Temas de FC

B. Ezquieta Zubicaray*/**, E. Llorente Martín*

*Laboratorio de Diagnóstico Molecular. Servicio de Bioquímica. Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. **Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Resumen La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es consecuencia del déficit monogénico recesivo de alguna de las proteínas (enzimáticas o transportadoras) implicadas en la biosíntesis de cortisol y aldosterona. Su causa mayoritaria (95 %) son alteraciones del gen CYP21A2 responsable del déficit de esteroide-21-hidroxilasa (HSC-21OHD), entidad no infrecuente incluida en el cribado neonatal. El espectro clínico de la HSC-21OHD abarca desde formas neonatales, que comprometen la vida (clásica pierde-sal) o son crípticas, aunque clásicas (virilizante simple en varones), hasta formas leves de aparición tardía (pediátrica o adulta) no clásicas en las que uno de los alelos deficientes puede ser grave. La relación entre el genotipo CYP21A2 (definido por la gravedad conjunta de alteraciones, alelos paterno y materno) y la expresión clínica es fuerte; aunque debe garantizarse un análisis genotípico experto, porque es un locus complejo. Los esteroides marcadores identifican los distintos déficits, pero presentan interferencias analíticas en los inmunoanálisis directos y no discriminan alelos graves. El genotipo de CYP21A2 resulta útil al no verse afectado por situaciones de estrés o prematuridad y poder estar libre de variantes de interpretación incierta. Una batería de alteraciones CYP21A2 validadas clínicamente permite caracterizar >90 % de las alteraciones graves permitiendo confirmar/descartar/clasificar la enfermedad ya en el periodo neonatal.

 

Abstract Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is the consequence of a recessive monogenic deficit of some of the proteins (enzymatic or transporter) involved in the biosynthesis of cortisol and aldosterone. Its main cause (95%) is abnormalities of the CYP21A2 gene responsible for steroid-21-hydroxylase deficiency (HSC-21OHD), a not infrequent entity included in the newborn screening. The clinical spectrum of HSC-21OHD ranges from neonatal, life-threatening (classic salt-losing) or cryptic, although classic (single virilizing in males), to mild late-onset (pediatric or adult) non-classical forms in which one of the deficient alleles may be severe. The relationship between CYP21A2 genotype (defined by the joint severity of alterations, paternal and maternal alleles) and clinical expression is strong; although expert genotypic analysis should be warranted, because it is a complex locus. Steroid markers identify the various deficits, but present analytical interferences in direct immunoassays and do not discriminate severe alleles. CYP21A2 genotyping is useful because it is not affected by stress or prematurity and can be free of variants of uncertain interpretation. A pool of clinically validated CYP21A2 alterations allows characterization of >90% of severe alterations allowing confirmation/ruling out/classification of the disease as early as the neonatal period.

 

Palabras clave: Hiperplasia suprarrenal congénita; CYP21A2;CYP11B1; Deficiencia 21-hidroxilasa; Genotipo/fenotipo; Asesoramiento genético; Pseudogén.

Key words: Congenital adrenal hyperplasia; CYP21A2; CYP11B1; 21-hydroxylase deficiency; Genotype/phenotype; Genetic counseling; Pseudogene.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (5): 326 – 337

 

---

 

Bases genéticas de la hiperplasia suprarrenal congénita

Introducción

El déficit de 21-hidroxilasa origina una menor síntesis de glucocorticoide y mineralocorticoide que, en sus formas más graves, compromete la vida. La acumulación del producto previo al bloqueo, la 17-hidroxiprogesterona (17OHP) que se desvía hacia la formación de andrógenos a nivel periférico, da lugar a la virilización neonatal de las niñas, característica de estas formas graves. En las formas leves, la androgenización tardía puede tener una manifestación pediátrica (ambos sexos), adulta en las mujeres o incluso ser críptica.

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es una de las enfermedades más frecuentes en endocrinología pediátrica. Comprende un grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas debidas a defectos en alguna de las enzimas o de la proteína transportadora, implicadas en la vía esteroidogénica (Fig. 1) en la glándula suprarrenal, lo que resulta en una producción deficiente de cortisol y aldosterona.

El déficit de 21 hidroxilasa (21-OHD, OMIM#201910) es responsable del 95 % de los casos de HSC y está relacionado con una amplia gama de comportamientos clínicos, desde formas clásicas (CL), con graves manifestaciones neonatales, hasta formas no clásicas (NC) de inicio tardío e, incluso, formas crípticas, todas ellas de tipo recesivo. La esteroide 21-hidroxilasa (21-OH) está codificada por el gen CYP21A2 (Fig. 2), cuyas alteraciones patogénicas provocan que la actividad enzimática se encuentre reducida o, incluso, sea nula, lo que conduce a la acumulación de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) que se desvía hacia la formación de andrógenos, tanto en la suprarrenal como de forma periférica(1,2). Recientemente, se ha documentado la potencia androgénica de estos metabolitos periféricos originados por la vía back-door(2). Cuando la deficiencia es total no se produce aldosterona y aparece la pérdida salina (PS).

La HSC-21OHD no es infrecuente en sus formas más graves, de 1 en 10.000 a 20.000(1,2), y es extraordinariamente frecuente en sus formas leves en algunas zonas, 1:200 en el área mediterránea(3,4). La frecuencia de portadores de alteraciones graves en la población general es elevada, 1:55, y los pacientes muy frecuentemente son heterocigotos compuestos (alteraciones distintas en alelos paterno y materno).

Si bien la 17-OHP es el marcador metabólico de la deficiencia, el genotipado de CYP21A2, dada su independencia fisiológica de situaciones de estrés, prematuridad, etc., contribuye como herramienta diagnóstica, ya que existe una muy fuerte correlación genotipo-fenotipo en esta entidad clínica(5-11) que analizaremos más adelante (v. apartado: “Correlación genotipo-fenotipo. Formas clínicas graves [clásicas] y leves [no clásicas]”) (Fig. 3).

