Temas de FC

A. González-Meneses López

Unidad de Dismorfología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Palabras clave: Consejo genético; Array CGH; Diagnóstico prenatal; Exoma clínico; Amniocentesis; Riesgo de recurrencia.

Key words: Genetic counseling; CGH array; Prenatal diagnosis; Clinical exome; Amniocentesis; Recurrence risk.

Diagnóstico genético prenatal y consejo genético

Introducción

En los últimos años, estamos viviendo un claro aumento del conocimiento de las patologías de base genética y de las herramientas destinadas a su diagnóstico, siendo frecuente que las familias se dirijan a nosotros como pediatras, para asesorarse sobre este tipo de enfermedades que pueden afectar a sus hijos o a ellos mismos, solicitándonos asesoramiento concreto sobre pruebas genéticas a realizar o sobre el riesgo de padecer enfermedades genéticas. Todo ello, constituye un reto para el que debemos estar preparados. Siendo el pediatra de Atención Primaria, el profesional de la medicina más accesible a las familias y a quien habitualmente primero consultan sus problemas de salud y quien mejor suele conocer a la familia completa de un paciente, el reconocimiento de posibles enfermedades genéticas, su adecuado diagnóstico y su seguimiento pasan, en gran medida, por la consulta del pediatra.

El consejo genético es el acto médico mediante el cual un individuo recibe asesoramiento sobre una posible alteración genética que puede padecer él o su familia.

Este consejo debe atender a las circunstancias concretas del sujeto y su familia y puede ser acompañado de la realización de un test genético específico. En caso de realizarse dicho estudio genético, este debería ir acompañado de un asesoramiento pre-test (antes de realizarse dicho estudio) y post-test (con los resultados del mismo) y acompañado de un consentimiento informado que recoja el alcance y las limitaciones del estudio propuesto.

El consejo genético puede ser realizado ante la presencia de un individuo o su familia, de una enfermedad genética conocida o sospechada, o ante la posibilidad de tenerla, pudiendo tener lugar sobre un individuo afecto o sobre sus familiares directos. En el caso de una persona afecta, el consejo genético debe incluir: información sobre qué patología padece, riesgo de recurrencia en su descendencia y como esta alteración genética puede afectarle en el futuro, así como si existen técnicas reproductivas asociadas para disminuir en el futuro, el riesgo de trasmisión de dicha enfermedad.

Si se trata de los familiares de una persona afectada por una alteración genética, deberán comprender el riesgo de padecer dicha enfermedad o transmitirla, así como todo lo anteriormente expuesto.

En Pediatría, pueden darse varias situaciones que engloban todo lo anterior:

• Niño afecto de una posible enfermedad genética, donde se aplican técnicas genéticas con objeto de llegar al diagnóstico concreto de su patología. Se dará información a la familia sobre la patología padecida o sospechada, test precisos para su diagnóstico, limitaciones y alcance de dichos estudios y resultados de los mismos, así como pronóstico y seguimiento recomendado en función de los resultados obtenidos. Deberá informarse sobre el riesgo de recurrencia de esta alteración en los hijos del niño afectado.

• Padres de un hijo diagnosticado de una patología genética o con sospecha de padecerla. Donde actuaremos de igual modo que en el caso anterior, pero incluyendo el riesgo de recurrencia de los padres en futuros embarazos, así como la posibilidad de disminuir este riesgo mediante el uso de técnicas de reproducción asistida si son aplicables.

• Familiares de personas afectadas o posiblemente afectadas de una enfermedad genética diferentes del caso anterior, por ejemplo, familias con algún pariente que padece una patología genética claramente establecida o posiblemente genética (tíos, hermanos…). En estos supuestos puede actuarse como en el caso anterior.

Para un correcto consejo genético⁽¹⁾ es preciso, en la mayoría de los casos, haber obtenido un diagnóstico genético claramente establecido, ya que esto nos va a permitir tener una información precisa sobre la patología padecida, el riesgo de recurrencia para dicha enfermedad, así como información sobre pronóstico, tratamientos y acciones futuras para disminuir la posibilidad de repetirse nuevamente en la familia, el padecimiento de dicha patología. No obstante, en ocasiones, es posible establecer un riesgo de recurrencia concreto basado en el análisis de los antecedentes familiares, aun cuando no tengamos un diagnóstico etiológico concreto. Así, si un hijo y su padre o madre padecen una misma alteración con una alta sospecha de causa genética (una malformación específica o un fenotipo característico), podríamos establecer un riesgo de recurrencia concreto, aun cuando no tengamos un estudio genético concreto sobre el origen de la patología.

Tipos de estudios genéticos

Los diferentes estudios genéticos podemos clasificarlos de la siguiente forma en función de su utilidad^(1,2) (Tabla I).

• Estudio diagnóstico: test genético realizado en un individuo sintomático para confirmar o excluir una patología genética.

• Estudio predictivo: el realizado en personas sanas en el momento de la realización del estudio, pero con riesgo de padecer una enfermedad genética con síntomas futuros por sus antecedentes familiares.

• Estudio de portadores: estudio genético encaminado a conocer si una persona es portadora de una mutación responsable de una enfermedad determinada, que no le confiere riesgo de padecerla. Es la empleada, por ejemplo, en los padres de un hijo afecto de una patología recesiva.

• Estudio prenatal: es el estudio genético empleado durante la gestación para conocer si el feto está afecto de una patología genética.

• Estudio pre-implantatorio: es aquel estudio aplicado en las células de un embrión antes de su implantación en el contexto de la reproducción asistida, para determinar si dicho embrión está afecto de una patología previamente identificada en sus progenitores.

Si nos centramos en la capacidad de estudiar diferentes alteraciones genéticas, los podríamos clasificar en (Tabla II):

• Citogenéticos: destinados a identificar alteraciones en la estructura de los cromosomas. En estos estudios destacan: el cariotipo, que permite identificar los cromosomas en la célula en división tras su tinción, determinando número de cromosomas y estructura; o el array CGH, que utiliza ADN total y que permite identificar pérdidas o ganancias de material genético mediante su hibridación frente a un ADN considerado equilibrado. Permite identificar alteraciones de pequeño tamaño que pasarían inadvertidas al cariotipo (pérdidas o ganancias de material genético), pero no identifica mutaciones puntuales ni alteraciones cromosómicas en equilibrio (traslocaciones equilibradas).

• Moleculares: permiten identificar mutaciones puntuales en un gen o genes determinados, pudiendo aplicarse a un gen concreto o mutación conocida (habitualmente, utilizando técnicas de SANGER) o simultáneamente a muchos genes, empleando secuenciación de nueva generación (NGS), técnica esta última que permite la identificación de alteraciones en múltiples genes, de una manera rápida y económica.

Pasos para realizar un adecuado consejo genético^(1,2)

Para la realización de un adecuado consejo genético, el médico realizador debe ser consciente de sus conocimientos y limitaciones.

Ante la inexistencia en España de la especialidad de genética humana, cualquier especialista médico podría, en teoría, estar capacitado para la realización de este acto médico, si bien, es indispensable conocer los límites personales de los conocimientos genéticos de cada profesional como en cualquier otro ámbito de la medicina.

Una vez establecida la capacidad personal para realizar este asesoramiento, es imprescindible conocer la alteración sobre la cual nos está pidiendo consejo genético la familia. Para ello, es preciso tener un diagnóstico sobre la patología lo más certero posible, incluyendo, en la mayoría de los casos, la alteración genética concreta mediante la positividad de un test genético citogenético o molecular patológico. Además, debemos ser conocedores del patrón de herencia que afecta a dicha alteración y, en el caso de los niños, del estado de portadores de sus padres.

Así, como hemos indicado anteriormente, antes de la prescripción o indicación de un estudio genético concreto, debemos comunicar al individuo o a sus padres: qué estudio genético va a realizarse, qué podemos esperar del mismo, cuáles son sus limitaciones y cuáles sus riesgos⁽³⁾. Es lo que conocemos como asesoramiento pre-test. En este asesoramiento pre-test, debe haberse identificado el patrón de herencia, si es posible, mediante una historia clínica detallada, centrándonos en sus antecedentes personales y familiares y elaborando un árbol genealógico estandarizado y detallado, al menos, hasta la tercera generación, lo que nos podría permitir identificar familiares en riesgo de padecer la enfermedad sospechada o conocida, que puedan ser susceptibles de recibir, a su vez, consejo genético (p. ej.: hermanos, tíos o abuelos). Toda esta información, debería ser recogida en un consentimiento informado por escrito.

Una vez recibido el resultado del estudio genético indicado, debemos confirmar que los resultados obtenidos sean compatibles con nuestra impresión clínica; es decir, que la alteración identificada en su caso en el estudio genético, concuerda con las características clínicas del paciente, e informar de todo ello a la familia. Con la confirmación de la alteración sospechada, podemos asesorar a la familia convenientemente de la posibilidad de ser los padres del niño afecto (si es este el caso) portadores de la enfermedad, del riesgo de recurrencia de transmisión de la misma, y de las alternativas legales existentes para disminuir o aminorar dicho riesgo. Esta información, de la que debe quedar también constancia escrita en la historia clínica, es lo que se conoce como información post-test.

