Temas de FC

M. Ruiz de Valbuena Maiz

Sección de Neumología Infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

 

Resumen La Fibrosis Quística es la enfermedad genética grave con patrón de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población caucásica. Es debida a la aparición de mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística, que codifica una proteína alterada, la proteína CFTR. Su mal funcionamiento da lugar a que las secreciones del moco habitual que cubre los epitelios sean más espesas, existiendo manifestaciones clínicas relevantes en el aparato respiratorio, el sistema digestivo, los conductos deferentes y las glándulas sudoríparas. La importante morbimortalidad de esta enfermedad está relacionada con esta afectación pulmonar y sus complicaciones, que son responsables del 95% de los fallecimientos de los pacientes. El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es extremadamente amplio. Las piedras angulares del tratamiento siguen siendo: conseguir una nutrición óptima y disminuir la obstrucción pulmonar mediante fisioterapia respiratoria y ejercicio, junto al tratamiento precoz de la infección pulmonar. Pero también, se dispone de un nuevo arsenal terapéutico dirigido en su gran mayoría a corregir el defecto básico de la proteína, que está revolucionando en los últimos años el mundo de la FQ. En las últimas décadas, ha pasado de ser una enfermedad infantil a ser una enfermedad de adultos, compleja y multisistémica.

 

Abstract Cystic fibrosis is a serious autosomal recessive genetic most common in the Caucasian population. It is due to mutations in the cystic fibrosis trasnmebrane conductance regulator gene, encoding an altered protein, the CFTR protein. Malfunction results in thicker mucus secretions usual covering epithelia, having relevant clinical manifestations in the respiratory system, the digestive system, the vas deferens and sweat glands. The significant morbidity and mortality of this disease is related to this lung disease and its complications are responsible for 95% of deaths of patients. The clinical spectrum of pulmonary disease is extremely broad. The cornerstones of treatment remain optimal nutrition, decrease pulmonary obstruction by respiratory physiotherapy and exercise plus the early treatment of lung infection. But we also have a new therapeutic arsenal directed mostly to correct the basic defect of the protein, which is revolutionizing in recent years the world of CF. In recent decades it has become a childhood illness to a complex and multisystemic disease of adults.

 

Palabras clave: Fibrosis quística; Cribado neonatal; Pseudomonas aeruginosa

Key words: Cystic fibrosis; Newborn screening; Pseudomonas aeruginosa

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 119-127

---

Fibrosis quística y sus manifestaciones respiratorias

La FQ es la enfermedad genética autosómica recesiva más frecuente de la raza caucásica. Se produce por mutaciones en el gen CFTR que codifica una proteína anómala que regula el transporte de iones en las células epiteliales. Este transporte anormal de iones ocasiona un espesamiento de las secreciones, lo que da lugar a la aparición de manifestaciones clínicas, fundamentalmente a nivel respiratorio y digestivo.

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad genética grave con patrón de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de origen caucásico, con una incidencia de 1 de cada 1.800-25.000 recién nacidos vivos, dependiendo de la región y/o etnia de origen. Los resultados obtenidos de los estudios epidemiológicos y de detección precoz neonatal demuestran gran variabilidad en la incidencia de la FQ entre diferentes países y razas. En España, como consecuencia de la implantación desde el año 1999 de los programas de Cribado Neonatal de FQ en las distintas Comunidades Autónomas, se está reconociendo una incidencia inferior a la estimada con anterioridad. En el año 2015, se ha expandido a todas las comunidades y se ha aplicado globalmente a casi 3.000.000 de recién nacidos, detectando 460 pacientes con FQ. Ejemplos de incidencia son: Cataluña, 1/6.631; Castilla y León, 1/5.007; Islas Baleares, 1/5.853; Madrid, 1/6.160; y País Vasco, 1/7.700⁽¹⁾. El porcentaje de portadores sanos también varía, aproximadamente 1 de cada 20-37 personas caucásicas es portadora de una mutación de FQ.

En al año 1989, fue identificado y clonado el gen de la FQ⁽²⁾. Esta alteración genética es debida a la aparición de mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), localizado en el brazo largo del cromosoma 7, consta de 250 Kb, distribuidos en 27 exones, y codifica una glicoproteína de 1.480 aminoácidos, la proteína CFTR⁽³⁾. Esta proteína está situada en la membrana apical de las células epiteliales de diferentes sistemas y órganos, regulando los canales de transporte de cloro y sodio y la activación de otros canales secundarios que participan en el transporte de electrolitos⁽⁴⁾. Este transporte anormal de iones ocasiona un espesamiento de las secreciones, lo que da lugar a la aparición de manifestaciones clínicas a nivel respiratorio (afectación pulmonar progresiva) y digestivo (insuficiencia pancreática y hepatopatía), sin olvidar otras, como la deshidratación por pérdida de iones en sudor o la azoospermia obstructiva por agenesia de los conductos deferentes, que ocasiona infertilidad en los varones.

A fecha de hoy, se han descrito 2.007 mutaciones del gen CFTR, siendo la mayoría de ellas, mutaciones puntuales mínimas en las que solo se ve afectado un nucleótido que causa diferentes efectos. Las mutaciones se encuentran disponibles para consulta en la Cystic Fibrosis Mutation Database (http://www.genet.sickkids.on.ca/app). La primera mutación descrita, y la más frecuente a nivel mundial, es la Phe508del, pero existen otras mutaciones específicas cuya frecuencia varía entre los distintos grupos étnicos. En España se ha descrito una frecuencia media de la Phe508del de entre 50-60% del total de los cromosomas estudiados, siendo la segunda en frecuencia la Gly542X, con un 4-8%, seguida por la Asn1303Lys con un 2-4%. Dependiendo del efecto a nivel de la proteína, las mutaciones del gen CFTR pueden agruparse en seis clases funcionales (Fig. 1).

Las mutaciones de clase I conducen a un codón de parada prematuro en el ARN mensajero que impide que la proteína se traduzca al completo. Por tanto, la proteína producida es corta y no funcionante. Las mutaciones de la clase II codifican una proteína mal plegada, estructuralmente anormal, y que se elimina por el retículo endoplásmico antes de llegar a la superficie de la célula. A este grupo pertenece la Phe508del. En las mutaciones de las clases III a VI las proteínas llegan a la superficie de la célula, pero no funcionan adecuadamente. En el caso de las mutaciones de clase III, tienen disminuida la activación del canal y permanecen cerradas. Las mutaciones de clase IV provocan una disminución de la conductabilidad de iones a través del canal. Las mutaciones de clase V codifican proteínas en menor cuantía, que resulta en una cantidad reducida de CFTR en la superficie celular, por lo que se produce una cierta función, pero a un nivel disminuido. Finalmente, las mutaciones de la clase VI conducen a una vida media acortada, debido a la inestabilidad de la proteína y también pueden dañar la regulación de los canales vecinos a la CFTR en la superficie celular. Algunas mutaciones pueden tener propiedades de más de una clase. Las mutaciones de clase I, II y III se conocen como “mutaciones graves”, ya que se asocian con formas clínicas más graves, mientras que las mutaciones de clase IV y V son “mutaciones leves”, asociadas con formas clínicas menos severas.

La importante morbimortalidad de esta enfermedad está relacionada con la afectación pulmonar y sus complicaciones, que son responsables del 95% de los fallecimientos de los pacientes. En la década de los 50, los pacientes fallecían antes de los 2 años, en la década de los 70, la mediana de supervivencia se incrementó hasta los 15 años. En el año 2013, la Cystic Fibrosis Foundation (CFF) publicó en su registro anual una mediana de supervivencia de 40,7 años. El aumento tan importante de la supervivencia de estos pacientes, en los últimos años, es debido a una serie de factores, entre los que ha contribuido de forma determinante la implantación de los programas de cribado neonatal. En los países o comunidades donde se realiza, la norma de actuación va dirigida al diagnóstico precoz de la enfermedad, que puede llevarse a cabo mediante un seguimiento clínico estricto, estudios de imagen y funcionales seriados, evaluación de marcadores serológicos e inflamatorios y detección rápida de la adquisición de microorganismos, con el fin de permitir la instauración racional de una terapia precoz y agresiva.

Diagnóstico

La prueba del sudor sigue siendo la herramienta fundamental para el diagnóstico de la FQ.

Actualmente, en la mayoría de países desarrollados, el diagnóstico se realiza en recién nacidos mediante cribado neonatal⁽⁵⁾. La prueba del sudor continúa siendo hoy la herramienta fundamental para la confirmación del diagnóstico. Los recientes Consensos de la Sociedad Europea de FQ (ECFS)⁽⁶⁾ y el americano de la CFF⁽⁷⁾ basan el diagnóstico en esta prueba, al reconocer las limitaciones del conocimiento sobre la repercusión clínica real de algunas de las mutaciones asociadas a la FQ. Por tanto, la calidad en su realización por personal especializado es fundamental.

De acuerdo con el Consenso Europeo, se establece el diagnóstico de FQ con una concentración de Cl en sudor >59 mmol/l y/o 2 mutaciones CFTR causantes de FQ en trans al nacimiento, o a cualquier edad asociado a manifestaciones clínicas características, entre las se incluyen, pero no son exclusivas: bronquiectasias difusas, cultivos de esputo positivos para patógenos asociados a FQ (en especial, Pseudomonas aeruginosa [Pa]), insuficiencia pancreática exocrina, síndrome pierde-sal y azoospermia obstructiva en varones (Tabla I).

Se establece el diagnóstico de “Fibrosis Quística no Clásica o Atípica”, si existen, al menos, una de las características fenotípicas citadas, y la prueba del sudor “borderline” (Cl 30-60 mmol/l), junto con la detección de 2 mutaciones y/o una diferencia de potencial nasal (DPN) alterado. Estos pacientes tienen, generalmente, suficiencia pancreática y enfermedad pulmonar más leve, y la afectación clínica puede ser de uno o varios órganos.

Fisiopatología de la enfermedad pulmonar

El insuficiente o nulo funcionamiento de la proteína CFTR provoca alteraciones en el transporte de los iones, a nivel de todas las células donde se expresa esta proteína, existiendo manifestaciones clínicas relevantes en el aparato respiratorio, el sistema digestivo (páncreas, hígado), los conductos deferentes y las glándulas sudoríparas, dando lugar a que las secreciones del moco habitual que cubre los epitelios sean más espesas.

La enfermedad pulmonar en la FQ afecta fundamentalmente a las vías aéreas, en tanto que los alvéolos y el intersticio pulmonar no son afectados hasta etapas muy tardías. La expresión del CFTR se da en las células epiteliales de las vías aéreas, sobre todo en las células serosas de las glándulas submucosas bronquiales. La alteración del transporte iónico produce una deshidratación del líquido periciliar de la superficie de la vía aérea, transformando el moco en una secreción espesa y deshidratada. Este aumento de la viscosidad del moco impide un correcto aclaramiento mucociliar⁽⁸⁾. Todo ello favorece la colonización bacteriana crónica asociada a una respuesta inflamatoria neutrofílica alterada y mal regulada. Ambos procesos, la infección y la inflamación crónica, producen un círculo vicioso de destrucción tisular, obstrucción del flujo aéreo, aparición de bronquiectasias y otras complicaciones, que determinan una destrucción del tejido pulmonar y, finalmente, conducen a un fallo respiratorio que produce la mayor parte de los casos de morbimortalidad por esta enfermedad⁽⁹⁾ (Fig. 2).

Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar

En las últimas décadas, la FQ ha pasado de ser una enfermedad infantil, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adultos, compleja y multisistémica. En la actualidad, la población de pacientes mayores de 18 años ronda el 50%⁽¹⁰⁾. Por otra parte, tras la instauración de los programas de cribado neonatal, estamos asistiendo a un gran cambio en las características clínicas de los niños diagnosticados de FQ, en los que no existen signos evidentes de enfermedad, produciendo un cambio sustancial en la forma de actuación de todos los grupos relacionados con la enfermedad. De todas formas, y a pesar de la instauración del cribado neonatal, continúa siendo fundamental conocer las manifestaciones respiratorias de la FQ para realizar una prevención y tratamiento adecuados, con el fin de enlentecer su progresión y su ineludible deterioro. Esta enfermedad condiciona graves problemas físicos y psicosociales que alteran la calidad de vida de los enfermos, de sus familiares y de todo su entorno social. Debido a la complejidad de la enfermedad, se aconseja que los pacientes sean tratados en unidades especializadas con equipos multidisciplinares, pues esta circunstancia ha mejorado la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es extremadamente amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares (gastrointestinales, deshidratación), a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada. Algunos pacientes pueden debutar en los primeros meses de vida con síntomas respiratorios precoces, a menudo, en forma de bronquiolitis de tórpida evolución. Con el paso del tiempo, en la adolescencia o tercera década, las manifestaciones respiratorias se van haciendo más llamativas, especialmente cuando se desarrollan bronquiectasias y aparece tos productiva con esputo amarillento, verdoso y viscoso, y se aíslan los microorganismos característicos de esta enfermedad. Algunos pacientes presentan neumonías de repetición acompañadas en muchas ocasiones de signos de hiperinsuflación pulmonar, y otros son etiquetados de asmáticos de mala evolución.

Esta cronología puede verse alterada en los pacientes diagnosticados por cribado neonatal debido al diagnóstico precoz de la enfermedad y al tratamiento precoz y agresivo de la misma. La evolución clínica va a ser muy variable de un paciente a otro. La gravedad de la enfermedad podría estar modulada genéticamente, en probable relación con la acción de CFTR y otros factores genéticos (genes modificadores), e influenciada por factores ambientales, situación psicosocial del enfermo y asistencia médica prestada. La relación fenotipo-genotipo está bien establecida para la insuficiencia pancreática, pero no para la gravedad de la afectación pulmonar⁽¹¹⁾.

La exploración física torácica es, a menudo, normal durante años. En casos con enfermedad pulmonar avanzada, se aprecia taquipnea y anomalías auscultatorias, en forma de crepitantes, roncus y, ocasionalmente, sibilancias e hipoventilación alveolar. La configuración del tórax puede estar alterada con tórax en quilla y cifosis. A nivel de la vía aérea superior, puede existir obstrucción nasal, poliposis y otitis media. La presencia de acropaquias puede aparecer con la progresión de la enfermedad y en relación muchas veces con la gravedad de esta.

El comienzo de los síntomas clínicos persistentes se asocia a otros cambios, como la evidencia radiológica de bronquiectasias y el empeoramiento de la función respiratoria. Se afecta inicialmente la vía aérea pequeña por la obstrucción, lo que origina alteración parcheada de la ventilación/perfusión, atrapamiento aéreo y atelectasias. El patrón en la espirometría forzada es obstructivo, con un descenso del FEV₁ (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y de la relación FEV₁/CVF (capacidad vital forzada). En fases más avanzadas, se observa un patrón mixto obstructivo y restrictivo, con atrapamiento aéreo. Un 25-50% de enfermos pueden cursar con hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora positiva.

La mayoría de los pacientes pueden presentar radiografía de tórax normal durante años. Los cambios iniciales consisten en hiperinsuflación con aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y engrosamientos peribronquiales. A medida que la enfermedad progresa, se pueden hacer evidentes otras alteraciones, como: imágenes nodulares y micronodulares de impactación mucosa en los bronquios, imágenes de bronquiectasias, bullas subpleurales y, en fases más avanzadas, condensaciones multifocales e imágenes cavitadas que representan grandes bronquiectasias quísticas con niveles hidroaéreos. Las bronquiectasias suelen ser más acusadas en los lóbulos superiores. Los cambios en la TC torácica son mucho más precoces y se pueden encontrar alteraciones incluso en lactantes y niños pequeños, aunque estén asintomáticos y con función pulmonar normal⁽¹²⁾. Existen distintos sistemas de puntuación o escalas para cuantificar los cambios apreciados en la Rx de tórax, las más utilizadas: las de Bransfield y la de Crispin-Norman. La escala de Bhalla es la más difundida para cuantificar las lesiones encontradas en la TC.

Colonización patogénica broncopulmonar

El árbol bronquial del paciente con FQ constituye un nicho ecológico favorable al sobrecrecimiento de los microorganismos. El proceso de inflamación inicial, mediado en parte como consecuencia de las mutaciones en el gen CFTR, tiende a exacerbarse por la presencia de los microorganismos que terminan por colonizar de forma crónica la superficie mucosa, ejerciendo un claro deterioro de la función pulmonar.

En FQ, se suelen utilizar indistintamente los términos “colonización” e “infección”, cuando se hace referencia a la presencia de los microorganismos en la mucosa respiratoria. En general, un estado de “infección” suele indicar un efecto patogénico derivado de la invasión de un tejido, situación que es excepcional para los microorganismos en la FQ, incluido Pa. Por el contrario, la “colonización” se produce por el sobrecrecimiento de microorganismos sobre una superficie mucosa y la patogénesis se desencadena de manera pasiva por liberación de exoproductos y el efecto inflamatorio local. Por ello, en FQ se ha acuñado el término de “colonización patogénica”, que define un estado de colonización con efectos patogénicos⁽¹³⁾. También, se asocian a determinadas características de su crecimiento y adaptación al medio, como la formación de biopelículas (biofilms) y el carácter hipermutador.

Los microorganismos que colonizan la vía aérea de los pacientes con FQ presentan una secuencia temporal relativamente establecida y asociada a la edad del paciente (Fig. 3).

Durante las primeras etapas de la vida, las infecciones víricas propias de la infancia (también en el individuo no afecto de FQ) pueden provocar la denudación del epitelio pulmonar, favoreciendo la colonización bacteriana recurrente y el estado local de inflamación crónica. Se ha demostrado que algunos virus (Adenovirus y Coronavirus) y también determinadas bacterias (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae) estimulan el sistema fagocítico, favoreciendo la descamación del epitelio y la atracción de los neutrófilos. Con ello se favorece la respuesta inflamatoria presente en el tracto respiratorio, que puede evidenciarse incluso antes de que se aíslen los patógenos clásicos y característicos de la FQ.

Tras este período inicial, la colonización más frecuente es la causada por Staphylococcus aureus (Sa) y Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae coloniza también la mucosa respiratoria en las primeras etapas, pero su presencia no es más frecuente que en los niños de igual edad sin FQ; no obstante, presentan unos perfiles de resistencia mayores que en estos. Sa es a menudo el patógeno que inicia el proceso de colonización crónica que caracteriza a los pacientes con FQ. Recientemente, han aumentado las descripciones de aislados de Sa resistentes a la meticilina (SAMR). Conforme avanza la edad del paciente y la progresión de la enfermedad, decrece la colonización por Sa y aumenta el aislamiento de Pa, que se incrementa de forma gradual hasta convertirse en el patógeno más frecuente en la edad adulta, la cual se ha asociado al deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar, siendo la infección endobronquial crónica por este microorganismo, la causa más importante de morbimortalidad en estos pacientes. Haemophilus influenzae aparece con menor frecuencia, junto con otras especies, como: Burkholderia cepacia, Achromobacter xylosoxydans o Stenotrophomonas maltophilia⁽¹⁴⁾.

Además, en los pacientes adultos o multitratados con antimicrobianos, no es raro encontrar en el tracto respiratorio Aspergillus fumigatus y diversas especies de Candida. Mientras que estas últimas suelen considerarse microorganismos saprofitos sin interés clínico, Aspergillus fumigatus se asocia con la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Por último, no es infrecuente en los pacientes también multitratados, el aislamiento de micobacterias atípicas, sobre todo, Mycobacterium avium, siendo excepcional el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. En la mayoría de los pacientes, hasta en el 70%, el patrón de colonización bronquial no siempre es monomicrobiano y pueden coexistir diferentes patógenos.

La vigilancia microbiológica, mediante el cultivo de esputo, se realizará cada 1-3 meses y en las reagudizaciones respiratorias. En los pacientes incapaces de expectorar, se recogerá una muestra mediante frotis faríngeo, aspirado nasofaríngeo o esputo inducido. Aunque el lavado broncoalveolar sería el método ideal, este solo se practicará en situaciones especiales. Se aconseja tratar de forma individualizada las muestras de estos pacientes en laboratorios de microbiología especializados para poder identificar microorganismos no habituales.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar

El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: la nutrición, la rehabilitación respiratoria y el tratamiento de la infección-inflamación respiratoria.

Las posibilidades terapéuticas actuales y de futuro inmediato están en relación con los diferentes niveles del proceso fisiopatológico. Los pilares básicos del tratamiento del paciente con FQ son: el soporte nutricional adecuado, la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticos en aquellos pacientes con insuficiencia pancreática; la rehabilitación respiratoria junto con otros tratamientos que mejoran el aclaramiento mucociliar; y el tratamiento de la infección e inflamación crónica de la vía respiratoria. Además de estos tres pilares básicos, estaría la detección precoz y tratamiento de las enfermedades asociadas a la FQ, como: diabetes, osteopenia y/o hepatopatía.

Rehabilitación respiratoria y ejercicio físico

La fisioterapia respiratoria es uno de los pilares básicos del tratamiento, con el objetivo de movilizar y drenar las secreciones, disminuyendo el riesgo de infección y la mejoría de la función pulmonar. Debe iniciarse lo más precoz posible, incluso en aquellos pacientes con afectación pulmonar leve o en los lactantes diagnosticados por cribado neonatal. Se aconseja realizarla 2 veces al día, intensificándola en las reagudizaciones y adaptándola a la edad del paciente con diferentes técnicas que se pueden combinar entre ellas⁽¹⁵⁾. El ejercicio físico tiene también un papel central, dado que favorece la eliminación de secreciones, mejora la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular y, cuando la duración del programa es suficientemente larga en el tiempo, hay evidencias de que mejora la función pulmonar y la calidad de vida del paciente.

Tratamientos que mejoran el aclaramiento mucociliar

• Agentes mucolíticos: la enzima DNAsa recombinante (Pulmozyme®) destruye el ADN liberado por los neutrófilos, que es el causante del aumento de la viscosidad de las secreciones. Se recomienda en pacientes mayores de 6 años de edad con afectación moderada-grave. Su utilización en casos leves es más limitada. La dosis habitual es una ampolla de 2,5 mg nebulizada sin diluir una vez al día⁽¹⁶⁾.

• Agentes osmóticos: el suero salino hipertónico (6-7%) nebulizado actúa como agente osmótico, restaurando la superficie líquida de la vía aérea y mejorando de este modo el aclaramiento mucociliar. A largo plazo, ha demostrado beneficios sobre la función pulmonar y la disminución de las exacerbaciones respiratorias⁽¹⁷⁾. El beneficio de la inhalación en pacientes con FQ con una afectación pulmonar importante está bien establecido, pero el efecto en los pacientes con enfermedad pulmonar más leve aún no es tan claro. Las directrices actuales recomiendan el tratamiento mantenido dos veces al día en pacientes mayores de 6 años de edad.

Terapia antiinflamatoria

• Los corticoides orales solo se utilizan en ocasiones muy concretas. No se recomienda su uso crónico. Actualmente, solo está probada una buena relación beneficio/riesgo en: ABPA, broncoespasmo grave intratable, enfermedad grave de la pequeña vía aérea y enfermedad terminal, siendo preferible utilizar preparados sin recubrimiento entérico. En cuanto a los corticoides inhalados, la evidencia es insuficiente para establecer si los corticoides inhalados son beneficiosos en la FQ, por lo que este tratamiento solo podría ser recomendado en pacientes con hiperreactividad bronquial documentada.

• El ibuprofeno se ha empleado en algunos estudios con resultados variables. Diferentes estudios han mostrado que la administración de ibuprofeno a dosis elevadas consigue una mejoría radiológica y nutricional, una reducción del número de hospitalizaciones y una recuperación significativa del FEV₁. Sin embargo, su uso está ligado a importantes efectos secundarios, aunque los beneficios podrían superar a las complicaciones. Según la CFF, este tratamiento estaría indicado en niños mayores de 6 años con buena función pulmonar (FEV₁>60%) y sin empleo de otros medicamentos nefrotóxicos y con la necesidad de monitorización farmacocinética.

• Los macrólidos son fármacos capaces de modular la producción de citoquinas y la respuesta inmune, inhibir la síntesis de proteínas bacterianas, reducir la formación de biofilms y atenuar los factores de virulencia. Se recomienda su uso en pacientes mayores de 6 años crónicamente colonizados por Pa. Se aconseja utilizar azitromicina oral, 3 días/semana, en una sola dosis diaria (10 mg/kg, en pacientes con peso <40 kg, o 250-500 mg, en los >40 kg). Se requiere un periodo mínimo de 4-6 meses de tratamiento, no debiendo iniciarse si existe infección bronquial por micobacterias no tuberculosas, ya que los macrólidos son parte del régimen terapéutico frente a ellas.

Tratamiento de las infecciones respiratorias

La terapia antibiótica en pacientes con FQ está dirigida a la prevención, erradicación y control de la infección respiratoria. El tratamiento precoz e intensivo de las primeras colonizaciones, como la de Pa, la mejoría en las estrategias del tratamiento de las reagudizaciones, así como de la infección crónica, han logrado disminuir la morbilidad de estos pacientes y un aumento en la supervivencia durante los últimos años. El uso de antibióticos en FQ difiere de su uso en pacientes no afectos de la enfermedad, ya que la indicación del tratamiento antibiótico es menos restrictiva, tratándose, por lo general, los patógenos bacterianos aislados en las muestras respiratorias. Los pacientes con FQ, además, presentan particularidades farmacocinéticas diferentes a los individuos sanos, especialmente con los aminoglucósidos y los betalactámicos. El volumen de distribución de estos fármacos está aumentado, existe un mayor aclaramiento por vía renal y, en consecuencia, su vida media está disminuida. Por tanto, se deben establecer medidas destinadas a salvar estas diferencias, como son: el uso de dosis más elevadas y su administración durante períodos de tiempo más prolongados. En cuanto a la vía de administración, los antibióticos se pueden administrar por vía oral, inhalada o intravenosa, en función de la situación clínica del paciente, del patógeno aislado y de su antibiograma. El empleo de antibioterapia inhalada permite obtener un mayor depósito del fármaco a nivel local, en la vía aérea, a la vez que disminuye la exposición y el efecto tóxico en el resto del organismo.

Pa es el patógeno más importante en la infección broncopulmonar en FQ. La colonización-infección crónica por este microorganismo se relaciona claramente con una mayor morbilidad y mortalidad, por lo que en la actualidad se recomienda, de forma global, un tratamiento precoz e intensivo ante su primer aislamiento como medida eficaz para evitar el deterioro en la función pulmonar, derivado de la colonización crónica por este patógeno. La reducción de su carga bacteriana es el objetivo terapéutico en la infección crónica y en las exacerbaciones. Recientemente, se ha publicado una actualización del “Grupo Español de Consenso del Tratamiento Antimicrobiano en el Paciente con FQ para la prevención y el tratamiento de la infección bronquial por Pa”⁽¹⁸⁾. El tratamiento antibiótico, por tanto, va a estar indicado en las siguientes situaciones:

• Tratamiento precoz y agresivo de la primoinfección por Pa. Han sido muchos y variados los tratamientos antibióticos que se han ensayado para el tratamiento de la primoinfección por Pa, pero la mejor estrategia terapéutica y la duración de la misma están aún por definir. El consenso español, en la infección inicial, recomienda tratamiento inhalado con colistina (0,5-2 MU/12 h, 1 mes), tobramicina (300 mg/12 h, 28 días) o aztreonam (75 mg/8 h, 28 días) con o sin ciprofloxacino oral (15-20 mg/kg/12 h, 2-3 semanas). Si el paciente presenta clínica de exacerbación, en el caso de síntomas leves, se recomienda siempre tratamiento oral con ciprofloxacino y, en las graves, tratamiento intravenoso (beta-lactámico asociado a un aminoglicósido o una fluoroquinolona) durante 2-3 semanas.

• Tratamiento crónico de mantenimiento de la infección crónica por Pa. En la infección crónica, se recomienda solo vía inhalada en tratamiento continuo con colistina o en ciclos on-off de 28 días con tobramicina o aztreonam.

• Tratamiento de las exacerbaciones. Los pacientes con FQ en el curso de su enfermedad presentan reagudizaciones o exacerbaciones de la infección pulmonar, no necesariamente manifestadas mediante síntomas respiratorios (Tabla II), por lo que pueden ser difíciles de reconocer, si bien, suelen acompañarse de un deterioro funcional.

En estas circunstancias, es necesario iniciar un tratamiento antibiótico, más o menos agresivo, con el fin de restablecer la situación clínica y funcional previa del paciente. La cepa causante de las reagudizaciones suele ser, en la mayoría de los casos, la misma que en la fase estable, por lo que se puede iniciar un tratamiento empírico basado en los cultivos previos. En el caso de Pa, durante las exacerbaciones leves-moderadas, se recomienda tratamiento oral con ciprofloxacino y, en las graves, tratamiento intravenoso (beta-lactámico asociado a un aminoglicósido o una fluoroquinolona) durante 2-3 semanas. En el tratamiento endovenoso, se recomienda el empleo combinado de diferentes antibióticos, con la finalidad de reducir la aparición de resistencias que podría, por el contrario, verse favorecida con la monoterapia. Se deben emplear fármacos con diferentes mecanismos de acción para aprovechar el efecto sinérgico. El régimen del tratamiento antibiótico puede ser hospitalario o domiciliario en función de la situación clínica del paciente, la gravedad de la exacerbación y el ambiente sociofamiliar.

Los intentos por validar nuevos antibióticos inhalados y nuevos sistemas de administración para su uso son una constante. En un futuro cercano, se dispondrá en España de nuevos antimicrobianos, como la colistina en polvo seco, y otros antibióticos inhalados en fase avanzada de desarrollo clínico con resultados prometedores, como: amikacina liposomal, fosfomicina/tobramicina, levofloxacino solución y ciprofloxacino en polvo seco. Estudios futuros sustentarán la rotación y nuevas combinaciones de antimicrobianos. Se deben establecer también medidas epidemiológicas que eviten nuevas infecciones y la transmisión de Pa.

Tratamiento de las complicaciones respiratorias no infecciosas

• Atelectasia: si la causa es un tapón de moco intrabronquial, se tratará con: antibióticos intravenosos, broncodilatadores, mucolíticos y fisioterapia respiratoria intensiva. Si no hay respuesta al tratamiento, se puede realizar una fibrobroncoscopia para aspirar las secreciones espesas e instilar localmente DNasa o suero salino hipertónico.

• Neumotórax: se produce por rotura de bullas en la pleura visceral y aparece en un 4% de los pacientes, en general, con enfermedad avanzada. Los síntomas de dolor torácico agudo y disnea nos deben hacer sospechar. El paciente debe ser siempre enviado al hospital ante la sospecha. En caso de neumotórax pequeño (<20% del volumen del hemitórax), se trata con medidas conservadoras (ingreso, reposo y oxigenoterapia). Si es de tamaño superior y/o existe inestabilidad clínica, se tratará con tubo torácico de drenaje y oxigenoterapia y, si no se resuelve o es de repetición, se recomienda pleurodesis quirúrgica.

• Hemoptisis: se produce por la erosión de las arterias bronquiales hipertrofiadas, dilatadas y tortuosas que vascularizan las bronquiectasias. Habitualmente, suele ser un signo de infección pulmonar o bien por el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o déficit de vitamina K. El tratamiento será corregir la causa precipitante y administrar antibióticos. En caso de hemoptisis masiva (240 ml en 24 h), se realizará ingreso hospitalario, preservar la vía aérea, la estabilidad hemodinámica y se iniciará tratamiento antibiótico. Algunos pacientes precisan embolización de las arterias bronquiales, que debe realizarse en centros con experiencia.

• ABPA: se produce como resultado de una reacción de hipersensibilidad al hongo A. fumigatus. Afecta al 6-11% de los pacientes. Su diagnóstico se dificulta por la similitud de los síntomas y signos con una exacerbación respiratoria, y se manifiesta por un deterioro clínico y funcional que no responde al tratamiento habitual. Hay unos criterios diagnósticos basados en el deterioro clínico, respuesta inmunitaria al hongo y cambios radiológicos y/o funcionales. El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos y antifúngicos (itraconazol o voriconazol). En casos resistentes a corticoides, se puede ensayar omalizumab.

Otros tratamientos

• Oxigenoterapia y apoyo ventilatorio: cuando el paciente está hipoxémico, solo durante el sueño, se puede indicar oxigenoterapia nocturna para mantener SatO2 en rango normal, siempre y cuando no retenga CO2. Si el paciente tiene hipoxia o disnea diurna, se debe indicar oxigenoterapia continua (o el mayor número de horas que tolere) para evitar o retrasar la situación de cor pulmonale. La ventilación no invasiva ha demostrado su eficacia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en el tratamiento de las reagudizaciones en algunos pacientes.

• Trasplante pulmonar: se considera una importante opción terapéutica cuando la función pulmonar está muy afectada y la calidad de vida muy deteriorada, por lo que se indica en pacientes menores de 65 años, con enfermedad pulmonar avanzada sintomática, con una esperanza de vida menor de 2 años y con ausencia de contraindicaciones.

• Terapia génica: los ensayos clínicos iniciales se desarrollaron en vectores virales (adenovirus o lentivirus) con poco éxito y con problemas de toxicidad e inmunológicos y, posteriormente, en vectores liposomales y nanopartículas, con respuestas pobres. Las aproximaciones para sustituir el gen CFTR mutado con terapia génica continúan avanzando y se han publicado trabajos con células madre para repoblar la vía aérea con resultados prometedores. En la actualidad, existen varios ensayos clínicos en marcha.

• Terapia proteica: terapia con moléculas que tiene como objetivo corregir el defecto funcional a nivel de la proteína CFTR. Se han identificado 3 grupos principales. En primer lugar, los supresores del codón de parada prematuro (mutación de clase I). Estos fármacos consiguen que no se identifique este codón de parada prematuro, por lo que la proteína puede seguir su síntesis al completo, entre ellos el Ataluren (PTC124), con el que están en curso ensayos clínicos en fase III⁽¹⁹⁾. En segundo lugar, los denominados fármacos correctores del CFTR. Estos fármacos están diseñados para corregir el tráfico de la proteína con defectos en el plegamiento (mutación de clase II) hasta la membrana celular, donde podría hacer su función casi con normalidad. En tercer lugar, los denominados potenciadores del CFTR. Estos fármacos tienen por diana la proteína CFTR que está en la superficie celular, con objeto de mejorar su función. Los fármacos potenciadores pueden actuar, por tanto, sobre las mutaciones de clases III, IV, V y VI. Actualmente, están en investigación numerosas moléculas con uno u otro mecanismo, habiendo llegado ya a comercializarse dos de ellas. Ivacaftor (Kalydeco®) es un fármaco potenciador autorizado para el tratamiento de pacientes con FQ, de edad igual o superior a 6 años y que presentan alguna de las siguientes mutaciones: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N o S549R en, al menos, un alelo del gen CFTR⁽²⁰⁾. Orkambi®, combinación del potenciador Ivacaftor más el corrector Lumacaftor, está indicado para el tratamiento de pacientes con FQ de 12 años de edad y mayores, homocigotos para la mutación F508del, aprobado por la Agencia Europea del Medicamento, está pendiente de autorización por la Agencia Española del Medicamento.

Hoy en día, la supervivencia de los pacientes con FQ se ha incrementado notablemente gracias a un mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, al tratamiento multidisciplinario de estos enfermos y a los programas de cribado neonatal. Las piedras angulares del tratamiento siguen siendo: conseguir una nutrición óptima, disminuir la obstrucción pulmonar mediante fisioterapia respiratoria y ejercicio, junto al tratamiento precoz de la infección pulmonar. Pero, también, se dispone de un nuevo arsenal terapéutico dirigido en su gran mayoría a corregir el defecto básico pulmonar que está revolucionando en los últimos años el mundo de la FQ. Ha pasado de ser una enfermedad de la infancia a una enfermedad de adultos, y quizás algún día podamos decir que disponemos de tratamiento para curar esta enfermedad.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Gartner S, Cobos N. Cribado neonatal para la Fibrosis Quística. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 481-2.

2. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. 1989; 245: 1059-65.

3.** Koch C., N Hoiby. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet. 1993; 341: 1965-9.

4. Schwiebert EM, Benos DJ, Egan ME, Stutts MJ, Guggino WB. CFTR is a conductance regulator as well as a chloride channel. Physiol Rev. 1999; 79: S145-66.

5.*** Castellani C, Southern KW, Brownlee K et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros. 2009; 8: 153-73.

6.*** De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax. 2006; 61: 627-35.

7.*** Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr. 2008; 153: S4-14.

8.** Donaldson SH. Aclaramiento mucociliar defectuoso. En: Salcedo A, Gartner S, Girón RM, García MD, ed. Tratado de Fibrosis Quística. Ed: Justim S.L. 2012; p. 73-80.

9. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet. 2009; 373: 1891-1904.

10. Zolin A, McKone EF, van Rens J, et al. ECFSPR Annual Report. 2013.

11. Mickle JE, Cutting GR. Genotype-phenotype relationships in cystic fibrosis. Med Clin North Am. 2000; 84: 597-607.

12. Hall GL, Logie KM, Parsons F, et al. Air trapping on Chest CT is associated with worse ventilation distribution in infants with cystic fibrosis diagnosed following newborn screening. PLoS One. 2011; 6: e23932.

13. Canton R, Cobos N, de Gracia J, et al; Spa­nish Consensus Group for Antimicrobial Therapy in the Cystic Fibrosis Patient. Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Clin Microbiol Infect. 2005; 11: 690-703.

14.** De Vrankrijker AM, Wolfs TF, van der Ent CK. Challenging and emerging pathogens in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2010; 11: 246-54.

15. Physiotherapy for people with Cystic Fibrosis: from infant to adult. The International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis. 4th edition 2009. www.cfww.org/ipg-cf/.

16. Hodson ME, McKencie S, Harms HK, et al. Investigators of the epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Dornase alfa in the treatment of cystic fibrosis in Europe: a report from the treatment of cystic fibrosis in Europe: a report from the Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2003; 36: 427-32.

17. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006; 354: 229-40.

18.*** Cantón R, Máiz L, Escribano A, et al: Consenso español para la prevención y el tratamiento de la infección bronquial por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2015; 51: 140-50.

19. Shoseyov D, Cohen-Cymberknoh M, Wilschanski M. Ataluren for the treatment of cystic fibrosis. Expert Rev Respir Med. 2016. [Epub ahead of print].

20. Kalydeco. Información de Producto disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002494/WC500130696.pdf.

Bibliografía recomendada

- Castellani C, Southern KW, Brownlee K et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros. 2009; 8: 153-73.

Guía de práctica clínica europea para el cribado neonatal. Documento fundamental sobre las prácticas de cribado neonatal con algoritmos diagnósticos.

- De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax. 2006; 61: 627-35.

Interesante documento de consenso europeo sobre los criterios diagnósticos en FQ.

- Cantón R, Máiz L, Escribano A, et al: Consenso español para la prevención y el tratamiento de la infección bronquial por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2015; 51: 140-50.

Artículo fundamental, recientemente publicado, del manejo de la primoinfección e infección crónica por Pa, muy útil para todo el que trabaje con estos pacientes. Hace un excelente resumen de la fisiopatología de la infección por Pa en el paciente de FQ y de todos los tratamientos disponibles hasta la fecha.

 

Caso clínico

Anamnesis Lactante de sexo femenino, de 6 meses de edad, con diagnóstico de fibrosis quística por cribado neonatal, que acude a la Unidad de Fibrosis Quística por empeoramiento respiratorio en los últimos 3 días. Refieren aumento de tos y rinorrea desde hace 3 días junto con dificultad respiratoria en las últimas horas. Afebril. Decaída y apetito escaso. Antecedentes personales Embarazo controlado sin incidencias. Parto eutócico. PAEG. Lactancia mixta. Diagnóstico de FQ por cribado neonatal (TIR: 145 ng/ml, estudio de mutaciones: homozigoto F508del/F508del. Clorimetrías: 71 mEq/l). Colonización crónica por S. aureus. No cultivos positivos para Pseudomonas aeruginosa. Insuficiencia pancreática. Tratamiento habitual: enzimas pancreáticos en las tomas, complejo polivitamínico + vitamina D oral, nebulizaciones con suero salino hipertónico 7% cada 12 horas y fisioterapia respiratoria 2 veces al día. Exploración física P: 6,5 kg. Tra: 36,4ºC. FC: 105 lpm. FR: 55 rpm. Sat O2: 92%. Buen estado general. Bien nutrida y perfundida. Algo ojerosa. No alteraciones cutáneas. Polipnea con tiraje subcostal e intercostal leve, no tiraje supraesternal. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: discreta hipoventilación en ápex derecho, crepitantes húmedos bilaterales generalizados. Abdomen algo distendido, blando y depresible, sin masas ni visceromegalias palpables. ORL: rinorrea anterior espesa, hiperemia faríngea, otoscopia normal bilateral, no se palpan adenopatías. Exploración neurológica dentro de la normalidad. Exámenes complementarios Rx tórax AP: imagen sugestiva de atelectasia en LSD, infiltrados peribronquiales bilaterales. Aspirado nasofaríngeo: VRS positivo. Se aísla Pseudomonas aeruginosa morfotipo no mucoide.

 

Temas de FC

A. Méndez Echevarría, F. Baquero-Artigao

Servicio de Pediatría General, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital La Paz. Madrid

 

Resumen La tuberculosis representa actualmente un importante problema de salud pública, con alta mortalidad en niños en países en vías en desarrollo, fundamentalmente en infectados por el VIH. En la última década, se ha observado en nuestro país una disminución de casos de enfermedad tuberculosa en niños, pero el fenómeno de la inmigración y el aumento de viajes internacionales han dado lugar al aumento de casos, así como a la aparición de cepas resistentes y multirresistentes. Los niños son una población especialmente susceptible, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tras la primoinfección y de presentar formas graves. Además, aquellos niños con infección latente serán los adultos que presentarán enfermedad en el futuro, manteniendo así la epidemia. El diagnóstico de tuberculosis en la edad pediátrica es difícil, porque el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos es menor en niños que en adultos y, en ocasiones, debemos realizar un diagnóstico de sospecha sin conseguir confirmación microbiológica. En los últimos años, se han desarrollado técnicas de diagnóstico molecular (PCRs) con mayor sensibilidad que el cultivo e incorporan también la detección de genes que confieren resistencias. Los pediatras debemos realizar un esfuerzo para comprender y conocer esta enfermedad, ya que el control de la tuberculosis en niños ayuda y facilita el control epidemiológico de la enfermedad.

 

Abstract Globally tuberculosis continues to exact an unacceptably high toll of disease and death among children proceeded from developed countries, especially HIV infected cases. In our country, immigration and increased international travel threaten to facilitate the emergence of drug resistant and multi-drug cases in pediatric cases. Children are particularly vulnerable to severe disease following infection, and those with latent infection become the reservoir of disease reactivation in adulthood, fueling the future epidemic. The diagnosis of tuberculosis in children is a challenge, because rates of M. tubeculosis isolation in children are lower than in adults, so in many cases we will establish the diagnosis without microbiological confirmation. Recently, more sensitive diagnostic tools, like polimerase chain reaction assays (PCRs) have been developed. Some of them also incorporate testing for the presence of drug resistance genes. Advances in our understanding of tuberculosis in children would provide wider insights and opportunities to facilitate efforts to control this disease.

 

Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Mantoux; IGRAS; Quimioprofilaxis; Resistencia

Key words: Mycobacterium tuberculosis; Mantoux; IGRAs; Chemoprophylaxis; Resistance

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 109-118

---

Tuberculosis pulmonar

Introducción

El estudio de la tuberculosis (TB) infantil es de gran valor epidemiológico, debido a que cualquier niño infectado representa un evento centinela de transmisión reciente de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en la comunidad, siendo la fuente de contagio generalmente un familiar bacilífero próximo⁽¹⁾. Por tanto, el número de niños enfermos o infectados es un fiel indicador de la situación epidemiológica en la comunidad.