Las manifestaciones clínicas de la HSC-21OHD han sido revisadas exhaustivamente en diversas publicaciones y guías actuales(1,2,8,10-13) y no constituyen el objetivo de este artículo; no obstante, nos referiremos a ellas brevemente dada la estrecha relación mencionada entre la gravedad de la presentación clínica y el grado de afectación enzimática. Aproximadamente, el 75 % de los pacientes con HSC forma CL tienen la forma PS que, sin detección neonatal, supone en los varones la presentación con una crisis grave de pérdida salina que pone en peligro la vida. La HSC-21OHD es responsable de >80 % de la insuficiencia suprarrenal pediátrica(14) y es la causa más frecuente de genitales externos masculinizados en individuos afectados con cariotipo 46,XX(1). En la forma clásica virilizante simple (VS), una mínima producción de aldosterona permite evitar la PS(1,2,5,8-13). La forma virilizante simple (VS) en varones es críptica neonatalmente y el genotipo favorece su correcta detección(5,15-18). La forma NC puede manifestarse en la infancia o en la edad adulta temprana con pubarquia precoz o un cuadro clínico parecido al síndrome de ovario poliquístico, y puede ser también asintomática. Esta forma leve puede, en ocasiones, detectarse en el cribado, pero no requerirá intervención alguna, por lo que su correcta clasificación en esta etapa será esencial. El cribado neonatal incluye ya, en la cartera básica del Sistema Nacional de Salud, la HSC-21OHD.

Genes cuyas alteraciones originan los déficits congénitos que causan más infrecuentemente la HSC

Existen otras formas de hiperplasia suprarrenal congénita, aunque mucho menos comunes, que incluyen otros déficits enzimáticos.

Además de la HSC-21OHD, existen otros déficits mucho menos frecuentes que dan lugar a la HSC (Tabla I).

Cada uno de ellos tiene su marcador metabólico, el esteroide que se acumula por encima del nivel en que tenga lugar el bloqueo. Estos marcadores han facilitado y siguen permitiendo la clasificación clínica (Fig. 1). Sin embargo, cada vez más, los hallazgos genotípicos (alteraciones documentadas en alguno de los genes implicados) tipifican/clasifican estos déficits. Aunque no podemos olvidar que esto es así solo si las alteraciones detectadas han sido validadas clínicamente como causales (v. apartado: “Estructura del locus del gen CYP21A2”).

Los estudios genotípicos a aplicar en la HSC, con excepción de 21OHD y 11OHD (deficiencia de 11β-hidroxilasa) que requieren todavía abordajes preferentemente monogénicos, son de tipo multigénico (paneles y secuenciación masiva) y permiten el estudio simultáneo de paneles de genes, facilitando la detección de alteraciones que, debidamente validadas como patogénicas(19), tipificarán el déficit. Datos genotípicos debidamente validados como causales, permiten confirmar la enfermedad y podrán ser utilizados en el diagnóstico de portadores, prenatal y preimplantacional, no así las alteraciones clasificadas como inciertas o en conflicto. La limitación inherente a las variantes inciertas hace que sigan siendo necesarios los datos bioquímicos mencionados, cuyas limitaciones veremos en el apartado: “Marcador bioquímico [17OHP] vs. genotipo CYP21A2. Ventajas e inconvenientes”. En lo que se refiere a los genes cuyas alteraciones causan la 21OHD y la 11OHD, señalar que se encuentran en loci complejos (contienen genes homólogos o pseudogenes en tándem) y no están debidamente validados en los paneles multigénicos comerciales.

Gen de la 11β-hidroxilasa (CYP11B1)

Alteraciones en este gen causan la deficiencia de 11β-hidroxilasa (OMIM#202010), segunda en frecuencia (aproximadamente el 4 % de todos los casos de HSC) con una incidencia de 1 en 100.000 a 200.000 nacidos vivos. La 11β-hidroxilasa es una enzima mitocondrial P450 tipo I, responsable de la conversión de 11-de­soxicortisol en cortisol y de 11-desoxicorticosterona en corticosterona y su defecto, al igual que el de 21OHD, ocasiona acumulación de andrógenos (Fig. 1) (Tabla I). Pero, a diferencia de esta, no presentan pérdida salina y pueden asociar hipertensión debido a la actividad mineralcorticoide que presenta la 11-desoxicorticosterona que se acumula. Su metabolito marcador es el 11-desoxicortisol y una fuente de error en el diagnóstico es la interferencia analítica del 21-deoxicortisol que se acumula en la 21OHD que, en ocasiones, ha llevado a diagnósticos erróneos de déficit de 11-OH en casos afectos de la HSC-21OHD, lo que tiene una importante trascendencia, tanto en el manejo clínico como en el asesoramiento genético de estos pacientes. El 21-deoxicortisol es de hecho considerado en la actualidad un marcador sensible y específico para detectar portadores de la deficiencia de 21OHD(2) (v. apartado: “Marcador bioquímico (17OHP) vs. genotipo CYP21A2. Ventajas e inconvenientes”).

El gen CYP11B1, ubicado en el cromosoma 8q21 (Tabla I), consta de nueve exones y está a 40 kb de su gen homólogo CYP11B2 que codifica la aldosterona sintetasa. La recombinación asimétrica entre CYP11B1 y CYP11B2 produce híbridos de duplicación o de deleción que dan lugar, respectivamente, a entidades bien conocidas, aunque infrecuentes: el hiperaldosteronismo familiar tipo I que causa hipertensión suprimible por glucocorticoides y la deficiencia de 11β-hidroxilasa que, en función de la posición de punto de ruptura del híbrido de deleción, puede o no asociar PS(7,20).

Gen de la 17α-hidroxilasa (CYP17A1)

Las alteraciones del gen CYP17A1 son la causa de la deficiencia de 17α-hidroxilasa (OMIM#202110) que representa aproximadamente el 1 % de los casos de HSC, es, por tanto, una forma muy poco frecuente de HSC. El gen CYP17A1, ubicado en el cromosoma 10 (10q24.3), codifica una enzima microsomal P450 tipo II que cataliza dos reacciones enzimáticas diferentes (Fig. 1) (Tabla I).

Gen de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (3BHSD2)

Las alteraciones de 3BHSD2 (cromosoma 1p3, OMIM#201810) son una causa muy poco frecuente (<1 %) de HSC. En esta deficiencia se ve afectada la síntesis de todos los esteroides (corticoides, mineralocorticoides y andrógenos), tanto a nivel suprarrenal como gonadal. Esta enzima es responsable de la conversión de pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona en progesterona, 17-OHP y androstenediona, respectivamente (Fig. 1) (Tabla I).

Gen de la P450 oxidorreductasa (POR)

La deficiencia de P450 oxidorreductasa (POR) (OMIM#207410) es una variante rara de HSC de incidencia desconocida y que se manifiesta como una aparente deficiencia combinada de CYP17A1 y CYP21A2. El gen POR está ubicado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q11.2) (Tabla I). Sirve como enzima donadora de electrones para CYP17A1, CYP19A1 (aromatasa) y CYP21A2, por lo que su deficiencia produce una insuficiencia múltiple, cortisol y esteroides, pero no de mineralocorticoides.

