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| 20 Aniversario |
M.Cruz Hernández
Catedrático de Pediatría. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona
Una perspectiva personal sobre la Pediatría de Atención Primaria
Lo mismo que durante algunos años practiqué la Pediatría social antes de conocer su delimitación por Robert Debré, me incluyo entre los muchos que hicimos Pediatría de Atención Primaria antes de su definición y afirmación en 1978 por la Conferencia de Alma-Ata y el Instituto de Medicina de Washington. Aquí muestro un reflejo de la evolución de mis conocimientos, acerca de esta parte principal de la actividad pediátrica.
Unas pinceladas retrospectivas
Durante mi etapa de estudiante en la Facultad de Medicina de Granada, la asistencia clínica era realizada, ante todo, por el facultativo de medicina general, de familia o de cabecera, siendo muy escasos los especialistas y solo en las grandes ciudades. Era el médico de primer contacto y de seguimiento, y tanto para el adulto como para el niño y lo mismo para una enfermedad aguda como para un problema crónico de salud. Al salir con el título bajo el brazo, lo que más le preocupaba al colega de hace 70 años era: cómo atender un parto, reducir una fractura o practicar una traqueotomía en caso de difteria. Muchos de mis compañeros en el año de licenciatura de 1951 siguieron todavía esta orientación profesional y pronto hicieron oposiciones para obtener una plaza de APD (Asistencia Pública Domiciliaria), también llamada de médico titular hasta que con el tiempo, hacia 1974, fue absorbida por el Sistema Nacional de Salud. Parece, como decía antes, que muchos médicos hacían Atención Primaria sin conocer este término y su significado, aceptando la responsabilidad de asumir en la práctica asistencial la total medicina.
Por lo que a mí respecta, como alumno deslumbrado por la clínica y como médico recién salido de la facultad, practiqué algo de esta medicina de Atención Primaria una larga temporada en el barrio del Albaicín, en un consultorio de medicina general organizado por una orden religiosa, y luego en una consulta ambulatoria dependiente de la Sanidad Nacional para niños con desnutrición de diverso tipo, trastornos respiratorios y digestivos o enfermos de tracoma, en la barriada entonces marginal de las Conejeras. Poco después, ya con mi primer título profesional de Médico Puericultor, era ayudante en la consulta pública de Pediatría de mi maestro A. Galdó como Puericultor del Estado y pasaba consulta externa de Pediatría en el Hospital Clínico de San Cecilio. Y una vez decidido a permanecer en la Universidad, dada mi inevitable vocación docente, y siendo ya profesor adjunto o titular, desde 1954 a 1957 entre otras actividades, presididas por la enseñanza y la investigación, realicé mi labor asistencial tanto dentro del hospital como en la consulta externa, en guardias y en mi despacho privado, donde al comenzar predominaba la patología aguda respiratoria y digestiva, que también preside hoy las consultas de Atención Primaria en Pediatría. Entonces, había que realizar una punción lumbar o una toracocentesis en la misma consulta para descartar sobre la marcha una meningitis supurada o un empiema pleural metaneumónico, lo mismo que seguir el curso de una poliomielitis hasta que pasaba a manos del cirujano ortopédico, y esto con la general satisfacción de la familia, que a menudo me ha expresado su deseo de tener un solo médico para todas sus necesidades, cosa cada vez más difícil.
Traigo aquí estas viejas vivencias para recordar que la Atención Primaria ha sido consustancial con la práctica médica durante mucho tiempo. Por supuesto, la medicina y sus profesionales han ido cambiando. Así, mi actividad clínica fue modificando su terreno a medida que cambiaba mi responsabilidad, primero como catedrático de Pediatría en Cádiz, desde 1957, y luego como catedrático en el Hospital Clínico de la Facultad de medicina de la Universidad de Barcelona, hace ya 50 años; de modo que, la patología aguda dio paso a la crónica, y las enfermedades comunes a las de baja prevalencia, si bien como médico en ejercicio no podía rehusar la asistencia de un proceso agudo y habitual ante una solicitud familiar.
