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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº6 – JUL-AGO 2014

Consulta prenatal y seguimiento del recién nacido normal

Regreso a las bases


P.M. Merón de Cote

Centro de salud Cerro del Águila (Sevilla)

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(6): 384-394


Consulta prenatal y seguimiento del recién nacido normal

 

SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO NORMAL

Introducción

El objetivo principal del pediatra de Atención Primaria es mantener y, a ser posible, mejorar la salud del niño, y los controles de salud que se realizan durante la edad pediátrica suelen constituir el principal medio para conseguirlo. El primero de estos controles se realiza en el periodo de recién nacido (RN), habitualmente entre los 7 y 15 días tras el alta hospitalaria. Esta consulta debe tener una duración mínima de 30 minutos y en ella se deben realizar medidas de diagnóstico, tratamiento y, sobre todo, de prevención y promoción de la salud, que se van a describir a continuación.

Historia clínica

En este primer control de salud, se debe realizar una historia clínica completa y minuciosa, que va a servir de punto de partida para el seguimiento de la salud del niño durante toda la edad pediátrica. Las actividades que se van a realizar en ella deben estar perfectamente protocolizadas(1,2).

En este tipo de consulta, tiene especial interés: la recogida de datos del control de la gestación actual y los datos relativos al parto y a la evolución durante la estancia en la maternidad, siendo las fuentes habituales de información: los informes de alta hospitalaria y los padres. En la tabla I, se describen los principales datos que deben ser recogidos.

 

 

Exploración física

El RN se debe encontrar desnudo, sobre una superficie firme y, preferentemente, almohadillada. La exploración debe ser completa y sistemática, respetando siempre el orden por aparatos y sistemas(1-3), y debe incluir los siguientes apartados.

Datos somatométricos

Deben ser anotados y reflejados en curvas de percentiles. Para el seguimiento del RN sano y el lactante, se deben usar las curvas de la Organización Mundial de la Salud para niños amamantados (http://www.who.int/nutrition/media_page/en/index.html).

1. Peso registrado con báscula de precisión. Como norma general, durante los primeros días de vida, se produce una pérdida fisiológica que puede alcanzar hasta el 7% del peso al nacimiento, y que suele recuperarse al décimo día de vida. A partir de entonces, se considera normal, un incremento de peso de unos 25-30 gramos al día.

2. Longitud tomada con tallímetro rígido para lactantes. Se debe colocar el RN en: decúbito supino, fijar la cabeza en el punto cero y traccionar de los pies con suavidad, procurando vencer la resistencia del muelle poplíteo.

3. Perímetro craneal mediante cinta métrica flexible y no elástica. Se debe tomar el perímetro mayor, fijando como puntos de referencia el occipucio y la glabela, y se debe ajustar al cráneo para minimizar los errores.

Exploración neurológica

Interacción madre-hijo. La madre no debe mostrar: fatiga ni angustia y debe ser capaz de calmar al RN sin ansiedad y este debe mostrar una respuesta positiva.

Llanto. Debe ser enérgico, acompañado de un buen cambio de coloración cutánea y calmarse con facilidad. Se debe aprovechar para descartar signos de parálisis facial.

Postura. En decúbito supino, debe presentar flexión de las cuatro extremidades, por el predominio de la hipertonía de los músculos flexores.

Movilidad espontánea. Debe presentar movimientos espontáneos de flexo-extensión de las extremidades, incoordinados, pero suaves y simétricos.

Tono muscular. El tono muscular normal del tronco y cuello se puede valorar con las siguientes maniobras:

Reacción de tracción. Se coloca al RN en decúbito supino con la cabeza en posición media. El explorador debe aprovechar el reflejo de prensión e introducir el dedo pulgar en la mano del RN para sujetarlo y, lentamente, llevar hasta la posición vertical de sedestación, observando como cuelga la cabeza hacia atrás y las piernas permanecen en flexión y algo abducidas.

Reacción de Landau (suspensión horizontal). Se sujeta al RN de forma rigurosa a nivel del abdomen elevándolo en posición horizontal en decúbito prono. La cabeza permanecerá ligeramente flexionada, el tronco ligeramente flexionado y los brazos y piernas en flexión relajada. Hay que prestar atención a cualquier asimetría del tronco.