La información dada a la familia debe ser en todo momento lo más neutra posible, evitando términos subjetivos o apreciaciones personales y respetando siempre la voluntad de la familia^(1,3). Así, debemos evitar térmicos como: “alto o bajo riesgo”, “yo que usted” o “lo que yo haría”; o culpabilizar a la familia con expresiones que reflejen nuestro parecer subjetivo del tipo “cómo se le ocurre…”. Es la familia la que, en base a sus creencias, convicciones y, por supuesto, dentro de los cauces legales vigentes en cada momento, deberá tomar sus decisiones de manera responsable y única, debiendo el profesional ser una herramienta para permitir que dicha decisión sea lo más objetiva e informada posible. Es preciso tener en cuenta, el impacto emocional que puede derivarse de conocer que un padre es portador de una patología genética que ha trasmitido a su hijo. Con cierta frecuencia, pueden presentarse sentimientos de culpa que deben ser identificados y manejados adecuadamente. No es infrecuente ser preguntado por los padres sobre quién tiene “la culpa” de una determinada enfermedad, debiendo ser nosotros muy insistentes en desterrar la culpabilidad de los padres en la patología genética.

En caso de que el estudio revele que el individuo estudiado no tiene finalmente una patología genética, es también nuestro papel el desterrar miedos infundados o buscar una explicación alternativa a la patología sospechada o presente.

El lenguaje empleado debe ser claro y accesible a la comprensión familiar en todo momento, cerciorándonos que nos han entendido, ya que no es infrecuente que al recibir un diagnóstico genético sobre un hijo, los padres queden emocionalmente bloqueados, no siendo realmente conscientes de la información trasmitida. Abrir la puerta a una aclaración posterior a la consulta post-test, es algo correcto y adecuado.

Veamos un ejemplo: diagnosticamos en nuestra consulta a un niño, hijo único de padres sanos, sin antecedentes conocidos de patología sospechosa de ser genética, de fibrosis quística mediante test del sudor patológico. Esta es una enfermedad autosómica recesiva, que puede transmitirse a un niño mediante mutaciones en el gen del transportador del cloro. Lo habitual es que cuando identificamos a un niño afecto, este presente dos mutaciones en dicho gen, siendo sus padres portadores heterocigotos de las mismas, presentando esta pareja un riesgo de recurrencia en otros hijos del 25%, independientemente del sexo de los mismos.

Una vez identificado el paciente afecto mediante el test del sudor, debemos asesorar a los padres sobre la conveniencia de la realización de un test genético que nos permita identificar las mutaciones implicadas en el niño, pudiendo, de esta manera, identificar dichas mutaciones en modo de portador en sus padres sanos. Puesto que la fibrosis quística es una enfermedad monogénica, con un gen conocido, el estudio genético indicado es la secuenciación del gen del transportador del cloro, no estudios citogenéticos como el cariotipo que nada aportan a esta patología. Tras la información a los padres y la firma del correspondiente consentimiento informado, se procede a la realización del test genético que revela la presencia en el niño, de dos mutaciones en el gen del transportador del cloro. Se realiza a sus padres el estudio de portadores, determinándose, a su vez, que cada uno de ellos porta una de las mutaciones identificadas en su hijo.

La información que debemos trasmitir a estos padres es esta anteriormente mencionada, que el riesgo de recurrencia de tener otro hijo afecto de fibrosis quística es del 25%, independientemente de que sean varones o mujeres, que el haber tenido ya un hijo afecto, no disminuye el riesgo en futuros embarazos, es decir, que el 25% se mantiene constante, y que existen técnicas de reproducción asistida preconcepcionales o un estudio genético prenatal, que puede permitir cambiar este riesgo de recurrencia.

En todo momento, debemos evitar decir si su riesgo es “alto” o “bajo” o que no deberían o sí deberían tener más hijos, ya que esta es una apreciación y una decisión que no nos corresponde decir a nosotros, sino que debe ser apreciada y decidida libremente por la familia.

Diagnóstico prenatal

El diagnóstico prenatal⁽⁴⁾ es todo aquel diagnóstico realizado sobre el feto durante la gestación antes del parto. Comprende, tanto la detección precoz de malformaciones congénitas mediante técnicas de imagen, como el estudio de alteraciones genéticas.

Una gran parte de las guías^(4-6) existentes para la realización de diagnóstico prenatal en mujeres embarazadas, están destinadas a la detección precoz de aneuploidias (alteraciones en el número de cromosomas) en gestantes sin antecedentes familiares, combinando: estudios bioquímicos, hallazgos ecográficos y estadísticas basadas en la edad materna. Así, el llamado “triple screening” consiste: en la integración simultánea de los datos obtenidos de la traslucencia nucal entre la semana 10 y 13, los niveles de gonadotrofina coriónica humana libre y los niveles de proteína A plasmática asociada al embarazo, incorporando a estos datos otros tales como la edad materna (Tabla III).

El dato de la traslucencia nucal es especialmente relevante, ya que una traslucencia nucal de más de 3 mm es indicativa de cromosomopatía en el 35% de los casos o de un aumento de riesgo de alteraciones cardiacas, si el cariotipo es normal.

Habitualmente, a las gestantes detectadas como de alto riesgo de aneuploidías, se le ofrece la realización de una prueba de cariotipo fetal generalmente invasiva, bien sea una amniocentesis o un estudio de vellosidades coriales.

Sin embargo, el cariotipo tiene un alcance limitado, ya que solo detecta alteraciones del número de cromosomas (generalmente, trisomías o monosomías) y puede no detectar alteraciones de menor tamaño. Por todo ello, cada vez es más frecuente la realización en la muestra obtenida de amniocentesis, de un array CGH^(5-7), que permite detectar perfectamente las aneuploidías, pero también los síndromes de microdeleción y microduplicación; si bien, tiene el inconveniente de que, en ocasiones, detecta alteraciones cuyo significado clínico preciso no es bien conocido.

Otro inconveniente de los estudios invasivos prenatales, es la tasa de posible pérdida fetal como consecuencia de la propia técnica, que se estima del orden del 0,5% de todas las amniocentesis; lo que, en ocasiones, es superior al propio riesgo de aneuploidía que se quiere evitar.

Aun así, en un riesgo de 1 en 150 de tener un embarazo con síndrome de Down, que se considera un riesgo elevado actualmente, solo un embarazo será realmente de síndrome de Down frente a 149 embarazos sin la alteración cromosómica, si bien, casi con total seguridad, todos serán sometidos a estudios prenatales.

Estudio de ADN fetal en sangre materna^(8,9)

A partir del año 2011, aproximadamente, se desarrollaron técnicas comercialmente disponibles, capaces de detectar ADN fetal circulante en sangre materna, con el objetivo de evitar procesos invasivos en gestantes no afectas de fetos con aneuploidias.

Estos estudios están optimizados para gestantes de alto riesgo y para síndrome de Down, con unas tasas de detección superiores al 95%, pero menores para otras alteraciones cromosómicas. Su especificidad, en cambio, es del 99% para todas las trisomías. Para su adecuada aplicación, es preciso una cantidad adecuada de ADN fetal en sangre materna, lo que es más frecuente en las gestantes más delgadas y de gestaciones más avanzadas. Actualmente, este estudio debe considerarse como un cribado para evitar amniocentesis en gestantes no afectas y su aplicación se recomienda fundamentalmente para gestantes de alto riesgo.

Estudio de otras alteraciones genéticas durante la gestación^(3,10)

Mediante una toma de muestra fetal durante el embarazo como: amniocentesis, cordocentesis o biopsia corial, se puede realizar el estudio de casi cualquier alteración genética previamente detectada en una familia concreta.

El objeto de este estudio es conocer si el feto está afecto por la alteración familiar. Es imprescindible que esta alteración sea previamente conocida y la mutación genética esté plenamente identificada. Es una alternativa en aquellos casos con escaso riesgo de recurrencia o con embarazos no planeados, donde una pareja en riesgo de tener descendencia afectada por una enfermedad genética grave, se queda embarazada sin recurrir a otros estudios diagnósticos pre-gestacionales.

Estudios genéticos pre-gestacionales⁽³⁾

Son aquellos estudios que combinan una técnica de reproducción asistida con el estudio de una alteración genética conocida en células embrionarias en el estadio de 8 a 16 células, mediante el estudio de una posible mutación en dos de estas células, excluyendo o confirmando en los embriones objetos de estudio, una patología genética previamente identificada en la familia, e implantando en la madre gestante, solo aquel embrión libre de enfermedad.

Son especialmente útiles en enfermedades recesivas o ligadas al cromosoma X, donde el riesgo de recurrencia es, al menos, del 25%. No estarían indicadas en familias con patologías genéticas con bajo riesgo de recurrencia, como aquellas esporádicas (síndrome de Down sin traslocación en los padres o en el caso de una pareja con un hijo afecto de acondroplasia, pero que ninguno de ellos la presenta). Es habitual ofrecer a las gestantes que se someten a un diagnóstico genético pre-gestacional, una confirmación posterior mediante una amniocentesis o estudio similar, donde el número de células a estudiar sea sensiblemente mayor en las semanas gestacionales 11 a 14.

Tendencias futuras

Algunos estudios⁽¹⁰⁾ están comenzando a valorar la aplicación del exoma clínico en el estudio de fetos con malformaciones detectadas durante el embarazo; si bien, aún con resultados diagnósticos muy modestos, con tasas de detección de alteraciones genéticas confirmadas, excluyendo alteraciones cromosómicas, que no superan el 15% de los casos, dado que la información obtenida por técnicas de imagen prenatal es limitada. Aun así, el uso de técnicas prenatales más precisas y extensas está convirtiéndose en una tendencia cada vez mayor en la genética prenatal.

Conclusiones

Las nuevas técnicas de análisis genético están suponiendo un gran avance para el diagnóstico de alteraciones tanto cromosómicas como monogénicas, permitiendo confirmar enfermedades o trastornos genéticos con mayor fiabilidad y rapidez.

