Temas de FC

J. López Olmedo

Unidad de Ortopedia Infantil del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

Resumen Los traumatismos y las fracturas son uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias. El tejido óseo infantil presenta una composición química y unas características fisiológicas diferentes del hueso adulto. Estas propiedades condicionan una respuesta particular del hueso infantil a los traumatismos y unos tipos de fractura específicos de la infancia. En este capítulo, detallamos cuáles son estas características propias del hueso infantil y los tipos de fracturas que conllevan, haciendo especial hincapié en las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento: las epifisiolisis (fracturas fisarias). Por último, repasamos las fracturas más frecuentes en la infancia y su abordaje diagnóstico y terapéutico.

 

Abstract Traumatisms and fractures are one of the main reasons for consultation in Primary Care and Hospital Emergencies. Childhood bone tissue presents a chemical composition and physiological features different from adult bones. These properties determine a particular response of the pediatric bone to trauma and to some types of fractures specifically found in childhood. In this chapter we detail what these specific characteristics of childhood bone are and the types of fractures that they entail, with special emphasis on fractures that affect the growth cartilage: epiphysiolysis (physeal fractures). Finally, we review the most frequent fractures in childhood and their diagnostic and therapeutic approach.

 

Palabras clave: Fracturas; Niños; Traumatismos; Epifisiolisis (fracturas fisarias).

Key words: Fractures; Childhood; Children; Traumatisms; Epiphysiolysis (physeal fractures).

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 221.e1 – 221.e14

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Fracturas infantiles más frecuentes. Esguinces y epifisiolisis

Los traumatismos son la primera causa de mortalidad entre los niños mayores de 1 año y constituyen una causa importante de incapacidad permanente. Las causas más frecuentes son las caídas y los accidentes de tráfico o deportivos.

Entre los 0 y los 16 años sufren, al menos, una fractura, el 42% de los niños y el 27% de las niñas. La mayor incidencia en niños es alrededor de los 15 años y, en niñas, alrededor de los 12 años. Las localizaciones más frecuentes son: 45,1% en el radio (dominando en su metáfisis y fisis distal), 18,4% en el húmero (dominando metáfisis y fisis distal), 15,1% en la tibia, 13,8% en la clavícula y 7,6% en el fémur. Las fracturas que afectan a los cartílagos de crecimiento (fisis) representan el 21,7% de las lesiones. Las fracturas de cadera y raquis son menos frecuentes⁽¹⁾ (Fig. 1).

El tejido óseo infantil presenta una serie de características en su composición y en su fisiología que lo diferencian del adulto. Estas particularidades condicionan que, en la edad infantil, la respuesta del hueso al traumatismo sea distinta y que se produzcan tipos de fracturas exclusivos de esta edad (Tabla I).

Estas características que diferencian el hueso infantil del adulto son:

• El periostio es más grueso y resistente, y con mayor capacidad osteogénica. Se rompe con mayor dificultad, por lo que limita el desplazamiento de fragmentos óseos en las fracturas. También, facilita reducirlos mediante manipulación cuando están desplazados y mantener la reducción lograda. Por su capacidad osteogénica, rápidamente se desarrolla el callo reparativo, por lo que acelera la consolidación de la fractura y acorta la inmovilización.

• El hueso infantil tiene más contenido en agua y menos en mineral, es más poroso, por lo que hace que se tolere mayor grado de deformidad ante la tensión y la compresión que el del adulto. Esta mayor elasticidad también es de ligamentos, cápsula articular y tendones, lo que hace que tengan más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento. En los niños, son más frecuentes las fracturas a nivel de las fisis que las luxaciones. Los niños toleran mejor las inmovilizaciones que los adultos, desarrollando menos rigideces.

• La relación cartílago/hueso en las epífisis, es más elevada cuanto más joven es el niño. La presencia de los núcleos de osificación dificulta el diagnóstico de las fracturas.

• Mayor capacidad de regeneración tisular, mayor ritmo de aposición-reabsorción ósea que los adultos. Se incrementa todavía más en caso de fractura, para conseguir la consolidación o en caso de que exista una consolidación viciosa del hueso que tenga que corregirse por remodelación. Las fracturas consolidan con mayor rapidez que en el adulto. En general, cuanto más pequeño es el niño, menor será el tiempo necesario para la consolidación de la fractura. Precisan tiempo de inmovilización más corto, pero también en caso de producirse una mala reducción de la fractura, el tiempo para corregirla y evitar una consolidación viciosa es menor. Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis (ausencia de consolidación) son muy raros en el niño, debido a esta alta capacidad de regeneración tisular.

Las fracturas pediátricas remodelan, esto significa que un hueso consolidado en posición incorrecta, puede corregir con el crecimiento. En este proceso de corrección espontánea de angulaciones residuales de fracturas en el niño, participan: el periostio, el endostio y las placas de crecimiento vecinas al foco. Dos leyes biológicas explican este mecanismo:

- Ley de Wolff: el depósito de hueso se produce allí donde es necesario y su reabsorción donde no es necesario. De esta forma, el hueso se depositaría en la concavidad de la fractura, a la vez que la reabsorción predomina en la convexidad de la misma. Este proceso remodela aproximadamente el 25% de la angulación.

- Ley de Hueter-Volkmann: los cartílagos de crecimiento vecinos a la fractura tienden a situarse perpendiculares al eje de carga del segmento correspondiente. La fisis crece de forma asimétrica para remodelar la angulación. Este mecanismo remodela aproximadamente el 75% de la angulación.

Cuanto más pequeño es el niño, mayor es el crecimiento restante y, por tanto, mayor la capacidad de remodelación. Por eso, cuanto más pequeños son, más deformidades se toleran en la consolidación de las fracturas y más frecuente es realizar tratamientos conservadores en lugar de quirúrgicos. Lo único que no remodela nunca son las alteraciones en la rotación y estas habrá que corregirlas siempre.

• Hipercrecimiento: es una de las respuestas del hueso infantil a los traumatismos. Las fracturas diafisarias de los huesos largos de las extremidades inferiores y, en menor medida de las extremidades superiores, experimentan frecuentemente un estímulo de crecimiento longitudinal del segmento fracturado. Se produce en los 18-24 meses tras la fractura y, posteriormente, se estabiliza. Se produce, sobre todo, en fracturas tratadas quirúrgicamente que abordan el foco de fractura y, menos, si el tratamiento es conservador. La corrección espontánea de la dismetría o desalineación es posible, pero no ocurre de una forma sistemática. Es debido a un proceso biológico de estimulación fisaria, resultado de la hiperemia que se produce en la vecindad del hueso fracturado durante la consolidación y el proceso de remodelación. Este hipercrecimiento después de la fractura ocurre, sobre todo, en niños por debajo de los 10 años y, es mayor, cuanto más próxima esté la fractura a una fisis activa. En los niños mayores de 10-12 años, la remodelación y el estímulo de crecimiento son menores.

• Presencia de cartílagos de crecimiento (fisis): es la zona más vulnerable del esqueleto inmaduro. Está compuesto por varias capas: germinal, proliferativa, hipertrófica y de calcificación provisional. Las fracturas suelen afectar a la zona más próxima a la metáfisis, es decir, a la hipertrófica y a la de calcificación provisional. Las fracturas localizadas en el cartílago fisario pueden traer, como consecuencia, un frenado del crecimiento. Dependiendo de la edad del individuo, de su crecimiento remanente y de la fertilidad de la fisis lesionada, el frenado dejará secuelas más o menos notorias. Según la localización de la lesión (central, global o periférica), la secuela del frenado fisario podrá ser: acortamiento, deformidad angular o ambas combinadas.

Clasificación de las fracturas infantiles

Se pueden utilizar distintos criterios para clasificar las fracturas infantiles, algunos de ellos coinciden con las fracturas de los adultos y otros determinan los tipos especiales de fracturas que se producen en la infancia.

Según la localización

• Metafisarias (45%).

• Diafisarias (35%).

• Fisarias o epifisiolisis (15-20%).

• Epifisarias (<5%).

Las fracturas epifisiolisis y las fracturas epifisarias son más graves por la mayor posibilidad de complicaciones: detención del crecimiento, deformidad progresiva por afectación asimétrica del cartílago de crecimiento o artrosis futura por incongruencia articular. Las fracturas metafisarias y diafisarias son menos graves y se tolera una reducción menos anatómica, cuanto más pequeño sea el niño, ya que la fractura puede acabar remodelando.

Según el tipo de fracturas

Muchas de las fracturas infantiles son del mismo tipo que las fracturas de los adultos, pero los factores mencionados contribuyen a que los niños sufran fracturas características del hueso inmaduro (Tablas II y III).

Fracturas ocultas (Toddler fracture)

La fractura de Toddler es una fractura espiroidea de tibia, no desplazada, que se produce en niños menores de 4 años, por fuerzas de torsión. Se produce por debajo del periostio. La clínica puede ser inespecífica y hay que sospecharla cuando aparece de forma brusca cojera o rechazo a la carga sin antecedente traumático claro. La exploración es normal salvo la cojera y puede localizarse o no el punto de dolor a la palpación. Con frecuencia, no es visible en las radiografías convencionales y, a veces, solo es demostrable en una de las proyecciones (Fig. 2). A menudo, se diagnostica tardíamente, al aparecer el callo de fractura a los 20-30 días. Si se diagnostica, se inmoviliza con yeso suropédico 2-3 semanas. El pronóstico es bueno, ya que cura siempre sin secuelas.

Incurvación plástica

Debido a una gran elasticidad del hueso, a una menor mineralización, a un periostio más grueso y a unos canales haversianos mayores, el hueso se deforma sin llegar a fracturarse. Se produce fundamentalmente en: el cúbito, el radio y en el peroné. La deformación plástica más frecuente es la del cúbito asociada a una fractura en tallo verde del radio. Se trata de una patología típica del niño, aunque se han descrito casos en adultos jóvenes. Se produce por la acción de una fuerza sobre el hueso que excede el límite elástico (aquel que permite al hueso mantener su configuración normal al retirar una carga), pero que es inferior al límite fracturario. Provoca una curvatura fija que, posteriormente, no se modifica al retirar la fuerza. El diagnóstico se basa en la sintomatología y en las pruebas de imagen complementarias. Los síntomas y signos de la deformación plástica del antebrazo son principalmente: la deformidad, moderado dolor a la palpación y limitación de la rotación del antebrazo. La tumefacción y el dolor espontáneo pueden ser mínimos. Es un signo característico, la ausencia de crepitación. La radiografía nos mostrará una curvatura amplia en todo el hueso. En casos dudosos, una radiografía del antebrazo contralateral sano puede revelar una sutil deformidad. Una gammagrafía ósea puede ayudar a diferenciar una lesión aguda de una antigua. La maniobra de reducción consiste en aplicar una fuerza transversal al eje del hueso sobre el vértice de la curva, bajo anestesia general. Es importante aplicar gradualmente una considerable presión, durante varios minutos, con el objeto de corregir lentamente la curvatura, debiendo prestar especial atención a no aplicar esta presión sobre las fisis del hueso. La remodelación es más rápida en niños de edad esquelética más joven (sobre todo, cuando son menores de 10 años). La principal complicación es el fracaso en la detección o en la corrección completa de la deformidad, con una pérdida de la pronosupinación o una pronosupinación dolorosa. Otro problema frecuente es el fracaso a la hora de detectar una subluxación de la cabeza del radio. La deformidad residual puede causar problemas estéticos (Fig. 3).

Fractura en rodete (torus o “caña de bambú”)

Es una fractura incompleta (no afecta a todo el espesor del hueso). Se producen por un fallo en la resistencia del hueso a la compresión en la zona de unión entre la metáfisis (más esponjosa) y la diáfisis (más compacta). Es muy frecuente en el radio, cerca de la muñeca, y el mecanismo típico es la caída sobre la palma de la mano. Clínicamente, presentan poca deformidad con dolor en el foco de la fractura. Radiológicamente, se aprecia un engrosamiento anular similar a un rodete o a una caña de bambú (Fig. 4). Son fracturas estables, que curan con una inmovilización con yeso en unas tres semanas, sin secuelas.

Fractura en tallo verde

Es una fractura incompleta. Se localiza en huesos con diáfisis finas, como los del antebrazo o la clavícula y, menos frecuentemente, en tibia o fémur. Se producen por fuerzas que intentan angular el hueso por un mecanismo de flexión o torsión. Si al intentar flexionar el hueso, resulta un fallo en la resistencia ósea a la tensión, se rompe el periostio y la corteza ósea en el lado convexo, mientras que en la concavidad, el periostio se desprende sin llegar a romperse (Fig. 5A y B). Se producen como consecuencia de una caída o un accidente leve.

Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento

Son las fracturas más graves, porque pueden tener repercusión sobre el crecimiento.

La clasificación más frecuentemente utilizada es la de Salter y Harris (SH), que diferencia 5 tipos según el trazo de fractura y su incidencia en la fisis (Tabla IV).

1. Tipo I: el cartílago de crecimiento y la epífisis se separan en bloque de la metáfisis (15,6%).

2. Tipo II: la epífisis arrastra un fragmento triangular de la metáfisis (59,2%).

3. Tipo III: la fractura transcurre a través de la epífisis y fisis y se separa de la metáfisis sin lesionarla (11%).

4. Tipo IV: es una fractura a través de epífisis, fisis y metáfisis (8,6%).

5. Tipo V: es una lesión por compresión de la fisis sin fractura (0,3%).

Las dos primeras representan el 75% de las epifisiolisis y son las más benignas, ya que la placa germinal no está afectada y no suelen afectar al crecimiento. Las de tipo III y IV afectan a la superficie articular y a toda la placa fisaria; por lo tanto, en su tratamiento será necesario reducir el desplazamiento articular para evitar cambios degenerativos futuros y restaurar la alineación de la fisis, ya que, de no hacerlo, lo más probable será la aparición de un puente óseo fisario (epifisiodesis). La lesión tipo V es una compresión axial de la fisis que aplasta el cartílago de crecimiento y tiene el inconveniente de que muchas veces no se detecta en una primera radiografía y se diagnostica, posteriormente, por la afectación del crecimiento provocado por el cierre fisario. La incidencia de las fracturas fisarias con respecto al total de las fracturas infantiles, se encuentra alrededor del 21%. Son más frecuentes en varones y el miembro superior se afecta con mucha más frecuencia que el inferior. La localización más frecuente es el radio distal.

Fractura apofisarias por avulsión de núcleos de crecimiento

Las fracturas apofisarias son fracturas de Salter-Harris tipo I y se producen como consecuencia del arrancamiento de la apófisis, producido por tracción muscular o tendinosa. Suelen producirse en adolescentes deportistas, debido a una tracción violenta o repetitiva de los músculos o tendones sobre las apófisis.

Las posibles localizaciones son: tuberosidad isquiática (músculos isquiotibiales), espina ilíaca anterosuperior (músculo tensor de la fascia lata y sartorio), espina ilíaca anteroinferior (músculo recto anterior), trocánteres femorales (músculo glúteo en el mayor y psoas ilíaco en el menor), tuberosidad tibial anterior (tendón rotuliano del cuádriceps), epitróclea (musculatura flexora del codo), base del quinto metatarsiano (tendón del peroneo corto) y apófisis vertebral en anillo.

La radiografía muestra la separación de la apófisis (Fig. 6).

En casos dudosos, la RM puede detectar edema óseo y ensanchamiento irregular de la fisis^(2,3,6).

Según el trazo de fractura (Fig. 7)

• Transversas.

• Oblicuas.

• Espiroideas.

• Con tercer fragmento en ala de mariposa.

• Conminutas.

Según las lesiones de partes blandas asociadas

• Fracturas cerradas: cuando no hay solución de continuidad en la piel adyacente al foco de fractura y no comunica el foco de fractura con el exterior.

• Fracturas abiertas: existe comunicación entre el exterior y el foco de fractura. Al igual que en los adultos, se clasifican siguiendo la clasificación de Gustilo y Anderson (Tabla V).

Diagnóstico

Es fundamental realizar una adecuada valoración del paciente, completa y metódica, desde lo general a lo concreto. Tras la anamnesis y la exploración física, se solicitarán pruebas complementarias, si se precisan, para completar el diagnóstico de sospecha⁽⁶⁾.

Valoración del paciente

1. Anamnesis: recoger información sobre el mecanismo de la lesión (traumatismo, postura, energía), el tiempo transcurrido del mismo y los antecedentes personales (alergias, patología de base, medicaciones). Si la anamnesis es incongruente con las lesiones, se debe descartar maltrato.

2. Exploración física:

• Ante un paciente politraumatizado, primero se realizará una valoración del estado general del paciente: vía aérea permeable, ventilación, estado circulatorio… y, posteriormente, se evaluarán los traumatismos de las extremidades.

• Exploración del traumatismo periférico:

- Actitud antiálgica: el niño evita movilizar el miembro lesionado.

- Localización y valoración del dolor: determinar los puntos de dolor y evaluar la intensidad mediante escalas validadas y adaptadas según la edad.

- Inspección: deformidad, tumefacción, erosiones, heridas abiertas, hematomas…

- Palpación cuidadosa del foco de lesión y de las articulaciones distal y proximal.

- Exploración neurovascular: perfusión, pulso, movilidad y sensibilidad distal a la fractura.

Pruebas complementarias

1. Radiología simple: la primera a utilizar en pacientes con sospecha de lesión ósea.

• Es imprescindible realizar siempre 2 proyecciones y deben incluir las articulaciones distal y proximal al foco de fractura. En la mayoría de huesos, se solicita proyección anteroposterior (AP) y lateral. En las manos y los pies, proyección AP y oblicua, para evitar superposición, y en el hombro y la cadera AP y axial.

• Se pueden encontrar líneas de fractura o signos indirectos de lesión ósea (p. ej.: almohadilla grasa posterior en las fracturas supracondíleas).

• Es fundamental conocer la edad de aparición de los diferentes núcleos de osificación, para evitar diagnósticos erróneos. En caso de duda, está justificado solicitar una radiografía del lado no lesionado para compararlas.

2. Tomografía computarizada (TC): se utiliza para el estudio de fracturas complejas que afectan a articulaciones, pelvis o caderas.

3. Resonancia magnética (RM): útil en el estudio de partes blandas, osteocondritis…

4. Ecografía: útil en la valoración de lesiones tendinosas.

Tratamiento

Los pasos fundamentales en el tratamiento de las fracturas son: la reducción, si está desplazada, y la inmovilización. Los objetivos son: el alivio del dolor, una consolidación correcta y evitar posibles complicaciones.

1. Atención inicial, en caso de pacientes politraumatizados o inestables, centrada en mantener la vía aérea, el estado circulatorio… y atender de forma inmediata posibles lesiones potencialmente letales (p. ej.: neumotórax a tensión).

2. Analgesia adecuada al grado de dolor, administrada por vía oral o parenteral. Siempre se ha de administrar antes de cualquier manipulación del foco de fractura.

3. Inmovilización: constituye el pilar básico del tratamiento del traumatismo periférico. Sus principales objetivos son aliviar el dolor y evitar posibles complicaciones.

• Ante la sospecha de fractura inestable o con deformidad, se recomienda colocar una inmovilización provisional. Si no se palpa pulso distal, está indicado realizar una suave tracción para realinear la extremidad y descomprimir el paquete vasculonervioso.

• Esta maniobra se realizará bajo sedoanalgesia. Una vez que se recupera el pulso, se coloca la inmovilización provisional.

• Si se trata de una fractura abierta, limpiaremos la herida, la cubriremos con un apósito empapado en suero salino y luego colocaremos la inmovilización.

4. Tratamiento definitivo (una vez confirmado el diagnóstico): puede ser ortopédico o quirúrgico. Las fracturas desplazadas requieren una maniobra de reducción (bajo sedoanalgesia), previa a la inmovilización. Se debe comprobar la presencia de pulso distal antes y después de cada maniobra de reducción. La extremidad inmovilizada se debe mantener elevada, vigilando la coloración y temperatura de los dedos, que deben movilizarse activa y pasivamente^(5-7,9).

Lesiones más frecuentes en la infancia

Fracturas de clavícula

Las fracturas de clavícula son muy frecuentes, suponen el 10-15% del total de fracturas infantiles. Son más frecuentes en los varones y en niños mayores de 10 años. Se localizan >90% en el tercio medio de la clavícula (diáfisis). El mecanismo de fractura es habitualmente indirecto, por caída sobre el hombro.

En niños pequeños, suelen ser fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento (fractura en tallo verde), ya que la clavícula presenta un periostio grueso, y en pacientes adolescentes, próximos a la madurez esquelética, son más frecuentes las fracturas desplazadas. Las fracturas abiertas son excepcionales.

El niño se presenta tras un antecedente traumático, con dolor y disminución de movilidad del hombro y la extremidad. La palpación muestra el foco de dolor en la zona clavicular. Puede haber crepitación y deformidad en caso de fracturas desplazadas. El diagnóstico se confirma con la radiología simple, debiendo visualizarse la cintura escapular completa para descartar lesiones asociadas (Fig. 8A y B).

El tratamiento conservador mediante cabestrillo o vendaje en 8 durante 3-4 semanas, logra la consolidación de la fractura en casi todos los casos, siendo rara la pseudoartrosis. En caso de fracturas desplazadas, pueden consolidar en posición viciosa, pero la remodelación a dicho nivel es excelente, corrigiéndose a medio plazo. Se recomienda advertir a los padres que el callo de fractura se notará temporalmente, pero que desaparecerá espontáneamente en 12-18 meses.

El tratamiento quirúrgico estaría indicado en fracturas abiertas, en pacientes con compromiso neurovascular asociado y en pacientes adolescentes con acortamiento mayor de 2 cm.

Fractura de clavícula obstétrica

La clavícula es el hueso que se fractura con más frecuencia durante el parto, sobre todo, en casos de peso neonatal grande y partos distócicos. Se presenta en torno a un 0,3 – 6,3% de los partos. Normalmente, es una fractura completa, unilateral y con cabalgamiento de los fragmentos (Fig. 9) que, clínicamente, se presenta como una inmovilidad o limitación de la movilidad del brazo afectado y asimetría en el reflejo de Moro.

Los casos en los que se presenta como una fractura en tallo verde, pueden no presentar limitación de los movimientos, ni asimetría del reflejo de Moro. Es importante hacer diagnóstico diferencial con la parálisis braquial obstétrica.

El tratamiento de la fractura obstétrica será siempre ortopédico, ya que consolidan siempre, incluso sin tratamiento, siendo el pronóstico excelente. La aparición de un callo prominente al cabo de la semana, puede ser el primer signo de una fractura no sospechada/diagnosticada.

Siempre se debe hacer diagnóstico diferencial con la parálisis braquial obstétrica.

Fracturas proximales de húmero

Son poco frecuentes, suelen ser fracturas epifisiolisis tipo I o II de Salter-Harris o fracturas en rodete o tallo verde a nivel metafisario, por caída sobre el brazo extendido. Se diagnostican por la clínica de dolor, deformidad e impotencia funcional y la radiología simple. El tratamiento suele ser conservador mediante cabestrillo o vendaje tipo Velpau o GilChrist por la alta capacidad de consolidación y remodelación del húmero proximal. Solo en casos de fracturas desplazadas, pueden precisar reducción cerrada bajo anestesia y fijación con agujas de Kirschner.

Fracturas diafisarias de húmero

Son poco frecuentes. Se producen por traumatismo directo (fracturas transversas) o por una rotación brusca (fracturas espiroideas), resultando fracturas en tallo verde o fracturas completas. En lactantes y niños pequeños, se debe valorar la posibilidad de malos tratos y, en niños más mayores, una posible fractura patológica sobre un quiste óseo preexistente. El diagnóstico es por la clínica (dolor, impotencia funcional, deformidad) y la radiología. El tratamiento suele ser ortopédico, mediante inmovilización con yeso braquiantebraquial, ya que tienen alta capacidad de consolidación y remodelación y, solo en caso de fracturas desplazadas, pueden precisar reducción bajo anestesia. El tratamiento quirúrgico se realiza en caso de fracturas abiertas, compromiso vasculonervioso o niños mayores con menor capacidad de remodelación ósea (reducción y enclavado endomedular elástico).

Fracturas de codo

Se presentan durante la primera década de la vida, especialmente entre los 5 y los 10 años de edad. Son más frecuentes en el sexo masculino, en el lado no dominante y durante las estaciones soleadas.

El potencial de remodelación en el codo es bajo, por lo que no se suelen tolerar bien las malas reducciones. Además, algunas fracturas presentarán trazo articular, siendo necesario, en estos casos, una reducción anatómica. Por lo tanto, muchas fracturas de codo deberán tratarse de forma quirúrgica.

Fracturas supracondíleas

Son las fracturas de codo más frecuentes (75%).

El trazo de fractura es extraarticular.

El mecanismo de lesión puede ser de 2 tipos:

1. Extensión (95%). Se producen como consecuencia de una caída sobre la palma de la mano, con el codo en extensión. En estos casos, se producirá un desplazamiento en sentido posterior del fragmento distal.

2. Flexión (5%). Se producen por un traumatismo directo sobre un codo que se encuentra flexionado. En estos casos, el fragmento distal se desplaza en sentido anterior.

Clínica: dolor, inflamación, hematoma, deformidad e impotencia funcional, que serán más importantes según el desplazamiento de la fractura. Sin embargo, estos signos pueden ser mínimos en fracturas sin desplazamiento. Es obligatoria la exploración neurovascular distal del miembro superior, para descartar lesiones vásculo-nerviosas.

El diagnóstico se confirma con radiología simple en proyección anteroposterior y lateral:

• Proyección anteroposterior: valoraremos la presencia de los diferentes núcleos de osificación, así como la presencia de líneas de fractura.

• Proyección lateral: existen unas referencias anatómicas útiles para su valoración, sobre todo, en caso de fracturas, sin o con poco desplazamiento (Fig. 10).

Imagen en lágrima	Línea humeral anterior	Almohadilla grasa	Línea radiocapital

- Imagen en lágrima, en ocho o en reloj de arena: formada por el estrechamiento del húmero entre las fosas olecraniana y coronoidea. Cualquier disrupción de la misma, nos hará sospechar la presencia de una fractura.

- Línea humeral anterior: una línea que discurre por la parte anterior de la diáfisis humeral, debe cortar el núcleo de osificación del capitellum por su tercio medio.

- Línea coronoidea: una línea que se extiende desde la cresta de la apófisis coronoides hacia el húmero, debe pasar tangencialmente por la parte anterosuperior del núcleo de osificación del capitellum.

- Una línea trazada a través del eje del radio, debe cortar el núcleo de osificación del capitellum, sea cual sea el grado de flexión del codo. Si no lo corta, implica que la cabeza del radio está luxada.

- Signo de la almohadilla grasa: en el codo existen diversas almohadillas grasas que envuelven la articulación. Cuando se produce, un derrame articular, la almohadilla se despega del hueso, visualizándose una línea radiolúcida. En el contexto de un traumatismo, la presencia de un signo de almohadilla grasa nos obliga a descartar la presencia de una fractura.

No se deben pedir de forma sistemática radiografías comparativas del lado contralateral, solo en caso de duda importante.

Clasificación: en función del grado de desplazamiento, Gartland diferencia 3 tipos (Fig. 11):

1. Tipo I: sin desplazamiento.

2. Tipo II: fractura parcialmente desplazada con la cortical posterior intacta.

3. Tipo III: fractura completamente desplazada.

Tratamiento: las fracturas no desplazadas se pueden tratar de forma conservadora mediante inmovilización con yeso durante 4 semanas. Las poco desplazadas precisan reducción cerrada bajo anestesia e inmovilización. Las fracturas con angulación importante o desplazadas precisan reducción quirúrgica, preferiblemente cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner (Fig. 12).

Pronación dolorosa

Es una lesión muy frecuente en niños de 1 a 5 años de edad. Consiste en la subluxación de la cabeza radial, con la interposición del ligamento anular entre la cabeza radial y el cóndilo humeral (Fig. 13).

Se produce como consecuencia de un mecanismo de tracción brusca desde la mano del niño por parte de un adulto. Por eso, también se le denomina “codo de niñera”.

Clínicamente, aparece dolor e impotencia funcional, con una posición habitual de pronación y semiflexión del codo. Las radiografías son normales, por lo que no es necesario hacerlas de rutina. Es recomendable realizarlas ante la mínima duda, para descartar otras posibles lesiones.

El tratamiento consiste en reducción cerrada, mediante la maniobra de reducción clásica: flexión del codo y supinación forzadas máximas (Fig. 14).

Luego comprobar que hay movilidad activa de la articulación sin dolor (distrayendo, con juguetes, etc.). Para prevenir la lesión, hay que enseñar a los familiares, para evitar que repitan el mecanismo causante.

Luxación de codo

Se da principalmente en adolescentes. La gran mayoría (más del 90%) son luxaciones posteriores por caída sobre la mano en hiperextensión con, el antebrazo supinado y el codo extendido, o parcialmente flexionado.

Clínicamente, muestran dolor importante con deformidad llamativa y acortamiento del antebrazo. No hay crepitación a diferencia de las fracturas. Es importante valorar el estado neurovascular distal. El diagnóstico es mediante la clínica y la radiología. En esta, es importante descartar posibles fracturas asociadas (sobre todo, de la epitróclea y cabeza de radio).

El tratamiento recomendado es la reducción cerrada bajo anestesia general. Una vez reducida, se comprueba la estabilidad y se inmoviliza con yeso durante 2-3 semanas. Como complicaciones, pueden aparecer rigidez e inestabilidad crónica de codo.

Traumatismos de antebrazo y muñeca

Frecuencia: representan casi el 50% de todas las fracturas infantiles. Alrededor del 80% ocurren a nivel del tercio distal, cerca de la muñeca; un 15% a nivel del tercio medio y un 5% a proximal del antebrazo.

Es importante tener en cuenta que, a veces, se asocian a fracturas en otros puntos, como en el codo o el hombro, que pueden pasar desapercibidas.

Diagnóstico: se establece mediante: la sospecha clínica, la exploración física y la realización de radiografías. Estas deben incluir siempre la articulación del codo y de la muñeca, para descartar lesiones asociadas y, al menos, dos proyecciones (anteroposterior y lateral).

Tratamiento: la mayoría de fracturas de antebrazo se tratan de forma conservadora mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. La angulación tolerable es mucho mayor que en adultos, pues suele corregirse con el tiempo, debido a la gran capacidad de remodelación ósea del niño (que será mayor cuanto más próxima esté la fractura a la muñeca y cuanto más pequeño sea el niño). Debido a esto último, suele ser rara la aparición de defectos de consolidación (retardo o pseudoartrosis).

Fracturas diafisarias de antebrazo

El mecanismo más frecuente es una caída con la muñeca y el codo extendidos. Clínicamente, presentan dolor importante, impotencia funcional y puede presentar deformidad del antebrazo, en caso de fracturas desplazadas. Debe examinarse la piel en busca de una posible fractura abierta y siempre realizar una exploración neurovascular distal. Se diagnostican mediante radiografías anteroposterior y lateral de antebrazo, que incluyan el codo y la muñeca para descartar posibles lesiones asociadas. Podemos encontrar tres tipos de fracturas: incurvación o deformidad plástica (el hueso se dobla o se incurva, pero sin romper las corticales óseas); fracturas en tallo verde (se rompe una cortical y la otra se incurva o angula, son las más frecuentes, sobre todo, en niños pequeños); y fracturas completas (más habituales en niños mayores de 8 años, y pueden estar desplazadas).

Tratamiento: el tratamiento definitivo varía: en función de la edad, el tipo de fractura y su grado de desplazamiento.

• En caso de fracturas sin desplazamiento, se puede realizar tratamiento conservador con yeso braquiopalmar.

• En fracturas en tallo verde y deformidad plástica desplazadas, se puede realizar tratamiento conservador mediante reducción cerrada bajo anestesia y colocación de un yeso braquio-palmar durante 4-6 semanas.

• Fracturas diafisarias completas: se puede intentar reducción cerrada, bajo sedación e inmovilización con yeso braquiopalmar durante 4 semanas y, posteriormente, continuar con yeso antebraquiopalmar hasta la consolidación completa. Si no se consiguiera una reducción adecuada, se realizará tratamiento quirúrgico mediante enclavado con tallos elásticos endomedulares percutáneos o con mini abordaje (Fig. 15).

Fracturas de muñeca

Las fracturas a este nivel son muy frecuentes. Su incidencia es algo mayor en niños que en niñas y en la extremidad no dominante. Generalmente, se producen tras una caída con la mano extendida.

Clínicamente, presentan: dolor e inflamación a nivel de la muñeca, impotencia funcional y puede existir también deformidad según el desplazamiento. La realización de radiografías nos orientará acerca del tipo de fractura y será de gran utilidad para el tratamiento a seguir.

Tipos de fractura: podemos dividirlas en dos grandes grupos, en función de si la línea de fractura afecta o no al cartílago de crecimiento:

• Sin afectación de la fisis: se localizan a nivel metafisario, pueden ser fracturas en rodete, en tallo verde o fracturas completas.

• Con afectación de la fisis (epifisiolisis).

Fracturas en rodete o tipo torus

Son fracturas incompletas y estables, no se desplazan. Se localizan en la zona metafisaria del radio y, en ocasiones, también se puede afectar el cúbito.

Clínica: dolor en la muñeca tras un traumatismo, sin deformidad y con limitación funcional variable que hace que puedan pasar desapercibidas o etiquetarse como contusiones. Ante un dolor a punta de dedo en el dorso de la muñeca en la zona metafisodiafisaria, sospechar esta fractura. En las radiografías, observaremos un pequeño abultamiento de la cortical afecta (Fig. 16).

El tratamiento es conservador con férula antebraquial durante 3-4 semanas. En los casos en los que radiográficamente no se aprecie lesión alguna, si la clínica es compatible, deberemos tratar al paciente como si existiese la fractura.

Fracturas en tallo verde

Son fracturas incompletas, se rompe una cortical, mientras que la cortical opuesta se incurva un poco sin llegar a romperse. La angulación no suele ser muy importante, menos que cuando se producen a nivel diafisario (Fig. 17).

El tratamiento típico consiste en la reducción cerrada bajo anestesia, corrigiendo la deformidad y posterior inmovilización con yeso durante unas 4-6 semanas.

Fracturas metafisarias completas

Son fracturas en las que se afectan ambas corticales a nivel de la metáfisis distal del radio y, en ocasiones, también del cúbito.

En la exploración, apreciaremos: dolor a la palpación, inflamación, impotencia funcional y, en las desplazadas: deformidad y crepitación importante a nivel del foco de fractura. Debe realizarse exploración neurológica pre y post-reducción, pues este tipo de fracturas pueden asociar neuroapraxias del nervio mediano o del nervio cubital.

El diagnóstico se confirma con radiología simple: proyecciones anteroposterior y lateral.

El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento y angulación de los fragmentos:

• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso braquial o antebraquial durante 4-6 semanas hasta que se evidencie consolidación radiológica. Es importante la realización de un control radiográfico a los 7-10 días tras la fractura, para comprobar que no se produce un desplazamiento secundario.

• Fracturas desplazadas: el primer paso consiste en intentar una reducción cerrada bajo sedación anestésica e inmovilización con yeso durante 4-6 semanas. Si no se consiguiera la reducción o no fuera estable, se debe optar por un tratamiento quirúrgico (reducción y osteosíntesis con agujas). Debe realizarse un seguimiento radiográfico semanal para detectar a tiempo una posible pérdida de la reducción.

Epifisiolisis de radio distal

Las epifisiolisis de radio distal más frecuentes son las de tipo II de Salter y Harris (70% de todas).

El tratamiento depende del tipo de epifisiolisis y del desplazamiento, y siempre que sea posible el tratamiento ideal será conservador.

• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso durante 3-4 semanas.

• Fracturas desplazadas: en lesiones SH tipo I y II, inicialmente reducción cerrada e inmovilización con yeso. Si la reducción fuese inaceptable, se procederá a tratamiento quirúrgico. Las lesiones SH tipo III y IV presentan afectación intra-articular. Las no desplazadas podrían tratarse de forma conservadora, pero las desplazadas precisan reducción y osteosíntesis quirúrgica. Las lesiones SH tipo V son difíciles de diagnosticar de entrada y suelen tratarse sus secuelas^(4,5,7) (Fig. 18).

Lesiones traumáticas de tobillo y pie

Las lesiones traumáticas del pie y del tobillo son frecuentes en la edad pediátrica, presentando un pico de incidencia entre los 8 y 15 años de edad. Habitualmente, se producen por fuerzas de pronación/supinación forzadas, asociadas o no a mecanismos de rotación. La causa más frecuente son los accidentes deportivos.

Esguince de tobillo

Los niños pequeños presentan una gran laxitud ligamentosa, por ello, la mayor parte de los esguinces de tobillo ocurren en niños mayores, a partir de los 10 años de edad. En niños menores, son más frecuentes las epifisiolisis (fracturas del cartílago de crecimiento).

Anatomía

La articulación del tobillo está formada por la extremidad distal de la tibia y el peroné de un lado y el cuerpo del astrágalo por el otro: articulación tibioperoneoastragalina. Las estructuras ligamentosas que mantienen la estabilidad de la articulación son (Fig. 19):

• En el lado medial: el ligamento deltoideo que une el maléolo tibial al astrágalo.

• En el lado lateral: el ligamento lateral externo del tobillo (LLE). Este ligamento está formado por tres fascículos independientes: ligamento peroneo-astragalino anterior, ligamento peroneo-calcáneo y ligamento peroneo-astragalino posterior.

• Sindesmosis tibioperonea: ligamentos que mantienen unidos tibia y peroné en su extremo distal. Existe un ligamento anterior y otro posterior, fundamentales para mantener la mortaja cerrada.

Cuando se produce una inversión del pie (movimiento de torcedura en el que el pie, que va hacia adentro y hacia abajo) se tensa, sobre todo, el ligamento peroneo-astragalino anterior, que es el más débil. En los movimientos de varo del retropié (metemos el talón hacia dentro), o cuando prosigue la inversión del pie, se tensa el ligamento peroneo-calcáneo y, posteriormente, la sindesmosis.

Clasificación

Según la inestabilidad que provoque la lesión, se han dividido en tres grados (Fig. 20):

1. Grado I: distensión de fibras sin rotura ni inestabilidad.

2. Grado II: rotura parcial con discreta inestabilidad.

3. Grado III: rotura completa con inestabilidad franca.

Clínicamente, se clasifican según el grado de inflamación: leve, moderado o grave.

Diagnóstico

• Anamnesis: el niño refiere que “ha pisado mal” y el pie se le ha ido hacia “dentro”.

• Exploración: es lo más importante. Localizar el foco de dolor. Hay que palpar a punta de dedo los puntos óseos (punta de maléolo interno y externo, fisis de tibia y peroné, base de 5º metatarsiano) y ligamentosos (LLE, ligamento deltoideo, sindesmosis) y comprobar cuáles de ellos son dolorosos, para diferenciar entre las epifisiolisis y las lesiones ligamentosas. Una buena exploración clínica hace, en muchos casos, innecesarias las radiografías. El dolor selectivo a punta de dedo en la zona de la fisis (cartílagos de crecimiento), debe orientarnos hacia una epifisiolisis, sobre todo, en niños más pequeños. Si no duele a la presión en el hueso, es poco probable la lesión ósea. Valorar la inflamación y la función. Es indicativa de la gravedad:

- Leve: si no está hinchado, puede apoyar e incluso caminar con dolor tolerable.

- Moderado: si está un poco hinchado, edema y posteriormente equimosis leve; en estos casos, puede mantenerse de pie, apoyando el tobillo, aunque la marcha está muy limitada.

- Grave: si está completamente hinchado con equimosis importante y no puede apoyar por el dolor.

• Radiología: radiografía anteroposterior y lateral de tobillo. En caso de sospecha de lesión de la base del 5º metatarsiano, solicitar anteroposterior y oblicua del pie también. Las radiografías son útiles para descartar otras patologías: epifisiolisis, fracturas, lesiones osteocondrales de astrágalo o la avulsión o fractura de la base del 5º metatarsiano.

Tratamiento

El tratamiento es conservador y se basa en el grado de inflamación e impotencia funcional:

• Esguince grado I (leves): frío local + vendaje compresivo + elevación y descarga o carga parcial 2-3 días. Posteriormente, realizar fisioterapia propioceptiva para prevenir la aparición de nuevos esguinces en el futuro.

• Esguince grado II (moderados): vendaje compresivo, elevación, hielo (durante unos 20 minutos, cada 2 horas), antiinflamatorios (ibuprofeno). No apoyar varios días (5-7 días). Posteriormente, cuando ha cedido la inflamación, se pueden realizar vendajes funcionales (esparadrapos pegados, siguiendo la dirección del ligamento lesionado) para comenzar gradualmente la marcha y el apoyo o colocar ortesis. Posteriormente, fisioterapia propioceptiva para prevenir la aparición de nuevos esguinces en el futuro.

• Esguince grado III (grave): férula de escayola los primeros días y, posteriormente, yeso completo. El tiempo de inmovilización varía entre 3 y 6 semanas. Si hubiera pasado desapercibida una epifisiolisis o una fractura poco desplazada, la clínica sería la de un esguince grave y el tratamiento el mismo.

En pacientes en los que persistan la inflamación y molestias por periodo prolongado tras el esguince, es necesario descartar otras lesiones: lesiones osteocondrales, fracturas (ocultas, estrés…), una coalición tarsiana, etc.

En niños que tienen esguinces con excesiva frecuencia, habrá que descartar: alteraciones neurológicas (neuropatías), musculares (distrofias) o del tejido conectivo (Marfan). Para evitar esta repetición de los esguinces, es necesario realizar una rehabilitación propioceptiva adecuada tras la producción del primer esguince, de lo contrario, se debilita el tobillo y lo hace propenso a repetir. Con el crecimiento y aumento de la edad, disminuye la laxitud ligamentosa y, con ello, la tendencia a los esguinces de repetición.

Fracturas de tobillo, epifisiolisis

A nivel del tobillo, los tipos de fractura más frecuente son los que afectan a la fisis y son las segundas fracturas fisarias más frecuentes tras las del radio distal. Clínicamente, presentan un antecedente de traumatismo, generalmente, con rotación del tobillo, seguido de dolor e impotencia funcional. La exploración es típica, con: tumefacción, equimosis y dolor a la palpación, asociado o no a deformidad, según el desplazamiento de la fractura. El diagnóstico es radiológico, con proyecciones anteroposterior y lateral del tobillo que incluya la totalidad del peroné.

Tipos de fracturas de tobillo:

• Las fracturas más frecuentes son las epifisiolisis, sobre todo, las de tipo II de Salter-Harris, aunque a nivel de tobillo no son infrecuentes los otros tipos de epifisiolisis, por lo que se debe estudiar correctamente las radiografías.

• También son frecuentes las fracturas en rodete de tibia distal. Son secundarias a una compresión longitudinal, produciéndose un fallo en la cortical de la zona metafisaria. Son fracturas incompletas que pueden pasar desapercibidas, ya que no existe desplazamiento de los fragmentos fracturados.

• Fracturas completas de tibia distal: en función de la fuerza lesional, pueden presentar grados variables de desplazamiento.

Tratamiento

• Epifisiolisis tipo I y II:

- No desplazadas: son más comunes en el peroné. Se tratan con un botín de yeso (suropédico), sin apoyo durante 3 a 4 semanas.

- Desplazadas: deben ser reducidas bajo anestesia general y, posteriormente, inmovilizadas con un yeso largo (inguinopédico), sin carga 3-4 semanas, seguido de botín de yeso (suropédico), sin carga 2 semanas más. Si no se consigue la reducción o los fragmentos permanecen desplazados más de 2 mm, optaremos por el tratamiento quirúrgico (reducción abierta y fijación interna).

• Epifisiolisis con trazo intra-articular (tipos III y IV)(Fig. 21): precisan de una reducción anatómica.

Si no están desplazadas, se puede tratar de forma conservadora, de forma similar a las de tipo I y II. Si existe desplazamiento, se tratarán de forma quirúrgica para restaurar la congruencia articular (reducción abierta y fijación interna).

• Fracturas de tibia distal: el tratamiento dependerá del grado de desplazamiento:

- Fracturas en rodete y fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso inguinopédico 4-6 semanas (Fig. 22).

- Fracturas desplazadas: se tratan generalmente mediante reducción cerrada (si no se puede, reducción abierta) e inmovilización con yeso inguinopédico 3-4 semanas, seguido de yeso suropédico 3-4 semanas más.

Fractura de los metatarsianos

Son las fracturas más frecuentes del pie en los niños. Suelen producirse por un traumatismo directo (fracturas diafisarias) o indirecto, por fuerzas de torsión (fracturas de cuello). La mayoría de estas fracturas presentarán poco o nulo desplazamiento, por lo que se tratarán de forma conservadora con un botín de yeso durante 4 semanas, con carga parcial con bastones si el dolor lo permite. El tratamiento quirúrgico se reservará para casos con desplazamiento importante o fracturas muy inestables.

Un tipo especial de fractura que suele ocasionar cierta confusión es la fractura-avulsión de la base del 5º metatarsiano. Se suele producir por un mecanismo de inversión del pie. Clínicamente, presenta dolor a la palpación y mayor o menor edema en la base del 5º metatarsiano. Ante un cuadro de esguince por un mecanismo de eversión de tobillo y pie, siempre se debe palpar la base del 5º metatarsiano y, en caso de que presente dolor, solicitar radiografía anteroposterior y oblicua del pie para descartarla. En la radiografía, puede confundirse la presencia del núcleo de osificación de la base del 5º metatarsiano con una fractura. Nos permite diferenciarlo, el hecho de que el eje del núcleo accesorio es paralelo a la diáfisis del metatarsiano, mientras que el trazo de fractura es perpendicular a la diáfisis (Fig. 23)^(8,9,11).

Fracturas de las falanges de los dedos del pie

Se suelen producir por un traumatismo directo con un objeto o por un mecanismo indirecto por una torcedura del antepié. El diagnóstico es radiológico, mediante radiografía anteroposterior y oblicua. Clínicamente, produce: dolor, edema y hematoma. Si no están desplazadas o el desplazamiento es mínimo, se puede inmovilizar mediante sindactilia unos días en función del dolor. Cuando están muy desplazadas, se realizará reducción cerrada y se inmovilizará con una sindactilia con el dedo sano contiguo. Si la fractura tiene trazo intra-articular con desplazamiento mayor de 2 mm, se valorará el tratamiento quirúrgico^(8,10,11).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** De Pablos J, González Herranz P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª Edición. Ediciones Ergon. Madrid. 2002.

2.** Rivas García A, Mora Capín A, Traumatismos y quemaduras en Atención Primaria, Pediatría Integral. 2014; XVIII (5): 291-301.

3.** De Pablos J, González Herranz P. Fracturas infantiles conceptos y principios. 2ª edición. Editorial MBA. 2005.

4.** Delgado Martínez AD. Cirugía Ortopédica y Traumatología. 3a edición. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2015.

5.* López Mondéjar JA, Alonso Güemes S, Gómez Santos H. Fracturas del miembro inferior. En: Martínez Caballero Ignacio. Ortopedia y Traumatología Infantil. Majadahonda (Madrid). Ed. Ergon. 2015. p. 313-26.

6.*** Delgado Martínez AD. Cirugía Ortopédica Infantil Práctica para Pediatras de Atención Primaria, Editorial Médica panamericana. 2016.

7.** Staheli L. Ortopedia Pediátrica. Marbán. 2003.

8. Herring JA. Tachdjian ´s Pediatric Orthopaedics. 5th Ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders. 2014.

9.* Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. 1ª edición. Masson. 1991.

10. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Campbell Cirugía ortopédica. 10ª edición en español Tomo II. Madrid. Elsevier; 2004. p. 1437-51.

11.* Moraleda Novo L. Fracturas del miembro superior. En: Martínez Caballero I. Ortopedia y Traumatología Infantil. Majadahonda (Madrid). Ergon; 2015. p. 337-46.

Bibliografía recomendada

– De Pablos J, González Herranz P. Fracturas infantiles conceptos y principios. 2ª edición. Editorial MBA. 2005.

Clásico tratado completo de fracturas infantiles. Didáctico, bien estructurado y asequible para pediatras.

– Delgado Martínez AD. Cirugía Ortopédica Infantil Práctica para Pediatras de Atención Primaria. Editorial Médica panamericana. 2016.

Temario completo sobre traumatología y ortopedia infantil, destinado y pensado para pediatras. Muy completo en cuanto a información y definiendo criterios claros de diagnóstico, tratamiento y derivación a especialista. Muy útil.

– Staheli L. Ortopedia Pediátrica. Marbán. 2003.

Tratado clásico de Ortopedia Infantil, explicado de forma sencilla y práctica, con múltiples esquemas y algoritmos prácticos a la hora de la toma de decisiones.

Caso clínico

Niña de 11 años que acude a Urgencias Pediátricas tras traumatismo en el pie derecho. Antecedentes: no alergias conocidas, no antecedentes patológicos. Anamnesis: refiere que jugando en el patio del colegio, se ha caído un compañero sobre su pie girándoselo completamente. Desde entonces, presenta dolor e incapacidad cada vez mayor para caminar apoyando el pie. Exploración física: inflamación en el tobillo generalizada, dolor a la palpación de maléolos externo e interno y dolor al intentar la movilización pasiva del tobillo. No presenta dolor en otros puntos óseos de pie y tobillo. Movilidad activa limitada por dolor importante. Incapacidad de la marcha apoyando el pie. Movilidad conservada de los dedos. No alteración vasculonerviosa distal. Exámenes complementarios: se realiza estudio radiológico simple anteroposterior (AP) y lateral de tobillo, en las que se aprecia fractura epifisiolisis tipo II de Salter y Harris con desplazamiento hacia posterior (Fig. 24). Figura 24. Fractura epifisiolisis distal de tibia pre-reducción. Tratamiento: reducción cerrada bajo anestesia general e inmovilización con yeso inguinopédico durante 4 semanas y yeso suropédico dos semanas más (Fig. 25). Figura 25. Fractura epifisiolisis distal de tibia post-reducción.

 

Temas de FC

P. González Herranz, M. Alonso Carpintero

Unidad de COT Infantil. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. A Coruña

Resumen La cojera es un síntoma fundamental en la patología del aparato locomotor. Su importancia es variable en función de la etiología que la ocasiona. La mayoría de las veces, el diagnóstico es fácil tras una anamnesis básica. Una exploración física sistemática nos guiará a un diagnóstico de certeza o presunción. La confirmación diagnóstica, la obtendremos con estudios básicos complementarios (ecografía, radiografía simple o analítica rutinaria). Sin embargo, las causas de cojera son muy numerosas, imposible tenerlas todas en mente, y puede dar lugar a repetidas visitas a urgencias. Por ello, es conveniente tener un esquema general por grupos de enfermedades que relacionaremos con: la edad del paciente, síntomas asociados y la exploración física. La mayoría de los casos se pueden resolver de forma sencilla, pero otros deben ser referidos al especialista para seguimiento, tratamiento específico y prevenir sus secuelas.

 

Abstract Limping is a relevant symptom in the pathology of the locomotor system. Its importance is variable depending on the etiology that causes it. In the majority of cases the diagnosis is obvious after a basic history taking. In addition, we must rely on a thorough physical examination that will guide us to a diagnosis of certainty. The diagnostic confirmation, in case of doubt, will be obtained with complementary basic studies (ultrasound, x-ray or routine blood test). However, the causes of limping are numerous and impossible to have them all in mind. For this reason it is convenient to have a general outline by groups of diseases that will be contemplated with regards to: age of the patient, associated symptoms, and physical examination. Most cases can be solved in a simple way but others must be referred to the pediatric orthopedic surgeon for follow-up, specific treatment and prevent possible sequelae.

 

Palabras clave: Cojera; Sinovitis transitoria; Perthes; Artritis; Osteomielitis.

Key words: Limping child; Transient synovitis; Perthes disease; Arthritis; Osteomyelitis.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 212 – 220

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Evaluación del niño y adolescente con cojera

Introducción

Las causas de una cojera son innumerables e imposible de tener todas en mente cuando vemos a un paciente.

La cojera es un síntoma fundamental en la patología del aparato locomotor, junto al dolor, impotencia funcional, rigidez y dismetría. Su importancia es variable en función a la etiología que la ocasiona; por ello, es importante tener unas ideas generales o esquema básico sobre cómo podemos valorar la cojera de un niño que se nos presenta en nuestra consulta o en el área de urgencias.

La mayoría de las veces, el diagnóstico es obvio tras una anamnesis básica. Si la cojera es aguda o de reciente comienzo, habitualmente, pensamos en traumatismos, infecciones…, que confirmaremos con unos estudios básicos (ultrasonidos, radiografías simples o una analítica rutinaria con PCR). Si es de media o larga evolución, pensaremos en las patologías más prevalentes según la edad del niño: en los menores de 3 años: artritis / osteomielitis o displasia del desarrollo de la cadera (DDC) no detectada precozmente; entre los 3-8 años, sinovitis transitoria de la cadera o enfermedad de Perthes y, si se trata de mayores de 10 años, pensaríamos en un desprendimiento epifisario de la cadera agudo o crónico^(1-3).

Sin embargo, las causas de una cojera aguda o crónica en un niño son muy numerosas e imposibles de tenerlas todas en la mente, cuando estamos valorando un caso (Tabla I).

Por ello, es conveniente tener un esquema general por grupos de enfermedades que relacionaremos con la edad del paciente, síntomas asociados y, por supuesto, con la exploración clínica, analítica y de imagen. Esta es la clave, no tener ideas preconcebidas sobre la cojera que tiene un paciente, sino que la historia junto a la exploración clínica nos vayan dirigiendo hacia una suposición diagnóstica que confirmaremos, habitualmente, con pruebas básicas, en alguna ocasión, con RM o TAC y, excepcionalmente, mediante la cirugía.

Tipos de cojera

• Antiálgica: se caracteriza porque la fase de apoyo de la extremidad está disminuida o es evitada por el dolor que provoca. Las causas pueden ser muy diversas: infecciosas, inflamatorias, traumáticas, tumorales…

• No antiálgica:

- Neurológica.

- Dismétrica / desviaciones angulares.

- Del desarrollo (secuelas de DDC, pie zambo…).

- Psiquiátricas (somatizaciones, síndrome de conversión, etc.).

La edad es un aspecto en que debemos fijarnos para limitar, en la medida de lo posible, las numerosas causas posibles de la cojera⁽⁴⁾ (Tabla II).

• A cualquier edad: artritis séptica, osteomielitis, celulitis, fractura de estrés, neoplasias y enfermedades neuromusculares.