Reacción de suspensión axilar. En posición vertical, se sujeta al niño por el tronco, la cabeza arriba y de espaldas al explorador. Los miembros inferiores del RN permanecerán en flexión “inerte” (suave).

Reflejos arcaicos. Deben estar presentes y se considera patológico: su ausencia, la presencia de asimetrías o la reducción en su amplitud.

Reflejos cutáneos:

- De Galant. Se realiza, sosteniéndolo sobre la palma de una mano en suspensión horizontal, realizando, en ambos lados, una estimulación paravertebral desde el vértice de la escápula hasta la cresta ilíaca. La respuesta es una incurvación del tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de las extremidades.

- Prensión palmar. Al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra.

- Prensión plantar. Al presionar la almohadilla plantar, se flexionan los dedos.

- Talón plantar. Se percute el pie en posición de máxima flexión y se produce una extensión de la pierna.

Reflejos orofaciales:

- De succión.

- De búsqueda de Peiper (o reflejo de los puntos cardinales). Al estimular en la zona perioral o en la boca, se orienta hacia el estímulo, en las cuatro direcciones.

- De Babkin. Al realizar prensión en las palmas del bebé, este abre la boca.

- De ojos de muñeca. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro.

Reflejos extensores:

- Del abrazo de Moro. Se coloca en decúbito supino, ligeramente incorporado, y se deja caer la cabeza hacia atrás, sostenida por la mano del explorador. Responde extendiendo simétricamente los brazos, con ambos pulgares flexionados y, a continuación, flexionando y aduciéndolos.

- De enderezamiento. Al hacer presión sobre los pies del niño, se produce un enderezamiento progresivo, desde la zona caudal a la apical.

- De extensión cruzada. Si tiene una pierna extendida y otra flexionada, al presionar sobre la planta del pie del lado extendido, la pierna flexionada hace una extensión tónica con: aducción, rotación interna, equino y separación de los dedos.

- De marcha automática. En posición vertical, al apoyar los pies da unos pasos.

- Tónico-cervical. Al girar pasivamente la cabeza, se extiende la extremidad superior del mismo lado, y se flexiona la del lado contralateral.

- Suprapúbico. Al presionar la sínfisis del pubis, se produce: una extensión, aducción y rotación interna de las piernas.

Otros reflejos. En el RN, los reflejos osteotendinosos tienen una respuesta muy variable; por lo que, la hiporreflexia y la hiperreflexia tienen escaso valor clínico. La respuesta extensora en el reflejo cutáneo de Babinski es considerada normal.

Examen ocular

Tamaño de los globos oculares: descartar microftalmia.

Párpados. Buscar deformidades en sus bordes, signos inflamatorios y tumores.

Pupila. Debe ser redonda y de igual tamaño en ambos ojos. Debemos comprobar:

- Reflejo fotomotor. Se considera normal, una contracción pupilar simétrica en ambos ojos, con un estímulo luminoso (linterna).

- Reflejo pupilar rojo. Mediante oftalmoscopia directa a 30-40 cm de distancia, se aprecia en condiciones normales, este reflejo rojo-anaranjado, similar en ambos ojos. La presencia de cualquier alteración del mismo y, sobre todo, un reflejo parcialmente blanco (leucocoria), debe hacernos sospechar una patología.

Córnea. Debe ser explorada con la ayuda de una lupa. Su superficie debe estar totalmente transparente y permitir ver, a su través, un iris normal. Un diámetro corneal horizontal, mayor o igual a 12 mm (megacórnea), es indicativo de glaucoma congénito.

Conjuntivas. En general, descartar secreciones y cambios de coloración. Las hemorragias subconjuntivales, producidas durante la salida por el canal del parto, no requieren tratamiento, y se reabsorben en pocas semanas.

El aparato lagrimal está permeable, cuando la conjuntiva y la córnea, se observan húmedas y no hay lagrimeo.

Movilidad ocular extrínseca. El RN normal puede presentar un estrabismo no paralítico e intermitente, por inmadurez de la visión binocular. El nistagmo congénito debe ser considerado patológico.

Visión. Comprobar mediante los reflejos fotomotor y de parpadeo.

