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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Autores:
F. Campayo Losa*, J. Almendros Vidal*, A.L. Leandro Fonseca*, J. M. Olmos García**
*Residente de Pediatría. **Adjunto de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy
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Las picaduras de garrapata son un motivo relativamente frecuente de consulta en Pediatría; estas pueden ser vectores de numerosas enfermedades infecciosas. Es importante conocer las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las enfermedades transmitidas por garrapatas más frecuentes en nuestro medio. |
Pediatr Integral 2016; XX(5): 347.e1–347.e8
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Fiebre y tumefacción cervical dolorosa tras picadura de garrapata
Caso clínico 1
Niña de 5 años, sin antecedentes de interés, que consulta por fiebre (hasta 39ºC) de 6 días de evolución y tumefacción cervical izquierda dolorosa. Dos días antes del inicio de la clínica, los padres retiraron una garrapata adherida al cuero cabelludo en la región occipital izquierda. Se encontraba en tratamiento con cefixima oral desde el inicio de la clínica por sospecha de sobreinfección bacteriana sin respuesta al tratamiento antibiótico.
En la exploración física, presenta en región occipital izquierda, una placa eritematosa de 1 cm de diámetro con una escara central, palpándose en región laterocervical ipsilateral adenopatías móviles y dolorosas. El resto de la exploración es normal, sin presentar exantema cutáneo. Se realiza bioquímica y hemograma con resultados normales, sin elevación de reactantes de fase aguda.
Caso clínico 2
Niña de 4 años, sin antecedentes de interés, que consulta por tumefacción cervical izquierda dolorosa y fiebre (38ºC), de pocas horas de evolución. El día anterior, tras quejarse de dolor a nivel occipital, lo padres observaron una garrapata en cuero cabelludo que retiraron manualmente. Tres días antes, la niña había estado en una zona rural en contacto con animales.
En la exploración física, se observa sobre la zona de picadura de la garrapata, en región parietoccipital izquierda, una placa eritematosa de 1 cm de diámetro con escara central (Fig. 1), tumefacción cervical ipsilateral dolorosa, sin exantemas, siendo el resto de exploración normal.
Figura 1. Placa de 1 cm de diámetro, con escara necrótica central tras picadura de garrapata.
Se realiza hemograma y bioquímica con resultado normal, sin elevación de reactantes de fase aguda, y ecografía cervical, que muestra adenopatías de características inflamatorias, de predominio en región laterocervical izquierda, no abcesificadas, siendo la mayor de 3,2 x 1,2 cm (Fig. 2).
Figura 2. Ecografía cervical. Adenopatía de 3,2 x 1,2 cm, de características inflamatorias y no abcesificada.
¿Cuál es el agente etiológico más probable?
a. Borrelia burdorferi.
b. Coxiella burnetii.
c. Rickettsia conorii.
d. Rickettsia slovaca.
e. Staphylococcus aereus.
R. slovaca es la Rickettsia que produce TIBOLA más frecuentemente (también, se ha relacionado a otras Rickettsias, como R. raoultii o R. rioja). Sus vectores son las garrapatas del género Dermacentor, presentes en toda el área mediterránea.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica en ambas pacientes?
a. Enfermedad de Lyme.
b. Fiebre Q.
c. Fiebre botonosa mediterránea.
d. Linfadenopatía transmitida por garrapata (TIBOLA).
e. Picadura de garrapata sobreinfectada.
La presencia de una escara necrótica en el cuero cabelludo tras la picadura de una garrapata, junto con adenopatías cervicales dolorosas, sin presencia de exantema, sirven para establecer la sospecha diagnóstica de linfadenopatía transmitida por garrapata o TIBOLA.
¿Qué tratamiento pautarías?
a. Tratamiento sintomático y mupirocina tópica durante 7 días.
b. Doxiciclina v.o. 5 mg/kg/día durante 2 días.
c. Amoxicilina-clavulánico v.o. 80 mg/kg/día durante 15 días.
d. Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día durante 7 días.
e. Doxiciclina v.o. 5 mg/kg/día durante 15 días.
El tratamiento de elección cuando se sospecha TIBOLA, aun en niños pequeños que no han finalizado la dentición, es la doxiciclina en una pauta corta de 24 o 48 horas. Dada la corta duración del tratamiento, no existe riesgo de pigmentación dental ni otras alteraciones del esmalte.
