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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
D. Rodríguez Álvarez*, M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
M. Sánchez Magdaleno*, S. Fernández*, M. González González**
*Residentes. **Adjunto. Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial de Salamanca
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Niño de 11 años en tratamiento con ibuprofeno por faringoamigdalitis, inicia exantema maculopapuloso asalmonado y fiebre alta. Se pauta tratamiento con corticoides por ser diagnosticado de eritema multiforme, apareciendo hiperglucemia de origen dudoso. Días después, inicia cuadro de artritis generalizada con parámetros analíticos de inflamación aumentados, sin respuesta adecuada a tratamiento antiinflamatorio y persistiendo la fiebre e inflamación articular más de un mes. |
Pediatr Integral 2018; XXII (5): 245.e1 – 245.e7
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Fiebre, artritis y faringoamigdalitis ¿fiebre reumática?
Caso clínico
Paciente de 11 años, atendido en urgencias por aparición de exantema maculopapuloso asalmonado generalizado no pruriginoso, con algunas lesiones con apariencia de diana (Figs. 1 y 2).
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Figura 1. |
Figura 2. |
Se acompaña de angioedema labial. Inicio de fiebre de 39ºC pocas horas antes de su visita. Se encuentra en tratamiento con ibuprofeno por faringoamigdalitis; se sospecha eritema multiforme minor y se pauta metilprednisolona vía oral. Tres días después, aparecen artralgias generalizadas con edema en dorso de manos y pies, con gran malestar y fiebre. Su pediatra realiza tira reactiva de orina; se encuentra glucosuria con glucemia capilar de 300 mg/dl, siendo derivado al endocrinólogo infantil. Ante la ausencia de clínica de diabetes y cuerpos cetónicos negativos, se sospecha hiperglucemia secundaria a la terapia glucocorticoidea. Se solicita control analítico tres días después, con glucemia en ayunas de 170 mg/dl y 300 mg/dl postpandrial, por lo que se diagnostica debut diabético e ingresa para tratamiento y educación diabetológica.
Además, el niño continúa con fiebre alta y dolor articular en rodillas y dorso de pies con tumefacción, que le dificulta la deambulación y que responde parcialmente a AINEs.
En la analítica de sangre, destaca: leucocitos de 20,9x 103/µl, con neutrófilos de 17 x 103/µl, PCR de 27’61 mg/dl, VSG de 73 mm /1ª hora, ferritina de 412 ng/ml, frotis compatible con proceso reactivo y antiestreptolisina de 346 UI/ml. Respecto al estudio de anticuerpos, se confirma la diabetes miellitus (anticuerpos antiislotes, anticuerpos antiinsulina y HLA DR3 positivo) con negatividad del resto de anticuerpos, salvo un mínimo aumento de IgM anti-cardiolipina (ANA, ANCA, FR y HLA-B27 negativos). Se solicita electrocardiograma, ecocardiografía, radiografía de tórax y estudio oftalmológico, que son normales. Se comprueba resultado del cultivo faríngeo, realizado en los días previos, que es positivo para estreptococo pyogenes. Ante el antecedente de estreptococo positivo en frotis faríngeo, sumado a que nuestro paciente cumplía los Criterios de Jones(1) (1 criterio mayor: artritis, y al menos 2 menores, en su caso la fiebre, VSG, PCR, leucocitosis…), se considera muy probable el diagnóstico de fiebre reumática y se inicia tratamiento con penicilina y aspirina.
Tres semanas después, acude a la consulta de Pediatría general. El niño ha continuado con fiebre de predominio vespertino (un total de 5 semanas desde su inicio), acompañado de exantema evanescente y pérdida de 2 kilos de peso. Además, los parámetros analíticos se habían elevado: VSG de 114 mm/1ª hora, PCR de 22 mg/dl, ferritina de 933 ng/dl, fibrinógeno de 860 mg/dl y alfa-TNF de 14,2 pg/dl, aparte de leucocitosis con neutrofilia y anemia normocítica. El resultado de las serologías de sangre era negativo.
1. Respecto a la evolución de nuestro paciente, ¿qué sospecha?
a. El diagnóstico de fiebre reumática es claro y lo más probable es que la adherencia al tratamiento no sea adecuada.
b. Ante la ausencia de respuesta al antibiótico, es dudoso el diagnóstico de fiebre reumática y ampliaría el estudio.
c. El diagnóstico de fiebre reumática es claro y el error ha estado en la corta duración del antibiótico.
d. Es claramente improbable el diagnóstico de fiebre reumática ante la negatividad del Factor Reumatoide.
Respuesta correcta: b. Ante la ausencia de respuesta al antibiótico, es dudoso el diagnóstico de fiebre reumática y ampliaría el estudio.
