Temas de FC

R. Molina Prado

Psiquiatra. Centro de Atención a Drogodependientes de Arganzuela. Instituto de Adicciones Madrid Salud. Madrid

Palabras clave: Uso experimental; Abuso y dependencia de sustancias; Comorbilidad psiquiátrica; Circuito de la recompensa; Impulsividad; Terapia motivacional; Tratamiento farmacológico.

Key words: Drug intake; Substance abuse; Substance dependence; Comorbid psychopathology; Reward circuit; Impulsivity; Motivational therapy; Pharmacological treatment.

Pediatr Integral 2013; XVII(3): 205-216

Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia

Epidemiología

Las drogas más consumidas por los estudiantes de 14 a 18 años son el alcohol, tabaco, cannabis y tranquilizantes o pastillas para dormir.

Los datos más recientes provienen de la Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en la Enseñanza Secundaria (ESTUDES 2010)(1); en ella, las drogas más consumidas por los estudiantes de 14 a 18 años han sido: alcohol, tabaco, cannabis y tranquilizantes o pastillas para dormir. Un 81,2% habían tomado bebidas alcohólicas alguna vez en la vida, un 44,6% tabaco, un 35,2% cannabis y un 17,3% tranquilizantes. La proporción de consumidores actuales de estas sustancias, es decir, aquellos que las han consumido alguna vez en los 30 días previos a la encuesta fue de 58,5%, 32,4%, 20,1% y 5,1%, respectivamente.

El uso del resto de sustancias (cocaína, éxtasis, alucinógenos, inhalantes volátiles, heroína, etc.) estaba menos extendido, situándose la prevalencia del consumo alguna vez en la vida entre el 1% y el 6%.

Comparándolo con encuestas precedentes, se observa una reducción importante del consumo de cocaína y éxtasis, un descenso ligero del consumo de inhalantes volátiles, una estabilización del consumo de alcohol, tabaco, cannabis, anfetaminas, alucinógenos y heroína y un aumento importante del consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir.

En 2010 se confirma la tendencia descendente del consumo de tabaco iniciada en 2004 y aumenta la percepción de riesgo ante el consumo diario de tabaco y sus repercusiones físicas. Las encuestas en adolescentes en nuestro medio muestran que 1 de cada 5 chicos y 1 de cada 3 chicas fuman diariamente a los 16 años. En los países desarrollados, el patrón de inicio es semejante en ambos sexos, produciéndose la experimentación de fumar entre los 12 y 14 años. Posteriormente, la historia natural muestra que las chicas tienen tasas de consumo más elevadas, que llegan a un máximo entre los 15 y 16 años; mientras que, en los chicos el aumento es mucho más gradual hasta los 18 años. Aunque a estas edades el porcentaje de chicas fumadoras es superior a los chicos, el consumo de estos es más elevado. Algunos estudios longitudinales sugieren que la consolidación del hábito entre aquellos adolescentes que experimentan sería muy superior entre las chicas.

El cannabis es la droga ilegal de inicio más temprano, se sitúa en 14,6 años y la más extendida entre adolescentes de 14 a 18 años. Los chicos consumen en mayor proporción que las chicas todas las drogas ilegales; mientras que, entre las mujeres es más frecuente el consumo diario de tabaco (16,4% de las chicas fuman frente al 13,3% de los chicos), de alcohol (59,4% de las chicas ha consumido alcohol en los últimos 30 días, mientras que los chicos lo hicieron en un 57,7%) y de tranquilizantes. En las drogas ilegales, se observa que las diferencias en las prevalencias por sexo son más acusadas a medida que el consumo es más frecuente o intensivo a favor de los varones. Los mayores incrementos en la extensión del consumo de alcohol, tabaco y cannabis se produce entre los 14 y 15 años.

Una proporción importante de escolares presentan conductas de policonsumo. El alcohol tiene una presencia importante entre los consumidores de cannabis y cocaína. Las combinaciones entre cannabis, alcohol, tabaco y cocaína son algunas de las conductas de policonsumo más habituales.

En cuanto a la tasa global de admisión a tratamiento en 2009 en el conjunto de España por abuso o dependencia de sustancia fue de 115 casos por 100.000 habitantes. Con respecto a la droga que motiva el tratamiento, la situación cambia radicalmente en los últimos años; la heroína (37,4%) deja de ser por primera vez en 2005 la droga que motiva mayor número de admisiones al tratamiento para ceder el puesto a la cocaína (45,6%). Sin embargo, entre los menores de 18 años, la sustancia que provoca mayor número de tratamientos fue el cannabis (78,4%), seguida de la cocaína (15,5%).

Drogas de abuso

Drogas depresoras, estimulantes y psicodislépticas.

Las drogas han sido clasificadas según diversos sistemas de categorización, aquí elegimos la clasificación según sus efectos sobre el sistema nervioso central debido a sus simplicidad didáctica.

• Drogas depresoras: las sustancias depresoras del sistema nervioso central son aquellas que atenúan o inhiben los mecanismos cerebrales de la vigilia y pueden producir distintos grados de inactivación, desde relajación, sedación y somnolencia, hasta hipnosis, anestesia y coma, dependiendo de la dosis. Algunas drogas, además, tienen efectos específicos, como la producción de anestesia. Las más frecuentes serían alcohol, ansiolíticos, opiáceos e hipnosedantes.

• Drogas estimulantes: son sustancias que producen euforia que se manifiesta con bienestar y mejoría del humor, aumento de la energía y del estado de alerta, así como un aumento de la actividad motriz y una estimulación del sistema cardiovascular. Produciéndose una mejora del rendimiento intelectual y una disminución de la sensación subjetiva de fatiga y apetito. Se asocian a aumento de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y midriasis. Estimulantes mayores serían la cocaína y anfetaminas y, estimulantes menores, la nicotina y la cafeína.

• Psicodislépticos: son drogas perturbadoras de la conciencia, también llamadas alucinógenas. Alteran la percepción de la realidad, producen sensaciones extrañas, ilusiones e incluso alucinaciones visuales y auditivas. Ejemplos son: hongos alucinógenos, LSD, cannabis…

Sin embargo, existen diversas sustancias muy utilizadas en la actualidad que presentan características de varios grupos, esto se ve con frecuencia en las drogas de síntesis, el MDMA es, a la vez, estimulante y alucinógena y la ketamina es depresora y alucinógena (Tabla I).

Neurobiología de la adicción

La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso central, debido a la disfunción neurobiológica de estructuras cerebrales mesoencefálicas, límbicas, corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta.

El denominado circuito de recompensa cerebral se compone de estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico, en conexión directa con otros sistemas de neurotrasmisión, como son el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico. Este circuito se activa en respuesta a estímulos primarios, como la comida y el sexo, que tienen una importancia primordial para la supervivencia de la especie (Volkof, 2005)(2).

La administración de sustancias psicoactivas produce también la activación de este circuito; de forma que, el alcohol, opioides y cannabinoides producen una inhibición de las interneuronas GABA del área tegmental ventral(3) liberando de este modo las neuronas DA que liberan DA en el núcleo accumbens, siendo este efecto neuroquímico el sustrato neurobiológico del efecto reforzador positivo de dichas drogas. Los psicoestimulantes bloquean la recaptación de monoaminas (DA, NA y 5.HT) y las anfetaminas producen, además, liberación de sus depósitos en este mismo circuito.

Con el desarrollo del proceso adictivo, la administración crónica de las drogas, conduciría a una regulación a la baja de dicho circuito y a un reclutamiento de los factores de estrés que contribuyen a estados emocionales negativos, aumentando de este modo las necesidades de un consumo reiterado de la sustancia (Fig. 1).

Figura 1. Circuito implicado en la dependencia y conductas.

Este circuito manda aferencias a la zona cortical prefontral, que es donde se realizan la mayoría de los procesos cognitivos que nos capacitan para la toma de decisiones y modulación de los actos impulsivos.

De acuerdo con la revisión de Chambers y cols. (2003)(4), numerosos hallazgos conducen a la conclusión de que durante la adolescencia se produce una preponderancia funcional del sistema dopaminérgico sobre el serotoninérgico. Además, en esta época se producen cambios profundos en el lóbulo frontal que favorecen el desarrollo de funciones como memoria de trabajo, pensamiento abstracto y capacidad para resolver problemas complejos, pero las funciones cognitivas que permiten la inhibición de impulsos todavía no ha experimentado un desarrollo tan espectacular. Estos cambios se producen a través de un proceso integrado de sobreproducción y eliminación de sinapsis y receptores (Lynch, 2006).

La materia gris prefontral experimenta un incremento notable desde los primeros años de vida hasta la preadolescencia. Entre la adolescencia y la edad adulta joven, la materia gris prefontral se reduce en volumen, sin embargo, la materia blanca prefontral aumenta linealmente desde los 4 hasta los 20 años de edad. Es interesante destacar que la reducción de la materia gris prefontral observada al final de la adolescencia es selectiva y viene guiada por la influencia del ambiente del individuo; indicando la importancia que posee el ambiente para modelar los procesos neurobiológicos. Sobre todo en periodos tempranos del ciclo vital.

Más allá del efecto reforzador inmediato, las sustancias consumidas durante la segunda década de la vida interfieren en el neurodesarrollo. Esta interferencia tendría una importancia de gran magnitud si fijase de por vida un estado de vulnerabilidad biológica a las adicciones. Tal posibilidad es coherente con la relación inversa que existe entre la edad de inicio de la adicción y su gravedad y cronicidad posterior.

Los resultados de un creciente número de estudios indican que los efectos de sustancias psicoactivas durante la adolescencia tienden a persistir, de modo que condicionan la edad adulta. Este fenómeno sugiere una alteración o detenimiento del neurodesarrollo. Así, las adicciones relacionadas con el consumo de sustancias susceptibles de abuso durante la adolescencia podrían entenderse como ajustes del neurodesarrollo. También se acumulan pruebas de que los adolescentes son más sensibles a los efectos adictivos de las sustancias de abuso. Como consecuencia, durante esta etapa de la vida, es más probable que los primeros consumos vayan seguidos de un rápido incremento de las dosis y de un desarrollo acelerado de la adicción.

Comorbilidad

Problemas de agresividad/impulsividad durante la infancia o inicios de la adolescencia contribuyen causalmente al desarrollo de adicciones en la adolescencia.

La comorbilidad entre patología psiquiátrica y consumo de drogas es muy elevada; la prevalencia, según diversos estudios, oscila entre el 61% y 88%. Una proporción importante de pacientes visitados en centros de salud mental infanto-juvenil presentan consumo de riesgo.

La presencia de psicopatología psiquiátrica de base es un factor de riesgo y posible factor causal para la aparición de un trastorno por uso de sustancias (TUS). Existen un amplio número de estudios de seguimiento que nos permiten afirmar que los problemas de agresividad/impulsividad durante la infancia o inicios de la adolescencia contribuyen causalmente al consumo temprano de sustancias y al desarrollo de adicciones en la adolescencia.

La comorbilidad de patología psiquiátrica y TUS empeora el pronóstico, la respuesta al tratamiento, aumenta las tasas de recaída de ambos trastornos y empeora la adherencia al tratamiento(5).

Las patologías que más se han asociado al consumo de tóxicos en adolescentes son los trastornos externalizantes: trastorno de conducta, trastorno negativista-desafiante, trastorno por déficit de atención e hiperactividad; frente a los trastornos llamados internalizantes, como los trastornos de ansiedad y afectivos. Pero ambos tipos de trastornos: externalizantes e internalizantes aparecen con una prevalencia de 2-3 veces mayor que en la población no consumidora. La presencia de trastornos mentales externalizantes y desarrollo posterior de adicciones es un hecho difícilmente discutible. Sin embargo, la asociación entre trastornos depresivos o de ansiedad en las primeras fases de la vida y la aparición posterior de adicciones es un hecho más controvertido y sólo existen estudios que lo justifican en la depresión y la dependencia de nicotina(6).

La relación existente en la psicopatología y el trastorno por consumo de sustancias es múltiple. La presencia de psicopatología puede preceder el inicio de un problema de tóxicos, puede ser la consecuencia de un TUS preexistente, puede moderar la severidad de un TUS o de la patología psiquiátrica o puede originarse de un factor común de vulnerabilidad.

Algunas de las características clínicas de los trastornos comórbidos más frecuentes, son:

• Trastorno de conducta: está presente en el 50-75% de los pacientes con TUS. El 30-50% evolucionarán a trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. Normalmente precede al inicio del TUS. La mayoría presentan otro trastorno asociado, como TDAH o trastornos afectivos o de ansiedad.

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: está presente en el 30-60% de los adolescentes con TUS.

• Trastorno bipolar: en el 30-40% de adolescentes con TUS. Existen dificultades en el diagnóstico por presentaciones atípicas con impulsividad, irritabilidad, hipercinesia y alteraciones de conducta. Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares para hacer un diagnóstico.

• Trastorno depresivo: entre el 15-30% de los adolescentes con TUS. La presencia comórbida aumenta el riesgo de tentativas de suicidio y suicidios consumados. Antecede al TUS (50% refieren primero síntomas depresivos) y remite menos sólo con la abstinencia que en adultos.

• Trastorno por ansiedad: aparece en un 7-40% de adolescentes con TUS. El orden de aparición depende del trastorno. La fobia social suele preceder al inicio del consumo de tóxicos; mientras que, el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada suelen aparecer posteriormente al inicio del TUS. A menudo existe la presencia de un TEPT (trastorno por estrés postraumático) previo al inicio del TUS.

La evaluación del estado mental del paciente en la primera y segunda década de la vida puede suponer una importante ayuda para manejar el caso de la forma más adecuada en la edad adulta. La adicción de inicio temprano es un marcador clínico de los trastornos mentales caracterizados por la agresividad/impulsividad. En la práctica actual, esta idea está presente en lo que se refiere al trastorno de personalidad antisocial y límite. También, debemos tener en cuenta la posibilidad de que existiera un TDAH o un trastorno bipolar antes de que surgiera la adicción y para ello debemos tener en cuenta a los informantes externos y los antecedentes familiares de estos mismos trastornos. Con la adicción ya establecida, el tratamiento del trastorno bipolar o del TDAH no tendrá el mismo efecto sobre el consumo de sustancias que el tratamiento de estos mismos trastornos en la infancia o el inicio de la adolescencia(7).

Patrones de consumo de drogas

La precocidad en el uso de sustancias es uno de los predictores de dependencia en la adolescencia.

Existe una amplia gama de variables o factores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta para explicar la iniciación y el mantenimiento del consumo de drogas: factores individuales, sociales y los relacionados con la propia sustancia (Tabla II).

La literatura sobre el inicio del consumo de drogas destaca que la experimentación de dichas sustancias ocurre normalmente durante la adolescencia. Al igual que en las demás conductas humanas, en el consumo de drogas puede observarse unas secuencias de desarrollo bastante bien definidas, dichas etapas son el resultado de la interacción entre factores individuales (biológicos y psicológicos) y sociales que facilitarían o interrumpirían la progresión en el consumo. Kendal, en 2002, modifica su teoría de la hipótesis de la escalada, donde asumía que el consumo de alcohol y tabaco conducía al consumo de marihuana y, de ésta, al consumo de cocaína y heroína, y concluye que: 1) existe una relación significativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterior consumo de heroína; y 2) aunque existe una relación, no puede confundirse relación (estadística) con causalidad.

Los patrones de consumo del adolescente son dinámicos y evolucionan, pudiendo conducir a un consumo exento de riesgo o a un problema de adicción o abuso. En este aspecto se ha encontrado que la edad es una variable fuertemente relacionada con el consumo de drogas; y la precocidad en el uso de sustancias uno de los predictores del abuso en la adolescencia. Entre los rasgos de personalidad, se ha encontrado una relación consistente con las conductas de consumo en los adolescentes que puntúan más en la búsqueda de sensaciones y que se ha relacionado con la necesidad real de una mayor estimulación (derivada de factores bio-fisiológicos) que caracterizan a estos sujetos(8). Existen otras variables de personalidad vinculadas al consumo de drogas, aunque no de forma tan consistente, como son: alto nivel de inseguridad, baja autoestima, predominio del locus de control externo, baja tolerancia a la frustración y determinadas creencias y actitudes.

Podemos hablar entonces de una progresión en el consumo de de sustancias que van implicando diversas facetas de la vida del adolescente :

• Uso experimental o social: los adolescentes se mueven por la curiosidad, diversión, emoción de realizar un acto prohibido y por la necesidad de ser aceptados por el grupo.

• Uso regular: el adolescente busca activamente el efecto placentero del uso de sustancias. El consumo empieza a ser más regular (fines de semana) y puede iniciarse un cierto deterioro en el rendimiento académico y en la aceptación de normas.

• Trastorno por abuso de sustancias: el consumo aumenta de frecuencia, apareciendo entre semana. Su grupo está compuesto por consumidores y el adolescente empieza a conocer cómo y dónde obtener alcohol y otro tipo de drogas, de manera que esto absorbe gran parte de su tiempo. Se produce un deterioro en el funcionamiento del adolescente, tanto en la escuela como en casa, con el incumplimiento progresivo de sus obligaciones. Se produce un cambio en su conducta, volviéndose reservado y deshonesto. En este punto, el adolescente ya cumple criterios según el DSM-IV-TR de trastorno por abuso de sustancias.

• Trastorno por dependencia de sustancias: según el DSM-IV-TR(9) la búsqueda de sustancias y el consumo absorben la mayor parte de la vida del adolescente y el consumo se mantiene a pesar de las consecuencias negativas que le produce. Pueden aparecer síntomas de abstinencia a pesar de ser menos frecuentes que en los adultos. Los adolescentes son capaces de mantenerse abstinentes durante algún periodo, sin embargo, la recaída conduce a una rápida pérdida de control en el consumo (Tabla III).

Los criterios DSM-IV para abuso y dependencia de sustancias son los mismos para adultos y adolescentes. Sin embargo, hay algunos autores que plantean dudas sobre la distinción categórica de abuso y dependencia en adolescentes. Opinan que en los adolescentes la historia de consumo es más corta por lo que es más difícil que aparezcan complicaciones somáticas del síndrome de abstinencia, lo que limita la sensibilidad diagnóstica de los criterios actuales, sobre todo a la hora de diferenciar abuso de dependencia. Por otra parte, las repercusiones sociales sí aparecen precozmente. Por este mismo camino se encuentra la Asociación de Psiquiatría Americana que, en el borrador de las propuestas para los criterios diagnósticos del DSM-V(10), que pretende transformarse en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales para el año 2013, plantea que el término de dependencia se deberá utilizar restrictivamente para indicar la presencia de dependencia fisiológica. Proponen considerar la agrupación de abuso y dependencia de drogas como un solo trastorno de diferente intensidad y gravedad clínica. Se propone eliminar el criterio de problemas legales para el diagnóstico, así como incorporar un nuevo criterio diagnóstico definido como “ansia de consumo”.

Detección e intervención temprana en Atención Primaria

Se recomienda preguntar a los adolescentes sobre el posible consumo de tabaco, de alcohol y de drogas al menos una vez al año.

La Atención Primaria es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud. Entre sus cometidos primordiales está la prevención de la enfermedad en cualquiera de sus manifestaciones. El reto del médico es identificar el problema en etapas tempranas e intervenir de modo oportuno. El comité de Abuso de Sustancias de la Academia Americana de Pediatría recomienda a los médicos:

a. Preguntar y aconsejar de forma rutinaria sobre el abuso de sustancias en las consultas de niños y adolescentes.

b. Poseer las habilidades necesarias para reconocer factores de riesgo y signos de adicción en sus pacientes. Identificar conductas que conlleven riesgo elevado de consumo.

c. Ser capaces de valorar la naturaleza y la extensión del problema.

d. Ofrecer asesoramiento o derivación a otro nivel.

Para realizar estos fines tenemos las condiciones ideales en:

Programa del Niño Sano. Consiste en el seguimiento estandarizado del niño con el objetivo de detectar precozmente posibles alteraciones físicas, psíquicas y sociales en su etapa presintomática. En este marco se sitúa la prevención primaria. Su objetivo es favorecer los factores de protección. El pediatra realizará una educación progresiva a todos los niños y sus familiares en los distintos controles de salud:

• Consejo prenatal sobre tabaco, alcohol y otras drogas, realizado por matronas y médicos en las revisiones de las embarazadas.

• En las revisiones al niño sano, se insistirá en el concepto de fumador pasivo, repitiéndolo en los sucesivos cuadros faríngeos y bronquiales del niño (la historia clínica del niño debería contener información relativa al hábito tabáquico de los padres). Se asesorará a los padres en el acercamiento al adolescente(11).

• En consultas con adolescentes, será prioritaria la creación de un ambiente propicio para acercarse al adolescente, asegurándole confidencialidad y escucha. Se apoyará la prevención realizada desde la escuela.

El grupo de trabajo Previnfad recomienda preguntar a los adolescentes sobre el posible consumo de tabaco, de alcohol y de drogas al menos una vez al año. Esta anamnesis se hará en las diferentes consultas oportunistas por problemas de salud. El consejo irá orientado a los aspectos estéticos negativos: oscurecimiento de dientes, mal aliento, bajo rendimiento deportivo, posibilidad de adicción. Todo ello deberá quedar registrado en la historia clínica.

Contacto médico con el niño en riesgo. A partir de la adolescencia, el contacto con el médico se hace más esporádico; por lo que, éste debe aprovechar las consultas por patologías agudas, petición de certificados, actividades deportivas, etc. Será necesario un buen grado de empatía, crear un ambiente de confianza, asegurar la confidencialidad, iniciar entrevista por temas generales y con preguntas de carácter abierto. Aunque la visita suele iniciarse en presencia de familiares, el médico debe provocar la oportunidad de estar a solas con el paciente. Salvo en situaciones de urgencia, es raro que los menores que se inician en el consumo acudan a su médico habitual solicitando ayuda. Es frecuente que consulten por síntoma inespecíficos: malestar general, disminución del rendimiento escolar, alteraciones del comportamiento. También son frecuentes síntomas físicos, como tos, irritación ocular… El uso de drogas se asocia típicamente a otras conductas de riesgo, como actividad sexual precoz y promiscua, conducción irresponsable, hurtos, formar parte de pandillas, etc., que nos harán sospechar del uso de drogas (Tabla IV).

En este marco se dará la prevención secundaria, consistente en la detección precoz del uso de sustancias, para poder intervenir lo antes posible sobre el adolescente y su entorno, ofreciéndole una atención adecuada. Para ello el pediatra deberá tener previamente identificados a los menores vulnerables y a las familias de riesgo.

La evaluación del consumo implica definir la frecuencia, lugares, situaciones sociales, antecedentes, consecuencias e intentos y fracasos del control de consumo de cada sustancia.

Para poder realizar un diagnóstico precoz deben llevarse a cabo los siguientes pasos:

• Protocolo de cribado, que se aplicará a los sujetos que se consideren de riesgo (familiares con trastornos por uso de sustancias, grupos marginales, cambios de carácter, etc.). Aquí cobraría especial importancia el interés en detectar y diferenciar a los adolescentes que han iniciado un uso experimental o regular de sustancias que deberían ser tratados desde la consulta de pediatría y los adolescentes que presentan ya un abuso o dependencia de sustancias y que deberían ser derivados de forma inmediata a los Centros de Atención a Drogodependientes.

Existen diversos instrumentos de screening breve adaptados para adolescentes, pero escasos, que estén validados al castellano: CPQ-A (Cannabis Problem Questionnaire in Adolescents): cuestionario autoadministrado que evalúa el consumo de cannabis y la escala CAST (Cannabis Abuse Screening Test)(12), escala autoaplicada de 6 ítems que podría servir para determinar la prevalencia del consumo problemático de cannabis y que en estos momentos está sometida a estudios por el Plan Nacional sobre Drogas.

• Protocolos de evaluación exhaustiva, en los casos que se ha identificado la necesidad de intervención. Requiere derivación a los recursos especializados antes señalados. En estos casos se debería aplicar el Teen-ASI (Teen-Addiction Severity Index): es una entrevista semiestructurada que evalúa la severidad en 7 áreas distintas. Se usa en estudios de seguimiento.

Tratamiento

Existencia de escasos estudios sobre la eficacia del tratamiento psicofarmacológico para el trastorno por uso de sustancias en adolescentes.

Los estudios dirigidos a la eficacia de los tratamientos para el trastorno por consumo de sustancias en adolescentes tienen frecuentemente limitaciones metodológicas que conducen a la dificultad de llegar a conclusiones definitivas. Lo que está comprobado es que la realización de un tratamiento es mejor que no tratar.

Los resultados de estudios de seguimiento indican que las tasas de recaída se sitúan entre un 35-85%. Uno de los factores que se asocia a mayores tasas de recaída es la presencia de un trastorno de conducta previo.

El mantenimiento de la abstinencia en adolescentes produce un descenso de los problemas interpersonales, mejoran el rendimiento académico y la adecuación a las normas y actividades sociales. Por todo ello, se realizan tratamientos que intentan abarcar todas las áreas afectadas por las drogodependencias desde las diversas perspectivas:

Abordaje psicosocial. Comienzan a aparecer resultados favorables de diversos programas de intervención donde los protocolos evaluados incluyen técnicas terapéuticas distintas: terapia motivacional, terapia cognitivo-conductual, terapia sistémica…, constituyendo ejemplos de intervención multimodal.

De entre ellos, el modelo del proceso de cambio de Prochaska & DiClemente(11), creado para el tratamiento de la dependencia tabáquica, es aplicable a cualquier conducta necesaria de modificar. Es una intervención terapéutica en la que mediante una relación empática y sin confrontación, ayuda al paciente a desplazarse en las diferentes fases de motivación para el cambio (fase precontemplativa, fase contemplativa, fase de preparación, fase de acción y fase de mantenimiento), mediante una serie de abordajes específicos para cada estadio. Utiliza la entrevista motivacional con un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias (Tabla V).

Según la fase en la que se encuentre el adolescente en relación con el consumo, las intervenciones serán diferentes:

• Uso experimental: deberá realizarse psicoeducación y consejo advirtiendo de los riesgos que supone el consumo de sustancia. Éste sería aconsejable realizarlo a nivel de su centro pediátrico de referencia, una vez identificada la situación.

• Uso regular: se usan terapias de grupo e individuales, familiares y “contratos de abstinencia” en los que se pactan recompensas y castigos entre padres y adolescentes. Se pueden realizar análisis de tóxicos en orina de forma imprevista. Esta forma de consumo debe ser detectada precozmente para evitar su evolución y deberá ser el pediatra quien valore la capacidad de seguimiento en sus dispositivos o la derivación a centros especializados en drogodependencias.

• Trastorno por abuso y dependencia de sustancias deben tratarse en los Centros de Atención a Drogodependientes, donde existen programas específicos para adolescentes y jóvenes, donde se realiza una atención integral, mediante intervenciones interdisciplinares tanto a nivel sanitario, psicológico, social y ocupacional y una evaluación multidimensional, de forma que puedan cubrir las necesidades de los pacientes en las distintas áreas afectadas por la adicción. Para ello cuentan, además, con servicios como son las comunidades terapéuticas, pisos de apoyo, unidades de hospitalización, etc., creadas para cubrir las necesidades del adolescente cuando el tratamiento ambulatorio es insuficiente o la necesidad de mayor contención o separación de la familia mientras se consigue la estabilización.

Tratamiento psicofarmacológico. Hay numerosos estudios sobre la eficacia del tratamiento psicofarmacológico en adultos, pero son escasos en el caso de los adolescentes. Esto ha producido una generalización de los resultados a los adolescentes por lo que la utilización de fármacos sin la indicación aprobada por los organismos reguladores es la norma. El abordaje del trastorno por dependencia de sustancias, comprende la realización de una desintoxicación y posteriormente la deshabituación a la sustancia. Una de las características del consumo a estas edades es el policonsumo, lo que supone una limitación a la hora de plantear tratamientos específicos. Además, hay que tener en cuenta que en los adolescentes es más frecuente la falta de motivación, la ambivalencia y la pobre adherencia y mal cumplimiento terapéutico. Este tratamiento siempre debe ir asociado al abordaje psicosocial.

Según el tipo de sustancia el tratamiento psicofarmacológico varía:

• Trastorno por consumo de nicotina: las intervenciones farmacológicas en esta población están poco estudiadas, pero existen algunos ensayos que comparan el uso de parches de nicotina, chicles de nicotina y placebo, demostrando una mayor tasa de abstinencia con los parches de nicotina, reduciendo los síntomas de abstinencia, el craving y siendo bien tolerado. Comienzan a aparecer estudios con el uso del bupropión(13) en los que se observa una mayor duración de la abstinencia; además, debido a que es efectivo en el tratamiento de la depresión y el TDAH, su uso puede ser recomendado en el caso de adolescentes con TUS y alguna de estas patologías comórbidas.

• Trastorno por consumo de psicoestimulantes: los estudios que orientan al tratamiento farmacológico de deshabituación de estas sustancias (cocaína, anfetaminas y otros psicoestimulantes) son escasos. No existen evidencias que permitan sugerir la utilización en adolescentes de los fármacos usados en adultos como el disulfiran, topiramato, baclofeno, modafinilo y tiagabina. En la actualidad, no existen evidencias para el uso de fluoxetina (e ISRS) como preventivo del daño neuronal inducido por el éxtasis “niños azules”, pero sí en el proceso de deshabituación asociado a la gabapentina.

Nuestra mejor herramienta para el consumo de cocaína es lograr y mantener la abstinencia al alcohol; ya que, éste es un potente inductor del craving de cocaína y además la sustancia producida con el consumo de alcohol y cocaína, el cocaetileno, presenta mayor capacidad para producir efectos secundarios negativos durante la intoxicación, que el consumo de cada sustancia por separado.

• Trastorno por consumo de cannabis: debido al debate que todavía existe sobre la presencia o no del síndrome de abstinencia, hace que los estudios en cuanto al tratamiento sean escasos. En los adolescentes no existen estudios controlados que apoyen estrategias específicas para la deshabituación. Los agonistas o antagonistas parciales (cannabidiol) o los antagonistas del receptor cannabinoide constituyen estrategias prometedoras pendientes de estudios adecuados. Especial interés es la aparición de cuadros psicóticos en adolescentes consumidores de cannabis que requieren altas dosis de neurolépticos y la abstinencia para lograr la estabilización psicopatológica y que, en la actualidad, es la patología psiquiátrica por la que los pacientes acuden o son derivados a los centros específicos de drogas.

• Trastorno por consumo de alcohol: el enolismo en adolescente se presenta en forma de consumos episódicos, que aparecen relacionados con una alta impulsividad. Los adolescentes son capaces de mantener la abstinencia pero, una vez que inician el consumo, son incapaces de pararlo (consumo tipo atracón o binge). Es frecuente el policonsumo y el alcohol aparece como un potente inductor del craving (ansia por la droga). En este tipo de consumo son útiles los agentes anticraving como la naltrexona a dosis de 50 mg/día para el tratamiento de la deshabituación(14). Se recomienda la monitorización de las transaminasas y el control del incremento de cortisol y gonadotrofinas que produce para evitar una posible repercusión en el crecimiento y desarrollo del adolescente. La naltrexona ha demostrado ser eficaz en esta población y presentar una buena tolerabilidad, así como de reducir significativamente el número de bebidas alcohólicas ingeridas y el craving.

Para la desintoxicación se usan benzodiazepinas de vida media larga. El uso de anticonvulsionantes cada vez más utilizado en los adultos no ha demostrado ser eficaz en esta población.

• Trastorno por consumo de opiáceos: se realizará la desintoxicación en régimen de ingreso hospitalario. En nuestro medio los fármacos más usados son los agonistas de vida media prolongada, principalmente metadona. Sin embargo, esta práctica en adolescentes no está avalada por ninguna referencia bibliográfica a diferencia del uso de buprenorfina, que permite su utilización (en ficha médica) a partir de los 15 años. Esta sustancia en la actualidad se presenta en forma de comprimido sublingual asociado a naloxona para evitar su utilización por vías no adecuadas, desde su introducción en España en 2007 su utilización se encuentra en aumento. Se observa una mayor eficacia de la buprenorfina en el mantenimiento de la abstinencia y adherencia al tratamiento(15), también se demostró que una mayor duración del tratamiento se asociaba a unos mejores resultados a largo plazo en relación a la abstinencia y a la adherencia. En cuanto a la deshabituación los estudios son escasos, aunque las líneas de recomendación van dirigidas a evitar el uso de fármacos.

Las visitas de seguimiento deben ser frecuentes, especialmente si existe patología psiquiátrica comórbida. En cada visita debe hacerse un control de los síntomas psiquiátricos, frecuencia del consumo (es aconsejable pautar controles toxicológicos periódicos), estresores sociales, cumplimiento de la medicación y la aparición de posibles efectos adversos.

Los pacientes con trastorno por uso de sustancias tienen mayor probabilidad de presentar efectos secundarios a la medicación por la posible combinación con las sustancias de abuso. Además, debe tenerse en cuenta el probable abuso del tratamiento prescrito por lo que se recomienda utilizar fármacos con el menor riesgo adictivo.

Conclusión

Los pediatras deben estar bien informados de los recursos que tienen a su alcance para orientar y derivar a los pacientes que así lo requieran. La Academia Americana de Pediatría ofrece unos criterios prácticos que nos indican la posibilidad de tratar al adolescente en Atención Primaria o ser remitido a centros especializados.

El adolescente podrá ser controlado en el centro de Atención Primaria si el uso de drogas es realizado de forma intermitente o experimental. Siempre que no se aprecie psicopatología significativa o se trate sólo de una reacción de ajuste. Cuando muestre un desarrollo adecuado en sus tareas y haya ausencia de conducta antisocial (Fig. 2).

Figura 2. Progresión en el consumo de sustancias en adolescentes.

Será preciso derivar a un Servicio Especializada si el abuso de drogas es muy significativo, si hubiera alteraciones psicopatológicas asociadas, si se produce un estancamiento de las actividades académicas y sociales y ante la falta de experiencia o tiempo del profesional de Atención Primaria.

En la siguiente página web perteneciente al Plan Nacional sobre Drogas, podemos encontrar la localización y teléfonos de los centros de atención a drogodependencias distribuidos por toda la geografía española: www.pnsd.msc.es

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Es un buen libro de texto de pediatría, en el que el capítulo de adicciones recopila la epidemiología, tipos de drogas y acercamiento terapéutico de forma clara y concisa.

– Ramos Atance JA. Aspectos psiquiátricos del consumo de cannabis. Red Madrileña de Investigación sobre el cannabis. Sociedad Española de Investigación en Cannabinoides. Departamento de Bioquímica de la UCM; 2007.

Estudio en profundidad sobre todos los aspectos del cannabis: estudios en animales de experimentación, genéticos y clínicos y las diversas patologías psiquiátricas a las que se asocia. Se continua con volumen de casos clínicos comentados. Gratuito en PDF.

– Principles of Drug Addiction treatment: A Research Based Guide (Second edition). National Institute of Drug Abuse. U.S Department of Health and Human Service. NIH Publication, Nº 09-4180. Revised April 2009.

Guía sencilla que sirve de primera aproximación al tema de las adicciones creada por la institución paradigmática americana dedicada a las drogas de abuso.

Temas de FC

N. Curell Aguilà

Pediatra. Doctora en Medicina. Unidad de Adolescentes del Departamento de Pediatría del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona

Palabras clave: Menstruación; Pubertad; Menarquia; Amenorrea; Hemorragia uterina disfuncional; Dismenorrea.

Key words: Menstruation; Puberty; Menarche; Amenorrhoea; Menstrual bleeding disorders; DUB (dysfunctional uterine bleeding); Dysmenorrhea.

Pediatr Integral 2013; XVII(3): 161-170

Normalidad y alteraciones de la menstruación en adolescentes

Introducción: pubertad y ciclo menstrual

No se sabe cuál es la causa exacta que desencadena la pubertad. Se piensa que es consecuencia de una compleja interacción de influencias genéticas y otros factores.

El cambio más importante es la reactivación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y junto a él se activa el eje del crecimiento. Previamente, se han producido cambios madurativos en la glándulas suprarrenal y tiroidea. El ciclo menstrual es el resultado de una compleja interacción entre hipotálamo, hipófisis, ovarios y útero. La menstruación es la descamación mensual fisiológica periódica de la mucosa que recubre la cavidad del cuerpo uterino, llamada endometrio, que experimenta cambios morfológicos a lo largo del ciclo menstrual de la mujer. Estos cambios cíclicos están desencadenados por los estímulos hormonales del ovario y su conocimiento es de gran importancia, ya que constituyen la base de un método indirecto para valorar la función endocrina del ovario (Fig. 1).

Figura 1. Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual normal

El ciclo menstrual se define como el número de días que transcurren entre el primer día de hemorragia en la última menstruación hasta el primer día de hemorragia en la siguiente. Es normal su variabilidad en adolescentes.

El ciclo menstrual normal es de 28±7 días, la duración del periodo de sangrado de 4,5 a 8 días, la cantidad de fluido menstrual entre 30 ml y 80 ml por ciclo y el intervalo de tiempo entre dos menstruaciones oscilaría entre 24 y 38 días (percentiles 5 y 95). Según algunos autores deberían considerarse normales ciclos entre 21 y 45 días en las adolescentes, pero según otros ello podría retrasar el diagnóstico de algún caso patológico. De hecho, se ha observado que entre el 55 y 82% de los ciclos son anovulatorios en los 2 primeros años post-menarquia; entre el 30 y el 55% entre los 2 y los 4 años; e, incluso, se detectaba en el 20% de las jóvenes 5 años después de la menarquia(1,2).

Cronología de la pubertad

La menarquia normal ocurre entre los 10 y los 16 años, siendo su edad media de aparición en nuestro país de 12,6 años.

Menarquia

El sangrado menstrual debería ser considerado como un “signo vital”. Es normal cierta variabilidad de la duración del ciclo de un mes a otro, en todas las edades, pero todavía es mayor durante la adolescencia(3).

Pubertad precoz y avanzada

Se define como pubertad precoz la aparición de caracteres sexuales junto con la aceleración del crecimiento y adelanto de la edad ósea antes de los 8 años y avanzada antes de los 9 años en niñas. Puede asociarse al síndrome metabólico y a un incremento del riesgo cardiovascular en la edad adulta.

El adelantamiento secular del inicio de la pubertad observado desde los años 1960 no se ha visto acompañado de un adelantamiento relevante de la edad de la menarquia ni de talla baja final. Actualmente, se relaciona con factores genéticos, origen geográfico y, sobre todo, con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la sensibilización precoz de los receptores estrogénicos a contaminantes ambientales con actividad hormonal (disruptores endocrinos). Marshall y Tanner, en 1970, establecieron una edad promedio de 10,5 años de inicio puberal en las mujeres. En 1997, un estudio poblacional realizado en EE.UU., planteó adelantarla a los 7 años en la población blanca y a los 6 años en población afroamericana. Este estudio inició una de las controversias actuales más activas en endocrinología pediátrica: ¿es o no patológico un desarrollo puberal más temprano en nuestro medio?(4-6).

• En Europa, se mantiene el criterio inicial de 8 años como inicio de la pubertad normal; ya que, entre los 7 y 8 años, se podrían incluir como normales hasta un 12% de niñas con endocrinopatías de base.

• Hay 3 poblaciones de alto riesgo de cara a una afectación de la talla adulta o por incremento de riesgo cardiovascular.

– Pubertad adelantada y talla baja al inicio de la pubertad.

– Pubertad adelantada con antecedentes de retraso de crecimiento intrauterino.

– Pubertad adelantada en niñas adoptadas.

Pubertad tardía o retrasada

Se define como la ausencia de desarrollo mamario a los 13 años, la ausencia de menstruación a partir de los 16 años [usando un IC del 99% (2,5DS)] y/o la detención de la progresión de la pubertad durante más de 2 años.

