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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2016

Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
Taquicardia refractaria a tratamiento médico en un recién nacido

El Rincón del Residente


Coordinadores:

F. Campillo i López, E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya

Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

P. Domínguez Manzano*, V. Román Barba*, B. Toral Vázquez**

*Médicos Residentes de Cardiología Infantil. Instituto Pediátrico del Corazón; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. **Médico Pediatra Adjunto de Cardiología Infantil. Instituto Pediátrico del Corazón; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras.
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Pediatr Integral 2016; XX(2): 129.e1-129.e6


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Taquicardia refractaria a tratamiento médico en un recién nacido

Historia clínica

Presentamos un caso clínico de alteración del ritmo cardíaco fetal diagnosticado en la semana 21+5 de edad gestacional, con frecuencia cardíaca de 190 lpm. Se trata con digoxina y flecainida transplacentarias, con control parcial de la frecuencia cardiaca fetal.

En la semana 38, ante la persistencia de la arritmia se induce el parto. Tras el nacimiento, se realiza un electrocardiograma (Fig. 1) que confirma el diagnóstico fetal.

Figura 1

 

Se realizaron maniobras vagales y administración intravenosa de ATP que no fueron efectivos. Se inició tratamiento con amiodarona y durante los primeros días se mantiene arrítmico la mayor parte del día. Posteriormente, se asoció tratamiento con digoxina por falta de control de la frecuencia cardiaca, sin éxito.

Se retiró digoxina y se asoció propranolol a la amiodarona. A los 14 meses de edad, mantiene una ganancia ponderoestatural adecuada, pero continúa con episodios arrítmicos asintomáticos y el estudio Holter muestra episodios muy frecuentes a lo largo del día.

Finalmente, cuando el paciente alcanzó los 13 kilogramos de peso, con 15 meses de edad, se realiza estudio electrofisiológico (EEF) diagnóstico y terapéutico, que confirmó el diagnóstico clínico y electrocardiográfico y, tras el cual, el paciente no volvió a presentar arritmias tras 3 años de seguimiento.

¿Cuál es el diagnóstico?

a. Bloqueo aurículo-ventricular completo congénito.

b. Taquicardia de Coumel.

c. Taquicardia ventricular.

d. Taquicardia por reentrada intranodal antidrómica.

e. Taquicardia sinusal.

b. Taquicardia de Coumel.

Comentario

El electrocardiograma muestra una taquicardia regular de QRS estrecho con ondas P negativas en las derivaciones II, III y aVF y un intervalo RP mayor que PR.

La imagen no se corresponde con un bloqueo aurículo-ventricular completo, puesto que en este existe disociación entre las ondas P y los complejos QRS y la frecuencia cardíaca es menor que la habitual para la edad del paciente, pues en presencia del bloqueo de la transmisión del impulso auricular a los ventrículos, se pone en marcha un marcapasos cardíaco diferente al sinusal, cuya frecuencia de disparo es inferior. Tampoco corresponde a una taquicardia sinusal, en la que las ondas P serían positivas en derivaciones inferiores (II, III, aVF) y negativas en aVR.

La taquicardia ventricular es una taquicardia regular de QRS ancho, a diferencia de la imagen del caso clínico que nos ocupa.

El electrocardiograma podría corresponder a una taquicardia por reentrada intranodal antidrómica, en la que la vía lenta (normal) del nodo AV conduce el impulso antidrómicamente hacia la aurícula, y la vía rápida (anormal) transmite el impulso anterógrado al haz de His, dando lugar a ondas P que preceden al complejo QRS siguiente. Esta taquicardia presenta típicamente un comportamiento paroxístico y suele responder al tratamiento médico de la taquicardia supraventricular (TSV) con adenosina, puesto que esta bloquea la conducción a través del nodo AV.

La taquicardia reciprocante permanente de la unión o taquicardia de Coumel es una TSV infrecuente en la infancia, relacionada con la existencia de una vía de conducción accesoria (generalmente de localización posteroseptal) de conducción lenta y retrógrada del impulso cardíaco, lo que da origen a un intervalo RP largo en el electrocardiograma, con las características ondas P negativas en las derivaciones inferiores, que se pueden observar en el electrocardiograma de este caso. Presenta, habitualmente, un comportamiento incesante, los pacientes entran y salen continuamente de la taquicardia, como se ve reflejado en el registro Holter. La respuesta al tratamiento médico suele ser mala y no existe un protocolo consensuado para el mismo. En la mayor parte de los casos, es necesario un EEF para ablación de la vía accesoria, administrando tratamiento antiarrítmico hasta que el paciente alcance el peso ideal para realizarlo, si es posible. Por tanto, los hallazgos electrocardiográficos, el comportamiento clínico, la respuesta al tratamiento y el EEF son consistentes con una taquicardia recíprocante permanente de la unión o de Coumel.

Palabras clave

Arritmia; Taquicardia supraventricular; Recién nacido; Arrhythmia; Supraventricular tachycardia; Newborn.

Bibliografía

1. Kang KTPotts JERadbill AEet al. Permanent junctional reci­procating tachycardia in children: a multicenter experience. Heart Rhythm. 2014; 11: 1426-32.

2. Amara W, Monsel F. Permanent junctional reciprocating tachycardia (Coumel type): a rare but curable form of tachycardia. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2013; 62: 361-3.

3. Brugada J, Blom N, Sarquella G, Blomstrom C, et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace doi:10.1093/europace/eut082.

 

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