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| Regreso a las bases |
F. Campillo i López1-2, J.A. Ortega-García2-3
1Unitat de Salut Mediambiental Pediàtrica, Equip Pediàtric Territorial de la Garrotxa, Hospital d’Olot i Comarcal de la Garrotxa, Olot, Cataluña, España. 2Comité de Salud Medioambiental, Asociación Española de Pediatría. 3Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Laboratorio de Entorno y Salud Humana, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB), Universidad de Murcia, Murcia, España
| Resumen
La Pediatría ambiental o Salud Medioambiental Pediátrica (SMAP) aborda los factores ambientales que afectan a la salud de la infancia, desde la concepción hasta el final de la adolescencia. La edad pediátrica se acompaña de unas características especiales que implican una mayor vulnerabilidad a las agresiones medioambientales. Las Unidades de Salud Medioambiental Pediátricas (PEHSUs, por sus siglas en inglés) son unidades clínicas de abordaje, detección, tratamiento y prevención en SMAP. La historia clínica medioambiental pediátrica y, especialmente, la Hoja Verde, son herramientas útiles para el pediatra de Atención Primaria en su abordaje básico, para mejorar la salud de los niños y el medio ambiente. |
| Abstract
Pediatric Environmental Health (PEH), also known as Environmental Pediatrics, addresses the environmental factors that affect the health of children, from conception to the end of adolescence. Children’s special characteristics involve a greater vulnerability to environmental aggressions. The Pediatric Environmental Health Specialty Units (PEHSU) are clinical settings in which environmental factors and diseases are approached through detection, treatment and prevention. The pediatric environmental history, and especially the Green Sheet, are useful tools for the primary care pediatrician in their basic approach to improving the health of children and the environment. |
Palabras clave: Salud ambiental; Exposición a riesgos ambientales; Contaminación ambiental; Efectos tardíos de la exposición prenatal
Key words: Environmental health; Environmental exposure; Environmental pollution; Prenatal exposure delayed effects
Pediatr Integral 2018; XXII (3): 155.e1 – 155.e6
Pediatría ambiental: la salud de los niños y el medio ambiente
Introducción
Salud y medio ambiente forman un binomio inseparable. En las últimas décadas, se ha hecho notorio el impacto que tiene el entorno en la salud y bienestar humanos. Destacados organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1–3) o la Unión Europea(4,5), han manifestado su preocupación por la contaminación que sufren nuestros ecosistemas a distintos niveles, desde el aire que respiramos, al agua que bebemos, pasando por los alimentos que ingerimos o el contexto socioafectivo en el que vivimos. Vivimos en un planeta más contaminado que el que tuvieron nuestros abuelos. Los principales afectados de la degradación de nuestro entorno son los niños y las generaciones futuras. Pese a que los menores de 5 años son solo el 15% de la población mundial, reciben el 43% de la carga de enfermedades ambientales(6). De hecho, a nivel global, el 26% de las muertes en ese rango de edad en el año 2015, fueron de causa ambiental(7,8), pudiendo llegar a prevenirse mediante un adecuado manejo de los riesgos medioambientales. El lugar de nacimiento determina muchos de estos factores. En países en vías de desarrollo, abundan problemas de salud derivados de las dificultades para el acceso al agua potable o a los servicios médicos, con una morbimortalidad elevada secundaria a enfermedades infecciosas, como: tuberculosis, cólera o malaria, pero más recientemente, se enfrentan a la polución derivada de los residuos electrónicos (“e-waste”) o a la persistencia de algunos metales pesados, como el plomo, presente todavía en algunos países en pinturas o gasolina(8,9). En el hemisferio norte, la industrialización de nuestras regiones ha supuesto una mayor exposición a pesticidas, a gases derivados de la combustión del diésel o al humo ambiental del tabaco, entre otros(8). Paralelamente, notamos un aumento de patología crónica, como el asma, el cáncer, los trastornos del neurodesarrollo o los relacionados con las sustancias disruptoras endocrinas, como la obesidad o la diabetes(8). La necesidad de un abordaje medioambiental de la salud pediátrica resultará imprescindible en este siglo, para alcanzar lo que muchos plantean, que para mejorar la salud de los niños necesitamos mejorar nuestro medio ambiente y viceversa(8). En este contexto, emerge la salud medioambiental pediátrica (SMAP) o pediatría ambiental.