A pesar de haber llevado a cabo el tratamiento de elección de fiebre reumática (penicilina + aspirina), esta se descarta ante la ausencia de mejoría y se decide nuevo ingreso para completar estudio. Se realiza una batería de pruebas para el diagnóstico diferencial de fiebre prolongada, todas con resultado de normalidad: ecografía abdominal, gammagrafía ósea con galio, SPECT-TAC, estudio de médula ósea y radiografía de carpos.
2. Tras los resultados obtenidos, ¿cuál es su diagnóstico de sospecha?
a. PFAPA.
b. Enfermedad de Kawasaki.
c. Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico.
d. Espondilitis anquilosante.
e. Dermatomiositis.
Respuesta correcta: c. Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico.
La artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs)(2) destaca por la presencia de síntomas sistémicos con afectación musculoesquelética, reticuloendotelial y serosa. La tríada característica consiste en: fiebre alta (100%) durante más de 2 semanas, preferentemente vespertina, que se suele acompañar de exantema máculo-papuloso asalmonado (90%) de predominio en tronco y extremidades; mialgias; y artritis, más tardía y, más frecuentemente, poliarticular y simétrica. Otras manifestaciones menos frecuentes serían: organomegalias, afectación cardíaca y pleuropulmonar y amiloidosis.
3. ¿Qué mecanismos etiopatogénicos son los más apoyados en la actualidad?
a. Alteración de la respuesta inmunitaria innata, causante de aumento de citoquinas inflamatorias, como: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF-?).
b. Existe cada vez más evidencia que apoya una alteración en los linfocitos T como patogenia de la enfermedad.
c. Alteración de la respuesta inmunitaria innata con polimorfismos en los genes de citoquinas inflamatorias, causando una disminución de su producción.
d. Se trata de una enfermedad autoinmune con presencia, en la mayoría de los casos, de HLA-B27.
e. Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida con presencia de ANAs.
Respuesta correcta: a. Alteración de la respuesta inmunitaria innata, causante de aumento de citoquinas inflamatorias, como: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF-a).
Cada vez se encuentran más razones que nos llevan a pensar que se trata de una enfermedad (3) con producción excesiva de citoquinas, debido a polimorfismos en los genes de las mismas.
4. ¿Qué tratamiento propondría para nuestro paciente en el momento actual?
a. Corticoides.
b. Terapia biológica.
c. Metrotrexato.
d. Inmunoglobulinas iv.
e. Ciclosporina.
Respuesta correcta: b. Terapia biológica.
La terapia biológica ha modificado completamente la evolución de la AIJs. A destacar la anakinra (antagonista de la IL-1) y tocilizumab (2) (anatagonista de la IL-6); este último con un índice de mejoría de más del 90%, con una clara efectividad para la clínica sistémica. Respecto a los corticoides, aunque está recomendado su uso precoz, su efecto puede ser menos duradero que en otras AIJ. Además encontrándonos frente a un paciente diabético su uso dificultaría un control glucémico adecuado. El metrotexato, la ciclosporina y las inmunoglobulinas tienen una eficacia limitada.
Evolución
En nuestro caso, se inicia tratamiento con tocilizumab(4) intravenoso a 8 mg/kg cada 15 días, hasta completar un total de 6 dosis. Solo un día después, se mantiene afebril por primera vez en 6 semanas y sin molestias articulares, por lo que es dado de alta. Actualmente, su tratamiento es tocilizumab subcutáneo y metotrexato 10 mg vía oral una vez por semana. Cuatro meses después de su ingreso, el niño presenta buen estado general, sin signos de artritis y afebril, con parámetros analíticos de inflamación dentro de la normalidad(5).
Palabras clave
Fiebre persistente; Artritis; Exantema; enfermedades autoinflamatorias; Terapia biológica; Persistent fever; Arthritis; Rash; Autoinflammatory diseases; Biological therapy.
Bibliografía
1. Antón López J. Fiebre reumática y artritis reactiva post-estreptocócica. Pediatr Integral. 2013; XVII(1): 47-56.
2. Ciccarelli F, De Martinis M, Ginaldi L. An update on autoinflammatory diseases. Curr Med Chem. 2014; 21: 261-9.
3. Pacharapakornpong T, Vallibhakara SA, Lerkvaleekul B, Vilaiyuk S. Comparisons of the outcomes between early and late tocilizumab treatment in systemic juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2017; 37: 251-5.
4. De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N, Kenwright A, Wright S, Calvo I, et al. Randomized trial of tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2012; 367: 2385-95.
5. Maritsi DN, Onoufriou M, Vartzelis G, Eleftheriou D. Complete clinical remission with tocilizumab in two infants with systemic juvenile idiopathic arthritis: a case series. Scand J Rheumatol. 2017; 46: 75-6.
