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| Temas de FC |
S. García de la Rubia, S. Pérez Sánchez
Pediatras de Atención Primaria. CS Infante. Murcia
| Resumen
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. Supone un problema de salud grave a nivel mundial, dado el aumento de su prevalencia, de los costes para el tratamiento y la carga cada vez mayor a nivel asistencial y social. |
| Abstract
Asthma is one of the most common chronic diseases in childhood. It implies a serious global health problem due to its prevalence increment, costs for treatment and the magnification level of care and social burden. |
Palabras clave: Asma; Diagnóstico; Infancia
Key words: Asthma; Diagnosis; Childhood
Pediatr Integral 2016; XX (2): 80-93
Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación
Definición de asma
Encontrar una definición exacta de asma no es tarea fácil, la dificultad proviene de tratarse de un cuadro clínico provocado por distintas causas, aun presentando una clínica similar. Una definición general podría ser:
“Asma es la enfermedad heterogénea crónica de vías respiratorias inferiores más común en Pediatría. Se trata de una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente”(1).
Las dificultades en su definición aumentan cuando tenemos en cuenta la edad del niño, pues en el niño pequeño, es donde el asma presenta unas peculiaridades que van a afectar más al diagnóstico, a la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento. En este grupo de niños, recurrimos a la definición establecida en el III Consenso Internacional Pediátrico(2), que lo define como:
“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades más frecuentes”.
Una vez que sospechamos el diagnóstico de asma, realizamos una confirmación diagnóstica, establecemos la clasificación de su asma, prescribimos el tratamiento indicado e iniciamos un programa educativo del niño y su familia. Todo esto, nos llevará a un adecuado control de la enfermedad.
Fenotipos
A pesar de los importantes estudios puestos en marcha en numerosos campos (biología, genética, epidemiología…) sobre el asma, sus causas siguen siendo desconocidas. Se sabe que existen diversos condicionantes para su aparición, tanto factores hereditarios como factores ambientales. El asma está considerada como una enfermedad de transmisión poligénica.
Actualmente, carecemos en la práctica de pruebas que nos indiquen con exactitud qué niños van a ser asmáticos, aunque ciertos datos nos pueden orientar(3).
En los lactantes, tiene un buen pronóstico: la ausencia de antecedentes personales y familiares de atopia, el debut antes de los dos años de vida, la ausencia de sensibilización a neumoalergenos, la tasa normal de IgE sérica y hospitalizaciones limitadas.
En el pasado, en niños de edad preescolar se han empleado diferentes clasificaciones atendiendo al fenotipo descrito de sibilancias y se relacionaba con carácter pronóstico a una mayor o menor probabilidad de desarrollar asma en un futuro. Actualmente, estas clasificaciones nos ofrecen un uso limitado e incierto en la práctica clínica, pues no hay evidencia de que esta presentación fenotípica sea estable(4).
El “índice de predicción de asma” (IPA) nos ayudará a seleccionar con más probabilidad a los niños con asma atópica y, por tanto, persistente en el tiempo. Para ello se utilizan una serie de criterios descritos inicialmente por Castro(5) y posteriormente modificados (Tabla I).
Por lo tanto, niños con sibilantes recurrentes por debajo de los tres años, que cumplen con un criterio mayor o dos menores, tendrán una elevada probabilidad de padecer en el futuro un asma persistente atópico (IPA+). La presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6 y 13 años de edad, mientras que no tendrán asma a esta edad el 95% de los que tienen IPA-.
La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica, un marcador serológico precoz de una posterior sensibilización a alérgenos inhalantes y de desarrollo de patología alérgica respiratoria. No obstante, persiste la dificultad para predecir qué niños con sibilancias desarrollarán asma en un futuro. Pensemos que los fenotipos de cada niño pueden cambiar y, con ello, los consejos que deben recibir los padres.
Prevalencia y factores de riesgo
Los estudios epidemiológicos internacionales han mostrado un aumento a nivel mundial de la prevalencia del asma en las últimas décadas, pero con variaciones geográficas.
La causa de estas variaciones se encuentra todavía por establecer, pero su análisis permite generar hipótesis en relación con los factores responsables de la distribución de la enfermedad(4).
En España se han publicado múltiples estudios, en los que se intenta identificar la prevalencia de asma en la edad pediátrica, pero la falta de protocolos estandarizados aplicables a este grupo de edad, así como la dificultad de definir el asma por métodos objetivos útiles para los estudios poblacionales, hace que los diferentes criterios y métodos empleados para su cálculo impidan la comparación de los resultados. La prevalencia de asma por diagnóstico médico en España estimada por el Instituto Nacional de Estadística (INE)(6) es del 4,08% para los niños de edades entre 0 y 4 años, del 7,39% en los de cinco a nueve años y del 7,99% si tienen entre 10 y 15 años.
La enfermedad crónica más prevalente en niños españoles (0-14 años) es la alergia, que afecta a uno de cada 10 menores, seguida del asma, que afecta a uno de cada 20.
Fisiopatogenia
El asma es un proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo aéreo de las vías respiratorias. Intervienen varios tipos de células inflamatorias y múltiples mediadores que producen los mecanismos fisiopatológicos característicos de inflamación, obstrucción, hiperrespuesta bronquial y remodelado de la vía aérea.