Realizar un diagnóstico precoz de la primoinfección tuberculosa en población pediátrica es muy importante, ya que permite instaurar una quimioprofilaxis que evite la progresión a enfermedad y la aparición de formas graves diseminadas, así como detectar focos de contagio en el entorno familiar próximo. Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (ITBL), hasta el año 2002 solo disponíamos de la prueba de tuberculina (PT). Recientemente, se han desarrollado pruebas de inmunodiagnóstico denominadas test de liberación de interferón gamma (interferon gamma release assay o IGRA), basadas en la estimulación de linfocitos con antígenos específicos de MTB, que no presentan falsos positivos por BCG o reacción cruzada con la mayoría de las micobacterias ambientales. Sin embargo, son poco útiles en inmunodeprimidos, y aún no se recomienda su uso en niños pequeños. No diferencian entre ITBL y enfermedad tuberculosa (ETB).

La actuación de pediatras expertos es clave en el control de la TB. Se debe extremar el rigor al encasillar al niño en el estadio correspondiente (expuesto no infectado, ITBL o ETB), ya que el enfoque terapéutico es distinto en cada uno de ellos. En caso de enfermedad, el pediatra debe valorar adecuada y estrechamente el seguimiento y tratamiento del niño.

Por otro lado, el diagnóstico de la ETB en niños es una tarea compleja. La confirmación microbiológica con aislamiento de MTB por cultivo se consigue en menos del 50% de los niños y en un 75% de los lactantes con ETB pulmonar⁽²⁾. En un porcentaje no despreciable de casos, estableceremos un diagnóstico basado en criterios clínicos y epidemiológicos. Recientemente, el desarrollo de técnicas para la recogida de muestras, como el esputo inducido⁽³⁾, y de técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^(2,4) están permitiendo aumentar los casos con confirmación microbiológica.

La presentación clínica de la ETB en Pediatría muestra una gran variabilidad, con formas, en ocasiones, oligosintomáticas que debutan de manera larvada. Algunos lactantes con ETB pulmonar pueden no mostrar inicialmente alteraciones significativas en la radiografía de tórax, porque las adenopatías mediastínicas pequeñas próximas al hilio y al timo pueden pasar desapercibidas.

Con todo ello, concluimos que, a pesar de la importancia de establecer un diagnóstico precoz y correcto de la ETB en niños, los pediatras nos seguimos encontrando actualmente con innumerables dificultades a la hora de realizar esta importante tarea.

Epidemiología

La TB se transmite al niño por contacto con un adulto enfermo, siendo un centinela de transmisión reciente en la comunidad. En la última década, se ha observado en nuestro país una disminución de casos de ETB en niños, pero el porcentaje de niños con tuberculosis resistente a isoniacida (H) ha aumentado por encima del 4%, sobre todo, entre hijos de inmigrantes.

La tasa de nuevos casos de TB ha disminuido en la última década, aunque en 2012 todavía se diagnosticaron en el mundo 8,6 millones de nuevos casos, falleciendo 1,3 millones de personas por esta enfermedad. En niños, en 2012, se diagnosticaron 530.000 nuevos casos, falleciendo 74.000⁽⁵⁾. Un tema preocupante es la creciente aparición de formas multirresistentes (MR), diagnosticándose 450.000 nuevos casos de ETB-MR en 2012 en todo el mundo⁽⁵⁾. En España, los últimos datos de incidencia son de 14 casos/100.000 habitantes, diagnosticándose el 8% de estos en menores de 14 años⁽⁶⁾.

En las últimas décadas, se ha producido en nuestro país un aumento del fenómeno de la inmigración y, además, esta población procede de áreas con mayores tasas de resistencia a H^(7,8). En España, se han documentado porcentajes de resistencias a H en población pediátrica superiores al 4%, especialmente en población inmigrante⁽⁸⁾. Los niños de mayor riesgo son aquellos que provienen de zonas endémicas, los que están infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los que conviven en condiciones precarias sociosanitarias con poblaciones de riesgo. En ellos debe realizarse periódicamente una PT, permitiéndonos detectar precozmente la infección y buscar posibles fuentes de contagio⁽⁹⁾.

Además, los lactantes y niños representan una población especialmente susceptible por presentar un riesgo muy superior al de los adultos de evolucionar de infectado a enfermo, sobre todo si se asocia malnutrición, inmunodepresión, primoinfección reciente o es un niño de corta edad, estimándose que hasta el 50% de los menores de un año desarrollarán enfermedad activa tras la primoinfección⁽¹⁾. Debemos considerar también que el riesgo de padecer formas graves, como la TB miliar o la meningoencefalitis, es mucho mayor en niños pequeños que en escolares o adolescentes.

Fisiopatología

La TB se transmite por contacto persona-persona. Los enfermos eliminan la bacteria a través de las secreciones respiratorias. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. En otros, especialmente en lactantes e inmunodeprimidos, la infección progresa, dando lugar a la enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Otra vía de infección es la transplacentaria, que da lugar a la ETB congénita. La ETB pulmonar en niños es paucibacilar, eliminando escasos bacilos a través de secreciones, siendo los niños poco contagiosos.

La TB es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión, habitualmente más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo “bacilífero” o infectante por inhalación respiratoria de secreciones contaminadas. Los enfermos bacilíferos son aquellos que eliminan la micobacteria a través de la tos, los estornudos y las secreciones respiratorias, y esto se evidencia por presentar una baciloscopia de esputo positiva.

MTB es un patógeno intracelular y, por tanto, la inmunidad celular tiene un papel fundamental. Por ello, los niños con defectos de inmunidad celular (VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamiento corticoideo prolongado o con terapias biológicas…) tienen un riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis.

Tras la primoinfección, el MTB llega a los alvéolos pulmonares donde se produce la fagocitosis del mismo por los macrófagos. Los macrófagos infectados son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos habitualmente. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en lactantes, niños pequeños e inmunodeprimidos, la infección progresa dando lugar a la enfermedad pulmonar o diseminándose produciendo enfermedad extrapulmonar⁽¹⁰⁾.

Tras la primoinfección inicial, los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias y, por tanto, estos pacientes muy excepcionalmente serán bacilíferos y, por tanto, son escasamente contagiosos. Sin embargo, las reactivaciones tuberculosas en adolescentes y adultos jóvenes que se infectaron en la primera infancia, especialmente si presentan formas pulmonares cavitadas, suelen ser formas bacilíferas y, por tanto, altamente contagiosas. Por ello, los niños suelen contagiarse tras contacto con adultos bacilíferos, y no por contacto con otro niño con tuberculosis, que rara vez será bacilífero.

Clínica

Es obligado incluir al niño en uno de los estadios de la enfermedad, exposición, infección latente o enfermedad, ya que comporta un manejo diferente. Para ello, tendremos en cuenta la presencia de síntomas, el resultado de la PT o de un IGRA y la radiografía de tórax. La ETB pulmonar es la forma más frecuente de enfermedad.

Todos los niños en contacto con el bacilo tuberculoso deberán ser estudiados y clasificados en: expuestos, infectados o enfermos (Tabla I)^(1,11).

Cada estadio comporta una actitud terapéutica diferente. En los casos de exposición, debemos suspender contacto con el adulto enfermo e instaurar profilaxis primaria para evitar el contagio del niño que todavía no se ha infectado. En caso de ITBL (niño asintomático con PT y/o IGRA positivo), debemos descartar la ETB activa e instaurar profilaxis 2ª para evitar que desarrolle enfermedad^(1,11).

Diagnosticaremos ETB cuando aparezca clínica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos^(1,11).

El diagnóstico de certeza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para MTB, aunque con frecuencia en niños no obtenemos confirmación microbiológica (formas paucibacilares), realizando habitualmente un diagnóstico de sospecha^(1,11). La presentación clínica de la ETB es muy variable, desde formas oligosintomáticas (presencia de síntomas constitucionales inespecíficos, síntomas respiratorios) hasta síntomas de afectación grave^(1,11). La localización más frecuente es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares, siendo los síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso) los que observamos con mayor frecuencia. En ocasiones, puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando consolidación lobar y/o derrame pleural (Fig. 1).

Las adenopatías de gran tamaño pueden producir una obstrucción bronquial (Fig. 2), con atelectasias o enfisema, o erosionar hacia el interior, produciéndose una TB endobronquial, presentándose dificultad respiratoria con estridor o sibilancias.

En las formas miliares, aparece hipoxemia⁽¹⁾. Sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema y presentarse con síntomas neurológicos, digestivos u osteoarticulares. En algunos casos, durante la infección primaria, se produce una diseminación miliar del bacilo, ocurriendo esta diseminación con mayor frecuencia en lactantes e inmunodeprimidos^(1,11). El cuadro clínico se manifiesta con un comienzo insidioso, con: febrícula, malestar, anorexia y pérdida de peso, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y sintomatología respiratoria. En la radiografía de tórax, se evidencian infiltrados diseminados, como en “granos de mijo”^(1,11)(Fig. 3).

Otra forma grave es la meningitis, que tiene la máxima frecuencia entre los 6 meses y los 4 años. El debut es subagudo, con: cefalea, irritabilidad, vómitos y, más tarde, afectación de pares craneales, alteración de conciencia, signos meníngeos y convulsiones^(1,11). La hidrocefalia es la complicación más frecuente (Fig. 4).

El líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis con linfocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia^(1,11). Más de la mitad de los casos de infección diseminada o meningitis pueden presentar PT negativa^(1,11).

La ETB ganglionar es la forma más frecuente de enfermedad extrapulmonar en niños mayores. Suponen un reto diagnóstico, debiéndose hacer el diagnóstico diferencial con las adenitis por micobacterias ambientales, siendo el enfoque terapéutico radicalmente distinto. Las principales diferencias entre ETB ganglionar y adenitis por otras micobacterias, se relata en el apartado de diagnóstico diferencial.

Una mención especial requieren los lactantes pequeños con ETB. En ellos, suele existir retraso en el diagnóstico por presentar clínica inespecífica y atípica, y frecuentes falsos negativos en la PT y los IGRAS⁽¹²⁾. Sin embargo, en ausencia de tratamiento, su mortalidad es cercana al 100%. Por ello, debemos considerar la TB en el diagnóstico diferencial de lactantes pequeños con sepsis y/o neumonía con mala evolución clínica, en especial ante la presencia de factores de riesgo epidemiológicos⁽¹²⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo o la PCR. La positividad de la PT o de un IGRA solo indica infección, siendo necesaria la realización de otras pruebas para descartar enfermedad. El diagnóstico de certeza con confirmación microbiológica es difícil en niños y con frecuencia es de sospecha: PT o IGRA positivo, radiología, epidemiología y/o clínica compatibles. La ausencia de confirmación microbiológica, una PT o un IGRA negativo, o la ausencia de identificación del caso índice no excluyen el diagnóstico en casos sospechosos.

Historia clínica^(1,11)

Se debe buscar el caso índice en el entorno habitual del niño. Documentar contacto con inmigrantes, viaje a áreas endémicas y convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo. Si existe, detallar el tiempo de exposición y asegurar un contacto estrecho con el médico que controla el caso índice, averiguando la situación del paciente bacilífero, el tratamiento que recibe, el cumplimiento y, sobre todo, conocer la sensibilidad de la cepa. Es importante documentar la vacunación BCG (fecha, numero de dosis, cicatriz postvacunal) y PT previa (fecha de realización y resultado). Debemos preguntar por la existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios.

PT, su interpretación, y nuevos métodos de inmunodiagnóstico
(IGRAs)^(1,2,13)

Los objetivos al realizar la PT en niños son: apoyar el diagnóstico de ETB, detectar precozmente la ITBL y controlar a los niños expuestos^(1,13). Se necesita un periodo de tiempo, entre 8-12 semanas después de la infección, para que el Mantoux se haga positivo. Consiste en administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo, se producirá una reacción de induración (intradermorreacción de Mantoux). Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa^(1,13). Se realiza mediante la inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD, que contiene 2U de PPD-RT23 (5 UI de PPD-S), utilizando una aguja de calibre 26, con bisel corto girado hacia arriba. La inyección se debe realizar en la cara anterior del antebrazo, produciéndose una pápula detectable. Debe leerse a las 72 h, cuando se consigue la máxima induración, midiendo solo la induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo, anotándola en milímetros con la fecha de lectura⁽¹⁾.

La PT puede presentar resultados falsos negativos especialmente en recién nacidos y lactantes, en niños con ETB diseminada o inmunodeprimidos, VIH u otro tipo de inmunosupresión, así como falsos positivos por infecciones por micobacterias atípicas y tras vacunación con BCG^(1,2,13). Recientemente, se han desarrollado pruebas inmunodiagnósticas (IGRAs), que consisten en realizar una extracción de sangre y estimular los linfocitos T con antígenos específicos de MTB. Si el paciente está infectado, sus linfocitos reconocen los antígenos y se activan produciendo interferón-g. Son más específicos que la PT, no presentando falsos positivos por BCG o por infección por la mayor parte de micobacterias ambientales^(1,2,13). Sin embargo, no sustituyen a la PT en la práctica diaria^(1,2,13-15), utilizándose, sobre todo, en casos de interferencia con BCG y problemas diagnósticos (casos de PT positiva en niños bajo riesgo de TB, vacunados de BCG o sospecha de infección por micobacteria atípica y en casos de PT negativa, pero sospecha de ETB y/o inmunodeprimidos)^(2,13-15). La interpretación de la PT y las indicaciones de realizar IGRAs se describen en la figura 5.

Estudios radiológicos^(1,11,13)

No existe un patrón característico. Lo más frecuente es el engrosamiento mediastínico por adenopatías, aislado o asociado a lesión parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas son formas post-primarias o del adulto, infrecuentes en la infancia (Fig. 6).

La evolución radiológica es mucho más lenta que la clínica, observándose, en ocasiones, empeoramiento radiológico al iniciar el tratamiento y pudiendo quedar lesiones residuales después de completarlo correctamente. La tomografía computerizada (TC) torácica es más sensible que la radiografía para detectar adenopatías, principalmente subcarinales. Sin embargo, estudios que realizan TC sistemática a niños asintomáticos con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía normal, evidencian adenopatías hiliares o mediastínicas en >50% de los casos, por lo que el aumento leve-moderado de ganglios torácicos puede formar parte natural de la primoinfección y no implica, necesariamente, enfermedad activa⁽¹³⁾. Por ello, no está indicada la realización sistemática de TC. Sin embargo, en niños menores de 2 años con síntomas inespecíficos, con contacto bacilífero y PT positiva con radiografía normal, podría considerarse la realización de una TC torácica, para conocer si estos síntomas están en relación con la TB⁽¹³⁾.

Muestras para estudio microbiológico, baciloscopia y cultivos^(1,11,13)

En el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza el estudio en el jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en ayunas mediante sonda nasogástrica en días consecutivos. Una nueva técnica es la obtención de esputo inducido, tras administrar salbutamol inhalado y, posteriormente, ClNa hipertónico nebulizado⁽³⁾. El suero salino por efecto osmótico atrae líquido intersticial a la luz de las vías respiratorias, aumentando las secreciones, y provoca expectoración espontánea. En niños que no hayan expectorado, se aspiran las secreciones de nasofaringe a través de un catéter estéril. Las ventajas frente al aspirado gástrico son: no requerir ingreso, ser menos invasiva y de más fácil realización, y es especialmente útil en pacientes que no expectoran. La recogida de esputos inducidos junto con aspirados gástricos puede favorecer mayores tasas de aislamiento microbiológico⁽³⁾. Otras muestras: esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial y biopsia.

Tinciones y cultivo

Baciloscopia o visión directa de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante fluorescencia con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen. Los cultivos se realizan en medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1 mes)^(1,11,13).

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^(1,4,13)

Es la amplificación de material genético específico de MTB. Presenta alta especificidad y sensibilidad algo mayor que los cultivos. Permite resultados en poco tiempo y se puede realizar en líquidos orgánicos y muestras de tejidos. Desde 2010, se dispone de una PCR que permite la detección en tan solo 2 horas de material genético de MTB y de resistencias a rifampicina (Xpert MTB/RIF® assay)⁽⁴⁾. Esta técnica es mucho más sensible que la baciloscopia y más rápida que las técnicas convencionales de cultivo. Se recomienda en sospecha de ETB resistente, en pacientes infectados por el VIH y en casos con alta sospecha y baciloscopia negativa^(1,4). Recientemente, se han desarrollado también PCRs que permiten la detección simultánea de genes de resistencia a isoniazida, rifampicina y fármacos de segunda línea, aunque no están disponibles en la mayor parte de los Centros.

Anatomía patológica^(1,11)

Granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes. Se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericárdica, etc.

Determinación de adenosindeaminasa (ADA)^(1,11)

Enzima cuya principal actividad se detecta en los linfocitos T. Su elevación es orientativa de ETB, aunque no especifica. Su estudio se realiza en LCR (normal: 1-4 U/L) y líquido pleural (normal: <40 U/L).

Diagnóstico diferencial

La ETB puede debutar con diversas presentaciones y afectar a prácticamente cualquier sistema, requiriendo establecer un diagnóstico diferencial amplio.

El diagnóstico diferencial en la ETB pulmonar lo realizaremos con procesos neumónicos (neumonía bacteriana típica, atípica o viral). En casos de compresión bronquial por adenitis mediastínica y enfisema, debemos realizar diagnóstico diferencial con cuerpo extraño en la vía aérea. En inmunodeprimidos e infectados por el VIH, debemos descartar una infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas, fundamentalmente por MAC (Mycobacterium avium complex)⁽¹⁶⁾. Otras entidades que pueden simular una ETB pulmonar son: linfomas, procesos tumorales intratorácicos, sarcoidosis o fiebre Q. La ETB diseminada puede afectar a multitud de órganos y presentarse con síntomas inespecíficos, lo cual obliga a establecer un diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales. Es fundamental mantener la sospecha ante determinados antecedentes epidemiológicos (contacto con enfermo TB, procedencia o viaje a zona endémica o infección VIH). En sospecha de meningitis TB, el diagnóstico diferencial lo realizaremos con otras causas de meningoencefalitis (bacterianas, virales u oportunistas en inmunodeprimidos), siendo igualmente necesario mantener la sospecha diagnóstica en determinados contextos epidemiológicos. Los casos de adenitis subagudas con granulomas caseificantes suponen un reto diagnóstico, dado que también pueden deberse a infección por otras micobacterias, siendo el enfoque terapéutico radicalmente distinto^(1,13). Las adenitis tuberculosas se diferencian de estas otras adenitis por micobacterias atípicas en que se observan en niños mayores y adolescentes, suelen ser bilaterales, de localización axilar, supraclavicular o cervical posterior y se acompañan de síntomas constitucionales. Las adenitis por otras micobacterias se presentan en menores de 5 años, sin clínica constitucional, y suelen ser más frecuentemente unilaterales, submaxilares, preauriculares o cervicales anteriores. En estas formas, la radiografía de tórax nunca debe presentar alteraciones. La presencia de adenitis por micobacterias atípicas en niños mayores de 6 años es excepcional, debiendo, por tanto, sospecharse siempre una ETB, sobre todo, ante determinados antecedentes epidemiológicos^(1,13). Los nuevos test IGRA son especialmente útiles en el diagnóstico diferencial entre adenitis tuberculosas y adenitis por otras micobacterias. En casos de infección por la mayor parte de micobacterias ambientales, el resultado del IGRA será negativo. Tan solo algunas micobacterias atípicas pueden dar resultados positivos del test IGRA (M. szulgai, M. marinum, M. kansasii y M. favescens), aunque su papel etiológico en adenitis en niños es excepcional.

Tratamiento

Todo niño expuesto y no infectado (asintomático, con contacto con adulto enfermo, PT/IGRA negativo, con prueba de imagen normal) debe recibir 2 meses de H y repetir PT/IGRA antes de suspenderla. Si estas pruebas se positivizan, el paciente se ha infectado y habrá que continuar tratamiento de ITBL hasta cumplir 6 meses y descartar enfermedad activa. Un niño asintomático con PT/IGRA positiva y una prueba de imagen normal, se diagnosticará de ITBL y debe recibir 6 meses de H. En la ITBL debe descartarse ETB antes de iniciar monoterapia. Los niños con enfermedad tuberculosa deben ser remitidos a una Unidad de referencia para su tratamiento, dada la complejidad del mismo, la necesidad de asegurar el cumplimiento terapéutico y controlar la toxicidad farmacológica. La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica y de la presencia de inmunosupresión.

Pauta de profilaxis 1ª o post-exposición^(1,11)

En todos los niños expuestos a enfermo tuberculoso, se instaurara una profilaxis primaria para evitar que se infecten (Tabla II).

Pautas recomendadas para el tratamiento (profilaxis 2ª) de la ITBL^(1,11)

En todos los niños con ITBL se instaurara una profilaxis 2ª o tratamiento de ITBL para evitar que desarrollen enfermedad (Tabla III).

Tratamiento de la ETB^(1,11,17)

El tratamiento de la ETB consta de una fase de inducción o bactericida, con rápida disminución del número de bacilos, mejoría clínica y disminución de la capacidad de contagio (2 meses), y una fase de mantenimiento, para eliminar los bacilos quiescentes (duración mínima 4 meses). En países con tasas de resistencia primera a H superiores al 4%, como el nuestro, se iniciará tratamiento con 4 fármacos hasta conocer la sensibilidad de la cepa. Si la cepa del caso índice es sensible, se recomienda iniciar la pauta clásica con 3 fármacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida (HRZ). En la tabla IV, se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento farmacológico y quirúrgico de las diversas formas de ETB. Los corticoides pueden ser beneficiosos y están indicados en algunas formas de ETB, generalmente durante las fases iniciales (primeras 4-6 semanas) (Tabla IV).

En niños, la toxicidad de los fármacos usados es escasa y puede solventarse con pequeñas modificaciones. El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática, principalmente por H. No es necesaria la realización rutinaria de analítica, salvo sospecha clínica. Si hay hepatotoxicidad leve, se debe ajustar la dosis de H a 5 mg/kg/día o instaurar una pauta intermitente. Si el paciente presenta sintomatología con cifras de transaminasas superiores a 3 veces el límite de la normalidad o 5 veces el límite, aunque no tenga síntomas, debemos suspender el fármaco y valorar cambio a otro no hepatotóxico, principalmente etambutol (E) o estreptomicina (S), alargando el tiempo de tratamiento. Es importante considerar la posibilidad de rash y reacción de hipersensibilidad a estos compuestos y deberá intentarse, cuando la situación no sea de gravedad, una desensibilización, para utilizar prioritariamente fármacos de primera línea (Tabla V).

Tratamiento en situaciones especiales. TB resistente y TB en el niño inmunodeprimido^(16,18,19)

Son escasos los datos encontrados en la literatura sobre tratamiento de formas resistentes y MR en la edad pediátrica^(18,19). En casos de tuberculosis resistentes y MR (al menos, H y R), el tratamiento es complejo, precisa una monitorización cuidadosa de los efectos secundarios farmacológicos y del cumplimiento terapéutico. Las series publicadas muestran mayor morbi-mortalidad, con mayor tasa de efectos adversos y menor tolerancia a fármacos de segunda línea^(18,19). Por ello, el niño con tuberculosis resistente debe ser siempre derivado a una unidad de referencia.

En pacientes inmunodeprimidos y en infectados por el VIH, debemos realizar tratamientos prolongados, nunca inferiores a 9 meses⁽¹⁾. Debemos recordar que la R interacciona con algunos fármacos, como los inhibidores de proteasas, disminuyendo sus niveles y aumentando la toxicidad de la R^(1,16).

Prevención

En todos los niños de riesgo, debe realizarse periódicamente una PT para detectar precozmente la infección.

Los niños de mayor riesgo son los que viven con adultos infectados por el VIH e inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia de TB o socialmente desfavorecidos. Los niños inmigrantes con TB con frecuencia han viajado con un núcleo familiar de alto riesgo y conviven en condiciones precarias socio-sanitarias. El niño adoptado del tercer mundo es también de alto riesgo para desarrollar la enfermedad, pues ha vivido en orfanatos de países de alta endemia de TB. En estos niños, debe realizarse periódicamente una PT, si presenta PT negativas previas, para detectar precozmente la infección y buscar posibles fuentes de contagio^(9,13).

Función del pediatra de Atención Primaria

La responsabilidad del diagnóstico, del estudio de contactos y del cumplimiento terapéutico recae directamente en el sistema sanitario. El pediatra de Atención Primaria (AP) tiene, por tanto, un papel fundamental en este sentido, especialmente en el control de la población inmigrante, que es una población de riesgo por no acudir, en ocasiones, a revisiones de salud o consultar con poca frecuencia. El papel del pediatra es de gran importancia principalmente a tres niveles:

1. Detección de casos: la TB es más difícil de diagnosticar en niños que en adultos, pues cuanto menor es el niño los síntomas son más inespecíficos, aunque la enfermedad esté avanzada. Es importante mantener la sospecha en niños con: astenia, decaimiento, disminución del apetito, palidez, artralgias, febrícula, tos, etc., siendo necesario realizar precozmente PT, si procede radiografía de tórax y búsqueda exhaustiva de contactos en la familia y en el entorno (cuidadores, abuelos, otros familiares…). El pediatra de AP debe derivar con carácter urgente al hospital cada caso de sospecha de enfermedad.

2. Profilaxis de contactos: el pediatra debe implicarse activamente en la búsqueda de contactos en cada caso de TB detectado en una familia, realizar la PT a todos los individuos expuestos y realizar profilaxis y seguimiento cuidadoso tanto de los contactos expuestos como de las ITBL, siempre que se sospeche una cepa sensible a H. En niños inmigrantes o de adopción internacional, debe realizarse una PT, deseablemente en la 1ª visita al pediatra de AP.

3. Ayuda en el seguimiento del paciente en tratamiento: el tratamiento de la ITBL y la enfermedad es largo y exige un estricto cumplimiento. En ocasiones, son necesarios medios sofisticados para llegar al diagnóstico y la aparición de resistencias, en ocasiones, dificulta encontrar regímenes terapéuticos eficaces. Por tanto, esta enfermedad, tanto en sus formas extrapulmonares más graves, como en sus formas pulmonares, es conveniente que se trate en el ámbito hospitalario. El pediatra de AP debe apoyar cada uno de los pasos del diagnóstico y del tratamiento, insistiendo en su cumplimiento y en el valor real de medidas coadyuvantes, como: el reposo, correcta alimentación, medidas higiénicas, etc. La comunicación entre el pediatra de AP y el especialista hospitalario es, en este caso, de especial relevancia para lograr un óptimo control y la curación de la enfermedad.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Méndez-Echevarría A. Tuberculosis. An Pediatr Contin. 2014; 12: 124-32.

2. Berti E, Galli L, Venturini E, de Martini M, Chiappini E. Tuberculosis in childhood: a systematic review of national and international guidelines. BMC Infect Dis. 2014; 14 Suppl 1: S3.

3. Ruiz Jiménez M, Guillén Martín S, Prieto Tato LM, Cacho Calvo JB, Álvarez García A, Soto Sánchez B, Ramos Amador JT. Induced sputum versus gastric lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. BMC Infect Dis. 2013; 13: 222.

4. Detjen AK, DiNardo AR, Leyden J, et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015; 3: 451-61.

5. Global tuberculosis report 2013. OMS. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf

6. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. OMS. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/publications/2013/tuberculosis-surveillance-and-monitoring-in-europe-2013.

7. Blanquer R, Rodrigo T, Casals M, et al. Resistance to first-line antituberculosis drugs in Spain, 2010-2011. RETUBES Study. Arch Bronconeumol. 2015; 51: 24-30.

8. Santiago B, Baquero-Artigao F, Mejías A, Blázquez D, Jiménez MS, Mellado-Peña MJ; EREMITA Study Group. Pediatric drug-resistant tuberculosis in Madrid: family matters. Pediatr Infect Dis J. 2014; 33: 345-50.

9.* Grupo de Tuberculosis de la Sociedad de Infectología pediátrica/SEIP. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa latente en niños. An Esp Pediatr (Bac). 2006; 64: 59-65.

10. Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. An Pediatr (Barc). 2008; 69: 271-78.

11.* Méndez Echevarria A, Mellado Pena MJ, Baquero Artigao F, García Miguel MJ. Tuberculosis. En: Protocolos diagnóstico terapéuticos de Infectología Pediátrica SEIP-AEP. Madrid: Ergon; 2011.

12. Del Rosal Rabes T, Baquero-Artigao F, Méndez-Echevarría AM, Mellado Peña MJ. Tuberculosis in infants less than 3 months of age. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; pii: S0213-005X(15)00121-4.

13.* Moreno-Pérez D, Andrés-Martín A, Altet Gómez N, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 283.e1-e14.

14. Tebruegge M, Ritz N, Curtis N, Shingadia D. Diagnostic Tests for Childhood Tuberculosis: Past Imperfect, Present Tense and Future Perfect? Pediatr Infect Dis J. 2015; 34: 1014-9.

15. Mazurek M, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K; IGRA Expert Committee; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection-United States, 2010. MMWRRecomm Rep. 2010; 59: 1-25.

16. Walters E, Cotton MF, Rabie H, Schaaf HS, Walters LO, Marais BJ. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in human immunodeficiency virus infected children on anti-retroviral therapy. BMC Pediatr. 2008; 8: 1.

17.* Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños. An Pediatr (Barc). 2007; 66: 597-602.

18. Ettehad D, Schaaf HS, Seddon JA, Cooke G, Ford N. Treatment outcomes for children with multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2012; 12: 449-56.

19. Mellado Peña MJ, Baquero-Artigao F, Moreno-Pérez D. Recommendations of the Spanish Society for Pediatric Infectious Diseases (SEIP) on the management of drug-resistant tuberculosis. Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 447-58.

20.* Pérez-Vélez C, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012; 367: 348-61.

Bibliografía recomendada

- Pérez-Vélez C, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012; 367: 348-61.

Este artículo de revisión reciente, realizado por reconocidos expertos, revisa la práctica totalidad de los aspectos de la enfermedad en niños (fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, prevención y control de la enfermedad…).

- Jones C, Whittaker E, Bamford A, Kampmann B. Immunology and pathogenesis of childhood TB. Paediatr Respir Rev. 2011; 12: 3-8.

Interesante artículo que constituye una actualización sobre la patogénesis de la enfermedad en niños, facilitando al pediatra una mejor compresión y conocimiento de la tuberculosis.

- Machingaidze S et al. The utility of an interferon gamma release assay for diagnosis of latent tuberculosis infection and disease in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: 694-700.

Este artículo constituye una revisión y meta-análisis reciente sobre las luces y sobras de la utilización de los nuevos test IGRAs en niños.

- Pérez-Vélez C. Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 319-28.

Este artículo revisa los avances en el diagnóstico de la tuberculosis, en especial la utilización de IGRAs, en Pediatría, junto con la revisión de la utilidad del Xpert MTB/RIF®. Igualmente, realiza una actualización del tratamiento de ETB en niños.

- Moreno-Pérez D, Andrés-Martin A, Altet Gómez N, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 283.e1-e14.

Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), donde se encuentra toda la documentación necesaria sobre diagnóstico de infección y enfermedad tuberculosa.

Caso clínico

Acuden a consulta para estudio 3 hermanos de origen marroquí, porque su madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera. El hermano mayor tiene 5 años, nació en Marruecos y está vacunado con BCG. Está asintomático y tiene un Mantoux de 5 mm. La hermana mediana tiene 2 años, nació en España, no está vacunada con BCG y tiene un Mantoux de 0 mm, aunque refiere que tose intermitentemente en las últimas 2 semanas. El hermano pequeño es un lactante de 4 meses que tiene un Mantoux de 0 mm.

 

 

 

Temas de FC

M. Praena Crespo

Centro de Salud La Candelaria. Sevilla

 

Resumen La patología respiratoria es la más prevalente de la infancia sobre todas las demás. Las infecciones son la causa más importante, pero también influyen los factores ambientales y otros relacionados con la genética del individuo. Hay una interacción de gran complejidad, porque los factores ambientales influyen también alterando el funcionamiento del genoma a través de modificaciones epigenéticas que, a su vez, pueden ser heredadas por la siguiente generación. Los factores ambientales pueden producir efectos a corto plazo que son fácilmente reconocibles y a largo plazo influyendo en el desarrollo de enfermedades respiratorias crónicas. El punto de partida de enfermedades como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden iniciarse durante la gestación y la primera infancia y presentar exacerbaciones con la re-exposición a los mismos factores ambientales. En este documento, presentamos los factores ambientales y su relación con las enfermedades respiratorias de los niños, mostrando los mecanismos que intervienen en su desarrollo, que deben ser tenidos en cuenta para poder establecer estrategias de control y prevención adecuadas.

 

Abstract Respiratory disease is the most prevalent illness childhood above all others. Infections are the most important cause but it is also influenced by other factors such us environment and those related to individual genetics. There exists a very complex interaction because environmental factors influence altering genome functioning through epigenetic modifications that are at the same time inherited by the next generation. Environmental factors can produce short time effects that are easily recognised and long time effects influencing in the development of chronic respiratory diseases. The starting point of diseases such as asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) can be initiated during gestation and first childhood and present exacerbations with the re-exposure to the same environmental factors. In this document we present the environmental factors and their relation to children respiratory diseases showing the mechanisms that intervene in their development; these should be taken into account in order to establish adequate control and prevention strategies.

 

Palabras clave: Contaminación ambiental; Enfermedades respiratorias; Asma; Función pulmonar

Key words: Ambient pollution; Respiratory disease; Asthma; Lung function

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 103-108

---

Factores ambientales y patología respiratoria del niño

Introducción

Los factores ambientales influyen en el desarrollo de las enfermedades respiratorias del niño desde la gestación y a lo largo de toda la infancia.

Se ha investigado mucho en los últimos años sobre la participación de los factores ambientales en las enfermedades respiratorias. El estudio ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood)⁽¹⁾ sugiere que los factores ambientales pueden ser una de las causas del desarrollo de enfermedades respiratorias, como el asma y la rinitis. Otros estudios de diseño longitudinal, cuyo punto de partida es el embarazo, han demostrado dicha relación, cuantificando los riesgos de la exposición a diferentes contaminantes ambientales⁽²⁾. La exposición a la contaminación del aire tanto del interior de las casas como del exterior interviene en el desarrollo y aumento de la gravedad de las infecciones respiratorias. La exposición a contaminantes de la madre durante la gestación y del niño durante la infancia se asocia a deficiencias en el crecimiento y la función pulmonar, lo que puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del asma en la infancia e incluso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) del adulto sin contar la posible relación con el cáncer del aparato respiratorio que se manifiesta en la adultez⁽³⁾. Sumando sujetos de diferentes estudios de cohortes desde el nacimiento, se han realizado estudios de genoma completo buscando genes y polimorfismos de nucleótido único para explicar el porqué de las diferencias en la susceptibilidad de unas personas frente a otras ante las mismas exposiciones⁽⁴⁾. Es propósito de nuestra revisión presentar una visión general de las sustancias tóxicas que pueden afectar a los niños, las fuentes de emisión, las vías de entrada al organismo, las medidas de monitorización para controlarlas y, sobre todo, la relación que tienen con las enfermedades respiratorias en la infancia y adolescencia. El tabaco y su influencia en la el desarrollo de enfermedades no forma parte del propósito de este documento, por necesitar un abordaje diferenciado.

Contaminación del aire

La contaminación del aire procede tanto de la polución del tráfico y la industria, como la derivada de productos utilizados en el interior de las casas.

La contaminación del aire es una cuestión social y del medio ambiente de gran importancia. Los contaminantes proceden tanto de fuentes antropogénicas (tráfico, industrias, etc.), como naturales (incendios forestales, erupciones volcánicas, etc.). Estos contaminantes pueden estar presentes en la atmósfera, tal cual salieron de las fuentes de emisión, o bien producirse de manera secundaria por interacción entre diferentes compuestos, como por ejemplo el ozono (O3) troposférico, que se produce por interacción de los rayos ultravioletas con el óxido nitroso y los compuestos orgánicos volátiles (COV), estos últimos procedentes de la naturaleza o debidos a la actividad humana⁽⁵⁾.

Además del nivel de emisión, que es la concentración de contaminantes en la fuente de producción, hay que conocer el nivel de inmisión, que es la concentración que alcanzan los contaminantes en el ambiente al nivel del suelo a la que se expone la población. Estos valores deberán ser medidos en distintos puntos receptores, que deben situarse lo más cerca posible del lugar donde viven las personas. Hay que tener en cuenta que diversos factores climáticos, como el viento, la presión atmosférica o la presencia de lluvias, pueden modificar la contaminación presente en los puntos de inmisión, aunque no se haya modificado el nivel de contaminantes en la fuente de emisión⁽³⁾.

La sociedad está muy preocupada por la contaminación ambiental generada por industrias y tráfico de automóviles, pero no es consciente de que hay numerosas fuentes de contaminación ambiental en el interior de las casas, que incluyen: la biomasa, gas y otros combustibles usados para cocinar y la calefacción, el humo del tabaco, muebles de plástico, material compuesto de productos de madera, textiles, materiales de construcción, aislamiento, alfombras, pintura, productos de limpieza, el polvo, el moho, los ácaros y los virus cuya transmisión es mayor en ambientes cerrados. Otras fuentes de contaminación que son comúnmente menos tenidas en cuenta son: velas, incienso, productos en aerosol usados para el cuidado personal, ambientadores e insecticidas. El polvo de la casa contiene muchos productos químicos, como los retardadores de llama usados en los materiales de construcción, plastificantes, ftalatos y otros productos químicos que son disruptores endocrinos⁽⁵⁾.

Los ftalatos son compuestos que están presente de forma universal en los materiales con los que convivimos cotidianamente, son importantes factores de riesgo para originar síntomas de alergia respiratoria (rinitis y asma) en prescolares⁽⁶⁾.

La contaminación del aire relacionada con el tráfico (por sus siglas en inglés TRAP) es una mezcla de las emisiones de los escapes de motores diésel y gasolina que constituyen una fuente importante de la contaminación del ambiente⁽³⁾.

La Organización Mundial de la Salud⁽⁷⁾ propone unos niveles de contaminación “tolerables” para la salud humana (Tabla I), pero posiblemente incluso por debajo de dichos niveles se producen efectos perjudiciales para las vías respiratorias de las personas y especialmente de los niños que son los más vulnerables por ser organismos en crecimiento y maduración.

Susceptibilidad de los niños a la exposición ambiental

Los niños son más susceptibles que los adultos a la exposición ambiental por sus características anatómicas, actividad física e inmadurez fisiológica.

Los niños son más susceptibles que los adultos a los efectos de la contaminación del aire del medio ambiente debido a su comportamiento y factores fisiológicos. Los niños pasan más tiempo al aire libre dedicados a la actividad física y se exponen a una mayor dosis de polución. Los niños tienen un menor tamaño que los adultos y respiran más cerca del suelo, exponiéndose a concentraciones más altas de la mayoría de los contaminantes del aire, ya que estas sustancias tóxicas se asientan en el suelo. Un estudio realizado en Barcelona mostró que al pasear por avenidas de mucho tráfico se produce una mayor afectación de los niños, en comparación con los adultos⁽⁸⁾. La frecuencia respiratoria de los niños es mayor y de tipo bucal, lo que empeora la entrada de contaminantes a sus vías respiratorias. El volumen de aire por unidad de peso corporal que respiran los niños es mayor que en los adultos. Por otra parte, los sistemas de desintoxicación en el niño están poco desarrollados y pueden causar un daño mayor al no poder metabolizar compuestos dañinos en metabolitos menos tóxicos⁽³⁾.

Durante el crecimiento y desarrollo del sistema respiratorio, hay períodos específicos durante los cuales, exposiciones tóxicas pueden interrumpir el desarrollo normal, causando daños a largo plazo (Tabla II).

Está bien establecido que los efectos de la exposición de un tóxico depende del momento y la dosis absorbida, pero el tiempo exacto y los efectos de las exposiciones durante estas ventanas no se han definido de manera concluyente⁽³⁾. Muchas suposiciones acerca del momento de la exposición en ventanas críticas se basan en el calendario de desarrollo de los órganos y sistemas durante el periodo prenatal. Así, por ejemplo, la exposición a ciertas sustancias tóxicas antes de la 18 semana de gestación podrían afectar el crecimiento del árbol traqueobronquial y los grandes vasos sanguíneos, mientras que el desarrollo de capilares pulmonares y capacidad pulmonar pueden verse afectados por exposiciones prenatales más tardías. Las exposiciones durante la lactancia y la niñez podrían alterar el desarrollo alveolar y el crecimiento pulmonar. Estudios longitudinales han demostrado pequeñas reducciones en el crecimiento del feto en función del tiempo y cantidad de contaminantes individuales recibidos. Aunque estos estudios no prueban la causalidad, sugieren exposiciones durante ventanas particulares del desarrollo que tendrán efectos diferentes sobre el desarrollo prenatal de los órganos.

Los factores ambientales pueden originar más repercusiones cuando coinciden con variantes genéticas o polimorfismos genéticos para desarrollar asma, como se ha puesto en evidencia en estudios de genoma completo^(4,9).

Vías de exposición

La puerta de entrada más importante de los tóxicos en la infancia es la vía respiratoria y, en menor medida, la vía oral en los primeros meses.

Los niños están expuestos a los contaminantes a través de varias vías de exposición. Durante la gestación, la placenta permite el paso de algunos compuestos y expone al feto a concentraciones de sustancias tóxicas similares a los de la madre. Hay evidencia de que, al igual que ocurre con el humo del tabaco, alcohol, los medicamentos recetados y drogas tomadas por la madre, la exposición materna a la contaminación del aire provoca diferentes efectos en el feto⁽²⁾. Tras el nacimiento, sigue absorbiendo contaminantes procedentes de la leche materna y por la ingestión de material de polvo depositado en las superficies que toca el niño durante la fase oral de los primeros meses de vida⁽³⁾. Más tarde, es la vía aérea la que tiene mayor importancia, dado que la contaminación del aire ambiental es actualmente uno de los problemas más graves de salud que tiene planteada nuestra sociedad⁽⁵⁾.

Efectos sobre la salud

Los efectos sobre la salud son a corto plazo y fáciles de identificar y a largo plazo pasan inadvertidos.

En la tabla III se exponen los efectos sobre la salud respiratoria de diferentes contaminantes que hay en el ambiente donde vive el niño.

Efectos a corto plazo

Los efectos respiratorios a corto plazo de la contaminación del aire están bien establecidos. El ozono origina dificultad para respirar, tos y sibilancias, la PM provoca molestias en nariz y garganta, el SO2 puede causar dificultad respiratoria y tos, y el NO2 y otros NOx producen irritación de la garganta y de la mucosa nasal. El benceno en dosis altas irrita la mucosa de la nariz y la garganta y el 1, 3-butadieno causa tos e irritación de los pulmones y de las vías nasales. Las esporas de hongos y los contaminantes procedentes de fuentes biológicas pueden causar rinitis y neumonitis por hipersensibilidad. La exposición prenatal a HAP (Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos) durante el segundo trimestre de gestación aumenta el riesgo de infección, tos, dificultad para respirar, y “síntomas nasales” en los niños.

Crecimiento

La contaminación del aire que respira la madre durante la gestación por humo de tabaco y del tráfico, origina retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, y prematuridad, que es dosis dependiente. Aunque hay pruebas de que el momento del desarrollo (o ventanas de susceptibilidad) en el que impacta la contaminación influye en estos efectos respiratorios negativos, potencialmente puede afectar a cualquier etapa de la gestación. El retraso del crecimiento fetal se relaciona directamente con una función pulmonar más baja y más problemas respiratorios en niños y adultos.

La contaminación de interiores por utilización de combustibles de biomasa parece influir en un menor crecimiento de los niños de hasta 1,5 cm de altura, según un estudio polaco⁽¹¹⁾.

Es biológicamente posible que la contaminación del aire afecte negativamente el crecimiento de la niñez a través varios factores:

• La genotoxicidad de los contaminantes químicos del aire.