• En menores de 3 años: artritis séptica de cadera y luxación congénita de cadera.

• Entre los 4 y 10 años: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes y artritis crónica juvenil.

• En mayores de 10 años: Osgood-Schlatter, epifisiolisis de la cabeza femoral (ECF), osteocondrosis y artritis séptica gonocócica.

Diagnóstico

Tras realizar una buena anamnesis y exploración clínica, debemos tener una clara idea de causas posibles y estudios básicos que debemos solicitar.

Anamnesis

La realización de una buena historia clínica es de gran importancia en la evaluación del niño con cojera, debiendo interrogar tanto a cuidadores como al niño, si tiene edad suficiente. Se deberá preguntar sobre:

• Duración de la cojera.

• Modo de aparición: un inicio brusco, nos debe orientar hacia un origen traumático o infeccioso, mientras que uno gradual, nos hará pensar en un origen neoplásico o inflamatorio. La mejoría con el reposo indica un origen mecánico, mientras que si el inicio es al principio del día o durante el reposo, nos orientará a un origen inflamatorio. El dolor nocturno, sobre todo, si despierta al niño, es sugestivo de origen neoplásico (osteoma osteoide, osteoblastoma, sarcomas…).

• Antecedentes personales y familiares: infecciones previas, calendario de vacunación, actividades físicas, traumatismos, hemofilia, psoriasis…

• Localización del dolor: los adolescentes y niños mayores pueden localizar una articulación dolorosa o región, lo que es de gran ayuda, sin olvidarse del dolor referido.

• Síntomas acompañantes: fiebre, exantema, alteraciones neurológicas…

• Episodios similares previos.

Exploración física

En primer lugar, deberemos realizar una inspección general con el niño desnudo: comportamiento del niño, postura que adopta y afectación del estado general. Buscaremos signos inflamatorios, hematomas y soluciones de continuidad en la piel. Posteriormente, procederemos a la palpación, con el hallazgo de: puntos dolorosos, crepitación, hipersensibilidad o aumento de temperatura local. Se deberá explorar la movilidad tanto activa como pasiva, comparada con el miembro contralateral.

La exploración deberá hacerse tanto en bipedestación como en mesa exploratoria, además del patrón de marcha. En bipedestación, nos fijaremos en: postura, asimetría de pliegues y relieves óseos, atrofias musculares o deformidades rotacionales.

Los test de Adams, Shober y la distancia dedos-suelo, nos orientarán sobre la existencia de gibas lumbares y retracción de la musculatura isquiotibial, que se verán alterados típicamente en problemas inflamatorios y en casos de espondilolisis/listesis. Las pruebas de Lasègue y Bragard, demuestran un compromiso radicular del plexo lumbosacro. A nivel de la cadera, realizaremos un test tan sencillo como el de Trendelemburg, en el cual, se pide al niño que se mantenga de pie sobre la pierna afectada, siendo positivo si se observa basculación pélvica, quedando la cadera sana más baja (displasia de cadera, Perthes, ECF, distrofia de cintura…).

En la mesa exploratoria, debemos tener en cuenta los signos o test clínicos más importantes⁽¹⁾:

• Al comprobar la movilidad de las caderas, observaremos si la flexión de la cadera se acompaña de rotación externa (signo de Drehmann), típico de los desplazamientos epifisarios crónicos de la cadera. En muchos procesos inflamatorios, es típica la limitación de la abducción y rotación interna de la cadera. Para detectar leves limitaciones de las rotaciones, pondremos al niño en decúbito prono y la compararemos con el lado sano.

• El test de Galeazzi se realiza con el paciente en decúbito supino, flexionando cadera y rodillas, observando la altura de ambas rodillas. Será positivo e indicador de dismetría, cuando encontremos diferencia de altura. El test de FABER indica dolor en la articulación sacroilíaca. Se realiza mediante flexión, abducción y rotación externa de la cadera, colocando la extremidad en “4”.

• A nivel de la rodilla, comprobaremos el rango de movilidad de la articulación, normal de 0º a 150º y observaremos si sentimos resaltes en las interlíneas articulares externa (menisco discoideo) o interna (rotura meniscal). Comprobaremos si la rótula permanece estable o si presenta tendencia a la luxación, o si la presión de esta contra el fémur despierta dolor. Las contracturas o rigideces de la rodilla por diferentes causas son en flexión, observándose una dificultad para la extensión completa de la rodilla. Si observamos una contractura en extensión, es decir, imposibilidad para flexionar la rodilla, habitualmente son de causas psiquiátricas o voluntarias.

• En niños deportistas, entre los 9-12 años, no debemos dejar de palpar los puntos de inserción proximal y distal del tendón rotuliano, ya que son dolorosos en las enfermedades de Sinding-Larsen-Johanson y Osgood-Schlatter, respectivamente; así como palpar la porción medial de la metáfisis proximal de la tibia, lugar predilecto de asiento de osteomielitis, tumores benignos como: el osteocondroma o, excepcionalmente, los sarcomas, inflamación de los tendones de la “pata de ganso” o fracturas de estrés.

• A nivel del pie y tobillo, comprobaremos la facilidad al invertir el pie (caminar sobre el borde externo del pie) que suele estar bloqueada o es dolorosa en los casos de coaliciones tarsales. El dolor selectivo: a la compresión lateral y posterior del calcáneo es típico de la enfermedad de Sever; a la palpación de la cola del 5º metatarsiano, de la enfermedad de Iselin; de la cabeza del 2º metatarsiano, de la enfermedad de Freiberg; y de la diáfisis del 4º metatarsiano, de las fracturas de estrés típicas después de largas caminatas.

• Es frecuente encontrarnos pies valgos flexibles con dolor y bulto o tumefacción en la inserción distal del tendón tibial posterior, cuando existe un núcleo accesorio de osificación o escafoides accesorio. La aparición de dedos hinchados o dactilitis es un hallazgo común en procesos reumáticos poliarticulares. Y no podemos olvidarnos del estado de las uñas (encarnadas o distróficas) o de las rozaduras originadas por el calzado.

• Deberemos observar la diferencia de longitud de ambos miembros inferiores con el paciente en decúbito supino, así como realizar una exploración neurológica que valore los reflejos osteotendinosos, para descartar: debilidad, arreflexia o espasticidad.

Así mismo, y el paciente con la menor ropa posible, tendremos que prestar atención al tipo de marcha que realiza, ya que nos ayudará a diferenciar diferentes etiologías de una cojera no dolorosa⁽²⁾:

• Marcha en Trendelemburg: indica debilidad de los abductores del lado afecto y se aprecia desnivel pélvico. Aparece en: distrofias musculares, deformidades congénitas o adquiridas y secuelas de ECF, Perthes y DDC.

• Marcha con steppage o pie caído: se produce por insuficiencia de los dorsiflexores del pie, obligando a flexionar la rodilla afecta. Ocurre en enfermedades neurológicas (parálisis del nervio ciático poplíteo externo, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, etc.).

• Marcha en circunducción o guadaña: aparece en casos de dismetrías de miembros (reales o secundarias a rigideces y contracturas, parálisis cerebral infantil hemipléjica).

• Marcha en equino: ocurre también en situaciones de dismetría de miembros, obligando al paciente a presentar pie equino para compensar la diferencia o formas de parálisis cerebral infantil ambulantes monopléjicas o hemipléjicas.

Pruebas complementarias

La radiología y analítica, más que confirmar, nos ayudan a descartar causas que pueden requerir tratamientos específicos o dejar secuelas si no son diagnosticadas.

Radiografía simple

Será una de las pruebas más solicitadas ante un paciente que presente cojera. Es de gran utilidad para detectar: fracturas, epifisiolisis, lesiones osteolíticas, necrosis avascular, etc. Se solicitarán dos proyecciones y, generalmente, abarcando las articulaciones más próximas. En ocasiones, puede solicitarse proyecciones del miembro contralateral comparativas. Evitaremos que la protección plomada oculte la zona afecta.

En muchas patologías existen hallazgos radiológicos típicos, que nos facilitarán el diagnóstico. En la columna lumbosacra, nos fijaremos en la nitidez o borrosidad de las articulaciones sacroilíacas, hallazgo común en pacientes con enfermedad reumática de larga evolución, o si hay lisis de la pars interarticularis o listesis de L5 en la proyección lateral de la columna lumbar (Fig. 1).

En las proyecciones de la pelvis, debemos fijarnos si la protección plomada permite visualizar correctamente las áreas en cuestión. Nos fijaremos en las espinas ilíacas y trocánter menor que, con frecuencia, muestran pequeños arrancamientos en niños deportistas. La relación coxo-femoral alterada en la DDC, la densidad epifisaria femoral, inicialmente aumentada y posteriormente fragmentada en la enfermedad de Perthes o la fisis borrosa en la ECF. En estos dos últimos procesos, es de especial interés disponer de una buena proyección axial de la cadera, que puede mostrar una fractura osteocondral (signo de la “cáscara de huevo” o crescent sign) en el Perthes o el desplazamiento incipiente de una ECF.

En la rodilla de niños deportistas, descartaremos la existencia de una osteocondritis disecante, generalmente con predilección por el cóndilo femoral interno, una enfermedad de Osgood-Schlatter o de Sinding-Larsen-Johansson, sin olvidar que la metáfisis distal femoral y proximal de la tibia son lugares predilectos de osteomielitis y tumores.

A nivel del pie, valoraremos la existencia de coaliciones tarsales calcáneo-escafoideas (signo de la “nariz de oso hormiguero”) (Fig. 2) o calcáneo-astragalina.

La osteocondritis de la cabeza del 2º metatarsiano o enfermedad de Freiberg suele mostrarse como un aplastamiento de la cabeza; la esclerosis del escafoides tarsiano en niños menores de 5-6 años, es típico de la enfermedad de Köhler; o la reacción perióstica del 4º metatarsiano es un hallazgo habitual de fractura de estrés.

Ecografía

Es muy útil en patología articular e inflamaciones extraarticulares (entesitis, tendinitis) y, en manos expertas, puede detectar osteomielitis en fases iniciales. De gran importancia en niños de corta edad y para valorar una articulación de forma inocua, ya que no emplea radiaciones ionizantes^(5,6).

Existen otros métodos diagnósticos más útiles, pero de difícil accesibilidad en los Puntos de Atención Continuada (PACs) o servicios de urgencias como son:

• Gammagrafía ósea: juega un papel importante en la localización de la enfermedad. Tiene una elevada sensiblidad, pero baja especificidad. Útil en: procesos infecciosos, neoplásicos, fracturas ocultas o síndrome del niño maltratado.

• RMN: de gran utilidad en casos de osteomielitis, tumores óseos o partes blandas, fracturas por estrés, estadios precoces de necrosis avascular y en patología del raquis. Presenta el inconveniente de precisar sedación en niños de corta edad o poca accesibilidad en los servicios de urgencias de nuestro entorno.

• TAC: su gran inconveniente es la radiación ionizante sobre el niño. Útil en cualquier tipo de lesión ósea.

Estudio analítico

Ante sospecha de patología infecciosa, solicitaremos: hemograma con recuento leucocitario, VSG y PCR; siendo esta última, un buen marcador evolutivo de un proceso séptico. El estudio de líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis, será de gran importancia en artritis, bien sean sépticas, inflamatorias o traumáticas (Gram urgente, recuento leucocitario, proteínas, glucosa y cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios). Otros estudios más específicos, corresponden con: marcadores inmunológicos, hormonas tiroideas, etc., que vendrán determinados por la sospecha diagnóstica.

Principales causas de cojera

1. Traumatismos. Posiblemente sea la causa más frecuente de cojera y, habitualmente, son banales, desapareciendo a los pocos días o semanas, pero durante los primeros días, pueden ocasionar gran dificultad diagnóstica y preocupación a los padres. Es muy característica la fractura de los primeros pasos, que ocasiona una cojera antiálgica muy evidente, con una radiología que no muestra lesión alguna durante los primeros 10-15 días, en los que una delgada reacción perióstica tranquilizadora nos confirma el diagnóstico. La localización más habitual suele ser la tibia, pero también puede afectar al peroné y, excepcionalmente, al fémur. Otra fractura típica es la que aparece en los saltadores de la litera, que muestran un dolor selectivo en la base del primer metatarsiano del pie. En niños algo más mayores, deportistas o que realizan largas caminatas, pueden presentar fracturas por sobrecarga o de estrés, localizándose principalmente en: la metáfisis de la tibia proximal, 4º metatarsiano y, más raramente, en cuello femoral⁽⁷⁾.

2. La sinovitis transitoria de la cadera, posiblemente, sea la causa más frecuente no traumática y que nos puede plantear dificultades diagnósticas con: artritis sépticas, enfermedad de Perthes o con fases agudas de procesos reumáticos o inflamatorios (Tabla III).

Afortunadamente, la evolución es excelente sin dejar secuelas, aunque es algo frecuente la reincidencia. Cuando es florida la ecografía, muestra un derrame articular de líquido sinovial limpio. La etiología es desconocida, se ha intentado relacionar con infecciones virales que afectan al tracto gastrointestinal o respiratorio, pero sin evidencia clara de su relación. También, se le conoce también como: cadera irritable, coxitis fugans, sinovitis idiopática…

3. Las osteocondrosis que afectan a los miembros inferiores son causa frecuente de cojera. Todas fueron descritas hace aproximadamente un siglo, con la instalación generalizada de los aparatos de rayos en los hospitales. Todas ellas afectan a pacientes inmaduros, empeoran con las actividades deportivas y ceden con el reposo físico, frío local y AINEs. Inicialmente, se las relacionó con procesos isquémicos, pero solamente el Perthes, Freiberg y Köhler presentan esa base fisiopatológica. Para muchos autores, pueden considerarse variantes de las osificaciones y se trata de procesos inflamatorios idiopáticos en puntos de inserción tendinosas o ligamentosas, originando lesiones por sobrecarga. Suelen ser procesos autolimitados, de duración variable y con tratamiento común para la mayoría de ellos: reposo funcional, frío y anti-inflamatorios. Las más conocidas y frecuentes, son:

- Enfermedad de Osgood-Schlatter, que origina dolor y tumefacción de la tuberosidad tibial anterior, por tracción del tendón rotuliano en su inserción distal. Cuando el dolor lo refieren en el polo inferior de la rótula, se conoce como la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson. La cronificación del proceso y el no guardar el reposo físico suficiente, origina un abultamiento permanente de la tuberosidad tibial anterior y/o formación de osículos, que pueden llegar a ser dolorosos y requerir tratamiento quirúrgico para su eliminación.

- Enfermedad de Köhler o necrosis del escafoides. Origina un dolor mediotarsiano del pie del niño entre los 4 y 8 años. El escafoides tarsiano afecto, al ser la piedra angular del arco plantar interno, puede requerir la colocación de plantillas ortopédicas confortables, no rígidas, de soporte del arco plantar interno, hasta el cese de las molestias.

- Enfermedad de Freiberg o necrosis de la cabeza del 2º metatarsiano, y la única que tiene predominio femenino. Es típico de actividades como: gimnasia deportiva, danza, ballet… Puede requerir tratamiento médico a base de reposo funcional y plantillas ortopédicas, o quirúrgico.

- Enfermedad de Sever. Afecta al calcáneo de niños entre los 6-9 años. Se caracteriza por dolor a la presión lateral de la apófisis posterior del calcáneo. Se manifiesta por talalgia tras la práctica deportiva.

- Enfermedad de Van Neck o dolor de la sincondrosis de la unión isquio-pubiana. Los pacientes típicamente refieren un dolor vago en la región inguinal y de los adductores. Puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con osteomielitis o tumores. La evolución clínica es excelente en pocas semanas.

4. La enfermedad de Perthes, también pertenece al grupo de las osteocondrosis, pero merece una consideración especial por: los problemas de diagnóstico diferencial (Tabla III), la importancia que tiene el diagnóstico precoz y la posibilidad de dejar secuelas a medio y largo plazo. Afecta a varones entre los 3-10 años, pudiendo ser bilateral hasta en un 20% de los casos. En las fases iniciales, se comporta como una sinovitis transitoria, con: dolor referido a muslo o rodilla, limitación de la abducción y rotación interna de la cadera, y cojera ostensible. Los casos bilaterales pueden plantearnos problemas de diagnóstico diferencial con la displasia epifisaria de Meyer, que afecta a niños más pequeños con radiología similar a la del Perthes, pero que cura sin secuelas.

La enfermedad discurre a lo largo de 3-4 años y pasa por diferentes fases radiológicas: necrosis, fragmentación, reosificación; siendo las más críticas las dos iniciales, cuando se suelen indicar los tratamientos quirúrgicos de las caderas con signos radiológicos de riesgo⁽⁸⁾.

Mientras la cabeza femoral conserve su morfología esférica y se encuentre contenida en la cavidad acetabular, trataremos solamente el dolor y contracturas mediante: reposo funcional, evitando actividades físicas deportivas con carreras, saltos… y AINEs. Pueden usarse muletas para descargar la extremidad afecta o silla de ruedas, y los pacientes deben remitirse al ortopeda infantil para su seguimiento (Fig. 3).

5. La osteocondritis es la necrosis del hueso subcondral articular de causa incierta, que puede provocar la rotura y desprendimiento del cartílago articular, originando lo que se conoce como un cuerpo libre intra-articular o ratón articular, causante de: dolor, cojera, derrame y bloqueos de la articulación. Puede afectar a cualquier superficie articular de los huesos de los miembros inferiores, pero el lugar predilecto es el cóndilo femoral interno adyacente a las espinas tibiales y, en segundo lugar, la cúpula astragalina en la articulación del tobillo. Para la correcta visualización radiológica de la lesión, hay que solicitar una proyección del túnel o escotadura intercondílea de la rodilla y de la mortaja tibio-peronea para el tobillo.

6. Las dismetrías y desviaciones de los miembros inferiores son una típica causa de cojera no dolorosa. Es raro que, por este motivo, acudan a un servicio de urgencias, más bien, es una causa habitual de consulta en Pediatría u Ortopedia infantil. No obstante, tenemos que mencionar el fenómeno descrito por Lewis Cozen, que se produce tras una fractura banal sin desplazamiento de la tibia proximal en niños entre los 2 y los 4 años. Tras ser tratada de forma correcta con una inmovilización escayolada durante un mes y tras iniciar la deambulación, los padres observan una llamativa desviación en valgo de la rodilla lesionada. En estos casos y tras un estudio radiológico de los miembros inferiores, se comprueba como la fractura consolidada presenta una deformidad responsable del cuadro clínico (Fig. 4).

La mayoría de estos casos, de forma espontánea y al cabo de los años, muestran una adecuada, aunque no perfecta corrección de los ejes de la extremidad.

Las causas de discrepancias de la longitud de las extremidades son múltiples (congénitas, traumáticas, infecciosas…), pero para que se manifiesten clínicamente con marcha claudicante, deben ser mayores de 1 cm. Estas discrepancias pueden tener diferentes comportamientos a lo largo del crecimiento. La gran mayoría, se solucionan con una plantilla dentro del zapato, pero se deben remitir para estudio y seguimiento al ortopeda infantil, pues, en ocasiones, son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

7. Las artritis y osteomielitis bacterianas siguen siendo uno de los caballos de batalla en las urgencias. Hasta hace algunas décadas, era causa frecuente de tratamiento quirúrgico urgente para el drenaje y limpieza del hueso o articulación infectada. Afortunadamente, los progresos en el diagnóstico de imagen, estudios de laboratorio y documentos de consenso de sociedades científicas⁽⁹⁾ han hecho que, tras el diagnóstico precoz, la instauración del tratamiento antibiótico, empírico o en base a germen conocido, este sea prácticamente el único tratamiento necesario, hoy en día⁽¹⁰⁾. Para ello, debemos tener unos criterios clínicos bien establecidos en nuestras unidades.

Para Kocher y cols⁽¹¹⁾, los 4 parámetros a tener en cuenta son (Tabla IV):

1) fiebre > de 38,5º; 2) cojera o rechazo a apoyar la extremidad en el suelo; 3) leucocitosis > 12.000/mm³; y 4) VSG > 40 mm/h. Cuando los 4 parámetros están alterados, la probabilidad de que un niño con derrame articular en la cadera pueda tener una artritis séptica es del 99%; si solo reúne 3, del 93%; con 2, del 40%; y si solo reúne uno, del 3%. Este último valor ha sido sustituido por la PCR > de 2 mg/dl que, además, se usa de parámetro para el control evolutivo de la respuesta al tratamiento antibiótico. Estos criterios que, a priori son muy llamativos, casi patognomónicos cuando se cumplen 4, no han podido extrapolarse en otras instituciones, por lo que hay que tenerlos muy en cuenta, pero no son infalibles.

8. DDC después de la edad de la marcha. La displasia congénita de cadera es una anomalía o alteración del desarrollo de cualquiera de los elementos de la articulación de la cadera, que van desde un acetábulo poco profundo y verticalizado hasta la luxación completa. Cuando pasa desapercibida, es causa de cojera en el niño, hecho que, hoy en día, con la exploración sistemática de las caderas de todo recién nacido y los estudios de ultrasonidos en casos con signos de riesgo, es un fenómeno infrecuente. Ante un caso de DDC tras el inicio de la marcha, observaremos una marcha típica claudicante con Trendelemburg y, a la exploración física, el signo de Galeazzi positivo y la abducción de la cadera afecta disminuida. El diagnóstico se confirmará mediante radiografía simple (Fig. 5) y, generalmente, el tratamiento será quirúrgico, mediante reducción abierta y realización de osteotomías a nivel pélvico y/o femoral. Raramente, a estas edades, se consigue una reducción cerrada de la cadera luxada.

9. La epifisiolisis capitis femoris es la patología de cadera más frecuente en adolescentes⁽¹²⁾. Se trata de un deslizamiento anterosuperior de la metáfisis respecto a la epífisis debido a una falta de contención en la fisis (Fig. 6) y en la que se han implicado factores diversos: anatómicos, endocrinos y biomecánicos.

Es más prevalente en obesos, afectando a más del 80% de los que padecen este proceso. Hoy en día, se clasifican en estables e inestables, en función de si el paciente es capaz de deambular o apoyar la extremidad en el suelo y cargar o no. El diagnóstico, tras una exploración física, donde observaremos: cojera, posible signo de Drehmann y disminución en el rango de rotación interna de la cadera afecta, se llevará a cabo mediante radiografías simples anteroposterior y, especialmente, en la proyección axial. Es importante el diagnóstico precoz, por el desplazamiento progresivo epifisario. El tratamiento será quirúrgico⁽¹³⁾.

10. No debemos olvidarnos de las principales enfermedades reumáticas del niño, ya que pueden presentarse con cojera, como síntoma principal. Entre ellas, cabe destacar: la artritis idiopática juvenil (AIJ), las artritis reactivas, el lupus eritematoso sistémico o las vasculitis, como la púrpura de Schönlein-Henoch. La forma de presentación más frecuente de la AIJ es la forma oligoarticular, en el 60% de los casos, seguida de la forma poliarticular, que afecta al 20%⁽¹⁴⁾. Es muy habitual, la demora en llegar al diagnóstico y la dificultad que entraña el diagnóstico diferencial.

11. Los tumores en la infancia pueden debutar con cojera como síntoma inicial, por lo que debe ser una causa a tener en cuenta. Los principales tumores benignos que nos encontramos son: osteoma osteoide, quistes óseos y osteocondromas. El primero de ellos, es frecuente en la primera década de la vida y se manifiesta típicamente como un dolor nocturno que calma con salicilatos o AINEs. Los quistes óseos pueden debutar con dolor o cojera, o ser la causa de una fractura patológica. En cuanto a los tumores malignos, caben destacar el osteosarcoma (Fig. 7) y sarcoma de Ewing, sin olvidarnos de las leucemias.

El dolor suele ser constante y debe alarmarnos si se produce por la noche. La tumefacción suele aparecer en tumores de crecimiento rápido. En cuanto a localización, el 70-80% asientan sobre las extremidades, predominando la inferior. El condroblastoma es el único tumor que afecta a la epífisis, mientras que en la metáfisis, predominan tumores benignos, aunque también es zona de afectación de osteosarcoma y sarcoma de Ewing. A nivel diafisario, encontraremos el sarcoma de Ewing y el osteoma osteoide. El osteocondroma, tumor cartilaginoso más frecuente, suele asentar en zonas adyacentes a los cartílagos de crecimiento.

Bibliografía

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4. Alonso Hernández J. Evaluación del niño con cojera. Pediatr Integral. 2014; 18: 456-67.

5. Garcés Iñigo EF, Guasp Vizcaíno M, Gómez Fernández-Montes J. Imagen músculo-esquelética en la urgencia pediátrica. Lo esencial a través de tres escenarios clínicos. Radiología. 2016; 58 Suppl 2: 104-18.

6. Miralles M, González G, Pulpeiro JR, et al. Sonography of the painful hip in children: 500 consecutive cases. AJR. 1989; 152: 579-82.

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10. Kocher MS, Mandiga R, Zurakowski D, Barnewolt C, Kasser JR. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg. 2004; 86-A: 1629-35.

11. Pääkkönen M. Septic arthritis in children: diagnosis and treatment. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics. 2017; 8: 65-8.

12. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR, Aronson DD. Acute slipped capital femoral epiphysis; the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg. 1993; 75-A: 1134-40.

13. Martínez-Álvarez S., Martínez-González C., Miranda C., Abril J. C., Epeldegui T. Epifisiolisis de la cabeza femoral. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012; 56: 506-14.

14. Solís Sánchez P. Artritis Idiopática Juvenil (AIJ). Pediatr Integral. 2013; 17: 24-33.

Bibliografía recomendada

– Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. LWW, Philadelphia; 2008.

Ideal para cualquiera que se encuentre a cargo del cuidado de niños con problemas musculoesqueléticos. Está muy bien ilustrado y trata de los aspectos más relevantes de la práctica diaria. De fácil comprensión y manejable, trata tanto el diagnóstico como el tratamiento de los problemas ortopédicos más relevantes, haciendo hincapié en el bienestar del niño. Tiene más de 1.700 ilustraciones en color, que facilitan la compresión de la fisiopatología de las enfermedades y sus tratamientos.

– Wenger DR, Ranj M. The Art and Practice of Children`s Orthopedics. LWW, Philadelphia; 1992.

Este es un libro clásico que no puede faltar en ninguna biblioteca hospitalaria o de un servicio de urgencias. Es muy práctico, ameno de leer y muy bien ilustrado, que trata todas las afecciones comunes de la ortopedia pediátrica. Ofrece una guía rápida de manejo de los problemas cotidianos, haciendo los autores énfasis en que la toma de decisiones es más importante que el bisturí. El libro contiene más de 1.500 ilustraciones, siendo los dibujos originales de Mercer Rang. En los márgenes de los capítulos, se pueden leer historias relacionadas con los temas, historia de la ortopedia y claves de los problemas que se van a tratar.

– Pino J, González-Herranz P, Couce ML. Ortopedia Infantil: conceptos básicos. Ed. USC, Santiago de Compostela. 2016.

Esta obra, segunda edición revisada en su totalidad y aumentada en varios capítulos con respecto a la primera (2012), incide en los problemas más frecuentes de la ortopedia en la infancia y trata los aspectos básicos que más frecuentemente se presentan en las consultas. La displasia del desarrollo de la cadera, el pie equino varo congénito, la enfermedad de Perthes, el estudio del niño con dolor lumbar o los criterios de derivación de pacientes a Ortopedia y Traumatología infantil, entre otros. Se trata de un texto práctico, en castellano, dirigido tanto a estudiantes de medicina como a pediatras, traumatólogos, fisioterapeutas, rehabilitadores y a todas aquellas personas encargadas del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de niños y adolescentes con afecciones del aparato locomotor.

– De Pablos J, González-Herranz P. Apuntes de Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed. Ergon, Madrid. 1998.

Este libro se ideó como una guía de los Seminarios Internacionales de Ortopedia Infantil que se han desarrollado desde hace más de 20 años. Lo que inicialmente era un libro de resúmenes, se fue puliendo, perfeccionando y actualizando, que han hecho que sea una guía rápida de consulta en todos los países de habla española. Se han realizado varias ediciones (tres de la edición de fracturas y dos de la de ortopedia) y, en la actualidad, la SEOP está a punto de sacar una nueva edición en un solo libro.

 

Caso clínico

Varón de 14 años que acude a urgencias de Pediatría por dolor en muslo derecho, tras realizar deporte. La exploración física muestra dolor a nivel del bíceps femoral, sin otros hallazgos reseñables. Se procede al alta hospitalaria con el diagnóstico de tendinitis bicipital / ruptura fibrilar, recomendándole 10 sesiones de fisioterapia. A los 3 meses, tras finalizar el tratamiento rehabilitador, no se aprecia mejoría franca, persistiendo dolor a nivel del bíceps; en la exploración de rodilla, no se encontraron alteraciones. Se solicitó radiografía de rodilla, sin evidenciarse patología alguna. Se indicaron más ejercicios de fisioterapia y AINEs, y se solicitó estudio de resonancia magnética de rodilla y muslo que se realizó 2 meses después y que resultó normal. Un mes después, acude por tercera vez al servicio de Urgencias, por aumento del dolor en las últimas 24 horas. La exploración de la rodilla muestra una rodilla estable, sin dolor a la exploración meniscal y signo de Lasègue negativo. Se realiza nueva radiografía de rodilla, sin evidenciarse fracturas y se deriva a consultas de Traumatología, con el diagnóstico de cojera a estudio. En la consulta de COT, se procede a examen físico que muestra: una dismetría clínica de unos 3 cm, con limitación franca de la rotación interna de la cadera, rotación externa de 10º a 55º, flexión de cadera de 0º a 90º y extensión completa. Se solicitó radiografía de pelvis y caderas, apreciándose una Epifisiolisis Capitis Femoris (ECF) desplazada derecha. Se programó cirugía al día siguiente, procediéndose a fijación “in situ” de la epífisis femoral con un tornillo canulado.

 

Temas de FC

M. Riera Campillo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Cabueñes. Gijón

Resumen Las variaciones de la normalidad en el pie infantil son frecuentes, constituyendo una fuente de preocupación habitual en los familiares del niño y, por tanto, de consulta al pediatra. La deformidad de los pies supone el segundo motivo de derivación a la consulta del traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, siendo la primera causa en el grupo de edad de la primera infancia y la edad preescolar, junto con la alteración en el patrón de marcha. La evolución fisiológica de la huella plantar, con la presencia de un 44% de niños con pie plano entre los 3 y los 6 años de edad, se correlaciona con el pico de consultas propiciadas por la preocupación de los padres por la estática de los pies durante esas etapas del desarrollo. Debemos tener en consideración, por ello, tanto el desarrollo normal como la exploración básica del pie, para conocer aquellas condiciones que pueden requerir algún tratamiento específico por parte del traumatólogo.

 

Abstract Variants of normality in the pediatric foot are frequent, constituting a source of habitual worry in the relatives of the child and therefore of consultation to the peditrician. Foot deformity is the second reason for consulting the orthopedic surgeon, after musculoskeletal pain, being the first cause in the age group of early childhood, together with abnormalities of the walking pattern. The physiological progress of the footprint, as 44% of children have flat feet between 3 and 6 years of age, is correlated with the peak of consultations caused by the parent ́s concern about the static of the feet during those stages of development. Understanding the normal development and basic examination of the foot is essential to recognize those conditions that may require specific treatment by the orthopedic surgeon.

 

Palabras clave: Deformidades del pie; Dolor en el pie; Pie plano.

Key words: Foot deformities; Foot pain; Flat foot.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 203 – 211

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El pie normal y su patología

Conceptos básicos

Las deformidades del pie en la edad infantil suponen, según el análisis de un artículo de revisión sobre las causas de derivación a una consulta de Atención Especializada, el segundo motivo de consulta al traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, convirtiéndose en la primera, junto con la alteración en el patrón de marcha, en el grupo de edad escolar⁽¹⁾.

El conocimiento en la consulta de Atención Primaria de la evolución fisiológica de la huella plantar y el desarrollo de la extremidad inferior, resulta fundamental para el diagnóstico correcto de aquella patología del pie infantil que acudirá a nuestra consulta; por ejemplo, la presencia de un planismo fisiológico entre los 3 y los 6 años de edad, se correlaciona con una alta incidencia de consultas en relación con la preocupación de los padres⁽²⁾.

Desarrollo normal

El arco longitudinal del pie se desarrolla conforme se produce el desarrollo infantil, de forma que durante la primera infancia, la laxitud presente en el niño junto con la abundante grasa subcutánea de la planta, hacen que se produzca un aplanamiento del arco longitudinal⁽³⁾. Su flexibilidad quedará patente en las maniobras exploratorias que describiremos a continuación.

Anatomía del pie

La anatomía del pie consta de un conjunto de 26 huesos articulados entre sí y conformando tres unidades funcionales que son: el retropié, mediopié y antepié. La descripción anatómica, así como biomecánica de estas unidades se encuentra exhaustivamente descrita en el artículo de Montón y Cortés de esta misma revista⁽⁴⁾.

Movimientos del pie

Los movimientos que se llevan a cabo en la articulación tibioastragalina son, principalmente, los de flexión plantar y dorsiflexión. La alteración de la amplitud de este movimiento condiciona las siguientes deformidades:

• Pie talo: pie en flexión dorsal.

• Pie equino: pie en flexión plantar.

A nivel de la articulación subastragalina, ocurren los movimientos de inversión y eversión; en los cuales, el pie gira hacia adentro y hacia fuera sobre un eje frontal, acercando o alejando el pie hacia el plano medio. Su alteración provoca las siguientes deformidades:

• Pie valgo: el retropié mira hacia afuera.

• Pie varo: el retropié mira hacia dentro.

En la articulación mediotarsiana, tienen lugar los movimientos de adducción y abducción, que ocurren sobre un plano transverso, acercando o alejando el antepié de la línea media. Las deformidades que se producen a consecuencia de su alteración son:

• Pie abducto: el antepié se encuentra desviado hacia fuera.

• Pie aducto: el antepié se encuentra desviado hacia la línea media.

Estas diferentes condiciones pueden asociarse entre sí, constituyendo deformidades más complejas, como el pie zambo o el talo valgo.

Exploración física

Una correcta anamnesis y exploración básica nos permitirá diagnosticar la mayoría de los trastornos del pie, diferenciando lo fisiológico de lo patológico, evitando así la realización de pruebas innecesarias y permitiendo instaurar un tratamiento de forma precoz, si ello fuera necesario.

La exploración del pie no difiere mucho de nuestra sistemática en cualquier otra patología:

• Anamnesis: es evidente que nuestra anamnesis es diferente en función de la edad que tenga el niño. La presencia de una deformidad en un lactante nos obligará a realizar un interrogatorio dirigido a los padres sobre los antecedentes familiares del paciente y las circunstancias que rodearon el embarazo y el parto.

A medida que el niño crece, orientaremos las preguntas hacia: la existencia de dolor, la realización de actividad deportiva, el deporte practicado y el tiempo semanal que le dedica. Como veremos, determinadas patologías dolorosas del pie se relacionan con la práctica de algún deporte en concreto (como las fascitis plantares en el atletismo) o con la falta de preparación previa a la práctica deportiva (estiramientos, calentamiento).

Todo ello, nos permitirá clasificar el motivo de consulta en tres grupos básicos: dolor, deformidad o alteración funcional.

• Inspección: comienza en el momento que el niño entra en la consulta; la observación del tipo de calzado, así como las zonas de la suela que presenten un mayor desgaste, nos darán pistas sobre posibles alteraciones en la marcha.

Del mismo modo, la simple observación del pie, nos dará información sobre deformidades digitales (clinodactilias, sindactilias, dedos supernumerarios…). Igualmente, debemos explorar la posible existencia de hiperqueratosis, altamente infrecuentes en los niños y que no son más que la manifestación de un exceso de carga de forma localizada, o bien la señal de un roce excesivo con el calzado (como ocurre en el caso de dedos en martillo, a nivel de la articulación interfalángica).

Procederemos, a continuación, a explorar el pie en bipedestación, preferiblemente sobre un podoscopio. Así, podremos valorar el comportamiento del pie con la carga:

- La huella plantar, que será diferente dependiendo de la edad del niño, evolucionando desde una huella con apoyo casi cuadrangular en el niño pequeño, hasta el aspecto que tendrá en la edad adulta, siendo normal un apoyo en: talón, borde externo del pie y cabezas metatarsales.

- La actitud que toma el retropié, bien sea en varo o valgo: se evalúa la alineación del talón con respecto a la pierna, considerándose fisiológico un valgo de hasta 7°. Posteriormente, mandaremos al niño colocarse de puntillas, debiendo virar al varo para considerarse un resultado normal, y que pone de manifiesto la flexibilidad del valgo.

- la actitud de los dedos pequeños: las deformidades de los dedos, que se deben a hiperfunción de la musculatura flexora o extensora (dedos en garra), quedan de manifiesto al ponerse el niño de pie; la existencia de signos inflamatorios puede traducir la presencia de conflictos con el calzado.

• Palpación: el objetivo de la palpación es la localización de puntos dolorosos; en el caso del pie, la escasa proporción de partes blandas nos facilita la localización de puntos óseos dolorosos, siendo útil, también, si sospechamos, por ejemplo, la existencia de un escafoides supernumerario.

• Balance articular: ante una deformidad del pie, es fundamental distinguir si se trata de una alteración flexible o no, valorando la rigidez de las diferentes articulaciones, de manera que cuanto más estructurada sea dicha deformidad, más dificultades encontraremos en su corrección.

Iniciaremos la exploración en la camilla, valorando el rango de movilidad de la articulación tibioastragalina, que debe ser de unos 20° de flexión dorsal y unos 40° de flexión plantar. La existencia de una flexión dorsal inferior a 10° con la rodilla en extensión o de 20° con la rodilla en flexión (test de Silfverskiöld), debe hacernos pensar en un acortamiento del complejo gastrosóleo.

Valoraremos, también, la movilidad subastragalina mediante el análisis de la inversión/eversión. Limitaciones en la amplitud de este movimiento con respecto al pie contralateral, nos deben hacer sospechar la posible existencia de coaliciones tarsales en el niño mayor.

La movilidad activa y pasiva de las pequeñas articulaciones de los dedos nos dará idea de la rigidez de las deformidades de los dedos pequeños y, por tanto, de su capacidad de corrección con métodos ortopédicos.

• Exploración del ciclo de la marcha: en los niños que ya caminan, es indispensable evaluar su manera de caminar. El ciclo de la marcha debe iniciarse con una fase de taloneo, que faltará en el caso de niños con Aquiles corto (pie equino), compensado con una hiperfunción de los dorsiflexores, que puede desembocar en una deformidad en garra de los dedos pequeños.

No obstante, la marcha en equino es relativamente frecuente en los niños (sobre todo, menores de dos años) y no debe considerarse patológica, salvo que se confirme en la exploración de la movilidad del balance articular en la camilla.

Evaluaremos, también, la actitud del antepié, de forma que en vista posterior la visión de los dedos pequeños por fuera del eje de la pierna (“too many toes”) nos hará pensar en un pie abducto y, al contrario, si el hallux aparece por dentro del eje de la marcha, pensaremos en un pie aducto.

Patología congénita

Saber diferenciar las deformidades del pie al nacimiento con buen pronóstico de aquellas que precisarán tratamiento por el traumatólogo, es preciso para evitar las secuelas indeseadas.

Pie calcáneo valgo

Llamado también pie talo, se trata de la deformidad congénita que con más frecuencia aparece en el recién nacido (hasta el 50% de los recién nacidos según algunos autores⁽⁵⁾. Es debido a una mala posición fetal, formando parte del conocido como “síndrome del niño moldeado”. Su importancia radica en saber diferenciarlo del astrágalo vertical congénito, que sí supone una entidad grave.

En esta deformidad, el pie se encuentra en una posición de talo (dorsiflexión y eversión), llegando a contactar, en ocasiones, el dorso del pie con la tibia del niño. Lo clasificaremos en función de la amplitud que consigamos al realizar la flexión plantar pasiva, de manera que puede ser etiquetado como: leve, moderado y grave. En cualquier caso, el pronóstico siempre es benigno.

Metatarso aducto

Se trata de una deformidad en aducto del antepié, sin afectación del retropié: a diferencia del pie zambo, no encontraremos equinismo ni varo del calcáneo.

Clásicamente, se ha diferenciado entre metatarso aducto, cuando la deformidad es flexible y se corrige pasivamente, y metatarso varo, en aquellas otras que se presentan con un componente de rigidez. Actualmente, tiende a considerarse la misma entidad con mayor o menor gravedad, dependiendo del grado de corrección pasiva que permita.

Por debajo del año de vida, el tratamiento consiste en las manipulaciones correctoras por parte de los padres, existiendo dudas sobre la efectividad de ortesis o calzado corrector. Se considera que el 85-90% de los casos se normalizan durante el primer año de vida⁽⁶⁾.

En los casos severos, se plantea el tratamiento con yesos correctores por parte del especialista, debiendo dirigirse a esta consulta los casos inicialmente rígidos y aquellos con mala evolución espontánea, durante el primer año.

En aquellos pocos pacientes en los que no se produce la corrección espontánea en la primera infancia, se debe plantear el tratamiento quirúrgico mediante osteotomías⁽⁷⁾.

Pie zambo

Se trata de una deformidad congénita que se desarrolla a partir del segundo trimestre del embarazo, en la que se combinan cuatro componentes: equino, varo, cavo y aducto (Fig. 1).

Es más frecuente en varones y hasta en un 50% es bilateral. Afortunadamente, en el momento actual, el diagnóstico suele ser prenatal, de forma que los padres pueden ser informados, durante el embarazo, del diagnóstico y tratamiento de esta patología. Al nacimiento, nos encontraremos con un pie con las deformidades descritas y que no somos capaces de corregir de manera pasiva, que debemos saber distinguir de otras deformidades frecuentes en el neonato (Tabla I).

Además, dada la posible asociación con displasia de cadera, procederemos a la exploración detenida de la pelvis.

Una vez diagnosticado un pie zambo, lo remitiremos con la mayor brevedad posible a un centro de Ortopedia Infantil para su tratamiento, que debe instaurarse lo antes posible, aunque siempre por una persona formada específicamente en esta patología.

El tratamiento empleado actualmente en la mayoría de los centros, es el descrito por el profesor Ponseti⁽⁸⁾, consistente en la aplicación de yesos seriados y una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, tras corregir todos los componentes salvo el equino. La utilización de férulas nocturnas posteriores hasta los cuatro años de vida, mantiene la corrección que se obtiene en la mayoría de los casos. Durante el tratamiento, debemos hacer ver a los padres que su colaboración es fundamental para el resultado final: el mal cumplimiento con las férulas es la principal causa de recidiva y supone retomar el tratamiento de nuevo desde el principio y aumenta el riesgo de secuelas, así como de precisar cirugía. La implicación de padres y niños en la cumplimentación del método es un reto que tanto traumatólogos como pediatras debemos perseguir. El diagnóstico prenatal se realiza en la mayoría de los casos, por lo que es durante el embarazo, cuando podemos conectar y comenzar la colaboración con los padres; de forma que, al nacimiento, todo resulta más fácil y comprensible para ellos.

Otro detalle que no debemos olvidar, es que el pie zambo tiene una anatomía patológica característica, de forma que tanto los huesos del tarso como músculos y ligamentos se encuentran hipoplásicos, de forma que se produce un acortamiento del pie, unido a atrofia de la pantorrilla. Debido a ello, la extremidad nunca será exactamente igual a la contralateral en caso de zambos unilaterales, de forma que el pie afecto suele ser aproximadamente un centímetro más corto que el sano, y la pantorrilla presentará una asimetría con respecto a la opuesta, incluso en el caso de un tratamiento exitoso. Esto es algo que, a su vez, debemos saber transmitir a los padres para evitar falsas expectativas.

La finalidad del tratamiento es conseguir un pie plantígrado, no doloroso y que sea capaz de realizar una función completa, sin precisar un calzado especial.

Astrágalo vertical congénito

Denominado también pie en mecedora, por el aspecto que presenta el pie al nacimiento. En esta entidad, se produce una luxación plantar de la cabeza del astrágalo con respecto al escafoides. Con frecuencia, se asocia a otras patologías como el mielomeningocele o la artrogriposis.

Nos encontraremos con un pie con una deformidad en balancín y que no responde a la manipulación pasiva. No debemos confundirlo con el pie talo-valgo, ya que en este último, no hay equino y, además, la deformidad es flexible.

El tratamiento de esta patología debe realizarse por un especialista; ya que, aunque suele iniciarse con la colocación de yesos seriados, la necesidad de intervención quirúrgica es la norma.

Sindactilias/polidactilias

La presencia de fusión de los dedos o sindactilia, generalmente, no produce incapacidad funcional y no suele precisar tratamiento quirúrgico.

La presencia de dedos supernumerarios (a menudo, asociada a sindactilia) puede provocar conflicto en el calzado, por lo que es frecuente la necesidad de extirpación quirúrgica para evitar la aparición de dolor. El dedo a extirpar debe analizarse de forma individual en cada paciente (Fig. 2).

Pie plano

El pie plano constituye una fuente frecuente de consultas, aunque en la mayoría de los casos, no precisará otro tratamiento más que el seguimiento clínico.

Denominamos a un pie como plano, cuando existe una desaparición o falta de formación de la bóveda plantar, de forma que hay un aumento del área de contacto plantar. Se considera que el arco plantar comienza a formarse a partir de los 4-6 años, influyendo tanto la desaparición de la grasa plantar como la disminución de la laxitud ligamentosa y, en general, el desarrollo tanto de la estructura ósea como muscular. Por todo ello, no podemos considerar a un pie plano per sé como algo patológico, aunque, sin embargo, constituye la causa de consulta ortopédica más frecuente en la edad pediátrica; como dice el Dr. Dimeglio, el pie plano es un “problema” que hay que saber desdramatizar⁽⁹⁾. Los padres nos demuestran su preocupación; porque, a menudo, ellos mismos han sido tratados en la infancia por este mismo motivo. De hecho, asumen que su buen resultado es debido a ese tratamiento ortopédico y no a la evolución natural de la deformidad, y ahora quieren lo mismo para sus hijos, solo que mejor y más pronto⁽¹⁰⁾.

En la mayoría de los casos, nos enfrentaremos a un pie plano flexible, que mejora de forma espontánea durante el desarrollo. Ahora bien, ¿cómo sabemos que un pie plano no es patológico? El pie debe ser: indoloro, funcional y flexible en la exploración. Hay que asegurarse de que el pie no está rígido, para ello haremos la movilización pasiva, tanto del retro como del medio y antepié, que debe ser completa, simétrica y no dolorosa. Igualmente, el Aquiles no debe estar tenso, y pasar de unos 15° de dorsiflexión pasiva⁽¹¹⁾. Debemos hacer al niño caminar de puntillas y talones, al caminar en sus punteras, observaremos cómo se forma el arco plantar, igual que durante la maniobra de extensión del hallux o test de Jack. Ambas maniobras son características de un pie plano flexible.

El retropié valgo suele acompañar a esta entidad clínica. Para comprobar su flexibilidad, haremos al niño ponerse de puntillas sobre el podoscopio, observando cómo se produce la varización del calcáneo (Fig. 3).

Se ha demostrado, mediante distintos estudios, que las plantillas no corrigen un pie plano, pero sí es cierto que pueden ayudar a equilibrarlo, evitando la aparición de dolor o “cansancio” y favoreciendo la realización de la actividad física a los niños con planismo importante⁽¹²⁾. Por tanto, aunque la valoración e información a los padres puede realizarla el pediatra, es cierto que aquellos pacientes a los cuales esta entidad supone algún tipo de limitación funcional, sí estaría indicada la derivación a un especialista, con el fin de recetar un tratamiento ortésico.

Cuando un pie plano se hace doloroso o rígido durante la adolescencia, debemos sospechar la existencia de una coalición tarsal (Tabla II).

Este caso, así como otras causas de pie plano no flexible (como el neurológico), deben ser remitidas a la consulta del traumatólogo, ya que pueden precisar tratamiento quirúrgico⁽¹³⁾.

Al final de este capítulo, se ofrece un algoritmo de diagnóstico y tratamiento ante una consulta por planismo.

Pie cavo

Ante un pie cavo nos plantearemos, en primer lugar, la etiología neurológica, sin olvidar preguntar por los antecedentes familiares.

Consiste en la existencia de una elevación del arco longitudinal plantar, de forma que disminuye la superficie de contacto plantar (Fig. 4).

Con frecuencia, se asocia a varo del retropié y dedos en garra, siendo, con frecuencia, pies que llegan a ser dolorosos aún en el caso de un cavismo fisiológico, dolor que puede manifestarse en forma de talalgias (por acortamiento de la fascia plantar), metatarsalgias, dolor en el dorso del pie por empeine o en el dorso de los dedos, por la deformidad en garra.

Siempre debemos tener presente ante un pie cavo que clásicamente se ha considerado que su principal etiología es la neurológica (Tabla III).

De hecho, hemos de preguntar por posibles antecedentes familiares en busca de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth que, en muchas ocasiones, se diagnostica precisamente ante el hallazgo de un pie cavo. En el caso de un cavismo fisiológico, encontraremos también antecedentes familiares más o menos cercanos, con historia de dolor o dificultades con el calzado. Sin embargo, en este último caso, la exploración neurológica es normal y, además, es mucho menos frecuente la aparición de deformidades en garra de los dedos (Fig. 5).

En la exploración física, nos encontraremos con: una elevación del arco plantar, un escaso apoyo en el podoscopio, faltando en casos severos el apoyo lateral y un empeine prominente. En la planta del pie, las zonas de hiperqueratosis nos indican las zonas de hiperpresión, habitualmente, en las cabezas de los metatarsianos y el talón. Al hacer la dorsiflexión pasiva del antepié, la fascia plantar se pone tensa y se hace evidente su acortamiento.

El tratamiento con plantillas será necesario siempre que el pie sea doloroso. Tanto en este caso como si sospechamos la posible causa neurológica, remitiremos al niño a la consulta del especialista. La cirugía solo está indicada ante una deformidad grave o si el dolor o la incapacidad no pueden ser controlados con medidas ortésicas.

Deformidades del antepié y de los dedos

En la mayoría de las ocasiones, las deformidades del antepié y los dedos en los niños, son patología que podremos observar en alguno de sus familiares cercanos. Con alguna excepción, están presentes desde el nacimiento y, en general, no suelen ser limitantes durante la edad infantil, aunque pueden convertirse en una deformidad rígida y dolorosa al llegar a la adolescencia o la edad adulta.

Hallux valgus

El hallux valgus es la deformidad en valgo de la primera articulación metatarsofalángica. Su presencia en la edad infantil, habla de un proceso hereditario que fácilmente encontraremos en algún familiar, aunque también es más frecuente en pacientes neurológicos.

En la exploración, encontraremos una prominencia a nivel de la cabeza del primer meta (denominado bunión) con una desviación en valgo del dedo. En ocasiones, sobre el bunión se desarrolla una bursitis, por lo que la zona estará roja y caliente, en relación con el roce que produce el zapato.

La prevención durante la infancia es fundamental para evitar el desarrollo de un pie doloroso en la adolescencia o la edad adulta joven, mediante el uso de zapatos anchos o, en su caso, ortesis separadoras. Nuestro papel en la consulta de Atención Primaria o Especializada, debe orientarse hacia el consejo sobre el calzado adecuado que el niño debe llevar para evitar problemas futuros.

En algunos casos excepcionales, la deformidad se hace limitante durante la infancia; no obstante, el tratamiento quirúrgico debe retrasarse lo más posible, para evitar las recurrencias que son más frecuentes durante la edad infantil. Aun así, en aquellos casos en los que sea inevitable, se solicitará la evaluación por el especialista para valorar la indicación de intervención. Actualmente, el desarrollo de técnicas percutáneas ha acortado sensiblemente, tanto el tiempo quirúrgico como la recuperación en las distintas deformidades del antepié^(14,15).

Hallux valgus interfalángico

Con bastante frecuencia, encontramos esta deformidad más leve, en la que la desviación en valgo no se encuentra a nivel de la metatarsofalángica del hallux, sino en la articulación interfalángica, situándose la falange distal en valgo.

Generalmente, bilateral e igualmente presente de manera habitual en algún familiar, suele resultar asintomático, aunque, en ocasiones, puede producirse el roce del zapato en la zona de la desviación, apareciendo una bursitis o hiperqueratosis local que puede ser dolorosa (Fig. 6).

Dedo rizado

Los dedos rizados, curvados o rotados, como también se denominan, son deformidades muy frecuentes en los niños, que ocurren de manera generalmente simétrica y suelen afectar a 3º o 4º dedos. Se trata de una actitud del dedo en flexión y rotación de la articulación interfalángica distal, de manera que tienden a colocarse por debajo del dedo adyacente (Fig. 7).

En general, se trata de una deformidad estética que solo requerirá tratamiento con ortesis o vendaje corrector en caso de que sea dolorosa, rígida o que produzca alguna incomodidad en el calzado.

Dedos supraductos o suprabductos

La desviación de los dedos pequeños por encima o por debajo de los adyacentes es bastante común. En general, deformidades flexibles y bien toleradas que no precisan tratamiento.

Sin embargo, cuando esto ocurre a nivel del 5º (lo que se denomina quintus varus), es más frecuente que se haga doloroso al producirse un conflicto en el zapato. Además, el dedo más lateral es difícil de ortetizar, con lo que tampoco podremos ayudarlo con medidas conservadoras. Este hecho, unido al de que suele ser una deformidad más estructurada, hace que el quintus varus sea una deformidad que puede precisar tratamiento quirúrgico en la edad adulta o incluso en la infantil.

Patología dolorosa del pie

El dolor musculoesquelético es el motivo de derivación más frecuente a la consulta del traumatólogo⁽¹⁾. La mayoría de estas consultas tienen un antecedente traumático presente; no obstante, no debemos olvidar todas aquellas causas que pueden producir dolor sin que exista un traumatismo previo. Dentro de estas últimas, la aparición de dolor suele ocurrir, en general, en torno a la edad escolar y, sobre todo, en la adolescencia.

Osteomielitis

Las infecciones del pie son relativamente frecuentes. La artritis séptica suele ocurrir en la articulación del tobillo, aunque también, de manera menos común, en cualquier otra articulación del pie. La osteomielitis bien sea hematógena o por contigüidad (heridas punzantes, uñas encarnadas, roces del calzado, dermatitis), puede manifestarse por dolor espontáneo en el pie.