Este avance lleva aparejada una necesidad de conocer: las particularidades de dichos estudios, sus ventajas, inconvenientes y limitaciones por parte de los profesionales de la medicina.

El pediatra de Atención Primaria es, en muchos casos, el primer profesional que es capaz de identificar un problema genético en una familia concreta, pudiendo orientar para un adecuado diagnóstico y asesoramiento familiar y pudiendo, además, identificar a otros parientes que podrían estar en riesgo de padecer o trasmitir dichas alteraciones.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Harding M. Genetic counseling- a guide for GPs. 2016. Publicado on line en: https://patient.info/doctor/genetic-counselling-a-guide-for-gp. Consultado el 29 de mayo de 2019.

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5. Hay SB, Sahoo T, Travis MK, et al. ACOG and SMFM guidelines for prenatal diagnosis: Is karyotyping really sufficient? Prenatal Diagnosis. 2018; 38: 184-9.

6. Carlson LM, Neeta L, Vora N. Prenatal Diagnosis: Screening and Diagnostic Tools. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017; 44: 245-56.

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8.** García Pérez L, et al. Análisis de ADN fetal en sangre materna para la detección de trisomías 21, 18 y 13. Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio Canario de la Salud. 2016.

9.** Movellán MS, Esparza C, Montero JJ, et al. Protocolo para la detección de aneuploidías en ADN fetal libre en sangre materna. Gobierno de Cantabria. 2016.

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11. García-Miñaúr S. Consulta de genética clínica y diagnóstico genético prenatal. Pediatr Integral. 2014; XVIII(8): 507-14.

Temas de FC

F. Santos Simarro*,**, E. Vallespín García*,**, M. Palomares Bralo*,**

*Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM); Hospital Universitario La Paz, Madrid. **Unidad 753, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Instituto de Salud Carlos III, Madrid

Palabras clave: ADN; Gen; Microarray; Array-CGH; Secuenciación masiva; NGS.

Key words: DNA; Gene; Microarray; Array-CGH; Next generation sequencing; NGS.

Pediatr Integral 2019; XXIII (5): 241 – 248

Nuevas metodologías en el estudio de enfermedades genéticas y sus indicaciones

Introducción

Los avances en genética están modificando la práctica médica asistencial, por lo que cualquier profesional de la medicina ha de estar al corriente de dichos avances.

En los últimos años, se han producido grandes avances en genética, lo que ha supuesto un gran impacto, involucrando y modificando la práctica asistencial en todos los ámbitos de la medicina. Esto ocurre de forma particular en la Pediatría, debido a la presentación mayoritaria en edad infantil de las enfermedades genéticas. Entre dichos avances, se encuentran los avances en el diagnóstico molecular, que gracias a la aparición de nuevas tecnologías como son los arrays o la secuenciación masiva (también conocida como NGS – del término inglés Next Generation Sequencing), permiten realizar análisis genómicos globales. En particular, la NGS ha tenido un gran impacto en el descubrimiento e identificación de nuevos genes, lo que ha permitido conocer la causa de trastornos ya conocidos, cuya base molecular no había sido, hasta el momento dilucidada, así como la descripción de gran cantidad de entidades genéticas nuevas. Además, se han producido grandes avances en el diagnóstico prenatal, fundamentalmente con la llegada del diagnóstico prenatal no invasivo, que permite el diagnóstico de enfermedades genéticas del feto en una muestra de sangre materna, o el diagnóstico genético preimplantación, que posibilita la selección de embriones libres de un trastorno cromosómico o monogénico previamente conocido en la familia. Estos avances en el diagnóstico prenatal no se detallan en este artículo y referimos al lector al artículo correspondiente de este mismo número. Por tanto, cualquier profesional de la Pediatría debe estar familiarizado, tanto con estas nuevas técnicas como con conceptos básicos de genética molecular, que le permitan entender y aplicar los nuevos avances genéticos y genómicos en su práctica clínica habitual⁽¹⁾.

Principios de genética molecular

Para poder conocer e interpretar los avances en genética, es necesario estar familiarizado con los principios básicos de genética molecular.

La información genética se almacena en el núcleo de las células en forma de ADN, una doble hélice complementaria formada por la combinación de cuatro nucleótidos (adenina, guanina, citosina y timina). El ADN se empaqueta en el núcleo, alrededor de unas proteínas llamadas histonas, para formar nucleosomas que son la estructura básica de la cromatina. En el momento de la división celular, la información genética se transmite en forma de cromosomas. El ADN permite, mediante su replicación, la transmisión de la información genética de una célula a sus células hijas y, por tanto, de generación en generación. De esta forma, las células somáticas mediante la mitosis se dividen para dar lugar a células idénticas, mientras que la meiosis es el proceso que permite la formación de gametos que tienen un solo juego cromosómico.

El ADN está formado por elementos funcionales o genes que contienen fragmentos codificantes, denominados exones, que dan lugar a las proteínas, separados por regiones intermedias no codificantes, denominadas intrones. Los genes se transcriben a ARN mensajero y este, mediante la traducción, va a dar lugar a las proteínas. Aunque uno siempre se plantea este proceso como unidireccional, realmente la interacción entre el ADN, ARN y las proteínas, para regular la expresión de la información genética, es mucho más compleja y excede el objetivo de este artículo^(2-4).

Estudios moleculares tradicionales

Las técnicas tradicionales siguen siendo de utilidad en estudios dirigidos. La secuenciación Sanger permite la detección de mutaciones puntuales, mientras que el MLPA permite detectar cambios de dosis (deleciones o duplicaciones) en regiones concretas del genoma.

La mayoría de los estudios moleculares utilizados en los laboratorios diagnósticos de genética molecular, se basan en la PCR (Polymerase Chain Reaction o reacción en cadena de la polimerasa), que permite seleccionar y amplificar miles de veces un fragmento de ADN de interés. La PCR se basa en la selección de un fragmento de ADN concreto a partir de unos oligonucleóticos o primers específicos, que se unirán a nuestra secuencia diana, la cual se replicará de forma exponencial en diferentes ciclos de desnaturalización, hibridación y elongación del ADN. Entre las técnicas clásicas se incluyen:

• Secuenciación Sanger: utiliza como base un producto de PCR y, en este caso, se leen (secuencian) de forma independiente ambas hebras de ADN con nucleótidos marcados con fluorescencia. El producto de la reacción de secuenciación se lee en un secuenciador automático, mediante una electroforesis capilar. Esta técnica permite detectar mutaciones puntuales y deleciones o inserciones de unos pares de bases en un gen de interés o un fragmento del mismo, pero no es una técnica útil para evaluar la dosis génica (grandes deleciones o duplicaciones) ni detectar alteraciones en mosaico por debajo del 30%.

• MLPA (Multiple Ligation-dependant Probe Amplification): es un método cuantitativo muy fiable que se basa en la hibridación de sondas específicas a una región de interés del ADN y su posterior ligación y amplificación (para más información sobre la técnica, visitar la web MRC-Holland: www.mlpa.com/). Esta técnica permite evaluar simultáneamente hasta 45 secuencias concretas de ADN en un mismo ensayo, detectando cambios en la dosis (deleciones y/o duplicaciones) de uno o varios exones de un gen o de regiones específicas. No permite, sin embargo, la identificación de mutaciones puntuales o reordenamientos en equilibrio. Ha reemplazado al FISH (Hibridación In Situ Fluorescente) en la mayoría de las ocasiones, aunque este sigue siendo útil para el estudio de reordenamientos en equilibrio.

Nuevas técnicas genómicas

Las nuevas técnicas genómicas permiten realizar estudios simultáneos de la totalidad o gran parte del genoma.

Las nuevas técnicas genómicas (microarrays y NGS) han reemplazado, en muchas ocasiones, a las técnicas clásicas como técnica de elección en el estudio de pacientes con sospecha de una enfermedad genética, siendo las técnicas clásicas todavía útiles, para estudios dirigidos o para confirmar hallazgos detectados con las nuevas técnicas genómicas.

Array-CGH

Los arrays-CGH permiten detectar cambios en la dosis genómica (deleciones o duplicaciones) con un nivel de resolución muy superior al cariotipo. Es la técnica inicial de elección para el estudio de pacientes con: retraso del desarrollo psicomotor/discapacidad intelectual, trastornos del espectro autista o en pacientes dismórficos o con anomalías congénitas.

Los microarrays permiten la detección de pérdidas y/o ganancias de material genético. Tradicionalmente, este tipo de alteraciones se han identificado mediante el estudio de los cromosomas en el cariotipo que permitía identificar alteraciones “microscópicas” con un tamaño comprendido entre las 5-10 Mb. Los arrays de hibridación genómica comparada, arrays de CGH (Comparative Genomic Hybridization) o microarrays de CGH permiten analizar simultáneamente cientos o miles de regiones del genoma e identificar pérdidas y/o ganancias genómicas con un nivel de resolución muy superior al cariotipo hasta un tamaño de Kb. El nivel de resolución se determina considerando, tanto el tamaño de la sonda empleada como la distancia genómica entre ellas o el número de sondas que tiene el array (p. ej., un array de 60 k tiene 60.000 sondas u oligonucleótidos distribuidos a lo largo del genoma). Los microarrays pueden diseñarse para cubrir cualquier región de interés y alcanzar distintas resoluciones.

