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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Autores:
M. Gascón García*, M. El Kadaoui Calvo*, S. Murias Loza**, M. Bret***
*MIR de Pediatría. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Médico Adjunto de Sección de Reumatología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
***Médico Adjunto de Radiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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La monoartritis es un motivo de consulta en Pediatría que precisa de un abordaje temprano. Planteamos el diagnóstico diferencial de esta entidad a través de un caso clínico de una niña de 12 años con inflamación y dolor de rodilla izquierda de mes y medio de evolución. Refiere antecedente traumático con herida inciso-contusa asociada. |
Pediatr Integral 2016; XX(1): 63.e1-63.e9
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Diagnóstico diferencial de la monoartritis
Caso clínico
Niña de 12 años que acude en varias ocasiones a su Pediatra de Centro de Salud y al Servicio de Urgencias por dolor e inflamación de rodilla izquierda de mes y medio de evolución. Antecedente traumático en esta articulación con pieza metálica de atracción de feria que produjo herida inciso-contusa de 4 cm, precisando sutura. Afebril en todo momento y sin procesos intercurrentes. No refiere dolor ni presenta inflamación en otras articulaciones. No presenta astenia ni pérdida de peso. Sin enfermedades reumatológicas ni trastornos de la coagulación en la familia.
Con todos los datos previamente expuestos, ¿cuál es la etiología más probable y el manejo a continuación?
a. Artritis vírica, pautaría antiinflamatorio y esperaría resolución de la artritis.
b. Artritis traumática, solicitaría resonancia magnética.
c. Debut de AIJ, programaría infiltración intraarticular con triamcinolona.
d. Artritis séptica, pautaría antibiótico que cubra GRAM negativos, ya que son los gérmenes que con más frecuencia producen esta patología.
e. Trastorno de la coagulación, solicitaría estudio de coagulación.
Las artritis víricas suelen tener un curso autolimitado de pocos días, mientras que en este caso la tumefacción articular era de 6 semanas de evolución. El cuadro clínico podría corresponder al debut de una AIJ, pero el análisis del líquido sinovial con escasa celularidad y la ausencia de rigidez matutina no apoyan este diagnóstico (si bien no lo descartan). La artritis séptica está producida con mayor frecuencia por gérmenes Gram positivos. En cuanto a la última respuesta, no existen en la familia trastornos de la coagulación ni antecedentes personales de sangrados inexplicados; además, el líquido sinovial en la hemofilia y otros trastornos suele ser francamente hemático. Estas razones y el antecedente traumático, hacen que esta sea la opción más probable.
De entre las siguientes, ¿qué exploración complementaria realizaría en primer lugar para confirmar la existencia de artritis?
a. Resonancia magnética.
b. Gammagrafía con Tecnecio 99.
c. TAC.
d. Ecografía.
e. El diagnóstico es claro, no son necesarias más pruebas complementarias.
La ecografía es una prueba complementaria que está adquiriendo cada vez más protagonismo en el abordaje de la patología músculo-esquelética del niño. Ha demostrado su mayor sensibilidad respecto a la exploración física para detectar artritis. Además, en comparación con el resto de pruebas que plantea la pregunta es la más sencilla, rápida, accesible e inocua.
La ecografía articular confirma la presencia de artritis. A continuación, indicaría:
a. Resonancia magnética.
b. Inmovilización de articulación con férula y reposo.
c. Artrocentesis.
d. Antibiótico cubriendo GRAM positivos.
e. Antiinflamatorio durante 5-7 días.
La artrocentesis, técnica poco invasiva y con escasas complicaciones, persigue la obtención de líquido sinovial, cuyo estudio es necesario en toda monoartritis. La sinovitis transitoria de cadera es la excepción a esta regla, puesto que su presentación clínica típica permite sospecharla limitando las exploraciones complementarias. El aspecto macroscópico del líquido articular, el recuento celular, la tinción de Gram y el cultivo ayudarán en el diagnóstico etiológico.
Se obtiene líquido sinovial de la rodilla, siendo este al inicio amarillo y posteriormente hemático. Leucocitos 447/mm3 (PMN 35%, M 65%). Ante estos hallazgos, ¿cuál parece la etiología menos probable?
a. Artritis vírica.
b. Artritis traumática.
c. Artritis idiopática juvenil (AIJ).
d. Artritis séptica.
e. Artritis reactiva.