Inflamación crónica, células y mediadores inflamatorios
Los efectos de la inflamación de las vías respiratorias se extienden en la mayoría de enfermos al tracto respiratorio superior y a la nariz, pero los efectos fisiopatológicos son más pronunciados en bronquios de mediano calibre.
En este proceso inflamatorio, se describen dos tipos de mecanismos, con participación de mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Los neutrófilos parecen estar implicados de forma importante en niños pequeños(7).
El mecanismo inmunológico puede estar mediado o no por IgE, observable frecuentemente en el niño mayor (implicado en procesos de asma alérgico y atopia). Inicialmente, las células presentadoras de antígeno presentan al alérgeno a los linfocitos Th2. Luego los linfocitos Th2 activados inducen la formación de interleucinas (IL 4, 5 y 13) y de moléculas de adhesión, y también activan a los linfocitos B que producen IgE específica. Finalmente, la IgE se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que producen la sensibilización del sujeto. En exposiciones posteriores al alérgeno, este se une a la IgE específica presente en las células diana y provoca la liberación de mediadores que contribuyen a la inflamación y aparición de los síntomas(8).
Por tanto, la inflamación crónica es el resultado de una compleja interacción de múltiples células, donde destacan los procesos mediados por los eosinófilos en la patogenia de asma alérgica. Recientemente, se ha descrito en niños pequeños la importante implicación de los neutrófilos, capaces de liberar numerosos mediadores y compuestos citotóxicos en asma y cuadros de sibilancias exacerbados por infecciones virales.
En el mecanismo no inmunológico, se describe la participación principalmente de las células de la pared de la vía aérea, entre ellas las células epiteliales, que producen citocinas, así como las células endoteliales y fibroblastos, que producen neuropéptidos cuando las fibras nerviosas son estimuladas por irritantes. Todo ello contribuye así a la persistencia y al aumento de la respuesta inflamatoria.
Se han descrito diferentes mediadores que están involucrados en el asma y median en la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias (Tabla II).
Elementos estructurales de la vía aérea y mecanismo de obstrucción
El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible.
La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que sucede en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es reversible mediante fármacos broncodilatadores. En su mecanismo ocurre:
• Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo.
• El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que acontece por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.
• Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.
Hiperrespuesta bronquial
Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB). Definiríamos la HRB, como: el estrechamiento de la vía aérea que ocurre en pacientes con asma en respuesta a estímulos que resultan inocuos en niños normales.
La HRB está ligada a la inflamación, a la reparación de la vía aérea, a la disfunción neurorreguladora y a factores hereditarios. Será parcialmente reversible con tratamiento. En el proceso intervienen:
• Una contracción excesiva de la musculatura lisa bronquial, como resultado de un aumento del volumen y/o de la contractilidad de las células del músculo liso bronquial.
• El desacoplamiento de la contracción en la vía respiratoria, como resultado de la inflamación bronquial, que puede conducir a un excesivo estrechamiento y a una pérdida del umbral máximo de la contracción cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.
• El engrosamiento de la pared en la vía respiratoria, que ocurre por edema y cambios estructurales, ocasionando el aumento del estrechamiento debido a la contracción del músculo liso bronquial por razones geométricas.
• Los nervios sensoriales, que pueden estar más reactivos por la inflamación, lo que puede llevar a una broncoconstricción exagerada en respuesta a los estímulos sensoriales.
Factores que influyen en el desarrollo y expresión del asma
El asma es una enfermedad multifactorial. Se diferencian los factores causantes del desarrollo de asma y los desencadenantes de los síntomas de asma. Los primeros incluyen los factores dependientes del huésped (que son principalmente genéticos) y más tarde son habitualmente factores ambientales (Tabla III).
No obstante, los mecanismos que influyen en el desarrollo y expresión del asma son complejos e interactivos. Aspectos del desarrollo, tales como la maduración de la respuesta inmune y el tiempo de exposición a infecciones durante los primeros años de vida, se han mostrado como importantes factores que modifican el riesgo de asma en la persona susceptible genéticamente. Algunas características se han vinculado a un aumento del riesgo de asma, pero no son verdaderos factores causales por ellos solos.
Factores dependientes del huésped
Genéticos y epigenética
El asma tiene un componente hereditario complejo, en el que múltiples genes están implicados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. La influencia del asma familiar está reconocida. Si los padres padecen asma, es un factor de riesgo importante para su desarrollo, así como la mayor concordancia en gemelos idénticos, con una probabilidad hasta del 60%. La presencia o historia de atopia se considera que incrementa entre 10 y 20 veces el riesgo de asma. Según la epidemiología por el patrón hereditario, se considera una enfermedad poligénica.
Los datos actuales muestran que múltiples genes pueden encontrarse implicados en la patogénesis del asma, y diferentes genes pueden estar implicados en diferentes grupos étnicos. Existen diferentes sistemas para identificar los genes implicados del asma, como: la selección de regiones candidatas, la búsqueda amplia del genoma o el estudio de los polimorfismos de un determinado gen(9).
