sanguinetti A, Sans A. 2010. En: El aprendizaje en la infancia y adolescencia: Claves para evitar el fracaso escolar. Esplugues de Llobregat. Hospital Sant Joan de Déu. www.faroshsjd.net

2.*** Sans A. ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Editorial Edebé; 2008.

3.*** Gabrieli J. Dyslexia: a new synergy between education and cognitive neuroscience. Science. 2009; 325: 280-3.

4.* Shaywitz B, Shaywitz S, Blachman B, et al. Development of left occipitotemporal systems for skilled reading in children after a phonologically-based intervention. Biol Psychiatry. 2004; 55: 926-33.

5.* Pugh K, Mencl W, Shaywitz B, et al. The angular gyrus in developmental dyslexia: task specific differences in functional Connectivity within posterior cortex. Psychol Sci. 2000; 11(1): 51.

6.* Richlan F, Kronbichler M, Wimmer H. Functional abnormailites in the dyslexic brain: a quantitative meta-analysis of neuroimaging studies. Hum Brain Mapp. 2009; 30: 3299-308.

7.** Butterworth B. The development of arithmetical abilities. J Child Psychol Psych. 46; 1(2005): 3-18.

8.* Dehaene S, Molko N, Cohen L, Wilson A: Arithmetic and the brain. Curr Opin Neurobiol. 2004; 14: 218-24.

9.* Serra-Grabulosa JM, Adan A, Pérez-Pàmias M, Lachica J, Membrives S. Bases neuronales del procesamiento numérico y del cálculo. Rev Neurol. 2010; 50(1): 39-46.

10.*** Ardila A, Roselli M. Acalculia and discalculia. Neuropsy Rev. 2002; 12(4).

11.*** Rourke BP. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmnetal manifestations. New York: Guildford Press; 2002.

12.** Colomé R, Sans A, López-Sala A, Boix C. Trastorno de aprendizaje no verbal: características cognitivo-conductuales y aspectos neuropsicológicos. Rev Neurol. 2009; 48(Supl2): S77-S81.

13.* García-Nonell C, Rigau-Ratera E. Artiga-Pallarés J. Perfil neurocognitivo del trastorno de aprendizaje no verbal. Rev Neurol. 2006; 43(5): 268-74.

14.* Crespo-Eguílaz N, Narbona J. Trastorno del aprendizaje procedimental (TAP): características neuropsicológicas. Rev Neurol. 2009; 498: 409.

15.* Hellgren L, Gillberg C, Gillberg IC. Children with deficit in attention, motor control and perception (DAMP). Dev Med Child Neurol. 1993; 35(10): 881.

16.* Acosta MT. Síndrome del hemisferio derecho en niños: correlación funcional y madurativa de los trastornos del aprendizaje no verbales. Rev Neurol. 2000; 31(4): 360-7.

Bibliografía recomendada

– Boix C, Colomé R, López-Sala A, Sanguinetti A, Sans A. 2010. En: El aprendizaje en la infancia y adolescencia: Claves para evitar el fracaso escolar. Esplugues de Llobregat. Hospital Sant Joan de Déu. www.faroshsjd.net

En el capítulo 5, se describen los principales trastornos que interfieren en el rendimiento escolar y se aportan las intervenciones específicas de cada uno. En el capítulo 6, se detallan las propuestas de adecuación escolar en los distintos trastornos del aprendizaje. Documento muy útil para asesorar a las familias.

– Sans A. ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Editorial Edebé; 2008.

Revisión bastante completa y sin ser exhaustiva, ideal para un pediatra general, sobre los trastornos del aprendizaje.

 

Caso clínico

Anamnesis

Niña de 7 años y 5 meses de edad que consulta por dificultades en lectura y en escritura. Cursa 2º de primaria. Tiene refuerzo de lengua y matemáticas en la escuela.

Le cuesta leer, lo hace lentamente y con esfuerzo: se salta alguna palabra al leer y escribir, utiliza lectura subvocal y hace muchas faltas de ortografía. Comprende aceptablemente lo que lee. Con el tiempo, estas dificultades se están haciendo más evidentes.

Le están costando las secuencias verbales.

Es una niña inquieta, pero no hiperactiva. En el aula atiende y, en general, la consideran una niña trabajadora.

Acudió a CDIAP de zona de los 3 a los 4 años para tratamiento de logopedia por presentar dislalias. Sección frenillo sublingual a los 3 ½ años.

Lleva gafas por astigmatismo desde hace 1 año.

Desarrollo psicomotor normal.

Antecedentes familiares de síndrome de Asperger.

Exploración física neurológica normal.

Exploración neuropsicológica

En el WISC-IV (Escala de Inteligencia de Wechsler para niños IV) obtiene un cociente intelectual de 91 (PT 100 ± 15). En el resto del estudio neuropsicológico, destaca déficit en denominación rápida, memoria fonológica y lectura (no obtiene el nivel de 1º de primaria en velocidad ni precisión; obtiene el nivel de 2º en comprensión lectora; no obtiene el nivel de 1º en ortografía natural ni arbitraria).

 

Trastornos del lenguaje

Temas de FC

S. Aguilera Albesa, O. Busto Crespo*

Pediatra y Especialista en Neurología Pediátrica. Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. *Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Unidad de Patología de la Voz y Logopedia. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario de Navarra

 

Resumen

El niño con retraso del lenguaje es un reto frecuente para el pediatra de Atención Primaria. El desarrollo del lenguaje viene retrasado en el 10-14% de los niños menores de 6 años. De estos, dos terceras partes corresponden a retraso articulatorio y retraso simple del lenguaje, que presentan una evolución favorable. A partir de la etapa escolar queda un 4% de niños con patología del lenguaje de naturaleza diversa: el 0,3% tienen un déficit instrumental de audición o de los órganos fonoarticulatorios, el 2,2% presentan retraso mental y/o trastorno del espectro autista, y el 1,5% de esta población escolar tiene una disfasia. Desbridar los distintos componentes del lenguaje expresivo, comprensivo, los factores implicados en su etiopatogenia, el diagnóstico diferencial y la indicación de una terapia específica y temprana requiere formación especializada y un abordaje multidisciplinar. Pero es el pediatra de Atención Primaria el que tiene las herramientas iniciales idóneas para realizar un abordaje escalonado del problema y debe ser capaz de coordinar a los especialistas implicados en la evaluación y seguimiento de estos niños.

 

Abstract

The delay of the language development in a child is a frequent challenge for the general paediatrician. The speech and language comes delayed in 10-14% of children under the age of six years. Of these, two-thirds correspond to articulatory delay and simple delay of language, with a favourable outcome. From the school stage there is 4% of children with diverse language pathology: 0.3% has a deficit of the phonological and articulatory organs, 2.2% present with mentally retardation or autistic spectrum disorder, and 1.5% of the school population has a specific language development disorder. There is a difficulty to debride the various components of language, the factors involved in its pathogenesis, the differential diagnosis and to make the indication of a specific and early therapy. Language disorders require specialized training and a multidisciplinary approach. The paediatrician has the adequate tools to carry out a step approach to the problem and also has the role of coordination with professionals implied in the evaluation and follow-up of children with speech and language disorders.

 

Palabras clave: Desarrollo del lenguaje; Disfasia; Hipoacusia; Trastornos del habla.

Key words: Language development; Dysphasia; Deafness; Speech disorder.

 

Pediatr Integral 2012; XVI(9): 683-690


Trastornos del lenguaje

 

Introducción

Los trastornos del lenguaje son muy heterogéneos y suponen un reto para el pediatra. Es fundamental conocer los esquemas básicos de evaluación inicial para no demorar el diagnóstico y el abordaje terapéutico.

Los trastornos del lenguaje configuran un grupo muy heterogéneo de alteraciones en el desarrollo o adquiridas, caracterizadas principalmente por déficit en la comprensión, producción y uso del lenguaje. Este término engloba
un amplio grupo de patologías muy diversas en relación con su origen, evolución y, por tanto, con diferente tratamiento y pronóstico(1,2). El pediatra de Atención Primaria se enfrenta a un reto considerable en cada paciente con retraso del lenguaje. Desbridar los distintos componentes del lenguaje expresivo, comprensivo, los factores implicados en su etiopatogenia, el diagnóstico diferencial y la indicación de una terapia específica y temprana requiere formación especializada y un abordaje multidisciplinar. Pero es el pediatra el que tiene las herramientas iniciales idóneas para realizar un abordaje escalonado del problema y debe ser capaz de coordinar a los especialistas implicados en la evaluación y seguimiento de estos niños. Existen numerosos protocolos de abordaje multidisciplinar que incluyen a pediatra, neuropediatra, psicólogo, logopeda y educadores, y que permiten descartar inicialmente procesos intercurrentes o crónicos que influyan en el desarrollo del lenguaje (Fig. 1).

 

Figura 1. Esquema diagnóstico en los trastornos del lenguaje.

 

En este capítulo se van a abordar los trastornos del lenguaje en tres apartados fundamentales. En primer lugar, se exponen las características evolutivas del lenguaje normal desde los primeros meses de vida hasta la adolescencia (Tabla I), y se describen las distintas dimensiones del lenguaje y la expresividad clínica de su alteración. En un segundo apartado, se explican las clasificaciones más utilizadas en la codificación de los trastornos del habla y del lenguaje. Y, en un tercer apartado, se desarrollan de forma específica algunos de los trastornos más relevantes, siguiendo la clasificación de Chevrie-Müller y Narbona, 2001 (Tabla II).

 

 
 

 

Desarrollo del lenguaje

Para entender la patología del lenguaje, es fundamental conocer el desarrollo normal del lenguaje, las diferentes dimensiones lingüísticas y la expresividad clínica de su alteración.

Cronología del desarrollo normal del lenguaje

En la tabla I, se expone el patrón de desarrollo del lenguaje que se presenta con más frecuencia, teniendo en cuenta que existen variaciones entre individuos y desviaciones influenciadas por el entorno sociocultural(1).

Dimensiones del lenguaje y su alteración

El lenguaje es un código o sistema de signos para conocer y representar la realidad y para los intercambios comunicativos. Incluye dos dimensiones: la estructural o formal, que hace referencia a la fonología, morfología y sintaxis; y la dimensión funcional, que implica al uso cognitivo o semántico (extraer el significado de lo hablado) y al uso pragmático (poner en contexto). Dentro de estas dimensiones, podemos distinguir los procesos de comprensión (descodificación o recepción) y expresión (codificación). Pero no hay que olvidar que, para que el desarrollo verbal tenga lugar, son imprescindibles unos instrumentos como la audición y la motricidad fonoarticulatoria(2,3).

Es fundamental entender estos conceptos. En un trastorno del lenguaje puede existir una alteración de la parte formal, como la pronunciación, pero en otro puede implicar a la capacidad de extraer el significado de una frase en un contexto social determinado en ausencia de trastornos de la pronunciación, simulando un autismo. Asimismo, el lenguaje alterado puede afectar a la expresión solamente, o también a la comprensión. Por tanto, todas estas vertientes del lenguaje deben ser evaluadas en su conjunto y teniendo en cuenta la edad del niño, su entorno sociocultural, su capacidad intelectual y de aprendizaje social, motor y cognitivo.

Aspectos formales del lenguaje

Fonología: discriminación y programación fonológica

El nivel fonológico es el primer nivel de organización del lenguaje. El niño adquiere el sistema fonológico entre los dos y cuatro años. Las dificultades para sílabas complejas (pla, ter, fri, gru) son normales hasta los 5 años y la pronunciación de la /r/ puede estar retrasada de forma fisiológica hasta los seis. El proceso de descodificación del habla tiene lugar en el área de Wernicke (en el 86% de la población). El análisis fonológico tiene lugar en ambos hemisferios cerebrales (izquierdo para fonemas y palabras; derecho para entonación y acento) y en la expresión trabajan el hemisferio izquierdo (diestros), los ganglios basales y el cerebelo(1,3).

La afectación de este área se manifiesta en formas clínicas heterogéneas. Por ejemplo, un niño con retraso simple del lenguaje presenta reducción y simplificación fonológica. Realizan omisiones (“ápi” por lápiz), sustituciones (“tóte” por coche) y asimilaciones (“nane” por grande). A diferencia de estos, los niños con trastornos del desarrollo del lenguaje o disfasia presentan una desorganización y distorsión fonológicas (Tabla III). Tienen dificultades para percibir y discriminar los sonidos y el orden en que han sido emitidos, de forma diferente cada vez. Esta alteración no sistemática de los fonemas permite, además, diferenciar los problemas fonológicos en los niños con disfasia de los niños con dislalias múltiples, en los que la alteración es fija.

 

 

Léxico y vocabulario

El léxico implica la comprensión del lenguaje (identificación) y la selección del vocabulario para poder transmitir lo que quieres decir con su significativo concreto (denominación). El niño aumenta su vocabulario a partir de los 10-13 meses, y aprende mejor las palabras que tienen fonemas familiares que otras diferentes. Esto es debido a la conciencia fonológica, que es la capacidad de ser consciente de las unidades del habla. Las áreas corticales prefrontal, temporal y parietal izquierdas (en diestros) son las encargadas del reconocimiento lexical y de las relaciones sintácticas.

Los niños con afectación en el procesamiento del léxico tienen dificultades de comprensión y expresión de conceptos de espacio y de tiempo, para recordar el nombre de un objeto o relacionarlo con su misma categoría. Esta falta de vocabulario lleva a problemas de comprensión e influye en la fluidez de su discurso, que se hace titubeante y lleno de repeticiones.

Comprensión y programación sintáctica

La programación de la morfosintaxis tiene lugar en la parte anterior del área de Broca y comprende las clases de palabras (sustantivo, verbo, etc.), las relaciones entre palabras (conjunciones, preposiciones), la prosodia (ritmo y entonación), la estructura de una oración y sus composiciones. Entre los 2-3 años, el niño comienza a asociar dos o más palabras. Produce nuevas palabras, deduce las reglas del lenguaje y las aprende a través de su aplicación a situaciones nuevas, además de imitar y repetir. Por ejemplo, al aprender el uso del participio “-ido” lo generaliza a todos los verbos, diciendo “ha rompido”, y luego aprenderá las excepciones de cada regla. Desde los 3 años y medio, el niño sano domina la estructura fundamental de la lengua materna y la puede reproducir con inteligibilidad. Este dato cronológico es básico para comprender que todo niño con retraso del lenguaje debe ser evaluado antes de esta edad clave.

Aspectos funcionales del lenguaje

Uso cognitivo o semántico

El significado o representación de los mensajes producidos es la semántica. En lo receptivo, es extraer el significado a través del código lingüístico, y en lo expresivo, es la selección del vocabulario más adecuado dependiendo de lo que se quiera comunicar. Esta función asienta sobre las dos regiones témporo-parietales. Los niños con dificultades en este área presentan problemas de perseveración verbal porque no logran percibir o expresar una idea, y entonces la información parece redundante e innecesaria. Su discurso contiene pausas, escasa coherencia porque emplea pocos adjetivos, adverbios, conjunciones y preposiciones. Se puede comprobar cuando se le pide que formule una demanda o emita un mensaje complejo(4).