• El efecto sobre el bajo peso al nacer o RCIU que altera el desarrollo posterior.

• Los efectos negativos sobre el déficit de la función pulmonar y las infecciones respiratorias frecuentes.

Infecciones del tracto respiratorio

Vivir cerca de una carretera de tráfico intenso durante el embarazo puede predisponer al desarrollo de infecciones pulmonares en los primeros años de vida⁽¹²⁾. La contaminación atmosférica aumenta la gravedad de las infecciones respiratorias, especialmente en los niños con asma o bronquiolitis, aumentando el número de ingresos⁽¹³⁾.

Un meta-análisis de 10 estudios que participan en el Estudio Europeo de cohortes para Efectos de la Contaminación del Aire (ESCAPE) informó una fuerte asociación entre PM10 y padecer neumonía. El mismo meta-análisis no encontró asociación significativa entre la PM2.5 y las infecciones respiratorias en el niño⁽¹⁴⁾. Sin embargo, otro contaminante que mostró una relación significativa de mayor riesgo para padecer neumonía fue el NO2. La otitis media y otras enfermedades respiratorias se han relacionado con la exposición a la contaminación del aire procedente del tráfico⁽¹⁵⁾.

Función pulmonar

La exposición materna a la contaminación atmosférica o el humo del tabaco se ha asociado consistentemente con deficiencias respiratorias desde la infancia a adolescencia. Los jóvenes tienen una capacidad aeróbica inferior si sus madres fumaron durante el embarazo⁽¹²⁾.

Un estudio de cohorte encontró grandes reducciones en la CVF y en el FEV1 de los niños que tuvieron una mayor exposición de PM2.5⁽³⁾. En España, un estudio prospectivo encontró una asociación entre la exposición a benceno y el NO2 procedente del tráfico en mujeres gestantes y el déficit de función pulmonar en sus hijos en la edad preescolar⁽¹⁶⁾.

Una prueba concluyente del efecto de la contaminación ambiental sobre la función pulmonar la proporciona un estudio realizado en California, donde la reducción progresiva de la contaminación por el tráfico en tres cohortes sucesivas, se acompañó de una mejora progresiva de la función pulmonar en el parámetro FEV1 en un periodo de 13 años⁽¹⁷⁾.

Asma

La contaminación del aire puede desencadenar síntomas del asma, pero el papel de la contaminación atmosférica en el desarrollo del asma, aún está muy debatida. Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que los síntomas del asma se agravan por la exposición a TRAP⁽⁷⁾. A pesar de la heterogeneidad de los tipos de estudio, una revisión de 2011 sobre el papel de la contaminación del aire ambiente en la exacerbación de asma, encontró que los 27 estudios analizados mostraron una asociación positiva. Los autores llegaron a la conclusión, a pesar de las limitaciones del estudio, de que la contaminación del aire aumenta los síntomas de asma en los niños con un diagnóstico previo⁽¹⁸⁾. La exposición a la contaminación ambiental por PM2.5 en el segundo trimestre de embarazo se asoció a un mayor riesgo en el niño de padecer asma a los 6 años de edad⁽¹⁹⁾.

También, influye la exposición posnatal; un estudio⁽²⁰⁾ realizado en tres países en más de 14.000 sujetos seguidos desde el nacimiento, muestra que la exposición a la contaminación del aire en los primeros años de la vida contribuye al desarrollo del asma durante la infancia y la adolescencia, sobre todo después de los 4 años de edad, cuando el asma puede ser diagnosticada con mayor fiabilidad. Encuentra un riesgo mayor de tener un diagnóstico de asma en relación a la exposición al NO2 y PM2.5 en su lugar de nacimiento. Según este estudio, la reducción en los niveles de contaminación del aire podría ayudar a prevenir el desarrollo de asma en los niños.

Es biológicamente posible que el asma, en asociación con factores genéticos y epigenéticos, se inicie a través de cambios estructurales en el sistema respiratorio, o por aumento de la sensibilización a alérgenos, o por una respuesta inmune provocada por la inflamación. La combinación de varios factores puede contribuir al desarrollo de asma. El estudio PIAF⁽²¹⁾ muestra que la hiperreactividad de las vías respiratorias en los primeros años de vida refleja más bien el tamaño de la vía aérea y más tarde en la infancia y adolescencia está más en relación con la respuesta inmunológica a influencias ambientales. La inhalación de gases de escape diesel en concentraciones de relevancia ambiental aumenta la inflamación alérgica inducida por alérgenos en las vías respiratorias inferiores de individuos atópicos (el genotipo GSTT1 aumenta aún más esta respuesta)⁽²²⁾.

Hay informes contradictorios sobre la relación entre la exposición al ozono y la prevalencia del asma infantil. Algunos estudios han informado una asociación positiva, pero otros, ninguna asociación. Estas diferencias pueden haber sido causadas por la edad y las respuestas fisiológicas sexo-específicas a la exposición al ozono. Un estudio reciente en niños de Nueva York encontró que los efectos de la exposición a O3 diferían dependiendo de la edad y el sexo de los niños, sugiriendo una curva dosis-respuesta en forma de U para el ozono o explicarse en parte por un efecto adyuvante de hidrocarburos y otros contaminantes del aire a niveles bajos de ozono⁽³⁾.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Esta patología es propia de adultos, pero hay estudios que la vinculan a fenómenos que se inician ya en la infancia e incluso durante el periodo gestacional y que se continúan en los primeros años de vida. La mayoría de los estudios sobre el desarrollo de la EPOC son de adultos, dado que la EPOC no suele presentar síntomas clínicos hasta la edad adulta. La mala función pulmonar en los primeros años de vida y las enfermedades respiratorias pueden aumentar el riesgo de desarrollar EPOC posteriormente. Un estudio de cohorte iniciado en el año 1964, proporciona información valiosa en la actualidad tras 50 años de seguimiento. El riesgo de la EPOC aumenta con padecer asma en la infancia, y la bronquitis con sibilancias se asoció con una reducción del FEV1 que ya era evidente en la quinta década de la vida, sin que se produjera un ritmo acelerado de disminución del FEV1. Por el contrario, las sibilancias de aparición en la vida adulta se asociaron con una disminución acelerada del FEV1.

Los mecanismos por los que las infecciones respiratorias en la vida temprana, el asma y la bronquitis silbante originan el desarrollo de la EPOC en el adulto son debatidos, pero la evidencia sugiere una exposición prenatal y en la infancia a los tóxicos ambientales, en combinación con la predisposición genética, contribuyendo a la enfermedad respiratoria del adulto y la EPOC.

No solo la exposición al humo de tabaco parece influir en esta enfermedad, sino también la exposición al humo de biomasa que influye sobre las infecciones respiratorias en los niños, sugiriendo que la exposición en los primeros años de vida es probable que aumente el riesgo de por vida de la EPOC.

Conclusiones

Si bien hay datos considerables que vinculan la exposición temprana a la contaminación del aire tanto a corto como a largo plazo, a efectos adversos para la salud, todavía existen importantes lagunas de conocimiento. Un componente importante de la carga mundial de morbilidad es atribuible directa o indirectamente a la exposición a la contaminación del aire. La calidad del aire ambiente se puede mejorar a través de la regulación de las administraciones públicas y a la tecnología para reducir las emisiones industriales y de los vehículos de transporte. El pediatra de Atención Primaria debe poner en conocimiento de las familias la importancia de controlar el ambiente del interior de las casas, evitando la exposición a humos y productos irritantes para las vías respiratorias de sus moradores.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Anderson HR, Butland BK, van Donkelaar A, Brauer M, Strachan DP, Clayton T, and the ISAAC Phase One and Phase Three study groups. Satellite-based Estimates of Ambient Air Pollution and Global Variations in Childhood Asthma Prevalence. Environ Health Perspect. 2012; 120: 1333-9.

2.** Boyd A, Golding J, Macleod J, et al. Cohort Profile: the ‘children of the 90s’–the index offspring of the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Int J Epidemiol. 2013; 42: 111-27.

3.*** Goldizen FC, Sly PD, Knibbs LD. Respiratory Effects of Air Pollution on Children. Pediatric Pulmonology. 2016; 51: 94-108.

4.** Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, et al. A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med. 2010; 363: 1211-21.

5.** Air quality in Europe – 2015 report. European Environment Agency, 2015. Disponible en: http://www.eea.europa.eu/publications/air-quality-in-europe-2015. (Consultado el 25/01/2016).

6. Hsu NY, Lee CC, Wang JY, et al. Predicted risk of childhood allergy, asthma, and reported symptoms using measured phthalate exposure in dust and urine. Indoor Air. 2012; 22: 186-99.

7. Calidad del aire y salud. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs313/es/index.html. (Consultado el 27/01/2016)

8. García-Algar O, Canchucaja L, d’Orazzio V, Manich A, Joya X, Vall O. Different exposure of infants and adults to ultrafine particles in the urban area of Barcelona. Environ Monit Assess. 2015; 187: 4196.

9.** Sabounchi S, Bollyky J, Nadeau K. Review of Environmental Impact on the Epigenetic Regulation of Atopic Diseases. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15: 33. doi: 10.1007/s11882-015-0533-1.

10.** Feldman AS, He Y, Moore ML, Hershenson MB, Hartert TV. Toward primary prevention of asthma. Reviewing the evidence for early-life respiratory viral infections as modifiable risk factors to prevent childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: 34-44.

11. Jedrychowski W, Maugeri U, Jedrychowska-Bianchi I. Body growth rate in preadolescent children and outdoor air quality. Environ Res. 2002; 90: 12-20.

12. Hagnäs MP, Cederberg H, Jokelainen J, Mikkola I, Rajala U, Keinänen-Kiukaanniemi S. Association of maternal smoking during pregnancy with aerobic fitness of offspring in young adulthood: a prospective cohort study. BJOG. 2015. doi: 10.1111/1471-0528.13789. [Epub ahead of print].

13. Pablo-Romero M, Román R, Limón JM, Praena-Crespo M. Effects of fine particles on children’s hospital admissions for respiratory health in Seville, Spain. J Air Waste Manag Assoc. 2015; 65: 436-44.

14.*** MacIntyre EA, Gehring U, Molter A, Fuertes E, Klumper C, Kramer U, et al. Air pollution and respiratory infections during early childhood: an analysis of 10 European birth cohorts within the ESCAPE Project. Environ Health Perspect. 2014; 122: 107-13.

15. Brauer M, Gehring U, Brunekreef B, de Jongste J, Gerritsen J, Rovers M et al. Traffic-related air pollution and otitis media. Environ Health Perspect. 2006; 114: 1414-8.

16.** Morales E, García-Esteban R, de la Cruz OA, et al. Intrauterine and early postnatal exposure to outdoor air pollution and lung function at preschool age. Thorax. 2015; 70: 64-73.

17.** Gauderman WJ, Urman R, Avol E, et al. Association of improved air quality with lung development in children. N Engl J Med. 2015; 372: 905-13.

18. Tzivian L. Outdoor air pollution and asthma in children. J Asthma. 2011; 48: 470-81.

19. Leon Hsu HH, Mathilda Chiu YH, Coull BA, et al. Prenatal Particulate Air Pollution and Asthma Onset in Urban Children. Identifying Sensitive Windows and Sex Differences. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192: 1052-9.

20. Gehring U, Wijga AH, Hoek G, et al. Exposure to air pollution and development of asthma and rhinoconjunctivitis throughout childhood and adolescence: a population-based birth cohort study. Lancet Respir Med. 2015; 3: 933-42.

21.** Cox DW, Mullane D, Zhang GC, et al. ongitudinal assessment of airway responsiveness from 1 month to 18 years in the PIAF birth cohort. Eur Respir J. 2015; 46: 1654-61.

22. Carlsten C, Blomberg A, Pui M, et al. Diesel exhaust augments allergen-induced lower airway inflammation in allergic individuals: a controlled human exposure study. Thorax. 2016; 71: 35-44.

Bibliografía y webs de interés recomendadas

- Dick S, Friend A, Dynes K, et al. A systematic review of associations between environmental exposures and development of asthma in children aged up to 9 years. BMJ Open. 2014; 4: e006554.

Revisión sistemática que describe asociaciones entre las exposiciones ambientales y el desarrollo de asma en niños, y pone de manifiesto las complejas interacciones entre las exposiciones que pueden aumentar aún más el riesgo.

- Agencia europea del medio ambiente. Disponible en: http://www.eea.europa.eu/es.

La Agencia Europea de Medio Ambiente (AEMA) es un organismo de la Unión Europea. Facilita informes sobre el estado del medio ambiente, informes temáticos, técnicos y productos multimedia e interactivos sobre educación basados en la Web.

- Proyecto INMA (INfancia y Medio Ambiente) Disponible en: http://www.proyectoinma.org/.

Es una red de investigación de grupos españoles. Su objetivo es estudiar el papel de los contaminantes ambientales más importantes en el aire, agua y en la dieta durante el embarazo e inicio de la vida, y sus efectos sobre el crecimiento y desarrollo infantil.

- Turner S. Respiratory Group. Environmental exposures and respiratory outcomes in children. Paediatr Respir Rev. 2012; 13: 252-7.

Revisión que plantea el papel de las exposiciones ambientales como causa de asma. Resume una serie de consejos a proporcionar a los padres y los gobiernos interesados en la reducción del riesgo de asma.

Caso clínico

En una ciudad, se ha producido en diferentes momentos brotes de crisis asmáticas en niños y adultos al mismo tiempo, agregándose los casos en un corto periodo de tiempo en cada uno de esos brotes. La ciudad tiene una población de unos 3 millones de habitantes, dispone de industria pesada, puerto de mar y un nivel de tráfico importante. Las crisis se han presentado en todas las estaciones del año, en diferentes condiciones meteorológicas de temperatura, presión atmosférica e incidencia gripal variable.

 

Temas de FC

S. de Arriba Méndez*, J. Pellegrini Belinchón**, C. Ortega Casanueva***

Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.
*Pediatra. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.**Pediatra. Centro de Salud de Pizarrales, Salamanca.***Pediatra y Alergóloga. Unidad de Neumología y Alergia Infantil. Hospital Quirón San José. Madrid

 

Resumen El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la edad infantil. Por ello es necesaria la optimización de los recursos frente a esta enfermedad e imprescindible la educación de los pacientes y sus familiares. En este capítulo se abordará, en primer lugar, el tratamiento de las crisis; posteriormente, las indicaciones de un tratamiento de mantenimiento, las medicaciones que se utilizan con este fin y, por último, la educación del paciente con asma. Los consensos nacionales e internacionales, guías de práctica clínica y manuales coinciden en que el fin fundamental del tratamiento es lograr y mantener el control total del asma. Conseguir la ausencia de limitaciones en la actividad normal del niño, ausencia de síntomas, exacerbaciones y una función pulmonar normal debe ser la meta. No siempre es posible conseguirlo, pero los esfuerzos de todos deben ir encaminados a este fin.

 

Abstract Asthma is the most common chronic disease among children. Therefore, it is necessary to optimize the use of the resources available to fight this disease, where the education of the patients and his/her relatives plays a key role. This chapter reviews the current pharmacological treatment of the crisis, the maintenance treatment of the disease and the education of the patient. The national and international consensus, the clinical practice guidelines and manuals agree that the ultimate goal of treatment is to achieve and maintain total control of asthma. This means no limitations on the child’s normal activity and absence of symptoms, exacerbations, and normal lung function. It is not always possible to fully achieve it but all efforts must be aimed at this purpose.

 

Palabras clave: Asma infantil; Crisis; Tratamiento; Fármacos antiasmáticos

Key words: Childhood asthma; Crisis; Treatment; Anti-asthma drugs

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 94-102

---

Tratamiento del niño asmático

Introducción

El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la edad infantil⁽¹⁾ y constituye un problema de salud pública^(2-4), induce una gran carga asistencial en las consultas de Pediatría y un frecuente motivo de atención en los servicios de urgencias, sobre todo en los últimos años, debido al aumento de la prevalencia del asma⁽⁵⁾.

Según datos de Blasco Bravo y colaboradores, en España, considerando la prevalencia media, la utilización de recursos fue de unos 532 millones de euros en 2008. En este estudio, el coste medio anual se estima en 1.149 euros por cada niño asmático, variando en función de la gravedad desde 403 euros, para los niños con asma episódica ocasional, hasta 5.380 euros para los niños con asma persistente grave. Los costes directos suponen el 60,1% de los costes totales, de los que el más elevado fue el de asistencia en Atención Primaria (30%) y el siguiente, el producido por el consumo de medicamentos⁽⁶⁾.

En los países desarrollados, el asma y los problemas derivados de la misma, suponen un 1-2% del gasto sanitario total⁽⁷⁾. Esta magnitud del problema hace necesaria la optimización de los recursos frente a esta enfermedad y que, asimismo, la educación de los pacientes y sus familiares sea imprescindible.

En Mayo de 2015, se publicó la nueva actualización de la Guía Española para el Manejo del Asma⁽⁸⁾ (GEMA^4.0). Al igual que las versiones anteriores, se trata de una guía muy práctica, independiente y consensuada, en esta ocasión por catorce sociedades y grupos científicos, entre las que se encuentra la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). Esta guía multidisciplinar permite un abordaje y tratamiento consensuado del asma y se ha convertido en el principal referente para el manejo de esta enfermedad por parte de los pediatras en los diferentes niveles asistenciales.

Otra guía fundamental para el manejo del asma, es la que nos aporta la Global Initiative for asthma (GINA), revisada de forma profunda en 2014, cuyas directrices en tratamiento se diferencian según la edad del niño, si tiene cinco años o menos, o bien, si tiene seis o más, igualándose las recomendaciones en este último grupo, a las de los adultos⁽⁹⁾.

Abordaremos aquí, primero, el tratamiento farmacológico de las crisis, para después centrarnos en las indicaciones de un tratamiento de mantenimiento, medicaciones que se utilizan con este fin y, por último, la educación del paciente con asma.

Tratamiento de las crisis

Los objetivos al tratar una crisis de asma son: tratar la hipoxemia, revertir la obstrucción y evitar las recaídas.

Ante un niño con síntomas de presentar una crisis asmática, en primer lugar, hay que realizar una valoración rápida de la gravedad de la crisis para determinar si es necesaria una actuación inmediata y aplicar el tratamiento. En caso de que no se disponga de pulsioxímetro, la valoración inicial de la crisis asmática se basa, fundamentalmente, en patrones clínicos y necesariamente ha de hacerse de la forma más sencilla y rápida posible. En la tabla I, se recoge el Pulmonary Score, aplicable a todas las edades⁽¹⁰⁾. En esta tabla, se puntúa de 0 a 3 puntos cada uno de los tres apartados, a más puntuación, mayor gravedad.

Prácticamente en todos los Centros de Salud en el momento actual se dispone de un pulsioxímetro para medir la saturación de oxígeno (SaO2); ya que, contribuye de forma fundamental para valorar la gravedad de la crisis. En la tabla II, se recoge de forma combinada el cálculo de la gravedad de la crisis asmática combinando el Pulmonary Score y la SaO2.

En la figura 1, se detalla el tratamiento propuesto por el consenso pediátrico español y la Guía GEMA^4.0 para tratar la crisis asmática según la gravedad^(8,11).

Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de acuerdo con la gravedad de la crisis y con su respuesta al tratamiento.

En general, para crisis leves y moderadas, se prefiere utilizar MDI (inhalador de dosis medida) con cámara de inhalación antes que la nebulización por lo que, para evitar problemas de logística, en centros de salud y hospitales, se debe recomendar a los niños y a sus familias que, cuando acudan a urgencias, lo hagan con su cámara y su inhalador.

En crisis graves, si se dispone de sistema de nebulización con oxígeno, utilizarlo asociando, a los β2 adrenérgicos de acción corta, el bromuro de ipratropio.

β2 adrenérgicos de acción corta

Son los fármacos broncodilatadores más eficaces y con mayor rapidez de acción, por lo que constituyen la primera línea de tratamiento de cualquier crisis asmática⁽¹²⁾.

En los niños se utiliza el salbutamol en las urgencias de los centros de salud y de hospitales, pero el paciente puede utilizar la terbutalina si la tiene prescrita, salvo que la crisis sea tan importante que le impida realizar bien la inhalación mediante el sistema turbuhaler, que es como está comercializado este último fármaco en España.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos son antagonistas competitivos de la acetilcolina. El más utilizado es el bromuro de ipratropio. Están indicados junto a los β2 agonistas de rescate durante las primeras 48 horas de una crisis asmática grave. Utilizado de forma precoz se ha asociado a una disminución del número de hospitalizaciones⁽¹³⁾. Su inicio de acción es más lento, entre 30 y 60 minutos. La dosis nebulizada es de 250 µg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg y 500 µg/4-6 horas en pacientes de más de 30 kg.

Corticoides sistémicos

En pautas cortas (3-5 días o hasta la resolución) para el tratamiento de crisis moderadas o graves. Se utilizan en este caso a dosis de 1-2 mg/kg/día de prednisona o equivalente, con un máximo de 50 mg/día, en dosis única matutina. Es de elección la vía oral frente a la parenteral, reservándose esta última para cuando existen vómitos, la disnea es intensa e impide la deglución o para cuando el niño se encuentra en ventilación mecánica⁽⁹⁾. Las pautas cortas se pueden retirar de forma brusca, ya que no parecen afectar al eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Recientemente, algunos grupos proponen el uso de la dexametasona en una o dos dosis únicas, como tratamiento de las crisis, encontrando similares resultados a pautas más largas con prednisona⁽¹⁴⁾.

Tratamiento de mantenimiento, ¿cuándo? ¿cuál?

Solo en caso de que el niño tenga síntomas diurnos leves y poco frecuentes, que no tenga síntomas en intercrisis, tolere bien el ejercicio y no presente síntomas nocturnos, se permitirá que solo reciba broncodilatadores β2 adrenérgicos de corta acción a demanda. En los demás casos, iniciaremos un tratamiento de mantenimiento antiinflamatorio.

En las figuras 2 y 3 se refleja el tratamiento escalonado en menores de tres años y en mayores de esa edad, en base a los recomendados en el consenso pediátrico español⁽¹²⁾, en la GEMA^4.0 y modificado en la anterior revisión de Pediatría Integral⁽¹⁴⁾ relacionándolo con el cuestionario del control del asma.

Se indica que a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento, se pase un cuestionario para intentar objetivar la respuesta a este tratamiento inicial. Propone el Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN), tabla III, que consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A más puntuación, peor control. Se considera deficientemente controlado un niño a partir de 8 puntos^(8,16). También se puede utilizar el C-ACT⁽¹⁸⁾, validado recientemente al español⁽¹⁹⁾.

La GINA en su revisión más reciente recomienda un cuestionario más reducido para el control del asma⁽⁹⁾ (Tabla IV).

Si tras la revisión cada poco tiempo para asegurar su adherencia al tratamiento, el correcto uso de los inhaladores, y si tras dos o tres meses su asma no está controlada, valoraremos subir un escalón en el tratamiento, tras confirmar que está bien realizado el diagnóstico y tras abordar los factores de riesgo que puedan ser modificables.

Se plantea reducir tratamiento después de tres meses de control total del asma. El descenso será gradual, por ejemplo, en sentido inverso a como lo fuimos ascendiendo, aunque lo individualizaremos en función de la respuesta que hubiéramos obtenido a los diferentes fármacos, por ejemplo, en aquellos pacientes que no fueran respondedores a antileucotrienos en monoterapia, ahora no tendrá sentido dejarles con ellos de nuevo.

Corticoides inhalados (CI)

Son el tratamiento recomendado como primera línea de tratamiento en el asma persistente^(8,9).

Dada su alta afinidad y selectividad por el receptor, permiten un potente efecto antiinflamatorio local, acciones terapéuticas mantenidas, prolongada permanencia en el pulmón y una baja biodisponibilidad oral. Reducen los síntomas de asma y el número de exacerbaciones. Los CI disponibles en España son: dipropionato de beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona y ciclesonida (estos 2 últimos autorizados en España en mayores de 12 años). La budesonida y la fluticasona son los más recomendados por los consensos actuales. Se debe utilizar siempre la mínima dosis eficaz de CI.

En la tabla V, se recogen las dosis equipotentes de propionato de fluticasona y budesonida.

Antileucotrienos

Los leucotrienos cisteinílicos, a través de su receptor de tipo 1, producen broncoconstricción, hiperreactividad bronquial, aumento de la secreción mucosa y de la permeabilidad vascular, aumento del tono muscular y proliferación del músculo liso bronquial, teniendo por ello un papel importante en la fisiopatología del asma. El único fármaco de este grupo autorizado en España que se utiliza en niños (a partir de los seis meses de edad) es el montelukast. Se utiliza por vía oral y en dosis única nocturna. Su metabolismo no parece influirse por las comidas copiosas o grasas. Parecen mejorar el asma inducida por ejercicio físico y por alérgenos. En niños pequeños, según algunos estudios, podrían mejorar las exacerbaciones inducidas por virus, aunque otros no lo confirman. Añadido a corticoides inhalados, parece mejorar la función pulmonar y disminuir el número de crisis. Cuando se ha evaluado la utilidad de los antileucotrienos asociados a los corticoides inhalados, se ha observado un efecto antiinflamatorio complementario, lo cual permite la reducción de la dosis de corticoide. Este efecto parece menor que con la asociación de un broncodilatador β2 adrenérgico de acción prolongada al corticoide. En monoterapia, también parece tener efecto beneficioso, pero menor que los corticoides inhalados^(8,9).

Broncodilatadores de acción prolongada

Deben asociarse siempre a un corticoide inhalado. La dosis recomendada en niños es de 4,5- 9 μg dos veces al día, para el formoterol en mayores de seis años, y de 50 μg, dos veces al día, para el salmeterol, en mayores de cuatro años. En el momento actual, no se recomiendan como medicación de rescate. En España, hay preparados para administrar por vía inhalada en el mismo dispositivo salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida.

Teofilinas

Su única indicación actual es en caso de asma persistente grave, asociadas a los GCI. Se precisan más estudios para definir la relación riesgo-beneficio.

Cromonas

Las revisiones actuales no las consideran mejores que el placebo, por lo que, los consensos actuales ya no las incluyen.

Tratamiento del broncoespasmo inducido por ejercicio físico

Ante un niño con broncoespasmos inducidos por el ejercicio físico, debemos tener en cuenta la posibilidad más frecuente, que es que se trate de un niño con asma no del todo controlada, debiendo entonces aumentar su tratamiento de base.

Cuando el niño o adolescente únicamente presente de forma exclusiva síntomas con el ejercicio físico, debemos indicar un tratamiento preventivo.

Es fundamental que transmitamos al niño y a sus padres el hecho de que con medidas generales y tratamiento va a poder, y debe, seguir realizando ejercicio físico.

Es muy importante evitar el sedentarismo y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas. Es necesario, también, mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. Algunos deportes, como la natación, suelen ser mejor tolerados. Además, no debemos olvidar los beneficios que el deporte tiene en general; así, por ejemplo, una revisión Cochrane concluye que la natación mejora la función pulmonar en adolescentes y niños⁽²⁰⁾. Se debe realizar un correcto y progresivo calentamiento previo, la progresión del ejercicio, el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, evitando en lo posible la respiración bucal.

Como fármacos, se recomiendan β2 de acción rápida, 10-15 minutos previos a la realización del ejercicio. Cuando el uso es muy frecuente se puede dar lo que se conoce como taquifilaxia, es decir, una pérdida de la efectividad progresiva, debida al uso tan continuado, por lo cual, se recomienda en estos casos, asociar corticoides inhalados de mantenimiento. Asimismo, en niños en los que resulte impredecible el momento de realización del ejercicio físico, se recomienda también un tratamiento de base. Los antileucotrienos resultan beneficiosos en un porcentaje no despreciable de estos pacientes, viéndose en algunos estudios cómo aumenta la excreción de LTE4 en orina tras el ejercicio y cómo esto se atenúa con el tratamiento, por lo cual puede realizarse una prueba terapéutica⁽²¹⁾.

Asma alérgica

El asma que se desencadena por un mecanismo alérgico se tratará del mismo modo que la desencadenada por otras causas, pero tendremos en cuenta, además de la evitación de los alérgenos implicados, las siguientes dos opciones terapéuticas:

Inmunoterapia:

La inmunoterapia por vía subcutánea, o sublingual, con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada, siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados biológicamente.

Está indicada cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves. La inmunoterapia subcutánea solo debe administrarse por personal entrenado y en centros donde se disponga de los medios necesarios para tratar una posible anafilaxia. El paciente debe permanecer 30 minutos en observación después de la inyección subcutánea; ya que es, en ese tiempo, cuando se han descrito las raras, aunque posibles, reacciones graves. La inmunoterapia aporta una mejoría en la evolución natural de la enfermedad y suelen mantenerse los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento^(8,22).

Omalizumab:

Es un anticuerpo monoclonal humanizado, con acciones bloqueantes de la inmunoglobulina E (IgE). Está indicado en el asma alérgica mediada por IgE, persistente grave. Se sabe que la IgE juega un papel primordial desde el inicio y durante la evolución del asma alérgica. Con el omalizumab se consigue además del bloqueo de la IgE, unos efectos añadidos debidos a la detención de la liberación de citocinas y otros mediadores importantes en la fisiopatología del asma. Es un tratamiento admitido para niños mayores de 6 años. Ha demostrado disminuir el número de crisis, los síntomas diarios, la necesidad de medicación de rescate y de corticoides inhalados de mantenimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes⁽²³⁾.

Sistemas de inhalación

En la tabla VI, de forma orientativa, se recomiendan los dispositivos de inhalación dependiendo de la edad. Como norma general, se recomienda utilizar en lactantes y niños pequeños las cámaras espaciadoras con mascarilla; en cuanto el niño sea capaz de colaborar, se intenta sustituir la mascarilla por una boquilla. Se debe mantener la cámara espaciadora hasta que el niño domine la técnica de inhalación del polvo seco. Entre nebulización o inhalación con cámara, se prefiere este último sistema, dejando la nebulización para casos muy concretos de niños pequeños no colaboradores.

Es necesaria la revisión periódica de la técnica de la inhalación y se debe plantear el cambio de un sistema a otro, dependiendo de la edad, de la preferencia del niño mayor o cuando el asma no evolucione correctamente.

Educación en asma

La finalidad de un proceso educativo no es informar. La educación en el asma bronquial intenta generar en el paciente pediátrico y su familia los conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan adecuar su estilo de vida y costumbres al estado de salud que presenta, intentando que asuman un papel activo en el proceso. Se debe realizar a través de un programa estructurado⁽²⁴⁾.

Es precisa una Guía metodológica que prepare al profesional para educar en asma. Este proceso requiere preparación y motivación, así como conocer y dominar estrategias que faciliten la implantación del programa educativo.

El abordaje educativo compete a todos los profesionales sanitarios: pediatras, alergólogos y neumólogos pediátricos, enfermeras, fisioterapeutas y farmacéuticos. Ahora bien, el pediatra de Atención Primaria y la enfermera de centro de salud, por su cercanía, accesibilidad y confianza, tienen un papel fundamental⁽¹¹⁾. Tampoco se puede obviar en el momento actual, el papel de las nuevas tecnologías, profesores y entrenadores formados en asma y el llamado “paciente experto”, que a través de grupos o asociaciones de pacientes puede ser útil en la educación de niños y sus familias, aunque requiera supervisión por profesionales de la salud⁽²⁴⁾.

Los puntos clave sobre los que educar se especifican en la tabla VII^(11,25).

Objetivos y secuencia educativa

Desde hace años, la educación de estos niños se viene realizando en nuestras consultas pero, a veces, sin haber fijado unos objetivos previos y sin seguir una organización concreta. La educación en el paciente asmático debe ser organizada y planificada con el mismo rigor que la investigación diagnóstica o los planteamientos terapéuticos⁽²⁶⁾.

Después del diagnóstico educativo y de la identificación de las necesidades y, en función de las mismas y de los recursos disponibles, se deben establecer los objetivos que, necesariamente, deben ser fruto del acuerdo entre el niño, su familia y el educador⁽²⁶⁾.

El objetivo general de la educación es aumentar la calidad de vida del niño o adolescente y de sus familias. Entre los objetivos específicos, se encuentran, además de la formación adecuada del personal sanitario implicado en el programa, mejorar la comunicación entre los pacientes y el personal sanitario, reducir la ansiedad, aclarar dudas, superar falsas creencias y expectativas. Con el aumento de los conocimientos del niño y de su familia, se pretende inducir los cambios y habilidades conductuales que precisan para disminuir el número de visitas al servicio de urgencias, evitar la hospitalización, mejorar los síntomas clínicos, desarrollar comportamientos de prevención ayudando a identificar factores precipitantes y desencadenantes, gestionar su enfermedad de acuerdo con sus necesidades y proyectos de futuro y en definitiva mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo^(24,25).

Por lo tanto, mediante una metodología estructurada que llamamos “secuencia educativa”, se irán aplicando y desarrollando los contenidos, en las siguientes etapas:

• Diagnóstico educativo.

• Concienciación de su enfermedad y de los posibles riesgos.

• Adhesión a la información. La forma de presentación de la información y la empatía son fundamentales en esta etapa.

• Búsqueda de soluciones.

Dado que el asma es una enfermedad crónica, en esta etapa es fundamental que el pediatra abandone el papel de experto, para pasar a un modelo más horizontal, donde se buscan soluciones de común acuerdo, pactando cambios de hábitos y modificaciones de conducta que promuevan la autonomía del niño o adolescente.

• Cumplimiento. Se inicia el tratamiento y se mantiene mediante la repetición de actos.

• Evaluación de resultados.

• Cambios dependiendo de la evaluación de los resultados obtenidos.

En cada visita se recordará el tratamiento de mantenimiento, la técnica inhalatoria y actuación ante una posible crisis, pasando por el reconocimiento previo de los síntomas. Es fundamental que el programa educativo se desarrolle en los primeros 6 meses después del diagnóstico y se considera necesario un mínimo de tres sesiones educativas para entrenar y capacitar al niño en un programa personalizado de autocontrol^(l1,26).

Es importante hacer un plan escalonado de información, se debe usar un lenguaje claro y comprensible adaptado a cada familia, utilizando información escrita personalizada y basándose en materiales gráficos o instrumentos, como: cámaras, placebos, anillos explicativos sobre la inflamación o la broncoconstricción, que puedan ser útiles^(11,24-26).

Adhesión al tratamiento

Uno de los aspectos fundamentales de la educación del niño asmático y su familia y que los autores piensan que es necesario especificar, es el referido a la adhesión del tratamiento.

El asma, como otras enfermedades crónicas con grandes periodos asintomáticos, presenta una alta tasa de incumplimientos terapéuticos.

Se puede definir el grado de adherencia al tratamiento en asma pediátrica, como la medida en que el niño y/o su familia siguen realmente los consejos y utilizan la medicación que indica y ha consensuado con el personal sanitario, y lo hace correctamente, utilizando las técnicas adecuadas. En el momento actual, no se dispone de medidas efectivas para la valoración del cumplimiento farmacológico del asma en Pediatría.

No conocemos ningún parámetro bioquímico, que nos indique con seguridad el grado de cumplimiento habitual del tratamiento y un correcto control de la enfermedad. Se puede intentar de forma indirecta con la medición de la medicación consumida y recetas realizadas, utilización del diario de síntomas y entrevista con el paciente y su familia, test de Morinsky-Green⁽²⁷⁾, basado en preguntas abiertas, aunque son precisos más estudios al respecto. La medición del óxido nítrico exhalado (FeNO) puede llegar a ser un buen sistema para valorar la utilización de la medicación de mantenimiento.

El pediatra en la educación para el asma

El Centro de Salud es el escenario idóneo para dar respuesta a las necesidades educativas y de control que se plantea la familia del niño asmático, puesto que el pediatra de Atención Primaria es de fácil acceso, presta una atención continuada al niño desde que nace y conoce mejor su entorno socio-familiar⁽²⁶⁾ y debe ser el responsable del seguimiento integral y promotor de la educación en autocuidados, configurándose así como el responsable principal del niño y del adolescente asmático⁽²⁸⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J. 1998; 12: 315-35.

2. Laforest L, Ernst P, Pietri G, Yin D, Pacheco Y, Bellon G, et al. Asthma-related costs relative to severity and control in general practice. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2005; 18: 36-45.

3. Mallol J, García-Marcos L, Solé D, Brand P; EISL Study Group. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax. 2010; 65: 1004-9.

4. Pellegrini J, Miguel G, Dios de B, Vicente E, Lorente F, Garcia-Marcos L. Study of wheezing and its risk factors in the first year of life in the Province of Salamanca, Spain. The EISL Study. Allergol Immunopathol (Madr). 2012; 40: 164-71.

5. Hansen TE, Evjenth B, Holt J. Increasing prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema among schoolchildren: three surveys during the period 1985-2008. Acta Paediatr. 2013; 102: 47-52.

6. Blasco Bravo AJ, Pérez-Yarza EG, Lázaro y de Mercado P, Bonillo Perales A, Díaz Vazquez CA, Moreno Galdó A. Coste del asma en pediatría en España: un modelo de evaluación de costes basado en la prevalencia. An Pediatr (Barc). 2011; 74: 145-53.

7. Sennhauser FH, Braun-Fahrlander C, Wildhaber JH. The burden of asthma in children: a European perspective. Paediatr Respir Rev. 2005; 6: 2-7.

8.*** GEMA4.0. Guía española para el manejo del asma. Ed. Luzán5, S.A. Madrid 2015. Disponible en: www.gemasma.com. Consultado el 15 octubre 2015.

9.*** Global Initiative for asthma (GINA). Disponible en http://www.ginasthma.org/ Consultado el 15 octubre 2015.

10. Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score. An asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104.

11. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 253-73.

12. Robertson CG, Smith F, Beck R, Levison H. Response to frequent low doses of nebulized salbutamol in acute asthma. J Pediatric. 1985; 106: 672-4.

13. Rodrigo GJ, Castro Rodríguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005; 60: 740-6.

14. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Dexamethasone for acute asthma exacerbations in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2014; 133: 493-9.

15. Pellegrini Belinchón J, De Arriba Mendez S. Tratamiento del asma. Crisis aguda. Tratamiento de fondo. Pedíatr Integral. 2012; XVI: 131-40.

16. Pérez-Yarza EG, Badía X, Badiola G, et al; on behalf of the CAN Investigator Group. Development and validation of a questionnaire to asses asthma control in pediatrics. Pediatr Pulmonol. 2009; 44; 54-63.

17. Peng WS, Chen X, Yang XY, Liu EM. Systematic review of montelukast’s efficacy for preventing post-bronchiolitis wheezing. Pediatr Allergy Immunol. 2014; 25: 143-50.

18. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 817-25.

19. Pérez-Yarza EG, Castro Rodríguez JA, Villa Asensi JR. Garde Garde J, Hidalgo Bermejo FJ, en representación del grupo VESCASI. Validation of a Spanish version of the childhood asthma control test (Sc-ACT) for use in Spain. An Pediatr. 2015; 83: 94-103.

20. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Paediatric Respiratory Reviews. 2013, 14: 96-7.

21. Vidal C, Fernández-Ovide E, Piñeiro J, Nuñez R, González-Quintela A. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 86: 655-8.

22. Kim JM, Lin SY, Suárez-Cuervo C, et al. Allergen-specific immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics. 2013; 131: 1155-67.

23. Humbert M, Busse W, Hanania NA, et al. Omalizumab in asthma: an update on recent developments. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 525-36.

24.** GEMA educadores. Manual del educador en asma. Madrid: Luzan. 5; 2010.

25. Román Piñana JM, Korta Murua J, Martínez Gómez M. Educación y autocuidados en el asma. En: Cobos N, Pérez Yarza EG (eds.). Tratado de Neumología Infantil. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2009; 747-74.

26.** Ortega Casanueva C, Pellegrini Belinchón J. Asma: educación sanitaria, autocontrol y medidas preventivas. Pediatr Integral. 2012; XVI: 141-48.

27. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24: 67-74.

28. Román Piñana JM. La Educación tera­péutica. En: VII Curso de Educadores en Asma. Praena Crespo M (ed.). CD-ROM. 1ª edición. Sevilla: Editorial Wanceulen; 2010. Disponible en: http://personal.us.es/mpraena/7curso/index.html, fecha de acceso 25/10/11.

Bibliografía comentada

– GEMA4.0. Guía española para el manejo del asma. Ed. Luzán5, S.A. Madrid 2015. Disponible en: www.gemasma.com. Consultado el 15 octubre 2015.

Imprescindible para el manejo de esta patología tanto en adultos como en niños. Guía realizada con el consenso de 14 sociedades científicas y grupos españoles, pero de alcance internacional. Actualizada en mayo de 2015, aporta las últimas evidencias disponibles y consensos de expertos. Las actualizaciones se realizaran fundamentalmente por vía telemática, hasta que nuevas investigaciones y publicaciones aconsejen actualizarla de forma más completa con una nueva versión.

– Global Initiative for asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org/ Consultado el 15 octubre 2015.

Consenso internacional sobre el diagnóstico y tratamiento del asma elaborado por el National Heart, Lung and Blood Institute de los EE.UU., con la colaboración de especialistas representantes de la mayor parte del mundo. La última revisión completa realizada en 2014, pero con aportaciones constantes. Entre otros objetivos, pretende mejorar el manejo del asma y la disponibilidad y accesibilidad a tratamientos efectivos.

– GEMA educadores. Manual del educador en asma. Madrid: Luzan. 5; 2010.

Pendiente de publicarse, actualizada, la nueva GEMA educadores de la GEMA 4.0, es una guía imprescindible para tratar la educación del asma.

– Ortega Casanueva C, Pellegrini Belinchón J. Asma: educación sanitaria, autocontrol y medidas preventivas. Pediatr Integral. 2012; XVI: 141-8.

Educación en asma infantil orientada desde, por y para los centros de salud por pediatras y personal de enfermería que trabajan en el primer nivel sanitario.

Caso clínico

Lactante de 15 meses que acude por tos y sibilancias coincidiendo con sus procesos infecciosos respiratorios. Antecedentes familiares: madre con rinoconjuntivitis alérgica por pólenes de gramíneas, sin asma. Resto: sin interés. Antecedentes personales: bien vacunado, screening metabólico neonatal (incluyendo fibrosis quística) negativo. Bronquiolitis VRS positiva a los 2 meses que precisó ingreso para oxigenoterapia durante 72 horas. Alergia a huevo (tolera trazas), sensibilización a hongo Alternaria y dermatitis atópica desde los 10 meses de vida. Tras la bronquiolitis, el primer año presentó sibilancias y recibió salbutamol en otros tres procesos catarrales. Pasó el verano sin síntomas, pero al inicio del otoño ha tenido una reagudización coincidente con síntomas catarrales y febrícula, que ha tardado 12 días en resolverse y para la que le han tratado con salbutamol y metilprednisolona. De nuevo, ahora acude por reagudización leve, pero nos refiere la madre que le nota tos con la risa y el llanto de forma habitual. Le tratan, exclusivamente, con salbutamol a demanda.

 

Temas de FC

S. García de la Rubia, S. Pérez Sánchez

Pediatras de Atención Primaria. CS Infante. Murcia

 

Resumen El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. Supone un problema de salud grave a nivel mundial, dado el aumento de su prevalencia, de los costes para el tratamiento y la carga cada vez mayor a nivel asistencial y social. Cada vez tenemos más claros los factores que inciden en el desarrollo del asma y cuales actúan como desencadenantes de los episodios. Para el diagnóstico, utilizamos fundamentalmente la espirometría en niños de más de 6 años; siendo en los más pequeños, la presencia de una clínica sugestiva con una buena respuesta al tratamiento, los datos que nos van a insinuar el diagnóstico. La clasificación inicial del niño nos permite instaurar el tratamiento precoz, siendo la posterior valoración del control del asma lo que nos irá indicando las necesidades de ajuste terapéutico. Un buen manejo del asma pasa por una buena formación del personal sanitario (pediatras y enfermería pediátrica) que favorezca un proceso educativo de los padres y del niño, una organización interdisciplinaria y la concienciación de la importancia de la enfermedad como problema de salud.