Gen de la proteína transportadora StAR(STAR)

Las alteraciones del gen STAR (localizado en 8p11.2, OMIM#201710) (Tabla I) causan la hiperplasia lipoide que es la forma más grave de HSC. La proteína (StAR) es esencial para el transporte del colesterol al interior de la mitocondria, por lo que existe un déficit grave de todos los esteroides suprarrenales y gonadales, ya que es el paso limitante en la producción de hormonas esteroides.

Gen de la 20-22 desmolasa (CYP11A1)

Las alteraciones de CYP11A1 causan la deficiencia de la enzima que cataliza el paso de colesterol a pregnenolona dentro de la mitocondria (OMIM#118485). Existen muy pocos casos descritos en la literatura médica. Esta forma es clínica y bioquímicamente idéntica a la forma lipoidea, sin embargo, los pacientes presentan típicamente una atrofia adrenal y gonadal (Tabla I).

Base molecular de la HSC-21OHD

La HSC-21OHD es recesiva, tanto en sus formas graves como leves; en estas últimas, uno de los alelos puede ser grave (50-70 % de las formas leves no crípticas). El genotipo CYP21A2 es muy informativo y, además de fundamentar el asesoramiento genético, es una herramienta esencial en las decisiones clínicas, ya que orienta sobre la gravedad de la enfermedad y ayuda a descartarla en la etapa pre- y neonatal; aunque la complejidad del locus y de sus alelos (normales y mutados) hace imprescindible un análisis e interpretación expertos.

Se trata de un locus complejo (Fig. 2), cuya estructura contribuye al mecanismo por el que se generan la gran mayoría de sus alteraciones, que luego se trasmiten de forma estable por generaciones. Dado que el genotipado CYP21A2 contribuye a una correcta clasificación clínica que facilitará un mejor manejo de la enfermedad(5,18), consideramos oportuno presentar mínimamente estos aspectos moleculares de la HSC que nos hacen conscientes de la importancia de un análisis experto, y nos pueden dar claves para comprender la relación genotipo/fenotipo, a la par que conocer aspectos esenciales de los hallazgos genotípicos, que cada vez más ocupan el ámbito diagnóstico.

Estructura del locus del gen CYP21A2

El gen CYP21A2 se localiza en el brazo corto del cromosoma 6 (citobanda 6p21.3), dentro del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA) (Fig. 2). Este hecho explica que muy pronto se conociera que algunos haplotipos HLA se asociaban con determinadas formas clínicas de HSC y, aun no conociendo todavía el gen ni sus alteraciones, pudieran realizarse diagnósticos de portadores siguiendo de forma indirecta el gen heredado, mediante los haplotipos HLA. En la actualidad, se conoce bien el gen y sus alteraciones, y los diagnósticos en pacientes se dirigen de forma directa a la detección de estas, que son tanto de tipo puntual como reordenamientos y conversiones más complejos, deleciones y duplicaciones. Esta complejidad, que afecta a los alelos mutados y también a los normales, hace imprescindible contar con una experiencia demostrada en el estudio de este locus, ya que de ello se deriva que el resultado del genotipado consiga una caracterización completa y pueda ser de ayuda para las decisiones clínicas.

En la figura 2 se muestra la organización del locus con varios de los genes duplicados: en el caso de CYP21A2 (gen funcional) su pseudogén inactivo CYP21A1P. Ambos están formados por diez exones y presentan un alto nivel de homología de secuencia del 98 % en sus exones y del 96 % en sus intrones. El pseudogén CYP21A1P es inactivo debido a la presencia de múltiples alteraciones patogénicas, pequeñas inserciones o deleciones y variantes patogénicas puntuales que impiden la síntesis de una proteína funcional. Esta alta homología existente entre gen y pseudogén favorece mecanismos de recombinación y conversión durante la meiosis. La recombinación asimétrica da lugar a genes quiméricos (híbridos de deleción, denominados rutinariamente deleciones) y también, grandes conversiones del gen. Estos grandes reordenamientos, que fueron los primeros detectados en las formas clásicas de la enfermedad, se encuentran en el 25 % de los alelos graves. La mayoría de las alteraciones restantes en las formas clásicas y también en las formas leves son cambios puntuales. Aproximadamente, un 70 % de los mismos son esas alteraciones puntuales preexistentes en el pseudogén que, de forma aislada, por conversión génica, son transferidas al gen funcional CYP21A2 (microconversiones) que se comportan como las habituales alteraciones puntuales(1,2,6-8,10).

La existencia de este mecanismo, si bien complica el estudio por la existencia del pseudogén en el que preexisten las alteraciones y los alelos complejos con deleciones, duplicaciones y conversiones, facilita el que un panel limitado de alteraciones, permita caracterizar una amplia proporción de los alelos causales, caracterizando >90 % de los alelos en pacientes con formas graves (v. apartado: “Correlación genotipo-fenotipo. Formas clínicas graves [clásicas] y leves [no clásicas]”). Estas alteraciones son bien conocidas (son frecuentes y comunes a todas las poblaciones) y todas ellas están bien validadas clínicamente en su expresión clínica/fenotípica, por lo que su estudio en el contexto asistencial es muy informativo y ayuda en el manejo clínico de los pacientes(5,12,18).

Alteraciones patogénicas graves y leves del gen CYP21A2

Las deleciones y conversiones grandes del gen son siempre de tipo severo o grave, ya que impiden que se produzca proteína funcional (alelos nulos), las alteraciones puntuales pueden ser de tipo leve y también severo. En las figuras 2 y 3 se incluyen las alteraciones frecuentes y el efecto funcional que producen. La forma clínica que asocian, como hemos señalado, vendrá definida por la funcionalidad de la combinación de los alelos paterno y materno (Fig. 3).

Las alteraciones puntuales que dan lugar a un codón de parada (nonsense) o aquellas de cambio de aminoácido (missense) que afectan funciones enzimáticas críticas, como el centro activo, dan como resultado una pérdida completa de funcionalidad y son, por tanto, alteraciones graves o severas que se asocian con formas PS. Los cambios de aminoácido que afectan al anclaje de la membrana, la unión del hemo o alteran la estabilidad de la enzima, son algo menos graves. En pacientes con la forma VS encontramos, en uno o ambos alelos, alteraciones de cambio de aminoácido cuya proteína codificada mantiene una pequeña actividad residual (1-2 %), que es suficiente para evitar la pérdida salina, pero no suficiente para frenar la producción de andrógenos. En CYP21A2 se encuentran representados todos los tipos de cambios puntuales (Fig. 2): cambio de aminoácido, codón de parada, desplazamiento de la fase de lectura y alteraciones que afectan al procesamiento (splicing) del mRNA. De hecho, la alteración más frecuente en las formas graves es la c.293-13C>G, un cambio en el intrón 2 que genera un sitio de procesamiento anómalo 13pb por delante del habitual, que da lugar a un codón de parada posterior que inactiva la funcionalidad del alelo que la porta. Como puede haber cierto procesamiento alternativo normal (ya que no se ve afectada la base normalmente implicada en el procesamiento), puede, en ocasiones, asociarse a formas VS, aunque generalmente se manifiesta en la forma más grave, la PS.