Ya en mi etapa definitiva en Barcelona, he sido testigo del auge de la nueva Pediatría de Atención Primaria, nacida aquí y en otros países en la estimulante década de los 60. Entre nosotros ocurrió poco después del gran impulso de la Pediatría hospitalaria con los modernos hospitales infantiles de las grandes poblaciones, empezando por Madrid y Barcelona. No es difícil pensar que, el replanteamiento de la Atención Primaria pediátrica fue una especie de efecto contrario o secundario, cuando la mayoría de los pediatras quedaban fuera de las nuevas y ricas instituciones hospitalarias y a veces subestimados, mientras ellos tenían que atender a una creciente población infantil con muy pocos medios y una mala organización del todavía inmaduro Sistema Nacional de Salud. Tal vez por ello, entre nosotros tuvo bastante aceptación el sinónimo de Pediatría Extrahospitalaria propuesto por F. Prandi en 1969, que todavía existe en el título de libros importantes o de una sociedad científica. Es algo peculiar de nuestra Pediatría, lo mismo que también sorprende que tengamos diversos y valiosos tratados dedicados a la Pediatría de Atención Primaria o Extrahospitalaria, publicaciones que son una rareza en las demás naciones.
Camino hacia la nueva Atención Primaria
La ojeada anterior ha anticipado el concepto de Atención Primaria en Pediatría, donde se debe prestar la máxima atención a lo que se considera como primario o básico, es decir, lo más frecuente y casi obligado en la mayoría de los niños, desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia. Nada de la Pediatría es ajeno a los dedicados a la Pediatría de Atención Primaria, pero no hay más remedio que proceder con arreglo a la mayor incidencia de algunos trastornos, la vigilancia de todo lo referente a la salud, las tareas preventivas, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, así como la labor imprescindible de educación sanitaria. En el tiempo lejano antes evocado, había pediatras que podíamos compaginar la actividad hospitalaria y extrahospitalaria, así como la privada y la tutelada por un seguro estatal o personal. Esto fue criticado e incluso perseguido y no es el momento de insistir en cómo es posible, sino admitir que cada vez es más difícil. Al adaptarme a los requerimientos de una de las escasas cátedras de Pediatría existentes y dirigir un departamento hospitalario de Pediatría, procuré realizar Pediatría primaria durante algún tiempo y, por tanto, no dejé de sentirme hermanado con los pediatras de Atención Primaria, que están en la primera línea para luchar contra la cambiante morbilidad y mortalidad infantil.
La situación presente ha mejorado desde la creación de los Centros de Atención Primaria (CAP), aunque no carezca de dificultades, entre ellas, junto a la atracción del servicio de urgencias del hospital para las familias actuales, la carencia crónica de tiempo y falta del reconocimiento de sus méritos, y la dura competencia de las gestoras y seguros privados, cuya hegemonía les permite imponer condiciones que pueden deteriorar el rango del pediatra. La realidad es que nuestra Atención Primaria la realiza hoy un colectivo de pediatras cada vez mejor formados, algunos en la Escuela profesional universitaria y muchos en el sistema MIR, que eligen esta modalidad profesional no solo por no tener su oportunidad en la red hospitalaria, sino porque desde el principio ven en ella ventajas, tanto para su labor ante el niño y la familia, como para su misma realización personal. Tienen, entre otras, la oportunidad de trabajar con familias y niños más cercanos a su propio entorno, en su núcleo familiar y de vigilarles a través de los avatares patológicos y sociales desde su nacimiento hasta la adolescencia. Y, además, consideran mejor al niño como un todo, con su vertiente somática y psíquica y tanto sano como enfermo, más próximos a su entorno habitual, con el manejo de las nuevas técnicas de información y comunicación, tanto para el control de paciente como para su propia formación.