La epigenética se basa en el estudio de los factores no genéticos, fundamentalmente ambientales, que intervienen en la expresión o no de un determinado gen, considerando mecanismos de metilación del ADN y acetilación, metilación o fosforilación de histonas y otros procesos(10). Por lo que, se considera que estas modificaciones son heredables y pueden aparecer diferentes fenotipos dependientes del medio al que se ha expuesto el individuo.
Los grandes progresos que se han hecho en el campo de la epigenética nos muestran cómo se puede alterar la expresión de genes (más relevante a nivel fetal) y contribuir a un aumento de prevalencia del asma. Pues las infecciones, cambios dietéticos, humo del tabaco, contaminantes… pueden inducir cambios epigenéticos y aumentar el riesgo de desarrollar asma en lactantes y niños pequeños, no siendo únicamente por la relación lineal de exposición a neumoalergenos(11).
La búsqueda de genes implicados en el desarrollo del asma se ha centrado en cuatro áreas mayores: producción de Ac-IgE específicos (atopia), expresión de la hiperrespuesta bronquial, generación de mediadores de la inflamación (citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento) y determinación del nivel de respuesta inmune.
Los genes que predisponen al asma son genes que también se han asociado con la respuesta al tratamiento del asma, por ejemplo, variaciones en el gen codificador del receptor beta adrenérgico han sido vinculadas a diferencias en la respuesta de los beta agonistas. Otros genes de interés modifican la respuesta a los glucocorticoides y leucotrienos.
Por tanto, estos marcadores genéticos tienen gran interés, tanto como factores de riesgo en la patogénesis del asma, como determinantes de la respuesta al tratamiento. Y abre la posibilidad de diseñar en un futuro, un tratamiento específico para cada paciente según su perfil genético.
Obesidad
Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos mediadores, como la leptina, pueden afectar a la función pulmonar e incrementar la probabilidad del desarrollo del asma(12).
Sexo
El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el niño. Antes de los 14 años, la prevalencia de asma es aproximadamente dos veces mayor en niños que en niñas. Durante la adolescencia, esta diferencia se iguala y, en el adulto, el asma es más frecuente en la mujer(13).
Factores desencadenantes ambientales
Existe un solapamiento entre los factores ambientales, que influyen en el riesgo de desarrollar asma, y los factores que originan los síntomas de asma.
Algunas causas importantes de síntomas de asma (como polución y algunos alérgenos) no se han ligado claramente a su desarrollo.
Alérgenos
A pesar de que los alérgenos son conocidos como causa de exacerbación asmática, su papel específico en el desarrollo del asma no está enteramente resuelto. Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria. Pero algunos estudios sobre grupos de edad similares, muestran que la sensibilización a los alérgenos de los ácaros del polvo, epitelio del gato, epitelio del perro y aspergillo, son factores independientes de riesgo para los síntomas del asma en el niño de más de 3 años de edad. No obstante, la relación entre exposición a alérgenos y sensibilización en niños no es sencilla.
Para algunos alérgenos, tales como los derivados del polvo de la casa y de las cucarachas, la prevalencia de sensibilización parece estar correlacionada directamente con la exposición.
No obstante, la exposición a los alérgenos de ácaros del polvo puede ser un factor causante del desarrollo del asma. La infestación por cucarachas parece ser un factor importante de causa de sensibilización alérgica en núcleos urbanos. La prevalencia de asma es menor en niños criados en el medio rural, lo cual puede estar relacionado con la presencia de endotoxinas en este medio ambiente.
La asociación entre la exposición temprana a los animales y el asma infantil actualmente es controvertida(14).
Infecciones
Los virus respiratorio sincitial (VRS) y virus parainfluenza ocasionan una variedad de síntomas muy similar al fenotipo asmático. Estudios prospectivos a largo plazo en niños hospitalizados con diagnóstico de VRS han mostrado que, aproximadamente, el 40% continuará con sibilantes o tendrán asma en el futuro. Por otro lado, la evidencia también indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas, como el sarampión, pueden proteger del desarrollo posterior de asma. Respecto a las infecciones parasitarias, aunque en general no protegen contra el asma, la infección por anquilostoma puede reducir el riesgo.
La hipótesis higiénica del asma sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo de asma estimulando el sistema inmunitario del niño hacia la vía “no alérgica” con un perfil Th1. Aunque la hipótesis higiénica continúa siendo investigada.
Exposición al tabaco
Tanto a nivel prenatal (exposición intraútero), como postnatal, la exposición al tabaco se asocia con peor función pulmonar y mayor incidencia de síntomas asmáticos. Existe evidencia de que la exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo de enfermedad respiratoria del tracto inferior. El humo de tabaco contiene unos 4.000 componentes tóxicos, los cuales “favorecen” la elevación de los niveles de IgE. De hecho, numerosos estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento de los niveles de la IgE entre los fumadores (activos o pasivos). Se estima que, una vez desarrollada la alergia o el asma bronquial, el contacto del paciente con el tabaco puede desencadenar agudizaciones, aumentar la gravedad, el número de atenciones urgentes u hospitalizaciones, así como dar lugar a una peor respuesta al tratamiento.