Examen auditivo

Se debe observar la respuesta, frente a estímulos auditivos (campanilla o sonajero), y se debe inspeccionar los pabellones auriculares: tamaño, forma, posición-implantación y la presencia de fístulas o apéndices cutáneos preauriculares.

Sistema cardiorrespiratorio

La coloración cutánea del RN normal es sonrosada. Si es de piel oscura, las mucosas son indicadores más fidedignos de la presencia de cianosis.

• La temperatura corporal normal debe ser: 36-36,5ºC (axilar) y 37-38ºC (rectal).

El relleno capilar normal debe ser menor de 2 segundos.

Función respiratoria. No debe presentar quejido espiratorio, tiraje ni aleteo nasal. Aunque, la frecuencia normal oscila entre 40 y 60 respiraciones por minuto, suele presentar: una respiración periódica, alternando fases de frecuencia regular con otras breves de ausencia de movimientos respiratorios; por lo general, de 5-10 segundos que no se acompañan de cianosis ni bradicardia.

Exploración cardiaca:

- Debe confirmarse la presencia de los tonos cardiacos fuertes en el hemitórax izquierdo y la ausencia de arritmias.

- La frecuencia cardiaca normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, y varía con los cambios de la actividad.

- La presencia de un soplo cardiaco puede ser un signo de una cardiopatía congénita; aunque, durante la primera semana de vida y, especialmente, en los tres primeros días, es frecuente auscultar soplos transitorios sin repercusión patológica, que no se acompañan de cianosis ni signos de fallo cardiaco. Es conveniente, realizar una auscultación cardiaca a partir de las 2 semanas de vida, momento en el que pueden aparecer soplos, coincidiendo con el descenso fisiológico de la presión arterial pulmonar, que nos pueden hacer sospechar cardiopatías con cortocircuito izquierda-derecha.

- Se deben palpar los pulsos femorales y braquiales que deben ser fuertes y simétricos.

Piel

El estado de hidratación y la presencia de edemas deben ser valorados en piel y mucosas.

Las lesiones cutáneas detectadas (nevus, angiomas…), deben ser medidas y descritas con todas sus características y, si es posible, fotografiadas para su seguimiento. Los hallazgos cutáneos más frecuentes corresponden con cuadros de escasa o nula repercusión patológica: eritema tóxico, mancha mongólica, hemangioma macular, melanosis pustulosa transitoria, presencia de lanugo, millium facial, descamación cutánea e ictericia fisiológica.

Cabeza

Cráneo. La presencia de craneotabes en el hueso occipital suele constituir un hallazgo normal si desaparece al cabo de algunas semanas. Si se observan asimetrías, deben quedar reflejadas en la historia clínica, para su seguimiento.

Fontanelas. Deben ser palpadas, anotando el tamaño y comprobando la presión intracraneal normal, descartando abombamiento o depresión de las mismas. La fontanela anterior tiene forma romboidea y, como media, sus dimensiones son: 2,5 cm x 2,5 cm, normalmente está algo deprimida y es pulsátil. La fontanela posterior suele estar cerrada al nacimiento, aunque puede ser palpable durante las primeras 6-8 semanas de vida.

Las suturas: sagital, coronal, lambdoidea y metópica deben palparse. La presencia de movilidad y la ausencia de aristas-crestas, descartan la posibilidad de craneosinostosis.

Cuero cabelludo. Debe explorarse en busca de: heridas, erosiones cutáneas, edemas (tumor de parto), cefalohematoma o hemorragia subgaleal. Con menor frecuencia, pueden aparecer áreas de aplasia cutis o nevus sebáceo.

Boca

Se debe descartar la presencia de: labio leporino, fisura palatina y quistes en encías o bajo la lengua (ránula, mucocele…). Como hallazgos de escasa importancia patológica, podemos observar: callos de succión en el labio, frenillo lingual, dientes congénitos y perlas de Epstein.

Nariz

Si existen dudas, se debe confirmar la permeabilidad de las coanas mediante el uso de una sonda nasogástrica de pequeño calibre (6-8F). La comprobación de la simetría de las ventanas nasales nos permite descartar la luxación traumática del tabique nasal, más frecuente, en los partos de cara.

Cuello

• Descartar la existencia de: hematomas del músculo esternocleidomastoideo, bocio, pterigion y fístulas del conducto tirogloso (en la línea media) o de los arcos branquiales (en la cara anterior del esternocleidomastoideo).

