Fármacos biológicos la “bala mágica”

J. Pedreira Bouzas

Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

Pediatr Integral 2026; XXX (3): 219 – 222

Fármacos biológicos la “bala mágica”

https://doi.org/10.63149/j.pedint.140

Introducción

Desde que se describió en el papiro de Ebers, el uso de plantas y otras sustancias de origen animal como los primeros medicamentos hace aproximadamente 3.500 años, la farmacología ha evolucionado enormemente, pasando por la revolución industrial y el desarrollo de moléculas químicas sintéticas, y finalmente culminando con la irrupción de la biotecnología en la segunda mitad del siglo XX y principios del XXI(1). Materializando así la teoría de la “bala mágica” que Paul Ehrlich desarrolló hace más de un siglo, donde postuló la aparición de moléculas muy precisas para dianas muy concretas para tratar enfermedades(2).

Derivados de esta nueva tecnología son los denominados medicamentos biológicos, definidos por ser cualquier sustancia empleada como tratamiento o diagnóstico in vivo, producida mediante métodos biotecnológicos, y cuyo resultado debe ser una molécula biológica(3). Dentro de esta definición se incluyen todos aquellos que para su producción precisan de células, tejidos o incluso la propia sangre. Además, la molécula resultante debe ser una proteína o un ácido nucleico, de mayor complejidad que una molécula orgánica de bajo peso molecular. Algunos de los ejemplos más representativos de los biológicos son los anticuerpos monoclonales, las insulinas y los hemoderivados, como la albúmina o las inmunoglobulinas humanas inespecíficas.

Destaca, de entre los fármacos biológicos, un grupo particular que posee unas características que los diferencian de los demás, son los anticuerpos monoclonales. Este tipo de fármacos son proteínas, con la particular característica de ser capaz de reconocer sustancias de forma muy específica, unirse a ellas y neutralizarlas. Son muy similares a los anticuerpos que produce nuestro sistema inmune, a excepción de que reconocen exactamente la misma diana, frente a los policlonales producidos en el organismo que reconocen distintos antígenos de la misma célula objetivo(4).

Hasta el año 2025 se han aprobado 136 anticuerpos monoclonales en la Unión Europea, y del total, aproximadamente el 30 % (41) se emplean en patologías inflamatorias, siendo uno de los principales grupos de patologías donde se emplean, solo superado por el cáncer(5). Este éxito en patologías inflamatorias se debe principalmente al conocimiento de la fisiopatología de estas enfermedades, así como de las moléculas implicadas en la cascada de inflamación que permite emplearlas como dianas terapéuticas. Por todo ello, a medida que se dilucidan los mecanismos inmunológicos de las patologías inflamatorias dermatológicas, surgen anticuerpos monoclonales dirigidos contra moléculas específicas(4,6).

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es la patología crónica dermatológica inflamatoria más común, afectando aproximadamente a 200 millones de personas en todo el mundo, y con una prevalencia de entre 15-25 % en niños y adolescentes(7). Generalmente, se presenta de forma heterogénea, con prurito de alta intensidad junto con lesiones eccematosas y xerosis, siguiendo un patrón, en la mayoría de los casos, remitente-recurrente. Además, muchos pacientes presentan otras comorbilidades atópicas, como asma alérgica o alergias alimentarias(8).

Fisiopatología

Aunque se ha demostrado un claro componente genético, la implicación de factores ambientales, tales como el estatus socioeconómico, ambiente rural versus urbano o el acceso y calidad de la asistencia sanitaria, contribuye de forma significativa a la evolución de la enfermedad(8).

La fisiopatología de la DA se caracteriza fundamentalmente por una respuesta inmune mediada por linfocitos T. Tradicionalmente, se han postulado dos teorías para tratar de explicar esta respuesta exacerbada: 1) una donde existe un defecto primario de la barrera que promueve la penetración de alérgenos y, por tanto, una respuesta inmune; 2) y otra donde el defecto primario es inmune, lo que produce una inflamación de la piel con la consecuente disbiosis y penetración de alérgenos aumentada(8,9). Otro factor clave es el ciclo de picor y rascado que estimula la liberación de interleucinas (IL) 4, 13 y 33, muy relacionadas con la activación inmunológica de los linfocitos T helper tipo 2 (Th2), lo que demuestra su implicación en el desarrollo de la patología. A su vez, los linfocitos Th2 producen más IL-4 y 13, lo que genera una cascada de activación. Finalmente, esta inflamación crónica de los Th2 acaba produciendo un switch de activación a los linfocitos Th1 con producción de interferón(8,10). Siendo esta la cascada inflamatoria de la enfermedad, se han desarrollado distintos fármacos biológicos que hacen objetivo a distintas moléculas que participan en dicha cascada, con diversos grados de éxito. Generalmente, reservados para estadios refractarios a la terapia tópica o a la sistémica clásica, como la ciclosporina.

Inhibidores de IL-4/13 – Dupilumab

El dupilumab es un anticuerpo monoclonal recombinante de la IgG4 humana que inhibe la señalización de la IL-4 y la IL-13. Estas interleucinas son los principales impulsores en la inflamación tipo 2 presente en la DA(11). A pesar de ser una inhibición tan específica, dupilumab ha demostrado una inhibición efectiva de la cascada inflamatoria del eje Th2, así como una restauración de la barrera de la dermis y mejoría del microbioma(12). Dupilumab también fue el primer biológico en ser aprobado en adolescentes de entre 12 y 17 años para DA. En un ensayo clínico se incluyeron adolescentes con DA moderada-severa refractaria a tratamientos previos, y recibieron dupilumab en distintas dosis, midiendo la proporción de ellos que alcanzaba el EASI-75 (una mejoría de, al menos, 75 % en el Eczema Area and Severity Index) a la semana 16. En el régimen de 200 mg cada 2 semanas, el 41,5 % de los pacientes alcanzaron EASI-75 frente al 8,2 % del grupo placebo(13). Posteriormente, en otro ensayo clínico, demostró eficacia en niños de entre 6 y 11 años, alcanzándose el EASI-75 en el 69,7 % y 67,2 % de los pacientes tratados en los distintos regímenes de dupilumab frente al 26,8 % del grupo placebo tras 16 semanas de tratamiento(14). Dupilumab también ha demostrado eficacia en niños de entre 6 meses y 5 años en un ensayo clínico, logrando alcanzar el EASI-75 aproximadamente en un 80 % del grupo de tratamiento tras 52 semanas de tratamiento, siendo el primer fármaco aprobado para este rango de edad(15). Los principales efectos adversos reportados fueron leves: principalmente reacciones locales en el lugar de inyección, infecciones de las vías respiratorias altas, conjuntivitis y cefalea. En algunos pacientes se ha reportado un rash eritematoso en cabeza y cuello, no obstante, bien tolerado y autolimitado(8). Por todo ello, el dupilumab se posiciona como el anticuerpo monoclonal de primera línea para la DA, además de ser el único aprobado para su uso en menores de 12 años en 2025.

Inhibidores de IL-13

Tanto tralokinumab como lebrikizumab son anticuerpos monoclonales humanizados de la IgG4 que se unen con alta afinidad a la IL-13 e inhiben selectivamente su señalización, lo que inhibe la vía inflamatoria Th2. Aunque no existen comparaciones directas, ambos fármacos han demostrado una eficacia similar con porcentajes de población que alcanzan el EASI-75 de entre el 20-30 % ajustado por placebo(16,17). Los efectos adversos son similares en ambos fármacos: reacción local en el lugar de inyección, conjuntivitis, infecciones de las vías respiratorias altas y cefalea; lebrikizumab ha demostrado una incidencia de conjuntivitis ligeramente menor. Ambos fármacos solo tienen indicación en pacientes de 12 años o más(8). Puesto que no hay estudios que comparen los anti-IL-13 con dupilumab, y debido a los resultados más amplios de este, tanto tralokinumab como lebrikizumab generalmente se reservan para pacientes que no toleran dupilumab, o para aquellos donde el dupilumab no ha logrado controlar la enfermedad (Fig. 1).

Figura 1. Principales mecanismos de inflamación T2 en dermatitis atópica y lugares de actuación de los anticuerpos monoclonales.

Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica común de la piel, que afecta aproximadamente a 60 millones de personas en todo el mundo. De las formas de manifestación que presenta la enfermedad, la psoriasis en placas es la más habitual y también la más reconocible; se caracteriza por la aparición de placas eritematosas que pueden ocupar distinta superficie corporal, causando un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes(18). La prevalencia en niños alcanza el 2 % de la población pediátrica europea, siendo la mayor parte afectados por el fenotipo de psoriasis en placas; y hasta un 20 % de los pacientes pediátricos padecen una forma de moderada a severa de la enfermedad, precisando terapia sistémica(19).

Fisiopatología

El principal factor de riesgo para manifestar psoriasis es genético, con una marcada heredabilidad. Factores ambientales pueden ejercer como detonantes: estrés, infecciones estreptocócicas, consumo de alcohol, tabaco, ciertos fármacos como el litio y, en algunos casos, la exposición solar(18).

El papel de los linfocitos T es central en el desarrollo de la enfermedad, especialmente de los linfocitos Th1 y los Th17, que promueven un ambiente de inflamación crónica. La presencia de autoantígenos presentados por HLA-C*06:02 podría estar relacionada con la activación de este ciclo inflamatorio que implica también citoquinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), IL-22, IL-17 y 23(18). Esta última, junto con los linfocitos Th17, se considera uno de los principales mediadores del daño tisular en la enfermedad, y son precisamente donde se están focalizando las nuevas terapias biológicas. No obstante, también existen fármacos biológicos que hacen objetivo a dianas más clásicas, como el TNF-α, con resultados muy satisfactorios(6).

Inhibidores de TNF-α

Etanercept fue el primer fármaco biológico aprobado como terapia sistémica para niños de 6 años o más con psoriasis en placa de moderada a severa. Esta proteína recombinante, compuesta por el receptor de TNF y la región Fc de la IgG4, se une de forma competitiva con el TNF-α, inhibiéndolo(20). El ensayo que le concedió la aprobación incluyó a 211 pacientes de entre 4 y 17 años; la eficacia se midió a las 12 semanas mediante el porcentaje de pacientes que alcanzó una reducción de, al menos, el 75 % en su puntuación basal del Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75). Un 57 % de los pacientes con etanercept alcanzaron PASI 75 frente al 11 % de placebo(19).

Adalimumab, el primer anticuerpo monoclonal 100 % humano derivado de la IgG1, es un anti TNF-α que se une a la citoquina, impidiendo su unión al receptor(21). Este fármaco tan versátil está indicado para la psoriasis en placas a partir de niños de 4 años, gracias a los resultados de un ensayo que lo comparó con metotrexato, donde se alcanzó PASI 75 en el 58 % de los pacientes con adalimumab frente al 32 % de metotrexato a las 16 semanas de tratamiento(19).

En general, son fármacos bien tolerados como cualquier anticuerpo monoclonal, pero los anti TNF-α se caracterizan por tener cierto carácter inmunosupresor, con un aumento frecuente en la incidencia de infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, incluyendo neumonías; reacción en el lugar de inyección, cefalea y síntomas pseudogripales, rash cutáneo y dolores musculoesqueléticos. En general, su perfil de seguridad es mejor que el de fármacos sistémicos clásicos para la psoriasis como el metotrexato(20,21).

Inhibidores de IL-12/23 – Ustekinumab

Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal derivado de la IgG1 humana que se une a la subunidad p40 de IL-12 e IL-23, bloqueando su capacidad de unirse al receptor. En un ensayo clínico se valoró el uso de ustekinumab en adolescentes de entre 12 y 17 años; a las 12 semanas de tratamiento, aproximadamente el 80 % de los pacientes alcanzó un PASI 75, frente al 10,8 % en el grupo placebo. Las tasas de PASI 90 también fueron muy reseñables, lográndose a las 12 semanas un 55-60 % de pacientes frente a 5,4 % del grupo placebo. Posteriormente, se ha ampliado el rango de edad de mayores de 12 a mayores de 6 años. Los efectos adversos descritos son leves; los más habituales son nasofaringitis, otras infecciones leves y cefalea. Una ventaja del ustekinumab es su posología, cada 12 semanas una vez superado el periodo de carga inicial (semana 0 y semana 4)(6,19).