La clínica insidiosa se distingue de otras etiologías por su persistencia en las horas del sueño, así como los signos inflamatorios acompañantes. Ante la sospecha diagnóstica, buscaremos posibles puertas de entrada y realizaremos una analítica para confirmación. Las pruebas de radiología simple no son representativas hasta que han pasado semanas del inicio de la infección. La ecografía y, sobre todo, la resonancia magnética, nos aportarán información más precoz.

En cuanto al tratamiento, habitualmente es suficiente con la aplicación de los protocolos antibióticos y, en raras ocasiones (absceso persistente o cronificación de la infección), puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico.

Fracturas de estrés

La historia de fracturas en el pie sin traumatismo, es poco habitual en los niños. La localización más frecuente son los metatarsianos, aunque pueden ocurrir en cuboides o calcáneo. La historia suele ser similar a la infección osteoarticular, aunque la aparición del dolor suele ser más insidiosa y, generalmente, se presenta con menos signos inflamatorios; aunque el edema está presente, el enrojecimiento y aumento de temperatura locales no son tan evidentes como en la osteomielitis.

La fractura por fatiga tiende hacia la curación, sin precisar ningún tipo de inmovilización, únicamente está recomendado el zapato ancho y cómodo, y el reposo de actividad hasta que cedan los síntomas.

Talalgias

El retropié es posiblemente la localización más habitual de dolor en el pie infantil. Sus causas son muchas y, para hacer una correcta filiación, debemos proceder a realizar una exploración sistemática. Lo más importante, es localizar si el punto doloroso es óseo (como en el caso del Sever) o de partes blandas, si se produce en reposo o al iniciar la marcha (como ocurre en las fascitis plantares) o bien al final de la actividad deportiva (tendinitis aquílea). Observaremos, también, si el niño tiene un pie cavo, que predispone al desarrollo de fascitis plantar de repetición.

Solo estará indicada la realización de Rx en el caso de que sospechemos un Sever para confirmación, porque el diagnóstico en todas estas entidades es clínico.

En cualquier caso, el tratamiento de la talalgia de cualquier origen es conservador, mediante: el reposo de actividad deportiva, el frío local y los antiinflamatorios. En casos de persistencia, pueden ser necesarias las plantillas de descarga.

Metatarsalgias

Más habituales en el caso de niños con pie cavo, veremos signos de sufrimiento cutáneo bajo las cabezas de los metatarsianos en forma de hiperqueratosis. Cuando aparece el dolor, es el momento de remitir al niño a la consulta del especialista para recetar unas plantillas a medida.

Un caso especial de metatarsalgia son las fracturas de estrés, más frecuentes en el 2º metatarsiano, y que diagnosticaremos en la radiografía simple (teniendo en cuenta que, inicialmente, esta puede ser normal), que puede ser preciso repetir hasta ver el callo perióstico que confirme nuestra sospecha.

También produce: metatarsalgia localizada (generalmente en el 2º), la enfermedad de Freiberg, osteonecrosis de la cabeza metatarsal, que también puede pasar desapercibida en la Rx inicial; los primeros signos radiológicos son el aumento de densidad y el aplanamiento de la cabeza. Esta patología es autolimitada, resolviéndose en torno a unas semanas, mientras dure la clínica, el reposo deportivo y las plantillas de descarga son lo más indicado.

Enfermedad de Köhler

Igual que la enfermedad de Freiberg, pero afectando al escafoides tarsiano, ocurre este proceso autolimitado que pude aparecer entre los 5 y los 14 años. La clínica es de dolor y tumefacción en el dorso del pie, que cede con el reposo.

Lo diagnosticaremos en la radiografía simple, siendo el signo inicial un aumento de densidad y un hueso adelgazado. Posteriormente, encontraremos las imágenes típicas de la osteocondritis: fragmentación y remodelación.

Clínicamente, evoluciona a la curación en el plazo de 6 a 12 meses, tiempo durante el cual, el tratamiento debe ser sintomático, con reposo relativo y plantillas de descarga.

Escafoides accesorio

Consiste en la permanencia del centro de osificación secundario en el escafoides. Se trata de una entidad relativamente frecuente; según algunos autores, aparece como hueso independiente hasta en un 10% de los niños⁽¹⁶⁾. Tanto si permanece separado como si se osifica al núcleo primario, da lugar a una zona de prominencia ósea que, a menudo, resulta molesta por el roce con el calzado. El dolor, en ocasiones, se correlaciona con una impotencia del músculo tibial posterior, que puede manifestarse con un aplanamiento del arco plantar. De hecho, el escafoides accesorio es una de las causas de pie plano doloroso.

Nos encontraremos con una zona prominente y dolorosa a la palpación en el borde interno del mediopié, confirmando nuestro diagnóstico de sospecha, con la realización de una radiografía simple oblicua de ese pie.

El tratamiento, en general, es conservador, con el uso de una plantilla de descarga del arco plantar; siendo excepcional, la necesidad de exéresis quirúrgica del osículo.

Coaliciones tarsales

Se trata de una anomalía consistente en la fusión de dos o más huesos del tarso. Aunque la mayoría permanecen asintomáticas, cuando dan clínica es a partir de los 8-12 años, cuando la fusión se osifica. Debemos sospecharlo siempre ante un adolescente que presenta esguinces de repetición en un pie doloroso.

En la exploración física, lo más llamativo es una limitación de la movilidad de la articulación subastragalina o mediotarsiana, acompañada con frecuencia de un aplanamiento del arco plantar. Estamos ante una causa más de pie plano doloroso.

La confirmación diagnóstica la ofrecerá la radiografía simple oblicua a 45°, aunque el TC es casi siempre necesario en el caso de sospecha de esta entidad clínica.

Las coaliciones tarsales pueden necesitar tratamiento quirúrgico, dependiendo de: la edad, la localización, la extensión y la clínica producida, por lo que estos pacientes deben ser valorados por el cirujano ortopédico.

Otras consideraciones. Papel de la Atención Primaria

A la vista de lo comentado en el presente artículo, no cabe duda de que las consultas que se reciben por motivos ortopédicos en la consulta del Pediatra son, en un alto porcentaje de los casos, relacionadas con patología del pie. En la mayoría de las ocasiones, estas consultas están propiciadas por entidades clínicas que pueden ser diagnosticadas y tratadas a nivel de la Atención Primaria, siendo necesario saber establecer un diagnóstico correcto, con el fin de poder derivar aquellas anomalías que precisen tratamiento especializado.

Es motivo frecuente, también de preocupación y consulta, cuál es el zapato ideal o recomendable en la infancia. De hecho, se ha estudiado la relación entre el calzado y su efecto en la marcha y la carrera, encontrando que, efectivamente, el tipo de calzado sí modifica estas dos actividades^(17,18). Recomendaremos la utilización de un zapato ancho y flexible, suave, si es necesario con refuerzo del contrafuerte.

Durante estas líneas, hemos analizado las deformidades del pie, no debemos olvidar que también son fuente de consulta habitual, los traumatismos del pie, que no son objeto del presente capítulo.

Es, por tanto, necesario que el pediatra conozca el desarrollo normal de los miembros inferiores a lo largo de la infancia, para ser capaz de tranquilizar y aconsejar a los padres al respecto^(2,3), y de establecer un diagnóstico correcto que permita tratar, de manera adecuada, las posibles situaciones que se nos planteen en la consulta. Como decía Goethe: “Vemos lo que conocemos”.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Moraleda L, Castellote M. Motivos de derivación a una consulta ambulatoria de Traumatología Infantil. An Pediatr. 2015; 83 (2): 89-93.

2. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics. 2006; 118: 634-9.

3. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch JBJS. 1987; 69: 426-8.

4.*** Montón JL, Cortés O. El pie normal y su patología infantojuvenil más prevalente. Pediatr Integral. 2014; XVIII (7): 442-55.

5. Obrero D, Delgado A, Farrington D. Anatomía y Biomecánica del pie. Malformaciones congénitas y anomalías del desarrollo. En: Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editorial Panamericana. 2009.

6.** Martínez Caballero I. Alteraciones de alineación en el eje de los miembros inferiores. En: Ortopedia y Traumatología Infantil. Ergon, Madrid. 2015.

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8.** Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 448-54.

9. Dimeglio A. Pie. Lo que hay que saber. En: Ortopedia Infantil Cotidiana. Ed. Masson, Barcelona. 1991.

10. Wenger DR, Rang M. Flatfoot and children´s shoes. En: The Art and Practice of Children´s Orthopaedics. Ed. Raven Press, Nueva York. 1992.

11. Staheli LT. Etiology of orthopaedic disorders. En: Pediatric Orthopaedic Secrets. Ed. Hanley and Belfus, Philadelphia. 1997.

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13. Halabchi F, Mazaheri R, Mirshahi M, Abassian L. Pediatric flexible flatfoot; clinical aspects and algorithmic approach. Iran J Pediatr. 2013; 23 (3): 247-60.

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16. De Pablos J, González P. Coalición tarsiana y otras patologías del pie adolescente. En: Apuntes de Ortopedia Infantil. Ed Ergon, Madrid. 2000.

17. Wegener C, Hunt AE, Vanwanseele B, Burns J, Smith RM. Effect of children´s shoes on gait: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2011; 4: 3.

18. Walther M, Herold D, Sinderhauf A, Morrison R. Children sport shoes. A systematic review of curent literature. Foot Ankle Surg. 2008; 14(4): 180-9.

19.*** Abril JC, Bonilla P, Miranda C. Problemas ortopédicos en el recién nacido. Pediatr Integral. 2014; XVIII (6): 375-83.

Bibliografía recomendada

– Martínez Caballero, I. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ergon, Madrid. 2015.

Se trata de un completo manual de Ortopedia Infantil, abordando las patologías ortopédicas infantiles de una manera didáctica y sencilla.

– Ponseti I, Morcuende J, Pirani S, et al. Pie Zambo: El Método de Ponseti. Ed. Lynn Staheli, Global HELP Publication.

Conocido, también, como: “El libro rojo de Ponseti”, se trata de una sencilla e ilustrativa guía sobre el diagnóstico, patogenia, clínica y tratamiento del pie zambo, basándose en el método de Ignacio Ponseti, que revolucionó el tratamiento de esta deformidad de una manera sencilla, eficaz y reproducible.

– Abril JC, Bonilla P, Miranda C. Problemas ortopédicos en el recién nacido. Pediatr Integral. 2014; XVIII (6): 375-83.

Excelente artículo de revisión de la patología ortopédica del recién nacido, incluyendo las deformidades del pie, objeto del presente artículo.

 

Caso clínico

A nuestra consulta de Atención Primaria, llega un bebé varón de dos meses que, por circunstancias laborales de sus padres, nació en otra comunidad autónoma. Tanto el embarazo como el parto, cursaron sin ninguna complicación, sin embargo, nos dice la madre que al nacimiento, los médicos les explicaron que el niño tenía un problema en los pies y que lo derivarían a la consulta del especialista. Antecedentes personales: sin interés. Antecedentes familiares: un tío precisa un zapato ortopédico para caminar. Exploración física: observamos que ambos pies están en una posición en la que el antepié se encuentra en aducto, presentando un pliegue medial a nivel del mediopié. Además, el talón está enrojecido y el primer dedo tiene un aspecto de acortamiento con respecto a los otros. Cuando intentamos manipular el antepié llevándolo hacia la abducción, vemos que encontramos un tope y no conseguimos que desaparezca el pliegue medial, además al intentar hacer la dorsiflexión del tobillo, la articulación del tobillo no se pone en ningún momento a 90° o más. El resto de la exploración física es normal, salvo una limitación en la abducción de la cadera izquierda, asociada a un resalte, con un posible Ortolani positivo.

 

 

Temas de FC

J.A. Conejero Casares

Médico rehabilitador. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Profesor asociado de Rehabilitación. Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla

Resumen La rodilla es una articulación de una gran complejidad anatómica y funcional. En el recién nacido y en el lactante, la patología congénita es poco frecuente pero, a menudo grave, y precisa de una actuación terapéutica urgente (yesos correctores en luxación congénita de rodilla). Las anomalías angulares en el plano frontal, se aprecian desde el comienzo de la deambulación (genu varum hasta los 2 años, valgum a partir de esa edad y en el adulto) y, rara vez, necesitan tratamiento (enfermedad de Blount, ortesis y cirugía). Las alteraciones angulares en el plano sagital, pueden tener un impacto funcional mayor: el genu flessum (parálisis cerebral, artrogriposis, artritis idiopática juvenil) produce marcha agazapada, con incremento del gasto energético. El genu recurvatum (hiperlaxitud articular, enfermedad de Marfan) se relaciona con dolor por tensión en la cápsula posterior. Las osteocondrosis (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson) aparecen alrededor de los 10-14 años, producen un dolor localizado relacionado con la actividad física y responden de forma satisfactoria al tratamiento conservador. El síndrome del dolor fémoro-patelar es la segunda causa de dolor musculoesquelético en la adolescencia (detrás del dolor vertebral), con una prevalencia cercana al 30%, su etiología es confusa y el tratamiento debe ser bien planteado para evitar su cronicidad.

 

Abstract The knee is a joint of great anatomical and functional complexity. In the newborn and infant, congenital pathology is rare but often serious and requires an urgent therapeutic approach (corrective casts in congenital knee dislocation). Angular anomalies in the frontal plane are seen when walk starts (genu varum up to 2 years, valgum from that age onwards and in adults) and, rarely need treatment (Blount disease, orthosis and surgery). Angular alterations in the sagittal plane can have a greater functional impact: genu flessum (cerebral palsy, arthrogryposis, juvenile idiopathic arthritis) leads to crouching, with an increase in energy expenditure. Genu recurvatum (joint hypermobility, Marfan’s disease) is related to tension pain in the posterior capsule. Osteochondrosis (Osgood- Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson) appears around 10-14 years of age, produces localized pain related to physical activity and satisfactorily responds to conservative treatment. The patellofemoral pain syndrome is the second cause of musculoskeletal pain in adolescence (after vertebral pain), with a prevalence close to 30%, its etiology is confusing and treatment must be well focused to avoid cronification.

 

Palabras clave: Rodilla; Anomalías congénitas; Alteraciones angulares; Osteocondrosis; Dolor fémoro-patelar; Osteocondritis disecante.

Key words: Knee; Congenital anomalies; Angular alterations; Osteochondrosis; Patellofemoral pain; Osteochondritis dissecans.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 194 – 202

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Patología de la rodilla

Introducción

La rodilla es la articulación más susceptible de sufrir alteraciones mecánicas que pueden interferir con la deambulación. Es la articulación más grande y está sometida a tensiones continuas en la vida cotidiana. Considerada como un conjunto funcional, la rodilla sufre durante la marcha: presiones determinadas por la longitud del brazo de palanca, la función de soporte, la velocidad del movimiento, los traumatismos directos y la disfunción de algunas de sus estructuras (superficies articulares, meniscos, tendones y ligamentos, fundamentalmente).

La expresividad clínica de la patología de la rodilla incluye: la aparición de deformidades en el lactante (alteraciones congénitas poco frecuentes, pero con repercusión funcional importante); deformidades angulares, tanto en el plano frontal como sagital en el niño; dolor en adolescentes físicamente activos, con sobrepeso o con una alteración previa de la alineación; bloqueos (menisco discoideo y plica sinovial) e incluso cojera (osteocondritis disecante y enfermedad de Blount)⁽¹⁾. La complejidad anatómica y funcional de la rodilla hace, en ocasiones, difícil el diagnóstico.

En este artículo revisaremos las alteraciones ortopédicas de la rodilla en la infancia y adolescencia, excluyendo: la patología traumática ósea, meniscal y ligamentaria, la patología tumoral, infecciosa y las artritis.

La realización de una anamnesis detallada, una exploración física ordenada, la petición juiciosa de pruebas complementarias y la aplicación de tratamientos basados en la mejor bibliografía disponible, solucionarán de forma satisfactoria la mayor parte de los problemas⁽²⁾.

Anomalías congénitas de la rodilla

Las anomalías congénitas de la rodilla son, en general, muy poco frecuentes, pero pueden tener un impacto funcional considerable.

Luxación congénita de la rodilla

La luxación congénita de la rodilla (LCR), fue descrita por Chatelaine en 1882. Es una patología muy poco frecuente, con una incidencia de 1 por cada 100.000 recién nacidos vivos, siendo más frecuente en mujeres. Se caracteriza por el desplazamiento anterior de la tibia en relación al fémur y, clínicamente, se observa una posición característica con rodilla/s en hiperextensión y caderas en hiperflexión. Existen diferentes grados, según la clasificación de Leveuf y Pais (Tabla I).

Más recientemente, Mehrafsan⁽³⁾ distingue 3 tipos de forma análoga a la displasia del desarrollo de la cadera:

1. Reductible.

2. Recalcitrante.

3. Irreductible.

El interés de la LCR se centra en su escasa incidencia y la escasa experiencia existente en su manejo. En nuestros casos, 8 en los últimos 26 años, el tratamiento conservador realizado fue efectivo, consiguiéndose una función articular normal.

Diferentes autores coinciden en que el tratamiento debe comenzar precozmente, siendo el método más utilizado los yesos seriados, con buenos resultados en un 77% de los casos⁽⁴⁾. La reducción abierta tan solo estará indicada, cuando el método cerrado haya fracasado. Podemos encontrarla asociada a otras patologías, siendo la más frecuente: la displasia del desarrollo de la cadera (50%) o formando parte de otros síndromes más complejos (artrogriposis múltiple congénita, síndrome de Larsen). En este último caso, se consiguen peores resultados tras el tratamiento conservador.

Patología congénita de la rótula

Agenesia de la rótula

Es una malformación congénita extremadamente rara, que puede presentarse aislada, en el contexto del síndrome uña-rótula (ósteo-onicodisplasia hereditaria, con prevalencia de 1/50.000, caracterizada por: onicodisplasia con lúnulas triangulares, rótulas hipoplásicas o ausentes, exostosis ilíaca [“cuernos ilíacos”] y codos displásicos), asociada a: luxación de cadera, luxación de rodilla y anomalías congénitas de tibia y peroné. Se manifiesta por aplanamiento de la parte anterior de la rodilla con flexo asociado, habitualmente sin déficit funcional, salvo que presente deficiencia en el mecanismo del cuádriceps. La radiología confirma el diagnóstico en niños mayores de 4 años. El tratamiento incluye la corrección del flexo y la trasposición anterior de los músculos isquiotibiales⁽⁵⁾.

Luxación congénita de la rótula

La rótula se luxa lateralmente al cóndilo femoral externo. Presente al nacer, puede retrasarse el diagnóstico, pero en el niño que comienza a caminar, es muy evidente por la presencia de flexo irreductible de la rodilla, con valgo progresivo y torsión tibial interna⁽⁵⁾. Se presenta aislada o asociada a: síndrome de Larsen, artrogriposis múltiple congénita, displasia diastrófica, síndrome uña-rótula, síndrome de Down y síndrome de Ellis-van Creveld. El diagnóstico es clínico y se confirma con ecografía y RM. El tratamiento de elección es quirúrgico: técnica de Andrish, que incluye una reducción de las partes blandas y realineación ósea. Debe realizarse entre los 6 y 12 meses.

Rótula bipartita

La rótula bipartita (más frecuente en el polo súpero-lateral) o multipartita es de etiología incierta (centro de osificación aberrante o efecto de la tracción del cuádriceps sobre la patela en crecimiento), con una incidencia entre el 1-5%. Asintomática, se descubre al realizar una radiografía por un traumatismo y no debe confundirse con una fractura. Habitualmente, no precisa tratamiento. La escisión quirúrgica es excepcional⁽⁵⁾.

Menisco discoideo

Es una malformación congénita infrecuente de la rodilla, en la que el menisco se presenta con mayor grosor, descrita por primera vez por Young en 1889. Se considera que puede deberse a una alteración en el proceso normal de reabsorción fetal de la placa meniscal. La prevalencia se sitúa alrededor del 1,2% con ligero predominio en el sexo femenino; la incidencia se estima en el 0,4-1,7% para el menisco lateral y 0,06-0,3% para el medial. La clasificación de Watanabe distingue 3 tipos: I o completo, que es el que presenta roturas con mayor frecuencia; II o incompleto, con inserción en el platillo tibial; y III o hipermóvil o tipo ligamentoso de Wrisberg, que carece de inserción posterior tibial.

En niños pequeños suele ser asintomático, siendo el motivo de consulta la presencia de un resalte o chasquido palpable y audible; en niños mayores y adolescentes, puede cursar con: dolor, hinchazón y bloqueos.

La ecografía es una técnica fiable para el diagnóstico, aunque la confirmación se obtiene con la RM (Fig. 1).

El tratamiento conservador consiste en el fortalecimiento isométrico de cuádriceps, asociado a ejercicios activos para mantener la movilidad articular. Se recomienda evitar ejercicio físico que implique flexión repetida de la rodilla. El tratamiento quirúrgico (menisectomía artroscópica parcial) se reserva a casos sintomáticos, donde fracase el tratamiento rehabilitador⁽⁶⁾.

Plica sinovial

Durante la vida intrauterina, la rodilla está dividida en compartimentos interno y externo por finas membranas que también separan la bolsa sub-cuadricipital. La plica sinovial es un vestigio embrionario de esas membranas, Se describen: la plica infra-patelar, la supra-patelar y la rotuliana. Cursa con sensación de bloqueo y sinovitis. La artroscopia es diagnóstica y terapéutica, y ofrece excelentes resultados.

Agenesia del ligamento cruzado anterior

Es una malformación rara con una incidencia de 0,017 /1.000 RN vivos, descrita por primera vez por Giorgi en 1956, mediante un estudio radiológico, que excepcionalmente se presenta de forma aislada. Se asocia a: deficiencia proximal de fémur, deficiencia longitudinal de tibia o peroné, ausencia congénita de menisco, menisco discoideo y síndrome de trombocitopenia con agenesia de radio. El diagnóstico es clínico por inestabilidad de rodilla, con signos de Lachmann y cajón anterior positivos y se confirma con RM. Puede ser compatible con una vida normal, pero aproximadamente el 50%, van a presentar signos degenerativos precoces. Es esencial descartar la existencia de una agenesia del ligamento cruzado anterior antes de abordar la realización de una elongación de fémur o tibia, por el riesgo de luxación progresiva de la rodilla. El tratamiento de la agenesia del ligamento cruzado consiste en: limitar el estrés articular, fortalecer la musculatura periarticular y evitar el sobrepeso. En casos sintomáticos, se aconseja la reconstrucción quirúrgica.

Alteraciones angulares en el plano frontal

Las alteraciones angulares de la rodilla en el plano frontal (genu varum y genu valgum) son muy frecuentes. El tratamiento con ortesis ofrece buenos resultados entre los 3 y 7 años. La cirugía se reserva a algunos casos de: enfermedad de Blount, lesiones fisarias y osteocondrodisplasias.

Las deformidades angulares de la rodilla hacen referencia a desviaciones de la alineación normal, ya sea en el plano frontal (genu varum y valgum) o en el plano sagital (genu flessum y recurvatum) (Tabla II).

Son muy evidentes para la familia por el aspecto externo distorsionado y pueden originar, además, un impacto funcional variable (genu varum y genu flessum)⁽⁷⁾. En la valoración del niño, hay que prestar atención a los antecedentes familiares (osteocondrodisplasias) y personales (formas leves de parálisis cerebral o secuela de artritis desapercibida) y a la repercusión clínica (deformidad progresiva, cojera y dolor). La exploración física incluirá: la medida de la talla (baja talla no armónica en las osteocondrodisplasias) y del peso (enfermedad de Blount en el niño obeso), la valoración de la marcha (se recomienda la APP Hudl Technique), la valoración del ángulo fémoro-tibial con goniómetro en carga y descarga, la distancia intercondílea (genu varum) e intermaleolar (genu valgum) en carga y descarga, la línea de carga con plomada (genu varum) (Fig.2), la movilidad completa de la rodilla medida con inclinómetro mecánico (Dr. Rippstein) y la realización de test clínicos básicos (Lachmann, estrés en valgo y varo, maniobras meniscales).

El diagnóstico se confirma con la realización de una telerradiografía de miembros inferiores en carga descalzo y con pies paralelos: se mide el ángulo Q, formado por una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la rótula y otra línea que parte desde este punto hasta el centro de la tuberosidad anterior de la tibia; el ángulo fémoro-tibial, formado por los ejes mayores de fémur y tibia; la congruencia articular fémoro-tibial; la morfología de los cóndilos femorales (lesiones fisarias); la presencia de aplanamiento y esclerosis de la meseta tibial interna (enfermedad de Blount); y la posición de la rótula (externa o patela alta).

Genu varum

Se considera normal hasta los 2 años. El genu varum fisiológico es más frecuente en: niños que caminan pronto, los niños con sobrepeso y los que reciben ayudas para la marcha (tacatás o corre-pasillos). Aunque generan inquietud en la familia, la actitud correcta es explicar la historia natural y ofrecer una revisión, pasados los 2 años. La persistencia de la deformidad por encima de esa edad es patológica y hay que realizar un abordaje diagnóstico reglado para establecer la causa (Tabla II).

El tratamiento, lógicamente, se adaptará a la causa del genu varum, desde el tratamiento médico en casos de raquitismo hipofosfatémico, al tratamiento quirúrgico (epifisiodesis u osteotomía) en casos severos asociados a displasias óseas (acondroplasia, displasia epifisaria, condrodisplasias metafisarias…) y a enfermedad de Blount grave. El uso de ortesis (FO semirrígidas con cuña externa en talón de uso diurno y KAFO pasiva en termoplástico de uso nocturno) es efectivo, fundamentalmente, en niños menores de 4 años^(1,2).

Genu valgum

El genu valgum se presenta a partir de los 2 años, alcanza un valor máximo de 8-10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal⁽⁷⁾. Se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso. Considerada simplemente como una alteración estética de la que no se conoce con certeza la historia natural, recientes estudios demuestran que los niños con genu valgum tienen más dificultades en la práctica deportiva y presentan modificaciones cinemáticas compensatorias en la marcha^(8,9) (Fig. 3).

Rara vez, es necesario un tratamiento quirúrgico (osteocondrodisplasias, lesiones fisarias). El tratamiento ortésico (FO semirrígida con cuña interna en talón diurna y KAFO pasiva en termoplástico diurna) está indicado en casos de genu valgo mayor de 10º en niños entre 4 y 8 años. El genu valgo congénito es excepcional y responde bien a la reducción enyesada y las ortesis (Fig. 4).

 

Alteraciones angulares en el plano sagital

Menos frecuentes que las alteraciones en el plano frontal. El genu flessum aparece en parálisis cerebral, artrogriposis y artritis idiopática juvenil; si es mayor de 10º origina marcha agazapada poco funcional. El genu recurvatum se asocia a dolor y, en los casos graves (mayores de 20º), puede originar artropatía.

Genu flessum

El genu flessum nunca es fisiológico por encima de los 6 meses y su presencia es común en: la parálisis cerebral, el mielomeningocele, las artritis o la artrogriposis múltiple congénita. Determina una marcha agazapada, poco funcional si supera los 10º. El tratamiento incluye: medidas posturales (sentarse con la rodilla estirada con o sin peso encima de la rodilla), ejercicios activos (fortalecimiento del cuádriceps), fisioterapia y ortesis (KAFO nocturna); si el flexo sobrepasa los 20º en el niño deambulante, está indicada la cirugía⁽¹⁾.

Genu recurvatum

El genu recurvatum es anodino en niños sin otra patología articular, pero supone un grave problema para un niño con enfermedad neurológica u ortopédica (Tabla II). Se asocia a la hiperlaxitud articular normal y es más severo en la patológica (síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan). Se ha asociado al genu recurvatum con el denominado dolor de crecimiento, por la excesiva presión que se produce sobre la cápsula posterior de la rodilla. En los casos graves (mayor de 20º), se producen presiones excesivas sobre los cartílagos y las epífisis de crecimiento, con posible destrucción articular. El control ortopédico del genu recurvatum no es fácil: se recurre a ejercicios de fortalecimiento isométrico de isquiotibiales y bíceps femoral y al uso de ortesis nocturna (KO: ortesis sueca); en los casos graves (neurológicos), también se adaptan KO o AFO durante el día⁽²⁾ (Fig. 5).

 

Osteocondrosis

Las osteocondrosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por fragmentación y esclerosis de una epífisis o un centro apofisario del esqueleto inmaduro. En la rodilla, la afectación de la meseta tibial interna (enfermedad de Blount) tiene una repercusión clínica importante, mientras que la localización en la rótula y en la tuberosidad tibial anterior presentan una evolución favorable.

Las osteocondrosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por fragmentación y esclerosis de una epífisis o un centro apofisario del esqueleto inmaduro⁽¹⁰⁾. Habitualmente, se suele producir una reosificación y una restauración del contorno óseo normal. Según Resnick, se pueden clasificar en 3 categorías mayores:

1. Alteraciones caracterizadas por osteonecrosis primaria o secundaria (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, enfermedades de Freiberg, de Kienbock, de Kohler, de Panner y de Thiemann).

2. Alteraciones relacionadas con traumatismos o estrés anormal, sin evidencia de osteonecrosis (lesión de Osgood-Shlatter, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson, enfermedad de Blount y enfermedad de Scheuermann).

3. “Alteraciones” secundarias a variantes en la osificación (enfermedad de Sever, osteocondrosis isquio-pubiana de Van Neck).

Enfermedad de Blount

La enfermedad de Blount (EB) es la deformidad progresiva asimétrica tridimensional de la rodilla, con afectación de la epífisis y metáfisis proximales de la tibia, que produce un genu varum progresivo asociado a torsión interna y procurvatum de la tibia (Fig. 6).

Constituye uno de los trastornos de alineación del miembro inferior más frecuentes en el niño. Fue descrita con precisión por primera vez por Blount en 1937 y, desde ese momento, sigue siendo un reto terapéutico. La etiología es desconocida; son posibles factores relacionados: la predisposición familiar, la deambulación precoz, la malnutrición, la obesidad y traumatismos sobre el cartílago de crecimiento⁽¹¹⁾.

En el examen físico, se observa un genu varum que, hasta en el 80% de los casos, es bilateral. La marcha se realiza sin dificultad, pero con presencia de cojera ocasional en casos unilaterales y aumento de la oscilación en casos bilaterales. Se asocia con: torsión tibial interna, inestabilidad medial de rodilla y discrepancia de longitud de miembros inferiores.

No se puede distinguir la incurvación tibial fisiológica de la incurvación patológica que se produce en la EB, hasta que el niño tiene más de 2 años de edad. La progresión de la incurvación tiene mayor validez que la medición del ángulo metáfiso-diafisario (AMD), resultado de trazar en la radiografía anteroposterior (AP) una línea a través de los extremos metafisarios medial y lateral y la perpendicular a una línea siguiendo el borde externo de la tibia. El AMD fue introducido por Levine y Drennan, quienes demostraron que valores superiores a 11º tienen mayor tendencia a progresar hacia una EB⁽⁵⁾.

Se describen 2 formas clínicas según la edad de aparición, siguiendo a Yves Catonné (1997):

1. Infantil o de comienzo precoz: aparece antes de los 4 años, es bilateral en el 50% de los casos, evoluciona a la formación de barra fisaria, se asocia a valgo femoral distal y presenta una torsión tibial y procurvatum importante.

2. Del adolescente o forma tardía: comienza a partir de los 10 años, más en varones, es unilateral en el 90% de los casos, no evoluciona a la formación de barra fisaria, se asocia a varo femoral distal y presenta una torsión tibial y procurvatum ligeras (Tabla III).

El punto esencial en la EB, es determinar el riesgo de que se produzca una epifisiodesis espontánea. Consecuentemente, se han diseñado con tal fin, diferentes clasificaciones. La más utilizada es la de Langeskiöld que distingue 6 estadios de gravedad progresiva y que es útil para decidir el tipo de tratamiento, pero que ofrece una baja fiabilidad inter-observador. La de Laville es más sencilla y diferencia 3 fases:

• 0: EB dudosa.

• 1: EB confirmada.

• 2: Epifisiodesis.

La más reciente es la Fort de France (FDF) que se basa en la imagen de RM y diferencia 4 grados:

• 0: EB dudosa.

• 1: EB confirmada.

• 2: Anomalía en la vascularización de la fisis.

• 3: Epifisiodesis.

• 4: Deformidad residual en el adulto⁽¹¹⁾.

El diagnóstico se confirma con radiología simple; la RM ofrece información importante sobre la extensión de la osteocondrosis y la afectación de partes blandas y ofrece información importante para establecer el plan de tratamiento.

El uso de ortesis tipo KAFO nocturnas, usadas durante 1 año, es útil por debajo de los 3 años en niños sin obesidad. El tratamiento de elección en los casos más severos es el quirúrgico: osteotomía de realineación axial que ofrece buenos resultados en el 80% de los niños menores de 4 años; en niños mayores, se realizan: hemiepifisiodesis lateral, hemicondrodiastasis medial y corrección rotacional con fijación externa⁽¹¹⁾.

Lesión de Osgood-Schlatter

Es una epifisitis de crecimiento que afecta a la tuberosidad anterior de la tibia. La etiología es mecánica: se produce por microtraumatismos originados por la tracción excesiva del tendón rotuliano en su inserción distal; en ocasiones, se producen microfracturas y, más raramente, una avulsión de la tuberosidad. Ocurre en adolescentes entre 10 y 14 años, bilateral en el 30% de los casos y relacionado con una actividad física regular en el 50% (sobre todo: fútbol, atletismo y aquellas actividades deportivas que impliquen flexo-extensión repetida de la rodilla)⁽¹²⁾. El paciente localiza el dolor a punta de dedo, aparece claramente relacionado con la actividad física y, a veces, se comporta como una afección inflamatoria, cediendo habitualmente con el reposo. El diagnóstico no ofrece dudas; se aprecia una tumefacción dolorosa en la tuberosidad anterior de la tibia y se reproduce el dolor con: la palpación local, la extensión de rodilla resistida y la flexión de rodilla pasiva. La radiología confirma la presencia de una irregularidad y esclerosis característica, y descarta la presencia de infección o tumor. El tratamiento conservador resuelve la mayor parte de los casos: reposo deportivo, evitar la flexo-extensión de rodilla en las fases agudas, AINE por vía oral o tópicos y la colocación de una cincha infrapatelar. El tratamiento quirúrgico puede aliviar los síntomas en pacientes esqueléticamente maduros con dolor persistente^(5,12).

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson

Se trata de la osteocondrosis de la rótula, que afecta con mayor frecuencia al polo inferior, de etiología microtraumática y relacionada con una tracción de inserción del tendón rotuliano. Se relaciona con la actividad física y produce dolor selectivo que aumenta con el ejercicio y la palpación local. La radiología muestra imágenes de esclerosis, y la ecografía y la RM pueden ser necesarias para descartar patología asociada e, incluso, para descartar la presencia de una fractura en los casos atípicos de presentación aguda⁽¹³⁾. El tratamiento consiste en reposo deportivo, AINE por vía oral o tópica.

Síndrome de dolor fémoro-patelar

El síndrome de dolor fémoro-patelar es un motivo muy frecuente de dolor en la cara anterior de la rodilla, en adolescentes físicamente activos. Su etiología está poco definida. El tratamiento es sintomático, con: AINE, ejercicio dirigido y consejos de higiene articular.

El dolor musculoesquelético es el primer motivo de consulta en la adolescencia (51%), seguido por la deformidad vertebral (27%) en un registro reciente en una Unidad de Cirugía Ortopédica Infantil. El dolor fémoro-patelar (DFP) es la segunda causa de dolor en la adolescencia (11%), muy próximo al dolor vertebral (14%)⁽¹⁴⁾. El DFP afecta fundamentalmente a adolescentes físicamente activos y supone un problema sanitario evidente, que hay que afrontar con rigor. En una revisión de Smith, et al., se estimó que la prevalencia anual del DFP en la población general fue del 22,7% y en el adolescente del 28,9%⁽¹⁵⁾. Aunque se implica un origen microtraumático, la etiología sigue siendo desconocida, debido a la heterogeneidad causal del DFP.

El dolor aparece con las actividades de la vida diaria que implican flexo-extensión de la rodilla o tras períodos mantenidos con la rodilla en flexión: al subir y bajar escaleras, al correr o ponerse en cuclillas, así como al levantarse de la posición de sentado. En los pacientes deportistas, el inicio de los síntomas puede estar relacionado con un cambio en la rutina de entrenamiento. El dolor puede ocurrir en una o ambas rodillas y, a menudo, está mal localizado “debajo” o “alrededor” de la rótula. El diagnóstico es clínico, obligando a descartar otras causas de dolor anterior de rodilla (Tabla IV).

En cuanto al tratamiento en este momento, no hay consenso ni suficiente evidencia científica para guiar el manejo de los pacientes con DFP. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar el dolor a corto plazo⁽¹⁶⁾. Existe evidencia de muy baja calidad de que la terapia mediante ejercicios (ejercicios de cadera y rodilla mejor que ejercicios de rodilla solo) puede reducir de manera clínicamente significativa el dolor y mejorar la capacidad funcional, y conseguir la recuperación a largo plazo, aunque no hay pruebas suficientes para determinar cuál es la mejor forma de terapia⁽¹⁷⁾. Sobre el uso de ortesis, no existe evidencia para recomendarlas en el tratamiento de DFP⁽¹⁸⁾. Un plan terapéutico debería empezar con: la modificación de la actividad que desencadena el dolor, ejercicios de estiramiento suave de cuádriceps e isquiotibiales, fortalecimiento isométrico de cuádriceps en extensión, frío local, AINE por vía oral y, en alguna ocasión, inyección intra-articular con corticoides.

Osteocondritis disecante

Es una lesión del hueso subcondral que se localiza preferentemente en el cóndilo femoral interno. Hay lesiones estables que se tratan de forma conservadora y lesiones inestables con liberación de fragmento intra-articular que pueden preciar precisar abordaje artroscópico.

La osteocondritis disecante (OD) de la rodilla es una anomalía idiopática, focal del hueso subcondral, que origina inestabilidad o liberación de un fragmento óseo con su cartílago articular asociado, con posibilidad de evolución a artrosis a largo plazo. La incidencia es de 9,5/100.000, la edad media al diagnóstico es de 16 años, 3,8 veces más frecuente en varones, más en atletas y su localización preferente es el cóndilo femoral interno⁽¹⁹⁾. Se distinguen 2 formas clínicas: la del adolescente con fisis abiertas y del adulto con fisis cerradas⁽¹⁹⁾. En la actualidad, la OD se considera una alteración de causa multifactorial, donde los microtraumatismos juegan un papel esencial⁽²⁰⁾.

Se describen 3 presentaciones clínicas:

1. Hallazgo casual en paciente asintomático.

2. Dolor localizado en la cara anterior de la rodilla de ritmo mecánico, durante la práctica deportiva (la más habitual).

3. Dolor mecánico continúo con sinovitis y bloqueo.

El examen físico es, a menudo, poco revelador. Puede desencadenarse dolor a la presión puntual sobre el cóndilo con cierto grado de flexión de la rodilla. La prueba de Wilson implica la reproducción del dolor a la exploración, rotando internamente la tibia durante una extensión de rodilla entre 90º y 30°, desapareciendo al realizar la rotación externa. En casos avanzados, se puede apreciar un patrón de marcha antiálgico y una amiotrofia de cuádriceps.

Para determinar el tipo de lesión y valorar el estado de la placa de crecimiento, deben hacerse radiografías AP y L en carga. Se ha demostrado que la OD de localización “clásica” (zona lateral del cóndilo femoral interno) puede pasar desapercibida en las radiografías AP realizadas con la rodilla en extensión. Puede añadirse una proyección axial, cuando se sospechen lesiones de rótula o tróclea. Las lesiones bilaterales se encuentran en un 15-30% de los casos. La RNM ha demostrado ser especialmente valiosa en la evaluación de las lesiones osteocondrales⁽¹⁰⁾. Se han establecido diferentes clasificaciones con interés pronóstico y terapéutico (Tabla V).

Si el diagnóstico es incidental no se precisa tratamiento; solo un control periódico para determinar la evolución de la curación de la lesión. En pacientes adolescentes (con fisis abiertas) y lesiones estables, el tratamiento conservador (inmovilización inicial con ortesis durante 4 semanas, analgesia con paracetamol, fortalecimiento isométrico de cuádriceps y reposo deportivo estricto durante 3-6 meses) ofrece buenos resultados. Si la evolución es favorable, se aconseja la reincorporación progresiva a las actividades deportivas, limitando las que producen incremento de presión axial sobre la rodilla (salto o carrera) hasta que el paciente permanezca asintomático.

Los factores predictivos de intervención quirúrgica son: la persistencia del dolor después de 6 meses de tratamiento conservador, la madurez fisaria (la OD en un esqueleto maduro tiende a la inestabilidad y progresión), la separación del fragmento del hueso subcondral adyacente, el tamaño (las lesiones de más de 2 cm de diámetro tienen peor pronóstico), la localización (mejor pronóstico en la ubicación clásica) y la falta de integridad de la superficie del cartílago. Se aconseja exploración artroscópica con reparación de la lesión osteocondral⁽²⁰⁾.

Patología ajena a la rodilla con repercusión funcional

La rodilla puede verse afectada por patologías que afecten a la morfología y orientación del fémur y/o de la tibia.

La rodilla puede afectarse por alteración de estructuras proximales o distales. En el primero de los casos, la presencia de una deficiencia femoral focal proximal, displasia del desarrollo de la cadera, coxa vara o coxa valga, modifica la alineación normal del fémur, con repercusión evidente en la rodilla. En los casos de patología distal, hay que tener en cuenta: la deficiencia congénita longitudinal de tibia o de peroné, la torsión tibial interna o externa y la pseudoartrosis congénita de la tibia. La repercusión a corto, medio y largo plazo de estas patologías sobre la articulación de la rodilla dependerá, en gran medida, de su adecuado tratamiento.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Se trata de un libro de la serie Secrets que ofrece una información concisa, amena, firmada por expertos, en formato de pregunta con respuesta, capítulos cortos y bibliografía muy seleccionada.

– Sponseller PD. Handbook of Pediatric Orthopaedics. 3 ed. New York. Thieme 2019.

Un clásico, del que aparece la 3ª edición en inglés en Mayo de 2019 (se puede comprar en pre-orden). La antigua edición en español, está descatalogada y no se puede encontrar. Muy recomendable, por la sencillez de los textos y de los esquemas.

 

Caso clínico

Motivo de consulta: dolor en ambas rodillas. Antecedentes familiares: sin interés. Antecedentes personales Síndrome PFAFA (síndrome de Marshall) con evolución favorable. Dolor lumbar de ritmo mecánico diario de 3 meses de evolución, que precisa la ingesta de AINE. Estudiado para descartar espondiloartropatía (asintomático ya en nuestra primera consulta). Enfermedad actual Varón de 11 años. Refiere dolor en ambas rodillas de 2 meses de evolución, que localiza en la cara anterior de la rodilla que aparece con la práctica deportiva, al levantarse después de mantenerse un rato sentado y al agacharse. Ocasionalmente, ha presentado dolor agudo que le obliga a pararse y con cojera transitoria posterior. Niega dolor en otras localizaciones. Exploración física Buen aspecto general. Peso: 35,4 kg. Talla: 144 cm. Nivel cognitivo: normal. Lenguaje: normal. Exploración neurológica: normal. Motor: marcha normal, de puntillas y de talones; carrera: normal. Posición de cuclillas y salto: con dolor en cara anterior de la rodilla. Manipulación: normal. Balance muscular manual: 5 global. Locomotor axial. Movilidad: normal e indolora. Ritmo lumbo-pélvico: normal. Test de Schöber modificado: negativo. Maniobras sacro-ilíacas: negativas. Plano frontal: test de Adams negativo en bipe, sedestación y prono. Plano sagital (medido con inclinómetro mecánico): cifosis: 22º; lordosis: 25º. Locomotor periférico: miembros superiores normales. Miembros inferiores: caderas: normales. Rodillas: sin signos inflamatorios. Maniobras ligamentosas y meniscales: negativas. Movilidad: normal. Dolor selectivo a la palpación del polo inferior de la rótula bilateral, que aumenta con la extensión de rodilla resistida y con la flexión forzada. Tobillos y pies normales. No discrepancia de longitud de miembros inferiores. Sin criterios de laxitud articular. Pruebas complementarias Analítica: HLA B-27: positivo; resto normal. Radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral: actitud escoliótica tóraco-lumbar izquierda. Resonancia magnética de columna lumbo-sacra: sin hallazgos. Resonancia magnética de articulaciones sacro-ilíacas: sin hallazgos. Radiografía anteroposterior y lateral de rodilla bilateral: imagen lineal esclerótica separada del polo inferior de la rótula compatible con osteocondrosis (Figs 7 y 8). Figura 7. Rodilla derecha: esclerosis lineal en polo inferior de la rótula. Figura 8. Rodilla izquierda: esclerosis lineal en polo inferior de la rótula. Diagnóstico: enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson bilateral. Tratamiento • Reposo deportivo. • AINE (ibuprofeno) pautado durante 2-3 días en caso de dolor agudo o cojera; AINE tópico cada 8 horas si el dolor es ligero. • Evitar flexo-extensión de rodilla. • Fortalecimiento isométrico de cuádriceps con la rodilla en extensión. Evolución Favorable. Revisado al año, presenta dolor episódico residual sin limitación funcional. La exploración física es normal, salvo ligera sensibilidad a la palpación del polo inferior de la rótula. Vuelve a realizar la actividad física que prefiere (fútbol y boxeo) sin problemas.

 

Temas de FC

J.C. Abril*, I. Vara Patudo, R.M. Egea Gámez**, M. Montero Díaz**

*Jefe de servicio C.O.T. Hospital Niño Jesús. **Adjuntos de ortopedia. Hospital Niño Jesús. Madrid

Resumen Displasia del desarrollo de la cadera La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), denominada también luxación congénita de la cadera (CIE 10), es una alteración en el desarrollo y en la relación anatómica de los componentes de la articulación coxo-femoral, que incluye: el acetábulo, el fémur y las partes blandas, como estabilizadores dinámicos. Cualquier alteración de alguna de estas 3 partes produce un mal desarrollo de la articulación, debido a la interrelación que supone un crecimiento paralelo y simétrico entre las tres. La alteración de cualquiera de ellas produce, a largo plazo, una destrucción rápida de su función y la necesidad de tratamiento quirúrgico complejo y costoso. Por el contrario, el tratamiento precoz produce reconversión rápida de las alteraciones y una normalización articular que se mantiene en el tiempo. Por ello, debemos ser muy cuidadosos, tanto en un diagnóstico precoz como en un tratamiento rápido y eficaz. Trastornos ortopédicos del recién nacido La patología ortopédica en la etapa neonatal presenta unas características diferenciadas de otras edades. Y lo es, porque precisa de un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz, para alcanzar la corrección completa que evite secuelas permanentes. Las deformidades presentes en tejidos tan moldeables, como lo son en el recién nacido, pueden ser revertidas completamente mediante manipulación y posterior inmovilización en posiciones de corrección. Los protocolos actuales de tratamiento de la mayor parte de las deformidades que encontramos en el neonato, nos pueden llevar a éxitos de resultados cercanos al 90% de los casos. Aunque existen múltiples patologías sindrómicas, en este capítulo mencionaremos solo las deformidades ortopédicas más comúnmente observadas y aquellas especialmente características. Incluiremos: el metatarso aducto, el pie zambo, la displasia del desarrollo de la cadera, la luxación congénita de rodilla, la tortícolis muscular congénita, el síndrome del niño moldeado y las lesiones del plexo braquial.

 

Abstract Developmental dysplasia of the hip Developmental dysplasia of the hip (DDH), also called congenital hip dislocation (CIE 10), is the abnormal development and anatomical relationship of the coxo-femoral joint components, which includes: acetabulum, femur and soft tissues, acting as dynamic stabilizers. Any alteration of these 3 parts leads to incorrect development of the joint, due to the interrelation, parallel and symmetrical growth between the three. Ab- normality of any of them produces, in the long term, rapid destruction of its function and the need for com-plex and costly surgical treatment. Conversely, early treatment rapidly restructures alterations and normalizes the joints, which is maintained over time. Therefore, early diagnosis as well as prompt and effective treatment are essential. Orthopedic disorders of the newborn Orthopedic pathology in the neonatal period presents differentiated characteristics with other ages. This is because it requires rapid diagnosis and early treatment in order to achieve complete correction to avoid per-manent sequelae. Deformities present in bones as mouldable as those of newborns, can be completely re-versed by manipulation and subsequent immobilization in correction positions. The current treatment proto-cols for most of the deformities found in the newborn can lead to successful results in close to 90% of cases. Although there are multiple syndromic pathologies, this chapter will mention only the most commonly ob-served orthopedic deformities and those especially characteristic, such as: metatarsus adductus, clubfoot, developmental dysplasia of the hip, congenital knee dislocation, congenital muscular torticollis, moulded baby syndrome, brachial plexus injuries.

 

Palabras clave: Displasia de cadera; Displasia del desarrollo de la cadera; Luxación congénita; Luxación congénita de rodilla; Pie zambo; Metatarso aducto; Torticolis muscular congénita; Niño moldeado.

Key words: Hip dysplasia; Developmental dysplasia of the hip; Congenital dislocation; Congenital knee dislocation; Clubfoot; Metatarsus adductus; Congenital muscle torticollis; moulded baby syndrome.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 176 – 186

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Displasia del desarrollo de la cadera y trastornos ortopédicos del recién nacido

Displasia del desarrollo de la cadera

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Introducción

El término displasia del desarrollo de la cadera (DDC) hace referencia a un amplio espectro de alteraciones patológicas que engloba: la luxación, la subluxación y la displasia, que pueden aparecer desde el nacimiento hasta el desarrollo de la marcha. La cadera debe de reunir normalidad en la relación anatómica de la cabeza femoral y del acetábulo correctamente conformado, junto a las estructuras de partes blandas que dan estabilidad dinámica a la articulación.

Se pueden diferenciar tres tipos de displasia de cadera^(1-3):

• Displasia teratológica: son displasias graves que se producen durante la fase embrionaria, casi siempre son irreductibles y, frecuentemente, están asociadas a síndromes (artrogriposis, mielomeningocele, síndrome de Larsen…).

• Displasia del desarrollo de la cadera: se produce durante la vida perinatal, puede estar presente al nacimiento, no suele asociarse a síndromes y, habitualmente, tiene factores de riesgo asociados.

• Displasia infantil y/o del adolescente: se produce cuando existe una deformidad del fémur proximal y/o del acetábulo, pero la articulación está, en principio, reducida.

Factores de riesgo asociados

Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de sufrir una enfermedad luxante de la cadera. Son potentes predictores de la enfermedad y, por tanto, nuestro signos centinela de displasia.

Hay tres factores mayores de riesgo o fundamentales:

1. Sexo femenino: relacionado con la sensibilidad a los estrógenos producido en el feto femenino y aumento de relaxina, que provoca un aumento de la laxitud ligamentosa.

2. Presentación en podálica: presentando mayor riesgo si se asocia a extensión de rodillas (nalgas puras).

3. Antecedentes familiares de DDC: el riesgo aumenta cuando hay algún hermano afectado a un 6%, si está afectado uno de los padres al 12% y un 36% si están afectados un hermano y uno de los padres.

Ante la presencia de, al menos, dos de estos factores, se recomienda la realización de una ecografía de caderas.

Hay otros factores de riesgo menores que deben ser tenidos en cuenta (alteración entre “continente” y “contenido”): macrosomía fetal, gestación múltiple, madre primípara, presencia de miomas uterinos, útero bicórneo, oligohidramnios, amniocentesis o edad materna avanzada. Además, la DDC puede asociarse a: tortícolis muscular congénita, asimetría facial, plagiocefalia, pie talo valgo o metatarso varo. Sin embargo, el parto por cesárea no se considera factor de riesgo.

Exploración clínica

Una adecuada exploración clínica es esencial para realizar un diagnóstico precoz. Un retraso en el tratamiento, conlleva a una peor evolución clínica y a tratamientos más agresivos. Especialmente son dos: signo de Ortolani y de Barlow.

Las manifestaciones clínicas de la DDC son diferentes según la edad del niño:

• En el recién nacido: se encuentran signos de inestabilidad (maniobras de Barlow y Ortolani). A partir de los 2-4 meses, estos signos de inestabilidad dejan de apreciarse, pasando a observarse signos indirectos, como la rigidez de cadera por contractura de la musculatura aductora.

- Signo de Barlow: indica que la cadera está reducida, pero es fácilmente luxable.

La maniobra se realiza con la cadera en flexion de 90º, traccionando longitudinalmente hacia posterior con ligera aducción de cadera (Fig. 1).

Es importante tener en cuenta, que en recién nacidos por debajo de las 4-6 semanas de edad y debido a la hiperlaxitud, una cadera luxable puede ser normal. Lo patológico es la persistencia de esta inestabilidad, por lo que, si un recién nacido presenta una cadera luxable en las primeras semanas de vida, hay que realizar un seguimiento clínico y, en caso de persistencia, se deberá remitir al especialista en ortopedia infantil.

- Signo de Ortolani: su presencia indica que la cadera femoral está luxada.

La maniobra se realiza abduciendo la cadera a la vez que se hace presión sobre el trocánter mayor (Fig. 2). Si la cadera está luxada, al reducirla dentro del acetábulo provocará un sonido “clunk”.

Es importante diferenciarlo del “click” de cadera que puede provocar el choque de estructuras óseas con estructuras tendinosas o ligamentosas y que no tiene significación clínica.

Un signo de Ortolani positivo requiere una valoración inmediata por un ortopeda infantil y un tratamiento precoz.

- Asimetría de pliegues: tiene un escaso sino nulo valor diagnóstico de DDC, siendo, sin embargo, causa de un número muy elevado de derivaciones hospitalarias. Aproximadamente, un 30% de niños sanos presentan una asimetría de pliegues en la zona perineal.

• En el niño no deambulante:

- Limitación de la flexo-abducción de cadera: la asimetría en la exploración se debe a una contractura de la musculatura aductora en la cadera con DDC. Si se observa una flexo-abducción bilateral menor a 60º, se debe sospechar DDC bilateral.

Se pueden dar contracturas en aducción unilateral sin DDC, en casos de oblicuidad pélvica congénita.

- Signo de Galeazzi: se observará un acortamiento del muslo con DDC al colocar al niño con las caderas y rodillas flexionadas (Fig. 3). En casos bilaterales, no se observará esta asimetría.