¿Por qué los niños?
La edad pediátrica, entendida desde la etapa periconcepcional hasta el final de
la adolescencia en la segunda década de la vida, es una época de especial vulnerabilidad por tratarse de un momento de constante desarrollo, crecimiento y maduración.
Los niños no son adultos pequeños, las siguientes peculiaridades condicionan que los niños sean unos de los principales afectados por las injusticias medioambientales(11,12):
• Inmadurez biológica. Desde la etapa embrionaria, existen distintas fases de maduración, tanto anatómica (por el rápido crecimiento celular) como fisiológica (por el déficit de todos los sistemas, en especial, el inmunitario y la detoxificación metabólica). Progresivamente, se desarrollan en mayor o menor medida durante el período infantojuvenil, para terminar al final de la adolescencia e inicio de la época adulta.
• Mayor consumo energético y metabólico. Por su rápido crecimiento y desarrollo, las necesidades basales en la infancia condicionan un mayor aporte de oxígeno y de nutrientes. Por ello, comen más alimentos, beben más líquidos y respiran más aire por kilogramo de peso corporal que los adultos. Los niños, y de manera especial durante los primeros diez años de vida, inhalan, ingieren y absorben transdérmicamente más sustancias tóxicas por kilogramo de peso que un adulto. Si a ello unimos la menor capacidad para neutralizar, detoxificar y eliminar los contaminantes externos, sus efectos adversos van a ser más intensos y persistentes.
• Comportamiento social. La conducta natural e innata de los niños va asociada a una mayor espontaneidad, curiosidad y confianza hacia su entorno, provocando una mayor indefensión ante las agresiones medioambientales y los signos de alarma que los adultos. Los niños se arrastran, gatean, se llevan constantemente objetos a la boca, estando más expuestos a contaminantes potenciales del polvo, suelo, componentes de juguetes, agroquímicos domésticos o productos de limpieza, entre otros muchos. También, debido a su estatura, principalmente en los dos primeros años de vida, respiran compuestos orgánicos volátiles que son más densos y pesados que el aire y que los adultos inhalan en menor medida por encontrarse a mayor altura.
• Mayores expectativas de vida. Como los niños tienen por delante muchos más años potenciales de vida, pueden desarrollar efectos a medio y largo plazo ante exposiciones crónicas a contaminantes ambientales a bajas dosis.
• Nula capacidad de decisión. Los niños no tienen capacidad de decisión sobre temas medioambientales. No tienen derecho a voto. No pueden decidir si en una vivienda se va a fumar tabaco o si se van a adoptar leyes que mitiguen el cambio climático, hipotecando irreversiblemente sus hábitats futuros y determinando patologías que podrán aflorar en la edad adulta.
Unidades de Salud Medioambiental Pediátrica
Para abordar de manera integral esta problemática, la OMS reconoce la necesidad de la puesta en marcha de Unidades de Salud Medioambiental Pediátricas (PEHSUs, por sus siglas en inglés de Pediatric Environmental Health Specialty Unit) para integrar en la práctica clínica las evidencias en medio ambiente y salud de los niños(13).
Las PEHSUs son unidades clínicas situadas en hospitales, centros o servicios de pediatría, donde pediatras especializados en Salud Medioambiental trabajan en equipo junto a otros profesionales de otras áreas de la salud (subespecialidades pediátricas, enfermería, obstetricia, matronas, oncología, toxicología, medicina de familia, entre otros) y de otros ámbitos (ciencias ambientales, química, arquitectura, por mencionar unos pocos). Los profesionales de estos centros son capaces de reconocer, evaluar y manejar los riesgos y enfermedades ambientalmente relacionados con la salud de los niños. Entre sus objetivos, se encuentran: proporcionar asistencia a pacientes y colectivos, formación en salud ambiental para profesionales, investigación clínica en SMAP, asesoramiento a agencias locales, regionales, nacionales o internacionales y divulgación sobre salud y medio ambiente para la comunidad.