Inhibidores de IL-17

Debido al cambio de perspectiva en el mecanismo fisiopatológico de la enfermedad, pasando de valorar el TNF-α y los linfocitos Th1 como los principales mediadores a dotar de mayor importancia a la IL-12/23 y, especialmente, a los linfocitos Th17 y la IL-17, los últimos anticuerpos monoclonales en aparecer fueron ixekizumab y secukinumab, ambos anticuerpos inhibidores selectivos de la IL-17, aprobados para su uso en niños a partir de 6 años. Ambos fármacos demostraron una elevada eficacia, logrando el PASI 90 a las 12 semanas de tratamiento un 90 % para ixekizumab, frente a menos del 5 % del placebo; y alrededor de un 70 % con secukinumab frente a un 2,5 % en placebo. Además, secukinumab tiene un ensayo comparado con etanercept, donde se logra un PASI 90 de alrededor del 70 % frente al 30 % de etanercept, demostrando su superioridad. En general, son fármacos bien tolerados; los principales efectos adversos son aumento de infecciones de vías respiratorias y cefalea(19,22).

En líneas generales, el panorama biológico es bastante amplio para psoriasis, con los anti TNF-α siendo los más clásicos y con opciones más novedosas en los anti IL-12/23 y anti IL-17(6). No existen comparaciones directas que posicionen unos sobre otros. Un metaanálisis reciente que comparó el uso de biológicos en pacientes pediátricos con psoriasis posicionó a secukinumab como el fármaco con el que más probabilidad se alcanza PASI 90, y justo detrás a ixekizumab. Por otro lado, ustekinumab resultó ser el que con mayor probabilidad alcanzaba PASI 75; no obstante, los propios autores concluyen que es precipitado sacar conclusiones de posicionamiento y que todos los biológicos resultan altamente eficaces en comparación con terapias sistémicas previas como metotrexato(22).

Urticaria crónica espontánea

La urticaria crónica espontánea (UCE) es una enfermedad de la piel mediada por mastocitos que se caracteriza por prurito intenso y angioedemas durante más de 6 semanas consecutivas. Con una prevalencia de aproximadamente el 1,43 % en niños y una mediana de aparición entre los 5 y 9 años, esta patología supone un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes pediátricos(23). El mecanismo que subyace tras la enfermedad está ampliamente aceptado como una activación autoinmune de los mastocitos, donde la IgE tiene un rol determinante. Muchos pacientes presentan otras comorbilidades, como el asma alérgica.

Inhibidores de IgE – Omalizumab

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente a la IgE impidiendo su unión al receptor en basófilos y mastocitos(24). Es el único fármaco biológico aprobado para pacientes mayores de 12 años con UCE y que hayan fracasado a la terapia con antihistamínicos-H1. Aunque solo está aprobado para su uso en mayores de 12 años, el mismo fármaco está aprobado para niños a partir de 6 años con asma alérgica, por lo que la seguridad del fármaco está probada en ese rango de edad(24). La aprobación emana de los resultados de un ensayo clínico donde se administró omalizumab 300 mg durante 12 semanas frente a placebo, y la eficacia se midió con el Urticaria Activity Score, medido durante 7 días (UAS7)(6). Se alcanzó respuesta completa (UAS7 = 0) en el 40 % de los pacientes con omalizumab frente al aproximadamente 7 % de placebo. La dosis empleada son 300 mg cada 4 semanas, y a diferencia de otras patologías tratadas con biológicos, en la UCE el omalizumab es un tratamiento generalmente finito, en el que una vez alcanzada una respuesta sostenida es seguro suspenderlo(24). Para menores de 12 años, se recomiendan dosis de 300 mg cada 4 semanas también y, en menores de 6 años, aunque hay poca evidencia, algunos autores recomiendan 150 mg cada 4 semanas(23). Los efectos adversos son generalmente leves, siendo los más frecuentes las reacciones en el lugar de la inyección, cefalea y rinosinusitis.

Conclusiones

A fecha de hoy, los biológicos no son el futuro, son el presente. El panorama de medicamentos biológicos en dermatología ha tenido un crecimiento considerable en la última década y, aunque el panorama pediátrico todavía está algo rezagado con respecto a los adultos, en muchas patologías, como la psoriasis, ya existe un arsenal nada desdeñable donde escoger. El futuro de los anticuerpos monoclonales se augura prometedor y, en muchas patologías dermatológicas, se están llevando a cabo ensayos clínicos nuevos; como, por ejemplo, en prurigo nodular en adultos ya se emplea dupilumab, y es cuestión de tiempo que se amplíe la indicación para pacientes pediátricos(11). Generalmente, son opciones terapéuticas bien toleradas, y lo único que las restringe a utilizarlas de forma más temprana es el impacto económico sobre los distintos sistemas sanitarios. Cuando el Premio Nobel Paul Ehrlich describió las “cadenas laterales” o receptores de las células, su interacción con distintas moléculas y la posibilidad de utilizar esos receptores como dianas terapéuticas, sentó las bases no solo de la quimioterapia moderna, sino también los cimientos sobre los que se sostiene la terapia biológica con anticuerpos monoclonales.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

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Actualización bibliográfica.
Paracetamol en el embarazo y neurodesarrollo infantil: desmontando alarmas y aclarando la evidencia

Actualización bibliográfica

Pediatr Integral 2026; XXX(1)

Paracetamol en el embarazo y neurodesarrollo infantil: desmontando alarmas y aclarando la evidencia

Sheikh J, Allotey J, Sobhy S, Plana MN, Martínez-Barros H, Naidu H, et al. Maternal paracetamol (acetaminophen) use during pregnancy and risk of autism spectrum disorder and attention deficit/hyperactivity disorder in offspring: umbrella review of systematic reviews. BMJ. 2025; 391: e088141.
Disponible en:
https://www.bmj.com/content/391/bmj-2025-088141.

Este artículo presenta una revisión paraguas (umbrella review) que analiza críticamente la evidencia existente sobre si el uso de paracetamol (acetaminofén) durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en los hijos. Se revisaron nueve revisiones sistemáticas que, en conjunto, incluían 40 estudios primarios. Aunque muchas de estas revisiones informaban asociaciones positivas entre el consumo de paracetamol y problemas neuroconductuales, la calidad metodológica del conjunto de evidencia fue calificada como baja o muy baja.

Un hallazgo central es que las revisiones incluían estudios observacionales con factores de confusión mal controlados, especialmente factores familiares compartidos, salud materna, indicación del paracetamol (p. ej., fiebre) y variables socioambientales.

Cuando se analizaron los pocos estudios con metodología robusta, es decir, aquellos que utilizaron análisis con control por hermanos (sibling-controlled analysis), la supuesta asociación desapareció o se redujo casi por completo. Estos diseños permiten controlar factores genéticos y ambientales compartidos entre hermanos, ofreciendo una estimación más fiable del efecto real del fármaco.

En estos estudios de mayor calidad, el riesgo de TEA o TDAH asociado al uso de paracetamol se redujo a valores cercanos a 1, sin significación estadística. Incluso en exposiciones prolongadas, los efectos desaparecieron al ajustar por factores familiares.

De forma coherente, siete de las nueve revisiones ya advertían que los resultados no debían interpretarse como causales, debido al riesgo alto de sesgo. Además, los organismos reguladores internacionales continúan reafirmando que el paracetamol es seguro cuando se usa adecuadamente en el embarazo, sobre todo considerando que no tratar la fiebre materna puede ser perjudicial.

Este artículo es especialmente útil para pediatras de Atención Primaria porque permite ofrecer mensajes rigurosos y tranquilizadores a familias preocupadas por el uso de paracetamol durante el embarazo y ayuda a evitar la culpabilización materna.

Grupo de trabajo de Actualizaciones
Bibliográficas de la SEPEAP

Desabastecimiento de fármacos

Editorial

E. Cobo*, R. Castillo Vázquez**

*Jefe de Área de Control de Medicamentos de la AEMPS. Madrid. **Unidad de Coordinación del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos. Madrid

«Una buena comunicación de los problemas de suministro, adaptada a las necesidades de quien la recibe, es básica para el manejo del mismo. Para los profesionales sanitarios, conocer el alcance y dimensión del problema, resulta muy útil a la hora de poder prescribir o no el medicamento«

Desabastecimiento de fármacos

Garantizando la disponibilidad de medicamentos

En los últimos años, los problemas de suministro están llegando a interferir en la práctica habitual de prescripción y dispensación de algunos medicamentos. De manera general, se entiende por problema de suministro, una situación en la que las unidades disponibles de un medicamento en el canal farmacéutico son inferiores a las necesidades de consumo nacional. El pasado año, un siete por ciento de las presentaciones de medicamentos autorizadas en España, sufrieron tensiones en su cadena de suministro1. En la mayoría de las ocasiones, estas tensiones no llegan a repercutir en los pacientes; pues, o bien el problema tiene una corta duración y su disponibilidad no se ve comprometida –lo que denominamos problemas de impacto nulo–, o bien existe en el mercado otro medicamento comercializado con el mismo principio activo y la misma vía de administración, por lo que es posible la sustitución directa por el farmacéutico, y los pacientes pueden seguir su tratamiento –impacto bajo–. Así, el porcentaje de presentaciones de medicamentos con problemas de suministro de impacto mayor, las que mayor trastorno causan a los pacientes por no encontrar su medicamento en las farmacias y tener que obtener otra prescripción alternativa acudiendo a su médico prescriptor, es inferior al 0,5 % del total de presentaciones autorizadas en España.

No obstante, estos porcentajes no pueden minusvalorarse; puesto que, además de tener un relevante impacto sobre la salud de los ciudadanos y la eficiencia del sistema, suponen una sobrecarga para el conjunto de profesionales de la Sanidad.

Cobra, además, una especial relevancia en el caso concreto de los antibióticos. La incertidumbre clínica se incrementa en un contexto, en el que la aparición y la propagación de las infecciones causadas por bacterias resistentes al tratamiento con antibióticos, es una de las amenazas más graves a las que se enfrenta la salud pública.

Por lo tanto, garantizar la disponibilidad de los medicamentos es una de las prioridades de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Las causas2 de estas tensiones son multifactoriales: aumento de demanda, falta de capacidad de las plantas de fabricación para hacer frente a este aumento de demanda, problemas puntuales de defectos de calidad que merman o anulan su disponibilidad, dependencias en la producción de otros mercados… Además, este año, el Grupo Directivo Ejecutivo sobre Desabastecimiento y Seguridad de Medicamentos (MSSG, por sus siglas en inglés), formado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la Comisión Europea y los Directores de las Agencias de Medicamentos (HMA), al que pertenece la AEMPS, ha señalado como causas coyunturales del ascenso generalizado de estas tensiones, a la incidencia de infecciones respiratorias y a factores como la guerra en Ucrania, la crisis de materias primas, la crisis energética y las altas tasas de inflación.

En este sentido, el trabajo de la AEMPS se centra en: identificar precozmente estos problemas, adoptar medidas reguladoras para prevenirlos, mejorar las actuaciones para conseguir alternativas terapéuticas, reforzar la comunicación sobre estos problemas y sus soluciones, y fomentar la participación de los actores que intervienen en la cadena de suministro y los agentes afectados. Todo bajo el objetivo de que ningún paciente vea interrumpido su tratamiento.

En materia de prevención y detección temprana de problemas de suministro, la AEMPS monitoriza, junto a los laboratorios de datos sobre stock, ventas y previsiones de próximas recepciones de medicamentos críticos, para conocer la situación global del mercado y prevenir o minimizar el impacto de sus problemas, como fue el caso de las amoxicilinas pediátricas en suspensión oral. En estos casos, existen diferentes herramientas dentro del ámbito de sus competencias: la AEMPS autoriza excepcionalmente la comercialización, por ejemplo, de medicamentos con etiquetado y cartonaje en otros idiomas, pero con una composición idéntica a la española y, cuando no es posible cubrir las necesidades con un medicamento igual al nacional, puede autorizar la importación de medicamentos extranjeros, no autorizados en España, pero sí en otros países. En la actualidad, la AEMPS está trabajando con las comunidades autónomas para facilitar el acceso de estos medicamentos extranjeros al paciente, que muchas veces se tiene que desplazar a centros alejados de su domicilio para su obtención. En este sentido, la Agencia tiene también la potestad de parar exportaciones de medicamentos para garantizar su suministro nacional.