Se asocia a un peor futuro reproductivo y, en contraste con la pubertad precoz, es relativamente frecuente, pudiendo afectar al 2-3% de niñas. Algunas recomendaciones recientes defienden adelantar un año la definición de amenorrea primaria. Postulan que, siendo la ausencia de menstruación a los 15 años extremadamente infrecuente (IC 95-98%), debe ser investigada; ya que, es urgente descartar anomalías cromosómicas u otros problemas potencialmente irreversibles que cursan con insuficiencia ovárica. El retraso en el tiempo de maduración puberal se asocia con un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en épocas más precoces; ya que, puede interferir en la ganancia ósea que ocurre durante este periodo.

Alteraciones menstruales en adolescentes

Los tipos clínicos de las alteraciones menstruales por exceso clásicas, que con frecuencia producen un cierto confusionismo terminológico, hoy se han simplificado.

El sangrado menstrual anormal se define como:

• Duración mayor de 7 días o menor de 2 días.

• Flujo mayor de 80 ml/ciclo o menor de 5 ml/ciclo.

• Ocurre antes de los 21 días o tarda más de 45 días.

• Hay sangrado irregular –spotting– intermenstrual o sangrado post-coital.

Menos de 0,5% de mujeres tienen ciclos menores de 21 días y menos de 1%, de más de 35 días. Aunque el ciclo de 28 días se utiliza para describir el patrón “normal”, sólo el 15% de los ciclos en edad reproductiva tienen esa duración. En adolescentes la duración media es de 32-33 días.

La terminología actual ha simplificado la clasificación de las alteraciones menstruales: sangrado anormal, que puede ser por exceso o por defecto; ciclos largos y ciclos cortos; amenorrea, que es la ausencia de sangrado; y metrorragia, que es el sangrado irregular(7-9).

Alteraciones menstruales por exceso

• “Polimenorrea” y “proiomenorrea” son aquellas alteraciones menstruales que cursan con un intervalo entre dos menstruaciones inferior a 21-24 días o ciclos cortos.

• “Hipermenorrea” o “menorragia” son cantidad de fluido menstrual superior a 80 ml o exceso de sangrado menstrual (necesidad de utilizar más de 6 apósitos –compresas o tampones llenos– por día).

• “Metrorragia” es sangrado irregular.

Etiopatogenia de las alteraciones menstruales por exceso

Las causas orgánicas son las más frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%); mientras que, las funcionales predominan durante la adolescencia (75%).

Las causas orgánicas dependen de la edad. En adolescentes, hay que descartar la gestación y coagulopatías en primer término. De las causas funcionales la más frecuente es la hemorragia uterina disfuncional (HUD), término genérico que incluye a todas las alteraciones menstruales por exceso en que se ha excluido la causa orgánica. En adolescentes pueden suponer más de un 10-15% de consultas ginecológicas:

• Anovulatorias: la hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Ésta es la causa más frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestación clínica el sangrado menstrual excesivo.

• Ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, suele manifestarse clínicamente como un acortamiento del ciclo, precedido o no, por un pequeño sangrado (spotting) premenstrual.

El principal factor etiológico es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras la menarquia, siendo secundaria en el 70% de los casos a ciclos anovulatorios. Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lúteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia más tardía.

En la HUD se plantea una cuestión muy importante que afectará especialmente al tratamiento: ¿hasta dónde llega la fisiología y dónde comienza la patología?

Orientación diagnóstica de las alteraciones menstruales por exceso

La evaluación inicial debe excluir una gestación (embarazo ectópico) y la hipovolemia con necesidad de hemostasia urgente.

La anamnesis debe precisar con detalle las características del sangrado (intensidad, duración, cronología, relación o no con el ciclo o con el coito). Hay que descartar síntomas de coagulopatía, personal o familiar. También, otros antecedentes (cáncer genético de ovario y mama, tratamiento materno con etildietilbestrol), conducta sexual o antecedentes de abuso y tratamientos farmacológicos recibidos (cosméticos, anabolizantes, AAS, corticoides, anticonceptivos orales u hormonas esteroideas).

En la mayoría de ocasiones se tratará de una hemorragia cíclica debida a HUD, aunque su diagnóstico sólo puede asegurarse por exclusión.

Si se trata de una hemorragia irregular o acíclica (metrorragia y/o spotting), la causa más frecuente es orgánica o secundaria y, dependiendo de la edad, el diagnóstico más probable será: en la niña en la etapa prepuberal, un cuerpo extraño o una vulvo-vaginitis; en la adolescente, la gestación, las alteraciones de la coagulación o la yatrogenia (Tabla I).

Las exploraciones mínimas recomendadas son:

• Valoración del estado hemodinámico.

• La inspección de los genitales externos, vagina y cérvix (mediante valvas o espéculo).

• La palpación abdominal, para descartar abdomen agudo, masa uterina u ovárica.

• Un estudio básico de coagulación (alterado en el 19% de las menorragias de causa aguda en esta etapa de la vida).

• Descartar la gestación.

Es conveniente valorar el desarrollo puberal, síntomas de hiperandrogenismo, descartar galactorrea y realizar palpación mamaria, del tiroides y, si es necesario, de los genitales internos (Tabla II). El examen bimanual (tacto rectal y palpación abdominal) puede ser una alternativa, teniendo siempre presente dos normas fundamentales de conducta: 1) actuar con gran prudencia y cuidado en el examen ginecológico, ya que, si no se realiza de forma adecuada y con el instrumental específico, puede tener graves consecuencias psicológicas e influir posteriormente en una percepción negativa de la propia sexualidad (se recomienda la presencia de un familiar); 2) evitar en lo posible técnicas agresivas para el estudio de la alteración menstrual.

La ecografía abdominal (en caso necesario rectal/vaginal), el estudio endocrinológico o la laparoscopia (excepcionalmente) acabarán de descartar patología orgánica. Es bastante irrelevante que la HUD sea ovulatoria o anovulatoria; ya que, ambos tipos responden al mismo enfoque terapéutico. El análisis de las gráficas de temperatura basal, donde puede establecerse la existencia de ciclos bifásicos (HUD ovulatoria) o monofásicos (HUD anovulatoria), el estudio del moco cervical o el empleo de determinaciones hormonales, especialmente la de progesterona en la segunda fase del ciclo puede aclarar si hay o no ovulación(10-12).

Tratamiento de las alteraciones menstruales por exceso

La primera pregunta sería: ¿existe compromiso sistémico que implique un tratamiento inmediato?

El tratamiento de las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente debe ser siempre etiológico en el caso de las alteraciones de causa orgánica.

1. Si se trata de una hemorragia aguda intensa (hemoglobina (Hb) <9 g/dl), el cuadro debe considerarse una urgencia, exigiendo, en muchos casos, la hospitalización de la paciente y plantear, si hay compromiso hemodinámico, la necesidad de transfusión. En aquellos casos en los que el estado general lo permite, es de primera elección, en las adolescentes, el empleo de una hemostasia farmacológica realizada con estro-progestágenos a altas dosis. En el caso de no obtener una respuesta precoz a la hemostasia farmacológica inicial, será necesario un legrado hemostático (excepcional).

Una vez cedida la hemorragia inicial y transcurridos 10 días, desaparece el efecto del tratamiento hormonal y se produce una hemorragia por deprivación. Se procede entonces a realizar tres a seis ciclos controlados con una asociación de estro-progestágenos, con ACO, si posible a bajas dosis, o estrógenos y gestágenos naturales, que pueden reducir el flujo menstrual un 50%.

La HUD de evolución crónica, o de aparición aguda pero de intensidad moderada, puede tratarse de forma ambulatoria, dependiendo del compromiso sistémico, de si mantiene relaciones sexuales coitales o no y de sus expectativas reproductivas.

2. Si Hb es de 10-12 md/dl, sin sangrado activo, recomendar calendario menstrual (Fig. 1), suplementar hierro, informar a la familia, ciclar con ACO o gestágenos y reevaluar en 2 meses.

Cuando el único objetivo es la regulación del ciclo y no existe un compromiso sistémico, ni necesidades contraceptivas, es deseable, en las adolescentes, la vigilancia sin tratamiento; ya que, en muchos casos, se produce la autorregulación del ciclo, como consecuencia de la maduración del eje hipotálamo- hipófisis-ovario. Cuando se plantea la necesidad de un tratamiento farmacológico, la primera opción, en jóvenes sin necesidades contraceptivas, es la administración de un gestágeno en la segunda mitad del ciclo. En adolescentes y jóvenes que precisan de tratamiento farmacológico y cobertura contraceptiva, sería de primera elección la utilización de ACO de baja dosis.

3. Si Hb >12 mg/dl, valorar ferroterapia y reevaluar periódicamente.

Sólo un 5% de pacientes continúa presentando episodios severos.

Los criterios de derivación son:

• A Servicio de Urgencias: compromiso hemodinámico, abdomen agudo o masa anexial y menstruación persistente al 5º día de ACO.

• A especialista: sospecha de origen secundario, recurrencia y coagulopatía.

Alteraciones menstruales por defecto

La amenorrea es la ausencia o cese de sangre menstrual y puede ser primaria (nunca se ha menstruado) o secundaria (menarquia y cese durante más de 3 meses consecutivos). En adolescentes con amenorrea secundaria, en primer lugar se debe descartar un embarazo, aunque el estrés es una de las causas principales y va en aumento. El estudio ulterior puede demorarse 6 meses si no hay un trastorno ponderal importante, hirsutismo o galactorrea.

La amenorrea primaria o menarquia retrasada se define como la ausencia de periodos menstruales a los 16 años o la falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 14 años (desarrollo mamario, vello púbico o axilar).

La oligomenorrea se define como la aparición de tres a seis ciclos por año a intervalos mayores de 38-45 días (según edad) y equivale al término ciclos largos.

Es patológica la ausencia de sangrado uterino espontáneo a pesar de haber alcanzado desde un año antes el estadio Tanner 5. En general, no deben pasar más de 4 años entre el estadio Tanner 2 y la menarquia.

Etiopatogenia de las alteraciones menstruales por defecto

Excepto en la época prepuberal, durante el embarazo o en la lactancia precoz, la amenorrea es siempre patológica, siendo la manifestación clínica de varios trastornos: anatómicos, hipotalámicos, hipofisarios, fallo ovárico, endocrinopatías o alteraciones genéticas.

Una misma entidad etiológica puede cursar con amenorrea primaria o secundaria, por ejemplo, el fallo ovárico instaurado antes o después de la menarquia(13). Por ello, al pediatra de Atención Primaria o médico de familia puede resultarle más útil una clasificación de la amenorrea en adolescentes según el estadío puberal (Tabla III).

Amenorrea con retraso puberal

• El retraso constitucional del crecimiento o pubertad retardada idiopática es la causa más frecuente (90-95% de los retrasos puberales, afecta al 2,5% de la población). La activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal se produce de un modo normal, pero tardío. Existe historia familiar de pubertad tardía, aunque también existen casos esporádicos. El diagnóstico es de exclusión, según los criterios de Neinstein: el retraso de crecimiento (velocidad de al menos 3,7 cm/año) y de la maduración ósea (entre 1,5 a-4 años respecto a la edad cronológica) deben asociarse a una exploración física y estado nutricional normales, LH, FSH, T4 y Rx de silla turca normales. Cuando se inicia la pubertad, el estirón puberal se produce normalmente, aunque el pico de máxima velocidad de crecimiento suele ser algo menor que en la población general, siendo la talla final, en general, acorde con su talla genética.

• Los retrasos puberales secundarios a patología crónica representan el 5-10% de los cuadros. Clínicamente, son indistinguibles del anterior: hay retraso del crecimiento (1-2 o más años), de la maduración ósea y el estirón puberal se produce tardíamente y es menor. El grado de afectación clínica es variable de unos pacientes a otros y va a depender del momento de inicio de la enfermedad, su duración y su gravedad, entre otros factores individuales. Se incluyen aquí: enfermedades infecciosas, gastrointestinales, renales, respiratorias, hematológicas, endocrinopatías, patología oncológica, etc.

• Amenorrea inducida por el ejercicio físico: si es muy intenso, provoca retraso de la menarquia, anovulación, oligomenorrea, deficiencia de la fase luteínica y amenorrea. Su prevalencia varía de un 5-20% hasta el 40-50% dependiendo, sobre todo, del tipo de deporte (ballet y danza) o de la intensidad del ejercicio. Suele definirse (según el Comité Olímpico Internacional) como un ciclo menstrual al año o menos. Se ha demostrado que los trastornos de la alimentación y la disfunción menstrual aparecen con frecuencia cada vez mayor en deportistas de competición; los dos problemas, junto con la osteoporosis, han sido denominados la tríada atlética femenina:

1. Trastornos de la alimentación: la composición corporal (<17% de tejido adiposo puede causar disfunción menstrual) y la alteración de los niveles de leptina, mediador entre el tejido adiposo y el reproductivo, son los principales factores etiopatogénicos.

2. Osteoporosis: el hueso se sintetiza y degrada intensamente y tiene una función importante en la homeostasis del calcio. El ejercicio tiende a estimular la formación de hueso. Cuando el ejercicio ocasiona amenorrea, se pierden los beneficios por el déficit estrogénico.

Los estrógenos son imprescindibles, junto con una cantidad adecuada de calcio, para que se deposite tejido óseo.

3. Amenorrea y pérdida de peso/anorexia: la pérdida de peso relacionada sólo con la dieta, sin ejercicio excesivo, también puede originar una anovulación crónica y amenorrea; asimismo, se ha comprobado que guarda relación con la actividad pulsátil LH de baja frecuencia.

• Los trastornos alimentarios (TCA) también cursan con amenorrea primaria o secundaria, especialmente la anorexia nerviosa. Hay que conocer sus signos de alerta, ya que el diagnóstico tardío implica peor pronóstico. No siempre se recupera de inmediato la menstruación al recuperar el peso y no hay que olvidar que su manejo requiere un abordaje multidisciplinario.

• Hipogonadismos hipergonadotropos: la anormalidad cromosómica más usual es el síndrome de Turner. Las causas adquiridas de insuficiencia ovárica son más frecuentes y fácilmente reconocibles; ya que, se presentan tras quimioterapia, irradiación o cirugía con extirpación amplia del tejido ovárico.

En el síndrome de Turner, la alteración en el material genético del cromosoma X (45,XO y variantes) causa una amenorrea primaria por: fallo gonadal (90%), hipocrecimiento (95%) y rasgos síndrómicos. Un 30% de chicas afectas son capaces de iniciar la pubertad y sólo un 2-3% de completarla.

Los mosaicismos pueden carecer de los estigmas fenotípicos y ser de difícil diagnóstico. En el síndrome de Swyer (disgenesia gonadal con cariotipo XY) u otras cromosomopatías el fenotipo femenino puede ser normal, con desarrollo mamario y distribución de la grasa corporal también normales.

• Efectos de la radiación y quimioterapia: sus efectos sobre el ovario son dependientes de la edad y de la dosis (relación inversa entre la dosis requerida para el fracaso ovárico y la edad del inicio de la terapia). Es factible la reaparición de la regla y la posibilidad de prevenir la infertilidad secundaria mediante la transposición extrapélvica de los ovarios antes de la irradiación y/o la criopreservación de tejido ovárico, previamente extraído, y su autotrasplante posterior.

• Hipogonadismos hipogonadotróficos: la amenorrea hipotalámica orgánica de transmisión genética (síndrome de Kallman), que cursa con hiposmia-anosmia y puede ser esporádica o familiar requiere sustitución hormonal para iniciar la pubertad. Algunos traumatismos, cirugía, irradiación o patología autoinmune, pueden causar también déficit de GnRH.

Amenorrea con desarrollo puberal normal

Anovulación

La causa más frecuente en adolescentes de anovulación es el embarazo, aunque niegue actividad sexual. El estrés, ejercicio intenso, la obesidad, el adelgazamiento o el uso de drogas o ACO también deben considerarse por ser patología emergente.

• La hiperprolactinemia es una forma especial dentro de las causas hipofisarias de anovulación: un 50% de las pacientes tiene galactorrea, algunas desarrollan hipoestrogenismo y otras presentan una fase lútea corta o inadecuada, caracterizada por ciclos menstruales menores de 22 días. Otras tienen anovulación hipotalámica y se presenta con amenorrea por pérdida de peso o sangrado uterino disfuncional.

• El hipotiroidismo primario puede provocar un estado hiperprolactinémico. El hipotálamo segrega cantidades elevadas de TRH que, a su vez, estimulan la secreción de TSH y prolactina, en un intento infructuoso de elevar la producción de tiroxina. La amenorrea-galactorrea puede ser la primera manifestación de un hipotiroidismo, igual que otras irregularidades menstruales.

• Lesiones tumorales de la hipófisis: cuando hay cifras altas de prolactina, es necesario obtener neuroimágenes de la silla turca. La prueba más sensible es la resonancia magnética (RNM). Los prolactinomas se tratan médicamente con agonistas de la dopamina. El craneofaringioma se presenta como retraso de la pubertad y amenorrea y requiere cirugía.

Obesidad

Es paradójico que tanto la obesidad como la desnutrición se asocien con la amenorrea.

La leptina, codificador del gen de la obesidad, se expresa en los adipocitos y media entre el tejido adiposo y el sistema reproductivo. Es necesario un nivel crítico de leptina tanto para la maduración como para el mantenimiento del ciclo menstrual.

Amenorrea con anomalías del tracto genital

Cuando se presenta un desarrollo puberal normal sin menstruación debe sospecharse siempre la posibilidad de un obstáculo para la salida del sangrado menstrual o “criptomenorrea”.

Debe comprobarse siempre la permeabilidad del himen. Más difícil resulta el diagnóstico de las obstrucciones más altas, como los tabiques vaginales transversos o las atresias cervicales. En estos casos la ecografía es capaz de detectar acúmulo menstrual por encima de la obstrucción. Las malformaciones más complejas, como la atresia útero-vaginal o síndrome de Rokitanski, pueden detectarse con la exploración clínica complementada con la ecografía y la laparoscopia. En las pacientes con síndrome de Asherman, las adherencias y esclerosis endometriales (generalmente, post infección o legrado) impiden el desarrollo normal del endometrio secretor.

Anovulación hiperandrogénica o SOPQ

La causa más frecuente de menstruaciones irregulares persistentes durante 3 años tras la menarquia es la anovulación hiperandrógenica, o síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ).

Afecta al 4-6% de adolescentes. Las pacientes con SOPQ pueden presentarse con ciclos largos o episodios de amenorrea de más de seis meses entre los ciclos menstruales, aunque también pueden presentar metrorragias.

El SOPQ es un síndrome clínico y se define por un conjunto de síntomas:

1. Trastornos menstruales e infertilidad por anovulación crónica.

2. Signos clínicos o bioquímicos de exceso de andrógenos (acné, hirsutismo –a distinguir de la hipertricosis– o sus equivalentes: alopecia androgénica, hiperhidrosis, seborrea e hidradenitis supurativa).

3. Quistes múltiples en la ecografía ovárica.

Los signos de exceso de andrógenos pueden estar ausentes en el 30% de mujeres por insensibilidad de su unidad pilosebácea a los mismos. La obesidad puede faltar en las adolescentes, pero suele existir en cerca del 50% de mujeres. Junto a la acantosis nigricans se asocia al síndrome metabólico: hiperinsulinismo, dislipemia, diabetes tipo 2, HTA y aumento del riesgo cardiovascular en la edad adulta y/o de carcinoma endometrial.

Diagnóstico de los trastornos menstruales por defecto

La orientación diagnóstica de una amenorrea consiste en verificar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y controlar cada uno de los niveles del eje gonadotropo, siendo las causas más frecuentes el embarazo y la anovulación (Tabla II).

Debe realizarse una anamnesis cuidadosa, valorando el contexto psicosocial y dietético y la cronología del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, tanto personal como familiar. La exploración física debe ser completa y, sin incomodar a la adolescente, debe realizarse un examen genital que corrobore la anatomía normal. La presencia de himen permeable puede visualizarse sin introducir un especulum en la vagina. Se debe realizar determinación de TSH, prolactina y gestágenos. La ecografía abdominal nos confirmará la normalidad de los genitales internos(14).

Tratamiento de los trastornos menstruales por defecto

El tratamiento de la amenorrea depende de la causa específica. La persistencia del déficit estrogénico más allá de la adolescencia puede causar osteopenia no recuperable totalmente a pesar de la reanudación de la menstruación y/o tratamiento hormonal sustitutivo.

El objetivo del tratamiento es restaurar los ciclos ovulatorios con tratamiento estrogénico sustitutivo si es necesario, disminuir la ansiedad del paciente y de su familia, e instaurar las medidas específicas en los casos de causa orgánica. En el tratamiento de las amenorreas hipotalámicas –con IMC bajos–, debe regularse el ejercicio intensivo e instaurar una dieta adecuada. En casos de TCA, la recuperación de la función menstrual no debe ser el objetivo sino una consecuencia de la mejoría del estado psíquico y físico. Aunque los ACO pueden ser de elección, no existen estudios aleatorizados que lo demuestren. Para que la estrogenoterapia sea beneficiosa debe, primero, recuperarse el peso.

Las posibles medidas farmacológicas incluyen: 1) estrógenos; 2) gestágenos; 3) ACO combinados; 4) el aporte de calcio debe incrementarse a 1.500 mg/día. La administración de Vit. D3 (400 IU/día) y de ácido fólico puede ser necesaria.

El objetivo del tratamiento de los estados hiperprolactinémicos es normalizar la prolactina, mediante bromocriptina. La cirugía es necesaria en los prolactinomas grandes y otras etiologías tumorales. El hipotiroidismo se trata con levotiroxina. La amenorrea hipotalámica se trata con GnRH pulsátil y la de origen hipofisario, con gonadotrofinas. Los glucocorticoides sólo deben usarse en casos de hiperfunción adrenal e hipocorticismo.

El SOPQ puede responder a la pérdida de peso e instauración de un programa de actividad física. La metformina está ofreciendo resultados prometedores. Los inductores de la ovulación –clomifeno– pueden ser necesarios u otros tratamientos hormonales, especialmente en caso de infertilidad asociada en edades posteriores.

Dismenorrea

La dismenorrea consiste en dolor asociado con las reglas. Entre el 20-90% de las adolescentes la padecen en mayor o menor grado.

• Dismenorrea primaria se refiere al dolor asociado a hemorragia menstrual, sin patología orgánica pélvica. Es la más frecuente –hasta un 60% de mujeres la padecen–. Suele iniciarse entre 1-2 años tras la menarquia, cuando los ciclos ya son ovulatorios. Su incidencia aumenta con la edad hasta los 20-30 años. Puede causar ansiedad o depresión, siendo causa de absentismo escolar hasta en 10% de chicas entre 1 y 3 días/mes.

El dolor es espasmódico, iniciándose en zona lumbar e hipogastrio e irradiando a la espalda y cara anterior de los muslos. En el 50% de los casos, se asocian: náuseas, vómitos, fatiga, vértigo, mareo, diarrea, estreñimiento, disuria, dolor de espalda y cefalea.

• Dismenorrea secundaria se refiere al dolor menstrual secundario a: endometriosis, malformaciones y obstrucción del tracto genital o enfermedad inflamatoria pélvica. Ocurre también con ciclos anovulatorios y puede preceder 1-2 semanas el inicio de la menstruación.

Se ha asociado con dismenorrea más severa:

– Menarquia temprana (< o igual a 12 años).

– Periodos menstruales largos (> de 35 días) y con mayor duración del sangrado (más de 7 días).

– Tabaquismo.

– Antecedentes familiares.

– Sobrepeso y obesidad.

– Factores psicológicos (estrés, ansiedad, depresión).

Etiología

La dismenorrea primaria está causada por las prostaglandinas (E2, F2) producidas por el endometrio durante los ciclos ovulatorios, que ocasionan contracciones uterinas, isquemia y dolor(15).

Diagnóstico de la dismenorrea en adolescentes

Se debe investigar la dismenorrea en la anamnesis, ya que, al ser muy prevalente, las adolescentes pueden no referirla espontáneamente (nivel de evidencia III-B).

• Historia clínica: edad de la menarquia, historia familiar de endometriosis y severidad del dolor (incapacidad de ir al colegio o realizar las actividades diarias), tratamientos previos y respuesta a los mismos. La intensidad oscila desde: leve (no interfiere con la actividad), moderado a severo (restricción de actividad y síntomas sistémicos). Mejora con el masaje, contrapresión abdominal y movimiento (a diferencia del dolor de origen peritoneal).

• Examen físico: si hay síntomas severos o aumentan al iniciar la actividad sexual, es necesario un examen pélvico con espéculo, para descartar infecciones de transmisión sexual u otra organicidad.

• Exploraciones complementarias: test de embarazo, frotis vaginal, ecografía, resonancia o incluso laparoscopia no suelen ser necesarios, excepto en situaciones especiales.

Diagnóstico diferencial (Tabla IV)

Debe sospecharse dismenorrea secundaria a patología pelviana cuando los síntomas aparecen tras muchos años de reglas sin dolor (evidencia III-A), si empieza con la menarquia o a partir de los 20 años.

Tratamiento

1. Tratamiento farmacológico: AINE, inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas (PG) y de primera elección para bloquear su efecto (nivel de evidencia I-A):

– Ibuprofeno, 400-600 mg/4-6 h.

– Naproxeno, 500 mg dosis de ataque y, posteriormente, 250 mg/8-12 h.

– Ácido mefenámico, 500 mg dosis inicial, seguida de 250 mg/
6 h.

Iniciar precozmente (niveles de PG más altos), a veces incluso 1-2 días antes, con la comida y mientras dure el dolor. Son efectivos en el 75-90% de los casos. En 2-3 meses valorar cambio de tratamiento.

– Si el sangrado no es excesivo, en casos leves o moderados, el ácido acetilsalícílico (AAS) es un buen analgésico.

– Si no son efectivos, iniciar ACO: previenen la ovulación y la síntesis de PG, reducen el grosor del endometrio y disminuyen el flujo menstrual (nivel de evidencia 1-A), tardan 2-3 meses en obtener el máximo efecto. Son de 1ª elección si hay intolerancia a los AINE o necesidades contraceptivas.

– Si no responden a la combinación de AINE y ACO, pueden necesitar laparoscopia para evaluar otras posibles causas y descartar una dismenorrea secundaria como, por ejemplo, una endometriosis (nivel de evidencia III-C).

2. Tratamiento no farmacológico: inicialmente consiste en tranquilizar, explicando que es un problema fisiológico. Se pueden utilizar:

– Antieméticos ante náuseas y vómitos.

– Técnicas de relajación, calor, acupuntura (nivel de evidencia II-B).

– Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta frecuencia o vibroacústica.

– Vitamina B1, vitamina E, aceite de pescado o magnesio (nivel de evidencia C).

– Ejercicio físico, por secreción de endorfinas endógenas que bloquean PG y la proliferación endometrial.

– Dieta bajas en grasas y altas en vegetales (disminuyen los niveles de estrógenos).

– Abandonar hábito tabáquico.

Función del pediatra de Atención Primaria

1. El objetivo principal de este capítulo es que el pediatra general o médico de familia conozca cuáles son los límites de normalidad de la menstruación en adolescentes.

2. Nos enfrentamos a un paciente en la mayoría de casos con anamnesis y exploración física concluyentes. Se deben tener claros cuáles son los criterios de derivación al especialista en ginecología y cuáles las poblaciones de riesgo.

3. La epidemia de obesidad infantil a la cual nuestra sociedad se enfrenta está incrementando los casos de desarrollo puberal precoz, que contrasta con la creciente prevalencia de amenorrea en adolescentes con trastornos nutricionales por defecto, con las consecuencias que ello conlleva, no sólo físicas, sino también sociales y psicoemocionales.

4. Debe tenerse presente la confidencialidad y la vulnerabilidad de la adolescente y su familia en la evaluación y tratamiento de estos trastornos para prevenir ansiedades innecesarias. Hay que informar sobre la amplia variabilidad en el crecimiento y desarrollo durante estos años, así como en la función menstrual normal, el establecimiento de la imagen corporal y la conducta sexual sin riesgo.

5. Detectar precozmente los problemas y realizar un diagnóstico y tratamiento precoces para preservar la función reproductora y la sexualidad se consigue con una buena historia clínica, un examen físico completo e indicando las exploraciones complementarias orientadas siempre según la clínica. Prevenir complicaciones y saber cuándo derivar al especialista o instaurar un tratamiento es el reto del médico de asistencia primaria que no debe olvidar que algunos casos requerirán un abordaje multidisciplinar.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Adams PJ, Menstruation in Adolescents: What’s normal? Medscape J of Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2644006.

2.*** Parera N, Colomé C. Menstruación en adolescentes, ¿qué podemos esperar? An Pediatr Contin. 2010; 8(6): 271-8.

3.*** American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care, Díaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006; 118: 2245-50.

4.*** Sanz Marcos N, Ibáñez Toda L, Marcos V. Pubertad adelantada. An Pediatr Contin. 2011; 9: 331-8.

5.*** Soriano-Guillén L, Argente J. Pubertad precoz central: aspectos epidemiológicos, etiológicos y diagnóstico-terapéuticos. An Pediatr. 2011; 74: 336.

6.** Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad precoz y retraso puberal. En: Pediatría Extrahospitalaria. Fundamentos clínicos para Atención Primaria. 4ª ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 585-92.

7.*** Ganesh Dangal. Menstrual Disorders in Adolescents. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 4(1).

8.*** Hidalgo Vicario MI, Güemes Hidalgo V. Trastornos menstruales durante la adolescencia. Pediatr Integral. 2009; XIII(3): 193-208.

9.** Peacock A, Alvi NS, Mushtaq T. Period problems: disorders of menstruation in adolescents. Arch Dis Child. 2012; 97: 554-60.

10.*** Nirupama K, Zurawin RK. Definition and evaluation of abnormal bleeding in adolescents. www.uptodate.com, Sep 2012.

11.*** Buil Rada C, Lete Lasa I, Ros Rahola R, De Pablo Lozano JL. Sociedad Española de Contracepción. Manual de Salud Reproductiva en la adolescencia. Aspectos básicos y clínicos; 2001.

12.** Quintana Pantaleón R. Amenorrea primaria y secundaria en adolescentes. Evaluación clínica y diagnóstico diferencial. En: Castellano Barca G, Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, eds. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 299-305.

13.*** Braverman PK, Sondheimer SJ. Trastornos menstruales. Pediatr Rev 1997; 18: 123-31.

14.** Master-Hunte T, Heiman D. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2006; 73: 1374-82.

15.** Banikarim Ch, Middleman AB, Hoppin AG. Primary dysmenorrhea in adolescents. www.uptodate.com, 2012.

Bibliografía recomendada

– Adams PJ, Menstruation in Adolescents: What’s normal? Medscape J of Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2644006.

Se realiza una revisión de la normalidad del ciclo menstrual en este grupo de edad, exponiendo la necesidad de simplificar la terminología clásica de las alteraciones menstruales.

– Parera N, Colomé C. Menstruación en adolescentes, ¿qué podemos esperar? An Pediatr Contin. 2010; 8(6): 271-8.

Actualización sobre los parámetros de normalidad del ciclo menstrual en la adolescencia, con una exposición muy didáctica y clara, dirigida al pediatra de Atención Primaria.

– American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care, Díaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006; 118: 2245-50.

Artículo de referencia, en el que se considera la menstruación como un signo “vital” y un buen marcador del estado de salud general de las adolescentes y las alteraciones menstruales un signo de alerta, que puede orientar al pediatra o médico de familia a descartar patología relevante de la adolescente.

– Sanz Marcos N, Ibáñez Toda L, Marcos V. Pubertad adelantada. An Pediatr Contin. 2011; 9: 331-8.

Revisión muy actual basada en la evidencia y enfocada al pediatra de Atención Primaria.

– Soriano-Guillén L, Argente J. Pubertad precoz central: aspectos epidemiológicos, etiológicos y diagnóstico-terapéuticos. An Pediatr. 2011; 74: 336.

Revisión exhaustiva, exponiendo las actuales controversias y líneas de investigación futuras, basada en la evidencia.

– Ganesh Dangal. Menstrual Disorders in Adolescents. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 4(1).

Aunque las irregularidades menstruales pueden ser muy frecuentes tras la menarquia, las causas patológicas requieren un rápido y apropiado tratamiento. Se revisan todos los posibles problemas.

– Hidalgo Vicario MI, Güemes Hidalgo V. Trastornos menstruales durante la adolescencia. Pediatr Integral. 2009; XIII(3): 193-208.

El pediatra de AP debe actuar ante los trastornos menstruales de la adolescente teniendo en cuenta las características especiales de este periodo, realizando un diagnóstico y tratamiento precoces. Es imprescindible tener en cuenta todos los aspectos que pueden influir en el establecimiento de una buena relación de confianza y seguridad entre paciente y médico.

– Nirupama K, Zurawin RK. Definition and evaluation of abnormal bleeding in adolescents. www.uptodate.com, Sep 2012.

Se realiza una revisión de los trastornos del sangrado menstrual en adolescentes, centrándolo en el diagnóstico y tratamiento.

– Buil Rada C, Lete Lasa I, Ros Rahola R, De Pablo Lozano JL. Sociedad Española de Contracepción. Manual de Salud Reproductiva en la adolescencia. Aspectos básicos y clínicos; 2001.

Libro de referencia obligada, los autores realizan una revisión muy completa de todos los trastornos ginecológicos en la adolescente, las características especiales de la sexualidad y su patología.

– Braverman PK, Sondheimer SJ. Trastornos menstruales. Pediatr Rev 1997; 18: 123-31.

Revisión muy práctica y amplia sobre los trastornos menstruales en la adolescencia.

Temas de FC

C. Quintana Pantaleón

Especialista en Obstetricia y Ginecología. Médica Adjunta del Hospital Sierrallana del SCS. Torrelavega, Cantabria

Palabras clave: Sexualidad en la adolescencia; Anticoncepción en la adolescencia; Embarazos no deseados en la adolescencia.

Key words: Sexuality in adolescence; Contraception in adolescence; Undesired pregnancy in adolescence.

Pediatr Integral 2013; XVII(3): 171-184

Sexualidad y anticoncepción en la adolescencia

“¿Han olvidado los adultos cuán depravados eran, cuán exaltados y ávidos de sexo estaban ellos mismos cuando eran niños? ¿Han olvidado la pasión que ardía en ellos y los atormentaba, siendo aún niños?

Yo no lo he olvidado porque lo he sufrido de una forma terrible”.

Egon Schiele

Introducción

La adolescencia trae consigo tremendos cambios biológicos y psicosociales, la aparición de nuevas necesidades y capacidades y la necesidad de asumir cada vez mayores responsabilidades y roles de adulto. Las tareas que deben afrontar los y las adolescentes en su proceso de maduración son múltiples y nada sencillas: aceptar los cambios que experimentan sus cuerpos, alcanzar cierta independencia respecto a la familia, buscar una identidad personal, sentirse parte de un grupo de iguales con el que compartir ideas y aficiones, desarrollar sus propias opiniones, asumir nuevas responsabilidades, elegir qué estudios realizar o incorporarse al mundo laboral, atender al creciente deseo sexual que les empuja a relacionarse afectiva y sexualmente con otras personas… Acontecimientos en rápida sucesión, retos importantes y decisiones trascendentes que provocan en los adolescentes desorientación e inquietud(1).

Es tarea de toda la sociedad el ayudar a los adolecentes a convertirse en adultos maduros, responsables y capaces de vivir plenamente. Los pediatras, por su parte, deben abordar las cuestiones relativas a la sexualidad con los propios niños y niñas y con sus padres desde la infancia. Llegada la adolescencia, deben transmitir que convertirse en una persona sexualmente responsable forma parte del proceso normal de desarrollo, alentar a los adolescentes a no mantener la primera relación sexual coital hasta que estén psicológicamente preparados, identificar a los más expuestos a adoptar una conducta sexual de riesgo y ofrecer servicios anticonceptivos cuando se les soliciten o parezcan necesarios.

Los pediatras que atienden a adolescentes necesitan conocer las ventajas e inconvenientes y los criterios médicos de elegibilidad de los distintos métodos anticonceptivos en esta etapa de la vida, para poderles ofrecer un adecuado consejo contraceptivo. La confidencialidad y el respeto a las decisiones de los menores maduros son aspectos clave de una buena atención.

Cambios biológicos, psicosexuales y en el comportamiento sexual

El comportamiento sexual de los adolescentes en España está en un proceso de cambio desde el viejo modelo mediterráneo, en el que el inicio en la sexualidad tenía que ver con la mayoría de edad, hacia el modelo anglosajón de una sexualidad en minoría de edad.

Los cambios corporales que experimentan los adolescentes adquieren, en una sociedad que rinde culto a la apariencia física, una importancia a veces desmesurada. La aparición más tardía o más temprana de la pubertad hace que los adolescentes afectados se sientan diferentes al resto. En general, el desarrollo temprano es mejor vivido que el tardío en el caso de los chicos. Las chicas pueden tener ciertas dificultades en un principio pero, posteriormente, parecen más seguras de sí mismas que sus compañeras(2). La aparición de las menstruaciones y las primeras eyaculaciones despiertan sentimientos muy diversos que condicionan la vivencia del propio cuerpo. Las reglas pueden recibirse con alegría o considerarse como una carga insoportable, en lo que influyen, además de los mitos y creencias, las molestias e incomodidades que producen a algunas chicas. Las primeras eyaculaciones generalmente son bien aceptadas aunque pueden aparecer sentimientos de vergüenza o culpabilidad.

Los nuevos sentimientos psicosexuales y todo lo relacionado con la sexualidad van a adquirir una gran importancia. Los adolescentes sienten cómo su cuerpo se excita sexualmente y cómo aumenta la necesidad de satisfacer sus impulsos sexuales. En la adolescencia se consolida la identidad sexual. Los trastornos de identidad de género son condiciones complejas que deben ser identificadas en la infancia, aunque no siempre conducen a la transexualidad y requieren un cuidadoso diagnóstico, orientación y apoyo por profesionales cualificados. Su prevalencia se estima en 1 de 11.900 varones y 1 de 30.400 mujeres. En ocasiones, resulta conveniente, además de las intervenciones psicológicas y sociales, retrasar farmacológicamente los cambios físicos de la pubertad una vez alcanzado un desarrollo estadio 2 de Tanner. De esta forma, el o la adolescente, su familia y los profesionales disponen de más tiempo para tomar decisiones. También, comienza a consolidarse la orientación del deseo sexual: heterosexual, homosexual, bisexual y parafílica. Las tres primeras no suponen ninguna patología, aunque persisten problemas de aceptación social que afectan profundamente a los y las adolescentes. La orientación parafílica, por el contrario, se considera negativa y conflictiva. La orientación del deseo sexual suele estar construida al inicio de la adolescencia y, una vez establecida, se mantiene de forma estable. Según el Informe Juventud en España-2008 (IJE-2008)(3), la tasa global de homosexualidad y bisexualidad reconocida entre los jóvenes (15-29 años) en España es de un 4% en los varones y de un 3% en las mujeres. Sin embargo, considera que se produce un fenómeno de ocultamiento y que las tasas serían de un 6% y un 7%, respectivamente. Este ocultamiento es más frecuente entre jóvenes adultos que entre los actuales adolescentes, que parecen asumir de forma más natural su identidad homosexual.