Contaminación ambiental y doméstica
Las condiciones ambientales son importantes para determinar el impacto y posible desarrollo de asma. Factores, como: la temperatura, la humedad y la presión atmosférica, así como los contaminantes del aire, interactúan para influir en la presentación de asma. En los últimos años, los contaminantes del aire más estudiados han sido material de partículas, como: dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2) y ozono (O3), mostrando la asociación entre su presencia en el aire y la incidencia de asma.
Los contaminantes están suspendidos en el aire de las ciudades procedentes sobre todo del tráfico de los coches y de algunas industrias locales. Existe una peor función pulmonar y una mayor prevalencia de asma en la población que vive junto a vías de alta densidad de tráfico.
Clima
El clima puede actuar como un desencadenante de los síntomas de asma y alergia. En condiciones de mucha humedad o mientras se produce una tormenta, los granos de polen pueden sufrir una ruptura osmótica y liberar parte de su contenido, en forma de partículas respirables 0,5-2,5 mm. Por tanto, las personas afectadas de alergia al polen deberían tomar precauciones durante una tormenta en la estación polínica. La humedad relativa es un factor de riesgo de asma agudo, inducido probablemente a través de las esporas de hongos. El viento –que puede transportar partículas irritantes y alergénicas– supone también un factor a tener en cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo.
Según la opinión de la Organización Mundial de Alergia(15) se espera, por una parte, que el calentamiento global afectará el comienzo, la duración y la intensidad de la temporada de polen y, por otra parte, la tasa de exacerbaciones de asma debido a la contaminación del aire, las infecciones respiratorias, y/o la inhalación de aire frío.
Dieta
Los niños alimentados con fórmula artificial a base de leche de vaca o proteínas de soja tienen una mayor incidencia de sibilantes y síntomas de alergia en el periodo de lactancia comparado con los alimentados con lactancia materna.
Algún dato sugiere que ciertas características de la dieta occidental, tales como el aumento de consumo de alimentos procesados y la reducción de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el incremento de ácidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la margarina y el aceite vegetal), y la disminución de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al aumento de asma y enfermedades atópicas observadas en algunos países.
Factores implicados en las exacerbaciones
Las crisis asmáticas están provocadas con mayor frecuencia por los alérgenos. También influyen el ejercicio físico, infecciones víricas, aire frío, gases irritantes…
Diagnóstico de asma en niños
El diagnóstico de asma se basa en la clínica, de donde parte la sospecha, junto con la demostración de obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la función pulmonar.
Diagnóstico clínico
Un correcto diagnóstico de asma es fundamental para el establecimiento de un plan de tratamiento eficaz.
El diagnóstico de asma en niños está basado en el reconocimiento de las características particulares de los síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una explicación alternativa de los mismos.
Se han de evitar confundir términos utilizados por los padres con frecuencia, como: “fatiga”, “ahogo” o “bronquitis”, confirmando que los síntomas son de disnea espiratoria con sibilantes.
Un paciente que haya presentado tres o más crisis de broncoespasmo, independientemente de la edad, debe ser sometido a estudio. También, se debe considerar una única crisis de características graves, o dos crisis que precisan ingreso.
Los niños que tienen síntomas persistentes o intercurrentes, tienen más probabilidades de beneficiarse de intervenciones terapéuticas(16).
La historia clínica debe ser minuciosa. Valoramos durante la anamnesis los antecedentes personales y familiares, el entorno en el que se desenvuelve habitualmente el niño, los factores desencadenantes del episodio y los síntomas que presenta. También nos ayuda tener presentes ciertos indicadores que apoyan o no, la posibilidad del diagnóstico de asma (Tabla IV).
La exploración física debe ser concienzuda y que contribuya a un buen diagnóstico diferencial (Tabla V y VI) en las fases iniciales del estudio. Se tendrá especial atención en el sistema respiratorio (rinitis crónica), en la caja torácica (deformidades) y en la piel (dermatitis atópica).
En el niño menor de 6 años, el diagnóstico está fundamentado en una completa historia clínica con síntomas y signos de asma; facilitando el diagnóstico diferencial de asma, siendo infrecuente la necesidad de realización de exploraciones complementarias.
Más de la mitad de los niños con asma comienzan sus síntomas durante los primeros años de vida. La asociación más fuerte es con la atopia materna, que es un importante factor de riesgo para la aparición de asma durante la infancia y de sibilancias recurrentes que persisten durante toda la infancia. La atopia se encuentra presente en la mayoría de niños con asma de más de 3 años de edad y una elevada inmunoglobulina E específica (IgE) para trigo, clara de huevo, o alérgenos inhalantes, como los ácaros del polvo y la caspa de gato, son predictores de asma en la infancia tardía, sin embargo, ninguna intervención se ha mostrado eficaz hasta el momento para prevenir el desarrollo de asma o modificar su curso a largo plazo.
Una gran proporción de niños por debajo de los 5 años van a padecer de episodios de sibilantes recurrentes. Estos están habitualmente asociados a la infección del tracto respiratorio superior, ocurriendo en esta edad alrededor de 6 a 8 veces por año.
Los episodios frecuentes o severos de sibilancias en la infancia se asocian con sibilancias recurrentes que persisten en la adolescencia(16).
En el niño mayor de 6 años, las exploraciones diagnósticas de función pulmonar están recomendadas, siendo prácticamente las mismas que para el estudio de asma en el adulto.