Perfilando el terreno de la Atención Primaria pediátrica
Como tantos otros, comprobé cómo se iban aceptando los motivos de consulta más frecuentes: desde la fiebre a los vómitos, la diarrea, el dolor abdominal o los exantemas. Así mismo, a la lógica lista ampliada de las enfermedades principales, empezando por: el resfriado común y otros problemas respiratorios casi siempre leves, las infecciones comunes limitadas por las crecientes vacunaciones, los trastornos del tubo digestivo, la nutrición normal y la específica para cada situación clínica o la vigilancia del crecimiento, sin olvidar el dolor. Pero veo también, que el pediatra de Atención Primaria no olvida la extensa problemática social y psicológica, como: el control del desarrollo, la detección temprana de la patología psicológica, desde los problemas del sueño y el fracaso escolar a la carencia afectiva y los disturbios de la conducta alimentaria u otros problemas psicosociales hasta el abuso sexual, el maltrato y la violencia entre iguales. Para estos problemas, el pediatra de Atención Primaria tiene un especial olfato clínico para detectarlos antes de que lleguen a situaciones extremas, donde se hará necesaria la intervención formal del psicólogo o del neuropsiquiatra. Se superponen las tareas encaminadas a la prevención y promoción de la salud, considerando el niño normal en sus diversas edades, el entorno próximo, la escuela o guardería, el impacto del deporte, los temibles accidentes o las peculiaridades impuestas por la geografía y la cultura, entre otros temas, sin olvidar la promoción de la lactancia materna y la cuestión renovada que marcó a la Pediatría desde sus comienzos: la alimentación y nutrición.
Dado que el centro de Pediatría primaria puede a veces estar más a mano que el anhelado hospital o el problema surge cuando menos se espera, siguen siendo igualmente importantes las emergencias en la preocupación del pediatra de Atención Primaria, que ahora sabe bien cómo atender otras situaciones diferentes de las recordadas antes, como: una obstrucción de vías respiratorias altas, un traumatismo craneal, la frecuente convulsión, la grave anafilaxia o cualquier intoxicación con sus normas asistenciales correspondientes, encabezadas por la reanimación cardiopulmonar. Así mismo, debería corresponder a la Pediatría de Atención Primaria el control de la frecuente patología crónica o recurrente, presidida por el asma bronquial, sin olvidar la discapacidad y las malformaciones. Este gran grupo de la Pediatría actual no debería quedar limitado al pediatra especializado en el hospital, cuestión sobre la que he insistido más de una vez.
¿Cómo actúa el pediatra de Atención Primaria? He podido captar en un plano conceptual más general, que la Pediatría de Atención Primaria consigue prevenir la enfermedad, diagnosticarla y curarla, muchas veces con el único recurso de: la entrevista, el examen clínico, la aplicación de vacunas y una medicación individualizada y sencilla. Es, por tanto, una Pediatría eficiente y económica, demostrando que todavía es posible nuestra actuación, sin necesidad de los costosos y a menudo agresivos exámenes diagnósticos complementarios que, en ocasiones, necesitan acudir al hospital, rompiendo la cadena de la buena relación del pediatra con el niño y su familia. Y, todo lo dicho, con la debida aptitud y una actitud positiva y modesta para reconocer las limitaciones del pediatra de Atención Primaria, que sabe no cruzar la línea roja que le separa del denostado sabelotodo y espera la debida comprensión del especialista hospitalario y de la familia, para no caer en los excesos de la Pediatría defensiva. No hay que banalizar esta Pediatría, sino aceptar su complejidad y conforme cambia nuestro medio (distinto del propio de un país en vías de desarrollo), ir añadiendo entre sus cometidos, la atención de la patología crónica y la de baja prevalencia, para evitar errores o reclamaciones que entre otras cosas disminuyan su prestigio.
Si lo mencionado hasta ahora parece mucho, hay que sumar la vertiente educativa de la Pediatría de Atención Primaria, para muchos una tarea básica y cada vez más importante. En ella, hay oportunidad para que se convierta en realidad que todos los médicos, y por tanto los pediatras, debemos enseñar. Por supuesto, que el potencial docente de los modernos centros de Atención Primaria debería ser más aprovechado en la enseñanza de la Pediatría en la fase de grado y mucho más en la de posgrado, con un residente dedicado verdaderamente a la Atención Primaria, como está legislado y me temo que mal cumplido.
