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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº5 – JUL-AGO 2018

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Hallazgo sorprendente en el pañal

Autores
El Rincón del Residente


Coordinadores:

D. Rodríguez Álvarez*, M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid

Autores:

A. Méndez Sánchez*, V. Martínez Suárez**, B. Pérez Basterrechea*
*Residentes de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). **Pediatra. Centro de Salud El Llano, Gijón


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Lactante de 9 meses de edad con cuadro de diarrea y algún vómito de dos días de evolución, afebril. La madre consulta porque en el pañal encuentra formaciones filiformes inertes, asociando en las dos semanas previas episodios aislados y breves de dolor abdominal cólico y llanto. No antecedentes de interés salvo sibilancias recurrentes y dermatitis atópica. Lactancia materna exclusiva los dos primeros meses, con introducción de alimentación complementaria desde los 4 meses. Asiste a guardería pública desde entonces, donde se le administra pescado unas tres veces a la semana, aunque todavía no se había introducido en domicilio. Posteriormente, se identificaron los elementos filiformes del pañal como se expone a continuación, pese a lo atípico de la presentación clínica y la corta edad del paciente.


Pediatr Integral 2018; XXII (5): 245.e1 – 245.e7


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Hallazgo sorprendente en el pañal

 

Caso clínico

Lactante varón de 9 meses de edad cuya madre acude a consulta alarmada por encontrar en el pañal elementos “extraños”, inertes y filiformes. En los dos últimos días refiere diarrea sin fiebre y algún vómito, con episodios aislados y breves de llanto y dolor abdominal desde dos semanas antes, sin otra clínica. Durante este episodio consultan en una ocasión, con exploración física inespecífica.

Como antecedentes personales, presenta bronquiolitis a los 3 meses con desarrollo posterior de episodios de tos y sibilancias de repetición, actualmente en tratamiento preventivo con fluticasona inhalada. También dermatitis atópica.

En la anamnesis se recoge la asistencia a la guardería pública desde los 4 meses, donde refieren que los niños consumen guiso de patatas con salmón (en lomos congelados) y hamburguesa de bacalao, dos y una vez a la semana, respectivamente. El paciente había recibido lactancia materna exclusiva durante los 2 primeros meses, pasando a fórmula láctea adaptada desde entonces. Inicio de la alimentación complementaria a los 4 meses. No se había incorporado el pescado en el domicilio todavía, aunque tras la consulta se confirma que recibía pescado en la guardería desde un mes antes.

Con la presunción inicial de parasitación por Anisakis, se realiza teleconsulta con fotografías al servicio de microbiología de nuestro hospital de referencia, que confirma la sospecha diagnóstica (Figs. 1 y 2).

Figura 1.

Figura 2.

El niño es controlado los días siguientes y periódicamente cada 15 días mediante consulta telefónica hasta confirmar su evolución favorable, estado asintomático y de normalidad. Al mes se realiza un análisis de sangre, con fórmula leucocitaria inespecífica e Ig E RAST positivo frente a Anisakis simplex (AS) y se completó, por su historia respiratoria, con IgE RAST para neumoalérgenos que fue negativo.

1. ¿Es adecuada esta introducción de pescado en la dieta de un lactante de 9 meses?

a. No, hasta el año no puede introducirse pescado.

b. No, hasta los dos años no puede introducirse pescado.

c. Si, desde los 6 meses ya puede administrarse incluso frito, todos los días.

d. Sí, siempre que se ingiera tras un proceso de cocinado adecuado y que las piezas estuvieran previamente congeladas.

e. No es necesario comunicar a los padres el menú que recibe su hijo.

Respuesta correcta: d. Sí, siempre que se ingiera tras un proceso de cocinado adecuado y que las piezas estuvieran previamente congeladas.
Ver comentario pregunta 1

2. Con las manifestaciones clínicas del paciente, ¿qué pruebas diagnósticas solicitarías?

a. Analítica básica con reactantes de fase aguda.

b. Analítica básica, coprocultivo y detección de parásitos en heces.

c. Analítica básica, prick test, IgE específica.

d. Analítica básica y ecografía abdominal.

e. Analítica básica y endoscopia digestiva baja.

Respuesta correcta: c. Analítica básica, prick test, IgE específica.
Ver comentario pregunta 2

3. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en este caso?

a. Albendazol, retirar pescado de la dieta hasta próximo control.

b. Antihistamínicos y albendazol.

c. Retirar pescado de la dieta del niño por el momento.

d. Control evolutivo, puede seguir tomando pescado si se cocina adecuadamente.

e. Endoscopia digestiva y retirar los parásitos que permanezcan.

Respuesta correcta: d. Control evolutivo, puede seguir tomando pescado si se cocina adecuadamente.
Ver comentario pregunta 3

Comentario pregunta 1

La incorporación del pescado a la dieta del lactante debe realizarse a una edad y con un proceso de cocinado adecuados.