Los arrays de CGH se basan en comparar el ADN del paciente en estudio con un ADN control. Para ello, una cantidad determinada de ADN extraído del paciente a estudiar, se marca con un fluoróforo de un color específico, mientras que la misma cantidad de ADN de la muestra control o ADN de referencia, se marca con un fluoróforo diferente. Los fluoróforos empleados habitualmente son: rojo y verde. Los dos ADN genómicos marcados, del paciente y la referencia, se mezclan, se desnaturalizan para que pasen de cadena doble a cadena sencilla y se hibridan sobre el microarray que contiene las sondas. Los ADN del paciente y la referencia compiten por hibridar con secuencias complementarias en las sondas del microarray. Posteriormente, se emplea un escáner láser de alta resolución para capturar y cuantificar la intensidad de señal fluorescente de uno y otro color que ha hibridado en cada sonda. A continuación, se calcula la relación de la intensidad de señal fluorescente en el ADN del paciente y el ADN de referencia para cada sonda del microarray, obteniéndose información sobre el número de copias relativo de secuencias en el genoma en el paciente en comparación con el genoma de referencia (Fig. 1A y 1B). Esta información es interpretada por un software de análisis que permite representar los datos en forma de “cariotipo molecular” (Fig. 1C).

La principal ventaja del array CGH es la capacidad de detectar simultáneamente aneuploidías, deleciones, duplicaciones y/o amplificaciones de cualquier locus del genoma representado en el array. La utilidad de esta tecnología para la detección de ganancias y pérdidas de material genético ha sido bien documentada y, por tanto, los microarrays han de ser considerados como técnica de estudio inicial en pacientes con^(5,6):

• Retraso del desarrollo psicomotor o discapacidad intelectual.

• Trastornos del espectro autista.

• Rasgos dismórficos y/o anomalías congénitas.

La tasa diagnóstica del array de forma global, en estas situaciones, se estima en un 10-20%.

Las limitaciones de los arrays de CGH incluyen:

• No identifican reordenamientos cromosómicos equilibrados (como translocaciones e inversiones), en los cuales no se producen pérdidas o ganancias de material genómico.

• No detectan algunos tipos de poliploidía (más de los 2 conjuntos habituales de cromosomas), como la triploidía.

• No detectan cambios (mutaciones) puntuales en el ADN.

• No detectan cambios de dosis en mosaico por debajo del 10-20%.

Además de las plataformas de arrays de CGH, existen otros tipos de microarrays como los arrays de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que permiten detectar: deleciones y duplicaciones submicroscópicas, amplificaciones, pérdida de heterocigosidad y disomías uniparentales. Además, pueden usarse para realizar estudios de asociación de genoma. Actualmente, estos tipos de arrays se utilizan de forma mayoritaria en el ámbito de la investigación.

Secuenciación masiva (NGS)

La NGS permite secuenciar, de forma paralela, millones de fragmentos de ADN, pudiendo realizar diferentes abordajes, estudios dirigidos a un conjunto de genes mediante: paneles personalizados, estudios de exoma completo (WES-Whole Exome Sequencing) o la secuenciación del genoma completo (WGS-Whole Genome Sequencing).

La técnica de secuenciación masiva (NGS, de sus siglas en inglés Next Generation Sequencing) es una nueva tecnología en el campo de la genética, que está suponiendo una revolución en todos los ámbitos de la biología y de la medicina. De hecho, la secuenciación masiva es una novedosa técnica que tiene muchas ventajas en relación con los microarrays, por lo que es más que posible que con la rápida disminución de los costes⁽⁷⁾, esta robusta tecnología acabe desplazando a los microarrays en los próximos años.

La NGS, al contrario que la secuenciación Sanger (también denominada clásica), permite secuenciar, de forma paralela, millones de fragmentos de ADN. Esto hace posible detectar diferentes tipos de cambios en un único experimento, incluyendo: variantes de nucleótido único o mutaciones puntuales, pequeñas inserciones y deleciones y, según el diseño, también variantes estructurales equilibradas y desequilibradas. La secuenciación masiva, debido a su elevada sensibilidad, también permite identificar mutaciones presentes en un porcentaje muy pequeño de células (mosaicismos y/o contaminaciones).

Hasta el momento, la estrategia para el estudio de una patología genética era el estudio secuencial de los genes candidatos conocidos hasta la fecha. Se hacía un barrido, uno por uno, de los genes hasta que se detectaba, o no, la mutación responsable del fenotipo, siendo este abordaje lento y costoso y, especialmente, en patologías con mucha heterogeneidad genética, muchas veces infructuoso. Ahora, con la NGS, el abordaje cambia completamente, pudiendo hacerse, por ejemplo, el estudio de todos los genes responsables de esa patología en un solo experimento. Todo esto ha llevado a una reducción enorme de los costes de secuenciación y a una mejora en los tiempos de repuesta; pero el auge de la NGS ha llegado acompañado de una gran generación de información y datos que, debido a su magnitud, han hecho necesario el desarrollo de plataformas específicas para almacenar y gestionar el volumen que se genera. Esto ha dado lugar a la incorporación de un nuevo perfil profesional dentro del ámbito biosanitario: el bioinformático, que se encarga del análisis, gestión, almacenaje, control de calidad, etc., de los datos derivados de la secuenciación masiva. Tras los análisis llevados a cabo por el bioinformático, los resultados pueden ser evaluados por un especialista en genética humana en el contexto clínico del paciente, quien emitirá un informe de secuenciación masiva (Fig. 2).

Indicaciones y estrategias de estudio con NGS

Con la secuenciación masiva, se pueden plantear diferentes estrategias a la hora del diagnóstico del paciente. Es posible realizar estudios dirigidos a un conjunto de genes mediante paneles personalizados, se pueden hacer estudios de exoma completo (parte codificante del genoma) y que se denominan WES (Whole Exome Sequencing) o incluso la secuenciación del genoma completo, WGS (Whole Genome Sequencing).

• Estrategia dirigida, mediante paneles personalizados y diseñados específicamente para un grupo de patologías. Es la estrategia más adecuada en enfermedades que están muy bien definidas clínicamente, para las cuales además se conocen la mayoría de los genes implicados y muestran heterogeneidad genética baja. Por ejemplo, en el estudio de rasopatías o trastornos del ritmo cardiaco.

• Secuenciación del exoma completo (WES). Es más apropiada para enfermedades que tienen mayor heterogeneidad fenotípica y genética. El exoma constituye aproximadamente el 2-3% del genoma completo. Este abordaje permite identificar mutaciones en las regiones del genoma más susceptibles a producir enfermedades genéticas, sin necesidad de secuenciar todo el material genético. Hay que tener en cuenta que, el 85% de las mutaciones causantes de enfermedad se encuentran en las regiones codificantes o sitios de splicing (procesamiento que permite eliminar las regiones no codificantes de los genes o intrones). La secuenciación del exoma presenta una alternativa eficaz, sin sesgo y coste-efectiva a la secuenciación del genoma para el estudio de las bases genéticas de la enfermedad. Esta técnica ha demostrado, por ejemplo, su utilidad en el estudio de pacientes con discapacidad intelectual sindrómica de causa no aclarada, teniendo un rendimiento diagnóstico dependiendo de las series de entre un 25-40%^(8-10).

• Secuenciación del genoma completo (WGS). Consiste en la secuenciación completa de todo el material genético⁽¹¹⁾. Este tipo de análisis aún no se ha incorporado al diagnóstico clínico de forma rutinaria, porque tanto la cantidad de datos generada como el coste, lo convierten en un estudio poco coste-efectivo, aunque lo más probable es que en un futuro, con el descenso en los precios de la secuenciación, solo se hagan estudios de genoma completo, aplicando filtros bioinformáticos para analizar regiones concretas, pero teniendo toda la información genética del individuo disponible.

Hay que tener en cuenta, que al ser un campo tan novedoso, las técnicas son muy dinámicas y están en constante evolución, por lo que cada pocos años o meses aparecen nuevas aproximaciones y protocolos.

Particularidades de los estudios genéticos

Las nuevas técnicas genómicas han incrementado la posibilidad de detectar hallazgos de significado clínico incierto o incidentales que pueden tener implicación, tanto para el paciente como para su familia, por lo que es fundamental realizar un asesoramiento pre y pos test y obtener el consentimiento informado correspondiente.

Las técnicas que permiten el análisis genómico global como son los microarrays y, sobre todo, la secuenciación masiva, han multiplicado la posibilidad de detección de las bases moleculares de las enfermedades genéticas, pero, a la vez, han incrementado notablemente la detección de hallazgos de significado clínico incierto o de hallazgos incidentales (aquellos que pueden tener consecuencias médicas, pero que no están relacionados con el problema médico que motivó el estudio, como por ejemplo, variantes patogénicas o probablemente patogénicas en genes causantes de enfermedades cardiovasculares que predisponen a muerte súbita o en genes que predisponen al desarrollo de cáncer hereditario), que pueden ser relevantes tanto para el paciente como para su familia⁽¹²⁾. Por ello, es necesario un asesoramiento genético pre y pos test con su consentimiento informado correspondiente, en el que se informe a los pacientes y sus familias de estos posibles hallazgos. Para minimizar estos hallazgos, sigue siendo de vital importancia que el estudio genético esté guiado por una sospecha clínica basada en una caracterización clínica exhaustiva del paciente y, en la medida de lo posible, realizar un estudio dirigido a los potenciales genes casuales^(13,14).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

– Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson and Thompson Genetics in Medicine. 7th edition. Saunders Elsevier. 2007.

Texto que explica los principios básicos de la genética, así como las novedades en genética molecular, con una orientación práctica.

– Read A, Donnai D. New Clinical Genetics. 3rd edition. Scion Publishing Limited, Oxfordshire, UK, 2007.

Texto que aborda los diferentes aspectos de la genética con un abordaje diferente, basado en casos prácticos.