- Discrepancia de longitud relativa de miembros inferiores. Habitualmente, se mira distancia entre los maléolos mediales para ver si existe discrepancia. Se puede realizar medición desde el ombligo a ambos maléolos internos, o la distancia entre espina iliaca antero-superior a maléolo medial. Se repetirán dichas mediciones 3 veces (Fig. 4).

 

• En el niño deambulante, presenta una clara cojera por claudicación de la articulación. La marcha será con signo de Trendelenburg, debido a la insuficiencia del glúteo medio en la cadera luxada: se produce una caída de hemipelvis contralateral a la de apoyo. Es típica la marcha de pato con hiperlordosis, en casos de DDC bilateral. Además, existirá una limitación de la abducción y un signo de Galeazzi, como consecuencia de la discrepancia relativa de longitud de los miembros inferiores.

Pruebas complementarias

La ecografía de cadera es una prueba barata, efectiva, no invasiva y no radiante, que nos permite diagnosticar cualquier displasia de cadera precozmente. En algunos países, se realiza a todos los recién nacidos como “screening” de la población^(4,5).

La prueba de imagen de elección en lactantes por debajo de los 4 meses, para detectar de manera precoz la DDC, es la ecografía de caderas. Debe realizarse en casos de: antecedentes familiares de DDC, posición de nalgas, presencia de otros factores asociados (tortícolis, metatarso varo…) o en caso de exploración patológica^(6-8).

En caso de exploración normal asociada a factores de riesgo, se debe realizar a partir de las 4 semanas de vida. No se recomienda antes de esta edad por la hiperlaxitud fisiológica, lo que se asocia a una alta tasa de falsos positivos.

La ecografía de cadera debería realizarse en centros con experiencia, dado que es una prueba radiólogo-dependiente. A partir de los 4-6 meses de edad, se produce la osificación de los núcleos cefálicos, siendo la prueba de elección la radiología simple de caderas (proyección anteroposterior de pelvis).

Las referencias radiográficas más utilizadas se muestran en las figuras 5 a 7.

Los núcleos cefálicos deben estar en el cuadrante supero medial y centrados en el acetábulo. Aunque es habitual la presencia de un retardo en la osificación del núcleo de osificación en la cadera con DDC. Cuando el núcleo cefálico se sitúa en el cuadrante infero-externo de Ombredanne, la cadera está subluxada y cuando se sitúa en el cuadrante superoexterno, la cabeza está luxada.

La alteración de la línea de Shenton (línea curva que sigue el borde medial del cuello femoral y se prolonga por el borde proximal del agujero obturador de la pelvis; Fig. 6)

es sugestiva de DDC, pues traduce la falta de posición del núcleo cefálico en el centro del cotilo.

También, la pelvis sufre displasia ósea. El ángulo acetabular normal varía según edad. Al nacimiento, presenta valores próximos a 30º, pero a partir de los primeros meses de vida disminuye aproximadamente a 20º. Los niños menores de 4 meses con ángulos superiores a 25º son indicativos de DDC.

Tratamiento de la DDC

El tratamiento precoz revierte la displasia de forma definitiva. El tratamiento tardío aboca a multitud de actuaciones médicas, a veces, con resultados no del todo buenos.

En el tratamiento de la DDC, hay que tener en cuenta diferentes factores, destacando la edad y la inestabilidad de la cadera (Tabla I y Algoritmo de tratamiento de la DDC, que puede ver al final del artículo)⁽⁹⁾.

En cualquier caso, aunque se hayan normalizado los parámetros de la cadera, estos niños pueden desarrollar una displasia tardía, por lo que es necesario el seguimiento hasta la maduración esquelética. Igualmente, los casos de necrosis cefálica postratamiento pueden dar lugar a deformidades durante la infancia y adolescencia, al igual que ocurre en otras patologías⁽¹⁰⁾.

La función del pediatra o el médico de cabecera será la detección precoz de la displasia de cadera. La exploración minuciosa junto a los signos de riesgo son las dos herramientas más importantes para llegar al diagnóstico. La ecografía será la prueba definitiva.

 

Trastornos ortopédicos del recién nacido

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Introducción

Las lesiones ortopédicas en el recién nacido, difieren de las lesiones a otras edades infantiles. La patología neonatal presenta unas características propias que es necesario conocer, para el manejo correcto del paciente. Si la anamnesis y la exploración física son fundamentales en el proceso diagnóstico de cualquier patología ortopédica, lo son más aún en el neonato, en el que raramente nos apoyaremos en pruebas de imagen.

Aunque existen múltiples patologías sindrómicas, en este capítulo mencionaremos solo las patologías ortopédicas más comúnmente observadas y aquellas especialmente características. Dentro de ellas, incluiremos: el metatarso aducto, el pie zambo, la displasia del desarrollo de la cadera, la luxación congénita de rodilla, la tortícolis muscular congénita, el síndrome del niño moldeado, las lesiones del plexo braquial y las fracturas de clavícula neonatales^(11-13).

Metatarso aducto. Metatarso varo

El metatarso aducto es la deformidad del pie más frecuente en el recién nacido, con una incidencia que varía entre 1 y 6 casos por cada 1.000 nacidos vivos^(14,15) (Figs. 8A y B).

Es una deformidad del antepié que se desvía hacia la línea media, es decir, en aducto, con una curva homogénea y sin presencia de pliegue dérmico medial profundo. Tanto el retropié como el tobillo, tienen una correcta alineación.

Es más común en la población femenina y el lado que más se afecta es el izquierdo. Se deben buscar posibles patologías asociadas, en especial, la displasia de cadera, que se puede encontrar hasta en un 10% de los pacientes, con metatarso aducto. Puede ser bilateral hasta en un 50% de los casos.

La historia natural, en la mayoría de los casos, es la corrección espontánea, hasta en el 85% de los casos a los 3 meses de edad, aunque esto dependerá del grado y la flexibilidad inicial. Sin embargo, el Metatarso varo consiste en la misma deformidad, pero rígida, con presencia de un pliegue medial a la altura de la articulación tarso-metatarsiana, que indica cierto grado de subluxación medial. Sería una forma más grave de aducto en la que no hay corrección espontánea y la deformidad es fija⁽¹⁶⁾.

Según el grado de flexibilidad de abducción del antepié, podemos clasificarlo en:

• Categoría A: leve o flexible.

• Categoría B: moderado o fijo.

• Categoría C: severo o rígido.

En la exploración, encontraremos el antepié desviado a medial. En el pie normal, la línea media de la planta discurre desde la mitad del talón hasta el tercer dedo. En caso de metatarso varo, la línea media pasa lateral al tercer dedo. El borde lateral del pie será convexo y el medial cóncavo. El pie adquiere una forma de habichuela y la base del quinto metatarsiano se hace ligeramente prominente.

El pronóstico, así como el tratamiento, depende del grado de flexibilidad que presente el paciente. El grupo A es más propenso a mejorar durante los 3 primeros meses de vida y solo se debe recomendar a los padres realizar estiramientos, abduciendo el antepié, así como estimulando la eversión del pie por parte del recién nacido.

Los pacientes de la categoría B requieren evaluación por un traumatólogo pediátrico, pero lo habitual será la corrección mediante yesos seriados (cada 1 a 2 semanas y hasta 3-4 yesos) o el uso de ortesis en abducción del antepié para mantener la corrección.

Los pies más rígidos (categoría C) necesitarán yesos seriados en las primeras semanas de vida, aprovechando la laxitud ligamentaria de los neonatos. Raramente, será necesario el tratamiento quirúrgico, que habitualmente se retrasa hasta los 2 años de vida.

Podemos dividirlos en tres tipos:

1. Leve: es flexible y se corrige espontáneamente, ayudado con estiramientos.

2. Moderado: es fijo y necesita corrección con yesos.

3. Severo: es rígido y necesitan corrección con yesos. A veces, cirugía si el niño es mayor de 2 años.

Pie zambo

Es una deformidad congénita consistente en un pie equinovaro aducto: su incidencia es de entre 1 y el 2% de los recién nacidos vivos. Puede ser bilateral hasta en un 50% de los casos y algo más frecuente en el sexo masculino⁽¹⁷⁾ (Fig. 9A).

El pie zambo consiste en una deformidad que incluye: equino, varo, cavo y aducto. No se sabe su etiopatogenia, pero posiblemente consista en una alteración genética. También, se barajan teorías como: el freno en el desarrollo fetal y, menos factibles, factores mecánicos intraútero e incluso un origen neurogénico⁽¹⁸⁾.

Generalmente, se asocia a otras patologías, como: la espina bífida, la displasia congénita de cadera, la distrofia miotónica o la artrogriposis.

Dependiendo del grado de rigidez, se pueden diferenciar 2 tipos: tipo A (leve, forma flexible); tipo B (severa, forma rígida): deformidad con importante rigidez y marcada fibrosis.

El tratamiento debe iniciarse de manera precoz. Actualmente, el método de tratamiento más utilizado es el método Ponseti, que busca la corrección progresiva de las diferentes deformidades mediante la colocación de yesos seriados que se cambian semanalmente. Habitualmente, son necesarios entre 5 y 7 yesos, aunque esto dependerá del grado de rigidez y de deformidad inicial. El equinismo es la última deformidad que se corrige, pero exclusivamente quirúrgica, mediante una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles.

Una vez completada la corrección, es necesario el mantenimiento de la misma con unas botas que deberán utilizarse, inicialmente, de manera continua, durante unos meses y, posteriormente, de forma nocturna hasta los 3 años⁽¹⁹⁾ (Fig. 9B).

Pie talo valgo

Se trata de una deformidad en la que el pie está en eversión completa (valgo), con flexión dorsal máxima. Los tejidos blandos del dorso del pie y la porción lateral del mismo muestran retracción (contractura de musculatura peronea) y limitan la flexión plantar y la inversión (Fig. 10).

Radiográficamente, son pies con una estructura ósea normal. No hay luxación o subluxación de los huesos del tarso. Este tipo de deformidad es la más frecuente en partos de presentación podálica (madres jóvenes y primíparas).

Las causas pueden ser varias, como por ejemplo: la posición defectuosa del feto, la compresión del mismo por un útero pequeño o la musculatura abdominal potente.

En los pies flexibles, se inicia el tratamiento con manipulaciones y, en la mayoría de los casos, la musculatura va adquiriendo tono y el pie se va equilibrando espontáneamente. Esta deformidad se resuelve prácticamente siempre sin problemas, siendo necesario, en contadas ocasiones, la utilización de yesos seriados^(12,16).

Astrágalo vertical congénito

Es un pie plano rígido neonatal, como consecuencia de la alteración en la posición y orientación del astrágalo, que se encuentra en equino. Esta deformidad, también conocida como pie convexo o en mecedora (Fig. 11).

La incidencia es de 1 de cada 10.000 nacidos vivos, sin predilección de sexo. Es bilateral en un 50% de los neonatos. Existe también el diagnóstico prenatal, gracias a los estudios ultrasonográficos.

La etiología es desconocida, aunque se ha detectado una influencia hereditaria en algunos pacientes en los que hay una asociación familiar marcada (mutación del gen HOXD₁₀). Además se asocia, en muchas ocasiones, a otras patologías como: artrogriposis, espina bífida y neurofibromatosis.

El tratamiento, en la gran mayoría de los casos, es quirúrgico, existiendo multitud de técnicas para la reducción y posterior estabilización del astrágalo en su posición correcta^(20,21).

Hay que tener en cuenta que, de no llegar a recibir el tratamiento adecuado, estos pacientes están predispuestos a presentar deformidades dolorosas, que se traducen en cuadros de discapacidad y limitación funcional importante.

Luxación congénita de la rodilla

Deformidad neonatal consistente en un genu recurvatum congénito, donde la hiperextensión de las rodillas puede llegar a ser irreductible en los casos más rígidos (Fig. 12A).

Esta alteración presenta una incidencia de 1 por cada 100.000 nacidos vivos. Es aún de etiología desconocida, pero la presentación de nalgas durante el parto parece ser un importante factor de riesgo, así como la agenesia total o parcial de los ligamentos cruzados de la rodilla, aunque también se pueden encontrar acortamientos y fibrosis del cuádriceps, entre otras deformidades asociadas a esta patología.

Se ha visto asociada, además, a: displasia congénita de cadera (45%), diversas deformidades en los pies (31%), luxación congénita de codo (10%) y artrogriposis múltiple.

El diagnóstico se hace durante el examen físico, al encontrarse una hiper­­­extensión marcada de la rodilla del neonato, pudiendo confirmarse con la radiografía simple, que sirve para determinar el grado de severidad. Se clasifica en tres tipos (Fig. 12B):

• Grado I: rodilla en 15° a 20° de hiper­extensión; puede ser manipulada hasta los 45° a 90° de flexión.

• Grado II: desplazamiento moderado con una hiperextensión de 25° a 45°, en el que todavía se observa contacto entre las superficies articulares de la tibia y el fémur. Se puede flexionar hasta la posición neutra.

• Grado III: desplazamiento total del tercio proximal de la tibia, pasando por delante de los cóndilos femorales, sin llegar a encontrarse contacto alguno entre ambas carillas articulares.

El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible, preferiblemente al nacimiento⁽²⁴⁾. El tipo de tratamiento variará en función del grado de afectación. En aquellos casos leves o moderados, habitualmente, el tratamiento se basa en manipulaciones, tratando de colocar la rodilla en flexión e inmovilizándola con yesos seriados a intervalos de 2 semanas; es posible conseguir buenos resultados tras 6 a 8 meses de tratamiento.

En los casos severos de entrada o en los descritos previamente en los que no se lograse la reducción, puede ser necesaria la utilización de distintos procedimientos quirúrgicos, dependiendo de lo que considere el cirujano, pasando por cirugías mínimamente invasivas, como la resección cuadricipital percutánea o una cuadriceplastia en V-Y.

Tortícolis muscular congénita

La palabra tortícolis proviene del latín torti (torcido) y collis (cuello), y se utiliza para describir una condición en la que existe un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo (ECM) del lado afecto, aunque generalmente puede incluir el resto de la musculatura cervical, como el platisma colli. Presenta una inclinación lateral de la cabeza hacia el lado afecto y una rotación de la barbilla hacia el lado contralateral⁽¹⁵⁾ (Fig. 13).

Se puede clasificar de diferentes maneras, pero la más sencilla es aquella que diferencia las causas musculares de las no musculares. En el neonato, lo más habitual es que se trate de una tortícolis muscular congénita, aunque en caso de sospecha, deberemos descartar aquellas causas no musculares: por malformaciones óseas, como el síndrome de Klippel-FEil, por procesos inflamatorios, síndrome de Grisel; o por casusas neurológicas, como los tumores de fosa posterior, la siriongomelia o el síndrome de Arnold-Chiari)⁽¹⁶⁾.

La tortícolis muscular congénita presenta una incidencia en recién nacidos del 0,3% al 1,9%, considerándose la tercera patología ortopédica más comúnmente diagnosticada en la infancia. La etiopatogenia sigue sin estar clara, aunque parece que puede estar en relación con la compresión venosa del cuello y un posible síndrome compartimental de los músculos cervicales.

El diagnóstico es clínico. La cabeza se encuentra inclinada lateralmente y la oreja llega a contactar con el hombro. En el recién nacido, esta actitud suele ser flexible. A lo largo de los días, puede ponerse de manifiesto un engrosamiento situado en el vientre muscular del ECM, denominado “oliva”. Esta se presenta solo en el 20-30% de los casos. La “oliva” va desapareciendo en pocas semanas, siendo sustituida por fibrosis, y la inclinación de la cabeza es cada vez más evidente. La plagiocefalia es frecuente que acompañe a la desviación del cuello⁽¹²⁾.

El tratamiento inicial debe ser siempre conservador, aconsejando a los padres, cambios posicionales en la cuna y colocación en decúbito lateral, sobre el lado contrario al que está girado el mentón. Además, se puede estimular al niño con ruidos, luces…, para que gire la cabeza al lado contrario⁽²⁵⁾. A estos consejos, se debe de añadir la fisioterapia, con ejercicios de estiramiento pasivo, inicialmente por parte de los padres y, si no hay mejoría, por parte de un fisioterapeuta.

Los casos resistentes al tratamiento o aquellos diagnosticados después del primer año de vida, deben ser referidos al especialista, porque puede ser necesaria la elongación quirúrgica del ECM.

Síndrome del niño moldeado

Este síndrome, descrito inicialmente en 1965 por Lloyd Roberts y Pilcher, se basa en alteraciones posturales que incluyen las siguientes deformidades: plagiocefalia, tortícolis, escoliosis, oblicuidad pélvica, cadera contracturada en adducción y/o malposición de las rodillas o los pies (Fig. 14).

Los factores que sitúan a un recién nacido en posición de riesgo para padecer de este síndrome son: sexo masculino, gran peso al nacer, ser hijo de madre primípara, oligoamnios, toxemia del embarazo, parto asistido o presentación de nalgas⁽²⁶⁾.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento se basa en la fisioterapia y la observación clínica, ya que estos niños tienden a la mejoría. A pesar de la diferencia en la abducción de las caderas, estos niños no presentan displasia de cadera y, por lo tanto, no deben ser tratados⁽²⁷⁾.

Parálisis braquial obstétrica

Se trata de una lesión que compromete las estructuras espinales que conforman el plexo braquial, secundarias generalmente a un traumatismo durante el parto y, como consecuencia, producen algún grado de parálisis del miembro superior.

Se produce al traccionar el cuello o la extremidad superior del neonato en el momento del parto, sobre todo, en pacientes nulíparas menores de 20 años o mayores de 30 años, con un producto que presenta: discrepancia céfalo-pélvica, macrosomía, trabajos de parto prolongados, partos instrumentales y aquellos que nacen en posición podálica. Su incidencia actual oscila entre 0,38 a 5,1 casos por cada 1.000 nacidos vivos.

En el neonato con lesión del plexo braquial, se deben sospechar otras lesiones concomitantes: fractura de clavícula, escápula y costillas, desprendimiento epifisario de húmero proximal, lesiones en columna cervical, parálisis facial y diafragmática, así como tortícolis.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploración física, complementándose con las pruebas de imagen (RM) y los estudios electromiográfícos en aquellos niños que no presenten una buena evolución clínica.

Dependiendo del nivel donde se produzca la lesión, podremos tener uno de los siguientes tipos de parálisis⁽²⁸⁾:

1. Parálisis de Erb-Duchene: se afecta el tronco superior del plexo braquial (conformado por las uniones de las raíces ventrales de C5 y C6). Es la parálisis más común (46%). Al examen físico, el hombro está en adducción y rotación interna, el codo presenta extensión y el antebrazo está en pronación, pudiendo existir, asimismo, flexión de la muñeca y de los dedos de la mano.

2. Parálisis de Klumpke: hay una afectación de las raíces ventrales de C8 y T1, dando como resultado una lesión del tronco inferior, afectando fundamentalmente la movilidad de la mano. Se observa en un 36% de todas las parálisis de plexo braquial en los neonatos, y presentan peor pronóstico que las superiores. Además, en un tercio de los casos, coexiste una lesión de la cadena simpática cervical, conocida como síndrome de Claude-Bernard-Horner que, en caso de presentarse, empeora el pronóstico para la recuperación del paciente.

3. Parálisis total: se afectan todas las raíces nerviosas del plexo, dando como resultado una extremidad flácida e insensible.

El tratamiento inicial es conservador, y debe esperarse 2-3 semanas para iniciar el tratamiento fisioterápico, para evitar el dolor secundario a la irritación nerviosa y para permitir la cicatrización de las lesiones.

Después del primer mes, se inicia el tratamiento rehabilitador que, en aquellos casos en los que no se plantee tratamiento quirúrgico, debe continuar de forma ininterrumpida hasta los 5-6 años de edad. Se deben realizar movimientos articulares pasivos y suaves y trabajando sobre la estimulación sensorial y de percepción, avanzando paulatinamente con el crecimiento del niño⁽²⁹⁾.

El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos con mal pronóstico (ausencia de recuperación de la función del bíceps antes del 3º mes, ausencia de función del bíceps, deficiente recuperación de extensores del codo, muñeca y dedos, parálisis frénica y /o síndrome de Horner y/o Sind de Brown-Séquard o ausencia de recuperación de la mano al 2º-3º mes en parálisis completas). En principio, debe realizarse de forma precoz, entre el 2º-4º mes.

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Bibliografía recomendada

– Problemas de cadera en Ortopedia Infantil. Monografías AAOS-SECOT: Coordinador: Sink E. Nº 1. 2010. Ed Panamericana. Madrid; 2010.

– Abril JC, Bonilla P, Miranda C. Problemas ortopédicos en el recién nacido. Pediatr Integral. 2014; XVIII(6): 375-83. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es//publicacion-2014-07/problemas-ortopedicos-en-el-recien-nacido/.

Ambas son importantes dado que tratan sobre el mismo tema y ahondan en el diagnóstico de los procesos patológicos que afectan al recién nacido. Además aconsejan la actuación de los médicos de primaria y esbozan el tratamiento a seguir por parte de los especialistas en ortopedia infantil.

Caso clínico 1

Lactante de 2 meses de edad que acude a revisión pediátrica del niño sano. Antecedentes personales: segundo hijo. Parto eutócico y a término. Presentación cefálica. Peso al nacer de 3.750 g. Antecedentes familiares: madre con displasia de cadera tratada con arnés de Pavlick durante 3 meses. Exploración: buen estado general. Peso y talla correctos para su edad. Caderas estables sin signos de Ortolani y Barlow. Ligera asimetría en la abducción de la cadera derecha con disminución de unos 10º. Rodillas a la misma altura. Pauta a seguir: la asimetría en la abducción es suficiente signo como para inducir a prescribir una ecografía. El antecedente familiar de displasia nos obliga de forma más clara a su realización. Ecografía: cadera derecha con un ángulo alfa de 51º (cadera tipo Graff IIb). Displasia acetabular moderada: Tratamiento: debe basarse en un sistema que mantenga las caderas en abducción durante 3 meses y hasta que el ángulo alfa sea mayor de 60º, que es la normalidad. La prueba final para mostrar la curación será una radiografía de caderas cuando el lactante tenga una edad mayor de 4-5 meses. Debe mostrar la reducción de la cabeza cefálica dentro del cotilo y, además, un techo acetabular menor de 24º.

Caso clínico 2

Lactante de 2,5 meses con asimetría en la movilidad de la cadera derecha. Antecedentes personales: peso: 3.500 g, presentación cefálica, parto eutócico. Es la segunda hija del matrimonio no cosanguíneo. Hermana sana. Antecedentes familiares: tía carnal y su hijo con displasia de cadera, que requirieron del uso de un arnés de Paulik. La exploración mostraba una limitación de la abducción en su cadera derecha y con signo de Ortolani positivo. Además, la pierna parecía más corta. ¿Cómo se actuaría correctamente? La exploración en un lactante con patología de cadera, puede presentar signo de Ortolani si la cadera está luxada, signo de Barlow si la cadera es inestable y podemos luxarla, limitación a la abducción y miembro luxado más corto. Ante la aparición de cualquiera de estos signos, deberemos pedir una ecografía de cadera, especialmente si existen antecedentes familiares. Ecografía de caderas La ecografía realizada muestra una displasia de cadera con el grado de luxación. Nótese que la cabeza femoral está por fuera de la línea de puntos blancos, que sería el límite del acetábulo. Si la cadera fuera reductible, deberemos tratarla con un arnés de Pavlik: Tratamiento: arnés de Pavlick El arnés produce una abducción de la cadera que reduce y mantiene la articulación reducida durante, al menos, 3 meses. En este tiempo, la cadera madura y se mantendrá situada en el acetábulo. De cualquier forma, a todos los pacientes se les debe realizar una ecografía semanal de control para mostrar que efectivamente la reducción se ha producido y mantenido. Aquellos casos que no son estables, pasaran a la realización de una artrografía en quirófano, para determinar si existe interposición de partes blandas que limiten su reducción.

 

 

Temas de FC

J. Alonso Hernández, R.M. Egea-Gámez

Servicio de Ortopedia Infantil del Hospital del Niño Jesús de Madrid

Resumen La patología de espalda en la población infantil es un motivo frecuente de consulta. En este capítulo, se han reunido los cuadros clínicos que con mayor frecuencia suelen presentarse en la consulta del pediatra. Se explica la forma de abordar el dolor de espalda, pues se trata de un síntoma que habitualmente va a tener un comportamiento benigno, pero que, en determinados casos, puede ser el primer síntoma de enfermedades importantes, como infecciones o neoplasias. Dentro de las enfermedades que pueden dar lugar a dolor de espalda se encuentran: la espondilolisis y la espondilolistesis, que generalmente van a poderse diagnosticar con pruebas de imagen y suelen responder a tratamientos conservadores. En el tercer apartado de este trabajo, se explica cómo se puede sospechar y diagnosticar la escoliosis en la población infantil, así como su seguimiento y tratamiento para la prevención de una mala evolución. La hipercifosis es el cuarto punto de este artículo, pues es la deformidad más frecuente en el plano sagital, destacando aquellos cuadros clínicos característicos de la adolescencia, como la enfermedad de Schuermann.

 

Abstract Back pathology in children is a frequent reason for consultation. The most frequent clinical disorders that can appear in the pediatrician ́s office are collected in this article. The management of back pain is explained, and it is usually a symptom of benign behavior, but in certain cases, it can be the first symptom of important diseases such as infections or neoplasms. Spondylolysis and spondylolisthesis are among the diseases that can lead to back pain, which can usually be diagnosed with imaging tests and usually respond to conservative treatment. Thirdly, the approach to scoliosis will be explained, as well as its follow-up and treatment for the prevention of poor progress. Hyperkyphosis is the fourth aspect to be discussed, being the most common deformity in the sagittal plane, and highlighting those characteristics of adolescence such as Schuermann ́s disease.

 

Palabras clave: Dolor de espalda; Espondilolistesis; Escoliosis; Hipercifosis.

Key words: Back pain; Spondylolisthesis; Scoliosis; Kyphosis.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 187 – 193

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Patología de la espalda

Dolor de espalda

El dolor de espalda en niños no es tan frecuente como en los adultos. Aunque la mayor parte de las veces (80%), detrás de este dolor no hay ninguna alteración anatómica y tienen una evolución favorable⁽¹⁾ (hablamos de lumbalgia mecánica o muscular), en los niños (especialmente por debajo de los 4 años de edad), se debe realizar un estudio adecuado y pormenorizado para descartar patologías importantes (infecciones, tumores…)⁽²⁾.

El estudio del niño con dolor de espalda debe iniciarse por una minuciosa historia clínica y exploración física. La historia clínica alertará sobre la posibilidad de una patología seria, si se da alguno de los signos de alarma⁽³⁾ que se indican en la tabla I.

En la exploración física, se debe inspeccionar frontalmente la presencia de asimetrías o gibas en el test de Adams, que alertará acerca de la presencia de una escoliosis (que normalmente no es la causa, sino que puede aparecer como consecuencia de una posible contractura muscular espinal asociada al dolor de espalda). Se valorará también la morfología de la espalda en el plano lateral (sagital). Debe palparse cada vértebra, intentando identificar un foco doloroso, así como las articulaciones sacroilíacas. También es importante la palpación del abdomen, especialmente si el dolor se irradia hacia adelante, y, finalmente, hacer una valoración de la marcha, así como de la movilidad vertebral, para lo que se pedirá al paciente que intente tocarse la punta de los pies. A continuación, debemos realizar una completa valoración neurológica: prueba de Lassegue (prueba de elevación de piernas rectas); que si provoca dolor, suele ser indicativa de irritación radicular. También, debe explorarse: la fuerza, los reflejos y la sensibilidad en los miembros inferiores.

Diagnóstico diferencial

Se debe valorar la realización de estudios de imagen y/o laboratorio en determinados casos en los que aparezcan signos de alarma o clínica persistente.

Dentro de los estudios de imagen, la radiografía simple es la prueba inicial. Permite descartar determinados procesos, aunque, debido a la compleja anatomía vertebral, no siempre es sencilla su interpretación. La TC es la mejor técnica para identificar problemas óseos (fracturas, espondilolisis, etc.). Se recomienda la RM si hay cualquier signo o síntoma neurológico. La gammagrafía ósea con Tc-99m ayuda a localizar posibles tumores, infecciones o fracturas.

Los estudios analíticos, con hemograma completo, PCR y VSG, se indican en los niños con dolor de espalda y sintomatología sistémica o dolor abdominal.

Entre las posibles causas específicas de dolor de espalda están: las discitis (< 3 años), neoplasias, espondilolisis/espondilolistesis, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, hernias discales y fracturas de las apófisis articulares vertebrales. Las deformidades del raquis, escoliosis y cifosis, incluyendo la enfermedad de Scheuermann, pueden condicionar dolor en algunos casos, sobre todo, la hipercifosis.

Los tumores son más frecuentes en los elementos vertebrales posteriores, destacando: el osteoma osteoide, el osteoblastoma y el quiste óseo aneurismático. Entre los de localización anterior, cabe destacar la histiocitosis X, que puede producir deformidad por “aplastamiento” vertebral (vertebra plana de Calvé).

No se debe olvidar que el dolor de espalda es algunas veces el síntoma inicial de una neoplasia. De estas, la más frecuente en niños, es la leucemia.

Tratamiento

El tratamiento depende del diagnóstico realizado en cada caso⁽⁴⁾. La mayoría de las lumbalgias mejoran con tratamiento conservador: analgésicos, calor local y evitando las posiciones o movimientos que provocan dolor. Existen programas de rehabilitación que también han demostrado ser efectivos⁽⁵⁾. La mejor forma de prevenir las recaídas es la realización de ejercicio físico para mejorar la flexibilidad y fortalecer la musculatura, sin olvidar que el exceso de ejercicio puede empeorar esta sintomatología (algunos autores señalan que, como norma general, los niños no deben entrenar más horas semanales de las que indica, en años, su edad cronológica).

Espondilolisis. Espondilolistesis

La espondilolisis es la lesión por ruptura del arco posterior de una vértebra, generalmente L4 o L5. 

En algunos casos, esta lesión puede dar lugar a un desplazamiento de una vértebra sobre otra, denominado espondilolistesis (del griego, “spondilo” que significa vértebra y “olistesis”, deslizamiento)^(17-18).

La incidencia de espondilolisis se estima en torno al 5% (más frecuente en mujeres que en varones). En algunas razas, como la esquimal, puede llegar al 53%. El 25% de los pacientes con espondilolisis tienen, además, espondilolistesis. La espondilolisis suele afectar a la L5 (87-95% de los casos); menos frecuentemente están afectadas la L4 (<= 10%) y la L3 (<= 3%).

Fisiopatología y clasificación

La espondilolisis es una enfermedad adquirida que se atribuye a una lesión por sobrecarga del istmo (pars interarticularis). La progresión del desplazamiento es más frecuente durante el pico de crecimiento en la adolescencia. Se asocia a menor edad, sexo femenino y elementos posteriores displásicos. En las espondilolistesis displásicas, el arco posterior está preservado, pero existe mayor riesgo de síntomas neurológicos por compresión a nivel de la cola de caballo y de la salida de las raíces nerviosas.

• Clasificación de Wiltse. Describe 5 tipos de espondilolistesis según su etiología:

1. Displásica: por anomalías congénitas en la formación de los elementos posteriores, que resulta en inestabilidad posterior.

2. Ístmica: por microtraumatismos de repetición en la región interarticular. En el 85-95% de los casos en L5 y 5-15% en L4; es la más común en adolescentes.

3. Degenerativa: por inestabilidad segmentaria prolongada en el tiempo (más frecuentes en mujeres adultas y a nivel L4-L5).

4. Traumática: por lesión de alta energía que causa una fractura en los elementos posteriores.

5. Patológica: relacionada con una enfermedad ósea localizada o generalizada (artrogriposis, enfermedad de Paget, etc.).

• Clasificación de Meyerding. Se basa en la magnitud del deslizamiento anterógrado de una vértebra sobre la inmediatamente inferior a ella y se gradúa por cuadrantes según el porcentaje de deslizamiento. El grado I es el desplazamiento < 25% de la vértebra superior sobre la inferior, el grado II del 25 al 50%, el grado III del 50 al 75% y el grado IV del 75 al 100%. El grado V en este sistema de clasificación corresponde a la espondiloptosis, que equivale al desplazamiento anterior mayor del 100% de la vértebra superior.

Diagnóstico

La espondilolisis raramente produce sintomatología y son muchas veces las que representa un hallazgo casual. El síntoma principal suele ser el dolor, que se localiza en la zona lumbosacra de la espalda y puede irradiar en sentido descendente hacia glúteos o piernas. Los movimientos de extensión lumbar empeoran el dolor y se alivia con el reposo.

En la exploración, se encuentran contracturas de los músculos paraespinales. Los músculos isquiotibiales se encuentran frecuentemente acortados y existe reducción de la movilidad lumbar. La espondilolistesis grave puede producir marcha “de pato” e hiperlordosis de la columna lumbar. La raíz nerviosa que se afecta con más frecuencia (por espondilolistesis ístmica en el nivel L5-S1) es la L5, produciendo debilidad en la dorsiflexión del tobillo y extensión del dedo gordo. Este déficit también puede afectar el reflejo aquíleo.

Las radiografías oblicuas, además de la anteroposterior y lateral, pueden ayudar a identificar los defectos del istmo; se ha descrito esta alteración como «signo del perro escocés». En los deslizamientos vertebrales importantes, con angulación significativa de la vértebra superior, puede verse el «signo del sombrero de Napoleón» en las radiografías anteroposteriores. El grado de desplazamiento se medirá en la proyección lateral. En la proyección lateral, realizada en bipedestación, podemos calcular el ángulo sacrohorizontal o ángulo de Ferguson.

La tomografía computarizada (TC) es la mejor opción para estudiar los defectos ístmicos. La tomografía por emisión de fotones únicos (SPECT) es muy sensible para detectar los defectos del istmo. La RM no es muy adecuada para el estudio de estos defectos, pero sí para valorar la afectación radicular, si existen signos de compresión radicular. Son de especial utilidad los cortes axiales realizados en T2.

Las espondilolistesis con cifosis lumbosacra (ángulo de deslizamiento > 40°) y grados de Meyerding más altos (más de grado II o > 50% de desplazamiento), se asocian a mayor riesgo de progresión.

Tratamiento

Los pacientes asintomáticos con espondilolisis o espondilolistesis de grados I o II no requieren tratamiento ni restricciones de la actividad.

Los pacientes sintomáticos con espondilólisis y espondilolistesis de grados I o II, se pueden tratar con ortesis lumbosacras (antilordóticas) durante 4-6 meses, además de potenciación muscular paraespinal. Algunos estudios también recomiendan la estimulación electromagnética ósea.

Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico para la espondilolisis (así como la espondilolistesis de bajo grado), debe reservarse para aquellos con dolor incontrolable que limita la actividad diaria, afectación neurológica o deslizamiento de grado III o mayor o progresivo hasta pasar del 50%.

La literatura sobre el procedimiento quirúrgico óptimo, el abordaje y el papel de la descompresión y la instrumentación, siguen siendo discutidos. Si bien, todavía existe consenso en la necesidad de descompresión posterior para los pacientes que tienen síntomas radiculares, lo que debe acordarse es la necesidad de descompresión cuando existe un déficit motor verdadero. Es importante que el paciente entienda que, si bien, la intervención quirúrgica tiene resultados favorables para aliviar los dolores radiculares, los resultados son menos predecibles para el dolor de espalda inferior no radiante. La técnica quirúrgica más habitual es la artrodesis circunferencial. Las instrumentaciones con tornillos pediculares aumentan las tasas de fusión y reducen la progresión del deslizamiento después de la intervención.

Escoliosis

El término escoliosis se refiere a aquella deformidad en el plano coronal mayor a un ángulo de Cobb de 10º, asociada a rotación en el plano axial y que altera también el plano sagital; por lo tanto, se trata de una deformidad tridimensional.

Se clasifica según la Scoliosis Research Society (SRS):

• Escoliosis idiopática adolescente (EIA): NO se conoce la etiología de la escoliosis.

• Escoliosis congénita: deformidad debida a una anomalía congénita en el desarrollo de las vértebras. Puede tratarse de:

- Defectos de formación: hemivértebra, vértebra en cuña.

- Defectos de segmentación: bloque, barra.

Se asocian con anomalías cardíacas, urológicas e intrarraquídeas, por lo que es necesario descartarlas cuando se tiene un paciente con una escoliosis congénita.

• Escoliosis sindrómica: asociada a síndromes (Proteus, Marfan, Down…).

• Escoliosis neuromuscular: debido a la falta de sustento de la musculatura de la columna en relación con su patología neurológica o muscular.

1. Neuropáticas:

- Primera motoneurona: parálisis cerebral infantil…

- Segunda motoneurona: atrofia muscular espinal…

2. Miopática: artrogriposis, distrofias musculares (Duchenne…).

Como característica, presentan curvas largas en C y la pelvis suele formar parte de la curva, originando una oblicuidad pélvica. Estas curvas son progresivas a pesar de que el paciente alcance la madurez esquelética.

• Escoliosis de inicio precoz: aquéllas que tienen lugar en pacientes <10 años INDEPENDIENTEMENTE de su etiología.

Evaluación clínica y radiológica

Se debe realizar una historia clínica completa, preguntar por: antecedentes de escoliosis en la familia, qué tipo de actividad deportiva realiza, así como si presenta alguna molestia. Se realizará la exploración en bipedestación, con las piernas juntas y las rodillas estiradas, para así valorar la deformidad real.

• Inspección: equilibrio de hombros, asimetrías de escápulas, retropulsión, asimetría de flancos, equilibrio en el plano coronal (plomada).

• Plano sagital: curvas fisiológicas de la columna (cifosis torácica, lordosis lumbar), así como el aumento o disminución de las mismas.

• Test de Adams: se solicitará al paciente que se incline hacia adelante, con las rodillas estiradas y piernas juntas (Fig. 1).

Se observará la existencia de gibas, que se podrán cuantificar con un escoliómetro. Hoy en día, hay aplicaciones para dispositivos móviles que también sirven para medir la giba y así facilitar el seguimiento de estos pacientes.

• Exploración neurológica: reflejos abdominales, fuerza muscular, sensibilidad y reflejos en miembros inferiores. En la población infantil, se puede realizar parte de esta exploración, solicitando a los niños que salten a la “pata coja”, primero con una pierna y luego con otra.

Ante la presencia de un Adams positivo, estará indicada la realización de una radiografía simple (Fig. 2)⁽¹¹⁾, para confirmar la presencia o no de una escoliosis real (>10º y rotación).

Hay que recordar que solo el 1,6% de los adolescentes son simétricos. Se solicitará una telerradiografía en póstero-anterior y lateral en bipedestación. Dicha radiografía debe incluir toda la columna y la pelvis.

Se identificarán los siguientes elementos:

Ángulo de Cobb: se medirá desde platillo superior de la vértebra límite superior a platillo inferior de la vértebra límite inferior.

Estado madurativo: se utilizará el cartílago trirradiado (Fig. 3A) y Risser (Fig. 3B), que indica la osificación de la pala iliaca. Un paciente con un cartílago trirradiado abierto tiene un gran potencial de crecimiento, mientras que un paciente con Risser 4-5 ya no (Fig. 3A y B).

Equilibrio coronal y sagital: se comprueba si el paciente está equilibrado (Fig. 4A y B).

- Coronal: línea sacra media ± 1 cm (Fig. 4A).

- Sagital: corner postero-superior± 2,5 cm (Fig. 4B).

En el plano sagital: se medirá la cifosis (medida desde T5-T12), lordosis (L1-S1) y parámetros espino-pélvicos (incidencia pélvica, inclinación pélvica y pendiente sacra).

Es importante en esta proyección, descartar la existencia de posibles espondilolistesis o espondilolisis.

En deformidades rápidamente progresivas, curvas no típicas o que sospechemos patología intrarraquídea, se solicitará una RM de toda la columna, así como en casos muy graves, si es necesario para la planificación preoperatorio, se solicitará un TAC, así como unos bending-test, para comprobar la flexibilidad de la curva.

Tratamiento

La EIA se trata dependiendo de los grados que tenga la curva y de la madurez del niño (Fig. 5).

La observación estará indicada en aquellos pacientes con menos de 25º de Cobb o en pacientes esqueléticamente maduros, independientemente de los grados (Risser 4-5). Se realizarán controles cada 4 o 6 meses con telerradiografía, dependiendo de la madurez, cuanto más cerca del brote de crecimiento, los controles deberán ser más frecuentes^(12-15).

El corsé se indicará en pacientes esqueléticamente inmaduros, Risser menor de 3 y con curvas mayores de 25º. Existen multitud de estudios sobre tipo de corsés, así como las horas de utilización de los mismos. Los corsés más extendidos en la actualidad, son: el corsé tipo Boston y el Rigo-Cheneau. El mínimo de horas a utilizar es de 18 horas al día, es el tiempo mínimo efectivo en el que el corsé hará su función: intentar evitar la progresión de la curva. Un éxito del corsé es finalizar con los mismos grados con los que se comenzó el tratamiento. Los pacientes deben realizar una vida completamente normal, realizar ejercicio y deporte.

Una vez pautado el corsé, se realizará una radiografía con el mismo para comprobar que es realmente efectivo. Las siguientes radiografías serán sin corsé, habiéndolo retirado como mínimo 24 horas antes.

El tratamiento quirúrgico⁽¹⁶⁾ se indica en pacientes con un grado de Cobb> 50º o en el caso de curvas lumbares de 45º, en pacientes con desequilibrio (Fig. 6).

Dependiendo del grado de madurez que tenga el paciente, se pueden realizar dos tipos de tratamientos:

1. Paciente no maduro: barras de crecimiento (electromagnéticas / tradicionales).

2. Paciente maduro: fusión/artrodesis definitiva, es la cirugía más frecuente. Dicha fusión se realiza con distintos tipos de instrumental; en la actualidad, la fijación con tornillos pediculares (Fig. 7) es el gold estándar, sin dejar de lado otras opciones, como: ganchos, bandas sublaminares.

Tras la cirugía, el paciente podrá comenzar a realizar actividades suaves al mes, incluido natación. Durante el primer año, tras la cirugía, no le podrá dar el sol en la cicatriz, así como evitar deportes de contacto, como el rugby o el fútbol americano.

Hipercifosis

El término hipercifosis se refiere al aumento de la curvatura de convexidad posterior a nivel torácico o toracolumbar. La columna vertebral presenta, en el plano sagital, una serie de curvaturas fisiológicas con unos valores normales, que varían según los autores (lordosis cervical: 15-20º, cifosis torácica: 20-45º y lordosis lumbar: 40-60º). Estas curvas van a ir cambiando desde el nacimiento. Un recién nacido presentará una columna enteramente cifótica; al comenzar a sostener la cabeza, se desarrollará la lordosis cervical y, con el gateo y la bipedestación, aparecerá la lordosis lumbar, para así conseguir una columna equilibrada^(6-10).

Dentro de las anomalías en el plano sagital, encontramos:

• Hipercifosis flexible: es un aumento de la cifosis fisiológica que al realizar maniobras de flexibilidad corrigen.

• Enfermedad de Scheuermann: NO se conoce la etiología. Cumplen los criterios de Sorensen (cifosis >45º, 3 vértebras contiguas con acuñamiento > 5º, nódulos de Schmorl, irregularidad de platillos). Se puede asociar con dolor de espalda.

• Cifosis congénita.

• Cifosis sindrómica: sobre todo, es característica la asociación con pacientes con mucopolisacaridosis, debido a la existencia de vértebras displásicas.

Este artículo se centra en la hipercifosis flexible y enfermedad de Scheuermann, ya que son las más frecuentes.

Evaluación clínica

Se debe realizar una historia clínica completa, preguntar por antecedentes de hipercifosis en la familia, qué tipo de actividad deportiva realiza, así como si presenta alguna molestia. Estos pacientes suelen quejarse de molestias a nivel toracolumbar, se podrá observar, además, la actitud a la hora de sentarse con los hombros hacia adelante.

Con respecto a la exploración física, se realizará en bipedestación, con las piernas juntas, rodillas estiradas, para así valorar la deformidad real.

• Inspección: se descartarán asimetrías; ya que, en ocasiones, una hipercifosis puede asociar escoliosis. Suelen aparecer: la marca de los pliegues abdominales debido a la postura, así como cambios tróficos en las espinosas de la zona toracolumbar por roce con las sillas al sentarse.

• Test de Adams: es característico el aumento de la curvatura cifótica de una manera redondeada o armónica, aunque también en algún tipo de hipercifosis, sobre todo, las congénitas, pueden presentar una deformidad angular.

• Se comprobará la flexibilidad de la curva, pidiendo al paciente que ponga ambas manos detrás de la nuca y estire los codos hacia atrás o, también, poniendo al paciente en decúbito prono con los brazos estirados. Una curva que disminuye con estas maniobras es flexible (Fig. 8).

En estos pacientes hay que realizar una exploración neurológica completa, para descartar cualquier afectación a nivel de la médula.

Pruebas de imagen

Ante la presencia de una hipercifosis angular o una redondeada no flexible o en progresión, se debe solicitar una radiografía simple. Se solicitará una telerradiografía en póstero-anterior y lateral en bipedestación. Los parámetros que se analizan en la radiografía póstero-anterior están descritos en el apartado de escoliosis.

Se comprobará: la existencia de acuñamientos vertebrales (medición platillo superior e inferior, dibujo izquierda), así como la existencia de nódulos de Schmorl (irregularidades en los platillos vertebrales, dibujo derecha), criterios para diagnosticar enfermedad de Scheuermann (Fig. 9).

En deformidades congénitas, rápidamente progresivas o que sospechemos patología intrarraquídea, se solicitará una RM de toda la columna, así como en casos muy graves, si es necesario para la planificación preoperatoria, se solicitará un TAC, así como radiografías con fulcro en la zona de la hipercifosis, para comprobar la flexibilidad de la curva.

Tratamiento

La hipercifosis se trata dependiendo de la flexibilidad de la curva, de los grados y de la madurez del paciente, dividiendo el tratamiento en: observación, corsé y cirugía, realizando siempre, en todos los casos, ejercicios de espalda.

La base fundamental del tratamiento de las hipercifosis es la realización de ejercicios y normas posturales, potenciando musculatura abdominal y del tronco. Es importante estimular a los pacientes para que realicen deporte y ejercicios de manera constante.

Será el tratamiento principal, sobre todo, para aquellos que presenten una hipercifosis flexible.

Observación y corsé

La observación estará indicada en aquellos pacientes con hipercifosis flexible y no progresiva. En los casos que presenten una hipercifosis progresiva, angular o algún tipo de déficit neurológico, se derivará al cirujano de ortopedia infantil especializado en columna.

El tratamiento con corsé se indica en pacientes esqueléticamente inmaduros (Risser < 3) y con curvas mayores de 45-50º. Los corsés más extendidos, en la actualidad, son: el corsé tipo Swan o los marcos de hiperextensión. El mínimo de horas a utilizar es de 18 horas al día, ya que es el tiempo mínimo efectivo en el que el corsé hará su función. Los pacientes deben realizar una vida completamente normal, realizar ejercicio y deporte, insistiendo mucho en la realización del mismo. Una vez pautado el corsé, se realizará una radiografía con el mismo, para comprobar que es realmente efectivo (reduce la hipercifosis); las siguientes consultas serán con radiografía sin corsé, habiéndolo retirado como mínimo 24 horas antes (Fig. 10).

Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se indica en pacientes con un grado de Cobb > 70-75º.

La cirugía más habitual, en pacientes maduros, es una artrodesis o fusión definitiva, asociado a osteotomías a nivel del ápex de la deformidad (Fig. 11).

En aquellos pacientes inmaduros con hipercifosis muy importantes, se pueden realizar otro tipo de cirugía que permita el crecimiento o cirugías selectivas. En casos muy graves, puede ser necesario la utilización de halo craneal previo a cualquier cirugía, para así mejorar la cifosis y disminuir el riesgo neurológico que dicha cirugía conlleva.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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17.*** Martínez Caballero I. Ortopedia y Traumatología Infantil. 2015. ISBN: 9788415950929.

18.*** Martínez Álvarez S. Ortopedia Infantil para pediatras. 2018. ISBN: 9788417194123.

19. García Fontecha C. Dolor de espalda. Pediatr Integral. 2014; XVIII: 413-24.

Bibliografía recomendada

- Luhmann S, Scaggs DL. Patología de la columna vertebral en niños. AAOS comprehensive orthopaedic review. 2014.

Artículo de revisión donde se repasan de forma esquemática, concisa y clara, aquellos cuadros más frecuentes de patología de la columna vertebral en niños.

- Martínez Caballero I. Ortopedia y Traumatología Infantil. 2015. ISBN:9788415950929.

Libro con los conceptos básicos de Ortopedia y Traumatología Infantil, con conceptos transmitidos de forma clara y concisa. Algoritmos de tratamiento para cada patología, muy útiles.

- Martínez Álvarez S. Ortopedia Infantil para pediatras. 2018. ISBN: 9788417194123.

Texto de reciente edición, indispensable para todos aquellos pediatras de Atención Primaria o que reciben pacientes con alteraciones del sistema musculoesquelético, especialmente concebido para ellos, con magnífica y abundante iconografía.

 

Caso clínico

Paciente de 16 años que refiere dolor lumbar de larga evolución, irradiado a miembros inferiores. Practica gimnasia rítmica unas 8 a 9 horas semanales. A la exploración, presenta hiperlordosis, buen equilibrio coronal, fuerza y sensibilidad conservada, no alteración de esfínteres, Adams negativo. Aporta una telerradiografía, TAC y RM, donde presenta una imagen de rotura de la pars interarticularis de la vértebra L5. Resolución y comentario del caso clínico Ante el diagnóstico de una espondilólisis, se comienza con tratamiento conservador con ejercicios y rehabilitación. Tras no mejora de la clínica con dicho tratamiento y llegando a estar incapacitada para su vida diaria, se decide realizar cirugía consistente en una artrodesis L5-S1, con un postoperatorio y evolución favorable.

 

Temas de FC

F. Ardura Aragón, D.C. Noriega González, R. Hernández Ramajo

Unidad de Columna. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid

 

 

Resumen Las deformidades de la columna vertebral del niño o del adolescente son una de las principales causas de consulta, tanto pediátrica como traumatológica. La mayoría de las alteraciones apreciadas son de carácter benigno, sin tendencia a la progresión, y tan solo precisan seguimiento y control evolutivo. Sin embargo, es importante detectar y tratar a tiempo aquellas deformidades progresivas, dadas las consecuencias que pueden tener para el paciente. Una cuidadosa anamnesis y exploración clínica pueden poner de manifiesto la deformidad y su pronóstico. Aun así, la radiología simple es un instrumento imprescindible en la evaluación de esta patología. El pronóstico viene marcado por: el potencial de crecimiento, la alteración anatomopatológica subyacente y la tendencia a la progresión en los controles evolutivos. En el manejo de estos pacientes se incluye: la observación, la fisioterapia, el empleo de corsés y el tratamiento quirúrgico. Las principales deformidades son: la cifosis (alteración en el plano sagital) y la escoliosis (alteración en el plano coronal). Esta última se clasifica atendiendo a su etiología en: neuromuscular, congénita e idiopática (infantil, juvenil y del adolescente).

 

Abstract Deformities of the spine in children and adolescents are one of the main reasons to visit both the pediatrician and the spine surgeon. Most of these deformities are benign, with no tendency to progression and just need clinical and radiographic follow up. However, it is important to detect and treat on time those deformities that are progressive due to the severe consequences that they can lead to. Radiographic examination is essential in order to evaluate this pathology despite the necessity of a complete patient’s medical history and clinical examination. The potential growth remaining, the anatomopathological alteration and the tendency to progression of the deformity during clinical follow up are the three factors that will set up the prognosis. Treatment of these patients include: observation and follow up, physiotherapy, bracing and surgery. The main deformities are: kyphosis (deviation in sagital profile) and scoliosis (deviation in coronal profile). Attending to etiology we can describe: neuromuscular, congenital and idiopathic scoliosis (infantile, juvenile and adolescent)

 

Palabras clave: Columna; Deformidad; Escoliosis; Cifosis.

Key words: Spine; Deformity; Scoliosis; Kyphosis.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 468-477

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Deformidades de la columna vertebral

 

Deformidades de la columna vertebral

Esta patología raramente se presenta como un cuadro doloroso; en la mayoría de los casos, se trata de patología benigna, si bien supone un gran número de consultas por la preocupación que genera en padres y paciente, y las potenciales consecuencias si se hace progresiva.

 

Aunque raramente se manifiesta como un cuadro doloroso, la deformidad o posible deformidad de la columna del niño o del adolescente es una de las primeras causas de consulta, tanto para el pediatra como para los especialistas en Traumatología y Ortopedia.

Se trata de pacientes que no se sienten enfermos y que en muchos casos son remitidos a partir de reconocimientos escolares o de los controles que forman parte del seguimiento pediátrico. En algunos casos, son los propios padres los que han observado alteraciones de la fisonomía del tronco, ya sea en la playa, al desvestirse, etc., siendo los que toman la iniciativa a la hora de solicitar consulta especializada.

En términos generales, hemos de decir que, la mayoría de las alteraciones apreciadas, tanto por padres como pediatras, son de carácter benigno, sin tendencia a la progresión y que tan solo precisan seguimiento y control evolutivo. Sin embargo, es importante detectar y tratar a tiempo aquellas deformidades agresivas y progresivas, dadas las consecuencias que pueden tener para el paciente.

Las deformidades que podemos observar pueden ser: en cifosis, como en el caso de la enfermedad de Scheuermann; en lordosis, en flexión lateral; en rotación o combinación de las mismas. La asociación más frecuente es la escoliosis, que combina desviación lateral y rotación⁽¹⁾.

Anamnesis

En esta fase es importante recoger los antecedentes familiares y personales. Atenderemos a la forma y edad de inicio de la patología, así como a las características de su progresión. Interrogaremos acerca del crecimiento y desarrollo puberal del paciente, en especial si la menarquia ha tenido lugar, en caso de ser niñas, para valorar la capacidad de crecimiento restante, que puede hacer progresar la deformidad. Por último, anotaremos los tratamientos realizados hasta el momento: observación, fisioterapia, ejercicios, corsés, etc., y el resultado de los mismos.

Exploración

Como en cualquier otra patología, la anamnesis y exploración clínica es imprescindible; si bien, la principal prueba exploratoria es la radiografía anteroposterior de raquis completo en bipedestación, para estudiar la existencia o no de deformidad, describirla, hacer seguimiento evolutivo y valorar el estado madurativo.