 

Abstract Asthma is one of the most common chronic diseases in childhood. It implies a serious global health problem due to its prevalence increment, costs for treatment and the magnification level of care and social burden. We have increasingly clear the factors that influence the development of asthma and which act as triggers of episodes. Essentially we used spirometry for diagnostic in children over 6 years; being the smallest, the presence of a suggestive clinic with a good response to treatment, the data to us to suggest the diagnosis. The initial placement of the child allows us to establish early treatment; with subsequent measurement of asthma control we will indicate what needs therapeutic setting. Good asthma management depends on good training of health personnel (both pediatricians, and pediatric nurses) promoting an educational process parent and child, an interdisciplinary organization and awareness of the importance of the disease as a health problem.

 

Palabras clave: Asma; Diagnóstico; Infancia

Key words: Asthma; Diagnosis; Childhood

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 80-93

---

Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Definición de asma

Encontrar una definición exacta de asma no es tarea fácil, la dificultad proviene de tratarse de un cuadro clínico provocado por distintas causas, aun presentando una clínica similar. Una definición general podría ser:

“Asma es la enfermedad heterogénea crónica de vías respiratorias inferiores más común en Pediatría. Se trata de una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente”⁽¹⁾.

Las dificultades en su definición aumentan cuando tenemos en cuenta la edad del niño, pues en el niño pequeño, es donde el asma presenta unas peculiaridades que van a afectar más al diagnóstico, a la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento. En este grupo de niños, recurrimos a la definición establecida en el III Consenso Internacional Pediátrico⁽²⁾, que lo define como:

“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades más frecuentes”.

Una vez que sospechamos el diagnóstico de asma, realizamos una confirmación diagnóstica, establecemos la clasificación de su asma, prescribimos el tratamiento indicado e iniciamos un programa educativo del niño y su familia. Todo esto, nos llevará a un adecuado control de la enfermedad.

Fenotipos

A pesar de los importantes estudios puestos en marcha en numerosos campos (biología, genética, epidemiología…) sobre el asma, sus causas siguen siendo desconocidas. Se sabe que existen diversos condicionantes para su aparición, tanto factores hereditarios como factores ambientales. El asma está considerada como una enfermedad de transmisión poligénica.

Actualmente, carecemos en la práctica de pruebas que nos indiquen con exactitud qué niños van a ser asmáticos, aunque ciertos datos nos pueden orientar⁽³⁾.

En los lactantes, tiene un buen pronóstico: la ausencia de antecedentes personales y familiares de atopia, el debut antes de los dos años de vida, la ausencia de sensibilización a neumoalergenos, la tasa normal de IgE sérica y hospitalizaciones limitadas.

En el pasado, en niños de edad preescolar se han empleado diferentes clasificaciones atendiendo al fenotipo descrito de sibilancias y se relacionaba con carácter pronóstico a una mayor o menor probabilidad de desarrollar asma en un futuro. Actualmente, estas clasificaciones nos ofrecen un uso limitado e incierto en la práctica clínica, pues no hay evidencia de que esta presentación fenotípica sea estable⁽⁴⁾.

El “índice de predicción de asma” (IPA) nos ayudará a seleccionar con más probabilidad a los niños con asma atópica y, por tanto, persistente en el tiempo. Para ello se utilizan una serie de criterios descritos inicialmente por Castro⁽⁵⁾ y posteriormente modificados (Tabla I).

Por lo tanto, niños con sibilantes recurrentes por debajo de los tres años, que cumplen con un criterio mayor o dos menores, tendrán una elevada probabilidad de padecer en el futuro un asma persistente atópico (IPA+). La presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6 y 13 años de edad, mientras que no tendrán asma a esta edad el 95% de los que tienen IPA-.

La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica, un marcador serológico precoz de una posterior sensibilización a alérgenos inhalantes y de desarrollo de patología alérgica respiratoria. No obstante, persiste la dificultad para predecir qué niños con sibilancias desarrollarán asma en un futuro. Pensemos que los fenotipos de cada niño pueden cambiar y, con ello, los consejos que deben recibir los padres.

Prevalencia y factores de riesgo

Los estudios epidemiológicos internacionales han mostrado un aumento a nivel mundial de la prevalencia del asma en las últimas décadas, pero con variaciones geográficas.

La causa de estas variaciones se encuentra todavía por establecer, pero su análisis permite generar hipótesis en relación con los factores responsables de la distribución de la enfermedad⁽⁴⁾.

En España se han publicado múltiples estudios, en los que se intenta identificar la prevalencia de asma en la edad pediátrica, pero la falta de protocolos estandarizados aplicables a este grupo de edad, así como la dificultad de definir el asma por métodos objetivos útiles para los estudios poblacionales, hace que los diferentes criterios y métodos empleados para su cálculo impidan la comparación de los resultados. La prevalencia de asma por diagnóstico médico en España estimada por el Instituto Nacional de Estadística (INE)⁽⁶⁾ es del 4,08% para los niños de edades entre 0 y 4 años, del 7,39% en los de cinco a nueve años y del 7,99% si tienen entre 10 y 15 años.

La enfermedad crónica más prevalente en niños españoles (0-14 años) es la alergia, que afecta a uno de cada 10 menores, seguida del asma, que afecta a uno de cada 20.

Fisiopatogenia

El asma es un proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo aéreo de las vías respiratorias. Intervienen varios tipos de células inflamatorias y múltiples mediadores que producen los mecanismos fisiopatológicos característicos de inflamación, obstrucción, hiperrespuesta bronquial y remodelado de la vía aérea.

Inflamación crónica, células y mediadores inflamatorios

Los efectos de la inflamación de las vías respiratorias se extienden en la mayoría de enfermos al tracto respiratorio superior y a la nariz, pero los efectos fisiopatológicos son más pronunciados en bronquios de mediano calibre.

En este proceso inflamatorio, se describen dos tipos de mecanismos, con participación de mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Los neutrófilos parecen estar implicados de forma importante en niños pequeños⁽⁷⁾.

El mecanismo inmunológico puede estar mediado o no por IgE, observable frecuentemente en el niño mayor (implicado en procesos de asma alérgico y atopia). Inicialmente, las células presentadoras de antígeno presentan al alérgeno a los linfocitos Th2. Luego los linfocitos Th2 activados inducen la formación de interleucinas (IL 4, 5 y 13) y de moléculas de adhesión, y también activan a los linfocitos B que producen IgE específica. Finalmente, la IgE se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que producen la sensibilización del sujeto. En exposiciones posteriores al alérgeno, este se une a la IgE específica presente en las células diana y provoca la liberación de mediadores que contribuyen a la inflamación y aparición de los síntomas⁽⁸⁾.

Por tanto, la inflamación crónica es el resultado de una compleja interacción de múltiples células, donde destacan los procesos mediados por los eosinófilos en la patogenia de asma alérgica. Recientemente, se ha descrito en niños pequeños la importante implicación de los neutrófilos, capaces de liberar numerosos mediadores y compuestos citotóxicos en asma y cuadros de sibilancias exacerbados por infecciones virales.

En el mecanismo no inmunológico, se describe la participación principalmente de las células de la pared de la vía aérea, entre ellas las células epiteliales, que producen citocinas, así como las células endoteliales y fibroblastos, que producen neuropéptidos cuando las fibras nerviosas son estimuladas por irritantes. Todo ello contribuye así a la persistencia y al aumento de la respuesta inflamatoria.

Se han descrito diferentes mediadores que están involucrados en el asma y median en la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias (Tabla II).

Elementos estructurales de la vía aérea y mecanismo de obstrucción

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible.

La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que sucede en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es reversible mediante fármacos broncodilatadores. En su mecanismo ocurre:

• Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo.

• El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que acontece por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.

• Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.

Hiperrespuesta bronquial

Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB). Definiríamos la HRB, como: el estrechamiento de la vía aérea que ocurre en pacientes con asma en respuesta a estímulos que resultan inocuos en niños normales.

La HRB está ligada a la inflamación, a la reparación de la vía aérea, a la disfunción neurorreguladora y a factores hereditarios. Será parcialmente reversible con tratamiento. En el proceso intervienen:

• Una contracción excesiva de la musculatura lisa bronquial, como resultado de un aumento del volumen y/o de la contractilidad de las células del músculo liso bronquial.

• El desacoplamiento de la contracción en la vía respiratoria, como resultado de la inflamación bronquial, que puede conducir a un excesivo estrechamiento y a una pérdida del umbral máximo de la contracción cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.

• El engrosamiento de la pared en la vía respiratoria, que ocurre por edema y cambios estructurales, ocasionando el aumento del estrechamiento debido a la contracción del músculo liso bronquial por razones geométricas.

• Los nervios sensoriales, que pueden estar más reactivos por la inflamación, lo que puede llevar a una broncoconstricción exagerada en respuesta a los estímulos sensoriales.

Factores que influyen en el desarrollo y expresión del asma

El asma es una enfermedad multifactorial. Se diferencian los factores causantes del desarrollo de asma y los desencadenantes de los síntomas de asma. Los primeros incluyen los factores dependientes del huésped (que son principalmente genéticos) y más tarde son habitualmente factores ambientales (Tabla III).

No obstante, los mecanismos que influyen en el desarrollo y expresión del asma son complejos e interactivos. Aspectos del desarrollo, tales como la maduración de la respuesta inmune y el tiempo de exposición a infecciones durante los primeros años de vida, se han mostrado como importantes factores que modifican el riesgo de asma en la persona susceptible genéticamente. Algunas características se han vinculado a un aumento del riesgo de asma, pero no son verdaderos factores causales por ellos solos.

Factores dependientes del huésped

Genéticos y epigenética

El asma tiene un componente hereditario complejo, en el que múltiples genes están implicados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. La influencia del asma familiar está reconocida. Si los padres padecen asma, es un factor de riesgo importante para su desarrollo, así como la mayor concordancia en gemelos idénticos, con una probabilidad hasta del 60%. La presencia o historia de atopia se considera que incrementa entre 10 y 20 veces el riesgo de asma. Según la epidemiología por el patrón hereditario, se considera una enfermedad poligénica.

Los datos actuales muestran que múltiples genes pueden encontrarse implicados en la patogénesis del asma, y diferentes genes pueden estar implicados en diferentes grupos étnicos. Existen diferentes sistemas para identificar los genes implicados del asma, como: la selección de regiones candidatas, la búsqueda amplia del genoma o el estudio de los polimorfismos de un determinado gen⁽⁹⁾.

La epigenética se basa en el estudio de los factores no genéticos, fundamentalmente ambientales, que intervienen en la expresión o no de un determinado gen, considerando mecanismos de metilación del ADN y acetilación, metilación o fosforilación de histonas y otros procesos⁽¹⁰⁾. Por lo que, se considera que estas modificaciones son heredables y pueden aparecer diferentes fenotipos dependientes del medio al que se ha expuesto el individuo.

Los grandes progresos que se han hecho en el campo de la epigenética nos muestran cómo se puede alterar la expresión de genes (más relevante a nivel fetal) y contribuir a un aumento de prevalencia del asma. Pues las infecciones, cambios dietéticos, humo del tabaco, contaminantes… pueden inducir cambios epigenéticos y aumentar el riesgo de desarrollar asma en lactantes y niños pequeños, no siendo únicamente por la relación lineal de exposición a neumoalergenos⁽¹¹⁾.

La búsqueda de genes implicados en el desarrollo del asma se ha centrado en cuatro áreas mayores: producción de Ac-IgE específicos (atopia), expresión de la hiperrespuesta bronquial, generación de mediadores de la inflamación (citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento) y determinación del nivel de respuesta inmune.

Los genes que predisponen al asma son genes que también se han asociado con la respuesta al tratamiento del asma, por ejemplo, variaciones en el gen codificador del receptor beta adrenérgico han sido vinculadas a diferencias en la respuesta de los beta agonistas. Otros genes de interés modifican la respuesta a los glucocorticoides y leucotrienos.

Por tanto, estos marcadores genéticos tienen gran interés, tanto como factores de riesgo en la patogénesis del asma, como determinantes de la respuesta al tratamiento. Y abre la posibilidad de diseñar en un futuro, un tratamiento específico para cada paciente según su perfil genético.

Obesidad

Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos mediadores, como la leptina, pueden afectar a la función pulmonar e incrementar la probabilidad del desarrollo del asma⁽¹²⁾.

Sexo

El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el niño. Antes de los 14 años, la prevalencia de asma es aproximadamente dos veces mayor en niños que en niñas. Durante la adolescencia, esta diferencia se iguala y, en el adulto, el asma es más frecuente en la mujer⁽¹³⁾.

Factores desencadenantes ambientales

Existe un solapamiento entre los factores ambientales, que influyen en el riesgo de desarrollar asma, y los factores que originan los síntomas de asma.

Algunas causas importantes de síntomas de asma (como polución y algunos alérgenos) no se han ligado claramente a su desarrollo.

Alérgenos

A pesar de que los alérgenos son conocidos como causa de exacerbación asmática, su papel específico en el desarrollo del asma no está enteramente resuelto. Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria. Pero algunos estudios sobre grupos de edad similares, muestran que la sensibilización a los alérgenos de los ácaros del polvo, epitelio del gato, epitelio del perro y aspergillo, son factores independientes de riesgo para los síntomas del asma en el niño de más de 3 años de edad. No obstante, la relación entre exposición a alérgenos y sensibilización en niños no es sencilla.

Para algunos alérgenos, tales como los derivados del polvo de la casa y de las cucarachas, la prevalencia de sensibilización parece estar correlacionada directamente con la exposición.

No obstante, la exposición a los alérgenos de ácaros del polvo puede ser un factor causante del desarrollo del asma. La infestación por cucarachas parece ser un factor importante de causa de sensibilización alérgica en núcleos urbanos. La prevalencia de asma es menor en niños criados en el medio rural, lo cual puede estar relacionado con la presencia de endotoxinas en este medio ambiente.

La asociación entre la exposición temprana a los animales y el asma infantil actualmente es controvertida⁽¹⁴⁾.

Infecciones

Los virus respiratorio sincitial (VRS) y virus parainfluenza ocasionan una variedad de síntomas muy similar al fenotipo asmático. Estudios prospectivos a largo plazo en niños hospitalizados con diagnóstico de VRS han mostrado que, aproximadamente, el 40% continuará con sibilantes o tendrán asma en el futuro. Por otro lado, la evidencia también indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas, como el sarampión, pueden proteger del desarrollo posterior de asma. Respecto a las infecciones parasitarias, aunque en general no protegen contra el asma, la infección por anquilostoma puede reducir el riesgo.

La hipótesis higiénica del asma sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo de asma estimulando el sistema inmunitario del niño hacia la vía “no alérgica” con un perfil Th1. Aunque la hipótesis higiénica continúa siendo investigada.

Exposición al tabaco

Tanto a nivel prenatal (exposición intraútero), como postnatal, la exposición al tabaco se asocia con peor función pulmonar y mayor incidencia de síntomas asmáticos. Existe evidencia de que la exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo de enfermedad respiratoria del tracto inferior. El humo de tabaco contiene unos 4.000 componentes tóxicos, los cuales “favorecen” la elevación de los niveles de IgE. De hecho, numerosos estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento de los niveles de la IgE entre los fumadores (activos o pasivos). Se estima que, una vez desarrollada la alergia o el asma bronquial, el contacto del paciente con el tabaco puede desencadenar agudizaciones, aumentar la gravedad, el número de atenciones urgentes u hospitalizaciones, así como dar lugar a una peor respuesta al tratamiento.

Contaminación ambiental y doméstica

Las condiciones ambientales son importantes para determinar el impacto y posible desarrollo de asma. Factores, como: la temperatura, la humedad y la presión atmosférica, así como los contaminantes del aire, interactúan para influir en la presentación de asma. En los últimos años, los contaminantes del aire más estudiados han sido material de partículas, como: dióxido de nitrógeno (NO₂), dióxido de azufre (SO₂) y ozono (O₃), mostrando la asociación entre su presencia en el aire y la incidencia de asma.

Los contaminantes están suspendidos en el aire de las ciudades procedentes sobre todo del tráfico de los coches y de algunas industrias locales. Existe una peor función pulmonar y una mayor prevalencia de asma en la población que vive junto a vías de alta densidad de tráfico.

Clima

El clima puede actuar como un desencadenante de los síntomas de asma y alergia. En condiciones de mucha humedad o mientras se produce una tormenta, los granos de polen pueden sufrir una ruptura osmótica y liberar parte de su contenido, en forma de partículas respirables 0,5-2,5 mm. Por tanto, las personas afectadas de alergia al polen deberían tomar precauciones durante una tormenta en la estación polínica. La humedad relativa es un factor de riesgo de asma agudo, inducido probablemente a través de las esporas de hongos. El viento –que puede transportar partículas irritantes y alergénicas– supone también un factor a tener en cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo.

Según la opinión de la Organización Mundial de Alergia⁽¹⁵⁾ se espera, por una parte, que el calentamiento global afectará el comienzo, la duración y la intensidad de la temporada de polen y, por otra parte, la tasa de exacerbaciones de asma debido a la contaminación del aire, las infecciones respiratorias, y/o la inhalación de aire frío.

Dieta

Los niños alimentados con fórmula artificial a base de leche de vaca o proteínas de soja tienen una mayor incidencia de sibilantes y síntomas de alergia en el periodo de lactancia comparado con los alimentados con lactancia materna.

Algún dato sugiere que ciertas características de la dieta occidental, tales como el aumento de consumo de alimentos procesados y la reducción de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el incremento de ácidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la margarina y el aceite vegetal), y la disminución de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al aumento de asma y enfermedades atópicas observadas en algunos países.

Factores implicados en las exacerbaciones

Las crisis asmáticas están provocadas con mayor frecuencia por los alérgenos. También influyen el ejercicio físico, infecciones víricas, aire frío, gases irritantes…

Diagnóstico de asma en niños

El diagnóstico de asma se basa en la clínica, de donde parte la sospecha, junto con la demostración de obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la función pulmonar.

Diagnóstico clínico

Un correcto diagnóstico de asma es fundamental para el establecimiento de un plan de tratamiento eficaz.

El diagnóstico de asma en niños está basado en el reconocimiento de las características particulares de los síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una explicación alternativa de los mismos.

Se han de evitar confundir términos utilizados por los padres con frecuencia, como: “fatiga”, “ahogo” o “bronquitis”, confirmando que los síntomas son de disnea espiratoria con sibilantes.

Un paciente que haya presentado tres o más crisis de broncoespasmo, independientemente de la edad, debe ser sometido a estudio. También, se debe considerar una única crisis de características graves, o dos crisis que precisan ingreso.

Los niños que tienen síntomas persistentes o intercurrentes, tienen más probabilidades de beneficiarse de intervenciones terapéuticas⁽¹⁶⁾.

La historia clínica debe ser minuciosa. Valoramos durante la anamnesis los antecedentes personales y familiares, el entorno en el que se desenvuelve habitualmente el niño, los factores desencadenantes del episodio y los síntomas que presenta. También nos ayuda tener presentes ciertos indicadores que apoyan o no, la posibilidad del diagnóstico de asma (Tabla IV).

 

La exploración física debe ser concienzuda y que contribuya a un buen diagnóstico diferencial (Tabla V y VI) en las fases iniciales del estudio. Se tendrá especial atención en el sistema respiratorio (rinitis crónica), en la caja torácica (deformidades) y en la piel (dermatitis atópica).

En el niño menor de 6 años, el diagnóstico está fundamentado en una completa historia clínica con síntomas y signos de asma; facilitando el diagnóstico diferencial de asma, siendo infrecuente la necesidad de realización de exploraciones complementarias.

Más de la mitad de los niños con asma comienzan sus síntomas durante los primeros años de vida. La asociación más fuerte es con la atopia materna, que es un importante factor de riesgo para la aparición de asma durante la infancia y de sibilancias recurrentes que persisten durante toda la infancia. La atopia se encuentra presente en la mayoría de niños con asma de más de 3 años de edad y una elevada inmunoglobulina E específica (IgE) para trigo, clara de huevo, o alérgenos inhalantes, como los ácaros del polvo y la caspa de gato, son predictores de asma en la infancia tardía, sin embargo, ninguna intervención se ha mostrado eficaz hasta el momento para prevenir el desarrollo de asma o modificar su curso a largo plazo.

Una gran proporción de niños por debajo de los 5 años van a padecer de episodios de sibilantes recurrentes. Estos están habitualmente asociados a la infección del tracto respiratorio superior, ocurriendo en esta edad alrededor de 6 a 8 veces por año.

Los episodios frecuentes o severos de sibilancias en la infancia se asocian con sibilancias recurrentes que persisten en la adolescencia⁽¹⁶⁾.

En el niño mayor de 6 años, las exploraciones diagnósticas de función pulmonar están recomendadas, siendo prácticamente las mismas que para el estudio de asma en el adulto.

El diagnóstico de asma es sencillo cuando se detectan sibilancias en el niño y responden al tratamiento broncodilatador, pero a menudo el diagnóstico es incierto cuando recurrimos exclusivamente a los síntomas. En niños de edad escolar, una prueba de broncodilatación, el estudio de la variabilidad en el FEM o una prueba de provocación bronquial se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico.

Espirometría

La espirometría es una herramienta simple y fácilmente disponible para la valoración de la función pulmonar. Es útil para el diagnóstico y seguimiento del asma en niños de más de 6 años. Las pruebas de función pulmonar en el niño de menos de 6 años necesitan por lo menos de la cooperación pasiva del paciente, aunque no exista coordinación. No obstante, a pesar de que estas pruebas tienen un valor en investigación clínica y epidemiológica, su valor para contribuir a la gestión clínica del niño en estas edades resulta, cuando menos, incierta.

La espirometría mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo espiratorio máximo (Tabla VII).

Para obtener resultados precisos, la inhalación máxima debe estar cerca de la capacidad pulmonar total, seguida por un rápido aumento del flujo máximo en la exhalación. La mayoría de niños de seis o más años pueden realizar bien una prueba espirométrica siguiendo unos estándares establecidos (Tabla VIII). Algunos autores⁽¹⁷⁾ también coinciden en que si se cambiaran las normas de aceptabilidad y reproductibilidad de estas pruebas, actualmente vigentes para adultos, adaptándolas a niños, el 70-85% de niños de 3 a 5 años también serían capaces de realizar pruebas válidas.

Así, se sugiere que en el niño, el FEV1 debería ser sustituido por el FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos) como valor más útil que el FEV1, ya que en ocasiones el FET (tiempo de espiración forzada) de estos niños puede ser tan corto como de un segundo, y la diferencia en la reproductibilidad de las pruebas podría ser de 150 ml o el 10% para la CVF y el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5% que exigen algunos autores⁽¹⁸⁾.

Se ha demostrado que un sistema de incentivo, como por ejemplo, un sistema animado por ordenador mejora el rendimiento al realizar las espirometrías en niños de 3 a 6 años.

Los valores de referencia, deben ser generados a partir de otros pacientes pediátricos, en lugar de generarlos a través de ecuaciones derivadas de los grupos de mayor edad. La variabilidad en los resultados del FEM25-75 es mucho mayor que la del FEV1, por lo que disminuye su utilidad en la práctica clínica.

El éxito de la espirometría en el niño, no solamente se va a ver favorecido por la utilización de software adecuado, sino por el trabajo de personas altamente capacitadas que puedan mantener la paciencia, la tenacidad y el entusiasmo necesarios para tal fin.

La utilidad de la espirometría vendrá dada a corto plazo por su interés diagnóstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su repetición a largo plazo como seguimiento evolutivo de la enfermedad.

Consideramos una espirometría normal: CVF ≥ 80%; FEV1 ≥ 80%; y FEV1/CVF ≥ 80%. La utilización del FEM nos puede servir de ayuda para la confirmación del diagnóstico y monitorización del asma. Siempre la espirometría tendrá preferencia a la medida del FEM, pero en niños que nos crean dudas diagnósticas o en los cuales la enfermedad no está bien controlada, puede resultarnos de ayuda. Consideramos positiva una variabilidad ≥20%.

Evaluación de una prueba broncodilatadora

No existen normas internacionales para la interpretación de la prueba de broncodilatación. Las pautas de realización las recogemos en la Tabla IX.

La respuesta a una prueba broncodilatadora reflejaría un aumento del FEV1, FEM y CVF, y un cambio en la forma de la curva flujo-volumen en la espirometría.

La prueba de broncodilatación se considera positiva cuando: FEV1 post BD – FEV1 preBD/FEV1 preBD x 100: ≥12% respecto al valor basal o ≥9% respecto al valor teórico. Una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma.

Prueba de provocación

Cuando tras la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora el diagnóstico de asma no se puede confirmar, se pueden utilizar pruebas de provocación bronquial para demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial. La prueba de provocación con el ejercicio sería de elección⁽¹⁹⁾, por ser sencilla de realizar y presentar una alta especificidad. Se calcularía mediante la fórmula:

FEV1 basal – FEV1 postejercicio/FEV1 basal x 100.

Una caída igual o mayor del 15% en el FEV1, se considera como una respuesta positiva.

En el laboratorio se pueden utilizar las pruebas de provocación mediante metacolina, por tener una sensibilidad que llega al 95% y porque implica menos efectos secundarios que con otras sustancias.

La interpretación de las respuestas a estas pruebas se debe hacer junto a la clínica sugestiva de asma, ya que en otras enfermedades se puede presentar también una hiperrespuesta bronquial (p. ej., fibrosis quística). También, tendremos en cuenta que el 10-15% de la población sana puede presentar respuesta positiva a estos test.

Alternativas a la espirometría

Se ha utilizado como alternativa a la espirometría en el niño pequeño con asma la oscilometría forzada por impulsos (IOS), la medida de la resistencia por oclusión (Rint), el análisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografía. En el lactante, la técnica más utilizada es la compresión tóraco-abdominal rápida. Aunque estas pruebas suelen realizarse en consultas especializadas en Neumología Pediátrica.

La inflamación eosinofílica en niños se puede evaluar de forma no invasiva utilizando el recuento diferencial de eosinófilos en el esputo o la medición de las concentraciones de óxido nítrico exhalado (FeNO).

La inducción del esputo para el recuento de eosinófilos es factible en niños de edad escolar. Recuentos elevados de eosinófilos en el esputo se asocian con una mayor obstrucción de las vías respiratorias, la gravedad del asma y de la atopia. La inducción del esputo es posible en aproximadamente el 75% de los niños, pero es técnicamente difícil de aprender y requiere bastante tiempo. En la actualidad, sigue siendo una herramienta de investigación⁽¹⁶⁾.

Respecto a la medición de la FeNO, la inflamación que tiene lugar en el asma es heterogénea y no siempre se asocia con el aumento de la FeNO (p. ej: inflamación neutrofílica). Además, en pacientes ya tratados con glucocorticoides inhalados, puede ser falsamente negativa⁽²⁰⁾. Algunos autores, han correlacionado mejor los valores de la FeNO con la dermatitis atópica y la rinitis alérgica que con el asma⁽¹⁶⁾.

Por lo tanto, dado que no se ha validado un índice predictivo que incluya esta prueba, así como las dificultades técnicas que conlleva, el precio y la falta de suficiente evidencia para apoyar su papel en el diagnóstico de asma en el niño, no consideramos adecuado su generalización, quedando de momento para estudios de investigación y áreas especializadas. Además, determinar FeNO en niños preescolares es muy complicado y solo se puede realizar en centros de referencia, por lo que a día de hoy no se puede utilizar en niños preescolares de forma rutinaria. En los niños de más de cinco años tampoco se recomienda utilizar de forma generalizada la medición de la FeNO para el apoyo en el diagnóstico de asma⁽²⁰⁾.

Diagnóstico alergológico

Otra ayuda para el diagnóstico será la valoración del estado atópico. La presencia de sensibilización alérgica incrementa el riesgo de asma y de persistencia de asma, y tiene utilidad pronóstica.

Debe realizarse en todo paciente con síntomas sospechosos o asma confirmada, independientemente de la edad, que no supone una limitación para su realización. En menores de 4 años, tiene interés detectar la sensibilización a alérgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilización y síntomas concordantes permiten realizar el diagnóstico de asma.

Método de estudio de la alergia

• Prick test: se considera la prueba de elección por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realización y coste. Los test cutáneos pueden realizarse desde los primeros meses de vida; el problema radica en la interpretación, dado que nos hallamos con el inconveniente de una piel hiporreactiva. Se utiliza histamina al 1% para el control. Una pápula de 2 mm de tamaño puede considerarse positiva a esta edad. Se debe evitar la administración de antihistamínicos, como mínimo, 72 horas antes.

• La IgE específica: es una prueba cuantitativa, muy sensible y específica, de elevado coste. Para reducirlo, algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previa: Phadiatop (mezcla de alérgenos inhalantes) y Phadiatop infant (mezcla de alérgenos inhalantes y alimentarios).

• Inmuno Cap Rapid: Prueba diseñada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE específica frente a un panel de 10 alérgenos alimentarios e inhalantes.

Cuando todos los test son negativos, pero persiste la sospecha hacia uno o varios alérgenos, se puede recurrir a los test de provocación específicos. Estas son más pruebas de consulta de alergología pediátrica.

Otros estudios complementarios

Los estudios complementarios no son la base del diagnóstico del asma, aunque permiten aclarar algunos aspectos en el diagnóstico diferencial de la enfermedad.

• Hemograma completo. La eosinofilia es un hallazgo habitual en los niños alérgicos, aunque es un parámetro poco sensible y puede estar elevado en otras patologías, como las parasitosis.

• Inmunoglobulinas y subclases. Se realizará principalmente para descartar inmunodeficiencias.

• Test del sudor. Es de realización hospitalaria para descartar fibrosis quística.

• Rx de tórax. No es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma, salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos. Es normal en los periodos intercríticos de asma y, durante la crisis, puede ser normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo, atelectasias o infiltrados difusos ocasionados por tapones de moco.

Clasificación de asma

El infradiagnóstico del asma y, por tanto, su infratratamiento, suele ser un problema habitual. Subestimar la gravedad del asma es una de las causas principales del infratratamiento. Clasificar a un niño erróneamente, tendrá un impacto significativo según se le prescriba o no un fármaco de control.

Se han realizado múltiples intentos para clasificar el asma de acuerdo a la etiología, particularmente en lo que respecta a la sensibilización a agentes medioambientales. No obstante, tales clasificaciones son limitadas por la existencia de pacientes a quienes no se les encuentra causa identificable. A pesar de esto, un esfuerzo por identificar una causa medioambiental de asma debe formar parte de la valoración inicial para permitir la utilización de estrategias en el manejo del asma.

Mayor interés tiene la clasificación del asma atendiendo a la gravedad que valora la frecuencia de los síntomas, junto con las mediciones espirométricas en niños con edad suficiente para poder realizar la espirometría (Tabla X).

 

En niños de menos de 5 años de edad, las clasificaciones anteriores de fenotipos de sibilancias no se han comprobado que sean estables a lo largo del tiempo, y ya no se recomiendan. En todos los niños en los que no es posible realizar un estudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad de acuerdo a la frecuencia y gravedad de la sintomatología.

Se debe hacer un ensayo terapéutico: si el patrón de los síntomas sugiere asma, si los síntomas respiratorios no están controlados y/o si los episodios de sibilancias son frecuentes o graves⁽¹⁶⁾.

En el niño mayor de 5 años, se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente (Tabla X). El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis presentes. El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que, al menos, es moderada o grave.

El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificación.

Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de los mismos.

La clasificación se realiza cuando el paciente está sin tratamiento. Así pues, la medicación necesaria para mantener al niño asintomático, indica mejor que los síntomas el grado de gravedad.

Esta clasificación, nos permite establecer un tratamiento inicial, que se podrá ir modificando según la necesidad para mantener el adecuado control del asma.

Control del asma

Existe un interés considerable para controlar no solamente las manifestaciones clínicas del asma, sino también la inflamación y la patofisiología de la enfermedad. Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de los síntomas, tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física.

El objetivo del tratamiento debe ser lograr y mantener el control durante periodos prolongados de tiempo.

Por lo tanto, la valoración del control del asma debería incluir no solamente el control de las manifestaciones clínicas (síntomas diurnos y/o nocturnos, despertares nocturnos, mantenimiento de la función pulmonar, uso de medicación de rescate, limitación de la actividad) sino también el control del riesgo previsto en el futuro de los pacientes (Tabla XI).

El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI), exposición ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alérgenos etc., FEV1 bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para padecer los efectos secundarios de la medicación (ciclos frecuentes de glucocorticoides orales, dosis elevadas de GCI)⁽⁴⁾.

Existen evidencias de que el control de la inflamación logra un buen control clínico y una reducción en el riesgo de exacerbaciones. Por tanto, los marcadores de la inflamación pueden tener un valor predictivo en un futuro sobre el riesgo de exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar, independientemente del nivel clínico que tengan los pacientes.

Teniendo en cuenta el control actual y el riesgo futuro, el asma puede clasificarse, como: bien controlado, parcialmente controlado o no controlado. Los criterios establecidos para definir el control varían de unas guías a otras.

Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el niño, Uno de ellos es el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños). Dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas cuatro semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8⁽²¹⁾.

También, se ha validado al castellano el Chilhood Asthma Control Test (C-ACT)⁽²²⁾. Además del control clínico que se valora con el cuestionario CAN o el c-ACT, es importante evaluar la función pulmonar mediante espirometría y probablemente el control de la inflamación mediante la medición de la FeNO.

El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. El mal control de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para las exacerbaciones (Tabla XII).

La función pulmonar desempeña un papel muy importante en la vigilancia del asma. Una vez establecido el diagnóstico de asma, la función pulmonar es de la máxima utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrase en el momento del diagnóstico, a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento y de forma periódica a partir de entonces. Los pacientes que presentan pocos o muchos síntomas en relación con su función pulmonar requieren ser estudiados de forma más detallada.

En niños con el asma mal controlada, el tratamiento de mantenimiento nos suele llevar al control del asma. Algunos pacientes, no alcanzan este buen control, por lo que requieren exámenes diagnósticos adicionales (Tabla XIII) e incluso la derivación a neumología infantil o a alergia infantil (Tabla XIV).

Función del Pediatra de Atención Primaria

Será función del Pediatra de AP la detección de niños con síntomas que nos hagan sospechar que estamos ante un posible episodio de asma. Para esto, una concienzuda historia cínica y la exploración física serán primordiales, y más en niños menores de 5 años, en donde las pruebas complementarias tienen un valor muy limitado.

Establecido un diagnóstico de sospecha de asma, nos plantearemos la realización de un estudio funcional mediante una espirometría, siempre que el niño por su edad pueda colaborar en su ejecución y completaremos este estudio con una prueba de broncodilatación. No obstante, debemos ser conscientes de que una espirometría normal y una prueba de broncodilatación negativa no anulan por completo el diagnóstico de asma. Otras pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar, serán:

• La medición del PEF. Una variabilidad diaria en el PEF mayor del 20% en niños que no se les ha administrado corticoides inhalados y presentan una disminución en el FEV1, pueden ayudarnos al diagnóstico de asma.

• Si tenemos posibilidades en nuestro centro de trabajo, en niños con espirometría normal, podemos realizarles una prueba de provocación por el ejercicio.

• En niños que presentan episodios de asma, con o sin antecedentes de atopia, y sospechamos la implicación de aeroalérgenos, estarán indicadas la realización de pruebas alérgicas o ante la imposibilidad de realizarlas, se derivará al alergólogo infantil.

Realizaremos una evaluación del control del asma en el niño mediante consultas periódicas, en las que la utilización de cuestionarios como el CAN o el c-ACT son recomendables, así como, de los factores de riesgo de cada paciente para exacerbaciones futuras, las limitaciones del flujo aéreo y los efectos secundarios, también deben ser evaluados. Estableceremos una regularidad en las visitas, según la gravedad y el buen control del niño. En estas revisiones, se debe realizar una estimación funcional mediante espirometría, independientemente de la valoración clínica del niño. Una actuación educativa dirigida, tanto al niño como a la familia, será imprescindible en cada visita.

Bibliografía

1. Guía española para el manejo del asma. GEMA 2015. Disponible en: www.GEMAsma.com.

2. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17.

3. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martínez FD. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 661-75.

4. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015. Disponible en: www.GINAsthma.org.

5. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1403-6.

6. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud. Problemas o enfermedades crónicas o de larga evolución diagnosticadas por un médico por sexo y grupo de edad (asma). Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do? type=pcaxis&path=/t15/p419/a2006/p01/&file=pcaxis.

7. García-Marcos Álvarez L, Sánchez-Solís de Querol M, Bosch Giménez V. Epidemiología e historia natural de las sibilancias en el lactante. In: Villa-Asensi JR, editor. Sibilancias en el lactante In: Luzán 5 SAdE, editor. Sibilancias en el lactante; 2009. p. 11-26.

8. Reverté Bover C, Moreno Galdó A, Cobos Barroso N. Aspectos inmunológicos en el asma del niño pequeño. En: JR VA, ed. Sibilancias en el lactante. Madrid: Luzán; 2009. p. 27-42.

9. Pellegrini J, De Arriba S. Sibilancias en el lactante. Bol Pediatr. 2014; 54: 72-7.

10. Ho SM. Environmental epigenetics of asthma: an update. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 453-65.

11. Isidoro-García M, Dávila-González I, Pascual de Pedro M, Sanz- Lozano C, Lorente-Toledano F. Interactions between genes and the environment. Epigenetics in allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2007; 35: 254-8.

12. Lugogo NL, Hollingsworth JW, Howell DL, et al. Alveolar Macrophages from Overweight/Obese Subjects with Asthma Demonstrate a Proinflammatory Phenotype. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 404-11.

13. García-Merino A, Fernández C, Alba F, Blanco JE. El impacto del asma en la infancia y la adolescencia. En: Cano A, Díaz CA, Montón JL (eds.). Asma en el niño y adolescente, 2ª ed. Madrid: Ergon; 2004. p. 1-17.

14. Fall T, Lundholm C, K Örtqvist A, Fall F, Fang F, Hedhammar A et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015; 169: e153219. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3219.

15. D’Amato G, Holgate ST, Pawankar R, Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteorological conditions, climate change, new emerging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015; 8: 25.

16. British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2014. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.

17. Arets HGM, Brackel HJL, Van der Ent CK. Forced expiratory manoeuvres in children: do they meet ATS and ERS criteria for spirometry? Eur Respir J. 2001; 18: 655-60.

18. Pérez-Yarza EG, Villa JR, Cobos N, Navarro M, Salcedo A, Martín C, et al. Espirometría forzada en preescolares sanos bajo las recomendaciones de la ATS /ERS: estudio CANDELA. An Pediatr (Barc). 2009; 70: 3-11.

19. García de la Rubia S. Broncoespasmo inducido por el ejercicio en el niño. Pediatr Integral. 2008; XII(2): 125-32.

20. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. 2014. Disponible en: http://www.bibliotekak. euskadi.net/WebOpac.

21. Villa JR, Cobos N, Pérez-Yarza EG et al. Punto de corte que discrimina el nivel de control del asma en el cuestionario del “control del asma en niños” (CAN). An Pediatr (Barc). 2007: 66: 76-7.

22. Rodríguez CE, Melo A, Restrepo SM, Sossa MP, Nino G. Validation of the Spanish versión of the childhood asthma control test (cACT) en a population of Hispanic children. J Asthma. 2014; 51: 855-62.

Bibliografía recomendada

– Guía española para el manejo del asma. GEMA 2015. Disponible en: www.GEMAsma.com.

Diseñada por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios para mejorar la acción diagnóstica y terapéutica en el asma. Presenta apartados específicos dedicados al asma en el niño. Actualizada en 2015.

– Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015. Disponible en: www.GINAsthma.com.

Plan para el manejo del asma realizado por autores expertos de distintos países. Su principal objetivo será la promoción del cuidado del asma, intentando crear una conciencia general de la carga que supone el asma y difunde actividades para educar a las familias y profesionales de la salud sobre su manejo y control. Actualizado en 2015.

– D’Amato G, Holgate ST, Pawankar R, Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteorological conditions, climate change, new emerging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015; 8: 25.

Excelente puesta al día sobre las influencias de la meteorología y el cambio climático en el desencadenamiento del asma y de las enfermedades alérgicas.

– British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2014. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.

Es, probablemente, el documento europeo más relevante sobre el manejo del asma. Está realizado íntegramente con metodología de medicina basada en la evidencia. Esta última actualización es de 2014.

– Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. 2014. Disponible en: http://www.bibliotekak. euskadi.net/WebOpac.

Documento que actualiza las recomendaciones en la prevención, predicción, tratamiento y educación del asma en el niño, basándose en la evidencia científica. Es un documento de referencia en nuestro idioma.

Caso clínico

Motivo de consulta: varón de 7 años que sus padres lo traen al Centro de Salud de forma urgente por tos intensa, dificultad respiratoria y fatiga. Antecedentes familiares: primer hijo de padres no consanguíneos. Madre: alergia a pólenes desde la infancia con rinoconjuntivitis y asma en su infancia. Padre: dermatitis de contacto, fumador activo. Antecedentes personales: embarazo controlado, sin incidencias. Parto eutócico a las 39 semanas. Antropometría al nacimiento normal. No patología en periodo neonatal. Lactancia materna hasta los 16 meses. Introducción de alimentación complementaria sin incidencias, actualmente variada y sin intolerancias. Desarrollo ponderoestatural adecuado (peso y talla en P 75). Vacunación reglada, incluidas antineumococo y antirotavirus. Desarrollo psicomotor adecuado. Buen rendimiento escolar. Varicela a los 30 meses. Varios episodios de dermatitis atópica autolimitados con buena respuesta a tratamiento tópico. Refieren, desde hace 6 meses, tres episodios de broncoespasmo, sin fiebre ni cuadro catarral acompañante, que se trataron ambulatoriamente con broncodilatadores. Buena tolerancia al ejercicio. No intervenciones quirúrgicas. Enfermedad actual: escolar que desde hace 4 horas presenta tos, sibilantes y dificultad respiratoria de aparición brusca que ha ido en aumento. Afebril. No cuadro catarral acompañante. Esta mañana muy temprano le han llevado a montar a caballo. “Hacía mucho viento, ha cogido bronquitis”, afirma la madre. Exploración física: regular estado general. Consciente, orientado, decaimiento y colaborador. Palidez de piel, no de mucosas. Adecuada nutrición e hidratación. Saturación de oxígeno de 94% (sin oxígeno adicional). FR: 42 rpm. FC: 115 lpm. TA: 110/73 mmHg. Tórax con tiraje intercostal. AP: sibilantes diseminados con espiración alargada. Auscultación cardíaca: taquicardia, no soplos. Pulsos periféricos simétricos. Enrojecimiento en flexuras de miembros con lesiones de rascado. Resto de exploración completa sin alteraciones. Peak-flow: al 75% del valor teórico para su edad. Evolución: a su llegada, teniendo en cuenta los antecedentes, historia clínica y clasificando la crisis de asma como moderada, se pauta nebulización con salbutamol. Al reevaluar al paciente a los 20 minutos, se objetiva buena respuesta al tratamiento con mejoría clínica: ha desaparecido la dificultad respiratoria, mejora la ventilación persistiendo algún sibilante aislado y la oxigenación (Sat. O2: 98 %) y se obtiene un resultado del 85% en el Peak-Flow. Se concreta tratamiento para domicilio y se cita al paciente a revisión en consulta. El paciente presenta varios factores que favorecen el desarrollo de asma: antecedentes familiares, humo de la exposición pasiva y activa al tabaco, exposición a epitelios de animales, humedad, ambiente ventoso. Además, es un niño mayor de 6 años, ha presentado los síntomas y signos característicos y ha tenido 4 episodios de broncoespasmo en los últimos 6 meses.