El enamoramiento es fuente de gran cantidad de nuevas emociones y sentimientos en esta etapa de la vida. Es la expresión del máximo entusiasmo por otra persona, que se idealiza, ocupa de forma continuada los pensamientos y fantasías y hacia la que se siente un deseo de unión y de reciprocidad absoluta. Provoca intensas emociones positivas, alegría, entusiasmo, euforia…, pero también fuertes emociones negativas, tristeza, desengaño, despecho, celos…

Estos cambios biológicos y psicosociales se acompañan de cambios en el comportamiento sexual. Los comportamientos sexuales más comunes en la adolescencia son la masturbación, el inicio de encuentros íntimos con otras personas sin coito y el inicio de relaciones sexuales en las que se incluye el coito vaginal o anal. Según la Encuesta de Sexualidad en Jóvenes de la Comunidad Valenciana(4), los chicos son más precoces en estos comportamientos, pero la diferencia más marcada es para el inicio de la masturbación adolescente que comienza en los chicos dos años y medio antes. La masturbación, que es muy frecuente en los chicos pero mucho menos entre las chicas, se diferencia de la practicada en la infancia por las fantasías eróticas relacionales que la acompañan. Con ella se satisface el deseo sexual, se conoce mejor el propio cuerpo y la propia respuesta sexual, se incrementa la autoestima y se valora más el cuerpo sexuado como fuente de placer y bienestar. Además, las fantasías contribuyen a anticipar relaciones y escenarios sexuales, a ensayar roles y a ponerse en la piel de la otra persona. Estudios realizados ya hace años encontraron que la masturbación es una conducta sexual considerada normal por los adolescentes.

Progresivamente, los y las adolescentes empiezan a mantener encuentros erotizados con otras personas y van accediendo a un mayor grado de intimidad desde besos y caricias con ropa, hasta contacto genital sin coito y finalmente coito. Las chicas, según esta encuesta, recorren estas etapas con ciertos matices y tiempos diferentes a los chicos. Así, el periodo dedicado al aprendizaje erótico es de casi cuatro años y medio en el caso de los chicos y de dos años y medio en las chicas. Las actitudes de los chicos son más liberales, mientras que las chicas aceptan mejor la práctica de relaciones sexuales en un contexto afectivo: el doble de chicos que de chicas consideran que no se necesita estar enamorado para mantener relaciones sexuales y, conforme aumenta la edad, son más los chicos y chicas quienes comparten esta opinión. Menos del 10% de los entrevistados viven con culpa las relaciones coitales que generalmente mantienen en el propio hogar cuando no están los padres y en el coche. Tienen actitudes más igualitarias, no identificándose con las expectativas sociales tradicionales sobre el comportamiento sexual de hombres y mujeres: la decisión de iniciar las relaciones sexuales es compartida en la mayoría de las ocasiones. Según otro estudio, Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces, las chicas manifiestan en mayor medida que los chicos sentimientos de indiferencia y desagrado después del primer coito, siendo significativamente menor el número de ellas que llegan al orgasmo respecto a los chicos(5). Según López Sánchez, aunque las diferencias actuales entre chicos y chicas en algunas cuestiones son mucho menores, persisten patrones tradicionales: los chicos se masturban con más frecuencia (80-90% frente al 50-60%), hablan más explícitamente de sexo, sexualizan más las relaciones y con más frecuencia buscan preferentemente sexo y conductas coitales, tienen fantasías sexuales, recurren a la pornografía y están más dispuestos a practicar sexo ocasional. Las chicas buscan preferentemente afecto, prefieren que sus relaciones sexuales tengan un contenido afectivo y amoroso, encuentran mayor placer en la comunicación, caricias y juegos eróticos y aceptan mejor la homosexualidad y la transexualidad(6).

El Informe HBSC del año 2002(7), encuentra que algo más de uno de cada 3 escolares de 3º de la ESO hasta 2º de Bachiller se había iniciado sexualmente antes de los 18 años. De ellos, el 18% de los chicos y el 14,8% de las chicas antes de los 15 años. Según el IJE-2008, el 44,2% de los chicos y el 39,9% de las chicas menores de edad han tenido relaciones sexuales coitales, por lo que la declaración de la edad de inicio de la primera experiencia sexual ha descendido una media de 1,2 años para los varones y 1,4 años para las mujeres en los últimos 12 años, sobre todo desde 2004. La Encuesta Nacional de Salud Sexual 2009 encuentra que la edad de inicio es de 17-18 años tanto para chicos como para chicas, siendo algo más temprana en ellos(8).

Por ello, se prevé que el IJE-2012 va a constatar que, en ese año, la mayor parte de los jóvenes españoles habrán mantenido relaciones sexuales antes de alcanzar la mayoría de edad. El Informe IJE-2008 advierte que la edad media del inicio de las relaciones sexuales es un dato que induce al error. Sólo puede calcularse cuando concluye el ciclo de las iniciaciones, entre los 25-29 años. En 2008, la edad media de inicio de las relaciones sexuales de los jóvenes que en esa fecha tenían entre 15 y 29 años era de 18,7 años para las chicas, de 18,3 para los chicos. La mayoría referían el inicio en torno a los 18 años, con un 11% de las chicas y un 20% de los chicos que se inician antes de los 15 años y un 30% y un 26%, respectivamente, que no tienen relaciones hasta después de los 19 años. El problema es que la edad de iniciación de las actuales cohortes de 15-19 años no es la misma que la edad a la que se iniciaron los que ya tienen 25-29 años, debido al importante descenso en las edades de inicio. Por tanto, sólo podremos saber con exactitud la edad media de iniciación de las cohortes de 15-19 años cuando alcancen la edad de 25-29 años. El IJE-2008 insiste, además, en la trascendencia del manejo erróneo de este dato. Afirma que los medios de comunicación, a pesar de que los estudios que se extienden hasta el fin del ciclo de las iniciaciones sitúan la edad de inicio a los 18 años, han conseguido que socialmente se crea que se produce entre los 15 y los 16 años. Esta creencia se ha impuesto de tal manera que está forzando a los adolescentes a adaptar sus comportamientos sexuales a esa supuesta “normalidad”. El IJE-2008 habla de la obsesión que existe por mantener una primera relación sexual en “una edad adecuada” y demuestra cómo muchos chicos adolescentes mienten para ajustar su historia personal a esa noción de “normalidad”. El estudio CIMOP 2005 encuentra también que la presión hacia una relación sexual coital está promovida por el entorno mediático de la juventud actual(9). El hecho es que el comportamiento sexual de los adolescentes en España está en un proceso de cambio desde el viejo modelo mediterráneo, en el que el inicio en la sexualidad tenía que ver con la mayoría de edad, hacia el modelo anglosajón de una sexualidad en minoría de edad. Esto es preocupante porque la sexualidad precoz comporta mayores riesgos de todo tipo, entre ellos, los embarazos no deseados y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Nuestros datos actuales de un 6% de embarazos en menores de edad podrían, al descender la edad de inicio de relaciones coitales, empeorar si consideramos las cifras de embarazos en menores de países en que este fenómeno ya se ha producido: Suecia 16%, Noruega 17%, Dinamarca 12%, Finlandia 9%, Francia 9% y el Reino Unido 17%(3). Además, las experiencias afectivas y sexuales poco gratificantes y, a menudo no realmente deseadas, más frecuentes entre los más jóvenes, son motivo de infelicidad, frustración y pueden condicionar problemas futuros.

Por otra parte, “la primera vez” no es un acto aislado sino el inicio de relaciones sexuales más o menos frecuentes. Tanto en el IJE-2004 como en el 2008 se observa que el modelo de pareja estable con duración de al menos un año, aunque se trate de parejas monogámicas sucesivas, es el que predomina y que, incluso, se está reforzando. Este dato coincide con los resultados de la Encuesta Internacional DUREX-2004 en la que España se sitúa entre los países con un número menor de parejas sexuales a lo largo de la vida.

Prevención de embarazo

El embarazo continúa siendo el principal riesgo en la trayectoria vital de las jóvenes, a pesar de que son los adolescentes actuales los que más utilizan métodos anticonceptivos y de que se está incrementando el recurso a la interrupción voluntaria del embarazo en el grupo de edad de 15-19 años.

En la encuesta valenciana, la mayoría de los adolescentes entre 16 y 18 años consideran que tienen un nivel de información sobre anticoncepción suficiente. Sin embargo, el estudio cualitativo llevado a cabo por CIMOP en 2005, pone de manifiesto que la información sobre sexualidad, reproducción y anticoncepción no está integrada en la vida de los jóvenes ni en sus experiencias; suele ser superficial y basada en conversaciones con sus iguales y en lo que leen en revistas y ven en televisión(9).

Según dicha encuesta, el método utilizado más frecuentemente en la primera relación coital es el preservativo. Con la edad, el uso del preservativo disminuye, incrementándose la utilización de métodos hormonales. Tanto los chicos como las chicas declaran los mismos motivos para no utilizar preservativos: pérdida de la intensidad del placer, la interrupción de la relación y el no tenerlo disponible. El coito interrumpido fue utilizado por algo más del 10%, aumentando su utilización con la edad; de forma que, un porcentaje estable de jóvenes cercano al 25% utiliza como método habitual el coito interrumpido.

En el IJE-2008, el 97,5% de los adolescentes entre 15 y 17 años habían utilizado preservativo en su última relación sexual, con un uso muy escaso del coito interrumpido. Las razones aducidas por quienes no utilizan preservativo en el grupo 15/17 años eran: no tenerlo a mano en determinadas situaciones de “urgencia” (29,4%), no quererlo la persona entrevistada (14,4%) o la persona con la que va a mantener relaciones (3,5%), creer que conoce lo suficiente a la otra persona (15%) y creer que no corre ningún peligro. La vergüenza también puede jugar un papel ya que, en la encuesta realizada en 2003 entre jóvenes en Sevilla, el 25% declaran tener ese sentimiento(10). Pero, tanto los datos del IJE-2008 como los de la encuesta INE-2002, indican que los actuales jóvenes son quienes en mayor medida han utilizado preservativos en su primera relación sexual y que son los jóvenes (18-29 años) los que toman más precauciones cuando tienen relaciones con parejas ocasionales. Pero persisten alrededor de un 11% de jóvenes que no han adoptado ninguna precaución en su última relación sexual, muchos de los cuales son de nacionalidad extranjera, por lo que es necesario elaborar políticas educativas y preventivas dirigidas a esta población inmigrante.

El IJE 2004 y 2008 encuentran un uso muy bajo de la píldora del día siguiente. También la Encuesta Nacional de Salud Sexual 2009. Sin embargo, según el Informe sobre la interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes de 2007, es un método que se utiliza cada vez con más frecuencia, con ventas en farmacia en el año 2005 de 500.000 unidades(11). Además, encuentra que el 63% de la píldora postcoital es utilizada por jóvenes con tasas de utilización entre los 15 y 24 años de 117,38 por mil.

El resto de los métodos requieren de un cierto control sanitario que disminuye su uso y, además, suscita miedos y preocupaciones acerca de su repercusión sobre la salud y sobre la estética (engordan, aumentan el vello…)(9).

El Informe HBSC de 2002 indicaba que, en el último ciclo de la ESO y en el Bachillerato, es decir, entre los 15 y los 18 años, un 4,7% de las chicas habían tenido al menos un embarazo no deseado. El IJE-2004(12) señaló que el 9,9% de las mujeres de entre 15 y 29 años que habían tenido relaciones coitales, se quedaron embarazadas sin desearlo. Encuentra también que el embarazo es el principal riesgo en la trayectoria vital de las jóvenes hasta los 19 años y que en este grupo de edad hay una baja tasa de interrupción voluntaria (IVE), de alrededor del 36%. En el IJE-2008 el porcentaje de embarazos no deseados asciende hasta el 12,1% y casi la mitad de ellos terminan en aborto, tanto espontáneo como voluntario. En este informe, la edad media del embarazo no deseado es de 22,9 años; mientras que, en 2004 fue de 19,6. Según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en 2010 se notificaron en España 14.122 abortos en mujeres entre 15 y 19 años y en 2011, 14.586, lo que representa unas tasas de 12,7‰ y de 13,7‰, respectivamente. Ambas claramente inferiores a las tasas de los grupos de edad de 20-24 años y 25-29. En relación a la consideración de la IVE, el estudio CIMOP encuentra que los jóvenes aprueban su práctica, que consideran un “último recurso”, pero que no se ha eliminado totalmente ni el estigma social ni la sensación de culpabilidad.

Prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS)

Pocos adolescentes consideran que es necesario prevenir las enfermedades de transmisión sexual. El uso tan extendido del preservativo no se debe tanto al miedo al VIH/Sida y a otras ITS, sino al embarazo.

Las relaciones sexuales coitales sin protección exponen al riesgo de contraer ITS, entre las que se incluyen la infección por papilomavirus, algunos de cuyos serotipos son los agentes etiológicos del cáncer de cérvix, y la infección por VIH. Las adolescentes son más vulnerables que las chicas de más edad y las mujeres que los hombres al exponer una mayor superficie mucosa en las relaciones coitales.

Los jóvenes siguen considerando que el VIH/Sida no es su problema, quizás porque siguen relacionándolo con la drogadicción, la homosexualidad y la prostitución, sin que todavía haya calado en ellos la idea de que la principal vía de transmisión ha pasado a ser la relación heterosexual y el que a priori no hay ningún compañero sexual seguro a menos que nunca haya tenido relaciones sexuales y no mantenga ninguna conducta de riesgo. Contribuye a su no percepción de este riesgo, el que suelen elegir a sus parejas entre su grupo de amigos y conocidos, lo que les infunde una falsa seguridad. Por ello, aunque muchos adolescentes piensan en protegerse del embarazo, aún hoy, muy pocos consideran la necesidad de prevenir también las enfermedades de transmisión sexual. Así, el uso tan extendido del preservativo en España no se debe tanto al miedo al VIH/Sida y a otras ITS, sino al embarazo(3).

Anticoncepción en la adolescencia

Desde los 13 años, edad legal del consentimiento sexual, un adolescente puede necesitar adoptar medidas contraceptivas y acudir a los servicios sanitarios en demanda de consejo contraceptivo y de la prescripción de un método anticonceptivo.

Legalmente, en cuanto los adolescentes cumplen los 13 años pueden consentir en tener relaciones sexuales, incluso con un adulto de cualquier edad. Antes de esa edad el consentimiento sería nulo y, por tanto, se consideraría un delito de abusos sexuales que habría que poner en conocimiento de las autoridades. España, junto con el Vaticano, donde la edad legal para el consentimiento sexual es de 12 años, son excepciones en Europa. En el resto de los países, la edad del consentimiento oscila entre los 14 y 17 años.

En nuestro país, se han alzado numerosas voces señalando la desprotección que esto puede suponer para los adolescentes. Psicólogos, con Javier Urra a la cabeza, ONG de protección a la infancia, como Save The Children o UNICEF, juristas y el propio Congreso de los Diputados, que ha aprobado una iniciativa del PNV en este sentido, se pronuncian por la elevación de esta edad que, presumiblemente, se recogerá en la reforma del Código Penal actualmente en preparación.

Desde los 13 años, por tanto, un adolescente puede necesitar adoptar medidas contraceptivas y acudir a los servicios sanitarios en demanda de consejo contraceptivo y de la prescripción de un método anticonceptivo. En estos casos, muchos profesionales albergan dudas acerca de la obligación de confidencialidad y sobre la necesidad del consentimiento paterno. Sin embargo, en virtud de los derechos de la personalidad reconocidos al menor (derecho a la vida, la integridad física y moral, el honor, la intimidad, la sexualidad y la opinión), la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente establece la mayoría de edad médica en los 16 años y, además, reconoce a los menores de 16 años “maduros” el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización de sus representantes legales y la capacidad para prestar un consentimiento válido y eficaz. El umbral de “esta minoría de edad madura” se sitúa en los 12 años de edad cumplidos pero, para el tema que nos ocupa, serían 13 o la edad legal para el consentimiento sexual que, finalmente, se establezca. La ley de autonomía establece también que corresponde al facultativo la valoración de la madurez del menor. En términos generales pueden considerarse maduros a los adolescentes que solicitan un método anticonceptivo o tratamiento postcoital (lo que supone una conducta sexual responsable), entienden las ventajas e inconvenientes de cada método y hacen una elección acorde con sus necesidades y su particular idiosincrasia. Los menores maduros tienen el mismo derecho a la confidencialidad, al deber del secreto profesional y a la protección de datos de carácter personal que los adultos. En la práctica y para evitar conflictos con los padres, resulta conveniente anotar en la historia clínica que:

• Se ha constatado la madurez del o de la adolescente.

• El método anticonceptivo adoptado es elegible medicamente.

• Se le ha aconsejado que informe a sus padres o tutores de que está utilizando un anticonceptivo o ha usado anticoncepción postcoital.

Sólo si los profesionales entienden que un menor concreto no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de su demanda, se le pedirá que acuda acompañado de alguno de sus progenitores o de su tutor legal, tal y como se haría con adultos con problemas que alteraran su capacidad para consentir(13).

La elección del método anticonceptivo

La elección de un método anticonceptivo requiere de un cuidadoso consejo contraceptivo.

Es necesario que los adolescentes conozcan todos los métodos reversibles(14)para poder elegir el que mejor se adapte a sus necesidades, valores, preferencias y personalidad. Para ello, se desarrolla un proceso asistencial denominado Consejo Contraceptivo que pretende:

• Conocer las necesidades anticonceptivas de la chica o pareja, que serán diferentes dependiendo de la frecuencia de relaciones, de si existe o no riesgo de ITS, de la confianza que exista entre la pareja, del grado de implicación del chico, etc.

• Identificar valores y creencias sobre la sexualidad, la anticoncepción, la eventualidad de un embarazo no deseado, etc.

• Conocer características personales de la adolescente que deban ser tomadas en cuenta para elegir el método más adecuado (metódica, olvidadiza, rechazo a fármacos, apoyo familiar…).

• Valorar el estado de salud para descartar posibles condiciones médicas que afecten a la elegibilidad de los diferentes métodos anticonceptivos. La guía Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS proporciona una orientación clara y actualizada sobre las situaciones de salud que pueden desaconsejar el uso de un determinado método(15).

• Dar a conocer los métodos anticonceptivos, informando sobre su eficacia, forma de uso, relación con el coito, precio, etc.

• Recomendar la doble protección, es decir, el uso del preservativo para prevenir ITS y de otro método, generalmente hormonal, para aumentar la eficacia anticonceptiva(13).

• Ayudar a adoptar decisiones informadas.

• Proporcionar información sobre el correcto uso del método elegido, el manejo de eventualidades (rotura, olvidos, vómitos, uso de otros fármacos) y los efectos secundarios posibles. La guía Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos de la OMS ofrece asesoramiento, basado en la evidencia científica, sobre cómo usar el método anticonceptivo elegido de una forma segura y eficaz(16).

• Comprobar la correcta comprensión.

• Proponer un seguimiento, ya que la elección de un método contraceptivo debe seguirse de una adecuada supervisión y la posibilidad de acceder a la consulta si se produce cualquier problema o surge alguna duda.

Métodos anticonceptivos en la adolescencia. Preservativo(17)

El uso del preservativo está especialmente indicado si las relaciones son esporádicas o imprevistas y para evitar ITS.

Es el método más utilizado entre los menores. Con la edad, su uso va siendo sustituido por otros métodos, fundamente los hormonales. La hegemonía del preservativo a estas edades es un éxito de las políticas de prevención y resultado también de la autonomía de su uso que no requiere del concurso de profesionales sanitarios. Pero, el IJE-2008 señala un inconveniente relacionado con esta casi exclusividad: el desconocimiento de los otros métodos, que deja a los adolescentes que rechazan el uso del preservativo sin posibles alternativas.

Indicaciones

El uso del preservativo está especialmente indicado si las relaciones son esporádicas o imprevistas y para evitar ITS; ya que, reduce el riesgo de transmisión de: HIV, sífilis, Clamydia trachomatis, gonococia, Trichomonas vaginalis, herpes genital, papilomavirus y hepatitis B.

Eficacia

La tasa de embarazo en usuarios perfectos es de 2 gestaciones por 100 mujeres que lo utilicen durante un año, pero puede ser de hasta un 12% si el uso es incorrecto o inconstante.

Instrucciones de uso

Por fácil e intuitiva que parezca su utilización, es importante dar las siguientes instrucciones para procurar un uso correcto:

• Comprarlos en establecimientos garantizados y guardarlos en un lugar fresco y seco (no en el bolsillo del pantalón, en la guantera del coche o en la moto).

• Comprobar la fecha de caducidad y su integridad antes de usarlos.

• Abrir el envoltorio cuidadosamente, sin utilizar ningún instrumento cortante.

• Colocar el preservativo desde el inicio de la erección, con el pequeño anillo en el que está enroscado hacia el exterior y pinzando el extremo del condón antes de desenrollarlo sobre el pene para que quede un pequeño espacio libre de aire.

• Debe colocarse el preservativo antes del contacto íntimo porque las secreciones preeyaculatorias contienen espermatozoides y tanto estas secreciones como las vaginales pueden contener microorganismos causantes de ITS.

• Se recomienda usar lubricantes para practicar sexo anal.

• No usar como lubricante vaselina, aceite mineral, aceite vegetal o cremas para niños, porque dañan el preservativo, pudiendo diseminarse el VIH a través de las paredes del 50% de los preservativos en 3 minutos. Se deben utilizar sólo geles hidrosolubles.

• Después de la eyaculación, retirar cuidadosamente el pene mientras está erecto, sosteniendo el borde superior del preservativo para evitar la salida del esperma o que el preservativo se pierda en la vagina.

• Cerrar el preservativo con un nudo y comprobar siempre su integridad.

• Evitar que el pene, tras la retirada del preservativo, toque el área genital.

• Usar un nuevo preservativo en cada coito.

• No poner un preservativo sobre otro para obtener una mayor seguridad, ya que el roce que se produce conlleva un mayor riesgo de rotura.

Tasa de rotura

• Oscila entre 0,5-3%.

• Siempre hay que advertir de esta posibilidad y hacer las siguientes recomendaciones:

– Si la rotura se produce antes de la eyaculación: cambiar el preservativo.

– Si se comprueba la rotura después de la eyaculación: anticoncepción postcoital de emergencia en todos los casos, independientemente del momento del ciclo menstrual.

– Después de un accidente con el preservativo, puede ser adecuada la investigación de ITS.

• Dada la frecuencia de rotura, es conveniente proporcionar una dosis de anticoncepción postcoital a todos los usuarios, ya que disponer de este método no aumenta las conductas sexuales de riesgo y sí la probabilidad de que se utilice si es necesario, disminuyendo los embarazos no deseados.

Dificultades

• Alergia al látex: se dispone de preservativos libres de látex.

• Algunos adolescentes encuentran inconvenientes en el uso del preservativo:

– Pérdida de espontaneidad, interrupción de la relación. Disminución de la sensibilidad.

– Dificultad y vergüenza al plantear su uso.

– No disponibilidad del preservativo y dificultades para conseguirlo. Precio.

– Falta de información. Desconocimiento de los beneficios que puede ofrecer.

– Inexperiencia en su uso.

Es imprescindible hablar abiertamente de estas dificultades o de cualquiera que puedan experimentar, desmontar mitos o prejuicios, mejorar el nivel de información y ofrecer soluciones a los problemas concretos de cada adolescente.

Anticonceptivos hormonales combinados

Por su alta eficacia anticonceptiva, son una buena elección para adolescentes sanas que mantienen relaciones sexuales con suficiente frecuencia y no requieren protección frente a ITS. Son beneficiosos cuando existe sangrado menstrual irregular o excesivo, dismenorrea, acné o hirsutismo, problemas que aparecen con alguna frecuencia en la adolescencia.

La anticoncepción hormonal combinada (AHC) asocia un estrógeno, el etinilestradiol, a un progestágeno, que varía según los diferentes preparados disponibles. Este tipo de anticoncepción puede indicarse desde la menarquia, ya que no interfiere con el proceso de maduración del eje hipotalámo-hipofisiario. Para evitar un efecto negativo sobre la masa ósea de las adolescentes, se recomienda utilizar una dosis de 30 microgramos de etinilestradiol. Disponemos de tres formulaciones: píldoras, anillo vaginal y parche transdérmico.

Indicaciones

Son una buena elección para adolescentes que mantienen relaciones sexuales con suficiente frecuencia y no requieren protección frente a ITS.

Eficacia

Elevada, con una tasa de 0,8 embarazos por 100 mujeres que los utilicen de forma perfecta durante un año. La eficacia real o efectividad, sin embargo, asciende a 8 embarazos, por los frecuentes olvidos. La protección anticonceptiva se mantiene también durante los días libres de hormonas en cada ciclo.

Condiciones de no elegibilidad
médica

Las situaciones clínicas que pueden darse en la adolescencia y contraindican el uso de AHC son las siguientes(15):

• Trombofilia hereditaria.

• Enfermedad tromboembólica venosa.

• Anticuerpos antifosfolipídicos.

• Cirugía mayor e inmovilización prolongada.

• Migrañas con aura.

• Hepatitis aguda.

• Tumores hepáticos benignos.

• Uso de anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, oxcarbazepina.

• Tratamiento con lamotrigina.

• Tratamiento con rifampicina y rifabutina.

• Primeras 3 semanas postparto (pueden iniciarse inmediatamente después de un aborto).

• Durante los 6 primeros meses de lactancia materna.

Efectos beneficiosos adicionales

Además de la eficacia anticonceptiva, la AHC ofrece la posibilidad de tratar problemas menstruales o trastornos muy frecuentes a estas edades, como el acné, ya que:

• Mejora la dismenorrea.

• Disminuye la cuantía del sangrado menstrual y evita anemias ferropénicas.

• Provoca hemorragias de deprivación regulares.

• Mejora el acné y el hirsutismo.

Además, se ha comprobado que su uso:

• Disminuye en un 50-75% la patología benigna de la mama.

• Disminuye la incidencia de quistes ováricos funcionales y tumores ováricos benignos.

• Confiere cierta protección frente a la enfermedad pélvica inflamatoria.

• Reduce en un 50% el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, prolongándose esta protección más de 15 años tras la suspensión.

Efectos no deseables

Sólo afectan a un pequeño número de adolescentes.

• Alteraciones en el peso. El efecto global sobre el peso parece ser insignificante y, en grandes series, la proporción de mujeres que perdieron o ganaron peso fue semejante. Sin embargo, las adolescentes se muestran muy preocupadas acerca de esa posibilidad.

• Náuseas y vómitos. Pueden aparecer en los primeros ciclos y para evitarlos se recomendará la toma al acostarse.

• Cloasma. Conviene recomendar el uso de un fotoprotector.

• Cambios en la libido.

• Cambios de humor.

• Sangrados intermedios. Suelen desaparecer espontáneamente en el transcurso de los primeros ciclos.

• Amenorrea. Aparece en menos del 2% de los casos. Generalmente es secundaria a la atrofia del endometrio por la deficiencia de estrógeno. Resulta prudente hacer una prueba de embarazo.

Requisitos para la prescripción

• Historia clínica para descartar las condiciones de no elegibilidad médica ya reseñadas.

• Determinación de tensión arterial.

• En adolescentes sin factores de riesgo, sanas y sin quejas ginecológicas no está indicado realizar exploraciones pélvicas ni siquiera analítica sanguínea. Estos requisitos innecesarios disuaden a muchas de solicitar anticoncepción hormonal(18).

• Consejo pormenorizado sobre su uso.

Preparados orales

Las píldoras disponibles son muchas, pero la combinación de elección es la que contiene 30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel (Ovoplex 30/150, incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, SNS)(19).

Preparados con dosis más bajas de estrógenos no son adecuados; ya que, pueden necesitar de un mejor cumplimiento terapéutico del que suele ser habitual entre las adolescentes y además dificultar la adquisición de masa ósea. El uso de píldoras con progestágenos distintos al levonorgestrel se asocia a un mayor riesgo de enfermedad tromboem-
bólica venosa y debe evitarse.

El acné o hirsutismo pueden no mejorar con este preparado, ya que el levonorgestrel tiene un cierto efecto androgénico. En estas situaciones, pueden utilizarse preparados con 30 mcg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona (incluidos en la prestación farmacéutica del SNS) que presentan un efecto antiandrogénico y antimineralocorticoide. Sin embargo, exponen a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, similar al de los preparados con desogestrel y gestodeno. Un preparado de uso muy extendido cuando la mujer presenta manifestaciones de androgenización tales como acné, hirsutismo o alopecia, es el que contiene 35 mcg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de ciproterona (incluido en la prestación farmacéutica del SNS). No debe utilizarse durante periodos largos de tiempo, por ello se recomienda suspenderlo 3 meses después de obtenida la mejoría clínica y continuar con otro preparado contraceptivo con drospirenona.

La AHC puede iniciarse en cualquier momento del ciclo. Idealmente, se comenzará el tratamiento tomando la primera píldora el primer día de sangrado menstrual; ya que, de esta forma se consigue la máxima eficacia en el primer ciclo, pero también puede iniciarse hasta el quinto día del ciclo sin necesitar ninguna protección adicional. Una alternativa es el Sunday Start. La adolescente comenzará la toma el primer domingo después del inicio de su regla, así se evita que las sucesivas hemorragias de deprivación se produzcan durante los fines de semana. Si existe razonable certeza de que la adolescente no está embarazada y no se considera conveniente retrasar la protección anticonceptiva, puede iniciarse la píldora en el momento de la prescripción, lo que se denomina Quick Start. Tanto si la adolescente elige esta forma de inicio como el Sunday Start, necesitará usar protección anticonceptiva adicional durante los 7 primeros días de uso de la píldora.

A continuación, se tomará una píldora diaria durante 21 días consecutivos, seguido de una pausa sin tratamiento de siete días. En este intervalo se producirá una hemorragia de deprivación, que tenderá a ser de menor cuantía que las reglas habituales de la adolescente. Los preparados con drospirenona y acetato de ciproterona disponen de una presentación mensual con 28 comprimidos, en la que los 7 últimos son placebo. Algunas adolescentes pueden preferir esta presentación y tomar un comprimido diariamente de forma ininterrumpida para evitar olvidos.

Cuando interesa evitar la hemorragia de deprivación por sangrado excesivo, dismenorrea que no se alivia suficientemente o por molestias asociadas a la caída de los niveles hormonales, tales como cefalea menstrual, síndrome premenstrual y disforia premenstrual pueden prescribirse regímenes prolongados. Se le recomendará a la adolescente, la toma de 42, 63 u 84 píldoras consecutivas, según prefiera o se considere más oportuno (2, 3 ó 4 envases de Ovoplex 30/150) seguidas de un intervalo libre de 7 días. Puede recurrirse ocasionalmente a esta pauta de ciclos prolongados cuando resulte conveniente por razones personales (competiciones deportivas, exámenes, viajes, etc.)(20).

Si se produjeran olvidos en la toma de la píldora se recomendará:

• Olvido de una píldora:

– Tomar cuanto antes la píldora olvidada (2 en el mismo día o al mismo tiempo).

– Seguir con el envase normalmente.

– No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales.

• Olvido de dos píldoras:

– Tomar cuanto antes una de las píldoras olvidadas.

– Seguir con el envase normalmente.

– Precauciones anticonceptivas los 7 días siguientes.

– Si olvido en la primera semana, se tomará además una píldora postcoital.

– Si en la segunda semana: no es necesaria ninguna otra medida.

– Si en la tercera: se comenzará además el siguiente envase sin respetar el intervalo de descanso o desechando las píldoras placebo, si el preparado las contiene.

Si aparecieran vómitos o diarrea en las dos horas siguientes a la toma, se recomendará tomar una píldora adicional. Si el problema persistiera, se utilizarán medidas contraceptivas adicionales durante siete días.

Pueden producirse interacciones medicamentosas con disminución de la eficacia contraceptiva; por lo que, se advertirá la necesidad de informar de la utilización de AHC ante cualquier prescripción de otro medicamento.

Se suspenderán en caso de:

• Embarazo.

• Flebitis.

• Ictericia, hepatitis o prurito generalizado.

• Aumento del número de crisis epilépticas.

• Cirugía mayor programada con 4-6 semanas de antelación.

• Si se requiere inmovilización por reposo en cama, escayolas, etc.

Anillo vaginal

Un sistema diferente para administrar anticonceptivos hormonales combinados consiste en un anillo vaginal hormonado (Nuvaring), que libera 15 mcg de etinilestradiol y 0,12 mg etonogestrel diarios y que no contiene látex(21).

La eficacia es similar a la de la AHC oral.

No existen suficientes datos epidemiológicos para establecer el riesgo comparativo de enfermedad tromboembólica venosa en relación con la AHC oral.

Las condiciones de elegibilidad médica son las mismas que la AHC oral y están especificadas en la Guía OMS Criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos.

Este método evita el primer paso hepático, presenta una tasa de liberación constante y no se ve afectado por alteraciones gastrointestinales.

Los estudios farmacocinéticos muestran que las concentraciones en sangre de etinilestradiol son el 30-50% de las alcanzadas con la administración de igual dosis de dicha sustancia por vía oral y las de etonogestrel del 40%. Actualmente, se desconoce si esta teórica ventaja de la vía vaginal confiere beneficios clínicos.

El anillo contraceptivo presenta un mejor control del ciclo que la píldora combinada y el parche con menos sangrados intermenstruales y amenorreas. La incidencia del resto de los efectos secundarios, cambios en el peso y en la tensión arterial, mastalgia, náuseas y cefalea, es similar a la que presentan los AHC orales, pero la mastalgia y la náusea aparece con menor frecuencia que en las usuarias de parche. Los síntomas relacionados con el propio anillo, sensación de cuerpo extraño, sentirlo durante el coito, leucorrea, mal olor vaginal y expulsión, aparecen con cierta frecuencia y motivan el abandono del método.

La aceptabilidad de este método durante los ensayos de eficacia realizados en población general (no en adolescentes) ha sido buena. Algunas adolescentes y jóvenes encuentran este sistema más fácil y conveniente que la toma diaria de píldoras, aunque resulta mucho más caro, ya que no está financiado por el Sistema Nacional de Salud.

Los anillos deben mantenerse refrigerados entre 2 y 8°C hasta ser dispensados. La adolescente debe saber que pueden mantenerse a partir de ese momento a temperatura ambiente y que caducan a los 4 meses de dispensados.

Para iniciar su uso, el anillo se coloca en la vagina entre el día 1 y 5 del sangrado menstrual, donde debe permanecer durante tres semanas, retirándolo al finalizar ese periodo de tiempo, el mismo día de la semana en que fue insertado. Tras una semana sin anillo, durante la que aparece un sangrado por deprivación, se colocará otro el mismo día de la semana en que se colocó el anterior. Durante los primeros siete días del primer ciclo debe utilizarse alguna precaución anticonceptiva adicional.

Debe explicarse a la adolescente cómo colocar y retirar el anillo. Para insertar el anillo debe comprimirlo entre los dedos e introducirlo en la vagina completamente. No es necesario conseguir una posición determinada del anillo en la vagina. Una vez colocado, no debe advertirse su presencia. Se recomendará comprobar regularmente que permanece en la vagina. El anillo se retira traccionando con el dedo índice de su parte más accesible.

No es conveniente retirarlo durante el coito, aunque el 18% de las usuarias y el 32% de sus parejas refieren sentirlo. Si se opta por retirarlo, debe saberse que intervalos sin anillo de más de tres horas o más de una vez por ciclo disminuyen la eficacia.

Antes de recolocar el anillo tras una extracción deliberada o espontánea, se recomienda lavarlo con agua fría o tibia (no caliente). Si tarda en recolocarse más de 3 horas, su eficacia puede reducirse y debe utilizarse un método anticonceptivo adicional durante 7 días.

Nuvaring continua suprimiendo la ovulación si se mantiene en la vagina hasta 4 semanas, por ello, si se olvida retirarlo más de 3 semanas, pero menos de cuatro, debe extraerse, respetarse una semana de descanso y, una vez transcurrida ésta, colocarse otro. Si transcurren más de 4 semanas sin retirarlo se recomienda extraerlo, colocar un nuevo anillo y utilizar un método adicional 7 días.

Si la adolescente olvida insertar un nuevo anillo transcurridos los 7 días libres, se le recomendará que lo coloque tan pronto como se dé cuenta del olvido y que utilice un método anticonceptivo adicional durante 7 días. Si ha mantenido relaciones coitales durante el intervalo libre de anillo existe un riesgo de embarazo.

El uso de óvulos antimicóticos no parece afectar a la eficacia contraceptiva pero pueden aumentar las posibilidades de rotura del anillo.

Parche anticonceptivo

Es un método de AHC transdérmico que libera 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina diariamente (EVRA)(22).

La eficacia es similar a la píldora, se ve influida por la correcta adhesión a la piel y se considera potencialmente reducida en mujeres obesas (peso >90 kg).

Los criterios de elegibilidad son similares.

Parece asociarse a un mayor riesgo de trombosis venosa.

Los estudios farmacológicos muestran que minimiza los picos y valles de la vía oral y no se ve afectado por alteraciones gastrointestinales.

Puede producir reacciones cutáneas leves en el lugar de aplicación que disminuyen con el tiempo y spotting, hemorragias y tensión mamaria durante los primeros meses con mayor frecuencia que los preparados orales. El sangrado de deprivación es más prolongado que con la píldora.

Aunque existen pocos datos sobre los beneficios no contraceptivos del parche, se considera que se obtendrán beneficios similares a los alcanzados con la AHC oral (reducción de dismenorrea, disminución de anemia ferropénica, de cáncer de endometrio y ovario, etc.).

La aceptabilidad de este método en adolescentes no es alta, prefiriendo, en general, la píldora o el anillo.

El primer parche se aplica el primer día del ciclo y, a continuación, uno cada semana durante tres semanas, seguidas de un intervalo libre de 7 días durante el que se producirá la hemorragia de deprivación. Los parches sucesivos se colocarán en diferentes localizaciones, espalda, abdomen, brazos, parte alta del tórax y se evitará su colocación sobre las mamas, porque la alta concentración local de estrógeno puede ocasionar tensión mamaria. Si se comienza su uso en otro momento del ciclo, se recomendará utilizar un método adicional durante 7 días.

La adolescente debe saber que si se produce un retraso en la aplicación del primer parche, éste debe ser colocado cuanto antes, se usará un método anticonceptivo adicional 7 días, y se cambiará el día de aplicación. Si el olvido afecta al segundo o tercer parche y consiste en un retraso de dos o tres días, como hay un periodo adicional de dos días de liberación de niveles adecuados de estrógenos, no será necesaria anticoncepción adicional ni modificar el día de cambio del parche. Pero, si el olvido es superior a 48 horas, será necesario utilizar píldora postcoital, un método anticonceptivo adicional durante 7 días y cambiar el día de aplicación. Si el olvido consiste en retraso en retirar el tercer parche, se quitará en cuanto se recuerde y no se modificará el día de aplicación.

Si un parche se ha despegado menos de 24 horas, debe recolocarse si no ha perdido su adhesividad, en caso contrario se colocará uno nuevo. Si se ha despegado por más de 24 horas, se aplicará otro, este día pasará a ser el nuevo día de cambio y se usará un método adicional durante 7 días.

Controles sucesivos de los AHC

Son necesarios fundamentalmente para mejorar el cumplimiento terapéutico y mejorar el nivel de información de la adolescente y su pareja:

• Recomendar una consulta telefónica ante cualquier duda o problema y siempre antes de suspender el método.

• Dar una cita para un primer control a los 3-6 meses:

– Valorar efectos secundarios.

– Comprobar su uso adecuado.

– Aclarar dudas.

– Conducta sexual. Educación sanitaria.

– Toma de TA.

• Los siguientes controles se fijarán según las necesidades. Se recomienda la toma de TA con cierta periodicidad (1-2 años).

Anticoncepción hormonal con sólo progestágenos (ASG)

Son una buena alternativa para adolescentes que no requieren protección frente a ITS y que presentan alguna contraindicación médica para el uso de AHC y, además, en el caso del implante y la inyección intramuscular cuando tienen dificultades para usar adecuadamente los otros métodos.

Los anticonceptivos que contienen sólo gestágenos(23) son de elección para adolescentes con alguna contraindicación a los métodos combinados con estrógenos, y para aquellas que presentan algunos efectos adversos con la AHC, como: náuseas, retención de líquidos, cefalea, cambios de humor, depresión, disminución de la libido o que están lactando. Disponemos de ASG en forma de píldora diaria, inyectables trimestrales e implantes.