Es importante no olvidar que las conversiones pueden afectar a variantes consecutivas, en ese caso las alteraciones se encontrarán en el mismo gen/alelo (o como se denomina en la jerga genética en cis). En cualquier enfermedad recesiva, resulta necesario establecer que las alteraciones detectadas están “segregadas” (separadas en los alelos paterno y materno, en trans) y ello resulta más que imprescindible en el genotipado CYP21A2, ya que no es improbable que las alteraciones puedan encontrarse en el mismo alelo (en cis), si se hubieran producido en el mismo evento de conversión génica. Siempre que sea posible, la segregación debe ser documentada en los progenitores. Este estudio permitirá, además, establecer la situación de portadores en los progenitores, lo que también es necesario en HSC-21OHD, dado que un 1 % de los alelos 21OH-deficientes podrían haberse originado de novo, por lo que la alteración no estará presente como tal en uno de los progenitores (no son “portadores obligados”). Las alteraciones de novo se generan por los mecanismos habituales de CYP21A2 mencionados y son, por tanto, las mismas que las habituales y se detectarán en los cribados básicos de alteraciones frecuentes.

Además de las alteraciones recurrentes preexistentes en el pseudogén, existen en CYP21A2 alteraciones denominadas “nuevas” o “raras” (no deben confundirse con las alteraciones de novo que acabamos de mencionar) que se heredan del progenitor portador, pero no se originan por conversión. Estas alteraciones “nuevas” son más infrecuentes y no se conocen todavía en muchas de ellas su efecto funcional. Las variantes patogénicas de cambio de aminoácido requieren estudios funcionales para ser clasificadas y se documenta su patogenicidad cuando se validan clínicamente, al ser detectadas en múltiples pacientes no relacionados.

Hasta la fecha, se han informado más de 1.300 variantes de CYP21A2 en todas las especies, de las que solo 230 podrían tener interés en humanos. Un pequeño porcentaje de estas cubre prácticamente la totalidad de los alelos graves, completando ese 5-7 % de alelos severos que no presentan las alteraciones recurrentes. Otras de estas variantes son leves y en ellas está siendo más difícil validar su causalidad, especialmente en aquellas que afectan a regiones reguladoras. Estas variantes leves tendrían menos impacto para la prevención de las formas graves y el asesoramiento genético. La gran mayoría de las variantes son inocuas (polimorfismos), algunos de ellos son muy infrecuentes, y no por ello deben ser interpretados como alteraciones causales. Algunas variantes inicialmente descritas como patogénicas han sido posteriormente reclasificadas como “benignas”, lo que pone de manifiesto la dificultad de clasificar las variantes nuevas detectadas(7).

Es esencial no olvidar que los datos genotípicos solo podrán orientar las decisiones clínicas si se basan en alteraciones cuyos efectos fenotípicos (clínica) hayan sido validados en series amplias de pacientes.

Complejidad de los alelos CYP21A2. Requerimiento de análisis experto

Algunas de las variantes puntuales CYP21A2 se encuentran en alelos complejos que deben ser caracterizados de forma completa para asignar correctamente su gravedad(6). Una caracterización incompleta de los alelos puede originar falsos positivos y negativos, interpretando como graves alelos leves y viceversa. Algunas de las discordancias entre genotipo y fenotipo que se describieron, sabemos hoy que eran debidas a estudios incompletos o inexpertos, y hoy pueden y deben ser evitadas. Como ejemplos que no son infrecuentes en nuestro medio, citaremos: la variante leve puntual c.92C>T (p.Pro31Leu) que se encuentra en formas NC, pero, en ocasiones, da formas VS cuando asocia una conversión en la región 5´(6-8) y se encuentra en heterocigosis compuesta con una alteración grave; la alteración puntual c.955C>T (p.Gln319*) que es grave y se asocia con las formas PS, pero, en ocasiones, se encuentra en alelos que presentan un gen duplicado, siendo uno de estos genes funcional y, por lo tanto, no asociando la deficiencia(4). Otro ejemplo de interés que hemos detectado, en nuestro medio, son algunos pacientes con formas graves PS que en uno de sus alelos tienen la variante c.844G>T (p.Val282Leu), que como tal alteración puntual sería leve, pero que asociaba en todos ellos una variante intrónica rara c.292+5G>A que es grave, variante que también incorporamos en el cribado básico(21), porque modifica drásticamente la severidad de los alelos c.844G>T (p.Val282Leu), muy frecuentes en el área mediterránea. Resulta imprescindible un análisis completo que, además, debe garantizar la amplificación específica y eficiente del gen funcional y una definición precisa de las quimeras pseudogén-gen y de los genes duplicados. El caso clínico que se presenta es un buen ejemplo de la importancia de la caracterización completa en CYP21A2(22).

Correlación genotipo-fenotipo. Formas clínicas graves (clásicas) y leves (no clásicas)

Existe una relación directa entre el genotipo y la gravedad de la manifestación clínica (fenotipo). En el 90-95 % de los casos(6-9), el fenotipo esperado a partir del genotipo detectado se corresponde con la forma clínica que presenta el paciente. El fenotipo esperado viene definido por el alelo cuya alteración permite conservar la mayor actividad enzimática (Fig. 3).

En general, la gravedad de la enfermedad en la infancia se puede predecir con precisión, mediante los genotipos que darán lugar a las formas más graves (PS) y más leves (NC). Se observa cierta variabilidad en el fenotipo intermedio, VS(8,9), que siempre será más evidente en el sexo femenino. Las variantes patogénicas, como c.293-13C>G (antes denominada i2G, intron2) que afecta al procesamiento del ARNm o las variantes que mantienen una pequeña actividad residual c.518T>A (p.Ile173Asn) y c.1280G>A (p.Arg427His), pueden dar como resultado grados variables de actividad de la 21-hidroxilasa. Los fenotipos clínicos en pacientes con alteraciones leves en ambos alelos son siempre leves. En el caso de variantes leves en heterocigosis compuesta con alteraciones graves, la clínica es primordialmente leve, aunque la presencia de la variante grave puede, en ocasiones, condicionar un fenotipo algo más grave(7,9) y, desde luego, siempre tendrá que ser considerada en el asesoramiento genético.

