El Rincón del Residente

Coordinadores:

E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

M. Palomares Cardador*, P. Gacimartín Valle*, E. Urbaneja Rodríguez**, R. Garrote Molpeceres**
*Médico Residente de Pediatría. **Médico Adjunto de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica. ¡Envíanos tu caso! Normas de publicación aquí Varón de 11 años que acude a Urgencias por cefalea fronto-nasal irradiada a región periorbitaria izquierda, dolor ocular y sensación de “tener salido el ojo izquierdo hacia fuera”. Refiere antecedentes catarrales la semana previa. A la exploración, presenta tumefacción periorbitaria, ptosis palpebral y proptosis izquierdas con movilidad ocular reducida y dolorosa en ojo izquierdo. Presenta una analítica con leve aumento de PCR, sin otras alteraciones asociadas. Se decide realizar TAC craneal que confirma nuestro diagnóstico de sospecha.

Pediatr Integral 2016; XX(5): 347.e1–347.e8

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Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.

Cefalea, proptosis y dolor ocular en paciente con antecedente catarral

 

Caso clínico

Niño de 11 años que acude a Urgencias refiriendo, desde hace una semana, cefalea opresiva en región fronto-nasal irradiada a zona periorbitaria izquierda, que cede parcialmente con Paracetamol, dolor ocular con los movimientos de ojo izquierdo y, desde hace unas horas, nota “como si el ojo izquierdo estuviese salido hacia fuera”. La semana previa presentó síntomas catarrales, en forma de tos irritativa y mucosidad, sin rinorrea franca, así como fiebre (temperatura máxima de 38,2ºC). No ambiente epidémico familiar.

Antecedentes personales: calendario vacunal actualizado (incluye: Haemophilus Influenzae y antineumocócica). No alergias conocidas. No ingresos, intervenciones quirúrgicas ni traumatismos previos. No antecedentes familiares de interés.

Exploración física: importante edema periorbitario izquierdo, con ptosis palpebral y proptosis ocular asociadas. Leve eritema en el surco nasogeniano izquierdo. Dolor a la palpación de senos maxilar izquierdo y frontal. Limitación y dolor con mirada forzada a la izquierda de dicho ojo. Orofaringe con moco espeso en cavum. Microadenopatías laterocervicales no dolorosas y blandas. Signos meníngeos negativos. Resto de exploración: normal.

Pruebas complementarias: analítica sanguínea con series roja, blanca y plaquetaria sin alteraciones. Bioquímica normal. PCR: 13,6 mg/L. Se realizó TC craneal que confirmó el diagnóstico de sospecha (Figs. 1-3):

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Discusión

El caso presentado corresponde a una celulitis postseptal u orbitaria (CO). Se trata de una infección que afecta al contenido de la órbita, incluyendo grasa periorbitaria y musculatura extraocular, que no debe ser confundida con la celulitis preseptal (CP) o periorbitaria. La clasificación de estas dos entidades se basa en la extensión anatómica del proceso inflamatorio en relación al septo orbitario, tratándose ambas de procesos patogénicamente diferentes.

La CP y la CO son mucho más frecuentes en edad pediátrica que en adultos. Mientras que la CP es típica de menores de 5 años, la CO tiende a afectar a niños de mayor edad⁽¹⁾. Suele afectar más a varones, especialmente en invierno, cuando aumentan las infecciones respiratorias y complicaciones de las mismas⁽²⁾.

La CP es secundaria generalmente a lesiones cutáneas superficiales (traumatismos, picaduras…) o de conjuntiva (conjuntivitis, dacrioadenitis…), produciendo una inflamación de tejidos blandos anterior al tabique orbitario. En cambio, la CO suele surgir como complicación por contigüidad de una sinusitis. La proximidad de los senos paranasales con la órbita y la existencia de un sistema de drenaje venoso carente de válvulas, facilitan la diseminación hematógena de microorganismos hacia la órbita en caso de infección⁽²⁾. La sinusitis etmoidal es la que con más frecuencia produce extensión a la órbita, al estar separado el seno etmoidal de la misma únicamente por la fina y dehiscente lámina papirácea.

Los gérmenes más frecuentemente implicados son S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones polimicrobianas suelen afectar, sobre todo, a niños mayores de 9 años. No obstante, es necesario destacar que la identificación del agente causal, en muchos casos, es difícil, debido al bajo rendimiento de los hemocultivos y al difícil abordaje de la zona para obtención de muestras biológicas. Las obtenidas en el acto quirúrgico son las más rentables, con cultivos positivos hasta en el 100% de los casos⁽²⁾.

Los pacientes con CP y CO pueden presentar síntomas comunes, como inflamación y eritema palpebral y, en ocasiones, existen, en ambos casos, antecedentes de síntomas respiratorios y elevación de temperatura, siendo fundamental establecer el diagnóstico diferencial entre las dos entidades, debido a sus diferentes complicaciones asociadas y pronóstico. La aparición de: quemosis, proptosis, movilidad ocular reducida y dolorosa, diplopia y disminución de la agudeza visual, son datos específicos de la CO. En cambio, en la CP, la infección es superficial y, por tanto, la agudeza visual y motilidad ocular extrínseca son normales y no existe proptosis ni dolor con los movimientos oculares.

La complicación más frecuente de la CO es el absceso subperióstico, que aparece en un 15-59% de casos según las series publicadas, seguida del absceso orbitario. También, se han descrito complicaciones intracraneales como: abscesos cerebrales, meningitis y tromboflebitis del seno cavernoso^(3-4).

