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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**, L. García Espinosa*
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
Á. Navarro i Carreño*, M. Folch Benito*, B. Pujol Soler**
*Médicos residentes. **Adjunta de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital General de Granollers.
Barcelona
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Presentamos el caso de un adolescente, previamente sano, que consulta por: alteración de la conducta, diálogo desordenado y alucinaciones visuales. A su llegada a urgencias, destaca: su estado de hiperalerta, un enrojecimiento facial intenso y midriasis bilateral arreactiva. Niega consumo de tóxicos. A previously healthy 15-year-old teenager presented to the emergency department with behavioral disturbance, messy dialogue and visual hallucinations. Upon arrival, he showed bilateral non-reactive mydriasis, hyperalert status and intense red face. He denied drug use. |
Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 318.e1 – 318.e7
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
¿Conocemos a nuestros adolescentes?
Caso clínico
Paciente de 15 años que acude a Urgencias acompañado por su madre al presentar alteración de la conducta tras una reunión con amigos. A su llegada, el paciente se encuentra desorientado, con diálogo incoherente, agresivo y agitado. Se muestra poco colaborador en el interrogatorio, en estado de hiperalerta y refiere ver insectos por las paredes. Niega en todo momento consumo de tóxicos excepto ingesta de alcohol.
La madre refiere que es un chico sano, sin patologías de base, pero le llama la atención el cambio de actitud, con conducta desafiante y bajo rendimiento escolar que ha presentado durante el último año.
En la exploración física evidenciamos: midriasis bilateral arreactiva, enrojecimiento facial intenso, sequedad de mucosas y la alteración de la conducta descrita con anterioridad. Las constantes vitales se encuentran dentro de la normalidad, incluida la glucemia capilar, sin destacar otros hallazgos en el resto de la exploración.
1. Clínicamente, ¿qué le sugiere el caso?
a. Parece una infección del sistema nervioso central.
b. Podría tratarse de un síndrome anticolinérgico por consumo de tóxicos o contacto con ciertas plantas.
c. Parece el debut de una patología psiquiátrica.
d. El inicio tan abrupto de la clínica va más a favor de una causa orgánica, como la sepsis o la uremia.
e. La intoxicación enólica podría explicar toda la clínica del paciente.
Respuesta correcta: b. Podría tratarse de un síndrome anticolinérgico por consumo de tóxicos o contacto con ciertas plantas. Los síntomas presentados por el paciente (midriasis bilateral, enrojecimiento facial, sequedad de mucosas y alteraciones de conducta) son compatibles con el síndrome anticolinérgico. Dentro del diagnóstico diferencial, se deben considerar las etiologías: infecciosa, psiquiátrica y tóxica. En primer lugar, la ausencia de fiebre o alteraciones analíticas no sugieren infección. En segundo lugar, el debut de una patología psiquiátrica no puede ser descartado, pero es obligado indagar en otras causas orgánicas. Finalmente, en la intoxicación etílica, la clínica puede ser muy heterogénea, pero los síntomas más frecuentes son: somnolencia, náuseas, ataxia o torpeza motora, hipotermia, bradicardia, hipotensión y, en casos más graves, depresión respiratoria.
2. ¿Qué estudios complementarios solicitaría a continuación?
a. Un fondo de ojo.
b. Una RM craneal urgente.
c. Mantendría una conducta expectante por el momento.
d. Ampliaría estudio de tóxicos con niveles de etanol en sangre.
e. Repetiría tóxicos en orina, sospechando un falso negativo en los previos.
Respuesta correcta: c. Mantendría una conducta expectante por el momento. El diagnóstico de un síndrome anticolinérgico es fundamentalmente clínico, pero se recomienda realizar ciertas exploraciones complementarias básicas, como: electrocardiograma, tóxicos en orina y, según la sintomatología, analítica sanguínea. En nuestro paciente, con tóxicos en orina negativos y analítica normal, dada la estabilidad clínica y ante la fuerte sospecha de intoxicación, se decidió mantener una actitud expectante para valorar la evolución. En caso de necesitar una prueba de imagen urgente, ante la aparición de focalidad neurológica aguda, la RM no sería la primera opción disponible en la mayoría de centros; por lo que, en primer lugar, se podría realizar un TC craneal. Asimismo, el fondo de ojo puede dar información en caso de sospecha de hipertensión intracraneal, pero la ausencia de otros síntomas compatibles, como cefalea, vómitos o disminución del nivel de consciencia, no orientaría hacia este diagnóstico.