Estos anticonceptivos se utilizan de forma continuada y, por tanto, no inducen una hemorragia de deprivación similar al sangrado menstrual, como hacen los AHC. Los ASG producen, por el contrario, un patrón impredecible de sangrado: desde sangrado regular, sangrado frecuente, sangrado prolongado, sangrado infrecuente a amenorrea. Estas alteraciones del patrón menstrual, aunque directamente relacionadas con el efecto de los progestágenos sobre el endometrio, constituyen el motivo más frecuente de rechazo o abandono de estos métodos. Es, por ello, muy importante advertir a la adolescente de estas alteraciones y explicar con claridad que no suponen ningún problema para la salud y que, incluso, la amenorrea puede constituir una ventaja si existía sangrado menstrual muy abundante o dismenorrea.

Píldora con sólo gestágeno (POP)

Sólo disponemos de una píldora comercializada que contiene 75 mcg de desogestrel (Cerazet, incluida en la prestación farmacéutica del SNS). Su metabolito activo es el etonogestrel.

No existen estudios que comparen su eficacia con la de la AHC, aunque se considera similar.

Está especialmente indicada si existe alguna contraindicación para el uso de estrógenos: migraña con aura, historia de enfermedad tromboembólica, trombofilia genética, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, 21 primeros días postparto, lactancia a partir de las 6 semanas.

No es un método elegible si la adolescente presenta un tumor hepático, anticuerpos antifosfolípidicos, padece una enfermedad tromboembólica venosa, se encuentra en las primeras 6 semanas de lactancia o sigue tratamiento con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir, carbamazepina, fenitoína, primidona, barbitúricos, topiramato y oxcarbazepina.

No presenta interacción con lamotrigina.

No disminuye la densidad mineral ósea.

Produce una alteración del patrón menstrual habitual. El 70% de las mujeres que presentan amenorrea en los 3 primeros meses de uso, la seguirán teniendo y el 50% de las que presentan sangrado infrecuente o sangrado prolongado mantendrán este patrón al menos durante el primer año.

Las píldoras, que se presentan en envases de 28, se toman diariamente a la misma hora y de forma ininterrumpida; de forma que, al terminar un envase, se inicia otro sin intercalar ningún periodo de descanso.

Se comienza el tratamiento el primer día de la regla. Si se inicia entre el segundo y quinto día del ciclo se tomarán precauciones anticonceptivas adicionales durante 7 días.

Puede iniciarse antes de transcurridas 3 semanas del parto e inmediatamente después de un aborto.

Si se produce un olvido en la toma de menos de 12 horas, se mantiene la eficacia de la POP. Se recomendará tomar el comprimido olvidado tan pronto como se recuerde y los siguientes comprimidos a la hora habitual. Si el olvido es de más de 12 horas, se tomará la píldora olvidada cuanto antes y los siguientes comprimidos a la hora habitual, pero se utilizará otro método anticonceptivo durante 7 días.

Preparado intramuscular (DMPA)

Disponemos de un preparado que contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (Depo-progevera, incluida en la prestación farmacéutica del SNS).

Eficacia muy elevada.

Es elegible médicamente en las siguientes situaciones: migraña con aura, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, trombofilia genética, historia personal de enfermedad tromboembólica, lactancia (a partir de las 6 semanas), epilepsia (contribuye a disminuir las crisis convulsivas), uso de anticonvulsivos inductores enzimáticos o de rifampicina.

No presenta interacción con lamotrigina.

El uso concomitante de aminoglutetimida disminuye los niveles en plasma y puede afectar a la eficacia anticonceptiva.

No es un método elegible si la adolescente presenta un tumor hepático, anticuerpos antifosfolípidicos, padece una enfermedad tromboembólica venosa o durante las primeras 6 semanas de lactancia.

La DMPA, al reducir los niveles de estrógenos, reduce la Densidad Mineral Ósea (DMO) en las mujeres que han alcanzado su pico de masa ósea e impide su adquisición en adolescentes menores de 18 años. Tanto en adultas como en adolescentes después de dos años de uso, se pierde un 5-7%. Tras suspenderla, la DMO se incrementa salvo en las mujeres que han alcanzado la menopausia, pero se desconoce si esta pérdida impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de masa ósea. Se considera que desde la menarquia a los 18 años es más conveniente usar otro tipo de anticoncepción, pero, si otro método no es elegible, las ventajas de usar la DMPA, generalmente, superan a los riesgos. En este caso, el mantenimiento de este método debe ser reevaluado periódicamente. A partir de los 18 años, no hay restricciones ni en el uso, ni en la duración de uso de la DMPA.

La ampolla de DMPA debe agitarse vigorosamente antes de ser utilizada y se administra mediante inyección intramuscular profunda, preferentemente en el glúteo mayor o en el deltoides, en los cinco primeros días que siguen a una regla. Se repite la dosis cada 12 semanas. La OMS reconoce un “periodo de gracia” de 4 semanas que permite administrar la siguiente dosis hasta 16 semanas después de la anterior sin requerir protección adicional. Si han transcurrido más de 16 semanas, puede administrarse la siguiente dosis, si hay certeza razonable de que la adolescente no está embarazada. Deberá usar precaución anticonceptiva durante los 7 días siguientes y puede utilizarse si se precisa anticoncepción postcoital.

Produce sangrado irregular y frecuente durante los 3 primeros meses en el 80% de las mujeres, lo que deberá ser advertido, y amenorrea al año de uso en el 50% de los casos.

El uso de DMPA puede producir un incremento de peso de 2-3 kg durante el primer año, pero no se asocia a acné, depresión o cefaleas.

Puede producir una supresión de la ovulación de hasta una año tras su cese (amenorrea e infertilidad).

Implante anticonceptivo

Disponemos de un implante anticonceptivo subcutáneo que consiste en una varilla flexible, radiopaca, que contiene 68 mg de etonogestrel (Implanon NXT, incluido en la prestación farmacéutica del SNS).

Se ha establecido su seguridad y una eficacia altísima en mujeres entre 18 y 40 años de edad. La OMS considera que puede usarse sin restricciones entre la menarquía y los 18 años.

Presenta la ventaja de poder ser utilizado en adolescentes que no son buenas candidatas para los otros métodos anticonceptivos, tanto por olvidos, despistes y estilo de vida, como por problemas de capacidad intelectual, salud mental o conductas de riesgo. Además, es elegible médicamente si la adolescente presenta migraña con aura, epilepsia tratada con lamotrigina, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, trombofilia genética, padece enfermedad tromboembólica o está lactando (a partir de las 6 semanas).

Su eficacia disminuye con el uso concomitante de fármacos inductores enzimáticos (rifampicina y anticonvulsivos), pero no presenta interacción con lamotrigina.

No parece afectar la DMO.

El implante se inserta en la cara interna del brazo no dominante en los 5 primeros días del ciclo, inmediatamente tras un aborto o tras el parto si no se lacta. Puede insertarse también en cualquier momento del ciclo si existe razonable seguridad de que la adolescente no está embarazada. En este caso se recomendará anticoncepción adicional durante 7 días.

Su eficacia se mantiene durante tres años. A partir de esa fecha debe procederse a su extracción y, si se desea, a la colocación de un nuevo implante a través de la misma incisión. Al cumplirse la caducidad, si no se ha procedido a su recambio, debe utilizarse otro método anticonceptivo.

Debe explicarse a las adolescentes el cambio en el patrón menstrual: 20% de usuarias tendrán amenorrea y 50% sangrado irregular.

No hay evidencia de retraso en el retorno de la fertilidad ni de asociación con cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido.

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Son una buena elección para adolescentes con hijos o que mantienen relaciones sexuales estables, no requieren protección frente a ITS y no desean usar métodos hormonales ni de barrera.

A pesar de que el DIU(24) es muy poco usado en la adolescencia, se considera categoría 2 de la OMS; es decir, un método cuyas ventajas generalmente superan los riesgos teóricos o probados. La edad o la paridad no parecen influir en el riesgo de padecer alguna complicación, aunque la inserción puede ser más difícil y dolorosa. Siempre debe obtenerse una historia sexual para identificar a aquellas adolescentes que se encuentran en riesgo de padecer o adquirir una ITS. Si hay tal riesgo, la inserción del DIU debe desaconsejarse.

Es un método adecuado para adolescentes con hijos o que mantienen relaciones sexuales estables, no requieren protección frente a ITS y no desean usar métodos hormonales ni de barrera. Presenta la ventaja de ser un método de larga duración, independiente del coito y sin problemas de cumplimiento.

Disponemos de dos tipos de DIU, los de cobre, de los que existen diferentes modelos, siendo recomendable por su mayor eficacia y duración de uso (10 años) el TCu380A, y el DIU hormonal (Mirena), que libera levonorgestrel.

El DIU de cobre se utiliza también en la anticoncepción de emergencia. Puede insertarse hasta 120 horas después del coito no protegido. La tasa de fallo es muy inferior al 1%.

La tasa de embarazo a los 5 años de uso es inferior al 2% con el TCu380A y al 1% con el DIU hormonal.

El DIU de cobre incrementa el sangrado menstrual, su duración y la dismenorrea; por lo que, no se recomendará en casos de sangrado menstrual excesivo o reglas dolorosas. El DIU hormonado, por el contrario, disminuye el sangrado menstrual, ocasiona amenorrea hasta en el 50% de las usuarias y alivia el dolor menstrual; por lo que, puede ser útil en adolescentes que presentan estos problemas y no desean métodos hormonales o de barrera.

Debe proporcionarse a las adolescentes que solicitan un DIU la siguiente información:

• La colocación puede resultar dolorosa y producir en algunas ocasiones un reflejo vagal.

• Durante las 3 semanas que siguen a la colocación, existe un riesgo de infección por contaminación bacteriana menor del 1%. El riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria posterior es similar al de las no usuarias.

• Existe un riesgo de perforación uterina durante la inserción inferior a 2 casos por cada 1.000 procedimientos.

• El uso del DIU no afecta a la fertilidad posterior, que retorna inmediatamente tras la extracción.

• El riesgo de gestación ectópica es inferior al de las mujeres que no usan contracepción.

• Durante los primeros meses de uso del DIU de cobre, es frecuente el incremento del sangrado menstrual, la aparición de sangrado prolongado, leucorrea abundante y molestias pélvicas leves. Con el DIU hormonado debe esperarse un sangrado escaso e irregular durante los tres primeros meses de uso. Algunas mujeres experimentan también, como consecuencia de la absorción sistémica del progestágeno: cefaleas, tensión mamaria, acné, náuseas y cambios de humor, que suelen desaparecer transcurridos 3-6 meses.

• Deberán consultar si experimentan síntomas de infección pélvica, dolor y alteraciones menstruales persistentes y retraso menstrual si el DIU es de cobre.

• La colocación se realizará por personal entrenado durante la regla o en cualquier momento del ciclo si hay razonable seguridad de que la adolescente no está embarazada. Puede insertarse inmediatamente tras un aborto.

• Se programará una visita de control unas semanas después de la colocación para comprobar la tolerancia al método y aclarar dudas. Se animará a la adolescente a acudir a consulta si aparece algún problema o sus circunstancias cambian, pero se considera innecesaria una revisión rutinaria anual.

Anticoncepción hormonal postcoital. Anticoncepción de emergencia

Existe una dilatada y amplia experiencia con el uso del levonorgestrel que ha demostrado que es un fármaco absolutamente seguro. A la dosis utilizada como tratamiento postcoital no existe ninguna contraindicación médica.

• La llamada píldora del día siguiente ocupa un lugar importante en la anticoncepción de los adolescentes, dado que las relaciones sexuales no planeadas y sin protección son muy frecuentes, así como la rotura de preservativos, los olvidos de píldoras o los fallos con el coito interrumpido. Se considera que por cada 1.000 tratamientos se evitan 53 embarazos. Como píldora postcoital se utiliza levonorgestrel 1,5 mg en dosis única (Norlevo y Postinor, dispensados gratuitamente por muchos Servicios de Salud y de venta libre en farmacias) y se recomienda su utilización dentro de las 72 horas siguientes al coito no protegido(25). Existe una dilatada y amplia experiencia con el uso del levonorgestrel que ha demostrado que es un fármaco absolutamente seguro. A la dosis utilizada, no existe ninguna contraindicación médica y, además, su administración en un embarazo inadvertido no tiene consecuencias ni tampoco si no se consigue prevenir la gestación.

Indicaciones

• Uso incorrecto de otros métodos, rotura de preservativo, olvido de píldora, etc.

• Coito no protegido.

• Uso de teratógenos potentes.

• Violación.

Eficacia

Se ha considerado que la eficacia del tratamiento disminuye a medida que pasan las horas tras el coito no protegido. Sin embargo, un análisis de 4 ensayos de la OMS encuentra que la administración hasta las 96 horas no parece afectar a la eficacia(26).

Elegibilidad

No existen contraindicaciones médicas y puede utilizarse en más de una ocasión en el mismo ciclo. Puede ser utilizada también antes de la menarquia.

Es innecesaria la exploración ginecológica, salvo criterio clínico, debiendo realizarse una anamnesis que incluya:

• Fecha de la última regla y tipo menstrual.

• Horas transcurridas desde el coito no protegido. Transcurridas más de 96 horas del coito, la eficacia del levonorgestrel disminuye, aunque puede seguirse aconsejando hasta las 120 horas, explicando que este uso no está autorizado en ficha técnica. Como alternativa, entre las 72 y las 120 horas se ha propuesto la utilización de un nuevo preparado, acetato de ulipristal. No se recomienda en menores de 18 años porque no se han realizado ensayos clínicos en adolescentes, aunque están previstos. También puede considerarse la posibilidad de insertar un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, método postcoital altamente eficaz.

• Uso de fármacos inductores enzimáticos. En este caso estaría indicado el uso de una dosis de 3 mg de levonorgestrel o un DIU de cobre.

Sólo previene del coito reciente y es más eficaz si éste se ha producido dentro de las 72-96 horas previas. Sin embargo, aun transcurridas 72 horas y hasta 120 horas después del coito, mantiene una eficacia sustancial.

Está indicada independientemente del día del ciclo, ya que no puede determinarse con seguridad el momento de la ovulación.

Puede provocar náuseas y vómitos; por lo que, se recomienda administrarla junto con un antiemético.

La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista aunque, en algunos casos, se adelanta y, en otros, se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis. Transcurrida una semana de la fecha esperada, debe realizarse un test de embarazo.

No es adecuada para su uso frecuente, porque su eficacia es inferior al resto de métodos anticonceptivos.

Si la historia clínica lo revela necesario, hay que ofrecer información sobre métodos anticonceptivos, ITS y prácticas de sexo seguro.

Conclusiones

Parece estar emergiendo un nuevo modelo de sexualidad más abierta, que incluiría: un inicio más precoz de las relaciones sexuales coitales; una vivencia y una concepción diferente de la sexualidad y de las relaciones afectivosexuales y de pareja, con un importante componente lúdico o recreativo, en un contexto más igualitario y con nuevas creencias sobre el sexo y la reproducción; la práctica de diferentes formas de sexualidad; un mayor uso de la anticoncepción; y una mayor sensación de fragilidad de las relaciones con el reconocimiento de una diversidad de modelos familiares, pero plena vigencia del modelo de pareja monogámica y una mejor aceptación de la homosexualidad y del derecho a la interrupción voluntaria del embarazo(9).

La cultura sexual de la precocidad de este nuevo modelo hace, aún más necesario, facilitar una educación sexual adecuada en todos los niveles del Sistema Educativo, ofrecer a los adolescentes Servicios de Salud Sexual y Reproductiva de alta calidad, prescribir métodos anticonceptivos adecuados y atender a las necesidades especiales de este grupo de edad, garantizando siempre sus derechos sexuales, la privacidad y la confidencialidad.

Afortunadamente, los estudios señalan que la conducta sexual de los jóvenes nunca había sido tan prudente y que son los más jóvenes los que extreman la prudencia y adoptan más precauciones. En el contexto internacional, según la encuesta DUREX-2005, realizada en 41 países, España es el país del mundo que más utiliza el preservativo, el tercer país del mundo en el que se practica menos sexo sin protección (27%), superado sólo por Hong-Kong e India; el quinto en menos embarazos no deseados en menores de edad (6%), superado sólo por Bélgica, Polonia y Alemania y empatando con Holanda. También, ocupamos un lugar muy destacado en menor frecuencia de personas con historia de ITS (5%). De forma que España y Holanda son los dos países con menores consecuencias negativas para la salud derivadas de los comportamientos sexuales y la falta de precauciones, en particular en el grupo de los jóvenes.

Función del pediatra de Atención Primaria

Los y las adolescentes necesitan que sus mayores les preparen y ayuden para acceder a la vida adulta en una sociedad de libertades. Y, en especial, necesitan ayuda para que la sexualidad y todas sus posibilidades de placer, comunicación y cariño se vivan plenamente, sin riesgos y llenas de sentido personal y relacional(1,27). Los pediatras tienen un papel que jugar en este proceso, orientando tanto a los propios adolescentes como a sus padres, identificando a los más expuestos a adoptar una conducta sexual de riesgo, colaborando en la educación sexual en escuelas e institutos y defendiendo el derecho de los adolescentes a ser sexualmente activos y a disponer de los medios educativos, legales y asistenciales para serlo sin riesgos.

Los pediatras pueden ayudar a los adolescentes(2):

• A vivir su propio cuerpo de una manera positiva, relativizando los estereotipos de belleza imperantes, señalándoles sus atractivos, la importancia de estar sano, de tener la capacidad de dar y sentir placer y defendiendo la existencia de diferentes estéticas.

• A entenderse y a sentirse cómodos con ellos mismos, informándoles acerca de la naturaleza de los cambios que experimentan.

• A saber que el momento de aparición de los cambios puberales es variable de una persona a otra.

• A entender el porqué del sangrado menstrual excesivo y de la dismenorrea, aclarando su origen e instaurando el tratamiento adecuado.

• A entender que la satisfacción sexual no depende del tamaño del pene ni de la penetración vaginal.

• A que reciban una educación afectivo-sexual asesorando y orientando a padres y educadores.

• A reconocer y asumir de forma positiva su orientación sexual y también a saber aceptar la orientación de las otras personas.

• A aceptar los nuevos sentimientos psicosexuales y vivirlos de forma satisfactoria y responsable.

• A estar abiertos a la experiencia del enamoramiento, a disfrutar de sus aspectos positivos y a afrontar la falta de reciprocidad, así como a ser objeto del enamoramiento de otra persona a la que no se corresponde con el máximo respeto.

• A considerar la masturbación como una práctica sexual normal y natural y las fantasías eróticas como meras fantasías.

• A no quemar etapas, a conocer el propio cuerpo y la propia respuesta sexual.

• A no considerar el coito como una meta ni aceptar relaciones sexuales no deseadas o antes de estar preparado o preparada.

• A tratar con la pareja el tema de la anticoncepción antes de mantener relaciones coitales.

• A tener en cuenta a la otra persona, conocer sus deseos y preferencias, cómo proporcionarle placer y cómo protegerle de consecuencias indeseadas.

• A conocer la respuesta sexual humana y cómo alcanzar el orgasmo.

• A utilizar métodos anticonceptivos, elegir el más adecuado y protegerse de las ITS.

• A tomar decisiones responsables si se produce un embarazo no deseado.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** López Sánchez F. Educación sexual de adolescentes y jóvenes. Siglo Veintiuno de España Editores SA; 1995.

2. Fuertes A, Soriano S, Martínez JL. La sexualidad en la adolescencia. En: López Sánchez F, ed. Educación sexual de adolescentes y jóvenes. Siglo Veintiuno de España Editores SA; 1995.

3.** Informe Juventud en España 2008. Instituto de la Juventud. Ministerio de Igualdad.

4. Encuesta sobre Sexualidad en Jóvenes de la Comunidad Valenciana (2000). Conselleria de Sanidad. Oficina del Plan de Salud. Dirección General de salud Pública.

5. Oliva A, Serra L, Vallejo R. (1993b) Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces. Estudio cuantitativo, Sevilla, Junta de Andalucía.

6.*** López F. Evolución de la sexualidad en la adolescencia. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 847-53.

7. Moreno MC, Muñoz MV, Perea P, Sánchez I. Los adolescentes españoles y la salud. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2005.

8. Encuesta Nacional de Salud Sexual 2009. Observatorio de Salud de la Mujer de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social, Centro de Investigaciones Sociológicas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

9. CIMOP: Estudio sobre las IVE en jóvenes en España, 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

10. Real P, Oliva A, Serrano M, et al. Sexualidad y Contracepción entre las jóvenes sevillanas: Un estudio cuantitativo. Ayuntamiento de Sevilla, Servicio de Juventud, Universidad de Sevilla; 2003.

11. La interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes. Informes, Estudios e Investigación 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.

12. Informe Juventud en España 2004. Ministerio de Trabajo y Servicios Sociales.

13. Quintana R. Anticoncepción. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 882-90.

14. Contraceptive choices for Young People. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. March 2010.

15.*** Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009. World Health Organization.

16.*** Selected practice recommendations for contraceptive use. Department of Reproductive Health and Research Family and Community Health. Geneva: World Health Organization; 2008.

17. Male and Female Condoms. Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care Clinical Guidance. January 2007.

18. Stewart FH, Harper CC, Ellertson CE, et al. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception: current practice vs evidence. JAMA. 2011; 285: 2232.

19. First Prescription of Combined Oral Contraception (Updated January 2007) Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care Clinical Guidance.

20. Kaunitz AM. Hormonal contraception for suppression of menstruation. UpToDate 2011.

21. Combined Vaginal Ring (NuvaRing®) March 2009. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance.

22. Burkman RT. Transdermal contraceptive patch. UpToDate 2010.

23. Sánchez Borrego R, Lete Lasa I. Anticoncepción con sólo gestágenos. Revisión de los datos. Ergon; 2004.

24. Intrauterine Contraception. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. November 2007.

25. Emergency Contraception Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance August 2011.

26. Piaggio G, Kapp N, Von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay in administration of levonorgestrel for emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception. 2011; 84; 35-9.

27. Quintana R. Sexualidad. Anticoncepción. En: Redondo Figuero CG, Galdó Muñoz G, García Fuentes M, eds. Atención al Adolescente. Santander: PUbliCan, Ediciones de la Universidad de Cantabria; 2008.

Bibliografía recomendada

– Informe Juventud en España 2008. Instituto de la Juventud. Ministerio de Igualdad.

Los informes Juventud en España son estudios sociológicos que desde 1984 se realizan cada 4 años. El universo objeto de estudio son las personas entre 15 y 29 años. Gran parte del análisis se basa en los resultados de las encuestas, que se realizan en cada edición, a 5.000 jóvenes de esas edades, pero también se utilizan numerosas fuentes secundarias. Se tratan aspectos como: demografía, estado de salud, vida sexual, desigualdades de género, especificidades de la población inmigrante, prácticas de ocio, relación con las tecnologías de la información y comunicación, así como valores y creencias, situación laboral, económica y de consumo de la juventud.

– Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 847-53.

Tratado que aborda la atención integral a los adolescentes y trata en el capítulo “La Sexualidad como motivo de consulta” seis temas de interés: evolución de la sexualidad en la adolescencia, homosexualidad adolescente, abusos sexuales en la adolescencia, infecciones de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica y anticoncepción.

– Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th edition. Geneva: World Health Organization; 2009.

En este documento basado en la evidencia se proponen recomendaciones sobre “quién” puede utilizar de forma segura los diferentes métodos anticonceptivos. Se contemplan características personales como: la edad, la paridad, el postaborto, la obesidad en menores de 18 años, la toma de medicamentos y un gran número de enfermedades y trastornos.

– Selected practice recommendations for contraceptive use. Department of Reproductive Health and Research Family and Community Health. Geneva: World Health Organization; 2008.

Proporciona una guía sobre “cómo” usar los diferentes métodos de forma efectiva: en qué momento del ciclo puede comenzarse a usar el método elegido, qué hacer si se producen olvidos, si aparecen alteraciones del ciclo, vómitos o diarrea, etc.

Temas de FC

P. Andrés Domingo

Ginecóloga. Jefa de División corresponsable del Programa de Salud Sexual y Salud Reproductiva en el Servicio de Promoción y Prevención de la Salud del Instituto de Salud Pública de Madrid Salud. Docente en la Universidad de Alcalá. Madrid

Palabras clave: ITS; Prevención; Educación sexual.

Key words: STD; Prevention; Sexually education.

Pediatr Integral 2013; XVII(3): 185-196

Las infecciones de transmisión sexual

Introducción

En el año 1998, la Organización Mundial de la Salud aprobó la utilización del término ITS (infecciones de transmisión sexual) para agrupar las infecciones sintomáticas (enfermedades) y asintomaticas, con el objetivo de facilitar su prevención y su detección precoz para evitar consecuencias irreversibles.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen una epidemia en la mayor parte de los países del mundo. Las y los adolescentes y jóvenes constituyen la población más vulnerable para padecer y transmitir las ITS. A nivel mundial, las ITS ocupan el segundo lugar por orden de importancia en la morbilidad general de las mujeres entre 15 y 44 años.

Según las últimas publicaciones de la OMS así como recientes estimaciones, se calcula que el 25% de las y los jóvenes sexualmente activos a nivel mundial están afectados por alguna enfermedad de transmisión sexual; por lo que, es un problema médico y de salud pública de gran magnitud. Y su incidencia aumenta fundamentalmente en mujeres y jóvenes, estimándose que la mitad de los nuevos casos ocurren en personas de 15 a 24 años.

Importancia de las ITS

Cuando las ITS no se tratan pronto y adecuadamente, tienen secuelas graves para la salud de quien las padece y para su descendencia, pues algunas se transmiten de madre a hijo/a.

Entre las ITS, especialmente la gonorrea y la Clamydia, puede causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres infectadas, produciendo daños irreversibles en las trompas de Falopio. Entre el 55 y el 85% de las EIP no tratadas producen esterilidad o dan lugar a embarazos ectópicos que, en países poco desarrollados y con precarios sistemas de salud, son causa frecuente de hemorragia seguida de muerte. En países más desarrollados, el diagnóstico temprano evita las muertes, pero produce secuelas de por vida, como dolores pélvicos crónicos y coitalgia.

Las ITS en las mujeres embarazadas pueden afectar a la salud de la madre y del lactante. Contribuyen al nacimiento de niños/as prematuros y con bajo peso. La sífilis y la infección por herpes genital pueden causar abortos espontáneos, muerte prenatal o perinatal. La gonorrea y la infección por Clamydias pueden extenderse a los ojos del recién nacido y dañarles la vista si no se les trata. Pueden contraer infecciones graves como neumonía por Clamydia y afectación del sistema nervioso central, como en el caso de la sífilis.

Hoy sabemos con certeza que el cáncer de cérvix uterino es causado por el virus del papiloma humano (VPH), otra infección de transmisión sexual que generalmente cursa asintomática para las mujeres y que sólo es detectable mediante citología, colposcopia y biopsia del cuello uterino. Es el primer tumor maligno de causa infecciosa bien conocido.

ONUSIDA(1) informa de un descenso de más del 50% en los casos de nuevas infecciones en 25 países. No obstante, en el año 2011 se estima que el número de personas infectadas era de 34,2 millones, siendo una pandemia en África subsahariana.

Factores de vulnerabilidad y prácticas de riesgo

En la actualidad no se habla de grupos poblacionales de riesgo sino de prácticas de riesgo para adquirir una ITS y potencialmente propagarla. Se trata de esta forma de no excluir ni estigmatizar a ninguna persona por su edad (adolescentes), opción sexual (homosexuales) o forma de sobrevivir (prostitución). Estas prácticas de riesgo se resumen en mantener relaciones genitales sin el uso del preservativo(2).

No es el hecho biológico de ser adolescente lo que provoca una prevalencia mayor para las ITS, sino los condicionantes vitales, educacionales, culturales, sociales, psicológicos y sexuales que envuelven a los y las adolescentes y que estructuran sus prácticas sexuales.

Se puede afirmar que las y los adolescentes son más vulnerables frente a las ITS porque saben muy poco sobre ellas, les falta información y la que tienen está sesgada por los prejuicios, creen que sólo se contaminan si tienen sexo con determinado estereotipo de persona. Utilizan condones irregularmente, ya que muchas de sus relaciones coitales son espontáneas e inmediatas. Las encuestas nos confirman que inician relaciones coitales cada vez más precozmente y tienen mayor riesgo de exposición porque cambian frecuentemente de pareja sexual(3). En algunas poblaciones comienzan las relaciones sexuales con adultos desconocidos y se constata una frecuencia creciente de abusos sexuales y violaciones entre mujeres jóvenes, adolescentes y niñas y niños(4).

A todo ello hay que añadir que tienen más dificultad que los adultos en buscar y encontrar un tratamiento eficaz, en acudir al médico que es el mismo que el de su familia a la que no quieren contarle los hechos, por lo que suelen utilizar tratamientos sin control médico, que recomiendan los amigos. Otra dificultad a la que deben enfrentarse es decírselo a la pareja y afrontar los hechos que envuelven el contexto y sus consecuencias.

Desigualdad de género e ITS

Las mujeres jóvenes tienen condicionantes de género que facilitan la exposición y dificultan la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo.

Muchas mujeres no pueden decidir cuándo y cómo quieren tener relaciones sexuales con sus parejas, porque no tienen la autoridad ni el poder de decisión. Son sus parejas los que deciden si utilizan o no preservativos(5).

A ello se suman otros condicionantes biológicos que hacen que las jóvenes sean más vulnerables a padecer ITS, a tratarse menos y a que las complicaciones y consecuencias sean más graves, porque el cerviz uterino es altamente sensible en edades precoces a la infección por Clamydia, virus del condiloma y gonococo, como se ha demostrado en estudios de prevalencia de VPH.

En las mujeres, muchas ITS son frecuentemente asintomáticas o con síntomas clínicos muy sutiles y los signos clínicos son indetectables por la propia mujer por estar situados en cérvix, como el VPH, o la gonococia, y en vagina, como las úlceras luéticas, a diferencia de los varones que tienen secreciones uretrales, condilomas y úlceras visibles en sus genitales(6).

El contagio de las ITS y, sobre todo, del SIDA se produce más fácilmente del hombre hacia la mujer que al contrario, porque en el coito el área de superficie de exposición es mayor para la mujer y está expuesta a los agentes patógenos durante más tiempo(7).

Prevención

La OMS desarrolla la estrategia de que prevenir es la mejor manera de hacer frente a las necesidades de los y las jóvenes. Ambos necesitan apoyo y ayuda de los adultos en todo lo que se refiere a educación sexual, información y evitación de conductas de alto riesgo en las relaciones sexuales(8).

Dar información a los y las jóvenes no es promover la promiscuidad, sino fortalecer el respeto mutuo y las responsabilidades compartidas.

Cuando se detecta un comportamiento de riesgo para las ITS en cualquier adolescente, es el momento de actuar evaluando el riesgo real que tiene de padecer una enfermedad y de transmitirla, diagnosticando precozmente las que pudiera tener y tratando correctamente las que hubieran resultado positivas; de esta manera, detenemos el daño a largo plazo que puede sobrevenir sobre su salud en todas las áreas y especialmente en la sexual y reproductiva. Es el momento de aconsejar conductas sexuales que preserven su salud y la de sus compañeros/as sexuales y de facilitar un estudio de contactos rápido y asequible(9).

Las estrategias de prevención recomendadas incluyen, además de evitar las conductas sexuales de alto riesgo, el incorporar prácticas sexuales protegidas o practicar sexo seguro (relaciones sexuales sin penetración, utilización del preservativo).

Es preciso informar sobre el gran beneficio protector del uso del condón en la prevención de todas las ITS, especialmente en la transmisión del SIDA. El preservativo masculino o femenino, utilizado desde el inicio de cualquier relación genital, protege adecuadamente la zona de exposición a cualquier agente infeccioso, sea virus, bacteria o protozoo. Quedan fuera de protección las áreas no cubiertas, vulva, región perianal, pubis, en las que el contagio se da por rozamiento de áreas no protegidas, como es el caso de: herpes vulvar, condilomas genitales, moluscum contagiosos, sarna o pediculosis pubis. ITS que, en cualquier caso, no han de quedar latentes, ya que son fácilmente diagnosticables por su sintomatología y por ser visibles para el propio sujeto que las padece.

Diagnóstico precoz y tratamiento apropiado

En caso de síntomas de infección o de contacto sexual con compañero/a diagnosticado de alguna ITS, es muy importante realizar el diagnóstico etiológico precoz, para lo cual es necesaria una correcta y minuciosa anamnesis sobre sus prácticas sexuales y los síntomas referidos, una exploración física con observación de genitales externos e internos, región perianal y perineal y orofaringe si lo recomienda la anamnesis.

Se realizarán los test rápidos de laboratorio y la toma de muestras para pruebas complementarias, como cultivos y serología, para instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible. Estas pruebas se pueden realizar como cribado en ausencia de sintomatología cuando se tiene constancia de que se están produciendo conductas y prácticas sexuales de riesgo(10).

El tratamiento debe ser etiológico y según la pauta recomendada por los expertos, asegurándonos que el o la adolescente cumple el tratamiento correctamente y no se automedica ni el mismo ni sus contactos sexuales para evitar resistencia a las ITS causadas por gérmenes sensibles a los antibióticos.

Hay que facilitar la atención a su pareja o contacto sexual para bloquear la cadena de transmisión epidemiológica, mediante el diagnóstico y el tratamiento preciso.

Etiología

Se denominan enfermedades de transmisión sexual al conjunto de patologías causadas por diferentes agentes infecciosos y parasitarios, en las que el mecanismo de transmisión sexual tiene gran importancia epidemiológica, aunque no siempre es exclusivo de esta vía, como es el caso del VIH o la hepatitis B.

Son causadas por bacterias, virus, protozoos y parásitos. En la actualidad, se conocen más de 30 agentes patógenos que originan alrededor de 50 cuadros clínicos, con posibilidad de combinación, tanto de gérmenes causales como de sintomatología, por lo que el diagnóstico es cada vez más complicado y precisa de la colaboración entre distintas especialidades(11).

Epidemiología

Es muy complicado obtener datos fiables sobre la incidencia y prevalencia de estas enfermedades, dado que hay patologías que no son de declaración obligatoria en todos los países.

Se calcula que la incidencia mundial de ITS curables excluyendo el VIH/SIDA y las otras de etiología vírica, es de 340 millones de casos nuevos al año, lo que supone el 10% de los adultos en edad reproductiva y que 1 de cada 20 adolescentes en el mundo contrae al año alguna ITS.

A finales del año 2010, según ONUSIDA, existen 34 millones de personas que viven infectadas por el VIH, casi el 50% son mujeres y 3,4 millones corresponden a niños y niñas menores de 15 años. De ellos, el 92% de las nuevas infecciones viven en el África subsahariana y se contagiaron porque al nacimiento, sus madres eran seropositivas. En el año 2010, se estima que se infectaron 2,7 millones de personas y que fallecieron 1,8 millones(1).

En el mundo, la vía de transmisión más frecuente es la sexual, seguida del uso de drogas inyectadas.

La evolución de la epidemia de SIDA en España puede considerarse favorable en los últimos años, ya que ha disminuido el número de casos de SIDA y de fallecimientos gracias al uso de los nuevos tratamientos antirretrovirales, aunque sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de SIDA en Europa Occidental y que presenta un retraso tardío en sus diagnósticos, ya que el 28% presentaban menos de 200 linfocitos CD4 al diagnóstico, lo que supone una inmunosupresión severa. Desde el inicio de la epidemia se han notificado 80.827 casos de SIDA(12).

Con el nuevo sistema de registro, se notifican los casos de SIDA y las nuevas infecciones por VIH.

En 2010, fueron 2.907 los nuevos diagnósticos, aunque se presume más de un 30% de personas infectadas sin diagnosticar. Los hombres suponen el 82% de los nuevos diagnósticos. El 38% corresponden a personas originarias de otro país.

La vía de transmisión más frecuente fue la sexual, con el 46% para hombres que tienen sexo con hombres (HSH), un 33% a transmisión heterosexual (HTX) y un 6% al uso de drogas inyectadas.

Con respecto a otras infecciones, podemos decir que cada año a nivel mundial se han superado los 170 millones de tricomonas, 100 millones de Clamydias, 60 millones de gonococias, 30 millones del virus del papiloma humano, 20 millones de herpes genital y 3,5 millones de sífilis. La disminución de las ITS causadas por bacterias que responden bien a la antibiótico terapia eficaz se ha invertido en occidente en las últimas décadas y continúa aumentando de forma importante las de causa vírica, como la infección por papiloma virus que no responden a tratamiento farmacológico, a pesar incluso del supuesto cambio de conducta sexual que introdujo el conocimiento del SIDA.

Clasificación

La clasificación de las ITS en este artículo no se hará por los diferentes agentes causales, sino por los síntomas clínicos con los que debutan, siguiendo las indicaciones del CDC (Center for Disease Control) de Atlanta.

Se detallarán las más comunes en nuestro medio(13).

Lo más frecuentemente es que las ITS produzcan alteraciones a nivel genital, aunque no es el único signo y no siempre revisten la misma importancia que los extragenitales. Por otra parte, diferentes patógenos pueden producir sintomatología similar, por lo que es imprescindible un buen diagnóstico diferencial entre ellas basado en conocimientos clínicos que nos permitan iniciar tratamientos adecuados en espera de la confirmación mediante pruebas diagnósticas específicas, de laboratorio, exámenes directos, tinciones especiales, inmunofluorescencia, cultivos y serologías.

Infección por VIH

Actualmente, el contacto sexual es la vía más común de transmisión del VIH a nivel mundial y también en España, donde ha disminuido la transmisión a través de hemoderivados y entre los usuarios de drogas por vía parenteral.

La infección por VIH puede ocurrir de forma asintomática y permanecer latente hasta manifestarse más tarde como un estado de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Este periodo varía entre pocos meses hasta 17 años y así viven las personas infectadas libres de enfermedad con replicación viral activa y, por tanto, con capacidad de contagio que aumenta según avanza la enfermedad y se deteriora el sistema inmunitario.

El diagnóstico precoz mediante la realización de análisis de VIH y los tratamientos disponibles permiten que se deteriore menos el sistema inmunitario y disminuya la incidencia de infecciones oportunistas, como la tuberculosis, la neumonía por Neumocystis o la encefalitis por toxoplasma.

a. Diagnóstico: test de VIH mediante enzimoinmunoensayo rápido (20 minutos) y convencional. En caso de positividad, confirmar con Western blot o inmunofluorescencia. El 95% de los infectados presentan anticuerpos detectables a los 3 meses postinfección, por lo que debe explicitarse que una serología negativa antes de los 3 meses no descarta una infección. Las pruebas diagnósticas deben ofertarse a toda persona que practica o ha practicado actos de riesgo (penetración anal o vaginal y sexo oral sin protección, compartir jeringuillas), y deben realizarse en toda persona que ha sufrido una agresión sexual, que tiene síntomas de inmunodeficiencia, que ha sido diagnosticada de cualquier otra ITS y a toda mujer embarazada, no sólo para ofertarle tratamiento para ella misma, sino para disminuir la probabilidad real de contagio materno fetal(12) (Tabla I).

b. Tratamiento: se debe ofrecer tratamiento a toda persona con síntomas de infección por VIH y a aquellas otras asintomáticas portadoras de Ac, con menos de 500.000 cel T D4/mm3, o una carga viral mayor de 10.000 x ml. El tratamiento pretende remitir la carga viral (menos de 50 copias/ml) a los 4-6 meses de iniciar el tratamiento, restaurar y preservar las funciones inmunológicas, mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad asociada al VIH.

Enfermedades que cursan con úlceras genitales

El herpes genital es la causa más frecuente de úlcera genital, seguida de sífilis y, menos frecuentemente, del chancroide.

El linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal casi no se diagnostican en nuestro medio. En 1/3 de las úlceras no se identifica el agente etiológico, a pesar de aplicar todas las pruebas diagnósticas conocidas.

Para realizar el diagnóstico diferencial, es imprescindible tener en cuenta los datos epidemiológicos, contactos sexuales, periodos de incubación y diferencias clínicas, tanto de las lesiones ulcerosas como de la afectación general y de la evolución, así como otras etiologías no relacionadas con ITS, como las úlceras traumáticas y el exantema fijo medicamentoso.

Herpes genital

Generalmente es causado por el VHS tipo II, aunque cada vez aumenta la frecuencia del VHS-I, hasta el 20% de las infecciones genitales debido a la práctica de sexo oral. La seroprevalencia de infección en los países occidentales se sitúa alrededor del 20% de la población general.

La primoinfección puede ser asintomática o subclínica, por lo que está infradiagnosticada, hasta que debuta como vulvovaginitis o balanopostitis, con afectación en el lugar de contacto. Cursa con vesículas confluentes y dolorosas que se ulceran en pocos días en genitales externos, cérvix, uretra y recto. Puede provocar disuria, leucorrea y linfadenopatías regionales bilaterales. Puede complicarse con fiebre, cefalea, dolor abdominal, mal estado general, mialgia, neuropatía y meningitis.

Aunque los síntomas y las lesiones cutáneas desaparecen en 7 días, el virus permanece latente en los ganglios, desde donde se reactiva periódicamente. Los síntomas de las recidivas o recurrencias son similares a los de la primoinfección, aunque menos graves y sin alteración general(15).

Se puede transmitir la infección en ausencia de lesiones cutáneas que, cuando existen, facilitan la coinfección por VIH.

El diagnóstico se realiza por visualización de las vesículas y úlceras genitales acompañadas de adenopatía ipsilateral hipersensible y por cultivo de VHS tipo I y tipo II.

Tratamiento. No existe un tratamiento que erradique el virus. Se pueden remitir síntomas y evitar recidivas mientras se realiza el tratamiento farmacológico (Tabla II).

Sífilis

Se adquiere, en la mayoría de los casos, por contacto sexual directo con una persona en el estadio primario de la enfermedad, aunque el periodo secundario es el más contagioso por cursar con una gran cantidad de lesiones cutáneas contagiosas. La contagiosidad decrece a partir de los 2 primeros años de tener la infección y alcanza hasta el periodo de latencia, pero casi no es contagiosa en el periodo de sífilis tardía.

Es causada por el Treponema pallidum que traspasa la piel hasta la dermis, donde se multiplica y alcanza los vasos sanguíneos. Desde allí se disemina por vía sanguínea y por vía linfática.

Clínica. Se clasifica en adquirida y congénita. A su vez, la sífilis adquirida se subdivide en precoz, cuando la infección es de menos de un año de evolución y tardía cuando es superior a un año(16).

1. Sífilis precoz: se subdivide en 3 formas: sífilis primaria, secundaria y latente.

– Primaria: se define por la presencia de una lesión ulcerosa solitaria e indolora de bordes duros, bien delimitada, que aparece tras un periodo de incubación de 3 semanas, que crece hasta 1 cm de diámetro y que comienza espontáneamente su cicatrización a las 2 semanas hasta desaparecer espontáneamente al cabo de 6 semanas. La localización del chancro es en región genital y perianal y depende de las diferentes prácticas sexuales. Después de la aparición del chancro, se producen adenopatías regionales, generalmente inguinales bilaterales e indoloras, cuya evolución es similar a la del chancro, desapareciendo una semana después.

Aproximadamente el 50% de los casos no tratados evolucionan a sífilis secundaria y la otra mitad hacia sífilis latente.

– Secundaria: la piel es el órgano más afectado en este periodo. Se manifiesta como una erupción cutáneo-mucosa muy florida que puede imitar cualquier dermatosis, pero con unos rasgos característicos: son lesiones no dolorosas que afectan a piel, mucosas, plantas de pies y manos. Suelen remitir espontáneamente entre 2 a 12 semanas.

En esta fase, también es frecuente la afectación sistémica y la visceral. Puede afectar al hígado, produciendo ictericia y esplenomegalia. Cuando afecta al riñón se manifiesta con proteinuria, pudiendo provocar glomerulonefritis. Si hay afectación ósea, da lugar a periostitis. Cefaleas por inflamación meníngea. Cursa con fiebre, mal estado general y linfadenopatías generalizadas.

– Latente: se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas evidentes, pero existe positividad serológica y anticuerpos frente al treponema. Si no se trata en esta fase, 1/3 de los pacientes progresan a sífilis tardía sintomática, también llamada sífilis terciaria.

2. Sífilis tardía: se produce cuando la infección dura más de 1 año. Puede ser latente muchos años o hacerse sintomática con lesiones mucocutáneas (lesiones gomosas), óseas, viscerales (cardiovascular) y neurales (neurosífilis).

Diagnóstico:

1. Directo: se identifica en el microscopio el Treponema pallidum obtenido del chancro.

2. Indirecto mediante test serológicos: se basa en la detección de Ac. en el suero.

– Ac. inespecíficos: son pruebas de alta sensibilidad y de baja especificidad. Las comunes son RPR y VDRL. Son siempre positivas en pacientes con sífilis secundaria. Se utilizan para el muestreo de grandes poblaciones y para el control del tratamiento pues negativizan entre 6 y 12 meses. No confirman la presencia de infección porque dan muchos falsos positivos.

– Específicos o treponémicos: FTA-ABS, TPHA, TPPA. No dan falsos positivos al utilizar como antígeno el treponema. Permanecen positivas por tiempo indefinido.

Tratamiento. Pautas recomendadas (Tabla III)(13).

Enfermedades que cursan con uretritis y cervicitis

La uretritis en los varones es el síndrome más común dentro de las ITS que, tras un claro descenso a nivel mundial, ha experimentado un aumento en las últimas décadas, tanto en España como en el resto de países desarrollados.

Según su etiología se clasifican en gonocócicas y no gonocócicas, siendo éstas las más frecuentes de nuevo en los países desarrollados. Cursa con disuria y secreción mucopurulenta uretral. Existe un 40% de gonococias asociadas a Clamydias y, además de estas últimas, hay que considerar otros gérmenes, como el ureaplasma y el micoplasma. Cuando no son tratadas adecuadamente pueden causar epididimitis y prostatitis.

En las mujeres la enfermedad producida por estos gérmenes es la cervicitis que puede cursar asintomática o con secreción mucopurulenta, y hemorragia del canal cervical con sangrado intermenstrual y coitorragia. La leucorrea y la disuria son los síntomas más frecuentes.

Cuando no se trata adecuadamente puede ascender y dar lugar a una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), causando: endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis, abcesos tuboováricos o peritonitis y, a largo plazo, embarazos ectópicos e infertilidad.

Infección por Clamydia trachomatis

Se manifiesta asintomática en el 80% de los casos. El periodo de incubación oscila entre 7 y 12 días. Infecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes(17). Su frecuencia en Europa es del 4% en mujeres, lo que significa el triple que la gonococia. El riesgo que reviste en ausencia de tratamiento es la epididimorquitis en el varón y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres (hasta un 40%), produciendo dolor pélvico crónico y lesión tubárica. Un 20% de las mujeres que desarrollaron EIP quedan estériles y un 8% tienen gestaciones ectópicas. En las mujeres embarazadas, puede transmitirse al neonato, dando lugar a conjuntivitis y neumonía. La OMS estima que la incidencia en el mundo por Clamydia es de 50 millones de casos al año.

Diagnóstico. El cultivo celular en muestras procedentes de endocérvix en mujeres y de uretra en varones tiene una especificidad del 100% pero es poco sensible por la dificultad en la recogida de las muestras. Dada la complejidad de aislamiento del germen se realizan técnicas de detección de antígenos mediante fluorescencia directa (DFA), enzimo-inmuno-ensayo (EIA) y técnicas de amplificación del ADN.

Tratamiento. Véase tabla IV.

Infección por gonococo

Está causada por la bacteria Neisseria gonorrhoae, diplococo gram negativo que tiene tropismo por la mucosa uretral, del endocérvix y el recto.

La infección genital es asintomática hasta en el 50% de los casos. Produce leucorrea y secreción mucopurulenta por endocérvix y, en el caso de los varones, supuración amarillenta por uretra tras 6 días de incubación con picor y escozor en meato urinario. En un porcentaje importante, causa como complicación infecciones del tracto genital superior, dando lugar a una EIP(18).

La infección puede ser anorrectal, frecuentemente asintómatica, que a veces se presenta como prurito anal, tenesmo rectal y secreción purulenta de exudado, y también orofaríngea en función de los actos sexuales practicados.

Hasta en un 30%, por inmunodefensión o ausencia de tratamiento, se produce septicemia gonocócica, que cursa con: fiebre, mal estado general, artralgias migratorias, lesiones cutáneas e incluso afectación de corazón, huesos, hígado y meninges.

Si la padece una mujer embarazada, puede afectar al recién nacido, cursando con: conjuntivitis, edema de párpados y secreción amarillo-verdosa a los 2 ó 5 días del nacimiento, que puede conducir a ceguera y sepsis, incluyendo artritis y meningitis.

Diagnóstico:

1. Es imprescindible realizar cultivo del exudado de uretra, endocérvix y ano, también de orofaringe si la clínica lo aconseja. En caso de infección diseminada, el hemocultivo es positivo en un 40% de los casos y en líquido articular en un 20%.

2. Tinción con Gram del exudado purulento. Permite visualizar al momento la Neisseria como diplococos gramnegativos intracelulares rodeados de polimorfonucleares.

Tratamiento de la infección gonocócica no complicada según CDC Atlanta de 2010 (Tabla V).

Enfermedades que cursan con leucorrea

En los varones los diferentes gérmenes causales pueden producir inflamación del glande y del prepucio.

Cursa con ardor y escozor del pene, coitalgia y con eritema del glande y secreción.

En las mujeres se manifiestan como vulvovaginitis con sintomatología más florida que en los varones en los que cursa asintomática en un alto porcentaje de casos.

Las vulvovagivitis se acompañan de secreción vaginal, que es el motivo más frecuente de consulta ginecológica(19). Cursan con prurito, molestias locales, disuria y dispareunia, aunque, según la etiología, pueden ser asintomáticas. La más frecuente, 40-50%, es la vaginosis bacteriana (VB), seguida por la candidiasis con un 20-25% y del 15-20% por trichomoniasis. El 10% restante incluye otras vaginitis, no todas infecciosas, como la atrófica y la producida por cuerpos extraños.

La trichomoniasis es la única infección de las tres que se transmite exclusivamente por vía sexual por inoculación del germen, la candidiasis y VB admiten otras vías de contagio, por autoinoculación y alteraciones en el sistema inmunológico a nivel local.

Candidiasis vulvovaginal

Está causada por la Candida albicans en el 80-90% de los casos. El síntoma predominante es el prurito, acompañado a veces de dolor y ardor vulvovaginal, con secreción espesa y blanca.

En el 5% de las mujeres se cronifica como candidiasis recidivante, que se define por 4 o más episodios en 1 año. Suele relacionarse con: diabetes mellitus, embarazo, antibioticoterapia, malnutrición, inmunosupresión o tratamientos con corticoides.

Diagnóstico:

• Frotis en fresco: se ven en el microscopio hifas con una sensibilidad del 50%.

• Tinción Gram: sobre el exudado vaginal se demuestra la presencia de esporas e hifas.

• Cultivo, necesario en caso de resistencia y recurrencia o recidivas sin factores de riesgo conocidos.

Tratamiento. Los tratamientos tópicos son efectivos aplicados intravaginalmente y en región vulvar. Los derivados azólicos son más efectivos que la nistatina. El ketoconazol e itraconazol son cómodos de usar por vía oral, pero no son tratamientos de elección en vulvovaginitis no complicadas por su hepatotoxicidad. Está contraindicada la vía oral en las embarazadas. Sin embargo, para candidiasis recidivantes se puede utilizar la vía oral (véase tabla VI).

Vaginosis bacteriana

Representa una alteración del equilibrio del ecosistema bacteriano vaginal, con una concentración total de microorganismos que se multiplican por 100, con aumento de los anaerobios, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis y Mobilincus.

Se cuestiona que el único mecanismo de transmisión sea la vía sexual.

El síntoma más característico es una secreción blancogrisácea maloliente y en ocasiones espumosa que no produce irritación en la mayoría de los casos. La VB se relaciona con la endometritis posaborto, con el aborto tardío, el parto pretérmino, la rotura prematura de membranas, la endometritis posparto, los abscesos posquirúrgicos.

Diagnóstico:

• Clínico: se fundamenta en la presencia de al menos 3 de los criterios de Amsey: secreción vaginal característica, pH superior a 4,5. Olor a aminas (pescado) y células clave o Clue-cells en el frotis.

• Laboratorio: el Gram y la citología. No se recomienda cultivo por su baja especificidad.

Tratamiento. No hay consenso en si debe ser tratada la infección cuando es asintomática. Está claro que deben tratarse todas las pacientes sintomáticas y aquellas programadas para intervenciones ginecológicas (legrado, histerectomía..), y todas las embarazadas con o sin sintomatología que estén infectadas (Tabla VII).

Trichomoniasis

La Trichomonas es un protozoo que se inocula directamente en la vagina por transmisión sexual.

Es asintomática en el 50% de los casos. Cursa con leucorrea maloliente de color amarillo verdoso y espumosa y, a medida que aumenta la respuesta inflamatoria, aumenta el dolor vaginal, el prurito, la dispareunia, la hemorragia poscoital e incluso aparecen molestias pélvicas hipogástricas que traducen la evolución desde una vulvovaginitis, cervicitis, hasta una endometritis y salpingitis.

Diagnóstico:

• Frotis vaginal en suero fisiológico: se identifica el protozoo flagelado por sus movimientos.

• Cultivo vaginal y citología: suele ser un hallazgo en paciente asintomática. Confirmar en frotis.

Tratamiento. Es imprescindible el tratamiento de la pareja para evitar reinfecciones. Evitar tratamiento por vía oral en los 3 primeros meses de embarazo.

• Metronidazol: 2 g vía oral, dosis única.

• Metronidazol: 500 mg/12 horas durante 7 días.

Verrugas genitales. Condilomas

De todas las ITS es la más prevalente entre jóvenes de ambos sexos y la que más alarma social provoca cuando se diagnostica, ya que en las mujeres es agente causal del cáncer de cérvix y en ambos sexos del cáncer de ano(20).

En el mundo se estima que hay 270 millones de mujeres portadoras del VPH (virus del papiloma humano) y de ellas 27 millones tienen condilomas. En España se calcula que entre un 3 a 6% de mujeres son portadoras del VPH, o sea, entre 700.000 y 1.400.000, lo que significa que unas 450.000 tendrían condilomas acuminados.

La incidencia máxima de aparición de las lesiones es entre 20 y 24 años, siendo la adolescencia la población de más alto riesgo. A partir de los 35 años se produce una aclaración del virus, quedando únicamente de un 5-10% de portadoras. Vuelve a aumentar la proporción a partir de los 50 años.

La persistencia de la infección y la evolución a lesiones cancerosas es mayor en mujeres y hombres VIH positivos.

Es un virus DNA del que hay más de 120 subtipos identificados. Los subtipos 6 y 11 casi siempre producen condilomas acuminados y son virus de bajo riesgo que prácticamente nunca van a producir cáncer. Sin embargo, los subtipos 16 y 18 son los que tienen más riesgo de cáncer. El tipo 16 se encuentra positivo en el 50% de los cánceres de cérvix, pero no todas las mujeres positivas para este subtipo desarrollan cáncer. Los subtipos 31, 33, 35 se consideran de riesgo intermedio.

El periodo de incubación medio es de 3 meses con un rango de 3 semanas a 9 meses lo que, unido a que cursa como infección asintomática, lo convierte en un problema epidemiológico de primera magnitud, ya que el VPH tiene avidez por los epitelios escamosos, infectando mucosas genitales y todo el tracto genital inferior: cuello uterino, vagina, vulva, labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, periné, perianal, ano, uretra, canal anal, glande, prepucio, cuerpo del pene, escroto e ingles. Infecta todas aquellas áreas que sufren microtraumatismos durante las relaciones sexuales, lo que hace muy difícil impedir su propagación.

Clínica. La infección mayoritariamente permanece latente, sin causar lesión histológica.

En la mayoría de los casos, se manifiesta como una infección subclínica asintomática en cerviz y vagina y en caso de afectación vulvar y de introito, presenta síntomas inespecíficos, como dispareunia y dolor vulvar. Estas lesiones sólo son detectables mediante colposcopia y penescopia, mostrándose como lesiones acetoblancas múltiples, generalmente en mucosas, glande, introito, vagina y cérvix. Este tipo de lesiones está más asociada a subtipos de alto riesgo.

La manifestación clínica más conocida son los condilomas acuminados, verrugas en forma de coliflor, con proyecciones digitiformes, muy vascularizadas y con distinto grado de queratinización. Generalmente se asocian a subtipos de bajo riesgo.

Las pápulas, pigmentadas o no, que son pequeñas, planas y lisas, solas o asociadas a condilomas acuminados, generalmente se asocian a subtipos de alto riesgo.

El VPH es responsable causal del 100% de los cánceres de cuello uterino, del 90% de los cánceres del canal anal y del 40% de los cánceres de vulva y pene. Se está estudiando su relación con los cánceres de orofaringe. Se sospecha la participación de otros cofactores que facilitan el desarrollo del cáncer, como la presencia continuada de VHS II, o la toma de anticonceptivos orales, el tabaquismo, otros virus, otras ITS y sobre todo un estado de inmunosupresión.

La acción oncogénica del VPH es unas 1.000 veces superior sobre cerviz que sobre vagina y vulva.

Diagnóstico:

• Clínicamente por inspección genital, penescopia, colposcopia, anoscopia, vulvoscopia.

• Citología: alteraciones morfológicas de las células infectadas.

• Biopsia dirigida para estudiar la alteración sobre todo si se sospecha lesión en cérvix uterino y para hacer el diagnóstico diferencial con otras neoplasias genitales.

• Hibridación in situ para conocer los serotipos de alto riesgo o por amplificación genómica. PCR.

Tratamiento. No existe un tratamiento específico que erradique el DNA viral. La elección del tratamiento depende del tamaño y extensión de las lesiones y se dirige a su erradicación para disminuir la transmisisón. En embarazo están contraindicados el 5-fluorouracilo y el podofilino por sus efectos teratógenos. Imiquimoid y el sinecatechin no tienen probado su uso en el embarazo (Tabla VIII).

Vacunas preventivas. Existen 2 vacunas comercializadas con partículas virus like:

Una es Gardasil® para los subtipos 6, 11, 16 y 18, cuyo objetivo es prevenir a largo plazo el desarrollo del cáncer de cuello uterino, a medio plazo disminuir las lesiones precursoras de cáncer y a corto plazo, las verrugas genitales. Otra es Cervarix® con los subtipos 16 y 18 por lo que su objetivo se centra en la prevención del cáncer de cérvix. Ambas aportan protección cruzada frente a otros serotipos, como el 31 y el 45 potencialmenten cancerígenos. Los subtipos 16 y 18 son responsables del 70% aproximadamente de todos los Ca de cérvix por lo que se espera el desarrollo de nuevas vacunas con más subtipos implicados.

Se recomienda vacunar a las niñas entre 9 y 14 años, antes de la exposición al virus, aunque no está contraindicada la vacuna en caso de seropositividad por lo que se pretende extender su uso hasta los 26 años.

Enfermedades causadas por ectoparásitos

Pediculosis pubis

Está causada por el Pthirus pubis, que se transmite por contacto corporal próximo y con ropa de cama. En adultos se parasita el vello pubiano, pero en algunas personas se extiende por todo el vello corporal, parasitando hasta cejas y pestañas. Los huevos (liendres) se adhieren al vello. Puede ser asintomática o cursar con prurito por hipersensibilidad. En la superficie interna de los muslos pueden aparecer manchas azuladas producidas por las picaduras.

Diagnóstico. Es clínico por la visualización del parásito y sus huevos.

Tratamiento. Desarrolla fácilmente resistencia al tratamiento. Las lociones son más efectivas que los champús y se debe aplicar en todo el vello, incluidos la barba y bigote. Debe repetirse el tratamiento 3 a 7 días más tarde. Debe lavarse la ropa de cama, interior y pijamas a 60°.

• Permetrina al 1% en crema y lavar 10 minutos después.

• Piretrinas con piperonil butóxido durante 10 minutos.

• Lindane al 1% en solución o gel en champú sobre la zona afectada, se deja actuar 4 minutos y luego se aclara. Contraindicado en gestantes, en periodo de lactancia y en menores de 2 años.

Sarna o escabiosis

Producida por la especie hominis del parásito Sarcoptes scabei. Puede afectar cualquier parte del cuerpo, siendo el contagio piel a piel. Provoca una lesión en piel, muy pruriginosa llamada surco acarino, que son las galerías que excavan los ácaros donde ponen sus huevos y nacen nuevos parásitos. Los excrementos, al contactar con los capilares, producen una reacción de hipersensibilad que da lugar al prurito de predominio nocturno que puede tardar de 4 a 6 semanas en desarrollarse y que se corresponde con un erupción micropapulosa que abarca grandes extensiones de piel.

Las lesiones afectan fundamentalmente a manos y pies, las más características están en los surcos interdigitales de las manos, también en muñecas y codos, axilas, abdomen, genitales y mamas.

Diagnóstico. La clínica y las lesiones son características pero es necesario demostrar el parásito extrayéndolo de las lesiones con la punta de un bisturí y observándolo al microscopio.

Tratamiento. Evitar el contacto corporal con otras personas hasta finalizar el tratamiento:

• Crema de permetrina al 5%, aplicado en todo el cuerpo salvo en cabeza durante 8 a 14 horas.

• Ivermectina 250 picog/kg vía oral y repetir a las 2 semanas.

• Loción de lindano al 1% aplicado en todo el cuerpo durante 8 horas. No utilizar en niños menores de 2 años ni en embarazadas.

• Lavar para descontaminar la ropa de cama y las prendas interiores a temperatura de 60°C.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Trascripción de mesa redonda entre 4 expertos en ETS, desde los campos de la dermatología, la epidemiología y la ginecología abordando las causas más frecuentes de ETS en Atención Primaria.

– Vidart JA, Olmos L, Comino R, Rey Calero J. Enfermedades de transmisión sexual por virus. Boletín informativo SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). 2002: 12-23.

Magnífica puesta al día sobre los aspectos más importantes de las ITS con más relevancia a nivel mundial, con las opiniones personales de expertos en dermatología, ginecología y medicina preventiva.

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Protocolos actualizados y revisados en referencia a los publicados por CDC de Atlanta con las fórmulas farmacológicas existentes en nuestro medio. Es una guía completa de actuación en todas las ITS conocidas.

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La revista completa está dedicada a ITS con revisión de conceptos, actualidad epidemiológica, diagnósticos y pautas terapéuticas recomendadas en todas las infecciones conocidas. Incluye guía de actuación preventiva y recomendaciones a la pareja.

– García JF, Pérez E, Perpiña J. Enfermedades de transmisión sexual y adolescencia: generalidades y prevención. En: Buil C, Lete I, Ros R, eds. Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Zaragoza: Sociedad Española de Contracepción; 2001. p. 539-79.

Capítulo que desarrolla con amplitud la incidencia y prevalencia de las ETS en los jóvenes y adolescentes, y las conductas de riesgo y los factores biológicos, sicosociales, educativos y ambientales que hacen de los y las adolescentes la población más vulnerable para padecer y transmitir las ITS más importantes por su repercusión sobre la salud.

– Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR. 2010: 59(Nª, RR-12).

Imprescindible guía de tratamiento utilizada como modelo de referencia a nivel mundial. Está disponible en la red para consultas: www.cdc.gov/mmwr.

Temas de FC

P.J. Ruiz Lázaro

Doctor en Medicina. Pediatra. Consulta Joven “Espacio-20”. Centro de Salud
Manuel Merino. Alcalá de Henares. Servicio Madrileño de Salud

Palabras clave: Problemas escolares; Fracaso escolar; Adolescencia; Trastornos del aprendizaje; Acoso escolar.

Key words: School problems; School failure; Teen; Learning disorders; Bullying.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 117-127

Los problemas escolares en la adolescencia

Introducción

Un adolescente tiene problemas “escolares” cuando están presentes problemas que afectan su aprovechamiento escolar.

Se trata de situaciones en las que su rendimiento escolar (el grado de alcance de los objetivos pedagógicos) está por debajo de sus capacidades intelectuales. Los objetivos pedagógicos de la educación obligatoria, según la legislación actual en España(1,2), son para cada alumno:

a. Conocer su propio cuerpo y el de los otros, sus posibilidades de acción y aprender a respetar las diferencias.

b. Observar y explorar su entorno familiar, natural y social.

c. Adquirir progresivamente autonomía en sus actividades habituales.

d. Desarrollar sus capacidades afectivas.

e. Relacionarse con los demás y adquirir progresivamente pautas elementales de convivencia y relación social, así como ejercitarse en la resolución pacífica de conflictos.

f. Desarrollar habilidades comunicativas en diferentes lenguajes y formas de expresión.

g. Desarrollar habilidades lógico-matemáticas, de lecto-escritura y para el movimiento, el gesto y el ritmo.

Cuando los problemas escolares persisten en el tiempo, se puede llegar al fracaso escolar (no lograr el título académico mínimo obligatorio del sistema educativo), con implicaciones para el desarrollo biopsicosocial del individuo y su entorno. Según la Comisión Europea (2011)(3), daña a las personas a lo largo de sus vidas, reduce sus oportunidades de participar en la dimensión social, cultural y económica de la sociedad, aumenta su riesgo de desempleo, pobreza y exclusión social, afecta a sus ingresos a lo largo de toda la vida, a su bienestar, a su salud y a la de sus hijos (reduce las posibilidades de que sus hijos tengan éxito en sus estudios).

Epidemiología

En España, el número de adolescentes que no son capaces de alcanzar el nivel de rendimiento medio esperado para su edad y nivel pedagógico se va acumulando a lo largo de la Educación Secundaria Obligatoria (ESO): al último curso, más del 40% de los alumnos llegan con retraso acumulado(1,2).

La consecuencia es que no se gradúan en la ESO casi 3 de cada 10 alumnos españoles, existiendo diferencias de género: las tasas de graduación son 16 puntos más bajas en los chicos que en las chicas. En el bachillerato, la tasa de no graduación supera el 30%, persistiendo las diferencias de género: las tasas de graduación son 14 puntos más bajas en los chicos que en las chicas.

Etiología

La etiología de los problemas escolares en la adolescencia es multifactorial.

El bajo rendimiento escolar en la adolescencia es producto de la interacción de un conjunto de variables (conocidas como condicionantes del rendimiento académico) que se pueden agrupar, siguiendo un modelo ecológico (Tabla I), en 4 niveles: factores personales (capacidades intelectuales, factores psicológicos y afectivos…), familiares (nivel educativo de los padres, tipo de apego con progenitores…), escolares (métodos de enseñanza inapropiados, currículo pobre y escasos recursos…) y sociales (entorno sociocultural, redes de apoyo…).

Todos estas variables no tienen el mismo peso dentro de este modelo explicativo multifactorial. Según informes de la OCDE(4):

• Aproximadamente un 25-30% de las causas que provocan el fracaso escolar no son conocidas.

• Entre un 5 y un 6% del éxito escolar se debe al clima escolar del centro, a las políticas escolares, a los recursos del centro y a aspectos metodológicos. Por tanto, podemos deducir que los cambios metodológicos, si no van acompañados de otras acciones, no obtendrán resultados positivos significativos.

• Casi un 18-20% de los resultados escolares se explican por el contexto socioeconómico escolar y su entorno.

• Las características psicológicas y afectivas del alumnado constituyen casi el 50% de la explicación del éxito académico de un alumno o alumna concreta.

¿Y cómo interactúan estos factores en este modelo multifactorial de condicionantes del rendimiento escolar?

Mecanismos de condicionamiento del rendimiento escolar

La inteligencia es una potencialidad que puede cristalizar o no en rendimiento académico dependiendo de otras condiciones.

En investigaciones que utilizan modelos de hipotéticas relaciones causales, la aptitud de los alumnos sólo explica entre un 25% y un 35% de la varianza del rendimiento académico(5,6). Además, en estudios correlacionales, la correlación entre aptitud y rendimiento decrece a medida que el alumno asciende en grado académico.

La eficacia en el aprendizaje no está relacionada únicamente con la capacidad cognitiva y aptitudina(1), sino que depende también de cómo el adolescente utiliza ese potencial a través de los estilos personales de aprendizaje (los modos diferentes en que los alumnos perciben, estructuran, memorizan, aprenden y resuelven las tareas y problemas escolares). Pero, además de tener habilidades y saber utilizarlas, para obtener un rendimiento satisfactorio, también es necesario contar con lo que el alumno “ya sabe” (conocimientos previos) para conseguir un verdadero aprendizaje significativo. Estos conocimientos previos son cada vez más decisivos a medida que se avanza en los niveles educativos y su ausencia (“falta de base”) puede llevar a imposibilitar la comprensión de futuros aprendizajes, sobre todo, en determinadas asignaturas.

En muchas ocasiones, hay adolescentes que, contando con capacidad intelectual suficiente, sin embargo, no obtienen buenos resultados escolares porque no saben qué hacer ante una tarea determinada, fallan en la planificación al intentar abordarla, no se sienten capaces de resolverla, o no eligen la estrategia adecuada en el momento oportuno. Esto supone que, aun disponiendo de los medios y recursos cognitivos suficientes, por no saber utilizar unas estrategias de aprendizaje adecuadas, planificando y controlando de forma consciente lo que hace, no consiguen los resultados esperados.

Para aprender, no sólo es necesario poder hacerlo y saber cómo hacerlo (disponer de las capacidades, conocimientos, estrategias y destrezas necesarias) sino también querer hacerlo, es decir, tener la disposición, intención y motivación suficientes (variables afectivo-motivacionales) que permitan poner en marcha los mecanismos cognitivos en la dirección de los objetivos o metas que se pretenden alcanzar. Dentro de las variables afectivo-motivacionales, se incluyen las atribuciones causales, las expectativas de logro, la valía personal, la autoeficacia y, sobre todo, el autoconcepto (se ha encontrado relación de causalidad recíproca entre el autoconcepto académico y las experiencias y/o logros escolares de los alumnos).

La teoría motivacional de Weiner (1986) mantiene que el comportamiento motivado está en función de las expectativas de lograr una meta y el valor de esa meta(7). Según este autor, estos dos componentes se encuentran determinados por las atribuciones causales que expresan las creencias personales sobre cuáles son las causas responsables de sus éxitos o fracasos. Weiner afirma que las atribuciones son determinantes primarios de la motivación, en cuanto que influyen en las expectativas, en las reacciones afectivas y, consecuentemente, en la conducta de rendimiento y en los resultados que se obtienen.

En la formación del autoconcepto y las atribuciones causales tienen importancia las pautas de socialización de la familia(8). Es dentro del seno familiar donde el individuo construye la base de su personalidad, allí aprende los primeros roles, los primeros modelos de conducta, empieza a conformar la primera autoimagen de sí mismo, aprende las normas, la jerarquía de valores que pondrá en práctica cómo autorregularse…

Distintas investigaciones encuentran que:

1. El clima educativo familiar, en el que se incluye tanto la actitud de los padres hacia los estudios de sus hijos como el clima afectivo familiar en el que se desarrolla el hijo, junto con las expectativas que han depositado en él, es la variable familiar que mayor peso tiene en relación al rendimiento escolar.

2. Las variables que definen las conductas de implicación de los padres en la educación de sus hijos tienen un mayor poder explicativo que las variables que definen las características de la familia en sí misma (características estructurales, nivel social, nivel cultural, etc.). Del conjunto de estas investigaciones, las expectativas que tienen los padres sobre la capacidad de sus hijos para obtener buen rendimiento académico es la variable que presenta mayor influencia. Incide directa y positivamente sobre el autoconcepto académico. Es decir, a medida que las expectativas de los padres sobre la capacidad de sus hijos son mayores, el autoconcepto de estos se incrementa y también aumenta la confianza en sí mismos y la motivación académica. Además, las expectativas de capacidad también inciden positivamente sobre los procesos de atribución causal del éxito o fracaso de los alumnos; de manera que, cuanto mayores sean las expectativas de los padres sobre la capacidad de sus hijos, mayor es la tendencia de los hijos a responsabilizarse de sus logros académicos positivos, y viceversa.

3. Contrariamente a lo que se suele pensar, las recompensas, refuerzos externos y contingentes a los logros de los hijos, que dispensan los padres, no favorecen el rendimiento académico. Se constata que cuanto más realizan este tipo de reforzamiento los padres, más perjudican el autoconcepto académico de sus hijos, disminuye la responsabilidad de los hijos frente a los logros y el desarrollo de las aptitudes académicas y, paradójicamente, también el rendimiento académico es más bajo(9).

Dentro de las variables sociales, cada vez más se da más importancia a la perspectiva de género. Gabarró (2010) relaciona las diferencias de prevalencia de fracaso escolar por género con la forma cómo las mujeres perciben el ámbito académico y las expectativas que ellas tienen en dicho ámbito y de su propio papel social(10). Distintos estudios muestran que actualmente los chicos consideran lo académico como algo femenino, algo que no les incumbe e, incluso, que los humilla en su conquista de la masculinidad.

Diagnóstico

Se basará en la historia clínica, centrada sobre todo en la anamnesis biopsicosocial y complementada, según sea necesario, con exploración física, estudio neuropsicológico y pruebas complementarias.

Anamnesis biopsicosocial. Con frecuencia los problemas de rendimiento escolar serán el motivo de consulta. Otras muchas veces tendremos que descubrirlos detrás de somatizaciones (cefaleas y abdominalgias recurrentes, con o sin vómitos, alteraciones del sueño…) o síntomas emocionales y/o comportamentales (tristeza, agresividad, problemas de conducta, abuso de sustancias…).

Una vez detectado que un adolescente no está rindiendo adecuadamente en la escuela, para plantear una hipótesis diagnóstica biopsicosocial, es preciso investigar:

1. Si la presentación del problema es circunstancial o es habitual.

2. Los antecedentes personales y familiares.

3. Los factores causales y dificultades (personales, familiares, escolares y sociales) siguiendo el modelo de condicionantes del rendimiento escolar (Tabla I) y la guía de principales problemas (Tabla II).

4. Los recursos (personales, familiares, escolares y sociales) para superar y/o compensar las dificultades identificadas como causantes de los problemas escolares.

La exploración física incluirá la búsqueda de aspectos dismórficos menores y signos neurológicos leves.

El estudio neuropsicológico valorará las siguientes funciones (para determinar si éstas se encuentran de acuerdo a su edad y escolaridad):

• Rendimiento cognitivo global: capacidad intelectual global o cociente intelectual global.

• Lenguaje oral y escrito, tanto expresivo como comprensivo.

• Visopercepción y visoconstruccción.

• Memoria, tanto verbal como visual.

• Coordinación motriz.

• Atención y funciones ejecutivas.

• Conducta.

Las pruebas complementarias (agudeza visual, audiometría, exploraciones neurofisiológicas como el EEG, estudio del metabolismo del hierro o de la función tiroidea…) se realizarán de forma específica según indicadores de la historia clínica.

Principales trastornos implicados

Entre los principales trastornos implicados se destacan: altas o bajas capacidades intelectuales, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, trastornos del espectro autista, alteraciones físicas, problemas psicoemocionales, acoso entre iguales y abuso de cannabis.

Altas o bajas capacidades intelectuales

Los adolescentes con altas capacidades intelectuales pueden presentar rendimiento por debajo de su potencial, consecuencia de la pérdida de la motivación por aprender(11). Sus características en el dominio emocional, social y moral suelen ser fortalezas (los adolescentes superdotados tienen más inteligencia emocional que la media), pero, en ocasiones, pueden convertirse en puntos débiles en su ajuste socioemocional. Son frecuentes la tendencia al perfeccionismo, la escasa tolerancia a la frustración, la excesiva tendencia a la autocrítica, su intensa sensibilidad emocional, su elevado nivel de aspiraciones y el miedo al fracaso, que favorece que se acobarde ante situaciones difíciles.

Los adolescentes con retraso mental leve (CI superior a 60) y los que están por debajo del término medio (CI entre 70 y 85) pueden pasar desapercibidos y presentar dificultades de adaptación(11).

Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)

Son muchos los motivos por los que los adolescentes con TDAH tienen dificultades en el rendimiento escolar(12). Las tareas basadas en el lenguaje les resultan complejas, ya que la organización de los contenidos en un texto escrito y la comprensión lectora les supone un obstáculo para procesar la información. En el lenguaje oral suelen presentar también limitaciones tanto a la hora de organizar el discurso como de encontrar las palabras adecuadas. En la asignatura de matemáticas, las dificultades de comprensión lectora, la baja memoria de trabajo y la impulsividad les dificulta el progreso. Por último, la falta de organización, de motivación y de concentración, los problemas de conducta en clase, los conflictos con los compañeros y la baja autoestima influyen también de forma negativa en el progreso académico.

El subtipo inatento pasa a menudo desapercibido porque no suele presentar problemas de conducta que interfieran en la actividad escolar, familiar o social. Es una causa muy frecuente de fracaso escolar, ya que en la educación secundaria no son capaces de seguir las demandas de organización y planificación propias de esta etapa educativa.

Trastornos del espectro autista

Los adolescentes con trastorno del espectro autista presentan intereses restringidos, que ocupan toda su capacidad de atención y gran inflexibilidad de pensamiento(13). La principal consecuencia es la falta de motivación por aquellas asignaturas que no están dentro de su campo de interés.

Su déficit de comprensión social y reciprocidad emocional es el responsable de las dificultades para relacionarse con sus iguales. Contrariamente a lo que a veces se cree, la mayoría de adolescentes con trastornos del espectro autista sienten deseos de relación y necesidad de formar parte de un grupo. Sin embargo, sus dificultades para entender las emociones, para predecir las conductas de los demás o comprender sus verdaderas intenciones, hacen que las situaciones sociales se conviertan en los momentos más estresantes de la jornada escolar, pudiendo derivar en un estado de confusión emocional y desorganización comportamental.

Además, suelen presentar dificultades:

• En la organización y planificación, que les puede llevar a la pérdida de material, abandono de actividades, dificultades para controlar el tiempo, centrar y mantener la atención, trabajar de forma independiente…

• En la comprensión de conceptos abstractos.

• Para inferir la información implícita y extraer la idea global de un texto.

• En la capacidad de percepción viso-espacial (problemas espaciales, dirección y orientación…) y coordinación viso-motora, que les puede causar dificultades en la escritura, así como en asignaturas como educación física o plástica.

Trastornos del aprendizaje

Son trastornos de base neurobiológica, a menudo con un componente genético, que condicionan que un individuo con un nivel de inteligencia normal, a pesar de recibir una instrucción adecuada, no consiga avanzar de forma adecuada en uno o más aprendizajes(13,14):

• Procesamiento del lenguaje de forma global (trastornos del desarrollo del lenguaje).

• Lenguaje escrito (dislexia).

• Cálculo matemático (discalculalia).

• Coordinación motriz y organización visoespacial (trastorno del aprendizaje no verbal).

Trastornos del desarrollo del lenguaje

El nivel de competencia lingüística en estos adolescentes está muy por debajo del resto de sus capacidades (cognitivas no lingüísticas, motrices y sensoriales). Dadas las dificultades para comunicarse y avanzar en los aprendizajes como el resto de sus compañeros, son frecuentes los problemas de autoestima y los trastornos afectivos.