Movilidad pasiva del cuello. Comprobar los movimientos normales de: flexo-extensión, rotación y lateralización.

Tórax

Forma y simetría. Descartar deformidades como: tórax en quilla o pectus excavatum.

Realizar una palpación de las clavículas. La presencia de una protuberancia dura suele indicar un callo de fractura.

Mamas. Valorar el tamaño, presencia de signos inflamatorios o de mamas supernumerarias. La ingurgitación mamaria bilateral, aparece con frecuencia en los RN normales de ambos sexos a partir del tercer día de vida, a veces, acompañada de secreción de un líquido similar al calostro (leche de bruja) que puede permanecer durante varias semanas.

Abdomen

Inspección. Vigilar la presencia de distensión abdominal; aunque, la protrusión de la cámara gástrica, después de las tomas o del llanto, es normal. Pueden apreciarse asimetrías debidas a anomalías congénitas o masas patológicas.

Palpación. El hígado normal se puede palpar a 2,5 cm por debajo del reborde costal derecho, el bazo no se detecta y no se deben palpar masas abdominales.

• Se debe buscar la existencia de hernias en todas sus localizaciones.

Cordón umbilical

Habitualmente, en este control, el cordón está seco, tiene un color oscuro y no debe presentar signos de infección: secreción purulenta, olor fétido y enrojecimiento cutáneo alrededor del mismo. La existencia de un granuloma, suele requerir cauterización.

Ano

Se debe explorar por inspección, separando los pliegues interglúteos, desde la punta del coxis hasta la raíz del pene en el varón, y hasta la horquilla vulvar en la niña, para comprobar la normalidad de su aspecto exterior. Debemos verificar: permeabilidad, posición y tamaño. Ocasionalmente, se confunden grandes fístulas con un ano normal, pero si se explora cuidadosamente, se observará que estas presentan una localización anterior o posterior a la habitual.

Genitales masculinos

Pene. En condiciones normales, suele presentar una marcada fimosis fisiológica, y extendido su longitud debe ser superior a 2-2,5 cm.

Uretra. Debe anotarse el grado de hipospadias si se detecta, y la presencia de epispadias aislado es raro.

Testículos. Es muy importante descartar el diagnóstico de criptorquidia. Los testículos deben situarse en la bolsa escrotal o en el cordón inguinal, descender con facilidad hasta el escroto y deben ser del mismo tamaño y consistencia. Su tamaño debe oscilar de 1,6 cm x 1,0 cm, hasta 2,9 cm x 1,8 cm. La coloración azulada y consistencia dura, son signos sugestivos de torsión testicular congénita.

Bolsas escrotales. Es muy frecuente la presencia de un hidrocele no comunicante de pequeño tamaño, que suele desaparecer de forma espontánea antes de los 6 meses de edad. La hiperpigmentación del escroto debe hacer sospechar un síndrome adrenogenital.

Genitales femeninos

Labios mayores y menores. Los labios mayores suelen encontrarse enrojecidos y edematosos durante los primeros días por influencia de las hormonas maternas, lo que puede provocar un flujo vaginal de color blanco y consistencia cremosa e, incluso, se puede reemplazar por una seudomenstruación en los primeros días de vida, que no es considerada patológica y que puede prolongarse durante unas 2 semanas.

• Explorar el introito vaginal e identificar el himen. Se deben buscar quistes de la pared vaginal e himen imperforado (pequeño abombamiento quístico de 6-8 mm de diámetro, a nivel del “orificio” vaginal, debido a la retención de secreciones). Ocasionalmente, se observa un repliegue mucoso de la pared posterior de la vagina, como variante de la normalidad (apéndice vaginal o himeneal).

Clítoris. La longitud normal es de 4 ± 1,24 mm. Su hipertrofia debe ser considerada patológica.

Extremidades

• Buscar en las cuatro extremidades: estigmas sindrómicos, malformaciones y deformidades (pie zambo congénito, pie metatarso aducto, torsión tibial, genu recurvatum…).