 

 

Temas de FC

C. Martín de Vicente

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

 

Resumen Las malformaciones congénitas de las vías respiratorias inferiores (MCVRIs) son un grupo heterogéneo de enfermedades producidas por una alteración en algún momento del desarrollo embrionario de los pulmones y de la vía aérea. El pronóstico de todas estas malformaciones dependerá fundamentalmente de la precocidad del diagnóstico y del tamaño de la anomalía. Los avances en los métodos diagnósticos de imagen y la mayor experiencia de los especialistas que las realizan hacen que sea una patología de detección principalmente prenatal o intraútero, lo que va a permitir realizar un seguimiento más estrecho del paciente. Los tipos de MCVRIs son: agenesia-aplasia pulmonar, hipoplasia pulmonar (HP), atresia bronquial (AB), enfisema lobar congénito (ELC) o hiperinsuflación lobar congénita (HLC), secuestro pulmonar (SP), malformación congénita de la vía aérea pulmonar (MCVAP) y quiste broncogénico (QB). La mayoría de pacientes diagnosticados prenatalmente van a estar asintomáticos al nacimiento, aunque es posible la aparición postnatal de síntomas como distrés respiratorio, sobre todo en aquellas malformaciones más grandes. El tratamiento será conservador o quirúrgico y, aunque a día de hoy hay todavía posturas a favor y en contra de la actitud a tomar en según qué MCVRIs, en las de mayor tamaño, con mayor riesgo de complicaciones posteriores o que estén dando síntomas, la opción terapéutica más clara va a ser la cirugía.

 

Abstract Congenital airway malformations are a heterogeneous group of diseases due to an alteration of the embryonic development of the lungs at any time. The prognosis of these defects will depend mainly on early diagnosis and the size of the anomaly. Today, thanks to major advances in diagnostic imaging and increased experience of the specialists who perform them, they are primarily detected prenatally, which clearly improves the possibilities for a closer monitoring of the anomaly. Main congenital bronchopulmonary malformations are: pulmonary agenesis- aplasia, pulmonary hypoplasia, bronchial atresia, congenital lobar emphysema, pulmonary sequestration, congenital pulmonary malformations of the airway and bronchogenic cyst. Most of patients will be assimptomatic at birth, but it is possible symptoms like distress, mainly in large malformations. Treatment could be conservative or surgical, it depends on size, risk of complications and symptomatology.

 

Palabras clave: Malformaciones congénitas pulmonares; Secuestro pulmonar; Malformación congénita pulmonar de la vía aérea; Hiperinsuflación lobar; Quiste broncogénico; Aplasia/agenesia/hipoplasia pulmonar

Key words: Congenital lung malformations; Pulmonary secuestration; Congenital pulmonary airway malformation; Congenital lobar overinflation; Bronchogenic cyst; Pulmonary agenesis/aplasia/hypoplasia

 

Pediatr Integral 2016; XX (1): 51-61

---

Malformaciones congénitas de las vías respiratorias inferiores

Introducción

Las MCVRIs son un grupo de patologías raras en las que el diagnóstico es fundamentalmente prenatal.

Las malformaciones congénitas pulmonares representan entre el 7,5 y el 18,7% de todas las malformaciones de los diferentes órganos. A pesar de ser una patología rara, en la que la incidencia anual se estima que es de 30 a 42 casos por 100.000 habitantes⁽¹⁾, los avances y la mayor experiencia en las técnicas de imagen prenatal han permitido que cada vez se detecten con más frecuencia y que el manejo pueda ser mucho más precoz, incluso antes de que den complicaciones clínicas. Aun así, algunos casos pasan desapercibidos en el embarazo y se diagnostican al nacimiento por la aparición de distrés respiratorio, en la infancia como consecuencia de sobreinfecciones respiratorias, o como un hallazgo casual al realizar una radiografía simple de tórax.

El origen de estas malformaciones es desconocido, aunque se plantean cuatro mecanismos patogénicos. De forma aislada o combinada, se pueden producir por: 1) defectos en la separación y diferenciación del intestino primitivo anterior entre los 24-36 días de gestación^(1,2); 2) obstrucción durante la gestación de algún punto de la vía aérea respiratoria que conduce al tejido distal a cambios displásicos⁽³⁾; 3) alteraciones en la angiogénesis⁽⁴⁾; o 4) alteraciones genéticas que se ocupan del desarrollo de las vías respiratorias⁽⁵⁾. La hipótesis más aceptada es sobre la existencia de un mecanismo patogénico común, en concreto de una obstrucción de la vía aérea intraútero que, dependiendo de la semana de gestación y del grado o localización de la misma, dará lugar a una u otra MCVRI⁽⁴⁾.

En fetos con complicaciones graves intrauterinas secundarias a la malformación es posible cirugía fetal como toracocentesis, shunt toracoamniótico y ablación con láser o inyección de un agente esclerosante en los vasos que irrigan la lesión. La mayoría de recién nacidos con MCVRIs van a estar asintomáticos al nacimiento, lo que va a permitir en los meses siguientes establecer una estrategia diagnóstica y terapéutica concreta en cada caso. En los pacientes asintomáticos y según qué lesiones, todavía está en controversia cuál es el tratamiento más adecuado, ya que hay autores que defienden una actitud más conservadora sin cirugía. En los pacientes con síntomas o complicaciones postnatales, no hay duda que el tratamiento quirúrgico va a ser el de elección.

Este capítulo pretende mostrar al pediatra las características propias de las diferentes MCVRIs y los aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos más importantes de todas ellas. A su vez, se expondrán las controversias que existen actualmente en el manejo de estas patologías, en especial en lo que respecta al tratamiento.

Métodos diagnósticos

Los métodos diagnósticos más empleados son la ecografía y la resonancia magnética (RM) en el periodo prenatal, y la tomografía computerizada (TC) y/o la angiografíaTC (angioTC) en el postnatal.

Prenatales

Ecografía

La ecografía prenatal, como parte del estudio de screening del embarazo, es la prueba más sensible para el diagnóstico de las MCVRIs, detectando en más de un 80% de ocasiones la mayoría de estas lesiones. El parénquima pulmonar fetal normal tiene una apariencia por ultrasonidos homogénea y con una ecogenicidad ligeramente mayor que el hígado fetal, lo que permitirá distinguir posibles lesiones a ese nivel (Fig. 1).

Con esta prueba resulta difícil establecer un diagnóstico exacto del tipo de malformación, siendo importante describir adecuadamente sus características con los términos hiperecogénico, hipoecogénico, anecóico o quístico, o lesiones mixtas. Es capaz también de detectar complicaciones relacionadas con la malformación, como hidrops fetal, derrame pleural o desplazamiento mediastínico por efecto masa por lesiones grandes. Para evidenciar la existencia de vasos aberrantes sistémicos propios de los SPs se utiliza la modalidad Doppler color (Eco-Doppler).

La ecografía es una herramienta muy valiosa también para el seguimiento y control evolutivo de la malformación hasta el momento del parto, siendo importante realizarlas de forma seriada cada 2-3 semanas desde que se detectó la imagen, para comprobar si existe crecimiento, estabilidad o involución de la misma.

Resonancia magnética (RM)⁽⁶⁾

A pesar de que la ecografía prenatal sigue siendo la técnica de elección para el diagnóstico y manejo del feto con MCVRIs, la RM está jugando un gran papel en el abordaje de estas lesiones. Entre sus ventajas, es capaz de realizar secuencias ultrarrápidas poco sensibles al movimiento, así como localizar y describir con más precisión la lesión pulmonar a estudio, además de no emitir radiación ionizante (Fig. 1).

Las indicaciones de esta técnica van a ser para el estudio de lesiones grandes asociadas a HP, con el fin de valorar el pronóstico y la actitud terapéutica más adecuada.

Postnatales

Radiografía de tórax

Es la primera prueba de imagen a realizar tras el nacimiento. Es posible que puedan haber signos radiológicos que confirmen la existencia de la lesión o encontrarnos con una radiografía normal (en el 61% de ocasiones), en cuyo caso no descartaría totalmente su presencia. Ésta debería de hacerse en las primeras 24-48 horas de vida, que sumado a la clínica del paciente debería ser orientativa en cuanto a la actitud a seguir. Cada una de las MCVRIs puede presentar unos signos guías en la radiografía simple que nos ayudarán a enfocar el tipo de malformación, como aumento de densidad focal, zona quística (Fig. 2) y/o sólida pulmonar o mediastínica, aireación anormal, alteración vascular o asimetría torácica aunque, como ya se ha advertido previamente, en muchas ocasiones ésta puede ser normal.

Ecografía torácica

Puede ser de utilidad en las malformaciones con vascularización sistémica como los SPs.

Tomografía computerizada (TC)

Es la prueba de imagen más útil para el diagnóstico postnatal de las MCVRIs. En los últimos años, con el desarrollo de nuevas modalidades, como la TC multidetector con capacidad de reconstrucciones 2D/3D del pulmón, de la vía aérea y de estructuras vasculares, hacen de esta prueba la herramienta ideal para la evaluación de las MCVRIs. En pacientes asintomáticos al nacimiento se debería hacer un estudio de TC torácico con contraste intravenoso (angioTC) en los primeros 4-6 meses de vida, incluso en aquellos con posible involución de la malformación por datos ecográficos prenatales o radiográficos postnatales. Hay centros que previamente realizan una TC pulmonar de alta resolución con poca radiación para confirmar la presencia o ausencia de la lesión, y si ésta está presente, se realiza una angioTC a los 12-18 meses de vida⁽⁷⁾.

RM y angiografía-RM (angioRM)

Útil para malformaciones vasculares mediastínicas, pulmonares o de la pared torácica, pero con los inconvenientes que no define con tanta claridad las lesiones pulmonares parenquimatosas como lo hace la TC.

Tipos de malformaciones congénitas de las vías respiratorias inferiores

Agenesia y aplasia pulmonar

En la agenesia no existe pulmón ni arteria pulmonar, y en la aplasia existe un bronquio principal rudimentario.

Ambas reúnen características muy similares en cuanto a patogenia, clínica, diagnóstico y actitud terapéutica. La agenesia se define como la ausencia total de pulmón, bronquios y arteria pulmonar, y la diferencia con la aplasia es que esta última tiene un bronquio principal rudimentario. Pueden ser unilaterales o bilaterales (incompatible con la vida), sin predominio de género ni predilección por un pulmón u otro. El origen de esta malformación es desconocido (infección vírica, factores genéticos, déficit de vitamina A…) y su patogenia es secundaria a una alteración vascular en el desarrollo pulmonar fetal. En la mitad de los casos, se asocia a otras alteraciones congénitas, como cardiopatías, alteraciones vertebrales, atresia de esófago, etc. El pronóstico en las unilaterales dependerá de las malformaciones concomitantes asociadas a la agenesia pulmonar, sobre todo las cardiacas. El diagnóstico prenatal se hará mediante ecografía y Eco-Doppler, en la que se detectará un desplazamiento mediastínico en ausencia de hernia diafragmática congénita y de vasos pulmonares. La clínica puede variar desde un paciente asintomático hasta síntomas de disnea neonatal o la muerte por compresión de estructuras vasculares con el desplazamiento de corazón y mediastino. Para el diagnóstico postnatal, la radiografía simple de tórax nos mostrará una opacidad de uno de los hemitórax con desplazamiento mediastínico hacia el mismo lado que podrá ser posteriormente confirmado con una TC o RM pulmonar.

La actitud médica es conservadora, aunque en aquellos casos sintomáticos, en que el desplazamiento mediastínico motive situaciones de distrés respiratorio o compromiso vascular, se debería plantear la colocación de una prótesis rellena de silicona y/o suero (utilizadas en expansiones tisulares) en el hemitórax sin pulmón para recolocar las estructuras torácicas en su lugar natural⁽⁸⁾.

Hipoplasia pulmonar

Es un pulmón de menor tamaño en el que puede no existir causa subyacente (hipoplasia primaria) o estar producido por otras patologías, como la hernia diafragmática, oligoamnios… (hipoplasia secundaria).

Se define como el desarrollo incompleto del pulmón, con formación de menos bronquios y alveolos, pero histológicamente igual al pulmón normal o con características de un pulmón de 16-20 semanas de desarrollo gestacional. Puede ser bilateral o unilateral, de causa primaria en el que no existe causa conocida, o de causa secundaria a diferentes alteraciones. En las secundarias los mecanismos pueden ser por: 1) disminución del espacio torácico que no permite el desarrollo normal del pulmón (hernia diafragmática, cardiomegalia, hidrotórax, masas intratorácicas…); 2) malformaciones congénitas graves asociadas (anencefalia, raquisquisis…); 3) oligoamnios con un defecto en la producción de prolina por el riñón fetal; 4) alteraciones en la vascularización broncopulmonar; y 5) asociado a trisomías (13, 18 y 21).

Al nacimiento pueden presentar distrés respiratorio o estar asintomáticos, todo dependerá de la funcionalidad del pulmón afecto y de las malformaciones asociadas. Meses después también pueden tener sibilantes recurrentes o infecciones de repetición. El diagnóstico prenatal en la forma primaria es más evidente con la RM, ya que la ecografía presenta dificultades diagnósticas. En las formas secundarias, la ecografía evidenciará frecuentemente la causa de la anomalía (hernia diafragmática, malformación asociada, oligoamnios…). En la HP bilateral, la radiografía de tórax al nacimiento muestra unos pulmones pequeños y poco aireados, y en la unilateral se observa en el lado afecto una pérdida de definición del borde cardíaco con poca aireación del hemitórax, pero con presencia de vasos sanguíneos (Fig. 3). El pulmón contralateral puede estar hiperinsuflado y desplazado hacia el hemitórax opuesto.

Especial mención tienen dos síndromes asociados a HP unilateral, la hernia diafragmática congénita y el síndrome de retorno venoso anómalo o síndrome de la cimitarra. En la hernia diafragmática congénita existe un defecto o ausencia de la formación/muscularización de una zona del diafragma, que deriva a una herniación del contenido abdominal a la cavidad torácica. Como resultado de la compresión de las estructuras abdominales sobre el pulmón se produce una hipoplasia del mismo. La más frecuente es la hernia posterolateral izquierda o de Bochdalek, que representa el 80-90% de todas las hernias, y es la que se asociará a la HP. El diagnóstico mayoritariamente es neonatal mediante ecografía y al nacimiento la radiografía nos mostrará una ocupación de gas intestinal en el hemitórax afecto, con desplazamiento del mediastino al lado contralateral. Clínicamente se manifiesta como distrés respiratorio neonatal grave que obliga a la reparación quirúrgica del defecto de forma urgente. En algunos centros se está realizando, en los casos más graves, cirugía fetal con la colocación endoscópica a la 22-27 semana gestacional de un balón intratraqueal (fetal endoscopic tracheal occlusion o FETO). Esto permite que se acelere el crecimiento pulmonar por distensión alveolar y falta de drenaje de los líquidos intrapulmonares que contienen sustancias como los factores de crecimiento de transferencia (TGF). En los centros especializados que realizan esta técnica describen un riesgo aumentado de parto prematuro, pero con mayores tasas de supervivencia comparado con los centros que toman una actitud expectante⁽⁹⁾.

El síndrome venolobar congénito o síndrome de la cimitarra se define como la asociación de: drenaje venoso anómalo parcial de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior o aurícula derecha; HP derecha; irrigación sistémica arterial anómala del lóbulo inferior derecho directamente desde la aorta o de sus ramas principales; y dextroposición cardíaca. También se asocia a otras malformaciones cardíacas congénitas (comunicaciones auriculares o ventriculares, coartación de aorta…) y a pulmón en herradura (fusión de ambos pulmones por sus bases). Habitualmente, los pacientes están asintomáticos y solo cuando el mínimo shunt izquierda a derecha se hace más importante, se puede sobrecargar el corazón derecho produciendo hipertrofia ventricular con hipertensión pulmonar. La radiografía de tórax muestra un pulmón derecho hipoplásico, con dextrocardia y una imagen típica paracardíaca derecha que desciende encorvándose y agrandándose cerca del ángulo cardiofrénico, que sería lo correspondiente a la vena pulmonar única y que se asemeja a una espada turca o cimitarra, dando así nombre al síndrome. El diagnóstico se confirmará con Eco-Doppler, angioTC o angioRM (Fig. 4).

El tratamiento dependerá de la aparición de sintomatología. En los casos asintomáticos deberá seguirse al paciente toda su vida para despistaje de la hipertensión pulmonar, y en los sintomáticos se corregirá quirúrgicamente mediante la implantación de la vena cimitarra en la aurícula izquierda.

Existen 4 tipos de MCVRIs que se cree están originadas por una misma alteración^(10,11), la obstrucción de una zona de la vía aérea inferior por un bronquio atrésico, es lo que viene a denominarse “secuencia atresia bronquial”⁽³⁾ y son: AB segmenteria, ELC o HLC, SP intralobar y MCVAP, antes llamada malformación adenomatoidea quística (MAQ). Se cree que el tipo de malformación dependerá de la localización y del momento del desarrollo embrionario en el que se produce el daño. Aproximadamente en el 100% de los secuestros extralobares, el 82% de los intralobares, el 70% de las MCVAPs y el 50% de los ELCs se halla una AB asociada⁽³⁾. Es posible que en una misma lesión coexistan varias de estas malformaciones con origen común, siendo la más frecuente la asociación MCVAP-SP, también llamada “lesión híbrida”^(12,13).

Atresia bronquial

La AB se debe a una obstrucción de un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario que da imágenes de atrapamiento aéreo localizado en la TC.

Se trata de una anomalía del desarrollo de un bronquio lobar, segmentario (más frecuente) o subsegmentario, en la que se produce una obliteración del mismo entre las semanas 6 y 16 de la gestación y, consecuentemente, una hiperdistensión alveolar, disminución de vasos y de vías aéreas distalmente al bronquio atrésico. Es característica la presencia de un mucocele o broncocele, por acúmulo de moco en la zona estenosada. Existen varias teorías etiopatogénicas para esta anomalía, una de las más consideradas es la existencia de una lesión vascular focal hacia la 4ª-15ª semana de gestación. La localización más habitual es en segmentos posteriores de lóbulos superiores, la mayoría en pulmón izquierdo.

Generalmente no produce síntomas, aunque existe la posibilidad de sobreinfección de la malformación. En la actualidad el diagnóstico suele hacerse intraútero por medio de ecografía prenatal, en la que se observa un aumento de ecogenicidad focal y con la RM fetal, mostrando una hiperrefringencia en T2. Al nacimiento la radiografía de tórax puede ser normal o mostrar una densidad correspondiente al mucocele, con discreta hiperinsuflación de segmento o lóbulo subsidiario. La TC de tórax muestra aumento de densidad tubular (mucocele), hiperclaridad (atrapamiento aéreo) localizada y disminución en la vascularización del parénquima.

El tratamiento es conservador, salvo en pacientes que presenten sobreinfecciones respiratorias de repetición de la zona atrésica, en cuyo caso se haría resección del segmento o lóbulo afecto⁽¹⁴⁾.

Enfisema lobar congénito o hiperinsuflación lobar congénita

En esta malformación, se observa una hiperinsuflación del lóbulo pulmonar afecto, con posible herniación del mismo hacia el lado contralateral y compresión extrínseca de las estructuras torácicas adyacentes.

Es una lesión del parénquima pulmonar caracterizada por hiperinsuflación y atrapamiento aéreo en uno o más lóbulos pulmonares. Pueden diferenciarse dos tipos según su etiopatogenia: intrínseco, por debilidad o ausencia de cartílago bronquial, que conlleva hiperinsuflación y efecto válvula con entrada de aire por vías colaterales, pero dificultad en la salida del mismo; o extrínseco, por masas mediastínicas, anillos vasculares, etc., que comprimen el bronquio. La localización más frecuente es en lóbulo superior izquierdo (45%) y en lóbulo medio (35%). Ocasionalmente puede ser multilobar.

Los pacientes generalmente están asintomáticos, pero pueden presentar distrés respiratorio neonatal por la compresión de otras estructuras torácicas por el lóbulo hiperinsuflado. En la ecografía prenatal puede no detectarse o verse como si fuera un área hiper o hipodensa. La radiografía de tórax postnatal, si es muy precoz, mostrará una condensación por retención de líquido amniótico. Tras la reabsorción del mismo es típico observar hiperinsuflación del lóbulo afecto y herniación hacia el pulmón sano, con o sin compresión de estructuras vecinas. La angioTC de tórax confirma la hiperinsuflación lobar con disminución de su vascularización y, además, aporta información sobre la presencia de posibles masas mediastínicas.

El tratamiento, en general, requiere cirugía con resección del lóbulo afecto en pacientes con distrés respiratorio o con comprensión importante de estructuras mediastínicas. En pacientes asintomáticos, que es la situación más frecuente, se prefiere una actitud conservadora.

Malformación congénita de la vía aérea pulmonar⁽¹⁵⁾

Es la denominada antiguamente como MAQ y, aunque todavía está discutido, la actitud terapéutica más aceptada es la quirúrgica^(16,17).

Engloba, con algunas variaciones, la antiguamente denominada MAQ. Es la MCVRI más frecuente, representando el 30-40% de todas ellas. Se trata de un grupo de lesiones sólidas, quísticas o mixtas, en comunicación con el árbol bronquial, y derivadas de la dilatación y sobrecrecimiento de los bronquiolos primarios. Como ya se ha comentado con anterioridad, la teoría etiopatogénica de una obstrucción en el periodo intrauterino es muy aceptada, basándose entre otras cosas en la fuerte asociación con la AB.

La antigua clasificación de Stocker et al. del año 1977 contaba con 3 tipos, pero en la actualidad esta clasificación está en desuso, porque no todas las lesiones presentan quistes ni todas ellas se basan en una proliferación adenomatoidea a nivel histológico. En el año 2002, el mismo Stocker⁽¹⁵⁾ reclasifica todas las lesiones en 5, basándose en el número y tamaño de los quistes, así como en el origen histopatológico de los mismos (Tabla 1).

Alguna de las peculiaridades de cada tipo son: la tipo 0 es la más rara e incompatible con la vida; la tipo 1 es la más frecuente y la de quistes más grandes; la tipo 2 tiene quistes pequeños y se asocia a malformaciones cardiovasculares, secuestro extralobar o agenesia renal; la tipo 3 es una lesión sólida y más frecuente en varones; y la tipo 4 puede dar neumotórax a tensión por la presencia de numerosos quistes de origen acinar. Como en la mayoría de las malformaciones, al nacimiento no suelen presentar síntomas, aunque en algunas ocasiones pueden debutar con distrés respiratorio neonatal dependiendo del tamaño de la malformación, sobre todo la tipo 4. El riesgo principal de estas anomalías es que se sobreinfecten por acúmulo de secreciones y mucosidad en su interior, siendo en los casos no detectados prenatalmente el motivo más frecuente de diagnóstico (Fig. 5).

Otras complicaciones de las MCVAPs son el neumotórax, la hemoptisis y, aunque infrecuente, la malignización de la malformación (blastomas, carcinomas broncoalveolares o rabdomiosarcomas), sobre todo en las de tipo 1 y 4.

Estas lesiones se detectan principalmente en la ecografía prenatal, dando imágenes hiperecogénicas, difíciles de distinguir de otras malformaciones, sobre todo en aquellas que son quísticas. En las radiografías y la TC de tórax postnatales pueden apreciarse uno o varios quistes con efecto masa sobre tejido sano, pero también mostrarse como masa sólida con o sin microquistes que, a veces, dificulta clasificarlo en un tipo u otro de MCVAP.

Todavía, a día de hoy, existe discusión sobre cuál es la actitud terapéutica más adecuada en este tipo de malformaciones, si la conservadora o la quirúrgica, aunque la tendencia habitual es a la extirpación de la lesión, aun en pacientes asintomáticos, por las posibles complicaciones ya comentadas. Se han reportado casos de lesiones quísticas graves diagnosticadas prenatalmente que han involucionado tras la administración de corticoides sistémicos a la madre, aunque todavía no existe evidencia al respecto⁽¹⁸⁾.

Secuestro pulmonar

Se trata de una zona pulmonar intra o extralobar, no comunicada con el árbol traqueobronquial, con vascularización sistémica y que se tratan quirúrgicamente.

Consistente en una porción de tejido pulmonar no funcionante, no comunicado con el árbol traqueobronquial adyacente y que, como característica principal, presenta vascularización arterial sistémica. Supone el 1-6% de todas las MCVRIs. Se clasifican en: intralobares, los más frecuentes (70%), afectan a uno o varios segmentos, de predominio en lóbulos inferiores, con una pleura visceral común al resto del pulmón, vascularización sistémica y drenaje venoso a aurícula izquierda por la vena pulmonar inferior; o extralobares, con tejido pulmonar revestido de su propia pleura visceral, separado del resto del pulmón, de localización habitual en lóbulo inferior izquierdo (aunque también en mediastino, pericardio e incluso a nivel infradiafragmático), con vascularización arterial (aorta descendente y sus ramas) y drenaje venoso sistémico (ácigos, porta o subclavia).

El SP puede combinarse en una misma lesión con otras malformaciones, en particular con la MCVAP, lo que se conoce como “lesión híbrida”^(12,13) (Fig. 6). Al igual que en las MCVAPs, no suelen presentar síntomas, pero existe más riesgo de sobreinfecciones. Además, se debe tener en cuenta que si el vaso sistémico que irriga la lesión es de gran calibre puede ocasionar hipoxemia y sintomatología cardiorrespiratoria por bajo gasto cardiaco.

El diagnóstico de sospecha, como en las demás, se realiza intraútero mediante la ecografía prenatal y/o RM. En esta última es posible identificar con más detalle el vaso sistémico que irriga la lesión. En general, se muestra como una masa sólida indistinguible de otras malformaciones, salvo por la vascularización. En el periodo postnatal, hay una gran variabilidad de imágenes, desde lesiones sólidas a multiquísticas o incluso niveles hidroaéreos. Sigue siendo muy útil la ecografía, aunque la angioTC con reconstrucciones 2D/3D nos da más información sobre el vaso sistémico y el drenaje venoso, junto con la localización y el posible efecto masa sobre otras estructuras (Fig. 6).

 

La cirugía con exéresis de la lesión a los 6-12 meses de vida es el tratamiento más recomendado en casos de diagnóstico prenatal, estén o no asintomáticos, siendo otra posibilidad terapéutica la embolización del vaso arterial que nutre el SP.

Quiste broncogénico

Es un quiste único lleno de moco, localizado generalmente en mediastino, con alta probabilidad de sobreinfección y/o sangrado.

Es una masa quística generalmente única, bien delimitada, originada por un defecto del desarrollo del árbol bronquial entre los días 26-40 de gestación. Suele englobarse dentro del grupo de los quistes de duplicación (QB, entéricos y neuroentéricos), ya que sus orígenes e incluso su histología es similar. La localización más frecuente (85%) es en el mediastino (supone un 5% del total de las masas mediastínicas), a nivel paratraqueal, hiliar o subcarinal. Puede estar en contacto o no (lo más frecuente) con el árbol traqueobronquial o unido a otras estructuras adyacentes como el esófago. Los de localización pulmonar (12%) suelen aparecer en lóbulos inferiores. Otras localizaciones menos frecuentes son: cuello, pericardio o cavidad abdominal. La clínica puede variar desde pacientes asintomáticos o presentar, dependiendo de la localización y el efecto masa de la lesión, sibilantes, neumonías de repetición, distrés respiratorio o disfagia. La infección de repetición del quiste es la complicación más habitual en niños mayores o adultos. En la ecografía prenatal se suele ver una lesión hiperecogénica e hipoecóica en la postnatal. La radiografía de tórax muestra una lesión radioopaca redondeada bien delimitada en mediastino medio. La TC de tórax da una lesión quística única localizada en mediastino, con bordes bien definidos y líquido hipocaptante, aunque según la situación en el momento del estudio (hemorragia, sobreinfección, etc.) la captación del contenido varía. La RM siempre da una imagen hiperintensa en T2 y variable en T1. Cuando existen niveles hidroaéreos debemos pensar en posible infección. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos, por las posibles infecciones y por la dificultad del diagnóstico diferencial con lesiones malignas.

Puntos controvertidos en el manejo de las MCVRIs

Hoy en día, todavía existe discusión en algunos aspectos del manejo de las MCVRIs, sobre todo en lo que respecta al tratamiento.

¿Se ha de realizar TC postnatal ante “posible” involución o desaparición de la MCVRI?

La no presencia de la anomalía en las últimas ecografías prenatales o la normalidad de la radiografía de tórax al nacimiento no excluye la posibilidad de que todavía esté presente la MCVRI, por lo que en los primeros meses de vida es recomendable realizar estudio mediante TC pulmonar.

¿Cirugía o actitud expectante?

El debate sobre qué tratamiento realizar en determinadas situaciones en un paciente con MCVRIs todavía está abierto, ya que hay autores que defienden la actitud quirúrgica frente a la conservadora. Para los pacientes con síntomas al nacimiento o con complicaciones respiratorias, como neumonía o neumotórax, no hay duda en que la cirugía va a ser el tratamiento de elección. La mayor controversia aparece ante un paciente con una MCVRI que está asintomático. En ese caso, hay autores que defienden la actitud conservadora sin cirugía, sobre todo en las lesiones pequeñas del tipo HLC, MCVAP y los SPs, argumentado por el aumento de los riesgos de la cirugía y de la anestesia en edades tempranas de la vida⁽¹⁹⁾, por la baja tasa de complicaciones postnatales de estas MCVRIs (el 10% en algunas series) y por la posibilidad de regresión postnatal en algunas lesiones (4%). La otra postura es intervenir quirúrgicamente aquellas MCVRIs con posibilidad de complicaciones postnatales (MCVAP, SP, QB…), para prevenir el riesgo de malignización, disminuir el número de pruebas de imagen que requieren de radiación y mejorar el desarrollo pulmonar compensatorio del resto de parénquima sano⁽²⁰⁾. Los mismos autores defienden que, actualmente, la resección pulmonar es muy bien tolerada en niños y tiene poca morbilidad postoperatoria.

¿Cuál es el mejor momento para la cirugía?

No hay duda de que en los pacientes sintomáticos hay que hacerlo precozmente o, en ocasiones, de forma urgente. En estos casos se ha observado un peor curso clínico y mayores complicaciones postquirúrgicas. En las MCVRIs asintomáticas que se opta por la cirugía electiva, se interviene habitualmente entre los 3 y los 12 meses, con buenos resultados posteriores y sin mayores complicaciones.

¿Cirugía por toracotomía o toracoscopia?

La técnica preferida en la MCVAP, HLC, SP y QB es la toracoscopia por su menor morbilidad, menos días de hospitalización tras la cirugía, heridas quirúrgicas de menor tamaño y menor dolor postoperatorio.

Función del Pediatra de Atención Primaria

El pediatra debería de conocer estas malformaciones, la clínica habitual, las posibles complicaciones asociadas, el pronóstico de cada una de ellas y la actitud terapéutica que habitualmente se emplea.

En el caso de un neonato o lactante diagnosticado prenatalmente y confirmado al nacimiento, el pediatra deberá saber cuál va a ser la conducta a seguir, si va a necesitar tratamiento quirúrgico o por el contrario, se va a limitar a una actitud expectante. Deberá conocer y a la vez informar a la familia de las posibles complicaciones de esa malformación, principalmente los signos de dificultad respiratoria o de sobreinfección respiratoria.

En el caso de un niño no diagnosticado prenatalmente, el pediatra deberá alertarse de la posible existencia de una MCVRI en caso de que en una radiografía de tórax existan signos sospechosos, como imágenes quísticas, hipoplasia-aplasia pulmonar, lesiones enfisematosas localizadas, etc. Además, en caso de patología persistente o recurrente en una misma zona pulmonar, como neumonías o infiltrados pulmonares, debería realizarse una TC pulmonar para descartar alguna anomalía congénita de base.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Sylvester KG, Albanese GT. Bronchopulmonary malformations. In: Ashcraft KW, Holcom GW, Murphy JP, editors. Ashcraft’s pediatric surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p. 276-89.

2. Johnson AM, Hubbard AM. Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol. 2004; 39: 197-214.

3. Riedlinger WF, Vargas SO, Jennings RW, Estroff JA, Barnewolt CE, Lillehei CW, et al. Bronchial atresia is common to extralobar sequestration, intralobar sequestration, congenital cystic adenomatoid malformation, and lobar em- physema. Pediatr Dev Pathol. 2006; 9: 361-73.

4. Panicek DM, Heitzman ER, Randall PA, Groskin SA, Chew FS, Lane EJ Jr, et al. The continuum of pulmonary developmental anomalies. Radiographics. 1987; 7: 747-72.

5. Volpe MV, Pham L, Lessin M, Ralston SJ, Bhan I, Cutz E, et al. Expression of Hoxb-5 during human lung development and in congenital lung malformations. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2003; 67: 550-6.

6. Gruessner S, Hertel H, Bültmann E, O. A. Omwandho C, Alzen G, Peter C. Antenatal and postnatal management of congenital cystic adenomatoid lung malformation diagnosed by ultrasound and Magnetic Resonance Imaging (MRI). Open Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012; 2: 367-72.

7. Bush, A. Rare Lung Diseases: Congenital Malformations. Indian J Pediatr. 2015; 82: 833-40.

8. Dobremez E, Fayon M, Vergnes P. Right pulmonary agenesis associated with remaining bronchus stenosis, an equivalent of postpneumonectomy syndrome. Treatment by insertion of tissue expander in the thoracic cavity. Pediatr Surg Int. 2005; 21: 121-2.

9. Jani JC, Nicolaides KH, Gratacós E, Valencia CM, Doné E, Martinez JM, et al. Severe diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34: 304-10.

10. Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB. Congenital lung malformations. J Bras Pneumol. 2011; 37: 259-71.

11.* Bush A. Prenatal presentation and postnatal management of congenital thoracic malformations. Early Hum Dev. 2009; 85: 679-84.

12.* Lee EY, Dorkin H, Vargas SO. Congenital pulmonary malformations in pediatric patients: review and update on etiology, classification, and imaging findings. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 921-48.

13. Carsin A, Mely L, Chrestian MA, Devred P, de Lagausie P, Guys JM, et al. Association of three different congenital malformations in a same pulmonary lobe in a 5-year-old girl. Pediatr Pulmonol. 2010; 45: 832-5.

14. Laberge JM, Bratu I, Flageole H. The management of asymptomatic congenital lung malformations. Paediatr Respir Rev. 2004; 5: 305-12.

15. Stocker JT. Congenital pulmonary airway malformation: a new name for an expanded classification of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Histopathology. 2002; 41: 424-31.

16. Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol. 2001; 32: 328-37.

17.* McDonough RJ, Niven AS, Havenstrite K. Congenital Pulmonary Airway Malformation: A Case Report and Review of the Literature. Respir Care. 2011.

18. Loh KC, Jelin E, Hirose S, Feldstein V, Goldstein R, Lee H. Microcystic congenital pulmonary airway malformation with hydrops fetalis: steroids vs open fetal resection. J Pediatr Surg 2012; 47: 36-9.

19. Sauvat F, Michel JL, Benachi A, Emond S, Revillon Y. Management of asymptomatic neonatal cystic adenomatoid malformations. J Pediatr Surg. 2003; 38: 548-52.

20. Laje P, Liechty KW. Postnatal management and outcome of prenatally diagnosed lung lesions. Prenat Diagn. 2008; 28: 612-8.

Bibliografía recomendada

– Lee EY, Dorkin H, Vargas SO. Congenital pulmonary malformations in pediatric patients: review and update on etiology, classification, and imaging findings. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 921-48.

Excelente revisión de todas las malformaciones con sencilla clasificación de las patologías en función del origen: parenquimatoso-bronquial, vascular o ambas.

– McDonough RJ, Niven AS, Havenstrite K. Congenital Pulmonary Airway Malformation: A Case Report and Review of the Literature. Respir Care. 2011.

Presentación de un caso de MCVAP con revisión de la patología. Buenas imágenes radiológicas y de la pieza quirúrgica.

– Bush A. Prenatal presentation and postnatal management of congenital thoracic malformations. Early Hum Dev. 2009; 85: 679-84.

En el artículo, se exponen las diferentes posibilidades terapéuticas de las MCVRIs, tanto en la época fetal como en la postnatal.

– Eber E. Antenatal diagnosis of congenital thoracic malformations: early surgery, late surgery, or no surgery?. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 355-66.

Artículo similar al anterior de Bush A. Relacionado con el enfoque terapéutico de las malformaciones.

– Stocker JT, Husain AN. Cystic lesions of the lung in children: classification and controversies. En: Timens W, Popper HH, eds. Pathology of the Lung. European Respiratory Society Monograph. 2007; 39: 1-20.

Amplia revisión del propio Stocker sobre las MCVAP, así como su actual clasificación.

 

 

Caso clínico

Niño de 2 años sin antecedentes de interés, con ecografías prenatales y cribado neonatal normales, que a los 13, 18 y 21 meses ingresó por fiebre, tos, hipoxemia, dificultad respiratoria e imágenes en la radiografía de tórax de infiltrado en lóbulo inferior izquierdo (LII) (Fig. 7) e hiperclaridad de lóbulo superior izquierdo. Figura 7. Neumonías recurrentes en lóbulo inferior izquierdo. En la exploración se auscultaba hipoventilación en base pulmonar izquierda. La radiografía de tórax a los 2 años, estando asintomático, mostraba infiltrado de LII, por lo que se realizó estudio inmunitario, cardiológico, test del sudor y prueba de tuberculina con resultados normales. En la TC pulmonar de alta resolución presentaba atelectasias laminares en zona de LII sin bronquiectasias y un ensanchamiento mediastínico en zona posterior de carina extendiéndose hasta bronquio principal izquierdo (BPI), adelgazándolo casi por completo (Fig. 8). Figura 8. TC pulmonar con contraste, donde se aprecia la imagen quística comprimiendo de forma extrínseca el bronquio principal izquierdo en su parte posterior. En la fibrobroncoscopia había adelgazamiento del 90% de la luz del BPI por compresión extrínseca no pulsátil de su parte medial. En la angioTC torácica posterior se apreciaba con mayor detalle una formación quística hipodensa de 3 cm de diámetro en mediastino posterior, que comprimía el BPI. Se intervino por toracotomía en quinto espacio intercostal izquierdo, identificando masa quística alojada en el cayado aórtico-aorta descendente, que contactaba con la arteria pulmonar en el extremo inferior y comprimía el BPI, con posterior disección del quiste (Fig. 9). Figura 9. Toracotomía con exéresis de la lesión. La anatomía patológica la describen como: lesión quística de pared fibrosa, con glándulas mucosas y revestimiento pseudoestratificado ciliado. En la fibrobroncoscopia de control tras la intervención el BPI tenía un calibre adecuado sin obstrucciones ni malacias. La evolución posterior fue muy favorable, sin presentar nuevos episodios respiratorios y con normalización de la radiografía de tórax.

 

 

Temas de FC

L. Sanz Borrell*, M. Chiné Segura**

*Pediatra. ABS Seròs. Atención Primaria. Àmbit Lleida. Institut Català de la Salut
**Pediatra. ABS Almacelles. Atención Primaria. Àmbit Lleida. Institut Català de la Salut. Unidad de Neumología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Arnau de Vilanova

 

Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa del parénquima pulmonar, frecuente en la infancia y, en la mayoría de los casos, será diagnosticada y tratada desde la Atención Primaria. En la última década, han disminuido los ingresos hospitalarios tras la introducción de la vacunación antineumocócica. El S. pneumoniae sigue siendo el principal agente etiológico (40% de los casos). M. pneumoniae y C. pneumoniae son las principales causas de neumonía atípica y no son tan poco comunes en los preescolares como se creía. Los virus son la causa más frecuente en menores de un año. En la mayor parte de NAC, los hallazgos clínicos, la edad del niño y la estación del año serán suficientes para hacer el diagnóstico e instaurar un tratamiento correcto, sin necesidad de pruebas complementarias (reactantes de fase aguda, test microbiológicos y radiografía). Hay nueva evidencia de que el tratamiento de elección es la amoxicilina oral en la mayoría de las NAC bacterianas, en la comunidad y en el hospital, salvo que haya complicaciones. Considerar el diagnóstico de neumonía recurrente (NR) ante 2 episodios de neumonía en un mismo año o 3 episodios en total. En la mayoría de los casos de NR, existe una causa identificable y la localización de los diferentes episodios orienta sobre la etiología.

 

Abstract The community-acquired pneumonia (CAP) is a common infectious disease of the lung parenchyma in children and in most cases will be diagnosed and treated in primary care. In the last decade, hospital admissions have decreased after the introduction of pneumococcal vaccination. The S. pneumoniae remains the main etiologic agent (in 40% of the cases). M. pneumoniae and C. pneumoniae are the main causes of atypical pneumonia and they are not as rare in preschool as previously thought. Viruses are the most common cause in children under one year. In most of the CAP cases, clinical findings, the child’s age and the season will be sufficient to make the diagnosis and establish appropriate treatment without additional tests (acute phase reactants, microbiological tests and x-rays). There is new evidence that the treatment of choice is oral amoxicillin in most bacterial CAP in the community and in the hospital, unless there are complications. We have to consider the diagnosis of recurrent pneumonia with 2 ocurrences of pneumonia in one year or three ocurrences in total. In most cases of recurrent pneumonia there is an identifiable cause and the location of the various ocurrences can guide us about the etiology.

 

Palabras clave: Neumonía; Neumonía recurrente; Neumonía atípica; Niños; Antibióticos

Key words: Pneumonia; Recurrent pneumonia; Atypical pneumonia; Children; Antibiotics

 

Pediatr Integral 2016; XX (1): 38-50

---

Neumonía y neumonía recurrente

Definición

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre, tos y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación aguda de los espacios alveolares de los pulmones y/o participación intersticial. La gran mayoría de las veces es de causa infecciosa, aunque también puede deberse a otras causas, como inhalación de productos químicos. Puede estar causada por: virus, bacterias y, más raramente, hongos.

Se considera que la neumonía es adquirida en la comunidad (NAC) cuando afecta a pacientes no hospitalizados en los 14 días previos o que aparece en el transcurso de las primeras 48 horas desde su hospitalización.

En este artículo de revisión, se excluyen las neumonías nosocomiales, adquiridas en el medio hospitalario, que habitualmente implican a otro tipo de pacientes y se deben a otros agentes etiológicos. También se excluyen: las neumonías que afectan a neonatos y lactantes menores de 3 meses, así como a pacientes con patología de base.

Incidencia y mortalidad

La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años en todo el mundo⁽¹⁾.

La NAC es una de las infecciones más comunes en los niños, con una incidencia anual en descenso respecto a las tasas reportadas antes del año 2000. Artículos recientes en Europa y Norte América, hablan de una incidencia de niños visitados en el hospital por NAC, de 30 a 150 casos por cada 10.000 niños de 0 a 5 años y de 12,2 a 30 casos por cada 10.000 niños de 0 a 16 años⁽²⁾.

La incidencia de neumonía infantil se ha reducido tras la introducción de la vacuna neumocócica conjugada (VCN) en los países donde la vacunación es universal⁽³⁾ y también en España, donde esta vacuna no forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas⁽⁴⁾.

Aunque su mortalidad es baja en países desarrollados, asocia una elevada morbilidad, precisando hospitalización el 14-23% de los niños afectados, según estudios españoles⁽⁵⁾. En los países en vías de desarrollo, el problema es más importante, ya que es una de las principales causas de mortalidad infantil.

Puntos clave:

- El uso generalizado de la inmunización neumocócica ha reducido la incidencia de la NAC.

Factores de riesgo

Determinados factores del huésped y factores externos aumentan la incidencia y la gravedad de las neumonías (Tabla I).

La incidencia de neumonía severa es significativamente más elevada en los niños menores de 5 años.

Etiología

La causa más frecuente de la NAC son las infecciones víricas, seguidas de las bacterianas y, en casi un tercio de los casos, son causadas por infecciones mixtas virus-bacterias⁽⁶⁾.