Uno de los grandes aprendizajes que dejó la crisis de la COVID-19 es que debemos fortalecer la producción propia para reducir la dependencia de terceros países y aumentar nuestra autonomía. Por lo tanto, la AEMPS tiene entre sus estrategias la de identificar medicamentos estratégicos sin los que nuestro sistema sanitario de salud no podría funcionar. De esta manera, España se ha convertido en el primer país de Europa en establecer un listado de medicamentos estratégicos, con unos criterios de inclusión, según su importancia clínica y vulnerabilidad, en su fabricación o cadena de distribución. Estos medicamentos requieren de medidas para garantizar su supervivencia en el mercado; por lo que, se han puesto en marcha los mecanismos regulatorios necesarios que aseguren su permanencia en el mercado. En la actualidad, se trabaja también en el ámbito europeo para identificar una lista común de medicamentos críticos.

Los problemas de suministro son un problema global y de preocupación compartida por el resto de autoridades europeas. En este contexto, en el marco de la Estrategia Farmacéutica para Europa, se publicó, en enero, el Reglamento (UE) 2022/123, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de enero de 2022, relativo al papel reforzado de la EMA en la preparación y gestión de crisis con respecto a los medicamentos y los productos sanitarios, que ha situado los problemas de suministro al máximo nivel estratégico en la red europea. Con el fin de dar voz a todas las partes implicadas, el año pasado se publicó la guía de buenas prácticas para pacientes y organizaciones de profesionales sanitarios en la prevención de problemas de suministro de medicamentos de uso humano.

Una buena comunicación de los problemas de suministro es básica para el manejo del mismo. Para los profesionales sanitarios, conocer el alcance y dimensión del problema, ayuda a la hora de poder prescribir o no el medicamento. Y, si bien, la información sobre las presentaciones con problemas de suministro es de acceso público en la web del Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), la mayoría de los servicios de salud de las comunidades autónomas han integrado también esta información en sus sistemas de prescripción, para evitar prescripciones de medicamentos desabastecidos y los consecuentes paseos del paciente a la farmacia y de nuevo a la consulta.

Además, también se publican notas informativas sobre los problemas de suministro más destacados. Este fue el caso, por ejemplo, acaecido el otoño pasado con varios antibióticos en suspensión oral donde, teniendo en cuenta la falta de estos medicamentos en esta forma de administración, se habilitó la sustitución directa en la oficina de farmacia por el mismo medicamento, pero en comprimidos dispersables.

En este contexto, cobran relevancia los equipos multidisciplinares involucrados en los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA), ya que tienen como objetivo: optimizar la prescripción de antibióticos, garantizar unos resultados clínicos óptimos, minimizar los efectos adversos derivados de su uso y controlar la aparición de resistencias.

Los equipos PROA están implementados tanto en hospitales como en Atención Primaria y, además, se está trabajando para la coordinación entre niveles asistenciales y la continuidad asistencial. Esto conllevará una mejora de la comunicación y la colaboración multidisciplinar entre equipos PROA de distintos niveles asistenciales.

Por ello, es fundamental que, ante situaciones puntuales de desabastecimiento, la selección de alternativas terapéuticas esté guiada por estos equipos y, de este modo, se tendrá en cuenta la mejor alternativa desde el punto clínico y también desde el punto de vista epidemiológico y microbiológico. Además, los equipos PROA aportan un valor adicional, al trasladar las recomendaciones a todos los profesionales sanitarios e involucrar a todos los profesionales sanitarios de diferentes especialidades y servicios en la lucha frente a la resistencia.

Los equipos PROA son uno de los pilares fundamentales del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) que coordina la AEMPS, un plan estratégico y de acción cuyo objetivo es reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencia a los antibióticos y, consecuentemente, reducir el impacto de este problema sobre la salud de las personas, los animales y el medioambiente, preservando de manera sostenible la eficacia de los antibióticos existentes.

El PRAN está estructurado en seis líneas estratégicas, donde la salud humana, la sanidad animal y el medioambiente están interconectados en el marco del concepto One Health. Estas líneas de acción son las siguientes: 1) la vigilancia del uso de antibióticos; 2) el control de la difusión de la resistencia a los antibióticos para diseñar y difundir herramientas que faciliten la promoción de buenas prácticas; 3) la prevención para reducir la necesidad del uso de antibióticos; 4) la investigación para ampliar los conocimientos necesarios y obtener respuestas que permitan abordar el problema; 5) la formación de profesionales sanitarios para mejorar su conocimiento del uso prudente de antibióticos y prevención de infecciones; y 6) la comunicación, dirigida a un público general para sensibilizar a todos sobre este problema.

Desde el PRAN, también se fomenta el uso prudente de los antibióticos mediante la Guía Terapéutica Antimicrobiana del SNS, la cual indica el manejo empírico para los procesos infecciosos más prevalentes en la comunidad, en función de los patrones de resistencias. Además, ofrece alternativas antibióticas que pueden seguirse en caso de desabastecimiento del tratamiento de elección.

Asimismo, la comunicación cobra especial relevancia para alcanzar un uso prudente de medicamentos por parte de toda la ciudadanía, siguiendo las recomendaciones europeas3 para paliar posibles problemas de suministro de antibióticos, como: la amoxicilina, la amoxicilina/ácido clavulánico o la azitromicina, destinados al tratamiento de infecciones respiratorias.

En este sentido, el PRAN realiza campañas de sensibilización para el público general y campañas específicas dirigidas a profesionales sanitarios, quienes tienen un papel clave para mejorar la educación de la ciudadanía. Gracias a su capacidad de relación con los pacientes y sus familias, están en la posición ideal para atender y ofrecer información personalizada y de calidad al ciudadano y, de este modo, despejar dudas que puedan conducir a un uso inapropiado de los medicamentos.

Gracias a todas las iniciativas que están puestas en marcha y, teniendo en cuenta los datos recopilados en la UE, esperamos que, de cara al otoño, el suministro de formulaciones orales de antibióticos, de primera y segunda elección, para infecciones respiratorias, iguale a la demanda, mejorando la situación actual.

1De las 32.893 presentaciones de medicamentos que había en España en 2022, correspondientes a 15.431 medicamentos autorizados, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) registró un total de 2.318 problemas de suministro. Una cifra que supone el 7% del total de presentaciones.

2La AEMPS analiza estas causas detalladamente en sus informes semestrales sobre problemas de suministro.

3La Unión Europea intensifica las medidas para evitar, el próximo invierno, posibles problemas de suministro de antibióticos.

Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría

Temas de FC

A. Palacios Cuesta, O. Ordóñez Sáez

Médicos Adjuntos. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes por el que los niños y sus familias buscan atención médica. Clásicamente, la ansiedad y el dolor en los niños han sido minimizados; sin embargo, necesitan sedación y analgesia como los adultos, e incluso más, puesto que la realización de determinados procedimientos requiere colaboración, difícil de obtener en niños pequeños sin adecuada sedación. Conocer a fondo los tratamientos disponibles y manejar el dolor y la ansiedad de forma correcta, ha de ser una prioridad para todos aquellos profesionales que trabajan con niños. La valoración del dolor y la ansiedad debe hacerse con el uso adecuado de las escalas según la edad del paciente, con el fin de obtener una aproximación cuantitativa que nos permita diseñar una estrategia terapéutica y verificar la eficacia del tratamiento.

Abstract

Pain is one of the most frequent symptoms for which a child or their family seek medical attention. Although anxiety and pain may have been minimized in a child, they will still require sedation and analgesia for certain procedures, much like adults will. The reality of certain procedures is that they need collaboration from the patient, which can be difficult to obtain from small children without appropriate sedation. Thorough knowledge of available treatments and how to manage pain and anxiety correctly in infants should be a prime concern for professionals who work with children. Pain and anxiety should be reviewed using a scale which depends on the age of the patient. This will give and approximate quantitative value that can be used to design a therapeutic strategy and verify the effectiveness of the treatment used.

Palabras clave: Dolor; Analgesia; Sedación; Relajación muscular.

Key words: Pain; Analgesia; Sedation; Muscle paralysation.

Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 244-251

Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en pediatría

Analgesia

El dolor debe ser correctamente valorado mediante escalas adecuadas a la edad y desarrollo del paciente.

El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, originada en el daño corporal actual o potencial. Esto implica que la sensación dolorosa es subjetiva y que su intensidad depende de un componente neurofisiológico y uno emocional que, a su vez, está determinado por el estado afectivo, las experiencias pasadas, el desarrollo del niño y otros factores. Por tanto, el tratamiento correcto debe abarcar también el control de la angustia, insomnio y otros síntomas acompañantes. Del carácter subjetivo del dolor, se desprende que el médico no puede ni debe asignar una intensidad concreta a las distintas situaciones dolorosas. La estimación del niño es el mejor método de valoración (escalas numéricas o de caras)⁽¹⁾. En los lactantes, la valoración y medición del dolor se basa, fundamentalmente, en la observación de su expresión facial, movimientos corporales, postura, llanto, estado (alerta, agitado, dormido) (Tabla I) y en otras medidas fisiológicas (Tabla II).

Principios generales en el tratamiento del dolor

1. La intensidad del dolor y la mejoría del mismo deben evaluarse de forma sistemática y rutinaria, a intervalos regulares, en todos los niños que estén padeciendo situaciones dolorosas.

2. La prevención es mejor que el tratamiento. Una vez que se establece el dolor es más difícil de controlar.

3. El tratamiento farmacológico del dolor debe formar parte de un tratamiento integral, que combina medidas físicas y apoyo psicológico.

4. El tratamiento del dolor no deberá administrarse de forma dolorosa (por inyección intramuscular o subcutánea), ya que el niño puede evitar quejarse para no recibir la inyección. Se intentará usar la vía oral o intravenosa, intermitente o continua.

5. Es prioritario mantener al niño sin dolor en todo momento. Para ello, es preferible administrar los analgésicos de manera pautada, tan frecuentemente como sea necesario, más que a requerimiento del niño.

6. Es importante asegurar al niño un sueño y descanso nocturno adecuados, administrando, si es necesario, un hipnótico suave a la hora de acostarse.

7. Las dosis de opiáceos deben retirarse de manera gradual para evitar el síndrome de abstinencia.

Manejo no farmacológico del dolor

Existen medidas no farmacológicas, eficaces en la disminución del dolor y la ansiedad asociadas a procedimientos.

Las técnicas de desensibilización disminuyen el nivel de ansiedad y el miedo asociado al procedimiento. El refuerzo positivo consiste en afianzar verbalmente y compensar al paciente tras un procedimiento doloroso. Las técnicas de relajación pueden ayudar a los niños a disminuir la ansiedad asociada a algunas técnicas dolorosas. Informar al paciente acerca del procedimiento antes de empezar, puede aliviar la ansiedad. Las técnicas de distracción, como: masticar chicle, inflar globos, contar, escuchar música o ver vídeos, también, se han demostrado eficaces en estudios que evalúan la ansiedad en los niños mayores y la percepción del dolor de los padres en niños pequeños⁽²⁾.

Manejo farmacológico del dolor

La elección de los fármacos tiene que estar basada en la intensidad y el tipo de dolor, siguiendo el esquema de la escalera analgésica de la OMS.

Dependiendo de la intensidad del dolor, la escalera analgésica de la OMS, propone la siguiente utilización de fármacos:

• Dolor leve: analgésicos no opiáceos, asociados o no a medicamentos coadyuvantes.

• Dolor moderado: analgésicos opiáceos suaves (codeína), asociados o no a analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y coadyuvantes.

• Dolor intenso y grave: opiáceos fuertes, asociados o no a coadyuvantes.