Diagnóstico de la displasia evolutiva de la cadera (DEC). En todos los RN, es obligatorio realizar de forma correcta, las maniobras de Ortolani y de Barlow, para el diagnóstico precoz de esta patología. El RN normal sin DEC, debe tener estas maniobras negativas. No es recomendable realizarlas tras el periodo neonatal precoz, por su baja sensibilidad diagnóstica; por lo que, a partir de la segunda o tercera semana de vida, el signo más importante para su diagnóstico es la limitación de la abducción de la cadera.

- Maniobra de Ortolani. Es una técnica que permite comprobar la reducción de una cadera luxada. Se debe colocar al RN en decúbito supino y relajado. Con una mano, el explorador estabiliza la pelvis y una de las caderas, y con la otra mano, pinzando el muslo, sitúa el dedo pulgar en la cara interna del mismo y los dedos índice y medio en la externa, comprimiendo el relieve del trocánter, se flexiona la cadera y la rodilla 90º. La maniobra consiste en realizar una suave abducción de la cadera, mientras se presiona el trocánter hacia adentro y arriba, y si existe luxación, se debe producir una reducción de la misma, apreciando al tacto un “cloc” fuerte (maniobra positiva). La simple percepción de un “clic” pequeño, no se debe considerar patológico.

- Maniobra de Barlow. Esta técnica busca comprobar la luxabilidad de una cadera displásica. El RN se debe colocar en decúbito supino y relajado, con las caderas en abducción de 45º, y mientras el explorador fija la pelvis sujetando una cadera, la otra se intenta luxar, tratando de deslizar la cabeza del fémur sobre el borde acetabular. Para ello, se debe aplicar un movimiento de aducción de la cadera, a la vez que se empuja, ligeramente, el cuello femoral hacia afuera con el dedo pulgar del explorador y, sobre todo, se empuja hacia abajo mediante una presión ejercida con la mano, en dirección al eje longitudinal de la diáfisis de dicho hueso. Si se trata de una cadera displásica, la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo. La segunda fase de la maniobra consiste en realizar el movimiento inverso (abducción de la cadera) con la que, en caso de displasia, la cabeza femoral vuelve a colocarse en el acetábulo. En ambas situaciones, la sensación de “cloc” fuerte es similar a la observada con la maniobra de Ortolani (resultado positivo).

Columna vertebral

• Descartar la presencia de escoliosis, que es siempre patológica.

• Comprobar la integridad de toda la columna, sobre todo, en el área lumbar y sacra; y descartar espina bífida.

Área lumbosacra. Buscar el tracto del seno pilonidal y pequeñas tumoraciones en la línea media que pudieran indicar meningocele o teratoma. Las fositas sacras simples y ciegas en la línea media son un hallazgo frecuente. Si son profundos, miden más de 0,5 cm, se sitúan a más de 2,5 cm del borde anal, o se acompañan de otros marcadores cutáneos, deben hacer sospechar disrafismo vertebral.

Promoción de la salud

A partir de los datos recogidos en la historia clínica, se debe confeccionar un plan de actuación frente a cada uno de los problemas detectados. Aunque, no debemos olvidar nunca establecer una serie de recomendaciones básicas de actividades de promoción de la salud, común para todos los RN normales que, a continuación, vamos a desarrollar.

Promoción de la lactancia materna

La leche materna debe ser recomendada como el mejor alimento para el RN(4) y tiene evidentes ventajas sobre la leche artificial (Tabla II).

 

 

El amamantamiento debe ser “a demanda”, siempre que el RN muestre signos de hambre, como: chupeteo, bostezos, movimientos de búsqueda o de las manos a la boca, sin esperar a que llore; que suele ser un indicador tardío. Debe mantenerse al pecho todo el tiempo que desee, sin realizar un control estricto “por reloj”, asegurando el vaciado eficaz de, al menos, un pecho en cada toma, siendo mejor ofrecer los dos, y comenzando por el último de la toma anterior.

Para facilitar la lactancia materna, es recomendable que la madre y el RN duerman próximos el uno al otro.

No es aconsejable ofrecer suplementos de: suero glucosado, agua o fórmulas de inicio, y en este caso, es preferible administrarlos con: cuchara, jeringuilla o suplementador.

Durante las primeras semanas de vida, se debe evitar el uso de tetinas y chupetes, al poder interferir con el establecimiento de la lactancia materna.