La frecuencia de los principales agentes etiológicos de las neumonías en niños varía de forma importante en función de la edad del paciente (tabla II).

Virus

En general, causan el 30-67% de los casos de la NAC en la infancia, predominan especialmente en niños menores de dos años. La prevalencia de la neumonía viral disminuye con la edad.

• El virus respiratorio sincitial es la causa más frecuente de neumonía vírica (19,8% de los casos de NAC)⁽⁸⁾.

• Otros virus muy habituales son: virus influenza A y B, parainfluenza serotipos 1, 2 y 3, adenovirus y rhinovirus.

• En la última década, se han relacionado con la neumonía nuevos virus: bocavirus (14,2%) metapneumovirus (11,5%) y coronavirus.

• Otros virus menos frecuentes aislados en los niños con neumonía incluyen: virus varicela zoster, citomegalovirus, virus herpes simple y enterovirus.

Bacterias

Las bacterias más frecuentemente implicadas en la NAC son:

• Streptococcus pneumoniae: es la causa más común de neumonía bacteriana en niños. Se aísla en el 30-40% de los casos de NAC, bien como patógeno único o copatógeno. El uso de la vacuna neumocócica conjugada 7-valente (VCN7) ha disminuido la carga global de la enfermedad neumocócica invasora, aunque se ha constatado la emergencia de cepas de neumococos no vacunales especialmente agresivos. Esta tendencia se espera revertir con la introducción masiva de vacuna neumocócica conjugada 13-valente (VCN13).

• Mycoplasma pneumoniae: es la causa más frecuente de neumonía atípica en niños y adultos. Junto al neumococo, es el agente más común en escolares y adolescentes. Estudios recientes demuestran que no es tan inusual hallar Mycoplasma pneumoniae en niños de 1 a 5 años, llegando a una incidencia del 22% de las NAC en niños de 1 a 3 años⁽⁹⁾.

• Haemophilus influenzae b: prácticamente se ha eliminado en los países con vacunación sistemática frente a este serotipo. Causa neumonías en países en desarrollo y en los que no se utiliza la vacuna, donde representa la segunda causa más común de neumonía bacteriana.

Otras bacterias implicadas con menor frecuencia:

• Chlamydophila pneumoniae.

• Bordetella pertussis.

• Staphylococcus aureus: ocasiona neumonía de rápida progresión, con derrame pleural o formación de neumatoceles.

• Streptococcus pyogenes: es poco frecuente (1-7%), pero es importante en términos de gravedad, ya que es más probable que pueda progresar a ingreso en la UCI pediátrica o empiema.

• Klebsiella, Pseudomona y E.coli: son excepcionales como causa de NAC en niños inmunocompetentes y frecuentes en niños con fibrosis quística y bronquiectasias.

• Coxiella burnetti.

• Moraxella catarrhalis.

• Legionella pneumophila.

Del resto de causas de neumonía infecciosa cabe destacar:

• Mycobacterium tuberculosis: se debe tener presente, sobre todo, en ambientes marginales o de bajo nivel socioeconómico y en pacientes que procedan o viajen a zonas endémicas.

• Pneumocystis jiroveci: es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de, al menos, uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas (virus-bacteria) o coinfecciones. Los agentes más frecuentemente involucrados en la coinfección son: S. pneumoniae, S. aureus y los virus como VRS e Influenza A y B, y son más frecuentes en menores de 2 años.

Puntos clave:

- S. pneumoniae: es la causa bacteriana más común de la neumonía en la infancia.

- S. pneumoniae: causa alrededor de un tercio las neumonías en niños <2 años radiológicamente confirmadas.

- La neumonía causada por estreptococos del grupo A y S. aureus tiene más probabilidades de causar un ingreso en UCI pediátrica o empiema.

- En general, los virus representan el 30-67% de los casos de la NAC en la infancia y se identifican con mayor frecuencia en los niños de edad <1 año.

- El virus respiratorio sincitial, influenza A y los tipos de parainfluenza 1 a 3 son los agentes virales más comunes.

- Un 20-30% de los casos de NAC son debidos a una infección mixta.

- Mycoplasma: no es inusual en niños de 1 a 5 años.

- La edad es un buen predictor de los patógenos más probables:

a) Los virus son la causa de las neumonías en el 50% de los casos, en los niños más pequeños.

b) En los niños mayores, cuando se encuentra una causa bacteriana, es más comúnmente S. pneumoniae, seguido por Mycoplasma y Chlamydia.

Historia clínica y exploración física

La historia clínica debe recoger, junto con la sintomatología del paciente:

• Factores de riesgo (Tabla I).

• Vacunaciones.

• Uso reciente de antibióticos.

• Exposición a enfermedades infecciosas.

Exploración física:

• Los hallazgos físicos más comunes son: fiebre, taquipnea, aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones, tiraje), tos, roncus, crepitantes y sibilancias.

• El estado de hidratación, el nivel de actividad y la saturación de oxígeno son importantes y pueden indicar la necesidad de hospitalización.

• Ocasionalmente, la NAC se acompaña de dolor abdominal, vómitos y cefalea. En niños mayores puede haber dolor torácico.

Taquipnea

La taquipnea parece ser el signo clínico más significativo. En los niños febriles, la ausencia de taquipnea tiene un alto valor predictivo negativo (97,4%) para neumonía. Al contrario, la presencia de taquipnea en niños febriles tiene un bajo valor predictivo positivo (20,1%). El grado de taquipnea guarda relación con el grado de hipoxemia. La OMS utiliza la taquipnea, en presencia de tos, como el criterio de diagnóstico de neumonía en los países en desarrollo, donde la radiografía de tórax no es fácilmente accesible.

Fiebre

La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. La fiebre elevada (>38,5ºC) en las primeras 72 h, se asocia con más frecuencia a una etiología bacteriana o mixta y a un mayor nivel de gravedad. A la ausencia de fiebre, se le ha atribuido un valor predictivo negativo del 97%. Cuando en niños pequeños predomina la clínica de infección del tracto respiratorio superior asociada a sibilancias generalizadas y fiebre de poca entidad, se considera que probablemente no se trata de una neumonía.

Tos

La tos no es una característica inicial en la neumonía bacteriana, comienza más tarde, cuando, tras el inicio de la lisis, los detritos irritan los receptores de las vías aéreas.

Valoración de la gravedad

El espectro de gravedad de la NAC puede ser de leve a grave (Tabla III). Los niños con NAC leve a moderada pueden ser manejados con seguridad en la comunidad.

 

Puntos clave:

- La taquipnea es el signo clínico más significativo y guarda correlación con el grado de hipoxemia.

- Considerar, siempre, el diagnóstico de neumonía ante: fiebre persistente o repetitiva >38,5ºC, taquipnea y aumento del trabajo respiratorio.

- Ante un niño con sospecha o confirmación de neumonía, monitorizar la Sat O₂ para establecer la gravedad. La saturación de oxígeno <92% es un indicador de la gravedad e indica la necesidad de oxígeno.

Diagnóstico

La NAC es una patología común y la mayoría de ellas serán valoradas y tratadas en la comunidad, sin necesidad de pruebas diagnósticas.

Diagnóstico clínico

En la mayor parte de NAC, los hallazgos clínicos y factores, como la edad del niño y la estación del año, serán suficientes para hacer un diagnóstico e instaurar un tratamiento correcto.

Clínicamente, la NAC se clasifica en tres grandes grupos:

1. NAC bacteriana típica.

2. NAC bacteriana atípica.

3. NAC viral.

NAC bacteriana típica

Se caracteriza por fiebre elevada de comienzo súbito con escalofríos, dolor pleurítico y/o abdominal y con afectación del estado general. Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico.

Esta presentación es infrecuente en los lactantes y niños pequeños. La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es escasa; a veces, solo hay fiebre sin foco. A menudo, tras una infección respiratoria viral previa, que cursaba con febrícula o fiebre baja, súbitamente aparece fiebre elevada y empeoramiento del estado general.

El S. pneumoniae es, con mucho, el agente causal más frecuente en este tipo de neumonía. Otros agentes son: H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes, entre otros.

NAC bacteriana atípica

Afecta habitualmente a niños mayores de 3 años. Cursa generalmente de forma subaguda y sin afectación importante del estado general. La tos seca irritativa es el síntoma principal. Se suele acompañar de: fiebre, mialgias, cefalea, rinitis, faringitis y/o miringitis.

La auscultación pulmonar no suele ser focal, sino generalizada y, en ocasiones, auscultación espástica.

Los gérmenes atípicos más frecuentes son: M. pneumoniae en primer lugar, seguido de C. pneumoniae. Con menor frecuencia: C. trachomatis, B. pertussis, L. pneumophila y Coxiella burnetii, entre otros.

NAC viral

Son más frecuentes en menores de 3 años y en los meses fríos. Suelen acompañarse de: cuadro catarral, febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y, en ocasiones, exantemas inespecíficos o diarrea. La fiebre, la tos y la afectación del estado general, tienen una significación variable. En la auscultación, se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa.

El VRS es el principal virus causante de neumonías. Otros virus causantes son: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhinovirus, Metapneumovirus, Bocavirus, Coronavirus, Enterovirus y Varicela, entre otros.

Diagnóstico radiológico

La radiografía de tórax se utiliza a menudo para diagnosticar la NAC, pero muchos estudios han demostrado que no mejora los resultados clínicos ni cambia significativamente el tratamiento.

La etiología de la neumonía puede sospecharse por los hallazgos radiológicos, aunque diversos estudios han demostrado que no siempre hay buena correlación:

• El derrame pleural en la radiografía de tórax es el predictor más importante de neumonía bacteriana.

• El infiltrado alveolar es más sugestivo de bacterias que de infección viral, especialmente si se trata de un infiltrado lobar. En cambio, la ausencia de infiltrado lobar no descarta la infección bacteriana.

• El patrón intersticial, más propio de las neumonías víricas, se caracteriza por infiltrados perihiliares difusos bilaterales y atrapamiento aéreo. En ocasiones, aparecen atelectasias por tapones de moco, que se confunden con frecuencia con opacidades sugestivas de origen bacteriano y predisponen al uso de antibióticos.

• El patrón intersticial también se puede observar en neumonías por: Mycoplasma neumoniae, Chlamydophila pneumoniae y otros gérmenes atípicos.

• La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con múltiples focos de infiltrados alveolares es característica de S. aureus.

• En los niños más pequeños, la condensación focal única es menos frecuente, encontrándose a esta edad un patrón alvéolo-intersticial denominado bronconeumonía, cuya etiología puede ser igualmente vírica o bacteriana.

Algunas infecciones bacterianas se presentan con alteraciones radiológicas leves y, por el contrario, algunas infecciones virales producen marcados cambios en la radiografía. Es difícil conocer la etiología de la NAC en función de los hallazgos radiológicos.

La radiografía de tórax está indicada en caso de:

• Dudas diagnósticas.

• Neumonías que requieren ingreso hospitalario.

• Afectación importante del estado general.

• Sospecha de derrame pleural o mala evolución.

• Neumonías recurrentes.

Estudios recientes han examinado la utilidad de las radiografías de seguimiento en niños previamente sanos con NAC. No hubo cambios en el manejo en función de los hallazgos radiológicos de las radiografías de seguimiento⁽¹¹⁾.

En casos de mayor gravedad o complicaciones de la NAC, hay que recurrir a la ecografía o a la tomografía computarizada.

Puntos clave:

- No es necesario efectuar una radiografía de tórax de forma rutinaria a los niños con síntomas y signos que sugieran una neumonía y que no están ingresados en el hospital.

- Se recomienda obviar el estudio radiológico en niños pequeños con fiebre sin taquipnea, salvo que otros datos del paciente justifiquen lo contrario.

- En caso de estar indicada la radiografía, no se recomienda la radiografía lateral de forma rutinaria, pues no aumenta la sensibilidad de la proyección frontal y significaría exponer al niño a mayor radiación. La radiografía lateral se recomienda si hay dudas diagnósticas, se sospechan adenopatías o hay complicaciones.

- Considerar hacer radiografía de seguimiento en aquellos con una neumonía redonda, atelectasias, persistencia de síntomas y neumonías recurrentes. También, cuando la NAC es grave o con complicaciones, debiendo realizarse a las 4 semanas del alta hospitalaria.

Diagnóstico de laboratorio

No hay ninguna indicación de pruebas de laboratorio en un niño previamente sano con sospecha de NAC, sin presentación grave y que evoluciona correctamente.

Pruebas de laboratorio

• Recuento y fórmula leucocitaria: un recuento de leucocitos mayor de 15.000 células por mm³, sugiere una asociación con la neumonía bacteriana, aunque tiene baja especificidad. Estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico. La presencia de desviación izquierda es un indicador fiable de etiología bacteriana y un predominio linfocitario lo es, de etiología viral.

• Reactantes de fase aguda: la proteína C reactiva (PCR) es un marcador de inflamación poco específico, aunque una cifra superior a 60 mg/L podría orientar hacia una etiología bacteriana. La procalcitonina (PCT) ≥ 1 ng/mL hace que la probabilidad de neumonía bacteriana sea 4 veces mayor⁽¹²⁾. La PCT resulta mejor marcador que la PCR para el diagnóstico de neumonía bacteriana. Diversos estudios demuestran que ninguna combinación de parámetros inflamatorios es suficientemente sensible o específica para diferenciar la neumonía bacteriana de la vírica. En cambio, niveles elevados de PCT tienen relación con mayor gravedad, independientemente de la etiología.

Pruebas microbiológicas

El diagnóstico microbiológico no se recomienda en aquellos niños con NAC que pueden ser tratados en la comunidad y que están correctamente vacunados. Las pruebas microbiológicas en la NAC, a menudo, no detectan un patógeno y se ha demostrado que no cambian la actuación clínica en la NAC no complicada.

Se recomienda el estudio microbiológico en las formas graves, cuando no hay mejoría clínica o cuando hay un empeoramiento después de iniciado el tratamiento antibiótico, y cuando hay una enfermedad inmunitaria de base.

Técnicas microbiológicas recomendadas:

• Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han mejorado el rendimiento diagnóstico, de manera que la detección de patógeno llega al 65-85% de los casos. Muy útiles para la detección de material genético viral. La PCR del gen de la neumolisina se utiliza cada vez más para detectar el neumococo en: sangre, líquido pleural y secreciones. También hay que destacar el uso de la PCR en la identificación de infecciones bacterianas atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, C. trachomatis y Legionella pneumophila).

• Frotis nasofaríngeo y/o hisopos nasales: son útiles para la detección de virus por PCR y/o inmunofluorescencia. El cultivo positivo a bacterias en frotis nasofaríngeo, puede indicar enfermedad o simplemente colonización, excepto para Bordetella pertussisdonde sí tiene valor diagnóstico.

• Serología (IgM e IgG) para virus respiratorios, Mycoplasma y Chlamydia. Los resultados son tardíos.

• En caso de derrame pleural, debe ser enviado para cultivo, detección de antígeno neumocócico y/o PCR.

• El hemocultivo tiene baja sensibilidad, resulta positivo en menos del 10% de las NAC.

• La detección de antígeno urinario neumocócico no se debe hacer en los niños pequeños, pues su positividad puede deberse a infección, a colonización o incluso puede ser positivo en los que han recibido vacunación antineumocócica.

Puntos clave:

- Los reactantes de fase aguda no son de utilidad clínica para distinguir las infecciones víricas de las bacterianas y no deben utilizarse rutinariamente en la NAC.

- Hay una correlación entre los niveles de procalcitonina y la gravedad de la PAC. Está indicada en caso de signos de gravedad.

- No hay ninguna indicación para que las investigaciones microbiológicas sean llevadas a cabo en la NAC no complicada ni grave.

El diagnóstico de la NAC se hace en función de los datos epidemiológicos (estacionalidad, edad del niño), clínicos y, si se dispone de ellos, radiológicos y analíticos (Tabla IV).

De esta manera, podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el uso innecesario de antibióticos.

Criterios de derivación hospitalaria

No existe una escala de gravedad validada para orientar la decisión sobre cuándo derivar para atención hospitalaria.

Hallazgos para considerar la derivación al hospital

Criterios clínicos:

• Siempre que la NAC se presente con signos de gravedad (recogidos en la tabla III).

• La ausencia de ruidos respiratorios con matidez a la percusión, debería plantear la posibilidad de una complicación de neumonía por derrame.

• Anormalidad en la calidad del llanto y en la respuesta de un niño a la estimulación del cuidador.

• Edad < 6 meses.

• Empeoramiento y falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 horas del inicio.

• Incapacidad de los cuidadores para controlar la enfermedad.

• Enfermedades crónicas graves (enfermedad cardíaca congénita grave, enfermedades respiratorias crónicas como la fibrosis quística o bronquiectasia y déficit inmunológico).

• Imposibilidad para la administración de antibioterapia oral (vómitos persistentes).

Criterios radiológicos (en caso de disponer de radiografía):

• Afectación multifocal en NAC de características típicas.

• Absceso pulmonar.

• Neumatoceles.

• Afectación pleural significativa.

• Patrón intersticial grave.

• Imágenes radiológicas sospechosas de un microorganismo no habitual.

Puntos clave:

- La temperatura >39ºC, saturaciones <94%, taquicardia y tiempo llenado capilar > 2 s, se asocian con más probabilidad a infecciones severas.

Tratamiento

Ante la sospecha clínica de NAC de origen bacteriano, se debe iniciar tratamiento antibiótico. Si la sintomatología es compatible con neumonía típica, el ATB de elección es la amoxicilina oral a dosis altas y si se sospecha neumonía atípica, se recomienda usar un macrólido.

Indicación de tratamiento ATB

En los niños menores de 2 años, la etiología más frecuente de infección respiratoria de vías inferiores son los virus. Por ello, ante un cuadro clínico con sintomatología leve, especialmente en niños pequeños correctamente vacunados para H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, se recomienda únicamente tratamiento de soporte, aunque deben ser revalorados en 24-48 horas si la sintomatología persiste.

En el resto de los casos, ante la imposibilidad de distinguir clínicamente el origen vírico o bacteriano de una NAC, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico.

Resistencias a antibióticos en nuestro medio

Las bacterias causantes de NAC más prevalentes en nuestro medio que pueden presentar resistencia a antibióticos son: S. pneumoniae, H influenzae tipo b y S. pyogenes.

Según el estudio multicéntrico sobre resistencias antimicrobianas de los patógenos respiratorios en España (SAUCE-4) publicado en 2010⁽¹³⁾, las resistencias a betalactámicos son del 0,9% para el neumococo, del 15,7% para el H. influenzae tipo b (por la producción de betalactamasas) y del 0% para el S. pyogenes. Estas resistencias aumentan en el caso de los macrólidos, tanto para el S. pneumoniae (15-20%) como para el S. pyogenes(35%); no así para el H. influenzae que presenta una sensibilidad a dichos antibióticos del 100%.

Los gérmenes causantes de neumonía atípica (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae) son, en la mayoría de los casos, sensibles a macrólidos en nuestro medio.

Tratamiento antibiótico para la NAC bacteriana típica (Tabla V)

El tratamiento antibiótico de primera elección ante la sospecha de NAC no complicada con sintomatología típica es la amoxicilina oral a dosis altas (80-90 mg/kg/día). Este antibiótico es el recomendado en los niños menores de 5 años correctamente vacunados, ya que la etiología bacteriana más frecuente es el neumococo. La asociación con ácido clavulánico solo estaría justificada en caso de pacientes no vacunados frente al H. influenzae tipo b.

La amoxicilina administrada a dosis de 80 mg/kg/día aumenta su actividad bactericida, pudiéndose administrar cada 8 o cada 12 horas^(14-16). Las pautas de administración cada 12 horas son farmacocinéticamente satisfactorias y aumentan el cumplimiento terapéutico, tan importante en la edad pediátrica.

No existe un consenso en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico. Existe una revisión Cochrane que concluye que: un ciclo de 3 días de amoxicilina oral es suficiente para el tratamiento de la neumonía no complicada en niños de 2 a 59 meses⁽¹⁷⁾. No obstante, en este estudio no se diferencian las neumonías bacterianas de las víricas y está realizado en países en vías de desarrollo, por lo que no se puede asegurar que sea aplicable a nuestro medio.

La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan una duración entre 5 y 7 días. Las últimas recomendaciones de la OMS⁽¹⁶⁾ indican tratamiento de 3 días para los casos más leves y de 5 días para aquellos de presentación más severa (Tabla III).

Nuevas evidencias demuestran que, incluso en casos de sintomatología severa que precisan ingreso hospitalario, la vía oral es tan efectiva como la parenteral⁽¹⁸⁾. Se reserva el tratamiento antibiótico endovenoso para aquellos casos en los que el paciente presente intolerancia oral, septicemia o signos clínicos de neumonía complicada^(10,15,16).

Tratamiento antibiótico para la NAC bacteriana atípica (Tabla V)

Se recomienda tratar con macrólidos a aquellos pacientes en los que se tenga una confirmación etiológica de que los agentes causantes son: M. pneumoniae o C. pneumoniae o presenten una sintomatología compatible con NAC bacteriana atípica, especialmente si son mayores de 5 años.

Dada la buena tolerancia gastrointestinal y la facilidad de su posología, se recomienda utilizar la azitromicina oral a dosis de 10 mg/kg/día durante 3 días.

Tratamiento de soporte

Además del tratamiento etiológico, si es necesario, el niño con NAC precisará de medidas de soporte que consistirán en:

• Tratamiento de la fiebre y el dolor asociado (dolor abdominal, cefalea, dolor pleural…) con analgésicos y antipiréticos habituales (paracetamol o ibuprofeno).

• Prevenir la deshidratación, con aporte de líquidos, preferentemente vía oral y en pequeñas cantidades.

• Alertar a las familias sobre los signos de empeoramiento (mal estado general, dificultad respiratoria, persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico).

No existe evidencia para recomendar el uso de mucolíticos y antitusivos y se debe evitar el tratamiento con codeína y antihistamínicos en los niños pequeños⁽¹⁹⁾.

Tampoco está recomendado el uso de fisioterapia respiratoria en los niños con NAC⁽²⁰⁾.

Puntos clave:

- Ante un cuadro clínico compatible con NAC bacteriana, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico.

- En menores de 5 años con sintomatología típica, el antibiótico de elección es la amoxicilina oral a dosis altas, administrado cada 12 horas durante 5-7 días.

- La amoxicilina por vía oral es segura y efectiva en niños con NAC, tanto leve como severa, reservando la vía parenteral para las complicaciones graves.

- Si se sospecha neumonía atípica, el antibiótico de elección es la azitromicina oral.

- Si no hay buena respuesta al tratamiento con amoxicilina como primera elección, se puede añadir un macrólido a cualquier edad.

Seguimiento de la evolución

La evolución habitual de la neumonía es que el paciente quede afebril a las 48-72 horas de haber iniciado el tratamiento (90% de los casos).

Es importante explicar a los cuidadores los signos clínicos que indican una mala evolución:

• Fiebre persistente: la fiebre tiene que empezar a disminuir a las 48 horas del inicio del antibiótico.

• Empeoramiento del esfuerzo o trabajo respiratorio.

• El niño se muestra agitado o con marcado disconfort.

Se recomienda una visita de seguimiento al 2º o 3^er día de evolución. En caso de ausencia de mejoría, hay que plantear diversas posibilidades:

1. Tratamiento inefectivo: habrá que revisar el cumplimiento y la dosis administrada antes de considerar una falta de respuesta.

2. Diagnóstico etiológico incorrecto: puede tratarse de una bacteria no sensible al antibiótico prescrito, de un virus o de otros gérmenes menos frecuentes (M. tuberculosis, hongos, etc.).

3. Aparición de complicaciones, en especial derrame pleural, absceso pulmonar o neumonía necrosante.

4. Enfermedad de base: inmunodeficiencia, fibrosis quística, asma, desnutrición…

5. La neumonía puede ser la complicación de una patología subyacente como: obstrucción bronquial, cuerpo extraño, malformación pulmonar….

Si hay un empeoramiento en la visita de seguimiento, será necesario realizar diversas exploraciones complementarias (Rx tórax, hemograma, PCR, procalcitonina, estudios microbiológicos…) de forma urgente, por lo que será necesario derivar el paciente a nivel hospitalario.

Si no hay mejoría, pero tampoco se observa un empeoramiento del paciente, valorar la necesidad de introducir un nuevo antibiótico (cubrir bacterias atípicas, si inicialmente se había cubierto neumococo, o a la inversa). También podría tratarse de una resistencia bacteriana que obligaría a ampliar el espectro antibiótico.

Puntos clave:

- En los pacientes con buena evolución a las 48-72 horas de haber iniciado el tratamiento y que quedan asintomáticos, no es necesario un control radiológico de seguimiento.

- En caso de estar indicada una radiografía de seguimiento, debe realizarse al cabo de 4 semanas.

- Es necesaria una radiografía de seguimiento en caso de:

a) Persistencia de los síntomas.

b) Neumonía recurrente.

c) Atelectasia.

d) Neumonía redonda (descartar tumores o malformaciones pulmonares).

e) Complicaciones: derrame pleural, absceso pulmonar y neumatocele.

f) Patología de base.

Complicaciones

Las principales complicaciones de las NAC son: derrame pleural, absceso pulmonar, neumonía necrotizante y neumatoceles.

Derrame pleural

Ante la persistencia de síntomas o signos infecciosos, debe buscarse la presencia de un derrame pleural. El patógeno más frecuente en la actualidad es S. pneumoniae, seguido de S. aureus y S. pyogenes. En los últimos años, se ha producido un incremento de derrame pleural de origen neumocócico.

Debemos sospechar un derrame pleural cuando hay un empeoramiento del estado general, aparición de dolor pleurítico, disminución de la movilidad del hemitórax afectado, matidez en la percusión, ruidos respiratorios apagados o disminuidos y si disminuye la saturación de O₂. A veces, se trata simplemente de un niño que no mejora a las 48-72 horas de tratamiento antibiótico.

Puede ser suficiente la radiografía simple para su diagnóstico. La prueba radiológica de mayor utilidad es la ecografía, proporcionando una información superior a la tomografía computarizada (TC) en cuanto a la naturaleza del derrame (simple o complicado), delimita el tamaño y la localización, identifica la presencia de tabicaciones, valora el diagnóstico de empiema mediante la vascularización pleural, valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a la condensación, puede ser de ayuda en la orientación del tratamiento y localiza el punto de punción, si es necesario.

En caso de derrame significativo, hay que realizar una toracocentesis. La bioquímica del líquido pleural permite clasificar el derrame en: no complicado, complicado o empiema. Hay que realizar estudios microbiológicos del líquido pleural.

El tratamiento consiste en la administración de antibiótico endovenoso. En función de las características del derrame o empiema, podrá ser necesario asociar: la toracocentesis (punción-aspiración), el drenaje con tubo torácico, la videotoracoscopia, la instilación intrapleural de fibrinolíticos (discutida) o la toracotomía (excepcional).

Absceso pulmonar y neumonía necrosante

Es una complicación infrecuente. El patógeno principal es el neumococo, aunque pueden originarla también: estafilococo, estreptococo, anaerobios y otros gérmenes. Se relaciona con la agresividad del patógeno, la neumonía por aspiración y la existencia de patología de base en el paciente: inmunodepresión, cardiopatía, fibrosis quística… Clínicamente, cursa como una neumonía grave con fiebre persistente o recurrente.

Suele coexistir con derrame pleural complicado o empiema, por lo que puede retrasarse su diagnóstico. La TC de tórax con contraste es la herramienta más útil para el diagnóstico de la abscesificación. La evolución con el drenaje del empiema asociado y antibioterapia endovenosa suele ser buena, pero puede evolucionar hacia la necrosis.

Las formas necrosantes ocurren en el 0,8% de las NAC. Relacionadas en nuestro medio con S. aureus seguido de S. pneumoniae⁽²¹⁾.

Neumatoceles

Son cavidades llenas de aire, únicas o múltiples, de paredes finas, en el interior del parénquima pulmonar y, en ocasiones, contienen también líquido que forma un nivel. La causa más frecuente es el Staphylococcus aureus. Se diagnostican mediante una radiografía de tórax o mediante TC, que es la prueba de elección. La evolución con tratamiento adecuado suele ser buena y se resuelven en 2-3 meses.

Neumonía recurrente

Ante un caso de neumonía recurrente, se debe realizar estudio de las posibles causas, iniciándose con una anamnesis y exploración física correctas y solicitar las exploraciones complementarias según la etiología sospechada.

Se define neumonía recurrente (NR) como dos o más episodios de neumonía en un mismo año o 3 o más episodios durante toda la vida, con evidencia de resolución radiológica entre los mismos⁽²²⁾. Es necesario diferenciarla de la neumonía persistente, que es aquella en la que persiste la sintomatología clínica o la imagen radiológica, más allá del tiempo prudente en que debería resolverse según su etiología, siguiendo el tratamiento adecuado y sin patología de base.

Basándonos en la definición anterior, de todos los casos de neumonía, entre el 6 y el 9% son neumonías recurrentes^(22,23).

Existen múltiples patologías que pueden causar neumonías recurrentes y la frecuencia de las mismas varía dependiendo de las diferentes series. En algunas, es el asma la causa más frecuente^(23,24), mientras que en otros estudios, preferentemente los realizados en niños hospitalizados, la incoordinación orofaríngea es el factor predisponente más habitual⁽²⁵⁾. En la mayoría de los casos, se llega a conocer la etiología subyacente y, en muchos de ellos, esta causa ya era conocida previamente a la neumonía⁽²³⁾.

Etiología

Ante un caso de NR, el principal factor a tener en cuenta es la localización de los diferentes episodios. Una neumonía recurrente en la misma localización orienta hacia una malformación o una obstrucción de la vía aérea; mientras que, episodios en diferentes localizaciones hacen pensar en una alteración de los mecanismos de defensa pulmonares (tos, aclaramiento mucociliar o inmunodeficiencia) o un estrechamiento difuso de la vía aérea que dificulte el drenaje de las secreciones. Las principales causas se resumen en la tabla VI.

Existen entidades como el asma, las cardiopatías congénitas, especialmente las que cursan con cortocircuito izquierda-derecha, o infecciones como la tuberculosis, que pueden dar NR tanto en la misma localización como en lugares diferentes, dependiendo del mecanismo de producción implicado.

El síndrome del lóbulo medio es una entidad especial en la que existe una condensación persistente en dicho lóbulo, ya que sus características anatómicas lo hacen más susceptible a la atelectasia y a la sobreinfección. Su causa infecciosa más frecuente es la tuberculosis y la no infecciosa es el asma.

Metodología diagnóstica

Las exploraciones complementarias que se pueden realizar a un paciente con NR para llegar al diagnóstico son muy numerosas y, en alguno de los casos, no exentas de efectos secundarios. Por ello, se recomienda iniciar el proceso diagnóstico con una correcta anamnesis y exploración física que orienten hacia la posible etiología.

Anamnesis

Inicialmente, hay que obtener la máxima información sobre los diferentes episodios de neumonía: edad, estacionalidad, sintomatología acompañante, localización, exploraciones complementarias realizadas, tratamiento administrado, duración del episodio y si ha habido resolución completa del mismo.

Los antecedentes familiares son especialmente relevantes en el caso de patologías con componente hereditario con la fibrosis quística, el asma o cierto tipo de inmunodeficiencias.

También, es importante preguntar por lo acontecido en el periodo neonatal, si hay antecedentes de atragantamiento, si existen problemas de deglución, sintomatología respiratoria entre los episodios (tos, expectoración, disnea, sibilantes…), sintomatología digestiva, infecciones de repetición en otras localizaciones, valoración de la curva póndero-estatural y resultado del cribaje neonatal.

Exploración física

Se debe realizar una exploración física completa, que incluya: exploración del aparato respiratorio en su totalidad (inspección orofaríngea, auscultación, observación de la forma y los movimientos del tórax), auscultación cardíaca, inspección de la piel en busca de lesiones compatibles con dermatitis atópica, valoración del estado nutricional y exploración neurológica que descarte miopatías o debilidad muscular.

Exploraciones complementarias

La batería de exploraciones complementarias se debe racionalizar en función de la etiología sospechada.

Existen unas pruebas complementarias básicas que se pueden solicitar desde la Atención Primaria y con ellas se puede llegar al diagnóstico, en más del 70% de los casos⁽²⁶⁾:

• Hemograma completo.

• Estudio inmunitario básico (inmunoglobulinas, subclases de Ig, poblaciones linfocitarias y complemento).

• Estudio alergológico (IgE total, IgE específicas o Prick test).

• Prueba de la tuberculina (Mantoux).

• Rx de tórax, cavum y senos paranasales.

• Espirometría forzada con prueba broncodilatadora.

Si con el estudio básico no se llega a un diagnóstico, serán necesarias otras exploraciones dirigidas en función de los hallazgos clínicos. Algunas de estas exploraciones no pueden ser solicitadas desde la Atención Primaria, por lo que será necesario derivar al paciente a atención especializada.

• Pruebas radiológicas: Rx de tórax con proyecciones especiales (inspiración, espiración, decúbitos laterales) si se sospecha cuerpo extraño intrabronquial, TC torácico y TC de alta resolución, que será de especial utilidad para descartar malformaciones pulmonares, bronquiectasias u otras alteraciones intersticiales. También, se puede solicitar una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión, cuya normalidad excluye las principales causas pulmonares de neumonía recurrente, o resonancia magnética o angiografía digital intravenosa con sustracción (DIVAS), si se sospecha secuestro pulmonar.

• Pruebas digestivas: orientadas principalmente a descartar trastornos de deglución y/o reflujo gastroesofágico que provoquen microaspiraciones con el consecuente broncoespasmo o neumonías de repetición. Tránsito esófago-gástrico, phmetría, test de deglución o detección isotópica de microaspiraciones.

• Estudio endoscópico de la vía aérea: con la visualización directa de la vía aérea, se pueden diagnosticar compresiones y obstrucciones tanto de vía aérea proximal como distal y, gracias al lavado broncoalveolar y el cepillado bronquial, tomar muestras para análisis microbiológico y anatomo-patológico.

• Otros: biopsia nasal si se sospecha discinesia ciliar, test de sudor, test inmunitarios más específicos (pruebas de respuesta vacunal, test de oxidación…).

Puntos clave:

- Considerar el diagnóstico de neumonía recurrente ante 2 episodios de neumonía en un mismo año o 3 episodios en total.

- Es necesario evidenciar (clínica y/o radiológicamente) que se está ante un verdadero diagnóstico de neumonía.

- En la mayoría de los casos de NR, existe una causa identificable y la localización de los diferentes episodios orienta sobre la etiología.

- El diagnóstico etiológico se basa en una anamnesis y exploración física detallada y unas exploraciones complementarias dirigidas según la sospecha clínica.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. WHO. Neumonía. Nota descriptiva N°331. Noviembre de 2014 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/.

2. Clark JE, Hammal D, Hampton F, et al. Epidemiology of community-acquired neumonia in children seen in hospital. Epidemiol Infect. 2007; 135: 262e9.

3. Koshy E, Murray J, Bottle A, et al. Impact of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccination (PCV7) programme on childhood hospital admissions for bacterial pneumonia and empyema in England: national time-trends study, 1997-2008. Thorax. 2010; 65: 770-4.

4.** De Arístegui J, Bernaola E, Pocheville I, et al. Reduction in pediatric invasive pneumococcal disease in the Basque Country and Navarre, Spain, after introduction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007; 26: 303-10.

5. Montejo M, González C, Mintegi S, Benito J. Estudio clínico y epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años de edad. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 131-6.

6.*** Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old? What’s new? Acta Paediatrica. 2010; 99: 2-08.

7.*** Martín AA, Moreno-Pérez D, Miguélez SA, et al. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2012; 76: 162.e1-e18.

8. Cilla G, Oñate E, Perez-Yarza EG, et al. Viruses in community-acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: high rate of viral coinfection. J Med Virol. 2008; 80: 1843e9.

9.** Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causa­tive agents of community-acquired pneumonia in hospitalised children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22: 742e5.

10.*** Harris M, Clark J, Coote N, et al. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update. 2011; 66(Suppl 2): ii1-23.

11.** Suren P, Try K, Eriksson J, et al. Radiographic follow-up of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008; 97: 46e50.

12. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008; 97: 943-7.

13. Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A et al. Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens in Spain: Latest Data and Changes over 11 Years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrobial agents and chemotherapy, 2010, p. 2953–9.

14.** Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, et al. Comparing pharmacokinetics of amoxi­cillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 997e1001.

15.*** World Health Organisation. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries. 2014 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137319/1/9789241507813_eng.pdf?ua=1.

16.** Bradley JS1, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011; 53(7): e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.

17.*** Haider B, Saeed M, Bhutta Z. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2): CD005976.

18.*** Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. A multicentre randomised controlled equivalence trial comparing oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT Trial): a multicentre pragmatic randomized controlled equivalence trial. Thorax. 2007; 62: 1102-6.

19. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4): CD006088.

20. Gilchrist FJ. Is the use of chest physio­therapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child. 2008; 93: 176-8.

21. Lemaitre C, Angoulvant F, Gabor F, Makhoul J, Bonacorsi S, Naudin J, et al. Necrotizing pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 1146-9.

22. Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 265-6.

23.** Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumonía recurrente. An Pediatr. 2005; 63: 409-12 – Vol. 63 Núm.5.

24. Çiftçi E, Güne? M, Köksal Y, ?ncel E, Do?ru U. Underlying Causes of Recurrent Pneumonia in Turkish Children in a University Hospital. J Trop Pediatr. 2003; 49: 212-5.

25. Owayed AF; Campbell DM, Wang E. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: 190-4.

26.*** Navarro Merino M, Andrés Martín A, Pérez Pérez G. Neumonía recurrente y persistente. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP: Neumología. 2009. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_4.pdf.

Bibliografía recomendada

- Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old? What’s new? Acta Paediatrica. 2010; 99: 2-08.

Artículo breve y conciso que resume las últimas evidencias en el manejo de la NAC.

- Martín AA, Moreno-Pérez D, Miguélez SA, et al. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2012; 76: 162.e1-e18.

Documento de consenso de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, que revisa mediante la medicina basada en la evidencia, la etiología y el diagnóstico de la NAC.

- Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causa­tive agents of community-acquired pneumonia in hospitalised children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22: 742e5.

Artículo que aporta como nueva evidencia el papel de M. pneumoniae y C. pneumoniae en la etiología de la neumonía en los menores de 5 años.

- Harris M, Clark J, Coote N, et al. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update. 2011; 66(Suppl 2): ii1-23.

Excelente update sobre el manejo de la NAC, de lectura obligada, que aporta destacadas novedades con una rigurosa metodología de la medicina basada en la evidencia.

- Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, et al. Comparing pharmacokinetics of amoxi­cillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 997e1001.

Se destaca la importancia de este artículo, en el que se evidencia la seguridad farmacocinética de la administración de la amoxicilina dos veces al día.

- World Health Organisation. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries 2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137319/1/9789241507813_eng.pdf?ua=1.

Artículo de lectura obligada que resume de forma muy pedagógica todas las recomendaciones de la OMS en relación a la clasificación y el tratamiento de la NAC. Es una marcada apuesta por el uso de la amoxicilina oral, en pautas más cortas que las referidas en muchos otros consensos publicados.

 

Caso clínico

Niño de 3 años que acude al Centro de Salud por cuadro clínico de fiebre de 48 horas de evolución (Tª máxima: 39ºC) acompañada de tos, mucosidad nasal y dolor abdominal. No presenta antecedentes patológicos de interés, correctamente vacunado, incluida la vacuna antineumocócica 13V. Los padres refieren que los días previos al inicio de la fiebre presentaba un cuadro catarral. Exploración física: Tª axilar: 38,3ºC. FR: 45 rpm. FC: 120 ppm. SatO2: 95%. Buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. No tiraje. Piel: sin lesiones cutáneas. Boca: leve hiperemia faríngea y mucosidad en cavum. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire en hemitórax izquierdo, crepitantes en 1/3 inferior de hemitórax derecho. Abdomen: peristaltismo presente, blando y depresible, leve dolor a la palpación en hipocondrio derecho, no masas ni visceromegalias ni signos de irritación peritoneal.

 

 

 

Temas de FC

J. Pérez Sanz

Servicio de Neumología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)

 

Resumen La bronquiolitis es una inflamación de la vía aérea pequeña de etiología vírica que tiene lugar en lactantes y que cursa con dificultad respiratoria acompañada de crepitantes y/o sibilancias. El principal agente causante es el virus respiratorio sincitial (VRS), y presenta un patrón de incidencia estacional. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, no siendo necesaria la realización sistemática de exámenes complementarios. El tratamiento se basa en medidas generales y de soporte, como la hidratación y la oxigenoterapia. Aunque no se recomienda usar de forma rutinaria, puede estar indicada una prueba terapéutica con broncodilatador inhalado (adrenalina o β2-agonistas). El suero salino hipertónico inhalado ha demostrado relativa eficacia. El tratamiento con corticoides no está justificado. La utilización de oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP evita la intubación endotraqueal en muchos niños con bronquiolitis grave. La bronquitis es la inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos. La bronquitis aguda es de causa mayoritariamente viral y de curso autolimitado. La bronquitis crónica se asocia a patología respiratoria de base y aspiración de cuerpo extraño. La bronquitis bacteriana persistente es una causa habitual de tos prolongada, de diagnóstico clínico y con tratamiento eficaz.

 

Abstract Bronchiolitis is an inflammation of the small airways caused by a viral infection in infants and young children, characterized by respiratory effort, wheezing and or crackles. Respiratory syncytial virus (RSV) is the most common cause, showing a seasonal peak. Bronchiolitis is diagnosed clinically, not being necessary complementary examinations. Supportive care and anticipatory guidance are the mainstays of the management. Although the use of bronchodilators is not routinely recommended, a one-time trial of epinephrine or salbutamol may be warranted for children with severe bronchiolitis. Nebulized hypertonic saline has proven relative effectiveness. Glucocorticoids are not recommended. Use of heated humidified high-flow nasal cannula and CPAP avoids endotracheal intubation in many children with severe bronchiolitis. Bronchitis is an inflammation of trachea, bronchi and bronchioles. Viral infections are the main cause of acute bronchitis, and the clinical course is self-limited. Chronic bronchitis is often associated with underlying respiratory conditions. Protracted bacterial bronchitis is an important cause of persisteng cough.

 

Palabras clave: Bronquiolitis; Virus respiratorio sincitial; Bronquitis

Key words: Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Bronchitis

 

Pediatr Integral 2016; XX (1): 28-37

---

Bronquitis y bronquiolitis

Bronquiolitis

Definición

La bronquiolitis es un síndrome clínico que ocurre en niños menores de 2 años y que se caracteriza por síntomas de vía aérea superior (rinorrea, etc.), seguidos de infección respiratoria baja con inflamación, que resulta en sibilancias y/o crepitantes. Ocurre típicamente en infecciones virales (ya sea primoinfección o reinfección)^(1-3).

Para propósitos de investigación, bronquiolitis se define típicamente como el primer episodio de sibilancias en menores de 2 años que presenta exploración física compatible con infección de vía respiratoria baja sin otra explicación para las sibilancias.

Fisiopatología

La bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las células epiteliales de los bronquios y pequeños bronquiolos, causando daño directo e inflamación. El edema, el aumento de mucosidad y el desprendimiento de las células epiteliales recambiadas conducen a obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasias.

Microbiología

La bronquiolitis es causada en su mayoría por infecciones virales. Aunque la proporción de los diferentes virus causantes de bronquiolitis varía entre estaciones y años, el virus respiratorio sincitial (VRS) es el más frecuente, seguido por el rhinovirus. Otros virus menos comunes son: parainfluenza, metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus. Según algunos estudios en un tercio de los pacientes hospitalizados se detectan dos o más virus en coinfección. Ocasionalmente es causada por agentes bacterianos (principalmente Mycoplasma pneumoniae) (Fig. 1).