Este mismo esquema debe aplicarse de una manera gradual y progresiva hasta lograr el control del dolor.

Fármacos usados en el tratamiento del dolor

Analgésicos no opiáceos

Los analgésicos no opiáceos representan el primer escalón en el tratamiento del dolor.

Se utilizan en dolor leve o moderado. Presentan un efecto de techo terapéutico y al sobrepasar la dosis máxima, se incrementan los efectos secundarios sin aumentar la analgesia. No producen tolerancia o dependencia física, ni psicológica, ni depresión respiratoria. Este grupo de fármacos comparte tres efectos: antipirético, antiinflamatorio y analgésico. Sin embargo, difieren en la importancia relativa que cada una de estas acciones representan en su efecto farmacológico. Su mecanismo de acción es la inhibición central o periférica de las prostaglandinas⁽³⁾.

a. Paracetamol: indicado en formas leves y moderadas de dolor; puede utilizarse en formas más graves, juntamente con codeína. Sus efectos secundarios son mínimos, salvo la hepatotoxicidad en caso de intoxicación.

b. Ácido acetilsalicílico: en desuso en niños, por su asociación al síndrome de Reye. Casi exclusivamente indicado en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki.

c. Antiinflamatorios no esteroideos: actúan inhibiendo la prostaglandina sintetasa y están especialmente, indicados en dolores inflamatorios y óseos. Sus efectos secundarios incluyen: gastritis, neurotoxicidad y hepatotoxicidad cuando se utilizan de forma crónica. Algunos ejemplos son: ibuprofeno, naproxeno y tolmetina⁽⁶⁾.

d. Ketorolaco: actúa bloqueando localmente la producción de mediadores bioquímicos del dolor, sin efecto sobre los receptores. Indicado en el dolor leve o moderado de cualquier etiología. Sus efectos secundarios en general son leves, reversibles y dependientes de la dosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, vértigo, mialgias, hipertensión arterial, disnea, asma e hipersensibilidad).

e. Dipirona o metamizol: produce una inhibición central de las prostaglandinas e inactivación del receptor sensibilizado. Como efectos secundarios, están: alteraciones gastrointestinales, hipotensión arterial, agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, trombopenia, trastornos renales, edemas y reacción anafiláctica.

Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos actúan uniéndose a receptores específicos del cerebro, tronco y médula espinal, ejerciendo una acción similar a los opiáceos endógenos.

Disminuyen tanto la sensación dolorosa como el componente emocional subjetivo (sufrimiento). También, suprimen otras manifestaciones de la estimulación nociceptiva, tales como: sudoración, taquicardia e hipertensión.

Indicaciones:

• Dolor agudo moderado a intenso, como el dolor postoperatorio, quemaduras, crisis drepanocíticas y postraumático.

• Dolor crónico de enfermos con cáncer u otras enfermedades crónicas.

Los opiáceos pueden administrarse por todas las vías. En la mayoría de los casos, incluso en los de dolor muy intenso, la vía oral es adecuada.

La respuesta a una misma dosis de opiáceos es muy variada en los distintos pacientes. La dosificación se establece, por tanto, de forma individual, comenzando siempre por una dosis baja y aumentando progresivamente, hasta controlar el dolor o hasta que aparezcan efectos secundarios. No se recomienda administrar dos analgésicos opiáceos simultáneamente; ya que, la asociación no presenta ninguna ventaja y en algunos casos es incompatible.

Suele aparecer tolerancia en tratamientos prolongados, entre la segunda y la tercera semana, que se manifiesta por una disminución en la eficiencia de los efectos analgésicos y la necesidad de aumentar la dosis del fármaco o acortar el intervalo, para conseguir el mismo efecto. Las dosis deben aumentarse o disminuirse un cuarto o la mitad de la dosis previa, y para interrumpir el tratamiento la dosis se reduce gradualmente para evitar el síndrome de abstinencia.

Los síntomas de abstinencia a opiáceos incluyen:

• 8-12 horas de la dosis: bostezos, lagrimeo, rinorrea y sudoración.

• 12-14 horas de la dosis: agitación, irritabilidad, temblores, dilatación pupilar y anorexia.

• 48-72 horas de la dosis: irritabilidad creciente, estornudos, náuseas, vómitos, diarrea, escalofríos, que alternan con sudoración excesiva, espasmos musculares y dolor lumbar.

El tratamiento del síndrome de abstinencia consiste en la disminución progresiva de la dosis de opiáceos. Puede utilizarse como tratamiento sustitutivo la metadona (opiáceo de larga vida media), así como: los beta-bloqueantes, las benzodiacepinas y la clonidina, para el control de los síntomas. Entre los opiáceos que pueden tener un papel más importante en el manejo extrahospitalario del dolor, se encuentran los siguientes:

a. Codeína: indicado en dolor leve-moderado. Su administración conjunta con paracetamol o aspirina potencia el efecto terapéutico. Tiene un efecto “tope”, no obteniéndose beneficio terapéutico cuando se superan esas dosis.

b. Morfina: está indicada en el tratamiento del dolor grave, cuando no se logra el control con otros analgésicos no opiáceos. Además del efecto analgésico, la morfina mejora la ansiedad que acompaña al dolor, haciendo que aparezca una sensación de bienestar o euforia. Existen preparados orales de liberación lenta de sulfato de morfina. Para pasar de la dosis oral a la intravenosa, se comienza con un 30-50% de la dosis oral.

c. Oxicodona: es de una potencia similar o ligeramente menor que la morfina y se absorbe bien por vía oral.

d. Fentanilo: es 100 veces más potente que la morfina. Una ventaja importante, es su vida media muy corta, lo que condiciona la rápida desaparición de los síntomas de intoxicación, una vez que se suspende el fármaco. Es muy útil, en los casos en que se necesita una analgesia de comienzo rápido y acción potente y breve, como pueden ser algunos procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos^(4,5). Además, produce menos inestabilidad cardiovascular que otros opiáceos. Es útil emplearlo, conjuntamente con un sedante. Transdérmico, está indicado en procesos dolorosos crónicos, no agudos. El inicio de acción se produce a las 16 horas de la aplicación del parche y continúa su absorción unas 24 horas después de retirar el parche. El citrato de fentanilo oral transmucoso ha sido empleado como premedicación previa a la inducción anestésica y en procedimientos dolorosos, como punción de médula ósea y punción lumbar. Su inicio de acción es rápido, tiene vida media corta, no requiere administración parenteral, pero tiene una incidencia significativa de náuseas y vómitos que puede limitar su utilidad. Otros efectos secundarios importantes son muy poco frecuentes. El efecto dura unas dos horas.

Efectos secundarios comunes de los opiáceos y su tratamiento:

• Estreñimiento: para evitarlo debe instaurarse una dieta rica en fibra y laxantes, desde que se inicie el tratamiento con los opiáceos.

• Prurito: tratamiento con antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina).

• Retención urinaria: controlar la diuresis y palpar posible globo vesical que indique la necesidad de sondaje.

• Náuseas y vómitos: tratamiento con ondansetrón.

La intoxicación y sobredosis de opiáceos produce: depresión respiratoria, pupilas puntiformes, coma, bradicardia, hipotensión, shock, oliguria, edema pulmonar y convulsiones. El tratamiento consiste en la estabilización cardiorrespiratoria y la administración de un antagonista opiáceo: naloxona.

Otros medicamentos empleados en el tratamiento del dolor

Los medicamentos coadyuvantes o coanalgésicos se utilizan para aliviar ciertos tipos de dolor de etiología concreta, o para mejorar síntomas específicos.

a. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): indicada en el dolor crónico de origen neuropático o en insomnio con ansiedad o dolor.

b. Anticonvulsivantes (carbamazepina): indicado en el tratamiento de la migraña y del dolor neuropático (neuralgia del trigémino), sobre todo, cuando falla la amitriptilina.

c. Antihistamínicos: pueden ser útiles para controlar los síntomas producidos por la liberación de histamina durante el uso de los opiáceos.

d. Corticoesteroides: mejoran el dolor de la hipertensión endocraneal, metástasis óseas o compresión nerviosa y otros síndromes de ocupación.

e. Óxido nitroso o protóxido: es un gas anestésico que produce analgesia suave, sedación, amnesia y ansiolisis. Se administra habitualmente, mezclado con un 50% de oxígeno a través de una mascarilla equipada con una válvula, por lo que se utiliza, habitualmente, en pacientes colaboradores mayores de 4 años (Fig. 1). A las concentraciones utilizadas habitualmente, se preserva la respiración espontánea, los reflejos protectores de la vía aérea y el estado hemodinámico, teniendo un excelente perfil de seguridad. Sus efectos secundarios son: náuseas, vómitos, disforia, mareo, desorientación, boca seca, dolor de oídos y sobresedación. Está contraindicado en: otitis media, neumotórax, obstrucción intestinal, primer trimestre del embarazo, malnutrición, resecciones intestinales, traumatismos craneoencefálicos o hipertensión intracraneal.

Figura 1. Sistema para la autoadministración de óxido nitroso.

f. Sacarosa: la utilización de sacarosa es la intervención no farmacológica para el dolor más estudiada en neonatos. El mecanismo analgésico puede estar relacionado con la liberación de opiáceos endógenos, como resultado de su sabor dulce. Una revisión sistemática, concluyó que el uso de sacarosa es seguro y eficaz, cuando se usa como analgésico en neonatos para procedimientos únicos. Se administra en forma de sacarosa al 25%, dosis de 2 ml (1 ml en cada mejilla), preferentemente dejando al paciente succionar en un chupete o con una jeringa. Administrar no más de dos minutos antes del procedimiento y no exceder de dos dosis en una hora.

Anestesia local

Los anestésicos locales pueden ser aplicados tópicamente en la piel o mucosas, o inyectados en un área específica, subsidiaria de un nervio periférico.

Algunas posibles indicaciones de su uso son: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje de abscesos, punción venosa o arterial, inserción de un catéter venoso o arterial o punción lumbar⁽⁷⁾.

Normas generales de administración para la infiltración local:

• Inyectar el anestésico lentamente, aspirando previamente para evitar la inyección intravascular inadvertida, que aumenta la probabilidad de efectos secundarios adversos.

• Utilizar la aguja del calibre más pequeño posible, para minimizar el daño de la punción (calibre 27-29G), siempre que se pueda, aplicar previamente un anestésico tópico.

• Cuando se intente anestesiar la piel, la inyección del anestésico tiene que hacerse dentro de la misma, donde se encuentran los receptores para el dolor, y no subcutánea profunda.

• Una vez puesta la inyección, es necesario esperar unos minutos hasta que se logra el efecto analgésico.

El anestésico más utilizado es la lidocaína: su acción se inicia en 2-3 minutos y dura 30-60 minutos. Puede añadirse una parte de bicarbonato 1M por cada 9 partes de lidocaína, para disminuir las molestias asociadas a la inyección y aumentar el efecto. Otros anestésicos tópicos son: la mepivacaína (el efecto dura 1,5-3 horas) y la bupivacaína (su efecto dura hasta 6 horas). Puede aparecer toxicidad neurológica o cardiovascular, cuando se sobrepasan unas concentraciones críticas en sangre como consecuencia de administrar la dosis, inadvertidamente, por vía endovenosa, o de dar dosis excesivas por una vía correcta.

Administración transdérmica:

• EMLA (eutectic mixture of local anesthetics): es una mezcla de dos anestésicos locales –lidocaína y prilocaína–, a concentración del 2,5% cada uno de ellos. Produce anestesia dérmica, mediante la liberación de lidocaína y prilocaína hacia las capas de la epidermis y la dermis, y su acumulación en las zonas próximas a los receptores del dolor y a las terminaciones nerviosas. Debe aplicarse sobre la piel intacta, no en mucosas, bajo un vendaje oclusivo 1-2 horas antes de la realización de la técnica. La profundidad de la anestesia depende del tiempo de aplicación (aprox. 3 mm a la primera hora). El máximo efecto analgésico desaparece a las 2-3 horas, y se prolonga varias horas después de quitar la mezcla. Su uso está indicado para: punciones o cateterizaciones venosas o arteriales, punciones lumbares, punción de reservorios subcutáneos, intervenciones quirúrgicas menores sobre piel sana y vacunaciones^(8,9).