Tras el alta de la maternidad, el RN debe ser valorado en los siguientes 4 días. En esta visita, sería conveniente observar una toma; ya que, muchos de los fracasos de la lactancia materna son consecuencia de una técnica incorrecta, bien por una posición inadecuada o un agarre incorrecto. En la tabla III, se muestra un método de observación de la toma, que está validado para el RN a término.

 

 

Se deben reconocer, las señales de amamantamiento ineficaz (Tabla IV), pero la ganancia ponderal, nunca debe ser el único condicionante para indicar la suplementación de la lactancia materna. En este caso, siempre, se debe intentar aumentar el número de tomas al pecho e indicar a la madre que se estimule con un sacaleches para aumentar la producción de leche.

 

 

Cuando no sea posible la lactancia materna, se recomendará, en primer lugar, leche previamente extraída por la madre o de donante. En su defecto, se usarán fórmulas adaptadas, que constituyen en nuestro medio la única alternativa adecuada a la leche humana en la alimentación del RN. La lactancia artificial exclusiva, solo estará indicada cuando no se pueda utilizar la leche materna por: negativa de la madre a amamantar a su hijo o por estar contraindicada (Tabla V)

 

 

Si bien el RN sano presenta unas necesidades medias energéticas de 100 kcal/kg/día e hídricas de 135-150 ml/kg/día, el volumen de las tomas y su distribución horaria son variables, y se adaptarán de forma individualizada.

Prevención de la salud bucodental

Informar a los padres de la posible aparición de caries grave en el niño pequeño, por el empleo de miel u otros edulcorantes en el chupete (caries rampante de los incisivos).

Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)

La medida demostrada, más eficaz, para la prevención del SMSL consiste en evitar la posición de decúbito prono durante el sueño desde el primer día de vida. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y es, claramente, preferible al decúbito lateral, que es inestable(5).

Otras medidas recomendadas para la prevención de este síndrome son:

• Evitar colchones blandos o de lana. El RN debe dormir sobre una superficie firme.

• Evitar accesorios sueltos en la cuna: mantas, almohadones, cojines, objetos blandos, colgantes en el cuello o cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones.

• Evitar el arropamiento excesivo del niño en la cuna y el sobrecalentamiento de la habitación. La cabeza no debe quedar cubierta y la temperatura ideal de la habitación debe ser de 20 a 22ºC.

• Promover la lactancia materna.

• Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente, de la madre, y no permitir que nadie fume delante del RN.

• Colocar la cuna en la habitación de los padres.

• El uso del chupete durante el sueño tiene un efecto protector; aunque, en el caso de RN alimentados al pecho, se debe retrasar su uso hasta que la lactancia materna esté perfectamente establecida, habitualmente, al mes de vida.

Prevención de la plagiocefalia postural

Esta patología suele estar favorecida por las medidas posturales recomendadas para el lactante durante el sueño; por lo que, se aconseja:

• Realizar cambios posturales, alternando las posiciones de la cabeza en la cuna (decúbito lateral y supino).

• Colocar en decúbito prono cuando esté despierto y, siempre, supervisado por un adulto.

Recomendaciones en relación al sueño

Los padres deben ser informados de que, durante el sueño del RN, no es preciso un ambiente excesivamente silencioso; incluso, tampoco parece recomendable.

Desde el primer momento, se debe establecer una rutina con normas claras para conseguir un hábito saludable del sueño en el niño, y prevenir, así, la aparición de posteriores problemas.

Si los padres lo desean, se puede recomendar el colecho, para facilitar la lactancia materna. Solo se debe contraindicar si alguno de los padres:

• Es fumador, aunque no fume en la cama ni en la casa.

• Ha consumido bebidas alcohólicas, drogas o medicamentos que provoquen somnolencia.

• Al acostarse, está más cansado que de costumbre.

No se debe dormir nunca con el RN en el sofá.

Medidas de fotoprotección

El RN posee menor protección cutánea a la radiación ultravioleta, al tener menor concentración de melanina en la piel que el adulto y niño mayor. Para reducir el riesgo de cáncer de piel, se debe evitar su exposición excesiva al sol, pero esta medida no debe suponer una disminución del tiempo de estancia en espacios al aire libre.