3. ¿Qué actuación le parece más adecuada en este momento?
a. Medidas de soporte únicamente.
b. Medidas de soporte y administrar benzodiacepinas como antídoto.
c. No precisa ninguna actuación, la mejor opción es alta a domicilio.
d. Medidas de soporte y administrar en todos los casos fisostigmina.
e. Medidas de soporte. Se pueden administrar benzodiacepinas en caso de agitación o convulsión, y/o fisostigmina si presenta sintomatología grave.
Respuesta correcta: e. Medidas de soporte. Se pueden administrar benzodiacepinas en caso de agitación o convulsión, y/o fisostigmina si presenta sintomatología grave. En un síndrome anticolinérgico, la primera actuación a realizar es ofrecer medidas de soporte, según las necesidades del paciente. Si el paciente se encuentra estable, como en nuestro caso, con estas medidas puede ser suficiente. Si, por el contrario, presenta otra sintomatología acompañante, como la agitación, pueden ser de utilidad las benzodiacepinas, aunque no sean un fármaco específico para dicho síndrome. Por último, ante sintomatología más grave, como el delirio anticolinérgico, el uso del antídoto específico, la fisostigmina, ha demostrado buenos resultados con escasos efectos adversos si se utiliza en pequeñas dosis.
Evolución
A las 6-8 h, el paciente recupera el estado de conciencia, desaparece la clínica alucinatoria y mejora la sequedad bucal, pero mantiene ambas pupilas midriáticas, aunque reactivas. Dada la persistencia de sintomatología, se mantiene una alta sospecha de consumo de tóxicos, por lo que se reinterroga de manera dirigida al paciente sin la presencia de los padres. Tras un interrogatorio exhaustivo, haciendo énfasis en los riesgos y posibles efectos secundarios de la ingesta de drogas, finalmente el paciente confiesa que ha consumido “burundanga” de manera voluntaria.
Se contacta con el Centro de Información Toxicológica de Madrid que, dada la mejoría de la sintomatología delirante del paciente, recomienda no administrar el antídoto (fisostigmina) y mantener al paciente en observación durante mínimo 16 h para valorar la evolución clínica.
Durante las siguientes horas, el paciente se mantiene afebril y hemodinámicamente estable, con mejoría progresiva de la midriasis bilateral que se normaliza a las 36 h del ingreso, por lo que finalmente se da de alta con seguimiento posterior por el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil y su pediatra.
Discusión
En la actualidad, el consumo de drogas se asocia a la cultura de ocio de nuestros jóvenes. Las drogas clásicas como: cannabis, cocaína, anfetaminas o alcohol, siguen siendo las más utilizadas, junto con drogas modernas de síntesis. Sin embargo, es importante conocer que hay otras sustancias de origen natural, como la escopolamina (conocida popularmente como “burundanga”) u otros alcaloides de la belladona que se pueden encontrar en nuestro entorno. Dichos alcaloides se extraen de las plantas de la familia Solanaceae, como el género Datura o Brugmansia, también conocida como trompeta de ángel. En EE.UU., la mayoría de intoxicaciones en adultos jóvenes y adolescentes por dichas sustancias son recreacionales; sin embargo, en Europa, se han descrito intoxicaciones accidentales al tocar las flores o en su empleo en medicina tradicional(1). El consumo de escopolamina de nuestro paciente es intencionado y con fines lúdicos.