Las primeras PEHSUs se desarrollaron en el continente americano en el año 1998(14,15), llegando a Europa en 2001(16). Actualmente, encontramos dos PEHSUs en funcionamiento en territorio europeo, situadas en el estado español. Desde el 2005, en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia(17,18) (www.pehsu.org) y desde 2016, en el Hospital d’Olot i Comarcal de la Garrotxa, en Girona(19) (www.pehsu.cat).
Son muchos los factores medioambientales relacionados con la salud de los niños que se abordan desde las PEHSUs, algunos de ellos, recogidos en la tabla I.
Si bien, todos los pediatras deberían adquirir competencias en SMAP para abordar de manera integral la salud de los niños y su entorno, será necesario que, en algunos casos, sean valorados de manera especializada por los profesionales de las PEHSUs. En estas circunstancias, tanto los pediatras del ámbito hospitalario como del extrahospitalario, pueden derivar aquellos pacientes que requieran una evaluación medioambiental (Tabla II).
¿Cuál es el papel del pediatra de Atención Primaria?
El pediatra de Atención Primaria se encuentra en una posición privilegiada. Se trata de un profesional sanitario concienciado de la especial vulnerabilidad de niños y adolescentes y participa en los programas preventivos de salud infantil (“Niño Sano”). Además, con la formación adecuada, es capaz de sospechar o diagnosticar patologías con causas o desencadenantes ambientales.
El pediatra que incorpora el medio ambiente en su consulta de Atención Primaria desarrolla un trabajo de investigador, educador y defensor, y constituye una fuente directa de información para los padres, las familias y el resto de colectivos sociales. Por ello, en Atención Primaria y Extrahospitalaria, el pediatra debe tener cierto grado de información de la comunidad en la que vive el niño y los peligros ambientales más importantes en ella.
Dos de las herramientas más usadas en SMAP son la historia clínica medioambiental pediátrica (HCMAP) y la Hoja Verde (cribado medioambiental). Las dos comparten el hecho de ser un conjunto de preguntas básicas y concisas que nos permiten detectar a las familias en riesgo, y sus principales diferencias están recogidas en la tabla III.
La historia clínica medioambiental forma parte de la historia clínica estándar(11,20). Todas las visitas de pediatría deberían incluir antecedentes ambientales breves, como la ocupación de los padres y la historia de tabaquismo. Aquellos pacientes con enfermedades, como: asma, cáncer, malformaciones, trastornos endocrinos y neurológicos no filiados, u otras patologías multifactoriales, o aquellos cuyos padres están preocupados por algún riesgo ambiental, requieren investigar los antecedentes ambientales de una forma más completa. Se trata, sin embargo, de una herramienta que requiere entrenamiento específico más complejo y que las consultas breves de Atención Primaria en un contexto de sobrecarga en el volumen asistencial dificultan su aplicación en la pediatría extrahospitalaria.
La Hoja Verde consiste en un cribado básico de aquellos aspectos medioambientalmente más relevantes relacionados con la salud de los niños, acompañado de una serie de consejos e intervenciones breves en SMAP(11,21,22). Se puede aplicar en distintas etapas (preconcepcional, prenatal, postnatal). Aplicada a los programas del “niño sano”, las preguntas exploran exposiciones de distinto origen: comunidad (barrio y escuela), casa, aficiones, exposición ocupacional de los padres y hábitos de vida (Tabla IV), aunque existen distintos modelos de Hoja Verde exploratoria y pueden adaptarse a los distintos entornos.
La puede realizar cualquier sanitario que haya recibido un pequeño entrenamiento en SMAP y, habitualmente, precisa de una entrevista cara a cara con el paciente. Su rápida aplicación después de una pequeña formación en SMAP, dota a la Hoja Verde de un valiosísimo potencial. Su incorporación en las revisiones o visitas del “niño sano” ayudaría a identificar a los niños en mayor riesgo por las exposiciones de los contaminantes ambientales, así como incrementar la conciencia y sensibilización medioambiental, tanto en los profesionales sanitarios como en las familias, siendo capaces de mejorar la calidad de vida y ambiental en la comunidad, la salud de los niños y del medio ambiente.
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