Todas estas patologías pueden cursar con un líquido articular amarillo más o menos turbio y/o hemático; sin embargo, las artritis sépticas suelen presentar aspecto purulento. En cuanto al recuento celular, las artritis bacterianas cursan con mayor número de células (normalmente >50.000/µl) y predominio de leucocitos polimorfonucleares.
Exploración física en Urgencias
Buen estado general. Buen color. Bien nutrida e hidratada. Exploración física general sin alteraciones. Locomotor: rodilla izquierda con actitud espontánea en flexo reductible, tumefacta, dolorosa y limitada para la flexo-extensión. Sin tumefacción, dolor o limitación en otras articulaciones. Cojera antiálgica.
Exploraciones complementarias realizadas
• Hemograma: Hemoglobina: 14,6 g/dl, VCM: 86,8 Fl, Leucocitos: 4.540/µL (N 44,9%, L 44,4%, M 4,5%, E 3,8%), Plaquetas: 280.000/µL.
• Bioquímica: Glucosa: 85 mg/dl, iones normales, perfil lipídico normal, GOT: 20 UI/L, GPT: 11 UI/L, GGT: 10 UI/L, VSG: 5 mm/h.
• Inmunología: Factor reumatoide (FR): < 9,75 UI/ml (N<20,00), Ac. Anti Nucleares (ANA): Negativo.
• Radiografía de rodilla (Fig. 1).
Evolución
A su llegada a urgencias, se hace interconsulta a Reumatología Pediátrica, realizándose ecografía de rodilla que demuestra derrame articular y practicándose artrocentesis. Se obtiene líquido sinovial que al inicio es amarillo y posteriormente hemático. Recuento celular del mismo: 447 leucocitos/mm3 (PMN: 35%, M: 65%). Se pauta ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis y pese a la baja sospecha de etiología bacteriana, se indica amoxicilina-clavulánico hasta la revisión en consulta de Reumatología Pediátrica.
A los 5 días acude a revisión, refiriendo que continúa afebril y sin otros síntomas nuevos. La exploración de la rodilla muestra persistencia de la tumefacción con dolor y limitación. El cultivo del líquido sinovial fue estéril. Se solicita resonancia magnética (Fig. 2), en la que se visualiza fragmento condral en región de tróclea femoral. Ante estos hallazgos compatibles con artritis de origen traumático, se consulta a Traumatología Pediátrica. Mediante artroscopia de rodilla, se extrae cuerpo extraño con remisión paulatina de la sintomatología y con buena evolución posterior.
Discusión
Los síntomas musculoesqueléticos en el niño comprenden alrededor del 7% de los motivos de consulta en los servicios de Atención Primaria o de Urgencias(1) . El más frecuente de estos síntomas es el dolor secundario a un traumatismo (44%) y solo en el 0,8% de los casos es debido a la existencia de artritis(1) . Se define como monoartritis la tumefacción de una articulación y/o al menos dos de las siguientes condiciones: limitación del movimiento, dolor y calor(2) . La combinación de una historia clínica exhaustiva y una exploración física completa acompañados de los pertinentes estudios de laboratorio y de imagen serán los pilares en los que se basará el diagnóstico etiológico de la monoartritis.
En la anamnesis es importante recoger tanto los antecedentes personales (catarro, gastroenteritis, traumatismo) como familiares (enfermedades reumatológicas en la familia, alteraciones de la coagulación, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis…), así como caracterizar de forma pormenorizada el dolor articular. Una regla nemotécnica útil es el acrónimo “SOCRATES: (Site, Onset, Character, Radiation, Associated symtoms, Time course, Exacerbating relieving factors and Severity)”(1) . El dolor de origen no inflamatorio mejora con el reposo y empeora con el ejercicio y el de tipo inflamatorio al contrario; siendo muy sugestivo de este último el predominio matutino(3) . Síntomas acompañantes que interesa investigar: fiebre, infección respiratoria o digestiva, exantema, rigidez matutina…
En el examen físico, no solo centraremos nuestra atención en la zona o articulación afecta, sino que realizaremos un examen general, descartando la existencia de visceromegalias (infección viral o AIJ sistémica) o hematomas en localizaciones poco habituales, y una exploración de todas las articulaciones, la marcha y la actitud espontánea del paciente. Una herramienta fácil y accesible para seguir de forma sistemática un orden a la hora de la exploración del sistema músculo-esquelético es el test pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine)(4) .