 

Ante un paciente que acude a consulta para valoración de una posible deformidad del raquis, debemos realizar una exploración sistematizada. Habitualmente, nos colocaremos detrás del paciente para estudiar la columna y describiremos desde esa visión los hallazgos que encontremos⁽²⁾.

Inspección

Observaremos cómo entra en la consulta, su forma de andar y aspecto; pues en ocasiones, estas deformidades se encuentran en el contexto de cuadros sindrómicos. Le pediremos que se desvista y atenderemos a: posibles posturas antiálgicas, gestos de dolor, movilidad del tronco y flexibilidad, mientras realizaba dicha tarea. A continuación, pasaremos a una inspección estática, en posición de firmes, valorando la simetría del tronco y el equilibrio del paciente. Buscaremos la existencia de neurofibromas en la piel, pues pueden asociar la existencia de escoliosis. La diferencia en la altura de los hombros nos puede revelar la existencia de una deformidad. A nivel dorsal, buscaremos la presencia de gibas que revelen rotación vertebral y desplazamiento costal. Examinaremos el triángulo del talle, formado por: el borde interno de la extremidad superior, la cintura y el tronco; cuando existe una deformidad lumbar, no son simétricos el de un lado y el contrario (Fig. 1). Por último, comprobaremos a nivel de crestas ilíacas, la posible existencia de báscula pélvica, que puede poner de manifiesto la existencia de una dismetría de extremidades inferiores. Tomaremos nota del desarrollo puberal que presenta, con la presencia o no de vello púbico o axilar, botón mamario…

 

 

Palpación y maniobras exploratorias

Debemos recorrer las apófisis espinosas buscando puntos dolorosos. De igual manera, podemos palpar las masas musculares paravertebrales en busca de contracturas. Realizaremos la maniobra de Adams, haciendo que el paciente flexione el tronco intentando llegar al suelo con sus manos sin flexionar las extremidades inferiores (Fig. 2).

 

 

En caso de deformidad, se pondrá de manifiesto la existencia de una giba. En los casos de actitud escoliótica, dicha giba, que podía existir en la inspección estática, desaparece con esta maniobra. Mediante inclinaciones laterales valoraremos la flexibilidad del tronco⁽³⁾. Se puede realizar la suspensión del paciente por las axilas, en caso de niños de peso no elevado, con objeto de explorar cómo se comporta la posible deformidad y estudiar su rigidez. Por último, un nivel puede ser empleado para valorar desequilibrios. Aplicándolo en la zona dorsal, en posición de flexión del tronco podemos comprobar la existencia de zonas prominentes de un hemitórax respecto al contrario (Fig. 3).

 

 

También podemos comparar la altura de los hombros (Fig. 4) o de las crestas ilíacas. Igualmente, podemos emplear una plomada con el paciente en bipedestación, sujetándola sobre la apófisis de C7. Si no existen desequilibrios, el final de la plomada debe situarse sobre el pliegue interglúteo (Fig. 4).

 

 

Pruebas complementarias

La principal herramienta será la radiografía simple del raquis completo en bipedestación y en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, incluyendo las crestas ilíacas y la región inmediatamente inferior a ellas. Al visualizarlas, las colocaremos como si estuviéramos observándolas desde atrás, correspondiéndose lado izquierdo del observador con el izquierdo de la radiografía.

Lo primero que debemos atender es a la existencia o no de alteraciones anatómicas, asimetrías, fusiones vertebrales o bloques óseos y falta de formación o génesis vertebral anómala, como en el caso de las hemivértebras.

Si existen curvas anómalas, existen varios elementos para describirlas. Podremos describir deformidades en el plano sagital: hipercifosis o hiperlordosis; o deformidades en el plano coronal: escoliosis. En este caso, en primer lugar hablaremos de su lateralidad. Las consideraremos derechas cuando la convexidad de la curva se encuentre a ese lado e izquierdas si sucede de manera contraria. Definiremos una vértebra apical (ápex de la curva) que será la más alejada de la línea media y que se sitúa en el centro de la curva; y dos vértebras límites, superior e inferior, que serán las más inclinadas hacia la concavidad por encima y debajo de la apical, y después de las cuales cambia la dirección de la curva.

Utilizando estas vértebras límites, podemos medir la angulación de las curvas utilizando diversos métodos. El más empleado es el método de Cobb. Se traza una línea tangente al platillo superior de la vértebra límite superior y otra tangente al platillo inferior de la vértebra límite inferior. El ángulo resultante puede ser medido con el goniómetro. En caso de no ser posible dicha medición, se pueden trazar perpendiculares a dichas líneas y medir el ángulo complementario, que será el de la curva (Fig. 5).

 

 

Puede emplearse también el método de Ferguson, que utiliza como referencia el centro de los cuerpos vertebrales, por lo que es menos exacto al ser esta una referencia un tanto subjetiva. Se traza una línea entre el centro de cada una de las vértebras límites y el centro de la apical y se prolongan más allá del punto de corte (Fig. 5). El ángulo formado será el de la curva. Angulaciones por debajo de 10° no han de considerarse patológicas.

Tan importante o más que la angulación de la curva es el grado de rotación vertebral. Podemos medirlo utilizando el método de Cotrel, que mide la distancia de la apófisis espinosa a la línea media del cuerpo vertebral, o mediante el método de Moe, que valora la posición del pedículo respecto al resto del cuerpo vertebral y su desplazamiento a medida que aumenta la rotación acercándose a la línea media, incluso traspasándola en los casos más acentuados.

Habitualmente, existe una curva principal, de mayor amplitud, que incluye rotación vertebral y que se puede denominar estructurada, pues su rigidez es mayor, y una curva secundaria o compensatoria, no estructurada, flexible y corregible, que busca mantener el equilibrio del tronco, y que es de sentido contrario a la principal.

La inclusión de las crestas ilíacas es importante pues podemos valorar la existencia de dismetrías de extremidades inferiores, así como el estado madurativo del paciente, pudiendo evaluar el potencial de crecimiento restante. La osificación de las crestas ilíacas la podemos clasificar siguiendo el test de Risser. El grado 1 refleja el inicio de osificación, que sucede en la zona central. El grado 2 muestra una barra incompleta o fragmentada. En el grado 3 la barra es completa. En el grado 4 comienza la fusión de esta barra al ilíaco y por último, el grado 5 se alcanza cuando la fusión es completa.

A la hora de la valoración de la situación de madurez ósea, se puede emplear también la radiografía anteroposterior de muñeca y mano izquierda del paciente, siguiendo el atlas de Pyle y Greulich.

Con el fin de valorar la flexibilidad de las curvas, podemos emplear el test de Bending. Es una prueba que debe realizarse en decúbito, con placas del raquis completo en proyección anteroposterior con inclinación máxima izquierda y derecha. De esta manera comprobaremos la capacidad de modificación de las curvas y su posible corrección, lo que hablará a favor de curvas poco estructuradas y menos rígidas.

Es aconsejable que a la hora del seguimiento evolutivo, el intervalo de tiempo entre exploraciones sea de entre 4 y 6 meses, hasta alcanzar la maduración esquelética y completar el crecimiento.

Pronóstico

El pronóstico va a depender fundamentalmente de tres factores. En primer lugar, el potencial de crecimiento restante. Lo valoraremos mediante la evaluación del estado madurativo puberal, así como del estado de maduración ósea (test de Risser, edad ósea). Cuanto mayor sea, más probabilidad de que la curva progrese o se descompense. En segundo lugar, el grado de rotación vertebral, en el caso de la escoliosis, o del acuñamiento vertebral, en el caso de la cifosis, que refleja la alteración anatomopatológica subyacente. Cuanto mayor sea, más peligrosa y mayor probabilidad de progresión de la deformidad. Por último, si en los controles seriados se observa progresión de la misma, mayor será la probabilidad de que precise tratamientos específicos, bien con corsés correctores o mediante cirugía⁽⁴⁾.

Tratamiento

El tratamiento conservador consiste en observación y control evolutivo en los casos más benignos, o en la utilización de corsés en aquellos progresivos; cuando la deformidad sea de alto grado o presente una actitud claramente progresiva, debemos optar por tratamiento quirúrgico.

De manera general, a continuación, haremos referencia a las alternativas terapéuticas en el tratamiento de las deformidades de la columna vertebral. Los detalles según el tipo de curva se concretarán en los apartados respectivos⁽⁵⁾.

Observación y actitud conservadora

En pacientes con actitud escoliótica o con escoliosis inferiores a 20°, se puede realizar seguimiento evolutivo mediante radiografías de raquis completo en dos proyecciones cada 4-6 meses, según la proximidad al brote de crecimiento puberal. A mayor proximidad, más rápido es el crecimiento y más frecuentes han de ser los controles. Debemos comparar con las realizadas con anterioridad. Incrementos por debajo de 5° entre un control y otro, no son relevantes pues pueden ser atribuibles a diferencias intraobservador. Curvas por debajo de 30° en pacientes que hayan completado el crecimiento tampoco tienden a progresar y puede realizarse control evolutivo. No basta el tratamiento conservador en los pacientes con deformidades progresivas, ni en aquellos con curvas escolióticas de 30° y que aún son esqueléticamente inmaduros.

Ejercicios

No tienen efecto sobre el curso de la enfermedad. Son importantes asociados al uso de corsés para evitar la aparición de complicaciones, como: rigidez, atrofia muscular o limitación respiratoria, por las presiones toracoabdominales que provoca el mismo. Son útiles también en caso de existencia de dolor, que habitualmente es de origen muscular, pues alivian dichas molestias, así como en el tratamiento de la cifosis postural para reeducación postural: ejercicios en espalderas, autocorrección frente a espejo…

Corsés

Su objetivo no es corregir la deformidad sino evitar su progresión. Se utiliza en las curvas escolióticas entre 20° y 40° o en aquellas en que existe una progresión superior a 5°, en los controles de seguimiento. Debe ser adaptado a cada paciente, fácil de usar y limpiar, poco visible y que permita su actividad diaria normal. Existen corsés altos tipo Milwaukee y bajos tipo Boston⁽⁶⁾. Actúan ejerciendo presión sobre determinadas regiones anatómicas para evitar el avance de la deformidad. Hay que vigilar la aparición de úlceras por presión o decúbitos, y no causar deformidades no deseadas (en tórax, mandíbula…). Se utilizan dependiendo del tipo de corsé y deformidad, entre 18 y 23 horas al día. No están indicados en deformidades escolióticas superiores a los 40°.

Sistemas de tracción

Son poco empleados en la actualidad y su uso es de aplicación fundamentalmente preoperatoria.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado en curvas escolióticas superiores a 40° en pacientes inmaduros esqueléticamente o en aquellas superiores a 50° en los que sean maduros, así como en los que el tratamiento conservador ha fracasado y la deformidad progresa a pesar de la utilización de corsés. Se realiza corrección de la curva y fusión vertebral. Se han empleado diferentes sistemas de barras fijadas a las vértebras mediante: alambres, ganchos…, aunque en la actualidad lo más generalizado es el empleo de tornillos transpediculares desde vía posterior (Fig. 6). En determinados casos, se puede emplear también un abordaje anterior, si la deformidad lo requiere. El número de niveles fusionados dependerá del tipo y extensión de la curva^(7,8).

 

 

A continuación, pasaremos a detallar las características específicas de las principales deformidades de la columna vertebral en la edad pediátrica agrupadas de manera práctica.

Escoliosis

La mayoría de casos que acudirán a nuestra consulta se tratarán de escoliosis idiopáticas del adolescente; el potencial de crecimiento restante y la magnitud de la curva son los que van a marcar habitualmente el pronóstico y tratamiento de estos pacientes. Las escoliosis congénitas y neuromusculares son formas graves que requieren tratamiento especializado inmediato.

Como hemos referido con anterioridad, se refiere a desviaciones de la columna vertebral en el plano coronal. Dentro de la escoliosis, la gran mayoría de curvas son funcionales o posturales, no existe rotación vertebral y corrigen con las maniobras de Adams o de suspensión axilar descritas anteriormente^(9,10).

En cuanto a las verdaderas escoliosis, su etiopatogenia no es bien conocida. Influyen en su génesis factores intrínsecos: vertebrales, discales, ligamentosos, facetarios …, y otros extrínsecos como: la caja torácica o la musculatura abdominal⁽¹¹⁾. Atendiendo a su etiología, podemos hablar de: escoliosis idiopática o de origen desconocido, congénitas y neuromusculares.

Escoliosis idiopática

Cursan con desviación lateral vertebral, componente rotacional y acuñamiento vertebral hacia la concavidad. Suponen el 70% de las escoliosis, suelen detectarse durante la adolescencia y presentan un predominio femenino 6 a 1. Se pueden clasificar según su momento de aparición en: infantil (menores de 3 años), juvenil (entre los 3 y 10 años) y del adolescente (por encima de los 10 años). La mayoría de las juveniles pasan desapercibidas y se diagnostican en el periodo siguiente, a partir de los 10 años, a raíz de reconocimientos escolares, siendo calificadas de escoliosis idiopáticas del adolescente.

• Infantil (< 3 años): predominio masculino 3/2. Curva frecuentemente dorsal izquierda. Hasta en un 25% de los casos asocian displasia de cadera. Su pronóstico es diferente del resto, pues la mayoría desaparecen espontáneamente (resolutivas), pero aquellas que son progresivas llevan a deformidades muy severas. La actitud desde el punto de vista del pediatra, sería derivación para estudio y seguimiento por el traumatólogo⁽¹²⁾.

• Juvenil (3-10 años): son importantes los reconocimientos escolares, pues suele ser la forma de detección. Cuando se trata de una curva dorsal izquierda en varones muy jóvenes, habitualmente se trata de escoliosis infantiles no detectadas, y precisan iniciar tratamiento activo mediante corsés de manera inmediata. Entre los 7 y 10 años, si son curvas por debajo de los 25 ° se puede realizar observación con controles seriados. En caso de que progresen o sean superiores a 25°, es necesario iniciar tratamiento con corsés y, por tanto, seguimiento por el especialista^(12,13).

• Adolescente (>10 años): las curvas estructuradas tienden a progresar, sobre todo, durante el brote de crecimiento de la adolescencia. En el pronóstico, influyen tres factores: el crecimiento, las características de la curva y la historia natural⁽¹³⁾.

- Crecimiento: el riesgo de progresión antes de la menarquia es del 50%; mientras que, tras ella es del 20%. En caso de Risser de 2 o inferior, el riesgo de progresión es 3 veces mayor que si es 3 o superior.

- Características de la curva: por encima de 30° en sujetos con inmadurez ósea, el riesgo de progresión es superior al 60%. Las curvas dorsales son las que más riesgo tienen de progresar. A mayor grado de rotación, mayor posibilidad de aumentar.

- Historia natural: curvas de 20°-30° premenarquia, progresan más fácilmente que tras la pubertad. Curvas por debajo de 30° al final del crecimiento es raro que progresen y puede hacerse control evolutivo desde Pediatría. Incluso curvas de 50° una vez completado el crecimiento no suelen progresar, a no ser que la rotación sea superior a 30°.

Escoliosis congénita

Se deben habitualmente a malformaciones congénitas de las vértebras. En muchos casos, asocian otras malformaciones. Muchos casos precisarán tratamiento quirúrgico antes del fin del crecimiento, para evitar la progresión a curvas severas o la aparición de lesiones neurológicas. En el 95% de los casos, se trata de una curva simple, siendo el 85% dorsal o dorsolumbares. Estas últimas son las de peor pronóstico. En el 75% de los casos, la alteración subyacente es una hemivértebra asociada a una barra unilateral no segmentada⁽¹⁴⁾. Dada la urgencia de un diagnóstico precoz para valorar la necesidad o no de tratamiento quirúrgico, es aconsejable derivarlas a Traumatología para estudio y tratamiento definitivo. Se realiza observación únicamente cuando la deformidad es leve, las anomalías están equilibradas o si se trata de curvas benignas no progresivas. En el resto de casos, es necesario tratamiento activo con corsés o quirúrgico.

Escoliosis neuromuscular

Suelen encontrarse en el contexto de enfermedades del sistema nervioso con afectación muscular. Dentro de la misma, podemos distinguir fundamentalmente entre: parálisis fláccida y espástica (existen formas rígidas y atetósicas también). En la parálisis fláccida, como en la poliomielitis, la atrofia muscular espinal o las lesiones de la médula espinal se suele tratar de pacientes: inteligentes, colaboradores, en silla de ruedas la mayoría y con curvas dorsolumbares largas flexibles. El tratamiento quirúrgico busca estabilizar la columna sobre la pelvis y tiene habitualmente buenos resultados. En las parálisis espásticas, se trata con frecuencia de pacientes con retraso mental y, por tanto, menos colaboradores. Es preciso estabilizarlas antes de los 40°, pues posteriormente son más rígidas.

Cifosis

Las principales formas son: posturales (30%), que corrigen con ejercicios y reeducación; congénitas (30%), que deben remitirse al especialista; y enfermedad de Scheuermann, que aparece durante la pubertad y que precisa tratamiento, pues en caso contrario progresa.

Se trata de la hermana pequeña de la deformidad, por su menor gravedad y porque el tratamiento no es tan eficaz como en la escoliosis. Se trata de alteraciones en el plano sagital. Una cifosis entre 20° y 40° debe ser considerada normal. Superior a esto o cuando existen 5° de cifosis en las regiones lordóticas, debe ser considerado patológico⁽¹⁵⁾.

En la exploración de las deformidades en cifosis, es importante buscar zonas de roce en la piel, las cuales nos pueden poner de manifiesto la localización del vértice de la curva. Con el paciente en decúbito prono, podemos explorar puntos dolorosos y valorar la flexibilidad de la curva al comprimir sobre la zona dorsal. Al realizar el estudio radiológico, podemos colocar una almohadilla en la zona del ápex e indicar al paciente que presione contra dicho apoyo para valorar la reductibilidad de la curva. Es frecuente la asociación de una discreta escoliosis.

En términos generales, si la curva cifótica es reductible y con estas maniobras conseguimos que se sitúe dentro de los rangos de normalidad, es suficiente con deporte y ejercicios correctores. Si no es completamente reductible, es aconsejable remitir al traumatólogo para iniciar tratamiento con corsés. En caso de cifosis superior a 100° está indicado el tratamiento quirúrgico⁽¹⁶⁾.

A continuación, pasaremos a detallar varios tipos de deformidades en cifosis.

Cifosis postural

Supone el 30% y se dan fundamentalmente durante el brote de crecimiento puberal. En las mujeres, el desarrollo mamario a veces las avergüenza y tienden a disimularlo, aumentando la cifosis dorsal. El tratamiento es postural mediante autocorrección, incluso asociando ejercicios en espalderas.

Cifosis idiopática

Suponen otro 30%. Son de origen desconocido y tienden a la rigidez progresiva. Debe remitirse al especialista.

Cifosis por enfermedad de Scheuermann

El diagnóstico y tratamiento precoz llevan a buenos resultados en cuanto a dolor y deformidad. Se manifiesta en la pubertad y cursa con acuñamiento vertebral, generalmente de 5° o más, afectando entre 3 y 5 vértebras. Se diagnostica a partir de los 10 años, en la imagen radiológica, en la que encontraremos una cifosis mayor de 40° o acuñamiento vertebral superior a 5°. Pueden aparecer nódulos de Schmörl en los platillos (imágenes nodulares oscuras), los cuales suelen ser: irregulares, con aspecto de sierra y con disminución del espacio intervertebral. Sin tratamiento progresa, por lo que precisa ser enviado al especialista traumatólogo para tratarla con corsé de Milwaukee. Si la cifosis es superior a 65° o el acuñamiento superior a 20°, precisa tratamiento quirúrgico⁽¹⁷⁾.

Cifosis congénita

Se debe a anomalías en el desarrollo vertebral. Es rara y severa. Hasta en un 10% de los casos evoluciona con parálisis. Su tratamiento es quirúrgico.

Conclusiones

Como hemos comentado con anterioridad y para finalizar, la deformidad de la columna vertebral es una causa frecuente de consulta y preocupación, tanto para los padres del niño como para los pediatras que los tratan o diagnostican. Por ello, salvo que el médico que recibe al paciente esté adecuadamente formado en esta patología, es preferible remitirlos al cirujano ortopeda y traumatólogo, y a ser posible, especializado en el campo de la columna vertebral, para que estime la benignidad o no de la deformidad y establezca la pauta de seguimiento y tratamiento, dadas las potenciales, aunque no frecuentes, complicaciones y deformidades que pueden surgir.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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5.*** Bunnell WP. Treatment of idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 10 (4): 813. 1979.

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Bibliografía recomendada

- Sánchez Martín, MM. Traumatología y Ortopedia. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2002.

En este libro, se puede encontrar una valoración precisa y metódica de múltiples patologías traumatológicas, incluyendo las deformidades de la columna vertebral con: clasificación, diagnóstico, pronóstico y abanico terapéutico.

- Noriega González DC, Noriega Trueba JJ. Exploración de la columna vertebral. Valladolid: JJ Noriega; 2013.

Tratado específico de la patología de la columna vertebral que hace especial hincapié en la exploración de las diversas patologías, incluida la deformidad, con abundante y clarificador contenido gráfico.

Caso clínico

Acude a nuestra consulta una niña de 10 años y 8 meses, acompañada de sus padres, los cuales refieren haber detectado una asimetría de hombros durante sus vacaciones en Ribadesella. A la exploración, se puede observar la presencia de vello púbico y botón mamario, una asimetría de hombros, ausencia de gibosidad y la maniobra de Adams resulta negativa. En el estudio Rx de raquis completo en bipedestación, se observa una curva dorsal derecha de 19° y una curva lumbar de 10°, sin alteraciones en el plano sagital y con un estadío 1 de Risser. Tras pautar observación y control radiológico a los 6 meses, acude a la edad de 11 años y 4 meses presentando una asimetría del tronco, con giba derecha y test de Adams positivo. En el estudio radiológico, observamos una curva dorsal derecha de 29° y una lumbar izquierda de 21° y un estadio 2 de Risse. La paciente refiere haber tenido la menarquia 4 meses antes.

 

Temas de FC

J. Alonso Hernández

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid

 

 

Resumen La cojera es un motivo frecuente de consulta en Pediatría, que siempre debe considerarse como hallazgo patológico. El diagnóstico etiológico debe ser el objetivo de nuestra valoración, no siendo siempre fácil, por el amplio abanico de patologías en diferentes localizaciones, que pueden manifestarse en forma de cojera. Un conocimiento detallado de las causas más frecuentes de cojera en función de la edad y un estudio sistematizado de estos niños, nos permitirá evitar un retraso o un error diagnóstico, que pueden tener graves consecuencias en la salud del niño. Este estudio diagnóstico consiste en una completa historia clínica y una delicada, y no siempre fácil, exploración física, incluyendo un análisis detallado de la marcha. En algunos casos, el estudio se completará con pruebas de laboratorio (generalmente un análisis de sangre y, a veces, del líquido articular) y pruebas de imagen (inicialmente radiografías simples y ecografía articular).

 

Abstract Limping is a common reason for consultation in Pediatrics, which should always be considered a pathological finding. The etiological diagnosis should be the goal of our assessment, even though not being always easy for the wide range of conditions in different locations that may manifest as a limp. A detailed knowledge of the most common causes of limp in terms of age and a systematic study of these children, will avoid a delay or misdiagnosis that can have serious consequences on child health. This diagnostic study consists of a complete medical history and a delicate and sometimes difficult examination, including a detailed gait analysis. In some cases, the study will be completed with laboratory tests (usually a blood test and sometimes joint fluid test) and imaging tests (usually radiographs and joint ultrasound).

 

Palabras clave: Niño; Cojera; Marcha; Diagnóstico diferencial.

Key words: Child; Limp; Gait; Differential diagnosis.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 456-467

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Evaluación del niño con cojera

 

Introducción

Los errores y los retrasos en el diagnóstico etiológico de una cojera pueden dar lugar a importantes secuelas funcionales.

Se denomina cojera a cualquier alteración del patrón normal de la marcha esperado para la edad del niño.

Supone una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y Urgencias Pediátricas, con una incidencia descrita de 1,8 casos por 1.000⁽¹⁾. Con frecuencia, el estudio de un niño con cojera supone un verdadero reto para el profesional, pues el diagnóstico etiológico abarca una amplia gama de causas y localizaciones.

La cojera debe considerarse como un hallazgo patológico, por lo que es importante realizar un diagnóstico etiológico y un seguimiento estrecho hasta su resolución⁽²⁾.

Suele deberse, la mayoría de las veces, a causas triviales, como: una rozadura en el zapato, un pequeño cuerpo extraño en la planta del pie, etc., pero ocasionalmente está causada por patologías que requieren tratamiento urgente, como una artritis séptica o por enfermedades potencialmente mortales, como leucemias y otras neoplasias infantiles.

Por esto, es importante que pediatras y traumatólogos sepan proceder correctamente en el manejo de los niños con cojera, evitando un error o un retraso en el diagnóstico, que pudiera dar lugar a importantes secuelas funcionales.

El diagnóstico diferencial se puede realizar en función de la forma de presentación, la edad del paciente, el tipo de trastorno de la marcha y la localización anatómica de la patología sospechada⁽³⁾.

Marcha normal y tipos de cojera

La marcha normal es un proceso cíclico, que madura en los primeros años de desarrollo y puede alterarse por diferentes patologías, traduciéndose en diferentes patrones de cojera.

La marcha normal se desarrolla en los primeros 3 años de vida y requiere que el niño alcance diferentes hitos de desarrollo psicomotor. A la edad de 1 año, muchos niños pueden caminar sin apoyo. A la edad de 18 meses, la mayoría de los niños han adquirido la marcha independiente⁽⁴⁾. Para una marcha adecuada, se precisa un correcto desarrollo musculoesquelético de la zona lumbar, la pelvis y las extremidades inferiores, así como un desarrollo neurológico normal, que regula la coordinación y el equilibrio. El patrón normal de marcha del adulto se alcanza, generalmente, entre los 8 y 10 años.

La marcha normal es un proceso cíclico, que comprende dos fases bien diferenciadas:

• La fase de apoyo, se inicia con el golpeo del talón y prosigue a medida que el resto del pie comienza a plantar. Culmina esta fase de apoyo con el despegue de los dedos. Supone, habitualmente, el 60% del tiempo empleado en cada paso dentro del ciclo de la marcha.

• La fase de balanceo tiene menor duración (40%). Comienza con el despegue de los dedos y termina con el golpeo del talón. En el momento del impulso, la marcha coordinada exige la rotación de avance e inclinación de la pelvis, así como la estabilidad de la columna lumbar y el abdomen.

El patrón normal de la marcha puede verse afectado por numerosos factores, como: dolor, debilidad muscular, actividad muscular anormal, lesiones articulares, discrepancia de longitud de miembros inferiores, etc., manifestándose en forma de cojera. Existen algunos patrones característicos de cojera, siendo los más destacados:

Marcha antiálgica

Es el tipo más frecuente de cojera. Generalmente, es causada por dolor (aunque no siempre el niño lo manifieste). Se caracteriza por una disminución del tiempo de apoyo del miembro afectado, para minimizar la carga de peso (que es dolorosa) sobre dicho miembro. Puede estar originada por cualquier condición dolorosa del miembro inferior (y también de la columna vertebral, como un tumor o una discitis) que provoque dolor al apoyo.

Marcha de Trendelenburg

Es motivada por la debilidad de la musculatura abductora (glúteo medio), que dificulta el soporte del peso corporal en el lado débil. Puede observarse en la luxación congénita de cadera y en la coxa vara, como secuela de una artritis séptica o una enfermedad de Perthes (por acortamiento del cuello femoral y sobreelevación del trocánter mayor). Supone la imposibilidad para mantener la pelvis en posición neutra, observándose el descenso de la nalga del lado cuyo pie se eleva del suelo, cuando el paciente mantiene el equilibrio. Esto constituye un test de Trendelemburg positivo.

Marcha de pato

Se ve en la displasia del desarrollo bilateral de la cadera o en algunas enfermedades neurológicas, y consiste en una marcha oscilante con movimientos laterales de tronco, exagerados y con pies separados.

Marcha en circunducción

En relación con rigidez en extensión de la rodilla al final de la fase de apoyo; por lo que, el miembro afectado realiza un movimiento de circunducción o separación durante la fase de balanceo para evitar el choque de los dedos con el suelo. Se observa en cuadros de enfermedades neuromusculares asociados a rigidez en rodilla y/o tobillo.

Marcha en estepaje

Como consecuencia de la dificultad para la dorsiflexión del pie. Consiste en un aumento de la flexión de la cadera y rodilla durante la fase de balanceo para permitir a los dedos el despegue del suelo. Generalmente, asociada con neuropatías del nervio peroneo.

Marcha en equino

El niño camina de puntillas. Puede aparecer como hábito (idiopático, existiendo un equinismo bilateral) o ser debida a: contracturas musculares, espasticidad, discrepancia de longitud de miembros inferiores o, simplemente, a una herida en el talón.

Diagnóstico

El diagnóstico debe ser enfocado inicialmente a descartar patología urgente o potencialmente grave, basándonos en la historia clínica y la exploración física.

La cojera es un signo clínico que debe ser evaluado con el objetivo de identificar la patología que la origina.

La historia clínica y la exploración física constituyen el primer y más importante paso en el proceso diagnóstico⁽⁵⁾. En algunas ocasiones, el diagnóstico lo apoyaremos en análisis de laboratorio y/o pruebas de imagen.

Historia clínica

La edad del niño es un dato básico a la hora de realizar el diagnóstico diferencial⁽⁶⁾.

Al realizar la historia clínica, debemos averiguar cómo y cuándo fue la aparición de la cojera, así como la duración de los episodios y la evolución en el tiempo (¿empeora o va mejorando?). También, si se inició asociada a otra lesión o enfermedad y si fue de forma gradual o abrupta.

Debemos conocer si se asocia a dolor y las características del mismo (localización, intensidad, inicio, respuesta a analgésicos, etc.), así como si puede estar en relación con un traumatismo. Desgraciadamente, no siempre el niño o los padres son capaces de determinar estos datos. Si la cojera ha estado presente desde los primeros pasos, se debe investigar sobre la historia del desarrollo psicomotor, porque puede estar en relación con trastornos neuromusculares o malformaciones congénitas.

Debemos preguntar si ha existido fiebre, alteración del apetito o pérdida de peso que pudieran relacionar la cojera con enfermedades: reumáticas, infecciosas o neoplásicas. La valoración clínica, empleando algunas guías clínicas de actuación, puede ayudar a disminuir el tiempo de estudio y las pruebas de laboratorio en los niños con cojera⁽⁷⁾.

Exploración física

Al realizar la exploración física, es primordial la observación de la marcha del niño. El tipo de cojera, por lo general, se puede determinar por la observación. Debe dejarse al niño en ropa interior para permitir la visión completa de los miembros inferiores y observar al niño caminar en un pasillo de la clínica, por delante y por detrás.

Se debe observar de forma sistemática:

• Aspecto general. Buscar anomalías evidentes. ¿De qué lado parece anormal? ¿Tiene la fase de apoyo, la misma duración en ambos lados?

• Cada pierna por separado y buscar cambios más sutiles en cada una de ellas.

• Valorar por separado la posición de: tronco, pelvis, rodillas y pies.

En algunos centros, disponemos de laboratorios del análisis del movimiento, que nos permiten un estudio sistemático y objetivo de la marcha. En ellos podemos captar la imagen del movimiento del paciente, con la ayuda de cámaras de vídeo y diferentes indicadores de posición, mientras el niño camina (Fig. 1). Los datos se registran en el ordenador y luego se traducen en gráficas que permiten detectar posibles alteraciones y constituyen una ayuda en la planificación del tratamiento. Se trata de una herramienta especialmente útil en los niños con trastornos neurológicos y deformidades óseas, para el diagnóstico y ajuste del tratamiento, permitiendo además comparar los datos previos al tratamiento y los resultados posteriores de forma objetiva.

 

 

Tras la identificación de la cojera, debemos realizar la exploración en la camilla.

Inicialmente, observaremos la actitud postural (¿existe flexo de cadera o rodilla?), presencia de heridas, signos de inflamación, atrofias musculares, discrepancia de longitud, etc.

Posteriormente, realizaremos la palpación de las articulaciones, que nos permita descartar la presencia de derrame articular, así como puntos dolorosos.

En tercer lugar, debemos explorar el rango de movimiento articular pasivo y activo de las diferentes articulaciones.

Existen pruebas específicas como: el test de Trendelenburg, el test de Galeazzi o la maniobra de compresión en sacroilíacas, que nos pueden ayudar en la identificación de diferentes patologías.

Pruebas de laboratorio

Debemos pedir algunas pruebas de laboratorio⁽⁸⁾ si existe sospecha de un cuadro de: infección osteoarticular, artritis inflamatoria o un proceso neoplásico.

Los datos del hemograma, así como la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) nos pueden a ayudar en el proceso diagnóstico.

Ante la sospecha de una artritis séptica, no debe demorarse: la artrocentesis y el análisis del líquido articular (recuento celular, bioquímica, gram y cultivo).

La realización de hemocultivos debe hacerse de forma sistemática cuando exista fiebre asociada a la cojera.

Pruebas de imagen

Cuando tras la historia clínica y la exploración física no somos capaces de descartar procesos hipotéticamente graves o urgentes, está indicada la realización de pruebas de imagen que nos permitan afinar el diagnóstico⁽⁹⁾.

Radiografía simple

Es la prueba de imagen que, como norma general, debemos solicitar de forma inicial. Debe realizarse siempre en dos proyecciones (en la mayoría de casos de enfermedad de Perthes o de epifisiolisis de fémur proximal, los cambios se observan inicialmente solo en las radiografías axiales y no en la proyección anteroposterior).

En muchas patologías, las imágenes radiológicas iniciales suelen ser rigurosamente normales.

Ecografía

Es especialmente útil para detectar la presencia de derrame articular asociado a patología de cadera, aunque es menos sensible a la hora de determinar la naturaleza del mismo (purulento, hemorrágico, etc.).

Gammagrafía ósea

La indicación principal sería en el niño que presenta cojera (especialmente, si existe afectación del estado general y/o varias semanas de evolución), en el que tras realizar la historia clínica y exploración física adecuadas, las radiografías simples y estudio ecográfico no permiten localizar la patología.

Puede detectar en fases iniciales, fracturas ocultas: (p. ej., las llamadas fracturas de “toddler” o fracturas de estrés), osteomielitis, tumores, metástasis, etc., que solo aparecerían tardíamente en las radiografías simples.

El mayor inconveniente que tiene esta prueba es su baja especificidad.

TC

La indicación principal de la TC es la sospecha de patología con afectación de la cortical ósea (osteoma osteoide, absceso de Brodie, etc.).

RM

Permite una excelente visualización de: articulaciones, tejidos blandos, cartílago y hueso esponjoso. Es altamente sensible y específica, permitiendo la detección precoz de: osteomielitis, fracturas de estrés, epifisiolisis femoral proximal, enfermedad de Perthes, etc. Es determinante a la hora de valorar la extensión de una lesión tumoral, así como la presencia de masa de partes blandas asociada.

Diagnóstico diferencial

Solo podremos hacer un correcto diagnóstico si conocemos la patología y pensamos en ella.

Muchas son las variables que se pueden manejar a la hora de realizar el enfoque del diagnóstico diferencial: localización del dolor, sistema afectado (hueso, articulación, partes blandas, neurológico…), tipo de cojera, etc.⁽¹⁰⁾. A efectos prácticos, vamos a desarrollar brevemente los diagnósticos más frecuentes que podemos encontrar en función de la edad y algunos aspectos característicos de cada uno de ellos.

1-3 años (primeros pasos)

El diagnóstico etiológico en este rango de edad de una cojera puede ser especialmente complicado por la dificultad que entraña conseguir datos válidos en la historia clínica (no siempre los padres saben si ha existido traumatismo, ni el tiempo de evolución, etc.).

También, debemos tener en cuenta que, a esta edad la marcha se encuentra en proceso de maduración, por lo que existirá un patrón de marcha inmaduro en función de la edad.

La exploración física puede también verse dificultada por una falta de colaboración del niño, debido al temor que le puede provocar encontrarse en una consulta médica. Debemos intentar ganarnos la confianza del niño, para lo que iniciaremos la exploración por aquellos aspectos que supongan menos temor para el niño (como puede ser observarle caminar junto a sus padres) y dejaremos para el final los momentos que suelen suponer mayor estrés (como la exploración de la movilidad articular en la camilla o la palpación de las posibles zonas dolorosas).

Fractura de “toddler” (primeros pasos)

Ante un proceso agudo de cojera en niños por debajo de 3 años, sin afectación del estado general y si no se puede descartar la posibilidad de un antecedente traumático, debemos pensar en la existencia de una fractura en la tibia.

En la exploración de la marcha, observaremos como el niño se niega a apoyar el pie, presentando dolor a la palpación en la tibia, si hacemos una exploración minuciosa.

No es infrecuente que no observemos ninguna línea de fractura en la Rx inicial. No obstante, si tenemos esta sospecha diagnóstica, la actitud inicial consistirá en inmovilizar y repetir la Rx en 7-10 días para confirmar el diagnóstico.

Displasia del desarrollo de la cadera

Es cada vez menos frecuente encontrarla en niños deambulantes, gracias al screening clínico-ecográfico de los recién nacidos y lactantes.

Los signos clínicos más comunes son: una cojera de Trendelemburg, la limitación en el movimiento de flexoabducción de la cadera, la asimetría de pliegues y un signo de Galeazzi positivo. Los signos de inestabilidad, como una maniobra de Barlow u Ortolani positivos, suelen desaparecer en niños por encima de los 4-6 meses de edad. La confirmación diagnóstica se realizará con una radiografía simple. El tratamiento normalmente consistirá en una reducción quirúrgica (abierta), que, a veces, debe asociarse a osteotomías femorales o pélvicas.

Artritis séptica

Se trata de una urgencia quirúrgica⁽¹¹⁾. Aunque es más frecuente por debajo de los 3 años de edad, puede observarse en niños de cualquier grupo de edad. Debe sospecharse en toda cojera acompañada de fiebre y/o afectación del estado general. En los lactantes, puede manifestarse simplemente como un cuadro de irritabilidad (sin fiebre) e impotencia funcional (pseudoparálisis) con posición antiálgica. La historia de: fiebre, falta de apoyo en el miembro afectado, leucocitosis mayor de 12.000 cel/mm³ y elevación de la VSG por encima de 40 mm/h, han sido descritas como factores predictivos de una artritis séptica⁽¹¹⁾. La ecografía puede ser una herramienta de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico y, además, ser especialmente útil en la cadera para guiar la artrocentesis. La presencia de un líquido purulento nos confirmará el diagnóstico, debiendo proceder a: artrotomía, desbridamiento y limpieza exhaustiva de la articulación de forma urgente, dejando un drenaje durante varios días hasta finalizar el drenado por el mismo. Nada más tomar las muestras en el acto quirúrgico, debe iniciarse el tratamiento antibiótico intravenoso empírico, hasta disponer de los resultados del cultivo y antibiograma.

Osteomielitis

Puede darse conjuntamente con una artritis séptica, especialmente en los niños más pequeños, aunque el origen más común es por diseminación hematógena. Debemos sospecharla en aquellos niños con sintomatología de infección, en los que no se advierte la presencia de derrame en los estudios ecográficos. Los cambios radiológicos suelen ser tardíos, por lo que debemos valorar la realización de una RM para hacer el diagnóstico precoz. La RM también nos permitirá descartar la posibilidad de una piomiositis afectando al psoas o a la musculatura glútea. El tratamiento médico (antibiótico) suele ser suficientemente eficaz en la actualidad, limitando la cirugía a la presencia de: abscesos, secuestros óseos o casos con mala respuesta al tratamiento antibiótico inicial.

Parálisis cerebral infantil (leve)

Existen cuadros de parálisis cerebral infantil en los que la afectación es leve, pasando desapercibidos los primeros meses o años de vida. En estos casos, el niño puede acudir a consulta por presentar una cojera (que puede tener alguno de los patrones previamente descritos).

La historia de complicaciones durante el parto, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la necesidad de maniobras de reanimación (junto con un test de Apgar bajo) nos deben hacer sospechar la posibilidad de un cuadro neurológico como etiología de la cojera.

En la exploración física, puede llamar la atención el aumento del tono muscular junto a deformidad (flexo en cadera o rodilla, equino en tobillo), rigidez o cierta limitación en el rango de movilidad articular. Es común que se acompañen de otras alteraciones, como estrabismo.

Artritis reumatoide juvenil

De todos los tipos, el pauciarticular es más común en niñas de alrededor de los dos años de edad. Suelen ser cuadros de cojera de larga evolución, acompañados de inflamación articular, que normalmente afectan a los miembros inferiores. Puede existir una elevación de parámetros inflamatorios, como un aumento leucocitario y elevación de la VSG y PCR. En algunos casos, puede encontrarse presencia de factor reumatoide y ANAs. Las características del líquido sinovial (inflamatorio y no séptico) permiten descartar una artritis séptica. Suelen responder bien a la terapia médica, pudiendo retornar a su actividad habitual en pocos meses.

Discitis

La mayor dificultad diagnóstica radica en no pensar en ella a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. En todo niño con cojera, debemos realizar una exploración de la columna vertebral. El dolor vertebral asociado a una discitis puede dar lugar a cojera o a que el niño no quiera gatear o andar. En algunos casos, se puede acompañar de fiebre y/o irritabilidad.

Los estudios de laboratorio suelen mostrar elevación de la VSG, siendo la leucocitosis más rara. Las radiografías en fases muy precoces pueden ser normales, para, al cabo de pocas semanas, comenzar a observarse disminución (pinzamiento) del espacio intervertebral, generalmente en región lumbar, con irregularidades por erosión de los platillos vertebrales. El diagnóstico de imagen precoz puede realizarse con RM. La evolución suele ser favorable tras la instauración de tratamiento antibiótico, inicialmente intravenoso y posteriormente oral (aunque existe cierta controversia acerca del origen infeccioso de la discitis infantil).

Neoplasias (leucemia, neuroblastoma)

Aunque pueden ocurrir en otras edades, son más frecuentes en este rango de edad. La leucemia linfática aguda, hasta en un 25-30% de los casos, puede debutar en forma de dolores óseos o articulares, y/o cojera simulando una artritis, que puede preceder en días, semanas o hasta varios meses a las manifestaciones clínicas habituales de esta enfermedad y a la presencia de blastos en sangre periférica. La existencia de síntomas musculoesqueléticos inexplicables o con una marcha patológica de duración variable, acompañado de otras manifestaciones clínicas, como: febrícula, linfoadenopatías o hepatoesplenomegalia, con un aumento de la VSG y/o alteraciones hematológicas en forma de anemia, trombopenia o leucopenia, nos debe hacer considerar la posibilidad de leucemia aguda en el diagnóstico diferencial⁽¹²⁾. Pueden ser de utilidad: el estudio radiológico, la gammagrafía ósea y el estudio de médula ósea.

El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con dolor óseo o artralgias intensas. Se ha descrito la anemia como factor sugestivo de sospecha de neuroblastoma⁽¹³⁾.

4-10 años

En estos niños de mayor edad, es más fácil obtener una historia clínica y exploración completa por su mayor capacidad para comunicar y su mejor cooperación en el momento de realizar la exploración física.

En ellos, vamos a encontrar un patrón de marcha más maduro, que llegará a ser semejante al del adulto a partir de los 7 años.

En este grupo de edad, son comunes los denominados: “dolores de crecimiento”, caracterizados por ser episodios de dolor de localización difusa en los miembros inferiores, que suelen aparecer a última hora de la tarde o por la noche y ceden normalmente en un periodo breve de tiempo (generalmente, 10 a 30 minutos) con un masaje, calor local o analgésicos. Estos “dolores de crecimiento”, por norma general, no provocan cojera, por lo que no deben incluirse en el diagnóstico diferencial de estos niños.

Sinovitis transitoria de cadera

Es la causa más común de cojera en este grupo de edad, manifestándose como un cuadro autolimitado, a veces precedido de cuadros infecciosos, como catarros o gastroenteritis agudas, con buena respuesta a analgésicos y duración menor a las dos semanas. El cuadro puede ser a veces difícil de diferenciar de una artritis séptica, aunque en la sinovitis es rara la presencia de fiebre o afectación del estado general⁽¹¹⁾. En algunos casos, puede estar justificada la realización de una analítica que, generalmente, será normal. Si se realiza ecografía, puede observarse cierto derrame sinovial asociado a la presencia de sinovitis. El pronóstico de estos niños es excelente.

Enfermedad de Perthes

Debemos sospechar una enfermedad de Perthes en los niños con un cuadro de cojera de varias semanas o meses de evolución, que empeora después del ejercicio físico. No siempre se acompaña de dolor y, cuando existe, el niño puede referirlo al muslo o la rodilla.

En la exploración, podemos encontrar una limitación de la flexoabducción y las rotaciones de la cadera afectada. En los casos iniciales, no es raro encontrar una imagen radiológica normal. Los primeros hallazgos radiológicos suelen consistir en una discreta disminución y/o esclerosis del núcleo epifisario o una fractura subcondral, que observaremos en la proyección axial (Fig. 2).

 

 

Inicialmente, debe tratarse con reposo y antiinflamatorios. Los principios del tratamiento consisten en mantener una buena contención de la cabeza femoral y mantener un aceptable rango de movilidad, con el objetivo de conseguir una aceptable remodelación de la cabeza femoral que está padeciendo la alteración del aporte vascular. En la mayor parte de los casos, realizaremos un tratamiento conservador. Cuando existen signos de mal pronóstico en niños mayores de 6-8 años, debemos valorar la posibilidad de mejorar la historia natural de esta enfermedad con la realización de un tratamiento quirúrgico (generalmente, osteotomía femoral varizante y/o pélvica).

Menisco discoideo

El menisco discoideo es una variante anatómica (malformación congénita) que afecta al menisco lateral, presentando un aspecto en forma de disco o pastilla (Fig. 3).

 

 

Suele comenzar a manifestarse a la edad de 6-7 años, apareciendo un chasquido por resalte al realizar el movimiento de flexo-extensión. Puede dar lugar a roturas en su espesor, generalmente transversas u horizontales, provocando dolor, bloqueos y presencia de derrame articular. En la radiografía simple, puede observarse un aumento de la interlínea externa con hipoplasia del cóndilo femoral externo. El diagnóstico definitivo suele realizarse con una RM. El tratamiento consiste en la realización de una artroscopia, en la que se realiza una resección parcial del menisco, remodelándolo de forma que adopte una morfología anatómica (en media luna).

Enfermedad de Sever

Se trata de una osteocondrosis (por sobreuso) que se manifiesta como dolor localizado en talón (apofisitis posterior de calcáneo), tras la realización de actividad física, generalmente en niños de 9-10 años. Es bilateral en el 60% de los casos. La imagen típica radiológica se considera una variante de la normalidad y consiste en la presencia de esclerosis y fragmentación, por lo que el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Es un cuadro recurrente, autolimitado y que mejora si conseguimos mantener al niño en reposo. Los analgésicos, los ejercicios de estiramiento del tríceps sural y las taloneras, pueden colaborar en la mejora de la evolución.

Enfermedad de Köhler

Encuadrada dentro del grupo de las osteocondrosis, en este caso por necrosis avascular del escafoides tarsiano. Es más común en niños de 4-5 años de edad. Aunque a veces aparece como hallazgo casual (pudiendo ser bilateral), suele manifestarse en forma de dolor local, provocando cojera en la que el niño realiza el apoyo con el borde plantar externo. Las imágenes radiológicas son características, pudiendo encontrarse un estrechamiento del escafoides, con esclerosis y rarefacción del mismo (Fig. 4). Son lesiones con buen pronóstico, que responden favorablemente al tratamiento con reposo y analgésicos. En algunos casos, puede estar indicada la inmovilización con yeso o el uso de plantillas de descarga.

 

 

Tumores vertebrales

Tumores benignos, como el osteoma osteoide o el granuloma eosinófilo, suelen manifestarse en forma de dolor y escoliosis reactiva secundaria. En algunos casos, pueden dar lugar a cojera. También, algunos tumores primarios de la médula espinal u otras alteraciones de la misma (médula anclada) pueden manifestarse en forma de cojera o de deformidad progresiva en los pies.

11-15 años

Los adolescentes van a aportar datos en la historia clínica y en la exploración física generalmente fiables, aunque existen casos, en los que trataran de disimular la sintomatología para iniciar cuanto antes su actividad deportiva; mientras que, otros, pueden exagerarla para llamar la atención o evitar las clases de educación física.

Epifisiolisis femoral proximal

Con cierta frecuencia se encuentran casos de epifisiolisis femoral proximal, en los que se realiza un diagnóstico tardío, con las consiguientes secuelas por deformidad de la región proximal del fémur. Este cuadro clínico debe sospecharse en niños, frecuentemente obesos, entre 8 y 14 años, que presentan cojera y dolor en muslo o rodilla. En la exploración física, es frecuente la actitud en rotación externa, limitación de la rotación interna y un movimiento de rotación externa siguiendo a la flexión pasiva de la cadera (signo de Drehmann). El estudio radiológico en la proyección axial es el que permite observar los primeros grados de deslizamiento (Fig. 5). La gammagrafía y la RM pueden ayudar en el diagnóstico precoz, en caso de dudas diagnósticas. El tratamiento definitivo no debe demorarse y consiste en la fijación quirúrgica “in situ”, mediante técnica de osteosíntesis percutánea con un tornillo canulado⁽¹⁴⁾.

 

 

Condrolisis

Es un cuadro poco frecuente que afecta mayoritariamente a niñas, bien de forma primaria o secundariamente a otras patologías, como una epifisiolisis femoral proximal. Suele manifestarse en forma de dolor, cojera y limitación severa en todas las direcciones del movimiento. En las radiografías simples, puede observarse una osteopenia y un estrechamiento característico de la interlínea articular. El tratamiento inicial consiste en rehabilitación y descarga del miembro afecto. El pronóstico es variable. Se han descrito buenos resultados tras la realización de artrodiastasis (aumento del espacio articular con la ayuda de un fijador externo).

Osteocondritis disecante

Puede manifestarse como dolor y/o inflamación de la articulación afectada. En algunos casos, puede llegar a provocar bloqueo. La localización más típica es la región lateral del cóndilo interno del fémur distal (Fig. 6), pero puede afectar otras regiones, como al astrágalo o a la cabeza femoral. En el examen físico de la articulación, puede existir derrame, con dolor y crepitación local. Puede confirmarse mediante radiología simple o resonancia magnética (RM). En los niños, estas lesiones tienen mejor pronóstico que en los adultos, evolucionando favorablemente con tratamiento conservador. En algunos casos, se puede realizar una artroscopia de la articulación, realizando perforaciones múltiples en la lesión con una aguja o una fijación con agujas reabsorbibles, si existen signos de inestabilidad.

 

 

Coalición tarsal

Se trata de una falta de diferenciación que da lugar a una unión entre dos huesos del tarso, pudiendo ser de tipo fibroso, cartilaginosa u ósea.

Debemos pensar en una coalición, ante un pie plano rígido doloroso en un adolescente. La barra o coalición calcaneoescafoidea y astragalocalcánea son las formas de presentación más frecuentes. En la exploración física, encontraremos: restricción de la movilidad del retropié (principalmente de la inversión-eversión), dolor con las actividades en el lugar de la fusión y contractura de la musculatura peronea. El diagnóstico radiológico suele realizarse con proyecciones laterales y oblicuas del pie, siendo necesario en ocasiones recurrir a la TC o la RM. Entre las posibilidades terapéuticas, debe plantearse, inicialmente, un tratamiento conservador, si existe poca sintomatología, o un tratamiento quirúrgico (resección-artroplastia de interposición con grasa o músculo) en los casos sintomáticos.

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Cuadro clínico muy frecuente, caracterizado por dolor y tumefacción, localizado en la tuberosidad tibial anterior (TTA), que se presenta generalmente en adolescentes deportistas. Es común la afectación bilateral (25%). Se encuadra dentro de las osteocondrosis de causa mecánica (entesopatía por tracción).

En la exploración, se puede objetivar una tumefacción dolorosa de la TTA. La radiografía simple puede presentar, a veces: fragmentación, irregularidades, rarefacción y osificaciones a nivel de la TTA. El tratamiento será conservador y consiste en: reposo, frío local y analgésicos en el momento agudo. La utilización de una cinta infrapatelar y la realización de estiramientos pueden ser de ayuda.

Pinzamiento femoroacetabular e isquiofemoral

El pinzamiento o choque fémoro-acetabular es una anomalía en la forma ósea de la articulación de la cadera, que produce una limitación a la movilidad de la misma, por lesión del labrum acetabular, dando lugar a un conflicto que se produce entre el cuello del fémur con el acetábulo. Se caracteriza por dolor en las actividades que exigen flexión de la cadera. Debe tratarse de forma precoz, generalmente mediante artroscopia, para evitar una artrosis de cadera futura.

El pinzamiento o choque isquiofemoral es un diagnóstico clínico relativamente novedoso, que ha sido definido como: aquel dolor relacionado con el atrapamiento entre el trocánter menor del fémur y la tuberosidad isquiática. Debemos pensar en este cuadro clínico, en niñas con dolor inguinal o en muslo de tipo mecánico e insidioso. El diagnóstico se debe realizar con ayuda de la resonancia magnética, donde se puede observar disminución del espacio entre isquion y trocánter menor, así como cambios inflamatorios y/o atrofia grasa en el músculo cuadrado femoral. El pronóstico es favorable y suele responder al tratamiento conservador.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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2.*** Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006.

3.*** Herring J. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Ed. Saunders. 5th Edition 2013.

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14.** Martínez-Álvarez S, Martínez-González C, Miranda C, Abril JC, Epeldegui T. Slipped capital femoral epiphysis. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition), Volume 56, Issue 6, November–December 2012, Pages 506-514.

Bibliografía recomendada

- Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006.
Sencillo, práctico, gráfico y didáctico tratado básico sobre ortopedia infantil. Especialmente indicado como libro de primera lectura para médicos residentes en Traumatología o Pediatría. El capítulo de cojera es sencillo y muy claro.

- Herring J. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Ed. Saunders. 5th Edition 2013.
Tratado muy completo y recientemente actualizado. Un clásico que es, probablemente, el texto de mayor difusión sobre ortopedia infantil. Incluye un interesante capítulo sobre cojera infantil.

- Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1; 79(3): 215-24.
Reciente e interesante artículo, con abundantes tablas y gráficos, que recoge numerosos aspectos prácticos acerca de la cojera en el niño.