El empleo de cremas fotoprotectoras no está indicado, y la ropa debe ser el método de protección recomendado. En los paseos, en las horas centrales del día, especialmente, en primavera y verano, deben estar vestidos, cubriendo: brazos, tronco y piernas, y llevar un sombrero que proporcione una sombra adecuada a toda la cabeza.

Prevención de la deficiencia de vitamina D

Desde los primeros días de vida, se recomienda un suplemento de 400 UI/día de vitamina D en todos los RN alimentados con leche materna o que reciban menos de 1 l/día de leche artificial suplementada(6).

Cuidados de la piel(7)

El RN sano debe recibir un baño diario con jabón ácido (pH 5-5,5), que se aplicará en pequeña cantidad con la mano o esponja muy suave, evitando frotar excesivamente. La presencia del cordón umbilical no contraindica el baño completo; aunque, debe ser secado minuciosamente tras el mismo.

La piel debe ser hidratada tras el baño, aplicando emolientes sin perfumes ni colorantes, con un suave masaje y con la piel húmeda, sobre todo, en las áreas que presenten descamación.

No se recomienda el uso de secador con aire caliente, por el riesgo de quemaduras.

Para el aseo de la zona del pañal, se debe emplear, exclusivamente, agua y jabón después de cada micción o defecación, secando y ventilando muy bien, antes de cubrir con el pañal. Se puede aplicar crema protectora que contenga óxido de cinc o pasta al agua, pero no se debe emplear talco, que puede ser inhalado a través de la vía aérea, pudiendo inducir problemas respiratorios.

No se recomienda el uso de hisopos de algodón para la limpieza del conducto auditivo externo, pero para los pliegues del pabellón auditivo, se puede emplear un paño suave.

Se debe usar: ropa de algodón holgada, sin etiquetas, ni adornos que puedan irritar o lacerar la piel, y no colocar zapatos. En condiciones normales, se debe evitar: el uso de gorros, guantes y fajeros. La ropa debe ser lavada evitando: detergentes, suavizantes y cloro que puedan irritar la piel, e insistir en enjuagar varias veces con abundante agua.

Cuidados del cordón umbilical

Se debe extremar la asepsia del cordón umbilical, manteniéndolo siempre limpio y seco, dejándolo al aire y sin cubrir, ni siquiera por el pañal.

Aunque el empleo de antisépticos no aporta ningún beneficio y puede retrasar su caída, en ambientes donde el cuidado no higiénico del cordón sea un factor de riesgo en el desarrollo de las infecciones umbilicales, se debe recomendar el uso de soluciones antisépticas, siendo la clorhexidina al 4% la más eficaz. Se contraindica el uso de antisépticos que contengan yodo, por el riesgo de aparición de trastornos tiroideos, debido a su absorción cutánea(7).

Prevención de accidentes infantiles

Se debe repasar todas las posibles situaciones que supongan riesgo de accidente desde el primer día de vida(8), sobre todo, quemaduras y accidentes de tráfico:

• La cuna debe ser homologada y los barrotes tener menos de 5 cm de separación; de forma que, no quepa la cabeza del niño entre ellos.

• El método ideal para calentar el biberón es “al baño María”. No se recomiendan hornos microondas, porque producen un calentamiento irregular, y al comprobar la temperatura puede parecer erróneamente adecuada; por lo que, se corre el riesgo de quemaduras.

• En relación al baño del RN, debemos informar que: antes de introducirlo en el agua, se debe comprobar la temperatura de la misma, que debe ser de unos 30ºC; durante el mismo, los electrodomésticos que se encuentren en la misma habitación deben estar desenchufados, y a la hora de vestirlo, se debe tener todo lo necesario a mano para evitar dejarlo solo, pues podría caerse.

• En la ropa, se debe evitar poner: lazos, imperdibles, botones y cadenas largas para sujetar el chupete.

• En los desplazamientos en automóvil, no se recomienda llevar al RN en brazos y, en este caso, nunca, en el asiento delantero. Se deben recomendar sistemas de seguridad infantil homologados:

- Cuco para RN (grupo 0). Debe instalarse en el asiento posterior del vehículo, en posición transversal y sujeto con los cinturones del propio vehículo u otros suplementarios. Se debe colocar al RN con la cabeza hacia el interior.