• LAT: es una combinación de lidocaína (4%), adrenalina (0,1%) y tetracaína (0,5%), disponible en solución acuosa o gel de metilcelulosa. Es el anestésico tópico, más comúnmente utilizado para la reparación de heridas. Más eficaz en la cara y cuero cabelludo y menos en el tronco y extremidades. No debe utilizarse en zonas de circulación arterial terminal, como: dedos, pene, nariz y orejas; ya que, puede provocar excesiva vasoconstricción, comprometiendo la perfusión.

• Benzocaína: espráis de benzocaína han sido utilizados para la colocación de sondas nasogástricas, aunque los resultados de los estudios realizados son inconsistentes. Debe utilizarse con precaución en la boca y en la garganta, puesto que se han comunicado casos de metahemoglobinemia.

Sedación

La sedación farmacológica es un continuo, y es difícil predecir cómo responderá un niño a una medicación específica, ya que la respuesta varía de un paciente a otro.

Cuando se administran fármacos sedantes, se debe titular el efecto de los mismos y, quien realice la sedación, debe estar preparado para rescatar al paciente de un grado de sedación superior al que se pretende⁽¹⁰⁾.

Para evaluar el grado de sedación, en el paciente no relajado, se utilizan escalas subjetivas basadas en parámetros conductuales (Tabla III). En pacientes relajados se requieren métodos objetivos.

Los sedantes no producen analgesia, pudiendo incluso aumentar la percepción dolorosa. Al igual que para el tratamiento del dolor, deben utilizarse medidas no farmacológicas, como: preservar el ritmo sueño-vigilia, permitir la presencia familiar, mejorar la situación ambiental, permitir el acceso a objetos familiares, etc. Se deben descartar causas de agitación que requieran tratamiento específico: neurológicas, metabólicas, hipoxemia, hipercapnia, hipertensión, dolor y síndrome de abstinencia.

1. Barbitúricos: deprimen el sistema nervioso central produciendo sedación y sueño. No tienen efecto analgésico y, por el contrario, pueden aumentar el dolor. Por tanto, nunca están indicados como fármacos únicos en métodos invasivos que causen dolor. Útiles para lograr la sedación cuando no se requiere analgesia. Sus efectos secundarios más importantes son: hipotensión, depresión respiratoria y apnea. Los más utilizados son: el pentotal y el fenobarbital.

2. Benzodiacepinas: tienen acción sedante, hipnótica, ansiolítica y relajan el músculo esquelético. No producen analgesia. Los más utilizados en pediatría son: el diazepam y el midazolam (acción corta con rápido inicio de acción). Los efectos secundarios incluyen: sedación excesiva, ataxia, confusión, excitación paradójica, depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia. Su antagonista es el flumazenilo.

3. Hidrato de cloral: tiene los mismos efectos sedantes, respiratorios y cardiovasculares que los barbitúricos, con un amplio margen de seguridad. Se desconoce su mecanismo de acción. Se utiliza fundamentalmente para sedar a niños menores de tres años para pruebas diagnósticas. Su inicio de acción es a los 10-15 minutos, con un pico a los 60 minutos y dura 1-4 horas.

4. Ketamina: produce una especie de estado de trance, con: sedación, amnesia, analgesia e inmovilización, preservándose habitualmente el tono de los músculos de la vía aérea superior, los reflejos protectores de la vía aérea y la respiración espontánea. Por su rápido inicio de acción, duración relativamente corta de su efecto y excelentes propiedades sedoanalgésicas, se utiliza frecuentemente para procedimientos dolorosos cortos. Puede producir alucinaciones desagradables en niños mayores.

5. Propofol: es un fármaco hipnótico-sedante. Usado con un analgésico opiáceo, produce sedación efectiva, incluso para procedimientos dolorosos. Además, tiene propiedades antieméticas y euforizantes. Su inicio de acción es inmediato, de corta duración (5-15 minutos).

Relajación muscular

Los relajantes musculares están indicados en la intubación endotraqueal, ventilación mecánica con necesidad de parámetros agresivos, hipertensión intracraneal grave y en hipotermia profunda, así como en otras circunstancias especiales (ej. tétanos)⁽¹¹⁾.

Existen dos tipos de relajantes musculares:

• Despolarizantes:

- Succinilcolina: tiene un rápido inicio de acción (10 segundos) y corta duración (5-10 minutos). Su principal indicación es la intubación endotraqueal.

• No despolarizantes:

- Rocuronio: de inicio rápido (30 segundos) y duración media (45 minutos). Su principal indicación es la intubación.

- Cisatracurio: especialmente indicado en la relajación prolongada cuando existen alteraciones en la eliminación hepática o renal.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Palacios A, Ruiz Contreras J, Sánchez JI. Tratamiento del dolor en el niño en Pediatría Extrahospitalaria. Clemente Pollán J. Ed. Ergon, 3ª edición; 2008.

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3.*** Manual de Analgesia y Sedación en Urgencias de Pediatría. Ed. Ergon; 2009.

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Tratado de diagnóstico y tratamiento de pediatría extrahospitalaria, que contiene un capítulo dedicado al dolor, con un enfoque eminentemente práctico, que reúne de forma resumida, todos los aspectos necesarios: valoración, tratamiento farmacológico y no farmacológico.

- Manual de Analgesia y Sedación en Urgencias de Pediatría. Ed. Ergon; 2009.

Manual de analgesia y sedación, realizado por profesionales de urgencias pediátricas, que aborda, de forma práctica, todos los aspectos de la sedación y tratamiento del dolor, fundamentalmente dirigido a la realización de procedimientos.

- Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet. 2006; 367: 766.

Interesante artículo que revisa los principios de la sedoanalgesia, segura y eficaz, para procedimientos. Se discute el proceso de decisión para la elección de la droga apropiada, la dosificación y el grado de sedación. Se resume la farmacopea y los efectos adversos.

Caso clínico

Paciente de 3 años de edad, que ha sufrido una caída desde un muro de 2 metros de altura, golpeándose en el brazo izquierdo. Es traído por los Servicios de Emergencias, estable hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria y con un Glasgow de 15/15. En la exploración inicial, se encuentra una deformidad en el tercio distal brazo izquierdo, que sugiere una fractura ósea a este nivel. Refiere un dolor 8/10.

10 consideraciones sobre el uso de medicamentos. Responsabilidades y reto profesional

Editorial

V. Martínez Suárez

Centro de Salud El Llano (Gijón). Servicio de Salud del Principado de Asturias

«La mala praxis de prescripción debiera entenderse como un grado deficiente y no razonable de prudencia, de diligencia o de conocimiento en el uso de fármacos; en todo caso, con riesgo innecesario y evidente para el niño, o con efectos perjudiciales consecuentes y reconocidos en relación al tratamiento»

10 consideraciones sobre el uso de medicamentos. Responsabilidades y reto profesional

La idea de uso racional de medicamentos se refiere a que los pacientes reciban la medicación según sus necesidades clínicas, a dosis que se ajusten a sus requerimientos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste para ellos y la comunidad(1). El tema es de máxima actualidad en la medicina de hoy; y es además, según esa formulación inicial, una exigencia profesional que, en el caso de la medicina infantil, adquiere aún mayor relevancia.

Para nosotros, resulta fácil aceptar como premisa de cualquier intervención curativa el que todos los niños tienen derecho a recibir tratamientos eficaces y seguros por parte de sus pediatras. Aunque partiendo de esta declaración pueden hacerse varias consideraciones.

1. En primer lugar, la racionalidad en el uso de fármacos dependerá de la existencia de una oferta y una demanda racionales; además, y de forma importante, de una intervención administrativa coherente y también racional. Porque al afrontar este tema, no puede ignorarse que es la Administración quien tiene potestad para introducir criterios adicionales a los clásicos de eficacia y seguridad, tales como efectividad clínica o eficacia comparativa, efectividad económica e impacto presupuestario. La Administración es también quien define las reglas que regulan la autorización, registro y precio de los productos que se ofrecen a la venta, así como los límites generales de su utilización(2). Igualmente, la difusión de la mejor información disponible debiera tenerse como una alta responsabilidad de los organismos oficiales que, según las diferentes Comunidades Autónomas, trabajan con un imperativo de rigor y calidad notablemente variables. Eso a pesar de que las autoridades sanitarias tendrían que sentirse obligadas y más comprometidas con su papel en la información a los médicos acerca de los medicamentos(3). Todo ello señala ya para algunos condicionantes del uso de medicamentos, una responsabilidad superior al nivel de actuación del pediatra prescriptor.

2. Los médicos no pueden olvidar la importancia del acto de emitir una receta y tendrían que buscar todos los datos y referencias que les ayuden a realizarlo de la forma más conveniente para sus pacientes(4). Sólo la utilidad y seguridad del sujeto enfermo o en riesgo de enfermedad deben estar en el centro del acto médico, y quien determina el plan terapéutico será totalmente responsable de sus decisiones y debe mantener el mandato de la ética profesional. Es precisamente desde esta idea que, la mala praxis de prescripción debiera entenderse como un grado deficiente y no razonable de prudencia, de diligencia o de conocimiento en el uso de fármacos; en todo caso, con riesgo innecesario y evidente para el niño, o con efectos perjudiciales consecuentes y reconocidos en relación al tratamiento.

3. Lo anterior tiene que ver con que la orden de tratamiento inadecuada traduce muchas veces un desconocimiento de la prescripción correcta y de la muchas veces recomendable abstención terapéutica. Apostar por la formación profesional de calidad, por tanto, es también, y más que otras cosas, acercar a los profesionales a la terapia necesaria, que puede ser de renuncia al uso de fármacos. Mejorar nuestros conocimientos en farmacología clínica y en terapéutica, acercarnos a las fuentes originales de información mediante cursos de lectura crítica y de medicina basada en la evidencia es ahora –por la abrumadora sobreabundacia de información– una necesidad más apremiante que nunca.

4. Los fármacos que desde el sistema sanitario se ofrecen a los ciudadanos debieran estar probados científicamente en su valor curativo. Esto supone que la principal información accesible al médico tendría que haberse generado mediante estudios metodológicamente bien diseñados y que permitan responder a la cuestión de interés(5). Además, que una vez analizada y sintetizada, debiera estar fácilmente disponible para ser consultada y correctamente interpretada por parte de los profesionales. Sin embargo, no puede ocultarse que la heterogeneidad en la expresión clínica de algunas enfermedades, junto a los estudios fragmentarios y de calidad variable que sobre muchas afecciones disponemos limita la elaboración de guías clínicas de valor completo y unánimemente aceptadas(5,6). Sabemos que no existen ni suficiente investigación ni metaanálisis que orienten todas nuestras decisiones y aclaren las amplias zonas de penumbra del ejercicio médico, pero esto señala también un enorme reto profesional.

5. De forma directa (ayudas a los propios pediatras) o indirecta (a través de convenios con las administraciones o de las sociedades científicas), la docencia y formación en al ámbito de la salud están siendo mayoritariamente promovidas y financiadas por la casas comerciales. Esto ocurre aunque algunas instituciones oficiales y grupos profesionales quieran ocultar o silenciar el origen de sus ingresos para estos fines y la realidad de su relación con estas empresas. Mientras no sea la Administración, a través de sus presupuestos, la que asuma los costes de estas actividades, difícilmente se podrá aceptar una crítica general a esta relación. Esto debe reconocerse así; y cualquier otra cosa es un ejercicio de doble moral con beneficios particulares. El imperativo de rigor y transparencia hacia la comunidad pediátrica y hacia la sociedad debiera sentirse irrenunciable(7-9). Igualmente, tendremos que defender y reforzar un plan de trabajo conjunto del que formen parte tanto el logro de una prescripción farmacoterapéutica de la mayor calidad posible como la realización de estudios que ayuden a mejorar la competencia profesional, trabajos de investigación sobre el uso adecuado de los medicamentos, la difusión y actualización de conocimientos. Por todo ello, la industria farmacéutica debe tenerse como un aliado estratégico de importancia fundamental para nosotros.