Evolución
En ambos casos, se sospechó un cuadro de linfadenopatía transmitida por garrapata o TIBOLA (de su acrónimo inglés Tick-Borne Lymphadenopathy). Se pautó tratamiento con doxiciclina oral (5 mg/kg/día cada 12 horas) en una pauta corta de 2 días. Ambas pacientes quedaron afebriles en las primeras 24 horas, con disminución progresiva de la adenitis cervical hasta quedar asintomáticas. Se realizó serología al diagnóstico y a las 6 semanas, en ambos casos, frente a Rickettsia conoriiy Borrelia burdorferi(únicas serologías disponibles en nuestra área) con resultado negativo.
Discusión
Las picaduras de garrapata son un motivo relativamente frecuente de consulta, tanto en Atención Primaria como en Urgencias. En el caso de que la garrapata esté todavía adherida al niño, es importante extraerla de forma segura; para ello, la técnica recomendada es la extracción mediante pinzas, sujetando la garrapata firmemente, pero sin aplastarla, y realizando una tracción continua hasta su extracción (Fig. 3)(1).
Figura 3
Hay que evitar y desaconsejar otros métodos “tradicionales”, como: quemar la garrapata con cigarrillos, ahogarla con vaselina, gasolina u otros líquidos...; ya que estos métodos, además de ser peligrosos para el paciente, aumentan el riesgo de salivación e inoculación de agentes patógenos(2).
En la actualidad, se desaconseja la profilaxis antibiótica tras una picadura de garrapata, ya que en nuestro medio, el riesgo de zoonosis es bajo(3) (en áreas endémicas, la profilaxis antibiótica si ha resultado eficaz para prevenir enfermedades transmitidas por garrapatas(4)). En estos casos, es importante explicar a las familias los signos y síntomas de alarma (fiebre, adenitis, exantemas...), que deben hacer volver a consultar.
Dentro de las numerosas zoonosis cuyo vector es la garrapata, es importante conocer las manifestaciones de aquellas que son más frecuentes en nuestro país. Entre estas, destaca la linfadenopatía transmitida por garrapata o TIBOLA, que fue descrita por primera vez en 1997(5), y cuya incidencia está en aumento desde entonces, describiéndose casos en toda Europa, aunque es en España, Francia y Hungría donde más casos se han reportado(6). Esta entidad se engloba dentro del grupo de enfermedades conocidas como Fiebres Manchadas ocasionadas por bacterias del genero Rickettsia (cocobacilos gram negativos intracelulares) y transmitidas por garrapatas. El agente principal aislado, en estos casos, es la Rickettsia slovaca, si bien, se han aislado otros patógenos, como Rickettsia raoultii, Rickettsia riojay otras bacterias, en pacientes con la misma clínica(7). Los vectores son las garrapatas del género Dermacentor (Dermacentor marginatusen los países mediterráneos, y Dermacentor reticularis en el Centro y Este de Europa). En los últimos años, TIBOLA, que también se conoce como DEBONEL (Dermacentor-borne necrosis erythema Lymphadenopathy) o SENLAT (Scalp eschar with neck lymphadenopathy after a tick bite), tiene una incidencia mayor que la fiebre botonosa mediterránea (FBM)(8); rickettsiosis, con la que se establece el principal diagnóstico diferencial de TIBOLA. Es más frecuente en niños que en adultos, y en sexo femenino.
Tras la picadura de garrapata, existe un periodo de incubación hasta la aparición de la clínica que abarca desde pocas horas hasta 14 días. La manifestación clínica principal es la aparición de adenopatías inflamadas y dolorosas, que pueden llegar a abcesificarse en su evolución, en la región adyacente a la picadura, junto con febrícula o fiebre y, de forma menos frecuente, afectación del estado general con: cefalea, mialgia, astenia... En la exploración física, en la zona de picadura de la garrapata, nos encontraremos con una lesión eritematosa que puede estar plana o sobreelevada y en cuyo centro presenta una escara de coloración negruzca que se conoce como escara necrótica y que es patognomónica de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas(6). La escara necrótica se encontrará predominantemente en cuero cabelludo en el caso de TIBOLA, por lo que, en muchas ocasiones, los padres no serán conscientes de la picadura previa de garrapata; de ahí, la importancia de explorar el territorio de drenaje en los pacientes que consulten por linfadenitis.
