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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2015

Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
Lesión dolorosa en el pie

El Rincón del Residente


Coordinadores:

D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López, E. Pérez Costa.
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

A. Guerrero Martínez*, A. Herrero García*, M. Oltra Benavent**
*Médico residente de Pediatría. **Facultativo Especialista de Pediatría. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras.
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Pediatr Integral 2015; XIX(2):144-147


Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico.
Lesión dolorosa en el pie

Caso clínico

Anamnesis

Niña de 8 años que acude a urgencias hospitalarias por lesión en región externa del pie derecho de un mes de evolución, dolorosa a la palpación. No produce limitación en la movilidad del pie ni en la deambulación. No refiere antecedente de traumatismo. No antecedente de picadura de insecto. Afebril en todo momento. No otras lesiones. No otra clínica asociada. Antecedentes personales y familiares sin interés.

Exploración física

Peso: 27,5 kg (p25-50). Talla: 134 cm (p50-75). Tª: 36,2ºC. TA: 104/68 mmHg. FC: 85 lpm. Buen estado general, normocoloración de piel y mucosas, nutrición e hidratación adecuadas.

En cara externa del pie derecho, se aprecia una placa de borde sobreelevado y consistencia gomosa, de color violáceo y aclaramiento central. Dolorosa a la palpación profunda. No signos inflamatorios. Sin solución de continuidad ni puertas de entrada evidentes. No lesiones de rascado. Resto de exploración por aparatos y sistemas normal.

Exámenes complementarios

Analítica de sangre: glucosa 87 mg/dL; urea 30 mg/dL; creatinina 0,47 mg/dL; AST/GOT 37 U/L; ALT/GPT 16 U/L; LDH 526 U/L; CK 119 U/L; proteína C reactiva 0,3 mg/L; cloro 101 mEq/L; sodio 134 mEq/L; potasio 3,8 mEq/L; hematíes 4,59 x 106/µL; hemoglobina 12,9 g/dL; hematocrito 37,8%; VCM 82 fL; leucocitos 6,30 x 103/µL; neutrófilos 1,5 x 103/µL (24%); linfocitos 3,2 x 103/µL (50,8%); monocitos 0,4 x 103/µL (6,8%); eosinófilos 1,1 x 103/µL (17,8%); basófilos 0,0 x 103/µL (0,6%); plaquetas 236 x 103/µL; VSG 25 mm/h.

Ecografía de la lesión: aumento de partes blandas en cara lateral externa del pie derecho, a nivel de la articulación tarso-metatarsiana del 5º dedo, a expensas de una masa de ecogenicidad heterogénea (predominantemente ecogénica, con áreas internas hipoecoicas), de límites mal definidos y de aproximadamente 27 x 33 x 5,6 mm de diámetro T, L y AP, respectivamente. Signos de escasa vascularización, en estudio power Doppler. Se extiende en profundidad hasta segmento distal del tendón peroneo lateral corto (hay dudas de si el material hipoecoico que rodea este tendón, corresponde a una lámina de líquido en la vaina tendinosa o si pertenece al componente hipoecoico de la masa adyacente). Se observa, también, discreto aumento del líquido y engrosamiento de la sinovial, en articulación tarso metatarsiana del 5º dedo respecto al pie izquierdo.

RMN pie derecho: engrosamiento nodular del tejido celular subcutáneo del borde lateral del pie derecho, adyacente a la inserción del tendón peroneo lateral corto en la base del 5º metatarsiano, estando el tendón íntegro y sin alteraciones. No existe extensión en profundidad de la lesión, sin evidencia de lesión ósea del 5º metatarsiano ni del cuboides, con los que contacta, ni de la articulación metatarsofalángica del 5º dedo. Mide aproximadamente 20 x 8 mm de diámetro anteroposterior y laterolateral, respectivamente. Realza de forma homogénea, tras la administración de contraste.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

   

 

¿Cuál es su diagnóstico?

a. Malformación vascular venosa.

b. Lesión tumoral.

c. Tinea corporis.

d. Picadura de artrópodo.

e. Granuloma anular subcutáneo.

e. Granuloma anular subcutáneo.

Comentario

El granuloma anular (GA) es una dermatosis benigna, generalmente autolimitada, que puede afectar tanto a niños como a adultos con relativa frecuencia.

La etiopatogenia es desconocida, siendo la hipótesis más aceptada la intervención de una reacción inmunológica de hipersensibilidad retardada tipo IV a un antígeno desconocido. Posibles factores desencadenantes son: traumatismos localizados, picaduras de insecto, vacunas, prueba tuberculínica, exposición solar o infecciones por virus.

Existen varias formas clínicas de presentación: GA localizado, GA generalizado, GA subcutáneo o GA perforante.

Nuestra paciente presenta un granuloma anular subcutáneo (Figs. 1 y 2), variante exclusiva de la infancia, con un pico de incidencia entre los 2 y 5 años de edad. Consiste en la presencia de nódulos subcutáneos (Figs. 3 y 4) o localizados en dermis profunda, que desde el punto de vista histopatológico son similares a los nódulos reumatoideos o a la necrobiosis lipoidica diabeticorum.

Clínicamente, se objetivan uno o varios nódulos subcutáneos de entre 1 y 4 cm de diámetro, de crecimiento rápido, no adheridos a planos profundos y duros a la palpación.

La localización típica son las extremidades inferiores, especialmente el área pretibial, seguida de manos y cuero cabelludo. En aproximadamente un 25% de los pacientes, se pueden presentar de forma concomitante, lesiones de GA localizado y GA subcutáneo.

En adultos, el GA se ha relacionado con diversas patologías (enfermedades del tejido conectivo, diabetes mellitus); sin embargo, en Pediatría solo se han descrito escasos casos asociados a diabetes mellitus, lo que sugiere una relación entre ambas entidades.

El diagnóstico es clínico y solo en los casos que planteen dudas diagnósticas o que presenten una evolución tórpida estaría indicada la confirmación diagnóstica mediante biopsia.

El diagnóstico diferencial incluye: tiñas (placas anulares, pero en este caso descamativas), lesiones malignas (invaden estructuras profundas), malformaciones vasculares venosas y picaduras de artrópodos.

La mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea en pocos años (aunque la recurrencia es posible en un 30% al 75% de casos) y el tratamiento solo está indicado en pacientes con lesiones sintomáticas o alteraciones estéticas.

Los fármacos de primera línea son los corticoides tópicos de alta potencia o intralesionales, siendo alternativas terapéuticas: la crioterapia, la fototerapia y el tacrolimus tópico.

Nuestra paciente inició tratamiento con clobetasol tópico y, actualmente, está en seguimiento por dermatología. Debido a la persistencia de la lesión tras dos meses de tratamiento, se realizó una biopsia que confirmó el diagnóstico de granuloma anular subcutáneo(1).

Bibliografía

1. Grogg KL, Nascimento AG. Subcutaneous Granuloma Annulare in Childhood: Clinicopathologic Features in 34 Cases. Pediatrics. 2001; 107; e42.

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