6. Es lícito que las empresas farmacéuticas den a conocer los productos que desean vender y es comprensible que lo hagan de la forma más conveniente a sus intereses. Este reconocimiento no implica que la información pueda realizarse de cualquier manera y, menos aún, con afirmaciones incorrectas sobre su bondad o con ocultación de los problemas derivados de su uso(7,8). Para impedirlo existe suficiente legislación; además, también existe un código ético en la propia industria que regula la promoción, estableciendo lo que se considera inadecuado o falso(10,11). Debe recordarse que, tanto en Europa como los Estados Unidos, las agencias reguladoras son lo suficientemente robustas para hacer frente con éxito a cualquier interés comercial espúreo de la industria farmacéutica(11-18). Además, el propio profesional debiera conocer el modo de filtrar, contrastar y discernir la documentación útil de la propaganda puramente comercial.

7. Un asunto relevante. Para una proporción considerable de medicamentos (así, para las especialidades publicitarias, OTC, de venta sin receta y control médico), no es el pediatra prescriptor sino el usuario-paciente quien decide su consumo, en ocasiones con la participación del farmacéutico-dispensador(19-24). Y esto debe relacionarse con el hecho –indudablemente revelador– de que, en los últimos años, los gestores de la sanidad sólo han reconocido la importancia de la calidad de la prescripción desde una preocupación primordial por el gasto, no desde un imperativo racional y ético de beneficio del paciente. Un ejemplo claro ha sido el uso directo y rápidamente creciente de los medicamentos por los ciudadanos, asumiéndose que, si estos los pagan de su bolsillo, el problema del uso racional se difumina cuando, en realidad, empieza a tener una mayor relevancia. La automedicación, el consumo de fármacos sin supervisión sanitaria, la dispensación en las oficinas de farmacia de medicamentos de prescripción médica y la compra a través de Internet, son puntos importantes que debieran tener mayor presencia en las políticas de uso racional(11,25), también en las específicamente dirigidas a los profesionales.

8. Llama igualmente la atención que la Administración, que en nuestro país paga gran parte de la factura sanitaria, haya mostrado tan poco interés en la investigación de estrategias para mejorar los insatisfactorios niveles actuales de adhesión terapéutica. Cuando se trata de pacientes que no forman parte de un ensayo clínico controlado, el cumplimiento terapéutico puede oscilar entre el 25 y el 50%(26-29). Y esto, en el caso de los antibióticos y otros agentes antiinfecciosos puede ocasionar perjuicios directos al propio consumidor y a la comunidad. Ciertamente, las intervenciones susceptibles de mejorar la adhesión terapéutica tendrían un coste en formación del médico(31), pero con ellas no sólo se conseguiría mejorar el cumplimiento de la prescripción sino que se incrementaría la satisfacción de los usuarios al aumentar su participación y comprensión de la lógica del tratamiento(28-32).

9. Otro tema que merece aquí un comentario es el de la insistente demanda de la enfermería respecto a su intervención en la prescripción de tratamientos. Ante esto, podemos preguntarnos también cuántos profesionales de la enfermería han recibido formación acreditada sobre estas actividades. Más aún: ¿podemos denunciar la falta de formación en esta materia de muchos pediatras y a la vez aceptar la prescripción por parte del colectivo enfermero? Porque al tratar este asunto es inexcusable hablar de cualificación; de calidad en los procesos y en los servicios. Sumado a ello, la actividad de la enfermería en la consulta de pediatría no ha sido evaluada y existe poca información sobre su eficiencia y sobre sus resultados(33). Tampoco puede olvidarse lo que supone como elemento medicalizador la dispersión y la pérdida de control de la prescripción. Ésta resultará de mayor calidad si la formación del que la realiza es mayor; o visto desde otra posición, a menor formación, menor eficacia y una presión comercial más efectiva(34). Creemos que esta delegación o renuncia del médico tendría que verse como un gran logro para nuevos objetivos comerciales de algunas empresas farmacéuticas y parafarmacéuticas; y como resultado de la misma, las expectativas de mercado, los potenciales clientes, se multiplicarían.

10. Finalmente, en relación al uso correcto de medicamentos y la aplicación de medidas terapéuticas, la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), como institución representativa de la profesión pediátrica y de la salud infantil hasta el final de la adolescencia, viene asumiendo la idea de la buena práctica médica y su función de abogado de la infancia(34). En tal sentido:

• Ha manifestado repetidamente su compromiso con la mejora de los estándares y criterios de calidad en la atención médica infantil, comprometiéndose con la máxima seguridad del paciente.

• Incentivará y apoyará las actividades de investigación y de evaluación de resultados relacionados con nuestras intervenciones.

• Promoverá y auspiciará aquellas actividades que mejoren la formación de los profesionales en cuanto a las prescripciones a realizar.

• En el mismo sentido, se esforzará por acercarlos a las fuentes originales de información mediante cursos de lectura crítica y de medicina basada en la evidencia.

• Exigirá una comercialización ética, mediante la aplicación rigurosa de los códigos de buenas prácticas en la promoción de medicamentos.

Bibliografía

1. WHO. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva: WHO Policy Perspectives on Medicines, September 2002.

2. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE 178 de 27 de julio de 2006.

3. European Medicines Agency. European Public Assessment Reports (EPARs). En: www.ema.europa.eu

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6. Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ. 1996; 312: 71-2.

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11. Gispen-de Wied CC, Leufkens HG. From molecule to market access: Drug regulatory science as an upcoming discipline. Eur J Pharmacol. 2013; 719(1-3): 9-15. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.07.021. Epub 2013 Jul 24.

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13. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. En: www.aemps.es

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17. Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.

18. Directiva 2004/27/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo, por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE de 6 de noviembre de 2001, y que establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano, que armoniza y recopila en un solo texto la normativa comunitaria sobre medicamentos de uso humano.

19. Reglamento (CE) nº 1901/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, sobre medicamentos para uso pediátrico.

20. Ed Silverman. Everything you need to know about the Sunshine Act. BMJ. 2013; 347: f4704. Disponible en http://bit.ly/1byyJNr

21. Llor C, Cots JM. The sale of antibiotics without prescription in pharmacies in Catalonia, Spain. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1345-9.

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23. Caamano F, Tome-Otero M, Takkouche B, Gestal-Otero JJ. Factors associated with the decision of Spanish pharmacists to prescribe medicines and to recommend the visit to a doctor. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004; 13: 817-20.

24. Simó S, Fraile D, Sánchez A, García-Algar S. Dispensación de medicamentos sin prescripción médica en oficinas de farmacia. An Pediatr (Barc). 2013; 79: 10-4.

25. Baos V. Estrategias para reducir los riesgos de automedicación. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2000; 24: 147-52.

26. Houston N. Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases. Am J Med. 1997; 102(2A): 43-9.

27. Anónimo. Compliance (or concordance) and once daily dosing. Glasgow Prescriber. 1999; 13.

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29. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353(5): 487-97.

30. Sabate E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción (Documento OMS traducido). Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2004. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia- largo-plazo.pdf

31. Orueta R. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2005; 29: 40-8.

32. Corlett AJ. Aids to compliance with medication. BMJ. 1996; 313: 926-9.

33. Martínez V. Salud Pública, medicalización de la vida y educación, en el libro Salud y Ciudadanía. Teoría y práctica de la innovación, editado por la Consejería de Educación y Ciencia del Gobierno del Principado de Asturias. Oviedo; 2008. p. 17-28.

34. Martínez V. La mirada ética de la pediatría. Pediatr Integral. 2012; nº especial 15: 33-6.

Documentos y fármacos de interés

Anexos

En este capítulo ponemos a disposición del lector las principales tablas de referencia, así como escalas, referencias de material, y otros documentos de interés complementario y esencial para la correcta atención al paciente pediátrico traumatizado.

Se incluye un repaso somero de los principales fármacos de interés, incluyendo la indicación, la vía de administración y sus principales características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Anexos

Anexo 1

Programa modelo del curso de Simulación Avanzada de Trauma Pediátrico (SATRAP) prehospitalario

Anexo 2

Tarjeta de triage utilizada en la FPUSG-061

Anexo 3

Modelo de hoja de medicación urgente, para cálculo manual y rápido del volumen de fármaco o fluido a administrar.

Anexo 4

Anexo 5

Anexo 6

Anexo 7

Anexo 8

Anexo 9

Anexo 10

Algoritmos de Soporte Vital Avanzado

Anexo 11

Anexo 12

Reseña de farmacología pediátrica de utilidad en situaciones urgentes.

La eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico en los diferentes grupos de edad requiere un conocimiento adecuado de los cambios relacionados con el proceso de maduración que influyen en la actividad, el metabolismo y la disponibilidad de un fármaco. Prácticamente todos los parámetros farmacocinéticos cambian con la edad. Las pautas pediátricas de dosificación (en mg/kg o mg/m2) se deben ajustar a las características cinéticas de cada fármaco, a la edad y a las necesidades individuales. En caso contrario, el tratamiento puede ser ineficaz o incluso tóxico. A continuación se exponen las dosis y vías de administración de los fármacos más utilizados en situaciones urgentes en niños, siguiendo un orden alfabético.

(abreviaturas: IV; intravenosa, IO; intraósea, ET; endotraqueal, SC; subcutánea)

fármacos de interés

Adenosina

Indicación: taquicardia supraventricular

Dosis inicial: 0,1 mg/kg IV (máximo 6 mg en la primera dosis) tan rápido como sea posible, seguida de un lavado rápido inmediato del catéter IV con 5 a 10 ml de suero fisiológico. Se prefiere una técnica de 2 jeringas; en los niños mayores puede ser útil un lavado de mayor volumen, hasta 20 ml. Se debe utilizar el punto intravenoso más proximal. La adenosina puede administrarse por vía IO si no se ha conseguido un acceso IV.

Dosis posteriores: Si no se produce el bloqueo AV y no hay respuesta a los 30 segundos, se duplica la dosis inicial (0,2 mg/kg, hasta un máximo de 12 mg en la segunda/posteriores dosis) seguido inmediatamente de un lavado rápido con suero fisiológico.

Durante la administración se debe mantener una monitorización electrocardiográfica continua y tener la disponibilidad inmediata de un desfibrilador.

Está contraindicada en los pacientes con trasplante cardíaco.

Adrenalina

Se debe seleccionar la concentración adecuada para la vía de administración y la edad/situación del paciente. Para convertir la dosis en mg/kg a ml/kg: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg de la solución 1:10.000 (diluir 1 ampolla de 1mg hasta 10cc con suero salino fisilógico) y 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de la solución 1:1.000

Indicación: reanimación cardiopulmonar

IV/IO

Neonatos: 0,01-0,03 mg/kg de solución 1:10.000.

Lactantes/niños: 0,01 mg/kg de solución 1:10.000 (máximo 1 mg), repetidos cada 3-5 min.

Neonatos: 0,05-0,1 mg/kg. No recomendada de elección.

Lactantes/niños: 0,1mg/kg. No recomendada de elección por no haber estudios de seguridad-efectividad.

Seguir la administración ET con lavado o dilución en suero fisiológico (1-5 ml) según el tamaño del paciente.

Ya no se recomienda una dosis elevada intravenosa o megadosis de adrenalina (0,1 mg/kg) por vía intravenosa, para su empleo rutinario en la reanimación.

Indicación: Anafilaxia

Es la vía de elección.

0,01mg/kg en la cara lateral del muslo.

Puede repetirse cada 5 minutos 2-3 veces.

Preparados autoinyectables: Altellus®0,15 para menos de 30kg y Altellus® 0,3 para más de 30kg.

Menor eficacia. No de elección

IV/IO

Peligrosa en bolo. Pocas indicaciones. 0,1-0,2mL (1:10000).

Perfusión continua 0,1mcg/kg/min.

Indicación: shock mantenido tras la reconstitución del volumen

Infusión IV: 0,1-1 µg/kg/min. Comenzar con la dosis mínima y aumentarla hasta conseguir el efecto clínico deseado.