• VRS. Es la causa más frecuente de bronquiolitis, y el virus más frecuentemente detectado como patógeno único. Se encuentra en todo el mundo y es causante de brotes estacionales. En climas templados los brotes se producen en otoño e invierno, mientras que en climas tropicales se asocian a la estación húmeda.

• Rhinovirus. Es el causante del catarro común. Existen más de 100 serotipos. Se asocia a infecciones de vías aéreas bajas en niños pequeños y en niños con enfermedades pulmonares crónicas. Se detecta frecuentemente en coinfección con otro virus. Se asocia a los brotes en otoño y primavera.

• Parainfluenza virus. El tipo 3 se asocia a epidemias de bronquiolitis en primavera y otoño. Los tipos 1 y 2 pueden causar bronquiolitis pero se asocian más frecuentemente a laringitis.

• Metapneumovirus. En ocasiones en coinfección con otro agente viral. Se ha identificado como causante de bronquiolitis y neumonía en niños.

• Influenza virus. Los síntomas que produce en vías respiratorias bajas son indistinguibles de los producidos por VRS o parainfluenza virus.

• Adenovirus. Es causa de infecciones de vía aérea inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquitis obliterante y neumonía, aunque más frecuentemente se asocia a faringitis y coriza.

• Coronavirus. Aunque con más frecuencia es productor de catarro común, puede producir infecciones de vías respiratorias bajas, incluyendo bronquiolitis.

• Bocavirus. El bocavirus humano 1 produce infecciones de vía respiratoria superior e inferior en otoño e invierno. Puede producir bronquiolitis con tos pertusioide⁽⁴⁾.

Epidemiología

El VRS es la causa más frecuente de bronquiolitis, y presenta un patrón estacional.

La bronquiolitis por VRS es la causa más importante de enfermedad del tracto respiratorio inferior y de hospitalización por ese motivo en niños menores de 2 años. Entre el 1-4% de los lactantes con edad inferior a 12 meses son hospitalizados por infección por VRS. En nuestro país es la causa de hospitalización del 3,5% de los lactantes y del 15-20% de los pretérminos menores de 32 semanas de edad gestacional.

La forma de presentación predominante es epidémica estacional durante los meses fríos, de noviembre a abril, con máxima incidencia de noviembre a febrero de cada año (Fig. 2).

La aparición en brotes anuales, la alta incidencia de la infección en los primeros meses de la vida y la baja capacidad inmunogénica son características específicas del VRS que lo diferencian de otros virus humanos. La mayoría de los niños han pasado la infección al cumplir los 3 años de edad. La fuente de infección viral es generalmente un niño o un adulto con una infección respiratoria banal o asintomática y, en otras ocasiones, fómites contaminados, con un periodo de incubación de aproximadamente 2 a 8 días tras el contacto inicial. Algunos factores que facilitan la infección por VRS son: el humo del tabaco, el contacto con otros niños, la asistencia a guardería, el medio urbano, la vivienda desfavorable, el hacinamiento y los antecedentes de patología respiratoria neonatal. Se admite, con cierta controversia, que la lactancia materna es protectora frente a la infección por VRS, por la transmisión de anticuerpos anti-VRS específicos, sobre todo IgA e IgG.

La morbi-mortalidad relacionada con la bronquiolitis inducida por VRS es mayor en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo. Los factores de riesgo para presentar bronquiolitis grave o complicada son:

• Prematuridad (edad gestacional <37 semanas).

• Edad <12 meses.

• Patología respiratoria crónica, en especial displasia broncopulmonar.

• Malformaciones anatómicas de la vía aérea.

• Cardiopatía congénita.

• Inmunodeficiencia.

• Enfermedad neurológica.

Factores ambientales como ser fumador pasivo, hacinamiento en hogar, asistencia a guardería, hermanos de la misma edad o mayores, y grandes altitudes (>2.500 metros) pueden aumentar la gravedad de la bronquiolitis.

Manifestaciones clínicas

La clínica consiste en cuadro de vía aérea superior de 1-3 días de evolución seguido de síntomas de vía aérea inferior con dificultad respiratoria, crepitantes y/o sibilancias, con pico de síntomas en los días 5-7 y posteriormente resolución gradual.

Presentación clínica

La bronquiolitis en un síndrome que ocurre en niños menores de 2 años y que generalmente se presenta con fiebre (normalmente ≤38,3^oC), tos y dificultad respiratoria (signos de dificultad respiratoria serían: aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias y crepitantes). Frecuentemente es precedido de 1-3 días de síntomas de vía aérea superior (congestión nasal y/o rinorrea).

Curso clínico

La duración depende de la edad, de la gravedad, factores de riesgo (ver más arriba) y agente causante. La bronquiolitis es generalmente autolimitada. La mayoría de niños que no requieren hospitalización se recuperan completamente en 28 días.

El curso típico comienza con síntomas de vía aérea superior, seguidos de síntomas de vía aérea inferior en el día 2-3, con pico de síntomas en los días 5-7 y, a partir de entonces, resolución gradual⁽⁵⁾. En un 50% de los pacientes la tos se resuelve antes de 13 días, en un 90% antes de los 21 días.

En niños mayores de 6 meses previamente sanos con bronquiolitis que requiere hospitalización la media de estancia hospitalaria es de 3-4 días, parece ser que es mayor en niños con bronquiolitis por coinfección de VRS y rinovirus. La insuficiencia respiratoria mejora en 2-5 días, pero el resto de síntomas y signos pueden persistir.

La duración es más larga en menores de 6 meses (sobre todo en menores de 3 meses) y en niños con patología asociada (displasia broncopulmonar, etc.); estos niños con frecuencia presentan afectación grave y pueden requerir ventilación asistida.

Complicaciones

En la mayoría de niños previamente sanos la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. En niños con bronquiolitis grave, sobre todo prematuros, menores de 3 meses, cardiópatas o inmunodeficientes tienen más riesgo de complicaciones, siendo las más graves la apnea y el fallo respiratorio. Los niños que requieren ventilación mecánica por alguna de estas causas pueden presentar fugas aéreas (neumotórax o neumomediastino).

• Deshidratación. Los lactantes con bronquiolitis pueden presentar dificultades para mantener una buena hidratación debido al aumento de necesidad de fluidos (en relación con la fiebre y la taquipnea), disminución de la ingesta oral de líquidos (en relación con la taquipnea y el esfuerzo respiratorio) y los vómitos. Por ello deben monitorizarse los signos de deshidratación (aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de mucosas, hundimiento de fontanela, disminución de la diuresis…) (Tabla 1). En caso necesario se administrarán fluidos mediante sonda nasogástrica o vía parenteral.

• Apnea. Más frecuente en prematuros y menores de 2 meses. La presentación de apnea es un factor de riesgo para progresión a insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica. El riesgo de apnea no está aumentado por VRS en relación con otros patógenos.

• Insuficiencia respiratoria. La hipoxemia es frecuente en bronquiolitis y se asocia a tapones mucosos y atelectasias. Habitualmente responde a oxígeno suplementario, aunque en ocasiones requiere soporte respiratorio adicional. La hipercapnia, asociada a la fatiga de los músculos respiratorios, requiere frecuentemente soporte respiratorio adicional (tubo endotraqueal y ventilación mecánica). La necesidad de ventilación mecánica es mayor en menores de 12 meses y niños con patologías de riesgo asociadas.

• Sobreinfección bacteriana. A excepción de la otitis media, es muy infrecuente. La sobreinfección bacteriana pulmonar ocurre en aproximadamente un 1% de los niños hospitalizados con bronquiolitis por VRS, y el riesgo de presentarla está aumentado en niños que requieren cuidados intensivos (especialmente los que requieren intubación endotraqueal).

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. La radiografía de tórax y la analítica pueden ayudar a descartar otras patologías.

El diagnóstico de bronquiolitis es clínico (a modo de resumen: infección aguda de vías aéreas superiores seguida por dificultad respiratoria y sibilancias y/o subcrepitantes en menores de 2 años).

La radiografía de tórax y los análisis de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico y no deben realizarse de forma rutinaria, aunque son útiles a la hora de evaluar sobreinfección bacteriana, complicaciones u otros diagnósticos (especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar de base)^(1,3).

Manifestaciones radiológicas

La radiografía de tórax no es necesaria en la evaluación rutinaria de bronquiolitis^(2,3), por lo que debe realizarse solo si hay hallazgos sugestivos de otros diagnósticos⁽¹⁾.

Los hallazgos radiológicos en la bronquiolitis son variables e inespecíficos, e incluyen hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial. Se pueden observar atelectasias parcheadas con pérdida de volumen debido al estrechamiento de la vía aérea y a tapones mucosos. La consolidación segmentaria y los infiltrados alveolares son más característicos de neumonía bacteriana que de bronquiolitis, pero no son buenos indicadores de la etiología, por lo que deben interpretarse en el contexto de la clínica a la hora de tomar decisiones sobre diagnóstico y tratamiento.

En lactantes con bronquiolitis leve la radiografía de tórax raramente va a modificar el tratamiento y puede conducir al uso inapropiado de antibióticos⁽²⁾. Por otro lado, en lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o severa (tiraje importante, FR>70 rpm, cianosis…) puede estar indicada, especialmente si hay algún signo focal en el examen físico, si presenta soplo cardiaco o si precisa descartar otros diagnósticos⁽²⁾. También puede estar indicada para descartar otros diagnósticos en niños que no mejoran en plazos de acuerdo al curso clínico habitual de la enfermedad⁽³⁾.

Laboratorio

Las pruebas de laboratorio no están indicadas de forma rutinaria. De todos modos, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de:

• Infección bacteriana asociada en neonatos de ≤28 días con fiebre. Tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave que niños más mayores con fiebre sin bronquiolitis, por lo que deben ser valorados de la misma manera.

• Complicaciones o descarte de otros diagnósticos en:

– Evolución anormal, prolongada o grave. Para valorar infección bacteriana.

– Enfermedad grave asociada. La gasometría puede ayudar a evaluar insuficiencia respiratoria.

Microbiología

En general no se recomienda realizar test para agentes virales específicos en niños con bronquiolitis a no ser que los resultados vayan a cambiar la actitud con respecto al paciente o a sus contactos (p. ej.: interrupción de profilaxis con palivizumab, inicio o interrupción de tratamiento antibiótico o tratamiento contra el virus de la gripe). No obstante, existe un debate acerca de si realizarlos modifica el manejo y los resultados del episodio⁽¹⁾, puesto que en algunos estudios la identificación del agente viral específico se ha asociado a un descenso del uso de antibióticos. También se ha debatido acerca de la indicación de estos tests para prevenir la transmisión a los contactos mediante medidas de aislamiento, pero la evidencia no ha sido suficiente y parece más razonable aplicar medidas de aislamiento en todos los niños con bronquiolitis⁽¹⁾.

En los casos en los que se precisa un diagnóstico etiológico (cuando los resultados afectan al manejo, p. ej.: iniciar o no antibioterapia), la prueba a realizar es screening mediante detección de antígeno o inmunofluorescencia en secreciones respiratorias obtenidas mediante aspirado nasal, o en su defecto lavado nasal. Existen test de antígeno rápidos para VRS, parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe. Existen, además, pruebas con inmunofluorescencia directa o indirecta para otros virus. El cultivo viral y la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) serían métodos alternativos.

Diagnóstico diferencial

La bronquiolitis puede confundirse con varias entidades que afectan al tracto respiratorio, tales como sibilancias recurrentes o asma, neumonía, infección pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía aspirativa, cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca y anillos vasculares. Cuando la bronquiolitis es severa puede desenmascarar una obstrucción de vía aérea preexistente (p. ej.: anillo vascular). Las manifestaciones clínicas ayudan a distinguir algunas de estas entidades de la bronquiolitis (p. ej.: ausencia de síntomas de vía aérea superior iniciales, episodio de atragantamiento, estancamiento ponderal, etc.), para otras es necesario el uso de pruebas de imagen o de laboratorio.

• Sibilancias recurrentes y asma. A tener en cuenta en lactantes mayores. La historia de sibilancias recurrentes, antecedentes familiares de asma y atopia apoyan el diagnóstico.

• Neumonía bacteriana. Puede ser muy difícil distinguirla de la bronquiolitis en niños pequeños debido a que los síntomas y signos de ambas entidades son inespecíficos. En las neumonías bacterianas los niños suelen tener más “aspecto de enfermo” (fiebre alta, etc.).

• Enfermedad pulmonar crónica. Debe considerarse en niños con síntomas prolongados o recurrentes (sibilancias recurrentes, fallo de medro, aspiraciones recurrentes, estridor o infecciones respiratorias de repetición).

• Aspiración de cuerpo extraño. Suelen asociar episodio previo de atragantamiento (no siempre presenciado), sibilancias focales monofónicas e hipoventilación regional.

• Neumonía aspirativa. Frecuentemente en consecuencia a enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o alteraciones en la deglución. Puede además ocurrir como consecuencia de una bronquiolitis (el incremento en esfuerzo de los músculos respiratorios crea una presión negativa importante en el tórax que facilita el ascenso de los jugos gástricos al esófago y su paso a la vía aérea). Puede asociar tos o cianosis con las tomas, reflejo de succión disminuido y/o estridor recurrente o crónico.

• Cardiopatía congénita. Puede asociar fallo de medro, perfusión periférica disminuida y exploración cardiaca anormal (soplo cardiaco, ritmo de galope, etc.).

• Insuficiencia cardiaca. Puede asociar intolerancia al ejercicio, fatiga frecuente, hepatomegalia y/o edema periférico.

• Anillos vasculares. Aunque lo más frecuente es el estridor, en ocasiones puede presentarse con sibilancias. Un arqueamiento anterior en la tráquea en la radiografía lateral puede establecer la sospecha, aunque otras pruebas (esofagograma con bario, broncoscopia, angioRM) suelen ser necesarias para confirmar el diagnóstico.

Manejo

El tratamiento se basa en soporte y observación de la progresión de la enfermedad. Como soporte respiratorio se utilizará oxígeno suplementario si se precisa, y oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP en pacientes graves para evitar la intubación orotraqueal. El uso de fármacos a día de hoy es controvertido.

Evaluación de la gravedad

No hay consenso claro en cuanto a la evaluación de la gravedad de la bronquiolitis. En general, se considera bronquiolitis grave si presenta alguna de las siguientes manifestaciones:

• Aumento del esfuerzo respiratorio persistente (taquipnea, aleteo nasal, tiraje).

• Hipoxemia. En general SpO₂<95%, pero la SpO₂ debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, del estado del paciente (dormido, tosiendo, etc.) y de la altitud.

• Apnea.

• Insuficiencia respiratoria aguda.

Se consideraría bronquiolitis leve en ausencia de todos estos puntos. En cualquier caso, las categorías de gravedad pueden solaparse y sería necesario un buen juicio clínico para tomar decisiones adecuadas. Además se precisa observación y evaluaciones de forma repetida, ya que los hallazgos clínicos varían sustancialmente a lo largo del tiempo.

Indicaciones de hospitalización

Aunque en la práctica clínica varía de manera importante, la hospitalización para soporte y monitorización suele indicarse en niños con:

• Aspecto séptico, rechazo de la ingesta, letargia o deshidratación.

• Trabajo respiratorio moderado o grave, manifestado por uno de los siguientes signos: aleteo nasal, tiraje intercostal, subcostal o supraesternal, frecuencia respiratoria >70 rpm, disnea o cianosis.

• Apnea.

• Hipoxemia con o sin hipercapnia. Los estudios que han evaluado la SpO₂<95% como predictor de gravedad o progresión de la enfermedad en pacientes externos no han presentado resultados concluyentes, aun así en muchos centros se sigue utilizando un valor de SpO₂<95% como criterio de ingreso.

• Niños sin posibilidad de un adecuado cuidado domiciliario.

Aunque la edad <12 meses es un factor de riesgo para bronquiolitis grave o complicada, la edad per sé no es una indicación de hospitalización.

Manejo de la bronquiolitis leve

El manejo será ambulatorio, salvo que los cuidadores no puedan proporcionar un cuidado adecuado. Se basa en el tratamiento de soporte (adecuada hidratación y alivio de la congestión/obstrucción nasal) y observación de la progresión de la enfermedad.

En niños inmunocompetentes con bronquiolitis leve tratados en Urgencias no se recomienda intervención farmacológica por falta de evidencia de beneficios, incremento del coste y posibilidad de efectos adversos. Los estudios randomizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis no apoyan los beneficios de los broncodilatadores^(6,7), corticoides (inhalados o sistémicos)^(3,7,8) o antagonistas de receptores de leucotrienos⁽⁹⁾. Los antibióticos solo estarían indicados si hay evidencia de coinfección bacteriana.

Los niños con bronquiolitis no hospitalizados deben realizar seguimiento de la progresión y resolución del episodio por un pediatra. Puede realizarse de forma presencial o por teléfono, y la frecuencia dependerá de la gravedad y duración inicial de los síntomas (habitualmente cada 1-2 días al principio del cuadro).

Manejo de la bronquiolitis moderada-grave

De nuevo el manejo se basa en el tratamiento de soporte (en este caso adecuada hidratación y soporte respiratorio) y monitorización de la progresión de la enfermedad.

Manejo en Urgencias

El objetivo es la estabilización respiratoria, asegurar un buen estado de hidratación y determinar si continuará tratamiento en la unidad de observación de Urgencias, planta de hospitalización o unidad de cuidados intensivos.

• Prueba con broncodilatador inhalado (adrenalina o β2-agonistas). No se recomienda de forma rutinaria. Puede ser rentable en pacientes con bronquiolitis grave. Los β2-agonistas pueden ser de utilidad en especial en los niños que presentan una exploración más compatible con mecanismo fisiopatológico de broncoespasmo (sibilancias y espiración alargada).

• Suero salino hipertónico inhalado. No se recomienda de forma rutinaria.

• Corticoides. No se recomiendan de forma rutinaria en un primer episodio de bronquiolitis⁽¹⁰⁾.

Manejo del paciente ingresado

Se basa en el soporte respiratorio y del estado de hidratación, así como en la monitorización de la evolución de la enfermedad. Se deben establecer precauciones de contacto.

• Estado de hidratación. Deben controlarse los aportes y las pérdidas de líquidos. En bronquiolitis graves con trabajo respiratorio importante (aleteo nasal, tiraje moderado-grave, polipnea >70 rpm, disnea o cianosis) puede ser necesaria la administración intravenosa exclusiva de líquidos para asegurar una buena hidratación y evitar el riesgo de aspiración⁽¹¹⁾. En niños con buena tolerancia oral las alternativas pueden ser aumentar la frecuencia de las tomas disminuyendo la cantidad de cada una o utilizar sonda nasogástrica/orogástrica.

• Soporte respiratorio. La mayoría requieren aspiración nasal para aliviar la congestión. Se debe administrar oxígeno suplementario para mantener SpO₂ > 90-92%. En niños con riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria se debe utilizar oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP antes que la intubación orotraqueal, si bien esta última puede ser más adecuada en niños con inestabilidad hemodinámica o apneas frecuentes.

- Alivio de la congestión nasal. Debe realizarse a demanda, mediante lavados nasales o aspirados nasales profundos con sonda (que pueden ser realizados tras la administración de gotas de suero salino en narinas para hidratar el moco antes de extraerlo).

Hay poca evidencia en cuanto a la realización de aspiraciones de forma rutinaria. La aspiración con sonda es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal, además puede producir tos, aunque la teórica complicación de laringoespasmo no ha sido corroborada. En un estudio de cohortes retrospectivo de 740 niños ingresados con bronquiolitis, aquellos a los que se les realizaron >60 aspirados nasales en las primeras 24 horas presentaron una estancia hospitalaria más larga (2,35 vs 1,75 días).

- Oxígeno suplementario. Debe ser administrado mediante gafas nasales, mascarilla facial o helmet para mantener SpO₂ >90-92%⁽¹²⁾.

Hay poca evidencia en cuanto al umbral de SpO₂. La American Academy of Pediatrics sugiere el uso de O₂ suplementario para SpO₂ >90%, pero la variabilidad en la precisión de los pulsioxímetros, la fiebre concomitante o la acidosis favorecen el planteamiento de un umbral más alto. En un estudio multicéntrico que compara las medidas de pulsioxímetro (SpO₂) con gasometrías arteriales (SaO₂), la precisión del pulsioxímetro varía según el rango de saturación de O₂. En el rango de SpO₂ de 76 a 90% el pulsioxímetro tendió a sobreestimar la SaO₂ (con una mediana de un 5%), en el rango de SpO₂ de 91 a 97% los valores eran similares a los de SaO₂ (mediana de diferencia de 1%). Existe evidencia de estudios en otras patologías diferentes de bronquiolitis que apuntan que la hipoxemia crónica o intermitente con valores de SpO₂ entre 90 y 94% puede presentar efectos secundarios cognitivos y de comportamiento a largo plazo, sugiriendo que un umbral ≥94% pueda ser prudente.

A la hora del destete es necesaria una monitorización estrecha, especialmente en pacientes con cardiopatía, displasia broncopulmonar y prematuros.

- Oxigenoterapia de alto flujo y CPAP. Se utilizan para disminuir el esfuerzo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso y evitar la intubación endotraqueal en niños con bronquiolitis con riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria⁽¹³⁾, evitando las posibles complicaciones de la intubación endotraqueal. Generalmente son administradas en unidades de cuidados intensivos, aunque en algunos centros se inician en Urgencias o en la planta de hospitalización.

La oxigenoterapia de alto flujo es un método de soporte ventilatorio no invasivo que se tolera bien y permite inspirar altos flujos de gas, con o sin concentración de oxígeno aumentada. Estos altos flujos son bien tolerados porque el aire está humidificado mediante un circuito especial. Flujos de ≥6 L/min pueden generar presiones espiratorias positivas de entre 2 y 5 cm H2O. El tamaño de la cánula afecta al tamaño del circuito y al flujo máximo. Para menores de 2 años 8 L/min suele ser el flujo máximo, aunque en determinados casos pueden utilizarse flujos superiores (si el tamaño de la cánula lo permite). Sus contraindicaciones son anomalías faciales que impidan el adecuado ajuste de la cánula, contraindicaciones relativas serían: agitación, vómitos, secreciones muy abundantes y obstrucción intestinal. En un estudio observacional la ausencia de respuesta a oxigenoterapia de alto flujo se asoció a pH bajo y pCO₂ elevada antes del comienzo del tratamiento, lo cual resalta la importancia del inicio precoz. Las posibles complicaciones son distensión abdominal, aspiración, barotrauma y neumotórax (muy raro y, en cualquier caso, mucho menos probable que con intubación endotraqueal). Los niños con oxigenoterapia de alto flujo con importante deterioro clínico pueden presentar acidosis respiratoria (hipercapnia) a pesar de saturaciones altas de O₂ si están recibiendo O₂ suplementario, por lo que se debe dar más importancia a la exploración física (tiraje, auscultación y respuesta a estímulos).

La CPAP se utiliza del mismo modo para evitar la intubación endotraqueal, pero menos frecuentemente que la oxigenoterapia de alto flujo.

- Intubación endotraqueal. Indicada en niños con persistencia de trabajo respiratorio importante a pesar de oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP, hipoxemia a pesar de O₂ suplementario o apneas.

• Otros tratamientos. No se recomienda el uso rutinario de broncodilatadores (salvo prueba con broncodilatador en casos determinados), suero salino hipertónico, antagonistas de los receptores de leucotrienos o fisioterapia respiratoria (salvo comorbilidad de enfermedad con dificultad para el aclaramiento mucociliar: enfermedades neuromusculares, fibrosis quística, etc.). No se recomienda el uso de glucocorticoides en un primer episodio de bronquiolitis. Ver más adelante “Tratamientos no recomendados de forma rutinaria”.

• Monitorización. Para la correcta identificación del empeoramiento del estado respiratorio deben determinarse regularmente la frecuencia respiratoria, los signos de trabajo respiratorio (aleteo nasal, tiraje) y la SpO₂ (de forma continua en pacientes más graves). En niños que no mejoren a un ritmo acorde con la evolución normal de la enfermedad debe considerarse la radiografía de tórax para excluir otros diagnósticos.

Criterios de alta

Para el alta se deben cumplir los siguientes criterios:

• Frecuencia respiratoria <60 rpm en menores de 6 meses, <55 rpm entre 6 y 11 meses, y <45 rpm en mayores de 12 meses.

• Cuidadores que sepan realizar lavados nasales y vigilar los signos de alarma.

• Paciente estable respirando aire ambiente durante las últimas 12 horas y SpO₂ >94%.

• Tolerancia oral.

Pronóstico

La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y se resuelve sin complicaciones en la gran mayoría de niños previamente sanos. Niños con bronquiolitis severa, especialmente prematuros, niños con patología cardiopulmonar de base o inmunodeprimidos tienen más riesgo de complicaciones (apnea, insuficiencia respiratoria, sobreinfección bacteriana).

La mortalidad de niños hospitalizados con bronquiolitis en países desarrollados es <0,1%. La mortalidad es mayor en lactantes pequeños (entre 6 y 12 semanas), bajo peso, patología cardiopulmonar de base e inmunodeprimidos.

Los lactantes hospitalizados por infección de vía respiratoria baja, especialmente por VRS y rinovirus, tienen un riesgo aumentado de desarrollar sibilancias recurrentes.

No está claro si haber presentado bronquiolitis se asocia al desarrollo de asma. En algunos estudios se observa una correlación entre la infección por VRS y el desarrollo de asma, pero pudiera ser simplemente un reflejo de la predisposición natural del asma a la hiperreactividad bronquial en respuesta a diversos estímulos, entre ellos las infecciones virales.

Prevención

La prevención consiste en minimizar el riesgo de contagio de los agentes infecciosos mediante lavado de manos (con jabón o soluciones alcohólicas) y evitar el contacto con enfermos, así como evitar la exposición al humo del tabaco.

La inmunoprofilaxis con palivizumab, un anticuerpo monoclonal contra la glicoproteína F del VRS, disminuye el riesgo de hospitalización en prematuros, niños con enfermedad pulmonar crónica y niños con cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica importante. Aunque en algunos centros se administra también en otras patologías (fibrosis quística, etc.) no hay evidencia del beneficio y la tendencia es a dejar de administrarla.

No existen vacunas contra la mayoría de agentes causantes de bronquiolitis (VRS, rinovirus, metapneumovirus y parainfluenza virus). En cuanto al virus de la gripe, en España se recomienda la vacuna anual estacional a niños con patología respiratoria crónica (asma, fibrosis quística, etc.), en otros países se vacuna a todos los niños mayores de 6 meses aunque no tengan patología respiratoria de base.

No se recomiendan corticoides ni antagonistas de los receptores de leucotrienos para prevenir la hiperreactividad bronquial tras presentar episodio de bronquiolitis.

Tratamientos no recomendados de forma rutinaria

• Broncodilatadores inhalados. Meta-análisis de estudios randomizados y revisiones sistemáticas apuntan que pueden producir una mejoría clínica leve a corto plazo pero no afectan al resultado final, pueden presentar efectos adversos y encarecen el coste del tratamiento⁽⁶⁾. En niños con bronquiolitis moderada-grave puede estar indicada realizar una prueba con broncodilatador inhalado (adrenalina o β2-agonistas).

• Broncodilatadores orales. No han demostrado acortar la duración de la enfermedad ni mejorar los parámetros clínicos, y asocian efectos secundarios.

• Corticoides sistémicos. No se recomienda su uso en niños con un primer episodio de bronquiolitis^(5,8). Aunque teóricamente sus efectos antiinflamatorios reducirían la inflamación en la vía aérea, la mayoría de estudios demuestran un efecto mínimo en bronquiolitis. No han demostrado disminuir la tasa de ingresos, acortar la estancia hospitalaria, mejorar los scores clínicos tras 12 horas ni disminuir el número de reingresos. No está claro si determinados subgrupos sí pudieran beneficiarse, algunos pacientes con bronquiolitis pueden estar presentando su primer episodio de asma con lo cual se beneficiarían de corticoides inhalados, pero los estudios no han podido demostrar beneficio puesto que utilizan como población niños pequeños con sibilancias asociadas a infecciones virales sin discriminar aquellos cuyo mecanismo subyacente es la inflamación típica del asma.

• Corticoides inhalados. No han demostrado reducción en la duración de los síntomas ni en la tasa de ingresos.

• Broncodilatadores más corticoides. Aunque en un ensayo clínico randomizado se observó una disminución en la tasa de hospitalización en la siguiente semana a la visita a Urgencias tras la administración de adrenalina nebulizada y dexametasona oral, el resultado ajustado por comparaciones múltiples no fue significativo⁽⁵⁾.

• Suero salino hipertónico nebulizado. Según revisiones sistemáticas de ensayos randomizados su uso en Urgencias disminuye la tasa de hospitalización, si bien el grado de evidencia es bajo^(10,14). Varios estudios en pacientes hospitalizados han demostrado disminuir la duración de la estancia hospitalaria, pero de nuevo el grado de evidencia es bajo^(10,14); además, en la mayoría, se administraban broncodilatadores inhalados de forma concomitante.

• Fisioterapia respiratoria. No mejora los parámetros respiratorios, no reduce la necesidad de oxígeno suplementario ni la duración de la estancia hospitalaria⁽¹⁵⁾. Además produce disconfort e irritabilidad. Sí puede ser de utilidad en niños con comorbilidad con dificultad para el aclaramiento mucociliar (enfermedades neuromusculares, fibrosis quística, etc.).

• Antibióticos. No deben utilizarse de forma rutinaria pues la bronquiolitis es casi siempre de causa viral. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infecciones bacterianas graves. A pesar de ello puede haber infecciones bacterianas concomitantes que deben ser tratadas como lo serían en ausencia de bronquiolitis.

• Ribavirina. No se recomienda, aunque parece que pueda tener un papel en inmunocomprometidos con bronquiolitis grave por VRS.

• Preparados anti-VRS. En ensayos randomizados, inmunoglobulina intravenosa junto con agentes neutralizadores de la actividad VRS y palivizumab no han demostrado mejorar los resultados en pacientes hospitalizados (con o sin factores de riesgo) por infección con VRS.

• Heliox. No reduce la tasa de intubación ni la duración del tratamiento.

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Aunque parece ser que los leucotrienos juegan un papel en la inflamación de la vía aérea en la bronquiolitis, no han demostrado modificar la duración de la estancia hospitalaria ni los scores clínicos.

Bronquitis

La bronquitis aguda es de causa viral y de curso autolimitado. La bronquitis crónica se da en niños con patología respiratoria de base. La bronquitis bacteriana persistente es una causa importante de tos prolongada.

La bronquitis es un síndrome clínico producido por inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos.

Bronquitis aguda

En niños, la bronquitis aguda es producida habitualmente por causa infecciosa. Los síntomas son tos productiva y en ocasiones dolor retroesternal con respiraciones profundas o tos. El curso clínico es generalmente autolimitado, con recuperación completa a los 10-14 días del inicio de los síntomas.

Los agentes infecciosos causantes de bronquitis aguda son en un 90% virus (adenovirus, virus de la gripe, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En un 10% se trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Es importante subrayar que las bronquitis agudas bacterianas son excepcionales fuera de los pacientes fumadores, pacientes con fibrosis quística o inmunodeprimidos. Rara vez puede producirse por otros agentes infecciosos (hongos) o por agentes no infecciosos (alergias, aspiraciones o reflujo gastroesofágico)^(16,17).

Bronquitis crónica

La bronquitis crónica es una inflamación recurrente con deterioro secundario de la vía aérea. Los pacientes con bronquitis crónica tienen más secreciones de lo normal por aumento de producción y/o déficit de aclaramiento⁽¹⁸⁾. Se asocia con frecuencia a asma, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, aspiración de cuerpo extraño y exposición a agentes irritantes de la vía aérea. Existen bronquitis recurrentes también en portadores de traqueostomía e inmunodeprimidos.

Los agentes infecciosos más frecuentes causantes de bronquitis crónica son:

• En menores de 6 años: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

• En mayores de 6 años: Mycoplasma pneumoniae.

• En ciertas patologías de base crónicas (traqueostomía, etc.) pueden presentarse además otros microorganismos como Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (incluido el meticilín-resistente).

El tratamiento consiste en antitérmicos, adecuada hidratación, evitar el humo del tabaco y antibióticos en caso de sospecha de infección bacteriana. Si asocia sibilancias o clínica de hiperreactividad bronquial se pueden utilizar broncodilatadores o corticoides.

Bronquitis bacteriana persistente

Se trata de una entidad reconocida desde hace relativamente poco tiempo. Es causa de tos prolongada, y se trata con más detalle en el capítulo correspondiente.

La clínica comienza habitualmente con un cuadro catarral y de infección respiratoria baja que puede asociar fiebre, cuyos síntomas se resuelven a excepción de la tos. La tos que persiste es una tos húmeda, sin predominio diurno ni nocturno, y sin asociar otros síntomas. Habitualmente acuden remitidos a consultas de Neumología tras meses de tos. Con frecuencia en la anamnesis los padres cuentan que ha recibido ciclos antibióticos con betalactámicos 7 días y/o azitromicina 3 días y que durante el tratamiento la tos mejora, pero a los pocos días de finalizarlo la tos reaparece. El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y la exploración física (que suele ser normal salvo tos húmeda). Se debe plantear diagnóstico diferencial con otras causas de tos prolongada⁽¹⁹⁾.

Es producida por agentes infecciosos bacterianos, habitualmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, que con frecuencia infectan las vías respiratorias bajas debilitadas durante una infección viral. Es frecuente la infección polimicrobiana. Es importante entender que estos microorganismos se comportan de manera distinta en el compartimento conductor del pulmón (árbol bronquial proximal) que en el compartimento respiratorio (bronquiolos terminales y alveolos). En este último presentan una tasa de división rápida y pueden producir patologías tales como neumonías que afectan al riesgo vital del paciente. En el compartimento conductor, en cambio, presentan tasas de replicación lentas, lo cual explica que los síntomas sean menos agudos y que su erradicación sea más difícil, además en estos ambientes pueden desarrollar biofilms dificultando aún más la erradicación⁽²⁰⁾. Por ello el tratamiento debe ser prolongado, y al ser con frecuencia de etiología polimicrobiana debe utilizarse un antibiótico de amplio espectro. La pauta más utilizada es amoxicilina-clavulánico a 40-50 mg/kg durante 2-4 semanas.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1.** Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 119.

2.*** Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment and evidence-based management. Med J Aust. 2004; 180: 399.

3.*** Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134: e1474.

4. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child. 2010; 95: 35.

5.** Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009; 360: 2079.

6.** Skjerven HO, Hunderi JO, Brügmann-Pieper SK, et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med. 2013; 368: 2286.

7.** Cengizlier R, Saraçlar Y, Adalioğlu G, Tuncer A. Effect of oral and inhaled salbutamol in infants with bronchiolitis. Acta Paediatr Jpn. 1997; 39: 61.

8. Quinonez RA, Garber MD, Schroeder AR, et al. Choosing wisely in pediatric hospital medicine: five opportunities for improved healthcare value. J Hosp Med. 2013; 8: 479.

9. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3: CD010636.

10.*** National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng9 (Accessed on August 20, 2015).

11. Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr. 2003; 92: 430.

12.** Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: S83.

13. Wing R, James C, Maranda LS, Armsby CC. Use of high-flow nasal cannula support in the emergency department reduces the need for intubation in pediatric acute respiratory insufficiency. Pediatr Emerg Care. 2012; 28: 1117.

14. Frey U, von Mutius E. The challenge of managing wheezing in infants. N Engl J Med. 2009; 360: 2130.

15. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD004873.

16. Brodzinski H, Ruddy RM. Review of new and newly discovered respiratory tract viruses in children. Pediatr Emerg Care. 2009; 25: 352­-60; 361­-3.

17. Miron D, Srugo I, Kra­Oz Z, Keness Y, Wolf D, Amirav I, et al. Sole pathogen in acute bronchiolitis: is there a role for other organisms apart from respiratory syncytial virus?. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: e7­-e10.

18. Mall MA. Role of cilia, mucus, and airway Surface liquid in mucociliary dysfunction: lessons from mouse mo­dels. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar. 21(1):13­-24.

19.*** Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006; 129: 1132-41.

20. Stewart PS. Mechanisms of antibiotic resistance in bacterial biofilms. Int J Med Microbiol. 2002; 292: 107-13.

Bibliografía recomendada:

- National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng9 (Accessed on August 20, 2015).

Completa guía actualizada basada en la evidencia.

- Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134: e1474.

Revisión crítica de la Guía de práctica clínica de bronquiolitis de 2006 de la American Academy of Pediatrics.

- Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchio­litis: assessment and evidence-based management. Med J Aust. 2004; 180: 399.

Interesante revisión bien estructurada, con un enfoque global y completo.

 

Caso clínico

Lactante de 4 meses que acude a la consulta de Atención Primaria por tos y mocos abundantes desde hace dos días. Hoy consultan porque desde que se ha levantado esta mañana le notan que le cuesta más respirar. Afebril en todo momento. Come bien y bebe bien líquidos. Antecedentes personales Recién nacido a término de peso adecuado para la edad gestacional. Lactancia mixta. Resto sin interés. Antecedentes familiares Madre con asma infantil y dermatitis atópica resueltos, actualmente alérgica a pólenes. Padre alérgico a pólenes. Hermano de 5 años con tos húmeda diaria de 6 meses de evolución que no es en accesos y no se acompaña de otra sintomatología, sin antecedentes de asma ni atopia, la madre comenta que la tos empezó con un catarro y que tras curársele el catarro la tos persistió, un pediatra en el seguro privado les pautó budesonida sin respuesta y amoxicilina 7 días con mejoría de la tos a los 2 días de haber comenzado el tratamiento, pero empeoramiento de nuevo al acabar el ciclo. Tienen un perro en casa. Exploración física Buen estado general. Bien nutrido, hidratado, perfundido y coloreado. No alteraciones cutáneas. Relleno capilar menor de 2 segundos. Mocos nasales abundantes, tiraje subcostal e intercostal leves, frecuencia respiratoria 48 rpm. Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico I/VI. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral, crepitantes secos difusos en todos los campos pulmonares, más marcados en ambas bases. Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias palpables. Hiperemia faríngea, otoscopia normal bilateral, no se palpan adenopatías. Vital, reactivo, llora durante la exploración si su madre no lo sujeta en brazos. Temperatura: 36,8ºC. SpO2: 95%.

 

Temas de FC

C. Rodrigo Gonzalo-de-Liria*, M. Méndez Hernández**

*Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebron.
Profesor titular de Pediatría. Unidad Docente Germans Trias i Pujol. Universidad Autónoma de Barcelona.
**Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Unidad Docente Germans Trias i Pujol. Universidad Autónoma de Barcelona

 

Resumen Las infecciones víricas de las vías respiratorias inferiores son muy frecuentes en los niños, especialmente durante los tres primeros años de vida. La mayoría de infecciones víricas respiratorias muestran un claro predominio de incidencia estacional, detectándose de forma fundamental durante los meses fríos del año. En general, no son procesos graves, ya que únicamente ocasionan fallecimientos en niños de corta edad con enfermedades cardíacas o respiratorias de base; no obstante, son una causa frecuente de atención médica y de ingreso hospitalario, sobre todo, las infecciones por virus respiratorio sincitial en lactantes y la gripe durante los meses epidémicos de cada invierno. Los virus respiratorios dan lugar a dos síndromes clínicos principales en las vías respiratorias inferiores: bronquiolitis y neumonía, con existencia de solapamiento y cuadros mixtos o intermedios entre ellos y, también, con la afectación de la laringe y la traquea (Tabla I). Ninguno de estos cuadros clínicos está asociado a un solo virus respiratorio, aunque cada uno de ellos se relaciona de manera clara con uno o varios agentes etiológicos.

 

Abstract Viral infections of the lower respiratory tract are very common in children, especially during the first three years of life. Most respiratory viral infections show a predominant seasonal incidence during the cold months of the year. Viral respiratory tract infections are generally not serious, since only cause deaths in young children with heart or respiratory basis; however, they are a frequent cause of medical care and hospitalization, especially respiratory syncytial virus infections in infants and seasonal influenza disease each winter. Respiratory viruses provoque to two major clinical syndromes in the lower airways: bronchiolitis and pneumonia, with existence of overlapping and mixed or intermediate features between each other and with ocasional involvement of the larynx and trachea (Table I). None of these clinical conditions is associated with a single respiratory virus, although each clinical presentation is clearly related to one or more etiologic agents.

 

Palabras clave: Infecciones víricas respiratorias; Bronquiolitis; Virus sincitial respiratorio; Gripe; Pediatría

Key words: Viral respiratory infections; Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Influenza; Children

 

Pediatr Integral 2016; XX (1): 16-27

---

Infecciones víricas del tracto respiratorio inferior

Introducción

En otros apartados de esta Monografía, se revisan las neumonías, las bronquitis y las bronquiolitis como cuadros clínicos; por lo que, en este, se analizan las infecciones de las vías respiratorias inferiores a partir de las características de los virus implicados en la mayoría de los casos: el virus respiratorio sincitial, los virus de la gripe, los virus parainfluenza y los adenovirus, y se hace mención a los dos principales nuevos agentes patógenos, el metaneumovirus humano y el bocavirus.

Infecciones causadas por el virus respiratorio sincitial^(1,2)

El VRS constituye la causa más importante de infecciones de las vías respiratorias bajas en lactantes y niños menores de 2-3 años.

El 70-80% de bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonías son debidos a virus respiratorio sincitial (VRS). Aunque produce cierto grado de inmunidad, esta no es completa, por lo que son habituales las reinfecciones, cada vez más leves, de las vías respiratorias altas y, ocasionalmente, de las bajas. El nombre del virus deriva de su capacidad de formar sincitios, como efecto citopático, en los cultivos celulares.

Etiología

El VRS es un virus RNA que pertenece al género Pneumovirus, dentro de la familia Paramyxoviridae. El genoma se halla en el interior de una cápside helicoidal que está rodeada por una cubierta lipídica que contiene dos glucoproteínas que son esenciales para que el VRS infecte las células. Una de ellas, denominada proteína G, se encarga de la adhesión del virus a las células, mientras que la otra, denominada proteína de fusión (F), es responsable de la entrada del virus en las células del huésped, fusionando la cubierta lipídica de los virus con las de estas; además, determina la fusión de las células del huésped entre sí, lo que da origen a los sincitios. Ambas proteínas inducen el desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Hay variaciones antigénicas entre cepas de VRS y se distinguen dos grandes grupos (A y B), con subtipos dentro de cada uno. Las infecciones por las cepas del grupo A suelen ser más graves. La proteína G muestra bastante diversidad entre grupos, mientras que la F está relativamente conservada, de modo que las investigaciones se han centrado en obtener anticuerpos neutralizantes frente a esta.

Epidemiología

El VRS tiene una distribución universal y la única fuente de infección son los seres humanos. La infección primaria, que es prácticamente general, tiende a ocurrir en edades muy tempranas de la vida. Así, el 50% de los niños sufre una infección por VRS en el primer año de vida y prácticamente todos la han padecido antes de los 3 años. La transmisión se produce por contacto directo con secreciones contaminadas, ya sea a través de gotitas procedentes de las vías respiratorias o de fómites. El virus puede persistir durante muchas horas en las superficies del entorno del paciente y durante más de media hora en las manos (y en la piel en general) de las personas que lo atienden y lo cuidan. Se puede infectar el personal sanitario, por autoinoculación, así como otros niños ingresados, lo cual tiene importantes repercusiones en la morbilidad y en la duración de la hospitalización. La eliminación del virus suele durar de 3 a 8 días, pero en los lactantes pequeños puede ser muy profusa y prolongarse hasta 3 o 4 semanas.

