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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº5 – JUL-AGO 2022

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico. Anemia grave en lactante de 11 meses como hallazgo incidental

J.I. Gil, A. Salas Álvarez, Jessica Gómez Ávila
El Rincón del Residente


Coordinadores:

M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**, L. García Espinosa*
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:

J. Íñigo Gil*, A. Salas Álvarez*, J. Gómez Ávila**
*Médico residente de Pediatría. **Médico adjunto de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Se presenta el caso de un lactante de 11 meses con fiebre, diarrea y aspecto de deshidratación, con anemia microcítica grave como hallazgo incidental. Destacamos la importancia de la anamnesis para reconocer los factores predisponentes y poder realizar un correcto manejo diagnóstico y terapéutico.

We present the case of an 11-month-old infant with fever, diarrhea, signs of dehydration, and with severe microcytic anemia as an incidental finding. We emphasize the importance of history taking so as to recognize predisposing factors and to perform a correct diagnostic and therapeutic management.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 318.e1 – 318.e7


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Anemia grave en lactante de 11 meses como hallazgo incidental

Caso clínico

Se presenta el caso de un lactante de 11 meses que acude al Servicio de Urgencias. Entre sus antecedentes destacan: una prematuridad tardía de 34+4 semanas, herniorrafia inguinal a los 2 meses de edad y un estancamiento ponderal desde los 8 meses de vida. Alimentado con lactancia materna exclusiva hasta pasados los 6 meses de vida, con intento de introducción de la alimentación complementaria con escasa aceptación. Consulta por cuadro febril de 48 horas de evolución, asociado a: irritabilidad, inapetencia y deposiciones diarreicas.

Exploración física

Afebril, destaca una marcada irritabilidad, un color cutáneo pajizo, mucosas pálidas y aspecto de deshidratación. Se toman constantes, presentando taquicardia de hasta 190 lpm (p>99) con tensión arterial de 96/58 mmHg (normal para su edad). Se realiza una exploración física completa por aparatos y sistemas, en la que destaca una esplenomegalia de 2 traveses de dedo sin hepatomegalia asociada. No se ausculta soplo ni se objetivan otras alteraciones.

Pruebas complementarias

Ante la clínica de deshidratación en el contexto de enteritis, se solicita una gasometría capilar, donde se objetiva una cifra de hemoglobina de 3,5 g/dl con equilibrio ácido-base, iones, glucemia y bilirrubina normales. Se confirma con hemograma venoso el hallazgo de anemia microcítica hipocrómica grave, en rango transfusional (hemoglobina: 3,6 g/dl; hematocrito: 15,9%; VCM: 57), con reticulocitos y el resto de las series normales. Se revisan analíticas previas del paciente, objetivándose a los dos meses de vida un valor de hemoglobina normal.

Se completa el estudio de anemia aguda con bioquímica sérica, sin evidenciar signos de hemólisis o afectación hepática, con una proteína C reactiva de 28,4 mg/L (valores de referencia: 0-5 mg/L), un test de Coombs directo que es negativo, y frotis de sangre periférica, donde se objetiva una anisopoiquilocitosis e hipocromía marcada.

Ante la persistencia de irritabilidad, se realizan pruebas de imagen para descartar sangrado agudo activo mediante TAC cerebral, ecografía abdómino-pélvica y radiografía de tórax, sin objetivar focos hemorrágicos ni otros hallazgos significativos.

Posteriormente, se transfunde un concentrado de hematíes previa extracción de estudio reglado (serologías, perfil hepático, perfil férrico, nutricional, perfil tiroideo, celíaco, autoinmune y estudio de alergias alimentarias). Como despistaje infeccioso, se solicitan coprocultivo y estudio de antígenos virales en heces.

1. ¿Cuál de las siguientes características de nuestro paciente constituye un factor de riesgo para el desarrollo de anemia?

a. La fiebre.

b. La diarrea.

c. La prematuridad tardía.

d. La lactancia materna exclusiva prolongada.

e. c y d son correctas.

Respuesta correcta: e. c y d son correctas.
Ver comentario pregunta 1.

2. Con los datos anteriores, ¿cuál es la causa más probable de la anemia del paciente?

a. Anemia hemorrágica.

b. Anemia por secuestro.

c. Anemia hemolítica.

d. Anemia ferropénica.

e. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: d. Anemia ferropénica.
Ver comentario pregunta 2.

3. ¿Qué parámetros analíticos encontraríamos en una anemia hemolítica?

a. Descenso de haptoglobina.

b. Reticulocitos bajos.

c. Elevación de bilirrubina conjugada.

d. Descenso de LDH.

e. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: a. Descenso de haptoglobina.
Ver comentario pregunta 3.

4. En el diagnóstico de la anemia ferropénica, una de las siguientes afirmaciones es cierta:

a. Asocia siempre una ligera trombocitosis en la analítica sanguínea.

b. La determinación de la sideremia es el parámetro más fiable para su diagnóstico.

c. En el diagnóstico diferencial deben considerarse otras causas de anemia macrocítica hipocrómica.

d. Una adecuada respuesta al tratamiento con hierro apoya el diagnóstico.

e. Ninguna es correcta.