En la edad pediátrica, se recomienda su introducción de manera progresiva desde los 6 meses de vida aproximadamente, primero cocido al vapor sin sal, mezclado con puré de verduras y de forma alterna con carne, unos 2 o 3 días a la semana. A los 8 meses puede comenzar a ofrecerse a la plancha con aceite de oliva, frito sin harina, rebozado en huevo y leche, y acompañado de patata pisada o arroz en pequeñas cantidades. No obstante, es necesario tener en cuenta que el pescado debe preparase suficientemente cocinado, si es fresco garantizar la ausencia de parásitos (en concreto Anisakis, mediante un congelado rápido [menos de –20ºC] durante al menos 48 horas o cocinado durante 20 minutos a más de 60ºC), y si es congelado o enlatado se recomienda que cumpla los criterios adecuados de calidad.

La prevalencia de esta infestación en nuestro medio ha aumentado últimamente, en parte debido a un mayor conocimiento y diagnóstico de la misma y también por cambios de hábitos alimenticios de la población, que incluyen ingesta de recetas con pescado poco cocinado o crudo, como ahumados, sushi, boquerones en vinagre…, aunque todos estos platos son seguros si el pescado con el que se elaboran ha sido congelado previamente de manera correcta.

Las larvas de AS pueden sobrevivir hasta 25 días en mezclas de sal y vinagre, e incluso 4 meses reduciéndose la concentración del primer condimento.

Para evitar problemas relacionados con la alimentación, resulta imprescindible un control de calidad y seguridad de los productos consumidos en centros escolares, guarderías y residencias infantiles por parte de las autoridades sanitarias. Además es necesario que los padres conozcan la composición de los menús de sus hijos, entre otras razones para asegurar una dieta correcta, suficiente, variada y equilibrada junto con la administrada en el domicilio. Tal como ha sido planteado, el pediatra general tiene conocimientos sobre la alimentación, sabe supervisar y aconsejar a padres y a centros.

 

Comentario pregunta 2

El Anisakis simplex es uno de los nemátodos del género Anisakis responsables de la parasitación humana. Tienen un aspecto filiforme, con longitud de 2-3 cm y coloración blanquecina-rosada.

Afecta al ser humano en fase de larva adulta, al ingerir músculos o vísceras de peces o cefalópodos infestados. Se considera que cualquiera de estos animales que habite o realice parte de su ciclo en medio marino es susceptible de ser un huésped intermedio de AS, incluyendo especies de consumo habitual como: sardina, anchoa, salmón, merluza, bonito/atún, rape, rodaballo, calamares, pulpo... No obstante, no se encuentra en bivalvos, crustáceos ni peces de río (trucha, carpa…).

El hombre es un hospedador accidental, ya que la larva no puede completar su desarrollo y llegar a la fase adulta. Esta etapa de su ciclo biológico la realiza en mamíferos marinos como cetáceos y pinnípedos (focas, leones marinos…), en los que AS se encuentra en el estómago, donde pone huevos que contienen la larva en su estadio inicial y son expulsados al mar, colonizando hospedadores intermedios (plancton) antes de parasitar peces o cefalópodos ya mencionados y alcanzar el estadio de larva adulta.

A diferencia de otras parasitosis, un solo organismo puede causar enfermedad y es la situación más habitual, aunque también se han descrito infestaciones masivas.

Los síntomas que ocasiona se producen por dos mecanismos: reacción alérgica al propio parásito y por daño tisular directo. Aparecen a los pocos minutos-horas de la ingesta de pescado fresco o poco cocinado, y los pacientes suelen referir buena tolerancia a esa especie en ocasiones previas, aunque también hay casos de alergia previa a pescado. Se clasifican en tres tipos:

1. Las reacciones alérgicas inmediatas abarcan desde casos de urticaria hasta shock anafiláctico (hasta un 25% de las reacciones alérgicas a AS son graves).

2. Las formas invasivas o luminales son las provocadas por el daño tisular directo, ya que la larva se adhiere y posteriormente penetra en la mucosa digestiva y ocasiona una inflamación secundaria. Se distingue una forma gástrica y otra intestinal, por lo que las manifestaciones clínicas varían según la localización de la larva. La localización gastroduodenal es la más frecuente y el principal síntoma es dolor epigástrico intenso de tipo cólico, que puede asociar náuseas y vómitos. La forma intestinal es rara y puede ocasionar estos mismos síntomas en las 48-72 horas posteriores a la ingesta de pescado, además de alteraciones en el hábito intestinal e incluso cuadros obstructivos. En caso de cronificarse, se forman abscesos y granulomas que dan clínica muy variada, incluso emulando una enfermedad de Crohn. Si el parásito atraviesa la mucosa digestiva y entra al torrente sanguíneo puede afectar otros órganos, dando lugar a cuadros extradigestivos.

3. Formas mixtas o “anisakiasis gastroalérgica”: en estos cuadros los síntomas digestivos aparecen simultáneamente con los alérgicos.