Dislexia

El adolescente disléxico (o con trastorno específico para la adquisición de la lectura) se caracteriza por:

• Lectura lenta, poco automatizada, que requiere mucho esfuerzo, a pesar de que, en muchos casos, practicando, se puede tener una lectura precisa y funcional.

• Gran dificultad para la aplicación de las normas ortográficas de forma espontánea.

• Expresión escrita deficiente por una pobre conciencia morfosintáctica. Pasar del discurso oral al escrito requiere de unos pasos que obligan a ordenar las ideas en frases y éstas en parágrafos.

• Repercusión variable en la comprensión lectora. Cuando el alumno no disléxico puede centrar todo su esfuerzo y atención en la comprensión del texto, el disléxico todavía realiza un gran esfuerzo en la decodificación del texto escrito en detrimento de la comprensión.

• La dificultad en automatizar las secuencias verbales en esta etapa significa no tener automatizadas las tablas de multiplicar. Este hecho, junto a la baja comprensión de los enunciados de los problemas, hace que los adolescentes disléxicos puedan presentar mal rendimiento en la asignatura de matemáticas.

• Rechazo a estudios o trabajos que requieren mucha lectura o redacción. Evitan películas de cine subtituladas, novelas largas, etc.

De forma paralela o secundaria a estas manifestaciones, el adolescente disléxico puede manifestar:

• Vergüenza para leer en público.

• Falta de tiempo para terminar las tareas escritas.

• Bajos resultados académicos al hacer pruebas escritas en comparación con el esfuerzo realizado y a los conocimientos conseguidos.

• Baja autoestima.

Discalculia

Los adolescentes con discalculia no tienen un buen uso del número en la vida cotidiana, cometen errores en cálculos, necesitan la calculadora para sumas sencillas, no han automatizado hechos aritméticos, poseen pocas estrategias en la resolución de problemas, no saben usar la estimación. Suelen sentir rechazo hacia la asignatura de matemáticas y, a veces, enfrentarse a ella les provoca ansiedad.

Trastorno del aprendizaje no verbal

Los adolescentes con trastorno del aprendizaje no verbal presentan dificultades en la integración visual, táctil y motora. Sus habilidades lingüísticas están conservadas, pero muestran pobre grafismo, deficientes habilidades viso-espaciales, mala coordinación y dificultades en el razonamiento matemático y la aritmética. Con mucha frecuencia, se asocian déficit de atención y baja competencia social.

Alteraciones físicas

Entre las que pueden afectar al rendimiento académico están: problemas neurológicos, enfermedades crónicas, incapacidad física, déficit auditivo y/o visual, rinitis crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño (que suele manifestarse con somnolencia en clase y dificultades de concentración), malnutrición (que comprometa el desarrollo cognitivo), ferropenia (capaz de afectar a la capacidad atencional), hipotiroidismo (puede sentirse cansado, perezoso o débil y presentar problemas de memoria, depresión o problemas para concentrarse), hipertiroidismo (nerviosismo, cansancio, mal rendimiento escolar).

Problemas psicoemocionales

Su presencia condiciona de forma importante el éxito escolar. Debemos descartar, sobre todo: depresión, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de conducta y trastornos por ansiedad. Dentro de estos últimos, son de subrayar, por su frecuencia, dos cuadros: la ansiedad académica y frente a los exámenes, y la ansiedad de separación.

Ansiedad académica y frente a los exámenes

La ansiedad académica se define como la respuesta de preocupación, inquietud o miedo ante determinados estímulos y situaciones del contexto escolar que se percibe como amenazante o que plantea determinadas demandas que están por encima de los recursos personales de afrontamiento (educativos, psicológicos, éticos, sociales, etc.), requiriendo un esfuerzo adaptativo. La ansiedad ante los exámenes se caracteriza por una inquietud o temor que experimentan los alumnos antes, durante o después de un examen (escrito u oral) por miedo o preocupación a fracasar y suspenderlo.

Cuando el miedo ante el ámbito académico y los exámenes llega a ser excesivo, desproporcionado, intenso, irracional, persistente y acompañado por una conducta de evitación hacia la situación o estímulo que lo provoca (rechazo prolongado a acudir al centro escolar), y la duración de los síntomas es de al menos seis meses, nos encontramos ante una fobia, una fobia específica de tipo situacional, clasificada según el manual del DSM-IV-TR dentro de los trastornos de ansiedad. También se la conoce como fobia escolar. En muchos casos, los adolescentes que la padecen experimentan un incremento en la intensidad de la ansiedad anticipatoria el día o días anteriores al enfrentamiento con las situaciones escolares, que se presentan como estímulos fóbicos. Algunos de los síntomas físicos y emocionales que se suelen sentir ante estas circunstancias anómalas son el aumento en la tasa respiratoria, la náusea, la opresión precordial, las manos frías, el mareo, el dolor de cabeza, la desesperanza o la tristeza.

Ansiedad de separación

La ansiedad por separación es un malestar intenso que muchos adolescentes experimentan ante situaciones que conllevan separarse de sus adultos cuidadores (principalmente de la madre) o del hogar. Entre sus síntomas más destacados se encuentran la persistencia a oponerse a ir al colegio (debe ser de cuatro semanas como mínimo), la apatía, el aislamiento de los amigos y la tristeza.

El maltrato (o acoso) entre iguales o bullying

Se define como el conjunto de comportamientos físicos y/o verbales que un menor o grupo de menores, de forma hostil y abusando de un poder real o ficticio, dirige contra un compañero/a de forma repetitiva y duradera con la intención de causarle daño(15). Para su diagnóstico, se requiere:

a. La existencia de una asimetría de poder o una situación de desigualdad entre agresor y víctima debido, generalmente, a que el agresor suele estar apoyado en un grupo que le sigue en su conducta violenta, mientras que la víctima queda indefensa, sin poder salir por sí misma de la situación de acoso.

b. La conducta agresora se repite y prolonga durante cierto tiempo (una frecuencia mínima de una vez por semana y una duración mínima de 6 meses).

c. Se mantiene debido a la ignorancia o pasividad de las personas que rodean a los agresores y a las víctimas sin intervenir directamente.

d. La intencionalidad y el carácter proactivo de la agresión, ya que se busca obtener algún beneficio social, material o personal, sin que medie provocación previa.

e. La pretensión de crear daño.

Abuso de cannabis

El consumo diario de cannabis puede llevar a corto plazo a la aparición de apatía, dificultades de concentración y falta de memoria, afectándose los procesos de aprendizaje y rendimiento(16).

Intervención terapéutica

La intervención será multisistémica y multimodal.

Habitualmente, se integrarán tratamientos biológicos, psicosociales y psicoeducativos dirigidos, por un lado, a compensar, en la medida de lo posible, las dificultades detectadas en cada nivel del modelo ecológico (personal, familiar, escolar y social) y, por otro, a potenciar los recursos terapéuticos y/o compensadores en cada uno de esos niveles. Para ello, se realizará un plan de actuación coordinado multidisciplinar e interinstitucional (trabajo en red).

Prevención

La base de la prevención es la construcción de resiliencia (la capacidad de los individuos para afrontar las dificultades, poniendo en juego sus aptitudes).

La mejor forma de prevenir, no sólo es comprobar continuamente el buen funcionamiento del menor en el área física, psicoemocional y social, detectando precozmente necesidades que satisfacer y problemas a los que hacer frente, sino intervenir fortaleciendo los recursos que promueven resiliencia(17):

• Ambiente social facilitador: se refiere tanto a redes de apoyo social como a modelos positivos y a la aceptación incondicional del adolescente por parte de su familia, amigos y escuela. Implica que el adolescente cuente con:

– Personas a su alrededor que le quieran incondicionalmente y en quienes confiar.

– Personas que le pongan límites para aprender a evitar peligros o problemas.

– Personas que le muestren por medio de su conducta, la manera correcta de proceder (modelos para actuar).

– Personas que le ayuden a conseguir su autonomía.

– Personas que le cuiden cuando se encuentre enfermo, en peligro o necesite aprender.

• Recursos personales: es la fuerza psicológica interna que desarrolla el adolescente en su interacción con el mundo. Incluye la autoestima, la autonomía, el control de impulsos, la empatía, el optimismo, el sentido del humor y el saberse partícipe de la fraternidad universal. Es necesario que el adolescente:

– Se sienta una persona por la que otros sienten aprecio y amor.

– Sea feliz cuando hace algo bueno para los demás y les demuestre su afecto.

– Sea respetuoso consigo mismo y con los demás.

– Esté dispuesto a responsabilizarse de sus actos.

– Se sienta seguro de que todo saldrá bien.

• Habilidades sociales: ser capaz de manejar situaciones de conflicto, de tensión o problemas personales. El adolescente necesita percibir que puede:

– Hablar sobre lo que le asusta o le inquieta.

– Buscar maneras de resolver sus problemas

– Controlarse cuando tiene ganas de hacer algo peligroso o que no está bien.

– Contar con alguien que le escuche y le ayude cuando lo necesita.

Vanistendael compara la construcción de la resiliencia con la edificación de una casa (Fig. 1), donde cada una de las partes de la misma representa un elemento promotor(18). Henderson y Milstein han propuesto un modelo para desarrollar la resiliencia en los centros educativos conocido como la rueda de la resiliencia (Fig. 2)(19). Uno de los logros de este modelo es que trabaja en tres niveles: alumnado, docentes e institución.

Figura 1. Modelo de la casita de Vanistendael de construcción de la resiliencia.

Figura 2. Rueda de la resiliencia en la escuela (adaptado de Henderson y Milstein).

Función del pediatra de atención primaria

Para poder valorar adecuadamente los problemas escolares en la adolescencia, el pediatra de Atención Primaria precisa una visión integral de la salud.

Los problemas escolares pueden ser decisivos para el desarrollo de la personalidad y la salud mental futura del adolescente. Es preciso disponer de la sensibilidad y formación necesarias para ser capaz de escucharle, comprenderle y ayudarle(20), en el marco de una coordinada intervención multidisciplinar.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Marchesi A. El fracaso escolar en España. Madrid: Alianza; 2002.

2. Fernández M, Mena L, Riviere J. Fracaso y abandono escolar en España. Barcelona: Fundación “La Caixa”; 2010.

3.*** Comunicación de la Comisión al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comité Económico y Social Europeo y al Comité de las Regiones. Abordar el abandono escolar prematuro: una contribución clave a la agenda Europa 2020. Bruselas: Comisión Europea; 2011. Disponible en http://ec.europa.eu/education/school-education/doc/earlycom_es.pdf

4. OCDE Informe español. PISA 2009. Programa para la evaluación internacional de los alumnos. Madrid: Ministerio de Educación; 2010.

5.** De la Orden A, Oliveros L, Mafokozí J, González C. Modelos de investigación del bajo rendimiento. Revista Complutense de Educación. 2001; (1): 159-78.

6.*** González-Pienda JA. El rendimiento escolar. Un análisis de las variables que lo condicionan. Revista Galego-Portuguesa de Psicoloxía e Educación. 2003; 7(8): 247-58.

7.** Weiner B. An attributional theory of motivation and emotion. New York: Springer Verlag; 1986.

8. Ruiz C. Factores familiares vinculados al bajo rendimiento. Modelos de investigación del bajo rendimiento. Revista Complutense de Educación. 2001; (1): 81-113.

9.*** Lieury A, Fenouillet F. Motivación y éxito escolar. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica; 2006.

10.** Gabarró D. ¿Fracaso escolar? La solución inesperada del género y la coeducación. Lleida: Boira Editorial; 2010.

11. Ruiz PJ. Alteración de las capacidades intelectuales por defecto y por exceso. Retraso mental/superdotados. En: Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 739-48.

12. Brown TH. Comorbilidades del TDAH. 2ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.

13. Artigas J, Buisán N, Carmona C, García K, Noguer S, Rigau E. El niño incomprendido. Barcelona: Amat editorial; 2009.

14.*** Roca E, Carmona J, Boix C, et al. El aprendizaje en la infancia y la adolescencia: claves para evitar el fracaso escolar. Espulgues de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu; 2010.

15. Ruiz PJ. Niños y adolescentes que maltratan. Pediatr Integral. 2009;XIII(10): 919-29.

16. Ruiz PJ. Consumo de sustancias en la infancia y la adolescencia. En: Del Pozo J, ed. Tratado de pediatría extrahospitalaria. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 1487-1494.

17.** Puig G, Rubio JL. Manual de resiliencia aplicada. Barcelona: Editorial Gedisa; 2011.

18. Vanistendael S, Lecomte J. Resiliencia y sentido de vida. Buenos Aires: Paidós; 2004.

19. Henderson N, Milstein MM. Resiliency in Schools. Making It Happen for Students and Educators. California: Corwin Press; 2003.

20.** Ruiz PJ, Parra MI. La entrevista clínica con adolescentes: lenguajes, patrones de comportamiento, dinámica de grupos. En: De los Reyes M, Sánchez M, eds. Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Ergon; 2010. p. 331-40.

Bibliografía recomendada

– Mulas F. Dificultades de aprendizaje. Barcelona: Viguera; 2006.

Ofrece una visión multi e interdisciplinar del problema de las dificultades del aprendizaje.

– Sans A. ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Trastornos del aprendizaje. Barcelona: Edebé; 2008.

Proporciona pautas concretas para detectar, diagnosticar y tratar a niños y jóvenes con dislexia, TDAH, trastorno de aprendizaje no verbal, trastornos del desarrollo del lenguaje, trastorno del espectro autista de alto funcionamiento o discalculia.

– Armstrong TH. El poder de la neurodiversidad. Las extraordinarias capacidades que se ocultan tras el autismo, la hiperactividad, la dislexia y otras diferencias cerebrales. Barcelona: Paidós; 2012.

Nos ofrece una visión apasionada, compasiva y práctica de las múltiples habilidades potenciales que albergan las personas que están dotadas de “capacidades diferentes” de las que consideramos “normales”.

– Ruiz PJ, Bosques D, Cozar G, González B. Promoción de la salud del adolescente en Atención Primaria: el modelo Alcalá de Henares. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7: 451-61.

Se describe modelo de promoción de la salud en la adolescencia, que incluye intervención en el ámbito escolar.

– Ruiz PJ. Spain (Alcalá de Henares, Madrid): the strategy “for and with young people” for promoting adolescent mental health in primary health care. In: Social cohesion for mental well-being among adolescents. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008. p. 216-26.

Se explica detalladamente el desarrollo de la estrategia “para y con los jóvenes” elegida por la Organización Mundial de la Salud como buena práctica en la promoción del bienestar mental y la cohesión social en adolescentes.

– Ruiz PJ. Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.

Proyecto de promoción de la salud mental útil para trabajar factores de resiliencia en la prevención de problemas escolares en la adolescencia.

Temas de FC

C. Imaz Roncero*, K.G. Gonzáles Gallegos**, M.S. Geijo Uribe*, M.B.N. Higuera González***, I. Sánchez Lorenzo*

*Psiquiatra. Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España. **Psiquiatra. Hospital Militar, Bolivia. ***Pediatra. Clínica García Morato. Valladolid

Palabras clave: Violencia; Agresión; Adolescente; Psicopatología; Trastorno conducta infancia.

Key words: Violence; Aggression; Adolescent; Psychopathology; Child Behavior Disorders.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 101-108

Violencia en la adolescencia

Introducción

Problemas conceptuales: definición de agresividad y violencia. Subtipos

Un joven puede ser violento, al igual que un huracán; pero sólo los animales, los primates y los seres humanos pueden ser agresivos. La agresividad, por tanto, es una cualidad asociada a los seres vivos que no conlleva, necesariamente, destrucción o violencia, siendo ésta, para algunos autores, imprescindible para la supervivencia de los seres vivos. Así, en circunstancias de relaciones de convivencia, la agresividad es, más bien, un mecanismo de defensa.

La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE versión 10, OMS) subdivide en: agresiones socializadas (holgazanear, coger dinero a escondidas, el consumo de alcohol y/o drogas, las estafas, etc.) y no socializadas (peleas, la intimidación, las alteraciones y/o explosiones).

Dado que estamos hablando de violencia en el contexto de la adolescencia, se utilizará, indistintamente, violencia o agresividad; ya que, como se comentaba previamente, la violencia producida, en este caso por un adolescente, se equipara a la agresividad.

Hay muchas formas de clasificar la agresividad y se describen subtipos que nos permiten profundizar sobre dichas manifestaciones, tales como: abierta-encubierta, reactiva-proactiva, instrumental-hostil, ofensiva-defensiva, relacional-indirecta.

Según Loeber y Hay (1994), existen diversas vías en el desarrollo de conductas violentas y antisociales: abierta, encubierta y la que se produce cuando se provoca un conflicto con la autoridad. Desde la formas más leves, pero mucho más frecuentes, a las formas más graves, pero de menor prevalencia. Siendo también la edad de inicio un factor diferencial en las conductas agresivas (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Vías para el desarrollo de conductas violentas y antisociales. Loeber y Hay (1994).

Figura 2. Subtipos de agresión abierta vs encubierta.

Definición de psicopatía y conducta delictiva

La psicopatía en niños y adolescentes es un concepto que se evita por el riesgo de etiquetar a poblaciones en desarrollo, aunque numerosas investigaciones demuestran que este trastorno se inicia en la infancia(1,2), procurando en estos casos hablar más de rasgos psicopáticos que de psicopatía(3). El temor al contenido peyorativo del término ha conducido a que el concepto de psicopatía no se utilice en las clasificaciones internacionales de enfermedad mental.

Las características de personalidad del psicópata son: manipulación, falta de empatía, frialdad emocional, mentiras… Se identifica con frecuencia el término de psicópata con el de delincuente; si bien, no todos los delincuentes son psicópatas y no todos los psicópatas están reconocidos e identificados socialmente como tal.

El delito como quebrantamiento de la ley o como acción u omisión voluntaria o imprudente penada por la ley supone una gran amplitud de conductas, que van desde el consumo de alcohol o porros, las descargas de música o de vídeos en el ordenador, comportamientos ampliamente extendidos en poblaciones adolescentes y no adolescentes, a otras de mayor gravedad y menos consentidas socialmente.

No debemos hablar en la infancia de psicopatía, sino de rasgos psicopáticos.

Retos

Desde hace unos años ha sido muy evidente el incremento de menores que agreden a sus ascendientes, siendo una realidad social que nos coge desprevenidos y sin criterios o marcos de actuación sociales y sanitarios preparados o adaptados para atender este tipo de demanda.

Por otra parte, la mal llamada epidemia de diagnósticos de TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, de la que se habla de forma descalificatoria, tiene una base real. Así, tanto para quien diagnostica sin criterio como para quien sigue siendo reticente al diagnóstico, produce inevitablemente un inadecuado manejo y, por tanto, un empeoramiento evolutivo de una patología que se relaciona con el inicio y el mantenimiento de problemas conductuales en la adolescencia.

Además, el TDAH no tratado se relaciona con un incremento en los problemas de abuso de sustancias, factor reconocido con el empeoramiento de los problemas conductuales y de reincidencia en las conductas delictivas.

Debemos reconocer una nueva realidad social emergente: menores que agreden a sus ascendientes.

Sensibilidad especial merece el TDAH que, si no se diagnostica o no se trata bien, incrementa los problemas de abuso de sustancias y conductas delictivas, con la agresividad y violencia que éstas conllevan.

Epidemiología

Según el Primer informe sobre Jurisdicción de Menores titulado: Análisis de las conductas antisociales y delictivas de los jóvenes en España, realizado en el 2008 por el Centro de Investigación en Criminología de la Universidad de Castilla-La Mancha, se intenta dar respuesta, en un primer término, a qué tipo de conductas antisociales son las que están practicando los menores en España; qué perfil sociodemográfico es el más proclive a cada una de ellas; cuál es la edad de inicio; ambientes más propicios; con quién se realiza cada tipo de conducta.

Dicho estudio parte de cuestionarios homologados internacionalmente, criticando los estudios basados en denuncias porque pueden llegar a perderse hasta un 90% de delitos cometidos con esta metodología. Hay muchos delitos que no se denuncian, ya sea porque la víctima no es consciente de serlo o porque no considera que vaya a encontrar respuesta a su demanda o por cualquier otra razón.

Este estudio establece que el porcentaje de jóvenes que realizan algún acto antisocial o delictivo alguna vez en su vida en España es del 98,8% y baja a un 72,4% cuando se limita a su presencia en el último año. El uso ilegal del ordenador y el consumo de alcohol son las conductas más frecuentes. Conductas más preocupantes, como la participación alguna vez en una pelea, ya “sólo” es de un 22,1% si se refiere a si alguna vez ha participado y de un 8,1% cuando esta conduta se ha producido en el último año. El resto de conductas violentas y contra la propiedad no superan un 5% de prevalencia.

Esto quiere decir que los jóvenes de hoy, ¿son más antisociales y agresivos que hace años?

En la Memoria de la Fiscalía General del Estado del año 2011 se señala que, en estos últimos años, existe una disminución objetiva de los delitos cometidos por menores. Sin embargo, algunos especialistas señalan como un problema emergente los delitos de malos tratos de los menores contra sus ascendientes(4).

Existe una disminución objetiva en los últimos años de los delitos cometidos por menores, aunque es emergente la realización de estos contra sus ascendientes.

Etiopatogenia y psicopatología asociada a las conductas violentas

El estudio de las bases neurofisiológicas de la conducta violenta es tremendamente compleja, ya que, como hemos señalado, la conducta violenta tiene no sólo muchas manifestaciones, sino también mucha complejidad de factores o manifestaciones, por lo que no podemos relacionar unas bases neurobiológicas comunes a todas ellas.

Por ello se buscan algunos rasgos presentes en las conductas violentas, como los que se encuentran en los sujetos con rasgos psicopáticos, con el rasgo de insensibilidad emocional o callous-unemotional traits, que se ha relacionado con una respuesta reducida de la amígdala, encontrándose también respuestas alteradas en otras zonas cerebrales, como en el córtex prefrontal ventromedial o el córtex orbitofrontal, pero también se ha asociado a alteraciones hormonales, como los bajos niveles de cortisol.

La agresividad en los trastornos mentales según (DSM-IV) puede ser un síntoma propio del trastorno, como ocurre en: trastorno de conducta o disocial, trastorno negativista desafiante, T. explosivo intermitente, T. de personalidad disocial, T. de personalidad “límite”. O puede ser un síntoma asociado en los siguientes cuadros: T. déficit de atención con hiperactividad, trastorno por abuso de substancias, trastorno del humor (bipolar, depresión), T. ansiedad (TEPT, TEA, fobia, TOC), trastorno psicótico, trastorno autista, retraso mental o problemas orgánicos cerebrales, como epilepsia u otros.

En el modelo de Lahey y cols., la etiopatogenia de la conducta violenta o antisocial tiene variables ambientales con factores de riesgo que se pueden ver en la figura 3.

Aunque los estilos educativos y modelos familiares están ampliamente recogidos en el modelo etiopatogénico anterior, hay otros aspectos de la familia, como las prácticas de manejo y variables contextuales que tienen relación con las conductas violentas de los hijos, destacando los modelos educativos inconsistentes o incongruentes parentales (véase Fig. 4).

No existen bases neurobiológicas comunes a la conducta violenta. Subrayar la importancia de los estilos educativos en su etiopatogenia.

Figura 4. Relación entre las prácticas de manejo familiar, variables contextuales y conductas antisociales en los chicos. Patterson, 1982.

Aspectos clínicos

El pediatra de Atención Primaria, acostumbrado a curar, va a tratar con premura y posiblemente con éxito, los problemas físicos generados por los comportamientos violentos.

Pero, además, no debe olvidar que detrás de una conducta agresiva o violenta, hay unos factores etiopatogénicos que debe investigar, entender y, si no tratar, al menos orientar, para su abordaje posterior.

Tendrá que ayudar a los padres que, desbordados por el comportamiento de sus hijos, demandarán orientación y, aunque sin formación ni recursos, deberán tener criterios de respuesta.

Y, como médicos, debemos abordar específicamente los problemas externalizantes: disociales, el negativismo desafiante y el TDAH como los más frecuentemente relacionados.

El trastorno de conducta o disocial

Las conductas agresivas en los primeros años de la escuela han sido descritas como un buen predictor de delincuencia en la adolescencia(5). Y, en estudios de seguimiento, han mostrado que los problemas conductuales en la infancia media son fuertemente predictores de problemas conductuales en la adolescencia(6). Detectar y atender estas situaciones en la infancia es una responsabilidad también del pediatra.

Figura 3. Tendencia antisocial, tendencia a desarrollarla y diferencias individuales en las conductas antisociales resultantes (Lahey, Waldman y McBurnett, 1999).

La presencia de un trastorno de conducta tiene una relación importantísima con las conductas agresivas, ya que dichas conductas forman parte de la definición del trastorno, siendo un síntoma o manifestación del mismo y son utilizados en los criterios diagnósticos; así, en la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría DSM-IV, 7 de los 15 posibles criterios implican conductas agresivas a otros y, según CIE-10, 7 de los 23.

Aunque la mayoría de los casos diagnosticados de trastorno de conducta no progresan a trastorno antisocial en la adultez, es mucho más frecuente la evolución (llega a ser el 25-40% de los casos).

Trastorno negativista desafiante (TND)

El trastorno negativista desafiante (TND) se presenta con cierta frecuencia en los niños y jóvenes, en muchas ocasiones de forma comórbida y precediendo los trastornos de conducta, el abuso de sustancias y graves conductas delictivas(7).

Hay procesos a la edad de 2-5 años en que es típico y normal la presencia de conductas oposicionistas, que con el incremento de edad van disminuyendo en frecuencia al igual que sucede con las conductas agresivas, peleas propias de los primeros años de la vida.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y la conducta violenta

Pese a la mejora en el diagnóstico y tratamiento del TDAH, se sigue observando un bajo nivel de diagnóstico como de tratamiento de esta patología. Y esto pese al incremento descrito en algunos casos exponenciales en el consumo de metilfenidato(8).

Si realizáramos un cálculo de consumo de los diferentes tratamientos farmacológicos del TDAH (metilfenidato y atomoxetina) y con el dato de dosis diaria definida para las diferentes presentaciones, no llegaría al 2% de los niños y adolescentes en tratamiento, cuando en los estudios de prevalencia de TDAH se habla entre un 5 y un 7% de casos en edad escolar(9).

Pero, además de este dato revelador y objetivo, existe la convicción de que los tratamientos del TDAH, que por una parte se han generalizado también se han banalizado, perdiéndose el control y seguimiento precisos. La realidad de padres y/o adolescentes que retiran o inician tratamientos sin control por causas diversas, tales como: el periodo vacacional, las salidas de los fines de semana, la presencia de exámenes, etc., aumenta; y alguna de ellas sin justificación clínica alguna. Pero también casos en los que un niño y/o adolescente toma tratamiento durante años sin que nadie hable con el paciente con la única justificación de que alguien se lo recetó en su momento(10).

El problema de tratar o no tratar el TDAH también tiene consecuencias a medio-largo plazo, existiendo estudios de seguimiento de TDAH tratados frente a los no tratados, con un aumento de prevalencia de consumo de alcohol, marihuana y cocaína en el grupo de sin tratamiento(11). Y el reconocimiento temprano y el tratamiento, en combinación con la terapia de comportamiento a largo plazo y/o tratamiento médico continuo y a largo plazo, pueden reducir el riesgo de trastorno por uso de sustancias en los pacientes con TDAH(12,13).

El TDAH presenta una alta relación con el trastorno por estrés postraumático y otros trastornos externalizantes, como el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta. El TDAH también se está describiendo con mayor frecuencia en jóvenes detenidos.

El pediatra abordará los problemas físicos generados por la conducta violenta, investigará los factores etiopatogénicos, descartará problemas frecuentemente asociados a la conducta agresiva o violenta, como son el TDAH, los trastornos de conducta o disociales, el trastorno negativista desafiante.

La conducta antisocial predice una mala salud

Es preciso considerar que las conductas violentas de los niños tienen efectos perniciosos sobre su futuro; ya que, la conducta infantil predice la futura, como ya se ha comentado previamente, especialmente en los varones, pero también influye en unos peores logros académicos y laborales, unas pobres relaciones interpersonales y habilidades sociales, una peor salud mental (como mayor frecuencia de los intentos autolíticos) y un peor nivel de salud física, más embarazos en la mujer y más muertes prematuras. Dichos problemas se agudizan en los individuos con persistencia de conducta antisocial. Por ello están siendo desarrolladas estrategias de salud específicas para adolescentes.

La conducta antisocial predice tanto mala salud física como mental.

La agresión intrafamiliar hacia los ascendientes

De las escasas definiciones del fenómeno propuestas hasta la fecha, una de las más citadas es la que define la violencia ascendente como: cualquier acto que realiza el menor con la intención de controlar a los padres y/o causarles daño psicológico, físico o financiero en ausencia de remordimiento o culpabilidad(14).

Entre las causas de la violencia de adolescentes contra sus progenitores se encuentran las siguientes: una sociedad permisiva que educa a los niños en sus derechos, pero no en sus deberes, donde ha calado de forma equívoca el lema “no poner límites” y “dejar hacer”, abortando una correcta maduración; así como el hecho de que hay padres que, no sólo no se hacen respetar, sino que menoscaban la autoridad de los maestros, de la policía o de otros ciudadanos cuando en defensa de la convivencia reprenden a sus descendientes.

Algunos autores(15) diferencian también distintos tipos de maltratos de los hijos hacia sus padres, destacando las conductas tiránicas, la utilización de los padres o el desapego.

Medidas de intervención-programa de intervención con los menores

Cuando la conducta agresiva está presente y acuden a consulta con esta demanda, ¿qué podemos hacer?

El marco de intervención (véase Fig. 5), incluye la familia, los servicios de salud, los centros educativos y los servicios sociales(16), siendo la intervención multimodal en diferentes entornos y ambientes con una base cognitivo-conductual la recomendada.

Figura 5. Marco general de intervención de los problemas de conducta en la infancia-adolescencia.

En una revisión metaanalítica sobre programas de entrenamiento a los padres llevada a cabo por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2005), se corrobora la eficacia del entrenamiento a padres con hijos que muestran problemas de conducta, en la medida en que este entrenamiento mejora el comportamiento de los hijos y una mejora en la salud mental de sus madres (que son quienes mayoritariamente participan en el estudio), aunque, ciertamente, este impacto es modesto. No se encuentran diferencias significativas entre el tratamiento individual o grupal con padres y tampoco existen diferencias entre el tratamiento exclusivo con padres o con padres e hijos.

Por otra parte, el fenómeno de los malos tratos de los menores hacia sus ascendientes es un problema que se fragua a fuego lento. En unas primeras fases son las pautas de manejo a través de intervenciones familiares las que pueden tener una eficacia preventiva indiscutible. Dichas intervenciones deben ser abordadas desde los servicios sociales e instituciones de protección de menores, y evitar las posteriores actuaciones –siempre más traumáticas– desde el sistema de Justicia Juvenil. Pero un espacio privilegiado de atención es la consulta de Atención Primaria, especialmente pediátricas, donde las familias acuden desde el nacimiento y donde ya se ponen de manifiesto estilos relacionales y problemas de manejo. Las intervenciones precoces y la intervención psicosocial en familias desfavorecidas debiera ser, por tanto, una prioridad. Por desgracia, en ocasiones, la primera noticia de estos problemas, para el pediatra y/o servicios sanitarios, se da tarde; cuando los padres, desbordados, acuden solicitando orientación, se plantean la posibilidad de denunciar a sus hijos o cuando los problemas legales ya están presentes.

Es preciso ayudar a los padres que estén en esta situación. Y es preciso conocer que la exención de responsabilidad penal en España está establecida en 14 años, por lo que antes de esa edad sólo pueden intervenir los sistemas de protección y de intervención social(17).

Es necesario conocer y coordinarse con los sistemas de intervención social de cada zona(18), especialmente los servicios de protección de menores aunque se hallan desbordados con un incremento de las adopciones internacionales, puedan estar excesivamente burocratizados, y no ofrezcan siempre alternativas.

El marco de intervención incluye la familia, los servicios de salud, los centros educativos y los servicios sociales.

La intervención en la agresión intrafamiliar ascendente

Las líneas de actuación y/o intervención propuestos por diferentes autores(14) se resumen en los siguientes puntos:

• La violencia no es aceptable. Y hay que insistir en que la violencia no debe ser banalizada o etiquetada como la ira o “mal carácter” o justificada porque “él es así” o porque tiene un problema. Las sanciones legales son herramientas poderosas para ayudar a las personas a tomar una posición contra la violencia. La denuncia, por tanto, es una herramienta.

• Hay que apostar por un entorno de seguridad en el hogar. Es necesario generar la expectativa de que las familias pueden superar la violencia en sus vidas pero siendo preferible romper o distanciar la relación a que el fin de la convivencia venga dado por la violencia ejercida. En los casos graves, el internamiento temporal o emancipación del menor puede ser útil.

• Hay que apoyar la patria potestad y restablecer la jerarquía adecuada en la familia. En las familias de adolescentes agresivos, los padres se sienten impotentes. Es necesario generar en los padres más confianza en su propia capacidad y no “patologizar” el funcionamiento familiar y reparar las relaciones.

• Hay que contener los conflictos. Los conflictos a menudo se reducen cuando está presente un tercero neutral. Así, con la participación de una tercera persona, el conflicto entre dos partes puede enmarcarse dentro de límites aceptables. Se puede plantear la aportación de una persona no violenta, un familiar cercano o una figura de referencia para todos, en las discusiones para que ejerza de mediador.

• Hay que ayudar a la gente a identificar cuándo el problema está ausente, y ver la parte sana, y a descubrir y apoyar la competencia trabajando los puntos fuertes y los recursos de las familias. En las familias con miembros violentos, todos ellos tienden a sentirse impotentes e incompetentes. Por este motivo, el trabajo del terapeuta será también el tratar de aportar competencia a los miembros de la familia. No es conveniente centrarse únicamente en el/los problema/s del adolescente.

• Se deben fomentar los espacios de diálogo y de discusión sobre las formas en que los miembros de la familia podrían ayudar a restaurar la confianza en sí mismos, pero también los padres deben ampliar y estrechar la comunicación con las personas que forman parte de la vida del menor.

• Los padres deben admitir el abuso y hablar de ello trabajando con respeto y de manera transparente. El terapeuta deberá ayudar al menor a que reconozca sus conductas agresivas y debe ayudar a las personas a asumir la responsabilidad de la violencia que se ha generado.

• Una vez que la crisis inicial ha sido controlada, los padres necesitan tiempo, espacio y apoyo para hacer frente a los efectos del abuso. En ocasiones, encuentran mejora centrándose menos en el adolescente y volviendo a conectar con los aspectos más positivos de su vida. Pero un alta prematura en la intervención puede favorecer una recaída.

Reflexiones finales y conclusiones

• Las conductas violentas y agresivas tienen diferentes manifestaciones y se puede clasificar en varios subtipos y provocar unas consecuencias negativas en la salud física y mental.

• Las conductas delictivas tienen unos factores predisponentes y favorecedores: personales y ambientales. El concepto de delito es social y se puede presentar en cualquier persona, describiéndose tres vías para su desarrollo: abierta, encubierta y conflicto con la autoridad.

• Las conductas violentas son un síntoma propio de algunos cuadros psicopatológicos o un síntoma asociado. La sospecha y detección de dichos cuadros, así como de los posibles factores de riesgo asociados a la conducta violenta en los jóvenes, debe ser una de los objetivos a abordar en los programas de prevención del pediatra.

• Abordar el TDAH y el TND siguiendo los protocolos de atención y realizando la intervención es una buena forma de prevenir los problemas de conducta posteriores.

• La violencia de los menores hacia sus ascendientes es un problema que se fragua desde la infancia y es preciso comprender los mecanismos de actuación y las pautas de manejo. Un adecuado manejo de contingencias desde los primeros años de la vida también favorecerá su prevención.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Lynam DR, Loeber R, Stouthamer-Loeber M. The stability of psychopathy from adolescence into adulthood: the search for moderators. Crim Justice Behav. 2008; 35: 228-43.

2. Gao Y, Glenn AL, Schug RA, Yang Y, Raine A. The Neurobiology of Psychopathy: A Neurodevelopmental Perspective. Can J Psychiatry. 2009; 54(12):813-23.

3.*** Halty L, Martínez A, Requena C, Santos JM, Ortiz T. Psicopatía en niños y adolescentes: modelos, teorías y últimas investigaciones. Rev Neurol. 2011; 52(Supl 1): S19-27.

4. Fierro Gómez A. Menores maltratadores: causas, remedios y justicia penal. Diario la Ley. Año XXXIII, nº 7836, de 12-IV-2012.

5. McGurie J. Reducing personal violence: Risk factors and effective interventions. In. Hodgins S, Viding E, Plodowski A. The neurobiological basis of violence: Science and rehabilitation. New York: Oxford University Press; 2009.

6. Loeber R, Stouthamer-Loeber M. Prediction. In Quay C. Handbook of juvenile delinquency. New York: John Wiley & Sons; 1987.

7.** AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(1): 126Y141.

8. Knellwolf AL, et al. Prevalence and patterns of methylphenidate use in French children and adolescents. Eur J Clin Pharmacol. 2008; 64: 311-7.

9. Rodríguez Molinero L, López Villalobos JA, Garrido Redondo M, Sacristán Martín AM, Martínez Rivera MT, Ruiz Sanz F. Estudio psicométrico-clínico de prevalencia y comorbilidad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en Castilla y León (España). Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11: 251-70.

10.** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

11. Kollins SH. ADHD, substance use disorders, and psychostimulant treatment: current literature and treatment guidelines. J Atten Disord. 2008; 12: 115.

12. Grahan J, et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011; 20: 17-37.

13. Elkins IJ, McGue M, Iacono WG. Prospective Effects of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Conduct Disorder, and Sex on Adolescent Substance Use and Abuse. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64(10): 1145-52.

14.*** Gesteira C, González-Álvarez M, Fernández-Arias I, García-Vera MP. Programa de adolescentes que agreden a sus padres (PAP): una propuesta específica para el tratamiento de problemas de conducta en el ámbito familiar. Psicopatología Clínica Legal y Forense. 2009; 9: 99-147.

15. Garrido Genovés V. Los hijos tiranos. El síndrome del emperador. Barcelona: Ed. Ariel; 2005.

16.** García Romera A, et al. Trastorno de conducta. Una guía de intervención en la escuela. Gobierno de Aragón.

17.** Informes, estudios y documentos del Defensor del Pueblo. Centros de protección de menores con trastornos de conducta y en situación de dificultad social (2009).

18.*** De Paúl Ochotorena J. La intervención psicosocial de Protección infantil en España: Evolución y perspectivas. Papeles del Psicólogo. 2009; 30(1): 4-12.

Bibliografía recomendada

– Halty L, Martínez A, Requena C, Santos JM, Ortiz T. Psicopatía en niños y adolescentes: modelos, teorías y últimas investigaciones. Rev Neurol. 2011; 52(Supl 1): S19-27.

Se da una revisión en español al concepto de psicopatía en la infancia y las bases neurobiológicas.

– AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(1): 126Y141.

Los parámetros prácticos en los cuadros de oposicionismo desafiante son una referencia sobre el diagnóstico, abordaje y tratamiento.

– Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

La guías clínicas son herramientas de trabajo fundamental y la guía de TDAH española recoge pautas asistenciales de referencia en nuestros medio.

– Gesteira C, González-Álvarez M, Fernández-Arias I, García-Vera MP. Programa de adolescentes que agreden a sus padres (PAP.): una propuesta específica para el tratamiento de problemas de conducta en el ámbito familiar. Psicopatología Clínica Legal y Forense. 2009; 9: 99-147.

Interesante revisión que ofrece guías de referencia para el manejo y/o tratamiento de estos problemas de conducta.

– García Romera A. Trastorno de conducta. Una guía de intervención en la escuela. Gobierno de Aragón.