El diagnóstico de asma es sencillo cuando se detectan sibilancias en el niño y responden al tratamiento broncodilatador, pero a menudo el diagnóstico es incierto cuando recurrimos exclusivamente a los síntomas. En niños de edad escolar, una prueba de broncodilatación, el estudio de la variabilidad en el FEM o una prueba de provocación bronquial se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico.
Espirometría
La espirometría es una herramienta simple y fácilmente disponible para la valoración de la función pulmonar. Es útil para el diagnóstico y seguimiento del asma en niños de más de 6 años. Las pruebas de función pulmonar en el niño de menos de 6 años necesitan por lo menos de la cooperación pasiva del paciente, aunque no exista coordinación. No obstante, a pesar de que estas pruebas tienen un valor en investigación clínica y epidemiológica, su valor para contribuir a la gestión clínica del niño en estas edades resulta, cuando menos, incierta.
La espirometría mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo espiratorio máximo (Tabla VII).
Para obtener resultados precisos, la inhalación máxima debe estar cerca de la capacidad pulmonar total, seguida por un rápido aumento del flujo máximo en la exhalación. La mayoría de niños de seis o más años pueden realizar bien una prueba espirométrica siguiendo unos estándares establecidos (Tabla VIII). Algunos autores(17) también coinciden en que si se cambiaran las normas de aceptabilidad y reproductibilidad de estas pruebas, actualmente vigentes para adultos, adaptándolas a niños, el 70-85% de niños de 3 a 5 años también serían capaces de realizar pruebas válidas.
Así, se sugiere que en el niño, el FEV1 debería ser sustituido por el FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos) como valor más útil que el FEV1, ya que en ocasiones el FET (tiempo de espiración forzada) de estos niños puede ser tan corto como de un segundo, y la diferencia en la reproductibilidad de las pruebas podría ser de 150 ml o el 10% para la CVF y el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5% que exigen algunos autores(18).
Se ha demostrado que un sistema de incentivo, como por ejemplo, un sistema animado por ordenador mejora el rendimiento al realizar las espirometrías en niños de 3 a 6 años.
Los valores de referencia, deben ser generados a partir de otros pacientes pediátricos, en lugar de generarlos a través de ecuaciones derivadas de los grupos de mayor edad. La variabilidad en los resultados del FEM25-75 es mucho mayor que la del FEV1, por lo que disminuye su utilidad en la práctica clínica.
El éxito de la espirometría en el niño, no solamente se va a ver favorecido por la utilización de software adecuado, sino por el trabajo de personas altamente capacitadas que puedan mantener la paciencia, la tenacidad y el entusiasmo necesarios para tal fin.
La utilidad de la espirometría vendrá dada a corto plazo por su interés diagnóstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su repetición a largo plazo como seguimiento evolutivo de la enfermedad.
Consideramos una espirometría normal: CVF ≥ 80%; FEV1 ≥ 80%; y FEV1/CVF ≥ 80%. La utilización del FEM nos puede servir de ayuda para la confirmación del diagnóstico y monitorización del asma. Siempre la espirometría tendrá preferencia a la medida del FEM, pero en niños que nos crean dudas diagnósticas o en los cuales la enfermedad no está bien controlada, puede resultarnos de ayuda. Consideramos positiva una variabilidad ≥20%.
Figura 1. Patrones ventilatorios y su representación gráfica en la espirometría.
Evaluación de una prueba broncodilatadora
No existen normas internacionales para la interpretación de la prueba de broncodilatación. Las pautas de realización las recogemos en la Tabla IX.
La respuesta a una prueba broncodilatadora reflejaría un aumento del FEV1, FEM y CVF, y un cambio en la forma de la curva flujo-volumen en la espirometría.
La prueba de broncodilatación se considera positiva cuando: FEV1 post BD – FEV1 preBD/FEV1 preBD x 100: ≥12% respecto al valor basal o ≥9% respecto al valor teórico. Una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma.
Prueba de provocación
Cuando tras la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora el diagnóstico de asma no se puede confirmar, se pueden utilizar pruebas de provocación bronquial para demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial. La prueba de provocación con el ejercicio sería de elección(19), por ser sencilla de realizar y presentar una alta especificidad. Se calcularía mediante la fórmula:
FEV1 basal – FEV1 postejercicio/FEV1 basal x 100.
Una caída igual o mayor del 15% en el FEV1, se considera como una respuesta positiva.
En el laboratorio se pueden utilizar las pruebas de provocación mediante metacolina, por tener una sensibilidad que llega al 95% y porque implica menos efectos secundarios que con otras sustancias.
La interpretación de las respuestas a estas pruebas se debe hacer junto a la clínica sugestiva de asma, ya que en otras enfermedades se puede presentar también una hiperrespuesta bronquial (p. ej., fibrosis quística). También, tendremos en cuenta que el 10-15% de la población sana puede presentar respuesta positiva a estos test.
Alternativas a la espirometría
Se ha utilizado como alternativa a la espirometría en el niño pequeño con asma la oscilometría forzada por impulsos (IOS), la medida de la resistencia por oclusión (Rint), el análisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografía. En el lactante, la técnica más utilizada es la compresión tóraco-abdominal rápida. Aunque estas pruebas suelen realizarse en consultas especializadas en Neumología Pediátrica.