El diagnóstico de la CP es clínico y no precisa realización de pruebas de imagen⁽⁵⁾. En cambio, siempre que se sospeche una CO, será necesario realizar una prueba de imagen para delimitar la extensión de la enfermedad y conocer su origen. La tomografía computerizada (TAC) proporciona buenas imágenes de la órbita y su contenido, permitiendo valorar, además, los senos paranasales y la presencia de absceso subperióstico⁽⁶⁾. Siempre que puedan aparecer complicaciones intracraneales, deberá realizarse una resonancia magnética (RM).

Los criterios para solicitar estudio de imagen deben estar basados en la clínica. La presencia de cualquier síntoma que pueda indicar afectación orbitaria (proptosis, oftalmoplejía, dolor con movimientos oculares, diplopia, pérdida de visión…) o las dudas diagnósticas entre ambas entidades, justifican la realización de una TAC craneal. También, la ausencia de mejoría tras 24-48 horas desde el inicio de antibioterapia, los signos o síntomas de afectación del SNC, la imposibilidad de una adecuada valoración del paciente o afectación de niños menores de un año de edad, son datos que pueden orientar a la realización de una TAC craneal.

La CP leve-moderada suele tratarse en domicilio con antibioterapia oral con dosis altas de amoxicilina-clavulánico y, siempre, se deberá indicar control estrecho por pediatra a las 24-48 horas del inicio de la misma. La CO requiere siempre ingreso hospitalario e inicio rápido de tratamiento antibiótico intravenoso, debido a la posibilidad de complicaciones graves y potencialmente fatales. No existen estudios publicados que hayan evaluado la eficacia de diferentes pautas antibióticas para su tratamiento. El manejo empírico suele estar basado en el uso de cefotaxima + vancomicina, aunque si se sospecha la presencia de gérmenes anaerobios, se puede añadir metronidazol o clindamicina. En general, se recomienda mantener el tratamiento endovenoso hasta que se compruebe mejoría clínica, un mínimo de 7 días, completándose por vía oral, en algunos casos, hasta 3-4 semanas. No existen datos concluyentes sobre el uso de descongestionantes tópicos y corticoides sistémicos como adyuvantes al tratamiento antibiótico. La evaluación periódica por los especialistas en Oftalmología y Otorrinolaringología es esencial en el seguimiento de estos pacientes. Las indicaciones clásicas para realización de drenaje quirúrgico son: pobre respuesta a antibioterapia endovenosa tras 48-72 horas, empeoramiento de agudeza visual o aparición de alteraciones pupilares y evidencia radiológica de absceso, sobre todo, si es >10 mm de diámetro o si está localizado en la pared lateral de la órbita. Estos criterios están siendo modificados en los últimos años. Un estudio reciente propone, además, que los pacientes con CO > 9 años, que asocian restricción en la musculatura extraocular, proptosis y aumento de presión intraocular, son los que tienen mayor riesgo de fracaso terapéutico con antibioterapia y precisan cirugía en la mayoría de los casos⁽⁷⁾.

Como conclusión, queremos destacar que tanto la CP como la CO constituyen dos urgencias frecuentes en la infancia, que deben ser bien diferenciadas entre sí, basándonos fundamentalmente en aspectos clínicos (la presencia de síntomas oculares es altamente sugestiva de patología postseptal u orbitaria) y, en casos dudosos, en pruebas de imagen.

Comentario de imágenes

En los tres cortes de TC, se observa ocupación maxilar y de celdillas etmoidales izquierdas, con aumento de partes blandas en región orbitaria, entre la pared etmoidal y el músculo recto medial, que se encuentra desplazado. Se observa una solución de continuidad (o importante adelgazamiento) de la pared etmoidal adyacente a la órbita izquierda, que explica la extensión de la sinupatía a la órbita.

Evolución y tratamiento

Tras el diagnóstico, el paciente fue hospitalizado para inicio de antibioterapia endovenosa empírica con cefotaxima y vancomicina. Se realizó nasofibroscopia para recogida de cultivo del meato medio, donde se demostró crecimiento de S. aureus resistente a cefotaxima, por lo que se sustituyó dicho antibiótico por clindamicina el 3^er día. Por persistencia de dolor con los movimientos oculares e inicio de disminución de agudeza visual en ojo izquierdo a partir del 5º día, se decidió drenaje quirúrgico, que se realizó sin incidencias y con excelente evolución clínica posterior, por lo que el paciente fue dado de alta a domicilio con antibioterapia oral hasta cumplir un total de 4 semanas de tratamiento.

Palabras clave

Celulitis; Órbita; Sinusitis; Cellulitis; Orbital; Sinusitis.

Bibliografía

1. Hauser A, Fogarasi S. Periorbital and orbital cellulitis. Pediatr Rev. 2010; 31: 242-9.

2. Benito Fernández J, Montejo Fernández M. Celulitis preseptal y orbitaria. Pediatr Integral. 2014; XVIII: 108-14.

3. Welkoborsky HJ, Grafi S, Deichmüller C, Bertram O, Hinni ML. Orbital complications in children: Differential diagnosis of a challenging disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272: 1157-63.

4. Sharma PK, Saikia B, Sharma R. Orbitocranial complications of acute sinusitis in children. J Emerg Med. 2014; 47: 282-5.

5. Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, De la Flor Bru J, Piñeiro Pérez R, Cervera J, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de las sinusitis. An Pediatr (Barc). 2013; 79: 330.e1-e12.

6. Meara DJ. Sinonasal disease and orbital cellulitis in children. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012; 24: 487-96.

7. Smith JM, Bratton EM, DeWitt P, Davies BW, et al. Predicting the need for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2014; 158: 387-94.