Uso pragmático

La pragmática tiene que ver con la organización del discurso en una conversación según los requerimientos de la relación entre las personas que hablan (el tipo de lenguaje que conviene en cada caso). También tiene que ver con la capacidad de identificar el contexto de una conversación y darle sentido; y con la intención de comunicar y adaptarse al interlocutor. Esta función del lenguaje se asienta en la región perisilviana del lóbulo temporal derecho. El niño con afectación de esta dimensión no presenta problemas fonológicos o lexicales relevantes, pero tiene dificultades para construir frases, que son poco elaboradas, estereotipadas, de escasa coherencia e inapropiadas al contexto, con significado literal y sin comprensión de ironías o sutilezas en la prosodia. Además, pueden asociar estereotipias motoras, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial con trastornos del espectro autista(4,5).

Clasificación de los trastornos del lenguaje y epidemiología

La patología del lenguaje en el niño es muy heterogénea. Resulta difícil agrupar enfermedades tan diversas, por lo que es imprescindible utilizar guías o clasificaciones que aporten una visión práctica de las distintas posibilidades diagnósticas.

Existen maneras diferentes de clasificar los trastornos del lenguaje, pero la forma más completa es la propuesta por Chevrie-Müller y Narbona en 2001 y sus adaptaciones posteriores (Tabla II)(1,5). Esta clasificación es práctica porque se basa en criterios lingüísticos y tiene en cuenta la etiología. Además, permite entender la prevalencia de cada trastorno del lenguaje en la población pediátrica. Se desarrollarán a continuación las patologías del lenguaje en el niño más relevantes según este esquema de clasificación.

El desarrollo del lenguaje puede venir retrasado en el 10-14% de los niños menores de 6 años. De estos, dos terceras partes corresponden a retraso articulatorio y retraso simple del lenguaje, que presentarán una remisión espontánea o tras mínima terapia logopédica durante la etapa preescolar. Entonces, a partir de la etapa escolar, queda un 4% de niños con patología del lenguaje de naturaleza diversa: el 0,3% tienen un déficit instrumental de audición o de los órganos fonoarticulatorios, el 2,2% presenta retraso mental y/o trastorno del espectro autista, y el 1,5% de esta población escolar tiene una disfasia(1).

Los elementos tempranos de alarma para la exploración de un trastorno del lenguaje se enumeran en la tabla IV, y las indicaciones para iniciar un tratamiento psicolingüístico urgente(5) se exponen en la tabla V.

 

 
 

 

Trastornos secundarios a déficit instrumentales

Déficit auditivo

La hipoacusia es la principal causa orgánica de trastorno en el lenguaje y es imprescindible asegurarse de la integridad auditiva. Las lesiones del aparato auditivo pueden tener su origen en la etapa prenatal, perinatal o postnatal. Las causas prenatales incluyen: la infección por citomegalovirus, rubéola congénita, toxoplasmosis y sustancias teratógenas. Las causas perinatales más frecuentes son: el sufrimiento fetal, la prematuridad, la anoxia y los traumatismos obstétricos. Las causas postnatales más relevantes son: las laberintitis y meningitis, los traumatismos acústicos y las sustancias ototóxicas (aminoglucósidos), pero son las ototubaritis repetidas y la otitis media serosa las causas más frecuentes de hipoacusia en general(6).

Entre los indicadores de riesgo asociados a hipoacusia se deben explorar: antecedentes familiares, infección de la madre durante la gestación, malformaciones craneofaciales, peso al nacer menor de 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave, medicamentos ototóxicos, alcoholismo en la gestante, meningitis bacteriana, accidente hipóxico-isquémico, uso de ventilación mecánica prolongada más de 5 días, síndromes genéticos o enfermedades asociadas a hipoacusia (Waardenburg, Goldenhar, CHARGE, retinitis pigmentaria, mucopolisacaridosis), traumatismo craneoencefálico severo y trastornos neurodegenerativos.

Hay que tener en cuenta que, una hipoacusia se puede manifestar inicialmente como un problema en el comportamiento. Éste será de dos vertientes: con agitación, desobediencia, oposicionismo y agresividad; o con una conducta excesivamente tranquila, con aislamiento y defectos en la socialización.

La audiometría tonal es básica en el despistaje de la hipoacusia conductiva desde la consulta de Atención Primaria. El cribado de otoemisiones acústicas ha sido determinante para la detección precoz, pero algunas hipoacusias neurosensoriales retrococleares pueden escapar al cribado universal de sordera. Debe considerarse la sospecha formulada por los padres sobre una falta de audición y, sobre todo, la presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de 3 meses.

El tratamiento de la hipoacusia dependerá de la causa. En las otitis crónicas o recidivantes, se administrarán antibióticos, mucolíticos y/o antihistamínicos según el paciente. Con frecuencia pueden requerir un abordaje quirúrgico o la colocación de prótesis auditivas según el tipo de hipoacusia de conducción. En las hipoacusias neurosensoriales, es clave para el manejo y pronóstico el momento de aparición de la hipoacusia (etapa prelocutiva o postlocutiva) y si es coclear o retrococlear. El uso de implantes cocleares está cada vez más extendido en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa o profunda que no obtienen beneficio con prótesis auditivas convencionales. Es imprescindible tras la colocación del implante coclear que se continúe un programa de reeducación psicolingüística en un centro especializado(6).

Déficit mecánico articulatorio

Disglosias

Son alteraciones articulatorias debidas a anomalías anatómicas de los órganos articulatorios: labio leporino, fisura palatina, malposiciones dentarias, macroglosia, prognatismo, retrognatia, etc. Pueden afectar de forma muy leve, como una fisura submucosa que produzca rinolalia (voz nasal). En el tratamiento intervienen la ortodoncia, cirugía maxilofacial y la terapia logopédica, que se adaptará al calendario quirúrgico y de desarrollo del niño.

Disartrias

Son anomalías de pronunciación por afectación de las vías motoras centrales, de los nervios craneales o de los grupos musculares de la zona buco-faringo-laríngea. Hay enfermedades musculares que producen, por ejemplo, una rinolalia con facies amímica que debe hacernos sospechar una enfermedad de Steinert; o, si la facies amímica asocia parálisis oculomotora, podríamos estar ante un síndrome de Moebius.

La incontinencia salival o babeo es un problema frecuente y de gran repercusión física y social(7). Puede llevar a la deshidratación en época de calor, a esofagitis por falta de aclaramiento y a dermatitis mentoniana por la humedad. Los efectos sociales son evidentes, sobre todo en aquellos pacientes que presentan una capacidad de aprendizaje y comunicación normales. El babeo puede estar asociado a la parálisis cerebral espástica, al síndrome pseudobulbar por daño congénito o adquirido en ambos lóbulos temporales (malformaciones corticales o tras encefalitis herpética) y a la dispraxia verbal. En el manejo de la incontinencia salival, es fundamental el entrenamiento logopédico con prácticas de motricidad y estimular la conciencia corporal del área bucal. Si no mejora, se puede recurrir a medicamentos, como el trihexifenidilo oral en dosis muy bajas o los parches transdérmicos de escopolamina, vigilando los efectos secundarios. La aplicación de toxina botulínica en glándulas salivales es muy eficaz pero requiere manejo por especialista y administración vía ecográfica, y repetir las dosis cada 4-6 meses.

Trastornos propios del habla y del lenguaje

Dislalias

Son alteraciones en la expresión sonora de fonemas, un trastorno del desarrollo de la pronunciación sin que haya defectos anatómicos, motores o neurolingüísticos subyacentes. La emisión inmadura de ciertos fonemas de forma persistente fuera de los cuatro años de vida requiere un estudio y abordaje específico. Los fonemas afectados con mayor frecuencia son /s/, /r/, /l/ y /d/. El trastorno puede consistir en una omisión para simplificar una combinación de consonantes como gobo por globo. Otras veces la dislalia es múltiple y empobrece el habla, haciendo difícil el diagnóstico diferencial con las disfasias del desarrollo. En casos de dislalia múltiple, la fluencia verbal es normal o claramente superior a la de un niño disfásico, y el error en el fonema se mantiene en diferentes palabras y en las repeticiones (esto cambia en el niño con disfasia). La respuesta al tratamiento logopédico es favorable. En el caso de que una dislalia persista en el tiempo, si no entorpece el discurso ni su inteligibilidad y si el niño busca adaptaciones espontáneas, es mejor no prolongar la logopedia.

Trastornos del ritmo y de la fluencia

El farfulleo taquilálico es un habla rápida, atropellada y de difícil inteligibilidad. Es importante explorar la conducta, que puede ser impulsiva; si asocia dislalia múltiple, es preciso medir la capacidad intelectual no verbal, ya que puede asociarse a retraso mental y síndrome de frágil X.

El tartamudeo o espasmofemia es un trastorno de la fluencia del discurso, de origen no dilucidado(8). Se producen bloqueos y repeticiones de una o varias sílabas y que se pueden acompañar de movimientos de cara, cuello y extremidades, y voz ronca o cambios de timbre o tono. Su naturaleza es, en la mayoría de los casos, benigna y con remisión espontánea, sobre todo en casos de disfluencias en el tercer y cuarto año de vida. El tartamudeo que persiste en edad escolar debe ser evaluado y seguido, y mejorar su exposición a las situaciones de estrés e inseguridad. La edad de comienzo habitual es hacia los 3,5 años, solo el 5% después de los 7 años, y es más frecuente en varones que en mujeres. Entre los criterios para decidir el inicio de una terapia están la presencia de prolongaciones de sonidos (audibles o bloqueos) que constituyan más del 25% de las disfluencias producidas por el niño sobre una muestra de 100 palabras; y los accesos repetidos de sonidos o de sílabas, o de prolongación de algún sonido en la primera sílaba, independientemente de la longitud de la palabra. La forma severa de tartamudeo persistente generará un problema social y requerirá un abordaje logopédico y psicológico específico y prolongado. Entre los consejos prácticos a los padres de niños con tartamudez, se incluyen:

• Estar más atentos a lo que dice el niño que a la forma en que lo dice y ayudarle a hacerse entender en vez de esperar a que lo diga bien.

• Hablar con el niño acerca de su dificultad y ayudarle a identificar en qué circunstancias tiene más dificultad.

• Reforzar su autoestima en los momentos en que habla de forma fluida.

• Hablarle más despacio y con pausas más largas, con tono melodioso y dulce.

• Entrenar la relajación de tipo “muñeca de trapo”.

• Favorecer el sentimiento de seguridad mediante un tiempo de juego y lectura en casa en familia.

• Hablarle de las cosas nuevas antes de que ocurran, favorecer el turno de palabra y la espera durante una conversación.

Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje

El trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEL) o disfasia es una dificultad para la adquisición y manejo de las habilidades de descodificación (comprensión) y codificación (expresión) del sistema lingüístico. Es específico, porque no depende de un déficit sensorial, neuromotor, cognitivo o socioemocional, sino que es un problema intrínseco del procesamiento del lenguaje(4).

La prevalencia del TEL asociado o no a retraso mental es del 2% a los 3 años de vida. Es más frecuente en varones (2,4:1). El origen es genético(9). Se manifiesta ya desde el inicio del desarrollo lingüístico del niño, que surge retrasado y con distorsiones. Es persistente, puede durar toda la vida en algunos casos graves o sufrir transformaciones durante su evolución. Durante la etapa escolar, puede interferir en el aprendizaje de la lectoescritura y en la construcción de discursos verbales más complejos, como narrar una historia o mantener una conversación.

Las características evolutivas del TEL permiten diferenciarlo del retraso simple del lenguaje (Tabla III); aunque, en los niños más pequeños, puede ser un diagnóstico diferencial difícil, porque puede coexistir con la deficiencia intelectual o con los trastornos del espectro autista. Siempre es mejor solicitar una evaluación especializada que esperar y retrasar una intervención necesaria.

Existen marcadores lingüísticos útiles que permiten diferenciar un TEL del desarrollo normal, como la longitud media del enunciado (LME) y las listas de repetición de pseudopalabras –palabras sin significado como, por ejemplo, “trofagama”, “antomena”, “lifanosa”–. El fallo en esta tarea de repetir pseudopalabras pone de manifiesto las dificultades en el procesamiento lingüístico(10). La medida del cociente intelectual no verbal, y la exploración de la sociabilidad, juego y empatía, son importantes para descartar un retraso mental o un autismo asociado. No hay pruebas médicas que permitan el diagnóstico, que está basado en la exploración psicolingüística, la capacidad intelectual no verbal y la exclusión de otras causas, como se expone en la figura 1. Entre las pruebas complementarias en la valoración de los trastornos del lenguaje se incluyen: psicometrías WISC-IV/Leiter/TONI-2/K-ABC para capacidad intelectual verbal y no verbal, TALE/TALEC y PROLEC-R/PROLEC-SE para lectura y escritura, respectivamente, escalas EDAH y Conners para valoración de la atención e hiperactividad-impulsividad, ITPA para aptitudes psicolingüísticas, Peabody y Boston para vocabulario en imágenes y denominación, entre otras(1,5). El tratamiento debe ser a una edad temprana, de forma intensiva y prolongada, y debe estar basado en un abordaje multidisciplinar entre padres, profesores, psicólogo, logopeda, pediatra y neuropediatra. Se promueve el uso de gestos acompañantes, y evitar hablarle al niño con frases más simples o de forma telegráfica. La aplicación de estrategias integradas en la vida cotidiana en el entorno familiar y escolar es importante y mejora la autoestima. En edad preescolar, entre los elementos pronóstico para padecer una forma severa de TEL, podemos citar: persistencia de trastornos notables más allá de los 5,5 años, afectación de la comprensión, trastornos de la semántica y pragmática, asociación de trastornos perceptivos y/o motores, déficit intelectual no verbal, déficit de atención, trastornos de conducta y situaciones socio-culturales desfavorables.

Afasias adquiridas en la niñez

A diferencia de las disfasias, las afasias ocurren tras un desarrollo inicial normal del lenguaje en los dos primeros años, y se produce una pérdida o retraso en su progresión. Éste puede ser secundario a diversas causas que producen una lesión cerebral: infecciones (bacterianas, encefalitis herpética), daño vascular, traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, tumores cerebrales, enfermedades metabólicas, etc.