La intervención en los trastornos de conducta en la escuela precisa de abordajes multimodales y la existencia de una guía de referencia nos orienta sobre la línea a seguir. En este caso en el entorno escolar.

– Informes, estudios y documentos del Defensor del Pueblo. Centros de protección de menores con trastornos de conducta y en situación de dificultad social (2009).

Los informes del Defensor del Pueblo son habitualmente presentados en los medios de comunicación de forma sesgada. Por ello, es bueno ir a la fuente.

– De Paúl Ochotorena J. La intervención psicosocial e Protección infantil en España: Evolución y perspectivas. Papeles del Psicólogo. 2009; 30(1): 4-12.

Describe la asistencia social actualmente en España sobre la asistencia sociológica. Establece diversos planes de intervención en función de la edad.

Temas de FC

G. Castellano Barca

Pediatra. Consulta Joven. Torrelavega-Cantabria

Palabras clave: Familia; Riesgo; Sociedad; Educación; Adolescente.

Key words: Family; Risk; Society; Education; Adolescent.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 109-116

El adolescente y su entorno

La sociedad

La sociedad actual ofrece al adolescente contenidos materialistas por encima de la transmisión de valores éticos, morales y humanísticos, lo que puede influir negativamente en su formación.

Siguiendo los criterios de la OMS, podemos calificar como adolescentes a los sujetos de 12 a 18 años de edad, reservando el calificativo de juventud para los que están entre 18 y 25 años, a partir de los cuales se les considera adultos, aunque la pre-adolescencia de 10 a 12 años está cobrando importancia ya que hay una aceleración creciente en estas etapas en las que se practican conductas reservadas antes a edades posteriores. Se podría aplicar el término de “adultescentes” para aquellos que permanecen en casa de los padres hasta más allá de los treinta años.

En la sociedad postmoderna en la que vivimos, el desarrollo y la inteligencia mercantil han sustituido al progreso en su sentido más amplio, haciendo valer el “tanto tienes, tanto vales”, el “tener antes que el ser”, y la llamada que escuchan nuestros niños y adolescentes hacia la tecnología es imperiosa, cultivándose poco el humanismo. Palabras como abnegación y sacrificio están perdiendo su significado al no ser contempladas como una posibilidad a ejercitar y a nuestros adolescentes les llega el mensaje de lo fácil, de lo inmediato, el futuro es hoy. Por otra parte, dejemos constancia de que los adolescentes y jóvenes son la mayor fuerza contemporánea existente en el mundo.

La importancia ambiental en etapas infanto-juveniles cobra extraordinaria importancia; en el siglo XVIII, se trataba de imponer la razón por encima de todo, los sentimientos regían los comportamientos en el siglo XIX. Y, a finales del siglo XX y en los años que llevamos del XXI, aparece una discordancia entre corazón, cabeza y cultura, cada uno por su lado, iniciándose un camino que multiplicará la frustración y las depresiones, creando una situación que es percibida y trasladada a nuestros adolescentes. Los estudios indican que, hasta un 20% de menores de 14 años, padecen ansiedad, depresión, alteraciones del carácter o TDAH. En la mente de todos están los trastornos del comportamiento alimentario y las modas sociales relacionadas con ellos.

Por otra parte, se están produciendo situaciones impensables hace unas décadas; así, en nuestra sociedad, la adolescencia y juventud se prolongan por razones de estudio o de dificultad para encontrar trabajo, manteniéndose durante mucho tiempo en una pseudo-adolescencia proclive a crear hábitos y actitudes de ocio inadecuadas al no haberse producido el despegue de la familia y la asunción de nuevos papeles en la vida; hay madurez cronológica pero no psico-social, lo contrario sucede en sociedades no desarrolladas en las que los adolescentes han de trabajar antes de lo deseable para contribuir, en lo posible, al sustento de la familia. Añadamos además que es conveniente que, al llegar a cierta edad, los padres tengan “libertad” y no estén sometidos al cuidado continuo de los hijos.

Algunos jóvenes se rebelan ante una sociedad fría y tecnológica a ultranza que incita a un consumismo carente de sentido en muchas ocasiones, y todo ello en el marco de unas metrópolis deshumanizadas y superpobladas, rodeadas de múltiples núcleos periféricos donde la abundancia tecnológica se mezcla con la indiferencia a partes iguales y donde los centros comerciales se convierten en el punto de encuentro familiar, sustituyendo las plazas y paseos de pueblos y ciudades. Rojas Marcos aborda el problema del urbanismo agresivo en “La ciudad y sus desafíos”, donde la patología del estrés induce a los jóvenes a refugiarse en sus amigos, en sus pares, buscando la cohesión y afectividad que los adultos no les proporcionamos y desembocando, en ocasiones, en comportamientos violentos contra ese mismo medio que, en su opinión, no les protege de forma adecuada, o cayendo en conductas de riesgo ante la falta de consistencia de factores protectores.

Es justo decir también que en esta sociedad industrial y de la información en que vivimos hay enormes posibilidades intelectuales y formativas para aquellos adolescentes y jóvenes que sean capaces de sustraerse a las llamadas de lo fácil, de lo inmediato y de la diversión por encima de todo, lo cual hay que reconocer que es tarea complicada cuando se tienen entre 12 y 20 años de edad.

Por otra parte, los adolescentes tienen un peso específico evidente en la sociedad actual que trata de salvaguardar sus derechos, un ejemplo, entre otros, es la posibilidad de que el menor maduro puede acceder a su historia clínica, como se recoge desde 2004 en las disposiciones de alguna comunidad autónoma. Aunque este hecho tenga algunas limitaciones, resulta evidente el progreso alcanzado. En 2011 se proclamó la Declaración de Catanzazo (Italia) “Humanismo y Juventud”, promovida por adolescentólogos de diversos países, en la que se recogen diversas cuestiones esenciales.

Además, las circunstancias socio-familiares condicionan la vida de niños y adolescentes, como reflejó la Encuesta de Infancia realizada por la Fundación SM, la Universidad Pontificia Comillas-ICAI-ICADE y el Movimiento Júnior sobre 15.000 niños en todo el país con dos cuestionarios, uno para los niños de 6 a 11 años y otro para los de 14 años. Los datos recogidos indican que el 27% de los niños se sienten solos al llegar a casa tras la jornada escolar, recurriendo a la televisión, ordenador, videojuegos y teléfono móvil. El estudio revela que los niños que viven en pueblos son más felices que los de la ciudad, siendo significativo el número de niños de 6 a 11 años que disponen de teléfono móvil. En 2012, UNICEF publicó un informe sobre el bienestar de los niños en 20 países diferentes según el cual España ocupa el número doce en términos de riqueza material y el número dos en términos de calidad de vida para los pequeños, según refiere David Mathieson. Según los expertos, hay un 10-20% en riesgo social de aislamiento, donde uno de cada cinco tiene un comportamiento cada vez más pasivo, y en una sociedad hipercomunicada en la que en 2012 hay 5.000 millones de teléfonos móviles.

A todo lo anterior añadamos algo que está en el entorno, el nuevo papel de las chicas adolescentes en lo referente a la sexualidad, ellas deciden y, como afirma Feliz López: “las chicas han dejado de ser el control sexual de los chicos diciendo siempre no”. Antes, muchos de ellos se iniciaban en el sexo a través de la prostitución, algo que actualmente no sucede. El 43% de los chicos y el 53% de las chicas manifiestan que los dos toman la iniciativa y la decisión.

Finalmente, llamamos la atención sobre la adaptación del adolescente a situaciones familiares, como el divorcio y nuevas parejas de sus padres, familias homosexuales o monoparentales. J.A. Marina(1) indica que, en España, en 2005, el 20,5% de nacimientos correspondían a madres solteras y en EE.UU. el 60% de los matrimonios se habían separado.

Algunos datos

El estudio “Health Behaviour in School Aged Children”(2), publicado en 2012, que se realiza hace 30 años en varios países europeos, basa su informe en encuestas realizadas a 11.200 chicos de 11 a 18 años. Creemos que es necesario conocer algunos datos para una mejor comprensión del entorno adolescente.El resumen es el siguiente:

Se emborrachan por primera vez a los 13,8 años, el 43% lo han hecho al menos una vez, y el 14% consumen alcohol todas las semanas; el preservativo es el medio anticonceptivo más usado, el 34,6% ha tenido relaciones sexuales coitales, cifra que llega al 55% a los 18 años (49,7% en ellas), la precocidad es mayor en niveles sociales bajos. El 26,9% de las chicas han tomado píldora post-coital. Recordamos que cuatro de cada diez españolas de entre 15 y 50 años no utilizan ningún método anticonceptivo y que, en la edad de 15 a 19 años, el 33% practican el coitus interruptus, al que muchos consideran eficaz y seguro. Un 1,5% han estado embarazadas con peores resultados en estratos sociales más bajos. El 71% han probado el cannabis en los últimos 12 meses.

La Fundación Alicia, que estudia la alimentación, y Kraft Fodds Foundation hicieron un registro alimentario durante 7 días a 2.156 alumnos de 14 y 15 años de toda España, observando que el 98% consumen menos frutas y verduras por debajo de lo recomendado, el 23% no consumen nunca legumbres y el consumo de lácteos y pescado es bajo.

Valoran su vida con un 34,6 sobre 50, o un 7,86 sobre 10, bajando la puntuación a medida que van teniendo más años.

El ocio y el riesgo

El uso del tiempo libre en la adolescencia puede plantear problemas, en ocasiones graves, evitables en gran parte con una educación infantil adecuada.

Se da por hecho que la adolescencia es la edad del pleno disfrute, y que ni los estudios ni el trabajo han de impedirlo. Gran error, ya que pueden y deben ser compatibles ambas cosas y, como afirma el ensayista y pensador José A. Marina: “los jóvenes se han instalado en un sentimiento de impotencia confortable, mostrando un comportamiento en el que dan por sentado que no van a cambiar sus vidas ni la sociedad, lo cual tampoco les importa mucho”. En los últimos tiempos, el ocio se ha convertido para muchos en el eje central de su tiempo, se ha pasado de la centralidad del trabajo a la centralidad del ocio.

Llamamos la atención sobre los planes de ocio nocturnos, PON(3), que van dirigidos a sujetos de 15 a 30 años de edad y que promueven entidades oficiales en recintos deportivos generalmente. Debiera revisarse la utilidad de estas actividades y valorar si realmente evitan problemas de consumo de sustancias toxicas, sexuales o disminuyen la violencia. Creemos que la educación preventiva debe iniciarse a los 9-10 años.

Es paradójico que haya que entretener a nuestros jóvenes, que son los que más medios han tenido a lo largo de la historia de la humanidad para disfrutar de un ocio sano. Pensamos que parte de esos recursos debieran emplearse en promover conductas y hábitos saludables desde los 9-10 años de edad, iniciando una verdadera prevención. El sociólogo Altarriba publicó un trabajo amparado por la Fundación Alcohol y Sociedad titulado: “¿Por qué beben? Adolescentes y alcohol: claves para comprender a tus hijos”. En ese estudio, realizado durante cuatro años, se ha seguido a 23.000 adolescentes de 12 a 18 años, obteniendo muchos datos de los cuales sólo enumeramos algunos: casi un 90% de los menores españoles confirman que en sus casas se bebe alcohol habitualmente, la mitad de los adolescentes que beben se emborrachan 5 veces al año y un 7% lo hacen casi todas las semanas. Un 33% lo hacen entre 5 y 30 veces al año; mientras que, un 8% admiten emborracharse entre 30 y 50 veces. El 47% de los adolescentes aseguran que sus padres saben que consumen alcohol. Sobran los comentarios.

La práctica del botellón se ha generalizado como una actividad normal del ocio argumentando que el consumo de alcohol es más barato al aire libre donde se reúnen los jóvenes en espacios “propios”, lo que les separa y diferencia del espacio de los adultos. Además, la nocturnidad es atrayente para los jóvenes porque es algo” prohibido”. Admitiendo la conveniencia de las relaciones juveniles y la amistad, también hay que ser conscientes de que ese consumo genera intoxicaciones etílicas agudas, violencia y tráfico de drogas ilegales al amparo de la noche. Comas Arnau dice: “que estas pautas son más frecuentes en aquellos países de Europa en los que la tasa juvenil de paro y el retraso emancipatorio son mas alarmantes”.

El adolescente no ama el riesgo, está inmerso en él porque los mecanismos neurofisiológicos que permiten discernir lo que conviene o no conviene, lo que puede generar problemas o no, depende de la maduración de esos mecanismos que están localizados en el área pre-frontal y que no están desarrollados hasta los 20-23 años de edad. Esto explica muchos comportamientos.

Otros factores sociales

Será muy difícil que se produzcan cambios en la sociedad mercantilista en que vivimos y sólo la familia, en colaboración con los docentes y, en menor grado, con los sanitarios, podrán canalizar adecuadamente los impulsos, la vitalidad, la creatividad y el estudio y el trabajo de las generaciones que nos reemplazarán en pocos años. Por otra parte, los cambios sociales que antes se producían cada 10-15-20 años, ahora se producen cada 5-10 años; por lo que, no hay tiempo para su asimilación y adaptación a las nuevas condiciones y estilo de vida que generan. Esta sociedad es hedonista y consumista y, en ella, se prima la eterna juventud, que se logra en parte por la cirugía estética, para olvidarnos de la soledad, la ancianidad y la muerte. Paradójicamente, no nos ocupamos de forma adecuada de los verdaderamente jóvenes(4).

Es obligado hacer alusión al control que los responsables han de ejercer sobre los medios de comunicación. La televisión interesa menos a los adolescentes jóvenes y más a los niños. Debe controlarse la degradación de sus contenidos y la incitación a un estilo de vida y consumo no recomendables que son percibidos como “lo normal”. Los programas son vistos entre dos y tres horas al día por niños y adolescentes que contemplan 10.000 anuncios y 10.000 a 12.000 asesinatos o actos violentos por año.

Es necesario llamar la atención sobre las nuevas tecnologías y sus aplicaciones. España ocupa el puesto 23 entre 66 países por su competitividad tecnológica. Los videojuegos son usados por el 80-90% de adolescentes pero también por los adultos y generan, en la actualidad, más dinero que la música y el cine y han transcendido del mero componente recreativo al social por el tipo de juegos que ofrece. Admitiendo que hay factores positivos en ellos, ha de regularse su uso por parte de las familias.

Tres de cada cuatro internautas acceden a las redes sociales en 2012, el 81% de los jóvenes de entre 11 y 20 años tienen perfil propio en ellas, siendo preocupante que el 77% sean visibles y no preserven la confidencialidad, con un 70% de familias que no controlan la actividad informática.

Los Blogs, Foros y Chats son anónimos, lo que implica riesgos; no ocurre eso con Messenger, donde los intervinientes están identificados. El 43,6% de los jóvenes facilitan en los chats su teléfono y el 30%, su dirección postal. Además de la posible adicción a Internet, recordemos que el 12% de los delitos informáticos corresponden a pornografía infanto-juvenil y que, lamentablemente, España es el segundo país del mundo en ese consumo.

Es oportuno recordar que la ciberdelincuencia aumenta, estimándose que uno de cada cinco consumidores que se conecta a Internet ha sufrido algún tipo de ataque informático, bien en forma de robo de identidad o de apropiación de datos. Un 44% de adolescentes se han visto acosados sexualmente en la red(5) y un 21% se han citado con desconocidos. Creemos que las familias han de ser conscientes de los potenciales peligros que sus hijos pueden encontrar en Internet y admitiendo, por supuesto, las grandes posibilidades que ofrece. Lasalle afirma: “en realidad la sociedad se encuentra ante un formidable cambio de modelo en el que todos deben asumir responsabilidad. Ya se contabilizan más de 100.000 empresas dedicadas a los contenidos culturales digitales apoyados en las nuevas tecnologías y capaces de generar un 3,7% del Producto Interior Bruto español”.

Terminamos este apartado con un recuerdo a los adolescentes discapacitados, de quienes la sociedad debe ocuparse, teniendo en cuenta lo que afirma Castillo Arenal: “La discapacidad: hacia una visión creativa de las limitaciones humanas”.

La familia

La familia es la unidad básica de salud y debe educar con normas y límites, ejerciendo una autoridad afectiva, compartida y responsable. Es la entidad idónea como transmisora de factores protectores.

La familia es la unidad básica de salud y la única entidad que, a lo largo de la historia de la humanidad, ha resistido los avatares antropológicos, culturales, religiosos, económicos y políticos, preservando al sujeto dentro de la sociedad. Ya lo decía Rousseau (1712-1778): “La más antigua de todas las sociedades y la única natural es la familia”. Es el valor básico para el 98,9% de los españoles según la Encuesta Europea de Valores 2000 y otras realizadas en adolescentes. La madurez de la familia posibilita lo que denominamos desarrollo psico-social, entendiendo por tal el proceso de diferenciación progresiva del sistema nervioso central que permite la adquisición del lenguaje, y de capacidades cognoscitivas y sociales que facultan al sujeto para vivir con normalidad en el seno de la familia y de la sociedad. Tras esa fase, el adolescente se convertirá en adulto, libre y útil a sí mismo y a los demás.

Nuevas familias

La familia clásica de corte tradicional, judeocristiano, en la que convivían abuelos, hijos y nietos, ha dado paso a otras, parejas de hecho (mixtas u homosexuales), parejas de derecho, familia nuclear (mono o biparental), familia polinuclear, familia sin abuelos, familias agregadas, temporales o reconstituidas. La familia convencional mononuclear biparental supone ya, en muchos países, el 50% del total. En las definiciones actuales no se consideran los aspectos jurídicos, religiosos o sociológicos, respetando otros conceptos, ya que se entiende por familia al Grupo de personas que viven en el mismo hogar, que se cuidan mutuamente y dan orientación y guía a sus miembros dependientes. Estas nuevas familias están luchando para conseguir la equiparación y el reconocimiento social.

Es evidente que, en ocasiones, la dispersión familiar y la separación de los padres afectan a los adolescentes, ya que se impide que reciban los factores protectores adecuados, bien porque se actúa con sobreprotección para congraciarse con los hijos de la nueva pareja, o se produce el rechazo o hay situaciones ambivalentes que estallan posteriormente en alteraciones de conducta y comportamiento.

Normas

Los niños y los adolescentes precisan unas normas y unos límites en su proceso educativo y en la convivencia diaria, que si se han establecido correctamente se aceptarán, con las lógicas reticencias en la juventud, pero que al menos serán un freno y pondrán límites no al saludable estallido vital y emocional de los adolescentes, sino al desorden y al riesgo. Se debe educar con amor y con humor, ejerciendo una autoridad afectiva, compartida y responsable, no confundiendo autoridad con autoritarismo. La autoridad está unida a legitimidad, dignidad, calidad y experiencia personal de quien la ejerce.

La familia no hará dejación de funciones, como ocurre actualmente en un alto porcentaje de casos basándose en el temor a que el hijo se frustre, ya que la vida realmente es una frustración casi continua y ese papel debe aprenderse y asumirse. Tampoco es válido el argumento por el cual al hijo no le faltará lo que le faltó al padre o a la madre, ni tampoco se puede compensar la escasez de tiempo dedicado a los hijos con regalos de todo tipo. Por otra parte, interesa más la calidad del tiempo dedicado que la cantidad.

Es ilustrativo lo que sucedió en China con la llamada generación Tiananmen, los estudiantes de entre 15 y 24 años de edad de las zonas prósperas son conocidos como los pequeños emperadores o los pequeños tiranos, son hijos únicos por la política estatal, mimados por unos padres más permisivos que los occidentales, y que acceden a todo tipo de objetos materiales, ya que sus progenitores vivieron en la penuria y no quieren que sus hijos vivan como lo hicieron ellos. Tengamos en cuenta que aprender a vivir supone un esfuerzo y no se debe ahorrar a nuestras generaciones jóvenes ese esfuerzo que les enseñará a vivir y a valorar ciertas situaciones.

En España, el 40% de los padres de adolescentes prefieren no mezclarse en los problemas para no enfrentarse a los hijos, siendo los más frecuentes los relacionados con el dinero, horarios de vuelta a casa, estudios y la colaboración en las tareas domésticas. Se dice que nuestros niños pasan mucho tiempo en colegio y guardería desde muy pequeños, trasladando el hogar a un segundo plano, los niños sufren la soledad y la actividad laboral de sus padres y, al llegar a la pubertad, ya no es posible controlar la rebeldía propia de esa edad cuando antes no hubo normas ni límites.

Ejemplo familiar

El impacto modélico de los padres es decisivo para el adolescente y no se puede pretender que los adolescentes dejen de hacer algo que ven en sus padres o hermanos mayores. Su conducta podría resumirse así:

• Padres comunicadores.

• Padres no consumidores de sustancias tóxicas.

• Tolerantes y dialogantes.

• Que dedican tiempo a sus hijos.

• Que les acompañan y escuchan.

• Amantes de la paz y de la convivencia.

• Inductores del esfuerzo y del trabajo bien hecho.

• Que gestionan adecuadamente sus emociones.

• Que no tienen miedo al fracaso.

• Que se cuidan mutuamente.

Recordemos que si hay algo que hiere a los adolescentes es la “inconsistencia de los adultos”, de la que habla el antropólogo y educador Salazar(6) entendiendo por tal la discordancia entre lo que se predica y lo que se hace. Paulino Castells la llama la”doble moral de los adultos” en su obra Psicología de la familia(7). Así, el adolescente llega a los 10-18 años con una imagen personal y de su familia que es el fruto de la afectividad y de la comunicación que los padres le transmitieron a través de la inter-relación familiar y que le condicionará para bien o para mal.

La familia y la escuela

Los padres han de ser colaboradores de los docentes(8), implicándose más de lo que lo hacen habitualmente y si en las edades infantiles es necesario, lo es aún más entre 10 y 20 años. Es una queja frecuente que los padres acuden al colegio más para protestar por las calificaciones deficientes que para intentar encontrar las causas y poner remedio.

En el estudio: “Hijos y padres: comunicación y conflictos”, realizado por la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción entrevistando a 1.000 jóvenes y a sus padres, estos manifiestan que en el 40% de los casos no saben cómo manejar los conflictos y creen en el 59% de los casos que les ayudaría a resolverlos si los profesores les educaran mejor.

Es posible que la confusión de los padres provenga de moverse en un pasado familiar y escolar idílico, y la situación actual que no se parece a aquella. La unión de padres y docentes facilitará una Educación para la Salud eficiente en la que están incluidas la Educación para la Paz y la Convivencia, Educación para la Igualdad de Sexos, Educación Vial, Educación Ambiental y Educación para la Salud. Lamentablemente, esta última no está lo suficientemente desarrollada ni reconocida como se merece. En todo caso, es necesario un compromiso educativo para bien de todos.

El trastorno oposicional

El trastorno oposicional desafiante es un cuadro relativamente severo del problema del comportamiento que ocurre sobre todo en la adolescencia temprana y que desconcierta a los padres. A diferencia de los”comportamientos normales” de la edad, que pueden durar días o pocas semanas e influirse por el ambiente, en este caso el problema dura al menos seis meses, reactivándose dos o tres veces por semana en forma de riñas, actitud beligerante, convivencia difícil y enfados explosivos, optando por perder antes que ceder. En ocasiones, se asocia al consumo de alcohol o marihuana. Los padres deben conocer este trastorno para poder comprenderlo, asumirlo y manejarlo de la mejor forma posible.

Decálogo

El Departamento de policía de Washington publicó el siguiente decálogo dirigido a los padres:

1. Comience desde la infancia dando a su hijo todo lo que le pida, así crecerá convencido de que el mundo le pertenece.

2. No le dé ninguna educación espiritual, espere a que alcance la mayoría de edad para que pueda decidir libremente.

3. Cuando diga palabrotas, ríaselas. Esto le animará a hacer más cosas graciosas.

4. No le regañe nunca ni le diga está mal algo de lo que hace, podría crearle complejo de culpabilidad.

5. Recoja todo lo que él deja tirado, libros, zapatos, juguetes, hágaselo todo, así se acostumbrará a cargar la responsabilidad sobre los demás.

6. Déjele leer todo lo que caiga en sus manos, cuide de que sus platos, cubiertos y vasos estén esterilizados pero que su mente se llene de basura.

7. Discuta y riña a menudo con su cónyuge en presencia del niño, así no se sorprenderá ni le dolerá demasiado el día en que la familia quede destrozada para siempre.

8. Déle todo el dinero que quiera gastar, no vaya a sospechar que para disponer de dinero es necesario trabajar.

9. Satisfaga todos sus deseos, apetitos, comodidades y placeres, el sacrificio y la austeridad podrían producirle frustraciones.

10. Póngase de su parte en cualquier conflicto que tenga con sus profesores, vecinos, etc., piense que todos ellos tienen prejuicios contra su hijo y que de verdad quieren fastidiarle.

Las afirmaciones anteriores se comentan por sí solas y es evidente que una familia sensata no debe caer en esa práctica educativa. Recordemos las palabras de Mario Capecchi, genetista molecular y premio Nobel de Medicina 2007: “La gratificación es algo que lleva mucho tiempo, esfuerzo y dedicación”.

Los amigos

Los amigos son una parte muy importante en el desarrollo psico-social de los adolescentes y jóvenes. Debe controlarse su relación y actividades para detectar desviaciones peligrosas.

Dejemos constancia de entrada de las numerosas cualidades de los adolescentes y jóvenes que son injustamente calificados por algunos sectores de opinión como “secundarios” y encajados en estereotipos que no siempre son reales, lo cual no debe ocultar la preocupación que generan ciertas conductas relacionadas con el ocio, la sexualidad, el consumo de drogas legales e ilegales, la violencia y la actitud ante la vida.

En cada generación, se dice que los jóvenes actuales son peores que los anteriores, y se dice del adolescente y del joven que no tiene valores, que no respeta las normas elementales de cortesía y educación, que es egoísta, poco trabajador, que consume sustancias tóxicas y hace un mal uso del tiempo libre. Es posible que en algunos aspectos de los citados se haya producido un desfase, pero, en líneas generales, se puede afirmar que la: “juventud de hoy es la misma de siempre pero en otras circunstancias diferentes, en otro mundo que también será diferente en el futuro”.

En la adolescencia y juventud el papel de los amigos es fundamental en el desarrollo evolutivo, hasta el punto de que pueden considerarse como su “segunda familia”. En el complejo proceso de integración social, el papel que desempeña el grupo, la pandilla, es decisivo, para bien o para mal, y la importancia que tiene es de tal dimensión que, ante un adolescente que no tiene amigos, debemos buscar los motivos ya que puede ser el origen de alteraciones mentales, psicológicas o inadaptación social.

Desde que los niños tienen 8 años perciben que en su mundo hay una trinidad en torno a la cual se van a mover: televisión, ordenador y videojuegos, elementos en principio beneficiosos si no se convierten en el centro exclusivo de su vida. Al llegar la pubertad se añade otro elemento, la sexualidad, que va a ser un condicionante de enorme importancia en la adolescencia. El manejo de esos cuatro factores forma parte de la llamada “adaptación evolutiva”.

Violencia de grupo

En ese grupo de amigos, lamentablemente, en ocasiones se produce la violencia o la exclusión hacia alguno de ellos, generalmente hacia el más moderado, tímido, débil o que tiene alguna particularidad física, al que se aparta del circulo habitual, e incluso se le extorsiona practicando acoso (bullying). A la hora de encontrar un motivo que justificara la razón de una mayor o menor agresividad, recordemos que, en un estudio hecho en Montreal en mil jóvenes de bajo estrato social, se halló como factor más frecuente en los agresores el tener una madre adolescente y sin estudios. Otros trabajos relacionan la violencia con desestructuración familiar y/o bajos ingresos económicos.

Dans Olweus prueba en Suecia y Noruega que un 60% de adultos convictos por algún crimen habían pertenecido a esas pandillas, habían sido “bullies”, frente a un 23% de los encarcelados por la misma razón y que no habían tenido relación con esos grupos.

Trastornos disociales

Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento agresivo, perturbador y antisocial. Se trata de algo más que de las travesuras o rebeldía del adolescente o del joven, es una forma de “maldad “que puede llegar a la delincuencia. En la mayor parte de las ocasiones, la integración en pandillas problemáticas contribuye a aumentar el problema.

Indicadores de posible delincuencia:

• No estudia ni trabaja.

• No va a la escuela.

• Es cruel y no le importa hacer daño físico.

• Es frío en la relación familiar.

• Hace pequeños robos de objetos de casa.

• Es egoísta.

• Tiene pocos amigos.

• Poco respetuoso.

• Tiene brotes de ira.

• Antecedentes de peleas y riñas.

• Fugas del hogar.

Existe un porcentaje notable de padres que enseñan a los hijos a comprar pero no les enseñan normas, cuando es evidente que la falta de implicación y autoridad de los padres(9) puede crear un delincuente. Hay que reseñar que las transgresiones de las normas, actos delictivos o vandálicos, se producen entre 16-17 años pero, al llegar a los 30 años, el 95% de los jóvenes que presentaban esa conducta la abandonan, como afirma Cristina Rechea, psicóloga y experta en criminología.

Por otra parte, va ganando adeptos la teoría según la cual el adolescente que comete faltas repetidas debe “pagar por ellas”, lo cual no tiene como objeto el castigo sino el efecto educativo, disuasorio, la erradicación del ”todo vale” y la creación en lo posible de una conciencia recta.

Los sanitarios

En las paginas anteriores se abordaron los diferentes elementos que el adolescente tiene en su entorno, pero no podemos dejar de mencionar a Callabed, Gaona y Muñoz que recogen en su libro: “Ser adolescente no es fácil” cómo la adolescencia en cuanto a vida distinta de las demás no existió hasta finales del siglo XVIII. Han pasado muchos años en los cuales el adolescente estaba en un terreno de nadie, no era atendido por el pediatra y tampoco llegaba al médico de familia, y hasta hace poco los sanitarios no han tenido clara la importancia de prestar una atención especial a los adolescentes y jóvenes que, por sus peculiaridades psico-físico-sociales, necesitan una atención diferente para una edad diferente, en la que no se pueden olvidar los problemas orgánicos y alguno emergente y de gran importancia, como el sobrepeso y la obesidad. Los sanitarios están capacitados para atender a los adolescentes, deben influir en su estilo de vida(10) interesándose por la Adolescentología, impulsando consultas específicas en Atención Primaria y en los hospitales y llevando sus conocimientos a la escuela, único lugar donde convergen padres, alumnos y educadores.

En nuestra opinión, se necesita un rearme ético y humanístico que conduzca a la sociedad por otros caminos, lo cual repercutiría sin duda en una adolescencia mejor formada para lograr la inclusión social futura y la asunción del relevo generacional.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Marina JA. Brújula para educadores. El entorno familiar. Pediatr Integral. 2012; XVI(5): 414-7.

2.*** Estudio “Health Behaviour in School Aged Children (HBSC-2101)”. Web Ministerio de Sanidad de España; 2012.

3.** Castellano Barca G. Módulo: Ocio y tiempo libre de nuestros hijos. Escuela de Familias. Fundación PROFORPA. Curso a distancia; 2011.

4.** Castellano Barca G. Reflexiones sobre la educación integral en niños y adolescentes. A tu Salud. Revista de Educación para la Salud declarada de interés científico sanitario por la UNESCO. Edita Alezeia. 2012; 77. p. 20-5.

5.*** Castells P. El adolescente y los medios de comunicación. Redes sociales. Internet. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 83-9.

6.*** Salazar Rojas D. La familia todavía hoy. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 49-58.

7.*** Castells. P. Psicología de la familia. Ediciones CEAC; 2008.

8.*** Carbonell JL, Castellano G. Escuela de familias. Módulo: La familia en la sociedad. Fundación Proforpa. Curso a distancia. 2011.

9.** Ballenato Prieto G. Educar sin gritar. Editorial La Esfera de los libros; 2007.

10.** Roldán C. El estilo de vida y su influencia en la salud del adolescente y del joven. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2012. p 97-104.

Bibliografía recomendada

– Estudio “Health Behaviour in School Aged Children (HBSC-2101)”. Web Ministerio de Sanidad de España; 2012.

Este estudio es una referencia acreditada y obligada para conocer la situación actual de la adolescencia en Europa y en España.

– Castells P. El adolescente y los medios de comunicación. Redes sociales. Internet. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 83-9.

El autor es un experto en esta materia de la que ha publicado numerosos trabajos que serán muy útiles a los profesionales interesados en este tema.

– Salazar Rojas D. La familia todavía hoy. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 49-58.

El responsable de este capítulo es antropólogo y profesor de salud pública, lo que le permite abordar los problemas de la convivencia y comunicación desde esa doble vertiente. Hace un repaso exhaustivo describiendo los mecanismos comunicativos íntimos en la familia.

– Castells. P. Psicología de la familia. Ediciones CEAC; 2008.

Paulino Castells es un gran comunicador y un prolífico autor que a lo largo de su obra se ocupa especialmente de la familia y los hijos. En este libro, se revisan todos los condicionantes y problemas ofreciendo conclusiones terapéuticas.

– Carbonell JL, Castellano G. Escuela de familias. Módulo: La familia en la sociedad. Fundación Proforpa. Curso a distancia. 2011.

Se abordan los retos y dificultades de la familia relacionados con la educación en su amplio sentido. Ameno y práctico al tiempo.

Temas de FC

J.L. Iglesias Diz

Doctor en Medicina. Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Ex Facultativo Especialista de Área de Pediatría del CHUS (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela). Ex Profesor Asociado de Pediatría. USC (Universidad de Santiago de Compostela)

Palabras clave: Adolescencia; Pubertad; Desarrollo bio-psico-social.

Key words: Adolescence; Puberty; Bio-psycho-social development.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 88-93

Desarrollo del adolescente: aspectos físicos, psicológicos y sociales

Introducción

La adolescencia es un periodo en el que se van a producir intensos cambios físicos y psicosociales que comienza con la aparición de los primeros signos de la pubertad y termina cuando cesa el crecimiento.

Todo este periodo ocurre, en general, en la 2ª década de la vida. Mientras la pubertad es un acontecimiento fisiológico del ser humano y de los mamíferos, la adolescencia es un concepto socio-cultural. El 60% de las sociedades preindustriales no tienen un término para definir la adolescencia. También se sabe que los problemas “de la adolescencia” en estas sociedades ocurren cuando comienzan a aparecer en ellas influencias de la sociedad occidental(1).

La adolescencia es, en realidad, un periodo de aprendizaje que se prolonga en el tiempo para la adquisición de los cada vez más complejos conocimientos y estrategias para afrontar la edad adulta y es una creación de la modernidad, de la sociedad industrializada que ha generado esa posibilidad de educación prolongada, hecho que siglos atrás no ocurría. La indudable importancia de este “adiestramiento” tiene un problema y es que la educación adolescente ocurre lejos del mundo de los adultos, no comparten con ellos sus experiencias, no existe una relación de maestro-aprendiz; los adolescentes viven un mundo de adolescentes separado del mundo de los adultos y esta separación genera conflictos. A pesar de todo, la mayoría de los adolescentes tienen en este periodo un comportamiento normal, es una etapa de gran riqueza emocional, con aumento de la fantasía y creatividad, se vive el momento de máximo esplendor físico y psicológico: mayor fuerza, agilidad, rapidez, memoria y capacidad cognitiva, lo que permite que la mayoría puedan transitar por esta etapa, indudablemente compleja, como una de las más importantes y felices de su vida(2).

La pubertad. Desarrollo sexual y crecimiento pondo-estatural

La adolescencia emerge con la aparición de los primeros signos de la transformación puberal. Desde el comienzo de este periodo van a ocurrir cambios hormonales que generan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con la acentuación del dimorfismo sexual, crecimiento en longitud, cambios en la composición corporal y una transformación gradual en el desarrollo psicosocial. Todos estos cambios tienen una cronología que no coincide en todos los individuos y es más tardía en los hombres que en las mujeres.

Cambios hormonales: el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal

La adrenarquia precede a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y es independiente de él.

Adrenarquia

Entre los 6 y 8 años se produce la adrenarquia, que precede a la aparición de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y es independiente de él. Hay un aumento de las hormonas secretadas en la capa reticular de la corteza suprarrenal, la dehidroepindrosterona (DHEA), la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y la androstendiona. Estas hormonas actúan como precursoras de potentes hormonas, como la testosterona y la dehidrotestosterona. Las manifestaciones físicas dependientes de esta secreción hormonal se van a traducir en crecimiento del vello axilar y púbico, desarrollo de olor corporal e incremento de la secreción sebácea. En las chicas también son responsables de una pequeña aceleración del crecimiento prepuberal y aceleración de la edad ósea(3,4).

Existen mecanismos de retroalimentación que persisten durante toda la vida, pero es el cambio de la sensibilidad de las distintas zonas del eje lo que comporta estas diferencias en la niñez, adolescencia y en el adulto. Los esteroides sexuales inhiben la producción de GnRH, FSH y LH (retroalimentación de asa larga), la LH y FSH inhiben, a su vez, la producción de la GnRH (retroalimentación de asa corta) y al fin la GnRH actúa negativamente sobre su propia producción (retroalimentación de asa ultracorta).

¿Qué ocurre durante la pubertad? Por mecanismos no bien conocidos se produce:

• Una reducción de la sensibilidad del hipotálamo e hipófisis a la retroalimentación negativa de los esteroides sexuales, testosterona y estradiol, con lo que las gonadotropinas FSH y LH comienzan a aumentar y esto se produce por una supuesta maduración del SNC y parece depender de las influencias neuronales excitatorias (glutamato) y de la disminución de las influencias neuronales inhibidoras (ácido gamma-amino-butírico). En la actualidad, se proponen además otros potenciales reguladores que pueden estar implicados en el despertar del sistema.

• GPR54/KiSS-1: una G-proteína derivada del gen KiSS-1.

• Conexiones astrogliales-neuronales: células gliales neuroendocrinas que pueden influenciar a neuronas para la producción de LHRH de una manera autocrina/paracrina usando prostaglandinas E (PGE2)(4).

• El aumento de la secreción pulsátil de FSH y LH conduce al aumento de la secreción de las hormonas sexuales. En la mujer, la FSH aumenta la producción de estradiol y estimula los folículos primarios, generando la maduración del óvulo y la aparición de la ovulación. La LH u hormona luteinizante estimula las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos y del cuerpo lúteo para la producción de progesterona. En el hombre, la FSH estimula la gametogénesis y la LH estimula las células de Leyding para la producción de testosterona (Tabla I).

Desarrollo sexual secundario (Figs. 1-3)

Los caracteres sexuales secundarios son la manifestación del desarrollo y maduración sexual de los adolescentes. De su exploración concluimos el grado de maduración y su correspondencia con la edad cronológica.

Figura 1. Pubarquia femenina.

Figura 2. Telarquia.

Figura 3. Pubarquia masculina.

El desarrollo del vello pubiano y crecimiento de los testículos, pene y desarrollo de las mamas son los hechos más destacados de los cambios en la morfología corporal de los adolescentes: una preparación para el futuro reproductor. Gracias a Tanner tenemos hoy un método objetivo para evaluar el estado de desarrollo de su maduración sexual. Estos estadios son los siguientes(5):

Varones. Tamaño testicular y pene:

• Estadio genital (G1). Teste de <4 ml, pene infantil.

• (G2). Testes de 4-6 ml, escroto enrojecido, pene sin cambios.

• (G3). Testes de 6-12 ml, escroto gran aumento, pene aumento de longitud.

• (G4). Testes 12-20 ml, escroto más aumentado y tono más oscuro.

• (G5). Testes >20 ml, escroto y pene adultos.

Mujeres. Estadio mamario:

• (M1). Mama prepuberal; no hay tejido glandular.

• (M2). Botón mamario, pequeña cantidad de tejido glandular.

• (M3). Mama más saliente se extiende por debajo de la areola.

• (M4). Mama mayor y más elevada. Areola y pezón se proyectan sobre el contorno de la mama.