Respuesta correcta: d. Una adecuada respuesta al tratamiento con hierro apoya el diagnóstico.
Ver comentario pregunta 4.

Comentario pregunta 1

a. Los mecanismos etiopatogénicos de la fiebre no se relacionan directamente con el riesgo de anemización.

b. Salvo en la diarrea disentérica, que puede existir una pérdida sanguínea con las heces, el principal producto eliminado es el agua.

c. Aunque la prematuridad supone una condición con producción eritrocitaria ineficaz y una destrucción acelerada de la masa eritrocitaria debida a la corta vida media de los eritrocitos, no es la respuesta más completa(1).

d. En la leche materna solo encontramos 0,1 mg de hierro por cada 100 ml, lo que resulta un aporte insuficiente más allá de los 6 meses de edad y, por tanto, mayor riesgo de anemia ferropénica. Sin embargo, no es la respuesta más completa(2).

e. Tal y como hemos explicado en las respuestas c y d, la prematuridad y la lactancia materna exclusiva serían ambos los factores de riesgo para el desarrollo de anemia en nuestro paciente. Por lo tanto, es la respuesta más completa.

 

Comentario pregunta 2

a. La clínica del paciente hace que tengamos que descartar un foco hemorrágico; no obstante, la historia clínica y la evolución larvada del cuadro orientan más a un proceso crónico subyacente.

b. La anemia por secuestro es característica de la anemia falciforme, produciéndose una obstrucción al paso de los drepanocitos en el bazo.

c. Existen anemias hemolíticas que podrían encajar con la descripción del cuadro clínico; no obstante, encontramos factores determinantes en la anamnesis y en el análisis sanguíneo que nos orienta a otro diagnóstico.

d. La aparente cronicidad del cuadro, el hallazgo de anemia microcítica y, especialmente, la historia clínica (fracaso de alimentación complementaria con lactancia materna exclusiva prolongada) orientan a anemia ferropénica como primera opción diagnóstica y no a una anemia secundaria a hemorragia o hemolítica.

 

Comentario pregunta 3

a. Encontraríamos un descenso de niveles de haptoglobina al fijarse a la hemoglobina libre intravascular.

b. Al tratarse una anemia regenerativa, como mecanismo de defensa, se produce una aceleración en la producción y liberación de eritrocitos en la médula ósea, elevándose el índice de producción reticulocitario.

c. La metabolización del grupo hemo, liberado al torrente sanguíneo secundario a la hemólisis, tiene como resultado intermedio el aumento de la bilirrubina no conjugada.

d. La LDH es un marcador inespecífico de destrucción celular, presente en distintos órganos y tejidos, como a nivel del músculo cardíaco, hepático, renal y, entre otros, la masa eritrocitaria.

 

Comentario pregunta 4

a. En ocasiones, la anemia ferropénica puede acompañarse de un aumento de las plaquetas, sin embargo, también puede asociar trombocitopenia.

b. Los niveles de hierro en sangre son muy fluctuantes, pudiendo descender también en procesos infecciosos o inflamatorios.

c. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otras causas de anemia microcítica hipocrómica, especialmente el rasgo talasémico y la anemia por enfermedad crónica.

d. Una vez establecido el tratamiento con hierro oral, una buena respuesta a este, junto con la mejoría de los parámetros analíticos, apoya el diagnóstico.

Evolución

Como hallazgos destacables en el estudio realizado, se objetivó una ferropenia grave con una ferritina de 6,9 ng/mL (rango normal de 12-120 ng/mL) y un índice de saturación de transferrina de 2,6% (rango normal: 15-50%), con haptoglobina normal. Asociaba también una hipovitaminosis B12, con ácido fólico normal. En la encuesta dietética realizada, los padres referían aparición de exantema cutáneo tras ingesta de lactancia artificial y pobre introducción de alimentación complementaria, por lo que se amplió estudio con IgE a leche de vaca. El resto de estudios solicitados mostraron resultados negativos. Finalmente, se diagnosticó anemia ferropénica y alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) IgE mediada, como hallazgo incidental en paciente con enteritis vírica. Se inició tratamiento con suplementación de hierro oral y se retiraron las proteínas de la leche de vaca de la dieta.

El paciente presentó una evolución favorable. El cuadro febril desapareció a las 24 h, con cese de deposiciones líquidas y mejoría clínica. Se realizó seguimiento periódico en consultas de Digestivo y Hematología Infantil, donde se consiguió una normalización progresiva de las cifras de hemoglobina y los niveles de ferritina.

Discusión

La anemia se define como la disminución en el número de hematíes, concentración de hemoglobina y/o hematocrito por debajo de dos desviaciones estándar con respecto a la media correspondiente a la edad y el sexo. Se trata de la patología hematológica más frecuente en la población pediátrica(3).