Trastornos psicolingüísticos

Trastornos del espectro autista

Las alteraciones de la comunicación constituyen uno de los rasgos más importantes del trastorno autista. Las dificultades en el lenguaje es el síntoma más llamativo y el motivo de consulta inicial más habitual. Según la clasificación DSM-IV-TR(11), debe existir una alteración cualitativa de la comunicación manifestada, al menos, por una de las siguientes características: retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica); en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros; utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico; o ausencia de juego realista espontáneo, variado o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

Existe una deficiente utilización del gesto de señalar y de contacto. Hay una escasa coordinación entre el contacto ocular con los gestos y las acciones. En algunos niños, el desarrollo del lenguaje verbal puede ser cuantitativamente rico, pero con defectos cualitativos en los aspectos semántico y pragmático. Cuando hay déficit cuantitativo, puede haber ecolalias (repetición de sonidos o palabras sin función comunicativa), palabras sueltas y, en los casos más severos, ausencia de lenguaje expresivo. La mayoría presentan deficiencias importantes en la comprensión del lenguaje, de las formas simbólicas y de las situaciones sociales(12).

Trastorno de Asperger

Son niños (más frecuente en varones) con un desarrollo del lenguaje formal temprano y completo, una capacidad intelectual normal o alta, pero con torpeza motora, dificultades en la interacción social y en los patrones de comportamiento. El tono de voz es monocorde, robotizado, el discurso es pedante y no se acompaña de gesticulaciones ni de contacto ocular. Tienen dificultad para comprender y procesar ironías y bromas del lenguaje coloquial, y se muestran obsesivos con temas de interés restringido y extravagante, como planetas, castillos, mapas, coches… y acumulan gran cantidad de información sobre ese tema concreto. Es frecuente que exista un retraso diagnóstico de estos niños, ya que pasan por inteligentes con un carácter retraído y peculiar, y con frecuencia alguno de los padres o familiares tiene unos rasgos clínicos similares. El diagnóstico es importante, porque son niños con interés en las relaciones personales pero con una gran dificultad en la calidad y cantidad de esa interacción, y pueden complicarse con fracaso escolar y depresión. Precisan un abordaje multidisciplinar y psicoterapia. Con frecuencia, asocian déficit de atención y se pueden beneficiar de la toma de metilfenidato o atomoxetina.

Mutismo selectivo

Es una incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que hable (por ejemplo, en la escuela o con ciertos familiares), a pesar de hacerlo en otras situaciones. Esto interfiere en el rendimiento escolar y en la socialización. Esta incapacidad para hablar no se debe a retraso, ni a defectos de fluidez ni a problemas de comprensión o expresión del lenguaje. La intervención psicológica resuelve habitualmente el problema.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. 2ª edición. Barcelona: Masson; 2001.

2.** Monfort M, Juárez A. El niño que habla. El lenguaje oral en el preescolar. Madrid: CEPE; 1996.

3.* Puyuelo M. Comunicación y lenguaje. Desarrollo normal y alteraciones a lo largo del ciclo vital. En: Puyuelo M, Rondal JA, coord. Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Barcelona: Masson; 2003.

4.* Crespo-Eguílaz N, Narbona J. Subtipos de trastorno específico del desarrollo del lenguaje: perfiles clínicos en una muestra hispanohablante. Rev Neurol. 2006; 43(Supl 1): S193-S200.

5.* Artigas-Pallarés J. Trastornos del habla y del lenguaje. En: Artigas-Pallarés J, Narbona J, eds. Trastornos del neurodesarrollo. 1ªedición. Barcelona: Viguera; 2011. p. 235-53.

6.** Huarte A, Pérez N. Diagnóstico audiológico. En: Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. 2ª edición. Barcelona: Masson; 2001. p. 97-107.

7.* Narbona J. El lenguaje del niño y sus perturbaciones. En: Fejerman N, Fernández Álvarez E, eds. Neurología Pediátrica, 3ªedición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2007. p. 753-64.

8.** Simon AM. Tartamudeo del niño. En: Narbona J, Chevrie-Muller, eds. El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. 2ª edición. Barcelona: Masson; 2001. p. 293-311.

9.* Bishop DV. Genes, cognition, and communication: insights from neurodevelopmental disorders. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1156: 1-18.

10.* Aguado G, Cuetos F, Domezáin MJ, Pascual B. Repetición de pseudopalabras en niños españoles con trastorno específico del lenguaje: marcadores psicolingüísticos. Rev Neurol. 2006; 43(Supl 1): S201-S208.

11.* American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Criterios Diagnósticos. Barcelona: Masson; 2003.

12.** Gillberg C. Autism and autistic-like conditions. En: Aicardi J, Bax M and Gillberg C, eds. Diseases of the nervous system in childhood. 3rd edition. London: Mac Keith Press; 2009. p. 902-21.

Bibliografía recomendada

– Manolson A, Ward B, Dodington N, eds. Usted hace la diferencia para que su hijo pueda aprender. Toronto: The Hanen Centre; 1996.

– Manolson A, ed. Hablando nos entendemos los dos. Toronto: The Hanen Centre, 1992.

Esta dos guías para padres, maestros y niñeras, sobre cómo ayudar a sus hijos a comunicarse, están editadas por el Centro Hanen, donde ayudan a padres de niños con retrasos en el desarrollo del lenguaje. Son dos libros muy visuales y prácticos para mejorar la comunicación y se pueden recomendar desde la consulta de Atención Primaria.

– Equipo Deletrea, eds. Los niños pequeños con autismo. 3ª edición. Madrid: CEPE; 2009.

– Equipo Deletrea, eds. El síndrome de Asperger. Madrid: CEPE; 2009.

Estos dos libros ofrecen a padres y profesores una guía para identificar y comprender las dificultades sociales de las personas con autismo y síndrome de Asperger. Ofrece soluciones prácticas para problemas cotidianos y ayuda a mejorar la convivencia escolar. Muy recomendable para ayudar al pediatra de Atención Primaria a dar a los padres de estos niños una orientación práctica para los problemas que se presenten en el seguimiento.

 

Caso clínico

Paloma tiene 5 años. Desde que comenzó la marcha autónoma no lograban mantenerla quieta ni un instante, se enfadaba por cualquier cosa, con baja tolerancia a la frustración. A los 2 años apenas señalaba, y para pedir algo gritaba o se tiraba al suelo. Era habilidosa para la motricidad, pero no jugaba con otros niños y si se acercaban los empujaba. Se adaptó mal a la guardería y rompía los juguetes. A los 3 años sólo decía mamá y papá, pero comenzó a señalar, a llevar de la mano al adulto hasta lo que necesitaba y a enseñarles a los demás con qué estaba jugando o qué había encontrado. A los 4 años su conducta era menos impulsiva y permanecía más tiempo sentada dibujando rayas y círculos. Emitía una jerga no inteligible y algún bisílabo propositivo. Observaba a otros niños pero no se acercaba.

 

La Evidencia científica y los trastornos del sueño

Editorial

Mª Inés Hidalgo Vicario

Directora Ejecutiva de Pediatría Integral

 


«Para un impacto positivo de la GPC de los trastornos del sueño, es preciso, además de su difusión, una actitud receptiva de los profesionales a sus recomendaciones y flexibilidad para realizar un cambio en la práctica clínica en los diferentes niveles de atención»

 


LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO


El pasado día 26 de septiembre se presentó en la Agencia Laín Entralgo de Madrid, la Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Es un gran acontecimiento, desde hace tiempo esperado y, por fin, hecho realidad, ya que constituye una herramienta para promover la excelencia clínica.

Los trastornos del sueño tienen una alta prevalencia. Aproximadamente el 30% de todos los niños y adolescentes experimentan algún tipo de problema con el sueño a lo largo de su desarrollo; a pesar de ello, no han constituido motivo de consulta para los sanitarios, debido a una especial percepción histórico-social. En general, estos trastornos no se asociaban con la medicina sino más bien con problemas psicológicos y eran asumidos por las familias con resignación. Igualmente, los profesionales presentaban una escasa preocupación, interés y actividad científica. Recientemente, el mayor conocimiento y difusión de esta patología ha hecho cambiar la situación, y los profesionales sanitarios necesitan ampliar su formación, a la vez que aumentan las consultas de la población.

El sueño influye de forma trascendental en muchos aspectos del desarrollo infantil, tales como la conducta, el rendimiento escolar y el crecimiento. Sus trastornos pueden condicionar alteraciones metabólicas, cardiovasculares, inmunológicas y neurocognitivas. También se afecta de forma especial la calidad de vida, tanto del niño como de su entorno familiar. Si no se tratan precozmente, muchos cuadros tienden a la cronicidad. Se sabe que estos trastornos tienen tratamiento y pueden prevenirse, de ahí la importancia para el profesional sanitario que atiende a esta población de disponer de herramientas prácticas y útiles, como esta Guía de Práctica Clínica (GPC).

Los profesionales de AP juegan un papel clave en la detección y manejo de estos trastornos, ya que son los primeros a los que se les consulta para pedir consejo y recibir tratamiento. La Guía se dirige fundamentalmente a los profesionales que trabajan en este ámbito (pediatría, medicina de familia, enfermería) aunque también será de utilidad para otros profesionales implicados en el manejo de estos trastornos, buscando en los pacientes una atención integral. Ámbito sociosanitario (trabajadores sociales), ámbito escolar (profesores, orientadores) e igualmente en el ámbito familiar para que sean capaces de distinguir precozmente los signos de alerta de estos trastornos.

Las Guías de Práctica Clínica fueron establecidas en 1990 y recientemente, en 2011, el Institute of Medicine de EE.UU. las define como: “Documentos informativos que incluyen recomendaciones que pretenden optimizar la atención a los pacientes, que están basados en una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y riesgos de las diferentes opciones alternativas de atención”.

La aparición de esta GPC, actualizada y basada en la evidencia científica, conlleva un cúmulo de ventajas a reseñar:

• Una valiosa fuente de asesoramiento y formación, ya que los autores han tenido tiempo para revisar detenidamente las evidencias que respaldan las decisiones que sugieren; los autores tienen experiencia tanto práctica como académica sobre el tema clínico que tratan y se ha realizado de forma multi e interdisciplinar (considerando los aspectos técnicos, metodológicos, sociales, entre otros).

• Una mayor calidad y equidad en la prestación de la asistencia sanitaria. Equilibrio entre la práctica y los aspectos académicos, especialidades médicas, administradores y políticos.

• Ayudan al clínico ante situaciones de incertidumbre, a la toma de decisiones, no a remplazarlas, y a resolver los problemas que surgen en la práctica clínica. La decisión última sobre un determinado procedimiento clínico o tratamiento dependerá siempre de la situación individual de cada paciente, sus circunstancias y deseos, y del juicio clínico del equipo sanitario.

• Dan un nuevo protagonismo a los pacientes mediante su participación activa en las decisiones que afectan a su salud.

La Guía se ha elaborado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo, en el marco del Programa de Guías de Practica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS) para el desarrollo del Programa del Plan de Calidad del SNS. Los coordinadores han sido los Dres.: Javier Gracia San Román y Petra Díaz del Campo Fontecha, técnicos de la UETS, que han dirigido de forma magistral un completo equipo multidisciplinar relacionado con el sueño: pediatras de AP y especializada, médicos preventivistas y de salud pública, neurofisiólogos, neumólogos, neuropediatras, psiquiatras infantiles, psicólogos, otorrinos, enfermería, así como la colaboración de los propios pacientes, de sus familiares y educadores. Cuenta con el respaldo de 15 Sociedades Científicas, entre las que se encuentran la Asociación Española de Pediatría (AEP) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).

La GPC tiene un enfoque nacional, por ello, no afronta temas organizativos, pero establece circuitos básicos de pacientes entre los dos niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada para una asistencia integral. Se ofrecen alternativas terapéuticas (no farmacológicas y farmacológicas) que pueden ser utilizadas en AP según los recursos disponibles. Se ha englobado a los pacientes en tres grandes grupos:

• El niño al que le cuesta dormirse: insomnio por higiene del sueño inadecuada, insomnio conductual, síndrome de piernas inquietas y síndrome de retraso de fase.

• El niño que presenta eventos anormales durante la noche: síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS), sonambulismo, terrores del sueño, despertar confusional, pesadillas y movimientos rítmicos relacionados con el sueño.

• El niño que se duerme durante el día: privación crónica del sueño de origen multifactorial y narcolepsia.

La Guía está estructurada por capítulos, en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de las recomendaciones se presenta al final de cada apartado. Se establecen los niveles de evidencia y grados de recomendación. A lo largo del texto, en el margen derecho, se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía revisada.

Están disponibles varias versiones: la versión completa, donde se presenta de forma detallada el proceso metodológico, y una versión reducida; también está disponible una guía rápida con las recomendaciones y algoritmos principales y una versión con la información para pacientes, padres y educadores. Se exponen las medidas preventivas para que estos trastornos no lleguen a manifestarse, mejorando su salud y calidad de vida. Todas las versiones están disponibles en la UETS de la Agencia Laín Entralgo y en GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns y las tres últimas están disponibles también en versión papel.

Esta GPC ha generado muchas expectativas, ya que es un elemento necesario para cumplir los requisitos de explicación, fundamentación y transparencia de los procesos clínicos, aunque no es suficiente para modificar la práctica clínica existente ni tan siquiera para asegurar la propia implantación de la guía. También es necesario que se den las condiciones de dirección, formación, motivación, etc., imprescindibles para que un documento útil y bien elaborado, no se quede únicamente guardado en el armario.

Desde estas líneas quiero felicitar a todos los coordinadores y colaboradores, así como a todas las instituciones implicadas en su edición y animar a todos los compañeros a su implementación. Confío que esta Guía tenga un impacto muy positivo; para lo cual es preciso, además de su difusión, una actitud receptiva de los profesionales a sus recomendaciones y flexibilidad para realizar un cambio en la práctica clínica en los diferentes niveles de atención.

TDAH – UN NUEVO ENFOQUE

Crítica de libros

Carlos Marina

Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM)

 


Crítica de libros

TDAH – UN NUEVO ENFOQUE

Cómo tratar la falta de atención y la hiperactividad

Marta Castells/Paulino Castells

Barcelona: Ediciones Península; 2012

“A este niño tan insoportable, por qué no le dan ya su pastillita?” Típica queja del educador o cuidadora de la insufrible criatura afectada por tan inexplicable inquietud. Nuevamente el Dr. Paulino Castells se ocupa del niño falto de atención e hiperactivo; pero esta vez con la eficaz colaboración de su hermana Marta, Doctora en Farmacia y experta en Nutrición y Dietética. El resultado de esta sinergia fraterna no ha podido resultar mejor: estamos ante el más completo y actual enfoque de cómo plantear tanto la necesaria actividad diagnóstica como la más oportuna acción terapéutica ante el niño afecto de un posible trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH). Tema de permanente interés para el pediatra, siempre interesado en su imprescindible puesta al día en tan inquietante alteración de la conducta.