La formación de los pediatras en Atención Primaria necesita seguir mejorando. Hasta ahora se ha basado en el autoaprendizaje y en los cursos de perfeccionamiento. Esto ha motivado lógicas reclamaciones, pero precisamente son dos actividades docentes que persisten y destacan en las presentes orientaciones para la enseñanza de la medicina. Por otro lado, cuando reviso el sumario de los Tratados de Atención Primaria y los de Pediatría global(1-4), compruebo que van disminuyendo las diferencias en el caudal de conocimientos. La ayuda del profesor, ahora menos patente que en épocas previas, está en ser tutor y orientador, subrayando lo más interesante según el tipo profesional del pediatra, desde la Atención Primaria a la más reciente especialidad, pero abriendo un surco en el cerebro del estudiante o médico joven, en donde puede permanecer una semilla de inquietud, que germinará cuando la situación sanitaria lo necesite, y así el pediatra podrá amoldarse pronto a un cambio de la patología, del entorno o del sistema asistencial.
Y si el trabajo clínico de cada día se hace bien, como es la regla, ahí empieza la posibilidad de realizar una investigación clínica de futura trascendencia, incluso más que un brillante trabajo de tipo bioquímico o genético. Recuerdo aportaciones de colaboradores cercanos sobre: las urgencias, el tabaquismo, la drogadicción, los efectos del divorcio sobre los niños, los accidentes, las intoxicaciones y la patología de los grupos marginados. En otros casos, ha sido la comprobación de la eficacia de un protocolo o una guía de cuidados.
Horizontes futuros
Termino con este apartado a petición del Dr. de la Flor, si bien me gusta hablar más del presente, y algo del pasado como raíz de la actualidad. Seguramente, el futuro no será igual al que se atreve a imaginar cualquiera, pero limitados a un horizonte no demasiado lejano, los principios básicos de la Pediatría de Atención Primaria se van a diferenciar poco de su concepto actual, a no ser en cuanto a su continua ampliación y perfeccionamiento, sobre todo en su organización, metodología y formación. Por tanto, debe mantener la tendencia hacia una Pediatría unitaria, donde los datos principales sean comunes con otras maneras de asistir al niño sano y enfermo. Seguirá siendo una Pediatría global o integral, que comprenda toda la patología, pero ampliada a los aspectos del niño sano y los relativos, tanto a la vertiente somática como a la psicológica, ética y social, estando dispuesta a cambiar su programa conforme cambien los problemas de salud, con aparición de alguna patología nueva que no soy capaz de predecir. Mantendrá su talante de una Pediatría accesible, es decir, de primer contacto, al estar más próxima a la familia, al niño y al adolescente. Debe luchar por una atención continuada, empezando por la preocupación por el niño antes de nacer y en todos los periodos de la edad pediátrica, sin eludir la peculiar clínica del adolescente, procurando su continuidad con el adulto, cuya salud puede ser promocionada de manera creciente ya en el niño, como consecuencia de una buena orientación de la Atención Primaria. Por consiguiente, será coordinada con otros servicios sanitarios, especialmente la Pediatría hospitalaria, y con los mismos colegas que formen el equipo de Atención Primaria para una buena asistencia y, al mismo tiempo, evitar el aislamiento o la soledad de este pediatra. Posiblemente, no dejará de atender los aspectos de gestión, a fin de una utilización sostenible de los recursos sanitarios y hacer más eficiente el trabajo clínico al contar con nuevas técnicas de laboratorio o de imagen fáciles de realizar de forma ambulatoria, lo mismo que seguirá su lucha para adaptar el número de pacientes al tiempo disponible o evitar la duplicidad de pruebas. La planificación futura no debe olvidar la investigación (clínica, terapéutica, epidemiológica, pero también básica, participando en un equipo) y la conveniente docencia, que debe significar una parte del horario, utilizando esta plataforma para denunciar las deficiencias y proponer las soluciones, desde el convencimiento de que es un tipo de Pediatría imprescindible ante el panorama actual de una especialización creciente.
Bibliografía
1. Bras J, De la Flor J et al. Pediatría en Atención Primaria. 3ª edición. Barcelona. Elsevier-Masson. 2013.
2. Cruz M. Tratado de Pediatría. 10ª edición. Madrid. Ergon. 2011.
3. Del Pozo J, Redondo A, Gancedo C, Bolívar V. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria. 2ª edición. Madrid. Ergon. 2011.
4. Muñoz Calvo MT, Hidalgo MI, Clemente J. Pediatría Extrahospitalaria. 4ª edición. Madrid. Ergon. 2008.