La inflamación eosinofílica en niños se puede evaluar de forma no invasiva utilizando el recuento diferencial de eosinófilos en el esputo o la medición de las concentraciones de óxido nítrico exhalado (FeNO).
La inducción del esputo para el recuento de eosinófilos es factible en niños de edad escolar. Recuentos elevados de eosinófilos en el esputo se asocian con una mayor obstrucción de las vías respiratorias, la gravedad del asma y de la atopia. La inducción del esputo es posible en aproximadamente el 75% de los niños, pero es técnicamente difícil de aprender y requiere bastante tiempo. En la actualidad, sigue siendo una herramienta de investigación(16).
Respecto a la medición de la FeNO, la inflamación que tiene lugar en el asma es heterogénea y no siempre se asocia con el aumento de la FeNO (p. ej: inflamación neutrofílica). Además, en pacientes ya tratados con glucocorticoides inhalados, puede ser falsamente negativa(20). Algunos autores, han correlacionado mejor los valores de la FeNO con la dermatitis atópica y la rinitis alérgica que con el asma(16).
Por lo tanto, dado que no se ha validado un índice predictivo que incluya esta prueba, así como las dificultades técnicas que conlleva, el precio y la falta de suficiente evidencia para apoyar su papel en el diagnóstico de asma en el niño, no consideramos adecuado su generalización, quedando de momento para estudios de investigación y áreas especializadas. Además, determinar FeNO en niños preescolares es muy complicado y solo se puede realizar en centros de referencia, por lo que a día de hoy no se puede utilizar en niños preescolares de forma rutinaria. En los niños de más de cinco años tampoco se recomienda utilizar de forma generalizada la medición de la FeNO para el apoyo en el diagnóstico de asma(20).
Diagnóstico alergológico
Otra ayuda para el diagnóstico será la valoración del estado atópico. La presencia de sensibilización alérgica incrementa el riesgo de asma y de persistencia de asma, y tiene utilidad pronóstica.
Debe realizarse en todo paciente con síntomas sospechosos o asma confirmada, independientemente de la edad, que no supone una limitación para su realización. En menores de 4 años, tiene interés detectar la sensibilización a alérgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilización y síntomas concordantes permiten realizar el diagnóstico de asma.
Método de estudio de la alergia
• Prick test: se considera la prueba de elección por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realización y coste. Los test cutáneos pueden realizarse desde los primeros meses de vida; el problema radica en la interpretación, dado que nos hallamos con el inconveniente de una piel hiporreactiva. Se utiliza histamina al 1% para el control. Una pápula de 2 mm de tamaño puede considerarse positiva a esta edad. Se debe evitar la administración de antihistamínicos, como mínimo, 72 horas antes.
• La IgE específica: es una prueba cuantitativa, muy sensible y específica, de elevado coste. Para reducirlo, algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previa: Phadiatop (mezcla de alérgenos inhalantes) y Phadiatop infant (mezcla de alérgenos inhalantes y alimentarios).
• Inmuno Cap Rapid: Prueba diseñada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE específica frente a un panel de 10 alérgenos alimentarios e inhalantes.
Cuando todos los test son negativos, pero persiste la sospecha hacia uno o varios alérgenos, se puede recurrir a los test de provocación específicos. Estas son más pruebas de consulta de alergología pediátrica.
Otros estudios complementarios
Los estudios complementarios no son la base del diagnóstico del asma, aunque permiten aclarar algunos aspectos en el diagnóstico diferencial de la enfermedad.
• Hemograma completo. La eosinofilia es un hallazgo habitual en los niños alérgicos, aunque es un parámetro poco sensible y puede estar elevado en otras patologías, como las parasitosis.
• Inmunoglobulinas y subclases. Se realizará principalmente para descartar inmunodeficiencias.
• Test del sudor. Es de realización hospitalaria para descartar fibrosis quística.
• Rx de tórax. No es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma, salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos. Es normal en los periodos intercríticos de asma y, durante la crisis, puede ser normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo, atelectasias o infiltrados difusos ocasionados por tapones de moco.
Clasificación de asma
El infradiagnóstico del asma y, por tanto, su infratratamiento, suele ser un problema habitual. Subestimar la gravedad del asma es una de las causas principales del infratratamiento. Clasificar a un niño erróneamente, tendrá un impacto significativo según se le prescriba o no un fármaco de control.
Se han realizado múltiples intentos para clasificar el asma de acuerdo a la etiología, particularmente en lo que respecta a la sensibilización a agentes medioambientales. No obstante, tales clasificaciones son limitadas por la existencia de pacientes a quienes no se les encuentra causa identificable. A pesar de esto, un esfuerzo por identificar una causa medioambiental de asma debe formar parte de la valoración inicial para permitir la utilización de estrategias en el manejo del asma.
Mayor interés tiene la clasificación del asma atendiendo a la gravedad que valora la frecuencia de los síntomas, junto con las mediciones espirométricas en niños con edad suficiente para poder realizar la espirometría (Tabla X).
En niños de menos de 5 años de edad, las clasificaciones anteriores de fenotipos de sibilancias no se han comprobado que sean estables a lo largo del tiempo, y ya no se recomiendan. En todos los niños en los que no es posible realizar un estudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad de acuerdo a la frecuencia y gravedad de la sintomatología.