– Moeschler JB, Shevell M, Committee on Genetics. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics. 2014; 134(3): e903-18.

Artículo que recoge las indicaciones de estudio en pacientes con retraso del desarrollo psicomotor/discapacidad intelectual.

– Van El CG, Cornel MC, Borry P, Hastings RJ, Fellmann F, Hodgson SV, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet. 2013; 21: 580-4.

Recomendaciones de la sociedad europea de genética para la implementación de estudios de secuenciación masiva en la práctica asistencial.

Temas de FC

E. Gabau*, C. Aguilera**, N. Baena**, A Ruiz**, M. Guitart**

*Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Parc Taulí. Institut d’Investigació i Innovació Parc taulí I3PT, Universitat Autònoma de Barcelona. **Laboratorio Genética. UDIAT-Centre Diagnòstic. Hospital Universitari Parc Taulí. Institut d’Investigació i Innovació Parc taulí I3PT, Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell

Palabras clave: Impronta genómica; Síndrome Prader Willi; Síndrome Angelman.

Key words: Genomic imprinting; Prader Willi Syndrome; Angelman Syndrome.

Pediatr Integral 2019; XXIII (5): 249 – 257

Enfermedades por alteración de la impronta genética. Síndrome de Prader Willi y de Angelman

Introducción

Estudiamos de forma conjunta el SPW y el SA, al compartir la misma región cromosómica 15q11q13. Fueron los primeros síndromes relacionados con alteraciones de la impronta genómica con diferentes mecanismos genéticos que conducen a su presentación.

Las manifestaciones clínicas en el SPW, se deben a la falta de la información genética contenida en la región 15q11q13 que deriva del padre. La mayoría de los pacientes presentan una deleción de la región 15q11q13 de origen paterno (75-80%), otros una disomía uniparental materna, UPD(15)mat, de manera que los dos cromosomas 15 proceden de la madre y ninguno del padre (20-25%); por último, la causa puede residir en un defecto de la impronta (1-3%), el paciente tiene un cromosoma de cada progenitor, pero se ha establecido una impronta genómica incorrecta, el cromosoma paterno lleva una impronta materna, silenciando los genes de expresión paterna.

El fenotipo en el SA, se debe a la falta de la información genética materna de la región 15q11q13. La causa más frecuente es la deleción materna (70-75%). La mutación en la copia materna del gen UBE3A (10%), segunda causa por frecuencia. La disomía uniparental paterna UPD(15)pat es poco frecuente (3-7%), asi como los defectos de la impronta (2-4%); en este último caso, el cromosoma materno lleva una impronta paterna, silenciando los genes de expresión materna.

El diagnóstico de las dos entidades es clínico y debe ser confirmado mediante estudios moleculares. Es importante un diagnóstico precoz, para establecer un manejo específico del paciente. Establecer qué mecanismo genético es el responsable de estos síndromes permite ofrecer un correcto asesoramiento genético^(1-5).

La prevalencia del SPW se sitúa entre 1:10.000-1:30.000 recién nacidos, la mayoría de los casos de presentación esporádica⁽⁴⁾. La prevalencia para el SA se sitúa entre 1:15.000-1:20.000, probablemente está infradiagnosticado⁽⁶⁾; en nuestra práctica, diagnosticamos adultos con SA, en los que no se había identificado previamente el síndrome. En cambio, en edad pediátrica, la sensibilidad de los neuropediatras es muy alta, el último diagnóstico en nuestro centro corresponde a un lactante de 10 meses.

Los SPW y SA forman parte del grupo de las enfermedades raras, definidas por su baja prevalencia, <5 casos por 10.000 habitantes, la mayoría debutan en la edad infantil, los pediatras tienen un papel protagonista en su identificación y atención⁽⁷⁾.

Síndrome de Prader Willi

Las manifestaciones clínicas son muchas, variadas y cambiantes con la edad. La alteración genética produce una disfunción hipotalámica responsable de la clínica.

Los bebes con SPW nacen más pequeños, 15-20% menos que sus hermanos⁽⁸⁾. La hipotonía prenatal disminuye los movimientos fetales, aumenta los partos por cesárea por presentación podálica y falta del trabajo fetal. La hipotonía dificulta la lactancia en los primeros meses, siendo a veces necesaria la alimentación mediante sonda nasogástrica.

El llanto es débil y presentan letargia. La hipotonía mejora con la edad, pero persiste en forma de menor tono y masa muscular en los adultos⁽⁴⁾.

La escoliosis se observa en un 30% de pacientes, antes de los 10 años⁽⁸⁾.

Las características faciales incluyen: estrechez bifrontal, ojos almendrados, labio superior fino, comisuras bucales hacia abajo, manos y pies pequeños, borde ulnar recto. Hipoplasia genital con criptorquidismo en varones⁽⁹⁾.

En la primera infancia, hay un retraso del desarrollo motor y del lenguaje. Trastornos del aprendizaje en grado variable o discapacidad intelectual se observan en la edad escolar⁽¹⁰⁾.

La conducta es muy característica ya en los niños, con: rabietas, terquedad, conducta manipuladora y dificultad para cambiar de rutinas. Los adolescentes son caprichosos, manipuladores y obstinados. En los adultos, persisten las alteraciones conductuales y presentan alto nivel de frustración. El trastorno mental más prevalente en adultos con SPW, es el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)⁽⁴⁾.

La disfunción hipotalámica da lugar al complejo trastorno endocrinológico presente en el SPW, con: déficit de la hormona de crecimiento, hipogonadismo, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y baja densidad ósea. El especialista en endocrinología pediátrico y luego el de adultos, se convierten en el eje vertebrador del manejo multidisciplinar⁽¹¹⁾.

La obesidad sigue siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el SPW, la obesidad se produce por la combinación de: hiperfagia, falta de sensación de saciedad, metabolismo bajo y baja actividad física⁽⁴⁾. El diagnóstico precoz permite una intervención conductual y nutricional antes de que se inicie la hiperfagia, con buenos resultados en edad pediátrica.

Para identificar aquellos pacientes que podían tener SPW, se estableció un consenso de criterios clínicos para SPW (Holm, et al, 1993), pero quedaban un 20% sin diagnóstico. En la actualidad, se sigue el publicado por Gunay-Aygun et al, 2001 (Tabla I)⁽¹⁰⁾.

El diagnóstico diferencial es amplio, pero si se siguen las indicaciones de la tabla I y como la prueba genética identifica el 100% de los casos, no deberíamos, en edad pediátrica, tener casos sin diagnóstico.

El diagnóstico precoz, el tratamiento con hormona de crecimiento y el manejo multidisciplinar ha mejorado considerablemente el pronóstico de las personas con SPW, pero nuevos retos se imponen para seguir cambiando la historia natural de la enfermedad⁽¹²⁾.

Síndrome de Angelman

Las personas con SA presentan una discapacidad intelectual severa, con: grave afectación del lenguaje oral, dificultades motoras, trastorno del sueño, epilepsia y un fenotipo conductual específico⁽¹³⁾.

Al nacer, no presentan dismorfias, pero al final del primer año, puede verse un estancamiento del perímetro craneal con: braquicefalia, boca grande con tendencia a la protrusión lingual, dientes pequeños y separados. Hipopigmentación en relación a su familia, en aquellos con deleción⁽⁵⁾.

El diagnóstico se basa en los aspectos clínicos antes mencionados, aunque es muy superponible a otras entidades que afectan el neurodesarrollo. Los principales criterios clínicos están descritos en la tabla II.

En todos los pacientes, se observa retraso del desarrollo psicomotor en el primer año de la vida, entre los 2-5 años es evidente que es grave, con baja capacidad de atención e hiperactividad, necesitando cuidado y supervisión directa toda la vida^(5,14).

La mayoría de casos con SA no adquirirán lenguaje oral o muy pocas palabras (unas 6), comprenden más de lo que pueden expresar, por ello pueden mejorar la comunicación con Sistemas de Comunicación Aumentativos y Alternativos (sistemas de CAA)⁽¹⁴⁾.

Los niños empiezan a andar entre los 3-4 años, la marcha es muy característica, tendencia a caminar de puntillas, persiguiendo su centro de gravedad, especialmente evidente al correr. Los que tienen mayor espasticidad amplían la base de sustentación y se ayudan con los brazos levantados con flexión de los codos que recuerda un candelabro.

Son muy frecuentes los trastornos del sueño, afectan a un 40-80% de los individuos, en la conciliación y en el mantenimiento del mismo⁽⁵⁾.

Más del 80% de los pacientes van a presentar epilepsia, con un patrón de EEG característico. La mayoría de los pacientes debutan antes de los 3 años, todo tipo de crisis han estado descritas, pero las más típicas son: las ausencias atípicas, la epilepsia mioclónica y el estatus epiléptico no convulsivo⁽⁶⁾.

El fenotipo conductual es muy característico por: aspecto feliz, episodios de risa, atracción por el agua, llevarse objetos a la boca, conducta hiperactiva con falta de atención y conducta fácilmente excitable⁽¹⁴⁾.

Es frecuente: el estreñimiento, la escoliosis y la obesidad en niños mayores y adultos. Atención con los problemas digestivos, como el reflujo gastroesofágico a cualquier edad⁽⁵⁾.

El diagnóstico se basa en los criterios clínicos (Tabla II), aunque es superponible a otras muchas entidades que afectan al neurodesarrollo con importante afectación del lenguaje. Debe confirmarse con el test genético⁽⁶⁾.