Como algunos autores han puesto de manifiesto, el genotipado CYP21A2 es relevante para el manejo clínico de los pacientes(5,18), muy especialmente en la etapa neonatal, ya que en esta etapa las interferencias analíticas que presentan los inmunoensayos directos son importantes(13) y las situaciones de prematuridad, infección y estrés, modifican los niveles de los metabolitos adrenales (marcadores bioquímicos de las deficiencias).

Portadores e hiperandrogenismo “funcional”

Aunque la enfermedad es recesiva, tanto en sus formas graves como leves, los portadores (alteración en uno de los alelos) muestran respuesta moderadamente elevada de 17OHP a la estimulación con ACTH (v. apartado: “Marcador bioquímico [17OHP] vs. genotipo CYP21A2. Ventajas e inconvenientes”) y pueden, en ocasiones, presentar hiperandrogenismo. El genotipado de los pacientes ha contribuido a definir mejor la forma no clásica y es imprescindible para garantizar la detección de alelos graves en estos pacientes(6).

Asesoramiento genético. Detección de portadores: familiares y población general

La alta frecuencia de portadores en población general, evidencia la importante contribución que hace el genotipado al proporcionar información valiosa en la prevención y el manejo de la enfermedad.

En la HSC-21OHD, al igual que ocurre con la fibrosis quística, otra enfermedad recesiva grave pero no infrecuente, no solo los familiares de casos afectos, sino también la población general debe considerarse en el estudio de portadores, ya que en el caso de la HSC-21OHD, 1:55 presentan alteraciones graves y se benefician de un adecuado asesoramiento genético. Dada la elevada frecuencia de portadores en población general, los afectos de la deficiencia y los individuos que hayan sido documentados como portadores de alteración grave (familiares, pacientes con hiperandrogenismo), se encuentran en riesgo de concebir un hijo/a afecto de la forma clásica grave. Como veremos a continuación, en la detección de portadores pueden también emplearse marcadores bioquímicos, pero con ciertas limitaciones. De cualquier manera, es el estudio genotípico el que define la situación de portador, discriminando además si la alteración es grave o leve, lo que es esencial para el asesoramiento genético.

Marcador bioquímico (17OHP) vs. genotipo CYP21A2. Ventajas e inconvenientes

El diagnóstico de la HSC-21OHD se apoya en la determinación del esteroide 17-OHP, no obstante, el genotipado CYP21A2 contribuye también como herramienta diagnóstica, debido a su independencia de la fisiología y su fuerte relación con la gravedad clínica.

El principal biomarcador para el diagnóstico de la HSC-21OHD es la 17β-hidroxiprogesterona (17OHP)(13).
En el déficit clásico de 21OH, la 17-OHP basal está muy elevada y se encuentra muy por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida (se alcanzan valores superiores a 30-100 ng/ml). La 17OHP es el marcador empleado en el cribado neonatal. Los recién nacidos con estrés o los prematuros pueden tener valores de 17-OHP >20 ng/ml y, si además existe clínica inespecífica (hipoglucemia, aparente hiperpotasemia, clitoromegalia, hiperpigmentación genital), sospechar de HSC-21OHD. En el periodo neonatal, los inmunoanálisis directos de esteroides, habitualmente empleados, incluso en los hospitales terciarios, muestran interferencias analíticas y pueden ocasionar elevaciones falsas de 17OHP en niños sanos y valores «normales» o incluso elevaciones de aldosterona en recién nacidos con pérdida salina(11). En la etapa pediátrica y adulta, el marcador bioquímico de la enfermedad no presenta interferencias y es sensible y específico para el diagnóstico de las formas no clásicas o tardías, pero, a diferencia del genotipo, no identifica los heterocigotos compuestos con alteración severa (que requieren asesoramiento genético).

La 17OHP basal permite la detección de afectos, aunque no es sensible para la detección de portadores. La prueba dinámica tras la estimulación con ACTH mejora la especificidad en la detección de afectos y puede detectar un 50-70 % de los portadores, aunque sin discriminar si estos son portadores de mutación leve o grave. Resulta más sensible para la detección de portadores un metabolito intermedio, el 21-deoxicortisol(2), para el que actualmente no se dispone de kit comercial, pero puede documentarse en el análisis con tándem-masas; aunque esta metodología no está todavía implementada de forma rutinaria es de esperar que, al menos, en los hospitales terciarios se encuentre disponible en breve. Entretanto, han de ser los estudios genotípicos los empleados y, de cualquier manera, los portadores detectados bioquímicamente tendrían que ser genotipados para establecer cuál es la alteración CYP21A2 y si es grave o leve.

En lo que se refiere al diagnóstico diferencial de los distintos déficits enzimáticos, el dato bioquímico es el que define el nivel del bloqueo enzimático, pero sin olvidar que la determinación directa en las muestras perinatales presenta interferencias. Es importante resaltar que, un fallo en el diagnóstico diferencial puede tener consecuencias en el seguimiento clínico y en el consejo genético de los pacientes. Por ello, los casos sospechosos e incluso los confirmados bioquímicamente deben ser genotipados para caracterizar las variantes patogénicas que confirman el diagnóstico y permitirán delinear estrategias terapéuticas personalizadas y permitir un correcto asesoramiento genético.

Aunque la 17-OHP es el marcador metabólico de la deficiencia, el genotipado de CYP21A2 contribuye como una herramienta de diagnóstico debido a su independencia de la fisiología y su fuerte relación con la gravedad clínica, por lo que proporciona información de pronóstico sobre la gravedad de la enfermedad. Además, la alta frecuencia de portadores y la fertilidad deteriorada recurrente en estos pacientes, evidencian aún más la importante contribución que hace el genotipado. Los estudios moleculares proporcionan información valiosa en la prevención y contribuyen a un mejor manejo de la enfermedad.

No deben olvidarse las dificultades inherentes a la alta complejidad del locus, lo que hace esencial la realización del genotipado de CYP21A2 bajo la supervisión de personal experto en la materia(6,7). La secuenciación masiva en sus formatos comerciales no es hoy un abordaje de elección para el estudio CYP21A2, dado que este complejo locus génico no se adapta bien a las nuevas tecnologías de secuenciación multigénica (paneles), que en los últimos años han pasado a sustituir a los abordajes monogénicos por su alto rendimiento, pero que resultan muy difíciles de optimizar en locus tan complejos como el que nos ocupa. Las plataformas masivas actuales no están validadas para caracterizar pares de genes-pseudogenes y tienen la limitación de basarse en amplificaciones por PCR y alinear de forma única lecturas cortas que pueden no incluir regiones específicas del gen. Como consecuencia, todavía no son la opción de primera opción para el genotipado de CYP21A2. Sin embargo, el uso de plataformas de tercera generación basadas en la secuenciación directa de largas cadenas de ADN sin amplificación previa parece prometedor.