Enfocaremos los exámenes complementarios en función de la historia clínica y la exploración física. Cabe destacar que no siempre son necesarios, como en la sinovitis transitoria de cadera. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma, bioquímica (función hepática y renal), VSG y PCR. En cuanto a los test inmunológicos, no suelen ser imprescindibles en el enfoque primario de una monoartritis, ya que determinaciones como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden ser positivos en individuos sanos(3) . Como ya se ha comentado, la artrocentesis es una técnica indispensable en el enfoque etiológico de las monoartritis. La radiografía convencional ayuda a excluir patologías (fracturas secundarias a traumatismo, focos de osteomielitis o lesiones osteolíticas en las osteoartritis sépticas)(5) . La ecografía, como hemos mencionado, es una prueba que está adquiriendo protagonismo en el abordaje de la artritis(6) . Otros estudios de imagen que juegan un papel son: gammagrafía isotópica ósea (ante la sospecha de tumores, osteomielitis u otras lesiones del hueso), resonancia magnética (en aquellos casos de evolución inesperada o desfavorable) o tomografía computarizada (rara vez se solicita debido a la radiación excesiva)(1) .
El diagnóstico diferencial de las monoartritis es muy extenso, ya que esta entidad puede ser la forma de presentación de múltiples enfermedades(1) . Centrándonos en el caso clínico que nos ocupa, exponemos los diagnósticos más probables teniendo en cuenta todos los datos descritos.
• AIJ Oligoarticular: compatible con nuestro caso clínico principalmente por el tiempo de evolución. Como datos que no apoyan esta etiología, se encuentran: la ausencia de antecedentes reumatológicos en la familia (aunque no siempre los hay o no siempre se conocen) y de rigidez matutina o empeoramiento tras el reposo (característica muy sugestiva de enfermedad reumática); la negatividad del FR y los ANA, aunque no todas las AIJ presentan anticuerpos positivos; y por último, la escasa celularidad del líquido articular que sugiere otra etiología (Tabla I).
Por otro lado, debemos tener presente que la AIJ es un diagnóstico de exclusión que se alcanza tras descartar las etiologías más frecuentes.
• Artritis séptica: ante el antecedente de traumatismo de rodilla con herida abierta debemos considerar esta etiología. Asimismo, la artritis séptica suele asentar en una sola localización, siendo la rodilla una de las más frecuentemente afectadas(7) y, por tanto, parece razonable pautar antibióticos hasta la obtención de los resultados del líquido articular. En contra de esta etiología irían la ausencia de fiebre (si bien, es cierto que en la artritis bacteriana no siempre está presente y a menudo se presenta con febrícula), la normalidad analítica (ausencia de reactantes de fase aguda) y el recuento celular del líquido sinovial (típicamente > 50.000 leucocitos en sépticas).
• Artritis traumática: el antecedente de traumatismo parece un dato clave a favor de esta etiología. En el caso que nos ocupa, el fragmento libre de hueso a nivel intraarticular, consecuencia de arrancamiento por el traumatismo, condujo a la persistencia del derrame articular como respuesta a un cuerpo extraño. El aspecto macroscópico junto con la celularidad baja del líquido sinovial hacen de este diagnóstico el más probable.
Palabras clave
Monoartritis; Artritis traumática; Artritis crónica; Monoartritis; Traumatic arthritis; Chronic arthritis.
Bibliografía
1. Sen ES, Clarke SLN, Ramanan AV. The child wiht joint pain in primary care. Clin Rheumatol. 2014; 28: 888-906.
2. Murias S, Merino R. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares. Pediatr Integral. 2013; XVII: 10-4.
3. Merino R, Alcobendas R. Semiología y pruebas de laboratorio en Reumatología. Pediatr Integral. 2012; XVII: 69.e1-5.
4. Foster HE, Jandial S. pGALS- paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Pediatric Reumatology. 2013; 11: 44.
5. Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr Clin North Am. 2012; 59: 245-62.
6. Maurer K. Musculoskeletal ultrasound in childhood. European Journal of Radiology. 2014; 83: 1529-37.
7. Markus MD, Heikki MD. Treatment of Acute Septic Arthritis. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 684-5.