En un 10% de los pacientes con clínica de SA, el diagnóstico no se confirma molecularmente; en los últimos años, el diagnóstico diferencial (DD) se ha ido ampliando, incluyendo síndromes como: síndrome de Mowat-Wilson, síndrome de Pitt-Hopkins, síndrome de Phelan-McDermid y síndrome de Rett, entre otros. Nuestro equipo ha estudiado 16 pacientes con fenotipo SA-like en los que se había excluido los síndromes ya conocidos de DD, identificando en 12 de los 16, mutaciones en genes como: KIF1A, SYNGAP1, VAMP2… Un paciente presentaba una mutación en SMARCE1 asociado al síndrome de Coffin-Siris, por lo que proponemos que también se considere en el DD del SA⁽¹⁵⁾.

Nuestra opinión es que este 10%, corresponde a otras entidades que se van identificando con las nuevas tecnologías de secuenciación masiva que amplían el diagnóstico diferencial, pero que no corresponden a SA.

El tratamiento es sintomático, incluye: manejo de la afectación motora, estrategias para mejorar la comunicación y manejo de la epilepsia y de las comorbilidades que puedan aparecer⁽¹⁶⁾.

La esperanza de vida no se ve afectada y los síntomas son menos graves en el adulto⁽¹³⁾.

Estructura y organización de la región cromosómica 15q11.2-q13

La región cromosómica 15q11.2-q13 ocupa aproximadamente una longitud de 6 Mb y contiene un clúster de genes que se encuentran regulados por el mecanismo de la impronta genómica. La impronta genómica es una marca epigenética que inactiva determinados genes en función de su origen parental. La inactivación o silenciamiento de los genes se produce por la metilación del ADN y el empaquetamiento de la cromatina, establecido por modificaciones de las histonas.

La ausencia de expresión de genes en el alelo paterno causa el SPW, mientras que la ausencia de un único gen, UBE3A, en el alelo materno causa el SA. La región 15q11.2-q13 está flanqueada por repeticiones de bajo número de copias que pueden originar deleciones mediante puntos de rotura (Break Points, BP) y recombinación homóloga desigual. Se conocen 3 puntos de rotura principales BP1 y BP2, que se encuentran más próximos al centrómero y BP3 que es más distal.

La región 15q11.2-q13 (Fig. 1) se puede subdividir en:

• Una región proximal sin impronta que se encuentra entre los puntos de rotura BP1 y BP2 y que contiene los genes NIPA1, NIPA2, CYFP1 y TUBGCP5, que se expresan de manera biparental⁽¹⁷⁾.

• La región SPW, que solamente se expresa en el alelo paterno, incluye los genes: MKRN3, MAGEL2, NDN, C15orf2 y SNURF-SNRPN, este último contiene un clúster de genes small nucleolar RNA (SNORD107, SNORD64, SNORD108, SNORD109A, SNORD116, SNORD115 y SNORD109B) y varios transcritos antisentidos (incluyendo el transcrito antisentido del gen UBE3A, UBE3A-ATS). El promotor de estos genes se encuentra desmetilado en el cromosoma paterno en tejido cerebral. SNORD116 es clave para el desarrollo del SPW, pero también los genes: MAGEL2, con expresión en el hipotálamo, funciones en el ritmo circadiano, en el desarrollo de la estructura cerebral y en la reproducción e infertilidad; MKRN3, implicado en la regulación hormonal y en la pubertad precoz; y NDN, con funciones en el crecimiento axonal.

• La región SA que contiene los genes con expresión materna, UBE3A y ATP10A. UBE3A es responsable del SA.

• Una región distal entre BP2 y BP3 que no se encuentra sometida a impronta genómica, los genes incluidos en esta, se expresan de manera biparental. En esta región, se encuentra un clúster de genes receptores de GABA (GABRB3, GABRA5, GABRG3) y los genes OCA2 y HERC2.

La expresión génica en la región 15q11.2-q13 está regulada por un centro de impronta que se encuentra dividido en dos regiones críticas, el centro de impronta del síndrome de Prader Willi (PWS-SRO), que comprende el exón 1 del gen SNURF-SNRPN y una isla CpG que está sujeta a metilación diferencial. Se trata de una región comúnmente delecionada en familias SPW: en el alelo paterno, en los individuos afectados y, en el alelo materno, en el padre fenotípicamente normal. El centro PWS-SRO promueve la expresión de los genes del cromosoma paterno. El otro elemento es el centro de impronta del síndrome de Angelman (AS-SRO), que actúa reprimiendo el centro PWS-SRO en el cromosoma materno y se encuentra delecionado en familias SA, en el alelo materno en los individuos afectados y en el alelo paterno en las madres fenotípicamente normales^(18,19).

Mecanismos moleculares y consejo genético

Se han descrito diferentes mecanismos moleculares que afectan a la región 15q11.2-q13 y que dan lugar a SPW y SA (Fig. 2):

• Deleción de la región 15q11.2-q13: es la causa más frecuente, la deleción del alelo paterno representa el 75-80% de los casos de SPW y la deleción del alelo materno representa el 70-75% de los casos de SA. Se pueden distinguir principalmente dos tipos de deleciones: a) deleción tipo I, se encuentra en el 60% de los casos en SPW y en el 40% de los casos en SA y comprende desde el punto de rotura BP1 a BP3 (6 Mb); y b) deleción tipo II, que es el 30% de los casos en SPW y el 50% de los casos en SA, comprende desde el punto de rotura BP2 a BP3 (4 Mb)⁽²⁰⁾. Solo un 10% de las deleciones comprenden desde los puntos de rotura BP1/BP2 hasta puntos de rotura más distales como: BP4, BP5 o BP6^(21,22). El riesgo de recurrencia es inferior al 1%.

• Disomía uniparental (UPD) del cromosoma 15: es la segunda causa más frecuente en el SPW (20-25%) y representa un 3-7% de los casos de SA. En el SPW, mayoritariamente se produce por una no disyunción meiótica materna, que da lugar a un ovocito disómico para el cromosoma 15 y después de la fertilización tendría lugar una pérdida mitótica del cromosoma paterno, ya que la trisomía del cromosoma 15 es letal. Este mecanismo se conoce como rescate trisómico y daría lugar a una heterodisomía⁽²³⁾. En el caso del SA, mayoritariamente son isodisomías, el origen de las cuales probablemente es debido a una no disyunción materna que resulta en una duplicación post-zigótica del cromosoma 15 paterno⁽²⁴⁾. De forma menos frecuente, se dan las isodisomías en SPW, que estarían producidas por una nulisomía del cromosoma 15, debido a una no disyunción meiótica, seguida de una duplicación post-zigótica del cromosoma 15 materno^(25,26). El riesgo de recurrencia es inferior al 1%.

• Defecto de la impronta de la región 15q11.2-q13: es el mecanismo menos frecuente, representa un 1-3% de los casos de SPW y un 2-4% de los casos de SA. En la mayoría de los casos (85-90%), se produce por un defecto epigenético esporádico durante el establecimiento de la impronta en la gametogénesis o en el mantenimiento de la impronta después de la fertilización. El riesgo de recurrencia del defecto de impronta esporádico es inferior al 1%^(27,28). En el 10-15% de los casos, el defecto de la impronta se produce por una deleción del centro de impronta SPW-SRO o AS-SRO, la mayoría de estos casos son familiares y tienen un riesgo de recurrencia del 50%⁽²⁹⁾.

• Mutaciones en el gen UBE3A: es la segunda causa más frecuente de SA (10%) y pueden ser de novo o familiares. Deleciones parciales o totales del gen UBE3A se han descrito también como causantes de SA, con una frecuencia inferior al 5% del total de mutaciones en UBE3A⁽³⁰⁾. En el caso de que sean familiares, el riesgo de recurrencia es del 50%.

En un 10% de los casos con diagnóstico clínico de SA, se desconoce la causa molecular y se recomienda realizar la secuenciación del exoma, ya que hay síndromes que presentan características clínicas solapantes con SA, como: síndrome de Kleefstra, síndrome de Rett, síndrome de Pitt Hopkins⁽³¹⁾ o síndrome de Coffin-Siris, entre otros⁽¹⁵⁾.

Estudios moleculares

El conocimiento de la causa genética del SPW y SA es imprescindible para poder orientar el pronóstico y el riesgo de recurrencia según el mecanismo molecular, y así poder ofrecer un asesoramiento genético. Además, en el caso del SPW, también es esencial un diagnóstico molecular, el más precoz posible, para iniciar el tratamiento con la hormona de crecimiento.

Frente a una sospecha clínica de SPW y SA, y teniendo en cuenta la frecuencia de las alteraciones moleculares, se recomienda iniciar el estudio analizando la metilación del centro de impronta (IC) de la región cromosómica 15q11.2-q13 (v. Algoritmo al final del artículo)⁽³²⁾.

• MS-MLPA (Methylation Specific-Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification, MRC Holland). Esta metodología permite detectar cambios en el número de copias (CNVs) y la metilación del ADN en la región 15q11.2-q13. La última versión ME028-C1 contiene: 47 sondas, 34 de ellas dentro de la región 15q11.2-q13 (TUBGCP5, NIPA1, MKRN3, MAGEL2, NDN, SNRPN, UBE3A, ATP10A GABRB3)o cerca de la región crítica (APBA2 y OCA2). Como control, se utilizan 11 sondas situadas fuera de la región crítica de SPW y SA. Ocho sondas son sensibles a metilación y contienen un lugar de restricción de la enzima HhaI, seis se encuentran dentro de la región 15q11.2-q13 y dos se encuentran fuera de esta región y sirven como control de digestión. En el exón1- región promotora del gen SNURF-SNRPN, se encuentra una isla CpG que está metilada en el cromosoma materno y no metilada en el cromosoma paterno (Fig. 1), permitiendo valorar el patrón de metilación. En un individuo sano, el patrón de metilación es del 50%, se encuentra un alelo metilado (materno) y un alelo no metilado (paterno). En un individuo con SPW presenta un patrón de metilación del 100%, por: una deleción en el alelo paterno, una deleción en el centro de impronta (PWS-SRO), o bien, porque el alelo paterno tiene un epigenotipo materno. En un individuo con SA, el patrón de metilación es del 0%, ya que: se encuentra delecionado el alelo materno, hay una deleción en AS-SRO, o bien, el alelo materno tiene un epigenotipo paterno.