Aportaciones del conocimiento de la base molecular de la HSC-21OHD

Este apartado señala la contribución del conocimiento del genotipo CYP21A2 en el contexto clínico de la HSC-21OHD y, de una forma más general, los aspectos particulares de la base molecular de esta entidad que son aplicables en otras entidades para las que los hallazgos genotípicos son ya de obligado manejo en la práctica clínica.

Orientadas a la utilidad clínica en el diagnóstico de la HSC

Confirmación del diagnóstico en la sospecha clínica neonatal

Dadas las limitaciones del marcador bioquímico, determinado mediante los inmunoanálisis directos habituales en el periodo neonatal, el genotipado resulta de elección para confirmar e incluso descartar la sospecha clínica.

Clasificación clínica postcribado neonatal

Para la enfermedad detectada en cribado neonatal, la forma clínica VS es críptica en varones. Las formas NC no se manifiestan neonatalmente, pero pueden, en ocasiones, generar positivos en el cribado neonatal. En estos casos, el genotipo será muy relevante.

Sospecha ecográfica

La sensibilidad y precisión de las técnicas de imagen actuales ha incrementado esta sospecha al detectar genitales ambiguos. De nuevo, el genotipo podrá ayudar a confirmar/descartar el diagnóstico.

Diagnóstico prenatal, preimplantacional, tratamiento prenatal

El tratamiento prenatal, aunque ha demostrado su eficacia para corregir la masculinización de genitales externos, sigue siendo experimental y requiere consentimiento, ya que debe instaurarse antes de conocer la situación de afecto del feto, y solo los femeninos se benefician del mismo. Debe apoyarse en el genotipado para conocer la situación fetal, al igual que el diagnóstico preimplantacional o el ADN fetal circulante (en estos casos, el análisis del locus es indirecto, dirigido por el genotipo del caso índice determinado por análisis directo de las alteraciones del gen).

Detección de portadores y asesoramiento genético

Aporta sensibilidad y poder discriminatorio de graves y leves. Importante considerar el riesgo en parejas de afectos y portadores en población general.

De carácter general relativas a los estudios genéticos

Confirmar/descartar/clasificar postcribado neonatal

Los estudios genotípicos pueden ser empleados para confirmar y también descartar falsos positivos del cribado neonatal. Será imprescindible que, en el gen o los genes analizados, se haya establecido la causalidad, que las alteraciones analizadas cubran, al menos, el 95 % de las alteraciones causales y que para las variantes analizadas esté bien establecida la patogenicidad (validadas clínicamente).

Diagnóstico prenatal, preimplantacional y sospecha ecográfica

Los estudios genotípicos son la herramienta de elección para este tipo de muestras en que la enfermedad no se ha desarrollado y no se dispone de otros marcadores bioquímicos o de imagen (o estos son muy inespecíficos), pero es imprescindible dirigir el estudio al gen (en la sospecha ecográfica, gen o genes precisos) y alteraciones cuya causalidad está bien documentada (nunca variantes inciertas).

Enfermedades monogénicas y poligénicas o multifactoriales

En la actualidad, aunque la metodología permita estudios multigénicos (lo que ha abierto la posibilidad de investigar sobre la base poligénica de entidades de mayor impacto clínico), el diagnóstico molecular solo puede ser aplicado en enfermedades monogénicas (un solo gen desencadenante). En ocasiones, aun siendo monogénica, puede haber diversos genes que pueden causarla (heterogeneidad genética) y, en estos casos, se ha facilitado enormemente el diagnóstico al poder abordar todos los genes implicados de forma simultánea. Si un solo gen es el causante mayoritario, es conveniente comenzar el estudio por dicho gen (p. ej.: HSC-CYP21A2, fibrosis quística-CFTR, acondroplasia-FGFR3).

Alteraciones puntuales y deleciones (dosis génica)

Las técnicas de secuenciación, tanto monogénica (Sanger) como masiva (NGS), no están diseñadas para detectar deleciones. Cuando una entidad clínica no solo es causada por alteraciones puntuales, y deben analizarse también deleciones o duplicaciones, son necesarios estudios de dosis génica (en la actualidad la técnica de elección es MLPA). Las nuevas técnicas de tercera generación permitirán, debidamente validadas, cubrir ambos tipos de alteraciones.

Función del pediatra en Atención Primaria

Los médicos de Atención Primaria deben conocer las diversas formas de presentación clínica de la HSC, el modo de sospecharlas y derivarlas a tiempo. La Guía para pacientes y familiares(23) puede ayudar a facilitar la información genética. Ante la sospecha clínica, y según la forma de presentación y gravedad que tengan, la derivación será al Servicio de Urgencias, para estabilización y estudio (pérdida salina) o al Servicio de Endocrinología Pediátrica, para estudio ambulatorio.

Pediatra de Primaria en guardia de Urgencias de Hospital

• Paciente con pérdida salina, con o sin diagnóstico.

• Paciente reclamado desde cribado neonatal.

• Paciente con signos inespecíficos (hipoglucemia, hiperpotasemia [hemólisis], hiperpigmentación, clitoromegalia) y 17OHP elevada.

Consulta clínica

• Discriminar si la situación del caso es “tranquilizadora” o “preocupante”.

• Discriminar signos clínicos leves o importantes.

• Discriminar si se trata de una forma leve o una forma clásica en un varón (la forma clásica en la niña ya ha sido probablemente diagnosticada).

• Si se encuentra ante una forma leve, saber discriminar entre hiperandrogenismo en un portador (contexto poligénico) o la forma recesiva NC.

• Orientar el caso hacia el Servicio de Endocrinología o hacia el Genetista.

• Trasmitir la necesidad de asesoramiento genético.

• Saber plantear que es una entidad frecuente, con una alta frecuencia de portadores, que solo las alteraciones graves pueden dar lugar a descendencia en riesgo de la forma grave neonatal, que las alteraciones leves son extremadamente frecuentes en nuestro medio.

• Conocer los materiales de apoyo disponibles para pacientes y familiares.

Consulta del dato genético

• Conocer los datos familiares previos, clínicos, genéticos o bioquímicos.

• Trasmitir la necesidad de asesoramiento genético.

Consulta del dato bioquímico

Conocer el dato bioquímico del cribado neonatal.