- Silla-cesta de seguridad (grupo 0+). Se puede situar en el asiento trasero y en el delantero también, si no dispone de airbag del copiloto o si este se puede desactivar. Siempre debe ser colocada en sentido contrario a la marcha.

• Los padres deben disponer de teléfonos de urgencia, como el centro sanitario más próximo y el Instituto Nacional de Toxicología.

El mejor método para ofrecer este tipo de recomen­daciones consiste en el empleo de material impreso, donde aparecen reflejados los tipos de accidentes más frecuentes y las actuaciones que se deben aplicar para su prevención.

Promoción del buen trato y prevención del maltrato infantil

Desde la primera toma de contacto con la familia, el pediatra debe(9):

• Realizar una búsqueda sistemática de factores de riesgo en el entorno familiar (Tabla VI).

 

 

Reconocer situaciones de maltrato: abandono y trato negligente al niño, violencia doméstica o abuso hacia la mujer y violencia de género. Se deben reconocer las medidas de disciplina inapropiadas, ofreciendo métodos alternativos; y se debe reforzar la autoestima y la competencia de los padres en el cuidado de los hijos y la crianza.

• Remitir a centros de salud mental a los padres con: adicción al alcohol, drogas o con trastornos psiquiátricos.

Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen todos los recursos comunitarios de ayuda.

Coordinar con el/la trabajador/a social y la enfermería de la zona un plan de visitas domiciliarias y estrategias para cada familia de riesgo.

Consulta pediátrica prenatal

El pediatra es una figura especialmente relevante en la educación prenatal, y es deseable que comparta la responsabilidad, junto con el obstetra y la matrona, para ayudar a la embarazada a realizar una elección, informada sobre los cuidados y alimentación de su futuro hijo.

Esta visita ha demostrado su utilidad para mejorar la salud del niño y de la madre. Aumenta el número de mujeres que deciden amamantar a sus hijos, disminuye las consultas a los servicios de urgencias pediátricas, ayuda a establecer una relación padres-pediatra más fluida y mejora el cumplimiento en las primeras citas(10). Es recomendable realizarla en el tercer trimestre del embarazo, y debe incluir:

• Una presentación inicial, con recogida de antecedentes familiares de interés y factores de riesgo social, seguida de la comprobación de que se está realizando un correcto control del embarazo.

• Información de: hábitos de vida saludable, cuidados del cordón umbilical e higiene del RN, prevención de accidentes y del SMSL, desde el primer día de vida.

• Promoción de la lactancia materna. Este es el momento óptimo para hablar de las excelencias de la leche materna; aunque, la madre ya hubiera decidido no lactar, porque está demostrado que la educación de los progenitores antes del parto es esencial para conseguir una adecuada instauración y mantenimiento de la lactancia. Se asegurará que las familias posean la información necesaria sobre los beneficios de la leche materna en la alimentación del RN (Tabla II) y la técnica correcta de la lactancia materna (Tabla VII).

 

 

• Revisión del material necesario para el nacimiento del niño: cuna, habitación, bañera, ropa, pañales, cochecito, “canastilla” y documentos.

• Información sobre la atención que recibirá el niño, centrándonos en los motivos de la realización de los futuros controles de seguimiento de salud infantil, incidiendo sobre la importancia de la primera visita en el periodo de RN. También, se debe explicar la atención que recibirá en el paritorio y en la maternidad hospitalaria, informando de los problemas habituales que aparecen en las primeras horas de vida (llanto, deposiciones, micciones, vómitos e ictericia), la presencia de signos de alarma y los criterios de humanización de la atención perinatal. En relación con esta última, debemos recordar que la exigencia del cumplimiento de las garantías de una asistencia de calidad a la madre y al RN en un centro hospitalario no debe impedir un acercamiento, lo menos medicalizado e intervencionista posible, por parte del personal sanitario y, para ello, se ha propuesto un decálogo básico para que se aplique en España en todos los hospitales materno-infantiles (Tabla VIII).

 

 

• Resolver dudas y transmitir confianza, dando tiempo a que los padres expresen sus inquietudes, o bien preguntándoles directamente. Es conveniente proporcionar información, no solo verbal, sino también escrita, que puede ser apoyada con técnicas audiovisuales y la realización de cursos específicos.

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