Indicación: laringotraqueobronquitis (crup). Edema vías aéreas

0,5 ml/kg de solución 1:1.000 (máximo 5 ml = 5 mg) administrados mediante nebulizador. Diluir hasta 5-10cc de suero fisiológico.

Amiodarona

Indicación: TV/FV sin pulso

IV/IO: 5 mg/kg en bolo rápido (máximo 300 mg); puede repetirse hasta una dosis total de 15 mg/kg

Indicación: TV/TSV con pulso

IV/IO: 5 mg/kg (máximo 300 mg) durante 20-60 min. Ajustar la tasa de administración a la urgencia. Puede seguirse de la infusión de 5 µg/kg/min, aumentando hasta un máximo de 10 µg/kg/min. La concentración de la infusión continua no debe superar los 2 mg/ml y se debe diluir con suero glucosado al 5%.

Se recomienda la consulta con el cardiólogo al considerar el tratamiento con amiodarona fuera del marco de la parada cardíaca.

Puede causar hipotensión, bradicardia, bloqueo cardíaco, intervalo QT prolongado y TV con torsades de pointes.

No se debe utilizar combinada con procainamida u otros fármacos que provocan la prolongación de QT sin la consulta con un experto.

Está contraindicada en la disfunción intensa del nódulo sinusal, la bradicardia sinusal moderada y el bloqueo AV de segundo y tercer grado.

Atropina

Indicación: bradicardia vagal o bloqueo AV sintomático. Bradicardia sintomática que no responde a la oxigenación, la ventilación y la adrenalina.

IV/IO: 0,02 mg/kg

Dosis aislada mínima: 0,1 mg

Dosis aislada máxima: 0,5 mg para el niño, 1,0 mg para el adolescente.

Se puede repetir la dosis cada 5 min hasta una dosis total máxima de 1 mg en el niño y de 2 mg en el adolescente o el adulto.

IM: 0,02-0,04 mg/kg

ET:

Neonatos: 0,01-0,03 mg/kg

Niños y adolescentes: 0,03-0,06 mg/kg.

La oxigenación y la ventilación son las primeras maniobras esenciales en el tratamiento de la bradicardia sintomática. La adrenalina es el fármaco de elección si el oxígeno y la adecuada ventilación no son eficaces en el tratamiento de la bradicardia inducida por hipoxia.

Indicación: prevención de la bradicardia asociada con la secuencia rápida de intubación

IV/IO: 0,01-0,02 mg/kg (dosis mínima de 0,1 mg; dosis máxima 1 mg) antes de la administración de sedantes/ anestésicos y de agentes paralizantes.

Bicarbonato sódico

Indicación: acidosis metabólica. Hiperpotasemia. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

IV/IO: 1-2 mEq/kg administrados lentamente. No se debe administrar por vía ET.

En los neonatos sólo se debe utilizar la concentración de 0,5 mEq/ml, por la elevada osmolaridad. No se debe mezclar el bicarbonato sódico con las aminas vasoactivas ni el calcio.

No se recomienda el empleo rutinario inicial de bicarbonato sódico en la parada cardíaca. Sin embargo, se puede utilizar el bicarbonato sódico en casos de acidosis metabólica demostrada tras establecer una ventilación eficaz, masaje cardíaco y administración de adrenalina, sin que haya respuesta.

Cloruro cálcico

Indicaciones: Hipocalcemia. Hiperpotasemia. Hipermagnesemia. Intoxicación por bloqueantes del canal de calcio

IV/IO: 20 mg/kg (0,2 ml/kg de CaCl2 10%).

Administrar en bolo lento en la parada cardíaca; infundir durante 30-60 min en las demás indicaciones. Monitorizar la frecuencia cardíaca; repetir la dosis según sea necesario para alcanzar el efecto clínico deseado. Debe administrarse solo si se comprueba alguna de las alteraciones electrolíticas descritas o intoxicación por bloqueantes del calcio.

La administración de cloruro cálcico resulta en un aumento más rápido de la concentración de calcio ionizado que la de gluconato de calcio, y se prefiere en el niño críticamente enfermo. Si no se dispone de cloruro cálcico se puede utilizar gluconato cálcico (dosis: 60 mg/kg).

Detener la inyección si aparece una bradicardia sintomática. Se prefiere la administración a través de un catéter venoso central; la extravasación de una vía IV periférica puede causar lesiones importantes de la piel y los tejidos blandos.

Dexametasona

Indicación: laringotraqueobronquitis (crup). Edema vía aérea.

IV, IM o PO: 0,5-2mg/kg/día cada 6 horas. Dósis única máxima de 12mg.

La dosis y la vía de administración posterior están determinados por el curso clínico.

Indicación: edema cerebral tumoral. Compresión medular

IV o IO: dosis de carga1-2 mg/kg por vía I.V. o I.O. Mantenimiento 0,6-1,5mg/kg/día cada 4-6 horas.

Diazepam

Indicación: crisis epilética. Estado epiléptico

Posología

IV: 0,1-0,3 mg/kg cada 5-10 min (máximo 10 mg/dosis). Administrar durante unos 2 minutos.

Rectal: 0,5 mg/kg hasta 20 mg (esta vía puede ser útil cuando no se dispone de acceso IV, pero la absorción puede ser errática).

No se recomienda la vía IM por riesgo de necrosis tisular (otras benzodiazepinas, como lorazepam y midazolam, se pueden administrar por vía IM). La incidencia de apneas aumenta cuando diazepam u otra benzodiacepina se administra rápidamente por vía IV o cuando se utiliza en combinación con otros agentes sedantes. Controlar la saturación de oxígeno y el esfuerzo respiratorio. Se debe estar preparado para apoyar la ventilación.

Se puede administrar flumazenilo para revertir la depresión respiratoria causada por diazepam u otras benzodiazepinas; sin embargo, también contrarresta los efectos antiepilépticos y puede precipitar las convulsiones.

Dopamina

Indicación: shock cardiogénico/distributivo

Posología Infusión IV: 2 a 20 µg/kg/min, titulados hasta conseguir el efecto clínico deseado.

Los efectos dependen de la dosis; las infusiones con dosis bajas (1-5 µg/kg/min) suelen estimular los receptores dopaminérgicos y los ß adrenérgicos; los efectos a adrenérgicos predominan a dosis mayores.

Puede causar arritmias e hipertensión. Un ritmo de infusión > 20 µg/kg/min puede causar vasoconstricción periférica, renal y esplácnica e isquemia.

La administración extravascular puede resultar en una intensa lesión cutánea. La inyección intradérmica de fentolamina (0,1-0,2 mg/kg hasta 10 mg diluidos en 10 ml de suero fisiológico) puede ser útil para contrarrestar la vasoconstricción dérmica. Mismo efecto en otras aminas vasoactivas; noradrenalina, adrenalina, dobutamina.

Emplear preferentemente a través de vía central o de gran calibre (también IO).

Dobutamina

Indicación: shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva

Posología Infusión IV: 2-20 µg/kg/min, titulado hasta conseguir el efecto clínico deseado.

Efecto beta (cardiotropo-inotropo positivo) selectivo. Puede causar taquiarritmias/ extrasístoles, hipotensión e hipertensión.

Mismas precauciones y recomendaciones que con dopamina.

Etomidato

•

Indicación: sedación para la secuencia de intubación rápida

Posología IV/IO: 0,2-0,4 mg/kg (máximo: 20 mg)

Disminuye la presión intracraneal y no suele descender la tensión arterial. Estas características le hacen un agente deseable para los pacientes con traumatismo craneal, politraumatismo o hipotensión. Tiene un inicio de acción rápido y una duración aproximada 10-15 min. Carece de propiedades analgésicas.

Fenitoina

Indicación: estado epiléptico

Posología

Dosis de carga IV: 20 mg/kg.

Mantenimiento: 4-7mg/kg/día cada 12 horas IV o VO

Dosis máxima inicial: 1.000 mg. El tiempo de infusión recomendado es de 15 a 20 min; el ritmo de administración del fármaco no debe superar 1 mg/kg/min.

Los neonatos tienen un mayor riesgo de toxicidad por la disminución de la fijación proteica, por lo que se prefiere el fenobarbital.

Se debe diluir la fenitoína en suero fisiológico para evitar la precipitación. Es incompatible con las soluciones que contienen glucosa.

Puede causar hipotensión y arritmias, especialmente con la infusión rápida. Se debe monitorizar la frecuencia cardíaca y disminuir el ritmo de infusión si disminuye en 10 latidos/min.

Fenobarbital

Indicación: estado epiléptico

Posología

Dosis de carga IV: 20 mg/kg (dosis máxima: 300 mg), infundidos sobre 10 min. Repetir la dosis si es necesario al cabo de 15 min (dosis total máxima: 40 mg/kg).

Mantenimiento VO-IV: Lactantes 5-8mg/kg/día. Niños 3-5mg/kg/día. Cada 12 horas

La incidencia de apnea aumenta cuando se combina con otros agentes sedantes. Se debe estar preparado para ofrecer apoyo respiratorio.

Fentanilo

Indicaciones: dolor

Posología IV: 1-2 µg/kg. Repetir la dosis según sea necesario para alcanzar el efecto clínico deseado. Perfusión contínua 1-5 µg/kg/hora

La administración rápida de fentanilo se ha asociado con rigidez glótica y de la pared torácica, incluso a dosis tan pequeñas como 1 µg/kg. Por lo tanto, el fentanilo debe ser administrado lentamente durante varios minutos cuando se utiliza como tratamiento del dolor.

Indicaciones: sedación procedimientos/intubación endotraqueal

Posología IV: 1-5 µg/kg.

Como coadyuvante de benzodiacepinas o propofol para realización de técnicas dolorosas. Es permisible una administración más rápida antes de la intubación, especialmente si se administra a la vez que un relajante muscular. Para la intubación se recomienda a menudo dosis mayores hasta 5µg/kg.

Cuando se combina con otros agentes sedantes, especialmente las benzodiazepinas, aumenta la incidencia de apnea. Se debe estar preparado para administrar naloxona y ofrecer apoyo respiratorio. Se debe estar preparado para la pérdida del efecto clínico deseado (analgesia) si se administra un agente de reversión.

Flumazenilo

Indicación: antidoto benzodiacepinas

Posología: 0,01-0,02mg/kg (máximo 0,5mg). Repetir hasta conseguir efecto o dosis máxima de 0,05mg/kg o 1mg.

Revierte los efectos de las benzodiacepinas, pudiendo reproducirse las convulsisones cuando se han administrado como anticomicial.

Glucosa

Indicaciones: hipoglucemia. Hiperpotasemia

Posología inicial:

Niños: IV/IO: 0,5-1 g/kg.

Neonatos: IV: 200 mg/kg sólo en suero glucosado al 10%.

Dosis de mantenimiento: Infusión constante de suero glucosado al 10% con los oportunos electrolitos de mantenimiento a un ritmo de 100 ml/kg/24 h (7 mg/kg/min). Los niños mayores pueden necesitar una dosis sustancialmente menor. La tasa debe titularse para alcanzar la normoglucemia, porque la hiperglucemia tiene sus propios efectos sobre el sistema nervioso central.

Para glucosado al 10%: 200 mg/kg = 2 ml/kg; 0,5-1 g/kg = 5-10 ml/kg

Para glucosado al 25%: 0,5-1 g/kg = 2-4 ml/kg

Para glucosado al 50%: 0,5-1 g/kg = 1-2 ml/kg

El glucosado al 50% es irritante para las venas; es deseable la dilución hasta glucosado al 25%.

Se debe monitorizar meticulosamente los valores de glucosa, sodio y potasio. La hipoglucemia puede recurrir según sea la etiología.

Hidrocortisona

Indicación: insuficiencia suprarrenal

Posología IV/IO: 2-3 mg/kg (máximo 100 mg) durante 3 a 5 min, seguidos de 1-5 mg/kg cada 6 h en los lactantes o de 12,5 mg/m2 cada 6 h en los niños mayores.

No se debe infradosificar. Considerar detenidamente el bolo de líquido concomitante de 20 ml/kg de suero glucosalino al 5% o al 10% durante la primera hora de tratamiento.