¿Qué nos recomiendan los hermanos Castells antes de llegar a un precipitado diagnóstico de TDAH? Pues, ni más ni menos, que no nos olvidemos de cumplimentar la más detallada historia clínica de cada niño a considerar. Precisamente, una completa anamnesis va a ser el primer paso a dar. Sólo un enfoque global y multidisciplinar va a poder proporcionar una visión integral de nuestro paciente. No olvidaremos consignar antecedentes a valorar, tanto pre como postnatales, vacunaciones, intolerancias, alergias, cualquier patología previa, con especial incidencia en alimentación, ejercicio y sueño, sin olvidar las características del entorno familiar, escolar y social.

Entre los exámenes complementarios a realizar ante sospecha de TDAH no hay que olvidar el hemograma completo, con determinación de ferritina entre otros parámetros, junto con el control de orina, saliva (análisis genético para TDAH), heces y cabello (minerales).

Marta Castells, como experta en Nutrición y Dietética, contribuye sobremanera al “Nuevo enfoque” ante el TDAH: destaca muy detallada y oportunamente el enorme valor de una alimentación variada y equilibrada, tanto en macro como en micronutrientes, precursores, en la bioquímica del cerebro, de los neurotransmisores implicados en el TDAH.

Paulino Castells, por su parte, se encarga de valorar la magnitud clínica del trastorno detectado: cómo afecta a las relaciones familiares, escolares y sociales. Toma el pulso, en suma, a cómo está la situación cotidiana en que se mueve el crío.

La actitud terapéutica del TDAH vendrá determinada por su repercusión en la conducta del niño: comenzando con pautas educativas sencillas, junto con tratamiento dietético o psicoterapéutico, evitando, de entrada, medicación específica alguna. Retrasando, pues, la famosa pastillita hasta valorar bien las circunstancias y urgencia de la situación planteada. “No habrá que precipitarse ni empecinarse en una sola línea de tratamiento”, insiste el Dr. Castells.

El libro, que se lee con verdadera fruición, capta inmediatamente el interés del pediatra preocupado por su responsabilidad en llevar a cabo la más adecuada actitud –tanto diagnóstica como terapéutica– ante este peculiar y realmente complejo trastorno conductual. Se recomienda muy especialmente seguir el “Programa de tratamiento –plan paso a paso–” tan minuciosamente expuesto en el anexo de las páginas finales.

Todo el esfuerzo terapéutico comenzará en la familia –elemento clave del tratamiento–: cambios en el estilo de vida –aire libre, ejercicio, control del ocio y sueño–, junto con la más completa optimización nutricional, precederán, previa valoración de los resultados obtenidos, al posible tratamiento farmacológico disponible con los psicoestimulantes a base de metilfenidato y atomoxetina, que actúan incrementando la presencia de neurotransmisores catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en el espacio intersináptico de las conexiones neuronales cerebrales. La mejora de la capacidad de concentración y la reducción del exceso de movimientos y acciones impulsivas serán la deseada respuesta a la medicación establecida.

La correcta combinación multidisciplinaria de las pautas médico-psicológicas, nutricionales y educativas, tanto en el hogar como en la escuela, reservando el efectivo tratamiento puramente farmacológico para cuando sea necesario, constituye el mensaje final de tan recomendable libro de los hermanos Castells.

El entorno familiar

Brújula para Educadores

 


Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina.
E-mail: jamarina@telefonica.net

 

J.A. Marina

Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)

 
Pediatr Integral 2012; XVI(5): 414-417


El entorno familiar

El entorno familiar y el desarrollo infantil.

Los objetivos de la Pediatría son claros: favorecer y vigilar el buen desarrollo del niño, ayudar a prevenir las enfermedades y tomar las medidas necesarias en el caso de que aparezcan. Esto exige a los pediatras una continua colaboración con las familias y un trabajo pedagógico dirigido a ellas, para que conozcan las ideas generales de higiene, prevención y cuidado. La manera más eficiente de tratar determinados problemas de salud es mediante contrastados programas de colaboración con las familias (Carr, 2009). Pero el buen desarrollo no se limita al aspecto biológico, sino también al psicológico, lo que hace inevitable que la colaboración con los padres deba extenderse más allá de la salud. Dentro de las funciones de la crianza está incluida la educación y los pediatras se encuentran irremediablemente involucrados en ella.

Siempre se ha admitido el importante papel de la familia en la educación, aunque interpretándolo de maneras muy diferentes, como ha mostrado Christine Hardyment en su estudio sobre los manuales para padres publicados a lo largo de la historia (Hardyment, 2007). El éxito de libros como Commonsense book of Baby and Child Care, del pediatra Benjamin Spock, publicitado como el libro más vendido después de la Biblia, es una buena prueba de la influencia de los pediatras en la educación infantil (Spock, 1946). Hasta mediados del pasado siglo se aceptó que madres y padres estaban innatamente preparados para educar a sus crías, pero los cambios sociales, los nuevos tipos de familia, los conocimientos científicos, las nuevas expectativas, hicieron que fuera necesario fomentar una “educación parental”. En los años cincuenta se dedicaron a ello prestigiosas figuras: Arnold Gesell, Alfred Adler, Carl Rogers, Selma Freiberg, Erik Erikson, Haim Ginott, John Holt y John Bowlby. Se iniciaron programas de ayuda a las familias para facilitar sus competencias educadoras, el Head Start, en EE.UU. (1960), o el Home School Program for Preschool Youngsters, en Israel (1969). En los ochenta y noventa, en especial en EE.UU., se elaboraron programas para enfrentarse a situaciones difíciles: 1) padres con mala situación económica o escasa educación; 2) prevención de los abusos infantiles; 3) prevención de la delincuencia juvenil; 4) crianza de los niños con discapacidades y/o problemas de conducta; y 5) madres adolescentes (Smith y cols., 2002). Después de años de educación permisiva, vivimos una ola de “miedo al niño”, y proliferan libros sobre “el niño tirano”, o “el niño rey”. En los medios de comunicación aparece con insistencia el enfrentamiento entre modos distintos de enfocar temas educativos, como por ejemplo el protagonizado por dos pediatras españoles –González y Estivil (Iriberri, 2012). Resulta imposible separar la pediatría de la familia y de sus tareas educativas. Esto justifica la existencia de esta sección de “pedagogía para pediatras”.

En este artículo quiero tratar la influencia del entorno familiar en la educación. La estructura familiar ha cambiado de forma drástica y acelerada en los últimos años, lo que plantea nuevos retos a los educadores. El aumento de los divorcios, de las familias reconstituidas, de mujeres que quieren ser madres solas por elección, de familias monoparentales, la aparición de la familia homosexual, el aumento de familias multiculturales, el retraso de la maternidad, la maternidad adolescente, la dificultad de hacer compatible el mundo familiar y laboral, la custodia compartida, hacen más compleja la convivencia familiar y las tareas educativas (Beck y Beck-Gernsheim, 1998, Beck y Beck-Gernsheim, 2012). Las tensiones generadas tienen su rompeolas en las consultas de los pediatras, de los médicos de familia, de los psicólogos, y de los departamentos de orientación escolar.

Problemas educativos planteados por las nuevas situaciones familiares

El divorcio

El número de divorcios aumenta y, posiblemente, alcanzaremos la tasa estadounidense, superior al 60% de los matrimonios. ¿Cuál es el efecto que el divorcio de los padres produce en los niños? Depende de cuál sea la situación previa. Una situación de conflicto familiar permanente suele ser más destructiva para los hijos que un divorcio amistoso. Los procesos que llevan al divorcio suelen ser largos, y provocan cambios en la relación con los niños que, sin duda, les afectan emocionalmente (Gottman y Levinson, 1992). Se suele decir que el divorcio reduce las habilidades sociales de los niños, pero Hetherington ha mostrado que los niños de familias conflictivas divorciadas presentan un índice parecido de dificultades de ajuste social que los hijos de familias conflictivas no divorciadas, por lo que puede deducirse que es la hostilidad íntima el factor determinante (Hetherington, 1979, 1999). Hetherington y Kelly han estudiado a 1.400 familias y 2.500 niños durante tres décadas, para estudiar los efectos del divorcio en EE.UU. A los veinte años del divorcio, el 80% de los niños habían sido capaces de adaptarse bien a la nueva vida, un porcentaje parecido al de las familias no divorciadas. “Al parecer, escriben, proceder de una familia donde no haya habido divorcios no es una garantía de éxito para la vida adulta”. Por lo que sabemos, los factores de riesgo para los niños son: el periodo de tensiones antes del divorcio, el comportamiento de los padres después del divorcio, la red social de apoyo que el niño mantiene y los cambios económicos que experimenta. Por regla general, una familia divorciada ve disminuido su nivel de vida.

¿Cuál es la respuesta de los niños al conocer la noticia de la separación de los padres? Depende mucho de la edad y, por ello, es importante aconsejar a los padres sobre el modo de decírselo. Cerca de la mitad de los niños con padres separados siente un intenso temor de ser también abandonados, por lo que es prioritario que el niño tenga la seguridad de que sus padres, por encima de todas las desavenencias que haya entre ellos, le seguirán queriendo. También es frecuente, sobre todo en niños pequeños, que se sientan culpables de la separación de los padres (Castells, 2009).

El aumento de divorcios está cambiando la concepción de la familia, precisamente para proteger a los hijos. La indisolubilidad del matrimonio está siendo sustituida por la indisolubilidad de las responsabilidades respecto de los hijos.

Familias monoparentales

Hay tres tipos distintos de familias monoparentales: por muerte de uno de los cónyuges, por divorcio o separación y por elección voluntaria que, a su vez, hay que dividir en maternidad biológica o maternidad adoptiva. La maternidad biológica sola by choice es una figura reciente y en aumento. En el año 2005, según datos Eurostat, en Suecia el 49% de los nacimientos se daba en madres solteras, en Francia el 42,2%, la media europea es del 25,6%, y en España del 20,5%. La edad media en España de la maternidad solitaria (biológica o adoptiva) es entre 35 y 45 años. Desde el punto de vista de la educación, el mayor problema deriva de las condiciones económicas. Las madres o padres solos se enfrentan a los retos de la parentalidad sin tener el apoyo de otro adulto comprometido y esto puede exceder su competencia. El principal riesgo para el desarrollo de los niños que viven en una familia monoparental puede derivar del continuo patrón de estrés, agotamiento, depresión y aislamiento social de la familia. La disciplina puede ser errática, y el niño puede correr riesgo social o depresión. Pero las madres y padres solos también pueden educar exitosamente a sus hijos si disponen de los siguientes factores protectores: una red social de soporte, estatus financiero seguro, calidad de las fuentes alternativas de cuidado, capacidad para mantener la apropiada disciplina, capacidad de soportar el cansancio, de establecer relaciones sociales y de colaborar con otros adultos en la educación de sus hijos (Sargent, 1992, L. Flaquer, E. Almeda y Navarro-Varas, 2006, Morris, 2008).

La maternidad solitaria by choice está relacionada con una distinta relación con los hijos. Los sociólogos señalan que se está produciendo una polarización del amor femenino en el niño, y no en la pareja. Una cierta decepción lleva a buscar el cumplimiento afectivo en la relación solitaria con el hijo, como el único amor seguro, lo que puede producir dificultades para la independización posterior del hijo.

Familias reconstituidas

Aproximadamente el 65% de las mujeres divorciadas y el 75% de los hombres vuelven a formar una nueva familia, lo que en el caso de tener hijos del primer matrimonio plantea problemas educativos especiales. Un dato sorprendente es que los divorcios de segundas nupcias son un 10% más frecuente que los de las primeras, lo que añade más inestabilidad a la situación. La constitución de una nueva familia plantea muchos problemas nuevos. El primero suele ser informar al hijo de la aparición de una nueva pareja. Le siguen la búsqueda de una nueva identidad familiar, la aparición de nuevas lealtades, el sesgo afectivo hacia los hijos propios, los sistemas de custodia compartida. El mejor resumen de la situación la hace Amato. Cuando el divorcio se asocia con el paso a una situación de mayor estrés, conflicto y adversidad, los niños de familias divorciadas tienden a estar peor ajustados a la realidad social que los niños miembros de familias no divorciadas de baja conflictividad. Pero cuando el divorcio supone el paso a una situación mas armoniosa, menos conflictiva, la situación del niño es equiparable a la de las familias con bajo nivel de hostilidad (Amato y cols., 1995).

Las familias reconstituidas se enfrentan con grandes dificultades, porque tienen una historia previa con frecuencia dolorosa y se crean complejas dinámicas entre la pareja, entre cada uno de los nuevos cónyuges con los hijos aportados por su pareja, de los hijastros entre sí, de los hijastros con los hijos del nuevo matrimonio. Conviene que tengan en cuenta los siguientes aspectos: 1) las parejas deben analizar el rol que desempeñará cada uno de ellos de en la crianza de los hijos del nuevo cónyuge, así como los cambios en las reglas del hogar que podrían ser necesarios. Incluso cuando ya habían convivido antes de casarse, es probable que los niños respondan de manera distinta al padrastro o la madrastra después del casamiento porque ahora ya asume el rol oficial; 2) la integración suele resultar más fácil cuando se cambia de domicilio en vez de ir a vivir al domicilio de uno de los miembros; 3) las parejas reconstituidas suelen al principio dedicar más tiempo a las exigencias de los hijos que a afianzar su relación, lo que a veces plantea problemas íntimos; 4) los niños de 10 a 14 años suelen ser los que se adaptan con más dificultad. Los mayores de 15 son ya más independientes, y los menores de 10 suelen aceptar con más facilidad la presencia de un nuevo adulto; 5) el acercamiento a los hijos de su pareja ha de hacerse con calma y teniendo en cuenta el estado emocional y el sexo del niño. Los niños y las niñas de familias reconstituidas indicaron que prefieren las muestras de afecto verbal, como elogios y cumplidos, en lugar de abrazos y besos. Las niñas, en especial, dicen que se sienten incómodas con las demostraciones de afecto de su padrastro. En general, los niños parecen aceptar a su padrastro con mayor rapidez que las niñas; 6) después de un divorcio, los niños suelen adaptarse mejor a sus nuevas vidas cuando el padre que se ha mudado lo visita constantemente y mantiene una buena relación con ellos. No obstante, una vez que los padres vuelven a casarse, a menudo reducen o mantienen niveles inferiores de contacto con sus hijos. Como promedio, reducen sus visitas a la mitad dentro del primer año; 7) los padres no deben hablar en contra de sus excónyuges delante de los niños; y 8) en las mejores condiciones, la adaptación a la nueva familia puede tardar entre dos y cuatro años (Bray y Kelly, 1998, Wisdom y Green, 2002).

Familias homosexuales

Hasta el momento, las investigaciones se han hecho para intentar justificar la aprobación o desaprobación de las leyes sobre la familia homosexual. Según Charlotte J. Patterson, muestran que las parejas homosexuales tienen competencias (e incompetencias) educativas parecidas a las pareja heterosexuales. Pero admite que han de hacerse más estudios para conocer las diferencias entre las parejas lesbianas y gays (Patterson, 2002). Es posible que haya que distinguir entre “parejas homosexuales” e “ideología homosexual”. Durante mucho tiempo, los movimientos gays se manifestaron como esencialmente transgresores, y antifamiliaristas. El interés por la parentalidad acompaña al interés por la normalización de las relaciones homosexuales (Roudinesco, 2004).