- Perry DC, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ 2010; 341: c4250.
Muy completo artículo de revisión, profundizando en aspectos importantes para el diagnóstico, como son: la edad, la presencia de sintomatología general o los dolores referidos a la rodilla en patología de cadera. Destacan los aspectos clave para el diagnóstico por patología.

- MacEwen GD, Dehne R. The limping child. Pediatr Rev. 1991 Mar; 12(9): 268-74.
Magnífico trabajo de revisión de la cojera infantil, destacando en el diagnóstico diferencial, la artritis séptica como verdadera urgencia.

Caso clínico

Motivo de consulta Varón de 3 años de edad que acude a urgencias por cojera y fiebre de dos días de evolución. Los padres le notan inflamación en la rodilla derecha. Antecedentes El embarazo y el parto fueron normales y se trataba del primer hijo de unos padres sanos, con un peso al nacimiento de 2.900 g. El comienzo de la marcha se produjo a los 12 meses. Nunca había sido ingresado excepto para una intervención por hernia inguinal izquierda con un año de edad. Exploración física y pruebas complementarias En la exploración física, se apreció fiebre de 38,5º. Presentaba una cojera antiálgica llamativa para la marcha. Las caderas tenían una exploración normal. La rodilla derecha presentaba tumefacción y calor local, con presencia de derrame articular. Estaba en flexo de 15, y resultaba dolorosa a la movilización. A la vista de estos hallazgos, se solicitaron las siguientes pruebas complementarias: - La analítica reveló una leucocitosis (Leucos: 17.500/dl; la fórmula era normal), así como una elevación de la velocidad de sedimentación (VSG: 50 mm en la 1ª hora) y de la PCR (6,2 g/dl). No se evidenció anemia ni otras alteraciones. - La radiografía simple resultó normal. - En la ecografía, se pudo observar un engrosamiento difuso de la cápsula articular, con abundante derrame en la rodilla derecha.

 

Temas de FC

J.L. Montón Álvarez*, O. Cortés Rico**

*Pediatra. Doctor en Medicina. CS Mar Báltico. SERMAS.
** Pediatra. Acreditada en Medicina del Adolescente.
CS Canillejas. SERMAS

 

Resumen Los problemas ortopédicos que afectan al pie se han centrado, habitualmente, en aquellas deformidades de aparición neonatal, olvidándose de otras alteraciones de mayor incidencia, propias de más edad y que pueden acompañarse de dolor. La práctica deportiva habitual en este grupo etario ha traído como consecuencia a la Pediatría de Atención Primaria una serie de lesiones, generalmente leves, de buena evolución de forma espontánea, y que no requieren un tratamiento especial. En el presente artículo, se revisan brevemente las alteraciones propias del recién nacido, haciéndo mayor incidencia sobre aquellos problemas que pueden afectar a niños más mayores y adolescentes y de forma especial a la patología dolorosa del pie, esté o no relacionada con el deporte.

 

Abstract Orthopedic problems that affect the foot have usually been focused on those deformities appearing in the newborn, overlooking other alterations having major incidents characteristics of more age and that can be accompanied by pain. Currently, the extension of the practicing of sports at early ages in life has resulted in a series of lesions, generally benign, that are seen by the Primary Care Pediatrician. These lesions generally follow a good course and do not require treatment, with a spontaneous favorable course. In this chapter, the newborn alterations are briefly revised, but paying more attention to other diseases involving older children and adolescents, particularly the painful feet pathology, when relationed or not with sport.

 

Palabras clave: Lesiones del pie; Pie neonatal; Dolor en el pie; Lesiones tendinosas del tobillo.

Key words: Foot injuries; Neonatal foot; Foot pain; Ankle tendon injury.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 442-455

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El pie normal y su patología infantojuvenil más prevalente

 

Introducción

La responsabilidad del pediatra de Atención Primaria en las enfermedades del pie es establecer un diagnóstico correcto.

El objetivo principal es decidir si necesita tratamiento específico. Para ello, se debe valorar si es necesario, si es eficaz y si el binomio riesgo-beneficio compensa. El segundo objetivo es descartar que puedan aparecer secuelas.

Las articulaciones del pie guardan una importante relación con los músculos de la pierna y con los diferentes huesos que las configuran, ello determina un juego de vectores de fuerzas que pueden verse afectados por mínimas alteraciones de este engranaje.

Además de los problemas propios del pie neonatal, las lesiones dolorosas del pie presentan una importante incidencia en Pediatría de Atención Primaria (AP), tanto en lo referente a problemas ortopédicos como traumatológicos.

La cojera es una queja común en la infancia y representa el 4 por cada 1.000 visitas en un servicio de urgencias pediátricas. Generalmente, de etiología benigna, se debe descartar otros procesos potencialmente malignos (Tabla I) y que requieren gestionar el problema de forma más específica.

 

 

Se estima que, al final de la adolescencia, la mitad de los varones y una de cada cuatro mujeres han sufrido algún tipo de lesión en el aparato locomotor. Solo los esguinces de tobillo representan por sí solos casi el 30% de todas las consultas traumatologías en AP. Además, la musculatura de la pierna guarda una relación muy estrecha con el pie; por lo que, los problemas que la afecten, también implicarán a este. En la adolescencia, edad donde la práctica deportiva es habitual, las lesiones más frecuentes afectan al tendón de Aquiles y al rotuliano, seguido del bíceps femoral en su inserción distal.

Se revisan, a continuación, los más importantes.

Biomecánica del pie: generalidades

El pie es imprescindible para la marcha. Un diagnóstico correcto requiere un conocimiento preciso de su anatomía y de los mecanismos biomecánicos.

1. Está constituido por 26 huesos y sus articulaciones correspondientes, y se divide en 3 unidades funcionales.

• Retropié: formado por el calcáneo y astrágalo.

• Mediopié: contiene el escafoides, cuboides, cuñas y la base de los metatarsianos.

• Antepié: formado por la parte medial y distal de los metas y los dedos.

2. Las articulaciones más importantes implicadas en la marcha son (Figs. 1 y 2):

 

 
 

 

• La articulación tibio-peroneo-astragalina.

• La astrágalo-calcánea.

• La articulación de Chopart (astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea).

• La articulación de Lisfranc (tarso-metatarso y cuneiforme-cuboidea).

• Las metatarso-falángicas.

• Las interfalángicas (2 por cada dedo, excepto el 1º dedo que solo tiene una por tener solo 2 falanges).

3. En el pie están implicados los grupos musculares de la pierna.

4. La tibia soporta el peso del cuerpo y su extremo inferior forma parte de la articulación del tobillo.

5. El peroné (significa hebilla).

• No sujeta peso.

• Función de palanca para la inserción de los músculos.

• Solo se mueve, conjuntamente, con la rodilla o con el tobillo.

6. Los músculos y tendones por debajo de la rodilla situados en:

• La cara antero-externa: mueven los dedos hacia arriba.

• Debajo de la tibia: mueven el pie hacia adentro.

7. Existen tres arcos, que forman un trípode de sustentación, siendo los puntos de apoyo el 1º y 5º dedo, y el calcáneo:

• Longitudinal interno: sigue la línea calcáneo-astrágalo-escafoidea y los sesamoideos del primer metatarsiano.

• Longitudinal externo: menos pronunciado, mantiene la línea del 5º metatarso hasta el calcáneo.

• Arco anterior: Entre las cuñas y los metatarsianos.

8. El peso del cuerpo recae sobre los tobillos, pero la piedra angular es la cabeza del astrágalo, que conforma el vértice del trípode sobre el que se distribuye el peso.

9. El ciclo de la marcha está formado por dos partes bien diferenciadas:

• Fase de apoyo: el pie contacta con el suelo y corresponde al 60% del ciclo. Se divide a su vez en 3 fases:

- Fase 1: está implicada la articulación tibio-peronea-astragalina, existe alguna patología cuando la flexión está limitada.

- Fase 2: corresponde al apoyo medio del pie, en esta fase se produce la máxima pronación del pie.

- Fase 3: en un pie biomecánicamente normal, la fase de despegue se realiza en la articulación metatarsofalángica del primer dedo. La limitación de la flexión dorsal hace que la carga se desplace sobre otros dedos y los metatarsianos.

• Fase de balanceo: el pie se encuentra en el aire, sin apoyo, y tiene una duración del 40%.

• Al andar, el pie soporta el doble del peso, y al correr, 5 veces más. Un alza de 2 cm hace que la carga se redistribuya un 50%.

Exploración estática del pie

Se deben explorar las articulaciones más importantes involucradas en la marcha.

Test de elevación del calcáneo. Comprueba el estado de la articulación subastragalina. En bipedestación y colocándose el explorador detrás del paciente, se comprueba la posición del calcáneo, que debe estar en valgo fisiológico en el apoyo y virar a varo al ponerse de puntillas. Cuando persiste el valgo, existe una alteración de la articulación.

Índice postural del pie: se debe:

• Palpar la cabeza del astrágalo.

• Comprobar la prominencia de la región talo-navicular para visualizar el arco longitudinal del pie.

• Congruencia del arco longitudinal interno.

• Posición del calcáneo en el plano frontal.

• Valoración de la abducción/aducción del antepié/retropié.

Valoración de la huella del pie: la huella del pie está dividida en 3 partes: zona metatarsial anterior, zona medial o istmo y zona posterior.

Los problemas más importantes que afectan a la pierna y el pie se exponen en la Tabla II.

 

 

Lesiones del pie

El pie neonatal

Siempre se debe observar y explorar el pie neonatal.

En la inspección se valora:

1. Visión lateral: comprobar la flexión dorsal.

2. Visión plantar:

• Forma de riñón: comprobar la existencia de metatarsus varus y pie zambo.

• Forma de banana: calcáneo valgo.

3. Visión posterior: mirar el talón desde atrás. La posición varía según esté la parte anterior del pie. Si el antepié está en una posición neutra (en flexión dorsal), el talón debe estar en varo.

Problemas más frecuentes

Desde un punto de vista práctico, se pueden resumir los tipos de pies del recién nacido: el pie talo (que generalmente no precisa tratamiento), el metatarso varo (que puede precisar tratamiento ortopédico y manipulaciones durante los primeros meses) y el pie zambo, que debe ser considerado una urgencia ortopédica.

Pie talo

- Generalmente benigno, no es una malformación congénita.

- El pie está en dorsiflexión dorsal y en eversión.

- Hay que descartar una luxación de cadera.

Metatarso varo

Es una deformidad benigna y de buen pronóstico. En la mitad de los casos es bilateral, siendo más frecuente en: niños, partos de nalgas y gemelares.

• Frecuencia entre 1-2 por mil.

• Los antecedentes familiares se encuentran en el 10%. Más frecuente en gemelos y parto de nalgas.

• El antepié está desviado hacia dentro, así como el primer dedo, pero no hay lesión en el retropié (astrágalo y calcáneo normales) (Fig. 3).

 

 

• El 10% se asocia a una displasia evolutiva de cadera.

• El pie siempre es flexible a la manipulación correctora.

• La persistencia de un pliegue plantar indica gravedad.

• Resolución espontánea en el 90% de los casos con estiramientos: anclar el talón con la palma de la mano izquierda y con la mano derecha estirar el antepié hacia fuera.

• Cuando es un pie varo rígido, se recomienda control por el especialista para el tratamiento ortopédico, a partir de los 2 meses de vida.

• Evitar el decúbito prono para dormir, con frecuencia en esta posición los pies giran hacia adentro y favorece la deformidad.

Pie zambo o equino varo congénito

• Es la malformación más frecuente (1/1.000). El 25% tiene antecedentes familiares (hermano).

• Siempre hay que descartar otra malformación de cadera (displasia evolutiva de cadera) o de columna.

• Se trata de una malformación donde están implicadas:

- Articulaciones con sus cápsulas, ligamentos y los músculos tendinosos.

- La subluxación del escafoides (respecto al astrágalo como parte ósea afectada).

- Otras partes blandas afectadas y retraídas: tendón de Aquiles, músculo plantar y los tendones retromaleolares (flexores largos del 1º dedo y de los dedos y del tibial posterior).

• La alteración biomecánica sitúa al pie en una posición en: equino, aducto y varo.

• En la mitad de los casos, se encuentran afectados los dos pies, pudiendo estar asociado a una displasia evolutiva de cadera.

• Se debe hacer un diagnóstico correcto, para conseguir que el pie tenga en el futuro un apoyo medianamente aceptable.

• Se considera una urgencia ortopédica que debe ser valorada por el ortopeda.

Malformaciones de los dedos

Hay que comprobar los antecedentes familiares y descartar otra malformación asociada del aparato locomotor (mano, tibia, peroné) y urinario.

Dedo adductus

• Los dedos se encuentran montados unos sobre otros (superpuestos). No suelen dar problemas asociados.

• Debe utilizarse un calzado con puntera ancha. En algunos casos, el dedo puede mejorar sujetándolo con el dedo adyacente.

Polidactilia

• Prevalencia de 1,7/1.000 RN.

• El primer dedo es el que se afecta con mayor frecuencia. Se debe a una duplicación distal, con una falange proximal y dos falanges distales (independientes o fusionadas).

• Siempre se debe descartar otra malformación asociada (agenesia de peroné o de la tibia).

• El tratamiento quirúrgico puede realizarse durante el primer año.

Sindactilia

• Consiste en la fusión membranosa de los dedos. No afecta la función.

• Existen dos formas de presentación:

- Membranosa (los dos dedos están unidos desde su base hasta el extremo distal).

- Cerrada (el esqueleto está fusionado y los dedos unidos en toda su longitud).

Clinodactilia

El dedo está desviado en abducción o en aducción.

Hallux valgus (juanete)

• Desviación de la articulación metatarsofalángica.

• Mayor incidencia en el sexo femenino a partir de los 10 años.

• Tratamiento conservador con una órtesis separadora rígida solo por la noche.

• Si el paciente ha concluido el crecimiento y es doloroso, el tratamiento debe ser quirúrgico.

Quintus varus

• El quinto dedo está montado sobre el cuarto.

• Las manipulaciones y vendajes correctores fracasan la mayoría de las veces.

• La cirugía se debe posponer a los cinco años.

Dedos en martillo

• Se produce por que los tendones del pie se acortan. Generalmente, se asocia a un arco alto. Un calzado demasiado apretado en la puntera, puede tirar de los dedos provocando una deformación donde los dedos aparecen doblados a la mitad.

• No suele ser doloroso; por lo que, la única precaución a tomar es utilizar un calzado ancho para evitar roces y que no se formen callos o ampollas.

Dolor de tobillo y pie

Se calcula que aproximadamente el 5% de las consultas atendidas en AP pediátrica corresponden a problemas músculo-esqueléticos del pie. Son las lesiones más frecuentes en urgencia traumatología deportiva.

Las causas pueden ser muy diversas (Tabla III). Siempre se deben valorar dos articulaciones importantes:

 

 

• Tibio-astragalina: explora la dorsiflexión del pié.

• Subastragalina: implicada en la supinación-pronación.

Se reseñan a continuación las más frecuentes.

Esguinces del tobillo

Es la patología más frecuente y dolorosa que afecta al tobillo. Representa entre el 10 y el 30% de todas las lesiones del aparato locomotor. Se calcula que en la población general se produce un esguince 1/10.000 habitantes/al día.

Biomecánica del tobillo

a. La articulación del tobillo está formada por dos articulaciones distintas que actúan de forma coordinada, siendo las dos responsables del movimiento en: flexión, extensión, rotación interna y externa.

b. La capsula articular reforzada por una estructura ligamentosa muy potente da estabilidad.

c. Los ligamentos (Figs. 1 y 2):

• Cara lateral (externa): ligamento lateral del tobillo (3 fascículos):

- Peroneo-astrágalino: anterior y posterior.

- Peroneo-calcáneo.

• Cara medial (interna): ligamento deltoideo (4 fascículos):

- Tibio-escafoideo.

- Tibio-astragalino anterior y posterior.

- Tibio-calcáneo.

• El más débil es el ligamento lateral anterior (peroneo-astragalino anterior), siendo el que con más frecuencia se lesiona.

d. Las dos articulaciones trabajan al unísono y son responsables de los dos movimientos en arco de la articulación:

• Inversión del pie: flexión plantar, supinación y rotación interna.

• Eversión del pie: flexión dorsal, pronación y rotación externa.

e. El 80% de las lesiones afectan al ligamento peroneo-astragalino anterior, que es el menos resistente y 3 de cada 4 son lesiones completas.

Patogenia

Relacionados con la práctica del baloncesto (45%), fútbol (31%) y balonmano (25%)

• Generalmente, producidos al cargar el peso sobre el tobillo en flexión plantar y rotación interna: el pie se tuerce hacia adentro y abajo.

Clasificación

Según el nivel de integridad y el grado de lesión anatomopatológico (Fig. 4):

 

 

• Leves: distensión de fibras sin rotura ni inestabilidad (Grado 0 y I). Sin inflamación, puede apoyar y caminar.

• Moderados: rotura parcial, ligera inestabilidad (Grado II). Hay algo de hinchazón, puede apoyar un poco, no camina.

• Graves: rotura completa con importante inestabilidad (Grado III y IV)). Muy hinchado, no puede apoyar por el dolor.

Clínica

Se debe prestar atención a:

• Deformidad o asimetría.

• Aumento de la sensibilidad y de la temperatura local a nivel del ligamento o músculo afectado.

• El edema y hematoma, como consecuencia de la inflamación, es variable y aumenta con el tiempo.

• Impotencia funcional, empeora con el paso del tiempo.

• Ausencia de dolor óseo: se debe palpar todas las fisis (¿epifisiolisis?) y las inserciones ligamentosas (esguince) en busca de puntos dolorosos. Cuando hay dolor selectivo a punta de dedo:

- Hay que descartar una epifisiolisis: en este caso hay dolor a punta de dedo en la zona de la fisis (2 cm por encima del maléolo interno o 3 cm por encima del maléalo externo).

- Si la presión ósea no es dolorosa, seguramente solo hay afectación ligamentosa.

Diagnóstico

Según las reglas de Ottawa, el estudio radiológico está indicado cuando existe:

• Dolor a la palpación en: la región maleolar, la zona medial del pie y la base del 5º metatarsiano, o en el navicular.

• Imposibilidad para mantener el peso sobre el pie en bipedestación.

Tratamiento

Debe ser individualizado y en función de la gravedad, valorando siempre la necesidad de consultar con el traumatólogo.

• Reposo y elevación del pie afecto por encima del nivel del corazón (la mejor posición es: estar tumbado y elevar el pie).

• Crioterapia: debe ser precoz.

• Vendaje compresivo pasadas 48 horas.

• Antiinflamatorios.

Epifisiolisis y fracturas

• En menores de 10 años es más frecuente la epifisiolisis que un esguince.

• En los menores de 2 años, descartar maltrato.

Epifisiolisis

• Este tipo de fractura implica al cartílago del crecimiento, pudiendo afectar el crecimiento óseo.

• La del tobillo es la segunda fractura más frecuente en la infancia y adolescencia.

• Existen dos tipos:

- Sin desplazamiento, buen pronóstico afectan a toda la fisis.

- Con desplazamiento del cartílago de crecimiento o aquellas que afectan a la articulación.

Fracturas

Incompletas: las más frecuentes.

• En tallo verde: producidas por flexión.

• En rodete: se producen por compresión longitudinal.

- La diáfisis (compacta y dura) se incrusta en la metáfisis (esponjosa).

- Son las más frecuentes en la infancia.

Completas: más raras.

En las epifisiolisis, se deben realizar controles evolutivos durante dos años, para valorar que el crecimiento es simétrico y correcto; si aparece algún problema, debe controlarse por el traumatólogo.

El tratamiento específico corresponde al especialista (inmovilización de 1 a 4 semanas), además del tratamiento sintomático.

Talalgias

Las talalgias representan menos del 1% de las consultas de Pediatría en AP.

Enfermedad de Sever

• Es una apofisitis por tracción de la inserción del tendón de Aquiles (semejante a la enfermedad de Osgood-Schlatter).

• Patogenia:

- El núcleo de osificación secundario aparece en la tuberosidad del calcáneo entre los 5 y los 12 años.

- El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad.

- Entre los 7 y 12 años, el cartílago de crecimiento experimenta mayor velocidad de crecimiento, quedando el tendón más corto, la sobrecarga y sobreuso acarrean una inflamación de la placa de crecimiento que provoca dolor.

• Proceso benigno y leve, que desaparece cuando se cierra el cartílago de crecimiento entre los 12 y los 20 años. Nunca deja secuelas.

• Es característico el dolor en la punta del talón, aumentando sobre todo a la presión y al correr (flexión dorsal), mejorando con el reposo.

• La radiología suele ser normal, en la mayoría de los casos.

• El tratamiento está encaminado a disminuir la tracción del tendón de Aquiles: ejercicios de estiramiento y taloneras de elevación del talón durante dos meses. Elevar el talón para disminuir la tracción, usando taloneras de silicona o utilizando varias plantillas blandas, cortadas y pegadas al talón en el zapato.

Atrapamiento astragalino

• Se asocia con ejercicio intenso en el que se realiza una flexión plantar forzada, produciéndose un pinzamiento entre el borde posterior de la tibia y la parte posterior del astrágalo (p. ej. futbol, baile).

• Existe dolor intenso en la parte póstero-superior del calcáneo.

• El tratamiento consiste en evitar las flexiones forzadas de tobillo.

Metatarsalgias

El dolor en el mediopié se produce, generalmente, como consecuencia de la defectuosa distribución del peso en el antepié.

• En relación con anomalías biomecánicas.

• Se trata de adolescentes con sobrepeso, que practican deportes de forma habitual y que implican correr o saltar, lo que conlleva una sobrecarga del pie, que termina cediendo y rompiendo el arco plantar.

• Los deportes de carrera y salto son los más propensos. También, el aeróbic y la danza-jazz.

• Los dedos de los pies no suelen lesionarse, por funcionar de forma pasiva y soportar poca carga.

• Las fracturas por sobrecarga son más raras en este grupo etario, el metatarsiano más afectado es el 2º, y su mecanismo de producción es semejante a una capsulitis.

- Más raramente, se trata de alteraciones anatómicas: huesos supernumerarios, antiguas fracturas.

Enfermedad de Kohler I (osteocondritis del escafoides tarsal o necrosis avascular)

• Se produce por una fuerte presión mantenida sobre el escafoides, que a esta edad es cartilaginoso y no se ha osificado todavía (inicio a partir de los 2 años).

• Más frecuente en el sexo masculino.

• Máximo entre los 2 y 5 años.

• Casi en la mitad de los casos existe antecedente traumático.

• Se manifiesta por:

- Cojera antiálgica.

- Dolor en el pie, a veces en reposo.

- Mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie.

• En la radiografía, el escafoides aparece aplanado o fragmentado (imagen atigrada).

• El tratamiento se basa en reposo, analgésicos y el uso de una plantilla de descarga para sujetar el arco plantar.

• La curación clínica y radiológica suele ser completa en un año.

Enfermedad de Kohler II o de Freiberg (necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano)

En adolescentes deportistas con sobrepeso, puede aparecer una capsulitis de la 2º articulación metatarsofalángica. Se debe descartar siempre una fractura. La presión plantar sobre la cabeza del 2º metatarso provoca dolor.

• Cuando la sobrecarga es importante, produce un aplastamiento seguido de una necrosis aséptica de la cabeza del 2º metatarsiano (raramente del 3º o 4º).

• Más frecuente en la mujer entre los 12-18 años (raramente en adultos).

• Suele ser dolorosa con el apoyo o a la presión sobre la cabeza del 2º meta.

• La radiología demuestra un aplanamiento e irregularidad de la cabeza del metatarsiano.

- Mejoran colocando una almohadilla metatarsiana bajo los metas, debiendo consultar con el traumatólogo.

Osteocondritis disecante del astrágalo

• La forma de presentación más frecuente corresponde a la de un esguince “mal curado”, que no se consideró importante y que desde entonces cursa con dolor en el tobillo, con inflamación e inestabilidad y pseudobloqueos, con mejorías que alternan con recidivas, a lo largo del tiempo, sin llegar a la curación total.

• Se producen por arrancamiento de un fragmento osteocondral con invasión de la línea de fractura por liquido sinovial, que impide la consolidación.

• La radiología suele ser normal, ocasionalmente puede reconocerse un pequeño arrancamiento en la superficie del astrágalo.

• El tratamiento consiste en reposo y antiinflamatorios. La cirugía obtiene los mismos resultados que el tratamiento conservador.

Uña incarcerada

• Muy frecuente en la segunda década de la vida. Seguramente, es el cuadro doloroso más frecuente del niño en el antepié.

• Se produce por insuficiencia del canal ungueal lateral y por la presión a nivel de la puntera, en lactantes pequeños con un calzado ajustado.

• En los más pequeños, puede estar favorecido por el gateo o un calzado inadecuado.

• Otras veces, la causa se debe a un exceso de la concavidad. La uña crece en capas superpuestas (como las capas de una cebolla). Cuando la concavidad de la uña es marcada, su crecimiento crea una serie de fuerzas en la superficie ungueal, mucho mayor en los bordes, forzando a que la uña se doble sobre sí misma en sus laterales, clavándose en el lecho ungueal.

• En los casos leves, el tratamiento consiste en limar suavemente en el centro de la uña para liberar la presión, y después continuar limando en los laterales, dejando el grosor de la uña lo más fino posible, para evitar que durante su crecimiento se curve. En casos cronificados, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico de la matriz.

• Consejos:

- Cortar las uñas cuadradas, sin redondear los bordes.

- El calzado debe ser de punta ancha y flexible, que no presione los dedos.

Hematoma subungueal

• Suelen producirse por: traumatismos directos sobre la uña, la fricción de zapatos estrechos o zapatillas de deportes demasiado ajustadas en la punta.

• Inicialmente, es dolorosa y hay sensación de presión.

• Se alivia pinchando la uña verticalmente con una aguja estéril. Aunque menos técnico, se puede utilizar un clip al rojo y presionar verticalmente la uña con él, encima del hematoma, hasta que drene el líquido sanguinolento. Este método es indoloro, y alivia totalmente la presión subungueal.

• Siempre recomendar calzado que permita el movimiento de los dedos del pie.

Salientes óseos

• Son prominencias de las cuñas o del escafoides localizadas en el dorso del pie.

• No se considera patológico.

• En adolescentes, pueden resultar dolorosos, por lo que se recomienda zapatos anchos.

Marcha de puntillas

• Es una duda que preguntan muchos padres sobre su significado.

• Relativamente frecuente, sobre todo en los primeros meses del aprendizaje de la marcha, siendo raro en mayores de tres años.

• Es esporádica, la exploración suele ser normal y evoluciona de forma espontánea, desapareciendo sin ningún tratamiento.

• En los más mayores, debe descartarse la posibilidad de un tendón de Aquiles corto y, más raramente, otros problemas: lesión neurológica, una parálisis cerebral leve, el inicio de una distrofia muscular o un pie zambo no diagnosticado.

Pie plano

Es la consulta ortopédica más frecuente realizada por los padres en AP. Se suele consultar por la deformidad y no por el tipo de marcha o por dolor. De una manera sencilla, se define como la disminución del arco plantar.

1. Desarrollo esquemático del pie y de la marcha.

• El pie plano se considera fisiológico entre el nacimiento y los 4 años aproximadamente.

• En el nacimiento, existe una bóveda plantar longitudinal bien desarrollada, pero aparentemente parece un pie plano, debido a que este arco se encuentra relleno por una almohadilla de tejido adiposo (grasa parda) (Fig. 5), presentando una actitud de supinación de la totalidad del pie.

 

 

• Este almohadillado puede persistir durante los primeros años.

• La palpación del arco plantar permite “convencerse” de la existencia de la bóveda plantar.

• Durante la fase de gateo, disminuye la supinación y comienza una rotación hacia la posición normal del pie (este giro es semejante al que realizamos cuando cogemos una toalla y la retorcemos desde los extremos), aunque aún no puede realizarse la flexión dorsal de la parte anterior del pie.

• Durante el inicio de la marcha, se realiza una “retroflexión” que se completa entre el 2º y el 4º año.

• Debido a esta supinación, la marcha se inicia con las piernas abiertas, aumentando la base de apoyo. Esto hace que al andar con el apoyo de la puntera anterior del pie apoyada solo es posible cuando el calcáneo gira y se hace valgo.

2. Siempre hay que valorar:

• El equilibrio muscular.

• La articulación calcáneo-astragalina (retropié). Si hay lesión del retropié, la lesión es potencialmente grave, si no hay alteración, la lesión es leve.

• El calcáneo marca el arco externo del pie, el astrágalo marca el arco interno, entre ambos forman el compás calcáneo-astragalino, con un ángulo de 40º de perfil y de 40º de frente. Si cualquiera de estos ángulos se altera, se puede decir que la lesión es importante y potencialmente grave.

• Valorar si la deformidad del pie es reducible; si lo es, la alteración se valora como postural y el pronóstico es benigno. Si no es reducible, la lesión necesitará rehabilitación y, probablemente, cirugía.

• Buscar otras malformaciones asociadas:

- Pie talo con displasia evolutiva de cadera.

- Pie zambo equino varo, con malformación de columna vertebral.

- Si hay dos malformaciones, buscar siempre una tercera.

3. ¿Cómo se explora el pie para diagnosticar un pie plano?

Poner al niño de puntillas y observar el calcáneo, situándonos nosotros detrás del niño (Fig. 6).

 

 

• Si el calcáneo gira hacia dentro, hay bóveda plantar (se ve) y el pie se considera normal.

• Si gira hacia afuera, se trata de un pie plano valgo verdadero (pie plano astrágalo vertical o pie en mecedora).

La dorsiflexión del 1º dedo o el ponerse de puntillas descarta un pie plano verdadero, cuando aparece la bóveda plantar.

Cuando las articulaciones del pie están libres y la bóveda solo se aplana durante la carga, debe considerarse un pie fisiológico.

4. Ocasionalmente, puede encontrarse una pequeña protuberancia en la cara interna del pie, por delante y abajo del maléolo. Se trata de un escafoides accesorio, no requiere tratamiento especial, a no ser que se acompañe de dolor, valorándose entonces el tratamiento quirúrgico.

5. No se debe confundir con un pie valgo verdadero (valgo convexo, astrágalo vertical o pie en mecedora); en este caso, la planta del pie es convexa y el astrágalo hace prominencia en la parte interna del pie.

6. ¿Qué tipo de calzado recomendar?

• El saber popular y el marketing publicitario recomiendan zapatos fuertes (con plantillas incluidas) en el inicio de la marcha, con la esperanza de conseguir una marcha segura y una protección del pie.

• Lo más adecuado es el calzado ligero, con suela flexible y protección-refuerzo en el talón, y sin cubrir los tobillos.

• Los niños pequeños nunca deben llevar zapatos rígidos ni con suelas duras.

• Los lactantes solo precisan proteger el pie del frío, por lo que son suficientes unos calcetines o unos patucos.

• Si se utilizan zapatos, siempre serán totalmente flexibles y amplios (Tabla IV).

 

 

7. ¿Qué tipo de suelo debe recomendarse para fortalecer el desarrollo normal de la bóveda plantar?

• El suelo artificial resulta perjudicial por ser duro y liso (baldosa, parquet, arena dura y apisonada…).

• El pie infantil, especialmente débil, necesita un suelo natural, no plano (arena, gravilla, hierba), que exija funciones diferentes en cada momento.

8. Ejercicios para fortalecimiento del pie.

• Mejorar la musculatura del pie (caminar de puntillas y de talón; coger objetos con los dedos del pie).

• Caminar descalzo sobre suelo irregular (arena blanda, terreno desigual).

• Realizar ejercicio físico con zapatillas deportivas adecuadas.

• Nunca se deben recomendar plantillas duras antes de los 4 años, dado que el pie todavía no ha terminado su desarrollo y no son de utilidad.

Lesiones relacionadas con el ejercicio y el deporte

La infancia y adolescencia representan unas edades donde el deporte ocupa una parte importante del juego; por lo que, las lesiones que pueden ocasionar su práctica son relativamente frecuentes.

• Tipos de lesión tendinosa: existen diferentes tipos de nomenclatura para definir la lesión tendinosa: tendinitis, tendonitis, tendinosis y tendinopatía.

• Generalmente, el término “tendinitis” se refiere a un proceso inflamatorio, aunque no se encuentren signos de inflamación en el estudio anatomopatológico.

• Generalmente, se deben a sobrecarga y suelen tener una presentación aguda.

Agudas:

- Son las más frecuentes en la infancia y adolescencia.

- Cuando se afecta la cubierta tendinosa, se nota un sonido de “crepitación”.

- Si no se trata cuidadosamente, evoluciona a la cronicidad.

Crónicas:

- Después de la fase inflamatoria, aparece la proliferativa, consecuencia de la formación de fibrina y adherencias.

- Las localizaciones más frecuentes se dan en deportistas con afectación del tendón de Aquiles y del tendón rotu­liano.

• Se debe valorar siempre el grado de afectación muscular, ya que determina el tratamiento y el pronóstico.

- La pérdida funcional.

- La estabilidad articular.

- El grado de lesión de los tejidos.

• Es importante “encuadrar” el grado de lesión que presenta el músculo, dado que este va a determinar el pronóstico a corto y largo plazo, y sobre todo, el tratamiento inmediato. En función del dolor e impotencia funcional, se aceptan hasta 4 grados de lesión (Fig. 4).

Tendinitis del tendón de Aquiles

En relación con la sobrecarga por exceso de entrenamiento y/o el uso de zapatillas de deportes planas en adolescentes con sobrepeso/obesidad.

Se debe a la sobrecarga y fatiga del tendón, sobre todo, al andar de puntillas o correr, si se hace cuesta arriba. En relación con la práctica deportiva del esquí y atletismo en la adolescencia.

La localización más frecuente es la inserción en el calcáneo, produciendo dolor e impotencia funcional, suele afectarse también la zona proximal del tendón y las bursas adyacentes.

Se siente dolor intenso e imposibilidad para sostener el peso estando de puntillas, perdiéndose el equino fisiológico.

El tratamiento consiste en reposo, crioterapia y utilizar un alza en el talón para evitar que el tendón esté demasiado elongado.

La rotura del tendón de Aquiles es excepcional en la infancia y adolescencia. El tratamiento corresponde al especialista.

Fascitis plantar y espolón calcáneo

Lesiones frecuentes producidas por sobrecarga y sobreentrenamiento, en niños y adolescentes que practican deportes de resistencia.

• Lesiones relativamente frecuentes a esta edad, dado que el juego y el deporte se juntan invariablemente. Andar descalzo por suelo duro (p. ej., en casa) es un factor determinante.

• La fascia plantar se origina en el tubérculo plantar del calcáneo, ayuda a mantener el arco del pie durante la postura en el ejercicio, dado que durante este, el pie recibe un mayor impacto, llegando a ser hasta 5 veces el peso.

• Biomecánica:

- El origen de la fascitis se encuentra en la biomecánica de la pronación del pie, que depende de la articulación subastragalina.

- La pronación abre la articulación medioastragalina, haciendo que el arco descienda y que el pie se elongue.

- La pronación severa puede ocasionar un desgarro parcial y tensión desde el talón a los dedos.

- La elongación estira la fascia plantar en el centro del arco o en su origen, en la parte inferior del calcáneo.

- Este sobreuso produce inflamación y dolor.

- Además del dolor local, la exploración demuestra un punto doloroso en la zona media de la planta del pie, entre el calcáneo y los metatarsianos. Si existe inflamación, se debe a una lesión más grave por desgarro.

• El tratamiento es semejante en ambos casos:

- Utilizar zapatillas con amortiguación durante todo el día, para descargar la presión sobre la planta del pie.

- Realizar ejercicios de estiramientos (de la fascia plantar y del Aquiles).

- Colocar un alza en el calzado (suele ser suficiente 6-7 mm).

Recomendaciones generales en el tratamiento de las lesiones deportivas

• Dado que el estado habitual de los niños es el juego y una parte importante de este se desarrolla acompañado de ejercicio físico, se debe explicar y enseñar en la infancia, tanto a los niños y adolescentes como a sus familias, unos conocimientos mínimos sobre autoayuda ante pequeñas lesiones deportivas y traumatismos menores.

• La mayoría de las lesiones en la infancia y adolescencia corresponden a traumatismos leves o moderados que, con la aplicación de medidas conservadoras, evolucionan favorablemente.

• La mejor forma de evitar lesiones por sobreuso, cuando se realiza algún tipo de deporte reglado, es realizar ejercicios de calentamiento acompañados de estiramientos pasivos de los grupos musculares.

• El dolor es un síntoma habitual en la mayoría de las lesiones de partes blandas y debe tratarse desde el principio y de forma pautada, con crioterapia y/o analgésicos.

Tratamiento general de las lesiones deportivas

• Reposo.

• Crioterapia.

• Mantener la extremidad lesionada en Trendelenburg.

• Pautar antiinflamatorios y/o analgésicos, si es necesario.

• Realizar estiramientos pasivos, si el dolor lo permite.

• Ejercicios de fortalecimiento progresivos, favoreciendo los ejercicios alternativos. La natación es muy útil para mejorar de problemas musculares como contracturas y pequeños “tirones” en los músculos de los miembros inferiores. La bicicleta también es un buen ejercicio de fortalecimiento. Ambos permiten mantener el entrenamiento cardiovascular sin la merma que supone el dejar de practicar el deporte habitual.

• Evitar el ejercicio mientras este produzca dolor.

Crioterapia

• Constituye una modalidad adoptada desde hace siglos y muy extendida dentro del campo de la medicina deportiva (Tabla V).

 

 

• Acción antiinflamatoria y analgésica.

• Muy eficaz si se utiliza precozmente (1º hora).

• Mantener mientras persiste dolor, edema o hemorragia.

Estiramientos de los pies: generalidades (Tabla VI)

 

 

• La flexibilidad llega con el tiempo y la regularidad.

• Progresivos, nunca forzados, cómoda y no dolorosa.

• Mantener 10 segundos, llegar hasta los 20-30 segundos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Caso clínico

Chica de 14 años que acude a la consulta por presentar una caída hace una hora durante un partido de baloncesto, en el centro escolar. Entra a la consulta cojeando y sin querer apoyar el pie izquierdo. Preguntándole sobre la forma de la caída, refiere que al saltar para encestar la pelota cayó mal, sintiendo un fuerte dolor y un crujido en el tobillo. Antecedentes personales: refiere vacunaciones correctas y rinoconjuntivitis polínica. Exploración: a la inspección de la pierna izquierda, presenta en la zona maleolar interna en su zona inferior, algo hinchada y tumefacta, dolor a la palpación en el cóndilo, más llamativo en el polo inferior, impotencia funcional y dolor a la movilización del tobillo y con el apoyo. Se realizó vendaje compresivo, se recomendó reposo, crioterapia e Ibuprofeno a dosis antiinflamatoria y revisión en 72 horas. A las 72 horas, se cambió a un vendaje funcional y se recomendó pauta alternante de crioterapia y calor, mantener ibuprofeno 2 días más y revisión en 10 días. A los 10 días, presentaba clara mejoría, sin impotencia funcional ni inflamación, permitiendo el apoyo moderado, aunque algo doloroso en la zona perimaleolar. Se recomendó comenzar a apoyar, pero sin hacer ejercicio activo, y progresivamente ir iniciando su actividad física normal. Diez días después, la articulación del tobillo permanecía aparentemente normal sin dolor, en la palpación maleolar, así como normalidad de la flexión dorsal y plantar del pie. Transcurridos tres meses acude de nuevo a la consulta porque en ese tiempo y de forma intermitente, ha presentado sensación dolorosa difusa y mal localizada en ese tobillo, con sensación de inestabilidad y pseudobloqueos ocasionales. Dada la sospecha diagnóstica, se realizaron radiografías para visualizar el tobillo en proyección ántero-posterior y lateral, en varo y valgo forzado, apareciendo un pequeño arrancamiento en la superficie del astrágalo.

 

Temas de FC

J.L. Montón Álvarez*, A.L. Sáez Fernández **, T. Fernández Rodríguez ***

*Pediatra. Doctor en Medicina.
**Médico de familia Grupo de Trabajo de Ecografía (Semergen, Madrid).
***Médico de Familia. Unidad de Ecografía San Francisco de Asís. Madrid.
Centro Diagnóstico Ecográfico. Grupo de Trabajo de Ecografía (Semergen, Madrid).

Resumen Durante la primera década de la vida, es frecuente encontrar variaciones en el eje de crecimiento de los miembros inferiores, tanto en la alineación rotacional como angular, que deben de ser valorados adecuadamente. Además, el ejercicio y la práctica deportiva forman parte del “estilo de vida” de la infancia y adolescencia. Esto deriva con frecuencia en lesiones que corresponden a traumatismos leves o moderados, en la mayoría de los casos. En ambas situaciones, se debe descartar alguna entidad nosológica que las explique, aunque, en la mayoría de los casos, no existe un problema importante de fondo y bastan medidas conservadoras para una evolución favorable. En otras, es suficiente con comprobar que se trata de variantes de la normalidad, y basta con aclaraciones a la familia sobre el crecimiento y su desarrollo, explicando las variaciones normales y su buen pronóstico final. Se revisan aquellos procesos específicos de la rodilla en este grupo etario y aquellos asociados a la práctica deportiva que podrían ser evaluados y tratados en Atención Primaria.

 

Abstract The natural condition of childhood and adolescence requires games and the practice of sports. This style of life often results in lesions that correspond to mild or moderate traumatisms that take on a special importance when this age group performs standard sports (soccer, biking, skiing, martial arts). Furthermore, during the first decade of life, it is frequent to find variations in the growth axis of the lower limbs, both in the rotational as well as angular alignment that should be adequately evaluated. In both situations, any condition that would explain them must be ruled out, although in most of the cases there is no significant background problem and conservative measures would be sufficient for favorable course. However, in others, it would only be necessary to confirm if they are variants of normality and providing clarifications to the family on the child’s growth and development, explaining the normal variations and the final good prognosis being sufficient. In the present chapter, those specific processes of the knee characteristic of childhood and adolescence such as those associated to the practice of sports and that could be evaluated and treated in Primary Care are reviewed.

 

Palabras clave: Lesiones de la rodilla; Dolor de rodilla; Lesiones deportivas; Alteraciones en el eje rotacional y angular.

Key words: Knee lesion; Knee pain; Sports lesions; Alterations on the rotational and angular axis.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 425-441

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La rodilla en la infancia y adolescencia

 

Introducción

El porcentaje de consultas relacionadas con el aparato locomotor en Atención Primaria alcanza alrededor del 20%.

En esta edad, el organismo se encuentra en desarrollo, por lo que es importante distinguir las variaciones fisiológicas de la patología; por ello, es indispensable un perfecto conocimiento de la variabilidad biológica que acompaña al desarrollo del niño y adolescente. En estas variantes de la normalidad, se precisa, únicamente, realizar una buena información a la familia para aclarar las dudas y mitigar la preocupación familiar, pudiendo ser evaluadas y controladas adecuadamente en Atención Primaria (AP) (p. ej. deformidades torsionales).

En cuanto a las lesiones deportivas, se producen con mayor frecuencia entre varones adolescentes, sobre todo, a partir de los 12 años y con la práctica deportiva de: fútbol, baloncesto y fútbol sala. Se afectan, principalmente, las extremidades inferiores, especialmente la rodilla, siendo las lesiones musculares y ligamentosas las más frecuentes.

La proximidad y la cercanía que los profesionales de AP tienen con la familia hace que sea el lugar ideal para controlar este tipo de patología. La responsabilidad en AP estriba en realizar un diagnóstico correcto, descartando aquellos procesos específicos que impidan un desarrollo adecuado o precisen de estudio por el traumatólogo.

Biomecánica de la rodilla

La rodilla es la mayor epífisis del aparato locomotor y, probablemente, es la más vulnerable debido a que su estabilidad depende, fundamentalmente, del soporte ligamentoso y muscular.

• Recuerdo anatómico: está formada por dos articulaciones (Fig. 1):

 

 

- La articulación femorotibial y patelofemoral.

- El extremo distal del fémur presenta dos cóndilos convexos, que se articulan con las superficies cóncavas de la meseta tibial.

- Estas estructuras curvas, por su configuración, son incongruentes y, por lo tanto, inestables.

- Los meniscos ayudan a dar equilibrio a la articulación femorotibial.

- Es necesario un soporte ligamentoso y muscular muy potente para mantener el equilibrio (Figs. 2 y 3).

 

 
 

 

• Mecánica centrada, fundamentalmente, en los músculos extensores y en la rótula.

• La rótula mantiene un equilibrio muscular muy sutil, estando sometida a fuertes tensiones por la fuerza de contracción del cuádriceps.

• Cualquier inestabilidad de la rótula produce rozamientos y desgaste articular. Cuando se modifica el vector de fuerzas que converge en la rótula (Fig. 4), aumenta la incongruencia entre las carillas de la rótula y la superficie de deslizamiento femoral, alterando el equilibrio y provocando mayor cantidad de líquido lubricante para suavizar el rozamiento; de forma que, este exceso de liquido se acumula en las bolsas provocando hinchazón de la rodilla.

 

 

• Significado de los espacios virtuales:

- En la rodilla existe una docena de bolsas (bursas), que actúan como almohadillas, a su alrededor: cuatro delante, cuatro situadas fuera y cinco por dentro. Contienen un fluido que actúa como lubricante y que facilita la realización de movimientos libres de fricción.

- La más importante es la bolsa del músculo poplíteo, situada entre el tendón del músculo poplíteo y el cóndilo lateral de la tibia, se comunica con la cavidad sinovial de la rodilla debajo del menisco lateral (el derrame sinovial en esta bolsa produce el quiste de Baker).

- El roce mantenido de la rótula en zonas no preparadas para ello, fuera del surco en “V”, entre las superficies cartilaginosas y las óseas, puede acarrear: dolor o aumento en la secreción de líquido para lubricar las superficies; líquido que se acumula en los espacios virtuales. Cualquiera de estos espacios virtuales puede rellenarse de líquido extravasado.

• Importancia del ángulo “Q”: es el ángulo formado por el eje de fuerzas del cuádriceps y el eje determinado por el tendón rotuliano: se calcula por la intersección de las líneas, que van desde la espina iliaca anterosuperior, y la tuberosidad anterior de la tibia al centro de la rótula. Un ángulo mayor de 20º predispone a la subluxación patelar.

Exploración de la rodilla

La realización de una anamnesis completa y una exploración ordenada y minuciosa permiten diagnosticar la mayoría de los problemas músculo-esqueléticos y realizar una valoración adecuada de las alteraciones ortopédicas de la rodilla.

• Un diagnóstico precoz permite descartar aquella patología importante que precisa de un estudio más específico.

• La importancia del cartílago de crecimiento de la rodilla, en los niños y adolescentes, radica en la importante contribución que tiene en el crecimiento, ya que determina el porvenir morfológico del hueso:

- El polo inferior del fémur contribuye en un 70% de la longitud del fémur (unos 20 cm).

- El extremo superior de la tibia contribuye al 45% de la longitud de la tibia (unos 15 cm).

La exploración de la rodilla debe seguir, siempre, la misma sistemática rutinaria (Tabla I), buscando varios signos o síntomas: dolor, hinchazón, participación del cuádriceps (en especial, el vasto interno), bloqueos e inestabilidad de rodilla, y una posible participación de columna vertebral o de cadera.

 

 

Dolor

• Localizar la zona dolorosa: orienta sobre la localización de la lesión (Fig. 5).

 

 

• Lesión meniscal:

- Dolor en la línea interarticular.

- Este síntoma aislado no es especifico per se.

• Su intensidad no define el grado de lesión.

• Puede acompañarse de impotencia funcional (incapacidad para caminar o doblar la rodilla), lo que indica mayor importancia de la lesión (no se debe confundir con la impotencia producida por el dolor).

Hinchazón

Dos causas:

• Afectación intraarticular:

- Localización, generalmente, suprarrotuliana.

- Si es grave y rompe la cápsula articular, se afectan todas las partes blandas.

• Tumefacción de partes blandas: generalmente infrarrotuliana.

Siempre:

• Es un signo importante de afectación de la rodilla e indica inflamación.

• Descartar la existencia de derrame.

Comprobación del estado anatomo-funcional del cuádriceps y su relación con la rótula

• El cuádriceps es el responsable de centrar y sujetar la rótula. Se debe valorar, de forma muy especial, el vasto interno, tanto su atrofia como la disminución de la fuerza.

• La atrofia del cuádriceps siempre debe hacer pensar en alguna lesión de rodilla.

• En circunstancias normales, la rótula es guiada a lo largo de la escotadura intercondílea (surco en forma de “V” del extremo inferior del fémur) por la acción coordinada de los músculos del cuádriceps.

• Las tres partes más fuertes y potentes del cuádriceps terminan en la parte más alta y externa de la rótula. Solo la porción del vasto interno sujeta la rótula y la lleva hacia el interior, centrándola.

• La parte interna del cuádriceps, el vasto interno, solo actúa cuando la rodilla se estira completamente.

• En condiciones normales, la rótula es guiada a lo largo del surco por la fuerza que ejerce el cuádriceps.

• La porción más potente se inserta en la parte alta y externa de la rótula, tirando hacia arriba y hacia afuera.

• Solo el vasto interno dirige la rótula hacia adentro durante el movimiento. Siempre actúa cuando la rótula se mueve, pero se contrae mucho más si se extiende completamente la rodilla.

• La rodilla solo puede estar completamente estirada si el vasto interno es totalmente eficaz y armónico. Cuando esto no sucede, la rótula no se podrá mover derecha, a lo largo del surco femoral, y tenderá a desplazarse hacia arriba y hacia fuera por el juego de fuerzas resultante de la contracción del cuádriceps.

• Esto produce fricción entre las cubiertas cartilaginosas y los huesos en movimiento y, como consecuencia, dolor y secreción para lubricar la superficie de roce.

• A las 48 horas de inactividad, comienza a atrofiarse el cuádriceps, siendo objetivable a las 6 horas la pérdida de masa muscular.

Bloqueo de la rodilla

• Siempre hay que sospechar una lesión grave en el niño:

- Osteocondritis disecante con bloqueo articular acompañado, ocasionalmente, de crepitación, lo que a su vez es causado por el desprendimiento total o parcial del fragmento necrótico característico de esta entidad (Fig. 6).

 

 

- El bloqueo por un fragmento meniscal es más raro en la infancia.

Inestabilidad de la rodilla

• Por insuficiencia aguda o crónica del ligamento cruzado anterior.

• Inestabilidad rotuliana por subluxación.

Exploración de cadera y columna vertebral

Siempre que la rodilla está afectada, se debe descartar que el origen de la lesión sea la cadera o la zona lumbar, sobre todo, cuando la exploración de la rodilla no justifique el problema local.

La ecografía como técnica diagnóstica en Atención Primaria

En los últimos años, se está implantando en AP el uso de la técnica ecográfica debido a algunas de sus características, como son: la alta rentabilidad diagnóstica, su facilidad de realización, ser asequible, versátil, sin radiaciones ionizantes, visualización en tiempo real y no ser invasiva, la hacen ser una técnica idónea.

Afecciones de la rodilla

Debido a la importancia funcional que tiene la rodilla y al estar compuesta por tres articulaciones, son múltiples las patologías por las que puede verse afectada.

1. Dolores de crecimiento.

2. Deformidades torsionales y angulares de los miembros inferiores.

3. Patología rotuliana.

a. Condromalacia rotuliana.

b. Síndrome de Sinding-Larsen.

c. Luxación de rótula.

d. Fracturas de la rótula.

4. Osteocondritis disecante de rodilla.

5. Enfermedad de Osgood-Schlatter.

6. Quiste poplíteo (de Baker).

7. Fracturas espinales de la tibia.

8. Lesiones ligamentosas.

9. Afectación de los meniscos.

Dolores de crecimiento: síndrome de dolor nocturno idiopático

A pesar de su nombre, los dolores de crecimiento forman parte de un síndrome inespecífico, frecuente entre los tres y diez años y que afecta alrededor del 15% de los niños sin distinción de sexos.

• No guarda relación con el crecimiento, ni suele coincidir con las fases de mayor velocidad de crecimiento óseo.

• Se caracteriza por:

- Aparición de dolor en las últimas horas del día o durante el sueño.

- Estar localizado, generalmente, en: muslos, zona pretibial o gemelos.

- Raramente, ser de intensidad intensa.

• El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la anamnesis:

- Dolor recurrente de miembros inferiores de, al menos tres meses de duración, con intervalos asintomáticos.

- Sin afectación articular.

- Durante la crisis de dolor está afectada la actividad habitual del niño.

- Sin antecedentes.

- Exploración física, analítica y radiológica normal.

• Pronóstico excelente.

• El tratamiento se basa fundamentalmente en aplicar: calor, masaje local y psicoterapia familiar.

Deformidades torsionales y angulares en miembros inferiores

Reconocer las variantes de la normalidad permite diferenciar lo normal de lo patológico, en la mayor parte de los casos.

• Los objetivos en AP deben ser:

- Identificar la normalidad de la marcha del niño y sus variantes.

- Reconocer los diferentes ejes de los miembros inferiores en función de la edad, como variantes de la normalidad.

- Decidir qué casos deben de ser remitidos al ortopeda.

• A partir de la 3ª semana de gestación, se inicia el desarrollo de los miembros inferiores (MMII). La marcha adulta se completa hacia los 10 años.

• La evolución natural de la marcha pasa por varios periodos que se asocian a cambios en la dirección de los ejes de los MMII:

- Al nacimiento: genu varo (máximo 15º) hasta los 2 años.

- 3-4 años: genu valgo progresivo (11º) hasta los 6 años.

- Adulto: genu valgo de 7º en la mujer y de 5º en el varón.

• Las deformidades torsionales y angulares se resuelven espontáneamente, en la mayoría de los casos, con el desarrollo, siendo su expresión más evidente la desviación interna o externa de los pies.

• Además de la posición que adopte el feto en el útero, las posiciones durante el juego o al dormir pueden favorecer deformidades en los miembros inferiores. Aunque la mayoría de los niños cambian de postura con relativa frecuencia, no dando tiempo a una alteración importante; no obstante, la recomendación general es evitar estas posiciones, debido a que, mantenidas en el tiempo, afectan la evolución natural de la extremidad (Tabla II).

 

 

• Exploración de las deformidades angulares y torsionales:

- En bipedestación y en posición de firmes, valorar los ejes femorales y tibial, así como la posición de la patela (centrada, hacia fuera, hacia adentro).