• Estudio de microsatélites del cromosoma 15. En los casos en los que haya un patrón de metilación de SPW o SA, pero no haya deleción en la región 15q11.2-q13, se requiere el análisis de microsatélites de esta región para distinguir si se trata de una disomía uniparental o un defecto de la impronta esporádico. Hay diferentes marcadores polimórficos dentro de esta región, que son adecuados para este propósito^(33,34). Los microarrays de alta densidad con polimorfismos de un nucleótido (SNPs) también permiten proporcionar información sobre si hay una disomía uniparental. En el caso de que la herencia de los cromosomas 15 sea biparental, se concluye que el SPW o SA está producido por un defecto de la impronta esporádico.

En los casos que haya una sospecha clínica consistente de SA y el patrón de metilación sea normal (50%), se recomiendan realizar los siguientes estudios:

• Secuenciación del gen UBE3A. La secuenciación se puede llevar a cabo usando oligonucleótidos específicos que permitan amplificar cada uno de los exones del gen UBE3A, o bien, se puede secuenciar con la tecnología de secuenciación masiva (NGS) a través de paneles de genes dirigidos.

• MLPA del gen UBE3A. En el caso de que no se haya encontrado una mutación en el gen UBE3A que permita confirmar el diagnóstico, se recomienda realizar MLPA del gen UBE3A (P336-B1, MRC Holland). Esta técnica permite identificar deleciones parciales de exones o deleciones totales del gen UBE3A. El kit P336-B1 contiene: 37 sondas, una o dos para cada uno de los 10 exones de UBE3A; 3 sondas en el gen GABRB3, situado dentro de la región 15q11.2q13; y 4 sondas en el gen MTHFR, situado en la región 1p36.22.

Por último, en los casos en los cuales no se identifique ninguna de las causas genéticas conocidas y el paciente tenga un diagnóstico clínico de SA, estaría indicado realizar la secuenciación del exoma y estudiar los genes asociados a fenotipos similares, además de analizar el cariotipo molecular (array-CGH).

Correlación genotipo-fenotipo SPW

Los pacientes con deleción son los que presentan el fenotipo más grave, ya que se ha perdido un gran fragmento de ADN donde, además de los genes asociados con el SPW y regulados por impronta genómica, se encuentran otros genes^(4,35,36). Los pacientes con deleción tipo I presentan un peor comportamiento adaptativo, mayor impulsividad, menor capacidad intelectual y rendimiento académico que los pacientes con deleción de tipo II⁽³⁷⁾. La conducta de: rascarse la piel, agresión, hiperfagia, así como un umbral alto para el dolor y alteraciones articulares, son más frecuentes y severas en los pacientes con deleción⁽³⁸⁾. La hipopigmentación está asociada a los casos con deleción por la pérdida del gen OCA2.

En los pacientes con UPD(15)mat, a diferencia de los pacientes con deleción, no ha ocurrido la pérdida física de ADN, sino la pérdida funcional de genes regulados por impronta genómica que se encuentran silenciados por metilación. Los pacientes con UPD tienen menos probabilidades de tener el aspecto facial típico, la hipopigmentación o la habilidad para realizar puzles⁽³⁷⁾. Presentan un mayor coeficiente intelectual verbal y mayor habilidad para el cálculo numérico. Los individuos con UPD tienen más probabilidades de desarrollar trastornos psiquiátricos, como psicosis afectiva y trastornos del espectro autista en edad adolescente-adulta, mientras que en la deleción, es más frecuente la depresión^(39,40). Una disminución de materia gris en los ganglios basales, en individuos con UPD, podría explicar la conducta obsesivo-compulsiva, así como podría desempeñar un papel en las habilidades cognitivas disminuidas⁽⁴¹⁾.

Correlación genotipo-fenotipo en el síndrome de Angelman

La correlación genotipo-fenotipo entre los distintos mecanismos moleculares ha demostrado que los pacientes portadores de deleción muestran un fenotipo más grave en todos los aspectos del desarrollo neurológico^(42-46). Manifiestan: una mayor tasa de epilepsia (90%, comparado con 75% en pacientes sin deleción), un inicio más temprano de convulsiones (media de edad 1,9 años, comparado con 6,3 años entre los individuos sin deleción) y pueden presentar un fenotipo de electroencefalograma más grave en comparación a las otras etiologías⁽⁴⁷⁾. Este grupo puede presentar hipopigmentación y una mayor frecuencia de microcefalia y dificultades motoras.

En cambio, los niños con SA debido a una mutación en UBE3A o a una disomia uniparental paterna, presentan habilidades lingüísticas significativamente mejores que los pacientes con deleción, en particular en el área expresiva, donde 6 de cada 9 niños con mutación en UBE3A o con disomía uniparental paterna pueden usar de 2 a 7 palabras, mientras que en el caso de los pacientes con deleción solo 3 de 30 niños⁽⁴⁸⁾. Se ha sugerido que los pacientes con SA portadores de mutaciones en UBE3A muestran un fenotipo intermedio entre los portadores de deleción y los portadores de disomía uniparental paterna. Presentan mayor incidencia de convulsiones y microcefalia, similar a los pacientes con deleción, mientras que su retraso del neurodesarrollo es similar a la disomía uniparental y al defecto de impronta^(43,44).

Finalmente, los pacientes con disomía uniparental paterna y defecto de impronta tienen mejor crecimiento físico, tienen menos anomalías en el movimiento, y tienen una menor prevalencia (aunque no ausencia) de convulsiones, respecto a los pacientes con deleción⁽⁴³⁾.

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Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Enfermedades de Impronta. Guías de buena práctica clínica. Editado por Guiomar Pérez de Nanclares, Pablo Lapunzina. 2015. ISBN978-84-608-2142-7.

Revisión extensa de diferentes síndromes debidos a alteraciones de la impronta genómica. Libro gratuito.

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El SPW es un trastorno multisistémico que requiere de un manejo multidisciplinar, la intervención médica y conductual ha mejorado el pronóstico de los pacientes. Revisión muy completa.

- Disability and Communication. Scientific Analysis, Total Comunication, ICT tools and Case Studies. En McGraw-Hill education. Encarnación Postigo Pinazo, Marina Calleja Reina, Elisabeth Gabau Vila. 2018. ISBN: 978-84-486-1444-7.

Culminación de un proyecto europeo Enhancing Communication (EC+) de las universidades de Gante, Klagenfurt, Málaga y del Hospital Universitario Parc Taulí. En que sobre diferentes entidades en las que hay una grave afectación del lenguaje oral, se revisan recursos de comunicación para los afectados, pero también para profesionales que deben atenderles en alguna ocasión. Libro gratuito.

Temas de FC

P. Lapunzina*, J. Tenorio*

*INGEMM-Instituto de Genética Médica y Molecular. Hospital Universitario La Paz, Madrid. *IdiPAz CIBERER, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras, ISCIII, Madrid

Palabras clave: Hemihipertrofia; Hemihiperplasia; Sobrecrecimiento corporal asimétrico localizado; Tumores.

Key words: Hemihypertrophy; Hemihyperplasia; Isolated lateralized overgrowth; Tumors.

Pediatr Integral 2019; XXIII (5): 258 – 261

Sobrecrecimiento corporal asimétrico localizado (hemihipertrofia/hemihiperplasia): nomenclatura, definición, epidemiología y clínica

Introducción y definición

Se define como sobrecrecimiento corporal asimétrico localizado (SCAL) al aumento significativo en la longitud y / o la circunferencia de la mayor parte o la totalidad de un lado del cuerpo en comparación con su lado contralateral.

Esta definición reemplaza o sustituye a los conceptos de hemihiperplasia e hemihipertrofia, ya que estos conceptos son histopatológicos y no clínicos. Se considera un sinónimo de SCAL el término: segmento con crecimiento excesivo.

Recientemente, un grupo de expertos ha propuesto una serie de recomendaciones para la definición y nomenclatura de lo que clínicamente se conocía y consideraba “hemihipertrofia /hemihiperplasia”⁽¹⁾. Las recomendaciones son las siguientes:

• Reemplazar el término “hemi”, ya que aparentemente indica que el crecimiento excesivo debe estar presente en la misma mitad del cuerpo. Sin embargo, el crecimiento excesivo también puede estar presente en partes del cuerpo que difieren en la lateralidad.