El diagnóstico es clínico, y se debe establecer el diagnóstico diferencial con la FBM, causada por R. conorii.Las principales diferencias entre estos cuadros son, que a nivel epidemiológico TIBOLA predomina en primavera y en otoño, mientras que la FBM es más frecuente en verano; y a nivel clínico, la escara necrótica de la FBM está en las zonas de pliegues corporales, mientras que en TIBOLA la picadura se produce en cuero cabelludo la mayoría de las ocasiones; en la FBM las adenopatías no suelen ser dolorosas y aparece un exantema generalizado que afecta a palmas y plantas en la práctica totalidad de los casos, siendo rara la presencia de exantemas en cuadros de TIBOLA. La analítica sanguínea aporta poca información al diagnóstico, ya que no suelen existir alteraciones ni elevación significativa de los reactantes de fase aguda. El diagnóstico etiológico es complejo, y solo se obtiene en un 25-30% de los casos(6). Se puede realizar serología específica frente a R. slovaca u otras rickettsias, observando la positivización en torno a las 4-6 semanas del cuadro clínico. También, es posible realizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de R. slovaca en el material necrótico de la escara o, incluso, en las secreciones de la garrapata si se ha conservado(7). Existen pocos centros especializados en la detección de estos patógenos; de ahí, la dificultad para llegar al diagnóstico etiológico.
El tratamiento se debe indicar ante la sospecha clínica, sin esperar a la confirmación etiológica, siendo doxiciclina el antibiótico más eficaz y, por tanto, de elección frente a Rickettsias; administrado vía oral a 5 mg/kg/día cada 12 horas en una pauta corta de 24 o 48 horas para TIBOLA y FBM. Clásicamente, se ha evitado el uso de tetraciclinas en menores de 8 años por poder afectar a la pigmentación dental o, incluso, producir agenesia del esmalte dental en niños que no han finalizado la dentición; estos efectos se presentan en pacientes que reciben un tratamiento prolongado o varios ciclos con tetraciclinas, pero no se han observado en los tratamientos con doxiciclina administrada en pautas cortas usados para las Rickettsiosis, siendo segura su administración en menores de 8 años(9,10). Como alternativa, se pueden emplear macrólidos orales, como: azitromicina (10 mg/kg/día) o claritromicina (15 mg/kg/día) durante 5 días. Los ß-lactámicos no son útiles frente a Ricketsias al ser bacterias intracelulares(6).
Para concluir, resaltamos la importancia de conocer el manejo de las picaduras de garrapata, así como las zoonosis que pueden causar más frecuentemente, haciendo especial hincapié en la linfadenopatía transmitida por garrapata o TIBOLA, ya que es una patología bastante desconocida, dificultando su diagnóstico, y cuya incidencia está aumento en los últimos años.
Palabras clave
Linfadenopatía; Picadura; Garrapata; TIBOLA; Lymphadenopathy; Bite; Tick; TIBOLA.
Bibliografía
1. Ticks. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). En: www.cdc.gov/ticks/index.html.
2. Las Heras Mosteiro J, Gonzalez Luna J. Actitud ante la picadura de garrapata. Medicina General. 2011; 140: 492-8.
3. Piñeiro Pérez R, Carabaño Aguado I. Manejo práctico de las picaduras de insecto en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015; 17: 159-66.
4. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, Falco RC, et al. Prophylaxis with Single-Dose Doxycycline for the Prevention of Lyme Disease after an Ixodes scapularis Tick Bite. NEJM. 2001; 345: 79-84.
5. Raoult D, Berbis P, Roux V, Xu W, Maurin M. A new tick-transmitted disease due to Rickettsia slovaca. Lancet. 1997; 35: 112-13.
6. Silva-Pinto A, Lurdes-Santos M, Sarmiento A. Tick-borne lymphadenopathy, an emerging disease. Ticks Tick Borne Dis. 2014; 5: 656-9.
7. Dubourg G, Socolovschi C, Del Giudice P, Fournier PE, Raoult D. Scalp eschar and neck lymphadenopathy after tick bite: an emergin sydrome with multiple causes. Eur J Clin Microbiol Infec Dis. 2014; 33: 1449-56.
8. Guerrero A, Gimeno F, Colomina J, Molina M, et al. Low incidence of Tick-Borne Rickettsiosis in a Spanish Mediterranean Area. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006; 1078: 200-2.
9. New researches for Doxycycline. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). En: http://www.cdc.gov/rmsf/doxycycline.
10. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, Beltrán-Aguilar ED, et al. No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr. 2015; 166: 1246-51.