• (M5). Mama adulta (tamaño variable). Areola y mama en el mismo plano; pezón sobresale.

Hombres y mujeres:

• Vello púbico (VP1), no existe.

• (VP2). Pequeña cantidad de vello fino y largo, levemente pigmentado en base de escroto y pene (varones) y labios mayores (mujeres).

• (VP3). Vello más espeso y grueso y más rizado.

• (VP4). Vello rizado parecido al adulto sin extenderse a cara interna de los muslos.

• (VP5). Tipo adulto, extendiéndose a cara interna de los muslos (Figs. 1-3).

En el varón el comienzo del desarrollo sexual es entre los 9,5 y 13,5 años (media: 11,6 años). El aumento del tamaño de los testes es el primer signo físico de su comienzo en el 98%. La eyaculación ocurre en general en el estadio IMS 3. El tiempo promedio para completar la pubertad es de 3 años.

En las chicas el botón mamario es el primer signo de comienzo puberal y puede acontecer entre los 9 y 13 años (media de 11,2 años). La menarquia ocurre en el estadio IMS 3 ó 4 y está relacionada con la edad de la menarquia de la madre y las condiciones socioeconómicas. La edad de la menarquia tiende a descender en todos los países cuando las condiciones socioeconómicas son buenas. Influyen escasamente el clima y la raza. La media de edad de la menarquia está alrededor de los 12,4 años(3,6).

También hay cambios a nivel de ovario y tamaño del útero.

Crecimiento y composición corporal

El eje GHRH-GH es responsable de la aceleración del crecimiento longitudinal en la pubertad (estirón). Otras hormonas influyen en la talla, velocidad de crecimiento y mineralización ósea.

Fisiología del crecimiento

El crecimiento implica una correlación entre la actividad endocrinológica y el sistema óseo. La GH, tiroxina, insulina y corticoides influyen en el aumento de la talla y la velocidad de crecimiento. Otras hormonas, como la paratohormona, 1,25 dehidrocolecalciferol y calcitonina influyen en la mineralización ósea. La GH es la hormona clave en el crecimiento longitudinal; está secretada bajo la influencia del factor de liberación GHRH y la somatostatina. Las somatomedinas o factores de crecimiento de tipo insulínico son estimuladas por la GH y actúan sobre el crecimiento óseo. La maduración ósea parece depender de las hormonas tiroideas, los andrógenos adrenales y esteroides gonadales sexuales. Cuando comienza la pubertad, tanto la GH como los esteroides sexuales participan en la puesta en marcha del estirón puberal.

Crecimiento en altura

Durante el estirón puberal se produce un aumento de talla que representa alrededor del 25% de la talla adulta. El estirón dura entre 2 y 2,5 años y varía de unos individuos a otros, La velocidad de crecimiento puede variar entre 5 a 11 cm en chicas y 6 a 13 cm en chicos. El comienzo del estirón puberal en las chicas precede en aproximadamente 2 años a los varones, siendo el pico a los 12 años en los chicas y a los 14 en los muchachos. Alrededor de los 14 años las mujeres son más altas por término medio que sus compañeros varones pero, como también se detiene antes su crecimiento, los varones alcanzan una mayor altura final. Durante este tiempo las chicas crecen entre 20 a 23 cm y los chicos de 24 a 27 cm(3).

Crecimiento ponderal

El aumento ponderal viene a representar el 50% del peso ideal adulto. La máxima velocidad ponderal varía entre 4,6 a 10,6 kg en chicas y 5,5 a 13,2 kg en chicos. La mayor masa muscular de los varones hace que sean más pesados con relación a las mujeres a igual volumen.

Otros cambios

Aumento del tejido graso en las mujeres, con una mayor proporción que en los varones y mayor desarrollo muscular en los hombres. La pelvis femenina se remodela y aumenta en anchura; mientras que, en el varón aumenta el diámetro biacromial, configurando el dimorfismo sexual característico de los dos sexos. La masa ósea cambia al unísono con los tejidos blandos. La edad ósea es un índice de maduración fisiológico que nos permite estudiar la capacidad de crecimiento de un individuo con una RX de mano.

Cambios psicosociales (Tablas II-IV)

Las trasformaciones físicas tienen un correlato en la esfera psico-social, comprendiendo cuatro aspectos: la lucha dependencia-independencia, la importancia de la imagen corporal, la relación con sus pares y el desarrollo de la propia identidad.

Figura 4. Correlaciones de eventos puberales en mujeres y hombres.

El cerebro adolescente

Los estudios de imagen cerebral desde los 5 hasta los 20 años revelan un adelgazamiento progresivo de la substancia gris que progresa desde las regiones posteriores del cerebro hacia la región frontal, estas regiones que maduran más tardíamente están asociadas con funciones de alto nivel, como la planificación, el razonamiento y el control de impulsos(7).

Muchos de los problemas relacionados con determinadas conductas de riesgo en la adolescencia podrían estar en relación con esta tardía maduración de determinadas funciones cerebrales. Sin embargo, el adolescente de 12 a 14 años generalmente ha sustituido el pensamiento concreto por una mayor capacidad de abstracción que lo va capacitando cognitiva, ética y conductualmente para saber distinguir con claridad los riesgos que puede correr al tomar algunas decisiones arriesgadas, otra cuestión es que el deseo y la posibilidad de experimentar supere a la prudencia. Con todo, el adolescente más joven, por esa restricción del pensamiento abstracto complejo, tiende a tener dificultades para evaluar riesgos a largo plazo para la salud (hipertensión, colesterol en la dieta, etc.)(8).

En el desarrollo psicosocial valoraremos cuatro aspectos de crucial importancia: la lucha dependencia-independencia en el seno familiar, preocupación por el aspecto corporal, integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad(9):

1. La lucha independencia-dependencia: en la primera adolescencia (12 a 14 años), la relación con los padres se hace más difícil, existe mayor recelo y confrontación; el humor es variable y existe un “vacío” emocional. En la adolescencia media (15 a 17 años) estos conflictos llegan a su apogeo para ir declinando posteriormente, con una creciente mayor integración, mayor independencia y madurez, con una vuelta a los valores de la familia en una especie de “regreso al hogar” (18 a 21 años).

2. Preocupación por el aspecto corporal: los cambios físicos y psicológicos que acompañan la aparición de la pubertad generan una gran preocupación en los adolescentes, sobre todo en los primeros años, con extrañamiento y rechazo del propio cuerpo, inseguridad respecto a su atractivo, al mismo tiempo que crece el interés por la sexualidad. En la adolescencia media, se produce una mejor aceptación del cuerpo pero sigue preocupándoles mucho la apariencia externa. Las relaciones sexuales son más frecuentes. Entre los 18 y 21 años el aspecto externo tiene ya una menor importancia, con mayor aceptación de la propia corporalidad.

3. Integración en el grupo de amigos: vital para el desarrollo de aptitudes sociales. La amistad es lo más importante y desplaza el apego que se sentía hasta entonces por los padres. Las relaciones son fuertemente emocionales y aparecen las relaciones con el sexo opuesto. En la adolescencia media, estas relaciones son intensas, surgen las pandillas, los clubs, el deporte; se decantan los gustos por la música, salir con los amigos, se adoptan signos comunes de identidad (piercing, tatuajes, moda, conductas de riesgo), luego (18 a 21 años) la relación con los amigos se vuelve más débil, centrándose en pocas personas y/o en relaciones más o menos estables de pareja.

4. Desarrollo de la identidad: en la primera adolescencia hay una visión utópica del mundo, con objetivos irreales, un pobre control de los impulsos y dudas. Sienten la necesidad de una mayor intimidad y rechazan la intervención de los padres en sus asuntos. Posteriormente, aparece una mayor empatía, creatividad y un progreso cognitivo con un pensamiento abstracto más acentuado y, aunque la vocación se vuelve más realista, se sienten “omnipotentes” y asumen, en ocasiones, como ya dijimos, conductas de riesgo. Entre los 18 y 21 años los adolescentes suelen ser más realistas, racionales y comprometidos, con objetivos vocacionales prácticos, consolidándose sus valores morales, religiosos y sexuales así como comportamientos próximos a los del adulto maduro(9).

Conclusiones

La adolescencia es un periodo de múltiples cambios, las trasformaciones físicas y la aparición de un mayor sentido de la realidad hace de esta etapa un periodo crítico. La contradicción de querer ser adulto pero sin dejar de ser niño sigue alimentando la idea de una época convulsa, y lo es en muchos casos, pero de ese examen, con la ayuda de los padres y del mejor conocimiento de su desarrollo y sus problemas por parte de los profesionales que los tratamos, el adolescente madura y se convierte, en la mayoría de los casos, en un adulto competente.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Epstein R. El mito del cerebro adolescente. Mente y Cerebro. 2008; 38: 22-9.

2. Casas Rivero J, Ceñal González Fierro MJ, Del Rosal Rabes T, Jurado Palomo J, De la Serna Blázquez. Conceptos esenciales de la adolescencia. Criterios cronológicos, físico-funcionales, psicológicos y sociales. Medicina. 2006; 9(61): 3931-7.

3. Ceñal González-Fierro MJ. Patrones normales de crecimiento y desarrollo físico. La Pubertad. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 35-42.

4.** Neistein LS. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

5.** Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd.ed. Charles C. Thomas, Springfield; 1962.

6. Iglesias Diz JL. Estudio de la Menarquia y Secular Trend en Galicia. Tesis Doctoral. Universidad de Santiago de Compostela (USC); 1994.

7. Reyna VF, Farley F. El cerebro adolescente. Mente y Cerebro. 2007; 26: 56-63.

8. Gutgesell ME, Payme N. Cuestiones relativas al desarrollo psicológico del adolescente del siglo XXI. Pediatrics in Review. 2004; 25(3): 79-85.

9. Radick M, Sherer S, Neistein LS. Psychosocial Development in Normal Adolescents. En: Neistein LS, ed. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

Bibliografía recomendada

– Neistein LS. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

El libro de Neistein reúne en sus páginas las bases de los conocimientos necesarios para afrontar la atención de adolescentes. La historia clínica, el desarrollo normal, la prevención, la patología “adolescente” típica y una somera pero precisa atención a los temas centrales de la patología en todos los ámbitos lo hacen un libro fundamental para el pediatra/médico de familia que trate adolescentes. Esta última edición no ha sido traducida al castellano.

– Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd.ed. Charles C. Thomas, Springfield; 1962.

Un clásico estudio del desarrollo del adolescente. Tanner nos enseñó a medir, pesar y valorar el desarrollo adolescente a través de uno de los esquemas más repetidos en los libros de medicina y en la práctica clínica: los estadios del desarrollo sexual.

Temas de FC

M.A. Salmerón Ruiz, J. Casas Rivero

Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid

Palabras clave: Adolescencia; Salud.

Key words: Adolescence; Health.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 94-100

Problemas de salud en la adolescencia

Introducción y definiciones

Durante la adolescencia se desarrolla el individuo en todos los aspectos físicos, psicológicos, emocionales y sociales; además, en esta época, los jóvenes se encuentran expuestos a muchos riesgos y adoptan hábitos y conductas de salud que se extenderán a la edad adulta.

La adolescencia es la edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta la edad adulta.

Se suele esquematizar la adolescencia en tres etapas que pueden solaparse entre sí:

• Adolescencia temprana: abarca aproximadamente desde los 10 u 11 años hasta los 14 y se caracteriza, fundamentalmente, por los cambios puberales.

• Adolescencia media: entre los 15 y los 17 años, caracterizada sobre todo por los conflictos familiares debido a la importancia que adquiere el grupo.

• Adolescencia tardía: desde los 18 a los 21 años, caracterizada por la reaceptación de los valores paternos y por asumir las tareas y responsabilidades de la madurez(1).

La etapa de la adolescencia tiene una importancia vital, porque es cuando se produce la estructuración de la personalidad del individuo, a través de intensos cambios en diferentes niveles: físico, psicológico, emocional y social. Es cuando el sujeto experimenta los mejores índices de salud y vitalidad que le permitirán llevar a cabo las tareas necesarias para alcanzar una vida adulta plena. Sin embargo, esta capacidad vital se halla afectada en un número creciente de jóvenes debido a problemas como: la violencia física, el abandono, el suicidio, el abuso de substancias psicoactivas, las infecciones sexualmente transmisibles, los trastornos mentales, los problemas escolares, los trastornos de la conducta alimentaria y el embarazo precoz, entre otros(1-3). En el caso del adolescente con patología crónica, el reto es aún mayor, al tener que convivir con su enfermedad mientras se hace adulto, presentando problemas específicos como el incumplimiento terapéutico, que provoca descompensación grave de su enfermedad o riesgo de teratogenia en el caso de un embarazo no deseado.

Además, en la adolescencia, los intensos cambios vividos y la búsqueda de la identidad contribuyen a que muchas veces el joven se vea perdido entre una multitud de estímulos internos y externos, entre varias y nuevas alternativas por las que tiene que optar, necesitando ayuda de los adultos. No obstante, muy a menudo sus mensajes y demandas de ayuda, comprensión y orientación, vienen enmascaradas por una conducta agresiva o de introversión, o incluso otras de diferente índole, que despiertan respuestas en su entorno también hostiles, como de desatención. Esta dificultad de comunicación entre adultos y jóvenes también puede verse reflejada en la atención médica prestada a los adolescentes, que a su vez provoca que las principales causas de mortalidad y morbilidad en esa etapa que son, en su mayoría, potencialmente prevenibles, pasen a no recibir la asistencia debida(3,4).

En mayo de 1999, en el X Congreso de la SEMA (Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia), conjuntamente con la ALAPE (Asociación Latino Americana de Pediatría), se generó la declaración de Santiago de Compostela, en la que estas Sociedades Científicas se ofrecieron a colaborar en el desarrollo y proyectos relacionados con la adolescencia y la juventud. El primer punto de esta declaración asume como suyo el criterio de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y la OPS (Organización Panamericana de Salud), que define la adolescencia como la segunda década de la vida (de 10 a 19 años). Durante este periodo, el individuo adquiere la capacidad de reproducirse, pasa de los patrones psicológicos de la infancia a los de la edad adulta y consolida su independencia económica. Estos criterios deben aplicarse de forma flexible, pues hay evidencias del comienzo puberal antes de esta edad y de problemas madurativos que no se resuelven antes de los 20. El décimo punto considera prioritaria la asignación de más recursos humanos y de infraestructuras en la pediatría hospitalaria y extrahospitalaria para la atención del adolescente(5).

La American Academy of Pediatrics se pronunció en 1988 recomendando que el pediatra debería de continuar supervisando y atendiendo las necesidades de salud de sus pacientes hasta el final de su maduración, habitualmente alrededor de los 21 años, y distinguía 3 etapas: adolescencia inicial, media y tardía(5).

La Medicina de la Adolescencia se define como la especialidad pediátrica encargada de la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas médicos, psicológicos, emocionales y sociales acontecidos en la edad adolescente, comprendida entre los 10 y los 21 años; es decir, la transición de la infancia a la vida adulta. Por otro lado, se encarga de la investigación, divulgación y buena práctica del cuidado de la salud del adolescente.

Datos demográficos de los adolescentes en España

La situación demográfica en España es muy similar a las de otros países con igual desarrollo económico.

• El número de adolescentes. En España la población adolescente entre 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre de 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total). La población adolescente va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1988(6).

• Mortalidad. En el año 2011 fallecieron en nuestro país 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10 y 14 años y 505 entre 15 y 19 años), lo que representaba el 0,3% de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; van seguidos por los tumores, neoplasias, enfermedades del aparato circulatorio, del respiratorio y del sistema nervioso(7).

Atención sanitaria a los adolescentes

La Medicina del Adolescente en España está poco desarrollada, provocando que en muchos casos la atención al adolescente sea deficitaria y el paciente se pierda en el sistema.

La realidad de la Medicina del Adolescente (MA) en España es que la mayoría de los adolescentes son atendidos por una variedad de especialistas, excelentes, sin duda, pero que, en ocasiones, tan sólo se ciñen al campo propio de su especialidad, sin considerar el conjunto del paciente y sus múltiples facetas como ser humano; es decir, no hay una atención a su salud integral. Por otro lado, las estrategias preventivas están centradas en las edades extremas de la vida y en la salud materno-infantil, olvidando la adolescencia, que es una de las edades con mayores factores de riesgo y con unas causas de mortalidad que, en su mayoría, son potencialmente evitables.

En Atención Primaria, las consultas suelen estar masificadas, pudiendo dedicar un tiempo muy limitado a cada paciente. El médico de familia tiene a su cargo el cuidado del paciente crónico y pluripatológico de edad avanzada y el pediatra en la mayoría de las comunidades autónomas sólo atiende al paciente hasta los 14 años de edad.

Además de lo anteriormente dicho, la mayoría de los pediatras rechazan la atención a los adolescentes, pues no se sienten seguros y capacitados para manejar temas como los trastornos del comportamiento alimentario, psicosociales, relativos a la sexualidad o al abuso de sustancias. Si a la falta de conocimientos se añade la falta de tiempo para dedicarse a ellos, y la dificultad de manejar la intimidad y confidencialidad de los temas entre el paciente, sus padres y el médico, es fácil comprender el porqué estos pacientes no son queridos en casi ninguna práctica médica.

Por otro lado, la formación que se da sobre adolescencia, tanto en la Facultad de Medicina como a los residentes de Pediatría en España es muy limitada, a pesar de que está recogido como objetivo en el programa de Pediatría y sus Áreas Específicas del Ministerio de Sanidad. En el caso de los médicos de familia, la formación es muy reducida, de hecho no consta como objetivo en el programa de formación publicado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

Esto ayuda a perpetuar el problema actual, ya que, al no haber suficientes facultativos formados en MA, se dispone de menos profesionales y la atención a este colectivo es cada vez más deficitaria. Los residentes de Pediatría que han tenido contacto con la MA se sienten más seguros y capaces de atender, al menos, algunos temas básicos de salud de este grupo de edad.

En España, en 1985, se fundó la Unidad de Medicina del Adolescente en el Hospital Universitario Infantil del Niño Jesús que, en la actualidad, sigue su desarrollo, sobre todo con el crecimiento de la Psiquiatría Infantil y la Unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA). En 1987 se inició en el Hospital de Móstoles la atención específica a adolescentes dentro del Servicio de Pediatría, como un área más de la atención. En el año 2000, se estructuró la Unidad de Medicina del Adolescente del Hospital Universitario Gregorio Marañón, centrada en psiquiatría. En el año 2007, se inició una consulta monográfica de adolescentes en el Hospital Universitario La Paz, que ha ido creciendo y siendo actualmente una Unidad de Adolescentes atendida por dos pediatras. En la actualidad existen escasos servicios que atiendan a adolescentes en diferentes hospitales de nuestro país.

En España, los Centros Joven se dedican, fundamentalmente, a la atención en salud reproductiva, tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz de infecciones de trasmisión sexual y el embarazo.

Los pediatras de Atención Primaria atienden la adolescencia temprana hasta los 14 años, siendo un pilar fundamental al tener una buena relación de confianza establecida con los jóvenes desde la infancia. En algunas comunidades autónomas, como la Comunidad de Madrid, se puede atender a los adolescentes hasta los 16 años a petición del paciente o del pediatra.

Existen una serie de barreras que limitan el acceso del adolescente a los servicios sanitarios(1):

• Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que citarse, identificarse y, a veces, contar a varias personas el problema antes de llegar al médico, y esto les provoca vergüenza.

• Falta de una adecuada atención por parte del profesional: falta de tiempo, de capacidad de escucha, de interés, de conocimientos, etc.

• El adolescente no sabe dónde acudir. No tiene o no sabe quién es su médico y tiene falta de confianza (asocia pediatra con infancia y médico general con confidente de sus padres). Por esto, es importante ganarse su confianza en las consultas previas.

• El adolescente niega o infravalora sus problemas. Durante su desarrollo psicológico, con su pensamiento de omnipotencia e inmortalidad piensa que: “a él no le va a pasar”, y por ello se suele retrasar en consultar sus problemas.

• El joven no conoce los recursos sanitarios y, además, existe falta de coordinación entre estos. Existen distintos centros para gente joven que van dirigidos a temas específicos y concretos (drogas, infecciones sexuales, anticoncepción…), pero no están dirigidos a las necesidades reales de salud integral ni hay una verdadera coordinación entre ellos.

• El adolescente necesita una atención multi e interdisciplinar, donde participen diferentes profesionales para poder atender a la complejidad de sus problemas, aunque sea en un profesional en concreto en quien deposite su confianza, el cual debe encargarse de coordinar su atención.

Los problemas de salud del adolescente

La obtención de datos globales es compleja y en España existen datos parciales.

Actualmente, no existen datos rigurosos acerca de los problemas de salud de los adolescentes a nivel mundial; la OMS, en su documento: “Orientaciones estratégicas para mejorar la salud y el desarrollo de los niños y los adolescentes”, hace especial énfasis en la dificultad de obtener datos veraces para cuantificar los comportamientos y los problemas de los adolescentes relacionados con la salud, y para identificar los principales riesgos y los factores protectores, al ser dicha información inadecuada e insuficiente en la mayoría de los países.

Para corregirlo, la OMS trabaja en la identificación de indicadores específicos para la edad, con el fin de estandarizar la obtención de información acerca del estado de salud del adolescente, elaborar evidencias epidemiológicas sobre las necesidades sanitarias y reunir evidencias sobre intervenciones eficaces.

A pesar de los escasos datos, la OMS afirma que existen dos áreas fundamentales que requieren especial atención en la salud del adolescente por el impacto que tiene sobre el paciente, su familia y la sociedad: la salud mental, especialmente la depresión y el suicidio; y la salud sexual y reproductiva.

En España existen datos acerca de los factores de riesgo y causas de mortalidad en los adolescentes, pero la información es muy escasa acerca de los motivos de consulta reales de los adolescentes(8).

En 1995, McFarlene describe los problemas de salud más prevalentes en la adolescencia(5):

• Causa de mortalidad: accidentes, neoplasias y enfermedades del sistema nervioso.

• Motivos de ingreso hospitalario: en chicas el aborto y el parto y, en chicos, los traumatismos.

• Patología “menor” prevalente: tos, catarro de vías altas, fiebre, enfermedades dermatológicas y asma.

• Motivos de consulta más prevalentes en Atención Primaria: enfermedades respiratorias, infecciones, parasitosis, alteraciones neurológicas y problemas dermatológicos.

• Problemas “mayores” a largo plazo: tabaquismo, consumo de drogas y alcohol, actividad sexual precoz y alteraciones psicopatológicas.

Prevención y conductas de riesgo en el adolescente

No existen programas preventivos en España específicos para adolescentes a partir de los 14 años. El principal factor de riesgo es la obesidad y el sedentarismo, seguido de los accidentes, consumo de alcohol y consumo de tabaco y de hachís.

En general, los adolescentes son sanos y no tienen percepción de que sus conductas de riesgo lo son, por lo que no acuden a los servicios sanitarios salvo que los necesiten verdaderamente; por ello, cualquier consulta debe ser aprovechada al máximo y, aunque inicialmente se atienda su demanda, debe ser aprovechada como consulta preventiva.

En la promoción y prevención de la salud del adolescente se debe incluir, según la OMS(8):

• Promoción de un desarrollo y modo de vida saludables, incluidos una alimentación adecuada, ejercicio regular, una buena higiene bucodental, higiene del sueño y la postergación de la iniciación sexual.

• Prevención de los comportamientos de riesgo para la salud, incluidos el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, y las prácticas sexuales de riesgo.

• Acceso a servicios de salud apropiados y diseñados para los adolescentes relativos a la salud sexual y reproductiva: planificación familiar, prevención de embarazos no deseados y nacimientos, la prevención y atención de las ITS y el VIH.

• Prevención de carencias nutricionales, sobrepeso y obesidad.

• Prevención de los traumatismos.

• Prevención de los problemas de salud mental.

• Fomento de la capacidad de los adultos, inclusive dentro de la familia, para establecer relaciones afectuosas y responsables con los adolescentes.

• Promoción de entornos escolares sanos que faciliten el bienestar físico y psicosocial de los adolescentes.

• Oportunidades para establecer relaciones sanas con la familia.

• Oportunidades para participar de forma activa en actividades sociales en la comunidad.

• Oportunidades para proseguir la educación o formación vocacional en entornos (docentes) sanos.

• Protección contra las prácticas culturales nocivas, incluidas la mutilación genital femenina y el matrimonio antes de la madurez social y biológica.

• Prevención y protección específica para las TIC (tecnologías de la información y la comunicación) y nuevas tecnologías.

En la Comunidad de Madrid, publicado en el Boletín epidemiológico de junio de 2012, el 40,9% de las chicas y el 8,9% de los chicos no realizan al menos 3 días a la semana actividades físicas vigorosas. El consumo de alimentos mantiene un patrón con bajo consumo de fruta y verduras y exceso de productos cárnicos, bollería y chucherías saladas: un 55,6% no consume al menos dos raciones de fruta al día y un 37,6% no consume al menos una de verdura; el 66,7% consumen dos o más raciones diarias de cárnicos, y el 20,5% dos o más raciones de galletas o productos de bollería. El índice de masa corporal, estimado con los datos de peso y talla aportados por los propios jóvenes muestra que un 19,0% de los chicos y el 10,3% de las chicas tienen sobrepeso u obesidad.

El 9,8% fuman diariamente, siendo, por primera vez desde los primeros datos registrados por el SIVFRENT-J en 1996, muy similar en chicas (9,9%) y chicos (9,6%). La proporción de bebedores de riesgo en función de la cantidad de alcohol ingerida es un 5,3%. Este consumo se realiza principalmente en fines de semana, lo que da lugar a ingestas excesivas agudas: el 30,8% ha realizado algún consumo excesivo en una misma ocasión en los últimos 30 días (patrón binge drinking) y el 19,5% afirma que se ha emborrachado durante este periodo.

La droga de comercio ilegal de uso más frecuente es el hachís, con un 16% de consumidores en los últimos 12 meses. El 20,1% refieren que le han ofrecido drogas en los últimos 12 meses y el 8,4% en los últimos 30 días.

El 31,1% de los jóvenes han tenido relaciones sexuales con penetración, de los cuales un 13,1% no han utilizado durante la última relación métodos de prevención del embarazo eficaces.

Un 16,8% han tenido algún accidente en los últimos 12 meses, siendo casi tres veces más frecuente en chicos (24,7%) que en chicas (8,6%). La utilización del casco en moto continúa siendo baja, ya que el 42,6% de los jóvenes que utilizan este vehículo no emplea siempre esta protección.

Las tendencias entre 1996 y 2011 muestran un importante avance en algunos de los indicadores estudiados, siendo especialmente reseñable por su magnitud la disminución del consumo de tabaco (sobre todo en las chicas) y de drogas de comercio ilegal, así como el incremento de las prácticas preventivas de seguridad vial. También hay que destacar, aunque en menor medida, el consumo de alcohol, ya que, si bien ha disminuido la cantidad de consumo, los cambios han sido menores en los indicadores relacionados con las ingestas agudas de riesgo. Por el contrario, se observa un incremento sistemático del sobrepeso y obesidad que afecta a hombres y a mujeres(9).

La patología aguda del adolescente

Las patologías agudas del adolescente varían según el nivel de atención: Atención Primaria, Centro Joven o ingresos hospitalarios.

La patología aguda del adolescente es muy diversa (véase Tabla I) y en la mayoría de los casos son las causas que hacen que acudan a una consulta médica.

Los datos de los motivos de consulta de los adolescentes por patología aguda son escasos tanto en Atención Primaria como en urgencias hospitalarias, consultas de especialistas o motivos de ingreso. La obtención de estos datos es compleja debido a:

• La “agenda oculta” del adolescente: la diferencia del motivo de consulta por el que dice el adolescente consultar y el motivo real por el que consultan. Pueden venir por un problema y realmente les preocupa otro.

• Elevado índice de patología psicosomática que dificulta enormemente el diagnóstico, siendo la historia clínica la herramienta fundamental.

• Las diferencias según el tipo de centro en el que consultan: en el Centro Joven la mayoría de las consultas están relacionadas con la sexualidad y el embarazo no deseado.

En un estudio reciente sobre los motivos de consulta de los jóvenes en un centro de salud se obtuvo, por orden de mayor a menor frecuencia: infecciones ORL (45,3%), problemas de piel (24%), traumatismos (15,3%), alergias (7,6%) y GEA (7,6%). La consulta por temas de sexualidad, drogas o problemas personales era muy baja(10).

Las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en adolescentes de 15 a 24 años son, en hombres, en orden de mayor a menor frecuencia: lesiones y envenenamientos (18,1%), problemas del aparato digestivo (17,2%), aparato locomotor y tejido conectivo (15,1%) y afecciones del aparato respiratorio (11,6%). En mujeres: complicaciones del embarazo, parto y puerperio (50,6%), aparato digestivo (10,2%), aparato respiratorio (5,5%) y lesiones y envenenamientos (3,5%)(11).

Respecto a las Interrupciones Voluntarias del Embarazo (IVE), en 2011 se registró en la Comunidad de Madrid una tasa de 14,09 por mil, en mujeres en edad fértil; ligeramente superior a la observada en 2010. Este leve ascenso se produce a expensas de la tasa de mujeres nacidas en España, ya que la tasa en foráneas apenas se modificó(12).

Sigue siendo alto el porcentaje de IVE en extranjeras (59,2%) y, aunque la tendencia de los últimos años, ligeramente descendente, parece consolidarse, la magnitud del porcentaje exige el esfuerzo de intervención específica hacia esta población. Sin perder de vista que, pese a ser mucho menor, la tasa aumenta paulatinamente en las españolas(12).

La patología crónica del adolescente y la transición a la vida adulta

El paciente crónico, al llegar a la adolescencia, tiene un alto riesgo de complicaciones potencialmente graves de su enfermedad por factores de riesgo específicos; el periodo más crítico es la trasferencia del cuidado a la vida adulta.

El adolescente con patología crónica

Con el avance de los nuevos tratamientos de los pacientes con enfermedades crónicas, tales como la fibrosis quística (FQ) o las cardiopatías congénitas, cada vez más niños y adolescentes sobreviven y llegan a la vida adulta. Hace 70 años, los pacientes con FQ tenían una esperanza de vida de cinco años y actualmente es superior a los 30 años de edad. El aumento de la supervivencia ha provocado nuevas morbilidades y problemas psicosociales con repercusiones en la vida adulta. La prevalencia de niños afectados por enfermedades crónicas varía, pero se calcula que está entre el 10 y el 20%(13,14).

La labor del pediatra en el paciente crónico va más allá del tratamiento de la enfermedad o sus complicaciones, es, además, cuidar y acompañar durante la adolescencia para que el paciente llegue a la vida adulta con la mejor calidad de vida posible, con el menor número de complicaciones y minimizar el sufrimiento que supone la ruptura del modelo pediátrico al modelo adulto.

El adolescente con patología crónica es un paciente de alto riesgo que presenta morbilidades específicas:

• Negación de la enfermedad.

• Incumplimiento terapéutico total o parcial.

• Riesgo de efectos secundarios severos de la medicación por consumo de alcohol o drogas de abuso.

• Imposibilidad de trasplante por presencia de factores de riesgo que contraindican el trasplante.

• Riesgo aumentado de pérdida de órgano.

• Riesgo de teratogenia en caso de embarazo.

• Riesgo mayor de acoso escolar o exclusión escolar o social.

• Riesgo mayor de depresión.

• Riesgo aumentado de fracaso escolar o dificultades para integración en la sociedad y en la vida laboral.

• Riesgo de contagio a otros en caso de padecer una ITS como el VHB o VIH.

• Problemas de adaptación al modelo sanitario del adulto.

• Problemas para establecer relaciones afectivas o sexuales sanas, muy llamativo en pacientes con repercusiones físicas de su enfermedad o en pacientes con ETS, por el miedo a contagiar a otros.

Todo lo anterior puede provocar complicaciones graves que pueden determinar una peor calidad de vida al llegar a la adultez o incluso una muerte prematura. Aparte de la repercusión en la salud del paciente, no hay que olvidar el coste económico y social del tratamiento de complicaciones que son potencialmente evitables. Todo ello explica la importancia que tiene el cuidado del “paciente adolescente con problemas crónicos de salud”.

La transición del cuidado al modelo adulto

La atención óptima de la salud se alcanza cuando cada persona recibe, a lo largo de toda su vida, el cuidado médico apropiado. Un elemento clave es la continuidad de ese cuidado en los diferentes estadios del desarrollo y, en particular, al pasar a la medicina del adulto(13).

Este concepto se aplica a todos los individuos, tanto sanos como con enfermedades crónicas. El objetivo de una transición planificada del cuidado de la salud es maximizar el buen funcionamiento y el bienestar de los jóvenes con requerimientos especiales de salud o sin ellos(13).

Las características de la atención médica que se da al niño y al adulto son muy diferentes, al ser modelos completamente distintos (Tabla II)(14). Por ello, es necesario realizar una transición de un modelo pediátrico a un modelo adulto lo más cuidada e individualizada posible.

Los principios de programas de transición son:

• La transición es un proceso, no un evento(15). La transición debe ser gradual, pues implica un proceso organizado en el tiempo para la detección de factores de riesgo específicos, de recursos educacionales, médicos y de atención de los servicios de adultos.

• El proceso de transición debe comenzar el día del diagnóstico(16). Plantear la transición desde el inicio de la atención, permite reafirmar las capacidades del niño o del adolescente y no los déficits, pensar como si fuera un futuro adulto con poder de decisión y responsabilidades, lo cual implica un proceso de preparación. Se deberán adaptar a cada situación en particular, para elegir el momento y la forma adecuada de iniciar la preparación.

• El adolescente y su familia deben estar involucrados en la decisión de la transición(13). Esta planificación debe adaptarse de manera flexible a los tiempos que requiera cada paciente, para ir logrando el desarrollo de su capacidad de autonomía en distintas áreas de su vida.

• Los médicos pediatras y la familia deben prepararse para “dejar ir al adolescente”(13). Es menester saber reconocer cuándo el paciente-niño ya es capaz de su autocuidado, favorecer su crecimiento y facilitar la transición.

• Es esencial la coordinación entre los servicios y entre los profesionales de la salud(13). La coordinación de los servicios tratantes (pediátricos y de adultos) es esencial para que el paciente aprenda a desempeñarse de una manera independiente como adulto en la sociedad.

Lo ideal es el acompañamiento del paciente durante la adolescencia por un médico con conocimientos específicos en Medicina del Adolescente para abordar la patología específica de esta edad y que pueda coordinarse con el resto del equipo médico.

Etapas de la transición(13,17)

La transición es un proceso dinámico con tres etapas diferenciadas:

• Etapa inicial: la marca el momento en que se toma la decisión de empezar a prepararse para la transición.

• Etapa intermedia: el paciente, su familia y su médico ya están preparados para iniciar este proceso.

• Etapa final: ocurre cuando el adolescente o adulto joven, no solamente es “transferido” a un servicio de adultos, sino cuando participa activamente de su cuidado y de la toma de decisiones, siempre de acuerdo con las capacidades potenciales de cada paciente.

En el informe de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre este tema (Health care transition), se diseñó un algoritmo conformado por varias etapas para lograr materializar una transición adecuada(17).

Las áreas de transición son varias, involucran no solo la atención médica, sino la esfera de la escuela y el trabajo, y de la díada dependencia-autonomía. Por eso, es muy importante evaluar las capacidades psicosociales de cada paciente, trabajar en ellas durante la etapa de preparación y, en el caso de adolescentes con discapacidad mental, trabajar junto al familiar o tutor que lo acompañará en este proceso. Respecto al área de la atención médica, la meta durante la transición es asegurar el cuidado médico de alta calidad, apropiado para cada etapa del desarrollo y su continuación, de forma ininterrumpida, mientras el individuo va transitando de la adolescencia hacia la adultez.

La realidad muestra que, en muchos casos, la calidad de la atención médica de los pacientes con enfermedades crónicas declina una vez que pasan a los servicios de adultos, se pierde el seguimiento y también aumenta el número de ingresos.

Resultados de programas implementados

En los países donde ya se han implementado los programas de transición, existe la necesidad de realizar una evaluación de los resultados. Uno de los objetivos es evaluar la satisfacción de los jóvenes con la atención recibida durante el período de transición. En un estudio realizado en el Reino Unido, en un grupo de jóvenes con artritis idiopática juvenil, se observó que la calidad de atención, percibida por ellos y sus padres, fue peor de la que hubiesen deseado(18). No obstante, cuando se evaluó el impacto de programas coordinados y se midió la calidad de vida relacionada con la salud como indicador, se observó que muchos adolescentes mejoraban su calidad de vida. Los factores predictivos de esta “mejor calidad de vida” estaban directamente relacionados con pautas de autonomía y autosuficiencia (manejo de la medicación, consultas médicas sin acompañantes, etc.) y no con la edad cronológica ni el grado de actividad de la enfermedad(19).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Hidalgo Vicario MI. Atención Integral del adolescente. Revisión crítica. XVIII Congreso nacional de la Sociedad Española de Pediatria Extrahospitralaria y Atención Primaria. Pediatr Integral. 2004; 7(especial): 76-84.

2. Walker Z, Townsend J. Promoting adolescent mental health in primary care: A review of the literature. J Adolesc. 1998; 21: 621-34.

3. WHO (World Health Organization). Programming for Adolescent Health and Development Report. 1999: 886-99.

4. Ziv A, Boulet J.R, Slap G.B. Utilization of physician offices by adolescents in the United States. Pediatrics 1999; 104:35-42.

5. Casas Rivero J, Redondo Romero A, Jurado Palomo J. Problemática y patología en la adolescencia. En: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollán J, eds. Pediatría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; 2008. p. 791-8.

6. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 1998. Tomo 1. Resultados Nacionales. Características generales de la población. Madrid; 2001.

7. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 2011. Tomo 1.Resultados Nacionales. Características generales de la población. Madrid, 2012.

8.* WHO (World Health Organization). Orientaciones estratégicas para mejorar la salud y el desarrollo de los niños y los adolescentes; 2003.

9. Díez-Gañán L. Hábitos de salud en la población juvenil de la Comunidad de Madrid, 2011. Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2012; 18(6): 7-40.

10. Menéndez Suso JJ, Hidalgo Vicario MI, González Rodríguez MP, Parra Martínez MI, et al. Motivos de consulta de los adolescentes en un centro de Atención Primaria. Comunicación presentada en el XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente. Granada; 2003.

11. Díez-Gañán L. Morbilidad hospitalaria, Comunidad de Madrid, 2008. Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2009; 15(10): 26-7.

12. Díez-Gañán L. Interrupciones voluntarias del embarazo notificadas en la Comunidad de Madrid en 2011. Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2012; 18(5): 38.

13.* De Cunto CL. Transición en la atención médica, de la pediatría a la medicina del adulto. Arch Argent Pediatr. 2012; 110(4): 341-7.

14. Turkel S, Pao M. Late Consequences of Pediatric Chronic Illness. Psychiatr Clin North Am. 2007; 30(4): 819-35.

15. White P. Destination known: planning the transition of youth with special health care needs to adult health care. Adolescent Health. 2009; 21(3): 1-8.

16. White P. Transition: a future promise for children and adolescents with special health care needs and disabilities. Rheum Dis Clin North Am. 2002; 28(3): 687-703.

17.* American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians and American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group. Clinical report-Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011; 128(1): 182-200.

18. Shaw KL, Southwood TR, McDonagh JE. Young people´s satisfaction of transitional care in adolescent rheumatology in the UK. Child Care Health Dev. 2006; 33(4): 368-79.

19. McDonagh JE, Southwood TR, Shaw KL. The impact of a coordinated transitional care programme on adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology. 2007; 46: 161-8.

Bibliografía recomendada

– American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians and American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group. Clinical report-Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011; 128(1): 182-200.

Protocolo de planificación y organización de un programa de transición, explicando minuciosamente las peculiaridades de cada unas de las etapas.