Atendiendo a la fisiopatología, las anemias se pueden clasificar en regenerativas y no regenerativas, en función de la respuesta reticulocitaria. Dentro de las hiporregenerativas, encontramos distintos mecanismos patogénicos, siendo el más frecuente la alteración en la síntesis de hemoglobina, típico de la anemia ferropénica(2-4).

La principal carencia de micronutrientes a nivel mundial es de hierro, constituyendo esta la causa más frecuente de anemia(2). Los primeros dos años de vida y la adolescencia suponen dos períodos de alto riesgo de ferropenia, dado el aumento de las necesidades de hierro secundario a una gran aceleración del crecimiento(3). Por otra parte, la ferropenia también puede explicarse por un aporte insuficiente, ya sea consecuencia de carencias nutricionales o por alteración en su absorción, transporte o metabolismo.

En nuestro paciente en concreto, probablemente la anemia tenga un origen multifactorial, destacando un mecanismo carencial como causa principal. Por una parte, la lactancia materna exclusiva prolongada se ha asociado a un aumento del riesgo de anemia ferropénica, debido a la baja concentración de hierro presente en la misma, precisando la introducción de otras fuentes de hierro a partir de los 6 meses de vida(2). Por otro lado, la prematuridad tardía, como el caso de nuestro paciente, también se ha relacionado con bajos depósitos de hierro, una inmadurez en la eritropoyesis y un aumento en la velocidad de crecimiento, siendo estos los motivos que llevan a las distintas Sociedades científicas a recomendar en el seguimiento de los prematuros tardíos la suplementación con hierro hasta los 6-12 meses de vida, de 2 a 4 mg/kg/día en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva(1,5).

En cuanto a las manifestaciones clínicas, la mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos. Se debe realizar una anamnesis dirigida, prestando especial atención a los factores predisponentes y, en el caso de una anemia aguda, descartar cualquier signo de inestabilidad hemodinámica(2). En nuestro caso, destaca un estancamiento ponderal desde el séptimo mes de vida junto con una intensa palidez muco-cutánea a la exploración física. Además, el fracaso de la introducción en la alimentación complementaria y el antecedente de prematuridad, suponen signos de alarma de ferropenia crónica. Sin embargo, el cuadro febril y la irritabilidad del paciente junto con un valor de hemoglobina tan bajo no evidenciado anteriormente, obligan a descartar la presencia de un sangrado activo agudo.

El estudio etiológico de la anemia debe ser completo y sistemático. Está indicada la realización de hemograma junto a recuento reticulocitario y frotis de sangre periférica, con el fin de descartar afectación de otras series celulares sanguíneas y objetivar si se trata de una anemia regenerativa o no(3). El estudio del perfil férrico cobra especial relevancia para excluir la causa más frecuente de anemia en Pediatría. De igual modo, el perfil hepatorrenal resulta fundamental para el análisis de procesos hemolíticos y, finalmente, en función de la sospecha clínica, se realizarán pruebas dirigidas a descartar etiologías: infecciosas, oncológicas, digestivas, endocrinas, etc.

En definitiva, en el caso presentado encontramos un mecanismo carencial como causa principal de la anemia, descartando otros procesos y destacando como hallazgo incidental una APLV IgE mediada. La OMS recomienda el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, comenzando a partir de entonces la introducción de la alimentación complementaria, teniendo en cuenta la necesidad de suplementación con hierro en los pacientes más vulnerables. En nuestro caso, la lactancia materna exclusiva prolongada y el rechazo en la introducción de la alimentación complementaria en un paciente con antecedente de prematuridad, trajo consigo: hipovitaminosis, dieta con escaso aporte proteico, elevado aporte graso y déficits de oligoelementos como zinc y, sobre todo, hierro. Por eso, a pesar de no estar recomendado el cribado universal, sí es preciso estar alerta ante los signos de alarma en los pacientes con más riesgo, valorando iniciar una suplementación férrica hasta la normalización de los depósitos de hierro.

Palabras clave

Recién nacido prematuro; Anemia; Fiebre; Lactancia materna;

Premature infant; Anemia; Fever; Breast Feeding.

 

Bibliografía

1. Bonastre Blanco E, Thió Lluch M, Monfort Carretero L. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010; 8: 73-80.

2. Blesa Baviera LC. Anemia ferropénica. Pediatr Integral. 2016; XX: 297-307.

3. Hernández Merino A. Anemias en la infancia y adolescencia. Clasificación y diagnóstico. Pediatr Integral. 2016; XX: 287-96.

4. González García H, Garrote Molpeceres R, Urbaneja Rodríguez E. Anemias hemolíticas en la infancia. Pediatr Integral. 2016; XX: 308-17.

5. García Reymundo MG, Hurtado Suazo JA, Calvo Aguilar MJ, Soriano Faura FJ, Ginovart Galiana G, Martín Peinador Y, et al. Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322018000200018. Consultado en julio de 2022.

 

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