Ipratropio (bromuro de)

Indicación: coadyuvante de los agonistas beta en el estado asmático/broncoespasmo

Preparación en solución nebulizada (0,25 mg/ml)

Posología

Niños < 12 años: 0,25 mg nebulizados cada 20 min hasta 3 dosis.

Niños > 12 años: 0,5 mg nebulizados cada 20 min hasta 3 dosis.

Puede mezclarse con salbutamol para la nebulización. No se debe utilizar como tratamiento de primera línea.

Ketamina

Indicaciones: sedación/analgesia. Secuencia de intubación rápida.

Posología

IV: 1-2 mg/kg, titular las dosis repetidas al efecto deseado.

IM: 4-5 mg/kg (inicio de la acción al cabo de 5 min); se puede repetir la mitad de la dosis inicial si el paciente no muestra una disociación completa.

Las dosis anteriores se recomiendan para conseguir una sedación/anestesia disociativa. Se puede utilizar dosis menores para conseguir analgesia sin una disociación completa. Se recomienda asociar siempre a una benzodiacepina para prevenir sueños “desagradables”.

Puede producirse laringoespasmo, muy a menudo asociado con la infusión rápida o una infección concomitante de las vías respiratorias altas. Suele ser reversible con la administración de oxígeno, la recolocación de la vía aérea y una ventilación breve a presión positiva. Aumenta las secrecciones respiratorias, lo cual se puede prevenir con al administración previa de atropina. Tiene efecto broncodilatador, por lo que ideal para sedación de pacientes con broncoespasmo.

Se debe estar preparado para ofrecer soporte respiratorio. Se debe controlar la saturación de oxígeno. No se debe utilizar en pacientes con aumento de la presión intracraneal o de la presión intraocular. Provoca nistagmo que cede espontaneamente.

Manitol

Indicación: aumento de la presión intracraneal

Posología IV: 0,25-0,5 g/kg administrado durante 20-30 min.

Aunque el manitol se ha utilizado ampliamente en niños con TCE grave e HTIC, no existen estudios con suficiente evidencia para recomendar actualmente su uso ( nivel III de evidencia)

Metilprednisolona

Indicaciones: Laringotraqueobronquitis (crup) /Asma/Reacción alérgica

Posología IV/IM: 1-2 mg/kg como dosis inicial (en la vía IM se debe utilizar la sal acetato).

En las reacciones anafilácticas graves carece de utilidad en el tratamiento agudo, por el tiempo que tarda en hacer efecto pero es útil para prevenir recaídas.

Midazolam

Indicación: convulsiones

Posología IM: 0,2 mg/kg (máximo: 8 mg por dosis); se puede repetir cada 10-15 min

Indicación: estado epiléptico refractario, no controlado por tratamientos estándar

Posología IV: Dosis de ataque 0,15-0,2 mg/kg, seguida de una infusión continua de 1 µg/kg/min, con incrementos de 1 µg/ kg/min (máximo 5 µg/kg/min) cada 15 min hasta que cesen las convulsiones. Mismas recomendaciones que diacepam.

Indicación: sedación/ansiolisis

Posología IV: 0,1-0,2 mg/kg administrados durante 2 a 3 min; dosis máxima aislada 5 mg.

El efecto máximo se produce a los 3-5 min. Administrar y observar cada 3-5 min para evitar la hipersedación. Puede administrarse por vía intranasal o sublingual a dosis más altas. 0,2-0,7mg/kg

Puede producirse una agitación paradójica, especialmente en los niños pequeños.

Indicación: secuencia de intubación

Posología IV: 0,2 mg/kg

Son ineficaces menores dosis de midazolam para una secuencia rápida de intubación.

Morfina

Indicaciones: Dolor.

Posología IV (lenta), IM o SC:0,05- 0,1 mg/kg.

Repetir la dosis según sea necesario hasta conseguir el efecto clínico. El dolor intenso suele necesitar dosis mayores o más frecuentes.

Pueden ser necesarias dosis mayores si el paciente es tolerante. Es habitual la liberación de histamina con enrojecimiento, prurito y habones. La liberación de histamina también puede causar hipotensión, especialmente en los pacientes cardíacos o traumatológicos inestables. En estas situaciones puede preferirse el fentanilo. Ante la posibilidad de apnea ver recomendaciones dadas en fentanilo.

Naloxona

Indicación: intoxicación por opiáceos

Posología: IV o IM 10 µg/kg cada 2-3 minutos hasta respuesta. Se puede aumentar hasta 100 µg/kg. En neonatos 100 µg/kg.

Riesgo de síndrome de abstinencia en consumidores crónicos de opiaceos.

Noradrenalina

Indicación: shock vasodilatador, con resistencias vasculares sistémicas bajas y sin respuesta a la reposición de volumen (p. ej., shock séptico con hipotensión, shock neurogénico)

Posología IV/IO: 0,1-2 µg/kg/min, titulado hasta el efecto deseado .

Puede causar taquicardia, bradicardia, arritmias e hipertensión. Puede provocar isquemia periférica intensa, por lo que hay que minitorizar la perfusión y el pulso distal.

Prednisona/prednisolona

Indicación: Crisis asmática. Broncoespasmo.

Posología VO: Dosis inicial 1-2 mg/kg (máximo 60 mg); dosis posterior 1-2 mg/kg/día fraccionados en 1-2 dosis diarias durante 3-10 días (máximo 60 mg diarios).

Las preparaciones IV o IM no muestran ventajas sobre la VO si no está alterada la absorción gastrointestinal.

Propofol

Indicación: estado epiléptico Anestesia. Sedación para intubación

Posología:

Anestesia o estado epiléptico: 2-3 mg/kg I.V. lento

Sedación consciente: 0,5-1 mg/kg I.V. lento

Dosis de mantenimiento: 0,5-4 mg/kg/h

Efectos adversos: síndrome de fallo multiorgánico con acidosis láctica severa en lactantes a dosis elevadas y prolongadas. Depresión respiratoria hipotensión, bradicardia, cefalea, exantema, prurito, dolor en el punto de inyección, mialgias.

Rocuronio

Indicaciones: parálisis para facilitar la ventilación mecánica. Intubación de emergencia

Posología IV: 1 mg/kg.

Este fármaco no provoca sedación, analgesia ni amnesia.

Por lo general se producirán unas condiciones satisfactorias para la intubación endotraqueal al cabo de 60-90 s.

La duración de la acción es cercana a los 30-45 min y depende de la dosis.

Es necesario el soporte ventilatorio. Debe estar presente personal con experiencia en el manejo de la vía respiratoria, preparado para responder cuando se administra este agente. Se debe tener inmediatamente a mano instrumental de aspiración, oxigenación, intubación y ventilación adecuada a la edad del paciente

Salbutamol

Indicación: crisis asmática, broncoespasmo.

Posología

Tratamiento intermitente con solución nebulizada al 0,5% (5 mg/ml): 0,02-0,03 mL/Kg/dosis. Diluir en un mínimo de 2-5 ml de suero fisiológico para una nebulización adecuada.

Nebulización contínua: 0,3-0,5mg/kg/h (máximo 20mg/h) diluidos en una mayor cantidad de suero fisiológico mediante nebulización prolongada (cantidad total de líquido determinada por el tipo de nebulizador en concreto, habitualmente 25-30 ml para 1 h de nebulización)

Posología Inhalador de dosis medida: 1-2 pulsaciones (100 µg/pulsación) cada 15-20 min, 3 dosis. Repetir cada 4-6 h según sea necesario. Se debe utilizar una cámara espaciadora al administrar tratamientos con inhalador de dosis medida.

I.V. perfusión contínua: 0,1-1mcg/Kg/min

La administración puede repetirse, ajustando la dosis hasta conseguir el efecto clínico deseado a menos que el paciente desarrolle una taquicardia sintomática.

El oxígeno es el gas preferido para la nebulización. Puede ser necesario el oxígeno suplementario al utilizar nebulizadores con aire comprimido o cuando el flujo de oxígeno obligado por el nebulizador no es adecuado para mantener una adecuada saturación de oxígeno.

Succinilcolina

Indicaciones: intubación de emergencia. Laringoespasmo

Posología

IV: 1-2 mg/kg (2 mg/kg para lactantes < 6 meses de edad).

IM: 4 mg/kg (5 mg/kg para lactantes < 6 meses de edad).

Este fármaco no ofrece sedación, analgesia ni amnesia.

Las condiciones satisfactorias (relajación adecuada) para la intubación endotraqueal suelen aparecer 30-45 s después de la administración IV y 3-5 min tras la administración IM. La duración de la acción es de aproximadamente 5-10 min.

Provoca un aumento del potasio sérico, que podría amenazar la vida a los pacientes con antecedente de hipertermia maligna, lesiones graves por quemaduras/aplastamiento, medular, enfermedad neuromuscular o miopatía. Cuando existen estas contraindicaciones, se debe utilizar un relajante muscular no despolarizante. Si inmediatamente después de la administración de succinilcolina se produce una parada cardíaca, se debe sospechar hiperpotasemia (especialmente en los niños menores de 9 años de edad).

Mismas alertas que otros relajantes musculares (ver rocuronio). Puede causar una breve actividad mioclónica (hipo, tos, fasciculaciones) y exacerbar los trastornos convulsivos focales. Provoca una depresión suprarrenal transitoria que no es clínicamente significativa.

Suero Salino Hipertónico 3% ( SSH)

Indicación: aumento de la presión intracraneal

Posología IV bolo: 6,5-10ml/kg

Posología IV perfusión continua : 0.1-1ml/kg/h

Forma de preparación manual: 10ml de ClNa 20% + 90 ml de Suero Fisiológico.

El SSH disminuye la PIC por una acción reológica y de gradiente osmolar. Entre sus beneficios se encuentra que restaura el volumen celular y los potenciales de membrana, estimula la liberación del péptido natriurético atrial, inhibe la inflamación y mejora el gasto cardiaco. La osmolaridad sérica con este tratamiento debe mantenerse por debajo de 360 mos/L.El suero salino hipertónico tiene la ventaja teórica sobre el manitol en que no exacerba la hipovolemia en los pacientes con daño cerebral y shock hemorrágico. Deben considerarse otras medidas para controlar la presión intracraneal junto con el SSH como la hiperventilación puntual, la sedación/analgesia, la elevación de la cabecera, el drenaje de líquido cefalorraquídeo, los barbitúricos y la relajación muscular.

Sulfato de magnesio

Indicaciones

Hipomagnesemia. Taquicardia ventricular torsades de pointes. Estado asmático refractario

Posología IV/IO: 25-50 mg/kg (máximo 2 g)

Se administra en bolo para las torsades sin pulso, durante 10-20 min para la hipomagnesemia/torsades con pulsos, y durante 15-30 min para el estado asmático.

La infusión rápida puede causar hipotensión y bradicardia. Se debe disponer de cloruro cálcico para revertir la toxicidad del magnesio, si fuera necesario.

Tiopental

Indicación: sedación/anestesia para la secuencia rápida de intubación.

Posología IV: 2-6 mg/kg.

Puede ser necesario utilizar una dosis menor si se han administrado otros sedantes/hipnóticos. Lavar con suero fisiológico antes de la administración de rocuronio o vecuronio para evitar la precipitación y la obstrucción de la línea IV.

Provoca vasodilatación y disminución del gasto cardíaco; y a dosis mayores se asocia con hipotensión y apnea. Si el paciente muestra una disfunción cardiovascular o depleción de volumen, considerar el etomidato como alternativa. Disminuye la presión intracraneal.

Vecuronio

Indicaciones: parálisis para facilitar la ventilación mecánica. Intubación de emergencia

Posología IV: 0,1 mg/kg para la parálisis rutinaria; 0,2 mg/kg para la intubación.

Este fármaco no ofrece sedación, analgesia ni amnesia

Las condiciones satisfactorias (relajación adecuada) para la intubación endotraqueal no suelen aparecer hasta 2 min después de la administración. La duración de la acción es de unos 45 a 90 min (dependiendo de la dosis).

Se prefiere rocuronio o succinilcolina para facilitar la intubación rápida en las situaciones de emergencia. Mismas alertas que otros relajantes musculares (ver rocuronio)

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