- En decúbito prono, con las rodillas flexionadas 90º: mover las piernas hacia afuera (se produce una rotación interna de las caderas) y después hacia adentro, cruzando ambas piernas (se valora la rotación externa).

- En decúbito supino, flexionar la rodilla 90º y comprobar el eje femoral y tibial, y la posición del pie.

Torsión (rotación) femoral interna

Es frecuente en niños pequeños entre los 3 y los 7 años. Se caracteriza por presentar una marcha con los dedos de los pies hacia adentro. Al sentarse en el suelo adoptan la posición de “W” con las rodillas flexionadas y las piernas y la puntera de los pies hacia fuera. Cuando corren lo hacen moviendo los pies hacia los lados, dando la sensación de que se mueven mucho, pero no avanzan tanto como deberían.

Generalmente, se corrige espontáneamente hacia los 10 años.

Torsión (rotación) femoral externa

Se caracterizan por andar con toda la pierna y los pies hacia fuera (marcha de pato).

Torsión (rotación) tibial

Se produce por la persistencia de la anteversión fisiológica al nacimiento, caracterizándose por la marcha con los pies hacia adentro/afuera. Es más frecuente de observar al segundo año, cuando se empieza a caminar, corrigiéndose de forma espontánea hacia los 7-8 años.

La torsión tibial puede ser interna o externa, siendo la primera la más frecuente.

• Interna: suele acompañarse de: metatarso aducto, tibia vara y genu varo. Evoluciona hacia la resolución espontánea. Se debe explorar en decúbito prono.

• Externa: suele ser secundaria a otra alteración y hay un progresivo empeoramiento por la evolución normal hacia la rotación tibial externa. A la exploración, se encuentra: pie valgo, torsión tibial externa y retroversión femoral anormal.

Alteraciones angulares

• Existen dos formas:

- Funcionales: son las más frecuentes, se consideran una variante de la normalidad y evolucionan hacia la resolución de forma espontánea. Es característica la forma de las piernas, en varo (en “O”) o en valgo (en “X”).

- Patológicas (deformidades): la más frecuente es la tibia vara idiopática (enfermedad de Blount), consiste en una alteración del crecimiento y de la osificación en la epífisis proximal interna de la tibia. En las primeras fases y de manera precoz se emplean ortesis; en los casos avanzados, puede ser necesaria la cirugía.

Genu varo del desarrollo

Se caracteriza por presentar las piernas arqueadas en forma de “O”. Se considera completamente normal en la lactancia, en un grado medio-moderado. Se pone más en evidencia con el inicio de la marcha.

Cuando son secundarias, se deben a: raquitismo, tibia vara (enfermedad de Blount) y displasias óseas.

La evolución natural es hacia la corrección con mejoría, espontáneamente, hacia los 3 años.

Genu valgo del desarrollo

• Se caracteriza por presentar las piernas en forma de “X”.

• Se producen como continuación de una corrección excesiva del genu varo, en la mayoría de los casos es simétrico.

• Evoluciona hacia la corrección espontánea antes de los 10 años.

• En los casos más acentuados, la marcha es torpe, con balanceo de una pierna alrededor de la otra para evitar el choque de las rodillas entre sí. Esto convierte a los niños en torpones y patosos, por lo que se vuelven poco activos y con tendencia al sobrepeso.

• Según la distancia intermaleolar interna, se puede clasificar en cuatro grados:

- Grado 1. Distancia intermaleolar menor de 2,5 cm.

- Grado 2. De 2,5 a 5 cm.

- Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm.

- Grado 4. De 7,5 cm o más.

Cuando existe más de 10 cm de separación intermaleolar, se debe valorar la consulta con el ortopeda.

Patología rotuliana

La rótula forma parte fundamental de la biomecánica de la rodilla, por su relación articular con el fémur y la tibia.

• Es muy importante entender el juego de fuerzas que actúan sobre ella, para comprender los mecanismos por los que se pueden producir algunas lesiones que tienen los niños y adolescentes durante el juego o el deporte.

• La rótula es un hueso libre, su superficie de unión tiene forma de “V” y se corresponde con el surco en forma de “V” del extremo inferior del fémur.

• La unión entre la rótula y el fémur no soporta peso, pero juega un papel determinante en todos los movimientos propios de la articulación.

Se exponen a continuación aquellas entidades nosológicas relacionadas con la infancia y adolescencia.

Condromalacia rotuliana

El termino condromalacia es más anatomopatológico que clínico, ya que la alteración del cartílago puede ir acompañado o no de dolor.

a. ¿Qué es la condromalacia?

• Condromalacia significa: reblandecimiento del cartílago de la rótula. Consiste en una degeneración de la superficie cartilaginosa existente en la cara posterior de la rótula (Fig. 7), consecuencia:

 

 

- del roce del cóndilo femoral sobre la misma, o

- por un crecimiento anómalo del cartílago.

• Es más frecuente en deportes que se realizan sobre terreno duro, sobre todo, en corredores de fondo, pero también en atletismo, baloncesto o balonmano. Aumenta con la edad, pero se empieza a diagnosticar en adolescentes deportistas.

b. Mecanismo de producción:

• En condiciones normales, la rótula es guiada a lo largo del surco por la fuerza que ejerce el cuádriceps.

• Cuando esto no sucede, se produce fricción entre las cubiertas cartilaginosas y los huesos en movimiento, y la rótula no podrá moverse por el surco femoral, desplazándose hacia arriba y afuera por el juego de fuerzas resultante de la contracción del cuádriceps, desgastando el cartílago y lesionándolo con el tiempo.

c. Motivos de la lesión: Cualquiera que sea la causa que daña el cartílago, el factor desencadenante del dolor es la fricción entre la carilla posterior de la rótula y la cara anterior del fémur.

• Traumatismo directo.

• Subluxación de la rótula.

• Cargas excesivas o muy reiteradas.

• Mala alineación de la patela por alteraciones que afectan a la biomecánica estructural de la articulación:

- Ángulo “Q” mayor de 20º: indica una tendencia del cuádriceps a llevar la rótula hacia afuera.

- Torsión tibial externa.

- Vasto interno débil.

- Pronación del pie.

- Rótula alta.

- Traumatismos directos sobre la rótula.

- Anomalías estructurales del fémur y de la rótula.

d. Síntomas.

• Dolor en la cara anterior de la rodilla que empeora con el ejercicio, subir y bajar escaleras, correr y caminar en pendientes.

• Sensación de rigidez y dificultad para extender la rodilla.

• Sensación de roce (en “cepillo”) y/o chasquido de la rótula sobre el fémur cuando se extiende la rodilla.

• Existen cuatro etapas antes de producirse una condromalacia:

- Grado 1: reblandecimiento del cartílago articular.

- Grado 2: fisura y fragmentación de un área menor de 1,3 cm.

- Grado 3: fragmentación mayor de 1,3 cm.

- Grado 4: formación de cráter y eburnación.

e. Tratamiento.

• Reposo temporal de la actividad: en función de la intensidad del dolor, se aconseja el cese temporal de la práctica deportiva o la disminución de la intensidad de la misma.

• Crioterapia, analgésicos y antiinflamatorios.

• Fisioterapia: fortalecimiento de las estructuras musculares que rodean a la rodilla.

• Higiene postural: Evitar las posiciones de máxima flexión y cambios de postura frecuentes.

Síndrome de Sinding-Larsen

• Más frecuente en adolescentes entre 11 y 13 años que practican actividades deportivas que implican correr o saltar y que producen microtraumatismos repetitivos.

• Consiste en una apofisitis secundaria a hiperextensiones súbitas y mal controladas por la rodilla.

• Aparece dolor selectivo en el borde inferior de la rótula tras el ejercicio, en el punto de unión con el tendón rotuliano. Se acentúa con el ejercicio.

• Puede evolucionar a una tendinopatía del tendón rotuliano (enfermedad del saltador) en la edad adulta.

• Radiología y/o ecografía: determinan el estadio evolutivo de la enfermedad (Fig. 8):

 

 

- Estadio 1: el aspecto de la rótula es normal, hay un engrosamiento del tendón rotuliano.

- Estadio 2: aparición en el polo inferior de fragmentos arrancados de cartílago, irregulares y calcificados.

- Estadio 3: fusión de las calcificaciones.

- Estadio 4: las calcificaciones pueden unirse a la rótula y finalizar un desarrollo y crecimiento normal, o, también, permanecer separadas.

• El diagnóstico se basa en la fragmentación del polo inferior de la rótula, asociado invariablemente al dolor.

• El tratamiento:

- Reposo, crioterapia e inmovilización de la articulación.

- Se puede utilizar una cinta alrededor del tendón para descargar de tensión la zona de anclaje del tendón.

- Antiinflamatorios.

- Ocasionalmente, cirugía artroscópica.

Luxación de rótula

• Relativamente frecuente en niñas adolescentes obesas y con genu valgum.

• Con frecuencia, se produce subluxación y reducción espontánea.

• Aparece dolor repentino, la rodilla cede y el niño cae al suelo. En la exploración visual, la rodilla cae en flexión y permanece inmóvil, la rótula está desplazada hacia el lado externo de la articulación, apareciendo un hueco en la posición natural de la rótula, lo que produce una impotencia funcional clara.

Si hay derrame y dolor puede deberse a un desgarro del tendón del vasto interno.

• Generalmente, se asocia a un vasto interno débil.

• Maniobra de reducción: enderezar la rodilla lenta y progresivamente, desplazando la rótula suavemente hasta su posición natural.

• Rehabilitación: fortalecimiento del cuádriceps (sobre todo, del vasto interno).

Fracturas de la rótula

• Generalmente, relacionadas con algún traumatismo directo; más raramente, asociadas a otras lesiones del platillo tibial o femoral.

• Aparece dolor y, ocasionalmente, imposibilidad para la extensión de la pierna.

• La radiología ayuda al diagnóstico.

• Precisa de férula durante 6 semanas y control por el especialista. Posteriormente, rehabilitación para fortalecer el cuádriceps.

Osteocondritis disecante de rodilla

Enfermedad típica de los primeros años de la adolescencia (15 años). Los varones superan a las mujeres en una proporción de 3:1.

a. Consiste en la separación de una sección del hueso y cartílago articular que tapiza el cóndilo femoral, generalmente el interno (Fig. 9).

 

 

b. Localización: cóndilo (otras localizaciones: rótula, cabeza femoral y astrágalo). Producida por una isquemia focal como consecuencia de un traumatismo repetitivo.

c. Bilateral en un 25% de los casos.

d. Características de la lesión:

- Fragmentación de la interlínea articular como consecuencia de microtraumas repetitivos en la superficie articular.

- El resultado es una serie de pequeñas avulsiones en la unión del hueso con el cartílago de crecimiento, con su respectiva curación. La recidiva desarrolla una prominencia con dolor e inflamación en el lugar de la lesión.

- La cara externa del cóndilo femoral interno se afecta con mayor frecuencia.

e. Sintomatología:

• Inicialmente, dolor intermitente e impreciso.

• Pérdida progresiva de fuerza con rigidez y dificultad para extender la rodilla.

• Con la rodilla flexionada, se palpa el cóndilo doloroso.

• Diagnóstico radiológico: se comprueba zonas de fragmentación de la interlínea articular.

- A fin de clasificar de un modo correcto las lesiones, se precisan las artrografías por RM o TC, que ofrecen una sensibilidad y una especificidad altas.

- En función de los hallazgos de la RM y artroscópicos, existe una clasificación según la “International Cartilage Repair Society” (ICRS).

1. Grado I: lesión con parcial discontinuidad pero estable.

2. Grado II: discontinuidad completa pero con fragmento no suelto.

3. Grado III: rotura completa y fragmento suelto.

4. Grado IV: rotura completa del cartílago y fragmento necrótico fuera del nicho lesional.

f. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la fractura osteocondral (postraumática) y la fusión normal de las apófisis en la edad pediátrica.

g. Tratamiento:

• En la adolescencia, las lesiones suelen ser estables o mínimamente sintomáticas, por lo que el tratamiento conservador suele ser suficiente, curando espontáneamente la mayoría de ellas:

- Reposo deportivo.

- Estiramientos y fortalecimiento del cuádriceps, especialmente del recto anterior y del vasto interno.

• Las lesiones inestables suelen precisar un tratamiento quirúrgico o artroscópico.

Enfermedad de Osgood-Schlatter

No es una enfermedad inflamatoria, ni una apofisitis. Enfermedad típica del adolescente deportista y activo.

• Producida por microtraumatismos en el cartílago de crecimiento de la tuberosidad anterior de la tibia y estiramientos bruscos del tendón rotuliano.

• Aparece especialmente entre los 10 y los 15 años, aunque también puede ocurrir en chicos más jóvenes. La incidencia es mayor en niños, aunque está aumentando en el sexo femenino.

• El dolor es selectivo en la protuberancia anterior de la tibia y aumenta con el ejercicio, cediendo con el reposo.

• La sintomatología desaparece cuando la tuberosidad tibial se fusiona, generalmente entre los 14 y los 16 años.

• Exploración:

– Dolor a la presión en la tuberosidad anterior de la tibia.

– Puede encontrarse cierta movilidad lateral de la tuberosidad anterior de la tibia a la exploración.

– La radiología lateral de la rodilla y en semiflexión y la ecografía demuestran un arrancamiento de la protuberancia anterior de la tibia (Fig. 10), aunque, generalmente, no es necesaria para confirmar el diagnóstico.

 

 

• Tratamiento:

– Reposo relativo, suspender temporalmente la actividad física.

– Crioterapia y antiinflamatorios.

– Se deben evitar las infiltraciones con corticoides por favorecer la fragilidad del tendón rotuliano.

Quiste poplíteo (de Baker)

Masa indolora, blanda y lisa, localizada en hueco poplíteo.

• Formación de una colección líquida en el hueco poplíteo, debido a la extravasación de líquido sinovial, ocupando el espacio virtual entre la fascia del semimembranoso y los gemelos (Fig. 11).

 

 

• En los adolescentes deportistas, puede deberse a un vasto interno débil, esto hace que la rótula se desplace hacia el exterior por la tracción potente del vasto externo y anterior del cuádriceps, que tiran hacia fuera cuando se corre, esto provoca que la rótula roce en estructuras no acondicionadas para ello, produciendo un aumento del liquido sinovial como lubricante, que termina por invadir los espacios virtuales intermusculares, produciendo la bursitis.

• El tratamiento consiste, básicamente, en centrar la rótula, para lo cual es necesario realizar ejercicios de fortalecimiento del cuadriceps, en especial, del vasto interno.

• La cirugía se asocia a un 40% de recidivas.

Fracturas de la espina tibial

Suelen ser de difícil diagnóstico por presentar una clínica dolorosa que dificulta una exploración meticulosa.

• En la infancia, los traumatismos directos sobre la rodilla con fuerza de giro, pueden arrancar la inserción del ligamento cruzado anterior.

• Relativamente frecuente en el escolar.

• Clínicamente aparece dolor. En la exploración aparece:

- Inestabilidad, derrame articular y limitación a la extensión de la rodilla.

- La maniobra del cajón o de Lachman, suelen demostrar la inestabilidad de la rodilla.

• El diagnóstico es radiológico, aunque resulta difícil comprobar la existencia de fragmentos.

Lesiones ligamentosas

Patología grave, dolorosa e invalidante, relativamente frecuente en adolescentes deportistas.

• Varios son los mecanismos de producción:

- Trauma directo sobre la tibia proximal anterior: se lesiona el ligamento cruzado posterior.

- Rotación en valgo manteniendo el pie fijo sobre el suelo: se lesionan los ligamentos colaterales, el cruzado anterior o los meniscos.

- Rotación en varo o valgo: lesión de los ligamentos colaterales.

• Clínicamente, aparece dolor, impotencia funcional y tumefacción, ocasionalmente derrame.

• Siempre se deben realizar las maniobras más especificas para comprobar el estado de los ligamentos:

- Prueba del cajón (ligamentos colateral externo e interno). En decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la camilla, colocar las manos alrededor de la rodilla sobre el platillo tibial, con los pulgares sobre la línea medial y lateral. Tirar de la tibia hacia adelante (prueba del cajón anterior) y hacia atrás, y valorar el desplazamiento de la tibia sobre el fémur. Comparar con la rodilla contralateral.

- Ligamento cruzado anterior (test de Lachman). En decúbito supino y con la rodilla semiflexionada, sujetar el extremo distal del muslo con una mano y la zona superior de la pierna. Tirar simultáneamente hacia atrás del muslo y hacia delante de la pierna, y valorar el grado de desplazamiento anterior con la rodilla contralateral.

- Si existe duda, se deben repetir las maniobras 10 días después.

- Cualquier implicación de los ligamentos debe ser evaluada por el especialista.

Lesión de la “pata de ganso”

Lesión frecuente en adolescentes que empiezan a realizar deporte y fuerzan los entrenamientos, tanto por sobrecarga como por mala ejecución de los movimientos por un mal apoyo.

• En relación con sobreesfuerzos o microtraumatismos, este tendón conjunto se inflama y origina una tenobursitis (suele estar afectado el tendón y la bolsa serosa que se encuentra entre este tendón y el hueso).

• Intervienen tres partes musculares formando un tendón conjunto:

- Semitendinoso: flexor de la rodilla y extensor de cadera.

- Recto interno: actúa aduciendo el muslo.

- Sartorio: flexiona la rodilla y rota hacia fuera la cadera.

• Se siente quemazón, inicialmente en la parte interna de la rodilla, justo en la zona superior del platillo tibial. Si se continúa con la práctica deportiva, aparece dolor al doblar o estirar la pierna, y aumenta al presionar sobre el tendón. El vasto interno suele estar debilitado.

• Se debe revisar el calzado deportivo, la biomecánica de la pisada y la fortaleza del vasto interno.

• El tratamiento inicial se basa en reposo, crioterapia y ejercicios de fortalecimiento de la rodilla. Si persiste, debe consultarse con el especialista.

Lesion aguda de los meniscos

Los dos meniscos están formados por un fibrocartílago duro, de forma semicircular y en cuña en el corte trasversal.

a. Funciones:

• Se mueven junto con la tibia sobre el fémur.

• Aumentan la estabilidad:

- Aseguran la congruencia de la articulación.

- Almohadillan los cóndilos.

- Limitan los movimientos de flexión-extensión, al “calzar” los cóndilos.

- Junto a los ligamentos, mejora la estabilidad en los giros de la rodilla.

• Durante la infancia y adolescencia (a diferencia del adulto), la porción externa meniscal permite la regeneración debido a:

- una elevada vascularización, y

- un mayor número de capas celulares.

b. El mecanismo más frecuente, causante de la lesión, es un movimiento de flexión-rotación y carga sobre la rodilla. Los traumatismos directos producen quistes meniscales.

c. Lo que se siente:

• Clínica variable en función de los desgarros y la afectación mayor o menor de los ligamentos.

• Chasquido o sensación de crujido en el momento de la lesión.

• Bloqueo y dolor agudo.

• Dolor a lo largo de toda la línea interarticular o del lado del menisco afectado.

• Cojera y limitación de la movilidad.

d. Signo de McMurray: con la rodilla en flexión, realizar una maniobra de extensión-rotación, con la que se produce dolor y chasquido en la línea interarticular.

e. Siempre se debe explorar la rótula, dado que los mismos mecanismos pueden lesionarla.

f. El tratamiento corresponde al traumatólogo. La meniscectomía en la infancia se asocia a un 70% de artritis degenerativa en la edad adulta.

Primeros auxilios traumatológicos en Atención Primaria

La mayor accesibilidad de la población al Centro de Salud hace que los cuidados realizados en un primer momento sean cruciales tanto para un diagnóstico posterior, si fuera necesario, como para una mejor recuperación (Tabla III).

 

 

1. Manejo inmediato ante una rodilla inflamada.

a. Crioterapia. Aplicar hielo local.

b. Inmovilizar la articulación, con una rodillera doble o con un vendaje de esparadrapo sobre un almohadillado de algodón, desde 10 cm por encima a otros 10 cm por debajo de la rodilla.

c. No apoyar ni andar sobre la pierna lesionada. Usar muletas.

d. Evitar doblar la rodilla.

e. Valorar la visita al traumatólogo o a urgencias.

2. Principios generales a seguir en medicina deportiva ante lesiones leves.

a. Primero prescribir reposo.

b. Si es necesario, inmovilizar la articulación.

c. Hay que evitar el ejercicio mientras este produzca dolor.

d. Crioterapia*: aplicar precozmente, hielo local intermitente en la zona afectada.

e. Utilizar antiinflamatorios pautados.

f. Realizar estiramientos pasivos, colocando los músculos de la manera más alargada posible, dentro de los límites que permita el dolor, manteniendo esta posición contando hasta diez y sin realizar ningún movimiento.

g. Ejercicios de fortalecimiento progresivos, empezando poco a poco, pero frecuentemente; por ejemplo, varias veces a lo largo del día, aumentando después el número de ejercicios.

h. Se debe favorecer los ejercicios alternativos en los niños o adolescentes que realizan algún deporte de forma habitual o federada. La natación es muy útil para mejorar problemas musculares, como contracturas y pequeños “tirones” en los músculos de los miembros inferiores. La bicicleta también es un buen ejercicio de fortalecimiento. Ambos ejercicios permiten mantener el entrenamiento cardiovascular, sin la merma que supone el dejar de practicar el deporte habitual.

i. La mejor forma de prevenir lesiones deportivas es mediante estiramientos y un entrenamiento correcto, sin sobrecargas.

j. Muy importante, es mantener una hidratación correcta, para actividades menores de una hora es suficiente con agua. Los productos energizantes solo son necesarios en la práctica deportiva intensa o profesional.

*Sobre crioterapia ver también el siguiente capítulo sobre patología del tobillo

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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2.*** Cleland J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Masson (Elservier Sauders). 2006. p. 267-315.

Libro muy recomendable, por explicar de manera gráfica mediante los dibujos de F. Netter, las diferentes maniobras exploratorias del aparato locomotor, apareciendo una serie de tablas de evidencia que proporcionan información diagnóstica de test específicos y mediciones que se han investigado en estudios controlados.

3. De Inocencio Arocena J. Exploración articular en Pediatría. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2014. Madrid: Exlibris Ediciones; 2014. p. 365-8.

4.** Delgado Martínez AD. Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2006. Madrid. Exlibris Ediciones; 2006. p. 203-12.

5. Heneghan C, Howick J, O’Neill B, et al. The evidence underpinning sports performance products: a systematic assessment. BMJ Open 2012; 2: e001702. doi:10.1136/ bmjopen-2012-001702.

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8. Moreno Pascual C, Rodríguez Pérez V, Seco Calvo J. Epidemiología de las lesiones deportivas Fisioterapia, 2008; 30 (1): 40-48.

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10.*** Staheli L. Ortopedia Pediátrica. Ed. Marban. 2003.

Un clásico de la Ortopedia. Un libro a tener. Fácil de leer y práctico.

11. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007; 455: 93-101.

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Caso clínico

Acude a consulta una adolescente de 13 años por dolor de rodilla derecha de larga evolución (2 años). Sus padres acaban de cambiarse de domicilio a la zona, y es la primera vez que viene al Centro de Salud. Antecedentes Sin antecedentes familiares de interés. Calendario vacunal correcto y actualizado. Sin alergias conocidas, ni enfermedades crónicas. Apendicectomía a los 6 años. Buena escolarización. Practica semanalmente dos deportes: baloncesto en el equipo del colegio, desde hace 7 años, y kárate, desde hace 5 años por influencia paterna, habiendo alcanzado la categoría de cinturón azul. Al revisar la historia recibida de su médico anterior, al que había acudido hace 12 y 24 meses, aparece reseñada una pequeña molestia en la rodilla izquierda, sobre todo, cuando hace deporte. La exploración en aquella ocasión de ambas rodillas fue rigurosamente normal, sin derrames ni tumefacción y sin patología ligamentosa reseñable. No ha sufrido patología traumatológica en la rodilla aguda de gravedad, niega fracturas y roturas ligamentosas. En dos ocasiones, esguinces leves de tobillos como consecuencia de la práctica deportiva, que respondieron adecuadamente con inmovilización durante diez días y cursaron sin secuelas. Historia clínica actual Consulta por persistir las molestias a nivel de la rodilla izquierda. Continúa con su actividad deportiva habitual, las molestias se acentúan con el ejercicio, pero no le impiden practicarlo. Ocasionalmente, tiene la sensación de no poder extender la pierna, sobre todo, cuando realiza algunos movimientos de Karate, como la patada. No ha vuelto a tener ningún problema importante traumatológico. Exploración actual Desarrollo ponderoestatural normal, percentiles en un P-75. Genu valgo bilateral, con una distancia de 8 cm de separación entre ambos calcáneos. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal. Pies calcáneo-valgos.Exploración de ambas rodillas: No existen signos de derrame. La estabilidad es correcta. No se aprecian signos indirectos de patología ligamentosa o meniscal. No existe roce rotuliano. Dolor a la presión sobre el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, al ser explorada en flexión. Conducta seguida Las radiografías anteroposterior en carga y lateral de ambas rodillas fueron informadas como normales. Ante la persistencia del cuadro clínico, la paciente fue derivada al traumatólogo infantil del hospital de referencia para estudio. En la primera consulta, la exploración del traumatólogo no detectó patología de interés, excepto la mencionada zona dolorosa leve a la palpación, en flexión, en cóndilo femoral interno de rodilla izquierda. Se repitieron las radiografías, siendo normales. Posteriormente, el traumatólogo solicitó RMN. Resultado: El informe de la RMN concluyó que la paciente presentaba una lesión. Estadio II A: cartílago normal y lesión subcondral delimitada por tejido de granulación y fractura. Se le pautó un tratamiento a base de reposo relativo y potenciación muscular con bicicleta. Se realizó un control gammagráfico, el primero acto seguido a la RMN y el segundo a las 10 semanas. La evolución clínica fue favorable, por lo que unido al estudio de RMN, la paciente no precisó tratamiento quirúrgico.

 

 

  

Temas de FC

C. García Fontecha

Unidad de Ortopedia Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron, Barcelona

 

Resumen El dolor de espalda en el niño es aquel que refiere espontáneamente y localiza en cualquier punto de la columna vertebral. Su prevalencia aumenta con la edad, y algunos autores la sitúan alrededor del 50% a los 15 años. A pesar de la alta prevalencia, los adolescentes no perciben una disminución en su calidad de vida. En la mayoría de los casos, no podremos identificar una causa “orgánica” y hablaremos de dolor inespecífico; en algunos casos, podremos identificar una causa “orgánica” del dolor, siendo la espondilolisis y la cifosis de Scheuermann, los diagnósticos más frecuentes. El tratamiento del dolor inespecífico se basa en: la información médica, en mantener la actividad y en el control de hábitos perjudiciales; en el caso de dolor orgánico, el tratamiento dependerá del diagnóstico concreto.

 

Abstract Back pain in children is the pain, spontaneously referred, anywhere in the spine. According to some authors, the prevalence rises until 50% at 15 years. Instead of the high prevalence, adolescents don not perceive a decrease in their quality of life. In most patients we cannot identify any “organic” cause of the pain and it is classified as unspecific back pain; in some patients, we can identify an “organic” cause of the pain, being the spondylolisis and the Scheuermann kyphosis the most frequent conditions. Treatment of unspecific pain is based on medical information, maintenance of activity and habit care. Treatment of organic pain depends on the specific diagnosis.

 

Palabras clave: Cervicalgia; Dorsalgia; Lumbalgia; Niño; Adolescente.

Key words: Neck pain; Back pain; Low back pain; Child; Adolescent.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(7):413-424

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Dolor de espalda

 

Introducción

El dolor de espalda del niño es el que refiere, espontáneamente, en cualquier punto de la columna. Su prevalencia aumenta con la edad y se ha considerado un predictor del dolor de espalda del adulto, aunque en niños y adolescentes tiene una repercusión funcional discreta y no provoca una disminución en la calidad de vida.

El dolor de espalda en el niño, es aquel que refiere espontáneamente y localiza en cualquier punto de la espalda: cervical, dorsal o lumbar; puede incluir o no los hombros y los glúteos, y puede irradiar o no por las extremidades.

El dolor de espalda parece ser el segundo tipo más frecuente de dolor en el niño después del dolor articular, y antes que el dolor de talón o de piernas⁽¹⁾. Existe una prevalencia variable con la edad y con la localización del dolor. Los valores a los 9, 13 y 15 años son: para el dolor cervical, 10%, 7% y 15%; para el dolor dorsal, 20%, 13% y 35%; y para el dolor lumbar, 4%, 22% y 36%⁽²⁾, respectivamente. Uno de los motivos de preocupación es que el 50% de los niños que han sufrido dolor de espalda volverá a tenerlo, hasta un 8% de ellos tendrá una evolución crónica, y es un predictor del dolor en el adulto^(3,4).

En cuanto a la repercusión clínica, entre un 25 y un 38% de los niños con dolor de espalda llega a consultar al médico y, muchos de ellos, tienen dificultades para realizar actividades propias de su edad⁽⁵⁾: tienen limitaciones funcionales en el colegio (10-28%), dejan de practicar deporte o actividad física (23-50%), tienen dificultades para el transporte de material escolar (28%) o dejan de salir con sus amigos (16-26%).

A pesar de estas limitaciones funcionales, estudios poblacionales amplios observan escaso impacto en la calidad de vida de estos pacientes⁽⁵⁾. Aquellos que buscan atención médica muestran, incluso, mejor calidad de vida que el resto de la población, aunque muestren una peor situación clínica y funcional⁽⁶⁾

Procesos patológicos

El dolor de espalda es un síntoma, no un diagnóstico. En algunos casos existe un proceso patológico orgánico que lo produce, pero en la mayoría de los casos no identificamos ninguna causa orgánica y hablamos de dolor de espalda inespecífico.

El dolor de espalda puede presentarse: localizado en la espalda o acompañarse de dolor referido, como el dolor en cara posterior de muslos en la lumbalgia (por estimulación dolorosa de zonas con igual origen embriológico), o dolor radicular, que aparece siguiendo el dermatoma de una raíz nerviosa (por la compresión de dicha raíz).

No obstante, el dolor de espalda es un síntoma, no un diagnóstico. En ocasiones, encontraremos una causa orgánica que explica la sintomatología, pero en la mayoría de los casos no encontraremos ninguna causa y lo describiremos utilizando el término de dolor inespecífico (Tabla I)⁽⁷⁾.

 

 

 

Dolor inespecífico

El dolor inespecífico sería aquel no atribuible a una patología específica conocida o reconocible. Es la entidad más frecuente en el niño con dolor de espalda (95-99%), pero se trata de un diagnóstico de exclusión. Por definición, no debe estar causado por fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y no debe existir una compresión radicular susceptible de tratamiento quirúrgico.

El dolor inespecífico de espalda puede localizarse en cualquier zona de la espalda y puede acompañarse de dolor referido o de dolor radicular. La intensidad del dolor varía en función de la actividad física y suele existir una limitación de la movilidad.

Se considera que el dolor inespecífico podría estar causado por pequeños esguinces musculares o ligamentosos o problemas menores en los discos intervertebrales o en las articulaciones posteriores, que no pueden ser identificados de forma exacta⁽⁸⁾. Algunos estudios de investigación con PET (tomografía por emisión de positrones) han identificado lesiones en la unión entre músculo y columna. Otros estudios con RM de pie, con peso de mochilas, demuestran que los niños con dolor lumbar inespecífico tienen patrones desequilibrados de reparto discal de la carga⁽⁹⁾.

Dentro de este grupo, numerosos estudios han buscado factores relacionados con la génesis o la modulación del dolor^(8,10,11): tipo de vida (sedentarismo, excesivo deporte), factores físicos (condición aeróbica, obesidad), relacionados con la escuela (ergonomía, mochilas) y psicológicos (depresión, baja autoestima).

Espondilolisis y espondilolistesis

Espondilolisis es el defecto óseo en la «pars interarticularis» o istmo del arco posterior de la vértebra, y puede ser unilateral o bilateral. El defecto puede llevar a un deslizamiento anterior de la vértebra sobre la vértebra inferior; es lo que conocemos como espondilolistesis. La incidencia se sitúa alrededor del 6% de la población general y aumenta hasta el 50% en atletas que realizan ejercicios de hiperlordosis (gimnastas).

De hecho existen dos tipos de espondilolistesis:

• El tipo I o displásica, típica de niños, es producida por un defecto congénito de las carillas articulares posteriores de L5 y S1.

• El tipo II o ístmica, típica de adolescentes y localizada en la “pars interarticularis”, habitualmente, en L5 (Fig. 1), que inicia como edema, sigue con rotura unicortical, avanza a rotura bicortical y, finalmente, listesis⁽¹²⁾.

 

 

Es la causa orgánica más común de dolor de espalda, en niños entre los 10 y los 15 años. Provoca un dolor lumbar relacionado con la actividad. Si existe gran listesis, puede haber compresión radicular con dolor o incluso déficits neurológicos.

Cifosis de Scheuermann

Scheuermann describió esta enfermedad como una cifosis juvenil rígida, a diferencia de la cifosis postural o asténica, que es flexible. Está producida por un trastorno de la osificación vertebral, lo que provoca acuñamiento en cifosis e irregularidades de los platillos. Asienta, generalmente, a nivel torácico (Fig. 2), aunque puede presentarse a nivel toracolumbar o lumbar.

 

 

Su prevalencia oscila entre el 0,5 y el 8% de la población general y constituye, en frecuencia, la segunda causa orgánica de dolor de espalda a partir de los 10 años. El dolor generalmente aparece tarde en el día o después de actividades físicas intensas. La intensidad del dolor depende del grado de cifosis y su localización.

Espondilodiscitis

La espondilodiscitis es la infección (generalmente, por estafilococo aureus) del disco intervertebral y de las vértebras adyacentes. Suele ocurrir en pacientes jóvenes, con una máxima incidencia a los 3 años, ya que su origen es hematógeno y a estas edades todavía existe vascularización discal.

Los niños por debajo de tres años explican mal la sintomatología y es muy típico que el niño se niegue a caminar o sentarse como único signo. Entre los 3 y los 8 años, los niños identifican mejor el dolor de espalda, pero no es infrecuente que refieran únicamente dolor abdominal. Cuando el niño es mayor, refiere dolor lumbar intenso con gran contractura y generalmente irradiado hacia las piernas.

Hernia discal

La hernia discal en el niño y adolescente puede acompañarse de parte del cartílago de crecimiento del platillo vertebral, provocando un voluminoso contenido de la hernia que puede provocar compresión neurológica.

La incidencia por debajo de los 19 años es muy baja, entre el 0,2 y el 3,2%, pero la clínica puede ser llamativa. El dolor de espalda no suele ser muy limitante, pero sí suele acompañarse de dolor radicular. Existe una importante contractura lumbar que provoca aplanamiento de la lordosis o incluso aparición de cifosis lumbar (Fig. 3).

 

 

Tumores espinales

Los tumores óseos benignos que más frecuentemente afectan la columna son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el quiste óseo aneurismático y el granuloma eosinófilo. Entre los tumores malignos, encontramos el sarcoma de Ewing y la leucemia.

El principal síntoma es el dolor, que suele ser mantenido, progresivo, no relacionado con la actividad física y de predominio nocturno. Pueden producir compresión aguda o crónica de estructuras neurológicas y provocar dolor radicular, paraparesia o paraplejia. En ocasiones producen escoliosis rápidamente evolutiva.

Escoliosis

La escoliosis de magnitud inferior a 50 grados puede producir molestias o fatiga muscular. En general, solo por encima de 50º aparece dolor de espalda de más intensidad.

Si la escoliosis se acompaña de dolor intenso o persistente, hay que descartar patología de base que sea la causante del dolor y de la deformidad (p. ej., tumor vertebral).

Patología reumática

La artritis reumatoide juvenil suele afectar básicamente la columna cervical, mientras que el grupo de las espondiloartropatías inician el proceso en la zona lumbosacra y articulaciones sacroilíacas. Estudios por resonancia encuentran cambios inflamatorios en ligamentos interespinosos y en articulares posteriores como causa del dolor⁽¹³⁾.

El tratamiento con corticoides en estos pacientes puede producir pérdida de contenido mineral del hueso y osteoporosis secundaria, con aparición de dolor por insuficiencia mecánica o incluso por fracturas vertebrales.

Evaluación clínica

La evaluación del niño con dolor de espalda se basa en la búsqueda clínica de signos de organicidad. Debe realizarse una exploración global del niño, un estudio detallado de la espalda y una valoración neurológica básica.

Anamnesis

Se ha de obtener una historia detallada a través del niño y de sus padres. Es importante conocer cómo se originó el cuadro y qué características tiene el dolor.

El dolor mecánico aumenta con la actividad física aparece sobre todo al final del día y es típico de la cifosis de Scheuermann, de la espondilolistesis o del dolor inespecífico. El dolor radicular es indicativo de compresión neurológica y es típico de la hernia discal, aunque puede aparecer en espondilolistesis de alto grado o tumores. El dolor referido es más propio de la espondilolistesis o incluso de la espondilodiscitis.

En niños con actividad física intensa, hay que pensar en síndromes de sobreuso, y, especialmente en gimnastas y jugadores de baloncesto, en espondilolistesis.

Un niño pequeño que sin causa se niega a ponerse de pie, sugiere la existencia de una espondilodiscitis, aunque no presente fiebre. Un inicio insidioso y predominio nocturno, acompañado de pérdida de peso o de clínica neurológica, sugiere patología tumoral. La presencia de clínica inflamatoria en otras articulaciones o en otros miembros de la familia sugiere patología reumática.

Una gran repercusión en las actividades diarias y una mala respuesta al tratamiento analgésico convencional suelen indicar patología orgánica.

Exploración física

Generalmente en ropa interior para poder identificar otras enfermedades sistémicas, trastornos neurológicos o procesos reumáticos.

Bipedestación

La observación de la espalda desde detrás, con el niño en bipedestación, pone en evidencia asimetrías presentes en escoliosis y en contracturas (Fig. 4), y detecta oblicuidad pélvica utilizando el pelvistato, propia de dismetrías de extremidades inferiores. La observación en perfil permite identificar cifosis o aplanamiento en escoliosis. La presencia de una gran contractura lumbar, con aplanamiento de la lordosis lumbar es típica de la hernia discal y de la espondilodiscitis. Las anomalías craneofaciales pueden asociarse a anomalías vertebrales. Un cuello corto, una implantación baja del cabello y una disminución de la movilidad cervical sugieren síndrome de Klippel-Feil (fusiones óseas cervicales). Un pie cavo o alteraciones de la fuerza muscular (p. ej. dificultad de caminar de puntillas o signo de Gowers) sugieren un problema neurológico.

 

 

La palpación de las espinosas puede poner de relieve defectos de cierre de los arcos posteriores o la presencia de espondilolistesis de alto grado.

Maniobra de inclinación anterior

Llamada maniobra de Adams, se realiza indicando al niño que se incline hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas.

Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotación de los cuerpos vertebrales en la escoliosis. Aunque un 20% de los niños pueden tener pequeñas asimetrías, una medición de la giba con el escoliotest superior a 7 grados sugiere escoliosis. De perfil permite identificar la cifosis angular típica de la enfermedad de Scheuermann (Fig. 5).

 

 

Decúbito

El dolor lumbar puede confundirse a menudo con el dolor de la cadera. Por ello, deben valorarse la movilidad de la cadera y las articulaciones sacroilíacas mediante el test de FABER (Flexion ABduction External Rotation) (Fig. 6).

 

 

La medición del ángulo poplíteo permite comprobar si existen acortamientos de la musculatura isquiotibial que producen dolor por espasmo. El ángulo varía con la edad pero lo consideramos patológico si quedan más de 50 grados para la extensión completa.

La búsqueda de alteraciones neurológicas comprende la evaluación de los reflejos cutáneos abdominales (su abolición se asocia a siringomielia), el estudio de la fuerza muscular, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos profundos, la elevación recta de la pierna (signo de Lasègue) y la presencia de piramidalismo (clonus, Babinski).

Sospecha de patología orgánica

Una correcta evaluación clínica permite identificar la presencia de algún signo o síntoma de sospecha de patología orgánica (Tabla II) como son: afectación sistémica, afectación neurológica periférica, contracturas severas o mantenidas más de cuatro semanas o, simplemente, una edad inferior a cuatro años.

 

 

 

Exploraciones complementarias

Ante un paciente con dolor de espalda, en ausencia de signos o síntomas de sospecha de patología orgánica, la exploración radiológica normal prácticamente descarta organicidad. Exploraciones complementarias como la TC, la RM, el laboratorio y la gammagrafía, deben reservarse para pacientes en los que sospechemos patología orgánica, para los cuales estas pruebas sean de utilidad.

Radiología convencional

La radiografía está indicada en el dolor que persiste más de cuatro semanas o cuando se sospecha patología orgánica que pueda ser demostrable por radiología. La técnica básica consiste en proyecciones posteroanterior y lateral del raquis completo en bipedestación.

Las radiografías de perfil lumbar pueden evidenciar una espondilolistesis. Si esta es de bajo grado, las radiografías oblicuas nos mostrarán con más claridad la lesión (imagen del perrito con collar o degollado, Fig. 1).

Los criterios radiológicos de enfermedad de Scheuermann son un aumento de la cifosis torácica (T4-T12 superior a 45º), acuñamiento vertebral superior a 5º en una o más vértebras, irregularidad de platillos vertebrales y pérdida de altura discal. La escoliosis se define como una curva lateral superior a 10 grados en el plano frontal acompañada de rotación vertebral. Utilizamos el método de Cobb para medir la magnitud de la curva, trazando líneas en los platillos de las vértebras de los extremos (Fig. 4).

La presencia de lesiones líticas o expansivas vertebrales sugiere la existencia de tumores o infecciones y obligan a un estudio por gammagrafía, TC o RM.

Otras pruebas

La tomografía computada es especialmente útil en la valoración de tumores, fracturas y espondilolisis sin listesis.

La resonancia magnética está indicada en el estudio de lesiones de partes blandas, especialmente elementos neurales. Es de gran utilidad en la evaluación de tumor, infección o hernia discal. En el niño pequeño suele ser necesario realizar la prueba mediante sedación para que el paciente permanezca inmóvil, y en ocasiones debe posponerse si presenta fiebre alta. La RM tiene también papel en el diagnóstico de fases muy iniciales de espondilolisis donde solo hay edema y fractura unicortical⁽¹²⁾.

Las pruebas de laboratorio pueden confirmar la sospecha de un proceso infeccioso, inflamatorio (reumático) o tumoral (especialmente, leucemia).

La gammagrafía ósea está indicada cuando existe sospecha de infección, tumor, fractura o espondilolisis. Identifica la lesión antes que la radiología y diferencia lesiones monostóticas de poliostóticas. La técnica del SPECT-TC localiza con gran precisión la lesión al procesar la exploración y sumar imágenes a los cortes de la TC.

La electromiografía es útil para el estudio de alteraciones neurológicas periféricas, la arteriografía para el estudio de la vascularización de tumores espinales, y la punción biopsia para estudio histológico de tumores espinales.

Algoritmo diagnóstico

A partir de la anamnesis y la exploración física, identificando los datos de alarma, los datos de sospecha de patología orgánica y con el apoyo de las exploraciones complementarias podemos definir el algoritmo diagnóstico (ver Algoritmo 1 al final del capítulo).

En ocasiones, otros procesos patológicos, generalmente de vecindad pueden provocar un dolor similar. A nivel cervical, podemos encontrar dolor proveniente de la cadena ganglionar, por infecciones de boca o faringe. A nivel torácico, podemos encontrar dolor por patología pulmonar. A nivel lumbar, podemos encontrar patología renal o ginecológica.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es doble: sintomático y etiológico. Para ello contamos con medidas físicas, medicación, fisioterapia, ortesis o cirugía. La prevención se centra en el dolor inespecífico y se basa en mantener una correcta actividad física, controlando los factores que aumenten el riesgo de padecer dolor de espalda.

El objetivo del tratamiento va a ser doble, sintomático para aliviar el dolor y etiológico sobre la patología causante.

Dolor inespecífico

El manejo del dolor inespecífico requiere implicación del paciente, un tipo de vida activa y el soporte del tratamiento médico, fisioterápico y psicosocial si es necesario (ver Algoritmo 2 al final del capítulo). Los aspectos más importantes del tratamiento de este tipo de dolor son:

1. Identificación y corrección de factores que aumenten el riesgo de padecer dolor de espalda: sedentarismo, sobrepeso, hábitos alimenticios erróneos, hábitos tóxicos, deporte inadecuado, ergonomía postural, de mobiliario o de mochilas inadecuada.

2. Valorar factores psicosociales, rendimiento escolar y relación familiar, con especial atención a depresión, ansiedad o baja autoestima⁽¹⁴⁾.

3. Información sobre su patología. Transmitir al paciente que el dolor de espalda no es debido a una patología orgánica grave, que tiene buen pronóstico y que debe realizar una actividad lo más normal posible. Fomentar una actitud activa en el proceso de curación y reducir el miedo y la ansiedad debidos al dolor.

4. Evitar el reposo en cama y realizar ejercicio físico. Mejorar el estado muscular inicialmente con actividad suave de bajo impacto (caminar, nadar, bicicleta) y posteriormente, sobre todo si tiene dolor recurrente, con actividad física acorde a las características físicas y preferencias del niño.

5. Tratamiento del dolor mediante medicación. Paracetamol o antiinflamatorios asociados o no a relajantes musculares.

6. Medidas físicas y fisioterapia. En dolores recurrentes puede ser necesario establecer un programa personalizado avanzado de reeducación muscular.

 

La alta prevalencia de dolor de espalda inespecífico en niños y adolescentes y su relación con el dolor en el adulto ha llevado a desarrollar programas preventivos basados en higiene postural, promover la actividad física y evitar factores de riesgo. Al ser actuaciones de implementación puntual parecen tener poco efecto a largo plazo y no disminuyen la prevalencia de dolor en el adulto, por lo que las guías europeas de prevención del dolor lumbar señalan que no hay suficiente evidencia para recomendar o no una intervención educacional generalizada⁽¹⁵⁾. Los programas de escuela de espalda implantados en algunos colegios mejoran los aspectos cognitivos del cuidado de la espalda, podrían contribuir a disminuir el dolor inespecífico de espalda y mejorar los hábitos posturales en jóvenes^(16,17).

Otras recomendaciones preventivas generales serían:

• Evitar factores que aumenten el riesgo de padecer dolor de espalda: sedentarismo, sobrepeso, hábitos alimenticios erróneos o hábitos tóxicos.

• Practicar ejercicio físico o deporte acorde con las características físicas y preferencias personales y practicarlo de forma correcta (calentamiento, estiramientos…). Evitar acortamientos musculares (isquiotibiales, cuádriceps…) y mantener un buen tono muscular abdominal y lumbar.

• Seguir unas normas de higiene postural y ergonomía del mobiliario. En sedestación, sentarse bien atrás de la silla, con el respaldo recto y cambiar de postura a menudo. Con el ordenador, colocar la pantalla a la altura de los ojos. En el transporte del material escolar, llevar el menor peso posible, usar mochila con tirantes anchos o carrito con asa regulable en altura. En la cama, intentar no dormir boca abajo y utilizar un colchón de firmeza intermedia.

• Comunicar a los padres la aparición de molestias o dolor en la espalda, sobre todo si están en relación con mobiliario escolar, doméstico o con la cama.

• Si reaparece dolor de espalda, tener una actitud positiva y mantener el mismo nivel de actividad que antes de padecer el dolor.

Patología orgánica

En general, deben ser remitidos al especialista para su valoración y tratamiento.

La espondilolistesis de bajo grado mejora rápidamente con restricción de las actividades deportivas o incluso suspensión durante tres meses⁽¹⁸⁾. Si con ello no controlamos el dolor, está indicada la colocación de un corsé también durante tres meses. Si el dolor no desaparece o presenta alto grado de listesis, precisa cirugía.

La cifosis de Scheuermann leve se trata con fisioterapia para mejorar la capacidad muscular y estirar la musculatura. En casos moderados puede colocarse un corsé de Milwaukee y en casos severos o si el paciente ha alcanzado la madurez esquelética, debe valorarse el tratamiento quirúrgico.

En la espondilodiscitis el uso de antibióticos disminuye rápidamente la clínica, disminuye el riesgo de recurrencia y limita la potencial formación de abscesos. En casos de mala evolución clínica está indicada la punción biopsia, con el objetivo de identificar un germen causante no habitual. En niños que presenten dolor severo o gran destrucción puede colocarse una ortesis de soporte temporalmente y controles evolutivos anuales.

En niños y adolescentes afectos de hernia discal sin compromiso neurológico debe iniciarse el tratamiento con medidas conservadoras, aunque en más del 90% de los casos será necesaria la extracción quirúrgica del material herniado.

El punto más importante para el tratamiento de los tumores espinales es el correcto diagnóstico y estadiaje de las lesiones. El tratamiento será multidisciplinar.

El tratamiento de la escoliosis está enfocado básicamente al control de la deformidad, ya que el dolor de espalda no suele tener un papel importante. En la escoliosis idiopática, la Scoliosis Research Society recomienda corsé por encima de 30º y cirugía por encima de 50º. En la escoliosis secundaria, habrá que tratar la causa.

En el tratamiento del dolor del paciente reumático, es importante buscar el equilibrio entre reposo para proteger las articulaciones y actividad para evitar la atrofia muscular. Precisa tratamiento de su enfermedad y ocasionalmente puede precisar cirugía.

Función del pediatra de Atención Primaria

Aquellos pacientes que muestren algún dato clínico de alarma (en negrita en Tabla II) deben ser derivados a un centro de referencia con carácter de urgencia para que no exista una demora en el diagnóstico y tratamiento definitivo.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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6.** Fontecha CG, Balagué F, Pellisé F, et al. Low back pain in adolescents: is quality of life poorer in those seeking medical attention? Spine. 2011; 36(17): E1154-1161.

7.*** Weinstein SL. The Pediatric Spine: principles and practice. Second ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

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13. Vendhan K, Sen D, Fisher C, et al. Inflammatory changes of the lumbar spine in children and adolescents with enthesitis-related arthritis: magnetic resonance imaging findings. Arthritis Care Res. 2014; 66(1): 40-6.

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17. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14:55.

18. El Rassi G, Takemitsu M, Glutting J, et al. Effect of sports modification on clinical outcome in children and adolescent athletes with symptomatic lumbar spondylolysis. Am J Phys Med Rehabil Assoc Acad Physiatr. 2013; 92(12): 1070-4.

Bibliografía recomendada

- Fontecha CG, Balagué F, Pellisé F, et al. Low back pain in adolescents: is quality of life poorer in those seeking medical attention? Spine. 2011; 36(17): E1154-1161.

Revisión de una población de niños con dolor de espalda, visitados en consulta especializada, valorando calidad de vida y repercusión funcional del dolor.

- Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, et al. The course of low back pain from adolescence to adulthood: eight-year follow-up of 9600 twins. Spine. 2006; 31(4): 468-72.

Estudio prospectivo de una cohorte de 6.540 gemelos estudiados durante 8 años, que describe la evolución de la prevalencia de lumbalgia, desde la adolescencia a la edad adulta, demostrando la correlación que existe entre ambas.

- Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine. 2007; 32(23): 2630-7.

Extensa revisión de los trabajos publicados en la literatura, sobre dolor de espalda en niños y adolescentes, describiendo: el país, número de casos, edades, tipo de estudio, diseño, tipo de dolor y otros parámetros epidemiológicos.

- Kordi R, Rostami M. Low Back Pain in Children and Adolescents: an Algorithmic Clinical Approach. Iran J Pediatr. 2011; 21(3): 259-70.

Aproximación práctica del diagnóstico, en niños con dolor de espalda.

- Pellisé F, Balagué F, Rajmil L, Cedraschi C, Aguirre M, Fontecha CG, et al. Prevalence of low back pain and its effect on health-related quality of life in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009; 163(1): 65-71.

Estudio en dos países europeos enfocado al estudio de la repercusión funcional y, especialmente, calidad de vida de los adolescentes con dolor lumbar. Destaca la identificación de subgrupos, con diferente repercusión en su calidad de vida.

- Kent P, Kjaer P. The efficacy of targeted interventions for modifiable psychosocial risk factors of persistent nonspecific low back pain – a systematic review. Man Ther. 2012; 17(5): 385-401.

Revisión de programas de intervención para el dolor inespecífico.

- Weinstein SL. The Pediatric Spine: principles and practice. Second ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Se trata de un libro de referencia dedicado, exclusivamente, a la espalda pediátrica, donde encontramos capítulos dedicados a cada uno de los procesos patológicos que producen dolor de espalda, así como, a la valoración clínica del mismo.

Caso clínico

Historia clínica. Paciente de 3 años sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Desde hace 24 horas, el niño se niega a sentarse o a ponerse de pie. Sin afectación del estado general. Exploración física. Contractura muscular lumbar. Temperatura 36,5ºC. Análisis de sangre. PCR 33 mg/l, VSG 83 mm/h, leucocitos 12.500. Sedimento de orina normal. Radiografía de columna. Pérdida de altura discal L4-L5. Resolución y comentario del caso clínico Sospecha diagnóstica: espondilodiscitis. Confirmación por resonancia, donde se observa destrucción discal y lesión vertebral. En sedestación y bipedestación, aumenta la presión en el disco intervertebral, por lo que en caso de espondilodiscitis produce un aumento importante del dolor, provocando que el niño pequeño no quiera sentarse, ni ponerse de pie. Aunque en ocasiones no produce fiebre, el estudio analítico orienta a infección y la radiografía orienta a espondilodiscitis. La resonancia confirma el diagnóstico e informa de la lesión local, de la posible existencia de abscesos y de compresión medular o radicular.   Figura 1. Radiografía de perfil de columna lumbar. Puede observarse una pérdida de altura discal L4-L5.     Figura 2. Estudio por resonancia magnética de espondilodiscitis L4-L5. Puede observarse la destrucción discal y la afectación de ambos cuerpos vertebrales.

 

 

 

 

 

 

 

Temas de FC

A. Rivas García, A. Mora Capín

Urgencias de Pediatría.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Resumen Los accidentes son una importante causa de morbimortalidad en la edad pediátrica. Los traumatismos periféricos y las quemaduras son motivos de consulta frecuentes en los centros de Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias. Las características especiales del hueso inmaduro condicionarán la existencia de fracturas específicas en la edad pediátrica. La gravedad de las quemaduras viene condicionada, fundamentalmente, por la profundidad, extensión y localización de la misma. En la mayoría de las ocasiones, se tratará de lesiones leves sin demasiada repercusión, pero en ocasiones podemos encontrar formas graves en las que una adecuada aproximación, será crucial para preservar la vida y la función del miembro u órgano afectado. En esta revisión, veremos cómo realizar una correcta valoración de estos tipos de lesiones, cuáles son las más frecuentes en la infancia y cuál es el abordaje inicial más apropiado.