• Conocer que puede haber elevaciones 17OHP por estrés, prematuridad o, incluso, por interferencia analítica que no indican que exista 21OHD.

• Discriminar si la situación es “tranquilizadora” o “preocupante”.

• Los déficits raros van a ser diagnosticados y seguidos por Endocrinología.

Conclusiones

El genotipado CYP21A2 proporciona un diagnóstico causal de la HSC muy informativo y libre de influencias fisiológicas; es el único que discrimina los alelos graves, también en las formas clínicas leves y permite, desde la etapa neonatal, confirmar/descartar y clasificar la enfermedad.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

1.*** Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2023; 401: 227-44. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(22)01330-7.

2. Claahsen-van der Grinten HL, Speiser PW, Ahmed SF, Arlt W, Auchus RJ, Falhammar H, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia-Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management. Endocr Rev. 2022; 43: 91-159. Disponible en: https://doi.org/10.1210/endrev/bnab016.

3. Baumgartner-Parzer SM, Nowotny P, Heinze G, Waldhäusl W, Vierhapper H. Carrier frequency of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in a middle European population. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 775-8. Disponible en: https://doi.org/10.1210/jc.2004-1728.

4.** Ezquieta B, Beneyto M, Muñoz-Pacheco R, Barrio R, Oyarzabal M, Lechuga JL, et al. Gene duplications in 21-hydroxylase deficiency: the importance of accurate molecular diagnosis in carrier detection and prenatal diagnosis. Prenat Diagn. 2006; 26: 1172-8. Disponible en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pd.1584.

5. Nordenström A, Falhammar H. Congenital adrenal hyperplasia in the Nordic countries – a potential base for long-term outcome studies. Lancet Reg Health Eur. 2023; 28: 100616. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100616.

6.** Arriba M, Ezquieta B. Molecular Diagnosis of Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: A Practical Approach. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 13: 834549. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fendo.2022.834549.

7. Pignatelli D, Carvalho BL, Palmeiro A, Barros A, Guerreiro SG, Macut D. The Complexities in Genotyping of Congenital Adrenal Hyperplasia: 21-Hydroxylase Deficiency [published correction appears in Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11: 113]. Front Endocrinol (Lausanne). 2019; 10: 432. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00432.

8.** Narasimhan ML, Khattab A. Genetics of congenital adrenal hyperplasia and genotype-phenotype correlation. Fertil Steril. 2019; 111: 24-9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.11.007.

9. New MI, Abraham M, González B, Dumic M, Razzaghy-Azar M, Chitayat D, et al. Genotype–phenotype correlation in 1,507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Proc Natl Acad Sci. 2013; 110: 2611-6. Disponible en: https://doi.org/10.1073/pnas.1300057110.

10. Hannah-Shmouni F, Chen W, Merke DP. Genetics of Congenital Adrenal Hyperplasia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017; 46: 435-58. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ecl.2017.01.008.

11. Uslar T, Olmos R, Martínez-Aguayo A, Baudrand R. Clinical Update on Congenital Adrenal Hyperplasia: Recommendations from a Multidisciplinary Adrenal Program. J Clin Med. 2023; 12: 3128. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm12093128.

12.*** Rodríguez A, Ezquieta B, Labarta JI, Clemente M, Espino R, Rodríguez A, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con formas clásicas de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa. An Pediatr (Barc). 2017; 87: 116.e1-e10. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.12.002.

13. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018; 103: 4043-88. Disponible en: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865.

14. Chang Z, Lu W, Zhao Z, Xi L, Li X, Ye R, et al. Genetic etiology of primary adrenal insufficiency in Chinese children. BMC Med Genomics. 2021; 14: 172. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12920-021-01021-x.

15. Dulín Iñiguez E, Ezquieta Zubicaray B. Newborn screening of congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2018; 65: 1-4. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.endinu.2017.11.001.

16. Baumgartner-Parzer S, Witsch-Baumgartner M, Hoeppner W. EMQN best practice guidelines for molecular genetic testing and reporting of 21-hydroxylase deficiency. Eur J Hum Genet. 2020; 28: 1341-67. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41431-020-0653-5.

17.*** Huidobro B, Echeverría M, Dulín E, Ezquieta B, Roldan MB, Rodríguez Arao MD, et al. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia: transitory elevation of 17-hydroxyprogesterone. J Pediatr Endocrinol Metab. 2011; 24: 155-62. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21648283/.

18. Forest MG, Tardy V, Nicolino M, David M, Morel Y. 21-Hydroxylase Deficiency: An Exemplary Model of the Contribution of Molecular Biology in the Understanding and Management of the Disease. Ann Endocrinol. 2005; 66: 225-32. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0003-4266(05)81754-8.

19.** Richards S, Aziz N, Bale S, Bick D, Das S, Gastier-Foster J, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015; 17: 405-24. Disponible en: https://doi.org/10.1038/gim.2015.30.

20.*** Ezquieta B, Luzuriaga C. Neonatal salt-wasting and 11 beta-hydroxylase deficiency in a child carrying a homozygous deletion hybrid CYP11B2 (aldosterone synthase)-CYP11B1 (11 beta-hydroxylase). Clin Genet. 2004; 66: 229-35. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2004.00291.x.

21.*** Ezquieta B, Santomé L, Barrio R, Barrionuevo JL, López-Siguero JP, Oliver A, et al. Carrier detection and prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia must identify ‘apparently mild’ CYP21A2 alleles which associate neonatal salt-wasting disease Prenat Diagn. 2010; 30: 758-63. Disponible en: https://doi.org/10.1002/pd.2537.

22. Llorente Martín E, Dabad Moreno MJ, Ezquieta Zubicaray B. CYP21A2 and CYP11B1 gene analyses in a virilized newborn female with congenital adrenal hyperplasia. Genotipado CYP21A2 y CYP11B1 en una neonata virilizada con hiperplasia suprarrenal congénita. Med Clin (Barc). 2023; 161: 448-9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2023.07.010.

23.*** Luzuriaga Tomás C, Ezquieta Zubicaray B, Quinteiro González S, Alonso Blanco M, Berrade Zubiri S, Bonet Alcaina M, et al. Guía para pacientes y familiares con Hiperplasia Suprarrenal Congénita. Grupo de trabajo de Suprarenal-HSC de la SEEP. 2019. Disponible en: https://www.orpha.net/data/patho/Pub/Ext/es/Guia_HSC_2019.pdf.

Bibliografía recomendada

– Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2023; 401: 227-44. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(22)01330-7.

Revisión actualizada y amplia de la hiperplasia suprarrenal congénita que permite una mejor comprensión de la fisiopatología y genética de la enfermedad, así como de los enfoques terapéuticos actualmente utilizados.