• El uso de los términos “hiperplasia” o “hipertrofia” es problemático, ya que se trata de una descripción histológica, mientras que el estudio histológico, rara vez está disponible. El término “crecimiento excesivo” indica el mismo fenómeno sin sugerir la especificidad histológica. Además, generalmente, no se sabe si la diferencia de tamaño entre la mitad del cuerpo izquierdo y derecho es causada por un desarrollo excesivo de la mitad de un cuerpo o, en cambio, por el desarrollo insuficiente de la otra mitad del cuerpo, o una combinación de ambos. Por ejemplo, puede comprobarse que los pacientes con asimetrías tienen alteraciones de la metilación (hipometilación) del gen H19, que se asocia principalmente con hipocrecimiento [Russo, et al., 2016]. Debido a que, normalmente, el signo que es clínicamente visible en el examen físico, es el sobrecrecimiento o sobredesarrollo, y que el subdesarrollo puede o no estar presente. Los términos “crecimiento excesivo unilateral” o “crecimiento excesivo lateralizado” describen mejor lo que se puede visualizar durante el examen físico. Se prefiere el término “lateralizado”, ya que el término “unilateral”, aparentemente, indica que el crecimiento excesivo está presente solo en un lado, mientras que el crecimiento excesivo puede ser cruzado o restringido a diferentes lados del cuerpo. También, se ha considerado el término “crecimiento excesivo asimétrico”, ya que el crecimiento excesivo en el segmento del cuerpo superior versus el cuerpo inferior, también cumpliría esta descripción, y las entidades como diversas formas de lipodistrofia, cumplirían también esta descripción, mientras que estas constituyen un tipo diferente de trastornos.

• La definición no especifica el (los) componente (s) del tamaño aumentado (hueso, tejido conectivo, vasos sanguíneos, músculos, etc.), ya que puede ocurrir cualquier combinación de incremento del tamaño de cualquier tejido. Sin embargo, debe excluir el edema, ya que esto no es un crecimiento excesivo.

• El sobrecrecimiento de un órgano (incluida la asimetría de los riñones) puede o no estar presente y no es un requisito previo para la definición de SCAL.

• No se considera definir el término “significativo” que es utilizado en la definición. La experiencia clínica sugiere que determinar un grado de asimetría entre el lado izquierdo y derecho del cuerpo mediante inspección, palpación o mediciones, no es lo suficientemente confiable. Además, la definición anterior puede no tener en cuenta los casos clínicamente aparentes, pero más sutiles cuando se realiza un examen clínico dismorfológico. Se estima que, en la práctica clínica, las diferencias en longitud o circunferencia del 10%, generalmente, se pueden determinar durante la inspección clínica, y los médicos experimentados pueden incluso determinar diferencias aún más pequeñas. Sin embargo, se prefiere no utilizar criterios subjetivos en la definición, que dependen de la experiencia del médico. Las técnicas objetivas, como las mediciones que utilizan la tecnología de imágenes en 3D y el escaneo DEXA, pueden ser más útiles y pueden utilizarse con fines de investigación^(2-4). Las técnicas que permiten la combinación de mediciones de tejido blando y esquelético pueden resultar especialmente útiles⁽⁵⁾.

• Como existen variaciones fisiológicas en la simetría entre las poblaciones y las partes del cuerpo, si se determinan mediante mediciones directas de los huesos⁽⁶⁾, los valores normales que utilizan dichas técnicas también deben desarrollarse. Hasta que los resultados de dichos estudios estén disponibles, se propone dejar a criterio del médico examinador para decidir si una diferencia de tamaño entre el lado izquierdo y derecho de (o parte de) el cuerpo es significativa.

Usando esta definición de sobrecrecimiento lateral, posteriormente, se debe redefinir el diagnóstico de “hemihiperplasia aislada (o no sindrómica)” y “hemihipertrofia aislada (o no sindrómica)” como “sobrecrecimiento lateralizado aislado”. El sobrecrecimiento lateral aislado es un sobrecrecimiento lateral en ausencia de un patrón reconocible de malformaciones mayores o menores, displasias o variantes morfológicas⁽⁷⁾. Se conoce que el SCAL es probablemente genéticamente heterogéneo y puede ser parte de patologías o síndromes malformativos, actualmente no reconocidos. La subdivisión en entidades separadas, puede ser posible si un número suficientemente grande de individuos afectados son cuidadosamente estudiados clínica y molecularmente, como se logró con: el síndrome de Proteus, el síndrome de CLOVES y la “hemihiperplasia” con lipomatosis múltiple (HHML)⁽⁸⁾.

Estas entidades se definieron en base a un cuidadoso fenotipado antes de que se descubriera su base etiológica. Esto puede permitir la separación de grupos de individuos afectados según su base molecular o según un patrón de características sutiles concomitantes que sea evidente. Dichas subdivisiones también pueden indicar: diferencias en la naturaleza, edad de inicio, reacción a diversos esquemas de manejo, pronóstico y riesgos de cáncer en los individuos afectados y sus familias, similar a lo que han demostrado los estudios recientes en el síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS)^(9,10).

Frecuencia

La SCAL tiene una frecuencia poblacional de aproximadamente 1 de cada 10.000, aunque la entidad denominada hemihipertrofia aislada (MIM 235000) tiene una frecuencia de 1 cada 86.000.

El SCAL afecta más comúnmente a las mujeres y el lado derecho del cuerpo se observa con mayor frecuencia afectado que el izquierdo.

Características clínicas

Las características clínicas del SCAL varían entre los pacientes. El crecimiento diferencial puede afectar una sola extremidad, referido, en algunas ocasiones, como “sobrecrecimiento segmentario” o “simple”, o puede implicar una mitad entera del cuerpo. En algunas ocasiones, puede afectar a un solo lado de la cara “hiperplasia hemifacial” (Fig. 1).

Debe reconocerse el SCAL, como dentro de un cuadro sindrómico asociado a otros hallazgos o como una observación aislada en el paciente.

Entidades clínicas asociadas a SCAL

En la tabla I, se listan las entidades clínicas que pueden presentar SCAL como hallazgo fenotípico.

Además, una serie de situaciones anatómicas pueden resultar en el crecimiento dispar entre los lados del cuerpo, incluyendo: hemangiomas, fístulas arteriovenosas, trastornos linfáticos, como el linfedema o linfagiomatosis, displasias óseas y lipomatosis aisladas. También, existe una entidad muy poco frecuente denominada; “hemihiperplasia familiar”, que es autosómica dominante con variable expresión.

Genética molecular

Se han descrito gemelas monocigóticas discordantes para hemihipertrofia aislada que presentaban disomía uniparental paterna en mosaico para la región 11p15 en la gemela afectada. Debido a estos hallazgos moleculares, se ha propuesto que la hemihipertrofia aislada es parte del espectro de fenotipos del síndrome de Beckwith-Wiedemann, que mapea en 11p15.5.

Además, se confirmó que la recombinación postcigótica que resulta en disomía uniparental para la región 11p15, es uno de los mecanismos responsables de la discordancia del fenotipo entre gemelos monocigóticos. En pacientes con hemihiperplasia aislada, aproximadamente el 30% tienen un defecto en la metilación de uno o dos genes.

Riesgo de tumores

La SCAL, debido a hemihipertrofia idiopática, se asocia con un mayor riesgo de cánceres embrionarios en la infancia. Niemitz et al.⁽¹¹⁾compararon las alteraciones epigenéticas constitucionales asociadas con la hemihipertrofia idiopática, con aquellas que se habían caracterizado bien en el BWS, particularmente las alteraciones en los genes con imprinting en 11p15. Se halló que la frecuencia de hipermetilación de H19 en niños con hemihipertrofia idiopática y tumor de Wilms era significativamente más baja (20%) que la frecuencia en niños con BWS y tumor de Wilms (alrededor del 80%).

Estos resultados indicaron que los niños con SCAL, debido a hemihipertrofia idiopática y tumor de Wilms, tienen diferentes epigenotipos constitucionales que los niños con síndrome de Beckwith Wiedemann y tumor de Wilms.

Shuman, et al.⁽¹²⁾encontraron que el 16% de los pacientes con SCAL, debido a hemihipertrofia aislada, tenían disomía uniparental paterna de 11p15, el 6% tenían hipometilación en el gen KCNQ10T1 (LIT1), y ninguno tenía hipometilación en H19. Hubo evidencia de mosaicismo somático en los 8 casos de disomía uniparental. Cincuenta por ciento de los pacientes con disomía uniparental tenían tumores, mientras que solo el 15% de los pacientes sin alteraciones moleculares tenían tumores. Los hallazgos sugieren que la disomía uniparental en 11p15 en pacientes con hemihipertrofia aislada, confiere un alto riesgo de tumores, sobre todo, abdominales⁽¹³⁾.

Conclusiones

La definición de sobrecrecimiento asimétrico lateralizado es un primer paso necesario hacia la caracterización y determinación de los potenciales diagnósticos dentro de la categoría de SCAL, para determinar así las características clínicas relacionadas adicionales, el diagnóstico presuntivo y la posible etiología molecular. Se debe mantener un protocolo de vigilancia de tumores en pacientes con SCAL, sobre todo, en los que presentan el fenotipo de hemihipertrofia aislada, siguiendo recomendaciones internacionales⁽¹³⁾.

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Revisión de la nomenclatura en el tema de hipercrecimientos localizados.

– Hennekam RC, Biesecker LG, Allanson JE, Hall JG, Opitz JM, Temple IK, et al. Elements of Morphology C. Elements of morphology: general terms for congenital anomalies. Am J Med Genet A. 2013; 161A: 2726-33.

Recomendaciones de nomenclatura para las malformaciones congénitas.

– Lapunzina P. Risk of tumorigenesis in overgrowth syndromes: a comprehensive review. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2005; 137C: 53-71.

Recomendaciones de seguimiento de tumores en pacientes con hipercrecimiento.

– Hagen SL, Hook KP. Overgrowth syndromes with vascular malformations. Semin Cutan Med Surg. 2016; 35: 161-9.

– Gracia Bouthelier R, Lapunzina P. Follow-up and risk of tumors in overgrowth syndromes. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005; 18 Suppl 1: 1227-35.