Las relaciones de pareja y la educación de la infancia

En los cursos de la UNIVERSIDAD DE PADRES on-line, hemos integrado los mejores programas de parenting, pero tras la experiencia de cinco años los hemos ampliado organizando una ESCUELA DE PAREJAS CON HIJOS, conscientes de que las relaciones conyugales, matrimoniales o de pareja tienen una enorme importancia en la salud y la educación del niño. Es evidente que el asesoramiento familiar cae fuera de competencias pediátricas, pero también lo es la conveniencia de que los pediatras conozcan algunos de los métodos que pueden ayudar a las parejas a resolver sus problemas de convivencia. Los estudios científicos sobre la relación entre la calidad de las relaciones parentales y el desarrollo infantil comenzaron en los años sesenta con la aparición de las “teorías sistémicas de la familia”. La idea central es que la familia es un todo y que el comportamiento de cada uno de sus miembros repercute en el todo completo, por lo que se produce una causalidad circular. Lo que es común es que la incapacidad de los padres para resolver sus tensiones cambia sus relaciones con los hijos, aunque de manera diferente en el caso del padre y de la madre. La buena relación marital predice la implicación del padre en el cuidado del niño, y la satisfacción con la paternidad. Como señala Feldman “en nuestras clases altas y medias la calidad de la diada parental, reportada por el esposo o la esposa, es el más consistente y poderodo predictor de la implicación paternal” (Feldmand y cols., 1983). Parece que la mala relación conyugal influye más en el comportamiento del padre que en el de la madre y que, en ocasiones, aumenta la dedicación de esta al cuidado de los hijos (Belsky y cols., 1984).

Las desavenencias maritales pueden tener una influencia directa sobre el desarrollo infantil por los cambios que producen en la calidad de la crianza (Fauber y Long, 1991). La exposición a conflictos no resueltos está asociada con afectos negativos y pobre capacidad de afrontamiento en el niño (Cummings, 1991). Los conflictos son inevitables y los hijos de las parejas que muestran una relación de hostilidad mutua tienden a ser descritos por los maestros como exhibiendo características antisociales (Katz y Gottman, 1993). Cuando los maridos se muestran violentos y emocionalmente distantes al enfrentarse a problemas conyugales, sus niños son descritos como víctimas de ansiedad y manteniendo comportamientos defensivos. Pero, cuando los conflictos son expresados constructivamente, son de grado moderado, se expresan en un contexto de calidez y estabilidad familiar y dan pruebas de solucionarse, permiten aprender a los niños a negociar los conflictos y resolver las desavenencias (Davies y Cummings, 1994).

Conocer los problemas que afectan a las familias con hijos y los métodos para poder ayudarlos informalmente o, al menos, para detectar las situaciones de riesgo, puede resultar muy útil, tanto para los pediatras como para los docentes. Las relaciones de pareja se construyen sobre la personalidad de sus miembros, sus creencias acerca de los roles masculinos o femeninos y la capacidad de comunicarse. La sociología indica que es posible que en la cultura occidental hombres y mujeres tengan diferentes expectativas sobre el matrimonio. El hombre aspira a que todo funcione bien, es decir, a un bienestar instrumental, mientras que la mujer suele aspirar a una relación afectiva más profunda (Beck y Beck-Gersheim, 1998). Podemos prevenir algunos momentos conflictivos: la aparición de un niño supone un cambio radical en las relaciones y modo de vida de la pareja, la distribución de las tareas domésticas, la relación con la familia, la vuelta al trabajo de la madre y, más adelante, el modo de educar a los hijos suele ser motivo de conflictos. Conviene todavía tranquilizar a las madres que tienen que volver al trabajo, porque continúan arrastrando un complejo de culpabilidad. Sin embargo, los estudios que tenemos muestran que el llevar a un niño a una guardería, o a un centro de educación infantil de buena calidad, no afecta a las relaciones de apego con su madre (Nichd, 2001), mejora las competencias cognitivas y lingüísticas (Lamb, 1999) y sociales. Un estudio longitudinal llevado a cabo durante 14 años, en Suecia, muestra que el tiempo que el niño pasa en la guardería antes de los tres años influye en las habilidades sociales del niño y esa competencia se mantiene a lo largo de la infancia y de la primera adolescencia (Campbell y cols., 2000). Algunos estudios han mostrado que la educación en las guarderías aumenta la agresividad y la desobediencia del niño, al fomentar su independencia y autonomía. A pesar de las alarmistas afirmaciones de Belsky (Belsky, 1999) parece que esos efectos no son muy importantes porque no se mantienen al llegar a la escuela (Egeland y Hiester, 1995).

Ya se que estos temas pueden parecer a muchos pediatras alejados de su práctica inmediata, sobrecargada y urgente, pero todos los educadores –y creo que los pediatras lo son– nos vemos implicados en asuntos que no son directamente de nuestra competencia, pero que no podemos eludir. Por eso quiero recordarles un texto que ya incluí en el primero de los artículos de esta serie, escrito por un prestigioso pediatra estadounidense:

“¿Es que me equivoco al pensar que el pediatra puede ayudarme a educar a mis niños?” Escucho con frecuencia esta pregunta formulada por madres llenas de ansiedad. Las que se atreven a exponer sus preocupaciones tienen más posibilidad de encontrar ayuda. Muchos padres buscan desesperadamente apoyo y no saben dónde encontrarlo. Una de las personas a las que tienen tendencia a acudir es el pediatra o el médico de familia, alguien interesado por la salud física del niño. Esperan encontrar en ellos la misma atención hacia su salud mental” (Brazelton, 2006).

Bibliografía

1. Amato PR, Loomis LS, Booth A. Parental divorce, marital conflict and offspring well-bring during the early adulthood. Social Forces. 1995; 73: 895-915.

2. Beck U, Beck-Gersherim E. El normal caos del amo. Barcelona: El Roure; 1998.

3. Beck U, Beck-Gersherim E. Amor a distance. Barcelona: Paidos; 2012.

4. Belsky J. Quantity of nonmaternal care and boys’ problem behavior/adjustment at ages 3 and 5: exploring the mediating role of parenting. Psychiatry. 1999; 62(1): 1-20.

5. Belsky J, Gilstrap B, Rovine M. The Pennsylvania’s infant and family development Project. Child Dev. 1984; 55: 692-705.

6. Bray JH, Kelly J. Stepfamilies. Nueva York: Broadway Books; 1998.

7. Brazelton TB, Sparrow JD. Touchpoint. Cambridge, Mass: Da Capo Lifelong Books; 2006.

8. Campbell JJ, Lamb ME, Hwang CP. Early child-care experiences and children’s social competence between 1’5 and 15 years of age. Applied Development Science. 2000; 4: 166-75.

9. Castells P. Los padres no se divorcian de sus hijos. Madrid: Aguilar; 2009.

10. Cummings FM, Ballard M, Lake M. Resolution and children‘s responses to interadult anger. Dev Psychol. 1991; 35: 462-70.

11. Davies PT, Cummings EM. Marital Conflict and child adjustment: An emotional security hypothesis. Psychol Bull. 1994; 116: 387-411.

12. Egeland B, Hiester M. The long-term consequences of infant day-care and mother-infant attachment. Child Dev. 1995; 66: 474-85.

13. Fauber RL, Long N. Children in Context: The role of the family in child psychotherapy. J Consult Clin Psychol. 1991; 59: 813-20.

14. Feldman SS, Nash SC, Aschenbrenner BG. Antecedents of fathering. Child Dev. 1983; 54: 1628-36.

15. Flaquer L, Almeda E, Navarro-Varas. Monoparentalidad e infanci. Barcelona: Fundación La Caixa; 2006.

16. Gottman JM, Levinson RW. Toward a typology of marriage based effective behavior: Preliminary differences in behavior, physiology, health, and risk for dissolution. J Pers Soc Psychol. 1992; 62: 221-33.

17. Hetherintong EM. Toward a life-couse conception of divorce and its effects on children. Washington: National institute of Education; 1979.

18. Hetherintong EM. Coping with divorce, single parenting, and remarriage: A risk and resiliency perspective. Lawrence Erlbaum, Mahwah, (NJ); 1999.

19. Hetherintong EM, Kelly J. For better or for worse. Nueva York: Norton; 2002.

20. Hardymernt CH. Dream Baby. Londres: Frances Lincoln Limited Publisher; 2007.

21. Iriberri A. ¿Método o Libertad? La crianza aviva la polémica. Diario Vasco. 2012; 27-6-2012.

22. Katz LF, Gottman JM. Pattern of marital conflict predict children’s internalizing and externalizing behavior. Dev Psychol. 1993; 29: 940-50.

23. Laamb ME. Non parental child care. En: Lamb ME, ed. Parenting and Child Development in “nontraditional” families. Lawrence Erlbaum, Mahwah, NJ; 1999.

24. Morris R. Guía para familias monoparentales. Madrid: Pearson; 2008.

25. Nichd. Early Child Care Research Network. Child Care and family predictors of MacArthur preschool attachment and stability from infancy. Dev Psychol. 2001; 37: 847-62.

26. Patterson CJ. Lesbian and Gay Parenthood. En: Bornstein MH, ed. Handbook of Parenting. Lawrence Erlbaum, Mahaw, NJ; 2002.

27. Roudinesco E. La familia en desorden. Barcelona: Anagrama; 2004.

28. Sargent J. Family variation. En: levine MD, Carey WB, Crocker AC, eds. Developmental behavioral pediatric. Filadelfia: Saunder; 1992.

29. Smith C, Perou R, Lesesne C. Parent Education. En: Bornstein MH, ed. Handbook of Parenting, Erlbaum, Mahwah, NJ; 2002. p. 389-410.

30. Wisdom S, Green J. Stepcoupling. Nueva York: Three Rivers Press; 2002.

 

Eres tu memoria. Conócete a ti mismo

Crítica de libros

Carlos Marina

Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM)

 


Crítica de libros

ERES TU MEMORIA. Conócete a ti mismo

Luis Rojas Marcos

Espasa Libros SLU; 2011

Cualquier pediatra con años de ejercicio clínico ha podido ser testigo del progresivo deterioro educativo de muchos de los escolares atendidos en sus respectivas consultas durante las dos últimas décadas. Los repetidos cambios legislativos en materia de educación, siempre dependientes del color político del poder ejecutivo de turno, han ido empeorando el mínimo nivel de exigencia requerido, tendiendo de forma absurda a huir del esfuerzo y del deseable cultivo de la excelencia educativa. Muy al contrario, se ha procedido a “igualar por abajo”, evitando, en pro de una mal entendida “igualdad”, el estímulo y premio debidos al alumno brillante. Resultado: aumento manifiesto del fracaso escolar e incluso del abandono del estudio a edades cada vez más precoces. España ocupa uno de los peores puestos en el ranking educativo de los países desarrollados.

El comprobar cómo esta joven y sufrida generación de escolares no desarrollan en absoluto el cultivo de la memoria, pilar básico del conocimiento, nos lleva a interesarnos por este libro de Luis ROJAS MARCOS (Sevilla, 1943), psiquiatra de prestigio internacional, tanto asistencial como docente, en el Sistema de Sanidad y Hospitales Públicos de Nueva York y en el Departamento de Psiquiatría de la New York University. Su título: ERES TU MEMORIA, nos atrae inmediatamente, su lectura nos apasiona y nos obliga a un debido comentario informando al pediatra lector de su interesante contenido.

Estamos ante un libro de algo más de 200 páginas, pulcramente editado por Espasa, y que se lee con verdadera fruición, dada la amenidad de estilo del autor; amenidad compatible con un admirable rigor científico. El interés que despierta en el sorprendido lector el detallado estudio que de la memoria va desgranando el autor, amplía enormemente el horizonte establecido –inicialmente reducido al escolar– para abarcar el valor de la memoria, como base del conocimiento y del aprendizaje, desde la más tierna infancia hasta la más avanzada senectud.

Comienza Luis Rojas Marcos destacando las principales funciones de la memoria: grabar, guardar, evocar y borrar (el olvido, tan importante). Gracias a la memoria nos entendemos con nuestros semejantes, les transmitimos nuestro saber y forjamos nuestras relaciones: en suma, convivimos. La memoria es el cemento que une todas nuestras sensaciones, experiencias y conocimientos. Todo el texto va enriquecido con multitud de valiosas citas y sabrosas anécdotas, fruto de la amplia actividad y las variadas y enriquecedoras relaciones profesionales establecidas por nuestro inquieto autor. Testigo excepcional de la destrucción terrorista de las Torres Gemelas de Nueva York el 11 de septiembre de 2001, como director de los hospitales públicos de la ciudad, configura un tipo de memoria emocional que califica como memoria traumática o trastorno por estrés postraumático.

Que la memoria nos permite aprender es mensaje básico en este libro, reafirmando nuestra inquietud por la falta de cultivo de la misma en nuestros planes educativos. Combatir la falta de atención y cultivar el ejercicio o ensayo repetido de lo aprendido será la forma más segura y eficaz de enriquecer nuestra memoria permanente.

El impacto de Internet y demás medios de información digital son destacados por Rojas Marcos como indudable memoria pública indeleble, con muy actuales e interesantes consideraciones. Valora como preocupante la llamada memoria sugestionable tan frecuente en los niños, cuanto más pequeños, más influenciables. Entre los trastornos cerebrales “venenos de la memoria” destaca, como la más temida demencia, la enfermedad de Alzheimer, la más frecuente en nuestro medio.

Van a ser la intensa actividad intelectual, el ejercicio físico regular y la relación social activa, los tres sólidos pilares en que habrá de basarse la actitud personal, recomendada por Luis Rojas Marcos, para el feliz mantenimiento de una buena memoria desde la infancia hasta la senectud.

Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre

Crítica de libros

Carlos Marina

Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM)

 


Crítica de libros

CURAR A VECES, ALIVIAR A MENUDO, CONSOLAR SIEMPRE

J. Callabed

Barcelona: Promociones y Publicaciones Universitarias, SA; 2011. Edición patrocinada por el Club de Pediatría Social

La impresionante cubierta de este libro, representando a un Francisco de Goya gravemente enfermo, siendo atendido por su médico Arrieta, llama inmediatamente la atención del curioso lector. El nombre del autor, Joaquín Callabed, distinguido pediatra, cultivado humanista, prolífico escritor y apreciado amigo, convierte su obligada lectura y comentario en muy agradable tarea, a compartir con los pediatras como médicos siempre interesados en el conocimiento integral del niño y su circunstancia o entorno.