La absorción gastrointestinal de los alcaloides es rápida; por este motivo, la vía oral es la forma más frecuente de administración, pero puede absorberse por vía inhalatoria o transdérmica(2). En este caso, el paciente ingiere directamente la flor Brugmansia, sin conocer los posibles efectos adversos. El mecanismo de acción consiste en el efecto antagonista competitivo de la colina o de las sustancias parasimpaticomiméticas a nivel del sistema nervioso central y periférico, produciendo un síndrome anticolinérgico(2). Los síntomas pueden ser precoces, a los 5-10 min tras el consumo, e incluyen: sudoración, sequedad de boca, piel seca, caliente y enrojecida, visión borrosa, midriasis, taquicardia, hipertensión e incluso estados de agitación, delirio, ataxia, alucinaciones o convulsión(1-3). Clásicamente, dicho síndrome se ha descrito de la siguiente manera: “loco como un sombrerero, rojo como la remolacha, ciego como un murciélago, caliente como una liebre y seco como un hueso”(4).
Ante la sospecha de una intoxicación anticolinérgica, se recomienda: analizar tóxicos en orina, glucemia capilar, niveles de paracetamol, electrocardiograma y, en el caso de las mujeres, test de embarazo. Sin embargo, el análisis toxicológico de estos alcaloides no es accesible en la mayoría de centros (a diferencia de otras sustancias más habituales en nuestro entorno como: THC, anfetaminas o cocaína), así que es importante tener en cuenta que el diagnóstico es fundamentalmente clínico(5). No debemos olvidar realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como: meningitis, uremia, sepsis, toxicidad simpaticomimética o síndrome serotoninérgico. En dichos casos, sobre todo si nos encontramos con sintomatología grave, como convulsiones o delirios, nos puede ser de ayuda ampliar el estudio con una bioquímica sanguínea. Por último, es importante saber que hay múltiples fármacos que pueden derivar en dicha sintomatología, tales como: antidepresivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, neurolépticos, antiespasmolíticos o midriáticos(3-6). Una anamnesis completa y una exploración física exhaustiva serán nuestras mejores herramientas ante una sospecha de intoxicación. No siempre seremos conocedores de la sustancia ingerida y, en muchos casos, no dispondremos de exploraciones complementarias que puedan complementar nuestra sospecha clínica, por ello es tan importante realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo y actuar confiando en nuestro juicio clínico.
El tratamiento con medidas de soporte, según la sintomatología presentada, puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes. En casos graves, se ha utilizado fisostigmina y se ha observado mejoría del delirio anticolinérgico en pocos minutos, en la mayoría de los pacientes. No hay una dosis única específica establecida; pero, en general, dosis inferiores a 2 mg han sido suficientes y han presentado escasos efectos adversos(7). El uso de benzodiacepinas también ha demostrado ser de utilidad para el manejo de la agitación(5,8).
Palabras clave
Midriasis; Síndrome anticolinérgico; Escopolamina;
Mydriasis; Anticholinergic syndrome; Scopolamine.
Bibliografía
1. Doan UV, Wu ML, Phua DH, Méndez Rojas B, Yang CC. Datura and Brugmansia plants related antimuscarinic toxicity: an analysis of poisoning cases reported to the Taiwan poison control center. Clin Toxicol (Phila). 2019; 57: 246-53.
2. Kim Y, Kim J, Kim OJ, Kim WC. Intoxication by angel’s trumpet: case report and literature review. BMC Res Notes. 2014; 7: 553.
3. Parisi P, Francia A. A female with central anticholinergic syndrome responsive to neostigmine. Pediatr Neurol. 2000; 23: 185-7.
4. Hrdy M. Poisonings. En: Hughes HK, Kahl LK, eds. Harriet Lane Handbook. 21a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 20-9.
5. Su MK, Goldman M. Anticholinergic poisoning. En: Ganetsky M, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate 2021. Consultado en junio de 2021. Disponible en: https://www.uptodate.com.
6. Fernández MA, Zamora M. Intoxicaciones por tóxico desconocido. En: Mintegi S. Manual de intoxicaciones en Pediatría. 3a ed. Madrid: Ergon; 2012. p.271-9.
7. Arens AM, Shah K, Al-Abri S, Olson KR, Kearney T. Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year retrospective review. Clin Toxicol (Phila). 2018; 56: 101-7.
8. Wiebe TH, Sigurdson ES, Katz LY. Angel‘s Trumpet (Datura stramonium) poisoning and delirium in adolescents in Winnipeg, Manitoba: Summer 2006. Paediatr Child Health. 2008; 13: 193-6.
Gynecological examination and most common abnormalities of the menstrual cycle in adolescence 