– Claahsen-van der Grinten HL, Speiser PW, Ahmed SF, Arlt W, Auchus RJ, Falhammar H, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia-Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management. Endocr Rev. 2022; 43: 91-159. Disponible en: https://doi.org/10.1210/endrev/bnab016.

Visión general y práctica de la fisiopatología y manejo de la hiperplasia suprarrenal congénita, proporcionando conocimientos actuales sobre la hiperplasia suprarrenal congénita, con especial atención a los nuevos desarrollos de diagnóstico y tratamiento.

– Nordenström A, Falhammar H. Congenital adrenal hyperplasia in the Nordic countries – a potential base for long-term outcome studies. Lancet Reg Health Eur. 2023; 28: 100616. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100616.

Estudio que incluye pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita para el análisis de los efectos clínicos en pacientes afectados a largo plazo en las diferentes formas clínicas de la enfermedad.

– Arriba M, Ezquieta B. Molecular Diagnosis of Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: A Practical Approach. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 13: 834549. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fendo.2022.834549.

En este artículo, se describen, de forma práctica, aspectos sobre el diagnóstico molecular de la 21OHD, abordando las complejidades asociadas y cómo el genotipado constituye una herramienta útil y fundamental en el manejo de la enfermedad.

– Forest MG, Tardy V, Nicolino M, David M, Morel Y. 21-Hydroxylase Deficiency: An Exemplary Model of the Contribution of Molecular Biology in the Understanding and Management of the Disease. Ann Endocrinol. 2005; 66: 225-32. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0003-4266(05)81754-8.

Este artículo aborda los aspectos moleculares de la enfermedad, facilitando su comprensión y manejo en la detección de portadores y diagnóstico prenatal.

– Ezquieta B, Beneyto M, Muñoz-Pacheco R, Barrio R, Oyarzabal M, Lechuga JL, et al. Gene duplications in 21-hydroxylase deficiency: the importance of accurate molecular diagnosis in carrier detection and prenatal diagnosis. Prenat Diagn. 2006; 26: 1172-8. Disponible en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pd.1584.

Con amplia experiencia, los autores describen la importancia de un diagnóstico molecular preciso y experto en la detección de portadores y en el diagnóstico prenatal por presencias de duplicaciones genéticas en el gen causal de la 21OHD.

– Richards S, Aziz N, Bale S, Bick D, Das S, Gastier-Foster J, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015; 17: 405-24. Disponible en: https://doi.org/10.1038/gim.2015.30.

Recomendaciones de consenso del Colegio Estadounidense de Genética Médica y Genómica y la Asociación de Patología Molecular, que abordan los estándares y las pautas para la interpretación de variantes genéticas.

 

Caso clínico

Aunque la insuficiencia suprarrenal en una neonata virilizada es primordialmente debida a 21OHD, no deben olvidarse otros escenarios. El diagnóstico diferencial 21OHD vs. 11OHD resulta esencial para definir el tratamiento: mientras que en el primer caso el mineralocorticoide contribuirá a un mejor control, en el segundo puede aumentar la hipertensión que este déficit puede desencadenar. A continuación, presentamos el caso de una recién nacida con virilización de genitales externos cuyo genotipado ayudó en su manejo clínico, y en el que se evidencia la necesidad de un análisis experto del gen CYP21A2(22). Se trata de una recién nacida con importante virilización de los genitales externos (Prader 5): micropene delgado, criptorquidia bilateral y bolsas escrotales hiperpigmentadas. Aunque en las tres ecografías realizadas durante el embarazo no se habían detectado alteraciones, se objetivaron al nacer órganos internos reproductores femeninos. Datos bioquímicos basales en suero: 17OHP: 17,31 nmol/L; cortisol: 3,4 µg/dL; testosterona: 14,60 ng/mL; DHEA-S: 5,57 µg/mL; androstendiona: >10 ng/mL; aldosterona: 982 pg/mL. Se inició, de forma inmediata, tratamiento con hidrocortisona (15,8 mg/m2/día) y fludrocortisona (0,05 mg/12 h). Se realizaron pruebas citogenéticas, QF-PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa Cuantitativa Fluorescente) y cariotipo en sangre periférica, que confirmaron el sexo genético de la paciente; y se solicitó análisis del gen CYP21A2 ante la sospecha de HSC. La secuenciación del gen CYP21A2 resultaba aparentemente “positiva”, aunque sugestiva de una falta de relación genotipo/fenotipo. Se detectaban cambios en ambos alelos, materno y paterno (Fig. 4): la variante leve c.844G>T (p.Val282Leu) y la alteración severa c.955C>T (p.Gln319*), respectivamente. El estudio complementario de dosis génica, necesario para la correcta caracterización del alelo paterno mostró un patrón indicativo de duplicación del gen funcional. La alteración puntual c.955C>T (p.Gln319*) es de tipo severo (codón de parada), pero también puede encontrarse en alelos con duplicación del gen que no asocian la deficiencia 21-OH que, además, no son infrecuentes en la población general(4). Por tanto, el genotipo CYP21A2 detectado descartaba que se tratara de una HSC-21OHD clásica. Dado que el resto de déficits ya son extremadamente infrecuentes, consultamos sobre la posible existencia de consanguinidad que nos fue confirmada. Decidimos analizar CYP11B1, segundo gen causante de HSC. Los resultados revelan una alteración de desplazamiento de la fase de lectura no descrita, c.50_51delins (p.Ser17*) que origina codón de parada, en homocigosis (Fig. 4). Figura 4. Pedigríes obtenidos tras el estudio molecular de los genes CYP21A2 y CYP11B1. Localización cromosómica de CYP21A2 y CYP11B1 (A). Segregación de las alteraciones detectadas en la paciente y progenitores en los genes CYP21A2 (B) y CYP11B1 (C). El color negro indica alteraciones graves, negro punteado alteración “aparentemente” grave, y gris, variante frecuente leve. Fuente: Llorente y Ezquieta(22). El estudio de los ADNs parentales revela que ambos progenitores son portadores de la alteración. Aunque esta alteración concreta no ha sido descrita, sí se encuentran recogidas en las bases de datos otras alteraciones similares asociadas a 11OHD. Este tipo de cambios dan lugar a proteínas truncadas y son consideradas patogénicas en enfermedades recesivas como la HSC(19). Por tanto, el genotipo CYP11B1 detectado sí resulta causal del fenotipo de la paciente, confirmando el diagnóstico de HSC-11OHD, lo que llevó a suspender el tratamiento con fludrocortisona.