¿Cómo elabora el Dr. Callabed su libro? De modo evidentemente original. Teniendo muy en cuenta su pertenencia a la noble profesión médica, dedica una primera parte al cultivo de la amistad profesional a través de 41 entrevistas, plenas de afecto y sabiduría, con muy destacados miembros de la medicina, psicología, pedagogía y sociología, como exquisita muestra de la gran variedad de valiosos profesionales al servicio del niño. Este admirable cultivo de la amistad pone de manifiesto la voluntad, entusiasmo y bonhomía del autor.

La segunda parte lleva al ya entusiasmado lector a enfrentarse, con indudable emoción, con una profunda y filosófica meditación sobre el siempre candente tema de la relación médico-paciente. La capacidad lectora, observadora y brillantemente asimiladora del Dr. Callabed facilita, a través de inolvidables citas y agudos comentarios, el difícil descubrimiento de todo lo bueno, justo y humano, siempre pendiente, en la delicada relación médico-enfermo.

Una serie de 17 pequeños, pero profundos, ensayos sobre el momento actual de la profesión médica, incluyendo el inolvidable discurso de ingreso del autor como Académico Correspondiente en la Real Academia de Medicina de Cataluña, dan interesante y enriquecedor contenido a la tercera parte del libro. Para terminar, como brillante colofón, la cuarta y última parte, con una serie de artículos magnífica y claramente expuestos sobre la preocupación y envidiable experiencia del Dr. Callabed, tanto en España como más allá de nuestras fronteras, sobre el entorno del niño, sobre la Pediatría Social en suma. Temas de cada día, como la violencia escolar, el ciberacoso, la autoestima, el deporte, el maltrato, accidentes, drogas, la resiliencia o capacidad de superar dificultades en situaciones límite, sin olvidar el respeto al maestro, la hiperactividad, la carencia afectiva y el divorcio y su repercusión en la infancia, entre otros variados asuntos. Auténtica sesión de cultivo intelectual y meditación la que va a encontrar el lector tras la pausada revisión de tan recomendable libro.

Los miedos infantiles

Brújula para Educadores

 
J.A. Marina

Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)

 


Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina.
E-mail: jamarina@telefonica.net

Los miedos infantiles

 

Los miedos infantiles son un fenómeno universal y complejo que nos va a permitir poner a prueba el modelo educativo UP que les estoy exponiendo en esta serie de artículos. Las emociones se han mantenido a lo largo de la evolución porque colaboran a la supervivencia, al mantenimiento de la homeostasis básica. Evalúan los estímulos, jerarquizan metas, movilizan energías y orientan el comportamiento. Pero las emociones pueden perder su utilidad y resultar nocivas por su intensidad, su frecuencia, o por el tipo de desencadenantes que las movilizan. Por esta razón son un tema educativo o terapéutico.

Conviene advertir que no todas las emociones son conscientes. Los especialistas anglosajones tienen recursos lingüísticos para marcar la diferencia. Llaman emotion al acontecimiento neuroendocrino, y feeling al fenómeno consciente. La fisiología del miedo ha sido estudiada, entre otros, por Le Doux (LeDoux, 1996). En este artículo vamos a ocuparnos del sentimiento de miedo. ¿Qué ventaja supone el hecho de que sean conscientes? Nuestros sentimientos –indica Damasio– se encargan de la lectura consciente de nuestros estados corporales. Son el barómetro que mide la manera en que se gestiona la vida. La ventaja de la conciencia es que mejora la regulación de la vida en entornos que son cada vez más complejos. La mayor parte de la actividad reguladora en el organismo humano se realiza de modo inconsciente, y es bueno que así sea. No creo que nadie desee en serio gestionar de forma consciente su sistema endocrino o inmunitario, porque no habría forma de controlar con la celeridad suficiente las oscilaciones caóticas que experimentan. Sería como pretender que un avión moderno volara manualmente. Cuando los cerebros humanos empezaron a fraguar una mente consciente, nos alejamos de la simple regulación centrada en la supervivencia del organismo para acercarnos a una regulación progresivamente más deliberada, que entonces no solo se dedicó a buscar la supervivencia, sino ciertas variedades de bienestar (Damasio, 2010).

El niño nace con mecanismos neuroendocrinos para experimentar las emociones básicas que, según los especialistas, oscilan entre cuatro y ocho. Panksepp identifica cuatro: expectación, furia, miedo y malestar. Oatley y Johnson-Laird, cinco: tristeza, alegría, furia, miedo y asco. Tomkins, ocho: interés/excitación, alegría, sorpresa/susto, malestar/angustia, asco, ira, vergüenza y miedo. En todas estas listas figura el miedo como emoción básica (Marina, 1996).

Los fenómenos afectivos son difíciles de definir, por eso en Anatomía del miedo intenté diferenciar conceptos estrechamente relacionados, como miedo, ansiedad, angustia y estrés. Ansiedad es un sentimiento desagradable, aversivo, que produce inquietud, provocado por algo amenazador que activa el sistema nervioso autónomo. Suele ir acompañado de sensibilidad molesta en el sistema digestivo, respiratorio o cardiovascular, y de un sentimiento de falta de control. Este sentimiento de ansiedad puede manifestarse de dos maneras: como miedo, si la amenaza es definida, y como angustia, si la amenaza no es definida. En el caso del miedo se activan sistemas de respuesta y afrontamiento, que pueden ser de cuatro tipos: ataque, huida, inmovilidad, sumisión. En el caso de la angustia, no se activan acciones de afrontamiento, sino que el sujeto permanece encerrado en un bucle retroactivo, de rumiaciones y pasividad. Estrés es la respuesta fisiológica y afectiva ante situaciónes que exigen un esfuerzo que sobrepasa los recursos mentales o físicos del sujeto (Marina, 2006).

En este artículo voy a referirme sólo al miedo, es decir, a la ansiedad producida por la presencia, real o imaginaria, de un peligro. Hay miedos innatos y miedos aprendidos. Cada especie tiene sus miedos innatos, su depredador natural, excepto la especie humana que es víctima, además, de depredadores imaginarios. Es innato, por ejemplo, en el caso del niño, el miedo a caer en el vacío. El reflejo de Moro es una respuesta automática a ese peligro. Los miedos innatos son imprescindibles para la supervivencia. Si el conejo tuviera que aprender a huir del halcón, hace mucho tiempo que la especie habría desaparecido. Podemos considerar preprogramados genéticamente aquellos miedos que aparecen con más o menos intensidad en todos los niños en un momento determinado de su desarrollo. El miedo a los extraños aparece universalmente hacia los nueve meses y suele desaparecer a los dos años. El miedo a la oscuridad lo experimenta uno de cada tres niños. Suele comenzar a los dos años y continúa siendo frecuente hasta los 9. A veces se ve agravado con pesadillas y terrores nocturnos. En las pesadillas el niño se despierta asustado, se despabila con rapidez y se acuerda del sueño. Suelen aparecen entre los 3 y 6 años. Los terrores nocturnos son despertares bruscos, que se inician con gritos, llantos y muestras de intenso miedo. Se sientan bruscamente en la cama, con expresión de terror. No reaccionan ante los esfuerzo de los padres.

El niño sufre también, con independencia de su experiencia, miedo a la separación. El temor a la separación de las personas con las que se está afectivamente unido, los padres y especialmente la madre, es uno de los temores mas consolidados de la especie humana. Es frecuente de dos a seis años. En un 4% de los casos no desaparece y constituye lo que se denomina ansiedad por separación. Los monstruos y los fantasmas suelen aparecer a los cuatro o cinco años. El aumento de la imaginación provoca un aumento de los miedos. Los niños de dos o tres años no hablan explícitamente de lo que les preocupa y tratan de evitar los pensamientos o situaciones que le asustan. Suelen, por tanto, manifestar los miedos de forma paradójica. Un niño que tiene miedo de la aspiradora la evita o trata constantemente de explorarla y dominarla. A veces se vuelven cada vez más insistentes en algunos rituales, porque les proporcionan seguridad. Cuando alcanza la edad escolar, los miedos reales sustituyen a los miedos imaginarios. Les preocupa suspender o no ser admitido en el equipo. (Mayes y Cohen, 2003). A los 9-12 años puede aparecer el miedo a la muerte.

El aumento de las facultades intelectuales del niño, su capacidad de imaginar o de anticipar, y también los retos planteados por el desarrollo amplían su capacidad de sentir miedo. La adolescencia, por ejemplo, es una época en la que aparecen numerosos miedos: respecto a la propia identidad, a la imagen corporal, fobias sociales, miedo a la independencia que al mismo tiempo se desea, ansiedad ante la sexualidad.

La mayor parte de estos miedos desaparecen espontáneamente y lo que debemos hacer es ayudar al niño para que los asimile bien. T. Berry Brazelton sostiene que aparecen cuando el niño va adquiriendo nuevas capacidades y ese mismo progreso le sitúa ante demandas más complejas. El miedo fuerza al niño a adquirir nuevas estrategias para aumentar sus fortalezas (Brazelton y Sparrow, 2001). Sólo cuando los miedos duran demasiado tiempo, no evolucionan a mejor con la edad, y limitan claramente las posibilidades vitales, resultan preocupantes. Pueden llegar incluso a patologizarse. La psiquiatría estudia y trata seis tipos de miedo: trastorno de pánico, fobias específicas (animales, sangre, agorafobia, etc.), fobias sociales, estrés postraumático, trastornos obsesivos compulsivos, angustia (trastorno de ansiedad generalizada).

No todos los niños experimentan las emociones con la misma intensidad. En animales se ha comprobado que el miedo se hereda. Hall y Broadhurst utilizaron el método de cruzamiento selectivo para conseguir un linaje de ratas miedosas y un linaje de ratas no miedosas. Las llamaron “Maudsley reactivas” (Hall) o “emotivas” (Broadhurst) y “Maudsley no reactivas” o “no emotivas” (Gray, 1993). Las cepas miedosas son a la vez más sensibles a los miedos innatos de la especie y más receptivas a los miedos condicionados. Por ejemplo, aprende más rápidamente a temer una situación si ha sido asociada varias veces a un shock eléctrico o a un ruido violento. Además, tardan más tiempo en desensibilizarse de sus miedos aprendidos. También parece confirmarse en los humanos la existencia de una predisposición genética hacia la afectividad negativa, que hace a algunos niños más vulnerables a los estímulos negativos. Se ha llegado a hablar de “cerebro tímido” en los niños que presentan una timidez patológica, y Cloninger sostiene que los rasgos de los distintos temperamentos dependen del nivel de un neurotransmisor particular. La serotonina determinaría la evitación del dolor o del peligro; la noradrenalina, la necesidad de recompensa; la dopamina, la búsqueda de la novedad (Cloninger, 1998). Pero, al mismo tiempo, los investigadores más solventes admiten que la afectividad negativa depende a partes iguales de la herencia y el aprendizaje. La epigenética muestra que la expresión genética está determinada por el entorno, y una de las principales tareas de los padres durante la primera infancia es ayudar al niño para que pueda soportar tensiones cada vez más intensas y sepa regular sus propias emociones.

En lo que se refiere al miedo, el proyecto educativo de UP tiene tres objetivos: 1) evitar la aparición de los miedos disfuncionales; 2) desaprenderlos cuando se han adquirido; y 3) fortalecer los sistemas ejecutivos para impedir que los miedos dirijan inadecuadamente el comportamiento.

Evitar la aparición de miedos disfuncionales

Nuestra inteligencia está organizada en dos niveles: inteligencia generadora e inteligencia ejecutiva. La inteligencia generadora trabaja sin que tengamos consciencia de ello. Algunos de los productos de su actividad –ideas, recuerdos, imágenes, sentimientos, deseos– pasan a estado consciente. A partir de esas experiencias, la inteligencia ejecutiva organiza la acción (Marina, 2012). Nuestra idea es que podemos educar parcialmente la fuente de nuestros sentimientos. Cada niño nace con un temperamento distinto, y la tarea de los primeros años va a consistir en paliar aquellas respuestas que vayan a limitar las posibilidades vitales del niño. Una de ellas es el temperamento excesivamente vulnerable. Jerome Kagan ha estudiado los niños “miedosos”. Considera que tienen una hiperreactividad a nivel de la amígdala. Sin embargo, escribe, “los genes no son omnipotentes, y comparten necesariamente el poder con la experiencia. Una tercera parte de los niños altamente reactivos no son tímidos o miedosos al segundo año. La observación nos indica que el comportamiento de las madres influye en la probabilidad de que esa alta reactividad sea inhibida. Si los padres protegen sistemáticamente a sus hijos de cualquier estrés, aumentan su estrés en vez de disminuirlo” (Kagan, 1994). La primera tarea educadora, pues, es ayudar al niño a que supere bien esta etapa de los miedos propios del desarrollo. Es decir, que no se quede atrapado por ellos. Aunque el temperamento puede ser estable, una educación adecuada puede cambiarlo. Un bebé inhibido no llegará a ser un adolescente extrovertido, pero, sin embargo, su timidez puede desaparecer o mitigarse. Los casos en que los niños cambiaron en el primer año de vida de una emocionalidad negativa baja a una alta son aquellos cuyos padres habían mostrado una menor sensibilidad con sus necesidades, o sufrieron mayores problemas conyugales. Thomas y Chess llamaron “bondad de ajuste” a esta importante tarea educativa. Señalaban que las interacciones pueden tener resultados positivos o negativos (Thomas y Chess 1977, 11). La relación con la madre (o cuidador principal) puede reforzar o debilitar las predisposiciones temperamentales. La sobreprotección aumenta la reactividad, la inhibición y el miedo infantil, mientras que poner límites firmes a los niños ayuda a disminuirlos (Kagan, 1998). Una armonía entre las prácticas de crianza de los padres y el temperamento del niño produciría un desarrollo óptimo de éste y, en el caso de un niño propenso temperamentalmente a sufrir problemas de ajuste, le ayudaría a alcanzar funcionamientos más adaptativos. Una conducta materna muy estimulante ayuda a los niños inhibidos a explorar el entorno. El temperamento y las pautas de crianza paterna predicen el equilibrio afectivo y la adaptación en el paso del niño a la adolescencia (Lengua, 2006).

Hay un factor que puede dificultad la buena educación del miedo. Los niños propensos al miedo suelen ser más obedientes, aprenden con más facilidad las normas de comportamiento, y desarrollan antes la conciencia moral (Kochanska, 1996). Son, por lo tanto, niños fáciles de educar, lo que tal vez fomente o al menos mantenga la vulnerabilidad innata al miedo. Es algo que el equipo básico de educadores –padres, docentes y pediatras– debemos tener en cuenta.

La aparición de miedos disfuncionales se puede evitar ayudando al niño a atravesar satisfactoriamente las etapas de los miedos espontáneos, fortaleciendo las actitudes que protegen o vacunan contra el miedo, e impidiendo que el niño aprenda miedos nuevos.

a. Consejos para facilitar en enfrentamiento con los miedos propios del desarrollo:

– Durante los primeros años, preocuparse de atemperar el temperamento medroso del niño. Es importante que adquiera una confianza básica, mediante el establecimiento de rutinas estables.