En niños la sensibilización a AS suele ser asintomática o bien asociarse a urticaria aguda. De hecho, se incluye dentro de la batería diagnóstica inicial para el abordaje de esta patología en casos no sugerentes de una alergia concreta. En torno a un 8% de los casos de urticaria aguda se deben a sensibilización a AS.

Es rara la afectación gastrointestinal, sobre todo en niños pequeños. En nuestro paciente es aún más atípica, por la expulsión espontánea de los parásitos y su visualización directa; y por su corta edad, en la que la administración de pescado y la inspección de su estado deben ser aún más cuidadosas.

En cuanto al diagnóstico, pueden mostrar en la analítica leucocitosis con neutrofilia y eosinofilias leves-moderadas, con elevación de la IgE total. El diagnostico microbiológico en muestras de heces no suele ser útil, a diferencia de otras infestaciones parasitarias.

En lo referente al diagnóstico específico de anisakiosis, lo indicado es realizar unas pruebas cutáneas o prick test y una determinación de IgE específica. En la edad pediátrica, puede dificultarse por el gran número de falsos positivos de las pruebas cutáneas por reactividad cruzada con otros parásitos más prevalentes en la edad infantil (p. ej.: Ascaris lumbricoides). Esta situación de “sobrediagnóstico” es más habitual si además para su estudio se usa el extracto alergénico completo, ya que su especificidad es más baja. Para solventar esta situación y aumentar la especificidad de estas pruebas, en estudios de diagnóstico molecular en alergia o diagnóstico basado en componentes, se emplean componentes alergénicos de antígenos más concretos, que pueden ser marcadores especie específicos o de reactividad cruzada. En el caso de AS, el que se emplea con más frecuencia en clínica es Ani s 1. Se denomina “antígeno secretor” y es considerado un antígeno mayor, reconocido por el 86% de los pacientes alérgicos a AS. En estudios serológicos recientes, se emplea la forma recombinante (rAni s 1), que aumenta más los valores de sensibilidad y especificidad. Se postula que los pacientes con cuadros clínicos distintos originados por el mismo parásito puedan presentar perfiles de sensibilización y reconocimiento de antígenos diferentes. Por ejemplo, Ani s1 no es reconocido por el suero de los pacientes asintomáticos que hayan mostrado pruebas cutáneas e IgE positivas frente al extracto completo de AS, pero sí en casos de anisakiosis gastroalérgica, lo que permite disminuir el número de falsos positivos. En la tabla I se mencionan otros alérgenos descritos en AS.

Por otro lado, las pruebas de imagen que pueden emplearse son: la ecografía (que puede mostrar signos inespecíficos de afectación de la pared gastrointestinal) y como gold-standard la endoscopia, que permite la visualización directa de los parásitos.

 

Comentario pregunta 3

A diferencia de otras infestaciones, no hay un tratamiento farmacológico específico para la anisakiasis, aunque algunos autores han obtenido eficacia con albendazol aislado. Normalmente los síntomas suelen resolverse en 1-2 semanas con la muerte del parásito, aunque pueden requerir extracción endoscópica o resección quirúrgica del fragmento afecto en caso de obstrucción intestinal. Los síntomas de tipo puramente alérgico se tratan como otras reacciones de este tipo.

En casos de reacciones alérgicas a AS confirmadas, las recomendaciones dietéticas van desde la opción más prudente, en caso de sintomatología muy grave, de evitar la ingesta de pescados y cefalópodos marinos, hasta la opción práctica de cocinar el pescado de una manera adecuada, reconocer y retirar el parásito en caso de hallarlo en la pieza e intentar no ingerir aquellas zonas que suelen tener una mayor concentración de larvas, como la musculatura adyacente a la región abdominal. También se recomienda ingerir el pescado congelado y no tomarlo fuera del domicilio.

 

Palabras clave

Anisakis; Alimentación de lactante; Pescado; Guardería; Anisakis; Infant feeding; Fish; Nursery.

Bibliografía

1. Gamboa PM, Asturias J, Martínez R, Antépara I, Jáuregui I, Urrutia I, et al. Diagnostic utility of components in allergy to Anisakis simplex. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012; 22(1): 13-9.

2. Martínez-Aranguren RM, Gamboa PM, García-Lirio E, Asturias J, Goikoetxea MJ, Sanz ML. In vivo and in vitro testing with rAni s 1 can facilitate diagnosis of Anisakis simplex allergy. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014; 24(6): 431-8.

3. Valls A, Pascual CY, Martín Esteban M. Anisakis y anisakiosis. Allergol et Immunopathol. 2003; 31(6): 348-55.

4. González-Fernández J, Daschner A, Nieuwenhuizen NE, et al. Haemoglobin, a new major allergen of Anisakis simplex. Int J Parasitol. 2015; 45: 399-407.

5. Cardona V, Ansotegui IJ. Component-resolved diagnosis in anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2016; 16(3): 244-9.

6. Sastre J. Diagnóstico molecular en las alergias. Clin Exp Allergy. 2010; 40(10): 1442-60.

 

  

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