Se debe hacer un ensayo terapéutico: si el patrón de los síntomas sugiere asma, si los síntomas respiratorios no están controlados y/o si los episodios de sibilancias son frecuentes o graves(16).
En el niño mayor de 5 años, se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente (Tabla X). El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis presentes. El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que, al menos, es moderada o grave.
El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificación.
Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de los mismos.
La clasificación se realiza cuando el paciente está sin tratamiento. Así pues, la medicación necesaria para mantener al niño asintomático, indica mejor que los síntomas el grado de gravedad.
Esta clasificación, nos permite establecer un tratamiento inicial, que se podrá ir modificando según la necesidad para mantener el adecuado control del asma.
Control del asma
Existe un interés considerable para controlar no solamente las manifestaciones clínicas del asma, sino también la inflamación y la patofisiología de la enfermedad. Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de los síntomas, tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física.
El objetivo del tratamiento debe ser lograr y mantener el control durante periodos prolongados de tiempo.
Por lo tanto, la valoración del control del asma debería incluir no solamente el control de las manifestaciones clínicas (síntomas diurnos y/o nocturnos, despertares nocturnos, mantenimiento de la función pulmonar, uso de medicación de rescate, limitación de la actividad) sino también el control del riesgo previsto en el futuro de los pacientes (Tabla XI).
El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI), exposición ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alérgenos etc., FEV1 bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para padecer los efectos secundarios de la medicación (ciclos frecuentes de glucocorticoides orales, dosis elevadas de GCI)(4).
Existen evidencias de que el control de la inflamación logra un buen control clínico y una reducción en el riesgo de exacerbaciones. Por tanto, los marcadores de la inflamación pueden tener un valor predictivo en un futuro sobre el riesgo de exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar, independientemente del nivel clínico que tengan los pacientes.
Teniendo en cuenta el control actual y el riesgo futuro, el asma puede clasificarse, como: bien controlado, parcialmente controlado o no controlado. Los criterios establecidos para definir el control varían de unas guías a otras.
Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el niño, Uno de ellos es el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños). Dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas cuatro semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8(21).
También, se ha validado al castellano el Chilhood Asthma Control Test (C-ACT)(22). Además del control clínico que se valora con el cuestionario CAN o el c-ACT, es importante evaluar la función pulmonar mediante espirometría y probablemente el control de la inflamación mediante la medición de la FeNO.
El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. El mal control de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para las exacerbaciones (Tabla XII).
La función pulmonar desempeña un papel muy importante en la vigilancia del asma. Una vez establecido el diagnóstico de asma, la función pulmonar es de la máxima utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrase en el momento del diagnóstico, a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento y de forma periódica a partir de entonces. Los pacientes que presentan pocos o muchos síntomas en relación con su función pulmonar requieren ser estudiados de forma más detallada.
En niños con el asma mal controlada, el tratamiento de mantenimiento nos suele llevar al control del asma. Algunos pacientes, no alcanzan este buen control, por lo que requieren exámenes diagnósticos adicionales (Tabla XIII) e incluso la derivación a neumología infantil o a alergia infantil (Tabla XIV).
Función del Pediatra de Atención Primaria
Será función del Pediatra de AP la detección de niños con síntomas que nos hagan sospechar que estamos ante un posible episodio de asma. Para esto, una concienzuda historia cínica y la exploración física serán primordiales, y más en niños menores de 5 años, en donde las pruebas complementarias tienen un valor muy limitado.
Establecido un diagnóstico de sospecha de asma, nos plantearemos la realización de un estudio funcional mediante una espirometría, siempre que el niño por su edad pueda colaborar en su ejecución y completaremos este estudio con una prueba de broncodilatación. No obstante, debemos ser conscientes de que una espirometría normal y una prueba de broncodilatación negativa no anulan por completo el diagnóstico de asma. Otras pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar, serán:
• La medición del PEF. Una variabilidad diaria en el PEF mayor del 20% en niños que no se les ha administrado corticoides inhalados y presentan una disminución en el FEV1, pueden ayudarnos al diagnóstico de asma.
• Si tenemos posibilidades en nuestro centro de trabajo, en niños con espirometría normal, podemos realizarles una prueba de provocación por el ejercicio.
• En niños que presentan episodios de asma, con o sin antecedentes de atopia, y sospechamos la implicación de aeroalérgenos, estarán indicadas la realización de pruebas alérgicas o ante la imposibilidad de realizarlas, se derivará al alergólogo infantil.
Realizaremos una evaluación del control del asma en el niño mediante consultas periódicas, en las que la utilización de cuestionarios como el CAN o el c-ACT son recomendables, así como, de los factores de riesgo de cada paciente para exacerbaciones futuras, las limitaciones del flujo aéreo y los efectos secundarios, también deben ser evaluados. Estableceremos una regularidad en las visitas, según la gravedad y el buen control del niño. En estas revisiones, se debe realizar una estimación funcional mediante espirometría, independientemente de la valoración clínica del niño. Una actuación educativa dirigida, tanto al niño como a la familia, será imprescindible en cada visita.
