Editorial

M.I. Hidalgo Vicario, P.J. Rodríguez Hernández

Grupo de Trabajo TDAH de la SEPEAP

DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Últimas novedades

Recientemente, en mayo del 2013, la Academia Americana de Psiquiatría (AAP) ha presentado la última versión del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). La versión anterior DSM-IV-TR era de 1994. El DSM se instauró originalmente para clasificar los trastornos mentales y facilitar acuerdos entre las compañías de seguros médicos. Esta última versión ha generado una gran polémica, ya que la Asociación Británica de Psicología se ha mostrado contraria a la aplicación de un modelo exclusivamente biomédico para la comprensión de los trastornos mentales, pues, como se sabe, también influyen en su desarrollo factores psicológicos y sociales. Incluso el Instituto Nacional de Salud Mental Americano (National Institute of Mental Health, NIMH) ha anunciado que dejará de hacer uso del DSM.

El DSM-5, en relación con la versión anterior del DSM IV-TR, presenta cambios relacionados con la organización de los trastornos; ya que, estos se establecen según el sexo, desarrollo y características culturales del paciente, eliminándose el sistema de evaluación multi-axial, pues creaba distinciones artificiales. Pero lo más sustancial, se refiere a las novedades en los diagnósticos específicos de los distintos trastornos.

A continuación, se exponen las modificaciones más relevantes para la práctica clínica a nivel general y específicamente en el TDAH.

Se han incorporado nuevos trastornos como el trastorno de disregulación emocional disruptivo (Disruptive Mood Dysregulation Disorder). Se caracteriza por niños con rabietas recurrentes y desproporcionadas en intensidad y duración, 3 o más veces por semana durante más de un año. Además, de forma persistente muestran un humor enojado e irritable, presente en al menos dos entornos (casa, escuela o con compañeros). Son niños con episodios frecuentes de un gran descontrol en su comportamiento. El inicio del cuadro es antes de los 10 años y el diagnóstico no se realizará antes de los 6 ni después de los 18 años. Esta nueva categoría surge después de un amplio debate sobre la idoneidad del diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia y la opinión de la mayoría de los expertos acerca del incremento de dicho diagnóstico en niños.

También, se ha incorporado el trastorno por atracón (Binge Eating Disorder), cuando se come en exceso en más de 12 ocasiones durante un periodo de 3 meses (en el DSM-IV no tenía categoría de trastorno). Supone adecuar los comportamientos de ingesta impulsiva a la realidad clínica y establecer la adecuada importancia clínica que presentan dichos comportamientos.

Igualmente, el trastorno de excoriación cuando hay un rascado compulsivo de la piel. Se excluye el rascado debido a enfermedades somáticas como la atopia cutánea. El trastorno de acaparamiento antes era considerado un síntoma del trastorno obsesivo compulsivo, pero actualmente se considera por sí solo un trastorno. Se define como dificultad persistente en desprenderse de objetos, independientemente de su valor. El trastorno disfórico premenstrual es una de las categorías que ha causado mayor debate por las dudas sobre su trascendencia psicopatológica. La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.

El trastorno del espectro autista (TEA) comprende cuatro diagnósticos que en el DSM-IV estaban separados: trastorno autista, trastorno de asperger, trastorno desintegrativo infantil, y trastorno generalizado del desarrollo. El TEA se caracteriza por: 1) déficit en la comunicación e interacción social; y 2) comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Cuando solo hay presencia del primero, entonces el diagnóstico es de trastorno de la comunicación social. Desaparecen, por tanto, diagnósticos bien establecidos, como el síndrome de Asperger.

Respecto a los trastornos de ansiedad, los trastornos disociativos, trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático, antes unificados bajo el mismo epígrafe, actualmente se describen en apartados independientes para legitimar su carácter distinto.

En cuanto a los trastornos por estrés postraumático, el DSM-5 incluye cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: re-experimentación, excitación, evitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de ánimo. Además, se tiene en cuenta el nivel de desarrollo, pues hay criterios diagnósticos diferentes para niños por debajo de los 6 años.

El trastorno depresivo mayor incluye dos categorías para reflejar con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida.

En relación al duelo, en el DSM-5 no se excluye el diagnóstico de depresión en los dos primeros meses del duelo, como ocurría en el DSM-IV. Se ha eliminado que lo normal sea que dure 2 meses, pues en la práctica clínica habitualmente dura de 1 a 2 años. También, se considera que es un factor psicosocial adverso que puede desencadenar una depresión mayor en un individuo predispuesto, ocurriendo en general poco después de la pérdida.

Para la anorexia nerviosa, se ha eliminado el requisito de presencia de amenorrea para adaptarlo a la realidad clínica.

En cuanto al trastorno por consumo de sustancias, este apartado en el DSM-5 engloba los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV. Además se ha creado una nueva categoría para recoger las adicciones conductuales, donde se incluye el juego patológico (antes trastornos de control de impulsos no clasificados).

Por último, respecto al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), los cambios más destacados son:

• Está clasificado como un trastorno del neurodesarrollo.

• Se reconoce su existencia en la edad adulta, requiriendo un síntoma menos (5 de 9 de inatención y 5 de 9 de hiperactividad-impulsividad).

• Edad de inicio antes de los 12 años (anteriormente era antes de los 7).

• La presentación de los síntomas es transituacional, es decir, varios síntomas en diferentes entornos.

• Es preciso como mínimo dos diferentes informadores, preferentemente un padre y un maestro.

• Se acepta el diagnóstico comórbido con TEA.

• Los subtipos en le DSM-5 se denominan presentaciones: combinado, con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo.

En esta categoría, los cambios más importantes se establecen en el reconocimiento del trastorno como una entidad que puede perdurar toda la vida y que no es sólo un trastorno propio de la infancia, la posibilidad de diagnosticarse en situación de comorbilidad con los trastornos del espectro autista y el retraso en la edad, en la que deben de estar presentes los síntomas para establecer el diagnóstico. Este último aspecto es muy importante, ya que existen pacientes que, debido a la influencia de factores tales como un elevado cociente intelectual o un soporte cultural y educativo, etc., pueden desarrollar el trastorno en edades tardías.

Como conclusiones, la nueva clasificación aporta pocas novedades con respecto a la anterior clasificación y además el consenso entre las organizaciones y expertos que han participado en su elaboración ha sido menor. Aunque hay categorías que pueden mejorar la sistemática diagnóstica, otras han sido objeto de amplio debate y habrá que esperar a su utilización en la práctica diaria para comprobar la robustez de los criterios sugeridos.

Bibliografía

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013) Disponible en: http://www.psychiatry.org/dsm5.

2. American Psychiatric Association. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013). Disponible en: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf.

3. Consejo General de la Psicología de España. Cambios que incluye el DSM-5. Infocoponline. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013). Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4578.