– Tomar en serio los miedos del niño, no trivializarlos ni ridiculizarles. Escucharles, pero repetir con paciencia que todos los niños tienen miedo, que es normal, y que desaparecerán cuando sean “mayores”.

– Conviene normalizar lo que ocurre, ayudar al niño a habituarse poco a poco a las situaciones amedrentadoras. Puede hacerse sometiéndole al estímulo aversivo –la oscuridad, por ejemplo–, cuentos o películas, o simplemente hablando de él. Sin embargo, como advierte Suzanne Vallieres, no conviene precipitar el enfrentamiento del niño con sus miedos. Hay que esperar que esté en condiciones de hacerlo (Vallieres, 2009a, 2009b).

– Imitación. Si nos alarmamos o inquietamos cada vez que el niño siente miedo, va a interpretarlo como una justificación de su miedo.

b. Fomentar las actitudes que protegen contra el miedo, por ejemplo la seguridad en sí mismo. El miedo puede ser un sentimiento diferencial entre la gravedad de la amenaza y la capacidad para enfrentarse con ella. Las técnicas de afrontamiento pueden entrenarse.

c. Impedir el aprendizaje de miedos nuevos. La experiencia puede producir miedos nuevos, y evitar las experiencias traumáticas es tarea que corresponde a los padres y a toda la sociedad.

Desaprender los miedos aprendidos

El niño, como el adulto, puede aprender los miedos por cualquiera de las vías de aprendizaje que influyen en él. Mediante el premio, porque si premiamos los comportamientos miedosos, se repetirán. El castigo, porque su recuerdo o su anticipación producirán miedo. El ejemplo también puede provocar miedo, por eso los hijos de padres con fobias pueden reproducirlas, sin que eso signifique forzosamente un determinismo genético. Otro elemento lo constituyen las creencias. Hay creencias patógenas, que suscitan miedos. Para desaprender miedos, después de haberlos adquiridos, el método más eficaz es la educación cognitivo-conductual. Se trata de cambiar las creencias, y desactivar los desencadenantes aversivos, mediante la habituación.

Fortalecer los sistemas ejecutivos para impedir que el miedo dirija inadecuadamente el comportamiento

Las funciones ejecutivas de la inteligencia son las encargadas de dirigir la conducta por metas lejanas y por valores pensados, y no sólo por metas inmediatas y por valores emocionalmente sentidos. Dos de ellas tienen especial relación con nuestro tema: la inhibición del impulso y la autorregulación de las emociones. Debemos enseñar a los niños, por ejemplo, a decirse a sí mismos frases de ánimo cuando estén en la situación temida, o a que se representen imágenes tranquilizadoras, o respiren rítmicamente para serenarse. El control de la atención –otra de las funciones ejecutivas esenciales– puede ayudarles.

Los adolescentes y el miedo

La fobia social es frecuente en los adolescentes y conviene que sea tratada por un especialista si reviste gravedad. La terapia cognitivo-conductual resulta la más eficaz (Hope y cols. 2006). También hemos de estar prevenidos sobre los casos de acoso escolar, que pueden provocar consecuencias trágicas, como ocurrió en España con el suicidio del joven Jokin, en Fuenterrabía. Son útiles los siguientes consejos dados a los adolescentes:

• El miedo puede ayudarte, pero puede anularte. Distingue los miedos amigos de los miedos enemigos. Los amigos te advierten del peligro para librarte de él. Los enemigos te entregan en sus manos.

• Tu no eres tu miedo. Una de las artimañas del miedo es que nos identifiquemos con él y nos sintamos avergonzados.

• Debes declarar la guerra a los miedos enemigos, que han invadido tu intimidad. Rumiar los miedos debilita. La acción es el gran remedio.

• Tienes que conocer a tus enemigos y a sus aliados, porque el miedo usa muchas artimañas para vencerte. El silencio es un gran aliado del miedo. Por eso es importante hablar de lo que te atemoriza. Nunca te guardes el miedo: exprésalo.

• No puedes colaborar con el enemigo. El miedo es invasor, por eso conviene aislarlo. No intentes justificarlo, no te des excusas. No te digas: “no voy a esa fiesta porque me aburre” cuando la realidad es que no vas por timidez.

• Tienes que fortalecerte. La solución para luchar contra el miedo es disminuir el peligro o aumentar los recursos personales. Por ejemplo, el ejercicio físico es un antídoto contra el miedo.

• Háblate como si fueses tu entrenador. El modo como conversamos con nosotros mismos nos permite acceder a fuentes de energía personas que de lo contrario quedarán cegadas.

• Debilita a tu enemigo. Critica las creencias en que se basa. Desenmascara sus jugadas de farol. Búrlate de él.

• Busca buenos aliados. Es muy difícil combatir el miedo solo. Y si el miedo es patológico, imposible. Busca, pues, consejo y ayuda de personas competentes.

Christophe André, un conocido experto en miedos que dirige una unidad especializada para tratarlos en el Hospital Sainte-Anne de París, recomienda la creación de una “escuela del miedo” que cumpliera los mismos servicios que realizan las llamadas “escuelas de asma” o las “escuelas de diabetes”: desdramatizar, desestigmatizar, informar, explicar el problema. Conocer el mecanismo de los miedos puede ayudar, si no a hacerlos desaparecer, al menos a tenerlos más fácilmente bajo control (Andre & Muzo, 2002).

Bibliografía

1. André C, Muzo. Je dépasse mes peurs et mes angoisses. París: Seuil; 2002.

2. Brazelton TB, Sparrow JD. Touchpoints. Cambridge (MA): Perseus Books; 2001.

3. Cloninger RC. The genetic and psychology of the seven-factors model of personality. En: Silk RK (ed.). Biology of Personality Disorder. Washington: American Psychiatric Press; 1998.

4. Damasio A. Y el cerebro creó al hombre. Barcelona: Destino; 2010.

5. Gray JA. La psicología del miedo y el estrés. Barcelona: Labor; 1993.

6. Hope D, Heimberg RG, Turk C. Managing Social Anxiety. Nueva York: Oxford University Press; 2006.

7. Kagan J. Galen’s Prophecy. Nueva York: Harper Collind; 1994.

8. Kagan J. Biology and Child. En: Damon W (ed.). Handbook of Child Psychology. Vol. III. Nueva York: Wileey; 1998.

9. Kochasnka GK, Murray K, Jacques TY, Koenig AI, Vandergeest KA. Inhibitory control in young children and its role in emerging internalization. Child Psychology. 1996; 67: 490-507.

10. Lengua LJ. Growth in temperament and parenting as predictors of adjustment during children’s transition to adolescence. Developmental Psychology. 2006; 42(5): 819-32.

11. LeDoux J. El cerebro emocional. Barcelona: Ariel; 1996.

12. Marina JA. El laberinto sentimental. Barcelona: Anagrama; 1996.

13. Marina JA. Anatomía del miedo. Barcelona: Anagrama; 2006.

14. Marina JA. La inteligencia ejecutiva. Barcelona: Ariel; 2012.

15. Mayes LC, Cohen DJ. Guía para entender a tu hijo del Centro Yale de Estudios Infantiles. Madrid: Alianza; 2003.

16. Méndez FX. El niño miedoso. Madrid: Pirámide; 2003.

17. Thomas A, Chess S. Temperament and development. Nueva York: New York University Press; 1977.

18. Vallières S. Les psy-trucs pour les enfants de 3 a 6 ans. Quebec: Les Editionde l’homme; 2009a.

19. Vallières S. Les psy-trucspour les enfants de 6 a 9 ans. Quebec: Les Editions de l’homme; 2009 b.

 

Los trastornos del aprendizaje

Brújula para Educadores

 


Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina.
E-mail: jamarina@telefonica.net

 

J.A. Marina

Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)


Los trastornos del aprendizaje

 

Los educadores tenemos que ser optimistas profesionales y estar convencidos de que todos los niños pueden aprender. Pediatras y educadores somos protectores institucionales de la infancia, y debemos compartir esa creencia. El mayor conocimiento de la plasticidad de nuestro cerebro justifica nuestra confianza en la educabilidad del ser humano. Casos como el de Michel Rehlein lo justifican. A los cuatro años empezó a sufrir ataques epilépticos incontrolables. Para paliarlos, a los 7 años le fue extirpado el hemisferio izquierdo del cerebro. Afortunadamente, el hemisferio derecho comenzó a asumir funciones que normalmente están situadas en el izquierdo (Doidge, 2007, Marina, 2011). Sólo podremos hacer nuestro trabajo con eficacia si tenemos presentes esas fantásticas posibilidades y el hecho evidente de que no todos los niños aprenden de la misma manera, ni a la misma velocidad, ni, por supuesto, tienen las mismas capacidades. Las legislaciones de los países desarrollados procuran proteger a niños con “especiales necesidades educativas”, es decir, a niños que para poder progresar adecuadamente necesitan unos métodos pedagógicos distintos. Hay un permanente debate sobre si esos métodos deben impartirse en escuelas inclusivas o escuelas separadas (Florian, 2007). En EE.UU., la ley IDEA ordena que los niños con discapacidades deben ser educados en “un ambiente de mínima restricción”, lo que significa un ambiente lo más parecido posible al del resto de los alumnos. Recomendamos la integración en escuelas normales, siempre que puedan proporcionar las clases de apoyo necesarias y el niño progrese en ese ambiente. Esto es más fácil de hacer en la educación infantil y primaria que en la secundaria, y, de hecho, es a partir de los 10 años cuando comienza a haber más solicitudes para centros de educación especial.

Conviene, ante todo, recordar que las necesidades especiales pueden deberse a un déficit o a un superávit de capacidades. Hay necesidades educativas causadas por dificultades, problemas o trastornos en el aprendizaje, y otras, sin duda, menos dramáticas, causadas por las altas capacidades de los niños. En este artículo estudiaré las primeras y, en el próximo, las segundas.

No hay un consenso claro a la hora de tipificar las dificultades de aprendizaje. Los textos suelen incluir un repertorio variado, en el que mezclan trastornos y problemas de muchos tipos –conductuales, afectivos, cognitivos– y de distinta gravedad. Daré algunos ejemplos: trastornos generales del aprendizaje y TDAH (Golstein, Naglieri y DeVries, 2011), trastornos oposicionales desafiantes, impotencia aprendida, desórdenes de conducta, desórdenes por estrés, depresión, trastornos del espectro autista, retrasos en el aprendizaje, discalculia, trastornos auditivos, TDAH, dislexia (Jensen, 2000). Trastornos del aprendizaje específicos (disfasia, dislexia, disortografía, discalculia, trastornos de la percepción visual, de la memoria, de la motricidad, de la descodificación de información y de las funciones ejecutivas), trastornos del aprendizaje no específicos (deficiencia intelectual, hiperactividad, autismo, etc.) y retrasos en el aprendizaje (Loret, 2010). El DSM IV incluye los trastornos del aprendizaje en un campo patológico más amplio: 1) retraso mental; 2) trastornos de aprendizaje (lectura, cálculo, escritura, trastornos no especificados y no verbales); 3) trastornos académicos; 4) trastornos de la coordinación motora; 5) problemas de comunicación; y 6) trastornos generalizados del desarrollo (espectro autista) (House, 2003).

Para introducir un poco de orden, se consideran “trastornos del aprendizaje” los que se dan en niños o adultos que tienen una inteligencia normal, y que no pueden explicarse por una educación inadecuada, diferencias étnicas o culturales, problemas en la visión o el oído o retraso mental. Lo más característico es que presentan una diferencia sustancial entre sus posibilidades teóricas y sus resultados reales, una inconsistencia entre las habilidades y los logros, entre las capacidades medidas y el desempeño en determinadas áreas. El diagnóstico se basa en test de lectura, matemáticas, escritura o expresión escrita, que muestran que el niño está sustancialmente por debajo de lo que se podía esperar por la edad, escolaridad y nivel de inteligencia. En los programas de la UP incluimos también aquellos trastornos que no derivan de problemas neuronales de origen genético, traumático, tóxico, etc., sino de una educación inadecuada o de experiencia perniciosas.

No podemos olvidar que se trata de niños inteligentes, que pueden acabar sintiéndose inútiles o “malos”, porque son incapaces de realizar algunas tareas con un nivel de competencia aceptable. Necesitamos saber detectar esas dificultades lo más precozmente posible, para lo que es imprescindible el trabajo coordinado de pediatras, padres y maestros, porque algunos de esos problemas se manifiestan al enfrentarse con las tareas escolares. En cuanto podamos, debemos explicarle al niño lo que le pasa, para que sepa que es una dificultad concreta lo que tiene que resolver. Hacerle sentir que comprendemos lo que le sucede, que vamos a ayudarle y que sabemos cómo hacerlo. Y, por último, no debemos sólo tener claro el perfil disfuncional del niño, sus carencias, sino también el perfil de sus competencias y fortalezas, porque debemos usarlas para resolver sus dificultades. Conviene tener ante esos problemas un enfoque optimista, para no dejar de aprovechar las oportunidades por desánimo, cansancio o coste económico. Durante siglos, se pensó que los niños sordociegos eran también débiles mentales, lo cual es absolutamente falso. Solamente necesitaban un modo especial de educación. Niños autistas o con síndrome de Down pueden progresar con adecuados –aunque costosos– métodos de estimulación.

Nuestro modelo educativo pretende ayudar al niño a desarrollar una personalidad con recursos intelectuales, afectivos y ejecutivos suficientes para elegir bien sus metas vitales, resolver los problemas, enfrentarse a las cosas desagradables y disfrutar con las buenas. Este proceso, como he explicado en los artículos anteriores, parte de la personalidad innata (temperamento, sexo, y características del sistema nervioso) y se desarrolla en contacto con la experiencia vital, que incluye la educación formal e informar. El temperamento y el sexo proporciona un perfil afectivo –emocional, motivacional, preferencial–; la estructura del sistema neuronal proporciona al niño siete sistemas operativos, que tienen que ser desarrollados, mantenidos o corregidos por la educación: sistema motor, sistema lingüístico, sistema de memoria, sistema de ordenación espacial y temporal, sistema de relación social, sistema de pensamiento de orden superior, y sistema ejecutivo. La mezcla individual de los patrones afectivos y de los sistemas operativos constituye el perfil neuroevolutivo del niño, que debemos conocer, porque es la realidad a educar y la realidad que nos permite educar. En ese escenario aparecen los trastornos del aprendizaje.

La psicología actual –por ejemplo, la teoría de las inteligencias múltiples de Howard Gardner, que ha tenido gran influencia en la educación– insiste en la necesidad de partir de la diferencia de los niños, de sus perfiles neuroevolutivos, para adecuar a él nuestros procedimientos pedagógicos. Esta educación diferenciada debe ser una aspiración social. Sólo ella permite que todos los alumnos puedan alcanzar su máximo nivel de competencias, lo que he denominado “su talento”. El talento no está al principio de la educación, sino al final. Antes de la educación sólo hay biología (Marina, 2010).