Bibliografía
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6. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud. Problemas o enfermedades crónicas o de larga evolución diagnosticadas por un médico por sexo y grupo de edad (asma). Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do? type=pcaxis&path=/t15/p419/a2006/p01/&file=pcaxis.
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11. Isidoro-García M, Dávila-González I, Pascual de Pedro M, Sanz- Lozano C, Lorente-Toledano F. Interactions between genes and the environment. Epigenetics in allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2007; 35: 254-8.
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15. D’Amato G, Holgate ST, Pawankar R, Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteorological conditions, climate change, new emerging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015; 8: 25.
16. British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2014. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
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20. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. 2014. Disponible en: http://www.bibliotekak. euskadi.net/WebOpac.
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Bibliografía recomendada
– Guía española para el manejo del asma. GEMA 2015. Disponible en: www.GEMAsma.com.
Diseñada por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios para mejorar la acción diagnóstica y terapéutica en el asma. Presenta apartados específicos dedicados al asma en el niño. Actualizada en 2015.
– Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015. Disponible en: www.GINAsthma.com.
Plan para el manejo del asma realizado por autores expertos de distintos países. Su principal objetivo será la promoción del cuidado del asma, intentando crear una conciencia general de la carga que supone el asma y difunde actividades para educar a las familias y profesionales de la salud sobre su manejo y control. Actualizado en 2015.
– D’Amato G, Holgate ST, Pawankar R, Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteorological conditions, climate change, new emerging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015; 8: 25.
Excelente puesta al día sobre las influencias de la meteorología y el cambio climático en el desencadenamiento del asma y de las enfermedades alérgicas.
– British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2014. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
Es, probablemente, el documento europeo más relevante sobre el manejo del asma. Está realizado íntegramente con metodología de medicina basada en la evidencia. Esta última actualización es de 2014.
– Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. 2014. Disponible en: http://www.bibliotekak. euskadi.net/WebOpac.
Documento que actualiza las recomendaciones en la prevención, predicción, tratamiento y educación del asma en el niño, basándose en la evidencia científica. Es un documento de referencia en nuestro idioma.
| Caso clínico |
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Motivo de consulta: varón de 7 años que sus padres lo traen al Centro de Salud de forma urgente por tos intensa, dificultad respiratoria y fatiga. Antecedentes familiares: primer hijo de padres no consanguíneos. Madre: alergia a pólenes desde la infancia con rinoconjuntivitis y asma en su infancia. Padre: dermatitis de contacto, fumador activo. Antecedentes personales: embarazo controlado, sin incidencias. Parto eutócico a las 39 semanas. Antropometría al nacimiento normal. No patología en periodo neonatal. Lactancia materna hasta los 16 meses. Introducción de alimentación complementaria sin incidencias, actualmente variada y sin intolerancias. Desarrollo ponderoestatural adecuado (peso y talla en P 75). Vacunación reglada, incluidas antineumococo y antirotavirus. Desarrollo psicomotor adecuado. Buen rendimiento escolar. Varicela a los 30 meses. Varios episodios de dermatitis atópica autolimitados con buena respuesta a tratamiento tópico. Refieren, desde hace 6 meses, tres episodios de broncoespasmo, sin fiebre ni cuadro catarral acompañante, que se trataron ambulatoriamente con broncodilatadores. Buena tolerancia al ejercicio. No intervenciones quirúrgicas. Enfermedad actual: escolar que desde hace 4 horas presenta tos, sibilantes y dificultad respiratoria de aparición brusca que ha ido en aumento. Afebril. No cuadro catarral acompañante. Esta mañana muy temprano le han llevado a montar a caballo. “Hacía mucho viento, ha cogido bronquitis”, afirma la madre. Exploración física: regular estado general. Consciente, orientado, decaimiento y colaborador. Palidez de piel, no de mucosas. Adecuada nutrición e hidratación. Saturación de oxígeno de 94% (sin oxígeno adicional). FR: 42 rpm. FC: 115 lpm. TA: 110/73 mmHg. Tórax con tiraje intercostal. AP: sibilantes diseminados con espiración alargada. Auscultación cardíaca: taquicardia, no soplos. Pulsos periféricos simétricos. Enrojecimiento en flexuras de miembros con lesiones de rascado. Resto de exploración completa sin alteraciones. Peak-flow: al 75% del valor teórico para su edad. Evolución: a su llegada, teniendo en cuenta los antecedentes, historia clínica y clasificando la crisis de asma como moderada, se pauta nebulización con salbutamol. Al reevaluar al paciente a los 20 minutos, se objetiva buena respuesta al tratamiento con mejoría clínica: ha desaparecido la dificultad respiratoria, mejora la ventilación persistiendo algún sibilante aislado y la oxigenación (Sat. O2: 98 %) y se obtiene un resultado del 85% en el Peak-Flow. Se concreta tratamiento para domicilio y se cita al paciente a revisión en consulta. El paciente presenta varios factores que favorecen el desarrollo de asma: antecedentes familiares, humo de la exposición pasiva y activa al tabaco, exposición a epitelios de animales, humedad, ambiente ventoso. Además, es un niño mayor de 6 años, ha presentado los síntomas y signos característicos y ha tenido 4 episodios de broncoespasmo en los últimos 6 meses.
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