 

Abstract Accidents are a leading cause of morbidity and mortality in children. Peripheral trauma and burns are common reasons for medical consultation in primary care settings and emergency departments. The special features of immature bone determine the existence of specific fractures in pediatric patients. The severity of burns is conditioned mainly by its depth, extent and location. In most cases we will face mild injuries without major consequences, but sometimes we may face major injuries requiring an appropriate approach to preserve life and function of the wounded body member. In this paper we will review most common lesions in childhood, how to perform a proper assessment and the most suitable initial approach.

 

Palabras clave: Traumatismo; Fracturas; Quemaduras; Niños.

Key words: Trauma; Bone fractures; Burns; Child.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(5): 291-301

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Traumatismos y quemaduras en Atención Primaria

 

Traumatismos periféricos

Introducción

El hueso del niño posee una serie de características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que condicionan una respuesta particular a los traumatismos.

La prevalencia global de las fracturas de extremidades durante el periodo de crecimiento es del 42% en los varones y del 27% en las niñas. Las causas más frecuentes son: los accidentes deportivos, las actividades al aire libre, los accidentes domésticos, escolares y en la vía pública. El diagnóstico de fractura en un lactante menor de un año nos obliga a descartar maltrato. En cuanto a su localización, las fracturas más frecuentes son las del miembro superior (45%). Si consideramos cada hueso individualmente, las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. Las fracturas metafisarias representan el 45% (más frecuentes en menores de 12 años), las fracturas diafisarias el 35% (más frecuentes en mayores de 11 años) y las epifisiolisis en torno al 20%⁽¹⁾.

El hueso del niño posee unas características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que condicionan una respuesta a los traumatismos específica del hueso inmaduro⁽²⁾:

• Las características anatómicas del hueso inmaduro (porosidad y flexibilidad) y del periostio que lo reviste (grueso, bien vascularizado y osteogénicamente activo) dan lugar a patrones de fractura específicos de la infancia.

• La relación cartílago/hueso a nivel de las epífisis es inversamente proporcional a la edad. Esto dificulta la valoración radiológica y justifica la baja incidencia de fracturas articulares en niños.

• La lesión traumática del cartílago de crecimiento (fisis) puede provocar trastornos del crecimiento. Esto implica la necesidad de seguimiento a largo plazo.

• La hipervascularización secundaria en el foco de fractura puede provocar cierto grado de hipercrecimiento, especialmente en fracturas de tibia y fémur.

• Las metáfisis se lesionan por colapso mecánico secundario a fuerzas de compresión.

• Los ligamentos son más resistentes que el hueso y la placa de crecimiento; por eso, las fracturas y las epifisiolisis son más frecuentes que los esguinces y las luxaciones.

• El fenómeno de remodelación ósea, relacionado con la gran capacidad de regeneración del hueso inmaduro, permite tolerar mayores ángulos de reducción.

• Las fracturas del niño consolidan más rápido que en el adulto. Esto permite tiempos de inmovilización considerablemente más cortos.

Clasificación y tipos de fracturas^(2,3)

Las fracturas infantiles se clasifican según la afectación o no del cartílago de crecimiento. Las características especiales del hueso inmaduro justifican la existencia de fracturas específicas de la edad pediátrica.

 

1. Fracturas que afectan a la placa de crecimiento (epifisiolisis). Son las fracturas más graves por las posibles secuelas a largo plazo. Clasificación de Salter-Harris (Fig. 1).

2. Fracturas que no afectan al cartílago de crecimiento

 

 

Fracturas específicas de la infancia

• Fracturas “en rodete”: la cortical del hueso se impacta al ser sometida a una fuerza de compresión axial. Generalmente, afecta a las metáfisis. Su localización más frecuente es el tercio distal del radio.

• Fracturas “en tallo verde”: mecanismo de inflexión que provoca la fractura de la cortical sometida a mayor tensión (convexidad), mientras que la cortical opuesta permanece intacta. Afecta sobre todo a huesos diafisarios finos con corticales delgadas (radio, cúbito y clavícula).

• Incurvación plástica: deformidad del hueso por encima de su capacidad elástica, sin trazo de fractura visible. Las localizaciones más frecuentes son huesos diafisarios finos con corticales delgadas (cúbito y peroné), ya que el hueso acompañante (radio y tibia) tiene más tendencia a romperse.

• Fractura-avulsión de núcleos de crecimiento (como la tuberosidad tibial), arrancados por estructuras ligamentarias fuertes ante un movimiento brusco.

Fracturas no específicas de la infancia

Se pueden clasificar según:

• Localización: epifisarias, metafisarias o diafisarias.

• Trazo: transversas, oblicuas, espiroideas o conminutas.

• Mecanismo: espontáneas o patológicas, estrés o fatiga.

• Solución de continuidad en la piel sobre la fractura: abiertas o cerradas.

Diagnóstico. Valoración del paciente⁽⁴⁾

La valoración del paciente incluye: anamnesis dirigida al mecanismo de la lesión, exploración física sistemática (prestando especial atención a la palpación del pulso y a la movilidad/sensibilidad distal) y pruebas complementarias (radiología simple).

Anamnesis

Recoger información sobre el mecanismo de la lesión (postura, energía), el tiempo transcurrido y los antecedentes personales (alergias, patología de base, medicaciones). Si la anamnesis es incongruente con las lesiones, se debe descartar maltrato.

Exploración física

En un paciente traumatizado, debemos comenzar realizando una valoración secuencial del ABCDE; ya que, si el paciente está inestable, nuestra prioridad será instaurar medidas de resucitación. Esta aproximación sistemática cobra especial relevancia en la atención al paciente politraumatizado; en este contexto, la valoración de los traumatismos periféricos forma parte de la evaluación secundaria.

• Valoración del dolor: mediante escalas validadas y adaptadas según la edad.

• Exploración del traumatismo periférico:

- Actitud antiálgica: el niño evita movilizar el miembro lesionado.

- Inspección: deformidad, tumefacción, erosiones, heridas abiertas, hematomas…

- Palpación cuidadosa del foco de lesión y de las articulaciones distal y proximal.

- Exploración neurovascular: perfusión, pulso, movilidad y sensibilidad.

Pruebas complementarias⁽²⁾

• Radiología simple: la más utilizada en pacientes con sospecha de lesión ósea. Es imprescindible realizar 2 proyecciones, incluyendo las articulaciones distal y proximal al foco de fractura: anteroposterior (AP) y lateral en todos los huesos; AP y oblicua en manos y pies, AP y axial en hombro y cadera. Se pueden encontrar líneas de fractura o signos indirectos de lesión ósea (p. ej.: almohadilla grasa posterior en las fracturas supracondíleas). Es fundamental conocer la edad de aparición de los diferentes núcleos de osificación, para evitar diagnósticos erróneos. En caso de duda, está justificado solicitar una radiografía del lado no lesionado para compararlas.

• Tomografía computarizada (TC): estudio de fracturas complejas que afectan a articulaciones, pelvis o caderas.

• Resonancia magnética (RM): útil en el estudio de partes blandas, osteocondritis…

• Ecografía: útil en la valoración de lesiones tendinosas (permite estudios dinámicos)

Tratamiento⁽⁴⁾

El pilar básico del tratamiento es la inmovilización del miembro lesionado. Sus principales objetivos son: aliviar el dolor y evitar posibles complicaciones.

• Atención inicial: Si el paciente está inestable, nuestra prioridad será instaurar medidas de resucitación. Si se identifica cualquier lesión potencialmente letal (p. ej.: neumotórax a tensión), debe tratarse inmediatamente.

• Analgesia adecuada al grado de dolor (AINEs, opioides), administrada por vía oral, parenteral o transmucosa, siempre antes de manipular el foco de fractura.

• Inmovilización: constituye el pilar básico del tratamiento del traumatismo periférico. Sus principales objetivos son aliviar el dolor y evitar posibles complicaciones.

- Ante la sospecha de fractura inestable o con deformidad, se recomienda colocar una inmovilización provisional. Si no se palpa pulso distal, está indicado realizar una suave tracción para realinear la extremidad y descomprimir el paquete vasculonervioso. Esta maniobra se realizará bajo sedoanalgesia. Una vez que se recupera el pulso, se coloca la inmovilización provisional.

- Si se trata de una fractura abierta, limpiaremos la herida, la cubriremos con un apósito empapado en suero salino y luego colocaremos la inmovilización.

• Tratamiento definitivo (una vez confirmado el diagnóstico): ortopédico o quirúrgico.

- Las fracturas desplazadas requieren una maniobra de reducción (bajo sedoanalgesia), previa a la inmovilización. Se debe comprobar la presencia de pulso distal antes y después de cada maniobra de reducción.

- La extremidad inmovilizada se debe mantener elevada, vigilando la coloración y temperatura de los dedos, que deben movilizarse activa y pasivamente.

- Si el paciente presenta dolor severo, inflamación local moderada-grave y/o limitación en el rango de movilidad, con una radiografía simple normal o dudosa, se recomienda inmovilizar y solicitar valoración por traumatología.

Lesiones más frecuentes en los niños⁽³⁾

Las fracturas de antebrazo son las más frecuentes en la infancia (45%). A nivel del codo, las fracturas supracondíleas son las más frecuentes y potencialmente graves. En el miembro inferior, las lesiones más habituales, son las fracturas de diáfisis tibial.

Hombro, clavícula y húmero

• Fracturas del tercio superior del húmero: poco frecuentes:

- Mecanismo de lesión: caída o traumatismo directo.

- Tratamiento: conservador (cabestrillo de Velpeau).

• Fractura de clavícula:

- Mecanismo de lesión: impacto directo o caída sobre el hombro.

- Signos clínicos: dolor a la abducción del hombro, deformidad, hematoma y signo de la tecla.

- Tratamiento: conservador (vendaje en 8 o cabestrillo, en caso de fracturas incompletas o poco desplazadas).

Codo

Localización frecuente de lesiones complejas y potencialmente graves, por el riesgo de complicaciones neurovasculares y secuelas a largo plazo. La presencia de múltiples núcleos de osificación, dificulta la interpretación radiológica.

• Fracturas supracondíleas⁽⁵⁾: son las lesiones de codo más frecuentes (60%) y potencialmente graves, por el riesgo de lesión vasculonerviosa asociada y síndrome compartimental.

- Mecanismo de lesión: caída sobre el miembro superior (MMSS) con el codo en hiperextensión (95%).

- Signos clínicos: dolor, impotencia funcional, tumefacción local y deformidad (en fracturas desplazadas). Es muy importante valorar la perfusión distal, la movilidad y la sensibilidad.

- Tratamiento: ortopédico o quirúrgico, en función de la clasificación y estabilidad de la fractura, así como de la integridad de las estructuras neurovasculares.

• Pronación dolorosa⁽⁵⁾: subluxación de la cabeza radial, típica de niños de 2-3 años.

- Mecanismo de lesión: tracción brusca.

- Signos clínicos: impotencia funcional y actitud del MMSS en semiflexión, aducción y pronación.

- Tratamiento: maniobra de reducción (mantener el codo en extensión o flexión de 90º, con el pulgar colocado sobre la cabeza del radio, hiperpronación, supinación y flexión completa del codo). El estudio radiológico solamente es necesario en caso de antecedente de traumatismo, dudas diagnósticas o fracaso de la maniobra de reducción.

• Fractura de la cabeza radial: la más frecuente es la epifisiolisis tipo II de Salter-Harris.

- Mecanismo de lesión: caída sobre la mano extendida.

- Signos clínicos: dolor en la cara externa del codo y limitación para la prono-supinación.

- Tratamiento: ortopédico.

Antebrazo

Son las fracturas más frecuentes en la infancia (45-55%); el 75% se localizan en el tercio distal. Se pueden clasificar en:

• Fracturas aisladas de un hueso: es imprescindible explorar e incluir en los estudios radiológicos las articulaciones proximal y distal (codo y muñeca); ya que, es frecuente la asociación de fractura de cúbito con luxación de la cabeza radial (fractura de Monteggia) y la fractura de radio con luxación de la articulación radiocubital distal (fractura de Galeazzi).

- Tratamiento: quirúrgico.

• Fracturas diafisarias de cúbito y radio: suelen ser fracturas inestables, que requieren reducción cerrada bajo anestesia general.

• Fracturas de la metáfisis distal de cúbito y radio⁽⁷⁾: pueden ser fracturas “en tallo verde” (las más frecuentes), “en rodete” o completas.

- Tratamiento: ortopédico (puede ser necesaria una maniobra de reducción, previa a la inmovilización, dependiendo del tipo de fractura y del grado de desplazamiento).

• Epifisiolisis de radio distal⁽⁷⁾: los tipos I y II de Salter-Harris son los más frecuentes.

- Mecanismo: caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión y supinación forzada. Puede asociar fractura “en tallo verde” de cúbito. Tratamiento: ortopédico.

Muñeca

Fracturas poco frecuentes en niños pequeños, suelen asociarse a otras fracturas.

• Fractura de escafoides⁽⁶⁾: la más frecuente (adolescentes).

- Mecanismo de lesión: caída sobre la mano extendida.

- Signos clínicos: dolor intenso a la palpación de la tabaquera anatómica y limitación a la flexo-extensión de la muñeca.

- Hallazgos radiológicos poco concluyentes. En caso de sospecha clínica con radiografía normal, se recomienda inmovilizar y realizar un control clínico y radiológico en 2 semanas.

Mano

• Fractura del 5º metacarpiano: la más frecuente, mayor incidencia en varones de 10-14 años.

- Mecanismo de lesión: traumatismo directo con puño cerrado (fractura del boxeador).

- Tratamiento: conservador (reducción cerrada e inmovilización).

• Fracturas de falanges: suelen ir asociadas a lesiones por aplastamiento del pulpejo.

- Tratamiento: conservador (sindactilia).

Fémur

Ante una fractura de fémur, debemos valorar la situación hemodinámica, explorar la integridad de las estructuras vasculonerviosas de la extremidad lesionada y descartar posibles lesiones asociadas.

• Fracturas de extremidad proximal: muy raras, habitualmente en accidentes de tráfico y precipitados.

- Signos clínicos: pierna en abducción y rotación externa, dolor en área inguinal e impotencia funcional. Riesgo de necrosis avascular (40%).

• Fracturas diafisarias: tercio medio (las más frecuentes), proximal o distal (más raras).

- Mecanismo de lesión: atropello en escolares y accidentes de tráfico en adolescentes.

- Signos clínicos: dolor local, tumefacción, deformidad y acortamiento del miembro. Son fracturas muy inestables y, por tanto, está indicado inmovilizar la extremidad (antes de hacer el estudio radiológico) para evitar que se lesionen estructuras vecinas.

- Tratamiento: ortopédico (tracción).

Rodilla⁽⁴⁾

• Lesiones meniscales y ligamentosas: raras en la infancia. La lesión más frecuente afecta al ligamento lateral interno (debido a un valgo forzado); el tratamiento es conservador (vendaje compresivo/inmovilización).

• Luxación de rótula (intra/extraarticular): más frecuente en niñas adolescentes (mayor laxitud ligamentosa).

- Mecanismo de lesión: impacto directo o contracción brusca de los cuádriceps con la rodilla en flexión y valgo. Es frecuente la reducción espontánea.

- Tratamiento: maniobra de reducción y posterior inmovilización⁽⁶⁾.

Tibia

• Fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior.

- Mecanismo de lesión: contracción brusca de los cuádriceps con la rodilla flexionada.

- Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Osgood-Schlater.

- Tratamiento: ortopédico o quirúrgico, en función de la integridad del aparato extensor de la rodilla.

• Fractura de diáfisis tibial: es la fractura del miembro inferior más frecuente en el niño.

- Mecanismo de lesión: directo o indirecto (torsión o flexión). Típica de lactantes que empiezan a andar (“fractura de los primeros pasos”). También, puede aparecer en niños maltratados. Con frecuencia, son fracturas espiroideas que pueden pasar desapercibidas en las proyecciones radiológicas habituales.

- Tratamiento: ortopédico (inmovilización con yeso).

Tobillo

• Epifisiolisis de tobillo: son las lesiones de la placa de crecimiento más frecuentes en niños. Se pueden clasificar, según la posición del pie en el momento del traumatismo.

- Tratamiento: conservador (tipos I-II) o quirúrgico (tipos III-IV).

• Esguince de tobillo:

- Mecanismo de lesión: inversión o eversión forzada del tobillo.

- Localización más frecuente: ligamento lateral externo. En función del dolor y los hallazgos de la exploración, se clasifican en: leves, moderados y graves (grados I, II y III); dicha clasificación va a condicionar la actitud terapéutica. Las reglas de Ottawa se utilizan para valorar la indicación de estudio radiológico (Fig. 2).

 

 

Pie

• Fractura-avulsión de la base del 5º metatarsiano: avulsión de la inserción ósea del tendón peroneo.

- Mecanismo de lesión: inversión forzada del pie. Puede plantear dudas con el cartílago de crecimiento, la línea de la fisis suele ser longitudinal, mientras que la línea de fractura suele ser transversal. Ante la duda, se recomienda solicitar una radiografía contralateral.

- Tratamiento: ortopédico.

• Fracturas de metatarsianos y falanges del pie:

- Mecanismo: directo (aplastamiento) o indirecto.

- Tratamiento: habitualmente ortopédico (yeso o sindactilia).

 

Quemaduras

Introducción

Definimos quemadura como: la lesión traumática sobre la piel u otros tejidos vivos por la acción de agentes físicos, químicos y biológicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la destrucción de las estructuras afectadas.

Las quemaduras constituyen una de las principales causas de morbimortalidad dentro de los accidentes infantiles y representan la segunda causa de muerte por accidente en menores de 4 años. Se dan, sobre todo, en varones entre los 2 y los 4 años, y tienden a localizarse en extremidades superiores seguido de cabeza y cuello^(8,9).

Muchos de estos accidentes se producen en el ámbito doméstico y podrían ser evitables. Por ello, la difusión de medidas de prevención es de vital importancia para minimizar la incidencia de este tipo de lesiones y el papel del pediatra de Atención Primaria es crucial para conseguir este objetivo⁽¹⁰⁾. Gracias a este trabajo, al conocimiento de la fisiopatología y a las estrategias de abordaje multidisciplinar en el tratamiento, el impacto en la salud pública está siendo importante y muy positivo.

Etiología

Los principales causantes de quemaduras: son los agentes térmicos, eléctricos, químicos y por radiación⁽¹¹⁾.

Los agentes capaces de producir quemaduras podemos clasificarlos en la tabla I.

 

 

Fisiopatología

La lesión de la piel condiciona una pérdida de su función y, por tanto, una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el control de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.

La lesión térmica puede dar lugar a un grado variable de destrucción celular que va a depender de la intensidad del calor, duración de la exposición, grosor de la piel y conductividad del tejido. Puede haber un área central de necrosis, rodeada de una zona isquémica y, finalmente, una hiperemia por aumento de los mediadores inflamatorios (Fig. 3).

 

 

Evaluación de la quemadura

Profundidad, extensión y localización son los principales condicionantes para valorar la gravedad de las quemaduras.

Previo al tratamiento de la quemadura, debemos tener en cuenta varios factores que van a condicionar el diagnóstico y van influir en la decisión de tratamiento, derivación especializada, pronóstico…

• Profundidad.

• Extensión.

• Localización.

• Factores agravantes.

 

Profundidad

Véase Tabla II.

 

 

 

Extensión

Podemos realizar el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), de forma práctica, mediante la regla de los 9, en niños mayores de 14 años y adultos. Así, la cabeza y cada uno de los brazos hasta la punta de los dedos representa un 9%; tronco anterior, posterior y cada pierna un 18%; y el área genital un 1%. Por debajo de esa edad, el tamaño de cabeza y extremidades superiores varía mucho con la edad, por lo que no debemos utilizarla. En este rango de edad, podemos hacer la estimación teniendo en cuenta que la palma de la mano representa un 1% de la SC. No se contabilizarán para el cálculo de SCQ las quemaduras de primer grado^(9,10).

Localización

Afectará fundamentalmente al pronóstico estético y funcional. Las lesiones profundas que afectan a pliegues de flexión generarán retracción y secuelas funcionales. Así, las quemaduras que afectan a cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones principales, son consideradas graves^(8,9,12).

Factores agravantes

• Quemaduras por llamas que se han producido en espacios cerrados (sospechar inhalación de humo).

• Exposición a monóxido de carbono o a cianuro (combustión de carburos o materiales sintéticos como poliuretano, nylon, acrílicos…).

• Historia de caídas o explosiones (sospechar otras lesiones).

• Quemaduras eléctricas (mayor lesión interna que externa): pueden asociar: arritmias cardiacas, fracturas, síndromes compartimentales y rabdomiolisis.

• Quemaduras químicas: requieren irrigación copiosa. Presentan más profundidad y complicación que las térmicas, ya que el periodo de acción del tóxico es mayor^(10,13).

Clasificación por gravedad⁽¹³⁾

• Leve

- <10% SCQ en adultos.

- <5% SCQ en menores de 12 años.

- <2% SCQ en quemaduras de 3º grado.

- Lesiones aisladas que no afectan a cara, manos, pies o periné y no son circunferenciales.

• Moderada

- 10-20% SCQ en adultos.

- 5-10% SCQ en niños.

- 2-5% SCQ en quemaduras de 3º grado.

- Lesiones por alto voltaje, sospecha de lesión por inhalación, quemadura circunferencial y problemas médicos predisponentes a infecciones.

• Grave

- >20% SCQ en adultos.

- >10% SCQ en niños.

- >5% SCQ en quemaduras de 3º grado.

- Quemaduras por alto voltaje, lesión por inhalación confirmada, quemadura en cara, ojos, orejas, genitales o articulaciones y lesiones asociadas.

Quemaduras como signo de maltrato

Existen diferentes patrones que deben hacernos sospechar un maltrato en edad pediátrica^(10,13).

• Forma bien definida, con bordes precisos (plancha, radiador, cigarrillo…).

• Localización en zonas de castigo (orejas, mejillas, glúteos…).

• Ausencia de una relación entre el ­mecanismo de producción referido y la localización de la quemadura.

• Profundidad homogénea, 1º y 2º grado, frecuentemente bilateral.

• Demanda de ayuda diferida.

Manejo del paciente quemado

El manejo inicial del paciente quemado es fundamental para mejorar el pronóstico y prevenir secuelas.

1. Evaluación de ABCDE e iniciar maniobras de RCP en caso necesario.

2. Control del dolor.

3. Evaluación de la quemadura.

• Retirar la ropa que retiene calor y/o productos químicos. Mojar previamente, cortar la ropa si es necesario y retirar cuerpos extraños con pinzas estériles.

• Irrigar superficie quemada de forma abundante con agua o suero estéril.

• Cubrir zona quemada con paño estéril seco o sábana limpia.

• Aplicar frío local (nunca hielo). Evitar hipotermia.

• Valorar profundidad, extensión, localización y factores agravantes.

• Reposición hidroelectrolítica iv si SCQ >15%.

4. Valorar la necesidad de derivación a centro hospitalario.

5. Tratamiento ambulatorio de la quemadura.

Criterios de derivación a centro hospitalario^(10,14)

• Quemaduras de segundo grado >10% de SCQ.

• Quemaduras de tercer grado.

• Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten a cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones principales.

• Quemaduras eléctricas, incluidas las ocasionadas por rayo.

• Quemaduras químicas con riesgo grave de trastorno estético o funcional.

• Lesiones por inhalación.

• Niños con traumatismo en los que la quemadura sea el riesgo principal.

• Cuidadores domiciliarios inadecuados o sospecha de maltrato.

Tratamiento ambulatorio de la quemadura

La mayoría de las quemaduras en los niños son formas menores que pueden ser tratadas de forma ambulatoria.

Las quemaduras de primer grado, habitualmente, no requieren tratamiento salvo una analgesia apropiada y una correcta hidratación de la piel.

Para las quemaduras de segundo grado superficiales⁽¹⁰⁾:

• Valorar analgesia.

• Retirar la ropa.

• Irrigar de forma abundante con suero fisiológico y cubrir con compresas empapadas en suero evitando la hipotermia.

• Limpieza y desbridamiento con agua y jabón suave. Retirada de tejido desvitalizado, incluidos flictenas que pueden romperse.

• Aplicar antibióticos tópicos (sulfadiacina argéntica 0,5%, nitrato de plata 0,5%…).

• Cubrir con gasas estériles y vendaje no compresivo.

• Instruir a los padres en la realización de curas diarias y búsqueda de signos de infección.

• Revisión por pediatra cada 2-3 días.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Dimeglio A. Epidemiología de las fracturas en el niño. En: De Pablos J, González Herranz P, (eds.). Apuntes de fracturas infantiles. Madrid: Ergon. 1999.

2.** Sebastián Barberán V. Traumatismos de extremidades. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, (eds.). Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon. 2011.

3.*** Rockwood and Wilkins. Fractures in children. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2001.

4. Gómez B. Traumatismos de raquis y extremidades. En: Benito J, Mintegi S, Sánchez J, (eds.). Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª edición. Madrid: Panamericana. 2011.

5. Manning Ryan L. Evaluation and management of supracondylar fractures in children. En: Bachur RG, Wiley JF, (eds.). Uptodate. 2014.

6.** Adrián Gutiérrez J, Guerrero Márquez G, Jiménez García R, Míguez Navarro C, Moreno Díaz J, Palacios Cuesta A, Pulido García MT, (eds.). Manual de técnicas y procedimientos en urgencias de Pediatría para enfermería y medicina. Madrid: Ergon. 2011.

7. Scott Upton D, Chorley J. Overview of acute wrist injuries in children and adolescents. En: Hergenroeder AC, Bachur RG, Wiley JF, (eds.). Uptodate. 2013.

8. Goñi Orayen C, Gómez Gómez L, Pérez Martínez A. Tratamiento del niño quemado en atención primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007; 9(Supl. 2): S29-38.

9.** Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. En: AEP, SEUP, eds. Protocolos de la AEP. Madrid: Ergon; S.A. 2010. p. 199-204.

10.*** González Balenciaga M, Mintegi Raso S. Quemaduras. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, eds. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon S.A. 2011. p. 967-74.

11. Ferj D. Quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial. Rev. Med. Clin. Condes. 2009; 20(6): 849-859.

12. Murruni A, Basilico H, Guarracino F, Demirdjian G. Manejo inicial del paciente quemado pediátrico. Arch Argent Pediatr. 1999; 97(5): 337.

13.** Rodríguez Ogando A, Peñalba Citores A.C. Quemaduras. En: Adrian J, Guerrero G, Jiménez R, Míguez C, Moreno J, Palacios A, Pulido M.T, eds. Manual de técnicas y procedimientos en Urgencias de Pediatría para enfermería y medicina. Madrid: Ergon S.A. 2011. p. 253-59.

14. Maya Hijuelos LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Curso Continuo de Actualización en Pediatría, año 3, módulo 2. Programa de educación continua en Pediatría. Sociedad Colombiana de Pediatría. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

Bibliografía recomendada

- Sebastián Barberán V. Traumatismos de extremidades. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, (eds.). Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon. 2011.

Capítulo del Tratado de Urgencias en Pediatría que repasa las peculiaridades de las fracturas en la edad pediátrica. Aporta un abordaje práctico del traumatismo periférico en urgencias, fácilmente aplicable al ámbito de la atención primaria.

- Rockwood and Wilkins. Fractures in children. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2001.

Tratado de referencia en traumatología infantil, que permite profundizar en el diagnóstico y manejo terapéutico de las fracturas en la edad pediátrica.

- Adrián Gutiérrez J, Guerrero Márquez G, Jiménez García R, Míguez Navarro C, Moreno Díaz J, Palacios Cuesta A, Pulido García MT, (eds.). Manual de técnicas y procedimientos en urgencias de Pediatría para enfermería y medicina. Madrid: Ergon. 2011.

Manual de procedimientos que revisa el manejo de los traumatismos periféricos desde un punto de vista práctico, incluyendo maniobras de reducción cerrada de luxaciones y técnicas de inmovilización de extremidades.

- Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. En: AEP, SEUP, eds. Protocolos de la AEP. Madrid: Ergon; S.A. 2010. p. 199-204.

Protocolo de la Asociación Española de Pediatría sobre las características en el diagnóstico y tratamiento de las quemaduras. Conceptos fundamentales para su comprensión y manejo.

- González Balenciaga M, Mintegi Raso S. Quemaduras. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, eds. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon S.A. 2011. p. 967-74.

Amplio capítulo del tratado de urgencias, en el que se detalla la fisiopatología, atención terapéutica detallada y particularidades de las lesiones por quemaduras. Esencial para el manejo urgente.

- Rodríguez Ogando A, Peñalba Citores A.C. Quemaduras. En: Adrian J, Guerrero G, Jiménez R, Míguez C, Moreno J, Palacios A, Pulido M.T, eds. Manual de técnicas y procedimientos en Urgencias de Pediatría para enfermería y medicina. Madrid: Ergon S.A. 2011. p. 253-59.

Capítulo del manual de procedimientos con una descripción detallada y muy útil desde el punto de vista práctico, del tratamiento de las lesiones por quemadura.

Caso clínico

Motivo de consulta Lactante de 18 meses que acude acompañado por su madre al servicio de urgencias por heridas en la mano derecha. Antecedentes personales Vacunado según calendario. No presenta alergias conocidas. Ingresado en hospitalización de Pediatría a los 6 meses, por fractura parietal lineal sin lesiones intracraneales por caída desde la cama. Anamnesis Refieren que hace 3 horas le han encontrado llorando, sentado en el suelo del salón, con las manos en la boca. Cuando le han cogido, le han visto heridas en la punta de los dedos índice y medio. Creen que ha podido morderse. La madre estaba en la cocina cuando le ha escuchado llorar. No había ningún juguete ni ningún utensilio a su alrededor. No estaba manipulando ningún objeto previamente. No refiere sangrado. No vómitos posteriores. Comportamiento normal. No han administrado analgesia. Exploración física Tª 36, 7ºC. TA: 90/50. FC: 135 lpm. Buen estado general. Bien hidratado y nutrido. Relleno capilar inmediato. AC. Rítmica sin soplos. AP buen murmullo bilateral sin otros ruidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin visceromegalias. No presenta exantemas. No tiene signos meníngeos ni rigidez de nuca. ORL sin alteraciones. Articulaciones no limitadas ni dolorosas, no existen deformidades en articulaciones. Presenta pequeños hematomas redondeados en región proximal de extremidades inferiores. Lesiones eritematosas con pequeñas ampollas en pulpejos de dedos índice y medio de mano derecha, resto de dedos y manos sin lesiones aparentes. Se objetiva, además, una lesión eritematosa redondeada en talón de pie derecho.

  

Temas de FC

N. Silva Higuero*, A. García Ruano**

*Servicio de urgencias. Hospital Medina del Campo. Valladolid
**C.S. Carballeda. Mombuey. Zamora

 

Resumen Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Aunque en su mayoría serán TCE leves, pueden generar lesiones graves y potencialmente letales. Las características anatómicas hacen al niño más susceptible de padecer una lesión intracraneal. Hay una gran variabilidad de manifestaciones clínicas, por ello, el pediatra de atención primaria debe prestar especial atención a la aparición de síntomas guía. La escala de coma de Glasgow es la mejor herramienta que permitirá clasificar el TCE en función de su gravedad, indicará la necesidad o no de realizar pruebas complementarias y permitirá realizar un seguimiento evolutivo del paciente. La tomografía axial computarizada es la prueba diagnóstica de elección en el TCE, por su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales. El manejo terapéutico del TCE está orientado a asegurar una buena oxigenación y perfusión del tejido cerebral para evitar lesiones secundarias.

 

Abstract Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason for consultation in the emergency department. While most will be mild TBI, can cause serious and potentially lethal injuries. The anatomical features make the child more susceptible to intracranial injury. There is a great variability of clinical manifestations, so the primary care pediatrician should pay special attention to the appearance of symptoms guide. The Glasgow coma scale is the best tool which enables the TBI rated according to their severity, will indicate whether or not further testing and to perform an evolving patient monitoring. Computed tomography is the diagnostic test of choice in the TBI for its high sensitivity and specificity for detecting intracranial injury. The therapeutic management of TBI is geared to ensure good oxygenation and cerebral tissue perfusion to prevent secondary injury.

 

Palabras clave: Traumatismo craneal; Niños; Escala Glasgow; Lesión intracraneal.

Key words: Traumatic brain injury; Children; Glasgow scale; Intracranial injury.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 207-218

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Traumatismos craneoencefálicos

 

Introducción

Se define traumatismo craneoencefálico (TCE) como la lesión de las estructuras de la cabeza producida por fuerzas mecánicas. Por lo tanto, el concepto de TCE hace referencia a una gran variedad de patologías según las estructuras dañadas, bien sea el continente del cerebro y sus estructuras, o el contenido.

La repercusión del TCE tiene gran importancia por constituir un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias y por la posibilidad de generar lesiones graves y potencialmente letales. Se estima que, 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal a lo largo de la infancia^(1,2). En los países desarrollados, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año⁽²⁾. En los niños menores de 1 año, la mortalidad de los traumatismos es el doble que en el resto de edades pediátricas⁽¹⁾. El pronóstico del TCE no ha variado sustancialmente en los últimos años pese a los avances terapéuticos, ya que depende fundamentalmente del daño inicial. Así pues, la principal forma de reducir la morbimortalidad es mediante la prevención.

El principal objetivo para el pediatra será la detección del potencial riesgo de lesiones intracraneales, sobre todo, en casos de TCE leve, donde la decisión de realizar exploraciones complementarias es más compleja⁽³⁾.

Epidemiología

Los TCE son más frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, revistiendo mayor gravedad cuanto menor es la edad del niño.

Las causas de TCE están relacionadas con la edad del niño. En niños menores de 2 años, la causa más frecuente son las caídas accidentales por descuido de los cuidadores o en relación con el inicio de la deambulación. Especialmente en este rango de edad, es importante sospechar el maltrato como causa de TCE, principalmente ante la apreciación de lesiones que no concuerden con el mecanismo referido. Se estima que la mitad de los TCE graves en lactantes son secundarios a un daño intencional. En niños mayores de 2 años, las causas de TCE grave más frecuentes son los accidentes de tráfico y los atropellos, sin embargo las caídas son la causa global más frecuente de TCE en este grupo de edad. En los últimos años de la infancia, los accidentes deportivos son también una causa relativamente frecuente de TCE^(1-5).

Fisiopatología

Dependiendo del mecanismo de producción y del momento de aparición, se han descrito dos tipos de lesiones desde el punto de vista patogénico^(1,4):

Daño cerebral primario

Consiste en las lesiones producidas por el propio traumatismo y/o por las fuerzas de aceleración y desaceleración. Dichas lesiones son escasamente modificables por la intervención terapéutica, siendo la prevención un aspecto fundamental. Las lesiones vendrán determinadas por el lugar del impacto, la dirección de la fuerza, la intensidad y la resistencia tisular (Fig.1).

 

 

• Aceleración lineal laterolateral: predominan lesiones extraaxiales (hematoma epidural y subdural y hemorragia subaracnoidea) y lesiones golpe/contragolpe.

• Aceleración lineal fronto-occipital u occipito-frontal: produce principalmente lesiones de estructuras profundas, el denominado daño axonal difuso.

• Shaken baby syndrome: este síndrome se caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar el cuello y la cabeza de un lactante sin golpearlo, produciendo fuerzas rotacionales equivalentes a las de caídas de menos de 1,5 metros. Si al agitar al niño se golpea además el occipucio contra un plano duro, las fuerzas generadas son mucho más intensas y, por ello, equivalentes a caídas superiores a 1,5 metros⁽⁴⁾ (Fig. 2).

 

 

 

Daño cerebral secundario

Consiste en las lesiones producidas por distintos factores: isquemia (hipotensión, hipoxia, alteración del flujo cerebral…), alteraciones de la función celular (afectación de la permeabilidad de la membrana celular) y alteraciones de las cascadas del metabolismo. Este daño cerebral secundario se desarrolla en las horas siguientes al traumatismo y, a diferencia del daño cerebral primario, puede ser reversible con un buen manejo terapéutico.

Manifestaciones clínicas

Entre las manifestaciones que pueden aparecer, destacan las siguientes^(1,2,4,5):

Alteración del nivel de conciencia

La presencia o ausencia de este síntoma y su duración son factores pronósticos de la gravedad del TCE. Una pérdida de conciencia supone per se, un traumatismo de intensidad moderada/alta. La duración de la pérdida de conciencia es directamente proporcional a la gravedad de la lesión intracraneal; de forma que, cuando es superior a un minuto hay alta probabilidad de lesión intracraneal y, si es mayor de 5 minutos, se muestra como un factor de riesgo independiente.

Amnesia postraumática

Es un síntoma relativamente frecuente que la mayor parte de las veces no determina la existencia de lesión intracraneal, sin embargo hay lesiones cerebrales que afectan a la región temporal y pueden manifestarse con este síntoma. Por tanto, un TCE que presente amnesia postraumática no debe considerarse como leve.

Convulsiones

No es un síntoma infrecuente tras un TCE. Según el momento de aparición, se clasifican en:

• Crisis inmediatas: ocurren en segundos o minutos tras el traumatismo y se manifiestan con atonía o hipertonía generalizada. No tienen valor pronóstico en la aparición de epilepsia postraumática.

• Crisis precoces: aparecen entre la primera hora y los 7 días posteriores al traumatismo, y pueden manifestarse como crisis parciales simples o crisis parciales con generalización secundaria. Suelen significar la presencia de daño cerebral (hematomas intracraneales, contusión cerebral, trastornos vasculares…). Cuanto más precoz es el desarrollo de la crisis, menor es la posibilidad de que la causa sea un hematoma intracraneal.

• Crisis tardías: ocurren después de la primera semana postraumatismo, siendo más frecuentes durante el primer mes y rara su aparición a partir de 1 año. Suelen ser crisis parciales simples durante la infancia, y aumenta la posibilidad de crisis generalizadas en la adolescencia. El diagnóstico de epilepsia postraumática viene determinado por la presencia de crisis tardías repetidas y suele tratarse de pacientes que han presentado previamente: hematomas intracraneales, contusiones cerebrales, fracturas de la base de cráneo o fracturas con hundimiento y coma postraumático. La presencia de crisis febriles en la infancia y/o historia familiar de epilepsia predispone al desarrollo de epilepsia postraumática (Tabla I).

 

 

 

Vómitos

Es un síntoma bastante frecuente, ocurre hasta en un 11% de los TCE, sobre todo formando parte de la reacción vagal que puede acontecer después de un TCE, sin que esto suponga la presencia de lesión intracraneal. Sin embargo, los vómitos pueden ser un síntoma guía de hipertensión intracraneal cuando son repetitivos, no se preceden de náuseas, (vómitos en escopetazo) y/o si se acompañan de síntomas neurológicos.

Cefalea

Es un síntoma difícil de valorar en niños y especialmente en los de corta edad. La presencia de este síntoma de manera aislada no es indicativa de lesión intracraneal, pero sí puede serlo si hay un empeoramiento progresivo y se acompaña de otras alteraciones neurológicas.

Diagnóstico

Historia clínica^(1,3,4)

Para poder realizar un correcto diagnóstico del TCE, se debe comenzar realizando una buena historia clínica, en la que se recojan, al menos, los siguientes datos:

• Edad: los menores de 1 año son pacientes de mayor riesgo.

• Mecanismo del traumatismo: caída desde altura, accidente de tráfico, impacto directo… Con ello, podemos sospechar el tipo de lesión que podría presentar el paciente y determinar si el mecanismo causal ha sido de alta o baja energía.

• Síntomas asociados: de todos los referidos en el apartado anterior, la pérdida de conciencia y su duración sería el síntoma de mayor relevancia.

• Localización del traumatismo y tiempo transcurrido desde el mismo.

• Una historia incongruente debe hacer sospechar la posibilidad de que las lesiones sean producidas por maltrato.

Exploración física

Es frecuente que un TCE se encuentre en el contexto de un politraumatismo; por tanto, la secuencia de actuación más aceptada, sería iniciar la exploración física por el ABCDE que forma parte de la evaluación primaria, para descartar la existencia o no de riesgo vital^(1,3,4,6):

• A: control cervical y permeabilidad de la vía aérea.

• B: control de la ventilación, midiendo frecuencia y patrón respiratorios, SatO2, auscultación…

• C: valoración de la circulación mediante la toma de pulso (intensidad, frecuencia cardiaca y ritmo), medición de tensión arterial, relleno capilar para valorar el estado de perfusión y control del sangrado, si lo hubiera.

• D: exploración neurológica básica, con valoración pupilar y escala de coma de Glasgow.

• E: exposición con examen físico y control ambiental.

De todo lo anterior, la escala de coma de Glasgow ha demostrado ser una herramienta eficaz en la valoración inicial del TCE, tanto en el ámbito extra como intrahospitalario. Esta escala permite la clasificación del TCE según su gravedad y es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia^(5,7). La escala de coma de Glasgow debe ser adaptada a la edad del niño (Tabla II).

 

 

 

Tras finalizar la evaluación primaria, y una vez estabilizado el paciente, iniciaremos la evaluación secundaría, realizando una exploración física y neurológica exhaustiva para descartar lesiones concretas. En esta exploración, es importante, buscar focalidad neurológica, valorar la presencia de signos de fractura de base de cráneo (Fig. 3), exploración del cuero cabelludo en busca de posibles heridas que hayan pasado desapercibidas, cuerpos extraños penetrantes, hematomas en zonas de riesgo (temporal y parietal) y presencia de fracturas con hundimiento, entre otros⁽⁸⁾. Los lactantes presentan líneas de sutura craneales móviles y las fontanelas abiertas, lo que supone una mayor tolerancia a lesiones expansivas intracraneales. Esta circunstancia produce que la clínica pueda aparecer de forma tardía, cuando la lesión ya es extensa. El pediatra de Atención Primaria, al no disponer de pruebas complementarias, deberá buscar como primer signo de HTIC, el abombamiento de las fontanelas⁽⁹⁾.

 

 

Pruebas complementarias

La realización de pruebas complementarias en pacientes con TCE tiene como principal objetivo identificar, de forma rápida, lesiones que requieran una actuación médica y/o quirúrgica urgente, que permita disminuir la morbimortalidad.

• Radiografía simple de cráneo^(1,3,4): su utilidad está cada vez más cuestionada, ya que solo permite detectar fracturas, pero no lesiones intracraneales (Fig. 4).

 

 

Además, la ausencia de fracturas en la radiografía de cráneo no descarta la lesión intracraneal, pero la presencia de fractura aumenta el riesgo relativo de hemorragia intracraneal, siendo 6,13 veces más probable que en los casos en los que no existe fractura. Por todo ello, sus indicaciones son controvertidas, parece claro que en ningún caso debe considerarse una prueba rutinaria, y que únicamente puede ser útil en niños menores de 1 año (Tabla III).

 

 

 

• TAC craneal^(1-4): es la prueba diagnóstica de elección en el TCE, por su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales postraumáticas (Fig. 5).

 

 

No obstante, no se recomienda su uso rutinario en todo TCE, ya que es una prueba que implica elevados niveles de radiación, además de su coste económico y la necesidad de una interpretación especializada que no está al alcance de todos los centros. Otra dificultad añadida de la prueba es que, en ocasiones, los niños pequeños, por su escasa colaboración, precisarán de sedación, no exenta de riesgos. La realización de esta prueba diagnóstica, estará indicada en aquellos pacientes en los que se sospeche lesión intracraneal (Tabla IV).

 

 

• RMN^(4,5,10): a pesar de no ser la prueba complementaria de primera elección en el TCE, es útil para detectar con mayor sensibilidad lesiones intraparenquimatosas, incluso aquellas lesiones de pequeño tamaño que pueden pasar desapercibidas en la TAC, no superando a ésta en la detección de lesiones óseas y/o hemorrágicas. Su principal indicación sería en aquellos pacientes cuya clínica no se explique con los hallazgos de la TAC y, sobre todo, en el seguimiento evolutivo del TCE. Otra indicación para realizar RMN sería la sospecha de lesiones medulares, aunque no existan alteraciones óseas detectables en radiografía o TAC, lo que se conoce como SCIWORA (Spiral Cord Injury Without Radiographic Abnormality), que ocurre característicamente en pediatría.

• Ecografía transfontanelar^(4,10): es una prueba restringida únicamente a lactantes con fontanela abierta. Con esta técnica, podemos diagnosticar hemorragias intra y extraparenquimatosas, de forma rápida y sin precisar sedación. Pero, al ser la ventana de exploración limitada y no poder valorar en su totalidad la superficie cerebral, no se considera una prueba de elección en el diagnóstico de TCE.

Manejo terapéutico

Clasificación del TCE^(2,4,11,12)

• TCE leve: se considera como TCE leve, aquel en el que el paciente presenta una puntuación en la escala de Glasgow de 14-15 en el momento de la exploración, cuyo mecanismo de producción haya sido de baja energía, no presente amnesia postraumática, focalidad neurológica ni signos externos de sospecha de fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, como pérdida de conciencia menor de 1 minuto/5 minutos (según distintos autores)^(3,11), cefalea y/o vómitos, se tratará de un TCE leve, siempre que dichos síntomas hayan sido inmediatos al traumatismo, leves y transitorios.. Hasta el 80% de los TCE son leves, su mortalidad es inferior al 1% y la probabilidad de la presencia de una lesión intracraneal es muy baja; por tanto, no precisan realización de pruebas complementarias y su tratamiento es, únicamente, la observación domiciliaria con vigilancia de la posible aparición de signos de gravedad en el niño, salvo sospecha de maltrato o situación social adversa.

• TCE moderado: se considera como TCE moderado, aquel que presenta una puntuación entre 13 y 9 en la escala de coma de Glasgow, pérdida de conciencia mayor a 1 minuto/5 minutos (según autores)^(3,11), vómitos persistentes, cefalea progresiva o letargia, amnesia o convulsión postraumática, traumatismo múltiple, impactos por alta energía, accidentes de tráfico y/o caídas de alturas superiores a 2 metros. La mortalidad en estos casos es del 3% y, en todos ellos, hay indicación de realización de TAC craneal y observación hospitalaria. Durante la observación, hay que realizar exploración neurológica y toma de constantes vitales de forma periódica. Si se objetiva alguna lesión en la TAC inicial, es necesario repetir la prueba en las siguientes 24 a 48 horas para ver la evolución.

• TCE grave: se considera como TCE grave, aquel que presenta una puntuación menor o igual a 8 en la escala de coma de Glasgow, presencia de herida penetrante, lesiones sospechosas de fractura de la base del cráneo o déficit neurológico establecido. Este grupo de pacientes presentan una alta morbilidad y una mortalidad estimada del 40-50%, por lo que requieren hospitalización en UCI.

Actitud ante un TCE

 

 

Las actuaciones iniciales ante un TCE están encaminadas a evitar la aparición de lesiones secundarias, por ello, es prioritario un correcto manejo extrahospitalario. En los TCE clasificados como leves, se explicará y se entregará por escrito a los adultos responsables del niño las recomendaciones oportunas y los signos de alarma que deben hacerles sospechar la aparición de una posible complicación (Tabla VI). Solamente en aquellos TCE leves en los que se sospeche maltrato y/o existan factores socio-familiares adversos se recomienda derivación hospitalaria^(1,3,4,5).

 

 

Los TCE moderados y graves deben remitirse desde Atención Primaria al hospital de referencia, para realización de estudios complementarios, observación y seguimiento, debido a la alta probabilidad de lesión craneoencefálica. Inicialmente, se debe actuar siguiendo el protocolo del ABCDE y posteriormente, cuando el paciente esté estabilizado, se iniciaran medidas específicas según la situación clínica de cada paciente. Estas medidas están destinadas a evitar la hipertensión intracraneal (HIC), que se ha mostrado como el principal factor pronóstico para evitar la aparición de lesiones secundarias y disminuir la mortalidad. La pauta de actuación en estos casos debe incluir las siguientes medidas terapéuticas (Fig. 6):

 

 

Medidas generales

Mantener una posición semiincorporada con la cabeza a 30º, para facilitar el retorno venoso. Es recomendable evitar la hipertermia, la hipoglucemia y la hiperglucemia^(4,6).

Analgesia y sedación

El dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal y la demanda metabólica; por tanto, es necesario un buen control del dolor. En un primer momento, se recomienda el uso de analgésicos no sedantes para no interferir la exploración neurológica^(1,4,6).

Sueroterapia

El principal objetivo es mantener una normovolemia, para evitar la hipotensión arterial y la hipoperfusión cerebral. Se aconseja el uso de suero fisiológico y evitar el uso de perfusiones hipotónicas, como el suero glucosado, para evitar el edema cerebral, excepto si hay riesgo de hipoglucemia^(2,6).

Fármacos anticonvulsivantes

Está indicado tratar las crisis cuando aparezcan, con diazepam según las pautas habituales. Dado que las convulsiones producen un aumento de las necesidades metabólicas del cerebro, también está indicado el uso profiláctico de fármacos anticonvulsivantes durante la primera semana posterior a un TCE grave. El fármaco de elección en la profilaxis es la fenitoína, y las dosis indicadas son: 20 mg/kg vía intravenosa en infusión lenta como dosis de choque, y entre 5 y 10 mg/kg/día como dosis de mantenimiento controlando los niveles plasmáticos y manteniendo al paciente monitorizado. El uso profiláctico de la fenitoína está indicado en la prevención de las crisis epilépticas precoces, que pueden aparecer hasta en un 30% de los TCE graves. Las convulsiones tardías, que son más frecuentes en los TCE con fracturas óseas craneales con hundimiento y en los niños menores de 1 año, no podrán evitarse a pesar del uso de esta pauta profiláctica. El tratamiento de la epilepsia postraumática es idéntico al de cualquier otra epilepsia⁽⁶⁾.

Control de la hipertensión intracraneal (HTIC)^(4,6)

Son medidas que requieren ingreso hospitalario y en la mayoría de los casos en UCI pediátrica.

• La evacuación del líquido cefalorraquídeo (LCR) se considera una de las medidas principales en el tratamiento de la HTIC. La colocación de un catéter intraventricular facilita la medición de la presión intracraneal (PIC) y la extracción del LCR.

• La terapia hiperosmolar, utilizando manitol o suero salino hipertónico en los casos de TCE grave con signos de HTIC, tiene efectos beneficiosos por la creación de un gradiente osmolar y reológico. Se aconseja utilizar la dosis más baja de suero salino hipertónico al 3% para lograr una PIC menor de 20 mmHg y manteniendo una osmolaridad sérica menor de 360 mosm/L. El uso del manitol en la actualidad tiene un menor nivel de evidencia.

• La hiperventilación disminuye la PIC por vasoconstricción cerebral y descenso del flujo sanguíneo, pero a su vez puede provocar un déficit de oxigenación cerebral que puede producir isquemia. Por todo ello, en la actualidad solo se recomienda el uso de hiperventilación en casos de HTIC refractaria a tratamiento o signos de herniación cerebral inminente. Se recomienda monitorizar en todo momento los niveles de PaCO2 (presión arterial de CO2), que no deben ser menores de 30 mmHg.

• El coma barbitúrico está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con HTIC refractaria. Los barbitúricos a altas dosis producen una disminución de la presión intracraneal al suprimir el metabolismo cerebral y alterar el tono vascular. La inducción del coma debe durar un mínimo de 48 horas y se puede emplear indistintamente tiopental o pentotal.

• La craneotomía descompresiva amplia puede ser necesaria en las primeras 48 horas tras el TCE, para disminuir la HTIC refractaria a otros tratamientos, cuando haya signos de deterioro neurológico clínico o síndromes de herniación cerebral.

• Según algunas evidencias, la hipotermia moderada (32º-33ºC) puede emplearse en el tratamiento de la HTIC, comenzando después de las primeras 8 horas y manteniéndose como mínimo 48 horas. Actualmente, esta medida terapéutica es controvertida, ya que no ha demostrado una disminución de la mortalidad ni un mejor pronóstico en los niños con TCE grave.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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2. De las Cuevas Terán I, Arteaga RM. Traumatismo craneoencefálico en el niño. Bol Pediatr. 2000; 40: 109-14.

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7. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capapé S, Carbayo G, Catalán G, Corral E, Echevarría E, González S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena ML, López de Argumedo M, Mole L, Pacual R, Pomposo I, Sáez ML. Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito extra e intrahospitalario del CAPV. Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz.

8. Casas-Fernández C. Valoración del traumatismo craneoencefálico. En: Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, Medicina de la Adolescencia. Atención integral 2ª edición. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2012; 1087-92.

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11.*** Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Accidentes infantiles. Traumatismo craneoencefálico. En: Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. 4ª edición. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006; 537-49.

12.*** García Pimentel B, Muñoz Casado MJ, Pascual Martín B, Hinojosa Mena-Bernal J, Marín Ferrer M. Traumatismo craneoencefálico. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta A. Manual de Urgencias de Pediatría Hospital 12 de Octubre. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2011; 191-201.

Bibliografía recomendada:

– Ruano D, González R. Traumatismo craneoencefálico. En: J. Benito y cols. (eds.), Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª ed. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2011; 865-74.

Este tratado aborda de forma integral la patología pediátrica y, en su capítulo sobre el TCE, realiza una visión extensa y de calidad sobre la fisiopatología y manejo del TCE en niños.

– Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Accidentes infantiles. Traumatismo craneoencefálico. En: Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. 4ª edición. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006; 537-49.

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Este manual es de gran utilidad para la consulta diaria en la atención a las urgencias pediátricas en general. Su estructura facilita un manejo rápido y práctico.

Caso clínico

Acude al centro de salud una madre con su hijo de 2 meses y medio, está nerviosa porque dice que estaba sola en casa y al ir a abrir la puerta dejó al niño solo encima del sofá. Cuando volvió se lo encontró en el suelo con restos de vómito. La madre refiere que el niño al principio estaba “raro”, no hacía ruidos y al cogerlo asustada, rompió a llorar al cabo de unos segundos. A su llegada a nuestra consulta, el niño está tranquilo en brazos de la madre, pero al iniciar la exploración comienza a llorar, tiene los ojos semiabiertos y mueve todo el cuerpo de forma activa sin necesidad de estimularle. Tras una evaluación completa, no se objetivan lesiones externas y la exploración física y neurológica es normal. Cuando terminamos la exploración, entregamos el niño a la madre y cesa el llanto.