La infección por VRS se presenta en forma de epidemias anuales de unos 5 meses de duración, muy regulares, que ocurren en invierno y comienzos de primavera, y afecta fundamentalmente a niños menores de 3 años. Son muy comunes los contagios entre los contactos domiciliarios y de guarde­rías, tanto en niños como adultos. Se producen re­in­­fecciones a lo largo de toda la vida, e incluso ocurren pocos meses después de la primera; la tasa de reinfecciones en niños de edad preescolar es del orden del 40-70%, y el riesgo anual de reinfección en escolares, adolescentes y adultos es de alrededor del 20%. Durante las epidemias, el 25-50% del personal sanitario de las salas de Pediatría sufre reinfecciones. Estas tampoco son excepcionales en ancianos, en los que suelen adoptar el aspecto de una infección seudogripal o neumonía grave.

El período de incubación es de 3 a 7 días.

Patogenia

La infección por el VRS queda confinada a las vías aéreas, extendiéndose el virus desde las vías respiratorias superiores hacia las inferiores. Las bronconeumopatías de base, cardiopatías congénitas y la inmunodepresión agravan la infección. La inmunidad tras una infección por VRS es transitoria e incompleta y se necesitan varias reinfecciones para lograr que el cuadro clínico sea leve, como sucede en los niños mayores y en los adultos. Esta inmunidad relativa parece deberse a que el VRS induce la producción, por parte de células de la estirpe monocito-macrófago, de factores séricos que inhiben la respuesta inmune e impedirían la rápida y eficaz eliminación del virus en las reinfecciones. Por otra parte, la resistencia a la infección por VRS en las vías respiratorias superiores es mediada, principalmente, por IgA secretora, lo que explica la escasa duración de la inmunidad local; en cambio, la inmunidad más prolongada en las vías respiratorias bajas es debida, fundamentalmente, a anticuerpos séricos neutralizantes. En la fase aguda de la infección, en cambio, la inmunidad celular mediada por linfocitos T es fundamental para eliminar los virus. Actualmente, se considera que la patogenia de la bronquiolitis ocasionada por VRS implica tanto una respuesta inmune exagerada como un daño celular directo ocasionado por la replicación de los virus.

Cuadro clínico

Las infecciones primarias por VRS en los niños pequeños suelen afectar a las vías respiratorias bajas, en forma de bronquiolitis o broncoalveolitis (50% de los casos) y con menor frecuencia como una neumonía, traqueobronquitis o laringotraqueítis. Tras unos días de rinitis, aparece tos seca y dificultad respiratoria progresiva con taquipnea y retracción de los músculos intercostales (tiraje intercostal y subcostal); puede añadirse, aleteo nasal y quejido. En los lactantes de pocas semanas de vida, sobre todo los nacidos pretérmino, la sintomatología respiratoria, a veces, está ausente o es mínima y predominan manifestaciones como letargia, irritabilidad, rechazo del alimento y, en ocasiones, episodios de apnea. La mayoría de lactantes tiene fiebre durante los primeros 2 a 4 días de infección, que suele haber cedido cuando la dificultad respiratoria se hace más manifiesta. En la exploración física, se advierten sibilancias de predominio espiratorio, con o sin crepitantes diseminados, y espiración alargada; según la intensidad del cuadro, puede haber taquicardia y palidez. No es infrecuente que haya hipoxemia, aunque es raro que se aprecie cianosis. De todas formas, la mayoría de lactantes previamente sanos siguen un curso relativamente leve y autolimitado en unas 2 semanas. Las infecciones bacterianas concomitantes son muy poco frecuentes (1% de los casos). Sin embargo, la enfermedad puede ser grave en niños con: cardiopatía congénita cianosante, compleja o con hipertensión pulmonar; enfermedad pulmonar de base, especialmente displasia broncopulmonar y menores de 6 semanas o nacidos prematuros. También tienen riesgo de infección grave, los niños y adultos con una inmunodeficiencia congénita o adquirida o sometidos a tratamiento inmunodepresor (sobre todo, postrasplantes).

La radiografía de tórax muchas veces es normal, o muestra hiperinsuflación pulmonar, atelectasias subsegmentarias o infiltrados intersticiales dispersos; en las neumonías hay condensación pulmonar, en especial, del lóbulo superior o medio derechos.

La clínica de las reinfecciones de los niños mayores y adultos es leve y suele expresarse en forma de catarro común o rinofaringitis, a veces con: otitis media, traqueobronquitis o bron­quitis. Los «resfriados» causados por VRS tienden a ser más intensos y prolongados que los debidos a otros virus. Por otra parte, no es raro que provoque exacerbaciones asmáticas o de otras enfermedades pulmonares crónicas.

Los niños que han padecido una bronquiolitis presentan mayor tendencia a sufrir ataques recidivantes de tipo asmático. Estos niños presentan alteraciones de la función pulmonar que les ocasiona una hiperreactividad bronquial, pero se desconoce si es consecuencia de la infección por VRS o si fue una predisposición congénita a la hiperreactividad lo que facilitó que la primera infección por VRS adquiriese las características de bronquiolitis.

Diagnóstico⁽³⁾

La sospecha suele basarse en datos clínicos y epidemiológicos. El diagnóstico de certeza se consigue con el aislamiento del virus en cultivos celulares a partir de las secreciones respiratorias; la multiplicación del virus se comprueba por la aparición del característico efecto citopático con formación de sincitios en el plazo de 5 a 7 días. Para el diagnóstico rápido, se utilizan las técnicas de inmunofluorescencia, inmunocromatografía o de enzimoinmunoanálisis con anticuerpos monoclonales específicos, que permiten identificar el antígeno vírico en las secreciones nasofaríngeas con una sensibilidad del 60-90%. En los últimos años, se han desarrollado e implantado sistemas de detección del material genético mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa. Los resultados pueden obtenerse rápidamente con los métodos más avanzados denominados “en tiempo real”, que además, pueden determinar simultáneamente la presencia de otros virus respiratorios en una misma muestra. Las muestras nasofaríngeas se obtienen mediante escobillón o, preferiblemente, aspirado o lavado nasal.

Tratamiento^(3,4)

El aspecto fundamental del tratamiento consiste en administrar oxígeno e hidratar al niño que lo necesite. Se debe controlar la correcta oxigenación por medio de un pulsioxímetro. Cuando la hipoxemia no se revierte con oxigenoterapia, hay marcada hipercapnia o se produce apnea, se ha de proceder a ventilación asistida.

Solo se debe utilizar tratamiento antibiótico en aquellos niños con sospecha de coinfección o sobreinfección por un agente bacteriano; en este caso, hay que tratar la neumonía con independencia de que existiera la bronquiolitis. La ribavirina, un nucleósido sintético que se administra nebulizado en aerosol de partículas muy pequeñas, es el único fármaco disponible con actividad frente al VRS in vitro, pero su eficacia es escasa y, en la actualidad, prácticamente no se utiliza.

En los niños con bronquiolitis, la administración de broncodilatadores (básicamente salbutamol o adrenalina) es ineficaz e, incluso, puede ser contraproducente, por lo que no deben darse. En los episodios de recurrencias, se debe valorar en cada caso la respuesta clínica (“prueba terapéutica”) y solo mantenerlos cuando esta haya sido satisfactoria. No se ha demostrado que los glucocorticoides sean útiles para tratar el proceso agudo y ha quedado descartada su capacidad de reducir la incidencia de nuevos episodios de hiperreactividad bronquial cuando se administran en aerosol durante varios meses tras una bronquiolitis producida por VRS, por lo que tampoco deben darse.

Prevención⁽⁵⁾

Para evitar la difusión de la enfermedad, hay que recurrir a medidas de aislamiento de contacto de los niños hospitalizados, siendo la medida más importante la descontaminación de las manos del personal sanitario.

Los niños afectos de bronquiolitis no deberían de estar expuestos al humo del tabaco, y se recomienda la lactancia materna para disminuir el riesgo de patología pulmonar de vías bajas.

En los últimos años, se han desarrollado inmunoglobulinas hiperinmunes y anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS que, administrados mensualmente a niños de alto riesgo, disminuyen la incidencia y la gravedad de las infecciones por VRS. El objetivo de ambos es proveer al niño de suficiente cantidad de anticuerpos neutralizantes que le protejan durante un corto período de tiempo. La mejor opción es usar el anticuerpo monoclonal denominado palivizumab, que se administra por vía intramuscular durante los meses de incidencia del VRS, y cuyas indicaciones son:

a) Durante el primer año de vida:

- Lactantes nacidos antes de las 29 semanas de embarazo.

- Lactantes afectos de enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (definida como nacimiento antes de las 32 semanas de gestación y necesidad de oxígeno suplementario >21%, al menos, hasta los 28 días de edad).

- Lactantes con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (insuficiencia cardiaca en tratamiento, hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatía cianosante).

- Niños intensamente inmunodeprimidos durante la estación de VRS.

b) Durante el segundo año de vida:

- Niños que necesitaron oxígeno suplementario, al menos, durante 28 días tras el nacimiento y que siguen requiriendo tratamiento médico (oxigenoterapia, tratamiento crónico con corticoide o diuréticos).

- Niños intensamente inmunodeprimidos durante la estación de VRS.

En todos los supuestos descritos, se administran un máximo de 5 dosis, una cada mes durante la estación de VRS. Se debe discontinuar la profilaxis, si se produce una infección intercurrente por VRS que requiera hospitalización.

Por ahora, no existe comercializada ninguna vacuna para prevenir las infecciones por VRS.

Infecciones por virus de la gripe⁽¹⁾

Los virus influenza o de la gripe dan lugar a cuadros de fiebre y malestar general, con manifestaciones sistémicas como: cefalea, mialgias y escalofríos, y presencia habitual pero variable de signos y síntomas respiratorios.

En los recién nacidos y lactantes pequeños, puede ocasionar un cuadro de sepsis (semejante al de origen bacteriano). En los niños pequeños, es responsable de una pequeña proporción de casos de infecciones de las vías respiratorias medias y bajas: laringotraqueitis, traqueobronquitis, bronquiolitis y neumonías. Su incidencia tiene un marcado patrón estacional, y se acentúa en las epidemias.

Etiología

Los virus gripales pertenecen a la familia de los Orhtomyxoviridae, contienen RNA monocatenario con una envoltura lipídica que procede de la célula huésped. En esta envoltura se hallan insertadas las dos glicoproteínas de superficie del virus: una hemaglutinina (H) y una neuraminidasa (N). Tres tipos antigénicos de virus gripales afectan a los humanos: el A, el B y el C; los dos primeros constituyen el género influenzavirus y ocasionan epidemias, mientras que el C no suele ocasionar manifestaciones clínicas. Los virus de la gripe A se dividen en subtipos según la composición antigénica de hemaglutinina y de neuraminidasa; en las epidemias humanas, se han identificado virus que contiene uno de tres subtipos inmunológicos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) y uno de dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2). Las variaciones antigénicas de los virus gripales ocurren mediante dos procesos: variaciones antigénicas menores (antigenic drift) y variaciones mayores (antigenic shift). Las variaciones menores son responsables de que cada año se necesite una vacuna nueva. Solo el virus A sufre variaciones mayores, lo cual ocurre cuando un subtipo nuevo y muy diferente a los previos de H o de N procedente de un reservorio animal penetra en la población humana; este es el mecanismo de las pandemias mundiales. La reciente pandemia del 2009-2010 ha sido ocasionada por un nuevo virus A H1N1 resultante de la recombinación de segmento genómicos procedentes de diversos virus de la gripe A; pero por suerte, una parte importante de la “novedad” consistió en la reaparición de material genético del virus A H1N1 responsable de la terrible pandemia de 1918, que al persistir entre la población hasta los años 50 del pasado siglo, permitió que las personas de más edad, que habitualmente constituyen el grupo de mayor riesgo de formas graves, complicaciones y fallecimientos, tuvieran anticuerpos residuales de aquella época y estuvieran en buena medida protegidos; es decir, el nuevo virus A H1N1 2009, no fue, en realidad, nuevo para las personas mayores y más vulnerables. Y, aunque sí lo fue para los niños y adultos jóvenes, los primeros están mejor preparados para las novedades gripales, pues para ellos siempre hay una primera vez en la que enfrentarse a la gripe y, aunque tanto ellos como los adolescentes y adultos menores de 50 años sufrieron muchos más episodios y hubo más complicaciones y mortalidad de lo habitual, las cifras no alcanzaron la magnitud que hubieran tenido en caso de afectar al mismo nivel a personas de más de 60-65 años.

En los últimos años, se han descrito casos de infecciones graves en humanos ocasionadas por virus de los subtipos aviares H5N1 y H7N7 (“gripe aviar”) que, afortunadamente, no han adquirido propiedades que les permitan la transmisión entre humanos y, por eso, no han dado lugar a pandemias.

Epidemiología

Cada año se producen epidemias de gripe que afectan a cerca de una quinta parte de la población mundial. Los brotes suelen tener un pico de 1 o 2 meses de duración. La gripe se transmite a partir de secreciones respiratorias y es muy contagiosa; la tasa de ataque más alta se da en los niños de edad escolar (casi la mitad se infectan), y son ellos la principal fuente de contagio.

El período de incubación es de 1 a 3 días.

Patogenia

Las partículas con virus originadas en las secreciones respiratorias y aerosolizadas, se depositan en las vías respiratorias más distales. Los virus de la gripe inducen la respuesta endógena con el antivírico interferón, así como la formación de anticuerpos frente a las proteínas H y N. Al día siguiente del inicio de la infección, se produce una inflamación difusa de la laringe, la tráquea y los bronquios. Hay descamación celular, edema, infiltrado por neutrófilos y células mononucleares y necrosis del epitelio, que empieza a resolverse a partir del tercer o cuarto día.

Cuadro clínico⁽⁷⁾

Característicamente, los síntomas se instauran con rapidez; aparece: fiebre, escalofríos, cefalea, decaimiento y malestar general. Progresivamente, se añaden: tos, odinofagia, obstrucción nasal y rinorrea. A veces, hay: conjuntivitis, dolor traqueal, vómitos o dolor abdominal. Y son habituales: las mialgias y el trancazo. Otras manifestaciones menos frecuentes son: miositis, alteración del sistema nervioso central, broquitis, bronquiolitis y neumonía. En niños pequeños, hay una otitis media aguda en hasta una tercera parte de casos, y las convulsiones febriles son más frecuentes que en las otras infecciones respiratorias.

Diagnóstico^(7,8)

Es básicamente clínico. Las pruebas de detección de antígenos en nasofaringe permiten un diagnóstico rápido con sensibilidad variable (desde un 30% a más del 70%), según la técnica empleada y excelente especificidad. En los últimos años, y muy especialmente a partir de la pandemia del 2009, se han desarrollado técnicas de detección de ácidos nucleicos mediante reacción de cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction: PCR), que son el método diagnóstico con más sensibilidad y especificidad. El cultivo y los estudios serológicos son otros métodos, de poca utilidad en la práctica cotidiana.

Las pruebas antigénicas y moleculares de diagnóstico de gripe son muy útiles para confirmar la infección en lactantes y niños pequeños con cuadros febriles inespecíficos (se podrían evitar otras pruebas diagnósticas y eventuales tratamientos antibióticos empíricos innecesarios) y en niños con enfermedades de base que les hacen tributarios de tratamiento antivírico.

Tratamiento⁽⁸⁾

Las medidas generales consisten en una buena hidratación por vía oral y el uso sensato de analgésicos-antitérmicos. De estos, el preferible es el paracetamol; la aspirina está proscrita debido a su posible relación con el desarrollo de síndrome de Reye.

Hay cuatro fármacos activos frente a los virus de la gripe: amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir. Las resistencias a unos y otros determinan la utilidad. Así, en la actualidad, los distintos virus gripales A y B circulantes solo son sensibles al zanamivir y al oseltamivir; de forma que, en la práctica, únicamente este último tiene unas claras, aunque excepcionales, indicaciones en Pediatría: niños con enfermedades cardiacas o respiratorias importantes de base o inmunodeprimidos, con un cuadro grave debido al virus de la gripe A. También podría tenerse en cuenta su uso en niños con situaciones familiares o sociales especiales que hiciesen necesaria una recuperación más rápida o una reducción de la contagiosidad.

Prevención⁽⁹⁾

La vacuna antigripal de virus inactivados, cuya composición específica se modifica cada año de acuerdo con las características de los virus circulantes tiene una eficacia del orden del 70-80% para la prevención de la gripe del año en curso. En los niños, están indicadas las vacunas de virus fraccionados o de subunidades (no las de virus enteros, que son más reactogénicas).

En los menores de 9 años que no han sido vacunados previamente, se recomienda administrar dos dosis con 1 mes de intervalo para alcanzar una mejor respuesta inmunitaria. Entre los 6 y los 36 meses, las dosis son de 0,25 mL, y a partir de los 3 años son de 0,5 mL; no obstante, hay estudios que sugieren una mayor eficacia de la dosis de 0,50 mL, sin aumento significativo de efectos adversos, en los menores de 3 años.

En las diversas Comunidades Autónomas españolas, existe una recomendación homogénea de la vacuna antigripal en Pediatría: niños a partir de los 6 meses de edad afectos de enfermedades crónicas como: cardiopatías, asma y otros procesos pulmonares crónicos, diabetes e inmunodeficiencias con capacidad de respuesta de anticuerpos, entre otras. También se recomienda a los niños que son contactos de personas con factores de riesgo. Los efectos adversos de la vacuna inactivada son mínimos. Puesto que la vacuna se prepara en huevos de pollo embrionado, se deben extremar las precauciones –y preferiblemente no utilizarla– en los niños con antecedentes de reacción anafiláctica grave a las proteínas del pollo o el huevo.

La nueva vacuna de virus gripales atenuados adaptados al frío, que se administra por vía nasal, tiene por ahora un uso restringido a niños mayores de 2 años y sin factores de riesgo para cuadros graves de gripe; su futuro es muy prometedor, ya que tiene una eficacia cercana al 90%.

Los antivíricos también son eficaces como preventivos. Según las resistencias, la amantadina oral, el zanamivir inhalado o el oseltamivir oral están indicados en pacientes con riesgo de complicaciones debidas a la gripe A y que no hayan sido convenientemente vacunados.

Los pacientes hospitalizados requieren medidas de aislamiento respiratorio y de contacto.

Infecciones por virus parainfluenza^(1,2)

Los virus parainfluenza son una causa frecuente de infecciones de las vías respiratorias, desde el resfriado común hasta la neumonía. El rasgo clínico más característico de estos virus es su capacidad de producir en los niños laringotraqueítis aguda (crup vírico).

Constituyen, además, la segunda causa de bronquitis/bronquiolitis y de neumonía en niños pequeños, tras el virus respiratorio sincitial.

Etiología

Forman parte de la familia Paramyxoviridae y de los géneros Rubulavirus y Respirovirus. Tienen un genoma compuesto por RNA monocatenario y están recubiertos por una cápside proteica; esta, a su vez, se halla recubierta por una envoltura lipídica que presenta unas espículas glicoproteicas codificadas por el genoma vírico y que son antigénicas. Se distinguen cuatro tipos de virus parainfluenza, 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos del 4 (4A y 4B). En contraste con los virus de la gripe, son estables y no presentan cambios antigénicos.

Epidemiología

La distribución de las infecciones por virus parainfluenza (PIV) es universal, y pueden tener carácter epidémico o esporádico. Las cepas animales descritas no parecen afectar al ser humano. El contagio se produce por contacto directo con secreciones rinofaríngeas contaminadas, a través de gotitas respiratorias o de fómites. El PIV-1 tiende a ocasionar epidemias de infección respiratoria en otoño, con un patrón bienal, generalmente afectando a niños de 2 a 6 años de edad, en forma de laringotraqueítis o laringotraqueobronquitis. El PIV-2 también da lugar a epidemias en los meses de otoño y produce manifestaciones clínicas semejantes, pero menos frecuentes y más leves. El PIV-3 es el más frecuente y el más virulento, predomina en primavera y verano, y origina bronquiolitis y neumonía en niños menores de 2 años (sobre todo, en los primeros meses de vida). El PIV-4 se comporta como el PIV-3, pero es menos frecuente, esporádico y el cuadro clínico es más leve. La máxima frecuencia de la infección ocurre en niños pequeños, de manera que a los 3 años, la mayoría de los niños tienen anticuerpos contra el HPIV-3, y a los 8 años el 70% frente, al menos, dos serotipos. Los anticuerpos solo protegen parcialmente contra las infecciones; por lo cual, se presentan reinfecciones a cualquier edad, que suelen ser más leves, habitualmente en forma de infección de las vías respiratorias superiores.

En los pacientes inmunodeprimidos, pueden ocasionar graves infecciones broncopulmonares.

El período de incubación es de 3 a 6 días.

Cuadro clínico

Los virus parainfluenza causan rinitis y faringitis más a menudo que laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis. Sin embargo, la laringotraqueítis aguda infantil, con o sin bronquitis asociada, es el síndrome más importante; el virus parainfluenza tipo 1 es el principal agente etiológico. Comienza como un resfriado simple, generalmente con febrícula, y en el transcurso de las siguientes 12 a 72 h aparece: tos «perruna», disfonía, estridor y dificultad respiratoria de mayor o menor intensidad, como consecuencia de la inflamación de los tejidos subglóticos y de la mucosa traqueal. La mayoría de los casos sigue un curso leve y autolimitado.

Las infecciones iniciales por los virus parainfluenza en los niños pequeños son más graves y, a veces, se acompañan de fiebre elevada. En cambio, las reinfecciones que aparecen en niños mayores o adultos, suelen manifestarse únicamente como un resfriado común afebril o incluso ser asintomáticas. La otitis media aguda purulenta es una complicación relativamente frecuente de los cuadros de rinofaringitis en lactantes y niños preescolares.

Diagnóstico

En la mayoría de las ocasiones, solo se requiere el diagnóstico clínico. El diagnóstico microbiológico específico se puede hacer mediante el aislamiento del virus en cultivo de las secreciones, a través de la identificación de antígeno vírico en las secreciones rinofaríngeas por técnicas de inmunofluorescencia, y, actualmente, mediante técnicas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos, generalmente formando parte de sistemas de detección simultanea múltiple de virus respiratorios.

Tratamiento

No hay terapéutica específica, por lo que hay que recurrir a la sintomática, variable según el síndrome clínico que ocasionan. En los niños con laringotraqueítis aguda, puede ser útil la humidificación, sobre todo fría, a través de un nebulizador; en los casos leves, es suficiente la exposición al vaho en el cuarto de baño o al aire fresco en la calle. Cuando el estridor es significativo o hay algún signo de dificultad respiratoria, se debe administrar un glucocorticoide por vía oral o intramuscular (habitualmente, una dosis única de 0,15 a 0,6 mg/kg de dexametasona) o nebulizada (2 mg de budesonida); si el cuadro clínico adquiere mayor intensidad, se debe asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolución de la inflamación laríngea. En los casos graves, además de dar dosis repetidas de adrenalina nebulizada y glucocorticoides, puede ser necesaria la intubación endotraqueal para mantener permeable la vía aérea. En las bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonías, puede ser necesaria la oxigenoterapia y, excepcionalmente, la ventilación asistida.

Prevención

La única actuación profiláctica posible es evitar el contacto con secreciones respiratorias y un minucioso lavado de manos. Los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a aislamiento de contacto.

Infecciones causadas por adenovirus⁽¹⁾

Los adenovirus son una causa frecuente de infecciones de vías respiratorias superiores y de conjuntivitis.

También ocasionan, con mucha menor frecuencia y en niños pequeños sobre todo, neumonía, bronquiolitis, traqueobronquitis u otras combinaciones de afección de las vías respiratorias inferiores. Algunos tipos concretos son responsables de gastroenteritis y de cistitis hemorrágicas y son considerados en los capítulos correspondientes a estas entidades.

Etiología

Los adenovirus son virus pertenecientes al género Mastadenovirus, de 70 a 90 nm de diámetro, cuyo genoma está formado por DNA lineal. Los adenovirus humanos contienen trece polipéptidos estructurales y se dividen en seis grupos (A-F), que incluyen 51 serotipos diferentes. Los adenovirus poseen determinantes antigénicos comunes y específicos de especie.

Epidemiología

Las infecciones por adenovirus son específicas de especie. Afectan a los humanos de todas las edades y de todo el mundo, pero la máxima incidencia está entre los 6 y los 12 meses de edad (aproximadamente, 40 casos anuales por cada 100 niños menores de 1 año). Las infecciones respiratorias pre­dominan al final del invierno, en primavera y a comienzos del verano. Algunos serotipos (3, 4, 7, 14, 21) ocasionan epidemias.

La transmisión se produce por contacto directo persona a persona, generalmente a través de secreciones respiratorias. La conjuntiva es también una puerta de entrada, como se ha demostrado a partir de instrumentos oftalmológicos, del agua de piscinas, de toallas o de los dedos contaminados. Se han producido epidemias de infecciones respiratorias o conjuntivitis en hospitales y otras instituciones cerradas. La contagiosidad es máxima en los primeros días de una enfermedad aguda. A menudo, hay infecciones asintomáticas. El período de incubación oscila entre 2 y 14 días.

Patogenia

Diversos tipos de células y tejidos responden de manera diferente a los adenovirus, con patrones específicos de degeneración. Las células del epitelio respiratorio desarrollan grandes núcleos con cuerpos de inclusión basofílicos; las células linfoides también contienen inclusiones víricas. En el ojo se forma un infiltrado exudativo y mononuclear por debajo del epitelio. Algunos serotipos ocasionan enfermedades en localizaciones determinadas: gastroenteritis aguda por adenovirus 40 y 41; queratoconjuntivitis por adenovirus 8; cistitis hemorrágica por adenovirus 11 y 21; y neumonía grave por adenovirus 3.

Cuadro clínico

Los adenovirus producen diversos síndromes clínicos, la mayoría de ellos caracterizados por sintomatología de vías respiratorias altas y manifestaciones sistémicas de moderada intensidad. La aparición de un cuadro u otro depende de la vía de inoculación, la edad del paciente y, en ocasiones, del serotipo responsable.

La infección primaria suele ocurrir en los primeros años de vida en forma de infección respiratoria aguda de vías altas, aunque, a veces, es asintomática. Los procesos en los que con más frecuencia se identifica un adenovirus son: las rinofaringitis, las faringoamigdalitis y las otitis medias, generalmente acompañadas de fiebre más o menos elevada de varios días de duración. La faringoamigdalitis aguda suele cursar con exudado y, desde un punto de vista clínico, resulta indistinguible de la debida a estreptococo del grupo A. Un cuadro característico es la denominada fiebre faringoconjuntival, que asocia faringitis y conjuntivitis agudas con fiebre, habitualmente ocasionado por los serotipos 3, 4, 5, 6, 7 o 14. La conjuntivitis aislada, con o sin fiebre, puede ser uni o bilateral, es de carácter folicular inespecífico y dura 1 o 2 semanas. En los niños suele ser más leve que en los adultos, pero los menores de 2 años, a veces, desarrollan una intensa conjuntivitis membranosa. La queratoconjuntivitis suele afectar a personas mayores de 20 años y se caracteriza por una intensa afección membranosa de la conjuntiva palpebral, edema periorbitario, sensación de cuerpo extraño, queratitis difusa superficial con erosiones corneales y adenopatía preauricular; el 50-80% de los pacientes tienen secuelas en forma de infiltrados corneales subepiteliales durante meses o años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los adenovirus son una causa relativamente frecuente de otitis media aguda en los niños y que por una parte predisponen y por otra actúan sinérgicamente con bacterias (sobre todo, cepas no tipables de H. influenzae) en el desarrollo y mantenimiento de infecciones del oído medio.

La neumonía ocasionada por adenovirus es indistinguible de la debida a otros virus; pero, en ocasiones, reviste una especial gravedad, especialmente en lactantes pequeños y en pacientes inmunodeprimidos. La radiografía suele mostrar infiltrados aislados o difusos, aunque también puede haber condensación lobular; el derrame pleural es excepcional. Las secuelas son infrecuentes, pero se han descrito complicaciones consecuentes a lesiones broncopulmonares crónicas: pulmón hiperclaro unilateral (síndrome de Swyer-James), bronquiectasias, atelectasia lobular persistente y bronquiolitis obliterante (obstrucción de la luz de bronquiolos terminales con dilatación de bronquiolos distales, estrechamiento de arterias pulmonares y disminución de la perfusión sanguínea del área afecta). Principalmente en adultos, los adenovirus son responsables de una enfermedad respiratoria aguda, de carácter pseudogripal, con fiebre elevada y malestar generalizado de hasta 1 semana de duración, que comienza con sintomatología de rinitis y faringitis y se sigue de traqueobronquitis e, incluso, neumonitis; la evolución es benigna.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento del virus en cultivos celulares de células humanas de muestras procedentes del exudado faríngeo, raspado conjuntival o heces, a través de la identificación de antígeno vírico en las secreciones rinofaríngeas, y, actualmente, mediante técnicas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos, generalmente formando parte de sistemas de detección simultanea múltiple de virus respiratorios.

Tratamiento y prevención

El tratamiento habitual es puramente sintomático, pero en situaciones concretas, especialmente graves en pacientes inmunodeprimidos, se puede considerar la posibilidad de administrar el antivírico cidofovir. En los pacientes hospitalizados con infección respiratoria, se deben implantar medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. En los reclutas norteamericanos, se han utilizado vacunas vivas bivalentes preparadas con los tipos 4 y 7, de cubierta entérica para uso oral, que son seguras y muy eficaces para evitar la enfermedad respiratoria aguda en los cuarteles. Está en fase de investigación una vacuna para uso generalizado. La adecuada cloración de las piscinas es suficiente para evitar la fiebre faringo-conjuntival. Para la prevención de infecciones a partir de conjuntivitis o queratoconjuntivitis, se requiere un minucioso lavado de manos y la descontaminación del instrumental oftalmológico.

Infecciones por metaneumovirus humano^(1,2)

En el año 2001, investigando muestras de secreciones respiratorias en niños holandeses, se descubrió e identificó un virus desconocido hasta entonces, que se denominó metaneumovirus humano.

El cuadro clínico que provoca es muy similar a los descritos con el VRS, y parece ser que la coinfección con este confiere de mayor gravedad a los episodios de bronquiolitis.

Etiología

El Metapneumovirus (MPV) forma parte de la familia de los Paramyxoviridae, por lo que comparte la estructura con los otros integrantes de esta familia. Su genoma es una única molécula de RNA rodeada de una cápside y con envoltura de características pleomórficas. El virión mide entre 150 y 600 nm y presenta unas espículas glicoproteicas de 13 a 17 nm de longitud. Se han descrito ya dos genotipos, A y B, cada uno de los cuales se subdivide en dos subgenotipos más: A1, A2, B1 y B2.

Epidemiología

Probablemente su distribución sea universal, puesto que desde que se descubrió en Holanda, se han descrito casos en muchos otros países europeos, incluyendo España, así como en: Estados Unidos, Canadá, Brasil, Australia y Asia. La mayoría de estudios se han realizado en niños afectos de infección respiratoria de vías bajas, aunque también se han comunicado casos en adultos. Su frecuencia en los cuadros de infecciones respiratorias de vías bajas está entre un 2% y un 10%, según las series publicadas, por lo que es el cuarto agente más frecuente, después de VRS, virus parainflueza y rinovirus, con una incidencia similar a la que presentan adenovirus y coronavirus. De todas formas, la tasa de coinfecciones descritas con el resto de virus respiratorios es muy alta, entre el 30% y el 70%.

Se presenta en forma de epidemias anuales, de inicio ligeramente más tarde que el VRS, durante la primavera o finales del invierno. Su transmisión es por contacto directo, persona a persona o a través de las secreciones respiratorias. Afecta básicamente a lactantes y niños pequeños, con evidencia serológica de infección en el 100% de los niños a los 5 años. El estado de portador asintomático es raro, puesto que el estudio holandés en el que se hizo la primera descripción lo investigó en 400 muestras de niños sin clínica respiratoria, no encontrándolo en ninguno de ellos. A pesar de su reciente descubrimiento, se sabe que ha circulado en humanos por lo menos en los últimos 50 años, dado que se ha encontrado una seroprevalencia del 100% en muestras de suero que fueron recogidas en 1958.

La infección confiere una inmunidad parcial, ya que se han descrito infecciones sintomáticas en años sucesivos en los mismos niños, y a pesar de la evidencia serológica de infección en todos los niños a los 5 años, se describen casos en adultos; no obstante, la afectación respiratoria más grave ocurre casi siempre antes del año de vida, en lo que sería la primera infección por el virus.

Hasta la fecha, se desconocen la mayoría de datos de su patogenia, pero un estudio revela que la liberación de interleucina-8 en la mucosa respiratoria durante la infección por metaneumoviruses menor que la desencadenada por VRS.

Cuadro clínico

Según los estudios publicados hasta ahora, la mayoría con series de pacientes no muy amplias y de tipo retrospectivo, el cuadro clínico resultante de la infección por metaneumovirus es muy similar a la infección por VRS. Así, produce infección respiratoria de vías altas y bajas, fundamentalmente bronquiolitis y broncoalveolitis, exacerbaciones asmáticas y, en menor medida, neumonía. Este cuadro clínico es más grave en los niños menores de 2 años, con sintomatología mucho más leve en niños mayores y adultos. Con relativa frecuencia ocasiona hipoxemia, y la radiografía de tórax, aunque suele ser normal, puede mostrar: atelectasias subsegmentarias, hiperinsuflación pulmonar o incluso condensación alveolar. Varios estudios han constatado una afectación clínica más grave en presencia de coinfección con VRS, precisando estancias hospitalarias y requerimientos de oxigenoterapia más largos, e incluso ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos con mayor frecuencia.

En la infección por metaneumovirus, en ocasiones, se ha descrito la presencia de tos pertusoide, por lo que es otro patógeno a considerar en el diagnóstico diferencial de la tosferina. Se desconoce, por el momento, si existe riesgo de infección grave en niños y adultos afectos de una inmunodeficiencia, congénita o adquirida.

Del mismo modo que los niños afectos de una bronquiolitis por VRS presentan una mayor tendencia a sufrir crisis repetidas de obstrucción bronquial de tipo asmático en su evolución posterior, también se ha evidenciado con la infección por MPV, con una mayor incidencia de episodios repetidos de sibilancias a los 3 años y de asma a los 5 años de edad.

Diagnóstico

El diagnóstico de bronquiolitis u otro proceso respiratorio por MPV se basa en datos clínicos y epidemiológicos, pero para el diagnóstico etiológico se requiere el aislamiento del virus en cultivos celulares a partir de muestras de secreciones respiratorias o bien la detección de sus antígenos por técnicas de inmunofluorescencia o de su material genómico, gracias a técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa.

Tratamiento

El tratamiento, como en todos los casos de bronquiolitis por otros virus, es básicamente sintomático, asegurando la correcta hidratación del paciente, la oxigenoterapia cuando fuera necesaria y la administración de broncodilatadores (fundamentalmente salbutamol o adrenalina a través de un nebulizador o inhalados con una cámara espaciadora) siempre y cuando se haya comprobado que existe respuesta terapéutica, puesto que a menudo, sobre todo en lactantes pequeños, suele ser ineficaz. Tampoco el empleo de glucocorticoides (orales, parenterales o inhalados) se ha demostrado eficaz en su tratamiento.

No obstante, se requieren más estudios para conocer si la respuesta terapéutica a los diferentes tratamientos aplicados en los cuadros de bronquiolitis sin éxito hasta la actualidad, tanto en fase aguda, como en fases posteriores para disminuir cuadros repetidos de sibilancias, puede ser diferente en función del patógeno implicado.

Prevención

Por el momento, disponemos únicamente de medidas de aislamiento de contacto para evitar el contagio en niños. Existen trabajos iniciados para producir anticuerpos monoclonales o policlonales e incluso vacunas de virus vivos atenuados, pero de momento se encuentran en las primeras fases de investigación.

Infecciones por Bocavirus⁽¹⁾

El Bocavirus humano fue descrito por primera vez en septiembre de 2005, gracias a técnicas de reacción en cadena de la polimerasa en muestras de secreciones respiratorias en niños suecos.

Clínicamente, parece que los niños afectos son mayores que en el caso de infecciones por VRS, y con facilidad se asocia a fiebre alta, diarrea y tos pertusoide.

Etiología

Pertenece a la familia Parvoviridae, la cual contiene dos subfamilias: la subfamilia Densovirinae, que infecta insectos; y la subfamilia Parvovirinae, que infecta vertebrados. Esta última se divide en 5 géneros: Parvovirus, Erytrovirus, Dependovirus, Amdovirus y Bocavirus. Su nombre deriva de “Bo” (bovino) y “Ca” (canino), puesto que causa patología entérica tanto en perros como en ovejas y patología respiratoria en perros. El bocavirus humano es el segundo virus de la familia Parvoviridae que se conoce que afecta a humanos, después del eritrovirus B19. Se conocen 3 genotipos diferentes.

Epidemiología

Desde su descripción, el virus se ha identificado por múltiples grupos de investigación en: Europa, Estados Unidos, Canadá, Asia y Australia. La mayoría de estos trabajos están realizados en niños hospitalizados, y su detección varía entre el 1,5% y el 22% de las muestras analizadas. También se ha buscado en niños asintomáticos sin conseguir identificarlo, lo que parece indicar que es verdaderamente infrecuente en niños sanos.

Presenta una mayor incidencia en los niños menores de 3 años de edad y su frecuencia de detección se situaría por debajo del VRS y probablemente de los rinovirus, por lo menos, tan común como los virus de la gripe, MPV, PIV-3 y adenovirus y más frecuente que los coronavirus humanos y el resto de PIV. Los estudios realizados hasta el momento evidencian una tasa de coinfección con el resto de virus respiratorios muy elevada, del orden del 30-40%, hecho que dificulta la correcta caracterización de su cuadro clínico y su verdadera responsabilidad como agente etiológico de infecciones de vías respiratorias bajas.

Se detecta básicamente en los meses fríos, entre octubre y abril en nuestro entorno. El contagio se cree que se produce por contacto directo de persona a persona, a través de las secreciones respiratorias.

Cuadro clínico

De momento, el bocavirus se ha investigado en niños con afectación respiratoria en forma de infección respiratoria de vías bajas, fundamentalmente bronquiolitis y afectación entérica, en forma de diarrea. En cuanto a las manifestaciones respiratorias, los niños afectos son mayores que en el caso de infecciones por VRS y, más a menudo, se asocia a: fiebre alta, hipoxemia, infiltrados pulmonares en la radiografía, leucocitosis y tos pertusoide, lo que lo hace que entre en el diagnóstico diferencial de los cuadros de tosferina.

Se desconoce hasta la actualidad, si el hecho de presentar una infección por bocavirus en la infancia puede predisponer a nuevos episodios repetidos de sibilantes en su evolución posterior, como en el caso de VRS y de MPV.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza con técnicas de detección de DNA en las muestras de secreción respiratoria mediante la reacción en cadena de la polimerasa; de la cual, ya existen técnicas a tiempo real que permiten la identificación de la mayoría de virus patógenos respiratorios conocidos.

Tratamiento

Al igual que en el resto de virus descritos anteriormente, no existe una terapéutica específica, por lo que el tratamiento será básicamente sintomático, en función de la gravedad del cuadro clínico que ocasionen.

Prevención

La única medida es evitar el contacto con las secreciones respiratorias de los pacientes, insistiendo en el lavado de manos de los cuidadores y del personal sanitario después de atender los niños afectos de infecciones respiratorias.

Infecciones por rinovirus^(1,2)

Los rinovirus humanos son la causa más frecuente de resfriado común, y responsables habituales de sinusitis, faringitis y otitis media. En los últimos años, se han relacionado, cada vez de manera más firme, con infecciones de vías respiratorias bajas.

Clínicamente, los cuadros son superponibles a los del resto de virus respiratorios, pero en general, algo más leves que los debidos a VRS.

Etiología

Pertenece a la familia Picornaviridae, género Enterovirus. Contienen RNA, se clasifican en 3 especies (A, B, C) y hay alrededor de 100 serotipos antigénicos diferentes de acuerdo a identificaciones mediante neutralización con antisueros específicos y muchos más cuando se estudian mediante métodos moleculares.

Epidemiología

Se producen infecciones a lo largo de todo el año, con picos en primavera y otoño. Habitualmente, circulan múltiples serotipos de forma simultánea, con cambios de serotipo predominante entre poblaciones y de estación a estación. El contagio se produce por contacto directo de persona a persona, con autoinoculación por secreciones respiratorias contaminadas a través de las manos y aerosolización.

Se considera que ocasiona entre el 5% y el 25% de las bronquiolitis. No obstante, también se encuentra a menudo en niños asintomáticos y en coinfecciones con otros virus respiratorios, lo que dificulta la interpretación de su responsabilidad en las infecciones de vías respiratorias bajas.

La diseminación de virus mediante las secreciones respiratorias es máxima durante los primeros 2-3 días y suele cesar al cabo de 7-10 días, aunque ocasionalmente, se prolonga hasta 3 semanas, como agente etiológico de infecciones de vías respiratorias bajas.

El periodo de incubación es de 2 a 3 días, pero puede llegar a una semana.

Cuadro clínico

Indistinguible del ocasionado por los otros virus respiratorios descritos previamente.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza con técnicas de diagnóstico molecular en las muestras de secreción respiratoria, mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Como ya hemos indicado anteriormente, existen técnicas a tiempo real que permiten la identificación simultánea de la mayoría de virus patógenos respiratorios conocidos.

Tratamiento

Al igual que en el resto de virus descritos anteriormente, no existe una terapéutica específica, por lo que el tratamiento será básicamente sintomático, en función de la gravedad del cuadro clínico que ocasionen.

Prevención

La única medida es evitar el contacto con las secreciones respiratorias de los pacientes, insistiendo en el lavado de manos de los cuidadores y del personal sanitario después de atender los niños afectos de infecciones respiratorias.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1.*** American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. 2015 Reed Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2015.

2.*** Viral bronchiolitis in children. Meissner HD. New Engl J Med. 2016; 374: 62-72.

3.*** Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC. Clinical practice guideline: the diagnosis, managenment, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134: e1474-e1502.

4.* González de Dios J, Ochoa Sangrador C y grupo investigador del Proyecto abreviado (bronquiolitis-estudio de variabilidad, idoneidad y adecuación). Estudio de variabilidad en el abordaje de la bronquiolitis aguda en España en relación con la edad de los pacientes. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 4-18.

5.*** American Academy of Pediatrics. Policy statement: updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014; 134: 415-20.

6.** Rodrigo C, Méndez M. Clinical and laboratory diagnosis of influenza. Hum Vaccin Immunother. 2012; 8: 29-33.

7.* Landry ML. Diagnostic tests for influenza infection. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 91-7.

8.** Marés J, Rodrigo C, Moreno-Pérez D, et al. Recomendaciones para el manejo de la gripe en niños (2009-2010). An Pediatr (Barc). 2010; 72: 144.e1-e12.

9.* González de Dios J, Rodrigo Gonzalo de Liria C, Piedra PA, Corretger Rauet JM, Moreno-Pérez D. Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no? An Pediatr (Barc). 2013; 79:261.e1-e11..

Caso clínico

Lactante de 2 meses de edad que acude a la consulta por presentar dificultad respiratoria de 12 horas de evolución. Ha tenido febrícula y en las últimas horas come poco. El cuadro se había iniciado dos días antes con rinorrea y tos ocasional. No hay antecedentes personales de procesos similares ni otros datos remarcables, excepto que fue prematuro de 36 semanas y que el padre tiene actualmente un catarro de vías respiratorias altas. No parece haber habido ningún episodio de atragantamiento. No hay antecedentes familiares de asma ni de otros procesos atópicos. Exploración física Estado general conservado, taquipnea (50 respiraciones/minuto), tiraje inter y subcostal moderados sin quejido espiratorio ni aleteo nasal ni cianosis. Estado de hidratación correcto. Obstrucción nasal por mucosidad. Tímpanos ligeramente eritematosos, sin otras alteraciones. Auscultación respiratoria: sibilancias y crepitantes diseminados por ambos campos pulmonares; espiración alargada. Auscultación cardiaca: taquicardia discreta (130 latidos/minuto), tonos puros y rítmicos. Resto de exploración dentro de la normalidad. Exámenes complementarios Saturación de O2 de la hemoglobina del 94%.