En los programas de la UP hemos clasificado los trastornos del aprendizaje en seis áreas –que, en ocasiones, se superponen– y que remiten continuamente al perfil neuroevolutivo del niño. Seguimos parcialmente los trabajos de Mel Levine y del instituto “All kinds of minds”(Levine, 2003). Sobre estos métodos pueden consultar www.allkindsofminds.org, www.ldonline.org, www.schwablearning.org.

• Área 1. Problemas para dominar habilidades motoras, lingüísticas, intelectuales o sociales. Moverse con soltura, dominar la motricidad fina, leer, escribir, calcular, relacionarse con los demás, razonar, son habilidades excesivas para algunos niños. Para ayudarles, debemos comprender los procesos básicos sobre los que se construyen esas competencias, para saber dónde debemos intervenir. Conviene recordar que para educar estas habilidades tenemos que servirnos del kit de herramientas pedagógicas que expliqué en esta sección. Debemos utilizar el premio, la sanción, la repetición, la imitación, el cambio de creencias y sentimientos y el razonamiento. A veces, surgen problemas imprevistos. Por ejemplo, hay niños que parecen no aprender de la experiencia. Ni los premios ni los castigos ejercen como reforzadores. No relacionan los actos con las consecuencias, con lo que perdemos uno de los recursos pedagógicos esenciales.

• Área 2. Problemas para adquirir conocimientos. Hay niños que tienen un déficit de memoria y hay niños que tienen dificultades para fijar la atención o para mantener el tiempo suficiente la información en la memoria de trabajo, para pasarlos a la memoria a largo plazo o para recuperarlos después. Pero también estos problemas pueden deberse a que el niño no sabe realmente aprender, no tiene voluntad de hacerlo, repite mecánicamente, no comprende lo que repite, está afectivamente bloqueada, etc.

• Área 3. Problemas de aprendizaje del orden espacial, temporal o secuencial. Son niños que pierden constantemente las cosas, no tienen sentido de la orientación, se hacen un lío cuando tienen que hacer más de dos cosas seguidas. Muchos padres se dan cuenta de que la vida de su hijo es un completo desorden, desde vestirse hasta recitar el alfabeto. También, es frecuente que les cueste organizar sus pensamientos para expresarlos de forma coherente (Levine, 2003). En los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV), se manifiestan las complejas relaciones entre motricidad, percepción y orientación espacial, lenguaje y relaciones sociales (Narbona y Gabari, 2001).

• Área 4. Problemas de comprensión. La comprensión es un fenómeno enormemente complejo. Puede deberse a un fallo educativo, a la carencia de los conceptos básicos necesarios para integrar (com-prender, significa “coger al mismo tiempo”) los datos nuevos. Puede deberse también a la falta de activación de las redes de memoria que nos permiten captar las claves para descifrar el mensaje. Eso sucede, por ejemplo, en el aprendizaje de habilidades sociales. Se llama disemia a la dificultad para captar los mensajes no verbales (semes, en griego), un punto en el que un niño de cada diez puede tener problemas (Nowicki y Duke, 1992, Rourke, 1989). Un caso extremo sería el autismo, una de cuyas raíces o manifestaciones (no sé muy bien cuál de las dos cosas) es la dificultad de comprender la mente ajena. Sin llegar a ese extremo, hay muchos niños que no comprenden lo que está ocurriendo porque no llegan a acceder al subtexto constante, a las suposiciones implícitas, que encuadra todo tipo de comunicación. Como el aula es una situación social, los test de sensibilidad no verbal infantil han demostrado que el rendimiento académico de los niños que no tienen en cuenta los indicadores emocionales es inferior al que sería de esperar en función de su CI. Lo más importante a la hora de determinar si un niño será aceptado por un grupo o no es su capacidad para comprender el marco de referencia del grupo y para saber qué cosas son aceptables y cuáles se hallan fuera de lugar.

• Área 5. Problemas de habilidades ejecutivas. La educación de las habilidades ejecutivas es, posiblemente, la mayor innovación en los programas de la UP, una innovación basada en la neurología. La pedagogía ha pasado por varias etapas de crecimiento. La primera fue la cognitiva, representada por Jean Piaget. La segunda fue la emocional, cuyo representante más conocido es Daniel Goleman. La tercera etapa, que pretendemos impulsar, es la pedagogía de las funciones ejecutivas. Estas funciones son específicamente humanas, se basan en el espectacular desarrollo de los lóbulos frontales en nuestra especie. Su representante señero fue Alexander Luria. La inteligencia ejecutiva –hasta donde en este momento la conocemos– consiste en once destrezas de innegable importancia: 1) inhibir la respuesta impulsiva; 2) activar la working memory; 3) controlar las emociones para dirigirlas a una meta; 4) dirigir y mantener la atención; 5) iniciar tareas; 6) planificar, priorizar los objetivos, evaluar el desempeño; 7) organizar los recursos; 8) gestionar el tiempo; 9) persistir en la tarea; 10) flexibilidad mental para no caer en la tozudez o el fanatismo; y 11) metacognición, es decir, la capacidad de adoptar una reflexiva vista de pájaro sobre lo que estamos haciendo y cómo lo estamos haciendo. En relación con los sistemas ejecutivos está lo que Mel Levine llama “problemas con la salida o producción”. Los “niños perezosos” pueden tener una baja productividad, dificultades para manejar su “energía mental”. Son más receptivos que activos (Levine, 2004). En los programas de la UP intentamos fomentar desde la infancia una actitud activa, proactiva, expresiva, creadora. Nos basamos en los estudios de Kuhl, que relaciona la pasividad con la dependencia y la depresión, y también con los estudios sobre el afrontamiento y sobre la actitud proactiva ante los problemas (Kuhl y Beckman, 1985).

• Área 6. Problemas con el ritmo y la intensidad de las exigencias. Hay niños que aprenden a un ritmo más lento que otros. Einstein no hablaba a los cuatro años. Ciertos estudiantes tienen la mente calibrada para funcionar a un ritmo inferior al normal, al menos en ciertas tareas. La rapidez no es siempre sinónimo de eficacia. En ciertos casos la precisión, el pensamiento profundo e incisivo y un mayor compromiso con la calidad que con la cantidad compensan con creces esa lentitud de procesamiento. Pueden ser muy inteligentes, pero funcionan así. “Algunas veces, esa lentitud procede de un exceso de rapidez. El niño aprende muy rápidamente lo esencial de una regla, quiere responder inmediatamente, se equivoca, vuelve, lo intenta, y pierde una gran cantidad de tiempo” (Pleux, 2008). Otras veces, la dificultad viene de la cantidad de información. En estos casos, la tarea del docente es adecuar la velocidad y la amplitud de la información a las capacidades del niño.

Estos trastornos del aprendizaje pueden complicarse y agravarse con factores emocionales o sociales. Por ejemplo, como señala la Ley de Yerkes-Dodson, cada persona tiene un grado de tensión óptima, en el que produce los mejores resultados. Unos niños se superan en los exámenes, y otros, en cambio, naufragan en cuanto están sometidos a presión. Los métodos de “inoculación del estrés” intentan resolver este problema. Los problemas de autoestima disuaden de aprender a muchos niños. Los efectos secundarios pueden ser un obstáculo mayor que los problemas primarios. Frases como “En los estudios no doy una a derechas”, “Todos mis amigos son más listos que yo”, “Siempre pasa, no falla. Me atraso un poco pero no me preocupo y me olvido. Luego me atraso aún más pero no tengo ganas de ocuparme de ello. Y, al final, me quedo tan retrasado que ya no puedo hacer nada para remediarlo. Y así un día tras otro”. “Creo que si pudieran, mis padres me cambiarían por otro”. Serge Boimare escribe: “Entre el 10 y el 12% de alumnos saldrán este año de nuestras escuelas sin dominar los saberes fundamentales. La mayor parte de ellos son inteligentes, tan curiosos como los demás y, sin embargo, después de los años pasados en las aulas, no llegan a captar la idea principal de un texto de cinco líneas, no aplicarán las reglas básicas de nuestra gramática y no podrán encadenar dos etapas de un razonamiento matemático. Alumnos a los que no conseguimos hacer comprender el sentido y la técnica de la multiplicación hacen, entre ellos, sin equivocarse, cambio de billetes de valor desigual. ¿Qué fuerza misteriosa podía impulsar a niños inteligentes, preocupados por sus intereses, a no poner en juego los medios de que disponen, en un lugar en que todo eso es, sin embargo, particularmente apreciado? Muchos han vivido su etapa educativa con el sentimiento de fracaso y de ser rechazados por el sistema” (Boimare, 2004). Este sentimiento de fracaso suscita en el niño mecanismos de defensa que agravan más el problema. Tiene miedo a aprender, a enfrentarse con cualquier situación de aprendizaje. El miedo a aprender reposa sobre un argumento dramático que se juega en cuatro actos: 1) una amenaza contra el equilibrio personal provocado por las exigencias del aprendizaje que intentan o les es impuesto; 2) la llegada de ideas de devaluación y de persecución que parasitan el funcionamiento intelectual y que reactivan; 3) miedos más profundos, más antiguos, frecuentemente alimentados por preocupaciones identitarias, incluso de trastornos más antiguos que, a su vez, van a provocar; 4) trastornos más o menos importantes, bien para reducir los temores, bien para impedir que lleguen.

Estas dificultades de aprendizaje han sido “aprendidas”, son fruto de una experiencia, y debemos tenerlas en cuenta porque son muy frecuentes y pueden ser evitadas. Limitan la capacidad real de aprender, pero que no dependen de una patología subyacente, sino de las vicisitudes del proceso evolutivo. Entre ellas, Jensen señala la “impotencia aprendida”, el resultado de un sentimiento crónico de no poder enfrentarse a los problemas, que produce pasividad, abandono, resignación y un sentimiento de impotencia. Son niños con una escasa capacidad de reacción. En cambio, hay otros con una excesiva reactividad, que sufren un estrés permanente (distress) ante las tareas escolares. Estos sentimientos surgen de la interacción entre los sucesos y las habilidades de afrontamiento del niño (o del adulto) (Jensen, 2000). Por su parte, Pleux ha señalado como grandes obstáculos para el aprendizaje la desmotivación, la ansiedad, la autodevaluación y la intolerancia a la frustración.

Cada uno de estos trastornos del aprendizaje tienen su propia pedagogía, en la que tienen que colaborar las familias, la escuela y, en ocasiones, profesionales especializados. Las posibilidades de actuación son muchas. Los centros educativos deberían asumir la responsabilidad de enseñar a los niños a aprender, a resolver sus dificultades de aprendizaje. Hay muchos niños con unas aptitudes para el aprendizaje que superan con mucho su nivel de rendimiento real. Por su parte, los padres deberían enseñar a sus hijos a trabajar, a empeñarse, porque resolver los problemas de aprendizaje es una tarea costosa, que no se puede realizar únicamente en la escuela porque exige mucho tiempo, mucho entrenamiento, mucha constancia. Aunque cada caso tiene su propia didáctica, hay algunos consejos comunes a todos ellos: 1) hay que clarificar los problemas y ayudar a los niños a comprenderse a sí mismos. Deben saber en qué deben trabajar para superar sus dificultades, conocer con precisión sus virtudes y defectos, disponer de palabras precisas para hablar de los problemas. Todo esto constituye una fuente de alivio. El desconocimiento, la falta de comprensión, aumenta la angustia; 2) como es importante que ningún niño se retrase, se le pueden hacer concesiones especiales –pruebas habladas en vez de escritas si no domina bien la escritura, por ejemplo–, hasta que alcance el nivel debido; 3) intervenir directamente en las disfunciones, con la metodología adecuada; 4) reforzar las fortalezas, las virtudes, las aficiones del niño. Cultivar sus recursos y cualidades, aunque no estén relacionadas con la dificultad que estamos tratando; 5) evitar la humillación, impedir que el niño pase vergüenza en público; 6) buscar apoyos especializados; y 7) hacer que el niño sea consciente de sus progresos. Esta es su gran motivación.

La investigación teórica y la práctica docente y terapéutica nos proporcionan muchos recursos para resolver los problemas del aprendizaje, pero, como señala Jensen, para aprovecharlos hay que cumplir varias condiciones: 1) tener confianza en que funcionan y saber que el cerebro puede cambiar con las intervenciones oportunas; 2) constituir un equipo de trabajo y elaborar un plan de actuación; 3) centrarse en las operaciones básicas que están en el origen del problema; 4) mantener siempre la relación, a lo largo del proceso; y 5) ser optimista y paciente. Los cambios pueden tardar. Y todos debemos ayudar a soportar esta larga y a veces desesperante espera.

Bibliografía

1. Boimare S. L’enfant et la peur d’apprendre. París: Dunod; 2004.

2. Dawson P, Guare R. Smart but Scattered. Nueva York: The Guilford Press; 2009.

3. Doidge N. The Brain That Changes Itself. Nueva York: Viking; 2007.

4. Favre M. L’échec scolaire. Lausana: Favre; 2010.

5. Florian L (ed.). The SAGE Handbook of Special Education. Londres: Sage; 2007.

6. Goldstein S, Naglieri JA, Devries M. Learning and Attention Disorders in Adolescence and Adulthood. New Jersey: Wiley, Hoboken; 2011.

7. House AE. DSM-IV. El diagnóstico en la edad escolar. Madrid: Alianza; 2003.

8. Jensen E. Different brains, different learners. Thousand Oacks: Corwin; 2000.

9. Levine M. Contra el mito de la pereza. Barcelona: Paidós; 2004.

10. Levine M. Mentes diferentes, aprendizajes diferentes. Barcelona: Paidós; 2003.

11. Marina JA. La educación del talento. Barcelona: Ariel; 2010.

12. Marina JA. El cerebro infantil: la gran oportunidad. Barcelona: Ariel; 2011.

13. Narbona J, Gabari I. Espectro de los trastornos del aprendizaje no verbales. Revista de Neurología Clínica; 2001; 2: 24-8.

14. Nowicki S, Duke M. Helping the Child Who Doesn’t Fit In. Atlanta: Peachtree Publishers; 1992.

15. Pleux D. Peut mieux faire. París: Odile Jacob; 2008.

16. Rourke B. Non Verbal learning Disabilities. Nueva York: Guilford Press; 1989.

17. Sans A. ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Barcelona: EDEBE; 2008.

Copyright © 2026 Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

Resumen de privacidad

Esta web utiliza cookies para que podamos ofrecerte la mejor experiencia de usuario posible. La información de las cookies se almacena en tu navegador y realiza funciones tales como reconocerte cuando vuelves a nuestra web o ayudar a nuestro equipo a comprender qué secciones de la web encuentras más interesantes y útiles.

Puedes consultar más información sobre el tratamiento que hacemos de los datos o las cookies empleadas en nuestra política de privacidad y nuestra política de cookies.